ANEXO XI

(Sello y Firma)

Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:

HABILITACIN URBANA N DE RESOLUCIN DE

EDIFICACIN LICENCIA

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DA MES AO

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil

Datos personales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. PLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)

Incluye poliza de responsabilidad civil.
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE

NO

5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA

N DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE

TOTAL
INSPECCIN INSPECCIN

. DA MES AO
FECHA DE PAGO: :

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) :

Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relacin laboral con la Municipalidad, el pago por la
Verificacin Tcnica se efecta en el CAP o CIP, segn corresponda.
 Anexo H (Pg. 2 de 4)

6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIN (1):

N VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

 Anexo H (Pg. 3 de 4)
N VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
 Anexo H (Pg. 4 de 4)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)

Nombre(s) y Apellidos :
N Reg. CAP/CIP :

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos :
N Reg. CAP/CIP :

Firma y Sello del Responsable de

Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra
Obra

8. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado