Servicio Andaluz

de Salud (SAS)

Temario Especfico Volumen 3

Enfermero/a
Servicio Andaluz de Salud (SAS)

Ediciones Rodio, S. Coop. And.

Los autores
Segunda edicin, abril 2016. Primera revisin, junio 2016 (756 pginas)
Diseo de portada: Ediciones Rodio, S. Coop. And.
Edita: Ediciones Rodio, S. Coop. And.
Alameda de Hrcules, 32-33. 1. planta. 41002-Sevilla
Telfono: 955 28 74 84. Fax: 955 09 38 48
www.edicionesrodio.com
email: [email protected]
ISBN: 978-84-16506-89-7
ISBN Obra completa: 978-84-16506-92-7

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece penas de prisin y/o multas, adems de las
correspondientes indemnizaciones por daos y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren pblicamente,
en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de
soporte o comunicada a travs de cualquier otro medio, sin la preceptiva autorizacin.
ndice
Tema 44. Conceptos de urgencia y emergencia. Sistemas de respuesta a la urgencia
y emergencia en el SSPA. Plan Andaluz de urgencias y emergencias. Clasificacin de
pacientes en urgencias. Escala de Manchester. Clasificacin avanzada en puntos fijos
de urgencias en el SSPA ....................................................................................................... 9
Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas. Soporte Vital Bsico y Avanzado.
Especificidades en dolor torcico, IAM, ictus, politraumatismo, grandes quemadu-
ras y electrocucin, shock, intoxicacin, parto urgente, urgencia psiquitrica, hipo-
termia, hipertermia, golpe de calor y deshidratacin ...................................................... 31
Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico. Preoperatorios: Visita prequirrgica, re-
cepcin del paciente, preparacin para la ciruga. Intraoperatorios: cuidados del pa-
ciente durante la intervencin. Tipos de anestesia y manejo de frmacos. Valoracin
e intervenciones enfermeras ............................................................................................... 75
Tema 47. Cuidados Postquirrgicos: unidades de Vigilancia Posquirrgicas. Ciru-
ga Mayor Ambulatoria. Tcnicas de vigilancia y control. Altas hospitalarias y segui-
miento domiciliario por Atencin Primaria. Continuidad de cuidados al alta ........... 91
Tema 48. Manejo de heridas: cuidados generales de la piel. Valoracin integral del
riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Escalas de valoracin. ITB: ndice Tobi-
llo Brazo. Abordajes de lceras por presin, de lceras vasculares, neoplsicas, y pie
diabtico. Valoracin e intervenciones enfermeras. Guas de prctica clnica para:
Prevencin y el tratamiento de las lceras por presin, para la prevencin y cuidados
de las lceras arteriales y para quemaduras ...................................................................... 117
Tema 49. Inmunizaciones: concepto. Clasificacin. Tipos de vacunas. Vacunacin
infantil y de adultos. Indicaciones, contraindicaciones y falsas contraindicaciones.
Pautas correctoras. Reacciones adversas. Cadena de fro. Indicadores de cobertura.
Captacin activa ................................................................................................................... 175
Tema 50. Desarrollo de la conducta Humana: etapas del desarrollo. Tipos de perso-
nalidad. Hbitos. Motivacin. Factores socio culturales. Problemas psicosociales y
de adaptacin del paciente al medio hospitalario ............................................................ 197
Tema 51. Cuidados al recin nacido sano: cuidados generales. Parmetros de desa-
rrollo y crecimiento. Deteccin precoz de enfermedades congnitas y metablicas.
Plan para la Deteccin precoz de la hipoacusia ............................................................... 249
Tema 52. Cuidados al recin nacido enfermo: Recin nacido de bajo peso. Prematu-
ro. Crisis convulsivas. Insuficiencia respiratoria aguda. Problemas gastrointestinales
agudos. Deshidratacin. Valoracin integral. Identificacin de problemas ms pre-
valentes del nio y de la familia.......................................................................................... 291
Tema 53. Cuidados en la infancia: controles y visitas en Atencin Primaria. Eta-
pas de desarrollo. Alimentacin y nutricin. Plan de atencin a la obesidad infantil
(PIOBIN). Dieta equilibrada. Higiene. Programa de salud bucodental en Andaluca.
Prevencin de accidentes: hogar, escuela y trfico. Deteccin y protocolo de malos
tratos. Adquisicin de hbitos saludables: el papel de la familia.................................... 349
Tema 54. Cuidados en la adolescencia: caractersticas de la adolescencia. Adquisi-
cin de hbitos saludables. Alimentacin y dieta equilibrada. Trastornos de la con-
ducta alimentaria en adolescentes. Prevencin de hbitos txicos: alcohol, tabaco y
drogas. Iniciacin a la sexualidad. Programa Forma Joven ............................................ 373
Tema 55. Perspectiva de gnero en las formas de enfermar y morir. Morbilidad dife-
rencial: biologa, medio ambiente, pobreza, violencia, condiciones de trabajo y salud
ocupacional. Protocolo andaluz para la actuacin sanitaria ante la violencia de gnero 421
Tema 56. Cuidados a la mujer gestante: cuidados generales de la mujer gestante.
Cambios fisiolgicos. Alimentacin. Higiene. Problemas ms frecuentes en la gesta-
cin. Educacin maternal. Puerperio. Cambios fisiolgicos y psicolgicos. Lactan-
cia. Programa y Plan de cuidados embarazo Parto Puerperio. Proceso asistencial
integrado embarazo parto y puerperio .............................................................................. 527
Tema 57. Cuidados a mujeres en el climaterio: cambios. Fomento de hbitos saluda-
bles. Prevencin y control de riesgos. Educacin para la salud individual y grupal ... 575
Tema 58. La sexualidad como interaccin biopsicosocial. Salud sexual, normalidad
y diversidad. Conflictos de pareja prevencin y abordaje. Tratamiento de los proble-
mas sexuales. Dinmica corporal y sexualidad ................................................................ 581
Tema 59. Reproduccin. Planificacin familiar. Mtodos anticonceptivos. Interrup-
cin Voluntaria del embarazo. Embarazos no deseados. Prevencin de infecciones
de transmisin sexual. Valoracin e intervenciones enfermeras ................................... 609
Tema 60. Cuidados a personas con enfermedades infecciosas: VIH, tuberculosis,
hepatitis. Valoracin integral. Identificacin de problemas ms prevalentes. Valora-
cin e intervenciones enfermeras ....................................................................................... 693

Bibliografa y Webgrafa.................................................................................................... 741

 Presentacin

El equipo editorial de Ediciones Rodio, con ms de 20 aos de experiencia en el sector

del libro para la preparacin de oposiciones, pone a tu disposicin este eficaz manual para la
preparacin de las pruebas de acceso a la categora de Enfermero/a del Servicio Andaluz de
Salud, segn el ltimo Programa Oficial.

Este tercer volumen, del temario Especfico para esta categora, comprende diecisiete
temas (del 44 al 60) convenientemente desarrollados y actualizados.
Ediciones Rodio presenta el programa completo de Temas para Enfermero/a del SAS,
dividido en siete volmenes:
Temario Comn y test.
Temario Especfico, Volumen 1.
Temario Especfico, Volumen 2.
Temario Especfico, Volumen 3.
Temario Especfico, Volumen 4.
Test del Temario Especfico.
Simulacros de Examen.
Las actualizaciones que se realicen desde este momento hasta la fecha de publicacin
de la Convocatoria en el Boletn Oficial de la Junta de Andaluca (BOJA) podrn consultarse
en nuestra pgina web: http://www.temariosoposiciones.com/actualizaciones, junto a otros
materiales complementarios.
Slo nos queda desearte el mayor de los xitos.
Tu triunfo ser nuestro triunfo.
 Tema 44
Conceptos de Urgencia y Emergencia.
Sistema de respuesta a las urgencias y
emergencias en el (SSPA). Plan Andaluz
de Urgencias y Emergencias. Clasificacin
de pacientes en Urgencias. Escala de
Manchester. Clasificacin avanzada en
puntos fijos de urgencias en el SSPA
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico

1. Conceptos de Urgencia y Emergencia

2. Sistema de respuesta a las urgencias y a las emergencias en el Sistema
Sanitario Pblico Andaluz (SSPA)
3. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE)
3.1. Clasificacin de las Urgencias
3.2. Traslado de pacientes de urgencias extrahospitalarias
4. Triaje: Clasificacin del paciente en Urgencias
4.1. Procedimiento de clasificacin de urgencias
5. Sistema de triaje Manchester
6. Clasificacin avanzada en puntos fijos de urgencias en el SSPA
6.1. Etapas del plan de atencin urgente
6.2. reas de atencin clnica
6.3. Historia clnica

10 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

1. CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA

Desde el punto de vista sanitario podemos definir como:
Urgencia: problema de salud o patologa de lenta evolucin cuya etiologa y gra-
vedad es variable, no tiene porqu entraar riesgo de muerte, pero que requiere de
una atencin sanitaria en un periodo no superior a las seis horas (OMS). Tambin
se puede definir como aquella situacin de salud, percibida o sentida por el sujeto
y/o allegados, que genera la necesidad de atencin inminente (subjetividad).
Emergencia: es todo problema de salud o patologa de aparicin brusca e in-
esperada que pone en riesgo inminente la vida del sujeto, requiriendo de una
atencin en periodo inferior a una hora, o que le supondra lesiones de difcil
o imposible recuperacin. (Secuelas).

2. SISTEMA DE RESPUESTA A LAS URGENCIAS Y A LAS

EMERGENCIAS EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO
ANDALUZ (SSPA)
El Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejera de Salud cuyos ejes son el ciu-
dadano (centro de la actividad sanitaria), la accesibilidad y equidad del Sistema, y el acto
clnico nico y de calidad dentro del proceso asistencia continuo, es la referencia para
la actividad sanitaria urgente en Andaluca. As el SSPA debe garantizar la atencin a las
Urgencias y Emergencias Sanitarias en todo el territorio andaluz, siendo responsable de
dicha atencin los Equipos de Emergencias del 061, en todos sus mbitos de cobertura,
salvo que no se encuentren disponibles o dicha cobertura no exista, en cuyo caso la res-
ponsabilidad recae en los Distritos Sanitarios de Atencin Primaria.
La regulacin del funcionamiento de estos dispositivos viene especificada en el pun-
to 3.3. Servicio comunitario del Plan Marco de Reorganizacin de la Asistencia a las
Urgencias y Emergencias de Atencin Primaria: Dispositivos de Cuidados Crticos y
Urgencias (Resolucin 1/97 del SAS). En dicha resolucin se establece la necesidad de
una relacin de trabajo estrecha entre los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias
(DCCU) y el resto de equipos de urgencias integrados en el Sistema de Emergencias
(061), Centros de Salud y Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias de los hospitales.
Tras la publicacin del Decreto 88/1994 del 19 de Abril, se constituye la Empresa
Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES), encargada de la coordinacin de los recur-
sos sanitarios pblicos e informacin a los ciudadanos de la Comunidad Autnoma
de Andaluca. La ley 2/98 del 15 de Junio de Salud de Andaluca y los preceptos en vi-
gor de la Ley 8/86 del 6 de Mayo de creacin del Servicio Andaluz de Salud establecen
la regulacin normativa de la atencin a las urgencias en Atencin Primaria.

3. PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (PAUE)

El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) es implantado de manera
efectiva en 1990 para coordinar entre s a todos los elementos que participan dando

Ediciones Rodio 11
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

respuesta a las demandas asistenciales urgentes y emergentes dentro del Sistema Sani-
tario Pblico Andaluz, en el mbito de actuacin extrahospitalaria, ya sea en domici-
lio, va pblica o centros de atencin primaria.
Los objetivos del PAUE son los siguientes:
Facilitar al ciudadano el acceso al Sistema Integral de Urgencias y Emergencias
en cualquier punto de la Comunidad Autnoma.
Mejorar y homogeneizar la respuesta ante situaciones urgentes y emergentes.
Coordinar eficientemente los recursos del Sistema Sanitario Pblico de Anda-
luca.
Mejorar los sistemas de informacin como fuente de gestin de la mejora con-
tinua.
Este protocolo incluye la extensin y funcionamiento de telfonos de atencin ur-
gente y emergente, los criterios clnicos en los que basar la priorizacin de la demanda
asistencial en virtud de la gravedad del caso, las distintas respuestas posibles a la de-
manda concreta, ya sea por parte de los dispositivos de cuidados crticos y urgencias del
Servicio Andaluz de Salud o de los dispositivos terrestres o areos del 061; todo ello ha
sido elaborado por un grupo de profesionales expertos en el tema, pertenecientes a los
centros coordinadores de la EPES, equipos asistenciales de Atencin Primaria, directi-
vos de ambas instituciones y responsables de los Servicios Centrales del SAS.
Con todo el PAUE describe los Planes Operativos de atencin a las urgencias y emer-
gencias en cada Distrito de Atencin Primaria, permitiendo as una individualizacin
de la respuesta asistencial adaptndose a las caractersticas especficas de cada lugar.
Asimismo crea un nuevo sistema de informacin para facilitar la toma de decisiones, y
establece una Comisin de Seguimiento y Mejora continua que se reunir al menos una
vez cada dos meses, para analizar todas las incidencias producidas. Esta comisin estar
formada por el Director del Distrito de Atencin Primaria, Director del Servicio del
061, responsable del DCCU, un representante de los hospitales de referencia y vocales.
Desde su puesta en servicio en 1990, y hasta la actualidad, el PAUE, ha experimen-
tado ampliaciones sustanciales en funcin de las necesidades detectadas a la hora de
prestar los servicios. Entre ellas, y por orden cronolgico, consideramos como las mas
reseables:
a) 1992 implantacin del telfono 061, y primeros equipos de emergencias.
b) 1994 mediante resolucin SAS 6/94 de 15 de Marzo, se crean los SCCU, en la
red hospitalaria del SAS.
c) 1996 se establece la red de transporte sanitario urgente en Andaluca.
d) 1999 se establece la red transportes crticos interhospitalarios del SAS.
e) 2001 Se implanta definitivamente el uso del Telfono nico para urgencias sa-
nitarias.
f ) 2012 Se crea por decreto 22/2012, de 14 de Febrero, un reglamento para el uso
de los fibriladores externos a la red de centros sanitarios, de forma automatiza-
da, y se establece la creacin de un registro de estos dispositivos.

12 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

La atencin a las situaciones urgentes podemos dividirlas en cuatro fases:

1. Notificacin de la llamada. Dicha llamada puede surgir del paciente, la familia o
terceras personas, de instituciones no sanitarias (Cuerpo de Bomberos o Cuer-
pos y Fuerzas de Seguridad del Estado) o de los propios servicios sanitarios.
2. Recepcin de la llamada por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergen-
cias (CCUE).
Una vez que entra la llamada a travs de los nmeros de emergencias (112 o 061),
es recibida por un operador que recoge los datos del paciente y la localizacin del
lugar de la demanda, y posteriormente realiza un breve interrogatorio segn los
protocolos establecidos para cada demanda. Durante todo este proceso el mdi-
co coordinador escucha la llamada, pudiendo participar en cualquier momento
para plantear otras preguntas que considere necesarias para poder mejorar la
orientacin diagnstica y establecer la prioridad con mayor precisin.
3. Movilizacin del dispositivo para la atencin sanitaria urgente.
En funcin de la prioridad establecida por el centro coordinador a la demanda
telefnica, se movilizaran unos u otros dispositivos mviles sanitarios, pudien-
do movilizar tambin a otros dispositivos de instituciones no sanitarias (Cuer-
po de Bomberos, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad).
En caso de que la asistencia se demorara y la prioridad establecida fuera 3 o
superior, la demanda ser reevaluada peridicamente por el CCUE, llamando
al paciente o indicndole que si cambia la sintomatologa vuelva a llamar.

Nivel de la demanda asistencial

Prioridad 1 Emergencia
Prioridad 2 Urgencia no demorable
Prioridad 3 Urgencia demorable
Prioridad 4 Avisos domiciliarios

Tabla 1. Clasificacin de la prioridad segn la demanda asistencia

4. Recepcin de la vctima en el hospital de referencia.

3.1. Clasificacin de los pacientes en las Urgencias

El cribado de emergencias, se puede definir como el proceso por el cual se clasifi-
can los pacientes que demandan los servicios de urgencias, ya sean estos hospitalarios
o extra hospitalarios.
Para realizar una valoracin inicial del paciente urgente la consulta ha de disponer
al menos de:
Medidor de glucemia capilar.
Termmetro de mercurio.

Ediciones Rodio 13
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Esfignomanmetro.
Pulsioxmetro.
Una vez que el enfermo de urgencia ha sido sometido a exploracin y en funcin
de los resultados obtenidos y del criterio del profesional sanitario, este procede a su
clasificacin en uno de los cuatro niveles de urgencia establecidos.
Estos niveles son:

Nivel 1 Emergencia o urgencia con riesgo vital inminente, requiriendo de una atencin medi-
ca con carcter inmediato.
Nivel 2 Urgencia no critica, donde se aconseja que el paciente sea tratado en un periodo que
no ha superar los 15 minutos.
Nivel 3 Urgencia demorable, en estos casos los pacientes han de recibir la asistencia que preci-
sen en un tiempo no superior a los 30 minutos.
Nivel 4 Urgencia no objetivable. Para este tipo de pacientes, que presentan una nula o escasa
gravedad clnica, se aconseja la atencin en un plazo no superior a las dos horas.

Emergencia (prioridad 1)
Sospecha de riesgo vital inminente, secuelas graves o irreversibles, precisando por
tanto una atencin urgente.
Las prioridades 1 sern gestionadas de forma inmediata activando el recurso ms
adecuado (el que figure como 1 opcin en el Plan Operativo del distrito). En caso
de que la 1 opcin no estuviera disponible, se pasar a la 2 y si tambin estuviera
ocupada se activar la 3. En caso de estar ocupadas las 3 opciones se activar a los
profesionales ms adecuados, en funcin de la crona al lugar de la demanda y de la
disponibilidad de recursos. En horario diurno, una vez que ya haya sido atendida la
emergencia el traslado asistido al hospital de referencia se realizar por un Equipo de
Emergencias Areo del 061 en caso de que la distancia a recorrer sea mayor de 30Km,
para reducir el tiempo de llegada.
Se considerarn emergencias las siguientes:
Fallo respiratorio agudo.
Obstruccin de va area.
Dolor torcico agudo.
Prdida de consciencia.
Shock anafilctico.
Alteracin del ritmo cardaco, con o sin dolor torcico.
Edema agudo de pulmn.
Traumatismo grave.
Hemorragia con riesgo vital.
Emergencia hipertensiva.
Amputacin de miembro.

14 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

Quemaduras graves.
Ahogamiento por inmersin.
Fiebre con petequias o convulsiones.
Traumatismo craneoenceflico con prdida de consciencia.
Parada cardiorrespiratoria.
Accidente cerebrovascular (Cdigo ICTUS-Plan PLACA).
Crisis convulsiva.
Electrocucin.
Dolor abdominal con sospecha de inestabilidad hemodinmica.
Parto inminente.
Catstrofes naturales o humanas con elevado nmero de vctimas.

Urgencias no demorables (prioridad 2)

Las urgencias no demorables sern aquellas en las que se sospeche una patologa
aguda o exacerbacin de una crnica, sin amenaza vital inmediata, que deben ser
atendidas en el menor tiempo posible. No debe superar los 15 minutos.
Una vez que el equipo mdico movilizado haya evaluado la urgencia le comunica-
r al CCUE la orientacin o juicio clnico (CIE-10), de manera que si detectase una
patologa que requiere asistencia emergente se pudieran movilizar otros recursos si
fueran necesarios.
Algunos ejemplos de prioridad 2 son: hemoptisis sin compromiso vital, clico nefr-
tico con fiebre, luxacin y/o fracturas, palpitaciones con antecedentes cardiolgicos, etc.

Urgencias demorables (prioridad 3)

Son aquellas urgencias relativas que no requieren una atencin inmediata, y que
por tanto sern atendidas por el DCCU una vez que estn resueltas las prioridades
anteriores. Se recomendar al usuario que acuda al UCCU o centro de atencin pri-
maria ms cercano por sus propios medios para recibir la atencin necesaria.
La atencin en domicilio se realizar si el paciente se encuentra incapacitado fsica
o psquicamente, es paciente psiquitrico, anciano, o bien una causa social relevante
que requiere anlisis y seguimiento.
En todos los casos, ante una llamada reclamando una asistencia previamente solici-
tada, el CCUE la recalificar y asignar el dispositivo correspondiente para la atencin.
Ejemplos de prioridad 3 son parlisis facial perifrica, jaqueca o migraa, distona
aguda secundaria a frmacos, epistaxis leve, vrtigo perifrico, etc.

Avisos domiciliarios (prioridad 4)

Se le asignar una prioridad 4 a aquellos paciente que requieran de alguna asis-
tencia sanitaria no urgente a domicilio, siendo atendidos por el Centro de Atencin

Ediciones Rodio 15
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Primaria en horario de apertura habitual (en caso de estar cerrado se har cargo de la
asistencia el DCCU).
En estos casos se le indicar al paciente que acuda al centro de Atencin Primaria
ms cercano o al DCCU, y en caso de no ser posible se tomar nota de sus datos de
filiacin , direccin, telfono, sintomatologa y hora de llamada, datos que el respon-
sable de la prestacin de la asistencia tendr en cuenta e informar al paciente del
tiempo estimado para la atencin.
Sern prioridades 4 el sndrome febril bien tolerado, infecciones de orina, dolores
de origen otorrinolaringolgico, dolor de muelas, etc.

Situaciones especiales
Pacientes en va pblica o lugar pblico.
Sospecha o confirmacin de xitus.
Demanda de atencin por parte de las Fuerzas de Seguridad del Estado o Cuer-
po de Bomberos.
A igual nivel de prioridad, sern atendidos primero los pacientes de edad avan-
zada con enfermedades crnicas asociadas, y aquellos que se vuelven a poner
en contacto con el CCUE por empeoramiento de la sintomatologa.
Violencia de gnero (por peticin de las Fuerzas de Seguridad): su atencin
ser prioritaria.
Llamadas procedentes del 112 (ya han pasado por dos operadoras -112 y
CCUE).
No se transferirn llamadas que no sean en castellano.

3.2. Traslado de pacientes de urgencias extrahospitalarias

El SSPA cuenta con tres redes de vehculos para el transporte urgente: la de pacien-
tes crticos, urgentes y programados.
Las ambulancias urgentes slo podrn ser prescritas por un facultativo de Aten-
cin Primaria, DCCU o por el CCUE de la EPES, y en ningn caso se atendern las
demandas de transporte urgente por parte del mismo paciente, familiares o allegados.
Para la prescripcin es necesario datos de filiacin del paciente a trasladar, origen y
destino el traslado, motivo o juicio clnico del mismo y el nombre, apellidos y CNP o
nmero de colegiado del facultativo que prescribe el transporte.
Los pacientes sern trasladados a la UCCU o CAP ms cercano, y slo en caso de
que un facultativo estime que los recursos asistenciales de Atencin Primaria no po-
drn resolver la asistencia se derivar al nivel hospitalario. No obstante, el facultativo
que prescribe el traslado deber comunicarlo al CCUE personalmente, y si no fuese
posible lo har la persona en la que delegue (perteneciente siempre al SSPA).

16 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

4. TRIAJE: CLASIFICACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

El triaje es un proceso de valoracin clnica preliminar para clasificacin de pa-
cientes en funcin de lo urgente de su patologa, independientemente del orden de
llegada, para una posterior valoracin diagnstica y teraputica completa. Para ello
se utilizan una serie de sntomas y signos que nos permiten discriminar, a priori, la
mayor o menor gravedad del proceso. En base a esto se establece una prioridad para
la atencin por el facultativo, que siempre podr ser revisada en caso de que exista un
empeoramiento durante la espera.

Tiempo atencin segn prioridad

Prioridad 1 Sin demora. Atencin inmediata.
Prioridad 2 Muy urgente. 15 minutos
Prioridad 3 Urgente. 60 minutos
Prioridad 4 Urgencia menor. 100 minutos
Prioridad 5 No urgente. 120 minutos
Tabla 2. Tiempos de atencin en funcin de la prioridad

Los objetivos de este triaje son, entre otros, la valoracin rpida de la gravedad
con deteccin de aquellas patologas que supongan un riesgo vital para el paciente,
priorizacin de la patologa urgente sobre la banal, mejorar la calidad y eficacia en la
atencin urgente, informar al paciente y/o familiares de su situacin y tiempo de espe-
ra para la atencin, mejorar el flujo de pacientes mediante la clasificacin en distintas
reas de atencin en funcin del motivo de consulta.
En la mayora de los centros sanitarios, este triaje es realizado por el personal de
enfermera, entrenado para ello y siguiendo una gua o protocolo. Tras la apertura del
episodio urgente por parte de Admisin, el paciente pasa al rea de triaje o clasifica-
cin, donde se registrar el motivo de consulta, se tomarn las constantes vitales del
paciente (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno,
temperatura y glucemia capilar) y se detectarn aquellos signos de alarma que supon-
gan un riesgo vital para el paciente. As los pacientes sern clasificados segn la prio-
ridad de la asistencia (crticos o prioridad 1, atencin polivalente o prioridades 2-3,
atencin bsica o prioridades 4-5), grupo de edad (peditrico o adulto) o patologa
(mdica, traumatolgica, ginecolgica-obsttrica).
El triaje se realizar en una sala independiente, equipada con material bsico y
con buena comunicacin con la sala de espera, zonas de exploracin y tratamientos,
y observacin. Dicha sala deber estar dotada de camilla, 2 sillas, una mesa, esfigmo-
manmetro, glucmetro, pulsioxmetro, termmetro, gasas, sueros, dispositivos para
la administracin de oxgeno, electrocardigrafo, etc.

Ediciones Rodio 17
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

RECEPCIN
Entrega de datos del paciente en Admisin

RECOGIDA DE DATOS
Disponibilidad automca
de los datos del paciente

TRIAJE - CLASIFICACIN

CODIFICACIN
Impresos, equetas, pulseras

SALIDA

Grfico 1. Flujograma del Triaje

Etapas del proceso triaje:

1. Recepcin del paciente.
2. Clasificacin.
3. Ubicar en rea ms adecuada:
a) Sala general.
b) Sala intermedia.
c) Box de exploracin.
d) Box de crticos.
4. Informar:
a) Comunicar tiempos de espera.
b) Circuito a seguir.
c) Cambios en el estado general.
5. Reevaluar.
6. Tiempos segn prioridad.
El triaje se realizar por personal sanitario formado en clasificacin de pacientes
urgentes. Normalmente esto recae en el personal de enfermera que debe tener las
competencias o capacidades descritas en la tabla 3.

18 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

Comunicacin verbal Comunicacin no verbal (empata)

Capacidad de organizacin Gestin del tiempo
Resolucin de conflictos Trabajo en equipo
Trabajo bajo presin Reconocimiento paciente enfermo

Tabla 3. Capacidades del personal de enfermera

El enfermero realizar una breve entrevista al paciente utilizando un lenguaje

sencillo y comprensible, preguntando siempre por las alergias farmacolgicas y ante-
cedentes personales de relevancia. Posteriormente se tomarn las constantes vitales,
y en caso de que el motivo de consulta sea dolor torcico se realizar un electro-
cardiograma que valorar el mdico, asignndose posteriormente, en funcin de los
resultados, una prioridad.
Para la realizacin del triaje o clasificacin se usarn diferentes escalas, basadas en el
motivo de consulta, alteracin de constantes vitales, categoras sintomticas y necesidad
de cuidados. Las escalas de valoracin en adultos usadas con mayor frecuencia son:
Australian Triaje Scale (ATS).
Manchester Triaje System (MTS).
Emergency Severity Index (ESI).
Canadian Emergency Department and Acuity Scale (CTAS).
Sistema Espaol de Triaje (SET), impulsado por la Sociedad Espaola de Medici-
na de Urgencias y Emergencias, basado en el Model Andorr de Triatge (MAT).
Con todos los datos las urgencias se clasificarn en 5 niveles, determinando un
tiempo mximo de atencin para cada uno de ellos en funcin de la categora:
Nivel I. Pacientes con riesgo vital, que requieren resucitacin o reanimacin.
Atencin inmediata por enfermero y mdico en box de reanimacin o crticos.
Nivel II. Pacientes en situacin de emergencia, con riesgo vital inmediato. La
atencin por enfermera ser inmediata y la del mdico de 15 minutos, y se
realizar en el box de crticos o box general.
Nivel III (mayor porcentaje de pacientes). Paciente en situacin de riesgo po-
tencial que requiere por lo general exploraciones mltiples diagnsticas y/o te-
raputicas. Paciente estable hemodinmicamente. El tiempo de actuacin ser
de 30 minutos, tanto enfermera como mdico, en box general.
Nivel IV. Pacientes con menos urgencias. Tiempo de atencin de 60 minutos,
tanto por mdico como por enfermero, en box general o consulta rpida.
Nivel V. Atencin mdica no urgente por tratarse de un proceso banal. El tiem-
po de atencin ser de 120 minutos, enfermero y mdico.

Ediciones Rodio 19
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Nivel Categora Tiempo

Nivel I Reanimacin Atencin inmediata
Nivel II Emergencia Atencin enfermera inmediata, mdica: 15 min.
Nivel III Urgencia Atencin enfermera y mdica: 30min.
Nivel IV Semi-urgencia Atencin enfermera y mdica: 60min.
Nivel V NO urgente Atencin enfermera y mdica: 120min.

Tabla 4. Clasificacin de las urgencias por niveles

Clasificacin de las demandas de urgencias. Se realiza en funcin de la gravedad

y el tipo de proceso en:
Nivel 1: Emergencia. Atencin inmediata en el circuito de emergencias.
Nivel 2: Urgencia no crtica. Atencin mdica en menos de 15 minutos. No
existe compromiso vital inmediato.
Nivel 3: Urgencia demorable. Pacientes cuya patologa admite cierta demora.
stos, junto con los de nivel 2, sern atendidos en circuitos de asistencia ordi-
narios. Pueden esperar atencin hasta 30 minutos.
Nivel 4: Urgencia no objetivable. Paciente cuyo proceso reviste nula o escasa
gravedad, con destino previsible tras la atencin de Alta a domicilio. Recibirn
asistencia mdica en menos de 2 horas, en un circuito de asistencia bsica.

4.1. Procedimiento de clasificacin de urgencias

Una vez asignado el nivel de urgencia de los pacientes, sern asignados a una con-
sulta para su atencin, haciendo constar el nivel de gravedad. Los pacientes a los que se
le asigne un nivel 1 pasarn directamente sin demora, al circuito o consulta de Emer-
gencias. Los pacientes de nivel 4 tambin tendrn su circuito especfico, el de asistencia
bsica. Los niveles 2 y 3 se irn asignando de manera que cada consulta general tenga un
nmero equitativo de pacientes. Todos los pacientes, salvo los de nivel 1, esperarn en
una sala de espera a ser llamados por megafona para la atencin mdica. En los casos
en que el necesite de un celador para su traslado en Urgencias, por encontrarse en silla
de ruedas o camilla, se aadir a la hoja de historia clnica una T.

5. SISTEMA DE TRIAJE MANCHESTER

En Noviembre de 1996, el Dr. Mackway-Jones cre el Manchester Triage Group
con una serie de objetivos concretos:
1. Elaborar una nomenclatura comn y usar definiciones comunes.
2. Desarrollar una metodologa slida para triar.

20 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

3. Implantar un modelo global de formacin.

4. Permitir y facilitar la auditoria del mtodo de triaje.
Posteriormente se desarroll el Sistema de Triaje Manchester (MTS), que poco a poco
se fue introduciendo en los servicios de urgencias, gracias al avance de la tecnologa e in-
formtica, permitiendo realizar un triaje con mayor rapidez y con menor variabilidad in-
terobservador. Mediante esta escala MST se puede clasificar al paciente que llega al rea
de Urgencias en funcin de 52 motivos de consulta diferentes, desplegando para cada
uno de ellos un rbol de flujo con preguntas discriminatorias con contestaciones si-no.
Tras tres o cuatro preguntas, este sistema clasifica al paciente en cinco categoras
diferentes, cada una con un color y un tiempo mximo de asistencia, priorizando la
asistencia al paciente en funcin de la gravedad, lo que permite objetivar clnicamente
la decisin de priorizacin. Es importante destacar que esta escala no hace ninguna
suposicin sobre el diagnstico.

NIVEL ESTADO COLOR TIEMPO MXIMO

I Crtico Rojo 0 minutos
II Emergencia Naranja 10 minutos
III Urgencia Amarillo 60 minutos
IV Estndar Verde 120 minutos
V No Urgente Azul 240 minutos
Tabla 5. Categoras de la Escala Manchester

6. CLASIFICACIN AVANZADA EN PUNTOS FIJOS DE

URGENCIAS EN EL SSPA
La clasificacin de pacientes con demanda de atencin urgente, abarca tanto a la
Atencin Hospitalaria (AH) como a la Atencin Primaria (AP), englobando la re-
cepcin, clasificacin y atencin sanitaria inicial del paciente. As, en el mbito de las
urgencias hospitalarias se ha introducido el trmino de Recepcin, Acogida y Clasifi-
cacin (RAC, que puede sustituir al de triaje). Esta RAC es una actividad propia del
profesional de enfermera, reconocida en los artculos 52, 53 y 54 del RD 1231/2001,
del 8 de Noviembre, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la Organiza-
cin Colegial de Enfermera de Espaa, del Consejo General y de Ordenacin de la
actividad profesional de enfermera y la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de orde-
nacin de las profesiones sanitarias en sus artculos 5.1, a) b) y c); artculo 7.1 y 2 a).
El proceso de clasificacin de pacientes comprende 3 partes:
1. Recepcin y acogida: es el primer contacto del paciente con el sistema.
2. Clasificacin: establecimiento del nivel de atencin requerida por el paciente
y su derivacin al circuito de atencin correspondiente segn los criterios nor-
malizados por la institucin.

Ediciones Rodio 21
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

3. Intervencin: incluye todas las acciones realizadas, directas o indirectas, para

la provisin del servicio urgente.
Habitualmente la actividad de la RAC en el Servicio de Urgencias ser reali-
zada por un profesional de enfermera, siguiendo el sistema de clasificacin de
la Escala Manchester.
Este proceso de clasificacin est dirigido a pacientes y familiares demandantes
de una asistencia urgente en cualquier punto de la cadena asistencial de Cuidados
Crticos del SSPA, as como a facultativos, enfermeros y auxiliares que trabajan en el
sistema y mbito de las urgencias.
Los objetivos de este proceso son:
Mejorar la accesibilidad, percepcin de seguridad e intensidad de cuidados de
la poblacin, en el caso de la demanda urgente.
Dinamizar el flujo de pacientes en estas reas de atencin.
Proveer de un modelo de clasificacin orientado a la excelencia, basado en criterios
normalizados que disminuyan la variabilidad y mejoren la calidad de la atencin.
Mejorar la satisfaccin de todos los usuarios de los servicios de Urgencia.
Gestionar de forma eficiente los recursos disponibles para la atencin a los
ciudadanos en estos escenarios.
As mismo, este proceso tiene una serie de momentos claves como son:
La entrada. Se inicia en el momento en que el paciente o ciudadano entra en
contacto con el sistema sanitario a travs del Servicio de Urgencias.
La salida. Momento en el que el paciente es derivado al rea, profesional o
destino que la valoracin de su situacin requiere y se inicia su atencin.
Lmites marginales. Los pacientes derivados de otras reas de la institucin o
de otros centros cuyo trnsito por las Urgencias slo supone una va de acceso
o un trmite administrativo no constituyen objeto de este proceso.
Existen circuitos especficos para pacientes frgiles, vulnerables, complejos o para
los que requieren la actuacin de otros profesionales (Oftalmologa, ORL y otras).
Algunos de estos circuitos son:
Trauma menor (manejo de pruebas complementarias).
Coordinacin con la gestin de casos.
Circuitos vinculados con la seguridad: cdigo ictus, cdigo sepsis, violencia
(de gnero, ancianos, maltrato infantil). El proceso de dolor torcico no se con-
sidera novedad ya que se entiende como inherente a la atencin urgente.
En la mayora de las ocasiones, los pacientes con nivel 1 de urgencias, no estn
incluidos en un circuito de clasificacin normalizado, sino en uno emergente.

22 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

6.1. Etapas del plan de atencin urgente

Las etapas del plan de atencin urgente estn recogidas en la tabla 6.

APERTURA EPISODIO DE ATENCIN URGENTE:

Servicio de Atencin al Ciudadano (SAC)
CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Recogida de datos Intervencin centrada en:
Apertura de historia en Diraya
Acceder a datos de filiacin del paciente, preferentemente NUHSA.
Identificar motivo de consulta.
Generar etiquetas identificativas.
Identificar al cuidador de referencia en el caso de que est presente.

RECEPCIN Y ACOGIDA: Celador/Auxiliar

CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Traslado al rea de Cla- Intervencin centrada en:
sificacin Identificacin del paciente y del referente familiar en su caso.
Traslado al rea designada lo antes posible.

RECEPCIN Y ACOGIDA: Enfermera

CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Identificacin del pa- Intervencin centrada en:
ciente Identificacin inequvoca del paciente y familiar.
Presentacin al paciente.
Revisin de los datos del episodio y comprobacin de la identidad
del paciente (y familia en su caso) con al menos dos datos estables.
En el caso de derivacin realizar la transferencia.

VALORACIN FOCALIZADA: Enfermera

CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Clasificacin del pa- Asignacin de nivel de prioridad del paciente segn la escala validada
ciente de 5 niveles (grado A de recomendacin)
Activacin de circuitos La activacin se har en funcin de la identificacin de los criterios
de atencin preferente definidos en los PAIs de referencia:
mediados por el factor Dolor torcico (grado A de recomendacin)
tiempo Cdigo Ictus (grado A de recomendacin)
Cdigo Sepsis (grado C de recomendacin)
Subproceso del dolor agudo en Urgencias (grado C de recomendacin)
.../...

Ediciones Rodio 23
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

.../...
Determinar nivel de Asignar nivel de vulnerabilidad/fragilidad al paciente que oriente la
complejidad intensidad de cuidados que requiere y las intervenciones para garan-
tizar su seguridad (grado C de recomendacin).

ATENCIN SANITARIA INICIAL: Enfermera

CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Gua del Sistema Sani- Intervencin centrada en:
tario Orientar al paciente y familiar en el entorno.
Adecuar sus expectativas.
Identificar necesidades especiales.
Activacin de subcir- La intervencin se realizar segn los procedimientos arbitrados en
cuitos de atencin es- la organizacin:
pecfica Derivacin a Consultas de Especialidades ubicadas en las Urgencias.
Subproceso Trauma Menor.
Violencia en poblacin vulnerable: anciano, mujer y nio.
Atencin al paciente complejo/vulnerable.
Derivacin a Consulta No Urgente (paciente clasificado como nivel
5, sin criterios de fragilidad o vulnerabilidad).
Solicitud de pruebas La intervencin se orientar en funcin de los circuitos desarrollados
diagnsticas en la institucin. A destacar:
Rx en proceso trauma leve con la inclusin de cuestionarios valida-
dos (grado B de recomendacin).
Analtica bsica (grado C de recomendacin).

GESTIN COMPARTIDA DE LA DEMANDA: Enfermera

CARACTERSTICAS ACTIVIDADES DE CALIDAD
Consulta Enfermera. Intervencin centrada en el establecimiento de un circuito alternati-
Espacio marginal a la vo gestionado por la enfermera para paciente no urgentes en situa-
Clasificacin pero que ciones de sobrecarga.
entronca perfectamente Atencin de acuerdo a protocolos establecidos en la unidad.
con el perfil competen- Orientada a:
cial del profesional de Derivacin con cita en AP.
Clasificacin. Intervencin finalista.
Reclasificacin del paciente.
Tabla 6. Etapas del plan de atencin urgente

6.2. reas de atencin clnica

6.2.1. rea de consultas o policlnica

Es la zona donde se realiza la atencin clnica inicial de la mayora de los pacien-
tes que acuden a Urgencias. La asignacin del paciente a las diferentes consultas es
realizada por el Jefe de Seccin de Urgencias (en das laborables), y en su defecto, el
Responsable Clnico.

24 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

Tras la atencin inicial el paciente puede ser derivado a su domicilio habitual con
un informe dirigido a su Mdico de Familia, ser ingresado en planta de hospitaliza-
cin, ser trasladado a otro rea funcional del Servicio de Urgencias o a otro hospital.

6.2.2. rea de Observacin-Sillones (AOS)

sta es un rea que est destinada para aquellos pacientes que no requieren el uso de
una cama pero que presentan patologas o procesos que requieren de tratamiento por
va intravenosa de manera continua y/o vigilar su evolucin clnica, por un perodo no
superior a 12h, en espera de decisin de destino definitivo. Sin embargo, de forma ex-
cepcional, aquellos pacientes a los que se les cursa ingreso en planta de hospitalizacin
desde el rea de Consultas, podrn esperar la disponibilidad de cama en este rea, al
igual que los pacientes que son dados de alta del rea de Observacin-Camas mientras
llega la ambulancia para el traslado o la familia previamente contactada.
El destino final de los pacientes de este rea ser el alta hospitalaria, el traslado a
Observacin o el ingreso en planta de hospitalizacin.
Los criterios clnicos generales de ingreso en AOS, segn las distintas patologas son:
Patologa cardiovascular:
Enfermo con cardiopata isqumica conocida, con una angina secundaria,
sin cambios electrocardiogrficos agudas y asintomtico durante su valora-
cin en consultas.
Arritmias cardiacas:
Fibrilacin auricular crnica con respuesta ventricular rpida.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares, recurrentes, en paciente sano.
Urgencia hipertensiva: tensin arterial diastlica superior a 120 mmHg, pacien-
te asintomtico o con sntomas leves, para correccin farmacolgica va oral.
Insuficiencia cardiaca congestiva crnica, descompensada, grados II-III, en
la que se pueda identificar y controlar el origen de la descompensacin.
Patologa respiratoria:
Crisis asmtica, sin criterios clnicos de gravedad, que no requiera soporte
de O2 y que no mejora con tratamiento realizado en rea de Consultas
durante una hora.
Bronconeumopata crnica reagudizada, sin criterios clnicos de gravedad,
que s requiere soporte de O2 y no mejora tras tratamiento en el rea de
Consultas durante una hora.
Patologa endocrinometablica:
Hipoglucemias en pacientes con tratamiento de antidiabticos orales, sin
trastorno del nivel de conciencia y que, teniendo en cuenta la hora de ad-
ministracin del frmaco y la causa, completar en el AOS un perodo de
observacin menor a la vida media del frmaco en cuestin.
Hiperglucemias no complicadas y no controladas tras tratamiento en el
rea de Urgencias (glucemia capilar igual o superior a 3,5).

Ediciones Rodio 25
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Patologa nefro-urolgica:
Clico nefrtico no complicado que, tras analgesia en rea de Consultas, no
presenta mejora en un plazo de una hora o que se muestra rebelde a tra-
tamiento correcto, por va oral o intramuscular, realizado a nivel primario.
Hematuria macroscpica, de origen urolgico, que no se resuelve en el rea
de Consultas tras lavado vesical y sin trastornos de coagulacin ni antece-
dentes de traumatismo.
Patologa digestiva:
Gastroenteritis aguda, en enfermos sin patologa previa, con intolerancia a la
rehidratacin oral por vmitos persistentes a pesar del tratamiento antiem-
tico correcto y/o deshidratacin leve con afectacin del estado general.
Clico biliar, no complicado, con persistencia de la sintomatologa tras tra-
tamiento intravenoso en rea de Consultas en un plazo de una hora sin
respuesta al tratamiento correcto.
Intoxicaciones:
Intoxicacin por benzodiacepinas, de vida media corta o intermedia, con res-
puesta adecuada al tratamiento con flumazenilo en rea de Consultas y con
necesidad de perfusin del antdoto, excepto en caso de sospecha de intoxica-
cin sobreaadida con antidepresivos tricclicos o antecedentes de epilepsia.
Intoxicacin por Monxido de Carbono, en paciente con buen nivel de
conciencia, cefalea leve y sin sintomatologa respiratoria de importancia.
Patologa hematolgica: anemias crnicas, sin criterios de ingreso hospitalario,
que precisen transfusin y sin riesgo por la patologa de base.
Otras patologas: patologa ORL u oftalmolgica que, previo consenso entre
dichos especialistas y el responsable clnico.

6.2.3. rea de Observacin-Camas (AOC)

ste rea es de uso restrictivo debido al alto coste que supone, quedando limitado
a un perodo no superior de 24h, para pacientes que cumplan criterios de ingreso.
La organizacin de la asistencia en el AOC favorece que los pacientes graves y los
quirrgicos sean agrupados en zonas especficas. Existe una zona destinada a pacien-
tes crticos que contar con un nmero bien definido de camas, y de ellas, al menos
una deber estar libre y disponible en todo momento para ser ocupada de la forma
inmediata cuando sea necesario.
Los criterios generales de ingreso en este rea son:
Pacientes con patologa grave o de alto riesgo en los que es imprescindible una
cama para su atencin inmediata:
Paciente en situacin de coma.
Crisis comiciales de repeticin o status epilptico.
Hemorragia intracraneal.

26 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

Insuficiencia respiratoria aguda.

Insuficiencia respiratoria crnica agudizada con afectacin del nivel de
conciencia o con repercusin general.
Ictus con importante afectacin motora, alteracin del nivel de conciencia
o dficit neurolgico progresivo.
Estado confusional de causa no psiquitrica.
Sndrome coronario agudo.
Insuficiencia cardiaca grave.
Diseccin o rotura de un gran vaso.
Insuficiencia arterial aguda o crnica agudizada con gran afectacin del
estado general.
Arritmias cardiacas con inestabilidad hemodinmica.
Neumotrax con insuficiencia respiratoria o de gran volumen.
Shock de cualquier etiologa.
Infecciones graves.
Hemorragia digestiva con inestabilidad hemodinmica o alto volumen.
Peritonitis, obstruccin intestinal o dolor abdominal con afectacin del es-
tado general o alteracin de las constantes vitales.
Insuficiencia renal aguda severa o crnica agudizada con deterioro del esta-
do general o alteraciones electrolticas.
Pacientes con indicacin de ingreso en planta de hospitalizacin que no dis-
pongan de cama libre en planta todava, cuando el tratamiento deba iniciarse
sin demora, por cumplir alguno de los criterios expuestos anteriormente.
Pacientes que requieran tratamiento inmediato en una cama y se prevea que la
resolucin del cuadro clnico se vaya a producir en un corto perodo de tiempo
(generalmente no superior a 24h).
Pacientes que precisen de vigilancia especializada y que no cumplan criterios
para su inclusin en otros programas de atencin (rea de observacin-sillo-
nes, hospitalizacin domiciliaria, etc.).
Pacientes con dudas diagnsticas, cuya situacin requiera de forma imprescin-
dible el uso de una cama para su atencin.
Quedan excluidos de ingreso en este rea:
Pacientes con patologa exclusivamente psiquitrica.
Pacientes con ingreso cursado en planta de hospitalizacin, para estabilizacin
o mejor control por parte del mdico y/o enfermera (urgencia endgena).
Pacientes con ingreso cursado desde consultas de especialidades o del propio rea
de Urgencias u otros hospitales, cuyo proceso o situacin clnica no requiere de
un tratamiento inmediato, o que en caso de requerirlo pueda iniciarse sin precisar
de una cama para ello, mientras espera su traslado a cama de hospitalizacin.
Pacientes con motivos sociales o compasivos.

Ediciones Rodio 27
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Todos los datos referentes al paciente, ya sean epidemiolgicos o de las interven-

ciones que se realicen en su proceso clnico diagnstico o teraputico, quedarn reco-
gidos en su historia clnica, siendo responsables de la misma todos los profesionales
que intervengan. Actualmente para este proceso se est utilizando la Historia Digital
de Salud, dentro del Proyecto Diraya.

6.3. Historia clnica

La Historia Clnica del paciente tiene un circuito que se activa con su llegada a
urgencias:
Identificacin del paciente en Recepcin-Admisin de la seccin de Urgencias del
hospital; aqu se le pedir la tarjeta de asistencia sanitaria y se tomarn al menos
los siguientes datos: nombre y apellidos, edad, direccin, nacionalidad y NUSHA.
Reflejar el motivo de asistencia por:
Urgencias generales.
Urgencias de traumatologa.
Urgencias de pediatra.
Urgencias ginecolgicas.
Registrar razn de la patologa por la que se consulta:
Enfermedad.
Accidente laboral.
Accidente de trfico.
Anotacin de la fecha de asistencia y hora de entrada.
En caso de que se tratase de pacientes inconscientes no acompaados por familiar
o personas allegadas que pudieran facilitar los datos necesarios para su identificacin,
se registrarn en la historia como Desconocido, Desconocido 1..., y as con nmeros
consecutivos a lo largo del da.
En la zona de Clasificacin, el enfermero responsable del triaje del paciente, in-
dagar sobre el motivo de consulta y clasificar a los pacientes segn gravedad en los
cuatro niveles de prioridad ya conocidos (1,2,3,4), haciendo constar tambin la hora
de atencin en esta zona.
Al quedar todo registrado en la historia clnica se podr obtener de ella el siguiente cua-
dro de mandos de la Seccin de Urgencias del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias:
1. Tiempo medio de respuesta (TMR).
Tiempo de espera de Admisin y Tiempo de Admisin. Actualmente no
computables.
Tiempo de espera de Clasificacin (TECLA): tiempo que transcurre desde
el cierre de Admisin hasta el inicio de triaje con la apertura de la hoja de
triaje. Se expresa en minutos. Depende del flujo de pacientes y destreza del
operador que realice el triaje.

28 Ediciones Rodio
 Tema 44. Conceptos de Urgencia y Emergencia

Tiempo de Clasificacin (TICLA): tiempo desde la apertura de la hoja de

triaje al cierre de la misma, expresado en minutos.
Tiempo de espera de la 1 consulta facultativa (TEPCOF): tiempo desde
el cierre del triaje hasta la primera anotacin mdica en la historia, ya sea
anamnesis o exploracin.
Tiempo de asistencia mdica en consulta (TAMCO): tiempo desde la pri-
mera anotacin mdica hasta que se decide el destino del paciente (alta u
hospitalizacin). Para pacientes que ingresan en rea de Observacin ser el
tiempo desde la 1 anotacin mdica hasta que el paciente es puesto en espe-
ra de observacin. Se expresa en horas. Una vez finalizada la asistencia el m-
dico debe activar el estado alta sin salida inmediata, as el sistema establece
el final en el registro. Estos ltimos son los pacientes que se les cursa ingreso
en planta de hospitalizacin y estn esperando cama libre, que son derivados
a otro centro o requieran ambulancia para traslado a domicilio tras alta.
Dentro de este tiempo tambin se registran otros perodos como son el tiem-
po de interconsulta, el tiempo de espera de pruebas complementarias, etc.
Tiempo asistencial total en el rea de Consultas (TATCO): tiempo desde
que el paciente es admitido hasta que es dado de alta o puesto en espera de
observacin, expresado en horas.
Tiempo de espera para la salida del rea de Consultas (TESCO): tiempo
transcurrido en el rea de consultas hasta la salida efectiva del paciente de
este rea, expresado en horas. Mide tiempo no asistencial.
Tiempo de permanencia en el rea de Consultas (TIPCO): tiempo que
transcurre desde el cierre de Admisin (final del registro) y el momento en
que el paciente abandona efectivamente el rea de Consultas (salida inme-
diata por alta o ingreso en observacin). Se expresa en horas.
Cuando el paciente ingresa en Observacin se producen cuatro nuevos tiem-
pos: tiempo de espera para la entrada en Observacin (TEOB, expresado en
minutos), tiempo de observacin (TOB), tiempo de espera para la salida del
rea de Observacin (TESOB) y tiempo de permanencia (TIPOB).
ndice de eficiencia en Urgencias (ndice de Martina): es el cociente entre
la suma de tiempos de asistencia directa al paciente y la de los tiempos de
espera sin asistencia directa.
2. Grado de codificacin diagnstica:
Nmero de pacientes asistidos.
Nmero de codificaciones segn la CIE-9.
3. Datos de actividad:
Urgencias/da.
Tasa de frecuentacin.
Nmero de ingresos urgentes.
Nmero de traslados a otros centros.
4. Nmero de reclamaciones.
5. Nmero de xitus.

Ediciones Rodio 29
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

El Plan de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca orienta

toda actuacin de los profesionales del Servicio Andaluz de Salud, no slo de los que
trabajan en los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias, siendo cada vez ms cons-
cientes de que la calidad prestada al paciente no depende de la actuacin de dichos
profesionales en exclusiva, sino tambin de los esfuerzos de colaboracin y otros sis-
temas integrados que deben funcionar para la consecucin de los objetivos.
Para todo esto es preciso poner en marcha actuaciones en dos sentidos:
1. Conocer, registrar y medir lo que se hace, es decir, un control de calidad.
2. Comparar, evaluar y corregir. Los datos, se contrastan con los histricos pro-
pios o con los de otros hospitales de igual nivel para, si existen carencias o
insuficiencias, instaurar medidas correctoras.

30 Ediciones Rodio
 Tema 45
Intervenciones en situaciones crticas.
Soporte Vital Bsico y Avanzado.
Especificidades en dolor torcico.
IAM, ictus, politraumatismo, grandes
quemaduras y electrocucin, shock,
intoxicacin, parto urgente, urgencia
psiquitrica, hipotermia, hipertermia,
golpe de calor y deshidratacin
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico
1. Soporte vital bsico y avanzado
1.1. Secuencias de soporte vital bsico
1.2. Algoritmos de soporte vital avanzado
2. Especificidades en dolor torcico
3. Manejo inicial de los sndromes coronarios agudos (SCA)
3.1. Introduccin
3.2. Diagnstico y estratificacin del riesgo en el SCA
3.3. Tratamiento sintomtico del SCA
3.4. Prevencin primaria y secundaria
4. Ictus
4.1. Introduccin
4.2. Medidas generales
4.3. Valoracin focalizada por enfermera
4.4. Atencin al alta hospitalaria
4.5. Criterios de buena prctica
5. Politraumatismo
5.1. Introduccin
5.2. Identificacin del problema
5.3. Valoracin primaria
6. Grandes quemaduras y electrocucin
6.1. Clasificacin
6.2. Procedimiento
6.3. Quemaduras por electrocucin
7. Intoxicacin
7.1. Medidas generales
7.2. Eliminacin del txico
8. Shock
8.1. Tipos de shock
8.2. Signos y sntomas
9. Parto Urgente
9.1. Estadios del parto
9.2. Actuacin in situ
10. Urgencia psiquitricas
11. Hipotermia
11.1. Manifestaciones clnicas
11.2. Medidas generales
11.3. Mtodos de recalentamiento
12. Trastornos por exposicin al calor
12.1. Edema por calor
12.2. Tetania por calor
12.3. Calambre por calor
12.4. Sncope por calor
12.5. Agotamiento por calor
12.6. Golpe de calor

32 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

1. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO

Soporte vital bsico es el conjunto de actuaciones tendentes a revertir la parada
cardiorrespiratoria, el paro respiratorio, el estado de inconsciencia y la atencin ini-
cial al traumatismo grave. Se emplean mtodos que no requieren tecnologa especial,
como son: apertura de va area, tubo de Gedel, baln resucitador para ventilacin,
masaje cardaco y desfibrilador.
El soporte vital avanzado es la continuacin del soporte vital bsico. Es necesario
ms de tres reanimadores y mayor instrumental, canalizacin venosa, intubacin oro-
traqueal, frmacos, etc.
Los objetivos de la RCP (Resucitacin Cardio Pulmonar) bsica son: mantener la
oxigenacin cerebral y cardaca, hasta la llegada de equipos especializados, mante-
niendo una va area permeable y una ventilacin y circulacin eficaces.
Antes de iniciar las maniobras, se deben observar los siguientes pasos:
Comprobar que la zona donde se va a producir la RCP es segura para el reani-
mador y la vctima.
Comprobar si la vctima responde: si responde dejarla en posicin de seguri-
dad. Traslado a hospital. Si no responde activar el servicio de emergencias y
comenzar con la RCP (un paro cardiorrespiratorio de ms de 10 minutos con
RCP efectiva deja secuelas neurolgicas irreversibles en aproximadamente el
80% de los pacientes, tras el alta hospitalaria).
Comprobar que la vctima no tenga un pronstico fatal.
Que no exista negativa previa (escrita) de la vctima o por parte de la familia de
la vctima. En caso de duda, practicar RCP siempre.
Es importante diagnosticar la causa del paro cardiorrespiratorio para tratarla y
decidir si se deben continuar las maniobras.

1.1. Secuencia del soporte vital bsico

El SVB incluye una serie de maniobras que se han descrito bajo la regla nemotc-
nica del CABD de la reanimacin.
C: circulacin o masaje cardaco sin el empleo de ningn utensilio especial me-
diante compresiones torcicas de Alta Calidad (presin en la parte media del ester-
nn, hundimiento del mismo 5 cm, frecuencia 100 veces/minuto, secuencia en ciclos
de 30 compresiones).
A: apertura de las vas areas para que se mantengan permeables, mediante la
extensin de la cabeza y elevacin del mentn (si se sospecha lesin cervical realizar
la subluxacin de la mandbula)
B: ventilacin de rescate boca-boca o con baln resucitador para proporcionar
un soporte a la Respiracin Efectiva (2 insuflaciones de rescate de 1 segundo cada
una; las siguientes durarn 2 segundos). Relacin 30 compresiones: 2 insuflaciones.
D: desfibrilador semiautomtico, siempre que se compruebe que haya Fibrila-
cin Ventricular o Taquicardia Ventricular.

Ediciones Rodio 33
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Lo ideal es que estas maniobras sean dominadas por todo el personal sanitario, e
incluso por gran parte de la poblacin general, fundamentalmente: policas, bombe-
ros y conductores de ambulancias.
La secuencia del algoritmo indica que lo primero es valorar a la vctima aparen-
temente sin vida, para lo que no basta con la inspeccin visual; es preciso intentar
comunicarse con ella sacudindole enrgicamente por los hombros.

SOPORTE VITAL BSICO EN EL ADULTO

NO RESPONDE?

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

Llame al 112

30 compresiones torcicas

2 ventilaciones de rescate

30 compresiones

Si responde o se mueve, se debe dejar en la posicin en la que se encuentra y bus-

car o comprobar que no existen lesiones. Controlar peridicamente si sigue conscien-
te y buscar ayuda si se considera necesario.

34 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

A: apertura de las vas areas

Si no responde, se debe solicitar ayuda a personas que se encuentren cerca, e iniciar
la apertura de las vas areas, con la maniobra frente-mentn y comprobar si existen
cuerpos extraos visibles en la boca o restos de comida o vmito, incluyendo la denta-
dura postiza, en cuyo caso se retiran introduciendo uno o dos dedos en la cavidad bucal.
En el enfermo inconsciente la falta de tono muscular provoca el desplazamiento
pasivo de la lengua y epiglotis hacia abajo, obstruyendo la entrada a la laringe. Para
evitar esto se realiza la maniobra citada con anterioridad.
Hay que valorar, una vez que la via area es permeable, si mantiene una ventilacin
adecuada. Se debe mirar, escuchar y sentir durante 10 segundos antes de decidir que
no hay respiracin. Si respira, se debe colocar en posicin lateral de seguridad y nece-
sariamente solicitaremos ayuda de personal sanitario, comprobando peridicamente
que sigue respirando.
Si no ventila o hace gasping se inician las maniobras de reanimacin cardiopulmo-
nar. Se inicia masaje cardaco y ventilacin en relacin 30:2.

B: ventilacin eficaz boca-boca o con baln resucitador

Se inicia la ventilacin boca a boca con los orificios de la nariz cerrados, la cabeza
extendida, el mentn elevado y la boca entreabierta.
Se llenan los pulmones de aire y se colocan los labios alrededor de la boca de la
vctima de manera que no se escape el aire. Se insufla el aire durante unos 2 segundos
y se comprueba que el pecho de la vctima se expande y que el aire se expulsa al sus-
pender la maniobra.

C: masaje cardaco de alta calidad

Se coloca la vctima en posicin de decbito supino (boca arriba), sobre una su-
perficie dura y plana, sin perder tiempo desnudndola; se localiza rpidamente la
zona de compresin. El reanimador, con los brazos completamente extendidos apoya
todo el peso del cuerpo sobre las manos entrelazadas haciendo una presin perpen-
dicular, con el taln de la mano, sobre la zona media del esternn, hasta conseguir
deprimirlo unos 4-5 cm. Para ello el reanimador debe colocarse en vertical y perpen-
dicular a la vctima, habitualmente de rodillas en el suelo.
Se libera la presin sobre el esternn y se repite la maniobra. Despus de 30 com-
presiones consecutivas a una frecuencia de 100 veces/minuto, se hacen 2 ventilacio-
nes efectivas boca a boca (o con baln resucitador) de 2 segundos de duracin, y as
sucesivamente.
No se debe interrumpir la maniobra de compresin y ventilacin durante ms de
5 segundos.
Se suspendern las maniobras solo en tres circunstancias: Llegada del equipo de
emergencias, recuperacin del paciente, agotamiento del reanimador.

Ediciones Rodio 35
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

D: desfibrilacin
La solicitud de ayuda debe ocasionar la llegada de alguien con un desfibrilador.
Tan pronto como se tenga, se debe conectar y seguir las instrucciones.

Desfibrilacin Externa Automtica

No responde?

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area
No respira normalmente

Consiga un DEA
Llame al 112

RCP 30:2
Hasta que el DEA est colocado

El DEA
evala el
ritmo

Descarga Descarga
indicada no indicada

1 Descarga

Reinicie inmediatamente Reinicie inmediatamente

RCP 30:2 RCP 30:2
durante 2 min durante 2 min

Contine hasta que la vctima

comience a despertar:
moverse, abrir los ojos y
respirar normalmente

36 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

1.2. Algoritmos de soporte vital avanzado

SOPORTE VITAL AVANZADO

No responde?
No respira o slo
boqueadas ocasionales

Llame al Equipo
de Resucitacin

RCP 30:2
Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones

Evale
el ritmo

Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia)

Recuperacin de la
1 Descarga
circulacin espontnea

Reinicie inmediatamente TRATAMIENTO INMEDIATO Reinicie inmediatamente

RCP durante 2 min POST-PARADA CARDACA RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones Use el abordaje ABCDE Minimice las interrupciones
Oxigenacin y ventilacin
controladas
ECG de 12 derivaciones
Trate la causa precipitante
Control de temperatura/
hipotermia teraputica

DURANTE LA RCP
Asegure una RCP de calidad: frecuencia, profundidad, CAUSAS REVERSIBLES
descomprensin. Hipoxia
Planifique las actuaciones antes de interrumpir la RCP Hipovolemia
Administre oxgeno Hipo/hiperkaliemia/metablico
Considere la va area avanzada y la capnografa Hipotermia
Compresiones torcicas continuas cuando se haya Trombosis
asegurado la va area Taponamiento cardaco
Acceso vascular (intravenoso, intraseo) Txicos
Administre adrenalina cada 3-5 min Neumotrax a Tensin
Corrija las causas reversibles

Ediciones Rodio 37
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

38 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Ediciones Rodio 39
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Cuidados postresucitacin
El xito en la RCP es slo el primer paso para alcanzar el objetivo de la recupera-
cin completa de la parada cardaca.
El sndrome post-parada cardaca, que comprende la lesin cerebral post-parada
cardaca, la disfuncin miocrdica post-parada cardaca, la respuesta sistmica por is-
quemia/reperfusin, y la persistencia de la patologa precipitante, a menudo complica
la fase postresucitacin.
La severidad de este sndrome variar con la duracin y la causa de la parada car-
daca. Puede no producirse en absoluto si la parada cardaca es breve. La lesin cere-
bral post-parada cardaca se manifiesta como coma, convulsiones, mioclonias, grados
variables de alteracin neurocognitiva y muerte cerebral. La hipotermia teraputica
est teniendo buenos resultados.

2. ESPECIFICIDADES EN DOLOR TORCICO

El dolor torcico agudo no traumtico hace referencia a todo dolor significativo de
trax en adultos, de ms de unos segundos de duracin, sin aparente relacin con un
traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el trax.
Est definido por un amplio rango de manifestaciones que pueden ir desde la mo-
lestia, la sensacin de pesadez, quemazn, punzada u opresin hasta el dolor intenso
con o sin irradiacin.
Dolor opresivo, retroesternal, de intensidad creciente y
de, al menos, 1-2 minutos de duracin irradiado a cuello,
Perfil isqumico mandbula, hombro y brazo izquierdo. Habitualmente sue-
le acompaarse de cuadro vegetativo (nuseas, vmitos,
diaforesis)
Dolor punzante
Perfil pleuropericrdico Localizacin variable
Aumenta con la tos y la inspiracin profunda
Aparece con los movimientos y cede con la inmovilizacin
Perfil osteomuscular
Suele desencadenarse por la presin local
Dolor lancinante, punzante
Perfil neurognico Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto
intercostal

No hay perfil definido

Punzante o quemante
Perfil digestivo Se localiza tambin en epigastrio o hipocondrio derecho
Tiene relacin con la ingesta y puede acompaarse de
vmitos
Generalmente punzante a punta de dedo inframamario. Se
acompaa de estado de ansiedad y sntomas de hiperventi-
Perfil psicgeno
lacin (opresin torcica generalizada, disnea, parestesias,
mareo)

40 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

El dolor puede verse modificado por distintas condiciones del paciente, edad, en-
fermedades de base como diabetes, o por aspectos tnicos y culturales.
La intensidad de la manifestacin debido a estas condiciones no tiene porque co-
rrelacionarse con la gravedad del proceso.

Causas potencialmente mortales en breve plazo

Infarto agudo de miocardio.
Angina inestable.
Embolia e infarto pulmonar.
Diseccin de aorta.
Pericarditis aguda.
Mediastinitis aguda.
Neumotrax espontneo.
Neumona.
Colecistitis.
Pancreatitis.
Perforacin de vscera hueca.

Causas no mortales
Herpes zoster.
Fractura costal.
Ante un dolor torcico los pasos a seguir son:
1. El interrogatorio se orientar a confirmar o descartar la causas indicadas an-
teriormente como urgentes.
Hay que preguntar por el carcter del dolor, localizacin, irradiacin, co-
mienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor, sntomas
asociados, antecedentes y medicacin que est tomando.
Preguntar antecedentes de cardiopata isqumica.
El manejo del dolor se facilita si se clasifica el dolor en perfil isqumico,
pleuropericrdico, osteomuscular, neurgeno, digestivo o psicgeno .
2. Exploracin fsica. Registrar las constantes vitales: presin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria.
Si estn claramente alteradas debe actuarse inmediatamente para intentar
normalizarlas.
Si se sospecha diseccin artica, debe tomarse la tensin arterial en los dos
brazos. Continuar despus la exploracin completa, prestando especial
atencin a la existencia de fiebre, coloracin de mucosas

Ediciones Rodio 41
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Inspeccin torcica, buscando vesculas que orientan hacia un herpes zos-

ter como causa del dolor.
Auscultacin cardaca (en el aneurisma disecante un soplo diastlico arti-
co; en la pericarditis un roce pericrdico).
Exploracin pulmonar (en el neumotrax hay timpanismo a la percusin
con abolicin del murmullo vesicular; en la neumona hay crepitantes o
sibilantes).
Palpacin abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un sig-
no de Murphy, orienta a colecistitis.
La existencia de irritacin peritoneal hace pensar en perforacin o en algu-
na otra causa de abdomen agudo.
Exploracin de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la diseccin
artica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema subcu-
tneo en la mediastinitis aguda). Valoracin neurolgica elemental (signos
de focalidad en la diseccin artica).
3. Electrocardiograma. Ayuda al diagnstico en la mayora de los aunque puede
ser normal en muchos casos. Es de obligada realizacin en todos los casos de
dolor torcico.
4. Radiografa de trax. Dar el diagnstico en el neumotrax y neumona. Un
ensanchamiento mediastnico sugiere diseccin artica; una silueta cardaca
aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de pericarditis con de-
rrame pericrdico; la existencia de neumomediastino hace pensar en una me-
diastinitis aguda

3. MANEJO INICIAL DE LOS SNDROMES CORONARIOS

AGUDOS (SCA)

3.1. Introduccin
Los sndrome coronarios agudos (SCA) incluyen el sndrome coronario agudo
con elevacin del segmento ST (SCACEST) que est disminuyendo en muchos pa-
ses europeos; y el de SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) que incluyen el
IMSEST (Infarto de Miocardio Sin Elevacin del segmento ST) y la angina inestable
(AI). La fisiopatologa comn en el SCA es la rotura o erosin de una placa ateroscle-
rtica.
La mejor oportunidad para mejorar la supervivencia de los sndromes coronarios
es reducir el tiempo desde el inicio de los sntomas hasta el primer contacto mdico.
En el electrocardiograma diferenciamos entre unos y otros (presencia o ausencia
de elevacin del ST.) El SCASEST puede presentarse como un descenso del segmento
ST, alteraciones inespecficas de la repolarizacin (segmento ST y onda T) o incluso
con un ECG normal.

42 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

En ausencia de una elevacin del ST, una elevacin en la concentracin plasmtica

de biomarcadores cardacos, determinan la presencia de un IMSEST.
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son la causa ms comn de arritmias
malignas que derivan en muerte sbita de origen cardaco. Los objetivos teraputicos
consisten en el tratamiento de las situaciones potencialmente mortales, como la fibri-
lacin ventricular (FV) o la bradicardia extrema, y preservar la funcin ventricular
izquierda y prevenir la aparicin de una insuficiencia cardaca minimizando la exten-
sin del dao miocrdico.

3.2. Diagnstico y estratificacin del riesgo en el SCA

Signos y sntomas en el SCA
La presentacin tpica de los SCA incluye el dolor torcico irradiado, la dificultad
respiratoria y la sudoracin; pero puede presentarse con sntomas atpicos sobre todo
en ancianos y diabticos.

ECG de 12 derivaciones
Un electrocardiograma de doce derivaciones es clave en la evaluacin de un SCA.
En el caso de un IMCEST, indica la necesidad de una terapia de reperfusin inmediata
o fibrinolisis extrahospitalaria. Debe realizarse lo antes posible.

Biomarcadores
Las concentraciones elevadas de troponinas, adems de ser indispensables para
el diagnstico, son particularmente tiles para identificar a los pacientes con riesgo
aumentado de eventos adversos.

3.3. Tratamiento sintomtico del SCA

La nitroglicerina es un tratamiento efectivo frente al dolor isqumico y posee
efectos hemodinmicos beneficiosos, como la dilatacin de los vasos de capacitancia
venosa, la dilatacin de las arterias coronarias y en menor medida, de las arterias
perifricas.
La nitroglicerina puede considerarse si la presin arterial sistlica es superior a 90
mmHg y el paciente continua con dolor torcico. Tambin es til la nitroglicerina en
el tratamiento del edema agudo de pulmn. Los nitratos no deben usarse en pacientes
con hipotensin (presin sistlica < 90 mmHg), en particular si se combina con bra-
dicardia, ni en pacientes con infartos de localizacin inferior y sospecha de afectacin
del ventrculo derecho.
El uso de nitratos en estas circunstancias puede disminuir la tensin arterial y el
gasto cardaco.

Ediciones Rodio 43
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

44 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

La morfina es el analgsico de eleccin para el dolor refractario a los nitratos y

tambin posee efectos tranquilizantes, haciendo innecesarios en la mayora de los ca-
sos los sedantes. Dado que la morfina es un venodilatador, aporta beneficio adicional
en los pacientes con congestin pulmonar. La dosis inicial de 3-5 mg intravenosos,
puede ser repetida cada pocos minutos hasta el alivio del dolor.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse como analgsicos
debido a sus efectos protrombticos.
Monitorizar la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mediante un pulsioxmetro
guiar la necesidad de suplementos de oxgeno. Estos pacientes no necesitan oxge-
no suplementario si no estn hipoxmicos. El objetivo es alcanzar una saturacin de
oxgeno del 94-98%, o del 88-92% en los pacientes con riesgo de insuficiencia respi-
ratoria hipercpnica.

Tratamiento de las causas del SCA

Inhibidores de la agregacin plaquetaria

Debe administrarse AAS tan pronto como sea posible en todos los pacientes con
sospecha de SCA salvo alergia. El AAS puede ser administrado por el primer sanitario
que le asista.
La dosis inicial de AAS masticable es de 160-320 mg.
Inhibidores de los receptores ADP plaquetarios. Las tienopiridinas (clopidogrel,
prasugrel) y la ciclopentiltriazolopirimidina (ticagrelor) inhiben el receptor de ADP
de manera irreversible, lo que reduce an ms la agregacin plaquetaria producida
por el AAS. Administrado junto con heparina y AAS en pacientes con SCASEST, el
clopidogrel ha demostrado mejorar el pronstico de estos pacientes.

Anticoagulacin
La heparina no fraccionada (HNF) es un inhibidor indirecto de la trombina, que
en combinacin con AAS es utilizado como un complemento de la terapia fibrinolti-
ca o de la ICP primaria (ICPP) y es una parte importante del tratamiento de la angina
inestable y del IMCEST.

Repercusin en pacientes con IMCEST

En los pacientes con IMCEST en las primeras 12 horas desde el inicio de la sinto-
matologa, la reperfusin debe iniciarse tan pronto como sea posible independiente-
mente del mtodo que se elija.
La reperfusin puede ser realizada con fibrinolisis, con ICP primaria o mediante
una combinacin de ambas. La eficacia de la terapia de reperfusin depende funda-
mentalmente de la duracin de los sntomas.

Ediciones Rodio 45
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

La fibrinolisis es especialmente efectiva dentro de las primeras 2 hasta 3 horas

desde el inicio de los sntomas.
La ICP es menos sensible al tiempo.
Mltiples publicaciones y registros comparando la terapia fibrinoltica (incluyen-
do la administracin prehospitalaria) con la ICP mostraron una tendencia a mejorar
la supervivencia si la terapia fibrinoltica era iniciada dentro de las dos horas desde el
inicio de los sntomas y si era combinada con la ICP diferida o de rescate.
Si la ICP no puede ser establecida en la franja de tiempo adecuada, independien-
temente de la necesidad del traslado emergente, entonces la fibrinolisis inmediata de-
bera ser de eleccin salvo contraindicacin.
Para los pacientes con IMCEST que se manifiesten con shock cardignico, la ICP
primaria o ciruga son las terapias de reperfusin de eleccin. La fibrinolisis debera
ser nicamente considerada solo si existe un retraso significativo hasta la ICP.

3.4. Prevencin primaria y secundaria

Las intervenciones preventivas deben ser iniciadas precozmente y deberan ser
continuadas si ya haban sido iniciadas previamente, ya que mejoran el pronstico.
La prevencin con frmacos incluye los beta-bloqueantes, los inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina (ECA)/bloqueantes del receptor de la angioten-
sina II (ARA-II) y las estatinas, as como el tratamiento con AAS y, en casos indicados,
tienopiridinas.

4. ICTUS

4.1. Introduccin
Hace referencia al deterioro brusco de las funciones de las funciones cerebrales,
ya sea focal o global, de origen vascular y que dura ms de 24 horas. En definitiva, es
la alteracin del flujo sanguneo a nivel cerebral, que perturba de forma transitoria o
permanente su funcin.
El ictus puede ser isqumico o hemorrgico. Hasta el 85% suele ser isqumico. Es
imprescindible llegar a un diagnstico etiolgico, ya que dependiendo de la etiologa
se establecer el abordaje teraputico.
Ante un ictus establecido existen unas premisas fundamentales que conviene tener
presentes.
1. El ictus es una emergencia
2. El factor tiempo es directamente dependiente del resultado.
3. La fibrinolisis es el mtodo ms eficaz para el tratamiento del ictus isqumico.

46 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

La presentacin sbita de sintomatologa neurolgica deficitaria focal persistente,

debe hacernos sospechar en un ictus. Ante un paciente con un sndrome clnico de
ictus, las medidas iniciales deben ir encaminadas a:
Estabilizacin del paciente (ABC): mantener permeabilidad de va area, ase-
gurar una adecuada ventilacin y corregir trastornos circulatorios.
Realizar una exploracin neurolgica rpida inicial (valorar nivel de concien-
cia, pupilas y movilidad). La nica urgencia neurolgica a tratar de forma in-
mediata es la presencia de signos de herniacin (disminucin del nivel de con-
ciencia con anisocoria y postura de decorticacin o descerebracin).
Si no existen o se han resuelto los dos apartados anteriores, procederemos a
elaborar un diagnstico neurolgico correcto.
1. Anamnesis:
Antecedentes, incluidos ictus previos, tratamiento actual, grado de depen-
dencia para las actividades bsicas de la vida diaria (escala de Ranking mo-
dificada).
Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensin arterial, tabaquismo, dia-
betes mellitus, consumo de txicos, dislipemias, cardiopata embolgena
(fundamentalmente la fibrilacin auricular y valvulopatas).
Episodio actual: tiempo de inicio de los sntomas, forma de presentacin
clnica y sintomatologa asociada.
2. Exploracin fsica general, que debe incluir la toma de constantes vitales (pre-
sin arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, glucemia capilar y tem-
peratura ) Neurolgica, que debe realizarse lo ms rpidamente posible, recogien-
do nivel de conciencia, pupilas, pares craneales y dficits sensitivos y motores.
3. Pruebas complementarias:
Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin continua.
La exploracin determinante es el TAC Craneal.
4. Diagnstico diferencial:
Convulsiones (historia de convulsiones, crisis comicial presenciada, periodo
post ictal). Migraa (episodios previos similares, precedidos por aura, dolor
de cabeza). Hipoglucemia (antecedentes DM, glucemia baja, disminucin ni-
vel conciencia). Encefalopata hipertensiva (cefalea, delirium, hipertensin
significativa, edema cerebral). Trastorno por conversin (falta de hallazgos en
pares craneales, hallazgos neurolgicos sin distribucin vascular, examen fsi-
co inconsciente). Sncope, sbito, sntomas vegetativos, ausencia de focalidad
neurolgica. Txicos o descompensacin metablica, consumo de frmacos
o drogas, antecedentes mdicos, ausencia de focalidad neurolgica, jvenes.
LOES cerebrales, cefaleas, perfil temporal, sndrome febril, subagudo.
5. Manejo y tratamiento:
El cdigo ictus se activar:
Edad >18 y < 80 ( factor relativo) Hora de inicio < 4,5 horas Escala
de Ranking 2 puntos.

Ediciones Rodio 47
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

4.2. Medidas generales

Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC): La mayora de los
pacientes no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes
en coma con una puntuacin en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicacin
de IOT + VM).
Determinar las constantes vitales del paciente:
Presin arterial; glucemia capilar; temperatura; saturacin de oxgeno; moni-
torizacin del ritmo cardaco; ECG.
Paciente en decbito supino con elevacin de la cabeza de 30-45.
Canalizacin de va venosa en brazo no partico y extraccin de muestras. No
se deben utilizar sueros glucosados.
Asegurar una correcta oxigenacin: slo aquellos pacientes con una saturacin
de oxigeno inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Se puede
realizar con gafas nasales (24 l/mi) o mascarilla (35-50%).
Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: dieta absoluta, SNG, me-
toclopramida intravenoso.
Tratamiento de Crisis comiciales:
Midazolam intravenoso (iv) o intranasal. Si recurrencia: valproico, midazo-
lam o levetiracetam intravenosos.
Agitacin psicomotriz:
Midazolam iv. Haloperidol iv.
Signos de Hipertensin intracraneal (cefalea intensa, vmitos en escopetazo,
bradicardia, edema de papila, hipotensin arterial, arreflexia,etc.):
Furosemida: IV Manitol, solucin al 20% o al 10% (doblar dosis):
Manejo de la presin arterial. Actualmente se acepta que el labetalol y en se-
gunda lnea el urapidilo. Son los frmacos ms seguros y rpidos en el trata-
miento de la hipertensin arterial. No tratar si PAS 140-220 mm Hg y/o PAD
100-120 mm Hg. No disminuir ms del 25% de las cifras iniciales.
Control estricto de la glucemia:
Hipoglucemia: < de 60 mg/dl.
Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insuli-
na IV para mantener glucemia entre 150-180 segn pauta establecida.
Control de la hipertermia: paracetamol /metamizol iv.
Fibrinolisis.
Si se indica la administracin del fibrinoltico (tras valoracin de criterios de
exclusin).

48 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

4.3. Valoracin focalizada por enfermera

Detectar los signos y sntomas de las complicaciones mdicas.
Comprobar signos/sntomas de aumento de la presin intracraneal (PIC), tales
como:
La Escala de coma de Glasgow (respuesta verbal, apertura palpebral y mo-
tora).
Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiracin, presin
arterial).
Examinar las reacciones oculares.
Monitorizacin del estado neurolgico.
Evaluacin de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel.
Detectar la presencia de: vmitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud,
respiracin forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.).
Valorar signos/sntomas de estreimiento.
Controlar los signos/sntomas de neumona, como por ejemplo:
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Fiebre, escalofros (repentinos o graduales).
Tos productiva.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios.
Dolor pleurtico.
Controlar los signos/sntomas de atelectasia:
Dolor pleurtico.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios.
Taquicardia.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Temperatura elevada.
Disnea acentuada.
Cianosis.
Valorar disfagia (valorar la deglucin) en todos los pacientes antes de adminis-
trar cualquier alimento slido o lquido.
Comprobar la sangre oculta en heces.
Comprobar los signos/sntomas de diabetes inspida, entre ellos:
Diuresis excesiva.
Sed.
Nivel elevado de sodio en plasma.
Controlar la temperatura corporal.
Mantener al paciente normotenso. El aumento de la temperatura se asocia con
un dao neuronal ms severo.
Control de la Tensin Arterial. Hay que mantener una hipertensin moderada
ya que al disminuir la presin de perfusin empeorara la isquemia focal.

Ediciones Rodio 49
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

4.4. Atencin al alta hospitalaria

La enfermera gestora de casos hospitalaria ser la encargada de asegurar la conti-
nuidad antes del alta a domicilio, y una derivacin desde la Unidad de Urgencias es
un mecanismo ptimo para iniciar su trabajo, con la familia o cuidadores desde el
principio, en Hospitalizacin o en la unidad de Ictus. Adems de crear una hoja de
ruta y programar la actividad asistencial contina en los distintos niveles del sistema.
Hay que dejar constancia en la Historia Clnica (si es posible en la Historia nica de
Salud), para ello hay que realizar un informe de derivacin, con los siguientes datos:
Nombre y apellidos.
NHUSA o n HC.
Edad, sexo y fecha de ingreso.
Nombre del cuidador/a y telfono de contacto.
Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus).
Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhimer).
Juicio clnico (ICTUS de que tipo).
Motivo de derivacin (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol
del cuidador, manejo ineficaz del rgimen teraputico o cualquier otro tipo de
necesidades detectadas).
Existencia de problemtica social (ej.: vive slo).
Tambin se remitir a trabajo social en caso de no existir cuidador, vivienda ina-
propiada o factor de riesgo social.
En casos de pacientes con Ictus sin secuelas (AIT) se debe realizar un informe de
continuidad de cuidados para la enfermera de familia de referencia, con el fin de va-
lorar el riesgo vascular e incluir al usuario en un programa de prevencin secundaria
(PAI).

4.5. Criterios de buena prctica

Toma de las constantes vitales en todos los pacientes con ictus: frecuencia car-
daca y respiratoria, glucemia capilar, temperatura, saturacin de oxgeno, pre-
sin arterial, electrocardiograma.
Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no pattico.
Activacin del Cdigo Ictus.
Traslado al hospital de referencia en menos de 45 minutos desde el diagnstico
del ictus.
Traslado del paciente en decbito supino y con la cabeza incorporada 30-45.
Tiempo de demora desde ingreso en observacin hasta completa realizacin
de analtica y TAC inferior a los 60 minutos.

50 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

5. ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO

5.1. Introduccin
Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un
accidente traumtico, aproximadamente 1.000 en Andaluca. Las cifras de vctimas
no mortales ascienden a varios millones de personas en Espaa y a varios miles en
nuestra comunidad autnoma.
La principal causa de muerte y lesiones traumticas es el accidente de trfico, sien-
do la lesin medular y el traumatismo craneoenceflico los principales motivos de
discapacidad en la poblacin joven.
La mortalidad relacionada con el trauma grave sigue una distribucin temporal:
Primeros diez minutos: 10% de las muertes. Mortalidad inmediata. Destruc-
cin de estructuras vitales. La intervencin sanitaria no modificara esta tasa
de mortalidad.
Primeras dos horas: 77% de las muertes. Alteraciones de la funcin respiratoria
y hemorragias. Una proporcin elevada de la mortalidad es evitable con asis-
tencia sanitaria especializada desde el lugar del accidente.
Dos semanas a 1 mes: 13% de las muertes. Sepsis y fallo multiorgnico. Una
atencin adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad aso-
ciada.

5.2. Identificacin del problema

Trauma grave es aquella entidad clnica en la que las lesiones producidas al pacien-
te suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el accidentado. A
priori, deben sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:
Muerte de otro ocupante del mismo vehculo o involucrado en el mismo ac-
cidente.
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado.
Cada mayor a dos veces la altura del paciente.
Colisin a gran velocidad.
Si el tiempo de rescate es > 20 minutos.
Edad > 60 aos, embarazo y/o patologa grave de base.
Valoracin inicial:
Para una atencin adecuada es preciso establecer unas pautas asistenciales que
vendrn dadas por una valoracin rpida y ordenada, basada en la deteccin,
priorizacin y tratamiento de problemas potencialmente letales (muertes evi-
tables).

Ediciones Rodio 51
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Se denomina valoracin primaria, y debe ser sistemticamente estricta en el

ABCDE, independientemente del escenario y las circunstancias. La valoracin
primaria debe ir ligada a un examen ms detallado del paciente para detectar
otras lesiones, principalmente aquellas que, an no comprometiendo la vida
del paciente de manera inmediata, puedan hacerlo en las siguientes 2 horas.
Este examen se conoce como valoracin secundaria e incluye una reevaluacin
de la valoracin primaria, una exploracin de cabeza a pies, una recogida de
datos sobre el mecanismo lesional y una anamnesis del paciente en la medida
de lo posible.

5.3. Valoracin primaria

Identificacin y tratamiento inmediato de situaciones de compromiso vital.

A) Apertura y control de la va area con control riguroso de

columna cervical
Comprobar el nivel de conciencia.
En caso de inconsciencia, efectuar apertura de va area con elevacin
mandibular. Inspeccionar la cavidad oral en bsqueda de cuerpos extraos,
sangre, vmito, etc. Limpiar la cavidad oral. Colocar cnula orofarngea de
tamao adecuado (distancia incisivos a ngulo mandibular).
Comprobar si el paciente tiene ventilacin espontnea eficaz.
Si el paciente est en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carot-
deo), si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el
inicio a las causas reversibles. En el caso de que el paciente ventile espont-
neamente, antes de la colocacin del collarn, inspeccionar el cuello a fin de
detectar signos clnicos de situaciones que puedan comprometer la vida de
manera inmediata (ingurgitacin yugular, desviacin de trquea, enfisema
subcutneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de neumotrax
a tensin o roturas traqueobronquiales.
Colocar collarn cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente
y correctamente fijado.
Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotacin has-
ta colocar el inmovilizador de cabeza.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
Apnea, traumatismo maxilofacial severo, lesiones inhalatorias, agitacin
grave.

B) Ventilacin y Oxigenacin
Una ventilacin adecuada se define por: va area permeable; frecuencia y vo-
lumen adecuados; ausencia de ruidos y trabajo respiratorio; integridad de la
pared torcica.

52 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Realizar exploracin del trax (descubrir) en bsqueda de signos de alarma:

Inspeccin: asimetra torcica, heridas abiertas (soplantes), trax inestable,
contusiones, trabajo y patrn respiratorio.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardacos apagados,
crepitantes (por ahogamiento).
Palpacin: inestabilidad torcica, crepitaciones, enfisema subcutneo.
Percusin: timpanismo, matidez.
Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:
Neumotrax a tensin: Disminucin del nivel de conciencia (incluso
coma), ingurgitacin yugular, desviacin traqueal contralateral, enfisema
subcutneo, gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, au-
sencia del murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo, signos de shock.
Tratamiento: Drenaje torcico de emergencia en 2 espacio intercostal a
nivel de la lnea medioclavicular (por encima de la 3 costilla) con angio-
catter de calibre 14G conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, en 90
con la lnea de la piel. Una vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave
de tres pasos conectada a una vlvula de Heimlich (o dedo de guante, en su
defecto).
Neumotrax abierto: Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventila-
cin en lado afecto, compromiso hemodinmico.
Tratamiento: Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colo-
cacin de sonda pleural en 5 espacio intercostal, lnea medioaxilar (por
encima de la 6 costilla)
Hemotrax masivo: Trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha,
disminucin del murmullo vesicular en lado afecto, matidez y signos de
shock.
Tratamiento: Toracocentesis: colocacin de drenaje torcico ipsilateral.
Tratamiento de la hipovolemia.
Trax inestable: Segmento de pared torcica desprendida (3 o ms costillas
consecutivas o esternn fracturados en al menos dos puntos), movimiento
paradjico, trabajo respiratorio, hipoventilacin en zona afectada, contu-
sin pulmonar subyacente, dolor en la ventilacin.
Tratamiento: Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluacin fre-
cuente; auscultar la zona lesionada y la adyacente para determinar el grado
de hipoventilacin. En caso de fracaso respiratorio: sedorrelajacin e in-
tubacin endotraqueal con conexin a ventilacin mecnica, evitando la
sobrecarga de lquidos.
Taponamiento cardaco: Tonos cardacos apagados, hipotensin arterial
refractaria a fluidoterapia e ingurgitacin yugular (Triada de Beck), sig-
nos de shock, disminucin del nivel de conciencia, PCR (posible AESP),
disminucin de la amplitud del registro electrocardiogrfico, alternancia
elctrica.

Ediciones Rodio 53
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Tratamiento: Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar

ritmo ECG. Realizar puncin con angiocatter largo de calibre 14G, conec-
tado a jeringa de 20 50 ml con 5 ml de SSF, a travs de la va subxifoidea.
Monitorizar pulsioximetra y O2 en funcin de la demanda.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas. Deterioro ventilatorio
progresivo y rpido.

C) Circulacin y control de hemorragias

Detectar y controlar hemorragias exanguinantes mediante compresin directa.
Realizar una valoracin de: Signos cutneos, relleno capilar y pulso.
Signos de alarma: palidez, sudoracin, frialdad, relleno capilar > 2 segun-
dos o ausente, pulsos distales filiformes o ausentes.
Auscultar tonos cardacos (si no se hizo en B, no debe pasar de este punto).
Si los tonos cardacos fueran apagados y estuvieran presentes hipotensin
que no responde a lquidos e ingurgitacin yugular, que evidenciaran tapo-
namiento cardaco, realizar pericardiocentesis de emergencia.
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre con extraccin de ana-
ltica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas).
Si se evidencian signos de shock, administrar SSF 09% 30 ml/kg, cada 1500 ml
administrados de SSF pueden administrarse 500 ml de hidroxietilalmidn 6%.
En pacientes con shock hemorrgico instaurado, administrar: 1 g de cido
tranexmico en 100 ml SSF en 10 minutos. Seguidamente, 1 g de cido tra-
nexmico en 100 ml SSF en 8 horas.
Monitorizacin ECG y determinacin de TA.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten: Shock
instaurado sin respuesta a medidas teraputicas.

D) Dficit Neurolgico
Realizar Escala de Coma de Glasgow (EG).
Efectuar un examen pupilar:
Tamao, simetra y reflejos fotomotor y consensual.
Explorar fuerza, movilidad y sensibilidad.
Detectar necesidad de sedoanalgesia (si se precisa con anterioridad, adminis-
trar con valoracin previa de EG y pupilas).
Medir glucemia en todos los pacientes con Glasgow < 15.
Identificar signos de Hipertensin Intracraneal (HIC):
Alteracin del nivel de conciencia.
Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilacin irregular.

54 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Anisocoria.
Cefalea + nuseas / vmitos.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
Inconsciencia (EG < 9).
LMA con compromiso ventilatorio.
Signos de HIC.

E) Exposicin del paciente con control de la temperatura

Informar al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias para la alerta
hospitalaria (Cdigo Trauma) del centro y servicio receptor del paciente (in-
formacin clave ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma Trauma Score
Revisado (TSR) y sospecha diagnstica).
La valoracin primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto es,
cada 5 min. Esta reevaluacin debe prestar especial atencin no slo a los ha-
llazgos clnicos caractersticos sino tambin a las medidas teraputicas aplica-
das y a la efectividad de las mismas. Si por las dificultades del escenario u otros
motivos quedase pendiente algn procedimiento o cuidado concreto, es el mo-
mento de realizarlo (2 va venosa, monitorizacin EKG, toma de TA, etc.).

6. GRANDES QUEMADURAS Y ELECTROCUCIN

6.1. Clasificacin
La clasificacin de las quemaduras se realiza en funcin a la profundidad:
De primer grado o epidrmica: lesiones eritematosas no exudativas, poco do-
lorosas a la presin.
De segundo grado o drmica:
Superficiales: lesiones hipermica exudativas, muy dolorosas a la presin,
con flictenas. Se mantienen los folculos pilosebceos.
Profundas: lesiones hipermicas exudativas, dolorosas a la presin, sin flic-
tenas, que pueden mantener o no los folculos pilosos.
De tercer grado o subdrmicas:
Superficiales destruccin total de tejidos, con necrosis de los mismos que se
manifiestan con aspecto carbonado o blanco nacarado.
Profundas: sobrepasan el espacio subdrmico.
Extensin: para conocer la superficie corporal quemada (SCQ) se aplica en
el adulto la regla de los 9 o de Wallace. Existe otra regla muy fcil de recor-
dar: la palma de la mano del enfermo representa el 1% SCQ.
Cabeza y cuello: 9%.
Trax y abdomen: 9% cada uno.

Ediciones Rodio 55
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Espalda: 9% parte superior y 9% parte inferior.

Miembro superior: 9% cada uno.
Miembro inferior: 18% cada uno. 9% por delante, 9% por detrs.
Genitales: 1%.
Criterios para clasificar la extensin de una quemadura (American Burn Associa-
tion):
Quemadura menor:
Quemadura de segundo grado menor del 15% de SCTQ en adultos o me-
nor del 10% de SCTQ en nios.
Quemadura de tercer grado menor del 2% de SCTQ sin afectar zonas de
atencin especial (ojos, odos, cara, manos, pies, perineo, articulaciones).
Excluye lesiones elctricas, por inhalacin, traumatismos concurrentes, to-
dos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enferme-
dad concurrente).
Quemadura moderada no complicada
Quemaduras de segundo grado de 15 a 25% de SCTQ en adultos o 10 a 20%
en nio.
Quemaduras de tercer grado menores del 10% de SCTQ que no afectan
zonas de atencin especial.
Excluye lesiones elctricas, por inhalacin, traumatismos concurrentes, to-
dos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enferme-
dad concurrente).
Quemadura grave:
Quemaduras de segundo grado mayores del 25% de SCTQ en adultos o
20% en nio.

6.2. Procedimiento
1. En el lugar del accidente:
Eliminar la fuente de calor, apagar el fuego, la corriente elctrica etc.
Enfriar la zona con agua del grifo, a temperatura ambiente, durante cinco mi-
nutos. Si la quemadura es qumica se mantendr el lavado durante 30 minutos.
Retire los objetos que puedan comprimir la piel (anillos, reloj etc.), al producir-
se edema despus de la quemadura.
Cubra la quemadura con un pao limpio y mantenga la temperatura corporal,
para realizar el traslado a un centro sanitario.
Si la quemadura se localiza en la cabeza, cara o extremidades, mantngalas
elevadas, para minimizar el dolor y el edema.

56 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

2. Tratamiento tpico:
Colocar a la persona en una posicin cmoda.
Valorar el dolor y aplicar un analgsico si fuera necesario.
Intervencin psicolgica (informacin previa y breve instruccin contribuye al
bienestar emocional, mayor control de las lesiones y el dolor).
Desbridar restos de tejido necrtico con gasas estril humedecida en suero fi-
siolgico - Aplicacin de pomadas segn el caso (hidrogeles, cido hialurni-
co, colagenasa, sulfadiacina argntica).
Separar los dedos de manos y pies con gasas vaselinazas o mallas hidrocoloides
para evitar adherencias.
Cubrir con apsitos absorbentes.
Vendajes sin compresin.
Administrar toxoide tetnico
Reposo (sobre todo si las quemaduras son en miembros inferiores).

Quemaduras de primer grado

Se proceder al enfriamiento con fomentos con agua o suero fisiolgico 10-15
minutos.
Hidratacin abundante de la piel varias veces al da y hasta que desaparezcan
las molestias de dolor, prurito y sequedad.
No llevar ropas que compriman ni rocen porque la piel podra desprenderse
fcilmente.
No se precisan antispticos, cremas de antibitico ni corticoides. La utilidad
del corticoide tpico para disminuir el dolor y la inflamacin es discutida.
Evitar la exposicin solar durante algn tiempo.

Quemaduras de segundo grado superficial

Enfriamiento de la quemadura convenientemente.
Actuacin ante las flictenas: Ante este tema tan controvertido, hay autores que
indican retirar todas las ampollas, otros indican puncionar y drenar su con-
tenido y otros que se dejen intactas. Si la flictena ya est rota, si su aspecto es
frgil o bien si el contenido tiene un aspecto turbio, lo ms indicado podra
ser desbridarla. Si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto
frgil (piel gruesa), existe controversia, pero en estos casos se podra optar por
no desbridarla si es de tamao pequeo (<1cm) y desbridarla si es extensa. Se
puede optar por retirarlas pasadas 24 horas, siendo menos doloroso. No est
demostrado que la flictena preserve de la infeccin. Las flictenas se pueden
contaminar a partir de la flora saprofita que coloniza el interior de las glndulas
sudorparas y sebceas, tambin impedirn que los productos antibacterianos
lleguen al lecho de la herida.

Ediciones Rodio 57
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Est contraindicado frotar el lecho para limpiar la suciedad, adems de pro-

ducir dolor, disemina grmenes, es preferible aplicar productos que ayudan
fisiolgicamente a retirar todos los restos de suciedad, como los hidrogeles,
realizando curas frecuentes.
Los restos de epidermis desvitalizada que esta muy adherida a la dermis se ir
desprendiendo progresivamente en posteriores curas.
Para la cura se aplicaran apsitos de cura en ambiente hmedo, hidrogeles, ma-
llas hidrocoloides, malla de silicona, apsitos de plata, apsitos hidrocoloides,
cido hialurnico, etc. Tambin cumplirn una funcin de confortabilidad, no
deben de adherirse al lecho ni doler en la retirada. Deben de evitar la evapora-
cin y tener capacidad de absorcin de exudados.
En las quemaduras de segundo grado superficial sin riesgo de infeccin se pue-
de prescindir de agentes tpicos antimicrobianos.
Se recomienda valorar la primera cura a las 24 horas y posteriormente se espa-
ciarn las curas segn el seguimiento que se quiera realizar, las caractersticas
de la quemadura y el apsito elegido.

Quemaduras de segundo grado profundo

Se utilizaran los mismos criterios y materiales que en las de segundo grado
superficial.
Se producir en los primeros das un desbridamiento autoltico y posterior-
mente sobre el dcimo da comienza a aparecer el tejido de granulacin.
Si transcurridas tres o cuatro semanas no ha epitelizado, se realizar una consulta
a ciruga plstica que valorar su desbridamiento y cobertura con injerto cutneo.

Quemaduras de tercer grado

Una vez limpia y valorada la lesin se aplicaran los apsitos con el mismo cri-
terio mencionado anteriormente.
La escara se comenzar a eliminar con desbridamiento autoltico o enzimtico
para, posteriormente, ir realizando desbridamiento cortante. Siendo necesario
tratamiento quirrgico; dejan secuelas cicatriciales y retracciones.
Si es una quemadura circular, sobre todo en extremidades, provocar un com-
promiso circulatorio por retraccin de las escaras y presin interna debido al
edema. Se deber practicar de forma urgente una escaratoma, para evitar un
sndrome compartimental que puede producir isquemia y necrosis. Los prime-
ros sntomas del sndrome compartimental son: adormecimiento del miembro
afectado, parestesias, hormigueo y dolor.
Observaciones:
En todos los casos una vez epitelizada la quemadura se recomendar proteccin
solar diaria con fotoprotectores.

58 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Signos de alarma:
Aparicin de exudado purulento
Signos inflamatorios alrededor de la lesin
Profundizacin de la lesin.
Manejo del quemado crtico:
1. Valoracin inicial siguiendo ABCD.
2. Administracin de oxigenoterapia a alto flujo
3. Canalizacin de va venosa perifrica en zona no quemada. Realizar la moni-
torizacin de las constantes: TA, FR, temperatura, FC, SatO2 y ECG completo.
Se llevar a cabo sondaje vesical con diuresis horaria.
4. Administracin de fluidos. Frmula de Parkland.
5. Controlar el dolor desde el inicio de la reanimacin.
6. Realizar la relajacin muscular, si es necesario. Se recomienda no utilizar blo-
queadores neuromusculares despolarizantes por el riesgo de hiperpotasemia
posterior.
7. Mantener temperatura, valorar necesidad de escarotomas y prevenir ulceras
de estrs.

6.3. Quemaduras por electrocucin

Las quemaduras elctricas se clasifican en dos grupos:
Alto voltaje: por una descarga de electricidad de tipo industrial. sta provoca
la muerte por destruccin masiva de tejidos y por depresin del centro respi-
ratorio bulbar.
Bajo voltaje: ocasionadas por una descarga de electricidad del hogar. Puede
causar arritmia potencialmente mortal como fibrilacin ventricular e inhibi-
cin del centro respiratorio bulbar. Se producen espasmos en los msculos fle-
xores de la extremidad afectada quedando el herido pegado a la fuente de la
corriente.
Las lesiones dependen del rgano que est afectado. As en funcin del rga-
no afectado, las lesiones pueden ser:
Piel: Marcas de corriente de entrada (quemadura amarilla oscura, deprimida
y poco dolorosa) y de salida (suele ser de forma irregular, elevada, mayor que
la anterior y con aspecto de estallido). Ambas con una zona central isqumica,
rodeada de una zona necrtica.
Rin: lesiones por hipovolemia y por miohemoglobina.
Pulmn: fracturas costales y heridas pleurales si el foco de contacto est en el
trax. La corriente alterna puede producir parlisis tetnica de los msculos
respiratorios.
Corazn: fibrilacin ventricular, arritmias y extrasstoles.

Ediciones Rodio 59
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

SNC: alteracin de la consciencia, parlisis en los centros respiratorios, afasia.

Vasculares: necrosis y agregacin plaquetaria con trombosis y rupturas secun-
darias de las arterias.
El tratamiento de urgencia de una quemadura elctrica se realiza siguiendo las
mismas pautas de manejo que en los quemados trmicos, teniendo en cuenta los si-
guientes aspectos:
1. Retirar al herido de la fuente de corriente con material aislante.
2. Realizar maniobras de reanimacin aunque la vctima lleve tiempo en parada
cardiorrespiratoria, pues se recuperan frecuentemente sin presentar lesiones
cerebrales posteriores.
3. Llevar a cabo la monitorizacin cardaca para controlar arritmias. En quema-
duras elctricas por bajo voltaje se necesita observacin hospitalaria durante
24 h, por el riesgo de arritmias ventriculares.
4. Realizar la reposicin que puede requerir lquidos en doble cantidad que el
quemado trmico
5. Identificar posibles lesiones asociadas y tratarlas.

7. INTOXICACIONES
Un txico es
Cualquier producto que, una vez absorbido, es capaz de alterar las funcio-
nes vitales en sentido perjudicial.
Cualquier sustancia exgena que, aplicada o introducida en el organismo,
produce alteraciones en el mismo.
Sustancia slida, lquida o gaseosa que en una concentracin determinada
puede daar a los seres vivos.
Intoxicacin es el efecto nocivo, en ocasiones mortal, provocado por parte de
una o varias substancias txicas (por su cantidad y/o por su calidad) introdu-
cidas por va exgena o endgena IV.

7.1. Medidas generales

1. Valoracin del estado inicial del paciente. En primer lugar es necesario valo-
rar si el paciente est en parada cardiorrespiratoria, precisando RCP. Si el pa-
ciente no est en parada cardaca o respiratoria, se tomarn las constantes vita-
les para determinar si el paciente se encuentra en estado crtico ,en estos casos
se atender al paciente en la sala de crticos. Si el paciente no est en parada,
pero su nivel de conciencia es bajo y no reversible con antdotos inmediatos, la
saturacin de oxgeno deficiente o bien presenta quemaduras o causticaciones
farngeas, es preciso IOT precoz para evitar complicaciones posteriores.

60 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

2. Canalizacin de vas. Es necesario si no se haba hecho anteriormente, una

va de grueso calibre (14 o 16) para administrar fluidos y medicacin as como
para extraer una muestra de sangre para cursar analtica y niveles de txicos. Si
el paciente est en shock, se darn cargas iniciales de coloides y cristaloides.
3. Determinacin del txico. Una vez estabilizado el paciente es preciso deter-
minar el toxico y las circunstancias acompaantes por interrogatorio directo si
es posible, o bien a travs de conocidos o familiares.
4. Realizacin de pruebas complementarias. Realizacin de EKG y Rx de trax
en caso de no haberse realizado en la fase de evaluacin inicial.
5. Prescripcin de tratamiento. Deber establecerse si el tratamiento va a ser
sintomtico o especifico segn cada caso. Para ello es preciso determinar si el
toxico requiere eliminacin, antdoto o tratamiento de sostn

7.2. Eliminacin del txico

A.1/ Lavado del paciente. Es necesario cuando se trata de txicos absorbibles por
la piel tales como insecticidas o herbicidas, o bien custicos.
A.2/ Eliminacin digestiva.
Puede efectuarse mediante las siguientes tcnicas:
Induccin del vomito. Es una tcnica desaconsejable en principio porque se
realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml + un vaso de agua). Este es ms eficaz
en nios que en adultos y en caso de que no haga efecto es preciso evacuarlo
con lavado gstrico, para evitar posible toxicidad cardaca al absorberse canti-
dades mnimas del mismo.
Lavado gstrico con sonda y suero fisiolgico. Est indicado en la mayora de
las intoxicaciones, aunque hayan pasado hasta 18 horas tras la ingestin, ya
que muchas sustancias retardan el vaciamiento gstrico. Est contraindicado
en el caso de lesiones por custicos por peligro de perforacin iatrognica. En
caso de intoxicaciones por hidrocarburos y disolventes, as como en los casos
de bajo nivel de conciencia, es preciso proteger antes la va area, puesto que la
aspiracin del toxico puede matar al paciente.
Aspiracin continua. Est indicada en txicos con circulacin enteroheptica
a fin de evacuar las cantidades que vuelven a ser vertidas por la bilis en el
duodeno.
Tcnicas de reduccin de absorcin. Es la clsica administracin de carbn
activo y sulfato de magnesio. El fundamento consiste en la capacidad de ad-
sorcin del carbn que evita que el txico sea absorbido por el intestino. Para
facilitar este efecto se aade sulfato de magnesio como catrtico a fin de acele-
rar el trnsito intestinal.
A.3/ Eliminacin renal. La diuresis forzada puede ser alcalina, cido o neutra.

Ediciones Rodio 61
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

8. SHOCK
El shock es un estado en el que entra el cuerpo cuando no recibe aporte suficiente
de sangre a los tejidos y, por tanto, no llega el oxgeno necesario a los rganos para
que stos realicen sus funciones. Como resultado se produce un fallo multiorgnico.
El shock es una afeccin grave, en caso de no recibir tratamiento urgente los daos
pueden ser irreparables.
Hay diferentes motivos que pueden provocar este estado de shock, pero los ms
comunes son, por ejemplo, la prdida de sangre masiva causada por traumatismos o
quemaduras graves, la congelacin de tejidos, reacciones alrgicas y fallos cardacos,
causas en definitiva que impiden la correcta distribucin del oxgeno por el cuerpo.

8.1. Tipos de shock

El estado de shock no es una enfermedad, sino un estado originado por otro mo-
tivo. La clasificacin de los tipos de shock se hace segn el origen de dicho problema:
Shock cardiognico: se llama as cuando el shock tiene origen cardaco, como
por ejemplo en un infarto de miocardio
Shock hipovolmico: en grandes hemorragias o en quemaduras graves donde
tambin existe prdida importante de lquidos.
Shock anafilctico: causado por una reaccin alrgica grave,.
Shock sptico: originado por infecciones. La infeccin se extiende desde el
foco (una herida infectada por ejemplo) a travs de la sangre, afectando a los
rganos e interrumpiendo su funcionamiento habitual.
Shock neurognico: el origen est en el sistema nervioso.

8.2. Signos y sntomas

Aunque la presentacin clnica vara dependiendo del tipo de shock y su causa,
existen caractersticas comunes y esenciales que requieren valoracin cuidadosa e in-
mediata:
Hipotensin arterial: Ocurre en la mayora de los pacientes. Puede ser absoluta
(TAS < 90 mmHg, TA media < 60 mmHg) o relativa (descenso > 40 mmHg
sobre la basal). La relativa explica en parte que pueda existir shock con TA alta
o normal.
Livideces, frialdad y sudoracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo
o en las fases terminales con fracaso de los mecanismos compensatorios).
Oliguria (diuresis < 0.5 mh/h). Puede ser debida a una derivacin del flujo
sanguneo renal a otros rganos vitales y/o una deplecin del volumen intra-

62 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

vascular. Si es por esta ltima causa se acompaar de hipotensin ortosttica,

ausencia de sudoracin y sequedad de piel y mucosas.
Alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirio).
Acidosis metablica: se produce en el shock que progresa reflejando una dis-
minucin del aclaramiento del cido lctico por el hgado, rin y msculo es-
queltico. Su produccin se incrementa adems por el metabolismo anaerobio
debido al fracaso circulatorio y a la hipoxia tisular empeorando la acidemia.
Otros: Tambin suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/
distrs respiratorio, signos de vasoconstriccin perifrica (palidez, pulsos dbi-
les), isquemia miocrdica, hepatitis isqumica, colitis isqumica, leo, etc.

A) Medidas generales
El abordaje inicial exige priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la
perfusin tisular, con monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha. Hay que
tener presente que las actitudes diagnsticas y teraputicas deben ser paralelas, dada
la gravedad de la situacin, descartando en primer lugar las condiciones que amena-
zan la vida de forma inminente (hipoglucemia, neumotrax, arritmias). Inicialmente
se debe:
1. Monitorizar tensin arterial (TA), frecuencia cardaca (FC), ECG y saturacin
de oxgeno.
2. Obtener acceso vascular con canalizacin de una o ms vas venosas de grue-
so calibre (inicialmente son preferibles las perifricas ya que son ms rpidas
y accesibles, aunque con posterioridad puede precisarse una va central para
infusin de frmacos vasoactivos y/o medicin de la PVC).
3. Sondaje vesical con control de diuresis.
4. Medicin y control de la PVC (mediante insercin de un catter central de
acceso perifrico o una va central). Es un dato importante para evaluar y cla-
sificar un shock, al permitir estimar la volemia y orientar la fluidoterapia si no
hay disfuncin ventricular): PVC < 2 cm H2O sugiere hipovolemia y PVC>
10-12 cm H2O orienta a disfuncin ventricular, acusa obstructiva y/o aumento
de volemia).
5. Asegurar la perfusin de los rganos vitales y mantener la TA (de forma orien-
tativa TAS > 90 mmHg). Es el objetivo inicial fundamental. Para ello se deben
utilizar lquidos intravenosos (que constituyen el primer tratamiento de todo
tipo de shock, salvo en situaciones de evidente congestin pulmonar). Tras el
aporte de volumen se debe individualizar segn el tipo de shock y la respuesta
de los datos hemodinmicas (TA, diuresis, PVC, perfusin tisular). En muchas
ocasiones es necesario el uso de frmacos vasoactivos, pero como norma gene-
ral stos no deben usarse hasta asegurar una reposicin adecuada de volemia y
una correccin de la acidosis que dificulta su accin.
6. Asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de oxgeno
con la FiO2 (>0.35) necesaria para mantener una pO2 > 60-65, procedindose

Ediciones Rodio 63
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

la ventilacin mecnica en caso necesario (insuficiencia respiratoria refracta-

ria, taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que requiere aislamiento de la va
area).
7. Tratamiento de la acidosis metablica intensa (pH < 7.15-7.20): se debe tratar
con bicarbonato. En acosos de shock refractario a volumen y frmacos vasoac-
tivos, considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoi-
des (hidrocortisona 50 mg/6h IV).

B) Medidas especficas
Abordaje del proceso causal subyacente al estado de colapso circulatorio.

9. PARTO URGENTE

9.1. Estadios del parto

El parto es un proceso continuo pero para facilitar su estudio y organizar su ma-
nejo clnico, se ha dividido en tres estadios.

A) Primer estadio: Dilatacin

Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin cervical completa. Sub-
dividido por Friedman en tres fases:
Fase latente: se caracteriza por el borramiento del cuello uterino. Finaliza cuan-
do la dilatacin es de 2 cm. Tiene una duracin de unas 8 horas en primparas
y 5 horas en multparas.
Fase activa: empieza a los 2-3 cm de dilatacin, con dinmica regular, y acaba
al llegar a dilatacin completa. La velocidad de dilatacin es de 1 cm/hora en
primparas y 1,2 cm/hora en las multparas. Fase de mxima pendiente de 4-9
cm, velocidad de 3 cm/hora en primparas y 5-6 cm en multparas.
Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto

B) Segundo estadio: Expulsivo

Hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10 cm) y el nacimiento
del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna
y termina con el nacimiento del beb.
Fase temprana o no expulsiva: la dilatacin se ha completado pero la mujer no pre-
senta deseos de empujar. Se le recomendar que siga utilizando tcnicas de relajacin,
respiraciones, movilizacin, diversas posiciones para facilitar el descenso, etc.

64 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Fase avanzada o expulsiva: se caracteriza porque la mujer presenta sensacin de

pujo en cada contraccin. El manejo ms fisiolgico del expulsivo es esperar a que la
mujer sienta ganas de empujar. Es un periodo de una duracin variable, dependiendo
de muchos factores como: paridad, posicin fetal, miedo a empujar, etc.
El aumento de las prdidas sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada
contraccin, la sensacin de presin en el recto, acompaada del deseo de defecar y
la aparicin de nuseas y vmitos pueden indicar que comienza el segundo periodo

C) Tercer estadio: Alumbramiento

La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del beb hasta la expulsin de
la placenta y las membranas.
La separacin de la placenta tiene lugar a nivel de la capa esponjosa de la decidua
basal, como resultado de las contracciones uterinas sumadas a la retraccin del tero
que sigue al nacimiento.
El proceso comienza con el nacimiento del recin nacido y la separacin placentaria
suele completarse en 5 minutos, pero la placenta puede retenerse en el tero ms tiempo
porque las membranas tardan ms en desprenderse de la decidua subyacente.

9.2. Actuacin in situ

Siempre que sea posible trasladaremos a la gestante a un centro hospitalario para
que se produzca all el nacimiento, pero si no da tiempo, procederemos a atenderla de
la forma que se describe en este captulo
Al desconocer el entorno en el que se va a desarrollar el parto extrahospitalario,
intentaremos siempre colocar a la gestante en un lugar lo ms seguro, clido y cmo-
do posible, arropada con mantas y si es posible en cama o con cojines y almohadas.
Procurar preservar la intimidad de la embarazada en todo momento, respetando
en la medida de lo posible que adopte la posicin que le sea ms cmoda para afrontar
el parto. Dependiendo del medio en el que se desenvuelva el parto.

A) Material
En una situacin extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental espec-
fico, sera conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al recin
nacido y, por otro lado, mantas o similar para abrigar a la purpera.
En el caso de que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el
material bsico, si pudiramos disponer de l, sera:
Dos pinzas de Kocher estriles (para pinzar el cordn umbilical).
Una tijera estril (para cortar el cordn umbilical).

Ediciones Rodio 65
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Pinzas umbilicales.
Guantes y paos estriles.
Gasas y compresas estriles.
Sondas de aspiracin neonatal: n 8 y 10 (si necesitara aspiracin).
Equipo de venoclisis.

B) Descripcin de la tcnica por pasos

Apoyar y ayudar psicolgicamente a la gestante y a su acompaante.
Recopilar datos imprescindibles de la historia obsttrica (partos anteriores,
presentacin, patologas, edad de gestacin, etc.).
Procurar un ambiente limpio, seguro e ntimo.
Anticiparse preparando el material obsttrico mnimo necesario para la aten-
cin al parto y al recin nacido.
Facilitar una posicin cmoda para la gestante de cara a la atencin al parto. Si
no es posible, favorecer las posiciones de semiflower o la de litotoma.
Usar guantes limpios (si es posible estriles) como medidas de seguridad uni-
versales.
Retirar la ropa de la zona genital.
A medida que se divisa la calota fetal a travs de la zona perineal o vulvar, favo-
recer el pujo espontneo al ritmo de las contracciones maternas.
Tras la salida de toda la calota fetal, frente, nariz, boca y barbilla, limpiar las
secreciones con una compresa estril, favoreciendo la salida de lquido amni-
tico pulmonar.

66 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Valorar la presencia de circular de cordn (por visin directa o tocando el cor-

dn con el dedo en el cuello del beb). Si presenta la circular, se libera pasando
el cordn por delante de la cabeza; si no es posible liberarla, pinzar con dos
pinzas de Kocher o dos pinzas de cordn y cortarla con tijeras (preferiblemente
estril).
Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente con-
traccin.
A medida que avanza la cabeza del recin nacido, se sujeta suavemente con
ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado , y se tracciona hacia
abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y despus en
sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro posterior y el resto del
cuerpo.
Tras salir el recin nacido, se debe colocar piel con piel con la madre si es posi-
ble, primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento la perdida
de calor.
Cmo evitar esa prdida de calor? Secar completamente al recin nacido, ta-
pndolo con manta trmica o toalla; se debe cambiar frecuentemente las toa-
llas si estas se humedecen. Si disponemos de gorrito o similar, se debe colocar
para cubrir la cabeza del R.N. Evitar corrientes de aire procurando en todo
momento el contacto piel con piel con la madre (la mejor cuna trmica).
Realizamos el test de Virginia Apgar al recin nacido en el primer minuto de
vida. Si es menor de 8, se debe estimular al beb secndole con vigorosidad el
cuerpo, y dndole pequeos golpes en las plantas de los pies de forma suave.

TEST DE APGAR
Signo Frecuencia Movimientos Color de la Tono Respuesta a
Puntuacin cardaca respiratorios piel muscular estmulos

Superior a 100 Buena llanto Normal Movimientos

2 Enrgica
por minuto (fuerte) rosada activos
Normal (salvo
Inferior a 100 Lentos Extremidades
1 manos y pies Muecas
por minuto irregular flexionadas
cianticos)
Cianosis y Flacidez
0 Ausente Ausente Nula
palidez generalizada

Demorar el corte del cordn umbilical hasta el cese del latido, siempre que
tengamos tijeras estriles. Si no disponemos de material estril, NO CORTAR
el cordn (excepto, en caso de vuelta de cordn apretada). Si disponemos de
pinza de cordn estril, podemos clampar el cordn aunque no lo cortemos.

Ediciones Rodio 67
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Si decidimos cortar el cordn, debemos pinzar con dos pinzas de Kocher es-
triles o dos pinzas de cordn umbilicales estriles, en dos puntos y cortamos
entre ellos. La pinza cercana al ombligo de recin nacido no debe colocarse a
menos de 4-5 cm de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos).
Si el alumbramiento transcurre de forma espontnea, se debe asistir de la si-
guiente forma: dejar salir la placenta a travs de la vulva sin efectuar manio-
bras bruscas de traccin, sujetando la placenta con una compresa estril y con
movimientos circulares sobre s misma y de traccin suave hacia el exterior
sacamos la placenta.
Si hemos cortado el cordn, introduciremos la placenta en una bolsa para su
posterior revisado por profesionales especialistas obsttrico-ginecolgicos
(matronas, gineclogos) y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla, com-
presa o en una bolsa) en la zona axilar materna manteniendo a la mujer en
posicin supina.
Tras el alumbramiento, valorar constantes, sangrado, contraccin uterina y
altura uterina (debe ser dos dedos por debajo del ombligo). Valorar cada 15
minutos.
Si canalizamos va perifrica y se dispone de oxitocina (Sintocinon), admi-
nistramos IV la perfusin: 1 ampolla en 500 cc de suero ringer, fisiolgico o
glucosalino a 125 ml/h.
Traslado al centro hospitalario ms cercano de la gestante y del recin nacido,
manteniendo el contacto piel con piel y evitando su separacin.

C) Maniobras para la prevencin de la Hemorragia Postparto Precoz

(HPP)
Masaje uterino vigoroso para favorecer la contraccin uterina y la formacin
del globo de seguridad . Consideraremos el masaje uterino efectivo si conse-
guimos palpar el tero como una bola de petanca.
Si disponemos de oxitocina: administrar una ampolla IM (10 u.i.) en el vasto
externo de la madre a la salida del recin nacido (aunque le pongamos oxito-
cina IM, igualmente puede administrarse la perfusin de oxitocina descrita en
el apartado anterior).
Es aconsejable favorecer la miccin espontnea o incluso, si es necesario, reali-
zar sondaje vesical, si observamos hemorragia excesiva. El vaciado de la vejiga
favorece la contraccin uterina.
Favorecer la lactancia materna del R.N. si lo desea la gestante (la succin del
pezn materno por parte del recin nacido produce una liberacin de oxitoci-
na en la madre).

D) Precauciones y recomendaciones
1. Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia medica-
lizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital.

68 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

2. Avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones.

3. Es recomendable que la gestante-purpera est acompaada en todo momento
por un familiar o persona de confianza.
4. Debemos prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer como a
la familia.
5. Aunque la atencin al parto no necesita el grado de esterilizacin utilizado
normalmente en un quirfano (OMS 1996), se debe intentar conseguir que
todo el material que utilicemos sea LIMPIO (mantas, toallas...).
6. Siempre que sea posible: administrar perfusin de oxitocina (como se indica
anteriormente) despus del alumbramiento.
7. No cortar el cordn si no tenemos tijeras o bistur estriles (solo en caso de
urgencia: si hay circular de cordn apretada que dificulte la extraccin fetal).
8. Evitar la prdida de calor del recin nacido como se ha indicado anterior-
mente.
9. Controlar las constantes, sangrado postparto y contraccin uterina cada 15 mi-
nutos (durante al menos dos horas).

E) Registros
Siempre que tengamos los medios necesarios recogeremos la siguiente informa-
cin:
1. Constantes vitales de la embarazada antes de parir, si se puede, y despus del
parto cada 15 minutos, valorando:
T/A, pulso y temperatura.
Estado del tero (si est contrado o no).
Sangrado: escaso (menor que una regla), moderado (como una regla) o
abundante (ms que regla).
2. Valoracin del recin nacido mediante el test de Apgar.
3. Conservar la placenta para su inspeccin.
4. Reevaluacin peridica de estado maternal y del recin nacido.

10. URGENCIAS PSIQUITRICAS

Los ataques de angustia deben evaluarse para descartar otros trastornos relacio-
nados con la ansiedad, incluidos la psicosis, los estados delirantes, las fobias, el con-
sumo sndrome de abstinencia de drogas, la tirotoxicosis, el infarto de miocardio, la
hiperventilacin y las arritmias cardacas.
Los ataques de angustia se tratarn con benzodiacepinas de accin prolongada o
con alprazolam, de 0,5 a 1,5 mg, para tratamientos breves.

Ediciones Rodio 69
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

La mana puede ser una manifestacin de un trastorno psiquitrico primario

(trastorno bipolar) o de una enfermedad orgnica que afecta al SNC (p. ej., enferme-
dad de Cushing, traumatismo craneal cerrado o hipertiroidismo). La mana tambin
puede ser un efecto secundario de diversos medicamentos. Algunos pacientes al ini-
ciar el tratamiento depresivo pueden tener una recada de fase manaca.
Una psicosis puede manifestarse en forma de esquizofrenia, trastorno bipolar,
trastornos delirantes y depresin mayor. En un primer brote hay que descartar las
mismas enfermedades orgnicas y efectos secundarios de medicamentos que en el
caso de la mana, pero cuando se trata de una recada en un paciente con un cuadro
psictico crnico ya conocido no hace falta una nueva evaluacin.
Los trastornos de conversin tienen un componente psicolgico, adems de re-
medar enfermedades orgnicas, como la ceguera o la parlisis. Sin embargo, la dis-
tribucin anatmica de los sntomas suele reflejar ignorancia sobre la estructura del
organismo. En cualquier caso, el diagnstico diferencial requiere la exclusin de en-
fermedades orgnicas.

11. HIPOTERMIA
11.1. Manifestaciones clnicas
La hipotermia se define como un descenso de la temperatura central del organis-
mo por debajo de los 35 C.
Se denomina accidental o primaria a la no intencionada, generalmente en el con-
texto de exposicin a temperaturas ambientales bajas y sin lesin de los centros ter-
morreguladores4,5.
La hipotermia secundaria representa una complicacin de otro trastorno subya-
cente.
Es un problema clnico potencialmente muy grave, que requiere un diagnstico
temprano y un tratamiento agresivo, ya que se han descrito casos de recuperacin sin
secuelas con temperaturas corporales por debajo de 20 C y tras perodos prolonga-
dos de asistolia.
La clasificacin ms aceptada de la hipotermia se basa en la temperatura corporal.
Se denomina hipotermia leve a la que cursa con temperatura entre 32-35 C, mo-
derada entre 28 y 32 C, y grave por debajo de 28 C4,6.
Segn la rapidez de la prdida de calor puede clasificarse en aguda (menos de una
hora), subaguda (varias horas) o gradual (en varios das o semanas).
El pronstico de la hipotermia accidental depende de su intensidad, de las condi-
ciones clnicas del paciente y de la existencia de patologa de base.
Manifestaciones clnicas:
Hipotermia leve (grado I) 32-35 C:
Escalofros.

70 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

Vasoconstriccin cutnea.
Aumento de la presin arterial.
Aumento de la frecuencia cardaca.
Poliuria.
Confusin o delirio.
Disartria.
Hipotermia moderada (grado II) 28-32 C :
Temblor fino.
Rigidez muscular.
Estupor progresivo.
Hiporreflexia.
Descenso de la presin arterial.
Descenso de la frecuencia cardaca, existe riesgo de alteraciones graves del
ritmo cardaco por debajo de los 30 C.
Descenso de la frecuencia respiratoria.
Hipotermia grave (grado III) menos de 28 C:
Poiquilotermia.
Coma profundo.
Presin arterial indetectable.
Bradicardia extrema.
Fibrilacin ventricular.
Arreflexia.
Miosis o midriasis.

11.2. Medidas generales

Mantenimiento del volumen intravascular, utilizando soluciones isotnicas.
Control de la va area.
Prevencin de prdida adicional de calor.
Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y temperatura central.
La monitorizacin de la presin venosa central puede ser til para guiar la
reposicin de lquidos. Debe evitarse que la punta del catter penetre en las
cavidades cardacas por el riesgo de inducir alteraciones graves del ritmo.
Movilizacin cuidadosa (por el riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular).
Tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco. Las arritmias auriculares
habitualmente no precisan tratamiento ya que desaparecen con el recalenta-
miento. La lidocana y la desfibrilacin suelen ser ineficaces en la hipotermia.
El bretilio es el frmaco de eleccin en el tratamiento de las arritmias ventricu-

Ediciones Rodio 71
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

lares; muchos autores recomiendan su uso profilctico con temperaturas infe-

riores a 30 C y en presencia de extrasstoles ventriculares frecuentes.
Profilaxis de infecciones con antibioterapia de amplio espectro en neonatos,
ancianos e inmunodeprimidos.

11.3. Mtodos de recalentamiento

Externo pasivo (0,5-2 C/hora):
Entorno clido.
Mantas.
Externo activo (1-9,5 C/hora):
Inmersin en agua caliente.
Mantas elctricas.
Calefactores ambientales.
Objetos calentados.
Interno activo (1-2 C/hora):
Lavado gstrico, pleural o peritoneal con lquidos isotnicos calientes.
Administracin de lquidos isotnicos recalentados por va intravenosa.
Inhalacin de oxgeno templado.
Calentamiento Extracorpreo (Hasta 10-12 C/hora):
Hemodilisis.
By-pass cardiopulmonar convencional.
Calentamiento extracorpreo con shunt arterio-venoso femoral.
Calentamiento extracorpreo con shunt veno-venoso.

12. TRASTORNOS POR EXPOSICIN AL CALOR

La patologa asociada a la exposicin a temperaturas ambientales elevadas es re-
lativamente frecuente en nuestro medio, sobre todo en los meses de verano. Existen
amplios sectores de la poblacin susceptibles a los efectos del calor, bien por realizar
actividades fsicas intensas en circunstancias ambientales adversas, o bien por presen-
tar algn factor predisponente.
El denominador comn en los trastornos por calor es la exposicin a temperaturas
ambientales extremas, que dificultan la disipacin de calor por radiacin y conveccin
Sndromes menores por exposicin al calor ,en los que, en general, los mecanis-
mos de regulacin de la temperatura corporal permanecen intactos.

72 Ediciones Rodio
 Tema 45. Intervenciones en situaciones crticas

12.1. Edemas por calor

Son edemas con fvea de extremidades que aparecen tras exposicin al calor, des-
aparecen tras la aclimatacin y mejoran con medidas posturales.

12.2. Tetania por calor

Puede ocurrir en el contexto del agotamiento por calor o del golpe de calor (GC),
o bien en pacientes que no presentan otra sintomatologa. Est causada por la hiper-
ventilacin que, ocasionalmente, aparece durante la exposicin al calor. Cursa con
parestesias, espasmo carpopedal, tetania y alcalosis respiratoria. No requiere ningn
tratamiento especfico, excepto modificar las condiciones trmicas ambientales.

12.3. Calambres por calor

Son calambres musculares asociados a la realizacin de ejercicio fsico intenso, con
sudoracin profusa, en un entorno clido. Se deben a la prdida excesiva de sal y su tra-
tamiento se realiza con reposicin de lquidos y electrolitos por va oral o intravenosa.

12.4. Sncope por calor

Representa una forma clnica peculiar de hipotensin ortosttica. Ocurre en per-
sonas expuestas a temperaturas elevadas y que se mantienen en posicin erecta du-
rante perodos de tiempo prolongados. El tratamiento se realiza con medidas postu-
rales y administracin de lquidos orales y, en casos ms graves, intravenoso.

12.5. Agotamiento por calor

Es un cuadro intermedio entre los anteriores y el Golpe de calor, lo que refleja el
solapamiento clnico existente entre estos sndromes. En estos enfermos los mecanis-
mos de enfriamiento son an eficaces. Clnicamente la elevacin de la temperatura y
la deshidratacin son similares al GC; sin embargo, no existen sntomas de afectacin
del sistema nervioso central. El tratamiento incluye ubicacin en un entorno templa-
do y reposicin hidroelectroltica oral o intravenosa.

12.6. Golpe de calor

Es el cuadro menos frecuente y el ms grave de los trastornos por calor. Se pueden
establecer dos grupos de poblacin susceptibles, que son, por una parte, individuos

Ediciones Rodio 73
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

jvenes sometidos a ejercicio fsico intenso y, por otra, personas con antecedentes
clnicos predisponentes o factores favorecedores.
Tradicionalmente, se suele clasificar el GC en activo, cuando se debe a un aumento
de la produccin de calor, y en clsico o pasivo, cuando se debe a la dificultad en la
disipacin del calor exgeno.
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas tpicas del GC incluyen hipertermia extrema
(> 41 C), alteracin del nivel de conciencia, que puede llegar al coma, y anhidrosis.
Son frecuentes, sobre todo en el GC activo, las complicaciones tales como convul-
siones, hipotensin, sndrome de distress respiratorio del adulto, rabdomiolisis,
insuficiencia renal aguda (generalmente multifactorial), alteraciones hidroelec-
trolticas, insuficiencia heptica aguda y coagulacin intravascular diseminada.
El diagnstico del GC es clnico, y debe sospecharse en pacientes con las ma-
nifestaciones clnicas descritas en los que exista el antecedente de exposicin a
temperaturas ambientales elevadas.
Tratamiento: El tratamiento del GC debe realizarse preferentemente en una
unidad de cuidados intensivos, debido a la gravedad del cuadro, el carcter
invasivo de ciertas medidas diagnstico-teraputicas y para la prevencin y
tratamiento de las posibles complicaciones.
1. Disminucin de la temperatura corporal. El objetivo fundamental del trata-
miento es disminuir la temperatura corporal con la mayor brevedad posible, ya
que la duracin de la hipertermia se relaciona directamente con la mortalidad.
Conviene recordar que en este contexto las medidas antitrmicas farmacolgi-
cas no son tiles. Los mtodos ms utilizados para el enfriamiento son:
Lavado continuo con compresas de agua fra.
Inmersin en agua fra (15-16 C). La inmersin en agua a temperatura inferior
produce una vasoconstriccin cutnea intensa que dificulta la disipacin de
calor; adems, dificulta las maniobras teraputicas en los pacientes ms graves.
Rociar al paciente con agua a 10-15 C, aplicando simultneamente corrien-
tes de aire (por ejemplo con un ventilador) para aumentar la evaporacin.
Lavado de cavidades con suero fro. El mtodo ms utilizado es el lavado
peritoneal, que est indicado cuando fracasan otros mtodos de enfria-
miento menos agresivos.
2. Otras medidas teraputicas. La reposicin hidroelectroltica se realiza de for-
ma agresiva, utilizando soluciones de cristaloides y con un adecuado control
hemodinmico. Pueden utilizarse benzodiacepinas como anticonvulsivantes o
para el tratamiento de la agitacin.

74 Ediciones Rodio
 Tema 46
Cuidados al paciente quirrgico.
Preoperatorios: visita prequirrgica,
recepcin del paciente, preparacin
para la ciruga. Intraoperatorios:
cuidados del paciente durante la
intervencin. Tipos de anestesia y
manejo de frmacos. Valoracin e
intervenciones enfermeras
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Periodo preoperatorio
2.1. Visita prequirrgica
2.2. Recepcin del paciente y preparacin para la ciruga
3. Periodo intraoperatorio
3.1. Cuidados del paciente durante la intervencin
3.2. Tipos de anestesia y manejo de frmacos
3.3. Valoracin e intervenciones enfermeras
4. Periodo postoperatorio

76 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

1. INTRODUCCIN
En la actualidad la seguridad del paciente quirrgico es objeto de estudio e inves-
tigacin de los cuales se derivan conocimientos y prcticas de indudable beneficio.
Como herramienta de evaluacin se utiliza la WHO Surgical Safety Checklist.
Todo proceso quirrgico puede deberse a una de estas situaciones: obligado (por-
que la salud o la vida del paciente estn comprometidas), opcional (el paciente decide
entre el tratamiento quirrgico o mdico). Dentro de aquel puede ser inmediato o no
inmediato (cuando no existe un compromiso hemodinmico).
Pero sea cual sea el tipo de proceso que se genere, el objetivo que debemos plantear
en el contexto quirrgico es cuidar al paciente quirrgico, siendo:
La palabra cuidar, que viene del latn cogitare = cogitatus, y que significa
reflexin, pensamiento, inters reflexivo que uno pone en algo o en alguien, en
nuestro caso en el paciente.
La palabra paciente, que viene del latn patiens, patientis, participio de pre-
sente pati, y que significa sufrir, soportar, experimentar un proceso o una ac-
cin que parte de una causa ajena, en nuestro caso quirrgico.
Y, la palabra quirrgico, que viene del griego kheirurga=operacin quirrgica,
compuesto por kheir=mano y ergon=trabajo, que significa trabajo de manos, pudien-
do ser en nuestro caso la ciruga.
Segn la Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales de la Junta de Anda-
luca, en su reciente documento publicado en el ao 2014, pone de manifiesto que
para realizar un cuidado al paciente quirrgico, hay que realizar una descripcin ge-
neral del Proceso de Atencin Integrado (PAI) del paciente quirrgico, siguiendo el
siguiente recorrido: QUIN desarrolla el cuidado, DONDE se produce = mbito
de actuacin, QU actividad se realiza, COMO son sus caractersticas de calidad
y CUANDO se realiza. En este contexto, a continuacin se desarrollar la secuencia
lgica que atraviesa el paciente quirrgico, identificando los tres periodos que ha de
tener, todo proceso quirrgico.

2. PERIODO PREOPERATORIO

2.1. Visita prequirrgica

Segn el Servicio Andaluz de Salud, la visita prequirrgica es el proceso de perso
nalizacin de los cuidados entre el mdico (Dr./a) y enfermera (ATS/DUE, grado)
especializada en Quirfano con el paciente, sin olvidar a la familia, previamente a una
intervencin quirrgica programada, mediante una entrevista personalizada y con los
objetivos de proporcionar informacin y disminuir la ansiedad.
El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se realice la inter-
vencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al quirfano. Durante

Ediciones Rodio 77
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

este periodo, el personal de enfermera de quirfano, visita al paciente hospitalizado,

normalmente entre las 24-48 horas antes de la intervencin quirrgica, para reali-
zar una valoracin del riesgo quirrgico, que es el grado de riesgo que entraa un
procedimiento quirrgico y que se ve afectado por la edad, el estado nutricional, la
situacin inmunolgica, enfermedades concomitantes, enfermedades neoplsicas, in-
fecciones, traumatismos, estrs quirrgico.
Adems, realiza una minuciosa valoracin sobre otros factores dependientes de la
ciruga como indicacin (urgente o programada) y envergadura (ciruga mayor, me-
diana o menor) con la verificacin de que las pruebas diagnsticas de rutina (analti-
cas , resonancias magnticas, radiogrficas, etc.) estn cumplimentadas y realizadas
para poder ser consultada en la historia clnica del paciente cuando se precise.
Durante esta valoracin del riesgo quirrgico u otros factores dependientes de la
ciruga, el enfermero/a de quirfano recibe al paciente donde lo prepara para la ciru-
ga, que a continuacin se expondr en el siguiente apartado.

2.2. Recepcin del paciente y preparacin para la ciruga

En la recepcin del paciente, el enfermero/a debe identificar las necesidades fi-
siolgicas, psicolgicas y espirituales que tiene el paciente, as como los problemas
potenciales, para intervenir en las acciones encaminadas a resolver cada uno de los
problemas que se hayan planteado, ofreciendo as una ayuda individualizada.
Antes de preparar al paciente para la ciruga, se debe realizar la siguiente valo-
racin fsica general. A travs, del examen fsico y de los estudios complementarios
se valora el estado general. Aqu, se tendrn en cuenta factores relacionados con la
edad, el estado nutricional como Obesidad (se debe tener en cuenta la presencia o
no paciente obeso, predispuesto a complicacin anestsica, circulatoria y pulmonar,
lbil frente a la infeccin y predispuesto a eventraciones), desnutricin (se alarga
tambin el perodo de cicatrizacin. La reparacin y la resistencia a la infeccin de
los tejidos normales dependen de una nutricin suficiente), situacin inmunol-
gicas (es un factor de gran importancia pronstico (existe una clara relacin entre
el grado de depresin inmunolgica y la morbilidad postoperatoria, en especial de
tipo infeccioso), enfermedades concomitantes (que incrementan el riesgo quirr-
gico como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, respiratoria, renal, heptica,
las que debern evaluarse y tratarse previo al acto quirrgico), factores dependien-
tes de la enfermedad (las enfermedades neoplsicas producen repercusiones gene-
rales y orgnicas.
Por lo general las neoplasias condicionan un estado de hiponutricin afectando el
estado general y la actividad inmunolgica. Estos efectos se acentan con la radiote-
rapia y la quimioterapia), estrs quirrgico (la ansiedad extrema puede acrecentar el
riesgo quirrgico. El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del
procedimiento quirrgico. Algunas veces el paciente siente temor de morir durante la
ciruga y ser necesario aplazarla).

78 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

Por otro lado, el paciente debe ser informado y firmar el Consentimiento Infor-
mado, antes de la realizacin de una prueba mdica o de una intervencin quirrgica,
o de seguir cualquier otro tratamiento (se adjunta en ANEXO 1. Un modelo de CI).
Sobre todo hay que dar respuestas a las siguientes preguntas:
En qu consiste el tratamiento?
Para qu sirve?
Cmo se realiza?
Qu efectos puede producir?
Cules son sus beneficios?
Qu riesgos tiene?
Existen otras alternativas disponibles?
La preparacin del paciente quirrgico tiene como finalidad preparar al paciente
y su familia para los acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicacio-
nes respiratorias se ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser
en forma eficaz u otro ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos
de miembros inferiores mejoran la circulacin y previenen la xtasis venosa. La ins-
truccin preoperatoria favorece la recuperacin, disminuye las complicaciones y el
perodo de hospitalizacin.
Al mismo tiempo, hay que preparar al paciente en:
Preparacin de la piel. La finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es
hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su
integridad fisiolgica. En la actualidad el rasurado de la piel no es necesaria-
mente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el rasurado crean
un campo propicio para el desarrollo bacteriano.
Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal puede
indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e impiden el es-
treimiento postoperatorio o la incontinencia durante la operacin. El intestino
vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo la contaminacin de la herida
operatoria en caso de apertura de un asa. La enema se realiza antes del bao.
Bao. Se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial cui-
dado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies. Uas de manos
y pies, se debern recortar y retirar el esmalte que impedir observar la apari-
cin de cianosis durante el acto quirrgico.
Dieta. Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gs-
trico puede refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde
la noche anterior a la ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 horas para slidos y 4 horas
para lquidos, por lo que el riesgo de vmitos y/o aspiracin de alimentos se
reduce.
Control de signos vitales y registros. Es una importante funcin de enferme-
ra. Muchas veces una ciruga debe posponerse por alguna alteracin en stos

Ediciones Rodio 79
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

parmetros, por ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es necesario informar si

hay presencia de anomalas antes de remitir al paciente al quirfano.
Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical. Puede estar indi-
cada su colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en quirfano
con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. La sonda nasogs-
trica no es de uso rutinario en toda la ciruga abdominal, es til en algunos
casos e imprescindible en otros. Ella permite una evacuacin gstrica correcta
y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible dilatacin gstrica aguda.
El cateterismo vesical es necesario en la ciruga ginecolgica y en algunas ope-
raciones del aparato urinario.
Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciru-
ga mayor pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs.
previas a la ciruga para corregir la deshidratacin de la preparacin operato-
ria. Se canaliza una vena perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado
por el anestesista.
Aseo escrupuloso de la boca. Retirando prtesis odontolgicas.
Se retirar el maquillaje y las joyas. Las que sern entregadas a la familia.
Es necesario hacer orinar. Al paciente antes de llevarlo al quirfano para evi-
tar que se vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la
anestesia).
Vestido adecuado. Se colocar camisoln, gorra y botas.
Medicacin preoperatoria. Los tranquilizantes reducen la ansiedad y relajan
los msculos esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el dolor y la an-
siedad. Los anticolinrgicos reducen las secrecines bronquiales y evitan el es-
pasmo de los msculos larngeos. Toda administracin de medicacin preope-
ratoria ser registrada en la historia clnica.
Profilaxis ATB. En algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB.
Momento oportuno de administracin de frmacos. Los medicamentos
preanestsicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia. Con
gran frecuencia se retrasa la hora de las operaciones o se cambian de fecha por
lo que se torna difcil administrar un medicamento en un momento especfico.
Por ello se acostumbra realizar la medicacin en el momento de confirmar el
transporte al quirfano.
Vigilancia. De la suspensin de medicamentos del paciente, en especial aque-
llos anticoagulantes que alteran las condiciones de coagulacin normal y por
lo tanto aumentan el riesgo de hemorragias. Deben suspenderse al menos 48
hs. antes de la ciruga. Los corticosteroides que su uso prolongado produce
atrofia suprarrenal que reduce la capacidad orgnica para soportar el estrs.
Insulina: se reducen las dosis antes de la ciruga en diabticos debido al ayuno.
Diurticos: potencian el desequilibrio electroltico (en particular del potasio)
despus de la operacin. Tranquilizantes: pueden causar hipotensin y de esta
manera contribuir al shock.

80 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

3. PERIODO INTRAOPERATORIO

3.1. Cuidados del paciente durante la intervencin

El periodo intraoperatorio empieza con el traslado del paciente a la mesa quirr-
gica. Todas las actividades se enfocan con el nico fin de cubrir sus necesidades y de
procurar su bienestar durante todo el proceso; el paciente reconoce a la enfermera
que ha realizado la visita preoperatoria y establece con ella una relacin paciente-en-
fermera. En este periodo, el profesional de enfermera ha de realizar sus funciones
dentro del plan quirrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia.
Dentro de los cuidados que debe ofrecer el profesional de enfermera al paciente
durante la intervencin va en proporcin a los siguientes puntos:
Asegurar que la transferencia a la mesa del quirfano se realiza correctamente
con seguridad y prevenir lesiones en la piel del paciente con mantenimiento de
posturas que favorecen las ulceras por presin (UPP).
Prestar especial atencin a los catteres, tubos de drenaje y aparatos de trac-
cin. No han de desprenderse.
Evitar la exposicin innecesaria de partes de su cuerpo, preservando cuidado-
samente su intimidad.
Asegurar la comodidad al aplicar las sujeciones. Explicar al paciente que son
para su seguridad.
Colocar los brazos del paciente a los lados de la mesa. El angulo de abduccin
del brazo no debe ser mayor de 90 debido a que el plexo nervioso braquial
puede ser lesionado por una exagerada abduccin prolongada del brazo.
Prevencin de una posible infeccin nosocomial. La proteccin de los ojos
no tiene que ser necesariamente con algodn empapado. Existen protectores
especficos y, por otra parte, con cerrar bien el ojo y mantenerlo cerrado es
suficiente.
Mantener durante todo el tiempo que dure la intervencin quirrgica una
asepsia quirrgica, que segn la Association of periOperative Registered Nurses
(AORN), constituyen la primera estrategia para un control satisfactorio de las
infecciones, al implantar unos principios higinicos bsicos para evitar trans-
misin de microorganismos.
En relacin con los factores ambientales, los elementos ms relevantes son:
Controlar la calidad del aire que se mantiene dentro de quirfano, ya la Ley
34/2007, de 15 de noviembre, de Calidad del aire y proteccin de la atmsfera
(BOE n 275, 16/11/2007), establece los criterios oportunos para la prevencin
y control de una mala ventilacin, amparndose en el RD 486/1997, de 14 de
abril, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (BOE N 97, 23/04/1997),
donde todos los equipos materiales y componentes de las instalaciones objeto
de este proyecto cumplirn las disposiciones particulares que les sean de apli-
cacin.

Ediciones Rodio 81
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

La funcin principal de la instalacin de climatizacin dentro de un quirfa-

no, es la de proporcionar una calidad de aire interior aceptable mediante un
nivel de ventilacin y filtraje satisfactorio, as como confort en las condicio-
nes medioambientales, manteniendo en un rango definido la temperatura y
la humedad relativa. Se debe cumplir la UNE 100713 Instalaciones de aire en
hospitales, ya que es la nica norma espaola de referencia y adems el RITE
indica que sus valores son validos, siendo el quirfano considerada como exi-
gencia muy elevada.
Controlar que se mantiene una temperatura entre 22 y 26 C, y la humedad
relativa entre el 45 y 55% segn la UNE 100713.

3.2. Tipo de anestesia y manejo de frmacos

Se estima que entre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes que son sometidos a anes-
tesia general tienen alguna forma de despertar intraoperatorio (mantener cierto es-
tado de alerta; or, sentir dolor, etc.), sobre todo en cirugas en las que se utilizan
relajantes musculares. El excesivo uso de bloqueadores neuromusculares, una falta
de vigilancia por parte del anestesilogo, y el uso intencionado de dosis menores de
frmacos anestsicos para facilitar una ms rpida recuperacin.
Los sntomas tpicos de despertar intraoperatorio incluyen hipertensin arterial,
taquicardia, cambios hemodinmicos o movimientos; aunque son signos de alerta
o sospecha no necesariamente implican despertar o consciencia. Los bloqueadores
neuromusculares, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio pueden enmasca-
rar estos sntomas.
El profesional de enfermera, debe considerar estos sntomas anteriormente ex-
puesto, y sus acciones o cuidados estn enfocadas a identificar a los pacientes en ries-
gos, utilizar monitorizacin de relajacin muscular, anotar en la historia clnica lo
relativo a estos sucesos e informar y educar a otros profesionales (anestesistas, ciruja-
nos, etc.), sobre este problema que pudiera acontecer.
Adems, debe asegurar la identificacin inequvoca del paciente receptor previa-
mente a la administracin de cualquier frmaco que se utilice durante o despus de
la ciruga.

3.3. Valoracin e intervenciones enfermeras

Toda valoracin e intervencin enfermera estn encaminadas en trminos de se-
guridad del paciente. En este sentido, uno de los retos que marca la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) dentro de sus reas de accin en relacin con la seguridad
de los pacientes, es su participacin. La Declaracin de Londres: pacientes por la se-
guridad clnica (enero 2006), establece una series de compromisos de colaboracin y
requerimientos a los sistemas sanitarios en trminos de lealtad, seguridad y transpa-
rencia para reducir los errores en la asistencia al paciente quirrgico.

82 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

Existen iniciativas especficas que fomentan que los pacientes se impliquen en

su seguridad ante un procedimiento quirrgico, cuyas principales lneas de accin
son: recomendar a los pacientes que sean activos, que manifiesten sus dudas, sus
temores y sus preguntas. Y, promover que el paciente involucre a un miembro de
su familia o amigo, que conozca su problema de salud, para que le acompae y le
ayude a hacer preguntas, a entender instrucciones y hacer que sus preferencias
sean escuchadas.
Bsicamente, el profesional de enfermera quirrgica aplica, desarrolla y adapta
el plan de cuidados al paciente, siguiendo los principios bsicos de higiene, asepsia y
esterilizacin, as como los de seguridad inherentes al entorno y al proceso quirrgico
(se adjunta en ANEXO 2. Un modelo de listado de verificacin quirrgica). Realizar
y documentar todas las actividades de cuidados mediante la aplicacin sistemtica
de protocolos y evaluar los resultados.

4. PERIODO POSTOPERATORIO
Este periodo se inicia con la finalizacin de la ciruga en quirfano y la salida del
paciente. El profesional de enfermera debe cerciorar que este traslado se haga bajo
indicacin del anestesilogo quien decidir la reversin o no de la anestesia general
y el traslado a una u otra unidad postoperatoria de acuerdo a las condiciones del pa-
ciente y ciruga practicada.
El profesional de enfermera registrar las circunstancia de la reversin en la histo-
ria clnica y en su defecto en la hoja quirrgica destinada a tal fin. Adems de verificar,
que el paciente sea trasladado a la unidad correcta en la que pueda recibir el nivel de
cuidados adecuado a su situacin y a la intervencin realizada para evitar traslados
posteriores y para que una estancia mas prolongada de los previsto en una unidad
no impida el acceso a la misma de otros pacientes y sea motivo de suspensiones de
ciruga.
Verificado el servicio, el traslado deber realizarse en posicin de decbito (si lo
estima la ciruga practicada) acompaado por el profesional de enfermera y el anes-
tesilogo. Este ltimo indicar los criterios de monitorizacin y oxigenoterapia que
deben seguirse. El traslado se realizar siempre junto con la documentacin clnica.
Existen guas que estratifica los cuidados de los pacientes dados de alta del qui-
rfano, en distintos niveles, como la Gua Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN), pero los servicios que acuden estos pacientes mayoritariamente son la unidad
de reanimacin postanestsica (URPA) o unidad de cuidados intensivos (UCI). Son
servicios que deben tener protocolos de admisin y altas consensuados para prevenir
dficit en los cuidados al paciente quirrgico.
Bsicamente, los cuidados generales que realiza el enfermero/a en el perodo
postoperatorio son:
Registrar las constantes vitales cada media hora durante las primeras horas.
Valorar la permeabilidad de las vas respiratorias y la necesidad de aspiracin.

Ediciones Rodio 83
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y caractersticas.

Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color.
Valorar el apsito quirrgico, y los drenajes si los hay.
Valorar prdidas hemticas si las hay.
Realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos, para comprobar las re-
puestas sensoriales y motoras y el nivel de consciencia.
Controlar todos los catteres, apsitos y vendajes.
Controlar las prdidas de lquidos por cualquiera de las vas de salida, apsitos,
drenajes y sondas.
Controlar la diuresis, al menos cada media hora.
Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga est distendida y sino
orina en las 6-8 horas de la ciruga.
Valorar y paliar la presencia de dolor, nuseas y vmitos.
Controlar los efectos de la medicacin administrada.
Colocar al paciente en una posicin cmoda que facilite la ventilacin.
Mantener informada a la familia.
Valoracin de las directrices postoperatorias del cirujano y el anestesista.
Despus de llevar a cabo la valoracin inicial completa del paciente y satisfacer las
necesidades ms inmediatas, el profesional de enfermera autorizar la visita de los
familiares para explicarles:
Como se encuentra el enfermo.
Si los signos vitales son estables.
Objetivos y observacin de los diferentes drenajes.
Vas intravenosas de los sueros.
Adormecimiento del paciente.
Ante cualquier cambio avisar inmediatamente al profesional de enfermera.
Respecto a los problemas y molestias, el paciente presenta una seria de molestias
y problemas de diversa entidad, que pueden ser aliviados por el tratamiento mdico
y los cuidados de enfermera adecuados. Estos pueden ser causa de complicaciones
sino son tratados en su momento. Por ello, los cuidados enfemeros/as que ms se dan
en este periodo postoperatorio son:
Dolor:
Identificar la localizacin.
Advertirle del dolor en la garganta.
Informarle de posibles molestias y dolores articulares.
Interpretar a fondo su funcin respiratoria antes y despus de la adminis-
tracin de analgsicos.

84 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios das, puede ser indi-
cativo de la infeccin quirrgica.
Hipotermia:
El 60% de los pacientes experimentan tener una temperatura central infe-
rior a los lmites normales. Una hipotermia generalizada ocurre cuando el
paciente presenta temperatura inferior a las 35C durante el postoperatorio
con una ligera subida durante 24-48 horas.
Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas
para evitar que comience con escalofros y temblores.
Hipertermia:
Horas despus de la ciruga es posible que experimente una ligera subida de
temperatura, que puede mantenerse durante 24-48 horas.
Iniciar la toma de temperatura cada 4-6 horas.
Nuseas y vmitos:
Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento
gstrico inadecuado.
Puede estar producido por dolor intenso, distensin abdominal, miedo,
medicamentos, comer y beber antes de haber reanudado el peristaltismo,
iniciacin de reflejo de nuseas, etc.
Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
Colocarlo en decbito lateral.
Eliminar la ingesta por va oral.
Indicarle que se sujete la zona de incisin con las manos cruzadas para ali-
viarle el dolor.
Ayudarle a realizar una higiene bucal con frecuencia.
Reiniciarle la dieta por va oral una vez que los vmitos hayan desaparecido.
Retencin urinaria:
Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retencin de las 8-10
horas posteriores, se proceder a palpar la vejiga para ver si hay distensin
vesical y dolor.
Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgsicos y narcticos.
Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la
zona perineal con agua tibia, dejar correr el grifo de agua, o bien un peque-
o masaje en la zona. Si estas tcnicas no dan resultado habr que sondar
al paciente.
Hipo:
Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma, y se manifiesta con
un ruido caracterstico. Suele aparecer tras la ciruga abdominal.

Ediciones Rodio 85
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Las medidas para aliviarlo son: contener la respiracin mientras se bebe

sorbos de agua, respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel y
presin digital sobre los glbulos oculares durante varios minutos.
As mismo, las complicaciones postoperatorias, ms notorias en el periodo posto-
peratorio son:
Sistema respiratorio:
Atelectasia: enfermera aspirar frecuentemente las secreciones, realizar
ejercicios respiratorios para provocar la tos, realizar cambios posturales
cada 2 horas, favorecer la deambulacin y aumentar la ingesta de lquidos.
Neumona: enfermera administrar antibiticos, fisioterapia respiratoria,
drenaje postural, ejercicios de respiracin profunda y tos, cultivo de espu-
tos, etc.
Sistema circulatorio:
Choque hipovolmico: enfermera repondr lquidos para corregir la hi-
povolemia, administrar lquidos, controlar las constantes vitales, sondaje
vesical para control de la diuresis y anlisis de sangre, etc.
Tromboflebitis: enfermera inmovilizar tanto activa como pasivamente las
extremidades inferiores, favorecer la deambulacin precoz, evitar las pre-
siones o posturas incorrectas, aplicar el tratamiento anticoagulante, etc.
Cuidados de enfermera al alta hospitalaria:
El alta suele producirse durante el 3-5 da dependiendo de:
Tipo de intervencin quirrgica.
Condiciones de salud fsica y psquica.
Condiciones socio-familiares.
El profesional de enfermera planificar sus actuaciones para el alta en
cuanto: a un programa de educacin que contenga: educarlo para que rea-
lize su autocuidado y con ello su independencia. Hay aspectos comunes
sobre los que habr que proporcionar informacin y enseanza:
Cuidados de la herida quirrgica.
Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar.
Dieta y restricciones dietticas.
Eliminacin urinaria y fecal.

86 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

ANEXO 1

Modelo de consentimiento informado

ETIQUETA
(EN SU DEFECTO, INDIQUE NOMBRE Y UBICACIN
Consentimiento DEL PACIENTE)
informado
NOMBRE: ......................................................................................
PROCEDENCIA (CAMA): ...............................NHC: ...............
................... FECHA: ......./......./....... SEXO: .................................
SERVICIO:
INTERVENCIN QUIRRGICA:

Qu le vamos a hacer?
1. Descripcin del procedimiento
Dado su diagnstico de .................................... le realizaremos una intervencin que
consiste en: .................................
Cmo se realiza:................................................... .............................................................
Cunto dura:.......................................................................................................................
2. Qu objetivos persigue:.......................................................................................

Qu riesgos tiene?
1. Riesgos generales:
Frecuentes y poco graves:..
Poco frecuentes y graves:...
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medi-
camentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una nueva intervencin e inclu-
yen un riesgo mnimo de muerte.
As mismo, pueden aparecer otras complicaciones no especificadas, ya que en toda
intervencin quirrgica o en el periodo postoperatorio se pueden presentar proble-
mas y/o complicaciones no previsibles, o bien pueden ser necesarios cambios sobre lo
pre visto durante el curso de la intervencin.
2. Riesgos personalizados:
Adems de los riesgos anteriormente citados por la/s enfermedad/es que padece
puede presentar otras complicaciones:.

Ediciones Rodio 87
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ES NECESARIO QUE ADVIERTA DE SUS POSIBLES ALERGIAS MEDICA-

MENTOSAS, ALTERACIONES DE LA COAGULACIN, ENFERMEDADES CAR-
DIOPULMONARES, EXISTENCIA DE PRTESIS, MARCAPASOS, MEDICACIO-
NES ACTUALES O CUALQUIER OTRA CIRCUNSTANCIA
3. Beneficios del procedimiento a corto y medio plazo:......................................

Qu otras alternativas hay?

...............................................................................................................................
................................................................. .................................................................

Nos autoriza?
Por este documento solicitamos su autorizacin para realizarle la intervencin, y
usar imgenes e informacin de su historia clnica con fines docentes o cientficos, ya
que est siendo atendido en un hospital universitario. Su anonimato ser respetado.

Declaraciones y firmas
Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene cualquier duda
sobre su enfermedad, no dude en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.
Le informamos que tiene derecho a revocar su decisin y retirar su consentimiento.
Conforme a lo dispuesto en la Ley de Proteccin de Datos 15/1999 de 13 de di-
ciembre se informa que sus datos sern objeto de tratamientos e incorporados a fiche-
ros con fines asistenciales, de gestin investigacin cientfica y docencia. Solo podrn
ser cedidos a organismos autorizados. Podr ejercer el derecho a acceso, cancelacin,
rectificacin y oposicin en la Gerencia del rea a la que corresponda el Hospital.
1. Relativo al paciente:
D./D.................................................................................., con D.N.I................................
He sido informado/a suficientemente de la intervencin que se me va a realizar, expli-
cndome sus riesgos, complicacines y alternativas; la he comprendido y he tenido el
tiempo suficiente para valorar mi decisin. Por tanto, estoy satisfecho/a con la infor-
macin recibida. Por ello, doy mi consentimiento para que se me realice dicha inter-
vencin por el mdico responsable y/o mdico residente supervisado por facultativo
especialista. Mi aceptacin es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando
lo crea oportuno, sin que esta decisin repercuta en mis cuidados posteriores.
Debido a mis convicciones NO AUTORIZO LA ADMINISTRACIN DE SAN-
GRE NI DERIVADOS antes, durante o con posterioridad al procedimiento quirrgi-
co, aunque fuera necesario, incluso en situaciones de riesgo vital o muerte, asumiendo
todas las consecuencias que por ello pudieran derivarse.
S que estoy siendo atendido en un hospital universitario.

88 Ediciones Rodio
 Tema 46. Cuidados al paciente quirrgico

Autorizo SI NO para utilizar material grfico o biolgico resultado de la interven

cin con fines docentes y cientficos.
Es imprescindible que entregue el documento de consentimiento informado cum-
plimentado para poder realizar la intervencin, por lo que no debe perderlo ni dejarlo
olvidado en casa.
Firma del paciente Fecha: .../.../...
2. Relativo al mdico que solicita:
He informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y naturaleza del proce-
dimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complicaciones y alternativas
posibles.
Firma del mdico Fecha: .../.../...
3. Relativo al mdico que realiza:
He informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y naturaleza del proce-
dimiento que se le va a realizar explicndole los riesgos, complicaciones y alternativas
posibles.
Firma del mdico Fecha: .../.../...
4. Relativo a los familiares y tutores:
El paciente D./Da. ................................................................ no tiene capacidad para
decidir en este momento. D. /Da. ....................................................................................
con DNI ............................................... y en calidad de .............................................. he
sido informado/a suficientemente de la intervencin que se le va a realizar.
Por ello, doy expresamente mi consentimiento. Mi aceptacin es voluntaria y pue-
do retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno.
Firma del tutor o familiar Fecha: .../.../...
5. Revocacin del consentimiento:
D./Da: .................................................................................... con DNI: .............................
REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este pro-
cedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la
evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.
Firma del paciente Fecha: ........./........./..........

Ediciones Rodio 89
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ANEXO 2

Modelo de listado de verificacin quirrgica (Modelo de la OMS)

ANTES DE LA INDUCCIN DE LA ANESTESIA:

EL PACIENTE HA CONFIRMADO:
Identidad Localizacin Procedimiento Consentimiento informado
LUGAR MARCADO NO PROCEDE
VERIFICAR QUE LOS EQUIPOS Y LOS ANESTSICOS ESTN COMPLETOS Y PREPARA-
DOS
PULSIOXMETRO COLOCADO Y EN FUNCIONAMIENTO
EL PACIENTE TIENE?:
Alergia conocida NO S Dificultar en la va area / Riesgo de aspiracin NO
S Equipo/Asistencia disponible Riesgo de prdida > 500 ml de sangre (7 ml / kg en
nios) NO S Acceso intravenoso y hemoderivados y/o sueroterapia preparada NO S
ANTES DE LA INCISIN DE LA PIEL: CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL
EQUIPO QUIRRGICO SE HAN PRESENTADO POR NOMBRE Y FUNCIN A DESEM-
PEAR
EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y LA ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE:
IDENTIDAD
LOCALIZACIN PROCEDIMIENTO
PREVISIN DE EVENTOS CRTICOS:
REVISIONES DEL CIRUJANO: CULES SON LOS PASOS CRTICOS O INESPERADOS,
DURACIN DE LA OPERACIN, PREVISIN DE PRDIDA DE SANGRE?
REVISIONES DEL EQUIPO DE ANESTESIA: PRESENTA EL PACIENTE ALGUNA CONDI-
CIN QUE REQUIERA ESPECIAL ATENCIN?
REVISIONES DEL EQUIPO DE ENFERMERA: SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD
DEL EQUIPO Y DEL INSTRUMENTAL (TENIENDO EN CUENTA LOS DATOS DE LOS IN-
DICADORES)? HAY PROBLEMAS O INCERTIDUMBRES CON EL MATERIAL?
SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBITICA EN LOS LTIMOS 60 MINUTOS? S
NO PROCEDE
SE MUESTRAN LAS IMGENES DIAGNSTICAS ESENCIALES? S NO PROCEDE
ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE QUIRFANO: LA ENFERMERA CONFIRMA
VERBALMENTE CON EL EQUIPO:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO REALIZADO RECUENTO DE INSTRU-
MENTAL, GASAS Y AGUJAS CORRECTO (O NO PROCEDE)
IDENTIFICACIN CORRECTA E INEQUVOCA DE LAS MUESTRAS / BIOPSIAS (INCLU-
YENDO EL NOMBRE DEL PACIENTE)
HAY ALGN MAL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO O ALGN OTRO ASPECTO QUE
RESEAR?
EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y EL ENFERMERO REVISAN LOS ASPECTOS CLAVE
PARA LA RECUPERACIN Y MANEJO POSTERIOR DEL PACIENTE

90 Ediciones Rodio
 Tema 47
Cuidados Postquirrgicos: unidades
de Vigilancia Posquirrgicas.
Ciruga Mayor Ambulatoria.
Tcnicas de vigilancia y control.
Altas hospitalarias y seguimiento
domiciliario por Atencin Primaria.
Continuidad de cuidados al alta
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico

1. Introduccin
2. Unidades de Vigilancia Postquirrgicas
2.1. Cuidados postquirrgicos inmediatos
2.2. Cuidados postquirrgicos tardos
3. Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)
3.1. Origen de la Ciruga Mayor Ambulatoria
3.2. Concepto de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)
3.3. Caractersticas de Unidades de CMA
3.4. Criterios de seleccin de pacientes
3.5. Criterios de alta en CMA
4. Tcnicas de vigilancia y control
4.1. Postoperatorio inmediato
4.2. Postoperatorio tardo
5. Altas hospitalarias y seguimiento domiciliario por Atencin Primaria
5.1. Atencin domiciliaria
5.2. Alta hospitalaria
6. Continuidad de cuidados al alta
6.1. Atencin al alta hospitalaria
6.2. Seguimiento telefnico a pacientes postquirrgicos
6.3. Diagnsticos de enfermera al alta
7. Conclusiones

92 Ediciones Rodio
 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

1. INTRODUCCIN
La atencin al paciente en la etapa posquirrgica se lleva a efecto, una vez que ha
sido concluida su intervencin quirrgica, para ser trasladado de la sala de operacio-
nes a la sala de recuperacin post-anestsica, el inicio de esta etapa se considera al ser
ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica. Esta etapa puede ser variable y su
tiempo est relacionado con la complejidad de la ciruga propiamente.
Su ubicacin es dentro de las instalaciones del quirfano, o bien con acceso directo a
la misma. En la etapa posquirrgica la atencin de la enfermera(o) se centra, en torno a
la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de propor-
cionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciado por la identificacin de com-
plicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atencin a sus fami-
liares, sin olvidar otorgar la atencin al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es
indispensable que el personal del rea de recuperacin tenga contacto (comunicacin)
con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.
La ciruga es una de las modalidades de terapia mdicas ms importante. Una
ciruga es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad del
organismo y a veces una amenaza a la vida misma. El dolor es un elemento frecuente
en los casos de ciruga, por lo tanto, una de las funciones del equipo de enfermera es
ayudar a los pacientes a comprender los factores de estrs, a buscar alivio para el dolor
y regresar al paciente a un funcionamiento optimo.
Hay que tener en cuenta diversas consideraciones como son los antecedentes perso-
nales1 (enfermedad respiratoria, cardiovascular, alteraciones metablicas, anti coagula-
cin), y el tratamiento habitual de sus patologas de base, para prevenir el desarrollo de
complicaciones postoperatorias.
Los cuidados del paciente dependern de: el tipo de ciruga, tipo de anestesia, y de
los factores propios de cada paciente.
El postoperatorio se divide en dos etapas:
Postoperatorio inmediato: periodo que transcurre desde la salida del paciente
del quirfano hasta su traslado a la unidad de hospitalizacin o domicilio. Ha-
bitualmente tiene lugar en la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA)
Postoperatorio mediato o tardo: se inicia a la llegada del paciente a la Unidad
de hospitalizacin.

2. UNIDADES DE VIGILANCIA POSTQUIRRGICAS

Podemos clasificar las unidades de vigilancias segn sean cuidados de postqui-
rrgicos inmediatos (Unidades de Reanimacin Postanestsica, URPA) y cuidados
postquirrgicos tardos (planta de hospitalizacin).

1
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Cuidados postoperatorios en la unidad de hospitaliza-
cin. Madrid. 2012.

Ediciones Rodio 93
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

2.1. Cuidados postquirrgicos inmediatos

Los cuidados postquirrgicos inmediatos son aquellos que se ofertan desde que el pa-
ciente llega a la sala de reanimacin hasta que es trasladado a la planta de hospitalizacin.
Para el traslado a la sala de recuperacin postanestsica (URPA), el paciente debe ir acom-
paado por personal de anestesia y por la enfermera circulante, la enfermera del servicio
recibe al paciente del cual se entrega informacin de los aspectos ms importantes.
El ingreso en la URPA se considera de forma clsica el comienzo del post-opera-
torio o el final de la intervencin quirrgica como tal.2
El periodo post-anestsico inmediato es crtico y es necesario observar con cui-
dado al paciente brindndole el apoyo fsico y psicolgico necesario hasta cuando los
efectos ms importantes de la anestesia hayan desaparecido.
La evaluacin inicial resulta de vital importancia para la transferencia de la si-
tuacin del paciente desde el quirfano hasta su reanimacin y en esta debe estar pre-
sente el personal de enfermera, as como el mdico que transfiere al paciente desde el
quirfano y el que lo recibe en la unidad.

2.1.1. Protocolo de ingreso en la URPA3

Valoracin inicial:
Verificar la identidad del paciente
Cuando el paciente llega a la sala de reanimacin, la enfermera responsable de esta
unidad recibe el informe de4:
Intervencin y hora de finalizacin de la misma.
Edad del paciente.
Constantes del paciente.
Tipo de anestesia realizada (epidural, raqudea, general, local).
Frmacos administrados.
Volumen de lquidos perfundidos y transfusiones.
Presencia de drenajes, catteres, sondas y otros dispositivos.
Prdidas de sangre y diuresis.
Problemas durante la intervencin y/o anestesia.
Patologas identificadas.
rdenes de tratamiento.

2
Ministerio de Sanidad y Polca Social. Informes, estudios e invesgacin. Bloque Quirrgico. Estndares y
recomendaciones. 2009.
3
Jimnez Lpez I, lvarez Fernndez RM, Bachiller Burgos J, Caba Barrientos F, Cano Serrano E, Cuellar Obis-
po E, et al. Atencin al paciente quirrgico: proceso asistencial integrado. 2014.
4
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Cuidados Postoperatorios en la unidad de Hospitaliza-
cin. Madrid. 2012.

94 Ediciones Rodio
 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Medidas especiales prescritas por el mdico.

Observaciones especiales.
Preocupaciones y deseos del paciente.
Acompaar al paciente a la habitacin. Acomodar al paciente en la posicin
ms adecuada, segn el tipo de intervencin quirrgica. Si es posible elevar el
cabecero 30.
Proporcionar intimidad.
Informar al paciente de los cuidados que se van a realizar, para mitigar el temor
y la ansiedad.
Valorar nivel de consciencia y coloracin de piel y mucosas.
Mantener la permeabilidad de la va area.
Garantizar la seguridad del paciente.
Vigilar signos y sntomas de hemorragia.
Monitorizar signos vitales (PA, FC, temperatura).
Mantener la temperatura corporal >36.
Aplicar oxigenoterapia si procede.
Resolver la anestesia residual.
Aliviar el dolor.
Proporcionar bienestar y tranquilidad al paciente.
Diagnosticar complicaciones potenciales.
Comprobacin de la zona de intervencin, si procede.
Evaluacin del estado de apsitos quirrgicos y localizacin de heridas.

2.1.2. Complicaciones potenciales

Dificultades en las vas areas
a) Obstruccin de las vas areas superiores por5:
Recuperacin incompleta de una anestesia general o sedacin excesiva.
Laringoespasmo (irritacin mecnica de la glotis).
Edema de las vas areas (manipulacin quirrgica en determinadas inter-
venciones, intubaciones traumticas, posiciones intraoperatorias forzadas,...
Hematoma de la herida, en cirugas del cuello.
Parlisis de las cuerdas vocales (uni o bilateral). Estar indicada la intuba-
cin urgente.

5
De Maa A, Maia L, Silva S, Oliveira T. Diagnscos de enfermera de complicaciones en la sala de recupe-
racin anestsica. Enfermera Global 2010;9(1)

Ediciones Rodio 95
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

b) Hipoventilacin (disminucin del estmulo ventilatorio).

Tras intervenciones neuroquirrgicas.
Depresin post anestesia general.
Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular.
Obstruccin de las vas areas.
El dolor excesivo tras una toracotoma o ciruga abdominal superior.
Neumopatas preexistentes.
Broncoespasmo.
Posible neumotrax.
c) Hipoxemia (desaturacin arterial de oxgeno). Cursa con cianosis, agitacin,
disea, taquicardia, disrritmias e hipertensin. Puede producirse por:
Atelectasia.
Obstruccin de las vas areas.
Hipoventilacin.
Broncoespasmo.
Otros: Edema agudo de pulmn, aspiracin de contenido gstrico, neumo-
trax, tromboembolismo pulmonar,...
d) Paciente intubado. Razones ms frecuentes de su ingreso en Despertar:
Un despertar retrasado de la anestesia.
Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular.
Posibilidad de obstruccin de las vas areas en grandes cirugas de cuello,
mandbula,... Estos pacientes no deben extubarse hasta que estn comple-
tamente despiertos.
Estmago lleno.
Inestabilidad hemodinmica.
Intercambio inadecuado de gases.

Problemas hemodinmicos
a) La Hipotensin por:
Hipovolemia.
Disminucin del tono vascular.
Disfuncin miocrdica.
b) La Hipertensin por:
Dolor.
Agitacin.
Hipoxemia
Hipercapnia.
Aumento de la presin intracraneal.
Distensin vesical.

96 Ediciones Rodio
 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

c) Arritmias por:
Dolor.
Aumento de la estimulacin simptica.
Isquemia miocrdica.
Hipoxemia.
Desequilibrio electroltico o cido-base.
d) Isquemia o infarto de miocardio:
Administrar O2 y llamada urgente al Anestesilogo de Despertar.
Tener siempre preparado el equipo de RCP.
Posterior traslado a Reanimacin o UCI.

Problemas Neurolgicos
a) Despertar Retrasado (como consecuencia de anestesia residual).
b) Dficits Neurolgicos focales (como consecuencia de una mala posicin en la
mesa quirrgica).
c) Descartar hipoxemia, hipercapnia o hipotensin.

Dolor
Un dolor postoperatorio no tratado, puede causar taquicardia, agitacin, des-
orientacin,...
El dolor es ms fcil prevenirlo que tratarlo.

Prevencin de nuseas y vmitos. Factores predisponentes

Edad (mxima incidencia entre 6 y 16 aos), obesidad.
Sexo (ms en mujeres).
Antecedentes de mareos en viajes o anestesias previas.
Ansiedad preoperatoria.
Factores quirrgicos (tipos de ciruga, duracin de la intervencin y posicin
del paciente).
Factores anestsicos (uso de la mascarilla facial y larngea).
Hipotermia por prdida de calor durante la ciruga
Puede causar una hipoperfusin perifrica y una acidosis metablica.
Es especialmente peligrosa en recin nacidos y lactantes.
Los escalofros aumentan el consumo de oxgeno en un 400%.

Recuperacin de una Anestesia Regional

Objetivo: Instauracin de la sensibilidad y recuperacin motora.

Ediciones Rodio 97
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

2.1.3. Traslado a unidad de hospitalizacin

El paciente es trasladado a la unidad de hospitalizacin cuando cumple los crite-
rios de alta.6 Todos los pacientes deben permanecer un mnimo de 30 minutos en la
Sala de Despertar. Hay intervenciones que requieren ms tiempo.
El paciente debe presentar signos vitales estables.
Orientacin temporo-espacial.
Sin trastornos respiratorios.
Gasto urinario no menor de 3 ml/h.
Temperatura corporal normal.
Accesos venosos adecuados.
El dolor debe estar controlado y las nuseas ser mnimas o inexistentes.
Evaluacin de riesgos y complicaciones positiva, y no se prevn riesgos inmediatos.
El traslado del paciente7 se realizar con todos los medios de seguridad. Ir acom-
paado por una enfermera de reanimacin, que lo entregar a una enfermera de la
unidad de hospitalizacin.

2.2. Cuidados postquirrgicos tardos

El postoperatorio tardo comienza en el momento en el que el paciente deja la
sala de reanimacin del bloque quirrgico y se traslada a la planta. Al salir del rea
quirrgica debe estar en plenas condiciones respecto a su estado de conciencia y con
unas constantes vitales estables.
Cuando el paciente llega a la unidad de hospitalizacin8, el equipo de enfermera en-
cargado de su recepcin deber tener preparada la habitacin, con el material necesario.
La valoracin inicial del paciente estar orientada a comprobar y conseguir, una
ventilacin adecuada, estabilidad hemodinmica, buen control de dolor, control neu-
rolgico, control de nuseas y vmitos, integridad cutnea y de las incisiones y vigi-
lancia de la primera miccin espontnea, en caso de no portar sonda vesical, y si es
as, cuando sea retirada, generalmente a las 24 horas de la ciruga.
A la llegada del paciente a la habitacin, se realizar una verificacin del regis-
tro quirrgico, tanto mdico como enfermero, comprobando las posibles incidencias
ocurridas durante la ciruga. Se valorar:
Tipo de anestesia.
Procedimiento quirrgico utilizado.

6
Jimnez Lpez I, lvarez Fernndez RM, Bachiller Burgos J, Caba Barrientos F, Cano Serrano E, Cuellar Obis-
po E, et al. Atencin al paciente quirrgico: proceso asistencial integrado. 2014.
7
De procedimientos G. Unidades de Ciruga Ambulatoria.
8
Serrano Crespo V. Cuidados en Enfermera en Rehabilitacin mulmodal (Fast-Track) en Ciruga de colon.
Estrategias postoperatorias. 2014.

98 Ediciones Rodio
 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Posicin durante la intervencin, para determinar posibles algias.

Tipo de sutura empleada.
Drenajes, tipo y ubicacin, en caso de que haya sido necesaria su utilizacin.
Registro de enfermera, en el periodo que el paciente paso en la URPA.
Tratamiento pautado.
La valoracin de enfermera en el postoperatorio constar de:
Vigilancia y control de signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria. El registro se realizar cada 15 30 minutos en la primera hora y
si se mantienen estables, se aumentar el tiempo entre ellas. La temperatura se
vigilar cada 4 horas durante las primeras 24 horas.
Funcin respiratoria: permeabilidad de la va area y si fuese necesario oxige-
noterapia.
Valoracin del dolor y necesidad de analgesia.
Estado de piel y mucosas. Integridad cutnea y de las incisiones quirrgicas.
Valorar los lugares de incisin, los apsitos, posibles hematomas, as como vi-
gilar sangrados.
Va venosa perifrica: permeabilidad, tipo de catter y su fijacin.
Sueroterapia: fluidos administrados, permeabilidad del sistema y ritmo de infusin.
Drenajes. En caso de que el paciente porte drenajes: tipo y nmero de drenajes,
aspecto y cantidad del drenado, necesidad de vaco.
Sonda vesical: comprobar la permeabilidad, aspecto y cantidad de diuresis.
Sonda nasogstrica: conexin a vaco o por gravedad, aspecto del contenido.
Generalmente el paciente llegar a planta sin SNG, salvo excepciones.
Todos los dispositivos que porte el paciente o que puedan o deban ser utilizados,
deben mantenerse a la vista para su rpida utilizacin y manipulacin.
Los puntos clave de las estrategias para la optimizacin de la recuperacin posto-
peratoria son:
1. Movilizacin precoz.
2. Introduccin de la nutricin (lquida y slida) temprana.
3. Fisioterapia respiratoria.
4. Retirada precoz de la sonda vesical, en las primeras 24 horas. Como mximo
puede alargarse su retirada entre 48-72 horas, ya que dificulta la movilizacin
del paciente y aumenta el riesgo de infeccin.

Complicaciones potenciales
a) Sistema respiratorio
Atelectasia: enfermera aspirar frecuentemente las secreciones, realizar
ejercicios respiratorios para provocar la tos, realizar cambios posturales
cada 2 horas, favorecer la deambulacin y aumentar la ingesta de lquidos.

Ediciones Rodio 99
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Neumona: enfermera administrar antibiticos, fisioterapia respiratoria,

drenaje postural, ejercicios de respiracin profunda y tos, cultivo de espu-
tos, etc.
b) Sistema circulatorio
Choque hipovolmico: enfermera repondr lquidos para corregir la hi-
povolemia, administrar lquidos, controlar las constantes vitales, sondaje
vesical para control de la diuresis y anlisis de sangre, etc.
Tromboflebitis: enfermera inmovilizar tanto activa como pasivamente las
extremidades inferiores, favorecer la deambulacin precoz, evitar las pre-
siones o posturas incorrectas, aplicar el tratamiento anticoagulante, etc.

3. CIRUGA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

3.1. Origen de la Ciruga Mayor Ambulatoria
Los orgenes de la Ciruga Mayor Ambulatoria9 hay que buscarlos a principios del
siglo XX, en el ao 1909 en el que James H. Nicoll public un trabajo, ya clsico, en
el que se comunicaban los resultados de una experiencia llevada a cabo desde el ao
1899 en el Glasgow Royal Hospital For Sick Children, en el que se trataron quirrgi-
camente y de forma ambulatoria hasta un total de 8.988 nios.
Posteriormente en 1919, el anestesilogo R.M. Watersen Iowa (Estados Unidos),
abri un Centro, sin ninguna vinculacin hospitalaria, en el que trataba casos de ciru-
ga menor y de estomatologa. Este centro fue el pionero de las posteriores y moder-
nas Unidades Independientes de Ciruga Mayor Ambulatoria.
En el Reino Unido el desarrollo de la Ciruga Ambulatoria fue ms lento y se fo-
ment por la administracin sanitaria, fundamentalmente para reducir las listas de
espera en ciruga y tambin para paliar la escasez y la dificultad para conseguir per-
sonal de enfermera.
Durante los 80 el inters por la CMA en nuestro pas era muy escaso o prctica-
mente nulo; es a partir de los 90 cuando experiencias de determinadas grupos consta-
tan su existencia y el concepto adquiere visibilidad ante clnicos, gestores y pacientes,
y en 1993 se edita la Gua de Organizacin bsica y funcionamiento de la CMA por el
Ministerio de Sanidad y Consumo.
En 1994, se crea la Asociacin Espaola de la CMA10 (ASECMA) en Toledo. El
inters por la CMA se manifiesta al introducirse como objetivo en los contratos pro-
grama de gestin del INSALUD y Comunidades Autnomas.

9
Marnez Ramos C. Ciruga Mayor Ambulatoria. Concepto y Evolucin. Reduca 2009;1(1)
10
Masi Alegre A. Ciruga mayor ambulatoria. Experiencia, valoracin y resultados de la Unidad de Ciruga sin
ingreso del Servicio de Ciruga General del Hospital Arnau de Vilanova (SVS). 2004.

100 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

3.2. Concepto de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)

Se define Ciruga Mayor Ambulatoria11 Real Decreto 1277/2003 a todos los pro-
cedimientos quirrgicos, teraputicos y diagnsticos realizados con anestesia general,
locorregional o local, con o sin sedacin, que requieren cuidados postoperatorios de
corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.
Para otros se denomina CMA a la atencin a procesos subsidiarios de ciruga rea-
lizada con anestesia general, regional o sedacin que requiere cuidados postoperato-
rios poco intensivos y de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario
y pueden ser dados de alta pocas horas despus del procedimiento.
Los trminos Ciruga Ambulatoria, Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga de
Da, Ciruga sin ingreso son sinnimos e implica no pasar la noche en el hospital.
Los trminos Ciruga de corta estancia, Ciruga de menos de 24 horas y otros
son sinnimos e implica la admisin del paciente para efectuar el procedimiento y pa-
sar la noche en el hospital. Estos no sern comprendidos como Ciruga Ambulatoria.
La Ciruga Ambulatoria implica necesariamente que el paciente, no sea internado
y enviado a su domicilio sin pasar la noche en el hospital y dentro del horario habitual
de funcionamiento de los Centros o Unidades de Ciruga Ambulatoria.
Las intervenciones quirrgicas que se realizan mediante Ciruga Mayor Ambu-
latoria se efectan con las mismas tcnicas quirrgicas y anestsicas con las que se
efectuaran si se realizaran mediante hospitalizacin e ingreso. La nica diferencia es
que no ocupan ninguna cama hospitalaria, cosa que hasta este momento no era as:
estas operaciones solan ocupar una cama hospitalaria durante un tiempo que oscila-
ba entre tres y ocho das, en el mejor de los casos.

3.3. Caractersticas de Unidades de CMA

Las UCMA requieren una serie de recursos estructurales12 y de equipamiento, que esta-
rn fundamentalmente en relacin con las caractersticas de la actividad clnica programada
y con el grado de autonoma que con respecto a los recursos ya existentes se precise disponer.
Las Unidades de tipo independiente, satlite o autnomas controladas por el hos-
pital cuentan con las siguientes estructuras:
rea de espera independiente.
rea recepcin de pacientes.
Vestuarios masculinos-femeninos del personal.
Vestuarios masculinos-femeninos de pacientes.
rea de pre anestesia.

11
De procedimientos G. Unidades de Ciruga Ambulatoria.
12
Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y Recomen-
daciones. 2008.

Ediciones Rodio 101

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Quirfanos (N variable segn cada unidad).

rea de recuperacin anestsica inmediata.
rea de recuperacin anestsica mediata.
rea de esterilizacin.
reas de servicios (Almacenamiento de instrumental, insumos, ropa limpia,
ropa sucia, desechos materiales biolgicos y no biolgicos)
Estas reas pueden presentar diferencias de ubicacin o distribucin dependiendo
del centro hospitalario en el que nos encontremos, pero en todos ellos, se debe permi-
tir un circuito independiente de los pacientes que a ellos acuden, con relacin al resto
de pacientes del hospital.
Ventajas de la CMA13
Entre ellas podemos destacar:
La reduccin de los gastos.
Una menor desorganizacin de los hbitos del paciente y de su familia.
La duracin previsible de los procedimientos permite una mejor organizacin
de los partes quirrgicos, lo que minimiza la espera y el nmero de suspensio-
nes quirrgicas.
La disminucin de las complicaciones relacionadas con el ingreso, sobretodo
de las infecciones nosocomiales.
Inconvenientes
La falta de ingreso tras un procedimiento quirrgico genera desconfianza entre
algunos pacientes y familiares.
Los pacientes necesitan un apoyo familiar de por lo menos 24-48 horas en el
postoperatorio.
Se requiere personal experimentado, que disminuya y minimice el nmero de
complicaciones.

3.4. Criterios de seleccin de pacientes

3.4.1. Requisitos que deben cumplir los pacientes
Estado fsico: ASA (American Society Anestesiology) pueden incluirse como aptos:
ASA I y II.
ASA III: cuando la enfermedad sistmica est tratada y controlada adecuada-
mente, vinculndola con la complejidad de la ciruga.

13
Definicin C, Ingreso CS. Conceptos generales y definiciones ms importantes relacionadas con la Ciruga
Mayor Ambulatoria (CMA). Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC 2009:41.

102 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Clasificacin ASA modificada14:

ASA I: Sano.
ASA II: Patologa no limitante (ej: HTA, diabetes, EPOC estable...).
ASA III: Patologa limitante (cardiopata severa, EPOC severo, IRT).
Todos los pacientes ASA II y ASA III que se programen para Ciruga Mayor Ambula-
toria deben tener una entrevista con el anestesilogo previa a la programacin de la ciruga.

3.4.2. Requisitos psicosociales

Existencia de un consentimiento informado para la intervencin.
El paciente debe tener un adulto responsable que lo acompae durante la en-
trevista de preadmisin, al ingreso, al egreso y en su casa en el periodo posto-
peratorio durante las primeras 24 horas.
El adulto responsable debe tener las siguientes caractersticas:
Ser mayor de edad y autovalente.
Saber leer y escribir.
Ser capaz de comprender y seguir rdenes simples.
Ser cooperador.
Acompaar al paciente en la entrevista de preadmisin para ser acreditado
por un profesional.
El paciente debe tener telfono para realizarle el seguimiento postoperatorio.
Debe alojarse en un lugar dentro de la ciudad la primera noche despus de la ciruga
o mximo a una hora de trayecto de la institucin donde se llev a cabo la misma.
El paciente y el adulto responsable deben tener capacidad de comprensin para
poder ejecutar correctamente las indicaciones y cuidados postoperatorios en
el domicilio.

3.4.3. Requisitos relacionados con la intervencin quirrgica

Duracin del acto quirrgico: en general se acepta que este tipo de ciruga
tenga una duracin aproximada de 90 minutos o menos.
Ayuno preoperatorio.
Que la ciruga no requiera grandes prdidas de volumen hemtico.
Manejo del dolor postoperatorio: ciruga cuyo dolor sea compatible con el tra-
tamiento ambulatorio.
La ciruga debe ser programada.

14
Mata J, Moral V, Moya M, Nolla M. Es eficaz, segura y eficiente una consulta preanestsica en equipo con
enfermera? Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54(5):279-287.

Ediciones Rodio 103

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

3.5. Criterios de alta en CMA

Valoracin enfermera:
1. Signos vitales estables en especial la funcin respiratorio y circulatoria.
2. Paciente consiente, lucido y orientado y que sea capaz de pedir ayuda en caso
necesario.
3. Que las eventuales complicaciones quirrgicas se encuentren bajo control.
4. Tras la anestesia local el paciente debe recuperar la movilidad y la sensibilidad
de las reas sometidas a anestesia.
5. Test de Adrete.

Modalidad Puntos Criterio

2 Mueve las 4 extremidades
Actividad 1 Mueve dos extremidades
0 No mueve las extremidades
2 Respira y tose normalmente
Respiracin 1 Disnea o respiracin limitada
0 Apnea
2 TA 20% nivel preanestsico
Circulacin 1 TA 20-50% nivel preanestsico
0 TA 50% nivel preanestsico
2 SpO2 > 92% con aire ambiente.
Saturacin 1 Necesario O2 suplementario para mantener SpO2> 90%
0 SpO2 < 92% con O2 suplementario
2 Completamente despierto
Conciencia 1 Despierta al llamarlo
0 No responde

4. TCNICAS DE VIGILANCIA Y CONTROL

4.1. Postoperatorio inmediato
La aplicacin de unos cuidados adecuados y especficos15, harn que la evolucin
sea satisfactoria. Principales aspectos que se deben evaluar:
1. Oxigenacin: administracin de oxgeno en altas dosis a travs de mascarilla
o gafas nasales, evitando que la saturacin est por debajo del 95%. Adems la
oxigenoterapia disminuye el riesgo de infeccin, nuseas y vmitos.

15
Serrano Crespo V. Cuidados en Enfermera en Rehabilitacin mulmodal (Fast-Track) en Ciruga de colon.
Estrategias postoperatorias. 2014.

104 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

2. Control y evaluacin de la funcin cardio-circulatoria:

Estimacin de la contraccin cardaca (rtmica o arrtmica).
Presencia de actividad elctrica cardaca (ECG).
Auscultacin cardaca.
Presencia de pulso perifrico mediante palpacin a nivel radial, femoral o
carotideo.
Estimacin de la eficacia de la funcin cardio-circulatoria (medicin de la
tensin arterial).
3. Dolor: para el control del dolor se utilizar el catter epidural alto (T7 T10),
colocado antes de la ciruga. Su valoracin se realizar mediante la escala EVA
(Escala Visual Analgica), ya que el dolor agudo puede tener efectos adver-
sos en la evolucin del paciente. La analgesia administrada debe ser adecuada,
para que la valoracin del dolor percibido no est por encima de 3. Para ello se
evitar la administracin de opiceos, por sus posibles efectos adversos.
4. Nuseas y Vmitos: su prevencin se realizar administrando antiemticos.
5. Hipotermia: al igual que en el quirfano, durante la estancia del paciente en la
URPA, se controlar la hipotermia evitando efectos adversos como vasocons-
triccin, arritmias
6. Equilibrio de lquidos: se mantendr un estricto balance de lquidos, control
de entradas y prdidas (drenajes, sondas...), para evitar el edema generalizado
y el retraso de la motilidad intestinal, que pueden dificultar la cicatrizacin y
aumentar las complicaciones cardiorrespiratorias.
7. Evaluacin de la perfusin:
Color de la piel.
Diferencia de temperatura: trax / brazo y/o pierna.
Medicin de la temperatura.
8. Posicin del paciente:
Colocarlo en posicin de anti-Trendelenburg (20 -30).
45 en ciruga de abdomen superior.
9. Evaluacin y control de la motilidad:
Capacidad de movimiento como respuesta a rdenes verbales o estmulos.
Tono muscular y fuerza.
Monitorizacin del bloqueo neuromuscular.
10. Evaluacin y control de la consciencia y orientacin:
Despierto.
Orientacin temporo-espacial.
Somnolencia.
Presencia de reflejo palpebral y foto sensibilidad pupilar.
Valoracin del grado de reversin de la raquianestesia.
Responde a estmulos verbales o de otro tipo.
No responde.

Ediciones Rodio 105

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

11. Permeabilidad de vas venosas y drenajes:

Aspiracin de sondas y drenajes abdominales y torcicos.
Valoracin del estado del apsito y la necesidad de cambiarlo. Si no fuera
posible, reforzar con otro apsito seco.
12. Bienestar psicolgico y confort del paciente:
A los pacientes sometidos a anestesia general, una vez recuperada la orienta-
cin espacial, se les informar:
De la finalizacin de la intervencin y del procedimiento quirrgico realizado.
Mantener la posicin adecuada que le permita buena ventilacin, si el pro-
cedimiento quirrgico lo permite y no produce tensin en la herida.
El paciente permanecer cubierto con sbana, y manta si tuviera fro.
Mantener su intimidad personal.
Administrar analgesia.

Diagnsticos de enfermera16 en el postoperatorio inmediato

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con el dolor.
Dolor, relacionado con agentes lesivos.
Nuseas, relacionado con distensin gstrica, frmacos, dolor
Hipotermia, relacionado con evaporacin de la piel en un entorno fro, expo-
sicin a un entorno fro.
Exceso de volumen de lquidos, relacionado con un exceso de aporte de lquidos.

Objetivos
El paciente tendr un funcionamiento respiratorio y circulatorio ptimo, cura-
cin sin deterioro de la herida quirrgica, alivio del dolor y mantenimiento de
la temperatura corporal y equilibrio nutritivo.
El paciente reanudar el patrn usual de eliminacin vesical e intestinal.

Intervenciones
Ayuda a la ventilacin:
Elevar la cabecera de la cama 15-30.
Ayuda en los procedimientos de destete y extubacin.
Asegurar la permeabilidad de las vas areas con la administracin de O2,
aspiracin de secreciones y uso de cnula de Guedel, si precisa.

16
Sparks S, Cra-Rosemberg M, Scroggins L, Vassallo B, Warren Y. (eds.) Diagnscos Enfermeros: Definicio-
nes y Clasificacin 2005-2006. Madrid: Elsevier, 2006.

106 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Manejo de la hipovolemia:
Vigilancia de constantes vitales (TA, Fc, Fr) cada 15 minutos hasta su esta-
bilizacin. Posteriormente cada hora.
Se llevar a cabo la terapia IV indicada.
Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio hidroelectroltico.
Control del aspecto de piel y mucosas (humedad, calor).
Se realizarn gasometras venosas y arteriales.

4.2. Postoperatorio tardo

El objetivo ser fomentar la autonoma del paciente y la readaptacin a su medio.

4.2.1. Valoracin del paciente hospitalizado17

Verificar la identidad del paciente
Acompaar al paciente a la habitacin
Acomodar al paciente en la posicin ms adecuada, segn el tipo de interven-
cin quirrgica. Si es posible elevar el cabecero 30.
Proporcionar intimidad.
Proporcionarle camisn.
Informar al paciente de los cuidados que se van a realizar, para mitigar el temor
y la ansiedad.
Valorar nivel de consciencia y coloracin de piel y mucosas.
Vigilar signos y sntomas de hemorragia.
Monitorizar signos vitales (PA, FC, temperatura).
Mantener la temperatura corporal >36.
Aplicar oxigenoterapia si procede.
Consultar en la historia clnica:
Tipo de intervencin y hora de finalizacin de la misma.
Tipo de anestesia (epidural, raqudea, general, local).
rdenes de tratamiento.
Medidas especiales prescritas por el mdico.
Registro de enfermera de la URPA para tener en cuenta el tratamiento ad-
ministrado.

17
Serrano Crespo V. Cuidados en Enfermera en Rehabilitacin mulmodal (Fast-Track) en Ciruga de colon.
Estrategias postoperatorias. 2014.

Ediciones Rodio 107

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

4.2.2. Cuidados de enfermera18

Cuidados relacionados con drenajes, catteres y otros dispositivos
Valorar y registrar:
Drenajes; tipo (con vaco o no), permeabilidad y fijacin de los mismos, as
como la cantidad y el aspecto del lquido drenado.
Catteres; permeabilidad, tipo, calibre, localizacin y fijacin.
En el catter epidural se valorar tambin la sensibilidad y la movilidad de
los miembros inferiores.
En sondas y tallas vesicales, catteres de nefrostoma, sondas rectales y na-
sogstrica, valorar y registrar la cantidad y el aspecto del drenado.
Ostomas; tipo, localizacin, coloracin y unin mucocutnea.
Vendajes, escayolas y frulas de inmovilizacin; tipo, localizacin y posi-
cin correcta del paciente en la cama. Valorar coloracin, temperatura, mo-
vilidad y sensibilidad de las zonas dstales.
Tracciones; tipo, peso y colocacin correcta en la cama.
Cuidados de la herida quirrgica:
En las heridas quirrgicas con cierre por primera intencin:
No levantar el apsito de la herida quirrgica durante las primeras 24-48
horas, siempre que sea posible.
Si es preciso levantar el apsito, realizar la cura de la herida con suero fi-
siolgico.
Despus de 48 horas, no es necesario cubrir la herida.
No deben aplicarse antispticos ni antibiticos tpicos en la herida quirrgica.
Como norma general, los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 ho-
ras tras la ciruga, limpindose la herida con agua y jabn.
Si hubiera signos de sangrado, rotular el rea del apsito que est impregna-
da de sangre para posteriores valoraciones.
Vigilar los posibles signos de infeccin de la herida quirrgica.
Control del dolor: El control del dolor postoperatorio mejora la comodidad y
la ansiedad del paciente ayudando a la recuperacin funcional, la movilizacin
y la tolerancia a la dieta.
Valoracin de los tipos y signos de dolor: aumento de la frecuencia car-
daca, aumento de frecuencia respiratoria, aumento de la tensin arterial,
intranquilidad, gestos de dolor.
Valorar y registrar la intensidad y localizacin del dolor por turno.
Estimular al paciente a que exprese su dolor.

18
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Cuidados Postoperatorios en la unidad de Hospitaliza-
cin. Madrid. 2012.

108 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Aplicar fro local.

Valorar, controlar, y suprimir factores que inciden en el aumento del dolor.
Proporcionar confort.
Comprobar la analgesia administrada en URPA antes de instaurar el trata-
miento analgsico del paciente.
Valorar la efectividad de la analgesia.
Proporcionar y ensear al paciente posturas antilgicas.
Otros cuidados Generales:
Realizar fisioterapia respiratoria: ensear al paciente ejercicios de respira-
cin profunda y a movilizar secreciones.
Fomentar la movilizacin precoz y progresiva: La movilizacin posto-
peratoria precoz es uno de los puntos bsicos para conseguir una rpida
recuperacin de la actividad del paciente, adems contribuye a disminuir
complicaciones tras la intervencin quirrgica y mejorar la calidad de vida
del paciente (levantar al silln, movimientos de miembros inferiores),
para prevenir las complicaciones respiratorias y reducir la incidencia de
nauseas y vmitos.
Comprobar que el paciente ha realizado miccin espontnea: Vigilar si
existe retencin urinaria. El paciente debe iniciar la miccin en un plazo de
6-8 horas despus de la intervencin. Micciones frecuentes menores a 50 ml
son signos de distensin

4.2.3. Educacin al paciente

Ensear al paciente a comunicar al personal sanitario la aparicin de cualquier
signo o sntoma (dolor, vmitos y/o nauseas, sangrado en apsito, calor en sitio
quirrgico).
Al alta se realizar enseanza sobre:
Cuidados de la herida quirrgica.
Deteccin de posibles complicaciones (signos de alerta) que puedan apare-
cer en su domicilio; dando pautas concretas.
Cuidados especficos de su proceso quirrgico (alimentacin, higiene, mo-
vilidad, tratamiento, etc...).

4.2.4. Registro de los cuidados

Registrar los signos vitales y la valoracin del dolor en la grfica.
Registrar en el plan de cuidados, el da de la intervencin, los cuidados y la
educacin realizada al paciente.
Registrar en las observaciones cualquier incidencia.

Ediciones Rodio 109

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

5. ALTAS HOSPITALARIAS Y SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

POR ATENCIN PRIMARIA
5.1. Atencin domiciliaria
En la actualidad, el fenmeno demogrfico19 ms importante es el rpido enveje-
cimiento de la poblacin, que tiene un creciente y profundo impacto en todos los m-
bitos de la sociedad, aunque su mayor trascendencia es en la sanidad, tanto por su
repercusin en todos los niveles asistenciales como por la necesidad de nuevos recursos y
estructuras. De ah que se hayan desarrollado en muchos pases diferentes alternativas
y programas institucionales, ambulatorios y domiciliarios, encaminados a mejorar la
situacin sanitaria y a auxiliar en el proceso de establecer prioridades. Dentro de estos
cambios, la organizacin de la atencin domiciliaria es un aspecto importante; sta
debe realizarse en funcin del tipo de paciente, el modelo de la organizacin del siste-
ma sanitario y la entidad rectora de la asistencia a domicilio.
La atencin primaria20 representa el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, y lleva lo ms cerca posible
la atencin de salud al hogar donde residen y trabajan las personas, constituye, por
tanto, un elemento permanente de asistencia sanitaria.
El ingreso en el hogar es la atencin mdica domiciliaria continua a pacientes que
necesitan de un seguimiento diario de su enfermedad y que no lleva necesariamente
para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, permanencia en el hospital, pero s
su permanencia en cama, aislamiento o reposo en el hogar.
La Atencin Domiciliaria (AD)21 forma parte de las actividades bsicas de los equi-
pos de atencin primaria y es uno de los Programas prioritarios de salud y bienestar
social. Garantiza la continuidad de la asistencia y el desarrollo de actividades preven-
tivas que permiten mantener o elevar el nivel de salud y la calidad de vida de los usua-
rios. Las visitas domiciliarias posibilitan atender a pacientes incapacitados para acudir
al centro de salud o consultorio, as como conocer las condiciones de vida del paciente
y sus cuidadores, lo cual facilita la atencin a sus problemas individuales y/o familiares.
El objetivo primordial de esta actividad es la atencin sanitaria directa, tanto de pro-
cesos crnicos agudizados como de los agudos; aunque tambin es til para prevenir y
detectar otros problemas de salud, fomentar el auto cuidado en el entorno en que el di-
vidi se desenvuelve, acercando los servicios sanitarios a la poblacin; y detectar y abor-
dar los frecuentes problemas sociales que afectan al paciente domiciliario y a su familia.
Adems de la atencin en consultorio o centros de salud, las consultas domiciliarias son

19
Coa RMM, Surez-Varela MM, Coa Filho JS, Llopis-Gonzalez A, Dias-Rics JA, Real ER. La hospitalizacin do-
miciliaria ante los cambios demogrficos y nuevos retos de salud. Rev Panam Salud Pblica 2002; 11:253-261.
20
Vera Miyar CR, Fernndez Aspiolea E, Alonso Freyre JL, Basanta Marrero L, Zuazaga Cabrera G. Comporta-
miento del ingreso en el hogar. Revista Cubana de Medicina General Integral 2001; 17(5):429-434.
21
Sobreviela JME. Conceptos y caracterscas de la Atencin Domiciliaria. Atencin Domiciliaria: 9.

110 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

componentes importantes de ala atencin a pacientes ambulatorios. De este modo a la

organizacin de los equipos de Atencin Primaria debe facilitar la provisin de servi-
cios a todos los individuos asignados, tanto en el propio centro como en el domicilio,
en aquellos casos en que ste, por diversos motivos, est incapacitado para desplazarse.
Los objetivos especficos pretenden brindar una atencin ptima al paciente en su me-
dio habitual, facilitando la participacin activa de su grupo familiar para agilizar en lo posi-
ble su recuperacin o estabilizacin, siendo necesaria la actuacin de un grupo de profesio-
nales adecuadamente formados y comprometidos con la misin de asistencia y cuidados.
La Atencin Sanitaria Integral debe ser proporcionada por un equipo multidisci-
plinar de profesionales sanitarios y de trabajo social, y de igual manera debe acontecer
en el caso de la AD. Es importante reconocer que cada profesional tiene su mbito de
competencia propio y que debe trabajar con los dems sobre la base del respeto mutuo
por los conocimientos especializados de cada uno. El cuidado del enfermo y su familia
debe llevarse a cabo de manera integral y coordinada dentro de un equipo multidis-
ciplinar, con la mejor calidad y eficiencia posible, por el bien de los propios pacientes.
Para poder llevar a la prctica la AD es imprescindible el trabajo en equipo. En
cada zona bsica de salud, el Equipo de Atencin Primaria (EAP), a travs de las
Unidades Bsicas Asistenciales (UBA), constituidas por un mdico de familia, un di-
plomado en enfermera y un trabajador social, desarrollan las funciones asistenciales,
preventivas y de promocin de la salud de la AD.

5.2. Alta hospitalaria

La enfermera es, entre los profesionales que integran el equipo de salud que atien-
de al paciente, la figura que por su propia disciplina y funcin, orienta a la persona y
su entorno, reforzando el aspecto ms humanista del Servicio de Salud.
Desde una perspectiva institucional, la enfermera debe dar respuesta y resolver,
siempre desde su mbito, los problemas que los pacientes y sus familias pueden en-
contrar al salir del entorno hospitalario, procurando la utilizacin ptima de los re-
cursos del Sistema, en pro de mejorar resultados de salud y bienestar de la poblacin.
Hablaremos de alta hospitalaria, cuando un paciente ingresado en un centro o
establecimiento sanitario, deja de ocupar una cama de hospitalizacin por curacin,
mejora, fallecimiento, traslado o alta voluntaria.

Informe de enfermera al alta

La realizacin del informe de enfermera al alta22 tras un periodo de hospitalizacin, se
convierte en herramienta imprescindible para garantizar la continuidad asistencial, poten-
ciando tambin de esta forma la interrelacin interniveles y alcanzando la calidad asistencial.

22
Mrquez Alfonso, Antonio. Hygia de enfermera: revista cienfica del colegio, ISSN 1576-3056, N 64,
2006 , pgs. 49-56.

Ediciones Rodio 111

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Se realizar informe de Alta23 (Informe nico de Alta) que incluir el plan de cuidados, plan
de tratamiento, recomendaciones para el auto cuidado, vida saludable y reduccin del riesgo:
Se le entregar a la/el paciente en el momento del Alta Hospitalaria.
Se informar verbalmente al paciente y/o familia de los contenidos del Informe
nico de Alta, comprobando la compresin de los mismos reforzando los as-
pectos relacionados con el seguimiento y la adhesin al tratamiento.
El alta hospitalaria de un paciente, no supone en la mayora de los casos el final del
proceso de atencin sanitaria que causo su ingreso. Las demandas de los servicios de salud
se centran cada vez ms en una atencin rpida, de calidad e individualizada que permita
al usuario reincorporarse a su entorno cuanto antes y en las mejora condiciones posibles.
El informe de enfermera al alta contiene los siguientes datos24:
1. Datos Generales:
a) Identificacin del paciente: nombre, apellidos, n de historia y telfono de
contacto.
b) Fecha de ingreso.
c) Unidad en la cual est ingresado el paciente.
d) Cama de hospitalizacin.
e) Diagnstico y motivo del ingreso.
f) Alergias.
g) rea y hospital de referencia.
2. Evolucin de Enfermera: estarn descritos brevemente los cuidados que se le
han administrado al paciente, y su evolucin durante su ingreso, en funcin
de la valoracin de las necesidades del paciente, siguiendo siempre un marco
conceptual (el que aqu se propone es el de Virginia Henderson):
Respiracin: datos relacionados con la funcin respiratoria.
Oxigenoterapia, precis s/no.
Tos, expectoracin, secreciones.
Alimentacin.
Tipo de dieta dada durante el ingreso.
Presencia de prtesis dental.
Grado de independencia para el auto cuidado.
Sonda nasogstrica s/no.
Intolerancias alimentarias.
Nuseas o vmitos durante el ingreso.

23
Jimnez Lpez I, lvarez Fernndez RM, Bachiller Burgos J, Caba Barrientos F, Cano Serrano E, Cuellar Obis-
po E, et al. Atencin al paciente quirrgico: proceso asistencial integrado. 2014.
24
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Informe enfermero al alta. Madrid. 2006.

112 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

Eliminacin.
Presencia de incontinencias.
Sondaje vesical s/no.
Movilidad.
Discapacitado.
Autnomo.
Tubos dispositivos de ayuda (muletas, andadores).
Comunicacin.
Dficit sensorial.
Dificultades del lenguaje.
Reposo/sueo/confort.
Precis medicacin para descansar.
Presencia de dolor (analgsicos pauta aconsejada al alta).
Higiene-piel.
Tipo de herida (quirrgica, lceras por presin).
Curas realizadas durante la hospitalizacin (habitualidad de las curas,
tipo de cura, productos utilizados).
Recomendaciones al alta para el seguimiento de las heridas.
Presencia de suturas s/no.
Existencia de drenajes o catter.
3. Cuidados al alta: Se indicarn los cuidados y diagnsticos enfermeros detec-
tados por la enfermera responsable y propuestas para cada necesidad, en fun-
cin de las valoraciones realizadas. Valorando las mismas necesidades que en
el apartado anterior.
4. Problemas de salud: se anotarn los problemas ms importantes que persistan
al alta, procurando enunciarlos como diagnsticos enfermeros.
5. Cuidados enfermeros: se reflejarn las actividades enfermeras que se estn rea-
lizando en el momento del alta.
6. Nombre completo del profesional que realiza el informe, fechndolo y firmndolo.
7. Nombre de la enfermera de Atencin Primaria de referencia.
El informe de alta hospitalaria es un documento bsico y obligatorio que avala
su estructura y reconoce el derecho de los usuarios a que quede constancia por
escrito de todo su proceso. El informe de enfermera al alta es un documento
importante que supone la recogida resumida y estructurada de informacin
acerca de las circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado. Este in-
forme no debe ser un informe de alta mdica y debe ofrecer aspectos diferentes
de la hospitalizacin del paciente. A travs del informe bien cumplimentado, la
enfermera del Centro de Salud dispondr de los datos necesarios para estable-
cer los objetivos de resultados y acciones enfermeras encaminadas a la mejora
e integracin del paciente en la comunidad.

Ediciones Rodio 113

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

6. CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA

6.1. Atencin al alta hospitalaria
Continuidad de cuidados en el domicilio25 que se oferta por parte del Equipo de
Atencin Primaria, a personas en situacin de fragilidad, cuya necesidad de continui-
dad asistencial deriva del motivo de ingreso en un centro hospitalario y el hospital
informa sobre las necesidades asistenciales de las mismas.
Incluye:
Contacto con el usuario/a o familiar, con la finalidad de conocer su situacin y
concertar una primera visita domiciliaria. Con la siguiente sistemtica:
Preferentemente, se realizar un contacto telefnico antes de las 24 horas de
estancia en el domicilio.
Si este primer criterio no pudiera cumplirse (por ej. persona sin telfono),
ni tampoco hubiera otra forma de contacto (por ej. informacin derivada
de consultas, programas, etc.) antes de las 48 horas del alta, se le realizar
una visita domiciliaria.
Tras el contacto con el usuario/a o familiar, se establecer un plan de cuidados
con visitas domiciliarias protocolizadas, segn las necesidades de cada caso.
Criterios mnimos de oferta
Tener establecido con el hospital algn mecanismo por el cual los Centros de
Salud tengan constancia de las altas hospitalarias que van a necesitar continuidad
de cuidados, antes de las 24 horas de estancia del o de la paciente en el domicilio.
Existencia en los centros de protocolos clnicos consensuados con el hospital,
para los diferentes procesos que precisen este servicio con criterios de inclu-
sin y planes de actuacin, incluyendo pautas de educacin para la salud de
pacientes y personas cuidadoras. El hospital emitir los informes de alta e in-
formes de continuidad de cuidados en el momento de producirse sta.
Visitas domiciliarias protocolizadas, segn las necesidades de cada caso.
Registro en la H de AP: diagnstico, exploracin y plan de seguimiento.
Sistema de informacin y registro
Historia de salud de Atencin Primaria:
Impreso de Notificacin de altas hospitalarias que precisan seguimiento domiciliario.
Informe de alta hospitalaria.
Informes de continuidad de cuidados.
Registro en la aplicacin de Tele-continuidad de cuidados para el seguimiento
telefnico al alta hospitalaria, fines de semana, festivos y vsperas.

25
Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Igualdad, Salud y Polca Social. Cartera de Servicio de Atencin
Primaria. 2014.

114 Ediciones Rodio

 Tema 47. Cuidados Postquirrgicos

6.2. Seguimiento telefnico a pacientes postquirrgicos

Este servicio va dirigido26 fundamentalmente a aquellos enfermos que son inter-
venidos de forma ambulatoria (CMA) y no requieren hospitalizacin posterior.
Antes de ser dado de alta de la unidad de recuperacin post anestsica (URPA),
el paciente recibe un informe clnico en el que se especifica la intervencin realizada,
tipo de anestesia utilizada, tratamiento, as como una serie de recomendaciones a
seguir en los das posteriores.
Este informe debe ser remitido, por el paciente, al mdico y enfermera asignados en su
Centro de Salud para que se puedan llevar a cabo los cuidados posquirrgicos necesarios.
Dentro de las 24 horas siguientes al acto operatorio27, los pacientes sometidos a ci-
ruga mayor ambulatoria sern llamados telefnicamente por el personal de la unidad
con el objetivo de evaluar:
a) Comprensin y cumplimiento de las indicaciones mdicas. Aclaracin de du-
das (realizacin de curas, dieta a seguir, uso de bastones, vendas o medias els-
ticas, fechas revisin posteriores, etc.).
b) Tolerancia digestiva.
c) Evaluacin del dolor, a travs de escalas del dolor. Ausencia de dolor o dolor
que calma con analgsicos comunes.
d) Ausencia de sangrado. Problemas en zona operada (puntos, coloracin, movi-
lidad si fueran extremidades, quemaduras, etc.).
e) Presencia de fiebre, mareos, vmitos, inflamacin, sangrado de la zona opera-
da, hematomas, picores, etc.
f) Diuresis normal.
g) Sensacin de evolucin postoperatoria favorable.
h) Deambulacin adecuada para el postoperatorio.
i) Estado de conciencia y lucidez normal.
j) Se interrogar sobre otras dudas.
Durante la comunicacin se intentarn aclarar todas las posibles dudas, realizndose
las recomendaciones que fueran precisas y, si fuera necesario, se llevar a cabo otras serie
de medidas (derivacin a Urgencias o Centro de Salud, contacto telefnico en posteriores
das) si se observara empeoramiento de su estado de salud. En su segundo contacto tele-
fnico, al da siguiente, se proceder a una reevaluacin del paciente, similar al primero.
Los datos recogidos telefnicamente, sern registrados en el protocolo de segui-
miento con hora, fecha y nombre del paciente o familiar responsable que contest el
interrogatorio telefnico. Se registrarn las llamadas y preguntas realizadas por los
pacientes o familiares, en el protocolo correspondiente.

26
Marnez Ramos C. Las TIC en Ciruga Mayor Ambulatoria. Tele consulta de Alta Resolucin. Telecontrol
Postoperatorio Domiciliario. Reduca 2009;1
27
De procedimientos G. Unidades de Ciruga Ambulatoria.

Ediciones Rodio 115

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Este seguimiento tiene cobertura total en el tiempo, por lo que el paciente dispone
de dicho nmero para llamar ante cualquier contratiempo a cualquier hora del da.
Estos cuidados estarn encaminados a obtener la autonoma e independencia de
los pacientes y familias desarrollando medidas especificas para alcanzarlo.

6.3. Diagnsticos de enfermera al alta

Los diagnsticos enfermeros28 que suelen darse en todo proceso tras un ingreso
hospitalario y posterior alta son:
00126 Conocimientos deficientes (especificar).
00074 Afrontamiento familiar comprometido.
00060 Interrupcin de los procesos familiares.
00148 Temor.
00082 Manejo efectivo del rgimen teraputico personal.
00102 Dficit de auto cuidado: alimentacin.
00108 Dficit de auto cuidado: bao/ higiene.
00110 Dficit de auto cuidado: uso del WC.
00004 Riesgo de infeccin.
00085 Deterioro de la movilidad fsica.
00087 Riesgo de lesin perioperatoria.
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos.
00023 Retencin urinaria.
00033 Deterioro de la respiracin espontnea.
00155 Riesgo de cadas.
00134 Nuseas.
00132 Dolor agudo.
Marcados estos diagnsticos se podrn llevar a cabo los consiguientes objetivos e
intervenciones que se adecuen a las distintas situaciones.

7. CONCLUSIONES
Para concluir podemos decir que los cuidados posquirrgicos forman una importan-
te parte del papel de la enfermera en la etapa posquirrgica. La atencin enfermera se
centra en torno a la valoracin integral del paciente para poder proporcionar una asis-
tencia de alta calidad. La enfermera debe identificar las complicaciones potenciales que
conlleva la ciruga y aplicar el tratamiento oportuno. Debe otorgar seguridad al paciente,
ya que toda ciruga implica un cierto temor al paciente. Es indispensable que el personal
proporcione los cuidados y la atencin adecuada tanto al paciente como a sus familiares.

28
Junta de Andaluca. Consejera de salud. Planes de cuidados estandarizados.2007. pgs. 55-58.

116 Ediciones Rodio

 Tema 48
Manejo de heridas. Cuidados generales
de la piel. Valoracin integral del riesgo
de deterioro de la integridad cutnea.
Escalas de valoracin. ITB: ndice
Tobillo Brazo. Abordajes de lceras
por presin, de lceras vasculares,
neoplsicas, y pie diabtico. Valoracin
e intervenciones enfermeras. Guas de
prctica clnica para: Prevencin y el
tratamiento de las lceras por presin,
para la prevencin y cuidados de las
lceras arteriales y para quemaduras
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico

1. Introduccin
2. Manejo de heridas
3. Cuidados generales de la piel
3.1. Valoracin y cuidado de la piel
3.2. Control de la humedad
3.3. Tratamiento de la presin
3.4. Estado nutricional y analtico
3.5. La educacin del personal sanitario, el enfermo y la familia es esencial
en la prevencin de las UPP
4. Tratamiento de las heridas
5. Valoracin del riesgo de integridad cutnea
6. Escalas de valoracin de las lceras por presin
7. Valoracin del entorno de cuidados - intervenciones
8. El ndice Tobillo Brazo
9. Lesiones vasculares
9.1. Venosas
9.2. Arteriales
9.3. Mixtas
10. lceras neoplsicas
11. Pie Diabtico
12. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lce-
ras por presin
12.1. Prevencin de las UPP (NIC 3540)
12.2. Definicin
12.3. Etiopatogenia
12.4. Epidemiologa: indicadores y costes
12.5. Difusin
12.6. Diseminacin
12.7. Implantacin
12.8. Valoracin general y diagnostico
12.9. Seguimiento del paciente de riesgo
12.10. Los cuidados de las UPP (NIC 3520)
12.11. Manejo de la carga bacteriana
12.12. Cura en ambiente hmedo: manejo del exudado, eleccin de apsito
y cuidados de la piel perilesional

118 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

12.13. Seguimiento de los pacientes con lceras por presin

12.14. Tomas de muestras (Documento Tcnico n 4 del GNEAUPP)
12.15. Material para tratamiento y prevencin de las lceras por presin
12.16. Indicadores epidemiolgicos y de calidad
12.17. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin y estrategias de
registro
12.18. Estndares de Registro de los Cuidados Locales en Pacientes con l-
ceras por Presin
12.19. Estndares de registro en la Continuidad de Cuidados para el Trata-
miento Local de lceras por Presin
13 Gua de prctica clnica para quemaduras
13.1. Quemaduras de segundo grado superficial / profundo y tercer grado
13.2. Cuidados de la piel (piel epitelizada tras quemadura de segundo o
tercer grado) (NIC 3584)
13.3 Terapia nutricional (NIC 1120)
13.4. Restablecimiento de la salud bucal (NIC 1730)
13.5. Quemaduras especiales
13.6. Necesidad de una Gua de Prctica Clnica
13.7. Poblacin diana profesional
13.8. Proceso asistencial
13.9. Definicin
13.10. Etiologa
13.11. Epidemiologa: indicadores y costes
13.12. Prevencin
13.13. Factores de riesgo
13.14. Clasificacin de las quemaduras
13.15. Valoracin del paciente quemado
13.16. Criterios de gravedad en las quemaduras
13.17. Continuidad de cuidados
14. Gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las ulceras ar-
teriales
14.1. Recomendaciones
14.2. Difusin
14.3. Diseminacin
14.4. Implantacin
14.5. La valoracin general y diagnostico
14.6. Prevencin
14.7. Seguimiento
14.8. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin y estndares de
registro

Ediciones Rodio 119

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

1. INTRODUCCIN
Cualquier persona con un deterioro de su superficie cutnea debe ser considerada
desde un punto de vista amplio y valorada integralmente, haciendo hincapi en la
necesidad de prevenir consecuencias mayores, en la aparicin de otras lesiones y en la
agravacin de las ya existentes. Es nuestro objetivo, entre otros, conseguir la mxima
implicacin del paciente y de su familia.
En personas con sedestacin prolongada o encamadas, el programa de prevencin
de la lceras por presin (UPP) conllevar la valoracin de la piel, el alivio de la pre-
sin en las zonas de apoyo, los cuidados generales de la piel, los cuidados de la herida,
el manejo de la colonizacin e infeccin bacteriana, su tratamiento, la educacin y
mejora de la calidad de vida, los cuidados paliativos si fuesen precisos y una evalua-
cin a travs de distintos indicadores y parmetros.

2. MANEJO DE HERIDAS
La piel realiza una funcin muy importante en el organismo, fundamentalmente
por su papel regulador trmico, protector de las condiciones externas, y adems tam-
bin realiza funciones metablica, excretora, de absorcin de sustancias e inmune.
La piel es una cubierta protectora que se extiende por toda la superficie corporal y
que est formada por tres capas:
Epidermis, las ms superficial, sin vasos sanguneos.
Dermis, capa media, ms gruesa. Con vasos sanguneos y terminaciones ner-
viosas. Sus fibroblastos producen elastina y colgeno.
Hipodermis formada por tejido conjuntivo y graso.
Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o aponeurosis.
Una herida supone una prdida de integridad de la piel y tejidos blandos que pro-
duce una prdida de continuidad de la misma.
Las lesiones se clasifican segn:
El estado de la herida (abiertas o cerradas).
El proceso de cicatrizacin (agudas, de corta duracin sin patologa subyacente:
quirrgicas, zonas donantes, quemaduras, cortes; o crnicas, donde se ha inte-
rrumpido la secuencia normas de cicatrizacin: vasculares, UPP, pie diabtico).
Su profundidad (estadios, ver tabla).
Segn el tipo de cierre: por primera intencin (cicatrizacin primaria), por
segunda intencin (secundaria) y por tercera intencin (cierre retardado).
El agente causal (incisas, contusas, penetrantes, quemaduras).
Los planos afectados (superficial y profunda).
El grado de complicacin (simples o complejas).
El riesgo de contaminacin (limpias, limpia-contaminada, contaminada, sucia).

120 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Estadios Signos Afectacin

Eritema que no desaparece cuan-
Estadio I Lesin de la epidermis y de la dermis.
do cesa la presin.
Piel agrietada. Lesin epidrmica y drmica ms profunda
Estadio II
Vesculas. y comienzo de la afectacin hipodrmica.
Prdida de continuidad en la piel. Necrosis o muerte celular. Extensin de la
Estadio III
Escara. lesin hasta el msculo.
Aumento de la extensin y pro-
Estadio IV fundidad de la lcera. Penetracin de la lesin hasta el hueso.
Aumento de la escara.

Los cuidados de enfermera se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer

la mxima autonoma en salud de los pacientes.
Ante heridas dolorosas son importantes los cuidados que tiendan a minimizar ese
dolor sin riesgos para la persona, curar y consolar para dar mayor autonoma y mejorar
su calidad de vida cobran una gran importancia.
Un problema importante son las heridas infectadas, son aquellas que presentan,
segn los criterios diagnsticos;
Tradicionales: absceso, celulitis, supuracin, inflamacin, exudado seropuru-
lento o hemopurulento y pus.
Adicionales: retardo cicatrizacin, decoloracin, tejido friable, olor, dolor o in-
flamacin repentina, pliegues o maceracin bolsas base.

Lista de comprobacin
Aumento del dolor Ex. seropurulento
Eritema Decoloracin
Edema Formacin de bolsas
Calor Mal olor
Ex. purulento Descomposicin

Cada tipo de herida presenta unos signos caractersticos de infeccin:

Las lceras por Presin: aumento dolor, edema, exudado seropurulento, retar-
do en la cicatrizacin, formacin de flictenas.
Agudas: decoloracin, mal olor, retraso, exudado purulento, eritema, dolor,
edema.
UVV (lceras Vasculares Venosas): dolor, eritema, exudado purulento o sero-
purulento, retardo en la cicatrizacin.
UVA (lceras Vasculares Arteriales): flictenas o ampollas, exudado purulento,
eritema, dolor. Para diagnosticar la infeccin se requiere observacin completa
y global del paciente. Las complicaciones de cualquier herida incluyen la he-
morragia, la infeccin y el dolor.

Ediciones Rodio 121

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Para diagnosticar la infeccin se requiere observacin completa y global del paciente.

Las complicaciones de cualquier herida incluyen la hemorragia, la infeccin y el dolor.

3. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

En general el tratamiento va encaminado a prevenir lesiones de la piel sana, solu-
cionar problemas inflamatorios, evitar infecciones y aliviar el malestar. Se debe exa-
minar su estado al menos una vez al da y mantenerla limpia y seca lavando la piel
con agua tibia usando jabones lquidos poco irritativos (evitar los geles), despus debe
secarse con un pao de hilo o algodn, sin friccionar. No deben usarse alcoholes y es
conveniente aplicar cremas hidratantes con urea.
Los condicionantes geogrficos, funcionales, organizativos y personales condicio-
nan el nivel de acceso y de aplicacin de los recursos.
Hay pacientes (malnutridos o con deformidades seas congnitas o adquiridas) don-
de el riesgo de lceras es muy alto, pero en la mayora de los casos se pueden prevenir.
Es preciso realizar una valoracin inicial y continuada del riesgo de lesin en la
piel, la cual debe incluir: el cuidado de la piel, la reduccin de las presiones, la supervi-
sin de las zonas de apoyo, la valoracin del estado nutricional y la mejora del mismo
si fuere necesario, una analtica y la implantacin de un programa educacional.

3.1. Valoracin y cuidado de la piel

Es preciso realizar una higiene escrupulosa y adecuada con jabones lquidos neu-
tros, empapar y no frotar, usar cremas hidratantes con urea. Mantener la ropa sin plie-
gues ni arrugas. Para los pacientes incontinentes se deben realizar lavados frecuentes
con jabones extragrasos y utilizar absorbentes para evitar la humedad en la piel.
Se deben evitar masajes con lociones alcohlicas porque maceran la piel, y la fric-
cin en la zona de la piel ya daada, porque genera ms lesin.
Para el eritema y prevenir las UPP se usan 2-3 gotas de cidos grasos hiperoxige-
nados con suave masaje en la zona para facilitar su absorcin, 2 o 3 veces al da.
Es muy importante aconsejar y educar a la persona, familia y/o cuidador.

3.2. Control de la humedad

Cuando la sudoracin es excesiva o hay hipertermia se deben realizar cambios
frecuentes de sbanas. Si existe incontinencia urinaria se debe realizar una limpieza
con ms frecuencia, aplicar cremas protectoras de la piel y aislantes de la humedad. En
caso necesario se precisar el uso de absorbentes o empapadores o cuando la situacin
lo precise algunos pacientes pueden ser subsidiarios de sondaje vesical.

122 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

3.3. Tratamiento de la presin

La prevencin se dirige a distribuir el peso corporal sobre la mayor rea posible
para evitar concentrar la presin en una zona localizada.
Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulacin o sentarle fuera de
la cama segn su situacin fsica o realizar ejercicios pasivos.
Se deben realizar cambios posturales en los pacientes encamados cada 2- 3 horas.
Antes de modificar la postura debe elevarse al paciente para que no sufra fricciones al
movilizarlo. En cada cambio se deben valorar las prominencias seas, cuando las reas
enrojecidas no desaparecen en 30 minutos los cambios deben ser ms frecuentes.
Hay mltiples dispositivos para aliviar la presin para prevenir las lceras o retra-
sar su formacin, pero no evitan su aparicin (colchones de goma espuma, de aire, de
presin alternativa o de agua.
Hay que examinar el estado de la piel para evitar la presin sobre zonas con eritema.

3.4. Estado nutricional y analtico

La alimentacin debe ser rica en protenas, minerales y vitaminas, con suplemen-
tos nutricionales en caso necesario.

3.5. La educacin del personal sanitario, el enfermo y la

familia es esencial en la prevencin de las UPP
Para realizar un adecuado tratamiento de las UPP el pilar bsico es realizar una
prevencin adecuada, para ello es preciso adiestrar al paciente, familia y personal sa-
nitario en el manejo de una serie de circunstancias que pueden evitar la aparicin de
las lesiones, o en su caso minimizar el dao tisular:
Los cambios posturales implican tanto la movilizacin activa como pasiva en
el caso de que el paciente no pueda realizarla, pues en el origen de las UPP se
encuentran como mecanismos de produccin principales la presin y/o fric-
cin. Por ello deben rotarse los puntos de presin de forma peridica y progra-
mada (por ejemplo, esquema de rotacin del reloj) ya est la persona encamada
(cada 2-3 horas elevando el cabecero de la cama no ms de 30) o sentada (cada
hora por el cuidador o movindose cuando est sentado para descargar el peso
cada 15-30). Con ello se consigue aligerar o evitar la presin prolongada. Es
conveniente, en lo posible, fomentar y facilitar la movilidad y actividad. En
caso necesario hacer movilizacin pasiva de las articulaciones.
Examen de la piel, aprovechando el aseo diario para vigilar fundamentalmente
las zona ms expuestas y de riesgo (trocnteres, talones, sacro,...) buscando
eritema o formacin de ampollas. Mantener la piel limpia y seca. El lavado

Ediciones Rodio 123

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

debe hacerse con un jabn lquido de pH neutro con agua tibia, aclarar y secar
de forma minuciosa sin friccionar. No usar nunca productos que contengan
alcoholes porque resecan la piel y aumentan el riesgo de lesiones, sin embargo
s debe hidratarse la piel con cremas de urea hasta su completa absorcin, ex-
cepto en zonas donde exista lesin.
En caso de detectar lesiones (enrojecimiento, flictenas), utilizar protecciones
en la zona, favorecer los cambios posturales, usar cidos grasos hiperoxigena-
dos en zonas con eritema y avisar a la enfermera en caso necesario.
Tratar la incontinencia urinaria y/o fecal (absorbentes, colectores, etc) para
evitar la humedad que favorece la maceracin de la piel, y extremar las medidas
higinicas.
Uso de dispositivos de alivio de la presin, valorando el uso de SEMP (Super-
ficies Especiales de Manejo de la Presin). Colchones, colchonetas, flotadores,
etc., en funcin del riesgo y de la situacin de la persona. No usar nunca flo-
tadores.
Se pueden utiliza otros productos como apsitos protectores, almohadas, co-
jines o vendajes almohadillados para controlar la presin o para la realizacin
de cambios posturales con el fin de evitar, modificar y alternar los puntos de
presin. Evitar el contacto de las prominencias seas entre s.
Valorar y comprobar si realizan una dieta equilibrada, rica y variada tenien-
do en cuenta los gustos y preferencias y las posibles limitaciones (dificultad
para tragar, problemas al masticar, etc.). Una dieta diaria (1,25 a 1,50 g/kg/
da) suficientemente rica en protenas (clara de huevo cruda a punto de nieve,
gelatina, lcteos, carnes y pescados), vitaminas (A, C y cido flico) y minera-
les como el zinc, el selenio, el cobre o el hierro) procedentes de frutas, cereales
y verduras) son esenciales tanto para la prevencin de lesiones como para el
tratamiento, en el caso de existencia de lceras ya establecidas. En el caso de no
poder realizar una adecuada alimentacin existen suplementos nutricionales.
La hidratacin es tambin muy importante con 1,5 a 2 litros diarios de lquidos
(sopas, caldos, gelatinas, leche, agua, etc., evitando las bebidas gasificadas y
refrescos) para no permitir la deshidratacin que conlleva una piel ms reseca
y un mayor riesgo de lesin.
Las condiciones ambientales son asimismo importantes, por ello debemos tra-
tar de mantener las salas y habitaciones con una temperatura (entre 21C y 24
C) y humedad adecuadas (30% al 60%) dependiendo de la estacin del ao, y
con ventilacin e iluminacin suficiente.
Igualmente el afecto, el contacto fsico son importantes para un adecuado nivel
de cuidados desde el punto de vista fsico, emocional y social. En lo posible
ayudar a mantener la autonoma y crecer su autoestima y facilitarle expresar
sus emociones y preocupaciones.
Los problemas sociales que acarrea las lesiones por presin (coste econmico,
ingresos, tratamientos, etc.) son importantes y la sobrecarga en los cuidadores,
cuando ya las personas no son capaces a valerse por s mismos y precisan ayuda,
es un hecho a tener en cuenta y que debe controlarse en la medida de lo posible.

124 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

El personal sanitario, particularmente, debe cuidar de forma integral y con-

tinuada, en su domicilio para mejorar o mantener su calidad de vida y de-
ben tratar todos aquellos factores de riesgo general (alteraciones circulatorias,
nutritivas, neurolgicas, o del tipo que sean) que pueden afectar o agravar el
riesgo de UPP.
En caso de presencia de UPP debe valorarse e instaurar un plan de cuidados
adecuado al grado de lesin establecida, con un seguimiento y una pauta con-
cretas y consensuada con el mbito familiar.
El poseer una adecuada informacin y mantenerse alerta ante los posibles sig-
nos de alteracin que puedan surgir en la piel ayuda a prevenir en primer lugar,
para minimizar el riesgo, o curar en caso necesario. Es por ello que la comu-
nicacin adecuada entre familia y personal sanitaria e s bsica como medida
preventiva.
Evitar deslizamientos innecesarios sin arrastrar a la persona en la cama para no
friccionar su piel con la ropa de cama.
Vigilar que adquiera una postura correcta, bien de forma independiente o de
forma pasiva, con una correcta alineacin del cuerpo. Puede ayudarse de al-
mohadas, cojines para aliviar la presin en los puntos de apoyo.
Eliminar las arrugas de las sbanas mantenindolas estiradas y asegurar se de
que no hay ningn objeto extrao entre el paciente y la superficie de apoyo
(alimentos, costuras, otros objetos...).

4. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Una valoracin adecuada de las heridas implica:
Una correcta descripcin de las caractersticas del lecho y piel peri-lesionar.
Registro sistemtico.
Valoracin del tratamiento aplicado, la evolucin y de la persona, el entorno y
sus condicionantes.
Factores cicatrizacin:
Sistmicos: circulacin, enfermedades, edad, medicacin, nutricin.
Locales: perfusin, presencia de edema, carga bacteriana, exudado, tempera-
tura, desecacin.
Fases de la reparacin drmica:
Hemostasia: fibrina, plaquetas.
Inflamacin: macrfagos, neutrfilos, linfocitos (3-4 das).
Proliferacin: tejido de granulacin, colgeno, fibroblastos (7-21 das) condi-
cionado por una neoangiognesis, el aporte de oxgeno y energa.
Maduracin y reparacin de la membrana, epidrmica.

Ediciones Rodio 125

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

En la heridas crnicas para una adecuada terapia debe ser tratada la causa, reali-
zarse el cuidado local de la herida (desbridamiento para adaptar el lecho de la lesin y
reducir el tejido necrosado, manejar el equilibrio bacteriano usando mtodos barrera
y realizando un adecuado manejo del exudado: absorcin y retencin y permeabi-
lidad; y actuar sobre los factores propios del paciente (aliviar la presin, mejorar la
nutricin, etc). La lesin debe ser revisada con frecuencia y debe educarse al paciente
y cuidadores sobre los signos y sntomas de riesgo.
Al realizar las curas debe buscarse: aliviar la presin, realizar una limpieza eficaz y
un desbridamiento apropiado, controlar el exudado, prevenir y controlar la infeccin
(hacer cultivo por puncin-aspiracin o punch/biopsia si hay sospecha, aunque los
signos y sntomas tienen el mismo valor predictivo que el cultivo)), controlar el dolor,
proteger la piel perilesional, controlar el edema y favorecer la granulacin y la epiteli-
zacin. Por lo tanto como cuidados locales:
Limpiar la lcera con suero fisiolgico con la mnima fuerza mecnica necesa-
ria para eliminar los restos y no daar el tejido sano.
Usar el tratamiento adecuado.
Cura apropiada segn la herida est contaminada o sucia. Si hay infeccin to-
mar una muestra para hacer cultivo y realizar la cura.
Para realizar un adecuado tratamiento de la lesin se realizar una limpieza inicial
y en cada cura con suero salino fisiolgico con la mnima fuerza necesaria con presin
de lavado por gravedad o con una jeringa entre 1-4 kg/cm2 y no deben usarse antisp-
ticos locales o limpiadores cutneos.
Se debe prevenir y abordar la infeccin identificando los signos y sntomas y tra-
tndola en caso necesario. La infeccin puede verse influida por factores propios del
paciente (baja inmunidad, dficit nutricional, enfermedades, etc) o de la lesin (esta-
do, tejido necrtico, mala circulacin). Para evitarlo se deben cambiar los guantes
con cada paciente y empezar en un mismo paciente por las lesiones menos contami-
nadas y en caso necesario usar antibioterapia local o sistmica segn proceda.
El desbridamiento es necesario cuando existe tejido necrtico o esfacelos en el le-
cho de la herida valorando siempre la situacin global de l paciente (anticoagulacin,
enfermo terminal, ) y las caractersticas del tejido a desbridar. Existen distintos
tipos:
Cortante (lugar donde est el paciente).
Quirrgico (quirfano).
Autoltico (cura hmeda).
Enzimtico o qumico: proteolticos o fibrinolticos.
Mecnico: es traumtico y est en desuso.
En ocasiones se hace necesaria la reparacin quirrgica de las lesiones, especial-
mente cuando no responden al tratamiento. En estos casos se tendr en consideracin
la calidad de vida y los riesgos.

126 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

5. VALORACIN DEL RIESGO DE INTEGRIDAD CUTNEA

Para cuantificar el riesgo de perder la integridad cutnea se utilizan diferentes Es-
calas de Valoracin del Riesgo de tener una Ulcera Por Presin, mediante las cuales
identificaremos a aquellos pacientes con riesgo potencial de sufrir lesiones cutneas
por presin prolongada. La utilizacin de este tipo de escalas es el primer paso para
realizar los cuidados de prevencin y son un instrumento objetivo para tomar deci-
siones. Su uso sistemtico mejora la calidad de los cuidados y son un complemento
al juicio clnico.
Estas escalas son una herramienta de cribaje que ayuda a identificar a pacientes
con riesgo y son un instrumento objetivo para tomar decisiones. Su uso sistemtico
mejora la calidad de los cuidados y son un complemento al juicio clnico.
La valoracin debe realizarse al contactar con la persona y de forma peridica. Si
no tiene riesgo (segn la escala) se reevala semanalmente y de forma especial cuan-
do sufra una intervencin quirrgica de ms de 10 horas, hipotensin, disminucin
de la movilidad, anemia, pruebas que precisen un reposo de 24 horas o cambio en las
condiciones del paciente o el entorno.
Una buena escalas debe de tener alta sensibilidad y efectividad, buen valor predic-
tivo, facilidad de uso y poder ser aplicable en distintos contextos asistenciales.

Clasificacin de las Ulceras

Estadio I el paciente comienza a sentir dolor. Aparece eritema que no cede a

la presin. La piel adquiere un tono rosado y al mantener la presin
progresa a negruzco. Afecta slo a la epidermis y no hay solucin de
continuidad en la piel.
Estadio II hay dolor y se forman ampollas. La necrosis afecta a epidermis y der-
mis. No suelen tener bordes bien definidos ni son muy exudativas.
Estadio III se reduce el dolor. Hay prdida parcial del grosor de la piel. Los
bordes estn bien delimitados y la destruccin alcanza dermis e hi-
podermis.
Estadio IV no hay dolor. Hay una destruccin extensa y prdida total del grosor
de la piel. Se afecta la grasa subcutnea y el msculo y pudiendo
verse el hueso. Producen cavernas, fstulas,
Estadio I: fase eritematoso lavado con SF, agua jabonosa, secado sin friccin,
estimular con masajes, usar cidos grasos hiperoxigenados y/o aplicar hidrocoloides
o hidrocelulares.
Estadio II-III: fase excoriativa extremar higiene, apsito hidrocoloides o hi-
drocelulares y se pueden aadir hidrogeles o hidrofibras.
Estadio III-IV: fase necrtica extremar higiene, desbridar y colocar apsitos.

Ediciones Rodio 127

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Curacin:
Grado I: 2 das.
Grado II: 1-2 semanas
Grado III: 1-3 meses
Grado IV: meses o aos, en algunos casos no logra curacin total.
En todas ellas limpieza, prevencin y abordaje de la infeccin y eleccin producto
idneo.
La prevencin se encamina a reducir o eliminar los factores de riesgo (eliminar
la presin: cambios posturales cada 2-3 horas siguiendo el esquema decbito supi-
no, decbito lateral derecho, decbito prono, decbito lateral izquierdo, sedestacin;
repartir el peso y mantener el registro. Para reducir la presin se utilizan las SEMP
(Superficies Especiales para el Manejo de la Presin) que usa como materiales com-
plementarios colchones de presin alterna, camas de agua.

Cuidado local de las heridas crnicas

Procedi- Parmetros clnicos Aspectos a tener Estrategias de prevencin
miento en cuenta y tratamiento
Dermatitis Barrera cutnea Pelculas protectoras
comprometida
Maceracin Cremas barrera
Manejo de la Favorece la
Eritema proliferacin Cremas, lociones nutritivas
piel periulceral
Inflamacin bacteriana y la Apsitos adhesivos tpicos
inflamacin (hidrocoloides finos, p. ejem
Calor Comfeel Plus Transparente)
Cantidad del exuda- El edema incon- Identifique la causa:
do: bajo, moderado, trolado retrasa la
alto. cicatrizacin. Terapia compresiva y postural
en la enfermedad venosa.
Edema / Control Tipo de exudados: La fuga de exu-
del exudado seroso, sanguino- dado maceran la Control de la infeccin: anti-
lento, purulento o piel periulceral. bacteriano local y/o sistmico.
con combinacin de Prevencin de fugas de exuda-
ellos. do y maceracin.
Negro = necrosis No todas las heridas Elegir el mtodo adecuado de
son susceptibles desbridamiento
Amarillo = esfce- de desbridamien-
los/florina to (p.ej lceras autoltico

Desbridamiento Rojo/Rosa = granu- tumorales) mecnico

lacin
enzimtico
cortante/quirrgico
biolgico
.../...

128 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

.../...
Tejido de granulacinLa infeccin de una Limpiar la herida.
friable y mal color. herida puede pro-
ducir complica- Descubrimiento.
Aumento de tamao y ciones sistmicas Cultivo y Antibiograma
nivel de exudado. (septicema)
Alta carga bac- Cicatrizacin estan- Manejo del exudado.
teriana cada. Tratamiento antimicrobiano
Mal olor. local (incluidos apsitos con
plata)
Dolor localizado.
Tratamiento antibitico (si es
necesario) por va sistmica.
Puede malinterpretar- Puede ser necesario Minimizar friccin/cizallamien-
se como infeccin. tratamiento sistmi- to.
co (p.ej vasculitis,
Habitualmente, no pioderma, gangre- Alivio de la presin
Inflamacin cursa con rea caliente. noso, etc)
persistente Control de esfnteres
Impide que la herida
progrese a la fase de Cuidado de la piel
granulacin Aplicacin fro/calor

6. ESCALAS DE VALORACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

La valoracin del riesgo que tiene un paciente para desarrollar UPP es un aspecto
clave en la prevencin. Las guas de prctica clnica recomiendan realizar una valora-
cin del riesgo en todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario,
tanto en hospitales, en centros geritricos o en pacientes atendidos en sus domicilios.
Los datos del Segundo Estudio Nacional de Prevalencia de UPP, del ao 2005, indican
que el uso de escalas entre enfermeras espaolas se sita entre un 58,6% (en centros
de Atencin Primaria) y un 86% en hospitales, siendo las tres escalas ms utilizadas
las de Norton, Braden y Norton-INSALUD.
Los objetivos de estas escalas sern:
1. Identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP en base
a la presencia de factores de riesgo.
2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicacin de medidas preventivas en
funcin del nivel de riesgo.
3. Clasificar a los pacientes en funcin del grado de riesgo, con fines de estudios
epidemiolgicos y/o de efectividad.
4. Asegura la asignacin eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.
5. Sirve de soporte de las decisiones clnicas.
6. Permite el ajuste de casos, en funcin del riesgo en estudios epidemiolgicos.

Ediciones Rodio 129

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

7. Facilita el desarrollo de protocolos de valoracin del riesgo.

8. Sirve como prueba en casos de litigios.
En cuanto a la capacidad predictiva de las escalas, y al igual que los datos de vali-
dacin, es la escala EMINA (siglas de Estado Mental, Movilidad, Incontinencia, Nu-
tricia, Actividad), seguida de la escala de Braden, la que presenta mejores valores,
seguida por Norton.

Utilizacin de las escalas del riesgo

Escala Frecuencia Porcentaje
Braden 41 44,1
Norton 38 40,9
Norton modificada 5 5,4
Cubbin- Jackson 5 5,4
EMINA 4 4,3
Total 93 100

Escala de BRADEN (1985)

Escala de Braden
Percepcin
Exposicin a la Movilidad.
sensorial.
humedad. Capacidad Nutricin.
Capacidad para Actividad. Roce y peligro
Nivel de para cambiar Patrn usual
reaccionar ante Nivel de de lesiones
exposicin y controlar la de ingesta de
una molestia actividad fsica cutneas
de la piel a la posicin del alimentos
relacionada con
humedad cuerpo
la presin

Completamente Constantemente Complemente

1 Encamado Muy pobre Problema
limitada hmeda inmvil

A menudo Probablemente Problema

2 Muy limitada En silla Muy limitada
hmeda inadecuada potencial

No existe
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
3 Adecuada problema
limitada hmeda ocasionalmente limitada
aparente

Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
hmeda frecuentemente

Niveles de riesgo
Alto riesgo: puntuacin total a 12.
Riego moderado: puntuacin total 13-14.
Riesgo bajo: 15-16 puntos si < 75 aos o de 15-18 puntos si 75 aos.
Sin riesgo: > de 16 puntos si < de 75 aos o > 18 puntos si 75 aos.

130 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categoras puede

oscilar entre 6 y 23 puntos. Segn la puntuacin se identifican los siguientes grupos de riesgo:
< 12 = riesgo alto
13 15 = riesgo medio
16 18 = riesgo bajo
> 19 = sin riesgo

Escala EMINA

Humedad
Estado
Nutricin Actividad Movilidad R/C Puntos
Mental
Incontinencia
No ingesta Comatoso No deambula Inmvil Urinaria y fecal 3
Letrgico o Siempre preci- Limitacin Urinaria o fecal
Incompleta 2
hipercintico sa ayuda importante habitual
Desorientado
Ocasionalmente Deambula con Ligeramente Urinaria o fecal
o aptico o 1
incompleta ayuda limitada ocasional
pasivo
Correcta Orientado Deambula Completa No 0

Sin riesgo/riesgo bajo (1-3) Riesgo medio (4-7) Riesgo alto (8-15)
Higiene Diario/demanda Diario/demanda Diario/demanda
Vigilar puntos C/24 h. C/12 h. C/8 h.
presin Ac. grasos hiperoxigenados Ac. grasos hiperoxigenados Ac. grasos hiperoxigenados
Alivio presin Sistemas estticos Superficies dinmicas Superficies dinmicas
Proteccin local Calcetn de algodn Taloneras / coderas algodn Taloneras / coderas algodn
Sedestacin 4 h mx. 4 h mx. Superficie dinmica 2 h mx. Superficie dinmica
Cambio postural Por turno C/8 h. C/4 h rotatorio C/2 -3 h rotatorio
Valoracin
C/ 3 das o cambio salud C/24 h diario C/24 h diario
riesgo
No masajear en puntos de presin enro-
Asegurar nutricin-hidratacin adecuada.
Actividades jecidos.
Vigilar excesos de humedad en la piel
relevantes Instruir pac-famil sobre factor de riesgo.
Ropa de cama limpia, seca, no arrugas
No contacto prominencias seas.

En Atencin Especializada la valoracin se realizar al ingreso del paciente en la

unidad y se har una revisin cada 7 das, o en caso de cambios relevantes en su estado
general, salvo cambios relevantes: Una intervencin quirrgica superior a 10 horas, la

Ediciones Rodio 131

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

aparicin de isquemia por cualquier causa, los perodos de hipotensin, las prdidas
de sensibilidad de cualquier origen, las prdidas de movilidad de cualquier origen, las
pruebas diagnsticas invasivas que requieren reposo de 24 horas como la arteriografa
o el cateterismo cardaco.
En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados en servicios de cuidados
crticos se medir diariamente.
En Atencin Primaria al incluir al paciente en el programa y se har revisin sema-
nal en los pacientes de alto riesgo. En el resto de los pacientes se llevar a cabo con la
visita domiciliaria.

Escala de NORTON (1962)

Escala de Norton de riesgo de lceras por presin

Estado general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 43. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Dbil 3. Aptico 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmvil 1. Doble incontinencia
ndice de 12 o menos: muy alto riesgo de escaras o lceras en formacin.
ndice de 14 o menos: riesgo evidente de lceras en posible formacin.

Prevencin
Norton modificada
Estado fsico
Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
general
Bueno Alerta Total Ambulante Ninguna 4
Mediano Aptico Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria y fecal 2
Estuporoso
Muy malo Inmvil Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso
Puntuacin de 5 a 9 ----------Riesgo alto Puntuacin de 13 a 16 ------- Riesgo bajo
Puntuacin de 10 a 12 -------Riesgo medio Puntuacin mayor de 16 ------ No riesgo

Diagnsticos enfermeros
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea CDIGO 00047
Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada

132 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Nivel de riesgo segn Escala de Valoracin

Actividades Bajo Moderado Alto Obsservaciones

Prominencias seas, puntos de
Examen de
Diario Diario Diario apoyo, upp antiguas, sequedad,
piel
eritema, maceracin...
Agua tibia.
Higiene de Diario AGHO 2 Diario AGHO 2 ve- Diario AGHO 2
Jabn ph = 5 - 5,5
piel veces/da ces/da veces/da
No usar alcoholes, colonias.
Valorar individualmente el pa-
ciente y su confort.
Evitar contacto directo de promi-
Cambios
C/4 horas C/ 2-3 horas C/ 2-3 horas nencias seas y daos por fric-
posturales
cin cizalla.
No sobrepasar los 30 en la incli-
nacin del cambio postural
Proteccin Talonera hidro- Talonera hidroce- Talonera hidroce-
talones celular (noche) lular lular
Superficies
Estticas Dinmicas Dinmicas
apoyo
Sobre cojn vis- Sobre cojn din-
Sedesta- No usar borreguitos ni superficies
coelstico. mico.
cin tipo flotador
Duracin:<4 horas Duracin:<2 horas
Medicin
C/7 das C/7 das C/7 das Hipotensin prolongada
del riesgo

7. VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS - INTERVENCIONES

1. Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad en el manejo
del problema.
2. Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el pro-
blema o ejecutar la tarea:
La persona o cuidador realiza los tratamientos y procedimientos prescritos.
La tarea se realiza sin riesgo.
Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente.
3. Identificar las redes de apoyo social disponibles.
4. Prevencin de las lceras por presin: referencia NIC 3540.
Definicin: prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente
con alto riesgo de desarrollarlas.
5. Vigilancia de la piel. Referencia NIC 3590.
Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de man-
tener la integridad de la piel y de las membranas mucosas

Ediciones Rodio 133

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

6. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Referencia NIC 3584.

Definicin: Aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos
para promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de
continuidad.
7. Apoyo al cuidador principal. Referencia NIC 7040:
Definicin: suministro de la necesaria informacin, recomendacin y apoyo
para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona dis-
tinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulce-
raciones en las extremidades.
Evitar el uso de ropa de cama de textura spera
Vestir al paciente con ropas no restrictivas
Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catter
Aplicar los paales sin comprimir
Colocar sobreempapadores si es el caso
Hidratar la piel seca intacta
Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 70%
8. Cuidados de lceras por presin. Referencia NIC 3520.
Definicin: Facilitar la curacin de lceras por presin

8. EL NDICE TOBILLO BRAZO

Para realizar una valoracin del grado de afectacin vascular y riesgo de forma-
cin de una lesin se utilizan distintas pruebas:
Palpacin manual de pulsos.
Doppler (ms frecuetne).
Pletismografa.
ndice presin tobillo/brazo (ITB).
El Doppler arterial es til para la exploracin funcional hemodinmica. El ITB es
utilizado para estimar la gravedad de la enfermedad vascular perifrica o para estable-
cer los valores de referencia. Este ndice se denomina tambien ndice Doppler o de Yao.
Es una exploracin no invasiva, til y sencilla, para cribar la Enfermedad Arterial
Perifrica (EAP) y precisa del uso de doppler. Sirve para conocer la proporcin de
sangre que llega a los pies comparndola con los brazos.

134 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Para realizarla no es necesario estar en ayunas, pero s no hay que fumar desde 1
hora antes; evitar el caf, alcohol y t unas horas antes y no hacer ejercicio fsico en la
media hora anterior. Debe llevarse ropa cmoda y no ajustada.
Presin sistlica ms alta en el tobillo
ITB =
Presin sistlica ms alta en el brazo

Se mide la presin arterial en ambos brazos y en los tobillos de ambas piernas en

la arteria dorsal pedia y en la arteria tibial posterior.
ITB. Normal > 0,9, >0,7-0,9 seala una obstruccin leve, 0,69-0,50 manifiesta una
obstruccin moderada y < 0,5 indica enfermedad arterial grave que precisa remisin
urgente al especialista para valoracin. La Isquemia critica se define como la persis-
tencia de dolor en reposo y/o ulcera en la pierna y/o el pie y se evidencia un ITB <0,5.
un ITB > 1,3 indica la existencia de calcificaciones.
El ITB est indicado en: mayores de 70 aos, personas de 50-70 aos diabticos
o fumadores, menores de 50 aos con diabetes y otro factor de riesgo y clientes con
signos o sntomas de claudicacin intermitente.
Estara contraindicado en caso de: flebitis o celulitis, sospecha de Trombosis Ve-
nosa Profunda o Superficial, linfangitis, intervenciones quirrgicas previas en arterias
de los MMII, dispositivos rgidos u ortsicos en extremidades (yesos, ortesis, etc) o
existencia de lcera activa en la zona (slo relativa).
La prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica en la extremidad inferior solo
puede calcularse en la poblacin general con medidas no agresivas, utilizando el ITB.
En personas sintomticas, un ITB 0,9 posee una sensibilidad del 95% para de-
tectarla y una especificidad cercana al 100% para identificarla en individuos sanos.
El anlisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar
el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de
la onda del pulso y la determinacin de la presin de la misma. As permite establecer
un diagnostico y seguimiento de los pacientes con patologa arterial, establecer diag-
nsticos diferenciales, control del pre y postoperatorio de la ciruga arterial y detec-
cin de arteriosclerosis obliterante.

Tcnica de medicin
Para realizar la tcnica se necesita: una camilla de exploracin, esfigmomanme-
tro, aparato doppler con sonda de 4 y 8 Mhz y gel conductor.
A continuacin:
Se explica el procedimiento y se mantiene a la persona en decbito supino
durante 15 minutos para estabilizar la presin arterial.
Se coloca el manguito del esfigmomanmetro en el miembro superior y se lo-
caliza el pulso braquial o radial.

Ediciones Rodio 135

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Se aplica el gel conductor y se enciende el doppler colocando la punta de la

sonda del doppler encima del gel conductor con un ngulo de 45-60 o hasta
que se optimice el sonido.
Se infla el manguito hasta que se deje de escuchar el sonido, despus se infla de
20 a 30 mmHg mas sobre este punto.
Se desinfla el manguito a un ritmo de 2 a 4 mmHg/s hasta que se oiga el sonido
que indica la presin sistlica (TAS).
Se repite el mismo procedimiento en el brazo contrario y se utiliza la TAS
ms alta para su clculo. Del mismo modo se realiza el procedimiento
para medir la TAS en la arteria y en la arteria tibial posterior, colocando
el manguito a 4 cm por encima de los maleolos y registrando estas dos 2
mediciones.
Para el calculo del ITB, se utiliza como referencia el valor mas alto de cada pierna
para el numerador, y el valor mas alto de los dos brazos para el denominador.
El valor resultante del cociente seria el ITB. Una simple medida de ITB<0,8 acom-
paada de otros sntomas como claudicacin intermitente o dolor en miembros in-
feriores, explica la presencia de enfermedad arterial oclusiva perifrica con alta pro-
babilidad.

9. LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares afectan ala 0,1-0,3% de los adultos de la poblacin occidental
(2% en mayores de 80 aos). Hay mayor incidencia en mujeres (1,6/1) que en hombres.
Su causa principal es la alteracin de la circulacin sangunea en venas y arterias
de la parte inferior de la pierna: enfermedad venosa 70%, enfermedad arterial perif-
rica (EAP) 10%, mixta 10-15%, otras causas (diabetes, enfermedades malignas de la
piel, alteraciones sanguneas, vasculitis) 5-10%.

Clasificacin de Wagner

Grado 0 Ausencia de lcera. Pie en riesgo (deformidad, hperqueratosis)

Grado 1 lcera superficial

Grado 2 lcera profunda con abscesos, osteomielitis o sepsis articular

Grado 3 lcera profunda con abscesos, osteomielitis o sepsis articular

Grado 4 Gangrena localizada (antepi o taln)

Grado 5 Gangrena extensa

136 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

9.1. Venosas
Se deben a una alta presin en las venas de las piernas al estar de pie o erguido
cuando la musculatura gemelar no funciona correctamente, que altera la circulacin,
aumenta la presin de las venas ms pequeas y capilares y provoca un insuficiente
riego de sangre a los tejidos desarrollando una lesin.
Se produce un fallo en el bombeo debido a una presin venosa elevada por: in-
competencia valvular, trombosis venosa profunda, alteracin del bombeo muscular.
Insuficiencia valvular:

Tratamiento
Proteccin de la lesin con apsito apropiado, combinar terapia compresiva hasta
rodillas (ITB > 0,8) y vendaje elstico o medias de compresin para reducir presin,
elevar la pierna y ejercicio. Tras la curacin se debe mantener la terapia compresiva
siempre para evitar las recurrencias. Hay otras terapias como la ciruga venosa en las
piernas y el vendaje compresivo de alta o baja elasticidad o multicapas. Nunca se debe
realizar vendaje si presenta problemas arteriales (ITB < 0,8).

Fases
De cicatrizacin: usar vendaje compresivo.
Mantenimiento: medias compresivas hasta rodilla.
Las lesiones vasculares recurren en un 40-60%, esta cifra se reduce drsticamente
en quienes llevan medias compresivas que deben cambiarse cada 6 meses, que adems
mejora la cicatrizacin. Asimismo se recomienda que hagan ejercicio.
El vendaje compresivo tiene mayor presin en el tobillo (30-40 mmHg) que
en la pantorrilla (15-20 mmHg). El vendaje se inicia en el pie con ngulo de 90,
incluye el taln y cada vuelta se superpone en la mitad a la anterior, sin arrugas
ni torsiones.

9.2. Arteriales
Se producen por un aporte sanguneo insuficiente hacia la parte inferior de la pier-
na causando por una EAP. Las lesiones suelen localizarse alrededor de los maleolos
externos, parte dorsal del pie y en la punta o entre los dedos. Un trauma puede causar
lesiones arteriales en la parte ms proximal de la pierna originando una lesin.
Tras hacer una valoracin vascular:
Si ITB <0,9 tiene un grado de enfermedad arterial.
Si la presin en el dedo del pie es < 60 mmHg indica enfermedad arterial y si <
30 hay riesgo de amputacin.

Ediciones Rodio 137

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Tratamiento
Normalmente el tratamiento es conservador y va enfocado a aliviar los sntomas.
Si existe oclusin arterial local requiere ciruga. Se centra adems en educar al pacien-
te y dar apoyo psicolgico. Son principios del tratamiento: examen diario de piernas
y pies, valoracin peridica del pie y uas por un podlogo, evitar ropa o calzado
apretados y descanso con piernas en declive para mejorar el riego sanguneo, evitar
traumas mecnicos y prevenir deterioros en el miembro, control eficaz del dolor y
mantener la higiene en la piel y rehidratar la piel seca.
Cuando existe una alteracin arterial grave deben adoptar una posicin para mi-
nimizar el dolor (piernas colgando), reducir el consumo de tabaco, higiene de la piel y
proteger las zonas vulnerables, adaptar correctamente los zapatos (apretado provoca
lesiones por presin y demasiado suelto la friccin produce ampollas.
Derivar si: personas jvenes con movilidad (se benefician de la ciruga), ITB < 0,6,
aquellas lceras que no responden al tratamiento en 3 meses ni curan en 1 ao, quie-
nes tienen dermatitis de contacto o una lesin de etiologa desconocida.
La Prevencin primaria se debe realizar en todo el entorno: educacin (conoci-
miento, identificacin riesgos, promover el buen estado de la piel y detectar complica-
ciones), el control de factores predisponentes (tabaco, control glucmico: neuropata,
microangiopata).
La prevencin secundaria de las lesiones ser detectar, cuidar, y tratar precozmen-
te las alteraciones manifestadas.
La prevencin terciaria implica el tratamiento de la lcera evitando la amputacin
o la rehabilitacin y evitar complicaciones como las infecciones y el tejido desvitali-
zado y aplicar descargas.

9.3. Mixtas
Son producidas por lesiones venosas y arteriales. La mayora tienen lesiones de origen
venoso y desarrollan insuficiencia arterial con el tiempo. Aproximadamente el 20% de la po-
blacin mayor de 65 aos padece distintos grados de EAP que complica las ulceras venosas.

Caractersticas
lceras venosas lceras arteriales
clnicas
Duracin Larga duracin o recurrencia Corta duracin
Normalmente entre la rodilla y Usualmente distal, alrededor del
el tobillo. La localizacin ms maleolo lateral, en el dorso del pie,
Localizacin
frecuente es el maleolo lateral en la punta de los dedos o entre los
y medio mismos.
Mrgenes de la herida Mrgenes irregulares Nivelados, bien demarcados
.../...

138 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

.../...
A menudo profundas, afectando a
Profundidad A menudo superficial tejidos subyacentes y tendones ex-
puestos
Normalmente, tejido de granu- Plido, gris o amarillo con pocos
Lecho ulceral lacin saludable, rojo o esface- signos de crecimiento tisular. A me-
los amarillos nudo, aparece contra necrtica seca.
Cantidad de exudado De moderados a alto Bajo
Hiperpigmentacin, eczema, Color blanquecino o prpura, bri-
Piel periulceral
edema llante y firme. Prdida del pelo.
Normalmente, muy dolorosas.
Pueden ser indoloras, pero el
Dolor con el ejercicio, por la no-
dolor vara y se alivia con la
Dolor che o con el descanso. El dolor se
elevacin de la pierna. Son nor-
alivia con la pierna en posicin
males los calambres nocturnos
pendular.

10. LCERAS NEOPLSICAS

Las lceras neoplsicas en los pacientes oncolgicos tienen gran impacto en el
bienestar fsico, en el confort y en la esfera psicosocial. Estas lceras tienen ciertas
caractersticas como el mal olor, el elevado exudado, el sangrado y el dolor.
Son lesiones crnicas que tienen una incidencia de un 10% en pacientes con me-
tstasis. Surgen como consecuencia de un cncer primario (linfoma, carcinoma baso-
celular, melanoma) o secundario a un infiltrado metasttico en la piel o derivadas
de las tcnicas de tratamiento (quimioterapia, radioterapia, exresis).
El manejo local es fundamental en el cuidado integral del paciente oncolgico.
Los objetivos en su tratamiento deben ser el control de la sintomatologa y aumentar
el bienestar de estos pacientes controlando el dolor, reduciendo el nmero de curas y
con control del exudado y el dolor.
Generalmente su aparicin indica un mal pronstico, causando gran impacto en
la autoestima e imagen corporal.
En primer lugar hay que valorar la lcera (localizacin, etiologa, nmero de le-
siones, tamao, profundidad, trayectos fistulosos, color del lecho, tipos de tejidos,
exudado, olor, existencia de infeccin o no y piel perilesional) y estadiaje:
Estadio I: lesin con eritema y/o induracin.
Estadio II: lesin nodular sin prdida de integridad de la piel.
Estadio III: lesin cutnea exoftica o como cavidad con prdida de integridad de la piel.
Estadio IV: lesin exoftica o cavidades asociadas a ostomas o fstulas.
En la esfera psicosocial hay que evaluar sntomas de ansiedad y depresin, el apo-
yo psicosocial y pautas de afrontamiento.

Ediciones Rodio 139

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Los cuidados de enfermera sern:

1. Limpieza y desbridamiento:
Suero fisiolgico a temperatura ambiente (<= 1-4 kg/cm2).
Desbridamiento autoltico con hidrogeles y enzimtico (no cortante).
Valorar limpieza profilctica con clorhexidina diluida.
2. Manejo del exudado:
Elegir el apsito adecuado (hidrofibra, alginato, espumas polimricas).
Cuidados de la piel perilesional usando productos barrera (xido de zinc,
pelculas).
3. Control de la carga bacteriana:
Apsitos de plata.
Excepcionalmente uso de antispticos y antibiticos tpicos.
4. Prevencin y control del sangrado:
Usar los apsitos de mnima adherencia: silicona, hidrogeles, hidrocoloides.
Evitar presin mecnica y friccin.
Ante sangrado usar apsitos hemostticos: alginatos, colgeno. Si persiste
sangrado aplicar cido aminocaproico o adrenalina 1/1000. Nitrato de plata
para cauterizar el sangrado.
5. Control del olor:
Agua oxigenada.
Metronidazol tpico y/u oral.
Apsitos de carbn activado y plata.
Vendaje oclusivo.
6. Control del dolor:
Usar escalas de valoracin: anloga visual, numrica, de puntuacin verbal.
Seguir escala analgsica de la OMS oral o parenteral antes de la cura.
Uso de anestsicos y opioides tpicos: gel de morfina 0,1% y de lidocana 2-5%.
Uso de antiinflamatorios tpicos en zona periulceral.
Sus caractersticas precisan de un tratamiento dirigido ms al confort que a la cu-
racin y precisan de un equipo multidisciplinar coordinado. Sus complicaciones son
las mismas que las de cualquier otra herida (la hemorragia, la infeccin y el dolor).

11. PIE DIABTICO

Es un grave y costoso problema. El 85% de las amputaciones asociadas a la diabetes
van precedidas de lceras de pie. La OMS tiene como objetivo reducir la tasa al 50%.
Es ms comn en hombres, tal vez porque prestan menos atencin al cuidado de
los pies. Aproximadamente el 50% de los diabticos tipo II sufren esta complicacin.

140 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

En un 49-85% se pueden evitar los problemas del pie diabtico con el cuidado
del pie, un trabajo en equipo que incluya al paciente, familia y cuidadores y con una
adecuada educacin en salud.
Entre sus consecuencias se encuentran: reduce la calidad de vida, limita la movi-
lidad y crea incapacidad, disminuyen las actividades sociales, aumentan las tensiones
familiares e impacta de forma negativa en la salud general (la tasa de mortalidad es de
un 50% en los 5 aos posteriores a la amputacin).

Causas
Se desarrollan debido a 2 complicaciones principales:
La neuropata o disfuncin nerviosa perifrica.
La EVP o enfermedad vascular perifrica.
En el 20% son isqumicas y el 20% son mixtas
En el 55% de pies diabticos el factor predominante es el neuroptico (la neu-
ropata es la complicacin ms comn y afecta al 40% de diabticos). Se afectan los
nervios sensitivos (prdida de sensibilidad frente al dolor, presin, vibracin, tacto
y temperatura; por lo cual el pie es ms sensible al trauma y a los daos repetidos; el
calzado mal ajustado o inadecuado es la causa principal para la ulceracin del pie y es
el principal FR de lcera en el pie), motores y autnomos. En la neuropata perifrica
1 disminuye o desaparece el reflejo Aquileo y hay prdida de sensibilidad vibratoria.
Para hacer una Valoracin de la sensibilidad:
Tocar ligeramente con un trozo de algodn,
Usar monofilamento 10 g para explorar sensibilidad tctil y protectora,
Explorar la sensibilidad dolorosa con la prueba del alfiler y la vibracin con el
diapasn.
Cualquier punto con una respuesta negativa en cada pie puede ser indicativo de
pie en riesgo.
La Neuropata motora conlleva debilidad y desgaste de los msculos de los pies,
deformndolo y creando patrones anormales al caminar que originan zonas de alta
presin en las plantas de los pies y la aparicin de callos (hiperqueratosis) y al romper
finalmente la piel provocan el desarrollo de una lcera.
La Neuropata autonmica afecta al flujo sanguneo (pulsos amplios, venas dila-
tadas y elevacin de la temperatura de la piel) y a la capacidad de transpiracin del
pie, que crea una piel seca con grietas y fisuras que exponen a la dermis y aumenta el
riesgo de ulceracin e infeccin (aplicar crema hidratante para reducir riesgos).
Pie de charcot es infrecuente y slo se da en pacientes con neuropata. Se desa-
rrolla en 4 fases: aguda, fragmentacin, deformidad y ulceracin.
Las lesiones de origen Isqumico (10%):
En los diabticos es ms frecuente la EVP (Enfermedad Vascular Perifrica) por es-
tenosis u oclusin de los vasos sanguneos de la pierna y el pie con la consecuente muer-

Ediciones Rodio 141

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

te de los tejidos y ulceracin del pie, que no cicatriza. El bloqueo total provoca la necro-
sis irreversible (gangrena) que es la causa mas comn de la amputacin del miembro.
A menudo aparece en los dedos de los pies como una clara diferencia de color (color
prpura). Su tratamiento requiere restaurar el flujo sanguneo a la zona con dilatacin
arterial, by-pass o revascularizacin usando la vena safena o haciendo injerto sinttico.
Son signos y sntomas de microangiopata: la ausencia de vello, ausencia de pulsos,
frialdad, claudicacin o lividez.
Para valorar la EVP se usa:
Palpar el pulso en el pie,
Presin sistlica en el tobillo (altas) y en los dedos del pie (lo mejor para lceras
mixtas) y,
Presin transcutnea de oxgeno.
Neuroisqumicas (35%):
Atencin urgente ante signos de infeccin local (tratamiento antimicrobiano t-
pico) y profunda con riesgo potencial para el miembro o la vida. Son signos de infec-
cin; cicatrizacin estancada, tejido de granulacin decolorado o frgil, aumento del
exudado, mal olor o aumento de esfacelos en el lecho de la herida.
En infecciones profundas hay un riesgo alto de osteomielitis, dolor, nuevas zonas
de lesin, calor, eritema, edema, exudado purulento.

Grado Aspecto de la lcera

Grado 0 Sin lesiones abiertas. Puede haber deformidad o celulitis

Grado 1 lcera diabtica superficial (afectacin total o parcial)

Extensin al ligamento, tendn, cpsula articular o fascia

Grado 2
profunda, sin abcesos ni osteomielitis

lcera profunda complicada con abceso, osteomielitis o

Grado 3
sepsis

Grado 4 Gangrena localizada en el antepie o taln

Grado 5 Amplia afectacin gangrenosa de todo el pie

142 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Prevencin
El trabajo se realiza dentro de un equipo multidisciplinar donde el miembro ms
importante es el paciente.
Para una adecuada prevencin se precisa: un buen control metablico y de las
cifras de tensin arterial, la inspeccin regular de los pies y el calzado, identificar los
pacientes de alto riesgo, la educacin paciente, familia y profesionales, los cuidados
podolgicos y la reduccin o alivio de la presin.
Los pacientes de mayor riesgo son los que presentan neuropata, alteracin vascu-
lar y deformacin en el pie. Otros FR: lceras previas en el pie o amputaciones, mal
control metablico, mala adherencia al tratamiento, inmovilidad, malas condiciones
sociales, tabaquismo o alcoholismo.
Se debe ensear a todos los diabticos a minimizar el riesgo de problemas en los
pies y si aparecen capacitarle para cuidar sus pies. La educacin ha de ser sencilla,
relevante, consistente y repetida.
Su tratamiento incluye: desbridamiento, limpieza con SF, manejo de la infeccin, uso
de un apsito adecuado que controle el exudado (los antimicrobianos: plata de libera-
cin gradual para controlar la carga bacteriana), restablecer el aporte de oxgeno sufi-
ciente (dilatacin arterial, by-pass o revascularizar), proporcionar descarga adecuada.
Los apsitos utilizados deben: absorber el exudado y prevenir las fugas, no ocupar
mucho espacio, su retirada ser fcil, prevenir traumas posteriores y minimizar el
riesgo de infeccin.

12. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN Y EL

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
Con la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Trata-
miento de las lceras por Presin, el Servicio Andaluz de Salud pone a disposicin de sus
profesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de este problema de salud.
La prevalencia de las lceras por presin puede tomar tal magnitud que en algunos
contextos ha sido denominado como epidemia bajo las sbanas.
La relevancia de este problema ha estado muy presente en las enfermeras del Ser-
vicio Andaluz de Salud, quienes han elaborado y actualizado diversas guas de actua-
cin para dar respuesta a este problema en su mbito de trabajo
El grupo de trabajo ha contado con personas que participaron en la elaboracin de
las guas anteriormente mencionadas, de todas las provincias andaluzas.
Se ha utilizado la clasificacin de niveles de evidencias GRADE o las Normas
de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados, la taxonoma enfermera, adems
de servirse del uso del AGREE como instrumento de evaluacin de su calidad me-
todolgica.

Ediciones Rodio 143

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

12.1. Prevencin de las UPP (NIC 3540)

12.1.1. Valoracin del riesgo
Valore el riesgo de presentar upp en todas las personas.
Para la valoracin del riesgo, utilice de forma sistemtica, una escala de valora-
cin del riesgo de upp (EVRUPP) validada (Braden, EMINA).
Clasifique a las personas, tras la valoracin, en las categoras de bajo, medio o
alto riesgo y aplique medidas en funcin de este riesgo.
Registre en la historia clnica la valoracin del riesgo realizada.

12.1.2. Cuidados locales de la piel

Valore el estado de la piel diariamente para identificar precozmente los signos
de lesin causados por la presin coincidiendo con el aseo e informando del
procedimiento a la persona.
La valoracin de pacientes con piel oscura o morena es especialmente difcil.
Para la higiene diaria: Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial
irritativo bajo sobre el pH de la piel.
Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga
ALCOHOL (de romero, tanino). No usar COLONIAS, pues su compuesto
fundamental es el alcohol.
No efectuar masajes sobre las prominencias seas, pues se pueden ocasionar
daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones.
Aplique cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin.
Extindalos con suavidad en zonas de riesgo.
Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de hu-
medad en la piel de la persona: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y
exudado de heridas.
La incontinencia ha demostrado que aumenta considerablemente el riesgo de
aparicin de UPP. 11.1.3. Manejo de la presin
Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad de
la persona.
Haga cambios posturales, o cuando sea posible ensee a la persona a reposi-
cionarse a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin.
Movilizar a la persona, evitando la friccin y los movimientos de cizalla.
Eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el m-
nimo tiempo.
Para las posiciones de decbito lateral no sobrepase los 30 de inclinacin. Se
evitar apoyar el peso sobre los trocnteres.

144 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

12.1.3. Superficies especiales para el manejo de la presin

Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el
manejo de la presin en funcin del riesgo.
En todas las instituciones de salud y niveles asistenciales, las personas que se
consideran con riesgo de desarrollar lceras por presin deben tener un plan
de cuidados escrito y personalizado de prevencin que debe incluir la utiliza-
cin de superficies especiales para la redistribucin de la presin.
Considere siempre a las superficies especiales como un material complementa-
rio que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales).

12.1.4. Proteccin local ante la presin

Utilizar apsitos de espuma de poliuretano en prominencias seas para preve-
nir la aparicin de UPP.
Debe realizarse una proteccin especial de los talones. Los apsitos especiales
de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser ms costo efec-
tivo que el uso de vendajes almohadillados.

12.1.5. Prevenir lesiones y atrognicas

No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento.

12.1.6. Nutricin
Asegure una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de acuer-
do con los deseos individuales de la persona o su condicin de salud.
Proporcione soporte nutricional a las personas en las que se identifique alguna
deficiencia.

12.1.7. Aspectos generales del manejo local de la lesin

Realizar la valoracin de la lcera de manera peridica al menos una vez a la
semana, o siempre que existan cambios que as lo sugieran.
Para manejar el dolor local valore el uso de geles de opioides como analgsicos
tpicos (Ej. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina).
Utilice medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en am-
biente hmedo, el horario reglado, o humedecer los apsitos antes de retirarlos).

12.1.8. Limpieza
Como norma general limpiar las heridas con suero fisiolgico, agua destilada
o agua del grifo potable.

Ediciones Rodio 145

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Aplique una presin de lavado que garantice el arrastre de detritus bacterias y

restos de curas sin lesionar tejido sano (1-4 kg/cm) (Jeringa de 20 a 35 cc y una
aguja o catter de 19 mm de dimetro).
Los antispticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de
lesiones crnicas.

12.1.9. Desbridamiento
La limpieza y el desbridamiento minimizan la contaminacin y mejoran la cu-
racin ya que eliminan los niveles altos de bacterias en heridas que contienen
tejidos necrticos.
Seleccione un mtodo de desbridamiento en base a criterios clnicos. Actual-
mente, no existen evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema
de desbridamiento frente a otro.
En el caso de placas necrticas situadas en taln, que no presenten edema, eritema,
fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato; preci-
sando el seguimiento diario de la lesin y controlando la aparicin de dichos signos.

12.1.10. Manejo de la carga bacteriana

Utilizar guantes nuevos para cada persona. Cuando existan lceras mltiples, las curas
comenzarn por las menos contaminadas para terminar por las ms contaminadas.
Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminacin, heces, orina, etc.
La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacte-
riana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociacin con apsitos de
plata la hace an ms eficaz.
Las lesiones sin signos aparentes de infeccin, pero que presenten otros signos
como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloracin, etc.
Son sugerentes de colonizacin crtica y deberan ser tratadas como infectadas.
Una vez resuelta la colonizacin crtica o la infeccin cambiar a productos es-
pecficos para la fase de granulacin.
Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local (p.e. sulfadiazina ar-
gntica) en lceras limpias que no curan o continan produciendo exudado
despus de 2 a 4 semanas de cuidados ptimos.
Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe disemina-
cin de la infeccin (celulitis, sepsis, etc).
La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con
carcter profilctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas
evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de
manera sistemtica.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos cuando la lcera no responda a
la terapia antibitica local despus de otras dos semanas de tratamiento.

146 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

12.1.11. Cura en ambiente hmedo: manejo del exudado, eleccin

de apsito y cuidados de la piel perilesional
La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y ren-
tabilidad que la cura tradicional.
No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de pro-
ducto de tratamiento en ambiente hmedo sobre los otros, por tanto para su
seleccin considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la lo-
calizacin, la piel perilesional y el tiempo del cuidador.
Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellenadas
para que no cierren en falso o se abscesifiquen.
Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la herida y secado de
toda el rea perilesional.
Las UPP son una complicacin frecuente en cualquier nivel asistencial, especial-
mente en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada y tienen un impacto
negativo directo para su salud.
No se han encontrado datos epidemiolgicos referidos a la poblacin andaluza,
pero teniendo en cuenta que el 18% de la poblacin espaola es andaluza, puede su-
ponerse que casi 15.000 ciudadanos son asistidos por el Sistema Sanitario Pblico An-
daluz (SSPA) por estar afectados por las lceras por presin, de los cuales, unos 110
morirn al ao por esta causa. Pero adems provocan una prolongacin de la estancia
hospitalaria y un aumento de los costes sanitarios.
La variabilidad de la prctica clnica entre los profesionales se apoya en dos pilares
fundamentales:
La incertidumbre profesional, relacionada con la discrecionalidad de las deci-
siones clnicas individuales o los diferentes estilos de prctica.
El crecimiento desmedido de la informacin, lo que se ha dado en llamar la
explosin de la informacin.

12.2. Definicin
Existen mltiples definiciones de las UPP; se propone como ms acertada la defi-
nicin de MJ. Almendariz7: Lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes con prdida de sustancia cutnea, producida por presin prolongada o
friccin entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a l.
Esta definicin considera la etiologa y localizacin de las lesiones y las fuerzas de
friccin como posible causa de las upp.

12.3. Etiopatogenia
Las fuerzas mecnicas provocan las UPP como consecuencia directa del aplas-
tamiento tisular entre dos planos: uno corporal y otro externo a l. Dos procesos se

Ediciones Rodio 147

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusin vascular por la presin externa

y el dao endotelial a nivel de las arteriolas y de microcirculacin. As, por tanto, en
la formacin de las UPP se identifican 3 tipos de fuerzas: presin, friccin y cizalla.
La disminucin de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas puede verse alterada
por varias causas. Hay 2 grandes grupos de factores predisponentes para las UPP, los
factores intrnsecos y extrnsecos:
Factores intrnsecos: condicin fsica: Inmovilidad, Medicacin, Alteraciones
respiratorias /circulatorias, Diabetes, Insuficiencia vasomotora, TA baja, Insu-
ficiencia cardiaca, Vasoconstriccin Perifrica, Alteraciones endoteliales, Ane-
mia, Septicemia, Edad, Malnutricin/deshidratacin, Factores psicolgicos.
Factores extrinsecos: Humedad, Perfumes, agentes de limpieza, Superficie de
apoyo, Estancia, Sondaje: vesical, nasogstrico, Tcnicas manuales sobre la piel,
Fijaciones, frulas.
La etiologa de las UPP es multifactorial con dos elementos clave:
Las fuerzas de presin, friccin o cizalla.
La disminucin de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por
factores extrnsecos, intrnsecos o combinacin de ambos.

12.4. Epidemiologa: indicadores y costes

Tradicionalmente la informacin epidemiolgica relacionada con las upp ha tenido un
escaso desarrollo. El Segundo Estudio Nacional de prevalencia con datos de 2005 establecen
la prevalencia de upp en atencin primaria fue del 9,11% de la poblacin incluida en progra-
ma de atencin domiciliaria; un 8,91 % en hospitales y un 10,9 % en centros sociosanitarios.
El coste anual del tratamiento de las UPP en Espaa es de 435 millones de euros
con un posible sesgo a la baja.

Objetivo general
Mejorar los cuidados de las lceras por presin.

Objetivos especficos
1. Mejorar la calidad de vida de las personas que presentan lceras por presin y
de las personas que las cuidan.
2. Disminuir la variabilidad de la prctica clnica y la incertidumbre al tomar
decisiones mediante prcticas basadas en la evidencia cientfica.
3. Promover el adecuado uso de las tecnologas sanitarias y guiar en la prioriza-
cin de la distribucin de recursos.
El cuidado de las UPP se realiza principalmente desde la disciplina enfermera con
un abordaje multidisciplinar por lo que esta gua est dirigida tanto a enfermeras,
como a cualquier otro grupo profesional que trabaje con pacientes que presenten UPP.

148 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Los mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia son:

Estrategia de bsqueda (bases de datos a consultar, periodo de bsqueda, tr-
minos de bsqueda y sistema de bsqueda inversa).
Posibilidades de acceso al documento tanto electrnico como manual a travs
de los recursos disponibles por el Sistema Sanitario Pblico Andaluz. As se
ha realizado en una bsqueda en las bases de datos ms importantes (Cuiden,
Medline, PubMed, Cinahl, Cochrane Library, DARE). Se han utilizado los des-
criptores MeSH y Cuiden, relacionados con las lceras por presin. El periodo
de bsqueda incluido ha sido el de cada base de datos hasta septiembre de 2006.
Para la clasificacin de la calidad y fuerza de las recomendaciones se utiliz el
sistema del GRADE Working Group. En los casos dnde se encontraron diferencias
a la hora de determinar el nivel de evidencia de la recomendacin se ha utilizado
el consenso formal (Mtodo RAND / UCLA) no encontrando reas especficas de
desacuerdo.

12.5. Difusin
Envo de la Gua a las Direcciones de Enfermera de Hospitales, Distritos de Aten-
cin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias, para su reparto entre el personal
responsable de las distintas Unidades de Hospitalizacin y Centros de Salud.
Difusin electrnica a travs de la Web del Servicio Andaluz de Salud y otras
Web del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.

12.6. Diseminacin
Se ha realizado la presentacin a las diferentes Direcciones de Enfermera de Hos-
pitales y Distritos de Atencin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias de la Gua y se
han dado talleres formativos para las personas que lo implanten y para los profesionales
de los centros para diseminar la informacin. Se ha elaborado un pster, con la infor-
macin ms relevante que incluya los algoritmos de actuacin y las recomendaciones.

12.7. Implantacin
Nombramiento de una persona responsable o implantadora por Unidad o
Centro de Salud, que se encargar junto con los cargos intermedios de Enfer-
mera de favorecer la implementacin de la gua en la prctica.
Auditorias.
Anlisis e informe de implantacin mediante encuestas al personal encargado
de ello y profesionales, que sirva de retroalimentacin.

Ediciones Rodio 149

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

12.8. Valoracin general y diagnstico

La valoracin de la presencia o riesgo de aparicin de UPP debe hacerse de mane-
ra integral incluyendo:
1. Historia clnica, con examen fsico completo, prestando especial atencin a
factores de riesgo y a las causas que influyen en el proceso de cicatrizacin.
2. Valoracin nutricional con un instrumento validado, por ejemplo Mini Nutri-
ciona Assessment (MNA test), de manera peridica, asegurando una ingesta
de nutrientes adecuada, con suplementos si es preciso, compatible con las ca-
ractersticas del paciente (denticin, deglucin, etc.) y con sus deseos.
3. Valoracin sobre los aspectos psico-sociales, identificando a la persona cui-
dadora principal y que incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios
materiales y apoyo social.
As los profesionales puede establecer los diagnsticos que puede presentar el pa-
ciente, que siguiendo la taxonoma de la NANDA pueden ser fundamentalmente:
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
00046 Deterioro de la integridad cutnea, para pacientes con lesiones en estadio I o II.
00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de estadio III o IV.
Para trabajar estos diagnsticos se utilizarn dos intervenciones segn taxonoma
del Nursing Intervention Classification (NIC):
3540 Prevencin de las lceras por presin (Esta intervencin incluye vigilan-
cia de la piel, manejo de presiones, etc.).
3520 Cuidados de las lceras por presin. Hace referencia a los cuidados loca-
les y generales de las upp.
La evolucin de los cuidados pueden ser realizada mediante dos criterios de resul-
tado, segn taxonoma de la Nursing Outcomes Classification (NOC):
1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: para personas con riesgo y
quienes presenten lceras para evitar que aparezcan nuevas lesiones.
1103 Curacin de la herida por segunda intencin: Aplicable a los dos diagns-
ticos reales de deterioro de la integridad.

