SYSTEMS OF PSYCHOTHERAPY

James O. Prochaska & John C. Norcross

SISTEMAS
DE
PSICOTERAPIAS
James O. Prochaska &
John Norcross

EQUIPO DE INVESTIGACIN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS MENDOZA 1

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INDICE
Captulo I Definiendo y comparando las psicoterapias.
Un marco integrativo Pgina 5

Captulo II Terapias Psicoanalticas Pgina 27

Captulo III Terapia Adleriana Pgina 65

Captulo IV Terapias Existenciales Pgina 87

Captulo V Terapias centradas en la Persona Pgina 121

Captulo VI Terapia Guestltica

Captulo VII Terapias Interpersonales Pgina 147

Captulo VIII

Captulo IX Terapias Conductuales Pgina 177

Captulo X Terapias Cognitivas Pgina 223

Captulo XI Terapias Sistmicas Pgina 255

Captulo XII Terapia de Gnero y Terapias de Sensibilizacin

Cultural Pgina 293

Captulo XIII Terapias Constructivistas, Centradas en

la Solucin y Narrativas. Pgina 303

Captulo XIV Terapias Integrativas y Eclcticas Pgina 321

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CAPTULO I

DEFINIENDO Y COMPARANDO
LAS PSICOTERAPIAS

UN MARCO INTEGRATIVO
El campo de la psicoterapia ha sido fragmentado por conmociones sucesivas y ha quedado
vacilante frente a la enorme cantidad de opciones que ofrece. Hemos sido testigos de la
hiperinflacin de terapias con nuevos nombres durante las tres dcadas pasadas. En 1959,
Harper identific 36 sistemas distintos de psicoterapia; en 1976, Parloff descubri ms de 130
terapias en el mercado teraputico o, quizs ms apropiadamente, la jungla teraputica. En
1979, la revista TIME reportaba ms de 200 terapias. Estimaciones recientes colocan el nmero
por encima de los 400 y creciendo. La proliferacin de las terapias ha estado acompaada por
una avalancha de posturas rivales: cada sistema se propone como diferencialmente efectivo y
como el nico aplicable. Quienes desarrollan nuevos sistemas usualmente reclaman de un 80 %
a un 100 % de xito, a pesar de la ausencia de resultados de investigacin controlada. Una
diversidad saludable se ha deteriorado para convertirse en un caos poco saludable. Estudiantes,
practicantes, y pacientes son confrontados con la confusin, la fragmentacin y el descontento.
Con tanta cantidad de sistemas teraputicos asegurando su xito, qu teoras deberan ser
estudiadas, enseadas, o consumidas?

El libro de algn creador de un sistema particular de terapia puede ser bastante persuasivo.
Incluso podemos encontrarnos a nosotros mismos utilizando las nuevas ideas y mtodos en la
prctica mientras leemos el libro. Pero cuando nos convertimos en abogados de un enfoque
radicalmente diferente, la confusin retorna. Or a los diferentes representantes comparar
psicoterapias hace poco por nuestra confusin, excepto confirmar la regla de que aquellos que
no acuerdan sobre asunciones bsicas, a menudo estn reducidos a insultarse. Nosotros
creemos que la fragmentacin y confusin en psicoterapia pueden disminuir bastante por medio
de un anlisis comparativo de los sistemas de psicoterapia que resalte las similitudes a travs
de los sistemas, sin ocultar las diferencias esenciales.

Un anlisis comparativo requiere un entendimiento adecuado de cada uno de los sistemas

individuales de terapia que se va a comparar. Al discutir cada sistema, presentaremos primero
un ejemplo clnico breve e introduciremos a la persona que ha desarrollado el sistema. Luego
trazaremos la teora de personalidad del sistema, y veremos cmo llega a su teora de la
psicopatologa, culminando en sus procesos teraputicos, contenido teraputico, y relacin
teraputica. Siguiendo un resumen de la investigacin controlada sobre la efectividad de cada
sistema, revisaremos las crticas centrales que las diversas perspectivas hacen sobre ese
sistema de psicoterapia. Cada captulo concluye con un anlisis del mismo paciente (la Sra. C.),
y una revisin de las direcciones futuras de ese enfoque particular. Esquemticamente, nue stro
examen y anlisis comparativo de cada sistema de psicoterapia, siguen el formato siguiente:

Un ejemplo clnico
Un bosquejo del fundador del sistema
La teora de la personalidad
La teora de la psicopatologa
La teora de los procesos teraputicos

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El contenido teraputico
La relacin teraputica
Las prcticas de la terapia
Efectividad de la terapia
Crticas a la terapia
Anlisis de la Sra. C.
Direcciones futuras

Al comparar sistemas, utilizaremos un modelo integrativo, para demostrar similitudes y

diferencias. Fue elegido un modelo integrativo, en parte por su espritu de acercamiento mutuo,
buscando qu es til y valioso en cada sistema de terapia, en vez de buscar principalmente los
puntos por los que es ms fcilmente criticable. Adems, la integracin representa la
orientacin principal de la psicoterapia contempornea: la investigacin demuestra
consistentemente que la integracin-eclecticismo, es la orientacin ms popular de los
profesionales de la salud mental (Jensen, Bergin, y Greavis, 1990; Norcross y Newman, 1992).

Lo que falta en la mayora de las tentativas integrativas, es un modelo comprensivo, adecuado,

que provea un esquema intelectual para pensar y trabajar a travs de sistemas. Ms adelante
en este captulo presentaremos un modelo integrativo que es suficientemente complejo para
hacer justicia a las complejidades de la psicoterapia, aunque lo suficientemente simple como
para reducir la confusin existente en este campo. Ms que tener que trabajar con 400 teoras,
el modelo asume que hay diez procesos bsicos de cambio que subyacen a los sistemas
contemporneos de psicoterapia. El modelo, adems, demuestra cmo el contenido de la
terapia puede ser reducido a cuatro niveles diferentes de funcionamiento personal.

Los sistemas de psicoterapia se comparan sobre los procesos particulares, o combinacin de

procesos, utilizados para producir cambios, y sobre el nivel de funcionamiento personal a ser
cambiado. Los sistemas, adems, son comparados con relacin a cmo conceptualizan los
problemas ms comunes que ocurren a cada nivel de funcionamiento personal, tales como
autoestima, falta de intimidad, y descontrol de impulsos. Dado el hecho de que los clnicos
estn principalmente preocupados por problemas reales de gente real, no limitaremos nuestro
anlisis comparativo meramente a conceptos y datos. Nuestro anlisis, adems, incluye una
comparacin de cmo cada sistema principal de psicoterapia conceptualiza y trata al mismo
cliente complejo.

Hemos limitado nuestro anlisis comparativo a los 15 principales sistemas de terapia. Se ha

omitido a sistemas que parecen estar muriendo una muerte natural, y mejor que los dejemos
en paz; a sistemas que estn tan pobremente desarrollados que no tienen teoras identificables
de personalidad y de psicopatologa; y a sistemas que son principalmente variaciones de temas
ya considerados en este libro. El criterio final de exclusin es emprico: ningn sistema fue
excluido si al menos el 1% de los profesionales de la salud mental de Norteamrica lo utiliza
como su orientacin terica principal. La tabla 1.1 resume la auto-identificacin terica de ms
de 1000 psiclogos, psiquiatras, asesores y trabajadores sociales de varios estudios
representativos, incluyendo dos realizados por nosotros.

Tabla 1.1 Orientaciones tericas principales de los Psicoterapeutas Americanos

Orientacin Psiclogos Psiclogos Psiquiatras Trabajadores Consejeros

clnicos consejeros Sociales
Adleriana 1% 2% 1% 1% 2%
Conductual 13 % 8% 1% 4% 6%
Cognitiva 24 % 11 % 1% 4% 10 %
Eclctica- 27 % 40 % 53 % 34 % 37 %
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Integrativa
Existencial- 3% 6% 1% 3% 13 %
Humanstica
Gestltica 1% 2% 1% 1% 2%
Interpersonal 5% 2% 3% 1% 1%
Psicoanaltica- 18 % 12 % 35 % 33 % 11 %
Psicodinmica
Rogeriana- 1% 8% 0% 2% 8%
Centrada en el
cliente
Sistmica 4% 5% 1% 13 % 7%
Otras 3% 4% 3% 4% 3%

Fuentes: Norcross, Karg, & Prochaska (1997 a); Norcross, Strausser, & Missar (1998);
Watkins, Lopez, Campbell, & Himmell (1986).

DEFINIENDO LA PSICOTERAPIA

Un movimiento de apertura apropiado en un texto de psicoterapia debera ser definir a la

psicoterapia, el tema en s. Sin embargo, ninguna definicin de psicoterapia ha ganado
aceptacin universal. Dependiendo de la orientacin terica de uno, la psicoterapia puede ser
conceptualizada como persuasin interpersonal, educacin psicosocial, auto-cambio
profesionalmente guiado, tecnologa conductual, una forma de re-parentalidad, una amistad
comprada, una variante contempornea del shamanismo, cuidado de la salud, y muchas otras.
Como Perry London (1986) dijo, es ms fcil practicar la psicoterapia que explicarla o definirla.

Desde nuestra perspectiva integrativa, una definicin aceptable de psicoterapia posee varios
rasgos distintivos necesarios (Norcross, 1987 b). Primero, la definicin debera operacionalizar
el fenmeno clnico en una manera relativamente concreta. Segundo, debera ser terica y, de
ser posible, semnticamente neutral. Tercero, debera ser eventualmente consensuada, sujeta
al acuerdo y verificacin por psicoterapeutas de diversas perspectivas. Y cuarto, nuestra
definicin genrica debera ser, a falta de una palabra mejor, respetuosamente igualitaria. Esto
es, debera tratar a las teoras equitativamente, sin sacrificar la integridad de ningn enfoque
particular.

La elaboracin de nuestra definicin es la siguiente (Norcross, 1990, p. 218):

La psicoterapia es la aplicacin informada e intencional de mtodos clnicos y posturas

interpersonales derivadas de principios psicolgicos establecidos, con el propsito de
ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones, y/u otras
caractersticas personales, en direcciones que los participantes consideren deseable.

Esta definicin es evidentemente amplia, pero, sin embargo, es razonablemente equilibrada y

relativamente neutral en trminos de teora, mtodo y formato. No hemos especificado, por
ejemplo, el nmero ni composicin de los participantes, porque diferentes orientaciones
tericas y clientes necesitan diferentes formatos. De un modo similar, el entrenamiento preciso
y las calificaciones de los psicoterapeutas no han sido delineados. Nosotros reconocemos los
mltiples procesos de cambio y la naturaleza multidimensional del cambio; aqu no
intentaremos delimitar los mtodos o contenidos del cambio teraputico. El requerimiento de
que los mtodos sean derivados de principios psicolgicos establecidos es suficientemente
amplio como para permitir validacin clnica y/o de investigacin.

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La definicin, adems, incluye explcitamente posturas interpersonales y mtodos clnicos. En

algunos sistemas de terapia, los mecanismos activos de cambio han sido construidos como una
tcnica; en otros sistemas, la relacin teraputica ha sido considerada el foco y fuente
principales de cambio. Aqu, las posturas personales y las experiencias del terapeuta son
colocadas en un plano de igualdad, junto con lo mtodos e intervenciones. Finalmente, creemos
firmemente que cualquier actividad definida como psicoterapia debera ser conducida solo con
el propsito de ayudar a las personas en la consecucin de objetivos mutuamente acordados.
De otra manera (aunque se le pueda rotular de psicoterapia) esto se convierte en coercin o
castigo.

EL ROL DE LA TEORA

El trmino teora tiene mltiples significados. En su uso popular, teora es contrastada con
prctica, empirismo, o certeza. En crculos cientficos, teora es generalmente definido como un
set de declaraciones utilizadas para explicar los datos en un rea particular (Marx & Goodson,
1976). En psicoterapia, una teora (o sistema) es una perspectiva consistente sobre la conducta
humana, la psicopatologa y los mecanismos de cambio teraputico (Norcross, 1985 b). stas
parecen ser las cualidades necesarias, pero quizs no suficientes, de una teora
psicoteraputica. Las explicaciones de la personalidad y del desarrollo humano son
frecuentemente incluidas, pero, como veremos en los modelos conductuales e integrativos, no
son caractersticas de todas las teoras.

Cuando los colegas advierten que estamos revisando un texto sobre teoras psicoteraputicas,
ocasionalmente cuestionan la utilidad de las teoras. Preguntan por qu no simplemente
producen un texto sobre la prctica actual, o los hechos acumulados en psicoterapia?

Nuestra respuesta toma muchas formas, dependiendo de nuestro humor, pero es algo as: un
modo fructfero de aprender acerca de la psicoterapia es aprender lo que las mejores mentes
han dicho sobre ella, y comparar lo que han dicho. Adems, la verdad absoluta
probablemente nunca se alcanzar en psicoterapia, a pesar de los avances impresionantes en
nuestro conocimiento, y a pesar del cuerpo creciente de investigacin. En cambio, la teora
siempre estar con nosotros para proveernos aproximaciones tentativas a la verdad.

Sin una teora gua o un sistema de psicoterapia, los clnicos seran criaturas vulnerables y sin
direccin, bombardeadas con literalmente cientos de impresiones y piezas de informacin en
una sola sesin. Qu es ms importante preguntar en la primera sesin: colores preferidos,
memorias tempranas, relaciones con los padres, significados de la vida, emociones
perturbadoras, reforzadores ambientales, procesos de pensamiento, conflictos sexuales, o
alguna otra cosa? En cualquier momento dado, deberamos enfatizar, confrontar, ensear,
modelar, apoyar, cuestionar, reestructurar, interpretar, o permanecer en silencio en la sesin de
terapia? Una teora de psicoterapia describe el fenmeno clnico, delimita el monto de
informacin relevante, organiza esa informacin, e integra todo en un cuerpo coherente de
conocimiento que priorice nuestras conceptualizaciones y dirija nuestro tratamiento.

El modelo de humanidad que posea la orientacin terica de un sistema de psicoterapia no es

meramente una cuestin filosfica. Afecta qu capacidades humanas van a ser estudiadas y
cultivadas, y cuales van a ser ignoradas y menos desarrolladas. Las intervenciones teraputicas
inevitablemente se derivan de las concepciones subyacentes del clnico sobre la patologa,
salud, realidad y procesos teraputicos (Kazdin, 1984). Los sistemas de terapia dan cuerpo a
diferentes visiones de la vida, lo cual implica diferentes posibilidades de existencia humana
(Mecer & Winokur, 1980).

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A este respecto, nosotros queremos discutir la concepcin equivocada de que cualquier

psicoterapeuta que posea una orientacin terica identificable es dogmtico y anticuado. Esta
concepcin sugiere que los psicoterapeutas alineados con una teora particular son incapaces de
adaptar sus prcticas a las demandas de la situacin y del paciente. La confusin sobre este
tema tiene que ver con el proceso de seleccionar e identificar una orientacin terica. Una
decisin voluntaria de rotularse a uno mismo como adherente a una teora especfica no
constituye un compromiso de por vida, ni una adhesin estricta o reverencia (Norcross, 1985
b). Los buenos clnicos son flexibles, y las buenas teoras son ampliamente aplicables. As,
vemos teoras siendo adaptadas para su uso en una variedad de contextos, y a los clnicos
tomando prestados elementos de teoras divergentes. Como Goldfried (1980) ha documentado,
la preferencia por una orientacin no proscribe el uso de estrategias o intervenciones de otra.
Dicho de otro modo, el problema principal no es con los terapeutas estrechos y limitados, sino
con los terapeutas que imponen sus limitaciones a expensas de sus pacientes (Stricker, 1988).

FACTORES TERAPUTICOS COMUNES

A pesar de las diferencias tericas, hay un ncleo central y reconocible de la psicoterapia. Este
ncleo distingue a sta de otras actividades, tales como trabajar en un banco, en una granja o
hacer terapia fsica, y aglutina variaciones de la psicoterapia. Este ncleo est compuesto por
factores comunes o variables no especficas, comunes a todas las formas de psicoterapia y
no especficas de una terapia en particular. Estos elementos comunes no son especificados por
las teoras como siendo de importancia central, pero la investigacin sugiere exactamente lo
opuesto (Lambert, 1992).

Los profesionales de la salud mental han observado durante mucho tiempo que, formas
diferentes de psicoterapia comparten elementos comunes o cuestiones centrales (Arkowitz,
1992; Goldfried & Newman, 1986; Thompson, 1987). Ya en 1936, Rosenzweig, notando que
todas las formas de psicoterapia tenan curas para reportar, invoc el veredicto del famoso
Pjaro Dodo, de Alicia en el pas de las maravillas, Todos han ganado, y todos deben tener un
premio, para caracterizar los resultados en psicoterapia. l propuso entonces, como una
explicacin posible para resultados altamente equivalentes, un nmero de factores teraputicos
comunes, incluyendo interpretaciones psicolgicas, catarsis, y la personalidad del terapeuta. En
1940, Watson report los resultados de un encuentro realizado para determinar reas de
acuerdo entre sistemas de psicoterapia (Sollod, 1981). Los participantes, incluyendo figuras tan
diversas como Rosenzweig, Adler, y Rogers, acordaron que el apoyo, la interpretacin, el
insight, el cambio conductual, y una buena relacin teraputica, as como tambin ciertas
caractersticas del terapeuta, eran elementos comunes a los enfoques de psicoterapia exitosos
(Watson, 1940).

De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar

legtimamente algn xito, por lo que quizs no sean tan diferentes como parecen a simple
vista. Probablemente compartan ciertas cuestiones nucleares que sean las curativas (aquellas
responsables por el xito teraputico).

Pero, como uno podra esperar, los factores comunes que han sido planteados son numerosos y
variados tanto en composicin como en caracterizacin (Karasu, 1986; Patterson, 1989).
Diferentes autores focalizan sobre diferentes dominios o niveles del tratamiento psicosocial;
como resultado, han surgido diversas conceptualizaciones de estas cuestiones comunes.

Nuestra consideracin de los factores comunes estar guiada por los resultados de un estudio
(Grencavage & Norcross, 1990) que revis 50 publicaciones para discernir convergencias entre
factores teraputicos comunes propuestos. En total, se propuso un nmero de 89 elementos
comunes. El anlisis revel que los elementos comunes ms consensuales eran las expectativas

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positivas de los clientes y una relacin teraputica facilitadora, cada uno de los cuales sern
discutidos luego.

EXPECTATIVAS POSITIVAS.

Las expectativas son una de las variables no especficas ms ampliamente debatidas y

fuertemente investigadas. Torrey (1972) describi este factor comn como el edificio
complejo (la fe del paciente en la institucin en s, la puerta al final de la peregrinacin, la
confianza en el terapeuta y en el tratamiento). Nuestra investigacin computarizada acerca de
la literatura sobre el tema arroj al menos 150 estudios que han sido conducidos para
determinar el monto de resultado teraputico que depende de las expectativas particulares que
los pacientes tienen hacia la terapia. La hiptesis de la mayora de estos estudios es que el
tratamiento se fortalece en la medida en que los clientes esperan que el tratamiento ser
efectivo. Algunos crticos sostienen que la psicoterapia no es nada ms que un proceso en el
que nosotros inducimos en nuestros clientes la expectativa de que nuestro tratamiento los
curar, y que cualquier mejora resultante es funcin de las expectativas del cliente de mejorar.
Seguramente muchos terapeutas desearan, en das difciles, que el proceso fuese tan simple!

La evidencia disponible sugiere que la solucin no es tan simple. Los estudios estn divididos en
aquellos que sostienen que las expectativas inducen en los clientes una mejora emocional, y en
los que sostienen que las expectativas determinan el resultado por s solas (DuPont, 1975;
Garfield, 1986; Wilkins, 1971, 1977, 1979). De los estudios que reportan los efectos de las
expectativas, virtualmente todos demuestran que las expectativas positivas y elevadas aaden
efectividad, an a tratamientos como la desensibilizacin sistemtica. Ms de la mitad de los
resultados teraputicos exitosos pueden ser atribuidos al hecho de que tanto el curador como
el paciente creen fuertemente en la efectividad del tratamiento (Roberts, Kewman, Mercier, &
Hovell, 1993).

Pero la psicoterapia no puede, desde ningn punto de vista, ser reducida solamente a los
efectos de las expectativas. Un anlisis sofisticado de mltiples resultados de estudios encontr
que la psicoterapia era ms efectiva que condiciones de factores no especficos bien diseadas,
que por su parte eran ms efectivas que el no tratamiento (Barker, Funk, & Houston, 1988). El
ranking para el xito teraputico es: psicoterapia, placebo, y control (no hacer nada o esperar).
De hecho, la psicoterapia es cerca del doble de efectiva que los tratamientos no especficos o
placebo, que buscan inducir expectativas positivas en los clientes (Grissom, 1996).

Sobre la base de las investigaciones, entonces, asumiremos que las expectativas son un
ingrediente activo en todos los sistemas de terapia. De cualquier modo, ms que ser el proceso
central de cambio, las expectativas positivas son conceptualizadas como una precondicin
crtica para que la terapia contine. La mayora de los clientes no participara de un proceso que
les cuesta tiempo, dinero y energa, si no esperaran que el proceso los ayude. En orden de que
los clientes cooperen para ser desensibilizados, hipnotizados, o analizados, parece razonable
que la mayora de ellos necesite esperar, al menos, alguna retribucin por su inversin.
Tambin es nuestra asuncin de trabajo que los terapeutas conscientemente se esfuerzan por
cultivar esperanza y fortalecer expectativas positivas.

La investigacin en psicoterapia no necesita demostrar que los tratamientos operan libres de

tales factores no especficos o comunes. El tema es demostrar que las tcnicas de tratamiento
especficas tenidas en cuenta para asumir la carga del cambio de los clientes, van ms all de
los resultados que pueden ser obtenidos solamente por credibilidad (Kazdin, 1979). La
investigacin necesitar definir operacionalmente el trmino general expectativas : En algunos
planteos, designa las expectativas de un cliente en relacin con resultados positivos obtenidos

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con un terapeuta particular; en otros planteos, se refiere a las expectativas de los clientes
acerca de los procedimientos de la psicoterapia, la duracin del tratamiento, el rol del
terapeuta, y cuestiones relacionadas (Garfield, 1986; Tinsley, Bowman, & Ray, 1988).

RELACIN TERAPUTICA.

La psicoterapia es, en el fondo, una relacin interpersonal. El rea de mayor convergencia entre
psicoterapeutas en sus nominaciones sobre factores comunes (Grencavage & Norcross, 1990) y
en sus recomendaciones para tratamientos (Norcross, Saltzman, & Guinta, 1990), es el
desarrollo de una fuerte alianza teraputica.

