CLNICA DE ASISTENCIA PSICOLGICA
FICHA DE RECEPCIN DE PACIENTE NUEVO
Fecha: DD MM AA
Cdigo del expediente:
Identificacin:
Nombre: ___________________________________________________ Edad: ___________________
Sexo: M F DUI: _________________________ Email: ________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________ Nacionalidad: ______________ Estado Civil:______________
Direccin: __________________________________________________________________________
Telfono casa________________ Otro telfono __________________ Celular __________________
Acompaado SI NO Nombre Acompaante(s) ________________________________________
Relacin con el Paciente: ____________________ Telfono de Contacto: ______________________
Horarios disponibles: _________________________________________________________________
Escolaridad (indicar curso actual):
Prebsico ________________ completa incompleta
Bsica ________________ completa incompleta
E Media ________________ completa incompleta
Tcnica ________________ completa incompleta
Universitaria ____________ completa incompleta
Otro ___________________ completa incompleta
Si es menor de edad:
Establecimiento Educacional Actual: _____________________________________________________
Nombre de contacto en el Colegio: _________________________ Cargo: _______________________
Ocupacin: Situacin laboral:
Ama de casa Oficio Contrato indefinido
Estudiante Empresario Contrato a plazo fijo
Tcnico Jubilado Jornada completa
Profesional Cesante Jornada parcial
Administrativo Otro Otro:
Explicite ocupacin: __________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________________________________________
Situacin habitacional del Jefe de Hogar:
Propietario sin Dividendo
Propietario con Dividendo
Arrendatario
Vive en casa de familiares y/o amigos
Actualmente se atiende algn familiar en la clnica Si No
Nombre: ___________________________________________________________________________
Terapeuta: _________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA (Breve descripcin del motivo de consulta referido por el paciente y/o
acompaante, consignando momentos de caractersticas, evolucin, preocupacin principal de quien
consulta o de quien lo trae a consultar, antecedentes relevantes a este motivo de consulta y de qu
es lo que origina la consulta en este momento)
RIESGO SI NO Explicite: _______________________________
SUICIDIO Ideacin Suicida _______________________________________
Planificacin _______________________________________
Intento
SINTOMATOLOGIA Sntomas SI NO Explicite: _______________________________
Afectivos _______________________________________
Conductuales _______________________________________
Fisiolgicos
Cognitivos
CONSULTAS ANTERIORES Y/O SOLUCIONES INTENTADAS
Paciente Otro Significativo (_________) Acompaante
Entender problemas Entender problemas Entender problemas
Orientacin para actuar Orientacin para actuar Orientacin para actuar
Tcnicas Tcnicas Tcnicas
Alivio sintomtico Alivio sintomtico Alivio sintomtico
Cambiar a otros Cambiar a otros Cambiar a otros
Expectativas confusas Expectativas confusas Expectativas confusas
No presenta expectativas No presenta expectativas No presenta expectativas
Otras _________________________ Otras _________________________ Otras _________________________
Explicite ________________________________________________________________________
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GRADO DE MOTIVACION POR LA TERAPIA
Paciente Madre Padre Otro _____________
Muy motivado Muy motivado Muy motivado Muy motivado
Motivado Motivado Motivado Motivado
Relativamente motivado Relativamente motivado Relativamente motivado Relativamente motivado
Poco Motivado Poco Motivado Poco Motivado Poco Motivado
Muy poco Motivado Muy poco Motivado Muy poco Motivado Muy poco Motivado
ANTECEDENTES FAMILIARES RELEVANTES
Padres Separados SI NO
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL DESARROLLO HISTORIA SOCIAL Y ESCOLAR
SOCIAL
ESCOLAR Y LABORAL
ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES (Enfermedades accidentes interversiones quirrgicas etc.)
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL EXAMEN MENTAL DURANTE LA ENTREVISTA
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS DE RECEPCIN DSMIV-R
Eje I ______________________________________________________________________________
Eje II ______________________________________________________________________________
Eje III ______________________________________________________________________________
Eje IV ______________________________________________________________________________
Eje V ______________________________________________________________________________
MANUAL DIAGNOSTICO (CIE-10)
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INDICACIN Y DERIVACIN
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Fecha: ____________________
Firma del Supervisor: _____________________________
