Forma: 13-12

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PGINA N

1 DE

RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO N PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIN

RGIMEN RIESGO
DA MES AO DA MES AO DA MES AO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIN COTIZACIN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CDULA DE NACIMIENTO N DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD N EN EL IVSS TRABAJADOR APORTES AL IVSS TRABAJADOR POR
(IVSS) POR R. P. E. P. E.
V E DA MES AO F M DA MES AO DA MES AO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CDULA DE IDENTIDAD N

DA MES AO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
 www.ivss.gob.ve

Forma: Propuesto
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PGINA N

2 DE

RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO N PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIN

RGIMEN RIESGO
DA MES AO DA MES AO DA MES AO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIN COTIZACIN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CDULA DE NACIMIENTO N DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD N EN EL IVSS TRABAJADOR APORTES AL IVSS TRABAJADOR POR
(IVSS) POR R. P. E. P. E.
V E DA MES AO F M DA MES AO DA MES AO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CDULA DE IDENTIDAD N

DA MES AO

FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve