Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)
Serie Trabajos de Fin de Master. 3 (2): 534-543, 2011
ISSN: 1989-5305
Fisioterapia respiratoria en neonatos prematuros:
estudio longitudinal de cohortes retrospectivas
Marisa Valero de Bernab Calle
Universidad Complutense de Madrid. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa.
Facultad de Medicina. Pabelln II. Av Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid.
marisapuaf@[Link]
Tutores
David Martnez. Ana Vos.
Universidad Complutense de Madrid. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa.
Facultad de Medicina. Pabelln II. Av Complutense s/n. Ciudad Universitaria. 28040. Madrid.
davidmartinez@[Link]
avosaren@[Link]
Resumen: La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crnica ms
frecuente en nios prematuros. Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos
debido al incremento de la supervivencia de los nios nacidos pretrmino. Condiciona
una gran morbilidad respiratoria en los primeros aos de vida, con numerosos ingresos
hospitalarios y agudizaciones respiratorias. Tambin la prematuridad aislada
desempea un papel importante en la enfermedad respiratoria crnica del nio y ya
desde los primeros meses de vida se demuestran alteraciones en la funcin pulmonar
de nios pretrmino que no han padecido DBP. En la edad escolar y la adolescencia los
sntomas respiratorios pueden persistir, as como las alteraciones en la funcin
pulmonar. Los nios con DBP tienen secuelas pulmonares significativas a corto, medio
y largo plazo. Es necesario estudiar los beneficios que aporta la fisioterapia respiratoria
a la hora de prevenir y tratar las complicaciones respiratorias en los nios prematuros,
especialmente la DBP, con el fin de mejorar su estado de salud y aumentar su calidad
de vida.
Palabras clave: Pulmones - Displasia en nios - Fisioterapia. Bronquios - Displasia en
nios - Fisioterapia. Nios prematuros - Fisioterapia.
Abstract: Bronchopulmonary dysplasia (BPD) is the most frequent chronic lung disease
in premature children. Its incidence has risen in the last years because the survival of
preterm infants has increased. This has lead to a high respiratory morbidity in the first
years of life, with numerous admissions to hospital and respiratory exacerbations. Also
isolated prematurity plays an important role in the childs chronic respiratory illness,
proving that pulmonary function alterations are present since the first months of life in
preterm children who doesnt suffered BPD. In school age and adolescence,
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respiratory symptoms may persist, due to changes in pulmonary function. Infants with
BPD have significant pulmonary sequelae at short, half and long-term. Its necessary to
study the benefits that chest physiotherapy contributes in prevention and treatment
of respiratory illness in preterm infants, specially BPD, in order to improve health
status and increase their quality of live.
Keywords: Lungs - Dysplasia - Physiotherapy. Bronchi - Dysplasia - Phisiotherapy.
Premature infants - Physiotherapy.
INTRODUCCIN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define como recin nacido a
trmino a todo aquel nio que nace entre las 37 y las 42 semanas de gestacin, por lo
que consideramos recin nacido prematuro a los nacidos con menos de 37 semanas de
gestacin(1).
Los nios prematuros se clasifican en tres tipos segn su edad gestacional y su
peso al nacer:
Muy gran pretrmino: aquellos nios con una edad gestacional inferior a las 28
semanas de gestacin y/ o peso inferior a 1.000 g. Representan
aproximadamente el 10% de los nios prematuros.
Gran pretrmino: nios con una edad gestacional entre 28 y 31 semanas y/ o
un peso entre 1.000 y 1.499 g. Aproximadamente un 20% de los recin nacidos
prematuros pertenecen a este grupo.
Pretrmino leve: nios con ms de 32 semanas de gestacin, con un peso entre
1.500 y 2.499 g. Representan en torno al 70% del total de prematuros(1,2).
Debido a su inmadurez, los nios prematuros tienen dificultades para adaptarse
al medio extrauterino lo que puede provocar diversos cuadros patolgicos. Los ms
frecuentes son las patologas respiratorias, las lesiones cerebrales y las retinopatas. La
prematuridad y las enfermedades que de ella se derivan suponen la primera causa de
mortalidad infantil, por delante de las malformaciones congnitas y del sndrome de
muerte sbita del lactante(3).
La inmadurez respiratoria, el menor nmero de sacos alveolares y, sobre todo, la
falta de surfactante pulmonar impiden una correcta expansin pulmonar alveolar y son
responsables de los problemas respiratorios que sufren los prematuros. La patologa
respiratoria del prematuro est ante todo representada por la enfermedad de las
membranas hialinas (EMH) o sndrome de distress respiratorio agudo y por la displasia
broncopulmonar (DBP).
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La EMH est provocada por un dficit de surfactante pulmonar. Su produccin en
el ser humano se inicia entre las 26 y las 28 semanas de gestacin. El surfactante se
sintetiza en los neumocitos tipo II y reduce la tensin en la interfase aire-alveolo,
impidiendo que los alveolos de colapsen durante la espiracin (4). En ausencia de
surfactante activo se produce un colapso alveolar, que conlleva la formacin de una
atelectasia progresiva, lo que se traduce en un intercambio gaseoso insuficiente en los
capilares(5). La EMH se observa en un 90% de los nios de 26 semanas de gestacin, 60-
70% de los prematuros menores de 30 semanas y en el 25% de los prematuros de 32
semanas(1). El tratamiento de la EMH consiste en la administracin de surfactante y la
instauracin de ventilacin mecnica de alta frecuencia a presin positiva, para evitar
la atelectasia y asegurar la oxigenacin.
La displasia broncopulmonar (DBP) suele ser la consecuencia de la EMH, y se
define por la existencia a los 28 das de vida extrauterina de una necesidad
suplementaria de oxgeno, acompaada de signos radiolgicos(6). La DBP aparece en
recin nacidos sometidos a ventilacin asistida y oxigenoterapia durante un periodo de
tiempo prolongado. Se produce una disminucin de la distensibilidad pulmonar y la
formacin de atelectasias, secundarias a la ventilacin con flujo constante,
desplazamiento e impactacin de secreciones por la presin positiva, favorecidos por
las altas concentraciones de oxgeno, que disminuye la accin ciliar, enlenteciendo el
flujo de las secreciones(7). Se trata por tanto, de una complicacin de la reanimacin
neonatal y de una patologa grave que supone una amenaza a corto plazo para la vida
del prematuro. La DBP se asocia a la mortalidad y a la alta morbilidad de los nios
prematuros ingresados en la UCI neonatal(8).
Con la introduccin de corticoides prenatales, la administracin de surfactante y
las nuevas estrategias de ventilacin mecnica, (control del barotrauma y el
volutrauma, menores concentraciones de oxgeno, hipercapnia permisiva y el uso de
presin positiva continua en la va area nasal(9), se ha incrementado la supervivencia
de neonatos cada vez ms inmaduros, por lo que la incidencia de la DBP no slo no ha
descendido, sino que ha aumentado en este grupo de nios nacidos extremadamente
pretrmino(2,3,9,10,11,12,13,14). El riesgo de desarrollar DBP se incrementa a medida que
disminuyen el peso al nacer o la edad gestacional(9). La DBP se produce en el 100% de
los prematuros menores de 28 semanas que han padecido EMH y en el 38% de los
nios pretrmino de 28 a 30 semanas(13). No se ha conseguido disminuir la frecuencia
de la DBP, ni su gravedad.
La DBP condiciona una gran morbilidad respiratoria en los 23 primeros aos de
vida, con numerosos ingresos hospitalarios y agudizaciones respiratorias provocados
en su mayora por infecciones vricas(2,3,8,9,10,14,15,16,17). En la evolucin de los nios
afectados de DBP se observan secuelas respiratorias tales como infecciones
pulmonares recidivantes, bronquiolitis, broncoespasmo, hipersecrecin y obstruccin
bronquial, adems de signos clnicos persistentes como taquipnea, acumulacin de
secreciones, sibilancias y deformaciones torcicas(9). Aunque hay una tendencia hacia
la mejora, en la edad escolar y la adolescencia persisten los sntomas
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respiratorios(3,9,10,18,19,20,21), alteraciones en la funcin pulmonar y valores
espiromtricos ms bajos, como la disminucin del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), el flujo espiratorio forzado
entre el 25% -75% de la capacidad vital forzada (FEF2575%) y la disminucin tambin de
la relacin FEV1/ FVC (2,6,9,10,18,21,22,23).
Estos nios suelen presentar menor capacidad para el ejercicio(2,6,9,23). En
general, en la edad escolar, los nios pretrmino con o sin DBP van a tener sntomas
respiratorios y diagnstico de asma con ms frecuencia que los nios nacidos a
trmino(2,9,20,23). Adems de la alteracin de los flujos espiratorios, los pretrmino con y
sin DBP presentan con frecuencia hiperrespuesta bronquial(9).
Aunque no existen estudios relevantes sobre las implicaciones que la
prematuridad y la DBP puedan tener en la edad adulta tarda, se especula que la
alteracin de la funcin pulmonar que se observa en la infancia y la adolescencia
puede tener consecuencias posteriores y facilitar enfermedades respiratorias
obstructivas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), sobre todo si
se asocian otros factores, como el tabaquismo(9,15,24). Es necesaria la realizacin de
estudios longitudinales para establecer la relevancia clnica y funcional en la vida
adulta, del hecho de nacer prematuro o padecer DBP.
JUSTIFICACIN
Desde 1961 hay indicios de una tcnica de limpieza de secreciones en el recin
nacido. sta consista en una espiracin forzada pasiva por presin torcica que se
alternaba con insuflaciones con amb. A partir de 1971, en el Hospital de Port-Royale
de Pars se introdujo el procedimiento vibraciones, presiones, aspiracin (6). Hoy en
da se utilizan las vibraciones, las presiones toracobdominales, los ejercicios de re-
expansin pulmonar, el drenaje postural, la percusin suave, las tos provocada y la
estimulacin del punto pectoral de Vojta(14,6). No hay estudios comparativos de las
diferentes tcnicas, pero s que todas ellas han sido validadas(6).
Actualmente, las indicaciones de la fisioterapia respiratoria en neonatologa se
refieren a todos los problemas respiratorios neonatales causados por una obstruccin
funcional de las vas respiratorias, producida principalmente por la EMH y la DBP. En el
caso de la DBP es fundamental una limpieza bronquial continua, varias veces al da en
el estadio inicial y ms espaciada despus. sta contribuir de manera especial a la
proteccin del aparato respiratorio(6).
La fisioterapia respiratoria puede ser til, junto con cambios posturales, para
facilitar la movilizacin de secreciones y el drenaje bronquial, previa a la aspiracin de
secreciones en nios con atelectasias persistentes y/ o secreciones espesas, o cuando
se prolonga la duracin de la ventilacin mecnica(25).
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Segn Cabero et al(7), la fisioterapia respiratoria mejora el curso crnico de la
enfermedad pulmonar, disminuyendo el tiempo de la ventilacin mecnica. Segn su
estudio se puede disminuir la duracin de la dependencia del oxgeno con medidas de
fisioterapia y acortar el curso de la DBP.
Tan slo 1 de los 300 prematuros extubados que recibieron fisioterapia
respiratoria necesitaron una intubacin posterior debido a atelectasias, segn la
experiencia clnica de Vion(26). Adems, este autor asegura que la saturacin de
oxgeno aument en todos los casos tras la aplicacin del tratamiento fisioterpico.
Hay diversos estudios que relacionan la aplicacin de fisioterapia respiratoria con
complicaciones neurolgicas en nios pretrmino. En todos los casos se trata de una
tcnica en concreto: la percusin. Estas complicaciones neurolgicas desaparecen
cuando se realiza dicha tcnica al tiempo que se sujetan la cabeza y los hombros del
nio(6,26).
Se puede concluir que hay poca evidencia sobre los beneficios de la fisioterapia
respiratoria en nios prematuros, ya que no son muchos los estudios realizados sobre
este tema, aunque dichos estudios parecen demostrar una relacin entre la aplicacin
de fisioterapia respiratoria y un mejor estado de salud en prematuros.
Ya que actualmente hay distintos mtodos y protocolos en uso sin una firme evidencia
cientfica que los apoye(26), considero necesario estudiar la relacin entre fisioterapia
respiratoria y prematuridad y demostrar que la aplicacin de sta parece beneficiar a
los nios pretrmino, limpiando la acumulacin de secreciones, oxigenando y re-
expandiendo sus pulmones y, por tanto, ayudando en la prevencin de enfermedades
como la DBP, que produce una alta morbi-mortalidad respiratoria y secuelas a corto,
medio y largo plazo.
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HIPTESIS
La fisioterapia respiratoria en nios prematuros mejora su condicin pulmonar y
ayuda a prevenir y tratar la displasia broncopulmonar.
OBJETIVOS
Objetivo general
Medir la eficiencia de la fisioterapia respiratoria en neonatos.
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Objetivos especficos
Determinar si existen diferencias en la estancia media hospitalaria en la cohorte
tratada con fisioterapia respiratoria y la no tratada.
Determinar si existen diferencias en la duracin de oxgenodependencia media
entre ambas cohortes.
Estudiar si la administracin de surfactante pulmonar y corticoterapia
modifican la necesidad de ventilacin mecnica.
Proponer pautas de tratamiento fisioterpico en este tipo de pacientes.
METODOLOGA Y PLAN DE TRABAJO
Tipo de investigacin
Estudio longitudinal, de cohortes retrospectivas.
Poblacin diana
Nios prematuros ingresados en la UVI peditrica.
Criterios de inclusin y exclusin
Criterios de inclusin: nacer antes de las 37 semanas de vida y/ o tener un peso
inferior a 2.500 gr; estar ingresado en la UVI peditrica; necesitar ventilacin
mecnica.
Criterios de exclusin: patologa neurolgica; malformaciones congnitas;
infeccin diseminada.
Mtodo de recogida de la informacin
Mediante revisin de historias clnicas.
Se establecer una cohorte de recin nacidos a los que se les haya practicado
fisioterapia respiratoria durante su estancia en la UVI de neonatos (Cohorte F1) y otra
cohorte a la cul no se le haya aplicado fisioterapia respiratoria (Cohorte F0), como
cohorte de comparacin.
Variables
Fisioterapia respiratoria: dicotmica; 0 no; 1 s (cohorte F0 y cohorte F1).
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Edad gestacional: contina en semanas de gestacin.
Peso al nacer: contina en gr.
Tipo de parto: 0 vaginal; 1 cesrea; 2 instrumental.
Duracin de oxigenoterapia: contina en das. Dependiente.
Tiempo de estancia hospitalaria: contina en das. Dependiente.
Administracin de surfactante pulmonar: dicotmica; 0 no; 1 s.
Administracin de corticoesteroides: dicotmica; 0 no; 1 s.
Presencia de Enfermedad de las membranas hialinas: dicotmica; 0 no; 1 s.
Presencia de Displasia broncopulmonar: dicotmica; 0 no; 1 s.
Se tomarn las variables Tiempo de estancia hospitalaria y Duracin de
oxigenoterapia como dependientes y como covariables las dems, controlando el
posible comportamiento de la administracin de corticoides y surfactante como
modificadores del efecto.
Anlisis estadstico
La muestra se describir mediante la media y la desviacin estndar para las
variables cuantitativas que se ajusten a una distribucin normal; y la mediana y el
rango intercuartlico en estas variables si no se ajustan a una distribucin normal. Las
variables cualitativas se describirn mediante la distribucin de frecuencias e intervalo
de confianza al 95%.
Para la comparacin de variables cuantitativas en diferentes grupos se utilizar la
prueba T de Student para datos independientes si las variables se ajustan a la normal,
y la de Mann-Whitney si no se ajustan a la normal.
Para la comparacin de variables cualitativas se utilizar la prueba de 2, o con la
prueba exacta de Fisher en el caso de que ms de un 25% de los esperados fueran
menores de 5.
Se considerar que existen diferencias estadsticamente significativas si el RR y
sus lmites de confianza al 95%, calculados segn mtodo de Cornfield es mayor de 1 y
la p< 0.05.
En funcin de los resultados que se obtengan se plantear la realizacin de un
anlisis multivariante si es de aplicacin.
Para la realizacin estudio se crear una base de datos SPSS 15.0, para proceder
a su anlisis estadstico posterior.
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Recibido: 8 septiembre 2011.
Aceptado: 20 septiembre 2011.
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