ENDODONCIA

ENDODONCIA TEMA1: APERTURA CAMERAL

- Fases de la endodoncia:
Diagnstico
Apertura cameral y localizacin de conductos
Preparacin biomecnica
Obturacin
- Componentes del sistema de conductos radiculares:

- Objetivos:
Conseguir acceso en lnea recta hasta el foramen apical.
Localizar todos los orificios de los conductos radiculares.
Conservar la mxima estructura dental sana.
- Normas bsicas:
Visualizar la anatoma interna probable. En posteriores: aleta de mordida + 1 o 2
periapicales.
Preparar la cavidad a travs de las superficies lingual u oclusal.
Eliminar todas las caries y restauraciones defectuosas.
Eliminar la estructura dental sin soporte dentinario.
Aislar toda la hemiarcada (ms de dos dientes antes y despus del diente problema).
- Preparacin de la cavidad de acceso:
o Instrumentos rotatorios
! Turbina.
! Micromotor y contra-ngulo.
o Fresas
! De diamante.
! De carburo de tungsteno con extremo inactivo.
! Redonda de baja velocidad con contra-ngulo.
o Instrumentos adicionales:
! Magnificacin e iluminacin.
! Explorador endodntico (DG-16).
! Unidad y puntas de ultrasonido

- Principios de la preparacin de cavidades endodnticas:
Eliminacin de las caries y restauraciones permanentes.
! Eliminacin mecnica del mximo nmero de bacterias del interior del diente
! Eliminacin de la posibilidad de filtracin hasta la cavidad.
! Eliminacin de la estructura dentaria que haya cambiado de coloracin y que
pueda propiciar finalmente la pigmentacin de la corona.
! La eliminacin de las restauraciones defectuosas evita la filtracin coronal,
permite el acceso en lnea recta y evita que los fragmentos se introduzcan en
el interior del conducto, bloquendolo.
Forma de conveniencia del contorno externo.
! Forma y posicin correcta para permitir el acceso completo de la
instrumentacin hasta el foramen apical.
! Diseo externo basado en la anatoma interna del diente.
! Acceso sin obturacin al orificio del conducto.
! Acceso directo al foramen apical.
! Expansin de la cavidad para ajustarse a las tcnicas de obturacin.
! Dominio completo del instrumento empleado para la expansin.
Penetracin del techo de la cmara pulpar.
Eliminacin completa del techo.
! Fresa de carburo con punta de seguridad.
! Amputar la pulpa de la corona (cucharilla endodntica o fresa redonda).
! Podra haber sangrado.
Identificacin de todos los orificios de los conductos.
! Localizarlos con un explorador endodntico.
Eliminacin del reborde lingual (tringulo de dentina).
Acceso en lnea recta.
Inspeccin visual de la cavidad de acceso.
Perfeccionamiento y suavizacin de los mrgenes.
- Errores ms comunes en la preparacin de cavidades endodnticas
No eliminar toda la restauracin.
Cavidad muy grande.
No detectar un conducto adicional.
Perforar en vestibular de dientes anteriores debido a la inclinacin entre la corona y la
raz.
- Dientes superiores:
Incisivo central superior.
! 100% 1 conducto radicular.
! Diente joven tiene 3 cuernos pulpares.
! Cmara ms ancha en sentido mesiodistal que
vestibulopalatino.
! Apertura SIEMPRE triangular.
! Como normal general, entramos por encima
o
del cngulo a 45 respecto al eje del diente y
luego se hace una pequea rotacin.

 Incisivo lateral superior.
! 100% 1 conducto radicular.
! 2 cuernos pulpares.
! Cmara pulpar ms ancha en sentido MD que VP.
! Tringulo redondeado con la base hacia la superficie
incisal.
Canino Superior.
! 100% 1 conducto radicular.
! No tiene cuernos pulpares.
! Cmara pulpar ms amplia VP que MD.
! Apertura oval en sentido vestbulo-palatino.
Primer premolar superior
! 1, 2 (90%) o 3 races y conductos.
! 2 cuernos pulpares (V ms grande).
! Cmara pulpar ms amplia VP que MD.
! Preparacin oval o en forma de hendidura.
! La preparacin ovoide tiene que ser extensa debido a la
existencia de dos conductos.
Segundo premolar superior
! 1 (80%), 2 o 3 races y conductos. Si tiene 2 o 3 se trabaja
igual que con 1PS.
! 2 cuernos pulpares (V ms grande).
! Cmara pulpar ms amplia VP que MD.
! Preparacin oval o en forma de hendidura.
Primer Molar Superior
! EXAMEN: Dibuje la apertura cameral del primer
molar superior.
! La mayora tienen 4 conductos.
! 4 cuernos pulpares (MV, MP, DV, P).
! Cmara pulpar ms amplia en VP que en MD.
Segundo Molar Superior
! 3 o 4 conductos
! 3 o 4 cuernos pulpares (MV, MP, DV, P).
! Cmara pulpar ms amplia VP que MD.
! Preparacin romboide con base vestibular.

- Dientes inferiores:
Incisivo central y lateral inferior:
! 75% 1 conducto radicular, conducto lingual
difcil de localizar.
! 2 cuernos pulpares
! Cmara pulpar ms amplia en VL que en MD.
! Oval o ligeramente triangular. Eliminacin
del reborde para permitir el acceso en lnea
recta.

 Canino inferior:
! 94% 1 conducto radicular, posibilidad de 2 conductos
y 2 races.
! No tiene cuernos pulpares
! Cmara pulpar ms amplia VL que MD.
! Apertura oval en sentido vestbulo-lingual.
Primer premolar inferior:
! 80% 1 conducto.
! 2 cuernos pulpares
! Cmara pulpar ms amplia VL que MD.
! Preparacin ovoide.
! Hay que vigilar la inclinacin lingual de la corona
respecto a la raz.
Segundo premolar inferior:
! 85% 1 conducto.
! 2 cuernos pulpares
! Cmara pulpar ms amplia VL que MD.
! Preparacin ovoide.
Primer molar inferior:
! EXAMEN: Dibuje la apertura cameral
del primer molar inferior.
! 3, 4 o 5 conductos. Mesiocentral - MC
(1-15%)
! 4 cuernos pulpares (MV, ML, DV, DL)
! Siempre hay dos por mesial pero puede
haber un distal o dos.
Segundo molar inferior:
! 2, 3 o 4 conductos.
! Posibilidad de
conductos en C.
! 4 cuernos pulpares
(MV, ML, DV, DL).
! Preparacin romboidal.
- Pretratamiento endodntico:
Evitar filtracin de saliva de la cavidad oral a la cavidad endodntica o de los irrigantes
a la cavidad oral.
Permitir y facilitar la colocacin del dique de goma.
Reconstruccin de la cmara pulpar para crear un espacio adecuado para el irrigante.
Proporcionar puntos de referencia de fcil localizacin para la determinacin de la LT.
- Conclusiones:
La apertura cameral tiene como objetivo proporcionar acceso directo a los formenes
apicales, y no solamente a los orificios de los conductos.
La preparacin de la cavidad de acceso difiere de una preparacin oclusal operatoria
tpica.
Se debe determinar la probable anatoma interna del diente a tratar.
Cuando existan dificultades para encontrar los conductos, no se debe colocar el dique
de goma hasta haber confirmado la localizacin correcta.
Las entradas endodnticas se preparan a travs de la superficie oclusal o lingual:
nunca a travs de la superficie proximal o gingival.
TEMA 2 Instrumentacin en Endodoncia

- Objetivos de la preparacin qumico-mecnica:

o Biolgicos
! Queremos eliminar el tejido pulpar.
! Queremos eliminar bacterias y sus endotoxinas.
o Mecnicos
! Preparacin progresiva y cnica hacia apical.
! Conservacin de anatoma original.
! Conservacin del foramen apical.
o Resumiendo:
! Dar forma a los conductos.
! Limpiar los conductos.
! EN EXAMEN HAY QUE DECIR LOS BIOLGICOS Y MECNICOS.
- Preparacin qumico-mecnica
o Los instrumentos producen la forma, pero son soluciones de irrigacin las que limpian
el conducto radicular.
- INSTRUMENTOS:
o Para la conformacin de conductos:
! Acero inoxidable manual
! Nquel-titanio rotatorio
o Normativa ISO:
! 6 rosa
! 8 gris
! 10 rosa
! 15 blanco
! 20 amarillo
! 25 rojo
! 30 azul
! 35 verde
! 40 negro
! *A partir de aqu, se sigue la secuencia B-A- R-A-V-N. A partir del 60, van de
diez en diez. Ejemplos: Lima del 15 = 0,15mm // Lima del 40 = 0,40mm. EN
EXAMEN " o pones 15 (a secas) o pones 0,15mm.
o Partes de la lima:
! Cdigo de colores para indicar su tamao.
! Tamao impreso en el mango.
! D0 es la punta/el calibre del instrumento.
! D1 = A un milmetro de la punta. Entre Do y D16 hay 16 milmetros de distancia.
Do y D16 = Parte activa de 16 milmetros.

 ! La tolerancia para las limas es de +/- 0,02mm = margen de error del
fabricante.
! Conicidad:
Aumento del dimetro de la lima por cada milmetro de avance en
sentido coronal.
Ejemplo: Conicidad del 2% " Si la lima tiene Do de 30, en D1 ser de
32, en D2 ser de 34, etc.

- Limas de acero inoxidable convencionales:

LIMAS K ENSANCHADOR K

Seccin transversal cuadrangular. Seccin transversal triangular

Mayor nmero de espiras por milmetro. Menor nmero de espiras por milmetro.

Mayor nmero de surcos. Menor nmero de surcos.

Fabricadas por torsin. Fabricadas por torsin.

! Si tiene ms espiras (limas K), hay menos espacio para albergar dentina, por
lo tanto, corta menos.
o Limas Hedstrom
! Denominadas limas H.
! Seccin transversal en forma de espiral.
! Movimientos de penetracin y traccin con precisin
lateral contra las paredes.
! Excelente capacidad de corte.
o Tipos de movimientos:
! Limado.
! Fuerzas equilibradas.
! Dar cuerda.
! Tcnica de Roane:
o
Penetracin " 180 en sentido horario.
 o
Corte " 120 en sentido antihorario.
Limpieza " 2 vueltas en sentido horario. Hoy en da no se utiliza.
o Limitaciones/ Problemas durante la instrumentacin:
! A partir de un calibre superior al 30, mayor nmero de zips.
! Zip y elbow: Resultado de la tendencia que tiene el instrumento a
enderezarse en el interior del conducto. Da como resultado un sobre
ensanchamiento del conducto en la zona exterior de la curvatura y una
deficiente preparacin de la porcin interna en la zona apical. Limitacin de la
limpieza y posterior obturacin del conducto.
! Escaln: Defecto que suele ocurrir cuando se instrumenta un conducto curvo
con un instrumento no flexible a una longitud de trabajo corta. Puede ser
difcil de superar y frecuentemente se asocia a un bloqueo del conducto.
! Perforacin lateral o stripping: Sobre-instrumentacin y enderezamiento del
conducto en la zona interna de la curvatura a nivel del tercio medio y coronal
del conducto. En las perforaciones laterales existe una comunicacin entre el
conducto y el ligamento periodontal. Estas afectan especialmente a las
llamadas zonas de peligro, que son la pared interna de la raz
mesiovestibular de los molares superiores y tambin en distal de las races
mesiales de los molares inferiores.
- Sistema de limas rotatorio
o Ventajas:
! Simplicidad.
! Reduccin del esfuerzo del operador.
! Reduccin de la extrusin de restos al
peripice.
! Reduccin de los accidentes operatorios.
! Estandarizacin de la tcnica = Menos fatiga
del operador, menos tiempo de trabajo.
! Facilita la obtencin de conicidad y
continuidad.
! Mejora el tratamiento.
o Caractersticas del nquel-titanio:
! Memoria de forma.
! Resistencia a la corrosin.
! Superelasticidad.
o Desventajas:
! Limas de nquel-titanio son ms propensas a romperse que las limas de acero
inoxidable.
- Fractura de los instrumentos
o Los instrumentos de acero inoxidable, por lo general, se deforman antes de separarse.
Un instrumento deformado, por lo general, muestra prdida de espiras.
o Sattapan et al " La inspeccin visual de un instrumento de nquel titanio usado no es
una forma segura de evaluarlo ya que la separacin de stos, puede ocurrir sin
defectos visibles.
o Las fracturas suelen ocurrir en el tercio apical del conducto, donde el fragmento es
muy difcil de remover, especialmente si el conducto es curvo y/o estrecho.
o El fragmento separado bloquea el sistema de conductos e impide la adecuada
conformacin, limpieza, desinfeccin y sellado.
o La separacin de los instrumentos en el interior de sistema de conductos radiculares
puede comprometer el xito del tratamiento endodntico.
o Causas:
! Fractura por torsin:
Viene dada por:
o Excesiva presin apical durante la instrumentacin.
o Acumulacin de detritus entre las espiras.
! Fractura por fatiga cclica:
Cuando los instrumentos se colocan en canales curvos, se deforman
y se someten a estrs. La mitad del instrumento que est en el
exterior de la curva, est en tensin, mientras que la mitad del
interior est en compresin.
Factores que influyen:
o ngulo de curvatura.
o Radio de curvatura.
o Masa del instrumento.
o Dobles curvaturas.
o Nmero de usos.
o Factores relacionados con la fractura de instrumentos:
! ngulo y radio de curvatura:
El factor ms importante en la
separacin de instrumentos es la
anatoma del conducto.
Cuanto ms ngulo, ms abrupta es la
curvatura, cuanto menos radio, ms
abrupta es la desviacin del conducto.
! Torque:
Mide la fuerza de un instrumento para
rotar sobre su propio eje.
Diferenciamos entre torque:
o De un instrumento: Mxima fuerza de torsin que es capaz
de resistir un material sin que sobrepase su lmite elstico.
El torque de un instrumento depende de su dimetro, del
tipo de aleacin y de la conicidad del instrumento.
o De un motor: Fuerza desencadenada por el motor al realizar
cada giro.
o Qu hacemos cuando hay fractura de instrumentos?
! Remover el instrumento
! Sobrepasar el instrumento
! Dejar el instrumento
o Recomendaciones para evitar fracturas
! Motores y contra-ngulos adecuados.
! Utilizar la velocidad y el torque dados por el fabricante.
! Explorar siempre conductos con limas manuales.
! Nunca forzar los instrumentos para alcanzar la longitud de trabajo.
! Mantener limpias las espiras durante el instrumentado.
! Retirar las limas una vez hayan alcanzado la longitud de trabajo.
! Reemplazo frecuente para evitar fracturas por fatiga cclica.
! Irrigacin abundante.


- Conceptos bsicos instrumentacin (EN EXAMEN " CALIBRADO APICAL)

o Glide path:
! Pre-ensanchamiento del conducto radicular.
! Limas K #8, #10, #15.
! Exploracin del conducto.
! Crea una gua para la posterior instrumentacin rotatoria.
! Disminuye el riesgo de fractura por torsin de los instrumentos.
! Ayuda a conocer la morfologa del conducto (curvaturas, dimetro, etc.)
! Consecuencias de no realizarlo:
Fractura de instrumentos
Transporte apical al conducto.
o Calibrado Apical: (EXAMEN)
! Se define como la determinacin del tamao apical de nuestra preparacin.
! Cmo se realiza?
Lima del mismo calibre apical que la ltima lima rotatoria que ha
alcanzado la longitud de trabajo pero de conicidad inferior.
o Lima de pasaje:
! Antes de instrumentar:
Permeabilizar el conducto.
Comprobar que el conducto no tiene calcificaciones, est obliterado,
etc.
! Durante la instrumentacin:
Mantener la permeabilidad del conducto.
Eliminar detritus que se acumulan en el tercio apical.
Conseguir que el irrigante llegue a la zona apical.
Comprobar posibles deformaciones.
- Sistemas reciprocantes:
o Modificaciones de aleacin de Nquel-Titanio.
o Movimiento recproco:
! Los instrumentos reciprocantes cortan en sentido antihorario.
! ngulo en la direccin de corte (antihorario) es mayor.
! Rotacin horaria: liberar el instrumento.
! Reducir la fractura por torsin, que es el mayor problema de la preparacin
con instrumentos rotatorios de Nquel-Titanio.
! ngulo de rotacin antihoraria ms mplio que no debe superar el lmite
elstico.
! ngulo de rotacin menor: libera el instrumento y reduce la fractura por
torsin.
o Instrumento nico:
! Disminuye el tiempo global de instrumentacin en un 60% respecto la
instrumentacin con rotacin continua.
! No cambio de instrumentos.
! Menor tiempo de organizacin de instrumentos.
o Uso nico:
! Alta eficacia de corte.
! Mayor control de riesgo de fractura.
! No riesgo de contaminacin.
 o Sistema Reciproc
! Fabricado por VDW
! M Wire de nquel-titanio
! Seccin transversal de S invertida.
o Wave One
! Seccin transversal variable " A medida que el instrumento va hacia coronal,
le cambia la seccin.
! Punta no cortante.
- Tcnica de utilizacin
o Retirar el instrumento del conducto una vez se haya alcanzado la LT. Si no, hay peligro
de Transporte Apical o Fractura del instrumento.
o Ante la presencia de resistencia, nunca ejercer presin; limpie el instrumento e irrigue
el conducto.
o Extraiga el instrumento reciprocante del conducto despus de 3 picoteos o al
encontrar resistencia.
- Conclusiones:
o Los sistemas Reciproc y WaveOne es un sistema eficaz para preparar la mayora de los
conductos.
o Los instrumentos Reciproc y WaveOne son de un solo uso.
o Limpiar el instrumento y verificar que no hay signos de distorsin o deformacin.
o Irrigar de forma abundante para realizar una preparacin ms rpida.
o Lima de pasaje (k-File #0.10) cada vez que se limpie el instrumento Reciproc y
WaveOne para confirmar la LT.

TEMA 3 OBTURACIN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

- Fases de la endodoncia:
o Diagnstico " PREPARACIN BIOMECNICA " Obturacin
- Definicin:
o Se define como obturacin adecuada a aquella que se caracteriza por el sellado
tridimensional de todo el conducto radicular, lo ms cercano posible de la unin
cemento-dentina.
- Importancia de la obturacin:
o Es la ltima etapa del tratamiento endodntico.
o Tiene un valor fundamental en el xito del tratamiento a medio y largo plazo.
- Factores que influyen en el xito del tratamiento de conductos:
o Ausencia de lesin periapical previa al
tratamiento.
o Obturacin del conducto radicular sin
espacios.
o Obturacin dentro de los 2.0mm del pice.
o Restauracin coronal adecuada.
- Por qu fracasa un tratamiento de conductos?
o Infeccin intraradicular.
o Supervivencia de bacterias.
o Las bacterias deben adaptarse a un ambiente con una mnima disponibilidad de
nutrientes.
o Las bacterias deben conseguir nutrientes para crecer.
o Las bacterias deben tener una comunicacin directa con los tejidos periapicales.
o Se debe inducir una respuesta inflamatoria.
- Por qu obturar los conductos radiculares?
o La limpieza y conformacin del conducto radicular conduce inicialmente al xito, la
obturacin lo mantiene, impidiendo la recidiva de patologas periapicales.
- Objetivos de la obturacin:
o Eliminar todas las vas de filtracin bacteriana hacia el interior del sistema de
conductos.
o Sellar en el interior de los conductos, todos los factores irritantes.
- Requisitos para la obturacin EXAMEN
o 1. Instrumentado y bien conformado.
o 2. Desinfectado.
o 3. Seco.
- Evaluacin de la obturacin
o Radiografas.
- Clasificacin de la obturacin
o Segn la extensin:
! Sobreextendida
! Normoextendida
! Infraextendida
o Segn la condensacin:
! Poco condensada
! Bien condensada

 o Diferencias:

SOBREEXTENSIN SOBREOBTURACIN

No hay relleno 3D. S hay relleno 3D.

Sin tope apical Existe tope apical
Causas: La obturacin est correctamente realizada.
- Sobreinstrumentacin.
- Deformacin del conducto apical.
- Cono demasiado pequeo.
- Excesiva fuerza de compactacin

- xito del tratamiento: 1 o 2 visitas?

o Ventajas de la 1era visita:
! Reduce:
El tiempo total de tratamiento.
Coste.
Nmero de inflamaciones periapicales.
Peligro de contaminacin entre visitas.
! Permite:
Mayor familiarizacin del sistema de conductos.
o Inconvenientes de la 1era visita:
! Mayor cansancio operador y paciente.
! Supera el tiempo programado.
! Dificultad en el drenaje en caso de reagudizacin.
! Necesidad de medicacin intraconducto.
o Indicaciones 2 visitas:
! pice inmaduro.
! Retratamientos complejos.
! Conductos muy calcificados.
! Grandes curvaturas, dilaceraciones.
! Problemas articulares.
! Sintomatologa importante.
- Tcnica de cono nico:
o Conductos no suelen ser de seccin circular.
o El conducto suele ser ms cnico que la punta.
o Implica una preparacin somera (dficit de desbridamiento y de desinfeccin).
o El sellado es a expensas del cemento.
o Beatty 1987: Mayor filtracin de otras tcnicas.
- Tcnica de condensacin lateral:
o 1. Comprobar si el espaciador llega a LT 1mm.
! Si el espaciador no llega:
Conformacin incorrecta.
Espaciador inadecuado.
o 2. Seleccionar un cono principal del mismo tamao que la LMA.
! Calibrar la punta del cono principal de gutapercha con la regleta calibradora
para que se adapte lo mximo al tercio apical.
o 3. Comprobar si la punta de la gutapercha alcanza la parte apical y encuentra tope
apical.
! Si no alcanza o se pasa:
Fallo en calibrar.
Gutapercha inadecuada.
Conformacin inadecuada.
No tenemos tope apical.
o 4. Comprobar si la punta de gutapercha hace TUG BACK
! Sensacin tctil.
! No es de requerimiento necesario.
! Difcil de notar en #20-40.
o 5. Hacer una radiografa de conometra.
o 6. Secar el conducto con alcohol y puntas de papel.
! La humedad:
Dificulta la adhesin de los cementos.
Problemas en su fraguado.
Evita un perfecto sellado apical.
o 7. Llevar al conducto el cemento sellador
! Cmo transportamos el cemento?
Lima, gutapercha
o 8. Colocar la punta principal en el conducto.
o 9. Colocar sucesivas puntas accesorias:
! Las conicidades de los conos son superiores a las conicidades de los
espaciadores.
! Consideraciones de la tcnica:
Una vez colocado el espaciador,
esperar 15 segundos antes de retirarlo
para colocar la punta accesoria.
Colocar el espaciador en la cara
externa de la curva.
Ir colocando puntas accesorias hasta
que el espaciador entre slo 1mm aproximadamente.
! Posibles problemas:
Que el espaciador no llegue al tercio apical:
o Falta conicidad.
o Espaciador inadecuado.
o Si el conducto es curvo: Precurvarlo o bien usar
espaciadores de NiTi.
El espaciador retira el material de obturacin:
o Falta de adaptacin del cono maestro.
o Sangrado o conducto hmedo.
o Fallo al desalojar pasivamente el espaciador:
o
! 180 rotacin.
o
! En conducto curvo < 90 rotacin.
o 10. Radiografa de condensometra:
! Comprobamos la calidad del sellado:
 Si infra o supraextendida: corregir
Si poco condensado compactar con termpocompactadores
o 11. Quemar la gutapercha cameral:
! Con un instrumento caliente.
! Compactar presionando hacia apical.
o 12. Radiografa final
! Es ms fcil rectificar si el cemento no ha fraguado.

- Posibles problemas:
o El espaciador no llega al tercio apical:
! Falta conicidad
! Espaciador inadecuado
! Si el conducto es curvo: precurvarlo o bien usar espaciadores de NiTi
o El espaciador retira el material de obturacin:
! Falta de adaptacin del cono maestro
! Sangrado o conducto hmedo
! Fallo al desalojar pasivamente el espaciador: 180 de rotacin y en conducto
curvo < 90 rotacin

- Consideraciones finales
o Si hay varios conductos, empezar por el ms grande.
o Si hay dos o ms conductos en una misma raz, mejor obturarlos a la vez.

- Inconvenientes de la condensacin lateral:

o La condensacin lateral no produce una masa homognea de obturacin.
o La obturacin de conductos irregulares es difcil.
o Riesgo de fractura vertical.
o Lenta y laboriosa.
o Exceso de gutapercha fuera del conducto.

- Limitaciones:
o Conductos con irregularidades internas que dificultan la condensacin.
o Conductos en forma de c.
o Conductos muy curvos.
o Deltas apicales.
o Dilaceraciones:
o En reabsorciones
o En apicoformacin

 - Radiografas a realizar por tratamiento EXAMEN:
o Periapical inicial (ortoradial).
o Aleta de mordida
o De conductometra
o De conometra
o De condensometra (opcional)
o Final.

- Tcnicas de obturacin termoplstica

o Condensacin termomecnica:
! Instrumento con espiras similares a una lima tipo Hedstrm pero invertidas.
! Caractersticas:
Cuando se activa el termocompactador en un contranguo de baja
velocidad, el instrumento generar friccin, reblandeciendo la
gutapercha y dirigindola hacia apical.
Para aumentar la flexibilidad del instrumento este est disponible en
NiTi.
Ventajas:
o Uso conservador de gutapercha.
o Aparatologa simple.
o Capacidad para rellenar irregularidades del conducto.
o Rapidez de la tcnica.
Inconvenientes:
o Sobrecalentamiento.
o Posible extrusin del material de obturacin.
o Fractura del termocompactador
o No se puede pasar el termocompactador de acero por la
curvatura del conducto (usar termocompactadores de NiTi)
Tipos de termocompactadores:
o Guttacondensor MAILLEFER
! Longitud: 21/25mm
! Calibres. 25-80
! Acero inoxidable
! Tcnica:
1. Idem consensacion lateral.
2. Idem condensacin lateral.
3. Idem condensacin lateral.
4. Idem condensacin lateral.
5. Idem condensacin lateral.
6. Colocar el cemento sellador en el conducto.
7. Seleccionar el termocompactador.
o Tcnica:
! Escoger un TC dos o tres nmeros mayor que el
cono maestro apical.
8. Introducir el termocompactador en el conducto:
o Tcnica:
! Contrangulo en rotacin horaria (8000-10000
rpm)
 ! Mximo 10 segundos dentro del conducto.
9. Idem condensacin lateral.
10. Quemar la gutapercha cameral.
11. Condensar la gutapercha hasta que se enfre.
Inconvenientes de la tcnica:
o Qu pasa si se gira anti-horario?
! El termopocompactador se dirigir hacia apical
! Puede sobrepasar la longitud de trabajo.
deformando el pice.
! Puede quedarse clavado en el hueso (no es posible
desenclavar).

- Vstagos recubiertos con Gutapercha:

o Caractersticas:
! En 1978, Ben Johnson introduce el Thermafil al mercado.
! Al inicio era un vstago metlico recubierto con gutapercha.
! Actualmente es un vstago de plstico radiopaco.
! Thermafil: Conicidad 4%, seccin en V.
o Tcnica Thermafil:
! 1. Seleccionar un thermafil del mismo tamao que la LMA.
! 2. Comprobar que el verificador llega a LT y secar el conducto.
! 3. Radiografa de conometra con el verificador.
! 4. Colocar el cemento sellador en el conducto.
! 5. Calentar el thermafil en el horno.
! 6. Introducir el thermafil en el conducto.
Introducir de forma rpida (unos 3 segundos).
! 7. Realizar la radiografa final.
! 8. Cortar el vstago a la entrada del conducto y condensar la gutapercha.
! Ventajas:
Tcnica de aplicacin muy fcil
Rellena las irregularidades del conducto
Especialmente indicada para conductos largos y curvos.
! Inconvenientes:
El vstago dificulta la colocacin de un poste.
El retratamiento es difcil.
Algunas veces el vstago sobresale por el final de la gutapercha
(obturacin apical con el vstago slo).

TEMA 4 - Materiales para la obturacin

- Historia de los materiales empleados:

o Antes del 1800: oro
o Varios metales/materiales
- Materiales para el ncleo de la obturacin:
! Puntas de plata.
! Conos de gutapercha.
! Conos de resilon.
o Cementos selladores
o Pastas para la obturacin
- Caractersticas de los materiales de obturacin:
o De fcil manipulacin.
o Tiempo de trabajo amplio.
o Dimensionalmente estable (no contraccin).
o Sella el conducto tanto lateralmente como apicalmente, conforme a la compleja
anatoma interna.
o No irrita los tejidos periapicales.
o Impermeable a la humedad y no poroso.
o No se ve afectado por los fluidos tisulares (no se corroe ni se oxida).
o Inhibe el crecimiento bacteriano.
o Radiopaco
o No tie la estructura dental.
o Estril.
o De fcil remocin en casos necesarios.
- Puntas de plata (Material de obturacin):
o Ventajas:
! Fcil colocacin
! Control de longitud.
! Rigidez.
! Flexibilidad.
! Conductos pequeos y curvos.
o Inconvenientes:
! Falta de adaptacin.
! No rellenan irregularidades.
! Corrosin (citotxica, impide curacin).
! Difcil colocar un poste.
! Difcil retratar.
- Conos de gutapercha (Material de obturacin):
o Ltex coagulado. Transismero de la goma.
o 100 aos en endodoncia.
o Biocompatibilidad aceptable.
o Composicin de la gutapercha:
! Gutapercha 20%
! xido de zinc 60.75%
! Sulfatos metales 1.5-1.7%
! Ceras color: 1-4%
o 3 formas cristalinas:
! Beta = Conos convencionales.
! Alfa = Tcnicas termoplsticas.
 o
! Fase amorfa " Cuando la temperatura es mayor a 50 .
o A mayor temperatura, mayor contraccin al enfriarse.
o Para disminuir la contraccin, la gutapercha caliente debe ser compacta.
o Ventajas:
! Material inerte.
! Estable dimensionalmente.
! No alergnica.
! Antibacteriana.
! No tie la dentina.
! Radiopaca y compactable.
! Retratamiento es posible.
o Inconvenientes:
! No son rgidos.
! No tienen adhesin a la dentina.
o Tipos:
! Convencionales del 2%.
! Con conicidad mayor al 2%.
- Conos de resilon (Material de obturacin del ncleo):
o Introducido en 2004.
o Basado en un polmero termoplstico sinttico.
o Composicin: NO LA PREGUNTAR
! Resina de metacrilato.
! Vidrio bioactivo.
! Sulfato de bario.
! Oxiclorhidrio de bismuto
o Ventajas:
! La manipulacin es igual a la de la
gutapercha.
! En teora se adhieren al cemento (Real Seal/Epiphany)
y a la pared del conducto formando una unidad
(MONOBLOCK).
! Aumenta la resistencia del diente a la fractura.
o Inconvenientes:
! La interfase Resilon/cemento/dentina presenta vacos,
la adhesin no es regular en todas las partes del
conducto.
! Contraccin de polimerizacin (Factor C).
! El cemento no se polimeriza por completo (hay monmeros que no
polimerizan).
- Resilon vs Gutapercha (Filtracin):
o Hay distintas formas de medir la filtracin, lo que implica que los resultados no sean
siempre los mismos. Hay pruebas que daban al resilon como el material que menos se
filtraba mientras que otros estudios concluan que la gutapercha era el material que
menos se filtraba