La relacin teraputica ha emergido consistentemente como uno de los determinantes

principales del xito teraputico. A travs de varios tipos de psicoterapias, al menos el 10 % del
resultado psicoteraputico (por qu los pacientes mejoran en psicoterapia), es debido a la
relacin teraputica (Horvath & Luborsky, 1993). Para resumir las conclusiones de una revisin
exhaustiva de la literatura sobre resultados en psicoterapia (Bergin & Lambert, 1978): La mayor
variacin en los resultados teraputicos tiene que ver con factores preexistentes del cliente,
tales como las expectativas de cambio y la severidad del desorden. La relacin teraputica esta
relacionada con la segunda mayor porcin de cambio, y las variables tcnicas vienen en un
distante tercer lugar.

Sin embargo, el tipo deseable y la importancia relativa de la relacin teraputica, son reas de
controversia terica. En un extremo del continuo, algunos sistemas de psicoterapia, como las
terapias conductistas radicales, ven la relacin teraputica entre cliente 1 y terapeuta como
teniendo poca importancia; los procesos y contenido que deben ocurrir en terapia podran
ocurrir igual de bien solamente con una computadora programada, sin la presencia del
terapeuta. Para estos sistemas, un terapeuta se incluye solo por razones prcticas, porque
nuestra tecnologa para programar procesos teraputicos y contenidos no est totalmente
desarrollada como para permitir al terapeuta estar ausente.

Hacia el medio del continuo, algunas escuelas de terapia, como las terapias cognitivas, ven la
relacin entre el clnico y el cliente como una de las precondiciones necesarias para que la
terapia proceda. Desde este punto de vista, el cliente debe confiar y colaborar con el terapeuta
antes de ser capaz de participar en el proceso de cambio.

En el otro extremo del continuo, la Terapia Centrada en el Cliente, de Rogers, ve la relacin

teraputica como el proceso esencial que produce cambio. Como Carl Rogers (1957) ha sido
bastante articulado en sus descripciones sobre lo que l cree que son las condiciones necesarias
para una relacin teraputica, brevemente delinearemos sus criterios, para que podamos
utilizarlos para comparar sistemas sobre la naturaleza de la relacin teraputica.

1. De las dos personas en la relacin, el terapeuta debe ser ms congruente o

emocionalmente ms saludable que el cliente
2. El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino
3. El terapeuta debe relacionarse con una consideracin positiva incondicional
4. El terapeuta debe relacionarse con una empata adecuada

Estas (y solo stas) condiciones son necesarias y suficientes para obtener resultados positivos,
segn Rogers.

1 Emplearemos los trminos cliente y paciente indistintamente a travs del texto porque ninguno
describe satisfactoriamente la relacin teraputica y porque queremos mantenernos tericamente
neutrales en este difcil punto. (Nota de los A.).
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Y luego estn aquellos sistemas de psicoterapia, tales como el psicoanlisis, que ven la relacin
entre el terapeuta y el paciente, principalmente, como la fuente del contenido a ser examinado
en la terapia. En esta visin, la relacin es importante porque trae el contenido de la terapia (la
conducta interpersonal del paciente) al consultorio mismo. As, el contenido a cambiar puede
ser realizado durante la sesin de terapia, ms que necesitar que la persona focalice en
contenidos que ocurren fuera del consultorio.

En vista de los diversos nfasis sobre el rol de la relacin teraputica en la conduccin de la

psicoterapia, ser necesario determinar para cada sistema de terapia si la relacin es concebida
como (1) una precondicin para el cambio, (2) un proceso de cambio, y/o (3) un contenido a
ser cambiado. Ms an, en cada captulo que sigue, vamos a considerar la contribucin relativa
de la relacin teraputica al xito eventual, as como tambin las conductas de los terapeutas
diseadas para facilitar tal relacin.

EFECTO HAWTHORNE

Los psiclogos han conocido por aos que muchas personas pueden mejorar en conductas,
tales como el rendimiento laboral, solamente como el resultado de que se les preste una
atencin especial. En los clsicos estudios de Hawthorne (Roethilsberger & Dickson, 1939)
sobre los efectos de una mejor iluminacin sobre la productividad en una fbrica, se descubri
que los participantes incrementaban su rendimiento como resultado solamente de participar e n
el estudio y que se les prestara atencin especial. Usualmente se asume que tal incremento se
debe a un aumento en la moral y la estima que la gente experimenta al haber otras personas
prestndole atencin.

Un elemento comn a todos los tratamientos psicosociales es que el terapeuta le presta una
atencin especial al cliente. Consecuentemente, se ha asumido que la atencin es uno de los
factores no especficos o comunes que impactan los resultados de la terapia. Cualquiera que ha
estado en terapia puede apreciar la gratificacin que resulta del tener un profesional
competente dando atencin exclusiva por una hora. Esta atencin especial puede, de hecho,
afectar el curso de la terapia (incluyendo aquellos casos ocasionales en que los pacientes no
mejoran porque no quieren perder tal atencin especial).

Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atencin, de hecho, conduce a

mejoras, sin importar si la atencin es seguida por algn otro proceso teraputico. Paul (1967),
por ejemplo, encontr que el 50% de los fbicos a hablar en pblico, mostraron mejoras
marcadas en sus sntomas siguiendo un tratamiento con un placebo atencional dirigido a
controlar variables no especficas tales como la atencin. Igualmente llamativo fue su hallazgo
de que un grupo recibiendo similar atencin ms terapia orientada al insight, no mostr
mejoras mayores que el grupo que recibi atencin placebo solamente, mientras que un grupo
que recibi atencin ms desensibilizacin mostr mucho mayores mejoras. Aunque hubo
problemas con la imparcialidad de Paul al evaluar la terapia orientada al insight, su estudio
sugiere que la atencin puede ser un poderoso factor comn en la terapia.

Para ser capaces de concluir que cualquier terapia particular es ms que un placebo at encional,
es necesario que la investigacin incluya controles para los efectos de la atencin. No es
suficiente demostrar que una terapia particular es mejor que el no tratamiento, porque la
mejora de esa terapia particular puede deberse enteramente a la atencin brindada al paciente.

Varios diseos de investigacin estn disponibles para medir o controlar los efectos de la
atencin en psicoterapia. El diseo ms popular es usar la atencin placebo en grupos, como en
el estudio de Paul, donde a los sujetos control se les dio tanta atencin como a los clientes en
terapia, pero no participaban en procesos diseados para producir cambio. Un di particular es

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mejor que el no tratamiento, porque la mejora de esa terapia particular puede deberse
enteramente a la atencin brindada al paciente.

Varios diseos de investigacin estn disponibles para medir o controlar los efectos de la
atencin en psicoterapia. El diseo ms popular es usar la atencin placebo en grupos, como en
el estudio de Paul, donde a los sujetos control se les dio tanta atencin como a los clientes en
terapia, pero no participaban en procesos diseados para producir cambio. Un dita produzca
mayores efectos que el no tratamiento. Finalmente, en tales estudios comparativos, si ambas
terapias llevan a mejoras importantes, pero ninguna terapia es mejor que la otra, no podemos
concluir que las terapias son algo ms que efectos Hawthorne, aunque se haya incluido en el
estudio un control de atencin placebo. Para que sea considerado adecuado el control realizado
en las evaluaciones sobre la eficacia de las psicoterapias, los estudios deben incluir controles
para el efecto Hawthorne y factores relacionados.

OTROS ELEMENTOS COMUNES.

En su clsico Persuasin and Healing2, Jerome Frank (1961; Frank & Frank, 1991) plantea que
todos los mtodos psicoteraputicos son elaboraciones y variaciones de procedimientos
antiguos de cura psicolgica. Los rasgos distintivos que diferencian a una psicoterapia de otra,
sin embargo, son aquellos que reciben un nfasis especial en esta sociedad Americana
pluralista y competitiva. Por el hecho de que el prestigio y la seguridad financiera de los
psicoterapeutas dependen de que sean capaces de demostrar que sus enfoques particulares
son ms exitosos que los de sus rivales, poca gloria se les ha dado tradicionalmente a la
identificacin de los factores comunes o compartidos.

Frank arguye que el cambio teraputico es predominantemente una funcin de factores

comunes a todos los enfoques teraputicos. Estos factores incluyen una relacin confidente y
emocionalmente cargada; un setting saludable; un esquema racional o conceptual; y un ritual
teraputico. Otros elementos comunes consensuados incluyen un terapeuta clido, inspirador y
socialmente reconocido; oportunidad para la catarsis; adquisicin y prctica de nuevas
conductas; exploracin del mundo interno del paciente; sugestin; y aprendizaje interpersonal
(Grencavage & Norcross, 1990). Muchos observadores ahora concluyen que cuestiones
compartidas por todas las terapias son responsables por un monto apreciable de mejora
observable en los clientes.

Estos elementos teraputicos comunes son tan poderosos para algunos clnicos que se han
propuesto, explcitamente, terapias de factores comunes. Garfield (1980, 1992), para tomar
un ejemplo prominente, encuentra los mecanismos de cambio en virtualmente todos los
enfoques; y stos tienen que ver con la relacin teraputica, el alivio emocional, la explicacin e
interpretacin, el refuerzo, la desensibilizacin, la confrontacin del problema, y el
entrenamiento en habilidades. Otros clnicos de factores comunes estructuran los determinantes
ms poderosos de un modo ligeramente diferente, pero todos estn impresionados con los
elementos comunes de la psicoterapia (Arkowitz, 1992, 1992b; Beitman, 1986, 1992; Orlinsky
& Howard, 1987; Palmer, 1980).

FACTORES ESPECFICOS.

Al mismo tiempo, los tericos de los factores comunes reconocen el valor de los factores nicos
(o especficos) en diferentes psicoterapias. La investigacin en psicoterapia ha demostrado
efectividad diferencial de unas pocas terapias con trastornos especficos, tales como terapia de

2 Traducido al castellano como Salud y Persuasin (Nota del T.)

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conducta para sntomas especficos, terapia cognitiva para la depresin, y terapia sistmica para
conflictos maritales (Lambert & Bergin, 1992).

Ahora veremos los procesos de cambio (las contribuciones nicas o relativamente especficas de
un sistema de terapia).
PROCESOS DE CAMBIO

Hay, como dijimos en la introduccin a este captulo, una cinaga en expansin de teoras
psicoteraputicas, y una proliferacin similarmente inacabable de tcnicas especficas.
Consideremos el caso relativamente simple de dejar de fumar: en uno de nuestros primeros
estudios, identificamos ms de 50 tratamientos formales empleados por profesionales de la
salud, y 130 tcnicas diferentes utilizadas por personas que cambiaron por su cuenta para dejar
de fumar exitosamente. Es que no hay un esquema de trabajo menor e inteligible con el que
examinar y comparar las psicoterapias?

El modelo transterico (a travs de teoras) reduce el nmero de tcnicas teraputicas a diez

procesos bsicos de cambio. Probablemente nunca alcancemos un terreno comn en cuestiones
tericas o filosficas y, una bsqueda de elementos comunes a travs de los enfoques en el
dominio de tcnicas especficas, probablemente no revele mucho ms que puntos menores de
similitud. Por contraste, los procesos de cambio representan un nivel medio de abstraccin
entre teoras globales (tales como el psicoanlisis, conductismo y sistmica), y tcnicas
especficas (tales como el anlisis de los sueos, o la relajacin muscular progresiva), en donde
encontramos los principales puntos de convergencia y de disputa entre sistemas de
psicoterapia. La tabla 1.2 (adaptada de Goldfried & Safran, 1986), ilustra este nivel intermedio
de abstraccin representado por los procesos de cambio.

Tabla 1.2: Niveles de abstraccin

Nivel Abstraccin Ejemplos

Alto Esquemas tericos Psicodinmica, Gestalt,
Conductual
Medio Procesos de cambio Aumento de conciencia, auto-
liberacin, contra-
condicionamiento
Bajo Tcnicas clnicas Interpretacin, tcnica de las dos
sillas, auto-monitoreo

Fuente: Adaptado de Goldfried & Sefran (1986).

Los procesos de cambio son las actividades abiertas y encubiertas que la gente realiza para
alterar tanto afectos como pensamientos, conductas, o relaciones, en lo relativo a un problema
particular o un patrn de vida ms general. Los procesos de cambio son utilizados dentro de la
psicoterapia, sin psicoterapia, y entre sesiones de terapia. Estos procesos fueron derivados
tericamente de un anlisis comparativo de los principales sistemas de psicoterapia (Prochaska,
1979).

AUMENTO DE CONCIENCIA

Tradicionalmente, el incremento en la conciencia de un individuo, ha sido uno de los principales

procesos de cambio en psicoterapia. Aunque los programas de aumento de conciencia suenan
tan contemporneos, terapeutas de una variedad de posturas han estado trabajando por
dcadas para incrementar la conciencia de sus clientes. Comenzando con el objetivo bsico de
Freud hacer consciente lo inconsciente todas las llamadas psicoterapias verbales comienzan
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trabajando para elevar el nivel de concientizacin del individuo. Es adecuado que las terapias
verbales trabajen con el aumento de conciencia, ya que la conciencia frecuentemente ha sido
asumida como una caracterstica humana que emerge con la evolucin del lenguaje.

Aunque an queda mucho por descubrir acerca de la expansin de la conciencia, algunos

aspectos de la concientizacin son directamente relevantes a los sistemas de psicoterapia. Con
el lenguaje y la conciencia no respondemos de un modo reflejo a la energa en un estmulo. As,
por ejemplo, la energa mecnica de una mano golpeando nuestra espalda no hace que
reaccionemos con movimiento. En vez de eso, respondemos a la informacin contenida en el
estmulo, ya sea que la mano que nos toca es la de un amigo palmendonos la espalda, un
ladrn que nos agarra por la espalda o, nuestra pareja pegndonos. En orden de responder con
efectividad, debemos procesar la informacin adecuada para que nos gue en dar una respuesta
apropiada al estmulo. Las terapias que incluyen el aumento de la conciencia asumen que lo
que se incrementa es la informacin disponible para el individuo, para que de esta forma pueda
realizar las respuestas ms efectivas frente al estmulo.

Para cada uno de los procesos de cambio, el foco del psicoterapeuta puede estar en producir
cambio al nivel de la experiencia individual o al nivel del contexto del individuo. Cuando la
informacin dada a los clientes est contenida en la estimulacin generada por las propias
acciones y experiencias del individuo, llamamos a esto feedback. Un ejemplo del proceso de
feedback ocurri en el caso de una mujer de mediana edad que no era conciente de lo enoj ada
que pareca. No poda conectar la evitacin de sus hijos hacia ella, o los recientes accidentes
automovilsticos, con su enojo, porque ella segua insistiendo que no estaba enojada para nada.
Luego de ver videotapes de ella interactuando con miembros del grupo de psicoterapia, se
sorprendi. Todo lo que pudo decir fue Por Dios cun enojada parece que estoy! 3.

Cuando la informacin dada en terapia est contenida en la estimulacin generada por eventos
ambientales, llamamos a esto educacin. Un ejemplo de movimiento teraputico debido a
educacin ocurri en el caso de un hombre mayor que estaba estresado por el hecho de que su
tiempo para lograr erecciones y alcanzar orgasmos haba incrementado notablemente en los
ltimos aos. Se sinti aliviado cuando aprendi que esta demora era lo que Masters y Johnson
(1966) encontraron que era normal en hombres mayores.

Una de las reas ms importantes para educacin y feedback en psicoterapia es la informacin

relativa a las estructuras cognitivas que los individuos utilizan para mantener alejada
informacin amenazante acerca de ellos mismos. Estas estructuras defensivas son como
anteojeras o los anteojos color rosa que alguna gente utiliza para atender selectivamente slo
a la informacin positiva acerca de ellos mismos y el mundo, e ignorar el ingreso de
informacin negativa. Las anteojeras cognitivas previenen al individuo de ser capaz de
aumentar su conciencia con feedback o educacin provenientes del exterior. Por ejemplo, mi
(JOP) esposa que tambin es psicoterapeuta, me confront con la siguiente informacin que me
hizo dar cuenta de un set de anteojeras que yo estaba usando. Estbamos tratando de ver si
podamos anticipar quien estara en una lista de individuos sexualmente atractivos para el otro.
Yo estaba absolutamente seguro que mis primeros tres nombres estaran primeros en la lista de
mi esposa. Cuando dije el nombre de un amigo, mi esposa se ri y dijo que ella saba que yo
siempre haba pensado eso pero que a ella no le pareca atractivo, adems, e lla me dijo que
ahora estaba segura que la esposa de mi amigo estaba en mi lista. Mis dos siguientes nombres

3 En el caso de esta mujer, como con muchos clientes, no podemos demostrar que el modo en que nosotros
conceptualizamos el problema de la persona, es, de hecho, el modo en que las cosas realmente son. No podemos,
por ejemplo, demostrar en un modo emprico que los problemas de esta mujer se deban a sentimientos de ira que
estaban fuera de su conciencia. Sin embargo, igual puede ser til en terapia asumir acerca de los orgenes de los
problemas de los clientes. Como veremos en los casos posteriores, stos sern descriptos en la manera que
nosotros encontramos ms til para los propsitos del tratamiento, sin asumir alguna validez ltima de las
interpretaciones clnicas. (Nota de los A.)
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tambin estuvieron mal, pero mi esposa rpidamente fue capaz de averiguar que yo encontraba
atractivas a sus esposas. Me qued asombrado al darme cuenta de cunto yo haba estado
proyectando los ltimos aos, y cmo mi proyeccin impeda que me hiciera conciente de las
cualidades de los hombres que mi esposa encontraba atractivos.

Por el hecho de que nuestra conceptualizacin del aumento de conciencia focaliza en el

procesamiento de la informacin, parece preferible utilizar el rtulo de enfoques cognitivos ms
que el de enfoques de fortalecimiento de la conciencia . El concepto de cambios en la conciencia
tambin es utilizado, en parte porque tiene una historia mucho ms larga en psicoterapia. An
ms importante, el trmino procesos cognitivos puede ser engaoso si implica que la
informacin procesada en terapia produce slo una respuesta cognitiva en los clientes.
Obviamente la informacin en terapia es usualmente muy personal y probablemente produzca
una reaccin afectiva fuerte, tanto como una respuesta cognitiva.

Esto ocurri durante una sesin con una familia que haba ingresado en terapia, en parte
porque el padrastro haba golpeado a su hijastro de 16 aos de edad cuando lo encontr
fumando marihuana. Durante varios aos el padrastro haba ledo al chico material acerca de
los peligros de la bebida y las drogas, pero el chico no poda entender por qu su padrastro se
haba enojado tanto con el tema. Finalmente, el padrastro revel que l haba sido alcohlico
durante diez aos, y que haba pasado un ao en un hospital luchando para sobreponerse de
su trastorno. El padrastro dijo que haba mantenido oculta esta informacin por el efecto que
podra producir sobre los sentimientos y acciones de su hijastro hacia l. Nosotros asumimos
que informacin como sta, central en conflictos personales, siempre conlleva el potencial para
producir cambios emocionales y conductuales, tanto como cambios cognitiv os.

Cmo puede nuestro aumento de conciencia sobre tal informacin producir cambios en
nuestras acciones o experiencias? Sin respuestas definitivas de la investigacin, debemos a
veces depender de analogas que aumenten nuestro entendimiento. Si nosotros pensamos en
nuestra conciencia como si sta fuera un rayo de luz, entonces la informacin no disponible es
como la oscuridad en la que nos podemos perder, podemos retroceder, o podemos ser dirigidos
sin conocer la fuente de la influencia. En la oscuridad, somos como individuos ciegos,
reconociendo que un amplio rango de estmulos puede estar influencindonos, pero sin tener la
suficiente luz sobre el estmulo como para guiarnos ms efectivamente en nuestras vidas. Por
ejemplo, sin estar conciente de cmo el envejecimiento normalmente afecta las respuestas
sexuales de los hombres, el hombre mayor no podra saber si la mejor direccin era admitir que
estaba terminado, y renunciar al sexo, comer dos huevos crudos por da como afrodisaco, o
disfrutar su habilidad presente para responder, sin tratar de vivir algn estereotipo de
sexualidad masculina.

Como veremos, muchos sistemas de psicoterapia estn de acuerdo con que la gente puede
cambiar como funcin del aumento de conciencia. Una nueva versin de los trm inos
tradicionales tambin demostrar que estos sistemas estn involucrados en el proceso de hacer
disponible informacin experiencial o contextual que previamente no estaba disponible para el
individuo. El desacuerdo entre algunos de estos sistemas de aum ento de conciencia tiene que
ver con las tcnicas concretas que son ms efectivas para ayudar a la gente a procesar la
informacin que pueda afectarlos profundamente.

CATARSIS

La catarsis tiene una de las tradiciones ms largas como proceso de cambio teraputico. Est
bien establecido que los griegos antiguos crean que evocar emociones era uno de los mejores
modos de proveer alivio personal y mejora conductual.

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Histricamente, la catarsis ha estado basada sobre un modelo hidrulico de las emociones; en

el que afectos inaceptables, tales como la ira, culpa o ansiedad, son bloqueados de la expresin
directa. El bloqueo de tales emociones resulta en una presin de los afectos buscando alguna
forma de liberacin, aunque sea indirecta, como cuando la ira es expresada a travs de dolores
de cabeza. Si las emociones pueden ser liberadas ms directamente en terapia, entonces su
reservorio de energa se descarga, y la persona es liberada de la fuente de sus sntomas.

En una analoga diferente, el paciente con emociones bloqueadas es visto como

emocionalmente constipado. Lo que estos pacientes necesitan para liberarse del estrs es un
buen movimiento emocional. En esta analoga, la psicoterapia sirve como un enema psicolgico
que permite a los pacientes hurgar sus emociones y ser libres de la lucha contra tales
sentimientos. El proceso teraputico est dirigido a ayudar a los pacientes a quebrar sus
bloqueos emocionales. Al expresar el lado oscuro de ellos mismos en presencia de otra persona,
los individuos son presumiblemente ms capaces de aceptar tales emociones como un
fenmeno natural que no necesita ser controlado tan severamente en el futuro.

Ms a menudo, este proceso teraputico se encuentra al nivel de la experiencia individual, en el

que estmulo que elicita las reacciones catrticas proviene desde dentro del individuo.
Podramos llamar a esta forma de catarsis experiencias emocionales correctivas .

Un colega amigo me relat una experiencia catrtica hace varios aos cuando l estaba
tratando de ganar una lucha con la depresin. No haba sido capaz de entrar en contacto con la
fuente de su depresin, as que se tom un da libre de su trabajo para su salud mental. Solo
en su casa, puso algo de msica y comenz a expresar alguno de sus sentimientos por medio
de una forma libre de danza que l llevaba a cabo slo cuando no haba nadie ms presente.
Luego de varios movimientos muy relajantes, comenz a experimentar una ira de su niez
hacia su padre, por estar ste siempre acosndolo. Pronto comenz a expresar su ira intensa
rompiendo hasta hacer tirar la remera que tena puesta. Cuando lleg su esposa el se senta
muy aliviado, aunque ella pens que l haba enloquecido cuando vio su remera.

