ANEMIA FALCIFORME
1. Introduccin y definicin:
La anemia de clulas falciformes es una de las hemoglobinopatas ms importantes y
frecuentes a nivel mundial, especialmente en las personas afroamericanas. Su patrn
de herencia es autosmico recesivo y su etiologa proviene de la sustitucin del cido
glutmico por valina en el codn 6 del gen de la B-globulina, ubicado en el
cromosoma11. La hemoglobina S, producto de la mutacin, es una protena alterada la
cual forma polmeros o agregados fibrilares cuando se encuentra desoxigenada,
incrementando la rigidez de la membrana eritrocitaria y generando clulas dismrficas
denominadas depranocitos. Su elevada rigidez impide el trnsito normal a travs de la
microcirculacin, lo que conlleva a hemlisis y aumento de la viscosidad sangunea,
que favorece la trombognesis y oclusin vascular. La transformacin del eritrocito se
produce cuando no transporta oxgeno, pues con oxihemoglobina, el glbulo tiene la
forma clsica bicncava. La transmisin gnica se debe a un gen de herencia
autosmica recesiva; as pues los individuos homocigticos recesivos slo producen
globina beta conteniendo valina. El nmero de hemates falciformes alcanza todo el
tracto venoso y cualquier esfuerzo podra provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada
mil individuos de la poblacin afroamericana.
En conclusin es una enfermedad sangunea que afecta a la hemoglobina, la protena
que contienen los glbulos rojos y que se encargan de transportar el oxgeno por todo
el cuerpo humano, es llamada tambin hemoglobinopata que se d por la
sustitucin de un aminocido cido glutmico por valina, en la sexta posicin de la
cadena Beta Globina.
2. Caractersticas:
Se da por transmisin gentica o hereditario.
El cuerpo produce glbulos rojos con un contorno anormal.
Afecta prioritariamente a personas que tienen antepasados de raza negra.
Las clulas falciformes se atascan en los vasos sanguneos, bloqueando el flujo;
esto provoca dolor y lesin de rganos.
Una persona hereda dos genes anmalos (uno de cada progenitor), lo que
determina que sus glbulos rojos tengan una forma anmala.
Complicaciones provocadas por los problemas circulatorios, as como dificultades
para luchar contra las infecciones.
No es contagiosa.
Si un nio hereda el rasgo drepanoctico solamente de uno de sus progenitores, no
desarrollar la enfermedad, pero ser portador del rasgo y ser asintomtico.
3. Sintomatologa:
Cansancio
Mareos
Dificultad para respirar
Dolores de cabeza
Fro en las manos y los pies
Derrame cerebral
Ictericia (color amarillento de la piel o de la parte blanca de los ojos)
Piel y membranas mucosas ms plidas de lo normal
Dolor crnico de huesos
Retardo en el desarrollo puberal
Hepatomegalia, que significa aumento del tamao del hgado
El dolor de la anemia falciforme puede ser agudo o crnico, pero el dolor agudo es
ms comn. El dolor agudo es repentino y puede ser entre leve y muy intenso,
puede durar horas o hasta una semana. Muchas personas con anemia falciforme
tambin tienen dolor crnico, especialmente en los huesos, ste puede durar
semanas o meses, es mentalmente agotador y difcil de soportal, puede limitar las
actividades diarias. Casi todas las personas con anemia de clulas falciformes
tienen crisis dolorosas en algn momento de la vida, algunas tienen esta crisis una
vez al ao, otras pueden tener una vez al mes o ms seguido. Las crisis repetidas
pueden lesionar huesos, riones, pulmones, ojos, corazn, hgado. Estas lesiones
se dan con ms frecuencia en adultos que en nios.
4. Complicaciones de la anemia de clulas falciformes:
Las crisis falciformes pueden afectar muchas partes del cuerpo y causar muchas
complicaciones.
Sndrome de manos y pies
Las clulas falciformes pueden obstruir los pequeos vasos sanguneos de las manos
y los pies en los nios (por lo general, en los menores de 4 aos). Esto se conoce
como sndrome de manos y pies. Puede producir dolor, hinchazn y fiebre.
La hinchazn se presenta a menudo en el dorso de las manos y los pies (la parte
opuesta a la palma de las manos y la planta de los pies) y pasa a los dedos. Puede
afectar a una mano o a ambas y a un pie o a ambos.