- Cementos selladores:
o Propiedades ideales:
! Que tenga una buena adhesin con la pared del
conducto radicular.
! Que establezca un sellado hermtico.
 ! Que sea suficientemente radiopaco para verse en un RX.
! Que no se contraiga al fraguar.
! Que no tia la superficie dental.
! Que sea bacteriosttico o que al menos no fomente el crecimiento
bacteriano.
! Que tenga un fraguado lento.
! Que sea insoluble en fluidos tisulares.
! Que sea biocompatible.
! Que sea soluble en un solvente comn.
o Caractersticas generales:
! Necesarios para sellar el espacio entre la pared dentinaria
y el material principal de obturacin.
! Rellenan los vacos y las irregularidades del conducto, los
conductos lateriales y accesorios y los espacios entre las
puntas de gutapercha en la condensacin lateral.
! Sirven de lubricantes durante el proceso de obturacin.
o Tipos:
! De xido de zinc eugenol.
! De hidrxido de calcio.
! De ionmero de vidrio.
! De resina.
! De silicona.
! Biocermicos.
o Cemento de xido de zinc eugenol:
! Ventajas:
Excelente plasticidad.
Fraguado lento en presencia de
humedad.
Eficacia selladora.
Pequeo cambio volumtrico tras
fraguar.
Actividad microbiana.
! Desventajas:
Soluble en fluidos tisulares.
Liberan paraformaldehdo. ZOE = Zinc Oxide Eugenol
Toxicidad por liberacin de eugenol.
Se alteran con la temperatura.
No pueden utilizarse en tcnicas termoplsticas.
Pueden teir la estructura dental.

o Cemento de hidrxido de calcio

! Ventajas:
Fragua en 3 das.
Efecto antimicrobiano.
Poca absorcin de agua.
! Desventajas:
Tiempo de trabajo es corto.
Solubles en fluidos tisulares (para que se
libere el CaOH se requiere que sea soluble).
o Cemento de ionmero de vidrio:
! Ventajas:
 Adhesin a dentina.
Radiopacidad similar a la del cemento de Grossman.
Contraccin mnima.
Excelente estabilidad dental.
Buen sellado.
Escasa irritacin tisular.
! Desventajas:
Poca actividad antimicrobiana.
Difcil de retratar.
o Cemento de resina:
! Ventajas:
Adhesin a dentina.
No tienen eugenol.
Las frmulas nuevas.
Tiempo de trabajo es de 4
horas.
Son muy biocompatibles
una vez fraguados.
Buena radiopacidad.
! EndoREZ:
Composicin " UDMA
Puntas de gutapercha
recubiertas de resina endoREZ.
Fragua en 20-30 mins (con acelerador en 5 mins).
! Epiphany/Real Seal
Polmero sinttico termoplstico.
Se usan conos de resilon.
Formacin del MONOBLOCK.
La fuerza de adhesin se ve afectada por el ltimo
irrigante utilizado y por el factor C.
El fabricante recomienda no usar NaOCl como
irrigante final.
Tcnica de aplicacin:
o 1. Aplicar primer.
o 2. Transportar el cemento con la punta
maestra al interior del conducto.
o 3. Colocar las puntas accesorias de Resilon y obturar con la
tcnica deseada.
o 4. Polimerizar por coronal " 40 segundos.
o Cemento de silicona:
! Ventajas:
Rellena bien las irregularidades de los
conductos.
Biocompatible.
! Desventajas:
El tiempo de fraguado es inconsistente (se
puede retrasar con la irrigacin final con
NaOCl.
La calidad del sellado est
Cemento de silicona, marca ROEKO
controvertida en algunos
estudios.


o Cementos biocermicos:
! Muy biocompatibles
! No se contraen al fraguar (se expanden un poco).
! Adhesin a la dentina.
! pH elevado " 12.8

- Pastas para la obturacin:

o Sustituir la instrumentacin qumico-mecnica meticulosa y la desinfeccin del
conducto mediante la obturacin con materiales con supuesto efecto teraputico
duradero, sino permanente. Desinfectantes potentes + antiinflamatorios.
o Tipos:
! Pastas antispticas: Endoformo + paraclorofenol + xido de zinc
! Pastas alcalinas
o Ventajas:
! Simplicidad y rapidez.
! Uso de un solo material.
! Deciduos.
! CaOH: como obturacin temporal.
! pices abiertos, conductos hmedos.
o Desventajas:
! Falta de control:
Posible extrusin.
Condensacin poco homognea.
! Solubilidad.
! Inestabilidad dimensional post-fraguado.
! Irritacin periodonto.
! Poca biocompatibilidad (alrgenos, txicos, histoirritantes).

TEMA 5 Determinacin de la longitud de trabajo

- Endodoncia: Consiste en mantener la salud de los tejidos periapicales. La endodoncia no se

termina hasta que el diente se haya reconstruido.
- Entre el 10-30% de los dientes endodonciados extrados ser por una fractura vertical, ya sea
por una mala reconstruccin o por una endodoncia mal hecha.
- La causa ms comn de patologa pulpar es la caries.
- Objetivo de la endodoncia: NO introducir bacterias en el diente durante el tratamiento. La
causa principal es por un mal aislamiento.
- Fracaso del tratamiento: EXAMEN
o Supervivencia de las bacterias.
o Adaptacin de las bacterias a un ambiente con una baja disponibilidad de nutrientes.
o Las bacterias deben conseguir nutrientes para crecer.
o Las bacterias deben tener una comunicacin directa con los tejidos periapicales.
o Se debe inducir una respuesta inflamatoria en el husped.
o *Se puede DISMINUIR la cantidad de bacterias en un conducto pero NO SE PUEDE
DESINFECTAR un conducto.
- La infeccin disminuye el xito del tratamiento en el momento de la obturacin.
- Endodoncia bien hecha = Tejido de granulacin se sustituye por hueso.
- PREGUNTA DE EXAMEN: Cul es el punto ideal para acabar una endodoncia? " Constriccin
apical.
- Anatoma del tercio apical:
o Foramen apical o Foramen mayor
o Constriccin apical
o Unin cemento-dentinaria
o pice anatmico
o pice radiogrfico
- Lmite apical de la preparacin:
o Como norma general, ser la constriccin apical, pero como nunca se ve, ser el
foramen apical.
- Foramen apical: No coincide con el pice anatmico 68-80%. pice anatmico = Vrtice del
diente.
- No siempre existe la constriccin apical. Tipos de constriccin apical:
o Constriccin nica tradicional.
o Constriccin en tapering.
o Constriccin mltiple.
o Constriccin paralela.
- xito en endodoncia:
o Nuestra referencia va a ser la radiografa.
o El fracaso de una endodoncia corta viene dado principalmente por
quedarse ms lejos de 2mm del pice.
o Longitud de trabajo:
! Aquellas endondoncias en las cuales se haya endodonciado ms all del pice
implica que haya 4 veces ms riesgo de fracaso que en aquellas endodoncias
en las cuales no se haya alcanzado el pice.
! Longitud de trabajo ideal, entre 0 y 2 mm del pice.
! Segn un estudio, aquellos premolares en los cuales la conductometra se
quedaba cerca de 0 mm con respecto al pice, mostraban una
sobreinstrumentacin de un 51%.
o La fase de curacin es mayor con condensacin vertical que con condensacin lateral.
o La condensacin vertical produce mayor extrusin que la condensacin lateral.
 oEn un diente no ntegro (vase, reabsorbido), es ms difcil mantener el material
dentro del conducto.
o PREGUNTA DEL AO PASADO: PAUTA DE IRRIGACIN " No se usar clorhexidina
despus de haber usado hipoclorito de sodio puesto que se genera un precipitado
marrn que contamina el conducto.
o Inconvenientes:
! Cuando una lima es larga radiogrficamente, es en realidad ms larga que lo
que muestra la imagen por un promedio de 1.2 mm.
- Mtodos para determinar la longitud de trabajo
o Mtodo tctil:
! No podemos determinar la constriccin apical de forma precisa puesto que
puede haber curvaturas que puedan alterar nuestro clculo. NO ES UN
MTODO FIABLE.
o Respuesta del paciente:
! No es fiable basarse en la respuesta del paciente para determinar la longitud
de trabajo. En ocasiones al paciente le doler cuando sobrepasemos el pice
pero en otras ocasiones no notar nada hasta que nos pasemos 2-3 mm.
o Localizadores vs Radiografas
! Los localizadores de pices determinan mejor la longitud de trabajo que las
radiografas.
! Las radiografas no son fiables para determinar la longitud de trabajo.
! Utilizaremos tanto radiografas como localizadores para determinar la
longitud de trabajo.
o Uso de los localizadores electrnicos de pice:
! Dientes con pice abierto.
*Diente con pice abierto: No nos
sirve el localizador electrnico.
Tiraremos de radiografas.
! Reabsorcin apical.
El localizador electrnico no es tan
eficaz en dientes con periodontitis
apical como en dientes con pulpa
sana.
POSIBLE PREGUNTA EXAMEN: En
un diente con imagen apical pero
sin reabsorcin radicular hay
diferencias entre tomar la longitud de trabajo con radiografa o con
localizador de pice " NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS.
! Perforaciones y fracturas radiculares.
! Re-tratamientos.
! Superposicin de estructuras dentales y anatmicas. Ejemplo: Hueso
cigomtico se superpone en el pice de 1eros y 2dos molares superiores.
! *Causas de las reabsorciones radiculares inflamatorias externas: Ortodoncia,
algo que haga presin (tumor, diente incluido) y pulpa necrtica.