La creencia de que las reacciones catrticas pueden ser evocadas al observar escenas emotivas
en el ambiente se remonta al menos a los escritos de Aristteles sobre teatro y msica. En
honor de esta tradicin, llamaremos a esta fuente de catarsis alivio dramtico. Un paciente que
sufra de dolores de cabeza, insomnio, y otras expresiones de depresin se encontr l mismo
llorando con fuerza durante la pelcula de Ingmar Bergman Scenes from a Marriage 4. l
comenz a experimentar cun desilusionado estaba consigo mismo por haber cambiado la
posibilidad de un matrimonio satisfactorio por seguridad. Sinti que su depresin comenzaba a
desaparecer por la inspiracin que sinti de Bergman para dejar su desesperanzado y
desvitalizado matrimonio.

ELECCIN
El rol de la eleccin en la produccin del cambio individual se encuentra en e l trasfondo de
muchos sistemas de psicoterapia. El concepto de elegir ha carecido de respetabilidad en la
cosmovisin altamente determinista de la mayora de los cientficos. Muchos clnicos no han
discutido abiertamente los conceptos de libertad y opcin para no alimentar las acusaciones de
mentalidad sensible que hacen sus crticos. Consecuentemente, veremos que muchos sistemas
de terapia parecen asumir que los clientes elegirn cambiar como resultado del tratamiento
psicolgico, pero no articulan los modos por medio de los cuales los clientes podrn utilizar el
proceso de elegir.

4 Escenas de un matrimonio (Nota del T.)

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Por el hecho de que se le ha dado tan poca consideracin abierta a la eleccin como proceso de
cambio fundamental (con la excepcin de los existencialistas), es predeciblemente difcil sugerir
de qu es funcin la eleccin. Algunos tericos sugieren que las opciones son irreductibles,
porque reducir una e terapia parecen asumir que los clientes elegirn cambiar como resultado
del tratamiento psicolgico, pero no articulan los modos por medio de los cuales los clientes
podrn utilizar el proceso de elegir.

Por el hecho de que se le ha dado tan poca consideracin abierta a la eleccin como proceso de
cambio fundamental (con la excepcin de los existencialistas), es predeciblemente difcil sugerir
de qu es funcin la eleccin. Algunos tericos sugieren que las opciones son irreductibles,
porque reducir una tas alternativas disponibles para un individuo. Si est disponible slo una
respuesta, entonces no hay opcin. Desde una perspectiva humanstica, el nmero de
respuestas disponibles puede aumentar radicalmente si nos volvemos ms concientes de las
alternativas que no habamos considerado previamente. As, para una variedad de sistemas
teraputicos, un aumento en las opciones resulta de un aumento en la conciencia.

La libertad para elegir ha sido construida tradicionalmente como una respuesta humana nica
hecha posible por la adquisicin de la conciencia que acompaa el desarrollo del lenguaje. La
responsabilidad es la carga que acompaa al aumento de conciencia acerca de que somos
capaces de responder, de hablar por nosotros mismos. Si las opciones y la responsabilidad son
posibles por la emergencia del lenguaje y la conciencia, parece entonces natural que los
procesos teraputicos dirigidos a volverse ms libres para elegir, sean procesos verbales o
concientes.

Las opciones ms fciles en psicoterapia se derivan de un procesamiento preciso de la

informacin, vinculado a la concientizacin de las consecuencias de las alternativas particulares.
Si una mujer, por ejemplo, fuera informada que las pastillas anticonceptivas eventualmente
causan cncer en todas las mujeres, entonces su mejor alternativa sera seguir la informacin
que acaba de procesar. Con las pastillas, sin embargo, como con muchas decisiones vitales, no
somos concientes de todas las consecuencias de cada opcin, y las consecuencias raramente
son absolutas. En estas situaciones, no hay guas externas claras acerca de qu es sobre lo que
hay que ser ms conciente, y nos vemos confrontados con la posibilidad de elegir una
alternativa que pueda ser un error terrible. Entonces nuestra habilidad para optar es ms
claramente una funcin de nuestra habilidad para aceptar la ansiedad inherente a tomar
responsabilidad por nuestro futuro.

Un ejemplo de la as llamada ansiedad existencial se vio en una estudiante de una de mis clases
que vino a verme por los ataques de pnico que estaba teniendo desde que inform a sus
padres que estaba embarazada. Ellos insistieron en que abortara, pero ella y su pareja queran
tener al beb. Ambos eran estudiantes, y dependan completamente del apoyo financiero de los
padres de ella, que eran ricos. Sus padres le informaron que la consecuencia de tener al beb
sera desheredarla, porque crean que ella no terminara sus estudios luego de tenerlo. En 21
aos, ella nunca haba diferido abiertamente de sus padres, y aunque era controlada por ellos,
tambin se haba sentido protegida siempre. Luego de unas pocas sesiones, se volvi ms
conciente que sus ataques de pnico reflejaban su necesidad de optar. Su eleccin bsica no
era si iba a sacrificar su feto por la fortuna de su familia, sino si iba a continuar sacrificndose a
ella misma.

A un nivel experiencial, entonces, un aumento en las elecciones implica que el individuo se

vuelva ms conciente de nuevas alternativas, incluyendo la creacin conciente de nuevas
alternativas para vivir. Este proceso, adems, involucra la experimentacin individual de la
ansiedad inherente a ser responsable por la alternativa que se seguir. A este nivel experiencial
de aumentar opciones lo llamaremos un movimiento hacia la auto-liberacin. Cuando los

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cambios en el contexto generan ms alternativas disponibles para los individuos, como por
ejemplo ms trabajos disponibles para gente homosexual, llamaremos a esto un movimiento
hacia la liberacin social. Los terapeutas que trabajan por tales cambios sociales usualmente
son llamados abogados.

ESTMULOS CONDICIONADOS

En el extremo opuesto del cambio por medio de elecciones, se encuentra el cambio generando
modificaciones en los estmulos condicionados que controlan nuestras respuestas. Se requieren
alteraciones en los estmulos condicionados cuando la conducta de un individuo es elicitada por
un estmulo condicionado clsicamente (EC), o cuando el estmulo es una ocasin discriminada
(ED) para que el individuo emita respuestas condicionadas operantemente. Cuando las
respuestas problemticas estn condicionadas a estmulos tales, entonces ser conciente del
estmulo no producir cambios, ni tampoco el condicionamiento puede ser superado slo con
elegir cambiar.

Nuevamente, nosotros podemos modificar el modo en que nos comportamos frente a estmulos
particulares, o podemos modificar el ambiente para minimizar la probabilidad de ocurrencia del
estmulo. Cambiar nuestras respuestas frente al estmulo se refiere, en nuestro modelo, al
contra-condicionamiento, mientras que cambiar el contexto incluye el control de estmulos .

El contra-condicionamiento fue utilizado en el tratamiento de una mujer recin casada con fobia
a la penetracin, quien responda al acto sexual con espasmos musculares involuntarios. Esta
condicin, conocida como vaginismo, impeda la penetracin. Ella no quera modificar el
contexto, sino cambiar su respuesta frente a su marido. Como en la mayora de los casos de
contra-condicionamiento, el procedimiento incluy un acercamiento gradual al estmulo
condicionado del acto sexual, mientras experimentaba alguna respuesta, tal como la relajacin
o la activacin sexual, que son incompatibles con la respuesta indeseada de ansiedad y
espasmos musculares que previamente eran elicitadas por el acto sexual.

El procedimiento de control de estmulos incluye reestructurar el contexto para que se reduzca

significativamente la probabilidad de que un estmulo condicionado particular ocurra. Un
estudiante muy nervioso tena una serie de sntomas ansiosos, incluyendo estrs considerable
cuando manejaba su auto. Siempre que su auto comenzaba a temblar mnimamente, el
estudiante tambin comenzaba a temblar. l atribua este problema particular a un episodio
atemorizante que haba experimentado a comienzos de ese ao, cuando un engranaje en su
auto se rompi haciendo un ruido estruendoso. No una, sino tres veces se rompi antes de que
un mecnico descubriera que la causa real era un eje torcido en el motor. Por el hecho de que
el problema pareca ser funcin del condicionamiento, el enfoque de contra-condicionamiento
era el tratamiento de opcin. Pero de todas formas, antes de que el tratamiento comenzara, el
estudiante cambi su auto por una camioneta. Como la respuesta de ansiedad no se generaliz
a su camioneta, el joven resolvi su problema a travs de su propio procedimiento de control
de estmulos.

CONTROL DE CONTINGENCIAS

Para muchos terapeutas de la conducta, es casi axiomtico que la conducta se encuentra bajo
el control de las consecuencias a las que sta lleva. Como la mayora de nosotros ha aprendido,
si un refuerzo es contingente a una respuesta particular, entonces la probabilidad de que la
respuesta aparezca aumenta. Por el otro lado, si un castigo es contingente a una respuesta
particular, entonces disminuye la probabilidad de emisin de esa respuesta en el futuro.
Cambiando las contingencias que gobiernan nuestra conducta, cambiamos nuestros
comportamientos, incluyendo los psicopatolgicos. El grado en que consecuencias particulares

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controlan la conducta, es funcin de muchas variables, incluyendo la inmediatez, prominencia y

nmero de consecuencias. Desde una perspectiva humanstica y cognitivo-conductual, la
valoracin que el individuo haga de las consecuencias particulares es tambin una variable
importante que afecta el control de contingencias.

Si los cambios en un individuo se generan modificando las contingencias en el contexto,

llamamos a esto manejo de contingencias . Por ejemplo, un estudiante graduado con un
problema de vejiga tmida quera incrementar su habilidad para utilizar baos pblicos;
adems, quera ms dinero para mejorar su estilo de vida. Entonces realiz un contrato
conmigo (JOP), en el que ganara dos dlares por cada vez durante la semana que orinara en
un bao pblico. Estoy orgulloso en decir que en ese caso perd dinero.

Muy raras veces los terapeutas de la conducta consideran la alternativ a, pero hay importantes
modos por los cuales los individuos pueden modificar sus experiencias o respuestas a
consecuencias anticipadas, sin cambiar las consecuencias en s. Modificar las respuestas a las
consecuencias sin cambiar las contingencias ser denominado reevaluacin.

Un hombre muy tmido continuaba deseando una relacin con una mujer, pero evitaba
invitarlas a salir porque anticipaba que sera rechazado. Luego de varias discusiones intensivas,
comenz a aceptar que cuando una mujer rechaza una cita, es una declaracin acerca de ella y
no acerca de l. No podemos saber si es que ella est esperando a que otra persona la invite a
salir, si es que no le gustan los bigotes, si le teme a los hombres, o si es que no lo conoce lo
suficiente (simplemente no sabemos qu es lo que su negativa dice acerca de l). Luego de
reevaluar cmo l poda interpretar el ser rechazado en una cita, el paciente comenz a invitar
a salir a mujeres, an siendo rechazado en su primera invitacin.

INTEGRACIN INICIAL DE LOS PROCESOS DE CAMBIO

Se presenta un resumen de los procesos bsicos de cambio en la tabla 1.3. Los procesos de
aumento de conciencia, catarsis y de eleccin representan el corazn de las psicoterapias
tradicionales verbales o de concientizacin, incluyendo las tradiciones psicoanaltica y
humanstica. Estas escuelas focalizan principalmente sobre los aspectos subjetivos del individuo
(los procesos que ocurren dentro de la piel del organismo). Esta perspectiva individual ve gran
potencial en el cambio dirigido al interior, que puede contrarrestar algunas de las presiones
externas del ambiente.

Los procesos de estmulo condicionado y control de contingencias representan el ncleo de las

psicoterapias de accin o conductuales, incluyendo aquellas en las tradiciones conductual y
sistmica. Estas escuelas focalizan principalmente sobre las fuerzas externas y ambientales que
establecen lmites al potencial individual para el cambio dirigido al interior. Es lo que los
existencialistas llamaran el nivel ms objetivo del organismo.

Nuestro modelo integrativo y transterico sugiere que focalizar solamente sobre los procesos de
concientizacin tales como el aumento de conciencia, catarsis y eleccin, es actuar como si la
direccin hacia lo interno fuese todo el panorama, y sera ignorar los lmites genuinos que al
ambiente puede establecer para el cambio individual. Por otro lado, el nfasis en la accin y en
los proceso ms objetivos, ambientales, selectivamente ignora el potencial para el cambio
subjetivo que poseen los individuos. Un modelo integrativo sostiene que una sntesis de los
procesos de accin y de concientizacin provee una mirada ms balanceada que se mueve a lo
largo de dimensiones continuas desde el control interno al control externo, desde el
funcionamiento subjetivo al objetivo, y desde los cambios auto-iniciados, a los cambios
inducidos por el ambiente. Estas dimensiones continuas proporcionan un panorama ms

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completo de los individuos, aceptando su potencial para el cambio interno mientras reconoce
los lmites que el ambiente y las contingencias pueden establecer a tales cambios.

Tabla 1.3 Procesos de cambio a niveles experienciales y ambientales.

Procesos de Nivel experiencial Nivel ambiental

cambio
Terapias de Aumento de Feedback Educacin
concientizacin conciencia
Experiencia Alivio dramtico
Catarsis emocional correctiva

Eleccin Auto liberacin Liberacin social

Terapias de Estmulos Contra- Control de estmulos

accin condicionados condicionamiento
Manejo de
Control de Reevaluacin contingencias
contingencias

CONTENIDO TERAPUTICO

Los procesos de cambio son las contribuciones distintivas de un sistema de psicoterapia. El

contenido a ser cambiado en cualquier terapia particular es principalmente un derivado de la
teora de personalidad y psicopatologa de ese sistema. Muchos libros con el propsito de
focalizar sobre la psicoterapia frecuentemente confunden el contenido y los procesos, y
terminan examinando el contenido de la terapia, con poca explicacin acerca de los procesos.
Como consecuencia, realmente son libros sobre teoras de personalidad, ms que teoras de
psicoterapia.

La distincin entre procesos y contenido en psicoterapia es fundamental (Held, 1991). Como

veremos, los sistemas de psicoterapia que carecen de teoras de personalidad son
principalmente teoras sobre procesos, y poseen pocos conceptos predeterminados acerca del
contenido de la terapia. Las teoras conductual, eclctica, sistmica, y centrada en la solucin,
intentan capitalizar los aspectos nicos de cada caso, restringiendo las imposiciones del
contenido formal (Held, 1991). Otros sistemas, como el adleriano, el existencial, y las terapias
de sensibilizacin cultural, que adoptan procesos de cambio de otros sistemas de terapia,
tendrn cosas para decir principalmente acerca del contenido de la terapia. Muchos sistemas de
terapia difieren principalmente en el contenido, mientras que acuerdan sobre los procesos de
cambio. Para decirlo con otras palabras, las teoras de personalidad y psicopatologa nos dicen
qu necesita ser cambiado; las teoras de los procesos nos dicen cmo ocurre el cambio
(Arkowitz, 1989).

Por el hecho de que los sistemas de psicoterapia tienen muchas ms diferencias en lo que
respecta al contenido de la terapia, es mucho ms difcil aportar algn orden e integracin en
este campo tan fragmentado. Una gua refrescante es el modelo comparativo entre teoras de
personalidad de Maddi (1972, 1996). Hemos adaptado parte del modelo de Maddi para
sintetizar y priorizar el vasto campo de los contenidos en psicoterapia.

En trminos de Maddi (1972, 1996), la mayora de los sistemas de terapia asumen una mirada
conflictiva de la personalidad y la psicopatologa. Las teoras orientadas al conflicto difieren en
el nivel del funcionamiento de la personalidad en el que focalizan. Algunos ven los problemas
personales como el resultado de conflictos dentro del individuo. Maddi llama a esto conflictos
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intrapsquicos, pero nosotros utilizaremos el trmino conflictos intrapersonales , indicando que

los conflictos son entre fuerzas dentro de la persona, como por ejemplo un conflicto entre
deseos de ser independiente y el miedo de dejar el hogar. Otras teoras focalizan sobre los
conflictos interpersonales en la personalidad, tal como los desacuerdos crnicos entre una
mujer que gusta de ahorrar dinero y su marido quien gusta de gastarlo. Otro grupo de teoras
focaliza principalmente sobre los conflictos que ocurren entre un individuo y la sociedad.
Llamaremos a stos conflictos individuo-sociedad; un ejemplo es la tensin de un individuo que
quiere vivir una vida abiertamente gay, pero tiene miedo del ostracismo que pueda resultar de
la desconfianza social hacia la homosexualidad. Finalmente, un nmero cada vez mayor de
terapias est preocupado en ayudar a los individuos a ir ms all de los conflictos , hacia la
plenitud o realizacin.

En nuestro modelo integrativo, asumimos que los diferentes grupos de clientes tienen
disfunciones que provienen de conflictos a diferentes niveles de funcionamiento de la
personalidad. Algunos pacientes expresan conflictos intrapersonales, otros evidencian conflictos
interpersonales, y otros estn en conflicto con la sociedad. Algunos clientes han resuelto sus
conflictos principales y han vuelto a psicoterapia con inquietudes relativas a cmo pueden crear
mejor una existencia ms plena y realizada.

Debido a que diferentes pacientes tienen problemas a diferentes niveles de funcionamiento,

compararemos los sistemas de psicoterapia y determinaremos cmo cada uno conceptualizara
y tratara los problemas que ms comnmente ocurren a cada nivel de desarrollo y de conflicto.
A un nivel intrapersonal, examinaremos el enfoque de cada terapia en relacin con los
conflictos sobre la ansiedad y las defensas, la autoestima, y la responsabilidad personal. A un
nivel interpersonal, consideraremos los problemas con la intimidad y la sexualidad,
comunicacin, hostilidad, y control interpersonal. A un nivel individuo-sociedad, compararemos
sus perspectivas sobre el ajuste versus la trascendencia y el control de impulsos. Al nivel de la
trascendencia de los conflictos hacia la realizacin y plenitud personal, examinaremos los
enfoques teraputicos sobre las cuestiones fundamentales del significado de la vida y la
persona ideal que emergera de una terapia exitosa. La tabla 1.4 resume los contenidos
teraputicos ms comunes que ocurren a diferentes niveles de personalidad.

Abundan diferencias genuinas sobre si un problema particular, como una adiccin, o un

trastorno sexual o familiar son preferentemente conceptualizados como conflictos intra o
interpersonales, y esperamos desacuerdos sobre nuestra asignacin de los problemas a un nivel
particular de funcionamiento de la personalidad. Tambin reconocemos que cualquier teora
viable de la personalidad puede reducir todos los problemas a un solo nivel de funcionamiento
que la teora asuma como crtico para la personalidad. Por ejemplo, una teora intrapersonal de
la personalidad puede presentar un caso convincente en que los trastornos sexuales se deban
principalmente a conflictos dentro del individuo, tales como conflictos entre deseo sexual y
ansiedad por el desempeo. Por contraste, una teora individuo-social podra citar un
argumento coherente de que los desordenes sexuales se deben principalmente a las tensiones
inevitables entre los deseos sexuales individuales y las prohibiciones sexuales de la sociedad.
Nuestra asuncin integrativa es que un anlisis comparativo de las terapias demostrar que los
sistemas particulares han sido especialmente efectivos en conceptualizar y tratar los problemas
relativos al nivel de personalidad de su teora.

Al comparar sistemas de psicotontraste, una teora individuo-social podra citar un argumento

coherente de que los desordenes sexuales se deben principalmente a las tensiones inevitables
entre los deseos sexuales individuales y las prohibiciones sexuales de la sociedad. Nuestra
asuncin integrativa es que un anlisis comparativo de las terapias demostrar que los sistemas
particulares han sido especialmente efectivos en conceptualizar y tratar los problemas relativos
al nivel de personalidad de su teora.

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Al comparar sistemas de psicoto ms personas en el conflicto, como por ejemplo un marido y

su esposa u otros miembros de la familia. Las terapias que focalizan sobre conflictos individuo-
sociales trabajarn para cambiar al individuo, si los valores del terapeuta estn del lado de la
sociedad. Por ejemplo, al trabajar con un paidoflico que no tenga conflictos internos sobre
tener relaciones sexuales con nios, un terapeuta trabajara para cambiar al individuo,
asumiendo que los valores del terapeuta convergen con los valores de la sociedad, en lo
inaceptable de su conducta sexual. De cualquier modo, si los valores del terapeuta se
encuentran del lado del individuo en un conflicto particular, como por ejemplo una persona gay
buscando liberarse para ser abiertamente homosexual, es probable que el terapeuta trabaje con
o apoye a movimientos que estn trabajando para cambiar la sociedad. Al comparar terapias,
entonces, examinaremos qu niveles de funcionamiento de la personalidad enfatizan, y si tal
nfasis conduce a trabajar principalmente con el individuo solamente, con dos o ms individuos
juntos, o con grupos que buscan cambiar la sociedad.

Tabla 1.4 Contenidos teraputicos a diferentes niveles de la personalidad

Nivel de la personalidad Contenido teraputico

1- Conflictos intrapersonales a. Ansiedades y defensas
b. Problemas de autoestima
c. Responsabilidad personal
2- Conflictos interpersonales a. Intimidad y sexualidad
b. Comunicacin
c. Hostilidad
d. Control de otras personas
3- Conflictos individuo sociales a. Ajuste versus trascendencia
b. Control de impulsos
4- Ms all de los conflictos, hacia la a. Significado de la vida
plenitud b. La persona ideal

EL CASO DE LA SEORA C.

Los sistemas de psicoterapia no son meramente una combinacin esttica de procesos de

cambio, contenidos teraputicos, y estudios sobre investigaciones. Los sistemas estn, primero
y principalmente, preocupados con los serios trastornos de gente real. Al comparar los
sistemas, es esencial presentar un panorama de cmo las psicoterapias conceptualizan y tratan
los problemas que presenta un cliente real. El cliente que hemos seleccionado con propsitos
comparativos es la Sra. C.

La Sra. C. es una mujer de 47 aos, madre de seis chicos: Arlene, 17; Barry, 15; Charles, 13;
Debra, 11; Ellen, 9; y Frederick, 7. Sin avanzar en la lectura, un observador astuto puede ser
capaz de discernir la configuracin de la personalidad de la Sra. C.

El orden de los chicos, nombrados alfabticamente y nacidos cada dos aos son consistentes
con otros indicadores de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Durante los ltimos diez
aos, la Sra. C. ha realizado un lavado compulsivo. Sus registros de lnea base, en los que ella
registr su comportamiento de cada da antes de que el tratamiento comenzara, indicaron que
se lavaba las manos entre 25 y 30 veces al da, entre 5 y 10 minutos cada vez. Su ducha
matinal diaria duraba cerca de dos horas con rituales incluyendo cada parte de su cuerpo,
comenzando con su recto. Si perda la cuenta del lugar en que iba en el ritual, entonces tena
que comenzar todo nuevamente. Algunas veces esto dio como resultado que su marido,
George, se fuera a trabajar mientras su esposa permaneca en la ducha, slo para v olver ocho
horas despus con ella an realizando el largo ritual. Para evitar duchas tan largas, George
haba comenzado a ayudar a su esposa a llevar la cuenta de su ritual, por lo que a veces ella
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gritaba Qu brazo, George?, y l le gritaba Brazo izquierdo, Martha. Su participacin en el

ritual de la ducha requera que George se levantara a las 5:00 A.M., para que as su esposa
estuviera fuera de la ducha antes de que l se fuera a trabajar a las 7:00 A.M. Luego de dos
aos de esta rutina, George estaba listo para explotar.

Comprensiblemente, George estaba volvindose cada vez ms impaciente con muchos de los
sntomas de su esposa. Ella no dejaba que nadie vistiera la misma ropa interior ms de un da,
y a menudo no dejaba que la ropa interior se lavara siquiera. Haba pilas de ropa interior sucia
en cada esquina de la casa. Cuando nosotros le pedimos al esposo que juntara la ropa interior
para hacerla lavar, tambin le pedimos que la contara, pero abandon luego del par nmero
mil. l se sinti deprimido al darse cuenta que haba ms de US$ 1.000 invertidos en ropa
interior utilizada una sola vez.

Otros objetos estaban esparcidos a lo largo de la casa, porque un tenedor o una lata de comida
tirados en el piso no podan ser levantados en presencia de la Sra. C. La Sra. C. no haba hecho
trabajo domstico (cocinar, lavar o limpiar) los ltimos dos aos. Uno de sus hijos describi su
casa como un basurero estatal, y mi visita al hogar confirm esta impresin.

La Sra. C. trabajaba medio tiempo. Cul sera un trabajo a su gusto? Algo relacionado con
lavar, por supuesto. De hecho, era asistente dental, que inclua lavar todos los equipos de los
dentistas.

Como si estas no fueran preocupaciones suficientes, la Sra. C. se haba vuelto bastante poco
atractiva en su apariencia. No se haba comprado un vestido en siete aos, y sus ropas se
estaban poniendo andrajosas. Nunca en su vida haba ido a un saln de belleza, y ahora rara
vez se peinaba. El lavado incesante de su cuerpo y su cabello la fue llevando a una apariencia
intermedia entre una ciruela y una langosta hervida.

El ritual de lavado de la Sra. C., adems, inclua el caminar por la casa desnuda de la cintura
para arriba mientras iba desde el bao de su dormitorio hasta el bao de la planta baja pa ra
completar su lavado. Esto era especialmente molesto para el Sr. C. debido a la vergenza que
esto estaba produciendo en sus hijos adolescentes. Los chicos, adems, estaban molestos por
los frecuentes regaos que la Sra. C. les haca para que se lavaran sus manos y se cambiaran
su ropa interior, adems de que no les permita que ingresaran amigos en la casa.

Consistente con los indicadores del TOC, la Sra. C. tena dos placard llenos con cientos de
toallas y sbanas, docenas de aros sin usar, y su guardarropa completo de los ltimos veinte
aos. Ella no consideraba esto como un problema porque era una caracterstica familiar, que
ella crea que haba heredado de su madre y de la madre de su madre.

La Sra. C., adems, sufra de un trastorno en la activacin sexual, o en palabras comunes, era
frgida. Ella dijo que nunca haba sido excitada sexualmente en su vida, pero al menos los
primeros trece aos de su matrimonio estuvo dispuesta a tener relaciones sexuales para
satisfacer a su esposo. De cualquier modo en los ltimos dos aos haban tenido relaciones
sexuales slo dos veces, porque el sexo se haba convertido para ella en algo sumamente
displacentero.

Para completar la lista, la Sra. C. tena una depresin clnica. Haba intentado suicidarse
tomando un frasco de aspirinas porque tena la sospecha de que su terapeuta estaba dndose
por vencido, y que su marido probablemente la iba a enviar a un hospital mental.

Los rituales compulsivos de la Sra. C. giraban alrededor de una obsesin con los parsitos. Su
hija mayor haba llegado a casa con parsitos diez aos antes durante una severa epidemia de

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gripe. La Sra. C. tuvo que cuidar a toda la familia enferma mientras estaba embarazada, ella
tambin con gripe, y cuidando de un demandante hijo de un ao de edad. Su mdico le dijo
que para evitar que los parsitos se contagiaran a toda la familia, la Sra. C. deba ser
extremadamente cuidadosa con la ropa interior, vestimenta y sbanas de sus hijos, y que deba
hervir todos estos artculos para matar los huevos de los parsitos. El Sr. C. confirm que ellos
estuvieron ms que ansiosos acerca de la epidemia de parsitos en el hogar y que ambos
estuvieron preocupados con la limpieza durante ese tiempo. Sin embargo, las preocupaciones
de la Sra. C. con la limpieza y los parsitos continuaron aun luego de que se confirm que los
parsitos de su hija se haban terminado.

La pareja C. reconoca un relativamente buen matrimonio antes del episodio de los parsitos.
Ambos queran una familia extensa, y los ingresos del Sr. C. como un ejecutivo de negocios les
permitieron afrontar una familia numerosa y un hogar confortable sin limitaciones financieras.
Durante los primeros trece aos de su matrimonio, la Sra. C. haba demostrado algunos rasgos
obsesivo-compulsivos, pero nunca en un grado en que el Sr. C. los considerara un problema. El
Sr. C. y el mayor de los hijos recordaban muchos momentos felices que haban tenido con la
Sra. C., y ellos parecan ser capaces de mantener vivo el amor y la calidez que alguna vez
haban compartido con esta, ahora, preocupada persona.

La Sra. C. provena de una familia catlica estricta, autoritaria, y sexualmente reprimida. Ella
era la del medio de tres hijas, todas dominadas por un padre que meda casi 1,90 m. de alto, y
que pesaba ms de cien kilos. Cuando la Sra. C. era adolescente su padre la esperaba luego de
sus citas para preguntarle qu haba estado haciendo; l una vez inclusive lleg tan lejos como
para seguirla en una cita. l no toleraba absolutamente ninguna expresin de enojo,
especialmente hacia l, y cuando ella trataba de explicar su punto de vista cortsmente, l a
menudo le deca que se callara la boca. La madre de la Sra. C. era una mujer frgida y
compulsiva que a menudo planteaba sus hijas su desagrado con el sexo. A de ms
frecuentemente prevena a sus hijas sobre enfermedades y la importancia de la limpieza.

Al desarrollar un plan psicoteraputico para la Sra. C., una de las cuestiones crticas del
diagnstico diferencial era si la Sra. C. tena un desorden obsesivo-compulsivo severo, o si sus
sntomas estaban enmascarando un proceso esquizofrnico latente. Complet una batera
completa de tests psicolgicos, y los resultados de los tests proyectivos fueron consistentes con
los resultados de tests previos que no haban encontrado evidencia de un desorden de
pensamiento u otros signos de procesos psicticos.
La Sra. C. previamente haba realizado un total de seis aos de tratamiento de salud mental, y
a travs de esos aos, los clnicos siempre haban considerado sus problemas como
severamente neurticos en su naturaleza. La nica vez que se haba diagnosticado
esquizofrenia fue luego de una psicoterapia individual extensa que haba fallado en lograr algn
avance. El consenso en nuestra clnica fue que la Sra. C. estaba demostrando una neurosis
obsesivo-compulsiva severa que iba a ser extremadamente difcil de tratar.

Al final de cada uno de los captulos siguientes veremos cmo cada uno de los sistemas de
psicoterapia podra explicar los problemas de la Sra. C. y cmo sus tratamientos podran
ayudarla a sobreponerse de estas preocupaciones devastadoras.

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CAPTULO II

TERAPIAS PSICOANALTICAS
Karen no hubiese terminado sus estudios de enfermera si sus problemas hubiesen quedado sin
resolver. Siempre haba sido una estudiante competente, que pareca llevarse bien con sus
pares y pacientes. Ahora, desde que comenz su prctica en la sala 3 Sur, una sala quirrgica
del hospital, se ve invadida por dolores de cabeza y episodios de mareos. Consecuencias ms
serias le produjeron los dos errores mdicos que cometi al dispensar medicamentos a los
pacientes. Ella se da cuenta de que esos errores pudieron ser fatales y le preocupa que los
problemas respecto de su aptitud para la enfermera hayan comenzado en este, el ao final de
su educacin. Karen sabe que tiene muchos sentimientos negativos hacia la enfermera de
cabecera de la sala 3 Sur, pero no cree que esos sentimientos pudieran relacionarse con su
dilema actual.

Luego de algunas semanas de psicoterapia. Nos dimos cuenta de que uno de los conflictos
importantes de Karen giraba en torno a la muerte de su padre, ocurrida cuando ella tena doce
aos. Karen acababa de ir a vivir con su padre, luego de vivir con su madre durante siete aos.
Recuerda cun disgustada estaba cuando su padre sufri un ataque cardaco y debi ser
llevado al hospital. Durante un tiempo pareca que su padre iba a mejorar, y Karen comenz a
disfrutar las visitas diarias al hospital para verlo. Durante una de esas visitas, su padre se
apret el pecho con dolor evidente y le dijo a Karen que encontrara una enfermera. Ella
recuerda lo desprotegida e incapaz que se sinti cuando no pudo encontrar una. Su bsqueda
pareci interminable, y cuando finalmente encontr una enfermera, su padre haba muerto.

No s por qu, pero le pregunt a Karen el nombre de la sala en la que su padre haba muerto.
Ella hizo una pausa, pens y entonces, para nuestra sorpresa, exclam 3 Sur. Llor
fuertemente mientras expresaba lo confusa que estaba y cun enojada se senta con las
enfermeras de esa sala por no haber estado ms disponibles, aunque pensaba que haban
estado ocupadas en otra emergencia. Luego de llorar, temblar y expresar su resentimiento,
Karen se sinti calmada y relajada por primera vez en meses. Mi analista supervis or dijo que
sus sntomas podran desaparecer, y que de hecho seguramente lo haran. l saba que
deberamos ir mucho ms profundo hacia conflictos anteriores que esta experiencia adolescente
representaba, pero por ahora, los problemas de Karen en el curso de enfermera se aliviaron.

UNA RESEA DE SIGMUND FREUD

Originalmente en su carrera, Sigmund Freud (1856-1939) estaba muy impresionado con la

manera en que algunos de sus pacientes parecan recuperarse de un antiguo trauma luego de
la catarsis. Pero pronto descubri que los cambios duraderos requeran a su vez, cambios ms
profundos en su modelo. A travs del tiempo, realiz un cambio de la hipnosis a la catarsis,
hasta llegar a un anlisis dinmico que increment radicalmente no slo la conciencia de sus
clientes, sino tambin la conciencia de su cultura.

El genio de Freud ha sido admirado por muchos, pero l se quej a lo largo de su vida por no
haber posedo un cerebro ms grande (Jones, 1955). El mismo Freud crea que su mayor
atributo era el coraje. Ciertamente, requiri tremenda audacia y curiosidad el hecho de
descender hasta las profundidades de la humanidad y declarar entonces, a una cultura tan
estricta como la victoriana, lo que haba descubierto.

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Freud observ que la curiosidad cientfica es un derivado de la curiosidad sexual infantil, la

sublimacin de las preguntas de dnde vengo? y qu hicieron mis padres para crearme?.
Estas preguntas ejercieron una particular fascinacin en Freud y ms tarde asumieron una
posicin central en su teora de la personalidad debido a su propia intrincada constelacin
familiar. Su padre doblaba a su madre en edad, sus dos medio hermanos tenan la misma edad
de su madre, y l tena un sobrino mayor que l (Gay, 1990). l era el preciado nio dorado
nacido en una familia juda de clase baja.

Durante aos luch por el xito. Comenzando en 1873, cuando ingres a la Universidad de
Viena a la edad de 17 aos, hasta su trabajo como investigador en un instituto de fisiologa
para costear su ttulo de mdico en 1881 y su residencia en neurologa, con la expectativa de
que su trabajo duro y su compromiso resultaran en reconocimiento y xito financiero. Nunca
haba intentado practicar la medicina, pero obtuvo recompensas por haber investigado y
oportunidades de desarrollo que eran limitadas para los judos. Finalmente, luego de casarse a
los 30 aos, comenz a desarrollar una importante prctica privada. An as, Freud estuvo
dispuesto a arriesgar el xito financiero que tanto le haba costado obtener para comunica r a
sus colegas lo que el trabajo con sus pacientes le haba mostrado: la base de la neurosis era el
conflicto sexual (o, ms especficamente, el conflicto entre los deseos inconcientes del ello y la
respuesta social a la expresin directa de esos deseos).

Los profundos descubrimientos de Freud se encontraron con insultos profesionales, y su

prctica privada declin rpidamente. Durante meses, no recibi derivacin alguna. Durante
aos tuvo que retraerse a su coraje interno para continuar su solitaria bsqueda intelectual, sin
un colega con quien compartir conocimientos. Durante este mismo perodo de los aos 1890,
comenz su solitario y doloroso autoanlisis, en parte para sobreponerse a algunos sntomas
neurticos y en parte para servir como su propio sujeto experimental en sus estudios sobre el
inconciente. Sorpresivamente, Freud no se alien por su soledad profesional. Fue capaz de
interpretar la oposicin que encontraba como parte de la resistencia natural a ideas tab.

Finalmente, a principio de 1900, el arriesgado trabajo de Freud comenz a ser reconocido por
acadmicos como William James, como el sistema que dara forma a la psicologa del siglo
veinte, junto con el increblemente brillante grupo de colegas que conformaban la Sociedad
Psicoanaltica de Viena. La mayora de los colegas contribuyeron al desarrollo del psicoanlisis,
pero Freud sostuvo que, como fundador, slo l tena el derecho de decidir qu podra ser
llamado psicoanlisis. Esto llev a algunas de sus mejores mentes, incluyendo a Adler y Jung, a
abandonar la Sociedad Psicoanaltica para desarrollar sus propios sistemas. La insistencia de
Freud pudo tambin sentar un precedente para un dogmatismo que se basa ms en autoridad
que en evidencia al revisar teoras psicoteraputicas. El mismo Freud, sin embargo,
continuamente revis crticamente sus propias teoras y descart dolorosamente ideas
seleccionadas si la experiencia las contradeca.

El xito no disminuy el compromiso de Freud con el trabajo acadmico o con sus pacientes.
Trabaj 18 horas diarias que comenzaban viendo pacientes desde las 8.00 de la maana hasta
las 2:00 de la tarde, un corte para almorzar y una caminata con su familia, nuevamente
pacientes desde las 3.00 hasta las 9.00 o 10.00, cena y una caminata con su esposa, s eguida
de la escritura de cartas y libros hasta la 1.00 o 2.00 de la maana. Su dedicacin a su trabajo
fue destacable, aunque es sorprendente que este hombre, dedicado a comprender la sexualidad
y sus vicisitudes, dejara poco tiempo y energa para su propia sexualidad. An as, su
compromiso con el trabajo continu hasta su muerte de cncer en los huesos a la edad de 85
aos, y dio como resultado la teora ms abarcativa jams desarrollada de la personalidad, la
psicopatologa y la psicoterapia.

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TEORA DE LA PERSONALIDAD

La teora de la personalidad de Freud es tan compleja como l lo fue. Vio a la personalidad

desde seis perspectivas diferentes: la topogrfica, que implica modos concientes versus modos
inconcientes de funcionamiento; la dinmica, que representa la interaccin de fuerzas
psquicas; la gentica, que concierne al origen y desarrollo del fenmeno psquico a travs de
los estadios oral, anal, flico, de latencia y genital; la econmica, que implica la distribucin,
transformacin y utilizacin de energa; la estructural, que gira en torno a las unidades
funcionales permanentes del ello, yo y superyo; y la adaptativa, propuesta por Freud y
desarrollada por Hartmann (1958), que incluye la preparacin innata del individuo para
interactuar con una serie de ambientes normales y predecibles. Focalizaremos primariamente
en sus perspectivas dinmica, gentica y estructural, porque son las que se relacionan ms
directamente con sus teoras de psicopatologa y psicoterapia.

Freud crey que las fuerzas dinmicas bsicas motivadoras de la personalidad eran Eros (vida y
sexo) y Thanatos (muerte y agresin). Estas fuerzas complementarias son instintos que poseen
bases somticas pero se expresan en fantasas, deseos, sentimientos, pensamientos y, ms
directamente, acciones. El individuo constantemente desea gratificacin inmediata de impulsos
sexuales y agresivos. La demanda de gratificacin inmediata lleva a conflictos inevitables con
las reglas sociales que insisten en algn control sobre el sexo y la agresin, si es que las
instituciones sociales, incluidas las familias, intentan permanecer estables y ordenadas. El
individuo es forzado a desarrollar mecanismos de defensa o controles internos que restrinjan a
los impulsos sexuales y agresivos de ser expresados descontroladamente. Sin estas defensas, la
civilizacin podra reducirse a una jungla de bestias abusadoras y enfurecidas.

El desarrollo de mecanismos de defensa protege a los individuos de volverse concientes de los

deseos bsicos internos de abuso y violencia. La premisa aqu es que si los individuos no son
concientes de tales deseos, no pueden actuar sobre ellos; al menos no directamente. Las
defensas sirven para proteger al individuo del peligro de la culpa por quebrar reglas sociales.
Las defensas tambin protegen al individuo de experimentar la ansiedad y culpa que seran
elicitadas por los deseos de quebrar las reglas parentales y sociales. Para que las defensas
funcionen adecuadamente, la persona debe permanecer inconciente de los muchos mecanismos
usados para impedir que los impulsos sexuales y agresivos se vuelvan concientes. De lo
contrario, el individuo se encuentra con un dilema, parecido a guardar un secreto frente a un
nio de tres aos de edad que sabe que tienen un secreto (el acoso constante de saber qu es
lo que est oculto puede ser abrumador).

El centro de la personalidad freudiana es el conflicto inconciente entre los impulsos sexuales y

agresivos del individuos, las reglas sociales que apuntan a controlar estos impulsos, y los
mecanismos de defensa del individuo que los controlan de tal manera de protegerlo de la culpa
y la ansiedad permitiendo gratificaciones de los impulsos mnimas, inofensivas e indirectas
(Maddi, 1972, 1996). La diferencia entre una personalidad normal y una neurtica, por
supuesto, es una cuestin de grados. Cuando los conflictos inconcientes se vuelven demasiado
intensos, demasiado dolorosos, y las defensas resultantes demasiado restrictivas, los sntomas
neurticos comienzan a emerger.

Mientras todas las personalidades se desenvuelven alrededor de los conflictos inconcientes, la

gente difiere en los impulsos, reglas, ansiedades y defensas particulares que estn en conflicto.
Las diferencias dependen de la etapa particular del desarrollo en la que el conflicto del individuo
ocurre. Para Freud, las etapas del desarrollo son determinadas primariamente por el despliegue
de la sexualidad en las etapas oral, anal, flica y genital. Las diferencias en las experiencias en
cada una de estas etapas son claves en la determinacin de una variedad de rasgos y
personalidades.

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ETAPA ORAL

Durante los primeros 18 meses de vida, los deseos sexuales del infante estn centrados en la
regin oral. El mayor placer del nio es chupar un objeto satisfactorio, como el pecho. Las
urgencias instintivas se refieren a recibir pasivamente gratificacin oral durante la fase oral-
incorporativa y a obtener placer ms activamente durante la fase oral-agresiva. Chupar el
pecho o la mamadera, poniendo juguetes o los dedos en la boca, y an balbucea r, son algunas
de las acciones que los nios llevan a cabo para recibir gratificacin oral. Como adultos,
observamos la sexualidad oral a travs de besos, fellatios, cunnilingus, o preocupacin especial
por los pechos y otras partes del cuerpo.

Las necesidades sexuales orales del infante son intensas y urgentes, pero el nio depende de
figuras parentales que le provean del pecho o la mamadera necesarios para la gratificacin oral
adecuada. Cmo los padres respondan a tales necesidades urgentes, puede tener una marcada
influencia en la personalidad del nio. Los padres que son o demasiado restrictivos o demasiado
sobreprotectores pueden dificultar que el nio madure de esta etapa a etapas posteriores del
desarrollo de la personalidad. Con la restriccin, el nio puede quedar fijado a la etapa oral: las
energas se dirigen primariamente a encontrar la gratificacin oral que le fue proveda
escasamente durante la infancia. Con la sobreproteccin, el nio puede tambin quedar fijado a
la etapa oral, en tanto las energas se dirigen a tratar de repetir y mantener las condiciones
gratificantes. La fijacin debido tanto a la restriccin como a la gratificacin excesiva, lleva al
desarrollo de una personalidad oral que incluye los siguientes rasgos bipolares (Abraham , 1927;
Glover, 1925): optimismo - pesimismo, ingenuidad - suspicacia, petulancia - autodesprecio;
manipulacin - pasividad, y admiracin - envidia.

Aunque de ningn modo es una regla, es fcil pensar que la sobreproteccin conduce a
imgenes pre - verbales del mundo y de uno mismo que precipitan en rasgos del lado izquierdo
de cada par. El optimismo podra venir de una imagen de que las cosas siempre han sido
grandiosas, por lo tanto no hay razn para suponer que dejarn de ser as. La ingenuidad
podra derivar de la experiencia de encontrar temprano en la vida que cualquier cosa que uno
reciba de la gente es buena, por lo tanto por qu no tragarse cualquier cosa que las personas
digan ahora. La petulancia provendra del sentimiento de haber sido algo magnfico para los
padres. La manipulacin se relacionara con el marco mental proveniente de ser capaz de hacer
que los padres hagan cualquier cosa que uno desee. Finalmente, la admiracin se relaciona con
sentimientos de que otra gente es tan buena como uno mismo y los padres de uno.

La restriccin, por otro lado, lleva predominantemente al pesimismo, el marco mental que
presupone desde el comienzo, que las propias necesidades no sern satisfechas. La suspicacia
deriva de un sentimiento de que los padres no son confiables, y de que hay pocas personas en
las que se pueda confiar. El auto - desprecio proviene de la imagen de haber sido malo, si la
gente no se ocup lo suficiente de uno. La pasividad sigue a la conclusin recurrente de que no
importa cun fuerte uno patalee o llore, los padres no proveern cuidados. La envidia es un
anhelo interno de poseer los rasgos que pueden hacer que uno sea lo suficientemente adorable
para las dems personas, como para que le provean cuidados especiales.

Adems de estas caractersticas, la fijacin en el estadio oral trae una tendencia a apelar a las
defensas ms primitivas ante las amenazas o la frustracin. La negacin deriva de tener que
cerrar finalmente los propios ojos e ir a dormir como manera de aplacar las neces idades orales
no satisfechas. En un nivel cognitivo, esta defensa implica cerrar la propia atencin a los
aspectos amenazantes del mundo o de uno mismo. La proyeccin tiene una base corporal en el
escupir del nio cualquier cosa fea que tome y as, hacer que las cosas malas sean parte del
ambiente. Cognitivamente, la proyeccin implica percibir en el ambiente aquellos aspectos de
uno mismo que son malos o amenazantes. La incorporacin en un nivel corporal incluye tomar

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comida y lquidos y hacer de esos objetos una parte actual de uno mismo. Cognitivamente, esta
defensa implica hacer que imgenes de otros sean parte de la propia imagen.

En la etapa oral, los nios son inherentemente dependientes de los dems para satisfacer sus
necesidades. Los individuos que quedan fijados a este estadio se preocupan especialmente por
defenderse contra la ansiedad de separacin. Las personalidades orales temen que si sus
personas queridas, conocieran cuan egostas, demandantes y dependientes son ellos en
realidad, podran abandonarlos o retirarles su amor. Con la experiencia, aprenden que deben
controlar mejor sus intensos deseos de ser acariciado, cuidado, alimentado y amamantado
como para no terminar solo. As, aprenden a negar o proyectar esos deseos tan egostas y
narcisistas, aunque en lo profundo continuamente anhelan recibir pasivamente sin dar, o tomar
agresivamente sin merecerlo.

La personalidad oral con defensas adecuadas no es considerada patolgica pero s es

considerada una persona inmadura, como todas las personalidades pregenitales que
consideraremos a continuacin. Son personas superficialmente optimistas, ingenuas y
presumidas, niegan defectos en ellos mismos o en los dems, sin llegar a considerarse a s
mismos o a los dems como patolgicos. Asimismo, hay mucha gente que cree que es sabio ser
suspicaz, esperar poco de este mundo y percibir el egosmo y la manipulacin en otros. Estas
personas tambin son raramente juzgadas como patolgicas.

ETAPA ANAL

En una sociedad que asignaba lo relacionado con las funciones anales a retretes instalados
fuera de la casa, que senta nuseas al ver u oler los productos del ano, era atroz pensar que
un mdico como Freud creyera que esta parte sucia podra ser la fuente ms intensa de placer
para los nios entre los 18 meses y los tres aos. An en nuestra ultra - limpia sociedad, mucha
gente encuentra difcil todava imaginar que sus anos puedan ser fuente de satisfaccin
sensual. En la privacidad de sus propios baos, sin embargo, mucha gente admite para s
misma que la excrecin puede ser la real pausa que refresca. Como uno de mis pacientes
constipados dice, es el rato ms placentero de su mes.

Los nios en la etapa anal estn aptos para aprender que la urgencia intensa de jugar con su
ano o sus productos les genera conflicto con las reglas de limpieza de la sociedad. An el placer
de excretar debe caer bajo las reglas parentales para el control del intestino. Antes del
entrenamiento en el sanitario, el nio era libre de relajar los msculos del esfnter
inmediatamente, tan pronto como la tensin apareciera en el ano. Pero ahora la sociedad,
representada por los padres, demanda que el nio controle el deseo inherente de reduccin
inmediata de esa tensin. En trminos de Erikson (1950), el nio debe ahora aprender a
retener y luego dejar ir. No slo eso, sino que el nio debe tambin aprender el tiempo
adecuado para retener y dejar ir. Si deja salir cuando es oportuno retener (problemas); y si
retiene cuando es apropiado dejar salir (ms problemas!)

El nio es ms propenso a caer en conflicto y fijarse al estadio anal si los cuidadores son
demasiado demandantes o demasiado sobreprotectores. Las caractersticas bipolares que se
desarrollan en la fijacin anal han sido claramente articuladas por Freud (1925) y Fenichel
(1945): tacaera - hipergenerosidad, constriccin - expansividad, terquedad - conformidad,
orden - desorden, meticulosidad - suciedad, puntualidad - tardanza, precisin - vaguedad.

Mucha de la preocupacin de Freud se refera a aquellos padres demasiado dem andantes o

sobre controladores, quienes forzaban el entrenamiento en el sanitario demasiado pronto o
demasiado rudamente. El individuo que reciba este estilo de cuidado era visto como ms
propenso a desarrollar una personalidad anal dominada por tendencias a retener. La

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experiencia no articulada del nio parece haber sido un sentido de tener que dejar ir cuando el
nio no deseaba hacerlo. As, cuando el nio dejaba ir su producto, qu hacan los padres con
el regalo que les haba hecho? Simplemente dejarlo ir por el sanitario. De ah que esos
individuos reaccionen como si fueran a ser nuevamente perjudicados al tener que soltar
contra su voluntad. Estas personalidades se aferran fuertemente al dinero (tacaera), a sus
sentimientos (constriccin) y a su propia manera de pensar (tozudez). En el proceso de
entrenamiento en el sanitario, sin embargo, las personas tambin aprenden que sern
castigadas si no son limpios y meticulosos, si no son puntuales y ordenados adonde vayan, y si
no manejan sus asuntos con precisin.

Padres sobreindulgentes que no se interesan por el entrenamiento en el sanitario, son ms

propensos a alentar al nio a soltar siempre que siente alguna presin. Este camino hacia una
personalidad anal aparece en personas que luego son propensas a desprenderse del dinero
(gastadoras excesivas), a dejar salir sus sentimientos (explosivas), y dejar ir sus deseos
(conformistas). La falta de preocupacin respecto de tan bsicas reglas sociales como el
entrenamiento apropiado en el sanitario alienta al nio a ser por lo general desordenado, sucio,
impuntual y desconsiderado con los detalles.

Los conflictos durante la etapa anal llevan tambin al desarrollo de defensas particulares. La
formacin reactiva, o experimentar lo opuesto de lo que uno realmente desea, se muestra
primero como una reaccin para llegar a ser muy limpio, tal como los padres lo demandan,
antes que expresar deseos anales de ser desordenado y sucio. La anulacin o compensacin de
deseos o acciones inaceptables, ocurre cuando el nio aprende que es ms seguro decir lo
lamento, me hice en los pantalones que decir me gusta la sensacin tibia que me produce el
haberme hecho en los pantalones. El aislamiento, o no experimentar los sentimientos que
acompaaran a estos pensamientos, emerge en parte cuando el nio tiene que pensar acerca
de la funcin anal como si se tratara de un acto mecnico ms que de una experiencia
instintiva. La intelectualizacin, o proceso de neutralizacin de experiencias afectivas al hablar
en trminos lgicos o intelectuales, est en parte vinculada a experiencias tales como hablar
acerca de la regularidad con que se mueven los intestinos.

Los caracteres anales usan estas y otras defensas para controlar los deseos anales de ensuciar
donde quieran y cuando quieran, y controlar sus deseos anales erticos de obtener placer de su
ano al tocarlo, cuidarlo o poner cosas en l. An los individuos de familias sobreindulgentes
descubren que realmente no pueden ejercitar sus anos cuando lo deseen sin recibir castigo de
sus pares o de sus figuras parentales, como maestros, por ejemplo. Ambos tipos de caracteres
anales tambin usan defensas para permanecer sin contacto con la inmensa hostilidad y
agresin, vinculada a conflictos acerca del entrenamiento en el sanitario y otras reas vitales en
las que la cultura insiste en controlar los instintos del individuo. Una vez ms, un carcter anal
con defensas apropiadas es considerado inmaduro, no patolgico. Las personas anales son muy
propensas a enorgullecerse de su pulcritud y puntualidad e incluso suelen ser admiradas por
otras personas por esas caractersticas.

ETAPA FLICA

El nombre de este estadio, que se refiere especficamente a la genitalidad masculina, sugiere un

problema que Freud tuvo al teorizar demasiado acerca de los hombres y luego generalizar a las
mujeres. Para ambos, los deseos sexuales durante la etapa flica estn centrados en la
genitalidad. Desde los 3 a los 6 aos, se presume que ambos sexos estn sumamente
interesados en su propia genitalidad y en incrementar su frecuencia de masturbacin. Tambin
estn muy interesados en el sexo opuesto y se ocupan en jugar al doctor, en donde se
examinan para satisfacer su curiosidad sexual.

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El conflicto de los ms pequeos no es con sus deseos genitales, ya que tericamente otros
nios podran satisfacer esos deseos. El conflicto se refiere al objeto de sus deseos sexuales,
que en este estadio es el padre del sexo opuesto. El deseo del nio por su madre es explicado
como un desarrollo natural dado que la madre ha servido como la mayor fuente de gratificacin
para sus necesidades previas, especialmente la necesidad de succionar. As, parece lgico
asumir que el hijo dirigir sus deseos sexuales genitales hacia su madre y esperar que ella lo
satisfaga. El conflicto edpico, por supuesto, es que el padre ya posee los derechos y
privilegios de disfrutar de la madre. El temor del hijo es que el padre podra castigar a su rival
removiendo la fuente del problema (el pene del hijo). Esta ansiedad de castracin
eventualmente causa que el hijo reprima sus deseos por su madre, reprima su rivalidad hostil
hacia su padre, y se identifique con las reglas de dicho padre; con la esperanza de que si acta
como su padre le gustara que actuara, podr evitar la castracin.

Por qu la nia termina deseando a su padre en vez de a su madre es ms difcil de explicar,

dado que se presume que la madre es la fuente principal de gratificacin instintiva para las
hijas tanto como para los hijos. Freud afirm que las nias se vuelven hostiles hacia sus madres
cuando descubren que estas ltimas las engaaron al no darles un pene. Por qu Freud asumi
que las mujeres concluiran que hay algo malo con ellas debido a su falta de pene y no a la
inversa, siempre ha sido un misterio. Por ejemplo, un colega no freudiano cont la historia del
descubrimiento de su hija de 5 aos de edad, del pene de su hermanito menor de tres aos de
edad. En lugar de envidiar su pene, ella comenz a gritar, Mam, mam, a Andy se le cay su
vagina.

An as, muchos analistas clsicos an asumen que las nias inicialmente envidian el pene, que
se enojan con sus madres, y que entonces viran sus deseos hacia el padre; en parte para tener
al menos, la oportunidad de compartir su falo.

Una vez ms, un punto crtico es cmo los padres responden a los deseos genitales de sus
hijos. Tanto los padres sobre indulgentes como los rechazadores pueden producir una fijacin al
estadio flico que resulta en el establecimiento de las siguientes caractersticas bipolares:
vanidad- odio a uno mismo, orgullo - humildad, elegancia - sencillez, gregarismo - aislamiento,
insolencia - vergenza.

El rechazo en cambio, donde los padres le dan al hijo del sexo opuesto poco afecto, pocos
abrazos o besos y no aprecian sus atractivos; crea propensin a la siguiente auto - imagen:
Debo ser detestable si mi padre ni siquiera me abraza o besa. Para qu coquetear, vestirme
elegantemente, salir, o enorgullecerme de m si el sexo opuesto de seguro me encontrar
indeseable?. Por otro lado, una persona que ha tenido un padre sobre indulgente, incluso
seductor o de hecho incestuoso, puede desarrollar sentimientos de vanidad. Siente que, de
hecho, debe ser alguien importante ya que papito los prefiere ms que a mam, o viceversa. La
seduccin, elegancia, orgullo e insolencia podra estar basado en mantener la imagen de ser la
persona ms deseable del mundo.

De cualquier forma, los conflictos sobre los deseos sexuales hacia uno de los padres no se
deben solamente a cmo el progenitor responda. Los nios tambin tienen que defenderse
contra la ansiedad de castracin, incluida la supuesta ansiedad de las nias de que su madre
rival podra daarla ms adelante. El nio debe tambin defenderse contra el tab del incesto,
base de la sociedad. Este conflicto lleva a la represin como principal defensa contra los deseos
incestuosos. Al mantener las fantasas que incluyen al progenitor del sexo opuesto fuera de la
conciencia, el nio se siente a salvo del incesto y de la consecuente castracin o tabes que lo
acompaaran. Sin embargo, como sucede con todo deseo en conflicto, el impulso es
omnipresente y puede permanecer a raya slo mediante defensas inconcientes.

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ETAPA DE LATENCIA

En la teora psicoanaltica clsica, este estadio no implicaba ningn despliegue nuevo de la

sexualidad, en tanto era un estadio en el cual los deseos pregenitales eran profundamente
reprimidos. Freud no asoci ningn desarrollo nuevo de la personalidad con esta etapa,
creyendo que toda la formulacin de la personalidad pregenital estaba completa a los 6 aos.
La latencia era vista principalmente como una pausa entre la poca pregenital conflictiva y la
tormenta que volver a emerger con la adolescencia (el comienzo del estadio genital).

ETAPA GENITAL

En la teora freudiana, un individuo no progresa hasta la etapa genital sin al menos algn
conflicto entre deseos instintivos y restricciones sociales. Algunos individuos quedarn fijados a
la etapa oral, anal o flica y mostrarn el tipo de personalidad que le corresponda. Otros
experimentarn conflictos en otros estadios y mostrarn una personalidad combinada, que es
una mezcla de caractersticas y defensas de cada estadio. Pero nadie completa un carcter
maduro, genital; sin realizar un anlisis exitoso. Debido a que una personalidad como s ta es la
meta ideal del psicoanlisis, demoraremos su discusin hasta la seccin que trata la teora del
individuo ideal.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Dado que toda personalidad es al menos parcialmente inmadura, debido a inevitables conflictos
y fijaciones a estadios pregenitales; todos nosotros somos vulnerables a tener una regresin
hacia la patologa. Somos ms vulnerables si nuestros conflictos y fijaciones ocurrieron
tempranamente en nuestra vida, porque es cuando dependeramos de defensas ms inmaduras
para lidiar con la ansiedad. Adems, cuanto ms intensos son nuestros conflictos pregenitales,
ms vulnerables somos, ya que la mayora de nuestras energas est absorta en defendernos
contra impulsos pregenitales, y poca energa est disponible para enfrentarnos con conflictos y
stress adulto. Como hemos indicado anteriormente, sin embargo, una personalidad oral, anal,
flica o mixta con defensas adecuadas posiblemente nunca se vuelva patolgica a no ser que
est ubicada en circunstancias ambientales que precipiten estrs y lleven a una exacerbacin de
los mecanismos de defensa y la formacin de sntomas.

Los eventos precipitantes, tales como la muerte de un ser querido, una enfermedad, etc.,
estimulan impulsos que los individuos han estado controlando durante toda su vida. Reaccionan
en un nivel inconciente a esta ocurrencia como si fuera una repeticin de la experiencia
infantil, tal como el rechazo de un progenitor o el deseo de sexo incestuoso. Sus reacciones
infantiles les producen pnico de que sus impulsos puedan quedar fuera de control y que el
castigo que han evitado durante toda su vida (separacin o castracin) ocurra. Estos individuos
estn tan temerosos debido a que sienten que su personalidad est realmente amenazada por
la desintegracin. La configuracin de su personalidad siempre ha sido un delicado equilibrio de
rasgos y defensas que mantenan impulsos y ansiedades en un nivel seguro. Como nios, estn
aterrorizados de que su personalidad adulta se quiebre y de quedar dominados enterame nte
por sus impulsos y temores infantiles. Estos individuos estn reexperimentando en un nivel
inconciente los mismos conflictos infantiles que una vez fueron la causa del desarrollo de su
personalidad, y que ahora amenazan con ser la causa de la desintegracin de su personalidad.

Ante tales amenazas, la persona est altamente motivada a utilizar tanta energa como sea
necesaria para evitar que los impulsos se vuelvan concientes. Esto puede transformarse en una
exacerbacin de defensas previas hasta el punto en que se vuelven patolgicas. Por ejemplo,
una mujer casada a quien le han ofrecido tener una aventura amorosa y tiene un intenso deseo
de sexo tab, puede realizar esfuerzos ms intensos para poder reprimir esos deseos. Pronto

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est enteramente fatigada y puede mostrar otros sntomas de neurastenia. Aunque

constantemente se queje de su fatiga, para ella es mejor estar fatigada que aterrorizada por
actuar sus deseos infantiles. Una mujer que no hubiese tenido tan intensa fijacin y conflictos
acerca del sexo tab podra haber simplemente declinado la oferta, o aceptado si pensaba que
vala la pena el riesgo.

Cuando una persona reacciona exageradamente a los eventos de la vida al punto de desarrollar
sntomas, est claro para los freudianos que el sntoma la est defendiendo contra impulsos
inaceptables y ansiedades infantiles. En muchos casos, los sntomas tambin sirven como
expresiones indirectas de los deseos inaceptables de la persona. Un ejemplo: los sntomas de
dolor de cabeza, mareos y errores mdicos de Karen, distraan su atencin del odio emergente
hacia las enfermeras de la sala 3 Sur y la ansiedad que lo acompaaba. Sus errores mdicos
tambin proveyeron algunas expresiones de sus deseos hostiles sin que ella fuera conciente ni
siquiera de que estaba enojada, mucho menos de estar amenazada por su odio interno. Cuando
los sntomas sirven tanto como defensas contra impulsos inaceptables y a la vez como
expresiones indirectas de esos deseos, entonces son doblemente resistentes al cambio. Otros
beneficios de los sntomas, como la atencin especial de personas queridas o doctores, son
ganancias secundarias y los hacen an ms resistentes al cambio.

Pero por qu una persona como Karen reacciona exageradamente en primer lugar a un evento
como ser asignada a la sala 3 Sur? Por qu responde a la sala 3 Sur actual como si tuviera 12
aos nuevamente? Por qu no hizo simplemente la discriminacin lgica entre la sala 3 Sur
antigua y la actual? Obviamente Karen no era conciente de estar respondiendo como s i tuviera
12 aos. Si su respuesta se hubiese estado dando primariamente en un nivel conciente,
entonces ella podra haber hecho la discriminacin lgica basada en su proceso secundario de
pensamiento conciente. Pero las respuestas inconcientes como la de Karen siguen el proceso
primario de pensamiento, que es ilgico. El pensamiento lgico incluye el razonamiento a
partir de premisas, como en: 1) todos los hombres son mortales; 2) Scrates era un hombre;
entonces 3) Scrates era mortal. En el proceso primario de pensamiento, el razonamiento
frecuentemente sigue el predicado de las oraciones, as pensamos: 1) la Virgen Mara era una
virgen; 2) yo soy virgen; entonces 3) yo soy la Virgen Mara. O en el caso de Karen: 1) la sala
donde dejaron morir a mi padre era la 3 Sur; 2) la sala donde yo estoy ahora es la 3 Sur;
entonces 3) esta sala 3 Sur es donde dejaron morir a mi padre.

Cuando las personas como Karen responden en un nivel inconciente, no preceden

sistemticamente mediante un proceso de razonamiento; en lugar de ello, su reaccin desde el
proceso primario es automticamente ilgica. La respuesta desde el proceso primario es
tambin atemporal, sin diferenciacin entre pasado, presente y futuro. As, en un nivel
inconciente, la respuesta de Karen no haca diferencia entre la sala 3 Sur de haca 10 aos y la
sala 3 Sur actual. En un nivel inconciente, todo es ahora y as son elicitados los mismos
impulsos y ansiedades que estuvieron presentes diez aos antes. La experimentacin del
proceso primario es tambin condensada, de manera que las energas que estn conectadas a
un complejo set de ideas y eventos estn focalizadas en una idea. As, para Karen, la sala 3 Sur
elicit todas las energas que estaban vinculadas originalmente a la secuencia de su padre
desfalleciendo, correr por ayuda, ninguna enfermera disponible, muerte del padre.

Otra caracterstica del pensamiento de proceso primario es el desplazamiento, que incluye

ubicar las energas de ideas fuertemente cargadas, a ideas ms neutrales. En este caso , Karen
desplaz la intensa ira que sinti hacia su padre por abandonarla, hacia una imagen ms
neutral que incluye a la gente de la sala 3 Sur. El proceso primario de pensamiento tambin es
simblico, lo cual significa pars pro toto5; que cualquier parte de un evento representa el

5 En Latn en el original (Nota del T.)

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evento total; as, el nombre 3 Sur se vuelve un smbolo para la multitud de sentimientos
conmovidos con la muerte de su padre. Finalmente, la experiencia de proceso primario incluye
contenidos manifiestos y latentes: el contenido que es conciente, o manifiesto, es slo una
porcin menor del sentido oculto, o latente, del evento. Karen estaba as conciente solamente
del evento manifiesto de estar disgustada con su nueva sala de hospital; no estaba conciente
del significado latente del nombre 3 Sur hasta que fue descubierto en psicoterapia.

Entendiendo as la respuesta de proceso primario, podemos apreciar mejor por qu la respuesta

de Karen por ser asignada a la sala 3 Sur actual parece ser irracional o ilgica. Tambin
podemos apreciar por qu reaccionaba de una manera ms apropiada a una nia enojada y por
qu su respuesta implicaba mucha ms energa y significado de lo que podra entenderse, con
relacin a un estmulo relativamente neutral como el nombre de la sala.

Si vamos an ms profundo al sentido latente de este evento para Karen, probablemente

encontraramos que su experiencia a los doce aos represent la prdida original de su padre
cuando tena cinco aos. El enojo que amenaza irrumpir hacia las enfermeras de la sala 3 Sur
puede haber sido desplazado en parte de su enojo original hacia su madre, a quien Karen
imagin como la causante de que su padre la abandonara a una edad en la que todava lo
deseaba. Estar en la sala 3 Sur pudo tambin haber amenazado con hacer conc iente
sentimientos de deseos sexuales para con su padre, mezclados con hostilidad por su partida
cuando lo necesitaba tanto. Hasta la fantasa de que ella pudo haber deseado su muerte podra
daar la imagen de s misma, de hija cuidadosa que hubiera salvado a su padre si hubiese
habido una enfermera diez aos atrs. Proteger su imagen de s misma, protegerse de actuar o
de experimentar impulsos peligrosos y protegerse de la ansiedad y culpa que tales impulsos
elicitaran, podran ser las razones para sus sntomas como defensas de ltimo recurso.

Si la esencia de la psicopatologa yace en un nivel inconciente y si, adems, la persona no

posee conciencia de la significacin psicolgica del evento precipitante, ni del impulso que es
elicitado, ni de las ansiedades que amenazan con causar pnico, ni de la naturaleza defensiva
aunque gratificante de los sntomas, entonces cmo los individuos pueden ser ayudados a
sobreponerse a sus trastornos?

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Para Freud, slo un proceso podra tener xito en hacer lo inconciente conciente. Antes de que
podamos responder a los eventos del ambiente de una manera ms realista, debemos primero
ser concientes de cunto nuestra respuesta patolgica al ambiente deriva del inconciente,
significados de proceso primario que atribuimos a eventos ambientales. Para remover sntomas,
debemos volvernos concientes de nuestras resistencias para dejar ir a los sntomas; porque
ellos, a la vez que nos defienden contra impulsos inaceptables, tambin realizan parcialm ente
dichos impulsos. Debemos reconocer gradualmente que nuestros impulsos no son tan
peligrosos como pensbamos cuando nios y que pueden ser usadas defensas ms
constructivas para mantenerlos bajo control, en parte permitiendo a nuestros instintos
expresiones ms maduras. Finalmente, para prevenir futuras recadas, debemos usar nuestro
proceso conciente para liberar nuestras fijaciones pregenitales, de manera de poder continuar
desarrollndonos hacia niveles de funcionamiento maduros, genitales. Tal incre mento radial de
conciencia requiere considerable trabajo tanto por parte del paciente como del analista.

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AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del paciente . El trabajo de la asociacin libre suena muy simple (decir libremente
cualquier cosa que venga a la mente, sin importar cun trivial pueda parecer el pensamiento o
la asociacin). Si los pacientes pudieran dejar ir sus mentes y asociar sin defenderse, entonces
sus asociaciones estaran dominadas por instintos. Debido a que el instinto es la fuente de toda
energa (y la energa ms fuerte del individuo) y porque el instinto siempre presiona para
emerger a la conciencia, entonces los pacientes asociaran inmediatamente pensamientos,
sentimientos, fantasas y deseos que expresen instintos. Pero la leccin ms temprana en la
vida de la persona fue que la expresin tan directa y descontrolada del instinto era peligrosa. La
persona tambin aprendi que la prdida de defensas puede ser terrorfica y puede llevar a
patologa. Ahora, el hecho de que el analista le ha ordenado decir todo lo que venga a la
mente, no significa que el paciente pueda hacerlo sin resistencias y defensas considerables.

Para ayudar al paciente a continuar su trabajo, en vista del terror potencial y defensas
resultantes, el analista debe formar una alianza de trabajo con la parte del yo del paciente que
desea aliviarse del sufrimiento y es suficientemente racional como para creer que la direccin
del analista puede brindarle tal alivio. Mediante esta alianza, los pacientes tambin se vuelven
deseosos de recordar en detalle sueos y memorias de la niez, an sabiendo que tal material
lo lleva ms cerca de impulsos amenazantes.

El trabajo del terapeuta. Comienza con la evaluacin del paciente para determinar si es
candidato para psicoanlisis. Como Greenson (1967) expresaba sucintamente, la gente que no
se atreve a apartarse de la realidad y aquellos que no pueden retornar prontamente a la
misma, son poco aptos para psicoanlisis. Esto generalmente significa que pacientes
diagnosticados como esquizofrnicos, manaco depresivos, esquizoides o borderline no son
considerados adecuados para psicoanlisis clsico.

Si el anlisis es lo indicado, el terapeuta usa cuatro procedimientos (confrontacin, clarificacin,

interpretacin y trabajo elaborativo6) analizando las resistencias del paciente para asociar
libremente y la transferencia que emerge mientras el paciente regresa y expresa deseos
instintivos hacia el analista (Bibring, 1954; Greenson, 1967).

Confrontacin y clarificacin: son fundamentalmente procedimientos de feedback. En la

confrontacin analtica, el terapeuta se asegura que el paciente es conciente de las acciones
particulares o experiencias que estn siendo analizadas. Por ejemplo, al confrontar un
fenmeno particular de transferencia, el analista debera dar al paciente el siguiente feedback:
parece sentirse enojado conmigo, o parece tener sentimientos sexuales hacia m. La
clarificacin, que frecuentemente se mezcla con la confrontacin, es un feedback ms agudo y
detallado respecto al fenmeno particular que el paciente experimenta. Greenson (1967) da un
ejemplo de cmo, luego de confrontar al paciente con su odio al analista, ayud al paciente a
clarificar detalles exactos de su odio:

l hubiera querido hacerme polvo, literalmente molerme y darme una paliza hasta volverme un
montn de sustancia pegajosa, ensangrentada y babosa. Luego hubiese querido devorarme
haciendo mucho ruido, como a la maldita harina de avena que su madre le haca comer cuando
era nio. Entonces querra excretarme como un excremento hediondo y txico. Y cuando le
pregunt Y qu hara usted con este excremento hediondo? l replic, Lo aplastara a usted
en el polvo sucio de excremento as podra reunirse con mi querida madre muerta!

6 En espaol, se suele traducir la expresin work over como elaboracin. En este caso y siguiendo las
recomendaciones del Diccionario de Psicoanlisis de Laplanche y Pontalis (1994) hemos utilizado la palabra Trabajo
Elaborativo para reflejar lo ms claramente posible la expresin inglesa work trough, que da una idea ms ajustada
del proceso general de elaboraciones que conlleva un tratamiento psicoanaltico
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Interpretacin. Confrontar y clarificar la experiencia de un paciente son pasos preparatorios

para el procedimiento analtico ms importante: la interpretacin. Greenson (1967) define la
interpretacin de una manera que casi la hace sinnimo del anlisis en s mismo:

Interpretar significa hacer un fenmeno inconciente, conciente. Ms precisamente,

significa hacer conciente el sentido, fuente, historia, modo o curso de un evento
psquico inconciente. El analista utiliza su propio inconciente, su empata e intuicin,
as como su conocimiento terico, para arribar a la interpretacin. Al interpretar,
vamos ms all de lo que es realmente observable y le asignamos significado y
causalidad al fenmeno psquico.

Porque la interpretacin va ms all de la experiencia del paciente, es ms que un feedback al

paciente. El sentido y causalidad asignados al fenmeno psquico es determinado, al menos en
parte, por la teora psicoanaltica. As, la informacin que los pacientes estn brindando
respecto al sentido y causalidad de sus respuestas es en parte una educacin acerca de cmo
el psicoanlisis le da sentido a las personas y a sus problemas. Esto no significa que las
interpretaciones son dadas en trminos tericos. Ciertamente son personalizadas para el
individuo, y en ese aspecto son feedback. Sin embargo, a travs de las interpretaciones se les
ensea a los pacientes a ver su experiencia conciente como causada por procesos inconcientes,
su conducta adulta como determinada por experiencias infantiles, su analista como si fuera sus
padres u otras figuras significativas del pasado, y as sucesivamente.

Los terapeutas comprometidos con la teora psicoanaltica asumen que el paciente acepta dicha
enseanza, porque la interpretacin psicoanaltica le trae la verdad. Despus de todo, es la
respuesta del paciente la que verifica la interpretacin. Si el paciente logra un insight (esto es,
tiene un despertar cognitivo y afectivo acerca de aspectos de l mismo que antes estaban
escondidos), entonces el anlisis tiene alguna evidencia para validar sus interpretaciones. La
respuesta ms crtica para verificar interpretaciones es si la interpretacin eventualmente lleva
a un cambio para mejor en el cliente.

El problema con la mejora como criterio para la verificacin de interpretaciones es que se

espera que dicha mejora en el anlisis se d en un proceso lento y gradual. Primero, el analista
y el paciente deben interpretar la resistencia repetitiva que el cliente erige contra la emergencia
de fuerzas interiores amenazantes. El cliente pierde turnos, llega tarde, se mejora
drsticamente y quiere dejar la terapia, o quiere dejarla porque no se recupera, reprime sueos
y millones de otras cosas que muestran defensas. Entonces, como la resistencia es
gradualmente reducida mediante interpretaciones aclaradoras, el cliente comienza a dejar en
libertad instintos ocultos hacia el terapeuta. El paciente quiere satisfacer impulsos desplazando
impulsos sexuales y agresivos hacia el terapeuta, y gradualmente una neurosis de transferencia
se desarrolla en la que el paciente revive todas las relaciones humanas significativas de la
niez. Durante semanas o meses, el terapeuta es experimentado como la madre miserable que
no lo cuidaba ni se preocupaba por l; luego el analista es el padre lujurioso que desea
seducirlo; o el padre maravilloso que no puede hacer dao; o el padre estpido que siempre
est equivocado. La reaccin de transferencia sirve como resistencia intensa: por qu madurar
si se siente tan bien pelear con el analista o estar seguro con un padre tan carioso?
Dolorosamente, mediante repetidas interpretaciones, el paciente debe darse cuenta de que
esos sentimientos e impulsos intensos vienen de su interior y representan sus conflictos
pregenitales inconcientes, no son sentimientos realistas los elicitados por la relativa pantalla en
blanco que es el analista.

Trabajo Elaborativo. El proceso lento, gradual de trabajar una y otra vez con el insight que
se obtiene de las interpretaciones de la resistencia y la transferencia se llama trabajo
elaborativo. En el ltimo y ms largo paso de la psicoterapia, el paciente es agudamente

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conciente de sus mltiples maniobras defensivas, incluyendo los sntomas. Son innegablemente
concientes de los impulsos contra los cuales han estado tratando de defenderse y las m aneras
en que an siguen expresndolos, tales como los sntomas. Se dan cuenta de que no tienen
que temer a sus impulsos en el grado en que lo hacan cuando nios, porque en la relacin de
transferencia expresaron impulsos con palabras intensas y no fueron castrados, rechazados o
abrumados. Gradualmente la persona va dndose cuenta de que hay manera nuevas y ms
maduras de controlar sus instintos, que permiten alguna gratificacin, sin culpa o ansiedad.
Gradualmente el paciente canaliza los impulsos a travs de estos nuevos controles y abandona
las defensas inmaduras y sntomas. El uso de nuevas defensas y el incremento radical de
conciencia son vistos por Freud como verdaderos cambios estructurales de la personalidad, en
los que la energa que era absorbida en conflictos pregenitales est ahora disponible para el yo
ms maduro del individuo.

OTROS PROCESOS

La mayora de los analistas aceptan que la experiencia emocional correctiva puede llevar a un
alivio temporario de los sntomas, especficamente para la neurosis traumtica. La catarsis, sin
embargo, an si es usada por un analista, no es considerada parte del proceso analtico. Slo
hay un proceso de cambio fundamental en el anlisis, y es el incremento de conciencia; todos
los pasos en el anlisis son parte de ese proceso.

CONTENIDO TERAPUTICO

CONFLICTOS INTRAPERSONALES

El psicoanlisis, obviamente, focaliza en los conflictos intrapersonales en la terapia, siendo los

conflictos internos del individuo contra sus impulsos, ansiedades y defensas, el problema
central. Los problemas pueden ser actuados en un nivel interpersonal, pero el origen y
resolucin de tal problema puede ser erradicado slo a travs del anlisis de cada conflicto
intrapsquico del individuo.

Ansiedad y defensas . Ya hemos discutido acerca de la ansiedad en relacin con el temor de

separacin y castracin. Los freudianos tambin postulan una ansiedad primaria, que se refiere
al asumido trauma del nacimiento donde se es abrumado con estimulacin. La ansiedad
primaria es la base corporal para el pnico, que es el temor adulto de ser abrumado por
estimulacin instintiva. La ansiedad moral, o culpa, es el temor que proviene de romper las
reglas que han sido internalizadas.

En psicoterapia, la ansiedad es un motivador que debe conducir a la persona a buscar alivio

debido a sus propiedades aversivas. Una vez en terapia, sin embargo, un analista debe ser
cuidadoso de no dejar demasiado rpidamente al descubierto los impulsos para que la persona
no entre en pnico, huya de la terapia o tenga una experiencia psictica de ser abrumado. La
ansiedad es una de las razones centrales por la cual la terapia se mueve despacio (en parte
porque los signos de ansiedad de la persona refuerzan la resistencia cuando se aproximan a
asociaciones peligrosas, y en parte porque el analista siente que los egos inmaduros no pueden
caer bajo niveles altos de ansiedad).

Las defensas o resistencia, como son llamadas las defensas cuando ocurren en terapia, son la
mitad del contenido del psicoanlisis. Casi toda conducta en terapia puede servir a funciones
defensivas (hablar muy rpido o muy despacio, demasiado o muy poco, sentirse bien respecto
del terapeuta o sentir hostilidad, focalizar en detalles o evitarlos). As, el terapeuta siempre
tiene material para procesar. Es slo una cuestin de detectar cules defensas sern ms
probablemente aceptadas por el cliente como resistencia, tales como olvidar el turno o no ser

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capaz de recordar sueos. La meta analtica no es remover las defensas, sino reemplazar las
defensas inmaduras y distorsionadas por otras ms maduras, realistas y gratificantes.

Autoestima. La autoestima no ha sido un contenido importante para el psicoanlisis. Parece

ser tomado como algo obvio que los pacientes tendrn conflictos acerca de su autoestima.
Algunos tendrn baja autoestima poco realista (rasgos de deprivacin oral que resultan en
auto-denigracin continua o caractersticas flicas de rechazo como fealdad o indeseabilidad,
por nombrar al menos dos). Otros tendrn alta autoestima poco realista, tales como rasgos de
una sobreindulgencia oral petulante o caractersticas flicas de vanidad. Las personalidades
pregenitales no pueden sentirse esencialmente bien acerca de s mismas debido a que estn
dominadas por deseos infantiles, mediante los cuales desean en forma egosta ser cuidados, ser
hostilmente controladores o ser narcisistas seductores. La falta de autoestima genuina, sin
embargo, es el resultado de problemas de personalidad, no la causa de tales problemas, y el
analista no trata problemas de estima directamente. La aceptacin de caractersticas infantiles
puede brindar alivio temporario, pero lo que la personalidad pregenital realmente necesita es
un trasplante de personalidad. Lo mejor que puede hacerse es ayudar al paciente a
reestructurar concientemente su personalidad hacia un funcionamiento en un nivel ms genital,
y slo entonces el individuo puede experimentar una sensacin estable de autoestima.

Responsabilidad. En un sistema determinista como el psicoanlisis, cmo podemos hablar

de responsabilidad individual? En la prctica, el analista espera que el paciente sea responsable
de pagar sus servicios, aceptar turnos de tres a seis veces por semana, y asociar libremente lo
mejor posible. Pero en teora, no existe libertad u opcin en psicoanlisis y, por lo tanto, no hay
responsabilidad. Cmo podemos hacer responsable a una persona por cada accin, an si es
un asesinato, violacin o no pagar una deuda, si todas las conductas patolgicas e inmaduras
estn determinadas por conflictos inconcientes y fijaciones pregenitales? Esta dificultad en
hacer responsable al individuo por sus acciones es una de las razones por las que Mowrer
(1961) dijo que Freud nos liber de una generacin de neurticos y nos dio una generacin de
psicpatas.

Freud fue determinista, pero aun as, su teora es una psicologa de la libertad (Gay, 1990). Su
determinismo psquico sostiene que as como no hay evento en el universo fsico sin su causa,
no hay evento mental establecido sin su causa. Nada es casual en el mundo psicolgico. An
el psicoanlisis es designado ltimamente para hacernos ms concientes de nuestros conflictos
reprimidos y defensas mentales, y as liberarnos de la tirana del inconciente.

CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. La intimidad, el darse a conocer y el compartir entre dos personas

tal cuales son, es fundamentalmente imposible para una personalidad inmadura. El problema de
intimidad es bsicamente un problema de transferencia. La personalidad pregenital no puede
relacionarse con otra persona como esa persona es realmente, sino que distorsiona al otro de
acuerdo a sus imgenes de la niez de cmo son las personas. En trminos piagetianos, las
experiencias interpersonales tempranas de la persona con los padres resultan en esquemas
internalizados que son conceptos primitivos de cmo son las personas. Cualquier experiencia
nueva para una persona es asimilada al esquema a travs de atencin selectiva a la accin de
la persona.

Mientras Piaget (1952) sugiere que esos esquemas infantiles de las personas cambian para
acomodarse a nuevas experiencias, el concepto freudiano de fijacin sugiere que las
personalidades pregenitales no continan su desarrollo de esquemas. De hecho, los individuos
inmaduros distorsionan sus experiencias de las personas para ajustarlas a sus imgenes
internalizadas. Por ejemplo, si un individuo muestra un concepto de la gente como poco

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confiable y dispuesta a rechazarlo, entonces atender a aquellas razones que le permitan

sospechar, y los menores signos de rechazo sern tomados como evidencia de que este nuevo
ntimo potencial es igual que todos los otras personas que lo rechazaron, que ha conocido
desde que naci.

Un anlisis es la nica manera en que las personas pueden madurar a un nivel donde puedan
percibir individuos con la espontaneidad y unicidad que cada uno merece. Solo al ser
totalmente conciente de cunto hemos distorsionado nuestras relaciones en el pasado, es que
podremos evitar distorsiones destructivas en el presente.

Las relaciones sexuales para las personas inmaduras son primordialmente relaciones de
transferencia. Dos personas inmaduras slo pueden comprometerse en relaciones objetales en
que la otra persona es finalmente vista como la nica que satisfacer instintos pregenitales
insatisfechos. As el carcter oral puede relacionarse sexualmente de un modo adhesivo y
demandante que ahogue a su pareja. La personalidad anal puede relacionarse sexualmente de
una manera muy rutinaria, como ser cada noche cuando terminan las noticias de las 11.00, y
no cuando el sexo es espontneamente deseado. El carcter flico se relacionar como una
persona bromista, seductora, que promete mucho en la cama pero en realidad tiene muy poco
para dar. La habilidad para relacionarse con otro como compaero maduro, heterosexual ocurre
slo luego de un trabajo elaborativo satisfactorio de las propias fijaciones. De otra manera,
somos reducidos a dos objetos abalanzndose uno sobre otro por las noches.

Comunicacin. La mayora de las comunicaciones interpersonales entre dos personas

inmaduras son monlogos entrelazados, no dilogos genuinos. Las personalidades inmaduras
estn encerradas en sus mundos egocntricos, en donde los otros slo son objetos para su
gratificacin. No responden a lo que los otros dicen, sino ms bien a sus propios deseos que
desean satisfacer en los otros. No le hablan a cada uno de los otros, sino que hablan a sus
imgenes internas de lo que se supone que es el otro. Los mensajes que envan tienen un
contenido manifiesto que est dirigido adems a esconder lo que la persona realmente desea
decir. Si le toma a un analista aos de escuchar con el tercer odo (Reik, 1948) interpretar lo
que la persona realmente quiere decir, cmo podra esperarse que un esposo oiga con dos
odos bloqueados? Desde un punto de vista freudiano clsico, los intentos de terapia marital
entre dos personas inmaduras slo producirn dilogos absurdos que es mejor dejar a los
dramaturgos modernos.

Hostilidad. La violencia en nuestra era es vista por Freud como un reflejo de la hostilidad
inherente a los humanos. As como el trabajo de los etlogos como Tinbergen (1951) y Lorenz
(1963) sugera que los animales tienen instintos para liberar la agresin, el trabajo de Freud
sugera que el animal humano posee instintos agresivos para atacar y destruir. Pero los
humanos tambin desean vivir en sociedades civilizadas, y la estabilidad de las organizaciones
sociales (matrimonio, familia y comunidades, por nombrar algunas) es amenazada
continuamente por la hostilidad de personalidades pobremente defendidas. Con las
personalidades paranoides que controlan su ira a duras penas, las defensas deben ser
fortalecidas mediante terapia de soporte o medicacin ms que mediante anlisis de
descubrimiento. Con neurticos sobrecontrolados, lo mejor que podemos esperar es recanalizar
su hostilidad hacia metas ms aceptadas socialmente, como la competicin, la asertividad o la
caza. De otro modo, todos nosotros seremos cazadores y cazados.

Control . Las luchas por el control interpersonal son frecuentemente luchas acerca de las
defensas de quin dominarn la relacin. Cuanto ms rgidas las defensas, ms propensin del
individuo a insistir en ajustar a los dems a su modo de ver el mundo y a su manera de actuar.
Por ejemplo, la persona que repetidamente proyecta hostilidad al mundo es propensa a
presionar a los dems para ver al mundo como un lugar hostil. Por el contrario, si la persona se

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defiende con represin y lentes de color de rosa, entonces las interacciones se focalizarn slo
en los aspectos buenos del mundo. Si dos personas con defensas incompatibles tratan de
interactuar, habr conflicto. Una cosa insignificante como decidir qu pelcula ver puede
volverse un acalorado conflicto por el control.

Los individuos tambin esperan controlar relaciones cuando experimentan a las otras personas
solamente como un objeto que existe para gratificar sus deseos infantiles. Cada tipo pregenital
de personalidad tiene su estilo nico de controlar a los dems: el carcter oral controla a los
otros mediante la adhesin, el carcter anal controla mediante terquedad absoluta, y el carcter
flico controla mediante la seduccin. Las personas ms intensamente controladoras parecen
ser las personalidades anales que vienen de familias sobre controladoras. Estos individuos
sienten que alguna vez fueron forzados a ceder en el sanitario y entonces perdieron el control
sobre sus cuerpos. Ahora actan como si estuvieran decididos a no ceder de nuevo.

Una persona anal restrictiva fue criada por una niera quien pareca disfrutar darle enemas de
agua fra para forzarla a ir al bao cuando tena dos aos de edad. Se cas con un hombre a
quien le ensearon a ir al bao a los 10 meses de edad. l se quejaba de que su esposa nunca
podra disfrutar realmente de sus relaciones sexuales. Ella demandaba sexo pero pareca
incapaz de llegar al orgasmo. El trauma que los llev a terapia sigui a la decisin de la esposa
de resolver su problema. Ley a Masters y Johnson y reserv una habitacin en Nueva York
para pasar un fin de semana de sexo. Una vez en Nueva York, ella pareca muy motivada
mientras se acercaba a su marido, pero l no pudo tener una ereccin. Estaba tan decidido a
controlar sus relaciones sexuales que desactiv su pene para fastidiar a su esposa.

En tratamiento, el analista debe estar conciente de cunto un paciente est intentando

controlar. El analista reconocer cuando la conducta controladora sirve a propsitos defensivos
de resistencia o propuestas de transferencia gratificantes. El analista debe confrontar y clarificar
los intentos de control del paciente y entonces interpretar el significado y causalidad de esas
maniobras controladoras. El mtodo ms efectivo del analista de contra-control es el silencio:
no importa con qu insista el paciente que le responda, el analista puede responder con
silencio. Es como intentar discutir con un esposo que calla (puede ser terriblemente frustrante,
ya que el callado tiene el control).

CONFLICTOS INDIVIDUO SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia . Freud (1930) crey que haba un conflicto fundamental e
imposible de resolver entre la necesidad de las sociedades organizadas de reglas y el deseo
bsico del individuo de gratificacin inmediata sin consideracin por las necesidades de los
otros. Esto representa el sper yo versus el yo, el principio de realidad contra el principio de
placer. Freud de hecho crey que las culturas no tenan que ser tan opresivas respecto de la
sexualidad infantil, como lo era su poca victoriana. Sin duda l, ms que cualquier otro
individuo, fue el responsable de nuestra moderna revolucin sexual. Sin embargo, la idea de
que la cultura deba ser represiva en algn grado era aceptada por Freud.

Algunos freudianos radicales, como Norman Brown (1959), creyeron que los individuos no
necesitaban ser reprimidos. Todas las expresiones destructivas del instinto de muerte, como la
naturaleza violenta, que subyacen al anlisis cientfico y construccin comercial, son resultado
de frustraciones repetidas del instinto de vida. Si adoptamos estilos de vida ms infantiles,
espontneos, en los cuales se d libre expresin al juego en la cama, entonces no
necesitaramos estar frustrados y agresivos. Aquellos que asumen una mirada freudiana radical
usualmente aceptan la sexualidad como un instinto pero ven la agres in como debida a la
frustracin que viene de la represin de nuestros deseos de sexualidad espontnea. Los
freudianos radicales generalmente creen que los individuos deberan ser alentados a trascender

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sus culturas particulares y encontrar plenitud siguiendo sus propios y personales senderos. Pero
Freud mismo, tan radical como era en numerosos aspectos, estaba convencido de que an los
individuos ms concientes deban tomar considerables compromisos con la cultura en la que
vivan y dejar las fantasas de trascendencia a los ngeles.