Crisis esplnica
El bazo es un rgano del abdomen. En condiciones normales retiene los glbulos rojos
anormales y ayuda a combatir infecciones. A veces puede retener glbulos rojos que
deberan estar circulando en la sangre. Cuando esto sucede, el bazo aumenta de
tamao y se produce anemia.
Si el bazo retiene demasiados glbulos rojos, tal vez se requieran transfusiones de
sangre hasta que el organismo pueda producir ms clulas y se recupere. (Los Temas
de salud del NHLBI tienen un artculo en ingls sobre transfusiones de sangre, titulado
"Blood Transfusions".)
Infecciones
Tanto los nios como los adultos que sufren anemia de clulas falciformes pueden
contraer infecciones fcilmente y tener dificultades para combatirlas. Esto se debe a
que este tipo de anemia puede lesionar el bazo, que es un rgano que ayuda a
combatir las infecciones.
Los bebs y nios pequeos que tienen lesiones del hgado corren ms riesgo de
presentar infecciones graves que pueden causar la muerte en un trmino de horas o
das. Las infecciones de la sangre son la causa ms frecuente de muerte en nios
pequeos con anemia de clulas falciformes.
Las medicinas y las vacunas pueden prevenir las enfermedades graves y la muerte.
Por ejemplo, hay vacunas para infecciones como la meningitis, la gripe y la hepatitis.
Recibir tratamiento de inmediato para una fiebre alta (que puede ser un signo de
infeccin grave) tambin previene la muerte en bebs y nios con anemia de clulas
falciformes.
Adems, es importante recibir tratamiento de inmediato para la tos, los problemas para
respirar, el dolor de los huesos y los dolores de cabeza.
Sndrome torcico agudo
El sndrome torcico agudo es una afeccin potencialmente mortal que se relaciona
con la anemia de clulas falciformes. Este sndrome se parece a la neumona. Una
infeccin o la presencia de clulas falciformes atrapadas en los pulmones causan el
sndrome torcico agudo.
Las personas que presentan esta enfermedad a menudo tienen dolor en el pecho,
sensacin de falta de aliento y fiebre. Tambin tienen con frecuencia concentraciones
bajas de oxgeno en la sangre y resultados anormales en la radiografa de trax.
Hipertensin pulmonar
Las lesiones de los vasos sanguneos pequeos de los pulmones dificultan la tarea del
corazn de bombear sangre por los pulmones. Entonces la presin arterial de los
pulmones aumenta.
El aumento de la presin arterial en los pulmones se llama hipertensin pulmonar. Sus
sntomas principales son sensacin de falta de aliento y agotamiento.
Retraso del crecimiento y de la pubertad en nios
Por lo general, los nios con anemia de clulas falciformes crecen ms lentamente
que otros. Es posible que lleguen a la pubertad ms tarde. La escasez de glbulos
rojos es la causa del retardo del crecimiento. Los adultos con anemia de clulas
falciformes a menudo son ms delgados o de menor estatura que otros adultos.
Accidente cerebrovascular
En las personas con anemia de clulas falciformes pueden presentarse dos tipos
de accidente cerebrovascular (conocido tambin como derrame cerebral). Uno se
presenta si un vaso sanguneo del cerebro se lesiona y se obstruye. Es ms frecuente
en nios que en adultos. El otro tipo se presenta si se rompe un vaso sanguneo del
cerebro.
Cualquiera de los dos tipos de derrame cerebral puede causar problemas o lesiones
duraderas del cerebro, discapacidad prolongada, parlisis (incapacidad para moverse)
o muerte.
Problemas de los ojos
Las clulas falciformes tambin pueden afectar los vasos sanguneos pequeos que
llevan sangre rica en oxgeno a los ojos. Pueden obstruirlos o hacer que se rompan y
sangren. Esto puede causar lesiones de la retina (la capa delgada de tejido que se
encuentra en la parte posterior del ojo). La retina capta las imgenes que vemos y las
enva al cerebro.
Esta lesin puede causar problemas graves, entre ellos la ceguera.
Priapismo
Los varones que sufren anemia de clulas falciformes pueden tener erecciones
dolorosas indeseadas. Esta situacin se conoce como priapismo. Se produce porque
las clulas falciformes impiden que el flujo de sangre abandone el pene erecto. Con el
paso del tiempo, el priapismo puede lesionar el pene y producir impotencia.