12.9. Seguimiento del paciente de riesgo

Como instrumento de valoracin del riesgo de la aparicin de la UPP se utilizar
una escala validada, preferiblemente la escala de Braden, aunque como ya se ha co-
mentado la escala EMINA es una alternativa igualmente vlida.
La periodicidad de las revaloraciones fuera del hospital, debe ser acordada por el
equipo sanitario conjuntamente con la persona cuidadora familiar en domicilio, con el
personal auxiliar del servicio de ayuda a domicilio o el personal de centros residenciales.

150 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

A continuacin se establecen unos criterios a seguir para determinar la frecuen-

cia de valoracin en funcin de la preparacin del cuidador o cuidadora familiar
(medida mediante el Criterio de Resultado) y el riesgo medido por una escala vali-
dada (Braden o EMINA).

Periodicidad NOC2202 Valor escala riesgo Frecuencia

A >= 3 Sin riesgo o riesgo bajo Valoracin mensual
B <3 Riesgo medio o alto Valoracin C/14 Das

En el domicilio es fundamental formar al familiar cuidador o al auxiliar de

ayuda a domicilio en la prevencin y valoracin de la piel. Tras el 1 contacto vi-
sitar a los 7 das y con periodicidad A o B. Es importante reevaluar ante cualquier
cambio en el estado de salud importante sufrido por la persona.
Para personas institucionalizadas hay que coordinarse con el equipo asistencial y par-
ticipar en la formacin continuada del personal auxiliar de las residencias. Acordar con
la enfermera durante el primer mes, reevaluacin semanal y luego valoracin trimestral.
En el hospital se valorar al ingreso y se iniciarn las medidas de prevencin si presenta
riesgo se deben y si reevaluar peridicamente una vez en semana o cuando se produzcan
cambios en el estado de salud de la persona o en la situacin de las personas que cuidan.

12.10. Los cuidados de las UPP (NIC 3520)

La valoracin de la lesin se debe hacer peridicamente por lo menos 1 vez / se-
mana y siempre que haya cambios que lo sugieran.
Al realizarla hay que determinar la ubicacin de la lesin, el estadiaje segn
GNEAUPP:

Estadio I
Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta
por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar to-
nos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo
no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
Temperatura de la piel (caliente o fra).
Consistencia del tejido (edema, induracin).
Y/o sensaciones (dolor, escozor).

Estadio II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Ediciones Rodio 151

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Estadio III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcut-
neo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
Estadio IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como
en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, trayectos sinuosos o tunelizaciones.
Siempre que se pueda se debe retirar el tejido necrtico antes de determinar el
estadio de la lcera.
Se valorarn las dimensiones expresadas en centmetros (la longitud y la anchu-
ra), el tipo de tejido existente en el lecho: granulacin, esfacelado y/o necrtico seco
(duro) o necrtico hmedo (blando). Debe comprobarse si hay tunelizaciones, exca-
vaciones o fstulas, as como el grado de exudacin de la misma. Habr que compro-
bar si existen signos de infeccin (exudado purulento, mal olor, bordes inflamados,
fiebre, etc.), se determinar si existe dolor y si lo relaciona con la lesin, las curas,
hay que valorar tambin la de la lesin y el estado de la piel perilesional (ntegra, lace-
rada, macerada, reseca, etc.). actuando segn el procedimiento.
Para manejar el dolor local valore el uso antigedad de geles de opiceos como
analgsicos tpicos (Ej. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina).
El uso de analgsicos tradicionales previos a la cura suele ser poco eficaz y los l-
timos estudios abogan por la nula utilidad de esta intervencin, posiblemente porque
alcanzan sus picos analgsicos de forma lenta (ya sean usados por va oral o parente-
ral) no consiguiendo concentraciones plasmticas inmediatas para el procedimiento,
por lo que si se usan deben de darse con la suficiente antelacin. Usar medidas como
la cura en ambiente hmedo (menos cambios), el horario reglado, humedecer los
apsitos antes de retirarlos para manejar el dolor.
La proteccin de la piel perilesional es efectiva como tcnica analgsica, disminu-
yendo por tanto el grado de maceracin de la piel circundante.
La limpieza debe realizarse con suero fisiolgico, agua destilada o agua del grifo potable
con una presin de lavado que garantice el arrastre sin lesionar le tejido sano (1-4 kg/cm2).
Los antispticos son productos citotxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la
Cicatrizacin, slo usar si hay que controlar la carga bacteriana.
El desbridamiento efectivo minimiza la contaminacin y mejora la cura. Para de-
cidir la tcnica a utilizar, deberemos valorar la situacin general de la persona, posi-
bilidades de curacin del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para
ella. Hay que valorar las caractersticas de la lesin (tipo de tejido, profundidad, loca-
lizacin, presencia de dolor y signos de infeccin).
Los mtodos de desbridamiento son compatibles entre s, recomendndose la
combinacin de varios de ellos para hacer ms eficaz y rpido el proceso. Puede ser:
Quirrgico: es la retirada completa de tejido necrtico realizada en una sola
sesin, en quirfano o sala quirrgica bajo anestesia.

152 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Cortante: es el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido

desvitalizado, en diferentes sesiones. Vigilar los signos de sangrado significati-
vo durante las primeras 24 horas. Es conveniente la aplicacin de medidas de
control del dolor.
Enzimtico: se usan enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papai-
na-urea, etc.). Es un mtodo selectivo siendo combinable con otros mtodos.
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su
accin y proteger la piel Periulceral.
Autoltico: se favorece con la aplicacin de cualquiera de los apsitos para
la cura en ambiente hmedo. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no
doloroso.

12.11. Manejo de la carga bacteriana

La exposicin a agentes contaminantes externos aumenta la colonizacin bacteria-
na y retrasa la curacin de las lceras por presin. La limpieza y desbridamiento, son
efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infecta-
das. La asociacin con apsitos de plata la hace an ms eficaz.
La plata presenta una eficacia antimicrobiana ante un gran espectro de grme-
nes, incluidos multiresistentes. Hay diferentes estudios in Vitro que muestran como la
cantidad total de plata presente en un apsito influencia la actividad antimicrobiana.
Las lesiones con retraso del crecimiento, aumento del exudado, dolor o decoloracin
sugieren colonizacin crtica y deben tratarse como infectadas. Todas las lceras por
presin se pueden considerar contaminadas (presencia sin proliferacin) o coloniza-
das (grmenes que proliferan en el lecho) por bacterias, Las lesiones en fase de colo-
nizacin crtica deben tratarse como si estuvieran infectadas.
No existe ningn producto que sirva para todas las fases de la herida. Normal-
mente se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre 1 y
2 semanas de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana. Cuando
se precise el uso de antibiticos locales el producto de eleccin es la sulfadiazina ar-
gntica cuyo cambio debe realizarse cada 12 horas.
Los antibiticos sistmicos utilizados tpicamente pueden producir resistencias
cruzadas, por lo que su uso local est contraindicado.
La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con ca-
rcter profilctico no parece una medida recomendada.
La biopsia tisular es la herramienta ms adecuada para el cultivo de heridas.
En caso de no ser posible se recomienda la puncin-aspiracin frente al frotis en
la toma de muestras de las lesiones crnicas. Los cultivos de superficie con hisopo
es una tcnica que permite detectar la presencia de microorganismos en superficie
sin que podamos tener informacin cuantitativa y sin que se pueda detectar la flora
anaerobia.

Ediciones Rodio 153

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

12.12. Cura en ambiente hmedo: manejo del exudado,

eleccin de apsito y cuidados de la piel perilesional
La cura en ambiente hmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) ha de-
mostrado mayor efectividad clnica y rentabilidad que la cura tradicional. Para selec-
cionarlo hay que considerar el tipo de tejido, el exudado (alginatos, hidrofibras), la
localizacin (en zonas de alta presin espumas de poliuretano), la piel perilesional y
el tiempo de cuidado.
Cuando haya tejido desvitalizado (esfacelos o necrosis) valore la utilizacin de dis-
tintos sistemas de desbridamiento. Los apsitos basados en la cura hmeda favorecen
el desbridamiento autoltico (ms lento). El minimizar los cambios supone mejorar
la calidad de vida del paciente, de los cuidadores y de la lesin ya que se disminuye el
trauma originado por dichos cambios.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar
pelculas barrera no irritantes, pelculas de poliuretano transparentes o pomadas con
xido de zinc. La retirada de los apsitos hidrocelulares es ms fcil que los hidroco-
loides. La colagenasa tambin pueden lesionar la zona perilesional.

12.13. Seguimiento de los pacientes con lceras por presin

El seguimiento de las lesiones y la frecuencia de cura de las mismas estar condi-
cionada por la situacin de la persona y sus objetivos teraputicos buscando el mayor
confort, de la lesin y del producto seleccionado para el tratamiento.
En lesiones con tejido de granulacin, el exudado ser el que condicione la fre-
cuencia de cambios. As, y como norma general, podemos recomendar que cuando
el exudado de la lesin est en torno a 1-2 cm del borde del apsito es el momento
adecuado para su cambio. Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a
los 2-3 das se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor
absorbencia y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrizacin,
dolor, decoloracin, etc., valorar la posibilidad de que se encuentre en situacin de
colonizacin crtica y tratar como si estuviera infectada.
Si la lesin tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infeccin, la lim-
pieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para el manejo
de la carga bacteriana, como apsitos de plata, la revisin de la lesin debera hacerse
como mximo cada 48-72 h.
Las lceras por presin cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se pro-
duce una sustitucin del msculo, tejido celular subcutneo, o dermis destruidos has-
ta que no tiene lugar la reepitelizacin.
Para determinar la evolucin de la lesin el mejor sistema es el desarrollado y validado
por el Comit Consultivo Nacional (Norteamericano) de lceras por Presin (Nacional
Pressure Ulcer Advisory Panel) que han desarrollado una Escala de Curacin de las lceras
por presin, conocida por su acrnimo ingls PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing).

154 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Tejido necrtico (Escara seca o hmeda), de color oscuro adherido firmemente

AL lecho o bordes de la herida.
Esfacelos, tejido amarillo o Blanco adherido AL lecho como bandas de aspecto
fibroso, bloques o tejido Blanco muciforme.
Tejido de granulacin, tejido rojo o rosceo con apariencia granular y brillante.
Tejido epitelial, tejido nuevo o piel en lceras superficiales que crece en los bordes
de la herida.
Cicatrizado o epitelizado, la herida se recubre completamente de epitelio (nueva piel).

12.14. Tomas de muestras (Documento Tcnico n 4 del

GNEAUPP)
El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin debe ser fundamen-
talmente clnico. La mayor parte de las lesiones con signos de infeccin local no com-
plicada se resolvern a travs de limpieza y desbridamiento de la herida, no siendo
necesario de forma sistemtica realizar cultivo de ese exudado.
Si persisten los signos bacteriolgicos con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia
de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, ser preciso y urgente filiar el organismo responsable.
Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de microbiologa puede proporcionar, de-
pende de la calidad de la muestra recibida. La CDC americana recomienda obtener lquido
mediante la aspiracin con aguja u obtener fragmentos de tejido mediante biopsia de la lcera.
Aspiracin Percutnea Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para
obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacte-
rias anaerobias. Se desinfecta con povidona yodada 10%, se deja secar 1 minuto y se
realiza la puncin/aspiracin en ngulo de 45.

Frotis de la lesin mediante hisopo

Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fcilmente se deseca por la
deshidratacin y slo detectan los contaminantes de superficie. Recorra con el hisopo
los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez pun-
tos distintos en los bordes de la herida. Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio
de transporte.

Biopsia Tisular
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente
su uso est restringido a la atencin especializada. Las muestras de tejidos por esci-
sin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se
obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. Es conveniente la toma junto a la cama
del enfermo. Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condicio-
nes de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos.

Ediciones Rodio 155

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

12.15. Material para tratamiento y prevencin de las

lceras por presin
cidos Grasos Hiperoxigenados Para la prevencin de las lceras por presin.
Hay sugerencias de efectividad tambin en el tratamiento de lesiones en estadio I.
Apsito de plata Primer escaln en el tratamiento de las lesiones con signos de
colonizacin crtica o infeccin.
Apsito alginato clcico Para lesiones exudativas, sobre todo profundas o ca-
vitadas. Por su carcter hemosttico tras un desbridamiento cortante con sangrado.
Apsito de Espuma de poliuretano (tambin denominados Hidrocelulares o Hidro-
polimricos) Para la prevencin sobre prominencias seas o zonas sometidas a pre-
sin y/o friccin. Para lesiones superficiales o profundas (en este caso, asociado a otros
productos que rellenen la cavidad, sobre todo si existe exudado moderado-abundante).
Apsito de hidrofibra Para lesiones exudativas, especialmente profundas o cavitadas.
Apsito hidrocoloide Para lesiones superficiales o profundas (en este casos, asocia-
do a otros productos que rellenen la cavidad y slo cuando el exudado sea escaso o nulo).
Colagenasa Para el desbridamiento enzimtico.
Colgeno slo o asociado a moduladores de las proteasas Como segundo esca-
ln de tratamiento en lesiones, sin signos de colonizacin crtica, que no mejora y que
puede deberse a una cronificacin de la fase inflamatoria.
Hidrogel de estructura amorfa Para lesiones poco exudativas profundas o cavita-
das. Para el desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se asocia a colagenasa.
Pelculas de Poliuretano Transparente o Pomadas de xido de Zinc Para la protec-
cin de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente. La ven-
taja de las Pelculas de poliuretano estriba en permitir ver la lesin y ser de fcil retirada.
Las pomadas de xido de zinc deben ser retiradas completamente con productos
de base oleosa, antes de aplicadas de nuevo.
Superficies Especiales de Manejo de la Presin La superficie correcta debe ser
seleccionada en funcin del Riesgo y de la situacin clnica del paciente.
Sulfadiazina argntica Como segundo escaln en el tratamiento de las lesiones
con signos de colonizacin crtica o infeccin, si no ha mejorado con la limpieza, el
desbridamiento y el uso de plata. Considerar como primer escaln de tratamiento
para las quemaduras.

12.16. Indicadores epidemiolgicos y de calidad

Son personas de riesgo las que tengan una puntuacin menor o igual a 16 en la es-
cala de Braden, o igual o superior a 4 en la Escala EMINA. Son personas con UPP las
que presentan al menos una lesin independientemente del estadio, localizacin y ni-

156 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

vel de aparicin. Son considerados lmites marginales la aparicin de nuevas lesiones

distintas a las lceras por presin o el traslado del paciente a otra Comunidad o pas.
Se considera finalizado el proceso cuando revierte el proceso que lo hace ser califi-
cado como de riesgo, cuando se produce una curacin de las lesiones y la desaparicin
del riesgo o Exitus.

12.17. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin y

estrategias de registro
Segn el III Plan Andaluz de salud, en lnea con el Plan de calidad de la Consejera
de Salud de la Junta de Andaluca, la continuidad asistencial pasa a ser el criterio clave
que inspira las estrategias del sistema sanitario Pblico de Andaluca.
La capacidad de comunicarse de forma eficaz, sobre la atencin de las personas, se
vuelve ms importante que nunca. El papel de la enfermera como coordinadora de la
atencin prestada por otros profesionales implica que el intercambio y la transferen-
cia de informacin sea una actividad importante para el resultado de los cuidados que
se proporcionan. La continuidad en la prevencin es fundamental ya que en pocas
horas una persona pasa de tener riesgo a tener lesiones, por ello es importante tener
unos circuitos de coordinacin adecuados entre los diferentes niveles asistenciales.
Los registros son una pieza clave en el tratamiento de las heridas e indispensables
en la continuidad de los cuidados, tanto por el propio equipo de salud, como entre los
diferentes niveles asistenciales. Es una obligacin legal (Ley 41/2002) y esencial ante
posibles demandas legales. Desafortunadamente, la documentacin escrita es an in-
suficiente en los tres niveles: Atencin primaria, hospitalaria y socio sanitaria.
En Andaluca tenemos la historia de salud nica y digital, que mejora el acceso a la
informacin, la continuidad del proceso asistencial y la calidad de los servicios sanitarios.
Para ello se propone los estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con
lceras por presin y en la continuidad de cuidados de estos pacientes (anexo 11.3 y 11.4).

12.18. Estndares de Registro de los Cuidados Locales en

Pacientes con lceras por Presin
a) Registro de la lesin con fecha de aparicin aunque sea aproximada para saber
si la lesin se produjo en nuestra unidad o en otra. Localizacin de la lesin.
b) Registro de Evaluaciones con fecha de cura y evaluacin, estadio, tipo de te-
jido en el lecho, aspecto y cantidad de exudado, signos de infeccin, dolor,
fstulas, piel perilesional.
c) Registro de Tratamiento con el material usado en limpieza y desbridamiento y en la
cura y piel perilesional, dolor al cambiar apsitos, fecha prevista ltima cura y cultivo.
e) Finalizacin de la cura con fecha y motivo.

Ediciones Rodio 157

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

12.19. Estndares de registro en la Continuidad de

Cuidados para el Tratamiento Local de lceras por Presin
Siempre que fuera posible se debera enviar informacin del estado de evolucin
en formato NOC: Cicatrizacin de la herida por segunda intencin, con el indicador
seleccionado. Y se debera enviar la informacin del ltimo registro de curas (registro
de la lesin, registro de la ltima evaluacin y del tratamiento aplicado).

13. GUA DE PRACTICA CLNICA PARA QUEMADURAS

La gua muestra las mejores evidencias disponibles en las intervenciones enfer-
meras (NIC: Nursing Intervention Classification): cuidado de las heridas: quemaduras,
cuidados de la piel, terapia nutricional, restablecimiento de la salud bucal, cuidado de
los ojos y manejo del dolor.
El objetivo fundamental de esta GPC es mejorar la salud y la calidad de vida de
las personas afectadas por quemaduras.

Objetivos especficos
1. Reducir la variabilidad y la incertidumbre en la prctica clnica en el abordaje
de las quemaduras.
2. Promover la adecuada utilizacin de las tecnologas sanitarias y orientar en la
priorizacin de los recursos.
3. Contribuir en la mejora competencial de los profesionales del SSPA.
4. Abrir un campo de investigacin enfermera sobre cuidados a personas con
quemaduras.
Esta gua ha sido elaborada por enfermeros/as andaluces de diferentes niveles de asis-
tencia con amplia experiencia clnica, docente o investigadora en el manejo de las que-
maduras y en la elaboracin de protocolos y documentos relacionados con las mismas.
As se ha realizado una bsqueda en las bases de datos ms importantes: Cuiden
Plus, CUIDATGE, Base de datos para la investigacin en enfermera (BDIE), Literatu-
ra latina y del Caribe de Ciencias de la Salud (LILACS), ndice mdico espaol (IME),
Embase, Currents Contens y el International Nursing Index (INI), Medline, Cinahl,
Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Se han utiliza-
do los descriptores MeSH, Emtree y Cuiden, relacionados con las quemaduras.
Se realiz la bsqueda sin lmite de ao, recogiendo todo el contenido de las bases
de datos hasta Julio de 2010.
Para la clasificacin de la calidad y fuerza de las recomendaciones se utiliz el
sistema del GRADE Working Group. En los casos dnde se encontraron diferencias a
la hora de determinar el nivel de evidencia de la recomendacin se utiliz el consenso
formal (Mtodo RAND / UCLA) no encontrando reas especficas de desacuerdo.

158 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

La gua esta estructurada por apartados siguiendo el proceso enfermero: Diagnsti-

cos de Enfermera (NANDA), Criterios de Resultados (NOC) e Intervenciones (NIC).
Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661). Quemaduras epidrmicas o de
primer grado.
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino a
temperatura ambiente.
Seque la piel sin frotar la zona lesionada.
No aplique agua muy fra o helada.
Hidrate la piel para restaurar la humedad.
Valore el uso de cremas con aporte de corticoides.
Retire apsitos, gasas y vendajes por capas.

13.1. Quemaduras de segundo grado superficial / profundo y

tercer grado
Limpieza y Desbridamiento
Irrigue con agua a temperatura ambiente.
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino.
No aplique agua muy fra o helada.
Haga el lavado/aseo por ducha/irrigacin.
Use clorhexidina como antisptico de eleccin en las primeras fases de curacin.
Seque la piel sin frotar la zona lesionada.
Retire el vello que rodea la quemadura.
Elimine el vello cortndolo con tijeras en vez de rasurar.
Retire apsitos, gasas y vendajes por capas.
Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza, secado y retirada de los
apsitos.
Retire ampollas o flictenas.

13.1.1. Tratamiento tpico

En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infeccin po-
demos prescindir de agentes tpicos antimicrobianos.
No hay diferencias en la efectividad clnica de un tipo de productos de trata-
miento en ambiente hmedo sobre otros.
Use apsitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada.
Los apsitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en que-
maduras superficiales no extensas.

Ediciones Rodio 159

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Los apsitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorcin de

exudado que apsitos hidrocoloides.
Los apsitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada.
La cura tradicional con una gestin adecuada del exudado es efectiva en el
cuidado de este tipo de lesiones.
El uso de desbridantes enzimticos facilita la cicatrizacin de la quemadura.
Aplique quimioterpico tpico, de primera eleccin, sulfadiazina argntica en
quemaduras de segundo y tercer grado.
Aplique sulfadiazina argntica con nitrato de cerio en quemaduras de tercer grado.
En el manejo del paciente quemado, los apsitos liberadores de plata son una
opcin de gran utilidad en cuanto a seguridad clnica.
El uso de apsitos con plata permite distanciar las curas, disminuye la manipu-
lacin de las mismas y puede disminuir la estancia media hospitalaria.
Los apsitos de plata disminuyen el dolor en las curas en comparacin a la
sulfadiazina argntica.

13.1.2. Vendaje en personas con quemaduras

El vendaje de los dedos de manos o pies se har uno a uno para prevenir la
adherencia entre ellos.

13.1.3. Infeccin en personas con quemaduras

Los cultivos realizados con hisopo nos pueden orientar en el cuidado de estas
heridas.
No use antibiticos sistmicos como profilcticos en quemaduras menores.

13.2. Cuidados de la piel (piel epitelizada tras quemadura

de segundo o tercer grado) (NIC 3584)
Hidrate la piel para restaurar la humedad.
Aplique productos de fotoproteccin en zonas epitelizadas.

13.3 Terapia nutricional (NIC 1120)

Evale el estado nutricional de forma individualizada y continua hasta la cu-
racin de las heridas.
Aporte de manera precoz una dieta con elevado valor proteico.
Inicie la alimentacin enteral de manera precoz.

160 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

13.4. Restablecimiento de la salud bucal (NIC 1730)

Utilice clorhexidina al 0.12% como antisptico bucal.
Utilice productos barrera de la mucosa y agentes protectores en el aseo bucal y
antes de la alimentacin.
Cuidado de los ojos (NIC 1650).
Limpie de manera exhaustiva los ojos varias veces al da.
Manejo del dolor (NIC 1400).
Utilice medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en am-
biente hmedo, el horario reglado, la proteccin de la piel perilesional o humi-
dificacin de los apsitos).
Utilice la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la herida y para el secado
posterior.

13.5. Quemaduras especiales

Quemaduras Elctricas. Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661)
Aplique quimioterpico tpico de primera eleccin, sulfadiazina argntica y
sulfadiazina argntica con nitrato de cerio en el manejo inicial de lesiones pro-
fundas de origen elctrico 150,153.
Quemaduras qumicas. Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661)
Aplique lavado de arrastre con agua en el manejo de quemaduras qumicas.
Evite el uso de agentes neutralizantes en el manejo de quemaduras qumicas.

13.6. Necesidad de una Gua de Prctica Clnica

13.6.1. Por su elevada incidencia y morbimortalidad
Unos 120. 000 espaoles sufren algn tipo de quemadura cada ao y slo un 5%
precisa cuidados hospitalarios. En 2008 hubo 35 defunciones por quemaduras. Alre-
dedor del 60% suceden en el domicilio (65% por escaldaduras y el 20% por slidos
calientes) y el 10-15% en el medio laboral sobre todo por explosin o llama, las que-
maduras elctricas y las qumicas.
La infancia y la vejez son las etapas de la vida donde se producen mayor nmero
de quemaduras, as los nios menores de 5 aos sufren el 45% de las quemaduras
severas y stas se producen principalmente en la cocina con lquidos calientes.

13.6.2. Por la variabilidad de cuidados que coexisten en la prctica clnica

No hay en la literatura cientfica actual, GPC que aborden de una manera integral las
intervenciones y acciones con un nivel suficiente de evidencia que las sustente y que se

Ediciones Rodio 161

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

circunscriba al mbito de trabajo de enfermera. Ni tampoco se han hallado GPC que ana-
licen las intervenciones segn su nivel y que aborden el uso de apsitos, basados en la cura
en ambiente hmedo, como una alternativa en el cuidado y curacin de estas lesiones.

13.6.3. Por la importante repercusin en la calidad de vida de la

persona con quemadura
Las quemaduras suponen un importante impacto fsico y psquico, agravado por el re-
cuerdo del trauma vivido, el sufrimiento y dolor del cuidado de las lesiones y el tratamiento.
El cambio brusco en el estado de salud influye directamente en la calidad de vida posterior.
Las secuelas alteran la imagen corporal, la autopercepcin y la autoestima. El concepto de
secuela posquemadura queda englobado en la actualidad en el marco general de calidad
de vida, es decir la percepcin de salud experimentada y declarada por la persona.

13.6.4. Por el elevado consumo de recursos sanitarios

En personal, infraestructura, material, etc. El aumento de la supervivencia y la co-
rreccin de las secuelas al priorizar los cuidados y recursos necesarios con eficiencia.
Esta GPC va dirigida a personas adultas, nios y nias de todas las edades que
sufran quemaduras en todos sus grados y tipologas.
Aborda aspectos clnicos no contemplados:
Conceptos generales. Definicin, etiologa, epidemiologa, prevencin, facto-
res de riesgo y clasificacin.
Valoracin global y focalizada, diagnsticos enfermeros y problemas de cola-
boracin.
Cuidados de las quemaduras, cuidados de la piel, terapia nutricional, restable-
cimiento de la salud bucal, cuidados de los ojos y manejo del dolor.
Algoritmos de decisin. Algoritmo diagnstico y teraputico.
Quemaduras especiales. Quemaduras elctricas y qumicas.
Material recomendado para el manejo de los cuidados de las personas con que-
maduras.
Continuidad de cuidados: Circuitos de coordinacin/Informacin y docu-
mentacin clnica.
Indicadores
Esta GPC abordar los siguientes aspectos:
Conceptos generales. Definicin, etiologa, epidemiologa, prevencin, facto-
res de riesgo y clasificacin.
Valoracin global y focalizada, diagnsticos enfermeros y problemas de colaboracin.
Cuidados de las quemaduras, cuidados de la piel, terapia nutricional, restable-
cimiento de la salud bucal, cuidados de los ojos y manejo del dolor.
Algoritmos de decisin. Algoritmo diagnstico y teraputico.

162 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Quemaduras especiales. Quemaduras elctricas y qumicas.

Material recomendado para el manejo de los cuidados de las personas con que-
maduras.
Continuidad de cuidados: Circuitos de coordinacin/Informacin y docu-
mentacin clnica.
Indicadores epidemiolgicos y de calidad.

13.7. Poblacin diana profesional

La gua cubrir la asistencia que las enfermeras y enfermeros de atencin primaria
(AP) y de atencin hospitalaria (AH) del Sistema Sanitario Pblico Andaluz (SSPA)
proporcionan a personas que sufren quemaduras. La gua recoger reas que precisan
la colaboracin entre AP y AH del SSPA.

13.8. Proceso asistencial

Aborda aspectos del manejo clnico como clasificacin de las quemaduras desde el
punto de vista etiolgico y fisiopatolgico (por profundidad y extensin. Valoracin
del paciente quemado para decidir lugar del tratamiento. Valoracin local de la que-
madura en funcin de la extensin, profundidad y localizacin. Algoritmo diagns-
tico, abordando principalmente el diagnstico enfermero: deterioro de la integridad
cutnea. Criterios de resultados (NOC: Nursing Outcomes Classification). Indicado-
res y escalas de los criterios de resultados establecidos.

13.9. Definicin
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo fsico o qumico que induce la des-
naturalizacin de las protenas tisulares, produciendo desde una leve afectacin del tegu-
mento superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. Producen tres efectos:
prdida de lquidos, prdida de calor, lo que puede causar hipotermia y prdida de la accin
barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infeccin 8-13.

13.10. Etiologa
Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy variados, sien-
do los ms comunes:
Lquido caliente (normalmente por agua (escaldadura) o aceite. Llama Produ-
cidas por fuego. Slido caliente, por contacto con superficies calientes. Electri-
cidad (paso de la corriente elctrica a travs del organismo)- Productos Qumi-
cos (cidos, lcalis o sustancias orgnicas). Fro o congelacin (< 0 C).
Radiacin (por exposicin a Rayos UVA/UVB o Radioterapia).

Ediciones Rodio 163

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

13.11. Epidemiologa: indicadores y costes

Los datos ms actualizados en la Comunidad Autnoma Andaluza son:
En el Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla el nmero promedio
de personas que precisan ingreso hospitalario por quemaduras cada ao es de
250, dado que el nmero anual de urgencias por quemaduras se sita en torno
a la 1.500 al ao, el porcentaje de ingresos oscila entre un 15 y un 20 % de estos
pacientes, siendo el resto atendidos ambulatoriamente 13. En el ao 2009 hubo
1278 urgencias por Quemaduras en la Unidad de Quemados, de los que nece-
sitaron ingresos 193, y fallecieron 11.
En el Hospital Universitario Carlos Haya de Mlaga hay anualmente un volumen
de 340 a 440 personas con quemaduras, precisando ingreso en la Unidad de Que-
mados entre un 35 y un 45%, siendo el resto, atendidos ambulatoriamente 12.
En cuanto a los costes, si bien no existen estudios que revelen los costes reales de la
atencin sanitaria a estas personas, debido a la gran variabilidad en su asistencia y a los
distintos criterios de ingreso, alta y seguimiento, se estima que estos son muy elevados.
En quemaduras graves, la extensin de esta, su profundidad, y las lesiones asociadas, im-
plican la utilizacin frecuente de los servicios ms costosos del Sistema Sanitario Pblico
Andaluz: emergencias, cuidados intensivos, quirfanos y rehabilitacin fsica y psquica.

13.12. Prevencin
La promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y la educacin para la
salud deben estar enfocados y ajustados a la cultura local. Se ha logrado reducir la
magnitud de las quemaduras. Los accidentes se clasifican en dos grandes grupos: en
el mbito domstico y en el lugar de trabajo, por lo que la prevencin comienza por
todo lo que nos rodea, el hogar.

13.13. Factores de riesgo

Al tratarse de una lesin cutnea grave, ocasionada accidentalmente, cualquier
persona es sensible a padecerla, no existiendo una poblacin diana especfica. Tanto
la infancia como la vejez son poblaciones con caractersticas especiales a la hora de
enfrentarse a este tipo de accidentes.

13.14. Clasificacin de las quemaduras

13.14.1. Segn la profundidad
La evaluacin inicial de la profundidad de las quemaduras es difcil debido al ca-
rcter dinmico que presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe
valorar de nuevo a los 2 o 3 das.

164 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Quemaduras epidrmicas o de primer grado

Son las ms superficiales y dolorosas, afectando nicamente a la epidermis. Son
lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de
la piel. Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
Curan de forma espontnea en 5 das y no producen secuelas permanentes en la piel.

Quemaduras drmicas superficiales o de segundo grado superficial

Slo afectan a la dermis papilar. Aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado
del edema subyacente. Son dolorosas y de aspecto rosceo y si se retiran las flictenas son
exudativas e hipermicas. Remiten en 8-10 das. Hay posibilidad de discroma cutnea.

Quemaduras drmicas profundas o segundo grado profundo

La afectacin llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas ro-
tas, el lecho de la quemadura es de aspecto plido y moteado. Disminucin de la sen-
sibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. El folculo piloso suele
estar daado. Puede precisar escarotoma. Si en 21 das no epiteliza, derivar a Ciruga
Plstica y hay posibilidad de secuelas cicatriciales.

Quemaduras de espesor total o de tercer grado

Implican la destruccin del espesor total de la piel. No presenta dolor salvo en teji-
dos adyacentes. Se forma una escara de color blanquecino. El tratamiento quirrgico
es obligado y puede requerir amputacin dejando secuelas importantes.
La valoracin de las quemaduras de tercer grado en nios pequeos y ancianos
difiere de forma notable con respecto de la de los adultos. Su valoracin precisan es-
perar 48 horas para ser ms correcta.

Quemaduras de cuarto grado

No es una denominacin usada en la prctica clnica. Son situaciones donde el
dao se extiende a estructuras profundas como msculos, tendones y hueso. Estas
quemaduras se denominan tambin carbonizacin.

13.14.2. Segn la extensin

La extensin de la quemadura es una caracterstica de vital importancia para el
pronstico, junto con la localizacin y el grado de profundidad. Para calcular la Su-
perficie Corporal Quemada (SCQ), los mtodos mas conocidos son:
La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes super-
ficies de un modo rpido en adultos (no en quemaduras de primer grado. En el
caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin de la superficie craneal
respecto de los miembros inferiores es mayor, utilizando la regla de Lund-Browder.
Regla del 1 o regla de la palma de la mano: para evaluacin rpida de la superfi-
cie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona afectada,
equivale al 1% de la superficie corporal, se puede utilizar en cualquier edad.

Ediciones Rodio 165

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

13.15. Valoracin del paciente quemado

13.15.1. Valoracin general
La valoracin general del paciente es un proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinar , cuyo fin multidimensional es evaluar el estado de salud de la persona
y establecer un plan integral para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo.
Debe incluir as mismo los aspectos psico-sociales, formas de afrontamiento y de
adaptacin, entorno de cuidadosidentificando a la/s persona/s cuidadora/s y valo-
rando conocimientos, habilidades, actitudes, medios materiales y apoyo social.
Deber determinar el estado general de salud y las posibles enfermedades concomitantes.
Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencial para ins-
taurar un tratamiento ptimo (ambulatorio o especializado), evitando as complica-
ciones adicionales.

13.15.2. La Valoracin Primaria

Se realizada en primera instancia tras el trauma trmico. El paciente gran quemado
debe tratarse como paciente politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC:
va area (A), la respiracin (B) y la circulacin (C). Slo cuando el paciente se encuentre
estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras. El mayor porcentaje de accidentes
por quemaduras pueden tratarse en AP, sin embargo las quemaduras ms complejas o con
otras patologas asociadas de importancia precisan cuidados en centros especializados.
Valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud unos datos especficos:
Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesin, es crucial para ini-
ciar la reposicin del volumen.
Agente de la lesin y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial
y orientativo de la profundidad de la lesin.
Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daos en las vas areas y riesgo
de lesiones inhalatorias.
Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas: cada desde
una altura, accidente de trfico, explosin, etc.

13.15.3. Valoracin de la quemadura

Para realizar la valoracin de la quemadura es necesario:
SCQ: regla del 1 o regla de la palma de la mano para superficies poco extensas y
en grandes superficies quemadas utilizar la regla de los 9 de Wallace y las cartas
de Lund-Browder para la edad peditrica.
Determinar el grado de profundidad: primer grado, segundo grado superficial
y profundo y tercer grado.

166 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Localizacin: mayor gravedad en zonas de riesgo, como son: cara, cuello, ma-
nos, pies, genitales, zona perianal, y zonas de flexin.

13.16. Criterios de gravedad en las quemaduras

Menor:
15% de SCQ (superficie corporal quemada) o menos de primer o segundo gra-
do en adultos.
10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en nios.
2% SCQ o menos de tercer grado en nios o adultos (que no afecten ojos, ore-
jas, cara o genitales).
Moderada:
15-25% de SCQ de segundo grado en adultos.
10-20% de SCQ de segundo grado en nios.
2-10% de SCQ de tercer grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas,
cara o genitales).
Mayor:
> 25% de SCQ de tercer grado en adulto.
> 20% de SCQ de segundo grado en nios.
> 10% de SCQ de tercer grado en nios o adultos.
Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, odos, orejas,
cara, manos, pies, articulaciones principales, perin y genitales.
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas en reas como la cara, prpados, orejas, manos, pies,
articulaciones principales, perin y genitales.
Quemaduras asociadas a traumatismos.
Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutricin, enfermedad
pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguneas, SIDA u otras
enfermedades inmunodepresoras, cncer.
Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental o mujeres embara-
zadas.

13.17. Continuidad de cuidados

El circuito de coordinacin entre niveles asistenciales implica la colaboracin in-
terprofesional (CIP) donde diferentes grupos profesionales trabajan juntos para re-
percutir positivamente en la atencin sanitaria. En las quemaduras es bsica la coor-
dinacin entre los profesionales y los recursos para conseguir la eficiencia.

Ediciones Rodio 167

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

14. GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA PREVENCIN Y

CUIDADOS DE LAS LCERAS ARTERIALES

Para este apartado hemos seguido la documentacin Editada por el Servicio An-
daluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca:
Documento acreditado por:
AEEV. Asociacin Espaola de Enfermera Vascular.
GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Pre-
sin y Heridas Crnicas.
ULCESUR. Asociacin Andaluza para el Estudio e Invesgacin de Heridas, l-
ceras y Quemaduras.

Estas guas ofrecen una serie de alternativas usando la evidencia cientfica disponible
para los problemas que surgen en la prctica clnica habitual, disminuyendo as la variabili-
dad de la practica, mejorando la calidad asistencial y, en definitiva la salud de la poblacin.
Las lceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de procesos
isqumicos crnicos, siendo la obstruccin arteriosclertica la causa mas importante
de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior. Esta gua tiene como
objetivo mejorar la calidad de los cuidados en la prevencin y tratamiento de las per-
sonas con ulceras arteriales.
Esta gua ha contado para su elaboracin con profesionales expertos y expertas en
el abordaje de este problema y pertenecientes al Sistema Sanitario Publico Andaluz.

14.1. Recomendaciones
14.1.1. Precauciones circulatorias (NIC 4070)
La deteccin precoz de pacientes con arteriopata perifrica y riesgo de sufrir pro-
blemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la extremidad.
Inspeccionar el rea de sospecha isqumica y palpar el pulso en las arterias princi-
pales de la extremidad afectada.
No efectuar masajes sobre las prominencias seas, ya que pueden ocasionar daos
adicionales y no previenen la aparicin de lesiones.
Evitar cualquier presin que pueda ejercer la ropa de la cama en los pies y acudir lo
antes posible a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lesiones.
La deteccin precoz de pacientes con arteriopata perifrica y riesgo de sufrir pro-
blemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la extremidad.
Inspeccionar los zapatos de la persona para comprobar que son seguros y cmo-
dos o para identificar zonas de roce o speras que pudieran provocar lesin.

168 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

14.1.2. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (NIC 4062)

Los pacientes con isquemia aguda de la extremidad deben someterse sin demora a una
exploracin Doppler de los pulsos perifricos para determinar si existe seal de flujo.
El ndice Tobillo-Brazo se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor en
alguna pierna durante el ejercicio.
La realizacin de ejercicio fsico regularmente tiene un efecto claramente benefi-
cioso para la salud.
Recomendar al paciente con afectacin vascular que deje de fumar, por lo efectos
nocivos que ocasiona sobre la enfermedad vascular perifrica.
Todos los pacientes con dolor isqumico en reposo deben ser evaluados para de-
tectar una posible isquemia crtica de extremidades.
Las evaluaciones sistemticas y documentadas del dolor centradas en el paciente,
que pueden conllevar modificaciones en la prctica o una derivacin profesional, son
un testimonio de una buena calidad de los cuidados.

14.1.3. Cuidados de la piel: tratamiento tpico (NIC 3585)

Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial
irritativo bajo sobre el ph de la piel.
Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o
edema en los pies.
El lavado diario de los pies no debe durar ms de 5 minutos y a una tempera-
tura de 37C.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
Valorar el nivel de hidratacin de los pies.
Ensear al paciente el cuidado, limado y corte de uas.

14.1.4. Asesoramiento nutricional (NIC 5246)

Asegurar una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin, de acuer-
do con los deseos individuales del paciente y su condicin de salud.
La modificacin de la dieta debera ser la intervencin inicial para controlar las
concentraciones lipdicas anormales.
Todos los pacientes sintomticos con arteriopata perifrica deberan reducir el
colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) a < 100 mg/dl. 13.1.5. Cuidados
de las heridas (NIC 3660).

Limpieza
Humedecer la zona con agua o suero salino antes de la retirada del apsito, ya que
disminuye el dolor, el sangrado y el dao en la zona perilesional.

Ediciones Rodio 169

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Como norma general, limpiar las heridas con suero fisiolgico, agua destilada o
agua del grifo potable.
Aplicar una presin de lavado (1-4 kg/cm) que garantice el arrastre del detritus
producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (usar para ello
una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 0,9 mm de dimetro).
Los antispticos son citotxicos para el tejido de granulacin.

Desbridamiento
En lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos que necesitan ser revascularizados
miembros sin pulso, se ha de evitar el desbridamiento cortante ya que las posibilidades
de necrosis hmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputacin aumentan. En
estos casos, se recomienda mantener un ambiente seco aplicando un antisptico.
Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades de
curacin son mnimas, aumentando las de amputacin.

Manejo de la carga bacteriana

Se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin de la
infeccin (celulitis, sepsis, osteomielitis, linfangtis).
La antibioterapia sistmica es necesaria en los pacientes con isquemia crtica de la
extremidad que presentan celulitis o infeccin activa.

Manejo del exudado. Eleccin del apsito

No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de productos
de tratamiento en ambiente hmedo sobre otros, por tanto para su seleccin conside-
re otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localizacin, la piel perilesio-
nal y la facilidad de aplicacin y retirada.
La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y rentabi-
lidad, en trminos de cicatrizacin, que la cura tradicional.

Cuidados de la piel perilesional

Mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional.
Valorar la utilizacin de un producto barrera no irritante para la proteccin de la
piel perilesional.
La gua incluye:
La definicin de lcera arterial (lesiones por dficit de riego sanguneo y pro-
cesos isqumicos crnicos por obstruccin arterioesclertica principalmente.
Se divide en microangiopata (vasos de gran, mediano y pequeo calibre) y
microangiopata (capilares). Son lceras con dolor intenso, pequeas y pro-
fundas, fondo necrtico y seco, sin tejido de granulacin, bordes definidos, piel
circundante plida y sin vello y de color gris, negro o amarillo. Suelen acompa-
arse de ausencia de pulsos (pedio, tibial, poplteo y femoral).

170 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

Etiopatogenia, hay factores que predisponen a desarrollar enfermedad isqu-

mica (intrnsecos) y otros extrnsecos (principalmente el tabaco) que suponen
factores de riesgo, o tambin la diabetes o la HTA.
Clasificacin de la isquemia: la obstruccin arterial puede ser aguda (trombo o
embolia), crnica (arterioesclerosis), existir una enfermedad arterial inflama-
toria o una isquemia hipertensiva.
Epidemiologa: indicadores y costes. Segn un estudio de la GNEAUPP estima
que el 7,2% de las lceras en MMII son de etiologa arterial. Suponen el 5% de
todas las lceras vasculares. Los datos de prevalencia son muy dispares, para
un ITB de 0,95 la prevalencia es del 0,6%.
El objetivo general de la gua es mejorar la calidad de los cuidados en la preven-
cin y tratamiento de las personas con lceras arteriales.
Los objetivos especficos incluyen: mejorar su calidad de vida, reducir la incertidum-
bre y variabilidad profesional, promover el uso adecuado de las tecnologas sanitarias e
identificar reas con conocimiento deficitario en prevencin y cuidados para investigar.
La poblacin diana incluye < todos los pacientes con riesgo por la clasificacin de
Fontaine o personas con lceras arteriales y excluye a quienes tengan lceras vascula-
res de origen no arterial.
Bajo estos criterios, se ha realizado una busqueda en las bases de datos mas impor-
tantes Cuiden Plus, Medline, PubMed, Cinahl, Cochrane Library, DARE). Se han uti-
lizado descriptores en MeSH y Cuiden plus, que han variado en funcin del contenido
especifico de gua. Los idiomas utilizados en la bsqueda fueron ingles y castellano.

14.2. Difusin
Envo de la Gua a las Direcciones Gerencia de Hospitales y Distritos de Aten-
cin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias, para su reparto entre los res-
ponsables de las distintas Unidades de Hospitalizacin y Centros de Salud.
Difusin electrnica a travs de la Web del Servicio Andaluz de Salud y otras
Web del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.

14.3. Diseminacin
Presentacin a las diferentes Direcciones de Enfermera de Hospitales y Di-
recciones de Cuidados de Distritos de Atencin Primaria e Instituciones So-
cio-Sanitarias de la Gua.
Establecimiento de estrategias locales de diseminacin de las Guas que deben
de constar de:
Talleres formativos para la implantacin, con el compromiso de la disemi-
nacin en sus distintas Unidades susceptibles o Centros de Salud.
Talleres formativos en los centros para diseminar la informacin.

Ediciones Rodio 171

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Elaboracin de pster, con la informacin mas relevante que incluya los

algoritmos de actuacin y las recomendaciones.

14.4. Implantacin
Nombramiento de responsables/implantadores por Unidad susceptibles o
Centro de Salud, que se encargar junto con supervisores/as y coordinadores/
as de Enfermera de favorecer la implementacin de la gua en la prctica.
Auditoras.
Anlisis e informe de implantacin mediante encuestas a los implantadores y
profesionales que sirvan de retroalimentacin.

14.5. La valoracin general y diagnostico

1. Historia clnica con examen fsico completo incidiendo en FR y enfermedades
que influyan en la cicatrizacin.
2. Valoracin nutricional.
3. Valoracin psicosocial.
4. Valoracin del entorno de cuidados.
El Doppler arterial sirve para explorar la funcin hemodinmica y con el ITB es-
timamos la gravedad de la enfermedad vascular perifrica. Sirve para hacer un diag-
nstico y seguimiento de la patologa arterial por medio de ultrasonidos.

14.6. Prevencin
El cuidado de la persona con ulceras arteriales va dirigido a controlar y evitar la
aparicin de nuevas ulceras as como promover su autocuidado. La promocin de
hbitos saludables es fundamental para el control de los factores de riego extrnsecos
tanto en poblacin general como en poblacin con algn factor de riesgo. En este
sentido, las habilidades de comunicacin profesional y la informacin adaptada a la
poblacin son aspectos importantes en el cuidado de las ulceras arteriales.

Clasificacin de Fontaine
Estadio Sntomas
I Asintomtico
II Claudicacin intermitente
IIa Claudicacin intermitente > 200 m
IIb Claudicacin intermitente < 200 m
III Dolor en reposo y por la noche
IV Necrosis, gangrena

Sirve para categorizar el grado lesin.

172 Ediciones Rodio

 Tema 48. Manejo de heridas

14.7. Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con lesiones arteriales debe ser individualizado.
Antes de pautar la frecuencia de cura de las ulceras arteriales, es necesario valorar a la
persona afectada y registrar en su historia clnica los factores que pueden influir en el
proceso de cicatrizacin, factores de riesgo de nuevas ulceras, factores nutricionales,
y signos y sntomas de la ulcera a travs del examen fsico. Tambin es preciso valorar
el entorno personal y familiar, especialmente en cuanto a actitudes, habilidades y co-
nocimientos sobre el problema de salud.
Adems, durante el cuidado de la lesin, es importante controlar los factores cau-
sales y las barreras locales que impiden su cicatrizacin, como son: la eliminacin del
tejido desvitalizado, control de la carga bacteriana, control del exudado y estimula-
cin de los bordes.
En funcin de la fase evolutiva en que se encuentre la lesin, la frecuencia de las
curas puede realizarse cada 24 horas cuando precise limpieza, desbridamiento e infec-
cin, o cada 48-72h cuando exista tejido de granulacin y en funcin de varios aspectos:
lecho de la herida, de la piel perilesional, del dolor, del exudado, de la carga bacteriana,
entre otros. En la ultima fase de epitelizacin se podr realizar cada 72-96 horas.

14.8. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin y

estndares de registro
Los registros enfermeros son una obligacin legal (Ley 41/2002, de 14 de noviem-
bre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica) que facilitan la continuidad de cui-
dados dentro del propio equipo de salud y entre los diferentes niveles asistenciales.
La continuidad de cuidados es fundamental para las personas afectadas de ulceras
arteriales, ya que en poco tiempo, un paciente puede pasar de tener riesgo a presentar
lesiones con un gran compromiso (desde la perdida del miembro e incluso a la muer-
te), de ah la importancia de tener unos circuitos de coordinacin adecuados entre los
diferentes niveles asistenciales. Son tambin claves para la prevencin de las heridas
y para garantizar la comunicacin entre los profesionales que intervienen en la aten-
cin, independientemente del nivel asistencial en que se encuentren.
La historia nica de salud digital en Andaluca permitir mejorar el sistema de
registros y el acceso a este tipo de informacin. Por otra parte, pueden proponerse
estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con ulceras arteriales en
formato papel.
El intercambio y transferencia de dicha informacin por parte de la enfermera
referente ser determinante para la continuidad de dichos cuidados.
Si la persona esta ingresada en un hospital y va a ser dada de alta, el enfermero
referente, mediante contacto con la enfermera comunitaria gestora de casos o la en-

Ediciones Rodio 173

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

fermera de familia garantizar que cuando el paciente sea trasladado se dispongan de

los medios materiales necesarios para continuar con los cuidados.
Si se produce ingreso de una persona con ulceras arteriales, la enfermera de atencin
primaria enviara una Hoja de Continuidad de cuidados de tratamiento local de heridas
a la unidad de hospitalizacin donde ingrese el paciente en el mismo da del ingreso.
Si tanto el hospital como el centro de salud disponen de la Historia de Salud Digi-
tal, la transmisin de informacin se har en ambas direcciones, a travs del Informe
de continuidad de cuidados disponible en dicho programa.
En las guas tambin estn los algoritmos de prevencin, de tratamiento de las
lceras arteriales y los circuitos de coordinacin AE-AP y AP-AE.
El registro de la lesin incluye fecha de aparicin y localizacin.
El registro de evaluaciones lleva fecha de evaluacin, tipo de tejido del lecho, as-
pecto y cantidad de exudado, signos de infeccin, dolor, edema, piel perilesional, ITB,
forma, bordes y tamao.
En el registro de tratamiento incluimos el material usado en limpieza, desbrida-
miento, en la cura y piel perilesional, dolor en el cambio de apsitos, fecha prxima
cura y cultivo si procede.
Tras finalizar la cura incluir fecha y motivo.

174 Ediciones Rodio

 Tema 49
Inmunizaciones: concepto.
Clasificacin. Tipos de vacunas.
Vacunacin infantil y de adultos.
Indicaciones, contraindicaciones y
falsas contraindicaciones. Pautas
correctoras. Reacciones adversas.
Cadena de fro. Indicadores de
cobertura. Captacin activa
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico

1. Introduccin
2. Concepto y clasificacin
3. Tipos de vacunas
3.1. Segn el estado del microorganismo
3.2. Segn la composicin de la vacuna
4. Vacunacin infantil y de adultos
4.1. Vacunacin infantil
4.2. Vacunacin adulto
5. Pautas correctoras
6. Indicaciones, contraindicaciones y falsas contraindicaciones
7. Reacciones adversas
8. Cadena de fro
9. Indicadores de cobertura
10. Captacin activa

176 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

1. INTRODUCCIN
Existen varios registros histricos que evidencian la tentativa de desarrollar di-
versos tipos de vacunacin, pero fue un mdico Ingles Edward Jenner en 1798, que
dio el rigor cientfico a las vacunaciones, mediante trabajos con la viruela Bovina. Se
considera la primera tentativa cientfica para controlar una enfermedad infecciosa a
travs de una inoculacin deliberada y sistmica.
Jenner y Pasteur iniciaron las primeras estrategias de vacunacin (Siglos XVIII y
XIX) y desde entonces se han producido numerosas tentativas de ampliar el nmero
de enfermedades susceptibles de prevencin.
La incorporacin a nivel mundial de la vacuna contra la viruela se inicia en 1956,
y partir de esa fecha la OMS ha ido creando y poniendo en marcha diferentes progra-
mas de vacunacin, hasta llegar a los programas de vacunacin de los que dispone-
mos en la actualidad.
La vacuna puede definirse como las suspensiones de microorganismos atenuados
o inactivados (muertos), o sus fracciones, que se pueden administrar a personas sanas
susceptibles a determinadas enfermedades, con objeto de inducirles inmunidad acti-
va protectora contra las mismas.

2. CONCEPTO Y CLASIFICACIN
La inmunizacin es el proceso de adquirir una inmunidad despus de haber reci-
bido una sustancia inmuno-biolgica.
La inmunidad consiste en la capacidad del cuerpo humano de defenderse eficaz-
mente de un antgeno. Los sistemas de defensa del organismo son complejos e incluyen
mecanismos innatos y adquiridos. Los mecanismos innatos estn presentes desde el na-
cimiento e incluyen barreras fisiolgicas (piel, mucosas y membranas), qumicas (como
las secreciones de cido gstrico), y clulas fagocitaras del sistema inmunitario.
La inmunidad adquirida es especifica de cada individuo, y sta puede ser activa
por la produccin de anticuerpos a travs de vacunas o toxoides-o pasiva-por la apli-
cacin de inmunidad temporaria por la administracin de anticuerpos prefabricados.
La inmunidad pasiva se define como: una forma de inmunidad adquirida que se
consigue por medio de los anticuerpos transmitidos de forma natural al feto a travs
de la placenta, y a travs del calostro a un lactante.
La inmunidad activa resulta del propio sistema inmunitario del individuo y es nor-
malmente de larga duracin. Este proceso normalmente envuelve respuestas celulares
inmediatas de cara a la deteccin de antgenos y a la produccin de anticuerpos en la
defensa del organismo contra los procesos infecciosos. Las vas para la inmunizacin
activa son la enfermedad natural y la vacunacin, que tiene como finalidad promover
la inmunizacin y la produccin de anticuerpos semejantes a la obtenida por el pro-
ceso de enfermedad natural, sin el riesgo o complicaciones mismas de la patologa.

Ediciones Rodio 177

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

La vacunacin implica la aplicacin de agentes patgenos en el cuerpo del indi-

viduo (microorganismos enteros o fraccin de los mismos), por va oral o inyectada,
generalmente compuesto por virus o bacterias que fueron inactivados, atenuados o
modificados. Estos microorganismos al ser enfrentados a las clulas del sistema in-
munitario, inducen un proceso de inmunidad activa, con la produccin de anticuer-
pos especficos y adquisicin de memoria inmunolgica.
La memoria inmunolgica ir a capacitar al sistema inmunolgico para reconocer
y responder con mas rapidez y eficacia, en el caso de una exposicin a una infeccin
natural que venga a producirse mas tarde, en el sentido de prevenir o disminuir el
impacto de la enfermedad, en la salud del individuo.

3. TIPOS DE VACUNAS
Las vacunas se pueden clasificar en dos grupos:

3.1. Segn el estado del microorganismo

3.1.1. Vacunas con organismos vivos atenuados
Las vacunas vivas atenuadas contienen estirpes modificadas de un agente pat-
geno, bien sea bacteria o virus, que han sido sometidas a un proceso mediante pases
sucesivos en diferentes huspedes animales o medios de cultivo para retirar su ca-
pacidad patgena, manteniendo la capacidad de multiplicarse dentro del husped,
manteniendo su poder antignico para poder inducir a una respuesta inmunitaria.
Ejemplos de stas son la vacuna contra la varicela, virus de la fiebre amarilla, vacuna
de la poliomielitis tipo Sabin.
Integradas en este grupo se encuentra las vacunas heterlogas, son un subgrupo de
vacunas vivas atenuadas producidas a partir de estirpes que siendo patognicas en ani-
males no lo son en personas. El nico ejemplo conocido es el virus de la viruela bovina.

3.1.2. Vacunas con organismos muertos o inactivados

Las vacunas muertas/inactivadas son aquellas en las que la bacteria o virus son
inactivados a travs de procesos qumicos o trmicos, bien se trata de fracciones o
subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse, y por ello incapaces de produ-
cir la enfermedad en el husped o de transmitirse a otro sujeto.
Tienen un poder antignico inferior a los vivos atenuados y un periodo de accin
ms corto. Es el caso de la vacuna contra la fiebre tifoidea.

3.1.3. Vacunas de anatoxinas o toxoides

Se obtienen de las toxinas bacterianas que intervienen en la infeccin que se
purifican a partir de los cultivos bacterianos y se detoxifican por la accin del calor,
el glutaraldehido o el formol.

178 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

Contiene fracciones o subunidades del agente patgeno, incapaces de reprodu-

cirse, pero que tiene la capacidad de producir una respuesta inmunitaria especfi-
ca, y permite la formacin de anticuerpos.
Estn formadas por toxoides o anatoxinas, antgenos purificados y polisacri-
dos capsulares del microorganismos. Un ejemplo de este tipo de vacunas, es la
vacuna Meningoccica tipo C.
Dentro de este grupo estn incluidos los toxoides, son vacunas que contienen
una toxina bacteriana qumicamente modificada, producidas a partir de microor-
ganismos muertos y tienen la capacidad de estimular la formacin de antitoxinas,
como es el caso del toxode antitetnico, el diftrico y el pertusi (tosferina).

3.1.4. Recombinantes de subunidad

Estas vacunas estn compuestas por partculas proteicas producidas en clulas
husped, generalmente levaduras, en las que se ha insertado por tcnicas de recom-
binacin de ADN el material gentico responsable de su codificacin. Se utiliza la
tecnologa del ADN recombinante para introducir el gen codificante para un antgeno
altamente inmunognico en el genoma de un microorganismo.
Es el caso de la vacuna recombinante contra la hepatitis B, en la cual la recombina-
cin del gen S que codifica el HBsAg en las clulas del husped, permite obtener par-
tculas de HBsAg casi idnticas a las que circulan en el plasma de personas infectadas.
Son vacunas por tanto de genes clonados y expresados
Vacuna viral: contra la hepatitis B.

3.2. Segn la composicin de la vacuna

3.2.1. Monovalentes
Vacunas que slo protegen contra una nica enfermedad.

3.2.2. Polivalentes
Vacuna que contiene varios serotipos de un mismo microorganismo.

3.2.3. Combinadas
Vacuna que contiene antgenos de varios agentes infecciosos.
Descripcin de los diferentes tipos de vacunas.
1. Monovalente contra el Haemophilus influenza (Hib).
Es una vacuna de polisacrido capsular de Haemophilus influenza b, conjuga-
da con una protena. La Haemophilus influenza es una bacteria que produce

Ediciones Rodio 179

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

infecciones graves, sobre todo en nios menores de 2 aos, que pueden dar
origen a neumonas, epiglottis y meningitis.
La va de administracin de esta vacuna es intramuscular, en menores de 12
meses de edad, en la cara externa de la regin antero lateral del muslo derecho,
y en mayores de 12 meses en el msculo deltode, del brazo derecho.
Las contraindicaciones son: tener reaccin anafilctica a una dosis anterior de
la vacuna, o alergia algn compuesto de la vacuna incluyendo a la protena
conjugada.
2. Monovalente contra la Hepatitis B (VHB).
Es una vacuna de antgeno de superficie recombinante del virus de la hepatitis B.
Esta vacuna no se debe de administrar a RN con un peso inferior a los 2000gr.
La va de administracin es intramuscular, en menores de 12 meses de edad, en
la cara externa de la regin antero lateral del muslo derecho, y en mayores de
12 meses de edad, msculo deltode del brazo derecho. Las contraindicaciones
son: tener una reaccin anafilctica a una dosis anterior de la vacuna, o alergia
algn compuesto de la vacuna como la protena del huevo. Los hijos de madres
portadoras de HB recibirn la 2 dosis de vacuna al mes de vida.
3. Vacuna contra la Neisseria meningitidis C (MenC).
Es una vacuna de vacuna de polisacrido capsular de Neisseria meningitidis,
conjugada con una protena bacteriana.
La va de administracin es intramuscular y una dosis de 0,5ml, en menores de
12 meses de edad, en la cara externa de la regin anterior del muslo izquierdo,
y en mayores de 12 meses de edad en el msculo deltoides del brazo izquierdo.
Las contraindicaciones son: tener reaccin anafilctica a una dosis anterior de la
vacuna, o alergia algn compuesto de la vacuna incluyendo a la protena conjugada.
4. Monovalente contra la Poliomelitis (VPI).
Es una vacuna contra el virus de la poliomelitis inactivado (tipos 1,2 y 3).
La va de administracin puede ser intramuscular o subcutnea, en menores de
12 meses de edad, en la cara externa de la regin antero lateral del muslo dere-
cho, y en mayores de 12 meses de edad, msculo deltoides del brazo derecho.
Las contraindicaciones son: tener reaccin anafilctica a una dosis anterior de la
vacuna, o alergia algn compuesto de la vacuna incluyendo a la protena conjugada.
5. Bivalente contra Ttanos y Difteria.
Es una vacuna bivalente contra el toxoide del Ttanos y de la difteria.
La va de administracin es intramuscular, u subcutnea profunda, y una dosis
de 0,5ml, en el msculo Deltoides del brazo izquierdo.
a) En caso de inmunodeprimidos y usuarios de drogas por va parenteral,
se administrar una dosis de inmunoglobulina en caso de heridas tetange-
nas, independientemente del estado de vacunacin.
b) IGT: inmunoglobulina antitetnica. Se administrar en lugar separado de
la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido ms de 24
horas, en personas con ms de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de

180 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

contaminacin o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se

administrar una dosis de 500 UI.

Antecedentes Herida limpia Herida tetangena1

de
vacunacin Vacuna (Td) IGTb Vacuna (Td) IGTb
< 3 dosis o SI (completar SI (completar
NO SI
desconocido vacunacin) vacunacin)
NO (si hace ms de 5
NO (si hace ms de 10
aos desde la ltima
3 o 4 dosis aos desde la ltima dosis, NO NO2
dosis, administrar una
administrar una dosis)
dosis)
NO (si hace ms de 10
aos de la ltima dosis,
valorar la administra-
5 o ms dosis NO NO NO2
cin de una nica dosis
adicional en funcin
del tipo de herida)

1
Heridas tetangenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida
punzante (parcularmente donde ha habido contacto con suelo o esrcol), las contaminadas con cuer-
po extrao, lesiones cutneas ulceradas crnica (especialmente en diabcos), fracturas con herida,
mordeduras, congelacin, aquellas que requieran intervencin quirrgica y que sta se retrasa ms de 6
horas, y aquellas que se presenten en pacientes que enen sepsis sistmica.

2
Aquellas heridas tetangenas contaminadas con gran candad de material que puede contener es-
poras y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirn una
dosis de inmunoglobulina.

6. Trivalente contra la Difteria, Ttanos, y Tos Ferina (DTP).

Es una vacuna combinada trivalente contra el toxoide diftrico, tetnico y de la
Bordetella pertussis.
La va de administracin es intramuscular, en menores de 12 meses de edad,
en la cara externa de la regin anterior del muslo izquierdo, y en mayores de 12
meses de edad en el musculo deltoides del brazo izquierdo.
Las contraindicaciones son: tener reaccin anafilctica a una dosis anterior de
la vacuna, o haber sufrido encefalopata de origen desconocido en los 7 das
despus de la administracin de una vacuna con componente de la pertussis.
7. Pentavalente contra la Difteria, Ttanos, y Tos Ferina(DTP), Haemophilus
influenza (Hib)y Poliomielitis (VPI).
Es una vacuna combinada, se administra por va intramuscular, con una dosis
de 0,5ml,en menores de 12 meses de edad, en la cara externa de la regin an-
terior del muslo izquierdo, y en mayores de 12 meses de edad en el msculo
deltoides del brazo izquierdo.

Ediciones Rodio 181

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

8. Trivalente contra el Sarampin, Parotiditis y Rubola (TV).

Es una vacuna combinada trivalente que contiene los virus atenuados del sa-
rampin, parotiditis y de la rubola.
La va de administracin es subcutnea en el msculo deltode del brazo derecho.
Las contraindicaciones son: tener reaccin anafilctica a una dosis anterior de
la vacuna, estar embarazada, padecer una tuberculosis activa, trobocitopenia,
estados de inmunosupresin.

9. Tetravalente contra el virus del Papiloma humano (VPH).

Est compuesta por protenas de los genotipos de los diferentes subgrupos que
dan lugar al papiloma humano. Est indicada en la prevencin de las lesiones
genito -cancerosas relacionadas con el Papilomavirus genotipos 6,11,16 y 18.
La efectividad de la vacuna est demostrada entre las edades comprendidas de
los 9 a los 26 aos.
La va de administracin es intramuscular, dosis de 0,5ml, en el msculo del-
toides del brazo izquierdo.
10. Vacuna contra la Influenza.
Es una vacuna contra el virus de la gripe, actualmente la vacuna protege contra
tres subtipos de virus, Influenza A (H1N1), (H3N2), e Influenza B.
La va de administracin es intramuscular, en el msculo deltoides del brazo
izquierdo.
Las contraindicaciones son: tener una reaccin anafilctica a una dosis anterior
de la vacuna, o alergia algn compuesto de la vacuna como la protena del huevo.

182 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

Clasificacin microbiolgica de las vacunas

VRICAS Vivas atenuadas Inactivadas / muertas
Virus enteros Varicela Rabia
Fiebre amarilla Gripe
Polio oral Sarampin Polio parenteral
Rubola Hepatitis A
Parotiditis Encefalitis japonesa
Subunidades Gripe
Hepatitis B
BACTERIANAS Vivas atenuadas Inactivadas / muertas
Clulas enteras BCG Clera parenteral
Clera oral Tos ferina
Tifoidea oral
Subunidades toxoides Difteria
Ttanos
Tos ferina
Polisacridos simples Eningococo A,C,Y, W 135
Neumococo 23-valente
Conjugadas Hib
Meningococo C
Neumococo 7-valente
Acelulares Tos ferina acelular

Caractersticas de las vacunas

Vacuna viva atenuada Vacuna inactivada / muerta
Se replica en el husped pero con virulencia Incapaz de replicarse en el husped
atenuada
No produce la enfermedad
Ventajas:
Ventajas:
- Induce respuesta celular y humoral
- Menos reactgena
- Menor nmero de dosis
- No transmisible a otro sujeto no vacunado
- Proteccin de mayor duracin
- Fabricacin ms sencilla
Inconvenientes:
Inconvenientes:
- Posibilidad de reversin
- Escaso estmulo de la inmunidad celular
- Puede ser ms reactgena
- Necesidad de varias dosis iniciales y poste-
- La infeccin puede ser transmisible desde la riores refuerzos para una proteccin com-
persona vacunada pleta y prolongada
- Dificultad de fabricacin

Ediciones Rodio 183

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

4. VACUNACIN INFANTIL Y DE ADULTOS

4.1. Vacunacin infantil
Valoraremos la capacidad de entendimiento de los padres y del propio nio, a
partir del cual realizaremos la estrategia de educacin sanitaria.
Previo a la vacunacin procederemos a comprobar la historia clnica del nio
por si existe alguna contraindicacin, y completamos el libro de vacunas.
Implicar a los padres en la tcnica de vacunacin si lo solicitan, colocarse cerca
del nio.
El sanitario que aplica las vacunas debe pautar las reglas precisas para dismi-
nuir los efectos negativos ocasionados por emplear componentes no estril o
realizar un mtodo inapropiado. Tambin tiene que estar preparado para ac-
tuar de manera rpida y eficiente en el caso de producirse alguna situacin de
anafilaxia.
No emplear palabras con connotaciones negativas para el nio como aguja, etc.
Delimitar los pasos de la tcnica a emplear, pautas a seguir y los componentes
que precisan.
Acomodamos al nio hablamos de una manera serena, informando de las pau-
tas a seguir con un lenguaje sencillo.
Pedir en todo momento la colaboracin del nio en el proceso de la vacuna-
cin, y nunca se debe mentir en relacin al la percepcin del dolor.
Para la administracin de las vacunas no precisamos utilizar medidas de barre-
ra como son los guantes, salvo si presentamos lesiones en nuestras manos, o el
paciente es de riesgo.
En las vacunas de administracin va oral debemos de aprovechar el momento
justo antes de la ingesta del bibern, se debe de asegurar bien la cabeza y las
manos del bebe.
Siempre hay que reforzar positivamente su colaboracin.
En la etapa preescolar los nios tienden a relacionar la inyeccin de la vacuna
como un castigo, siempre debemos explicar los beneficios de la vacunacin.
Al igual que realizamos en los adultos siempre debemos preservar la intimidad
del menor.
En la edad escolar se suelen realizar las vacunaciones en el mbito de la escue-
la. Previo a la vacunacin se debe de tener por escrito el consentimiento de
los padres, y posteriormente debemos dejar reflejado en el libro de vacunas el
registro de la misma.

184 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

En funcin de la edad y el numero total de nios que vamos a vacunar tene-

mos que planificar tanto los recursos materiales como humanos que vamos a
precisar.
Existen casos especficos en donde los centros de salud y colegios deben de ac-
tuar conjuntamente, para llevar a cabo plan de actuacin protocolizado, como
ocurre en los casos de brotes de enfermedad.

Calendario de vacunacin en Andaluca

1. La 4 dosis de refuerzo de DTPa-VPI-Hib (vacuna contra la difteria, el tta-
nos y la tos ferina acelular; vacuna contra la Haemophilus Influenzae tipo B, y
vacuna contra poliovirus) en vez de vacunarse a los 15 meses pasa a adminis-
trarse a los 18 meses.
Comenzaran a vacunarse los nios/as nacidos a partir del 1 de enero de
2013.
Los nios/as nacidos antes del 1 de enero de 2013 seguirn la misma va-
cunacin que la que tenan en el momento de su nacimiento (4 dosis de
refuerzo a los 15 meses).
2. Cambio de pauta en la vacuna frente al meningococo C
Los nios/as nacidos a partir del 1 de enero de 2014, recibirn una primera
dosis a los 4 meses, una segunda a los 12 meses y una tercera a los 12 aos.
Los nios/as nacidos en 2013 recibirn una dosis a los cuatro meses, siem-
pre que no la hubiesen recibido con anterioridad. Las siguientes dosis se
administrarn a los 12 meses y a los 12 aos.
3. Vacuna contra la varicela a los 12 aos. Las personas que no hayan pasado la
enfermedad o que no se hayan vacunado, se administrarn dos dosis con un
intervalo mnimo de un mes.

Ediciones Rodio 185

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

4.2. Vacunacin adulto

Previa a la vacunacin debemos de tener en cuenta una serie de puntos:
Comprobar los antecedentes del paciente, si tiene alergias o ha presentado an-
teriormente algn tipo de reaccin adversa.
Comprobar el libro de vacunacin, registrar tipo de vacuna, fecha, dosis, lote y
firma de la persona que la administra.
Comunicar al paciente, el tipo de vacuna que vamos administrar, as como los
posibles efectos secundarios leves que pueden aparecer, y en el caso de alguno
ms grave donde dirigirse.
Procedimiento administracin de vacunas:
Higiene de las manos antes de aplicar la vacuna.
Organizar previamente todos los elementos que vamos a precisar, vacuna, je-
ringa, aguja, algodn
Verificar las fechas de caducidades de todo el material, y principalmente de la vacuna.
Retirar la vacuna del frigorfico unos 10 minutos antes de la aplicacin, com-
probando siempre el aspecto fsico de la misma.
Preparacin de la vacuna para su administracin, verificamos previamente el
tipo de vacuna, dosis y va de administracin.
Pasar un antisptico al tapn del frasco.
Si la vacuna es liofilizada, introducir el disolvente mediante la jeringa, en el vial
con el principio activo.
Mezclar la vacuna para garantizar su disolucin (se debe de crear una compo-
sicin uniforme de todos sus elementos.
Seleccionar la aguja apropiada segn la va de administracin, tipo de vacuna,-
zona anatmica, y edad del paciente.
Sacar la dosis que vamos a utilizar y nunca se debe guardar un frasco con la
aguja colocada, se facilita la contaminacin.
Para inyectar la vacuna asegurarse que se aplica en piel integra.
Evitar zonas de inflamacin local, zonas de dolor, o anestesia o vasos sangu-
neos visibles.
Desinfectar la zona con antispticos (povidona yodada o clorhexidina al 20%) y
secar bien la zona, sobre todo en el caso de vacunas con virus vivos atenuados.
Relajar la zona e inyectar lentamente, sacar la aguja y comprimir con un algodn.
Colocar el material utilizado en los recipientes adecuados utilizando las nor-
mas establecidas para el reciclaje del material.
El paciente debe mantenerse en el centro mnimo 10 minutos para vigilar la
aparicin de posibles efectos secundarios.

186 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

5. PAUTAS CORRECTORAS
Pautas correctoras para nios de 4 meses a 6 aos
Dosis Dosis a administrar en intervalo mnimo-recomendable respecto a la dosis previa
previas
1 dosis 2 dosis 3 dosis 4 dosis 5 dosis
Ninguna DTPa DTPa: 4-8 s DTPa: 4-8 s DTPa: 6 m - >8 m(1) DTPa: 6 m->12 m1
VPI VPI: 4-8 s VPI: 4-8 s VPI: 6 m - >8 m
Hepatitis B Hepatitis B: 4 s Hepatitis B: 4m - 5m
tras la 1 dosis
Hib: no necesario si Hib: 4-8 s, si la 1 Hib: si edad actual <12 Hib: slo necesaria
tiene 60 o ms meses dosis antes de los 12 m, 4s tras 2 dosis. Si para nios de 12 m a
m; 8 s (ltima dosis) si edad actual 12-59 m y 2 59 meses que recibie-
1 recibida a los 12-14 dosis recibida: ron 1 o ms dosis con
m; no ms dosis si 1 a) con menos de 12 menos de 12 meses.
recibida con 15 o ms meses, ltima dosis 8 s
meses. tras la 2 dosis, o
b) con 12 o ms meses
no precisa ms dosis.
TV TV: 4s(2) PnC13: PnC13: 8 semanas
PnC13(3): no necesa- PnC13: a) Si edad 7 a 11 meses: (ltima dosis): solo
rio si tiene 60 o ms 1 dosis a los 12-15 necesaria para nios
a) Si edad 7 a 11 de 12 a 59 m que
meses meses: 1 dosis m (8s)
recibieron 3 dosis
b) Si edad 12 a 23 me- b) Si edad 12 a 23 me- antes de los 12 meses
ses y la dosis anterior ses y la dosis anterior y ninguna con poste-
recibida antes de los recibida antes de los 12 rioridad
12 meses: 1 dosis (8s) meses: 1 dosis (8s)
MenC: si 12 o ms MenC: durante el
meses, recuerdo a los segundo ao de vida,
11-12 aos al menos 2 meses tras
la 1 dosis
una
dos
tres
cuatro
(1)
La 5 dosis no es necesaria si la 4 dosis se administr con 4 o ms aos. Con 4-6 aos se puede sustuir la vacuna DTPa por dTpa.
(2)
La 2 dosis se administra runariamente a los 4 aos, aunque es vlido un intervalo de 4 semanas entre ambos.
(3)
En caso de estar indicada.

Pautas correctoras para nios de 7 a 18 aos

Dosis Dosis a administrar en intervalo mnimo-recomendable respecto a la dosis previa
previas
1 dosis 2 dosis 3 dosis recuerdo
ninguna Td o dTPa(1) Td: 4 s Td: 6-12 m Td: 1 ao con un 2 recuerdo
transcurridos otros 12 meses. Una
de estas dosis puede sustituirse
por dTpa. .../...

Ediciones Rodio 187

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

.../... VPI(2) VPI: 4-8 s VPI: 6-12 m VPI: 6 m - >8 m(2): 1 dosis para
aquellos que recibieron 3 dosis
antes de los 4 aos. No es necesa-
ria si la tercera se administr a los
4 aos o posteriormente.
Hepatitis B Hepatitis B: 4 s Hepatitis B: 8 s y 5 m
tras la 1 dosis
TV TV: 4 semanas

Men C Men C: recuerdo a los

11-12 aos de edad.
una
dos
tres
(1)
La primera dosis puede ser en forma de dTpa, el resto como Td.
(2)
La vacuna no se recomienda generalmente para aquellos con 18 o ms aos.

6. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y FALSAS

CONTRAINDICACIONES

Indicaciones
Las indicaciones de aplicacin de las vacunas se basan en tres criterios:
Operativo: el proceso de aplicacin de las vacunas deben ser viable.
Inmunolgico: la vacuna debe generar en el organismo una respuesta adecuada.
Epidemiolgico: las campaas de vacunacin deben proporcionar una protec-
cin de los grupos ms vulnerables expuestos.
La indicacin de la vacunacin tiene por finalidad:
A nivel de salud pblica; constituye una barrera fundamental para evitar la
propagacin de enfermedades infecto-contagiosas . Las vacunas son tambin
eficaces en la fase en donde el germen se encuentra fuera del organismo, y las
medidas de saneamiento no son eficaces.
A nivel individual: las vacunas proporcionan una proteccin contra la enfermedad.
La aplicacin de una vacuna genera un beneficio que se traduce en una proteccin
total o parcial contra las enfermedades y sus secuelas.
La indicacin de la vacuna como estrategia universal/individual est definida por
el balance:
Costo directo (precio unitario de la vacuna + cadena de fro y transporte +
administracin +
Atencin efecto adverso + capacitacin + difusin).

188 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

Beneficio; dinero ahorrado directo (honorarios consulta mdica + costo de

internacin + costo de medicamentos + muerte).
Dinero ahorrado indirecto (lucro cesante de un familiar + transporte).
Costos intangibles (dolor, sufrimiento del paciente y familiar/es).
Eficacia de la vacuna/riesgo (enfermedad endmica/epidmica).

Contraindicaciones
Existen dos tipos generales y especficas.
Generales.
1. Padecer una reaccin adversa grave a una vacuna. Se tiene en cuenta haber
padecido una reaccin de anafilaxia a una dosis anterior de la vacuna.
2. Padecer una reaccin adversa o de hipersensibilidad a algn elemento de la va-
cuna. Una reaccin de anafilaxia a algn elemento de la vacuna, impide la apli-
cacin de nuevas pautas que contengan ese elemento. Los elementos con mayor
capacidad de provocar efectos alergnicos son el tiomersal, las protenas del hue-
vo, la levadura, los antibiticos (estreptomicina y neomicina), y las gelatinas.
Contraindicaciones especificas.
Individuos inmunodeprimidos.
En nuestro entorno los nios sanos que conviven con personas inmunodepri-
midas pueden y deben recibir todas las vacunas de calendario adecuadas por
su edad, incorporando las de virus vivos como triple vrica (sarampin, rubola
o parotiditis), varicela y rotavirus, de la misma manera tienen la obligacin de
vacunarse todos los aos contra la gripe si tienen, al menos, 6 meses de edad.
En situaciones de inmunodeficiencia como nios que padecen VIH, segn
los niveles de linfocitos, se les puede aplicar la vacuna triple vrica y la de
la varicela. El resto de vacunas pueden aplicarse, pero suelen originar un
menor estmulo de la respuesta inmunolgica, por lo que pueden necesitar
ms dosis que una persona sana.
Enfermedad aguda.
En el desarrollo de una enfermedad aguda de una intensidad moderada a
grave, las vacunas no deben de aplicarse . En caso de patologas que cursen
con enfermedad aguda con fiebre, cardiopata descompensada, crisis asm-
tica, nefropata, la aplicacin de vacunas estn contraindicadas.
Edad de aplicacin de la vacuna:
La edad de aplicacin puede considerarse una contraindicacin. La vacuna
triple vrica no se aconseja aplicarla antes de los 12 meses de vida porque
puede interferir con los anticuerpos maternos y no generar una respuesta
inmunolgica adecuada, aunque en casos de producirse una epidemia se
puede aplicar a partir de los 6 meses de edad, aunque posteriormente de-
ber recibir dos dosis a partir de que cumpla los 12 meses de edad. Igual-
mente, la vacuna frente a la hepatitis A se aplica a partir de los 12 meses
de edad, la antigripal a partir de los 6 meses de edad y los componentes de

Ediciones Rodio 189

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

alta carga antignica de difteria y tos ferina (D y P) solo se pueden aplicar

hasta los 7 aos de edad.
Embarazo:
Estn contraindicadas todas las vacunas con virus vivos por el peligro
latente de generar daos teratognicos en la evolucin del feto. Las nicas
vacunas de virus vivos que pueden aplicarse durante la gestacin, siempre
que el riesgo sea grande, son la de la polio y la antitfoidea por va oral.
Las vacunas inactivadas se pueden administrar durante la gestacin . Las
vacunas contra el ttanos, gripe y hepatitis B, son las nicas vacunas utili-
zadas a partir del segundo trimestre de gestacin, en caso de ser necesario
se pueden aplicar en el primer trimestre, evaluando si el beneficio es ma-
yor que el riesgo.
Falsas contraindicaciones.
Las falsas contraindicaciones influyen de manera negativa en la correcta apli-
cacin de las pautas del calendario vacunal y aplicacin de vacunas nuevas.
Entre las falsas contraindicaciones se encuentra:
Edad avanzada del paciente.
Madres lactantes.
Ictericia neonatal.
Embarazo de la madre del vacunado.
Diabetes mellitus.
Convalecencias.
Malnutricin.
Dermatosis, eczemas o infecciones cutneas.
Calor veraniego.
Tratamiento con antibitico.
Catarros y resfriados afebriles.
Alergia a carne y plumas de patos.
Corticoterapia corta, no sistmica a dosis pequeas.
Exposicin reciente a enfermedad infecciosa.
Reacciones postvacunales leves: dolor, enrojecimiento.
Alergias no anafilcticas a antibiticos.
Enfermedades pulmonares crnicas y cardacas congnitas.
Administracin conjunta de preparados anticatarrales o antialrgica.

7. REACCIONES ADVERSAS
La mayora de los efectos adversos producidos por la vacunacin son leves y tran-
sitorios y se limitan a dolor pasajero o tumefaccin en el lugar de la puncin.

190 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

El motivo de aparecer los efectos adversos puede ser ocasionados por a la propia
vacuna, a los conservantes que se incluyen para mantenerlas estable, los antibiticos
que se incluyen a veces para evitar su contaminacin o a otros elementos incluidos en
algunas vacunas.
Los efectos adversos ms graves son muy poco frecuentes, reacciones anafilcticas
o encefalopata, aproximadamente 1 caso de cada milln de vacunas aplicadas.
Los efectos adversos ms habituales son:
Presencia de una pequea tumefaccin en el lugar de la puncin. Suele apare-
cer tras la vacunacin contra la Tos ferina. Suele ser dolorosa a la palpacin. Al
cabo de 1 o 2 semanas, la tumefaccin desaparece espontneamente.
Fiebre, es un sntoma que puede aparecer con cualquier vacuna, puede produ-
cir fiebre despus de su administracin, como antitrmico se puede utilizar Pa-
racetamol o Ibuprofeno, y consultar con un mdico, en caso de que la fiebre se
mantenga ms de 24-48 horas o aparecen otros sntomas. La aparicin de fiebre
es ms frecuente despus de la aplicacin de la vacuna triple vrica (saram-
pin-rubola-parotiditis), y tras la vacunacin con DTPe (difteria-ttanos-tos
ferina). Las nuevas vacunas frente a la Tos ferina (DTPa) han dado origen a
que esta reaccin sea menos frecuente. Despus de la vacunacin triple vrica,
la fiebre suele aparecer varios das tras su aplicacin (3 a 15 das).
Dolor, hinchazn y/o enrojecimiento en el lugar de la puncin Es una reaccin
relativamente frecuente y pasajera que puede tratarse mediante la aplicacin
local de una compresa fra. Si el dolor es importante, puede utilizarse un anal-
gsico como el Paracetamol o el Ibuprofeno.
Los centros de vacunacin se deben de contemplar los siguientes puntos:
Cuando aumenten las cifras de reacciones adversas notificadas, identificar los
lotes de las vacunas y poner en conocimiento de las autoridades competentes.
Realizar un seguimiento de la seguridad de las vacunas, cuya aplicacin oficial
sea recientemente .
Identificar reacciones adversas que sean nuevas, inusuales o raras, y notificarlas.
El incremento de reacciones adversas conocidas debe de conllevar una vigilancia.
Determinar eventuales factores de riesgo para el paciente en ciertas reacciones
adversas.

8. CADENA DE FRO
Se determina como cadena de fro, al conjunto de componentes y acciones pre-
cisas para asegurar la capacidad inmunizante de las vacunas desde su elaboracin
hasta la aplicacin de estas en la poblacin, manteniendo una ptimas condiciones
de conservacin. Para ello se debe tener en cuenta la calidad integral de la vacu-
nacin, mediante una planificacin operativa, que se denomina logstica de los
programas de inmunizacin.

Ediciones Rodio 191

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

La programacin logstica de los proyectos de vacunacin, implican una valora-

cin de los recursos materiales precisos, la organizacin de la tareas que han de de-
sarrollarse en cada una de las etapas de la cadena de fro. Los recursos materiales y
humanos no slo varan en la etapa que se trate, sino tambin en la fase donde se
ejecute la programacin logstica.
Las vacunas desde el proceso de fabricacin hasta su administracin en el indi-
viduo pasa por una serie de fases, distribucin, almacenamiento, y manipulacin. Se
deben de acondicionar tanto los recursos humanos y materiales a cada una de las
etapas de la cadena de fro.
A la hora de realizar la distribucin de las vacunas hay que tener en cuenta el tipo
de vacuna, el volumen, la temperatura ambiente durante el transporte, y el tiempo
mximo del recorrido, en funcin de stos puntos se utilizara una nevera porttil (con
acumuladores de fro y controlador de temperatura), cajas isotrmicas o postvacunal.
La autonoma o duracin de la refrigeracin debe de ser la siguiente:
Cajas isotrmicas; debe de tener una autonoma de hasta 50 horas.
Porta vacunas entre 7-36 horas.
Neveras porttiles entre 36-48 horas.
En los centros de vacunacin, el equipo a utilizar es el frigorfico. Deben de poseer
una autonoma de 6 horas como mnimo, y una capacidad de 3,3 litros cada 10.000
habitantes, debe de tener un congelador donde almacenar los acumuladores de fro.
Existen una serie de consejos que se deben seguir para la manipulacin y conserva-
cin de refrigeradores y neveras domsticas, para garantizar la naturaleza de las vacunas:
Acomodar la nevera a la sombra y apartada de toda fuente de calor, a la som-
bra, a unos 15 cm de distancia, como mnimo de la pared y del techo, en una
situacin nivelada.
Si una nevera deja de funcionar primero tenemos que revisar los fusibles del
local, si se encuentra correctamente enchufada a la red elctrica, las neveras
deben tener incorporado un termmetro, de manera diaria se debe controlar
la temperatura interior(2C y 8C), y realizar su registro.
Para estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus
de abrir la puerta, se pueden colocar botellas llenas de agua en los estantes
inferiores.
Acomodar en bandejas los frascos de vacunas, y colocadas en los estantes cen-
trales de la nevera.
En los estantes inferiores ni en la puerta, se deben de colocar las vacunas.
Mantener la puerta siempre bien cerrada.
La ubicacin de las vacunas dentro del frigorfico se deben sealizar con rtulos,
para facilitar su localizacin y mantener la puerta abierta el menor tiempo posible.
Durante la fase de almacenaje de las vacunas se debe tener en cuenta las previsio-
nes de vacunas y el control de stocks.

192 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

Hay que considerar tres aspectos fundamentales de las vacunas dentro del frigorfico:
Termoestabilidad: ubicar las vacunas menos resistentes en zonas ms fras del
frigorfico.
Accesibilidad: las que tengan un uso ms frecuente ubicarla en una zona del
frigorfico ms prximo.
Caducidad: las vacunas con caducidad ms cercana a la fecha actual se colocan
en primer lugar.
La persona encargada de la recepcin de las vacunas debe tener en cuenta una
serie de puntos:
El tipo de vacuna y nmero de dosis recibidas corresponde al pedido solicitado.
Los frascos de vacuna estn en perfecto estado y que lleven el correspondiente
etiquetaje.
Las vacunas no han estado expuestas a temperaturas indeseables, verificando los in-
dicadores de temperatura y realizando el test por agitacin cuando se trate de las va-
cunas DTF, DT y T y stas no vengan provistas de indicador de alerta de congelacin.

9. INDICADORES DE COBERTURA
Los indicadores de cobertura de las vacunas refleja que los colectivos susceptibles
de ser inmunizados estn recibiendo correctamente dichas vacunas. La OMS propone
el desarrollo de los programas de vacunas para disminuir la incidencia de enfermeda-
des infectocontagiosas. Para llevar a cabo la evaluacin de dichos programas se utiliza
los indicadores de cobertura. La OMS solicita de manera anual dichos indicadores a
los diferentes estados miembros, dejando que cada uno utilice para la recogida de los
indicadores el mtodo consideren ms adecuado.
La OMS ha recomendado llevar a cabo campaas de vacunacin para disminuir la
probabilidad de sufrir determinadas patologas, valorando los efectos de estas campa-
as mediante los indicadores de cobertura de vacunacin.
De forma regular la OMS requiere los indicadores de cobertura de vacunacin de
cada pas, sin interferir en el mtodo que utilicen para recabar dichos indicadores.
Los mtodos ms utilizados para llevar a cabo la recogida de informacin son los
siguientes:
Encuestas peridicas poblacionales; utilizado por Italia y Finlandia.
Numero de vacunaciones declaradas y registro de vacunas distribuidas: Espa-
a, Blgica, Austria y Grecia. Mediante ste mtodo se puede valorar de una
forma ms exacta las campaas de vacunacin y los objetivos, sin embargo no
se obtienen datos exacto de la eficacia de las campaas.
Documentos de vacunacin y las historias clnicas: Reino Unido y Francia.

Ediciones Rodio 193

Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

Para la obtencin de datos ms exactos de las campaas de vacunacin se emplean

varios tipos de metodologa:
Anlisis serolgicos de los anticuerpos; para realizar este estudio se tiene que
obtener sangre por puncin venosa . Se considera que un individuo est va-
cunado contra una determinada enfermedad con niveles de anticuerpos su-
ficientes contra esa determinada enfermedad, independientemente que tenga
o no administrado la vacuna. Mediante ste mtodo se evita los errores que
se comenten con otros mtodos, pero es muy costos y las pruebas serolgicas
deben de tener una sensibilidad y especificidad muy altas.
Datos obtenidos por cuestionarios.
Registro de vacunas; ste mtodo da la posibilidad de obtener los indicadores
de cobertura de una forma rpida y bajo coste, para que se considere un m-
todo fiable se tiene que conocer con exactitud las vacunas administradas y a la
poblacin que va dirigida.
De una manera peridica la OMS requiere los indicadores de cobertura de las
vacunas en el primer ao de vida . Para ello se utiliza la frmula: numerador nmero
total de terceras dosis de vacuna DTP administradas, tambin se puede emplear como
numerador terceras dosis de la vacuna poliomieltica administradas .

10. CAPTACIN ACTIVA

A partir de la atencin primaria se llevan a cabo planes de actuacin para lograr
los objetivos de los programas de vacunacin. Con la utilizacin de las nuevas tecno-
logas se pueden emplear los mtodos ms actuales ofrecidos por el Centers of Disea-
se Control de Atlanta, para el asesoramiento de inmunizacin.
Los planes de actuacin de vacunacin se basan en:
Indicadores de coberturas de vacunacin.
Los estudios de seroprevalencia.
Vigilancia epidemiolgica.
Mediante las vacunaciones se pretende no slo actuar en las edades infantiles sino
tambin van dirigidas a cualquier grupo de edad, es una herramienta eficaz como
medida sanitaria. Obtener una campaa de vacunacin efectiva esta estrechamente
relacionado, en primer lugar con la propia efectividad de la vacuna, y en segundo
lugar el nmero total de individuos correctamente vacunados. Se deben de realizar
captacin activa de las poblaciones dianas.
Se pueden utilizar diferentes tipos de estrategias para una captacin activa de la
poblacin (1):
1. Facilitar el acceso de los pacientes a la vacuna:
Crear tramos horarios de vacunacin contra la gripe de libre acceso para la
poblacin demandante. Con ello se consigue aprovechar la oportunidad de

194 Ediciones Rodio

 Tema 49. Inmunizaciones

la demanda, disminuir o no crear lista de espera, no saturar las consultas y

disminuye el trabajo administrativo. Se puede contar con apoyo adminis-
trativo en estos tramos horarios para acelerar el trabajo.
Aprovechar la ocasin de un contacto con el sistema por otro motivo para
indicar Y administrar la vacuna de la gripe.
Inmunizar en las consultas programadas de enfermera y medicina concu-
rrentes en la campaa de la vacunacin antigripal.
2. Realizar visitas domiciliarias a los pacientes de riesgo.
3. Empleo de las nuevas tecnologas como medio para obtener fuentes de tanto
para profesionales como para el pblico: conocer fuentes fiables sobre el tema
para nuestros pacientes.
4. Evaluar el logro de los objetivos de cada campaa e informar a los profesiona-
les implicados de los indicadores de cobertura de vacunas que se van logrando,
de esta manera se consigue una mayor implicacin y motivacin del personal.
5. Llevar a cabo una gua protocolizada de la gripe . Los pacientes mayores de
65 aos ni los menores con pacientes de 65 aos adultos deberan necesitar la
prescripcin mdica de nuevo para la administracin de la vacuna, aunque es
necesario realizar la historia prevacunal para detectar factores que impidan o
retrasen la administracin en un momento determinado.
6. Los grupos de riego, en nuestro pas, la vacunacin es gratuita, y est garanti-
zada por Ley.
7. Avisar a mdicos y enfermeras en los centros de salud a travs de alertas auto-
mticas relacionadas a los cdigos de cada pacientes, incluidos en grupos de
riesgos, para la administracin de la vacuna de la gripe.
8. Realizar cursos de reciclaje del personal sanitario respecto a la importancia de
la vacunacin de la gripe y de las diferentes vacunas.

Ediciones Rodio 195

 Tema 50
Desarrollo de la conducta humana:
etapas del desarrollo.
Tipos de personalidad. Hbitos.
Motivacin. Factores socio culturales.
Problemas psicosociales y de
adaptacin del paciente al medio
hospitalario
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 3

ndice esquemtico
1. Desarrollo de la conducta humana: etapas del desarrollo infantil
1.1. Caractersticas fsicas
1.2. Caractersticas psquicas
2. Tipos de trastornos de personalidad
2.1. Grupo I. Sujetos extraos y extravagantes
2.2. Grupo II. Sujetos inmaduros
2.3. Grupo III. Sujetos temerosos
2.4. Valoracin de enfermera
3. Alteraciones de las funciones psquicas
3.1. Pensamiento normal
3.2. La conciencia
3.3. La inteligencia
3.4. La orientacin
3.5. La memoria
3.6. La percepcin
3.7. Aspectos motores de la conducta
3.8. Trastornos del comportamiento
4. Motivacin, instintos y tendencias
4.1. La motivacin
4.2. El instinto
4.3. Las tendencias
4.4. La afectividad
5. Factores socioculturales: su incidencia en la salud
6. Problemas psicosociales y de adaptacin del paciente al medio hospitalario
6.1. El hospital y los problemas psicosociales y de adaptacin del paciente
hospitalizado
6.2. Mecanismos de adaptacin
6.3. Valoracin de enfermera del comportamiento humano
6.4. Diferentes situaciones en la enfermedad

198 Ediciones Rodio

 Tema 50. Desarrollo de la conducta humana

1. DESARROLLO DE LA CONDUCTA HUMANA: ETAPAS DEL

DESARROLLO INFANTIL
Los nios estn sujetos a estados de desequilibrio, privacin e incomodidad que
tienen que ser remediados pronto, tropiezan con toda una variedad de sucesos y expe-
riencias que dan forma a su percepcin del ambiente y a su manera de reaccionar ante