Control de los impulsos . Es obvio que Freud crey que los impulsos humanos sexuales y
agresivos deban ser controlados. Somos animales cubiertos con una delgada fachada de
civilizacin. Para los psicoterapeutas, alentar a mover esa fachada es en ltima instancia alentar
a violar y rebelarse en las calles. Algunos creyeron que el mismo Freud contribuy a remover
esta fachada. Vean a la sexualidad y agresin como fuera de control en nuestra sociedad post -
freudiana. La dependencia de drogas, alcohol y comida es descontrolada, la violencia parece
dominar las calles. Desviaciones tales como la homosexualidad y bisexualidad son aceptadas
como saludables, y la gonorrea y otras enfermedades venreas son epidmicas. Freud, sin
embargo, fue uno de los primeros en reconocer que es mucho ms fcil para los terapeutas
aflojar los controles de los neurticos que lograr el control en personalidades impulsivas. El no
predic el removimiento de la delgada apariencia de control, pero crey que la mayor
esperanza para los individuos y la sociedad era reemplazar la fachada infantil rgida pero dbil,
por un conjunto de controles ms maduro y realista.

MS ALL DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida. Aunque Freud crey que no podemos ir ms all del conflicto, sugiri que
podramos encontrar sentido en la vida en medio del conflicto. El sentido se encuentra en el
amor y en el trabajo ( lieben und asbeiten). El trabajo es uno de los mejores canales de la
sociedad para sublimar nuestros instintos; el mismo Freud pudo sublimar su curiosidad sexual
en su trabajo de analizar los deseos sexuales de sus pacientes. La sublimacin es una defensa
del yo maduro que nos permite canalizar la energa del ello hacia actividades sustitutivas ms
aceptables: el chupeteo puede transformarse en fumar, expresiones anales pueden volverse
arte abstracto, y as sucesivamente.

La aceptacin total de Freud del sentido del trabajo proviene principalmente de su propia
dedicacin al trabajo. Su voluminosa productividad slo pudo venir de una persona que siente
pasin por su trabajo. Una fuente clara de sentido es el amor (la atmsfera que permite que
dos personas se unan, la expresin ms civilizada de la sexualidad, y de hecho la ms segura y
satisfactoria). La rumiacin obsesiva sobre el sentido de la vida puede provenir solamente de
alguien demasiado inmaduro como para amar y trabajar.

Individuo ideal . El individuo ideal para Freud, y la meta final del psicoanlisis, es una persona
que ha analizado lo suficiente sus fijaciones y conflictos pregenitales como para obtener y
mantener un nivel de funcionamiento genital. La personalidad genital es la ideal. La
personalidad genital ama heterosexualmente sin la dependencia urgente del carcter oral, es
plenamente potente en el trabajo sin la compulsividad del carcter anal, y est satisfecho
consigo mismo sin la vanidad del carcter flico. Este individuo ideal es altruista y generoso sin
la santidad del carcter anal, y est completamente socializado y ajustado sin sufrir
inmensurablemente con la civilizacin (Maddi, 1972).

RELACIN TERAPUTICA

Hay dos partes de la relacin paciente - analista, y sirven a dos funciones diferentes en la
terapia. La alianza de trabajo se basa en la actitud del paciente relativamente no neurtica,
racional, realista hacia el analista. Esta alianza es precondicin para el anlisis exitoso porque
las actitudes racionales permiten al paciente creer y cooperar con el analista an frente a
reacciones transferenciales negativas.

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La transferencia es una de las ms importantes fuentes de contenido para el anlisis. En las

reacciones de transferencia, el paciente experimenta sentimientos hacia el analista, que no
corresponden al analista, sino que en realidad se aplican a personas significativas del pasado
del paciente. A travs del desplazamiento, los impulsos, sentimientos y defensas dirigidas a
personas del pasado son desviadas al analista. Estas reacciones de transferencia representan el
conflicto entre impulsos y defensas que son el centro de la personalidad pregenital de los
individuos. Repetir estos impulsos y defensas en la relacin con el analista provee el verdadero
contenido de la psicopatologa para el anlisis. La persona no slo habla acerca del conflicto
pasado, sino que de hecho revive ese conflicto en la relacin actual con el analista.
Experimentar reacciones de transferencia no es un proceso curativo per se, porque la esencia
de la transferencia es inconciente. Los pacientes saben que estn teniendo una reaccin intensa
hacia el analista pero no tiene conciencia del significado verdadero de su reaccin. Es el
anlisis, o el hecho de hacer concientes los contenidos inconcientes de la reaccin de
transferencia, lo que representa el proceso teraputico.

La propia reaccin del terapeuta hacia el paciente debe ser un delicado equilibrio entre ser lo
suficientemente clido y humano como para permitir desarrollar una alianza de trabajo, y
restringir y permanecer lo suficientemente ambiguo como para estimular las reacciones de
transferencia del paciente. Se ha generado el estereotipo de que el analista es slo una fra
pantalla en blanco. An analistas ortodoxos como Fenichel (1941), sin embargo, han escrito
que sobre todo el analista debe ser humano. Fenichel estaba asombrado al ver cuntos de sus
pacientes se sorprendan por su naturalidad en terapia. Para que el paciente confe en el
analista y crea en el cuidado que le proveer, el analista debe comunicar clida y genuina
preocupacin.

El analista, por supuesto, estar en desacuerdo con la asuncin de Rogers (1957) de que es
teraputico ser genuino durante la terapia. Si el analista se vuelve demasiado real, interferir
con la necesidad del analizando de transferir reacciones con personas de su pasado hacia l.
Los pacientes pueden transformar una pantalla en blanco en casi cualquier objeto que deseen,
pero se precisara una transferencia psictica para distorsionar un terapeuta tridimensional en
un objeto del pasado.

Mientras que los analistas estn de acuerdo con la asuncin general de Rogers de que es mejor
adoptar una actitud no juzgadora hacia las producciones del paciente para permitir a las
asociaciones fluir libremente, no responden con consideracin positiva incondicional.
Frecuentemente, respuestas neutras como un silencio son ms propensas a estimular
reacciones de transferencia, y as la reaccin del analista frente a la produccin del paciente
seran mejor descriptas como consideracin incondicional neutra.

Los analistas podran estar de acuerdo con Rogers en que la empata es una importante parte
de la terapia. Es la fuente primaria de interpretaciones tiles, despus de todo. Los
psicoanalistas tambin estn de acuerdo con que un analista debe ser ms sano o, en trminos
de Rogers, ms congruente que los pacientes.

El analista debe estar conciente de sus propios procesos inconcientes, como otra fuente de
interpretaciones precisas y como resguardo contra la posibilidad de reaccionar con sus
pacientes sobre la base de la contratransferencia (sentimientos que representan los deseos del
analista de hacer del paciente objeto de gratificacin de sus propios deseos infantiles). El
analista debe ser capaz de discriminar qu proviene del paciente y qu es alentado por el
analista, porque no puede esperarse que un paciente en medio de una reaccin de
transferencia pueda hacer tan importante discriminacin.

PRCTICAS DEL PSICOANLISIS

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Para que los analistas sean considerados competentes para analizar sus propias reacciones de
contratransferencia, deben haber sido psicoanalizados por un analista entrenador y deben
haberse graduado en un instituto psicoanaltico (un proceso que toma de cuatro a seis aos,
dependiendo de cunto tiempo se por semana se pase en el instituto). En principio, la mayora
de los analistas en los Estados Unidos eran psiquiatras, porque era muy difcil para quienes no
lo eran ser admitidos en institutos analticos. En las pasadas dos dcadas, sin embargo, los
profesionales de la salud mental que no son mdicos han sido aceptados rutinariamente en
entrenamiento psicoanaltico formal.

Pero dnde y cmo adquirir el pobre desventurado las calificaciones ideales que necesitar en
esta profesin? La respuesta es en un anlisis de s mismo, con el cual comienza la preparacin
para su futura profesin. As pregunt y respondi Freud (1937/1964 p. 246) al arengar a los
psicoanalistas para completar sus anlisis personales. Las investigaciones han encontrado de
hecho que 99% de los psicoanalistas y 88% de los psicoterapeutas psicoanalticos han pasado
ellos mismos por terapia personal y que sus experiencias en terapia son tpicamente ms largas
que los psicoterapeutas de otros marcos, promediando de 400 a 500 horas (Norcross, Strausser
y Missar, 1988).

Aunque los analistas clsicos prefieren ver pacientes 4 5 veces por semana, el tratamiento
puede ser considerado psicoanaltico si ocurre al menos 3 veces por semana. El psicoanlisis
generalmente cuesta entre $80 y $150 la sesin de 45 a 50 minutos, pudiendo variar de
acuerdo a la ciudad y a la reputacin del analista. Tericamente, el anlisis ha sido considerado
interminable, en tanto siempre hay ms en el inconciente de lo que puede hacerse conciente,
pero el trabajo actual con el analista es completado en un promedio de 4 a 6 aos.

En el anlisis ortodoxo el paciente acepta, en lo posible, no hacer ningn cambio mayor (como
casarse o mudarse) durante el anlisis. Sobre todo, no deben tomar decisiones importantes sin
analizarlas. Algunas veces se le pide al paciente dejar medicacin psicotrpica y qumicos como
el alcohol o el tabaco.

El psicoanlisis en s mismo implica que paciente (o analizando) y analista interacten solos en

una oficina privada. El paciente yace en un divn con el analista sentado en una silla a la
cabeza del divn. El paciente es quien habla en mayor parte; el analista frecuentemente
permanece en silencio por largos perodos de tiempo cuando el paciente est trabajando bien
slo. Los pacientes son alentados a asociar primariamente respecto del pasado, sus sueos o
sus sentimientos hacia el analista. El analista reduce al mnimo comentarios personales y nunca
socializa con los pacientes. El analista pasa a ser una figura central en la vida del paciente, y
durante la neurosis de transferencia es la figura central. Hacia la terminacin, permanece como
una de las personas ms significativas en la memoria del paciente.

PRINCIPALES ALTERNATIVAS: PSICOLOGA DEL YO, RELACIONES OBJETALES Y

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Aunque hemos focalizado en psicoanlisis clsico la mayor parte de este captulo, debemos
enfatizar que en la prctica, seguidores ms contemporneos de Freud se inclinan ms hacia la
psicologa del yo, las relaciones objetales y la psicoterapia psicoanaltica, que al psicoanlisis
clsico.

Cuando cientos de psiclogos que realizaban psicoterapia fueron recientemente interrogados

sobre su orientacin terica, el 12% abraz la teora psicoanaltica; pero una gran proporcin
(21%) se identific como psicodinmico neofreudiano (Norcross, Prochaska y Farber, 1993).
Muchos psicoterapeutas se consideran neofreudianos aunque han sido entrenados en contextos

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e institutos no psicoanalticos (incluyendo el trabajo social, psicologa clnica y programas de

asesoramiento).

Estos modelos neo freudianos o psicodinmicos intentan extender y completar las ideas
originales de Freud. En general, el nfasis psicoanaltico en el ello y en conflictos intrapsquicos
se transforma en psicodinamismos con un nfasis en el yo y en conflictos interpersonales. El
nfasis original en fuerzas biolgicas y mecanismos de defensa tambin vira a fuerzas sociales y
experiencias de afrontamiento y dominio. Para apreciar la orientacin de estos revisionistas
psicoanalticos, dirigiremos ahora nuestra discusin hacia las tres alternativas principales al
psicoanlisis clsico (psicologa del yo, relaciones objetales, psicoterapia psicoanaltica) y luego
hacia la psicoterapia psicoanaltica breve, ms conocida como terapia dinmica de corto
trmino.

PSICOLOGA DEL YO

El psicoanlisis clsico se ha basado principalmente en una psicologa del desarrollo en la que

los instintos y los conflictos de dichos instintos son vistos como las motivaciones esenciales de
la personalidad, la psicopatologa y las psicoterapia. Mientras la psicologa del ello contina
siendo la teora elegida por algunos analistas, otros han seguido la lnea de Hartmann, Kris y
Loewenstein (1947), Erikson (1950) y Rapaport (1958) quienes han contribuido a establecer la
influencia de la psicologa del yo.

Mientras la psicologa del ello asume que el yo recibe todas sus energas del ello, la psicologa
del yo asume que hay procesos yoicos, como la memoria, la percepcin y la coordinacin
motora que tambin son innatos (Rapaport, 1958) y que posen energa separada del
inconciente.

Mientras la psicologa del ello asume que el yo sirve slo a funciones defensivas al intentar
encontrar un equilibrio satisfactorio y seguro frente a los conflictos entre lo instintos y las reglas
de la sociedad; la psicologa del yo asume que hay esferas libres de conflicto en el yo
(Hartmann, 1947) que incluyen la adaptacin del individuo a la realidad y manejo del ambiente
(Hendricks, 1943). El esfuerzo del yo para adaptarse y manejar una realidad objetiva es una
motivacin primaria en el desarrollo de la personalidad. El anlisis del yo ciertamente no niega
que los conflictos por impulsos que se esfuerzan por la gratificacin inmediata sean influencias
importantes en el desarrollo. Pero asume que el esfuerzo separado del yo por la adaptacin y
manejo adecuado es una influencia igualmente importante.

Aunque el desarrollo del control de los impulsos es considerado una de las metas ms
tempranas del yo (Loevinger, 1976), no significa que sea la nica meta. Los individuos tambin
se esfuerzan por ser efectivos y competentes al relacionarse con la realidad (White, 1959,
1960). El surgimiento de efectividad y competencia requiere el desarrollo de otros procesos del
yo adems de los mecanismos de defensa. Aprendizaje de coordinacin visual, discriminacin
de colores y habilidades de lenguaje, por ejemplo, son algunas metas que los individuos pueden
estar motivados a dominar, independientemente del anhelo de gratificaciones sexuales o
agresivas. Con su propia energa, entonces, el yo se convierte en una de las fuerzas ms
importantes en el desarrollo de una personalidad adaptativa y competente. La falla en el
desarrollo adecuado de procesos yoicos tales como juicio y razonamiento moral, puede llevar al
desarrollo de psicopatologa tanto como pueden hacerlo las fijaciones sexuales o agresivas. La
persona con un desarrollo inadecuado del yo, por definicin, est pobremente preparada para
adaptarse a la realidad.

Una vez que se asume que el yo tiene su propia energa y empuje para el desarrollo, se vuelve
claro que en los estadios de maduracin hay ms cosas implicadas que slo la resolucin de

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conflictos acerca de sexo y agresin. Los estadios psicosexuales de Freud no son del todo
adecuados para explicar toda la personalidad y la psicopatologa. El desarrollo de las esferas del
yo libres de conflicto durante los primeros tres estadios de vida, es tan importante como
defenderse contra los inevitables conflictos con los impulsos orales, anales y flicos. Los
esfuerzos yoicos para lograr adaptabilidad, competencia y dominio continan ms all del
primer ao de vida. Como resultado, los estadios posteriores de la vida son tan crticos en el
desarrollo de la personalidad y la psicopatologa como lo son los estadios tempranos.

El perodo de latencia, por ejemplo, es visto por Erikson (1950) como clave en el desarrollo de
un sentido de productividad, que implica el aprendizaje y dominio de muchas habilidades
usadas en el trabajo. Freud, por otra parte, vio al estadio de latencia como un tiempo fuera
de tranquilidad durante el cual no se desarrollaban nuevas caractersticas en la personalidad.
Desde el punto de vista de Erikson, algunos individuos fallan al desarrollar este sentido de
productividad, no por un conflicto inconciente, sino porque su cultura discrimina entre la gente
de determinadas razas o religiones y falla al educarlos adecuadamente con las herramientas de
esa cultura. La falla al desarrollar un sentido de productividad lleva a sentimientos de
inadecuacin e inferioridad. El sentimiento de inferioridad puede llevar a sntomas tales como
depresin, ansiedad o evitacin de logros. As, los individuos pueden desarrollar problemas
cuando su vida est avanzada, an si han desarrollado una personalidad bsicamente sana
durante los tres primeros estadios de su vida. Por supuesto, conflictos serios de las primeras
etapas pueden dificultar el progreso en los estadios posteriores. Una persona con serios
conflictos de dependencia de la etapa oral, por ejemplo, probablemente tendr ms problemas
en desarrollar un sentido de diligencia que una persona libre de tales conf lictos.

El punto importante para la psicoterapia aqu, es que los analistas del yo estarn preocupados
por los estadios posteriores del desarrollo tanto como lo estn con los estadios tempranos. Ello
significa que de ningn modo todos los problemas se reducen a la repeticin de conflictos
inconcientes de la niez. El estadio adolescente, en particular, aporta hechos muy importantes
del desarrollo de la identidad del yo versus la disolucin del yo (Erikson, 1950). Los jvenes
adultos deben utilizar sus procesos de maduracin del yo si desean moverse hacia la intimidad
en lugar de quedarse aislados. La adultez media implica energas del yo creando un estilo de
vida que otorgue un sentido de generatividad, creando algo de valor con la propia vida. Y los
adultos mayores deben mirar atrs su vida para ver si pueden mantener la integridad del yo
frente a la muerte, si pueden mirar atrs y afirmar su ciclo de vida como algo que vali la pena
vivir. Si no, caen en la desesperacin.

Aspectos de identidad, intimidad e integridad del yo son preocupaciones crticas para los
analistas del yo. La mayor parte de la terapia se focaliza en estos aspectos contemporneos del
cliente. El tratamiento se centra en la historia pasada slo si es necesario para analizar el
conflicto irresuelto de la niez que pueda estar interfiriendo con la adaptacin actual de la
persona a la vida.

Claramente, el contenido del anlisis del yo diferir del contenido del anlisis clsico. El proceso
de anlisis del yo puede, sin embargo, ser similar al proceso clsico, con terapia intensa de
largo trmino y uso de asociacin libre, transferencia e interpretacin como reglas para el
analista del yo. Por otro lado, muchos analistas del yo tienden a seguir el formato ms flexible
de la psicoterapia psicoanaltica.

TEORA DE LAS RELACIONES OBJETALES

El psicoanlisis es una sistema en constante desarrollo. Uno de los aspectos en los que el
psicoanlisis se desarrolla es a travs de nuevos tericos que enfatizan diferentes aspectos del
desarrollo personal, como el centro de los principios organizativos para la personalidad y la

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psicopatologa. Freud enfatiz los conflictos sobre la gratificacin y el control de procesos del
ello como el principio organizativo central de la vida de la gente. El carcter a nal, por ejemplo,
organiza sus vidas alrededor de patrones tanto de control como de gratificacin de impulsos
anales. Los analistas del yo enfatizan que el yo es el principio organizador central; la resolucin
de aspectos del yo, como la confianza bsica, autonoma e iniciativa, determina la forma de
vida del individuo. Los tericos de las relaciones objetales, tales como Fairbairn (1952),
Kernberg (1975,1976), y Kohut (1971, 1977) enfatizan la relacin entre el yo y los objetos
como el principio organizativo ms importante en la vida de las personas.

Las relaciones objetales son estructuras intrapsquicas, no eventos interpersonales (Horner,

1979). Las relaciones de objeto con mucho ms afectadas por relaciones interpersonales
tempranas, y de la misma manera, afectan profundamente relaciones interpersonales
posteriores. Las relaciones de objeto son representaciones mentales del yo y los otros (los
objetos). Objeto es el trmino que Freud utiliz (1923) para denominar a los otros, porque en la
psicologa del ello sirven primariamente como objeto para la gratificacin instintiva ms que
como individuos autnticos con necesidades y deseos propios.

Los tericos de las relaciones objetales difieren en la importancia otorgada a las fuerzas del ello
en la relacin entre el nio y sus padres. Kernberg (1976) ve las relaciones de objeto como
energizadas en parte por instintos bsicos, especialmente agresin. Fairbairn (1952) y Kohut
(1971) por otro lado, no enfatizan el impulso del ello en las relaciones tempranas. K ohut (1971)
asume que el nio posee necesidades inherentes de ser reflejado e idealizar. Estas necesidades
obviamente requieren de otros que puedan servir como objetos que reflejen el desarrollo del
self y cmo objetos que el self pueda idealizar como modelos para el desarrollo futuro.

El yo se desarrolla a travs de estadios que son diferentes de los clsicos oral, anal, flico y
genital enfatizados en el desarrollo del inconciente y procesos del yo (Mahler, 1968). El primer
estadio del desarrollo del self es el autismo normal, que se da en los primeros meses de vida.
En este estadio primario, indiferenciado, no hay self y objeto. La fijacin a este estadio da como
resultado la patologa severa de autismo infantil primario, que se caracteriza por la falla en el
contacto con objetos y una falla de la organizacin mental debido a una falta de autoimagen
(Horner, 1979).

A travs de estos procesos de apego, descriptos por Bowlby (1969, 1973), el nio se introduce
en el estadio de simbiosis normal. En este estadio, hay confusin en la mente del nio respecto
de qu es yo y qu es objeto, porque no son percibidos como independientes. Este estadio
normalmente dura dos a siete meses.

El nio luego se introduce en el perodo de diferenciacin, durante el cual practica separacin e

individuacin de los otros significativos (Mahler, 1968). Girar alejndose de los padres y luego
volver a girar hacia ellos, caminar alejndose y luego volver corriendo, jugar a esconderse,
desapareciendo por un momento y volviendo a aparecer, son patrones de juego fsico que
permiten al nio diferenciarse momentneamente como separado de sus padres a quienes est
apegado. Una falla en la diferenciacin puede resultar en psicosis simbitica, reflejando una
fijacin al estadio simbitico.

Bajo condiciones normales, los estadios de diferenciacin viran alrededor de los dos aos hacia
un estadio de integracin. Mediante procesos de integracin, las representaciones del self y del
objeto, que se pueden percibir independientemente, son puestas en relacin una con otra.
Padres y self son percibidos a la vez como separados y como relacionados. Cuando todo
marcha bien, el nio en este estadio puede aprender a relacionarse sin tener temores
abrumadores de perder su autonoma, su individualidad y su sentido del self.

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Durante el estadio de integracin, el nio tambin comienza a integrar las buenas y malas auto
imgenes en una nica, ambivalente experiencia de s mismo. Similarmente, necesita intergrar
las imgenes de objeto buenas y malas en una nica, ambivalente experiencia de objeto. Las
experiencias que se originaron en una persona que no estaba integrada en las representaciones
del self tempranas, tales como la imagen de uno mismo como capaz de odiar, continan siendo
separadas del sentido de s mismo. Si esas experiencias son evocadas ms tarde en la vida,
pueden producir un estado de desintegracin, con la sensacin de la persona de estar
desintegrndose.