5. Fisiopatologa:
La sustitucin de los aminocidos (aa) hidrfobos de la Hb S hace que esta ante la
desoxigenacin se polimerice alterando su solubilidad, el depsito de Hb
desnaturalizada sobre la membrana del glbulo rojo acta de dos maneras: distorsiona
la pared hacindolo ms rgido y dndole una forma de hoz o media luna, estos
eritrocitos son menos deformables en la microcirculacin y provocan una seria de
eventos que terminan en oclusin vascular, isquemia tisular y dao crnico de
rganos; por otro lado la Hb desnaturalizada afecta las bombas inicas de la
membrana y la salida de cationes del eritrocito producindose deshidratacin celular e
incremento de la adherencia al endotelio. La lesin endotelial suscita la liberacin de
mediadores inflamatorios y factores pro coagulantes que modulan la respuesta local y
pueden explicar la afectacin de diversos rganos en esta patologa. Existen diversas
alteraciones que condicionan la presentacin.
6. Tejidos afectados:
Piel y membranas mucosas (Revisten a la nariz, boca)
Parte blanca de los ojos
Corazn
Hgado
Rin
Pulmn
7. Presentacin clnica:
Al nacimiento los pacientes son asintomticos por la persistencia de la Hb fetal, las
primeras manifestaciones clnicas aparecen entre los 4 y 6 meses de vida cuando sus
niveles disminuyen. Las manifestaciones clnicas son resultado de la vaso oclusin y la
hemlisis que conducen a isquemia e infartos tisulares con manifestaciones agudas y
crnicas; es una enfermedad de presentacin variable de un individuo a otro, con
afectacin de mltiples rganos (hueso, pulmones, cerebro, rin, bazo) y se
caracteriza por periodos de crisis repetidas o ausencia de sntomas por tiempo
prolongado.
8. Diagnstico:
Debemos enfocarnos en el diagnstico de esta patologa cuando encontramos un
paciente al que en el hemograma se le observa anemia hemoltica (nivel de
reticulocitos elevado), volumen corpuscular medio (VCM) normal o disminuido y datos
clnicos o antecedentes que nos orienten a la presencia de drepanocitosis. Se debe
realizar entonces extendido de sangre perifrica donde vamos a encontrar alteraciones
en la morfologa del glbulo rojo con clulas densas (pequeas y deshidratadas) y en
forma de hoz o disco; prueba de drepanocitosis que comprende preparacin de
drepanocitosis en metasulfitos, recomendada a todo nio con raza negra sin olvidar
que la poblacin blanca por el mestizaje tambin puede presentar la enfermedad. La
prueba confirmatoria es la electroforesis o separacin cromatogrfica de Hb en Ph
alcalino; tambin estn disponibles actualmente la cromatografa liquida de alta
resolucin y el anlisis del ADN.
9. Vida media del paciente:
-El paciente que sufre de anemia falciforme o anemia drepanocita, presenta promedio
de vida como una persona normal, ya que recibe un tratamiento que los mantiene con
vida.
10. Procesos moleculares:
10.1. Transcripcin gentica:
Es el primer proceso de la expresin gnica (proceso por medio del cual todos las
clulas eucariotas y procariotas transforman la informacin codificada por los cidos
nucleicos en las protenas necesarias para su desarrollo y funcionamiento), en el cual
se transfiere la informacin de la secuencia de ADN hacia la secuencia de protena
utilizando algunos ARN como intermediarios. Durante este proceso, la secuencia de
ADN son copiadas a ARN mediante una enzima llamada ARN POLIMERASA que
sintetiza el ARN MENSAJERO y a la vez mantiene la informacin de la secuencia de
ADN. Es por esto que la transcripcin tambin puede llamarse sntesis del ARN
MENSAJERO. No olvidemos que los genes son secuencias lineales de nucletidos
ubicados en la molcula de ADN. En el caso de las eucariotas la transcripcin gentica
se realiza en el ncleo, y es similar en las procariotas, pero de mayor complejidad.
Los productos inmediatos de la transcripcin se denominan transcritos primarios y no
son necesariamente funcionales; muchos de ellos son especficamente alterados en
varias formas. Estas modificaciones no son iguales para todos los tipos de ARN, cada
uno tienen sus propias particularidades. Los procesos de maduracin son los que
llevan a los transcritos primarios a convertirse en transcritos maduras.
Los procesos de maduracin son los que llevan a los transcritos primarios a
convertirse en transcritos maduras.
Todos estos procesos ocurren mientras el RNA se est transcribiendo, demostrndose
en algunos casos la interdependencia entre transcripcin y maduracin.
Las diferencias entre los procariotas y las eucariotas relativas a la maduracin del
RNA se centran en el mRNA, adems del ayuste, sufre una serie de modificaciones en
5 y en 3 que, de forma sucesiva o simultnea, van a ocurrir en el ncleo. ste sera el
proceso involucrado en el desarrollo de la enfermedad.
10.2. Traduccin gentica:
Es el segundo proceso en la expresin gnica y se puede dar en el citoplasma, donde
se encuentran los ribosomas, o en el R.E.R. Los ribosomas estn formados por una
subunidad pequea y una grande que rodean al ARNm. En la traduccin, el ARN
mensajero se decodifica para producir un polipptido especfico de acuerdo con las
reglas especificadas por el cdigo gentico. Es el proceso que convierte una
secuencia de ARNm en una cadena de aminocidos para formar una protena. Es
necesario que la traduccin venga precedida de un proceso de transcripcin. El
proceso de traduccin tiene cuatro fases: activacin, iniciacin, elongacin y
terminacin.
La modificacin postraduccional de una protena es un cambio qumico ocurrido en
sta despus de su sntesis. Las modificaciones postraduccionales ocurren mediante
cambios qumicos de los aminocidos que constituyen las protenas y pueden ser de
muchos tipos.
En la activacin, el aminocido (AA) correcto se une al ARN de transferencia
(ARNt) correcto. Aunque tcnicamente esto no es un paso de la traduccin, es
necesario para que se produzca la traduccin. El AA se une por su grupo carboxilo con
el OH 3' del ARNt mediante un enlace de tipo ster. Cuando el ARNt est enlazado
con un aminocido, se dice que est "cargado". La iniciacin supone que la subunidad
pequea del ribosoma se enlaza con el extremo 5' del ARNm con la ayuda de factores
de iniciacin (FI), otras protenas que asisten el proceso. La elongacin ocurre cuando
el siguiente aminoacil-ARNt (el ARNt cargado) de la secuencia se enlaza con el
ribosoma adems de con un GTP y un factor de elongacin. La terminacin del
polipptido sucede cuando la zona A del ribosoma se encuentra con un codn de
parada (sin sentido), que son el UAA, UAG o UGA. Cuando esto sucede, ningn ARNt
puede reconocerlo, pero el factor de liberacin puede reconocer los codones sin
sentido y provoca la liberacin de la cadena polipeptdica. La capacidad de desactivar
o inhibir la traduccin de la biosntesis de protenas se utiliza en antibiticos como
la anisomicina, la cicloheximida, el cloranfenicol y la tetraciclina.
10.3. Replicacin:
El proceso de replicacin de ADN es el mecanismo que permite al ADN duplicarse
(es decir, sintetizar una copia idntica). De esta manera de una molcula de ADN
nica, se obtienen dos o ms "clones" de la primera. Esta duplicacin del material
gentico se produce de acuerdo con un mecanismo semiconservativo, lo que indica
que las dos cadenas complementarias del ADN original, al separarse, sirven de molde
cada una para la sntesis de una nueva cadena complementaria de la cadena molde,
de forma que cada nueva doble hlice contiene una de las cadenas del ADN original.
Gracias a la complementacin entre las bases que forman la secuencia de cada una
de las cadenas, el ADN tiene la importante propiedad de reproducirse idnticamente,
lo que permite que la informacin gentica se transmita de una clula madre a
las clulas hijas y es la base de la herencia del material gentico.
La molcula de ADN se abre como una cremallera por ruptura de los puentes de
hidrgeno entre las bases complementarias puntos determinados: los orgenes de
replicacin. Las protenas iniciadoras reconocen secuencias de nucletidos
especficas en esos puntos y facilitan la fijacin de otras protenas que permitirn la
separacin de las dos hebras de ADN formndose una horquilla de replicacin. Un
gran nmero de enzimas y protenas intervienen en el mecanismo molecular de la
replicacin, formando el llamado complejo de replicacin oreplisoma.
Estas protenas y enzimas son homlogas en eucariotas y arqueas, pero difieren
en bacterias.
11. Desarrollo de la enfermedad:
La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, producida por la presencia de la
hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs), que produce un cambio de
aminocido en la posicin 6 de beta globina normal, cambiando cido glutmico por
valina, lo que disminuye la solubilidad de la protena, de tal manera que la
hemoglobina S forma polmeros produciendo un glbulo rojo en forma de hoz. Esta
caracterstica produce la vaso-oclusin, as como la liberacin del grupo hemo, que
interacciona con la membrana de los glbulos rojos, causando hemlisis con la
consecuente anemia. La enfermedad est acompaada de varios sntomas
caractersticos. La herencia de esta hemoglobina, sigue las leyes mendelianas, de tal
manera, que si un progenitor es portador de la hemoglobina S y el otro no, lo probable
es que la mitad de los hijos sean portadores de la HbS y la otra mitad sano, en cambio
si los 2 progenitores son portadores de la HbS, en cada gestacin hay una
probabilidad del 25% de que el nio sea normal, una probabilidad de un 50% de que
sea portador de Hb S y un 25% de probabilidad de que el nio tenga enfermedad
falciforme por HbS. Los mtodos de identificacin de hemoglobina S son
electroforticos o cromatogrficos, utilizndose tambin en la actualidad mtodos de
anlisis del ADN del genotipo.
12. Cmo afecta la enfermedad a la actividad de los organelos
citoplasmticos?
12.1. Hay efectos a nivel del ADN
12.2. Hay efectos a nivel de las protenas:
La hemoglobina normal (izquierda) y la hemoglobina mutada (derecha) son diferentes,
la mutacin en el ADN cambia la forma de la molcula de hemoglobina, y hace que las
molculas se agrupen.
12.3. Hay efectos a nivel celular:
Cuando los glbulos rojos llevan la hemoglobina mutada tienen bajo nivel de oxgeno,
tienen forma de medialuna en comparacin con la forma redondeada de los glbulos
rojos normales. Esta forma puede interrumpir a veces el flujo sanguneo.
13. Es hereditaria?
S, es gentica y hereditaria
Herencia de la hemoglobina S:
En relacin a la herencia de la hemoglobina S se tienen dos posibilidades: Si un
progenitor es portador de Hb S (rasgo falciforme) y el otro no, lo probable es que la
mitad de los hijos sean portadores de hemoglobina S y la otra mitad sanos. Ninguno
de los hijos tendr enfermedad falciforme por hemoglobina S. Los portadores de Hb S
estn sanos, por lo que pueden transmitir la hemoglobina S durante muchas
generaciones sin que nadie de la familia lo sepa. Cuando el padre y la madre tienen
rasgo falciforme los dos, en cada embarazo habr las siguientes probabilidades: 25%
de probabilidad de que el hijo herede la hemoglobina normal del padre y de la madre.
En este caso el hijo sera normal. 50% de probabilidad de que el hijo herede la
hemoglobina normal de uno de sus padres y la hemoglobina S del otro. En este caso
el hijo tendra rasgo falciforme. 25% de probabilidad de que el hijo herede la Hb S del
padre y de la madre, en este caso el hijo estara afectado de clulas falciformes.
Gentica de la Hemoglobina:
El componente proteico de la hemoglobina est formado por 4 subunidades, 2
cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas, el gen para la beta globina est
localizado sobre el cromosoma 11, p 15.5 y tiene 475 variantes allicos, Este es un
miembro de la familia de los genes de la globina, que es un grupo involucrado en el
transporte del oxgeno. Otros miembros de la familia de este gen incluyen a alfa,
gamma, delta y psilon y zeta genes de globina. Estos genes son regulares y se
presentan en un tiempo especfico durante el desarrollo de la vida del ser humano.
Entre los variantes allicos, se tiene la hemoglobina falciforme (HbS), que es
responsable de la formacin de los glbulos rojos falciformes.
14. Pueden existir portadores asintomticos?
S, las personas con rasgo falciforme son portadoras de la hemoglobina S, son
asintomticas, las cifras y la morfologa sangunea son normales, su desarrollo fsico,
actividad y longevidad son normales. La concentracin de la Hb S es menor del 50%,
no obstante, en algunas circunstancias de anoxia, puede ocasionalmente presentar
complicaciones. Los heterocigotos Hba ,Hbs presentan una anemia leve y bajo
circunstancias normales , presentan la misma eficacia biolgica que los homocigotos
normales HbA, HbA .Sin embargo en las regiones de frica, con una incidencia alta de
paludismo, los heterocigotos presentan una eficacia mayor que los homocigotos
normales, porque la presencia de alguna cantidad de hemoglobina falciforme protege
de alguna manera frente al protozoo del paludismo y es un caso que ilustra la relacin
entre la eficacia biolgica y el ambiente, siendo este un caso de lo que se llama
polimorfismo compensado .Tambin se considera como un aspecto importante la
presencia de los haplotipos que determinan en parte las caractersticas ancestrales y
culturales de las poblaciones que tienen este gen o la severidad de los cuadros
clnicos.
15. Distribucin geogrfica de la hemoglobina S:
La mayor concentracin del gen para la drepanocitosis se da en la poblacin negra de
frica ecuatorial, donde hay grupos donde el gen afecta hasta a un 40% de la
poblacin(1), el cromosoma ms comn betas, fue encontrado en Benn (Nigeria) y
frica oeste central (11) Tambin en Europa y Asia se presenta en pases de la
cuenca mediterrnea, como Turqua, Grecia, Italia, Espaa y Oriente Medio, as como
en los pases rabes e India oriental. En Amrica se da en los Estados Unidos (en
personas de origen africano o afroamericano) y en el Caribe, Amrica Central y del Sur
(Brasil).
Se debe mencionar que en Bolivia no se han reportado estudios referidos a la
presencia de la Hb S, pero ser muy importante realizar trabajos de investigacin
sobre la misma.
16. Prevencin:
La prevencin es clave en el manejo del paciente con drepanocitosis y las estrategias
ejecutadas en los ltimos 25 aos han disminuido dramticamente la mortalidad
especialmente en los nios; dentro de las medidas instauradas encontramos el
tamizaje neonatal, la educacin a padres, vacunacin y profilaxis antibitica en el
paciente menor de 5 aos. Es indispensable crear un equipo multidisciplinario
conformado por el pediatra, hemato onclogo, genetista, enfermera, trabajo social y
psicologa quienes deben dar educacin a los padres sobre la enfermedad y las
complicaciones agudas y crnicas que puede presentar el paciente con drepanocitosis
con el fin de prevenir complicaciones frecuentes y fatales como la spsis por
neumococo, el secuestro esplnico y los ACV. En pases desarrollados existen
programas de tamizaje neonatal con los que se ha demostrado beneficio temprano
teniendo en cuenta que las complicaciones clnicas de los pacientes con
drepanocitosis son frecuentes en los primeros aos de vida. Se ha demostrado
disminucin de la morbilidad y mortalidad en pacientes diagnosticados al momento del
nacimiento con la prueba de tamizaje en comparacin con pacientes diagnosticados
en etapas posteriores; la educacin a los padres y la intervencin clnica temprana
contribuyen de 13gran manera a mejorar la supervivencia. La muestra para tamizaje
se obtiene de sangre capilar al mismo tiempo que se toma la muestra de tamizaje para
hipotiroidismo congnito; el mtodo utilizado es la cromatografa liquida de alta
resolucin para detectar Hb F, A, S, C, D y E. si se identifica un nio con
drepanocitosis desde el nacimiento tendremos la posibilidad de iniciar el proceso
educativo y preventivo con los padres de manera temprana. El Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos recomienda la profilaxis con Penicilina oral que debe
iniciarse antes de los 3 meses de edad y hasta los 5 aos. Se ha demostrado
ampliamente el impacto de la penicilina oral en la disminucin de infecciones y la
mejora de la sobrevivencia de los pacientes con anemia de clulas falciformes, el
primer estudio fue publicado hace casi 25 aos, multicentrico, aleatorizado, controlado,
se logr disminuir la incidencia de septicemia por S pneumoniae en nios con anemia
de clulas falciformes menores de 3 aos con la administracin diaria de penicilina
oral, 105 nios recibieron 125 mg de penicilina V potsica dos veces al da y 110
recibieron placebo, despus de 15 meses de seguimiento se observ una disminucin
del 84% en la incidencia de infeccin por S. pneumoniae en el grupo tratado con
penicilina comparado con el grupo de recibi placebo (2 de 105 vs 13 de 110
pacientes; p=0.0025) no hubo muertes por septicemia secundaria a neumococo en el
grupo que recibi penicilina mientras que en el grupo que recibi placebo se
presentaron tres muertes por infeccin . La profilaxis con penicilina es una intervencin
econmica, sencilla y segura con raras reacciones de hipersensibilidad reportadas, se
recomienda iniciar antes de los tres meses cuando los niveles de Hb F empiezan a
caer y se empieza a presentar perdida de la funcin esplnica, la dosis recomendada
es de 62.5 mg VO dos veces al da para los menores de 1 ao y 125 mg 5dos veces al
da de 1-5 aos. Muchos estudios se han seguido publicando al respecto mostrando el
beneficio del tamizaje neonatal combinado con la profilaxis con penicilina y fueron
validaos en un estudio 15 retrospectivo de cohorte en Dallas. En este estudio todos los
nios identificados en el tamizaje neonatal fueron vacunados, recibieron profilaxis con
penicilina oral por lo menos hasta los 5 aos y recibieron atencin mdica integral; la
proporcin de nios que sobrevivi ms all de los 2 aos fue de 98.5% y ms del
85% sobrevivi hasta la edad adulta. Con base en estos resultados se concluye que
se debe realizar tamizaje para drepanocitosis en la etapa neonatal y que los pacientes
con la enfermedad se benefician de la profilaxis con penicilina oral para disminuir la
morbilidad y mortalidad asociadas a septicemia por S. pneumoniae. Las vacunas
recomendadas para los pacientes con drepanocitosis previenen las infecciones por
grmenes encapsulados como el neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae.
Tambin debe recomendarse vacuna contra el virus de la hepatitis B debido a que
estos pacientes reciben mltiples transfusiones durante toda su vida y contra la
Influenza infeccin viral severa que puede precipitar las crisis drepanocticas y 5,16
predisponer a neumonas bacterianas (Tabla 2). Los nios que viajan a reas
endmicas deben recibir profilaxis contra fiebre amarilla, hepatitis A y malaria pues
aunque en estos pacientes las parasitemias son pequeas por la presencia de Hb S se
puede acentuar la hemlisis y precipitar crisis vaso oclusivas.
17. Tratamientos:
Medicamentos para el dolor
Beber bastante agua diariamente o recibir fluido por va intravenosa
Transfusiones de sangre:
Las transfusiones sanguneas se indican para el manejo de complicaciones agudas de
la enfermedad; es frecuente encontrar pacientes con drepanocitosis y niveles muy
bajos de Hb que cursan con crisis vaso oclusivas, sndrome de trax agudo e
infecciones. Se deben descartar tambin crisis aplsicas y secuestro esplnico que
aunque no son eventos muy frecuentes ponen en riesgo la vida del paciente; es en
este tipo de pacientes en los que la terapia transfusional aguda puede ser una medida
salvadora, sin embargo, tenemos que ser muy cuidadosos con esta terapia pues cada
vez que realizamos una transfusin incrementamos el riesgo de sobrecarga de hierro,
alo inmunizacin e infecciones por VIH, hepatitis B y C; es por esto que se recomienda
que la transfusin se realice bajo supervisin de un hematlogo pediatra, la sangre
debe ser completamente evaluada, leuco reducida, Rh y ABO compatible, negativa
para C, E, c, e y antgeno Kell; despus de la transfusin el hematocrito no debe
exceder el 30%.
Penicilina
cido flico:
Se recomienda administrarlo en las anemia hemolticas con eritropoyesis elevada, muy
til en las fases de acentuacin de la anemia por hemlisis (crisis vaso oclusivas o
infecciones) la dosis 1,2 recomendada es de 1 mg/ da.
Hidroxiurea:
Se ha comprobado que lo niveles elevados de Hb F en los pacientes con anemia de
clulas falciformes se han asociado a menor frecuencia de complicaciones agudas y
crnicas, es por esto que los recin nacidos y los individuos genticamente
programados para mantener altos niveles de Hb F no presentan crisis y este es el
punto donde acta la hidroxiurea (HU), este es un medicamento citotxico usado
anteriormente para tratar la leucemia mieloide crnica y la policitemia vera, causa
inhibicin de la sntesis de ADN y aumenta la produccin de Hb F que a su vez
disminuye la polimerizacin de la HbS. La HU induce supresin medular que resulta en
eritropoyesis inefectiva y de esta manera favorece a la produccin de precursores que
contienen Hb F. La HU mejora tambin el estado deshidratacin del GR falciforme y
disminuye su adhesin a las clulas endoteliales. Estudios clnicos en adultos y nios
con anemia de clulas falciformes han demostrado que la HU disminuye la frecuencia
de crisis vaso oclusivas, episodios de sndrome de trax agudo, las admisiones a los
servicio de urgencias, la estancia hospitalaria y la necesidad de transfusiones 15,17,18
sanguneas . La dosis mxima tolerada es de 30 mg/kg/da, se recomienda que sea
administrado bajo supervisin del hematlogo ya que se puede inducir neutropenia,
anemia, trombocitopenia, elevacin de enzimas hepticas y nauseas. La terapia con
HU debe ser individualizada para cada paciente, antes de iniciar se recomienda
realizar hemograma completo con diferencial y reticulocitos, bioqumica sangunea,
electroforesis de Hb con cuantificacin del porcentaje de Hb F; la dosis inicial es de
15-20 mg/kg y debe incrementarse mximo 5 mg/kg cada 8 semanas con supervisin
estricta y de recuento de leucocitos con su diferencial, reticulocitos, perfil bioqumico
(LDH, bilirrubinas, Creatinina, BUN, AST-ALT), el tratamiento debe ser monitorizado
mensualmente para verificar adherencia, tolerancia y signos de toxicidad, como ya se
mencion, se debe evaluar el recuento celular, la presencia de hemolisis, funcin
heptica, renal y se indica electroforesis de Hb para verificar el nivel de Hb fetal cada
dos meses . An se estn estudiando los efectos de la HU a largo plazo, a pesar del
concepto que se tiene sobre el potencial mutagnico de HU se han reportado pocos
casos de malignidad secundaria. La edad apropiada para iniciar el manejo con HU no
ha sido determinada, anteriormente se recomendaba para nios mayores de 5 aos,
actualmente hay estudios clnicos que han demostrado seguridad y eficacia en
lactantes y nios pequeos.
