HISTORIA CLINICA
1. FILIACIN:
Nombre: Cuti Catata Domingo
Edad : 77 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religin: Catlico
Telfono: 959889045
Lugar de nacimiento: Cusco
Fecha de nacimiento: 02/09/1939
Lugar de procedencia: Arequipa
Domicilio: Calle cusco 119- Miguel Grau - Paucarpata
Grado de instruccin: Primaria
Ocupacin anterior: Construccin civil-Jubilado
Fecha de ingreso: 12/04/2016
Fecha de elaboracin: 27/04/2016
Elaborado por: Alumno de 6to ao de medicina Jesus Quispe Ancco
Informante: Paciente
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 aos
Sntomas principales: Polaquiuria, Nicturia, Esfuerzo y pujo miccional,
Espera miccional.
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente que inicia su enfermedad hace 3 aos caracterizado por polaquiuria,
nicturia 3v/n disminucin del chorro urinario en volumen y potencia, esfuerzo y pujo
miccional, retardo miccional y sensacin de evacuacin incompleta de orina, no
presenta hematuria, ingresa por consultorio externo para posibilidad de
programacin de ATV de prstata.
Funciones biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueo: Conservado
Orinas: Aumentadas
Deposiciones: Aparentemente Normales
3. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Fisiolgicos
Parto: Eutcico de atencin domiciliaria.
Gestacin: A trmino, aparentemente sin complicaciones.
Lactancia: Hasta los 2 aos.
Inmunizaciones: Aparentemente completas.
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
Pubertad y adolescencia: Aparentemente normal.
Alimentacin:
Baja en sal, consumo de verduras y frutas como pltano, naranja, restriccin de
carnes rojas
Antecedentes patolgicos:
HTA: Desde hace 10 aos
Diabetes Mellitus: Niega
ASMA: Niega TBC: Niega
Operaciones: Niega
Alergias: Niega Traumatismos: Niega
Trasfusiones: Niega Hospitalizaciones: Niega
Hbitos nocivos:
Te: Niega
Caf: Niega
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Medicacin:
Enalapril 1tab c/12hr V.O
AAS 1tab c/24hr V.O
Antecedentes socioeconmicos
Vivienda propia de material noble, cuenta con agua, luz y desage
N de habitaciones 4
N de habitantes: 5
Disposicin de residuos: Carro recolector 2 veces por semanas
Crianza de animales: Niega
Situacin Econmica: Estable
Relacin con la Familia: Estable
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido hace 25 aos, no refiere la causa.
Madre: Vive 97 aos, aparentemente sana.
Hermana: 65 aos. Aparentemente sana
Esposa: 71 aos, aparentemente sana.
Hijos: 3 varones aparentemente sanos.
4. EXAMEN FSICO
FC: FR: PA: SOT: 94%
Aspecto general: Paciente en BEG, BEH, BEN, orientada en tiempo espacio
y persona, constitucin normosmica, posicin en decbito dorsal activo
fascies hipertiroidea.
Piel y faneras: Piel de color blanca, tibia, fina, sudorosa, turgor y elasticidad
conservados, TCSC en regular cantidad, signo del pliegue negativo, llenado
capilar < 2 segundos, uas cortas en regular estado de conservacin e
higiene.
Cabeza: Normocfalo, mesaticfalo, no tumoraciones ni exostosis.
Ojos: Simtricos, mviles, exoftalmos (0,7 cm), retraccin palpebral presente,
tono ocular conservado, pupilas isocricas, fotorreactivas, conjuntivas
palpebrales rosadas, agudeza visual conservada.
Nariz: Pirmide nasal de adecuada conformacin e implantacin, fosas
nasales permeables, no secrecin ni sangrado nasal, olfaccin conservada.
Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, conductos
auditivos externos permeables, agudeza auditiva conservada.
Boca: Simtrica, mvil, labios rosados, piezas dentarias en regular estado de
conservacin e higiene, mucosas orales hmedas, lengua central y mvil.
Orofaringe: No congestiva, amgdalas eutrficas, vula central mvil.
Cuello: Cilndrica, simtrico, mvil no se palpan adenomegalias, IY negativa,
no se palpa tiroides.
Trax: Posterior simtrico y mvil con la respiracin, ampliacin y elasticidad
conservados, VV y MV pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
Cardiovascular: Pulsos simtricos de adecuada frecuencia y amplitud, ruidos
cardiacos rtmicos normofoneticos, no se palapa choque de punta.
Abdomen: Simtrico, blando y depresible, no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda, no se palpan tumores ni visceromegalias, sonoridad
normal, RHA de frecuencia normal.
Urogenital: PRU negativos, PPL negativa, pene nico, meato uretral
permeable, cordn espermtico sin particularidades, testculos 2, epiddimos
normales, bolsa escrotal normal.
Rectal: Esfnter anal normal, ampolla rectal ocupada, reflejo bulbocavernoso
presente; prstata de 5x5, superficie lisa, consistencia fibroelstica,
sensibilidad dolorosa, bordes regulares, no ndulos, grado III.
Columna cervical y Extremidades: Moviliza las cuatro extremidades,
simtricas eutonicas, con sensibilidad conservada, movilidad activa y pasiva
conservada, no edemas. Columna con curvaturas fisiolgicas conservadas,
Dandy negativo.
Linftico: No adenomegalias
Neurolgico: Paciente despierto entiende y obedece rdenes simples,
orientado en persona y espacio parcialmente en tiempo, pupilas isocricas
fotorreactivas, movimientos oculares conservados, moviliza las 4
extremidades, ROT normales, Babinsky negativo, no signos menngeos ni de
focalizacin, no rigidez de nuca.
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Hiperplasia benigna de prstata
Hipertensin arterial
