HISTORIA CLNICA
Hospital: Regional de Ia
Servicio: gineco-obstetricia
N de cama: 201-B
I.ANAMNESIS
A. FILIACIN:
Nombre : Guillen Janampa Bertha
Edad : 39
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religin : Catolica
Fecha de nacimiento : 30/05/1977
Estado civil : conviviente
Grado de instruccin : secundaria completa.
Ocupacin : ama de casa.
Lugar de procedencia :la venta
Direccin : la venta baja s/n.
Tipo de HC : Directa
FECHA DE INGRESO : 20/09/17
FECHA DE HOSPITALIZACION : 20/09/17
FECHA DE REALIZACIN HC : 26/09/17
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Sangrado Vaginal.
Tiempo de enfermedad: 1 hora
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato de la enfermedad: paciente refiere desde hace 1 hora sangrado
vaginal de regular cantidad, rojo rutilante. Motivo por el cual es trada al
nosocomio, percibe movimiento fetal, Niega cefalea, niega tinitus.
Funciones biolgica:
a) Hambre : conservado
b) Sed : aumentada
c) Orina : 2-4 veces por dia
d) Deposiciones : 1 vez al dia
e) Sueo : tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda : material noble.
- Alimentacin : variada
- Vestimenta : de acuerdo a estacin y sexo.
- Crianza de animales : niega.
- Higiene : conservado
- Hbitos nocivos:
o Tabaco : niega
o Alcohol : niega
o Aji : no
o Caf : no
o Te : si por las maanas
o Cocina a lea: no
2. PERSONALES FISIOLGICOS
- Natales : 2 partos eutosicos
- Post-natales : niega
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades : niega.
- Intervenciones QX : niega.
- Hospitalizacin : 2 veces por partos anteriores
- Transfusiones : niega
- Tipo de Sangre : Rh O+
- Alergias : niega
- Automedicacin : no.
4. OBSTETRICOS:
- Gestacin :2
- Menarqua : No refiere.
- Edad Gestacional : 35 semanas 6 dias
- Dismenorrea :niega
- FUM :12/01/17
- Inicio de vida sexual : no refiere
- N de parejas sexuales : no refiere
- Mtodos anticonceptivos : ampolla Mensual.
- Dispareunia : niega.
- Abortos : niega.
- N de cesreas : niega.
- Semanas gestacionales de ultimo embarazo: no refiere
- Fecha termino de ultimo embarazo: no refiere.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecio (accidente de trnsito).
Madre: DM2
Hermanos: aparentemente sanos.
Hijos: aparentemente sanos.
Esposo: aparentemente sano.
II. EXAMEN FSICO:
A. EXAMEN FSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, en AREG,
REN, REH, lucida y colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona,
en posicin decbito dorsal, sin facie caracterstica, afebril.
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca : 81
Frecuencia respiratoria : 21
Presin arterial : 140/90
SatoO2 : 97
FIO2 : 21
T : 36.5
2. PIEL Y FANERAS:
Piel: Coloracin triguea, seca
Uas: Manos - pies: convexas de buena implantacin en regular estado
de higiene, sin lesiones
Escleras: Normales
Cabello: Color negro, buena implantacin
3. SISTEMA LINFTICO: No se palpan adenopatas
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Sin edemas
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Articulaciones: Sin dolor, movilidad conservada
Msculos: Trofismo y tono conservado
6. EXTREMIDADES:
Miembros superiores: conservados.
Miembros inferiores: edema ++.
EXAMEN FSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Normocfalo.
Cara: Simtrica
Cejas: Simtricas
Ojos: simtricos, fotorreactivos e isocoricos.
Prpados: simtricos
Orejas: simtricas
Nariz: permeabilidad conservada.
Boca: conservada
Orofaringe: normal.
2. CUELLO: conservado.
3. TRAX:
INSPECCIN: No se observa tiraje, respiracin toracoabdominal
PALPACIN: Expansibilidad conservada, Vibraciones vocales
conservadas, no se palpan tumoraciones.
PERCUSIN: Sonoridad conservada
AUSCULTACIN: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
4. MAMA:
INSPECCIN: simtricas, sin retracciones, cicatrices ni secreciones.
PALPACIN: no se palpa masas.
5. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se aprecia choque de punta, no tumoracin ni
deformidad
PALPACIN: No se palpa choque de punta
PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION: RCR.
6. ABDOMEN:
AU: 39
L.C.F. : 130 x
PELVIS: Ginecoide.
INSPECCIN: Abdomen simtrico con presencia de estras
PALPACIN: Abdomen blando depresible, no presencia de dolor a la
palpacin superficial ni profunda.
PERCUSIN: Matidez heptica y esplnica conservada
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados
7. EXAMEN OBSTETRICO:
A.U: 39 CM.
SITUACION: Longitudinal.
PRESENTACION: Ceflica.
POSICION: derecha.
RUPTURA DE MEMBRANAS: No.
LIQUIDO AMNIOTICO: No.
8. APARATO GNITO-URINARIO:
GENITALES EXTERNOS: Dentro de las caractersticas normales, no
tumoraciones, no signos de inflamacin, rubor ni tumefactos, no ulceras,
vello publico con distribucin ginecoide
ESPECULOSCOPIA: diferida
TACTO BIMANUAL: diferido
8. SISTEMA NERVIOSO:
EXPLORACIN DE LA FUNCIN MENTAL
GENERAL
NIVEL DE CONCIENCIA EN ESTADO DE ALERTA, ESCALA DE GLASGOW
15/15, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, ESTADO
EMOCIONAL TRANQUILO. NO HAY AGNOSIA, NO APRAXIA, NO AFASIA
ESPECIFICA
INTERPRETACIN SENSORIAL CORTICAL: RECONOCE LOS COLORES,
FORMAS, ENTIENDE LO QUE SE LE DICE, RECONOCE LOS OBJETOS AL
TACTO, NO HAY APRAXIA, EL LENGUAJE ESTA CONSERVADO, NO AFASIAS
EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALES
I PAR (OLFATORIO)
RECONOCER OLORES: SI
II PAR (PTICO)
RECONOCE LOS COLORES, LAS FORMAS
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR
OCULAR
EXTERNO)
NO HAY ALTERACIN EN LA PUPILA, NO MIOSIS NO MIDRIASIS, NI
ANISOCORIA
POSICIN Y MOTILIDAD DE LOS PARPADOS DENTRO DE LAS
CARACTERSTICAS NORMALES, REFLEJO FOTO MOTOR, CONSENSUAL
NORMAL
V PAR (TRIGEMINO)
PARTE SENSITIVA: NORMAL
REFLEJO CORNEAL, RESPONDE AL ESTIMULO
PARTE MOTORA: NORMAL
VII PAR (FACIAL)
ARRUGA LA FRENTE, CIERRA LOS OJOS A CONTRA RESISTENCIA,
INSUFLA MEJAS, MUESTRA LOS DIENTES, MUEVE HACIA AMBOS LADOS
LAS COMISURAS LABIALES
VIII PAR (ACUSTICO)
NO HAY ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO, HIPOACUSIA, DENTRO DE LAS
CARACTERSTICAS NORMALES
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
POSICIN DE LA VULA CENTRAL
X PAR (NEUMOGASTRICO)
DEGLUCIN, FONACIN, REFLEJO NAUSEOSO, CAPACIDAD PARA LA TOS,
DENTRO DE LO NORMAL
XI PAR (ESPINAL)
FUERZA MUSCULAR DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO
NORMAL, GIRA EL CUELLO HACIA LA DERECHA Y A LA IZQUIERDA
XII PAR (HIPOGLOSO)
MUEVE LA LENGUA
EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA:
MOTILIDAD ACTIVA:
FUERZA MUSCULAR
CABEZA Y CUELLO : FUERZA MUSCULAR ( 5/5)
TRONCO : FUERZA MUSCULAR ( 5/5)
CINTURN ESCAPULAR Y BRAZO:
ESCAPULA, HOMBRO, CODO ( 5/5)
MUECA Y DEDOS ( 5/5)
CINTURN ILIACO Y PIERNA:
CADERA Y RODILLA ( 5/5)
TOBILLO, DEDOS DEL PIE ( 5/5)
MOTILIDAD PASIVA
TONO MUSCULAR:
MMSS Y MMII, NO DISMINUCIN DE SU TONO MUSCULAR, NO
TUMORACIONES.
REFLEJOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
NORMALES
SIGNOS MENNGEOS
RIGIDEZ DE NUCA (NO)
KERNIG (NO)
BRUDZINSKY (NO )
9. Signos y sntomas:
Sntomas Signos
Hipertensin arterial
polidipsia Edema en miembros inferiores ++
Sangrado vaginal Gestacin de tercer trimestre
10. Diagnostico presuntivo:
D/C preeclampsia (HTA, EDEMA MMII, DESTACION 3ER
TRIMESTRE)
Amenaza de parto Pretermino (SANGRADO VAGINAL, GESTACION
DE TERCER TRIMESTRE)
Multigesta 35 S 6 dias.
Diabetes Gestacional.
Polihidramnios Leve.
D/C Macrosomia Fetal.
EXAMENES AUXILIARES:
ECOGRAFIA : ILA 27 19/9/17
PONDERADO FETAL : 4111 GR
DBP: 94.4 CC333 CA 385.3 LF 73.3 FCF 130X
PLAQUETAS: 127000 19/09/17
CREATININA: 1.66 MG/DL 20/09/17
SEDIMENTO URINARIO: HEMATIES 8-10 POR CAMPO
HB 13.8G/DL 20*09*17
PROTEINAS TOTALES: 3.68 G/DL 21/09/17
DHL: 352 21/9/17
HB : 8.6G/DL 22/9/17
TGO TGP: NORMALES 21/09/17
PLAQUETAS 124000 UL 22/9/17
GLUCOSA POST PRANDIAL: 143 MG/DL 22/09/17