Tema 6 Irrigacin en Endodoncia

- Objetivos mecnicos:
o Desaojar restos del interior del conducto.
o Lubricar el conducto.
o Disolver el tejido orgnico e inorgnico.
- Objetivos biolgicos:
o Eliminar bacterias y sus endotoxinas.
- Causas del fracaso endodntico:
o Infeccin extrarradicular.
o Quiste radicular.
o Reaccin a cuerpo extrao.
o Acumulacin de cristales endgenos de
colesterol.
o Curacin del tejido cicatricial de la lesin.
o Infeccin intrarradicular
! Enterococcus faecalis: Bacteria anaerobia facultativa gram + que es
abundante en infecciones de conductos radiculares.
! Dan lugar a biofilms:
Son ms resistentes que las clulas planctnicas.
Modificaciones fisiolgicas.
Intercambio de material gentico.
Mejor respuesta al estrs.
- Anatoma radicular:
o Mltiples formenes apicales.
- Limitaciones de las radiografas convencionales:
o Imgenes en 2D.
o No pueden observarse istmos, conductos laterales, etc.
o De no afectar la cortical sea, las lesiones pueden pasar
inadvertidas.
o No es una rplica de las direcciones de las races, es una
proyeccin.
o No se observan lneas de fisura.
o Las fracturas pueden ser difciles de observar.
o No registran los tejidos blandos.
- CBCT:
o Escner extraoral.
o Imgenes tridimensionales del esqueleto
maxilofacial.
o Adquisicin volumtrica rpida.
o Menor dosis de radiacin que el CT convencional.
o Las mquinas son menos caras de fabricar.
- Irrigacin:
o Objetivos microbiolgicas de la endodoncia:
! Reducir los niveles microbiolgicos hasta que sean compatibles con la
curacin del tejido apical.
! Prevenir la recolonizacin microbiana del conducto radicular.
- Por qu debemos usar irrigantes?
o 1. La instrumentacin no es capaz de eliminar todas las bacterias.
- Dnde est el problema?
o Tbulos dentinarios.
 o Conductos laterales:
! Istmos
o Tercio apical
- Beneficios de usar irrigantes:
o Remueven los restos dentinarios y humedecen el conducto.
! Eliminan microorganismos.
! Disuelven tejido orgnico.
o Abren los tubulos dentinarios al eliminar barrillo dentinario.
o Desinfectan y limpian.
o Barrillo dentinario:
! Capa de restos que se produce despus de la instrumentacin de los
conductos radiculares.
Dentina, esmalte, cemento.
Restos pulpares.
Bacterias y endotoxinas.
- Caractersticas del irrigante ideal:
o Germicida y funguicida efectivo.
o No irritar los tejidos periapicales.
o Permanecer estable en solucin (acuosa).
o Tener un efecto antimicrobiano prolongado.
o Ser activo en presencia de sangre, suero y
protenas derivadas del tejido.
o Tener una tensin superficial baja.
o No interferir en la reparacin de los tejidos
periapicales.
o No teir la estructura dental.
o No inducir respuesta inmune celular.
o Ser capaz de eliminar completamente el
barrillo dentinario y ser capaz de desinfectar
la dentina subyacente y sus tbulos
dentinarios.
o No ser antignico, txico o cariognico para los tejidos que rodean al diente.
o No tener efectos adversos en las propiedades fsicas de la dentina expuesta.
o Es un agente muy potente que destruye e tejido, puede producir cracks en el tejido.
- Soluciones irrigantes en endodoncia:
o Irrigantes:
! NaOCl
! CHX
o Quelantes:
! EDTA
! cido ctrico.
o Medicacin intraconducto:
! CaOH
o Otros irrigantes:
! IKI
! Q-Mix
! Fotoactivacin.
- Caractersticas NaOCl
o La ms utilizada en endodoncia.
o Concentraciones entre 2,5-6% (ideal 4,6%).
o pH 12
 o Inestable en presencia de luz y
calor.
o Ventajas:
! Excelente agente
microbiano.
! Disuelve tejido vital,
necrtico y los
componentes
orgnicos
! Muy pocas alergias.
! Lubricacin.
o Inconvenientes:
! Citotoxicidad.
! Necrosis tisular.
! No elimina tejido inorgnico.
! Tincin de textiles.
o Mtodos para aumentar su eficacia:
! Elevar la temperatura del NaOCl (podemos usar soluciones menos
concentradas).
! Recambio constante d
- Clorhexidina:
o Caractersticas:
! Desarrollada a finales de 1940 en
el Reino Unido.
! Es estable en forma de sal
(Digluconato de CHX).
! En endodoncia se usa al 2%.
! pH: 5.5-7.
! Comprarla en la farmacia.
o Ventajas:
! A altas concentraciones: Agene
antimicrobiano de amplio
espectro, activo frente bacterias
gram positivas y gram negativas
! Tiene sustantividad
La clorhexidina puede absorberse de forma reversible a la
hidroxiapatita de los dientes
A altas concentraciones se crea un reservorio de CHX en la pared
radicular que se va liberando a lo largo del tiempo (hasta 12
semanas)
! No causa edema si se extruye (no necrosa).
! Alergias raras.
o Inconvenientes:
! Citotxica a altas concentraciones.
! NO ELIMINA TEJIDO ORGNICO NI INORGNICO.
! Tinciones
! Precio
! Caducidad
o Indicaciones:
! pices de gran calibre, peligro de extrusin del irrigante.
! Perforaciones.
! Retratamientos " no tenemos pulpa vital, no tenemos que eliminar tejido.
 ! Irrigacin final " terminar de eliminar bacterias y que quede la sustantividad
dentro de la dentina.
- Quelantes del Calcio:
o Caractersticas:
! Se usaron en endodoncia por primer vez en 1957.
! Disuelven la parte inorgnica del barrillo dentinario (lquido).
! Permiten avanzar dentro del conducto en caso de encontrar calcificaciones
(gel).
! Muy biocompatibles.
o EDTA 17%:
! pH: 7.3
! EDTAC: amonio cuaternario.
! Efecto autolimitante.
o cido Ctrico 10%:
! pH: 1.2
! No autolimitante.
! Comprarlo en farmacia.
o Desventajas:
! Si los dejamos actuar demasiado tiempo pueden producir erosin dentinaria
y cracks intertubulares.

- Eliminamos el barrillo?
o A favor:
! Grosor y volumen impredecible (en gran
medida, compuesto por agua).
! Contiene bacterias, sus productos asociados
y tejido necrtico.
! Las bacterias podran sobrevivir,
multiplicarse y proliferar dentro de los
tbulos dentinarios (reservorio de irritantes
microbianos).
! Limita la penetracin de los irrigantes. Imagen A: Dentina con barrillo.
! Acta como una barrera entre los materiales de
Imagen B: Dentina/tbulos
obturacin y la pared del conducto radicular,
dentinarios sin barrillo.
comprometiendo la formacin de un sellado
correcto.
o En contra:
! Podra bloquear los tbulos dentinarios, impidiendo el intercambio de
bacterias y otros irritantes mediante la alteracin de la permeabilidad
dentinaria.
! Sirve como barrera para prevenir la migracin bacteriana hacia los tbulos
dentinarios (en el caso de no haber realizado una correcta desinfeccin).
! Las bacterias remanentes despus de la preparacin del conducto radicular
quedan selladas dentro de los tbulos por el barrillo dentinario y por los
materiales de obturacin.
- Combinacin de irrigantes:
o NaOCl + CHX = provoca precipitado marrn que era:
! Txicas.
! Interferenciaa en el sellado.
! Estticas.
o NaOCl + EDTA/cido Ctrico " Neutralizacin.
- Cundo y con qu irrigamos?
o Antes: EDTA y perxido de urea (gel)
 ! Facilitar el acceso de las limas al interior del conducto.
! Evitar bloqueos con tejido pulpar.
o Durante: NaOCl al 4-6%
! Eliminar los restos biolgicos (bacterianos pulpares).
! NaOCl: 2,5% mnimo o mayor temperatura.7
Recambio cada 5 minutos.
30 mins de accin.
o Despus: EDTA o cido ctrico:
! Eliminar el barrillo dentinario y las bacterias remanentes.
! 1 minuto exacto. Despus NaOCl 4-6% o CHX 2% durante 5 minutos.
- Medicacin intraconducto:
o Hidrxido de calcio:
! Introducido en endodoncia en 1920 por Hermann.
! Muy alcalino (pH 12.5)
! En solucin acuosa CaOH.
! Propiedades biolgicas.
Capacidad antimicrobiana.
Disuelve tejido orgnico.
Inhibe la reabsorcin
radicular.
Induce la reparacin por
tejido duro.
! Inconvenientes:
Para que sea efectivo debe
poder penetrar dentro de los
tbulos dentinarios y tener
contacto directo con el tejido
pulpar.
Algunas bacterias (como E.Faecalis) tienen una bomba de protones
que neutraliza el pH rpidamente.
No est claro cunto tiempo deberamos dejarlo dentro del
conducto para eliminar todas las bacterias.
Es difcil de eliminar completamente del interior del conducto
radicular.

- Iodine Potassium Iodide (Yodo de potasio):

o Concentracin del 2-4%.
o Ventajas:
! Baja toxicidad celular
! Capacidad bactericida, virucida y fungicida.
! Bajo coste
! Penetracin en tbulos dentinarios.
o Desventajas:
! No disuelve tejido orgnico.
! Inactiva barrillo dentinario.
! Alergia a sustancias yodadas.
- Q-MIX
 o Casa comercial: DENTSPLY
o Composicin:
! Clorhexidina (agente microbiano).
! EDTA (Agente quelante del calcio).
! Solucin salina.
! Surfactante " Disminuye la tensin superficial.

Fotoactivacin " Terapia fotodinmica:

o Uso combinado entre una fuente de luz LED y un agente fotosensible no txico (azul
de Toluidina)
o El azul de Toluidina se introduce en el conducto
o Se coloca la luz LED a una longitud de onda especfica (630 nm) para que active el
agente fotosensible
o La energa de la emisin de luz es absorbida por el fotosensibilizador y luego se libera
de nuevo para reaccionar con el oxgeno produciendo radicales libres e iones
(superxidos y perxidos)
o Estos radicales libres destruyen la membrana bacteriana
o El lser y el ozono solos NO SIRVEN PARA NADA.
- Agitacin manual:
o Calibre mayor a 40.
o Mayor proximidad al pice.
o Mayor.
- Conclusiones irrigacin:
o La anatoma radicular presenta una gran variabilidad y el tercio apical es una zona de
difcil acceso para los instrumentos y los desinfectantes.
o No hay ningn irrigante, combinacin de irrigantes o sistema de irrigacin capaz de
eliminar todas las bacterias del conducto radicular.
o Segn los ltimos estudios, los sistemas que aumentan la penetracin del irrigante,
son la irrigacin activa con una lima, el endovac y la irrigacin ultrasnica pasiva.
o Faltan estudios clnicos con un nivel de evidencia cientfica elevado y con mayor rigor
que evalen el xito del tratamiento de conductos a largo plazo.

Tema 7 Lesiones Endo-Perio

- Vas de comunicacin:
o Son lesiones en las cuales hay una comunicacin entre la pulpa y el ligamento
periodontal.
o Algunas vas son:
! Foramen apical o mayor.
! Conductos accesorios.
! Surco de desarrollo.
! Fractura radicular vertical.
! Tbulos dentinarios.
! Perforacin.
o PREGUNTA EXAMEN: Incisivo lateral o canino, tiene una imagen periapical y no tiene
caries, responde normal a las pruebas de sensibilidad y presenta una imagen apical.
Le realizara la endodoncia? " Respuesta = NO. No es de origen pulpar.
o *Dato interesante: El cemento NO est mineralizado, por lo tanto, cuando hay una
reaccin inflamatoria, los osteoclastos (clulas que destruyen tejido mineralizado) no
lo destruirn. Sin embargo, si el cemento se ha perdido por un traumatismo, habr
una exposicin de la dentina, y al ser esta mineralizada, los osteoclastos s que la
destruyen.
o Qu hacemos para detectar una fstula en una radiografa? Colocamos una
gutapercha del 35.
o PREGUNTA EXAMEN: Ejemplos de lesiones que pueden generar bolsas profundas y
estrechas " Respuesta = Fractura radicular vertical, Surco de desarrollo,
o PREGUNTA EXAMEN: Las lesiones periodontales pueden provocar una lesin
endodntica? " Por lo general NO.
o Una manera de poder diferenciar si una lesin es endo o es perio, es la prueba de la
cavidad. La prueba de cavidad nos va a indicar si el paciente tiene sensibilidad en ese
diente o no. Si al penetrar la dentina el paciente pega un pequeo grito, significa
que el paciente presenta una pulpa vital y por lo tanto la lesin es de origen
periodontal.
- Existen dos tipos de enfermedades endo-perio:
o Lesin endo-perio verdadera: Aquella lesin endo, que NO caus la perio o aquella
lesin perio que NO caus la endo.
o Lesiones endo-perio NO verdaderas: Lesin endodntica que provoca una lesin perio
o una lesin periodntica que provoca una lesin endodntica.
- Enfermedades endo-perio segn Abbott:
o Lesiones endodnticas y periodnticas concurrentes sin comunicacin
o Lesiones endodnticas y periodnticas concurrentes con comunicacin.
o *Las lesiones endo por lo general van de apical a coronal mientras que las lesiones
perio van de coronal hacia apical.
o Causas de lesiones de furca "Stripping, perforacin en furca, fractura vertical,
necrosis en un conducto lateral.
- Enfermedad periodontal y su relacin con la afectacin pulpar:
o Siempre realizar pruebas de sensibilidad para determinar si realmente es de origen
periodontal.

CLNICO PULPAR PERIODONTAL
Etiologa Infeccin pulpar Infeccin periodontal
Vitalidad No Vital Vital
Restauracin Profunda o extensa No relacionado
 Clculo No relacionado Causa primaria
Bolsas Estrecha y simple Mltiple y amplia
Inflamacin

RADIOGRAFA PULPAR PERIODONTAL

Patrn Localizado Generalizado
Prdida sea Ms ancho apicalmente Ms ancho coronalmente.
Periapical Radiolcida No siempre relacionado.

o *Controversia: Algunos autores dicen que una enfermedad periodontal que alcanza el
pice puede provocar una necrosis pulpar.
o Qu entidades pueden dar lugar a una necrosis pulpar (sin incluir caries)? " Surco
del desarrollo, fisura, trauma, perforacin.

Tema 8 Diagnstico en Endodoncia

- En muchas clnicas an se sigue diagnosticando con radiografas analgicas.

- En odontologa, el examen radiogrfico es esencial para un correcto diagnstico y establecer un
plan de tratamiento. Actualmente, en el campo de la endodoncia, la radiografa en 2D presenta
ciertas limitaciones a la hora de interpretar la anatoma dental y/o de las estructuras
adyacentes.
- Tomografa computarizada vs Cone Beam Computer Tomography
o Ventajas con respecto a la TC convencional:
! Menor dosis de radiacin que el TC convencional.
! Las mquinas son menos caras de fabricar.
! Menor tiempo de trabajo.
o Field of View:
! De gran volumen:
Capaces de capturar el esqueleto maxilofacial entero.
Pueden ajustar la altura de su campo de visin para poder capturar.
! De volumen limitado " Indicado especialmente para endodoncia.
Pueden llegar a capturar 40 mm de altura por 40 mm de dimetro
(similar a una radiografa periapical).
- Dosis de radiacin efectiva:
o Mucho menor que la TC convencional.
o Puede ser tan baja como una ortopantomografa.
- CBCT en endodoncia:
o Limitaciones de las radiografas convencionales:
! Imagen en 2D.
! No se pueden observar
istmos, conductos
laterales, etc.
! De no afectar la
cortical sea, las
lesiones pueden pasar
inadvertidas.
! Las fracturas
radiculares pueden ser
difciles de observar.
! No registran tejidos
blandos.
! Superposicin de estructuras anatmicas.
! Las radiografas sugieren, NO determinan.
! Poder evaluar una imagen en 3D aumenta el xito en el diagnstico del
tratamiento.
! Habrn lesiones periapicales inadvertidas.
- Aplicaciones del CBCT:
o Exploracin de la morfologa de los conductos radiculares.
o Coadyuvante en el diagnstico de patologas de origen pulpar.
o Evaluacin de fracturas radiculares (horizontales, oblicuas y verticales).
o Diferenciacin entre reabsorciones externas e internas.
o Planificacin de la ciruga periapical.
o Visualizacin de lesiones radiolcidas apicales.
o Diagnstico de fracasos y complicaciones.
o Identificacin de traumatismos dentales.
o Anatoma radicular:
! Morfologa radicular:
 Fusiones
Races accesorias.
! Configuracin de conductos:
Istmos.
Conductos en C.
Conductos omitidos en
retratamientos
endodnticos.
! Anomalas dentales:
Dens in dente.
Dilaceraciones.
o Reabsorciones:
! CBCT es mucho ms eficaz a la hora de detectar reabsorciones que las
radiografas convencionales.
o Fracturas radiculares:
! Hay un 80% de xito de diagnstico al observar con CBCT.
o Lesiones apicales
o Procedimiento:
- Conclusiones:
o La posibilidad de obtener una visin espacial de la anatoma dental y estructuras
adyacentes permiten obtener informacin adicional, relevante en la planificacin del
tratamiento.
o A pesar de las mltiples ventajas que presenta el CBCT, no hay que olvidar que utiliza
radiacin ionizante por lo que no est ausente de riesgo.
o Slo debemos considerar su uso en los casos en los que la radiografa convencional
supone una limitacin y necesitamos mayores detalles radiogrficos para el
diagnstico.
o El CBCT nos puede ayudar de una forma segura y efectiva en el diagnstico en
endodoncia, sobretodo en el campo de la traumatologa y las infecciones periapicales.

Tema 9 Fracturas Verticales

- Las fracturas verticales suelen darse en dientes endodonciados.

- Entidades que muestran un sondaje profundo y estrecho aparte de las FV " fstula referente al
ligamento periodontal (periodontitis retrgrada), surco del desarrollo (acumulacin de placa en
esta zona " problema periodontal), perforacin.
- IMPORTANTE: NO se puede asumir que todos los sondajes profundos y estrechos = a fractura
vertical.
- Histopatogenia de las fracturas verticales radiculares:
o Las fisuras que empiezan en corona son Mesiodistales.
o Las fracturas verdaderas son vestbulolinguales.
- Prevalencia:
o Es mayor el fracaso de endodoncias por culpa de la restauracin que por culpa de las
fracturas verticales radiculares. Segn un estudio, alrededor del 10% de los dientes
endodonciados fracasan por culpa de una FVR. Otro estudio seala que las fracturas
verticales son la causa de 1/3 de las extracciones de dientes que ya fueron
endodonciados.
- Signos y sntomas:
o Fstula
! Un estudio nos dice que en 36 dientes observados, detect fstula en 16 de
ellos. Este estudio es una mierda (palabra de profesor) dado que cogi
dientes que ya presentaban la FVR pero no tuvo en cuenta los dientes con
otra patologa que tambin pueda presentar una fstula.
! Recordemos, NO todas las fracturas verticales presentan fstula ni todas las
fstulas en enca adherida significan que haya una FVR.
o Sondaje profundo y estrecho.
o *Cuanta menos afectacin periodontal general tenga, mayor sospecha tendremos que
es de origen endodntico.

Tema 10 Patologa Pulpar

Introduccin

La principal causa de patologa pulpar es la caries y el traumatismo, adems de ortodoncia, ciruga, etc.

La patologa periodontal puede afectar a la pulpa con posibilidad de necrosis pulpar debe afectar al
foramen mayor. Por eso, debe ser una patologa avanzada.

Cuando tenemos una caries sin llegar a pulpa, est provocada por bacterias (enfermedad infecciosa), lo
que no quiere la pulpa dental es que no llegue a pulpa, ya que si llega provocar una infeccin de una
va de entrada al resto del organismo (pulpa dental). Evita la entrada de bacterias a la pulpa mediante la
formacin de dentina segn varios mecanismos

Dentina secundaria. Se forma durante toda la vida (fisiolgica).

o Implicaciones clnicas. Conlleva el estrechamiento de la cmara pulpar, por lo que la
endodoncia ser ms complicada.
Dentina terciaria. Respuesta defensiva. Aleja la pulpa del irritante (normalmente la caries).
o Definicin. Formacin de dentina que se da cuando hay un agente irritante hacia la
pulpa.
o Tipos:
! Reparativa. Formada por los neodontoblastos. En casos de agresin ms
virulenta, ya que los odontoblastos se encuentran en el interior de la cmara,
por lo que en caso de infeccin muy virulenta estos morirn. En la pulpa
dental hay clulas pluripotenciales (estrato subodontoblstico), por lo que
esta caries que hace inviables a los odontoblastos har que se formen estos
neodontoblastos que formarn la dentina terciaria reparativa.
! Reactiva. Formada por los odontoblastos.
Esclerosis tubular. Mecanismo para frenar el avance de bacterias a travs de los tbulos
dentinarios. Paciente con dentina expuesta (prdida de esmalte) que no tiene sensibilidad.
Aunque en teora si hay dentina expuesta de debera tener sensibilidad (teora hidrodinmica),
estos pacientes no la tienen debido a:
o Esclerosis tubular. Depsito de sales minerales en el interior del tbulo dentinario,
bloquendolo y disminuyendo su permeabilidad.
o Cuando una dentina est expuesta hay un precipitado de protenas o sales minerales
desde la boca que puede obliterar la parte ms externa (coronal) de los tbulos.
Para tratar la hipersensibilidad dental se deben sellar los tbulos.

EXAMEN: Por que una persona con atriccin/abfraccin (dentina expuesta), no tiene sensibilidad y no
responde a las pruebas de sensibilidad?

Retraccin pulpar
Dentina reparativa
Esclerosis tubular

La pulpa tiene ms mecanismos de defensa:

Fluidos dentinarios. Los tbulos conectan la caries con la pulpa. En su interior est el fluido
dentinario, cuyo movimiento es mayor en direccin externa que interna. Es bueno porque
expulsa.
Inmunoglobulinas. Eliminan bacterias, se encuentran en el fluido dentinario.

Consecuencias de realizar el tratamiento de conductos (eliminar la pulpa dental)

 Prdida de capacidad defensiva. No se crea dentina terciaria, no hay fluido dentinario
(aumento de la permeabilidad de los tbulos). En caso de duda entre pulpitis reversible e
irreversible se debe tratar siempre como reversible.

En caso de pulpitis irreversible, tiene sentido eliminar toda la pulpa dental?. La inflamacin pulpar va
por compartimentos (que a 1 mm de la inflamacin la pulpa est sana). No tiene sentido eliminar toda la
pulpa, pero lo realizamos porque a da de hoy no podemos saber la extensin exacta de la inflamacin.
La nica manera de asegurarnos de la eliminacin total de tejido patolgico es la endodoncia.

La parte ms frgil de la raz es el tercio coronal ya que es la zona donde se cargan todas las esfuerzas
bajo estrs oclusal. Si mantenemos la integridad de esta zona evitaremos las fracturas verticales.

Pulpa normal

Para saber el estado de la pulpa, se le coloca en clnica fro:

Cloruro de etilo.
CO2.
Hielo.
Dicloro - diflurometano (DDM). Se usa ste y no el cloruro de etilo porque es ms efectivo.

Las dos pruebas de vitalidad al fro ms efectivo es el DDM y el CO2 (en CUO se usa el DDM). Para el
examen, conocer todo el material que se utiliza en CUO.

Un diente sano (pulpa normal) va a responder con dolor al fro y desaparece rpidamente al estmulo al
fro. Al calor puede que no responda, por lo que no se realiza esta prueba de forma rutinaria en pulpas
normales.

EXAMEN: Como responde la pulpa normal a las pruebas de sensibilidad al fro?

" Duele al fro pero desaparece rpidamente

*Las pruebas de sensibilidad son descriptivas

 FIBRAS NERVIOSAS QUE CAUSAN SENSIBILIDAD

Fibras A-delta Fibras C

Localizacin de terminaciones Localizacin de terminaciones

- Superficial, por debajo de la dentina (1 en - Parte central (cerca de los vasos

afectarse cuando la caries avanza) sanguneos)

Caractersticas del dolor Caractersticas del dolor

- Ms o menos localizado - Difuso (difcil de localizar), p uede ser no

- Agudo (punzante) localizado
- Ms o menos soportable - Palpitante (mayor dolor con los latidos
del corazn)
- Poco llevadero
Umbral de estimulacin

- Bajo (fcil de estimular) Umbral de estimulacin

- Alto (difcil de estimular, debe haber
dao pulpar)
EXAMEN: Las fibras C, a diferencia de las A-delta, son resistentes a la falta de O2 en la pulpa. Y pueden
seguir dando sensibilidad en pulpas ya necrticas.

Si hay que hacer una endodoncia y, tras las pruebas, la pulpa est necrtica. A veces al introducir las
limas puede dolerle, porque aunque no haya O2, puede haber algunas fibras C resistentes a la hipoxia
que sigan dando sensibilidad.

TEORA HIDRODINMICA

Como se explica el dolor ante el fro en una pulpa sana?

Un movimiento rpido del fluido dentinario, ser capaz de estimular las fibras nerviosas llamadas A-
delta.

En el interior de los tbulos hay odontoblastos y el lquido dentinario.

Al tomar algo fro, el lquido se contrae, lo que hace que la pulpa enve lquido rpidamente hacia los
tbulos dentinarios.

Se estimularn las fibras A-delta ya que estn en la pared pulpar, en contacto directo con la dentina, y
provocar dolor.

Podramos provocar dolor en una pulpa sana con calor?

Es posible en 2 casos

1. Cuando un paciente que ha perdido esmalte toma algo caliente y le duele, estar provocado
porque el calor seco evapora el lquido de los tbulos dentinarios, ya que no hay esmalte.
Entonces sale el lquido de la pulpa hacia los tbulos, estimulando las A-delta y provocando
sensibilidad.

2. Si hay esmalte, una gran cantidad de calor aplicada al diente no evaporar el fluido dentinario,
pero provocar una expansin de ese lquido, provocando un aumento de presin en la cmara
pulpar y, consecuentemente, sensibilidad.
En personas mayores, a veces con exposicin dentinaria no hay sensibilidad (retraccin pulpa o
dentina reparativa)

Pulpitis reversible

EXAMEN*: por que viene el paciente a la consulta? Por que le duele al fro (no solo ocasionalmente
sino cada vez que toma algo fro).


Hay que hacerle la endodoncia? No, hay que entrar en el diagnstico diferencial.

Podra ser que una pulpitis irreversible comparta las caractersticas clnicas de una pulpitis
irreversible? Habr un punto en el que compartan caractersticas clnicas.

Definicin. Caries que est provocando una reaccin inflamatoria que al eliminar el foco de
irritacin la pulpa volver a un estado normal. No se debe realizar la endodoncia, se debe
eliminar la caries.
Respuesta. Responde como una pulpa normal pero el dolor es ms intenso y/o aparece antes
que la pulpa normal, pero desaparece rpidamente. La pulpa normal responde con dolor al fro
y desaparece rpidamente al estmulo al fro.
La reversibilidad nos la indica:
o Cuando como cosas fras me duele. Debemos preguntar si perdura o no y si es
espontneo o no. En caso de que sea espontneo y perdura despus del estmulo "
PULPITIS IRREVERSIBLE (sin tener en cuenta la sintomatologa del paciente).

Caso

Caries que coge M y parte de la pulpa. No va a doler siempre pero es normal que duela, aunque hay
probabilidad de que no. Si la caries alcanza la pulpa dental, la pulpitis ser irreversible. Si llega a pulpa
pero no duele ser pulpitis irreversible asintomtica. Si la caries alcanza la pulpa dental siempre ser
pulpitis irreversible se debe realizar la endodoncia o la exodoncia.

Pulpitis irreversible asintomtica

Respuesta. Responde como una pulpa normal.

Diagnstico.
o Prueba de vitalidad. Respuesta normal.
o RX. Caries alcanza la pulpa.
o Al eliminar la caries con turbina y contrangulo llegamos a la pulpa.

Exposicin iatrognica (tratamiento)

Realizar recubrimiento pulpar directo " MTA.

Pensar que no fue iatrognico " Endodoncia.

Pulpitis irreversible sintomtica (casi nunca hay prdida de hueso)

Incluye cualquier estado de pulpalgia.

o Pulpalgia aguda inicial. Mismas caractersticas clnicas que una pulpitis reversible.
! Pulpitis reversible. Duele ms que una pulpa normal al fro y/o aparece antes
y desaparece rpidamente.
! Diagnstico Diferencial. La pulpalgia aguda inicial, al eliminar la caries con
turbina o con la aleta de mordida veremos que alcanza la pulpa. (aleta no es
sufi, hay que remover caries)
! Caso. Aleta de mordida con caries cerca de pulpa pero no se ve que alcance la
pulpa. Presenta hipersensibilidad al fro. La endodoncia depende de que si al
realizar la apertura se llega a pulpa o no. Se debe avisar al paciente de la
posibilidad de la endodoncia. Si no se realiza la endodoncia, realizamos la
restauracin y es muy profunda, se debe avisar de QUE SI DUELE SE DEBER
REALIZAR L A E NDODONCIA .

41



o Pulpalgia aguda moderada. La gran caracterstica es que el dolor puede ser

espontneo y es un dolor que perdura despus de eliminar el estmulo y dolor
provocado principalmente por fro.
! Respuesta al fro. Dolor aumentado, perdura en el tiempo. Se debe
comparar con el contralateral. Hay una activacin de las fibras ms
superficiales (a-delta).
o Pulpalgia aguda avanzada. Aumento de presin muy importante en la cmara. El
paciente acudir a consulta con una botella de agua para disminuir, con el fro, la
presin. Este alivio no dura demasiado. Este tipo de dolor el calor lo acenta (ya que
aumenta todava ms la presin). El paciente tendr un dolor pulstil ya que tiene
relacin el dolor con el ritmo cardaco (corazn dentro de la muela).
! Diagnstico. Nunca se realizar una prueba de vitalidad al calor. El fro le
disminuye el dolor porque disminuye la presin.
o Pulpalgia crnica. Ms abajo est explicado. RECORDAR EXPLICAR PULPALGIA
CRNICA

Fibras nerviosas pulpares

Fibras a-delta
o Localizacin. Superficiales. Su estimulacin se encuentra en las primeras fases del
dolor pulpar.
o Umbral de estimulacin. Es fcil su estimulacin (pej: helado). Umbral bajo.
o Su estimulacin no est relacionado con patologa pulpar, pero puede haber patologa.

Fibras C
o Localizacin. Internas.
o Umbral de estimulacin. Alto.
o Su estimulacin generalmente acarrea patologa pulpar.

Dolor

Fro. Reversibilidad (en la mayora de casos). Este dolor explica la teora hidrodinmica a nivel

mecnico. A nivel qumico, las fibras a-delta, tambin se pueden estimular mediante
mediadores qumicos (sustancia P, prostaglandinas y gen relacionado con la calcitonina).
o TEORA HIDRODINMICA
Calor. Irreversibilidad. El mecanismo que explica el dolor por dolor es un aumento de la presin
en la cmara pulpar, generalmente lo que sucede es que este aumento de presin disminuye le
umbral de estimulacin de las fibras a-delta y en otras ocasiones, si el aumento de presin es
muy importante, estimular directamente las fibras C.
o AUMENTO DE PRESIN.
Excepto en los casos de dentina expuesta, en estos casos, al aplicar calor puede ocurrir:
o Calor seco. El lquido de evapora, por lo que pasar lo mismo que con el fro.
o Calor hmero. Expansin del lquido que ir hacia la pulpa (causando dolor).
Al aplicar fro habr una contraccin del lquido y la pulpa expulsa el lquido.
Periodontitis apical

Dentro de la patologa del peripice provocado por una pulpa necrtica, puede ser:

Periodontitis apical sintomtica.

Periodontitis apical asintomtica.
Absceso apical agudo.
Absceso apical crnico
Osteitis apical condensante.

42



Periodontitis apical sintomtica (PAS)

Inflamacin a nivel de los tejidos periapicales que provoca dolor. Debemos saber si el origen es pulpar o
no. El origen puede ser, adems del pulpar (la ms frecuente), la enfermedad periodontal y el trauma
oclusal. No se debe realizar al endodoncia si el origen de la lesin no es la causa pulpar.

Siempre que tuvimos una PAS de origen pulpar, la pulpa est necrtica? No, se puede tener una PAS
donde haya una inflamacin pulpar irreversible de la pulpa del 1/3 apical y esto provoca a su vez una
inflamacin de los tejidos periapicales.

A las pruebas de vitalidad de fro su respuesta depender de la vitalidad de la pulpa (necrtica vs

inflamacin irreversible). Generalmente la pulpa estar necrtica, en raras ocasiones estar inflamada
de forma irreversible. Si es necrtica, no responde a la prueba del fro.

La caracterstica de dolor ms importante en la PAS, ser que al paciente le doler mucho al masticar,
por lo que le realizaremos la prueba de la percusin. El diente que ms duela ser el causante. La
intensidad del dolor depender del aumento de presin en los tejidos periapicales, cuanta ms presin,
ms dolor tendr el paciente.

El paciente tambin describe la sensacin de diente largo, debido a que la inflamacin de los tejidos
periapicales provoca un estiramiento de las fibras periodontales, extruyendo ligeramente el diente con
lo que tendr un contacto prematuro, que es lo que el paciente refiere.

Periodontitis apical aguda" notar el lugar concreto de dolor debido a los propioceptores presentes en
el espacio del ligamento periodontal.

Para que observemos algo en la RX, tiene que haber una afectacin de las corticales o gran parte del
hueso esponjoso destruido. La presencia o no de imagen radiogrfica depender de si la PAS est
presente pero previamente tenamos una periodontitis apical asintomtica. (caractersticas radiolgicas
de la PAS).

El paciente relata en muchas ocasiones dolor al masticar, pero no siempre que tiene dolor a la
masticacin ser una PAS. Pueden ser causa no edodntica de la PAS:

Impactacin alimentaria. Se diagnostica mediante la presencia de gingivitis en la zona.

Cogemos la sonda periodontal y la ponemos en el punto de contacto del diente que se queja.
En ese momento, si le molesta, se le pregunta al paciente si es la misma molestia que cuando
mastica, si es positiva, el dolor ser por Impactacin. Otra prueba que realizamos es hacer
morder fuerte en consulta, sin comida, y no doler, ya que no hay comida. Tambin se le debe
preguntar cundo molesta. En este caso habr dolor al comer y despus tambin habr un
dolor residual. Este dolor no es propio de PAS.
Trauma oclusal.
Enfermedad periodontal.
Fracturas.
Hbitos parafuncionales (bruxismo)
Sinusitis maxilar. El paciente relata un dolor parecido al PAS.
Como diagnosticara un empaquetamiento alimentario y lo diferenciara de un fracaso del tratamiento
endodntico

Periodontitis apical asintomtica (PAA)

No duele, pero esto no significa que el paciente no lo note. El diente no duele, por lo que la pulpa
siempre estar necrtica. La respuesta a las pruebas de vitalidad al fro ser que no responda. Puede
molestar a la percusin. Veremos una imagen radiolcida en las Rx.

Se clasifica histolgicamente segn:

43



Granuloma o quiste periapical. Los quistes curan, algunos s. Los granulomas s que curan.

Absceso apical agudo (AAA)

Coleccin de pus localizada, si est diseminada se denomina celulitis. Si es de origen pulpar siempre
estar necrtica. Si es de origen periodontal, la pulpa estar vital. Se deben repetir siempre las pruebas
de vitalidad, para evitar errores. Por lo que, absceso con prueba de vitalidad normales, ser de origen
periodontal y no se debe realizar la endodoncia.

Doler mucho a la percusin y tambin doler a la palpacin. La imagen radiolgica depender de si ha

habitado una PAA previamente, que si no la ha habitado no habr imagen radiolgica. El AAA se
diagnostica con la coleccin de pus y la inflamacin (DX diferencial con la PAS). Si no vemos pus en
tejidos blandos ni inflamacin de los tejidos blandos, los signos y sntomas son los mismos que la PAS,
1
por lo que si la pus es intrasea, no se vera, as que la diagnosticaremos clnicamente como PAS . La
inflamacin de tejidos blandos (enca) tambin es un signo propio del AAA, no de PAS.

Absceso apical crnico (AAC)

En el AAC no hay dolor. La pulpa siempre estar necrtica, por lo que no habr respuesta a las pruebas
de vitalidad al fro. La caracterstica diferencial de esta patologa nicamente es la fstula, ya que
introducir una gutapercha del 35 y seguir el camino o trayecto fistuoso. Generalmente s que hay
imagen radiolcida.

(caso)Paciente que llega a CUO con fstula, no hay respuesta a las pruebas de vitalidad, se realiza RX de
aleta y periapicales de 17-15. No se observa nada, cmo podemos saber el diente causante del AAC?
Introduciendo la gutapercha y conociendo el trayecto fistuloso.

Fractura radicular vertical

Fractura que va a lo largo de toda la raz. Puede empezar en cualquier tercio. Se diagnostica con sonda,
ya que una bolsa profunda y estrecha es sntoma de FRV. No nicamente, ya que tambin puede ser:

Surco del desarrollo. Tpico de Incisivo Lateral Maxilar por palatino.

Absceso apical crnico. La va de fistulizacin sea paralela al ligamento periodontal. No
veremos pus porque drena por el surco. Al colocar la sonda tendremos una bolsa profunda y
estrecha.
Perforacin. Colocar un poste o stripping.
Lesin endo-perio. De origen endo-primario.

La FRV en ocasiones presenta una bolsa profunda y estrecha, pero no es el nico caso en la que la habr,
por lo que se debe estar seguro para no exodonciar un diente rehabilitable. Un diente con FRV no se
puede salvar porque por la fractura entrarn bacterias y no podemos eliminarla de manera predecible.
Lo mismo pasar con dientes con surco de desarrollo.

Los dientes con perforacin, en cambio, s que se pueden salvar, al igual que un diente con AAC con
fistulizacin paralela al ligamento periodontal. En ambos casos se resuelven limpiando las bacterias (la
fractura se deber sellar a continuacin). La lesin de endo-perio, mediante la endodoncia se salvar el
diente, con una probabilidad de regeneracin sea del 65-90%.

El recubrimiento cuspdeo protege al diente de las FRV. Sospecha de FRV:

1
Diferencia entre la clasificacin histolgica y la clnica.

44



Imagen en halo.
Sondaje profundo y estrecho.

Prueba de fro

Se realiza con DDM, no clorutr de etilo ni los sticks de hielo. Si no hay DDM, se debe usar el CO2.

Prueba de calor

En clnica no se realizan las pruebas de calor de manera rutinaria (slo cuando hay molestas,

que no dolor, al calor). Cuando realizamos pruebas de calor, generalmente obtendremos falsos

negativos (dientes vitales que no responden). Solo en casos de pulpagia crnica.

Se realizan con gutapercha, agua caliente o friccin. Segn el artculo, las pruebas de

friccin al calor son las mejores, aunque en CUO ser la de agua caliente.

Escuchar casos cnicos.

Pulpalgia crnica

Transicin de una pulpa vital a una pulpa necrtica, pero sigue siendo pulpa vital. Muchas clulas
estarn muertas, las fibras nerviosas a-delta y C, las primeras estarn muertas ya que:

Son ms superficiales.
Las fibras C son muy resistentes a la hipoxia (medios con ausencia de oxgeno), por lo que
resisten ms.

Si tenemos fibras C viables y fibras a-delta muertas, estamos en una Pulpalgia crnica. En esta situacin
no hay mucho dolor, se describe como una molestia o murmullo. Puede hacer vida normal. Si se toma
un analgsico se va a ir el dolor, no es insoportable. Esto sucede porque hay fibras C viables que el
aumento de presin que hay en la pulpa vital est ligeramente aumentada pero no es suficientemente
alta como para estimular las fibras C. Si el paciente nota molestias, ser de baja intensidad. Si es muy
duradera, el paciente se va a desesperar, es ms desesperante un dolor crnico que uno que duele
mucho porque durar mucho menos (1 o 2 das).

Situaciones cotidianas que pueden provocar un aumento de presin a la pulpa:

Calor. Al tomar el caf, la presin aumenta, estimula las fibras C viables y habr dolor.
Estirase/descanso. Al estirarse, aumenta la presin de la cabeza respecto cuando estamos de
pie. Se asocia descanso con dolor.
Muchas otras.
La prueba de sensibilidad para detectar el diente causante ser:

Fro. Ni alivia ni duele. Seguramente ni lo note. Responder como una pulpa necrtica.
Calor. Producir dolor, pero no fuerte, por lo que se puede realizar. Asegurar un aislamiento
absoluto correcto (friccin con copa de goma, bao de agua caliente en aislamiento absoluto).,,
Su diagnstico se dificulta si hay restauraciones extensas, etc. Si es por caries es fcil de diagnosticar. Al
tener varias restauraciones profundas se dificulta el caso.

45



*EXAMEN: En que casos de enfermedad periodontal puede haber necrosis pulpar y quien lo dijo?

Dolor irradiado o referido

Siempre que se percibe en una zona el dolor, no siempre estar causado por algo que est en esa
zona. En el 36:

Dientes contiguos.
Dientes antagonistas.

Reglas (no siempre se dan, pero si generalmente):

El dolor referido no cruza la lnea media.

No se irradia de sectores posteriores a anteriores y de anteriores a posteriores. (un incisivo no
irradia dolor a un molar, ni un molar a un incisivo).
De superior a inferior o de inferior a superior, suele darse de molar a molar. Si irradia el 17, lo
normal es que irradie a un 47 o 46.

Si sospechamos de un 46 o 47, el paciente no sabe donde le duele, realizaremos la prueba de la

anestesia:

Anestesiamos en superior y le sigue doliendo, ser en inferior, o se confirmar que es superior.

Podramos realizar tambin la prueba de cavidad.

Ostetis condensate

Etiologa. Lesin pulpa de baja intensidad.

Aumento del hueso trabeculado.
Se ve imagen radiopaca.

Bolsa profunda y estrecha

Si tenemos esta bolsa + imagen en J + endo bien hecha " FRV.

Lo mismo pero con una endodoncia mal hecha " Reendodoncia. Seguramente tambin ser
una FRV, pero antes de realizar el colgajo para diagnosticar la FRV, realizaremos la
reendodoncia.
o Puede ser que una FRV no la veamos con el colgajo exploratorio.
o Podemos realizar la extraccin.

Etiologa de una imagen radiolcida

Fractura.
Endodoncia mal hecha.
Perforacin. Conductos mesiales de molares inferiores. La distancia que vemos en la rx
normalmente ser menor que la real.

Escuchar casos clnicos

Fstula

Cuanto ms coronal est, ms probabilidad de FRV.

Junto a bolsa profunda y estrecha, imagen en jota y endo realizada, es un factor predisponente
de FRV.

46



Se debe levantar colgajo:

Si hay FRV " extraccin.

Si no hay FRV " ciruga apical.

Si la endo est bien hecha hay que tirar ms para la realizacin de un colgajo que una reendodoncia.

Tratamiento de enfermedad endoperio (lesiones en jota y bolsa profunda y estrecha)

Si no hay caries, hay que mirar si el diente est fisurado. Si el diente no est fisurado y responde normal
a las pruebas de vitalidad, significa que hay enfermedad periodontal.

En un diente con caries que alcanza la pulpa, el tratamiento es endodoncia.

Con tratamiento endodntico incorrecto, se debe realizar el retratamiento

Fisura + pulpa necrtica = extraccin

47