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Anexo 4

Este documento autoriza los servicios de salud de María Yurley Carvajal Olivos en la Clínica Chía S.A. bajo el seguro de Positiva Compañía de Seguros S.A. Se autoriza una consulta médica general por un diagnóstico de contusión en los dedos de la mano. La autorización es válida por 60 días y cubre el 100% del valor del servicio autorizado.

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Este documento autoriza los servicios de salud de María Yurley Carvajal Olivos en la Clínica Chía S.A. bajo el seguro de Positiva Compañía de Seguros S.A. Se autoriza una consulta médica general por un diagnóstico de contusión en los dedos de la mano. La autorización es válida por 60 días y cubre el 100% del valor del servicio autorizado.

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ANEXO TCNICO N4

AUTORIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Nmero Autorizacin 18080059 Fecha y hora de la Autorizacin 03/08/2017 16:26

INFORMACIN DEL PROVEEDOR


Tipo y Nmero de NIT - 800200789 Cdigo de habilitacin
Documento

Razn Social CLINICA CHIA S A

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio CHA 175 Sede

Direccin CALLE 6 No 1D125 Telfono

Pagador 2246 Positiva Compaa de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Nmero de Documento 1072648319

Nombre MARIA YURLEY CARVAJAL OLIVOS Fecha de Nacimiento 31/05/1987

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio CHA 175

Zona Urbana Localidad Barrio

Direccin Residencial VEREDA FONQUETA

Correo Electrnico ASISCONTA@[Link]

Telfono Fijo Particular 1 8624731 Telfono Fijo Laboral Extensin

Celular Particular Celular Laboral

Cobertura en Salud Rgimen contributivo

RELACIN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razn Social Fecha Vinculacin Estado

NIT 900406643 ASCONTRIB LGM SAS 3/8/17 12:00 AM Activa

INFORMACIN DEL SINIESTRO

Nmero Solicitud 18080059 No. Siniestro 247252063

Diagnsticos

Cdigo Descripcin
Diagnstico Principal S600 CONTUSION DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAO DE LA(S) UA(S)

Diagnstico relacionado 1

Diagnstico relacionado 2

Diagnstico relacionado 3

Diagnstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral segn Gua de


* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mnima dispensada

Cdigo Descripcin * Cantidad Motivo de la Autorizacin


Autorizacin Automtica Positiva
890701-01 CONSULTA DE PRIORITARIA POR MEDICINA GENERAL 1
Compa-a de Seguros

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacin a pagar por la entidad responsable del pago %

Semanas de afiliacin del paciente a la solicitud de


autorizacin Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Mximo (Tope) en pesos

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperacin

Otro

INFORMACIN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIN

Nombre Positiva Compa-a de Seguros S. A.

Cargo o actividad Positiva Compa-a de Seguros S. A.

Telfono de Contacto 1 330 7000 Telfono de Contacto 2 01 8000 111 170

- El usuario que est siendo atendido no tiene calificacin por la ARL como Profesional, no se reconocern Cobro por
prestacin de servicios no cubiertos en el plan de beneficios con cargo a la UPC. -
- Valido por 60 das a partir de la fecha de autorizacin -

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