Trasplante de clula madre de sangre y mdula sea:
El trasplante de clulas madre de sangre y mdula sea puede funcionar bien en el
tratamiento de la anemia de clulas falciformes. Este tratamiento puede incluso curar
la enfermedad en un nmero pequeo de personas.
Las clulas madre que se usan en el trasplante deben provenir de un donante
compatible. Por lo general se trata de un familiar cercano que no sufre anemia de
clulas falciformes. Esto limita el nmero de personas que pueden contar con un
donante.
El proceso del trasplante es riesgoso y puede causar efectos secundarios graves e
incluso la muerte. Sin embargo, nuevas formas de trasplante pueden mejorar el
tratamiento en personas que tienen anemia de clulas falciformes e implicar menos
riesgos.
Los trasplantes de clulas madre de sangre y mdula sea se usan por lo general solo
para pacientes jvenes que tienen anemia de clulas falciformes grave. No obstante,
la decisin de dar este tratamiento se toma analizando cada caso por separado.
Los investigadores siguen buscando fuentes de clulas madre de mdula sea (por
ejemplo, de la sangre del cordn umbilical de los bebs). Tambin siguen buscando
formas de disminuir los riesgos de este procedimiento.
Los trasplantes de mdula sea han demostrado para ser eficaces en los nios.
Dilisis o trasplante de rin para enfermedad renal.
Asesoramiento para complicaciones psicolgicas.
Extirpacin de la vescula en personas con enfermedad por clculos.
Artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera.
Ciruga para problemas oculares.
Tratamiento para uso excesivo medicamentos narcticos.
Cuidado de heridas para lceras en las piernas.
18. Terapia gnica
La terapia gnica se est estudiando como posible tratamiento para la anemia de
clulas falciformes. Los investigadores quieren saber si un gen normal se puede
introducir en las clulas madre de la mdula sea de una persona con anemia de
clulas falciformes. Esto hara que el organismo produjera glbulos rojos normales.
Otras maneras de modificar la conmutacin de hemoglobina estn siendo
investigados, incluyendo el uso de fitoqumicos tales como nicosan.
Tambin se est investigando si el gen de la hemoglobina falciforme se puede
"apagar", o si es posible "prender" un gen que haga que los glbulos rojos se
comporten normalmente.
Nuevas medicinas
Los investigadores estn estudiando varias medicinas para la anemia de clulas
falciformes. Entre ellas estn:
Decitabina: Al igual que la hidroxicarbamida, esta medicina le indica al cuerpo
que debe producir hemoglobina fetal. La hemoglobina fetal impide que los
glbulos rojos adquieran forma de medialuna y mejora la anemia. La decitabina
se puede usar en vez de hidroxicarbamida o se puede agregar a esta.
Agonistas del receptor de la adenosina A2a. Estas medicinas pueden disminuir
las complicaciones asociadas con el dolor en personas que tienen anemia de
clulas falciformes.
5-HMF. Este compuesto natural se une a los glbulos rojos y aumenta su
concentracin de oxgeno. Esto impide que los glbulos rojos se conviertan en
clulas falciformes.
Nuevos tratamientos
En la actualidad se estn llevando a cabo investigaciones sobre trasplantes de clulas
madre de sangre y mdula sea, terapia gnica y nuevas medicinas para la anemia de
clulas falciformes. Se espera que estos estudios den origen a mejores
tratamientos para la enfermedad. Los investigadores tambin estn buscando
una forma de predecir la gravedad de la enfermedad.
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tratamientos/