De acuerdo con Kernberg (1976), la meta del desarrollo no es slo la diferenciacin y la

integracin, sino tambin la emergencia del sentido de identidad. En los estadios tempranos, el
nio duda entre diferentes maneras de pensar y actuar, expresando primero partes de s mismo
y luego otras. Esta inestabilidad se debe al splitting 7, un intento defensivo para no ser
abrumado por padres ms poderosos (Kernberg, 1976). Si el nio escinde imgenes malas de s
mismo, tales como el odio, entonces es menos temeroso de padres punitivos. De igual forma, si
los nios pueden escindir imgenes malas del objeto, como la madre enojada, entonces el
objeto se vuelve menos amenazador. El prximo paso en el desarrollo de la identidad implica la
introyeccin, que es la incorporacin literal del objeto a la mente. Esto tiende a ocurrir durante
la simbiosis: la madre puede ser experimentada como menos amenazadora si ella y el nio son
uno. Una identidad ms madura, sin embargo, requiere del proceso de identificacin, en el cual
los objetos tienen influencia, pero necesitan no ser tragados por completo. Con un sentido
ms maduro de identidad, los individuos pueden evaluar tanto la autonoma como la comunin;
estn abiertos a la influencia de otros sin el temor de ser abrumado por ellos.

De acuerdo con Kohut (1971) el tipo ideal de identidad es un self autnomo, carac terizado por
auto estima y auto confianza. Segura en esta identidad, la persona no es excesivamente
dependiente de otros y tampoco es una mera rplica de sus padres. Desde el punto de vista del
desarrollo, la situacin ideal para el nio es tener tanto la necesidad de ser reflejado como la de
idealizar a travs de la interaccin con los padres. Quines son los padres es ms importante
que cmo intentan interactuar. Si los padres han aceptado sus propias necesidades de
destacarse y tener xito, entonces el exhibicionismo de sus nios ser aceptado y reflejado. Si
los padres poseen adecuada auto estima, entonces podrn estar cmodos con la necesidad de
sus nios de idealizarlos.

Si durante los estadios del desarrollo del self, los padres no son capaces de sat isfacer las
necesidades de los nios de ser reflejados y de idealizar, el nio desarrollar una identidad
problemtica. Kohut (1971) focaliza en diferentes tipos de personalidades narcisistas que
derivan de insuficiente reflejo e idealizacin. Las personalidades hambrientas de reflejo, por
ejemplo, desean admiracin y aprecio. Incesantemente necesitan ser el centro de atencin.
Estas personas tienen a saltar de relacin en relacin, en un insaciable intento de ganar
atencin. Las personalidades hambrientas de ideal buscan eternamente otros a quienes puedan
admirar por su prestigio y poder. Sienten que valen slo si tienen a alguien a quien admirar.

Desde la perspectiva de Kohut (1977), las personalidades narcisistas no pueden ser tratadas
con psicoanlisis tradicional, en donde el analista alterna entre ser una pantalla en blanco y
aumentar la conciencia mediante interpretaciones verbales. El psicoanlisis es exitoso cuando el
paciente es capaz de proyectar emociones respecto de otros hacia el analista, significado esto
como experiencia de transferencia. Las personas con trastornos del self, sin embargo, no
pueden proyectar emociones e imgenes consistentemente, porque estn demasiado
preocupados en lo personal. Estos clientes deben ser reflejados (apreciados y respetados) y se
les debe permitir idealizar al terapeuta. Para ser idealizado, el terapeuta debe estar dispuesto a

7 El vocablo ingls spliting es utilizado tambin en castellano, para hacer referencia a un proceso defensivo que
implica la escisin o disociacin de partes de un objeto total (Nota del T.)
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darse a conocer a s mismo, ms que permanecer en las sombras para la proyeccin del cliente.
Combinando el nfasis de Rogers en la empata y la consideracin positiva incondicional
(reflejo) y el nfasis existencial en ser autntico (idealizacin), el terapeuta puede llenar el
vaco que los clientes experimentaron en la niez. Satisfaciendo algunas de las necesidades
narcisistas no satisfechas del cliente, posibilitan al cliente comenzar a desarrollar una
transferencia de reflejo o una transferencia idealizadora. Luego que tales transferencias se han
revelado, el analista puede usar la tcnica de aumento de conciencia tradicional de la
interpretacin, para ayudar al paciente a ser ms conciente de cmo trata de organizar su vida
alrededor de relaciones narcisistas. Los clientes pueden entonces comenzar a participar en el
desarrollo de un self ms autnomo.

Kernberg (1979) esara de acuerdo en que el anlisis tradicional puede ser efectivo con
pacientes neurticos, quienes pueden desarrollar una relacin de neurosis de transferencia.
Pero los pacientes con trastornos severos, como los pacientes borderline en quienes se
especializaba Kernberg, no pueden ser tratados efectivamente con meras interpretaciones de
transferencia y resistencia. Los pacientes borderline tienen el potencial de revelar transferencias
psicticas y pueden as experimentar al terapeuta como mal padre. Profundos temores de ser
abrumado, rechazado o abandonado pueden causar que esos pacientes abandonen la terapia o
no permitan el desarrollo de una alianza de trabajo.

Kernberg (1975) enfatiza la importancia de establecer lmites con pacientes borderline.

Establecer lmites a las llamadas telefnicas, a las actuaciones de agresin hacia el terapeuta y
a cun frecuentemente pueden ver al terapeuta. Establecer lmites a los acting-outs provocar
ansiedad que ayuda a clarificar el significado subyacente. Slo estableciendo lmite s claros con
tales clientes, el terapeuta mantendr la oportunidad de que las interpretaciones sean efectivas.
En una relacin teraputica que combine soporte emocional con establecimiento de lmites
claros, los clientes gradualmente se vuelven concientes de las partes de s mismos que han sido
escindidas. Sin lmites claros, las partes escindidas del self y de los objetos pueden amenazar
con producir una desintegracin en el individuo o en la relacin teraputica.

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Han ocurrido variaciones en los procedimientos estndar de anlisis a los largo de la historia del
psicoanlisis. Algunas veces, la innovacin en la terapia ha terminado en el rechazo de los
analistas no ortodoxos de parte de sus colegas ms clsicos, y el innovador ha establecido un
nuevo sistema de psicoterapia. Otras veces, las variaciones en el anlisis ortodoxo han sido
vistas como necesidades prcticas, porque pacientes particulares no contaban con recursos
yoicos o financieros para afrontar el anlisis intenso y de largo trmino. El establecimiento de
formas ms flexibles de terapia psicoanaltica como alternativas aceptadas y vlidas dentro del
psicoanlisis ha sido acreditado por Franz Alexander (1891-1963) y sus colegas en el Instituto
de Psicoanlisis de Chicago.

Alexander y French (1946) argumentaron que el anlisis ortodoxo ha sido desarrollado por
Freud para servir a un sentido cientfico de conocimiento acerca de la neurosis, as como del
sentido de tratar la neurosis. Las explicaciones fundamentales para el desarrollo de la
personalidad y la psicopatologa han sido establecidas, sin embargo no hay justificacin para
proceder con todos los pacientes como si cada analista redescubriera el complejo de Edipo.
Con una comprensin ms profunda de los principios psicoanalticos acerca de la psicopatologa,
los terapeutas podran comenzar a disear una forma de terapia psicoanaltica que encaje con
las necesidades particulares del paciente, ms que tratar de encajar al paciente con el anlisis
estndar.

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Hay pacientes que de hecho requieren anlisis clsico (aquellos con neurosis crnica y
trastornos de carcter). Estos pacientes, igualmente, son la minora. Son mucho ms comunes
los casos medianamente crnicos y las reacciones agudas neurticas resultantes de un quiebre
en las defensas del yo debido a situaciones de stress. Los clientes con trastornos leves o
agudos pueden ser tratados exitosamente de una manera mucho ms econmica de lo que se
pensaba anteriormente. Alexander y French (1946) reportaron 600 de es tos pacientes quienes
fueron tratados con terapia psicoanaltica que dur de 1 a 65 sesiones. Reportaron mejoras
teraputicas obtenidas con su terapia abreviada que anteriormente slo parecan ser
alcanzables a travs de psicoanlisis estndar de largo trmino.

Siguiendo el principio de flexibilidad, la terapia psicoanaltica se vuelve altamente

individualizada. El divn puede ser usado, o la terapia puede suceder cara a cara. Las
conversaciones directas pueden ser sustituidas por asociacin libre. Una neurosis de
transferencia puede ser permitida, o puede ser evitada. Frmacos y manipulacin ambiental
sern incluidos cuando sea apropiado. El consejo teraputico y la sugestin sern incluidas
junto con interpretaciones dinmicas.

Dado que las sesiones diarias tienden a alentar excesiva dependencia, las sesiones de
psicoterapia usualmente son espaciadas. Las sesiones diarias, adems, llevan a un sentido de
rutina en el que el cliente falla en trabajar lo ms intensamente posible porque la sesin del
otro da siempre est disponible. Como regla, las sesiones son ms frecuentes al principio de la
terapia para permitir el desarrollo de una relacin emocional intensa entre paciente y terapeuta,
y luego las sesiones son espaciadas de acuerdo a lo que parezca ptimo para el cliente en
particular. Luego de que la terapia ha progresado, es deseable que el terapeuta interrumpa el
tratamiento para dar al cliente la oportunidad de testear sus nuevas ganancias y ver que puede
funcionar bien sin terapia. Estas interrupciones tambin abren camino a una terminacin
exitosa.

La transferencia es una parte inevitable de la terapia psicoanaltica, no obstante la naturaleza

de la relacin transferencial puede ser controlada. Una neurosis de transferencia total es lo
indicado para el anlisis estndar de largo trmino, pero la terapia breve frecuentemente no
alentar el desarrollo de neurosis de transferencia. Una transferencia negativa tambin puede
complicar y extender la terapia y puede ser inadecuado con algunos clientes en pa rticular.
Cuando la relacin de transferencia es controlada y dirigida, y cuando el terapeuta se apoya en
una transferencia positiva para ayudar a influenciar a los pacientes, entonces la terapia puede
por lo general proceder ms rpido. Un cliente con una transferencia positiva del padre hacia el
terapeuta, por ejemplo, estar mucho ms propenso a aceptar la sugerencia del terapeuta de
abandonar un matrimonio destructivo o cambiar a un trabajo ms constructivo de lo que podra
estar un cliente envuelto en una transferencia negativa.

La naturaleza de la transferencia puede controlarse mediante el uso apropiado de las

interpretaciones. Si se ha decidido que una neurosis de transferencia es innecesaria o an
quizs daina, las interpretaciones se restringirn a las situaciones presentes, porque las
interpretaciones de los conflictos neurticos infantiles alentaran la regresin y la dependencia.
La regresin a estadios ms tempranos de funcionamiento puede tambin ser interpretada
como un sentido de evitacin del afrontamiento de conflictos presentes. La atencin puesta en
eventos problemticos del pasado podra ser usada slo para iluminar los motivos de reacciones
irracionales en el presente.

Los psicoterapeutas tambin pueden controlar la transferencia siendo menos una pantalla en
blanco y ms el tipo de persona que los clientes esperan encontrar cuando recurren a alguien
buscando ayuda para asuntos personales. Cuando el terapeuta es ms real, las reacciones de
neurosis de transferencia sern vistas ms claramente como inapropiadas a la situacin

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presente y sern menos propensas a aparecer. Las reacciones de contratransferencia en el

terapeuta tambin puede ayudar a alentar una relacin ms teraputica. Tal reaccin en el
terapeuta no necesita ser analizada y expresada; sino que el terapeuta debe decidir
concientemente qu reaccin ser til para la terapia y debe expresar esas reacciones. Si un
cliente tuvo un padre que lo ha rechazado, por ejemplo, permanecer como pantalla en blanco
podra engendrar una transferencia negativa, mientras que expresar actitudes ms aceptadoras
podra alentar una relacin ms teraputica.

El desarrollo de una relacin teraputica segura y confiable determina si el cliente puede o no

expresar las emociones y sentimientos problemticos que ha estado bloqueando por conflictos
tempranos con sus padres. La expresin de emociones y sentimientos previamente defendidos,
como la ira, deseos erticos y dependencia, es lo que gua al xito teraputico. La experiencia
emocional correctiva, entonces, es un proceso ms crtico que el aumento de conciencia
buscada en el psicoanlisis clsico. Lo mejor de la terapia debera involucrar experiencias
emocionales correctivas integradas en funcionamiento conciente del yo, a travs de insights
intelectuales acerca de la historia de emociones problemticas.

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Las pasadas dos dcadas han presenciado una proliferacin de terapias psicodinmicas breves
que derivan principalmente de la psicoterapia psicoanaltica. Dentro de los tericos y prcticos
lderes en esta lnea se incluyen Habib Davanloo (1978, 1980), Lester Luborsky (1984; Luborsky
& Crits-Cristoph, 1990), David Malan (1976, 1976b), James Mann (1973; Mann & Goldman,
1982), Peter Sifneos (1973, 1992), y Hans Strupp (Levenson, 1995; Strupp & Binder, 1984).
Dejando de lado sus diferencias, estos tratamientos psicodinmicos se unifican en las siguientes
caractersticas:

Establecen un tiempo limitado de tratamiento, tpicamente 12 a 40 sesiones

Apuntan a un problema focal interpersonal desde las primeras sesiones
Adoptan una postura teraputica ms activa o menos neutral
Establecen una alianza de trabajo rpida y fuerte
Emplean la interpretacin y la interpretacin de la transferencia relativamente rpido

Como descendientes directos del psicoanlisis, todos los terapeutas psicodinmicos de corto
trmino incorporan los principios cardinales del psicoanlisis, incluyendo la presencia de la
resistencia, el valor de la interpretacin y la importancia de una alianza de trabajo fuerte. Pero
tambin han respondido a la literatura emprica emergente que cuestiona fuertemente el valor
de la terapia de largo trmino sobre la psicoterapia analtica ms breve y a la coaccin
socioeconmica creciente en el nmero de sesiones de psicoterapia permitidas por las empresas
aseguradoras.

La terapia breve requiere un exhaustivo planeamiento y formulacin de casos. Recurriendo a

todo lo que se sabe de un paciente en particular y todo lo que se sabe de la dinmica de la
psicopatologa, el terapeuta psicodinmico planea un tratamiento ms preciso que calce con las
necesidades particulares del cliente. Metas modestas y alcanzables son establecidas, tales como
patrones de desarrollo personal, mayor sintona con los sentimientos o resolucin de conflictos
especficos (Messer & Warren, 1995). Donde el anlisis estndar debera dejar que el
tratamiento tome su propio curso, el terapeuta dinmico de corto plazo decide si debera
orientarlo primariamente hacia apoyar al yo, descubrir los impulsos del ello o c ambiar las
condiciones externas de la vida del cliente. Obviamente no todos los detalles del tratamiento
pueden ser planeados, y el terapeuta se apoyar en el uso conciente de varias tcnicas de una
manera flexible, cambiando tcticas para adecuarlas a las necesidades particulares del
momento.

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El terapeuta dinmico breve es obviamente ms activo y directivo en sus procedimientos y ms

interactivo en la relacin que los psicoanalistas ortodoxos. En el tratamiento analtico
tradicional, el terapeuta permite que la transferencia surja despacio a travs del tiempo, con
interpretaciones graduales y frugales. En el tratamiento dinmico breve, el terapeuta involucra
activamente al paciente al principio del proceso, focaliza en temas interpersonales nucleares, y
ofrece interpretaciones de transferencia frecuentes, considerando los vnculos entre la conducta
del paciente hacia el terapeuta, las figuras actuales de su vida y las figuras pasadas
significativas.

Por ejemplo, la interpretacin de transferencia puede tener en cuenta los frecuentes ataques
estomacales de Vera, para los que no se poda identificar ninguna razn mdica y por los que
ella concurri a psicoterapia. Estos ataques son experimentados slo en presencia de su madre
en el pasado, en presencia de su novio en el presente, y ahora en presencia del terapeuta en el
consultorio. Una interpretacin es que los ataques son su forma habitual de lidiar con la
dificultad para expresar agresin: en vez de expresar su enojo directamente ella se lo traga y lo
vuelve contra s misma (Messer & Warren, 1995).

La terapia dinmica breve abraza el cambio de paradigma en psicoanlisis desde la reduccin

de pulsiones hacia el paradigma relacional. El modelo relacional sostiene que el terapeuta est
inevitablemente incluido en el campo relacional del tratamiento; los impulsos y sentimientos del
terapeuta son considerados como relacionados con las dinmicas del paciente y como
proveedores de informacin potencialmente til (Mitchell, 1988, 1993). En vez de evitar
asiduamente la contratransferencia, los psicoanalistas interpersonales la aceptan como una
fuente invalorable de informacin acerca del carcter del paciente y las dificultades de su vida.
Mitchell (1998, p. 293) captura esta idea en un pasaje de su libro, Relational Concepts in
Psychoanalysis 8:

A menos que el analista penetre afectivamente en la matriz relacional del paciente o

se descubra a s mismo dentro de ella (salvo que el analista est en algn sentido
seducido por las demandas del paciente, modelado por las proyecciones del
paciente o frustrado por las defensas del paciente), el paciente nunca est
plenamente involucrado y se pierde una importante profundidad de la experiencia
analtica.

El foco del cambio para Freud estaba dentro de la cabeza del paciente, para los psicoanalistas
relacionales el foco est entre las personas. El rol del analista es entonces transformado de una
objetividad arrogante y cerebral, a una involucracin interesada y activa. El analista crea una
presencia emocional diferente para lograr que el paciente la/lo escuche y experimente de forma
diferente. De este modo, el paciente pasa por una experiencia emocional correctiva y aprende
nuevas habilidades dentro del contexto de una relacin emptica.

EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS PSICOANALITICAS

Si bien el psicoanlisis se ha interesado por las distorsiones que emanan de la transferencia y

contratransferencia, este modelo no ha estado ni cerca de interesarse igual por controlar las
posibles distorsiones implicadas en el anlisis de la efectividad del psicoanlisis. Por casi
cincuenta aos, la efectividad del psicoanlisis ha sido apoyada casi completamente por
estudios de casos seleccionados reportados por analistas entusiastas. Dichos estudios de casos
son el punto de partida emprico para todos los sistemas de terapia, incluso aquellos estudios
que estn demasiado expuestos a sesgos para establecer la eficacia de cualquier sistema
(Meltzoff & Kornreich, 1970). Siguiendo la historia tpica de la investigacin de resultados, los

8
Conceptos Relacionales en Psicoanlisis (Nota del T.)
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psicoanalistas se abocaron primero a muestras estudiadas con criterios subjetivos y luego a

muestras estudiadas con criterios ms objetivos.

Probablemente la muestra psicoanaltica estudiada ms conocida es la de Knight (1941), que

obtuvo una muestra de disposiciones de los pacientes que permanecan en psicoanlisis por al
menos seis meses. Los datos implicaban los juicios de los analistas acerca de que los pacientes
estuvieran aparentemente curados, bastante mejorados, mejorados, sin cambio, o peor,
cuando el anlisis se terminaba. Esta muestra estudiada tena la ventaja de ser transcultural, en
la que se incluan datos de pacientes vistos en institutos psicoanalticos de Berln, Londres,
Topeka y Chicago. Dividiendo los pacientes por categoras diagnsticas, Knight report los
resultados mostrados en la tabla 2.1. Independientemente de los diagnsticos de los pacientes,
aproximadamente la mitad de pacientes que completaron el psicoanlisis clsico estaban
aparentemente curados o bastante mejorados. Muestras posteriores de resultados de
psicoanlisis muestran resultados positivos similares (por ejemplo, Bachrach, Galatzer-Levy,
Skolnikoff & Waldron, 1991; Fonagy & Target, 1996); de cualquier forma, prcticamente todas
estas investigaciones involucran estudios retrospectivos no controlados con medidas de
resultados de validez no probada. La muestra investigada est sujeta a sesgos considerables,
como el juicio de los terapeutas acerca del resultado de sus propios pacientes, pero es un punto
de partida para experimentos controlados.

Desafortunadamente, no hay estudios controlados de los resultados del psicoanlisis clsico, ni

con adultos (Grawe & cols., 1998) ni con nios (Weisz & cols.,1995). Merton Gill (1994, p. 157),
l mismo un analista apasionado, lamentaba antes de su muerte que el psicoanlisis es la
nica porcin de conocimiento humano y teraputico que se rehsa a aceptar la demanda de la
civilizacin occidental de algn tipo de demostracin sistemtica de sus contenidos. Por lo que,
la eficacia del psicoanlisis clsico no ha sido adecuadamente testada. Uno probablemente
puede afirmar con una confianza razonable que el psicoanlisis es superior al no tratamiento,
pero no puede concluir con seguridad que el psicoanlisis haya probado ser por s mismo ms
efectivo que una terapia placebo creble.

Tabla 2.1. Resultados iniciales de la muestra sobre Efectividad del Psicoanlisis de

acuerdo al diagnstico del paciente.

Categora diagnstica Nmero de Curados o Sin cambio o

pacientes Bastante peor
mejorados
Neurosis 534 63% 37%
Trastornos Sexuales 47 49% 51%
Trastornos de carcter 111 57% 43%
Neurosis orgnicas o 55 78% 22%
condiciones orgnicas
Psicosis 151 25% 75%
Sntomas especiales (migraa, 54 30% 70%
epilepsia, alcoholismo)

La investigacin controlada disponible es acerca de psicoterapia psicoanaltica o de terapia

psicodinmica de tiempo limitado. Haremos una revisin de los hallazgos de tres importantes
estudios de resultados de estas psicoterapias y luego consideraremos las revisiones
cuantitativas.

El proyecto de investigacin en psicoterapia de la Fundacin Menniger comenz en 1959 y dur

casi veinte aos. El estudio inclua cuarenta y dos pacientes adultos ambulatorios e internados
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que fueron vistos en psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica. El psicoanlisis dur un

promedio de 835 horas; la psicoterapia dur un promedio de 289 horas. En el resumen de
Kernberg (1973) sobre los resultados del proyecto la mayora de los pacientes mejoraron con
respecto a la escala de puntaje salud-enfermedad9, pero no hubo diferencia de mejora entre
aquellos que estaban en psicoanlisis y aquellos que estaban en psicoterapia psicoanaltica. Es
difcil realizar comparaciones directas entre los dos tratamientos de cualquier modo, porque los
pacientes no fueron asignados al azar sino que diferan sistemticamente entre los dos grupos.
Las conclusiones acerca de la eficacia de las dos terapias fueron an ms limitadas por la
ausencia de un grupo de terapia placebo y un grupo de no tratamiento.

En su libro de 1986, Forty-two lives in treatment10, Wallerstein realiza una crnica extensa,
despus de treinta aos de seguimiento de las direcciones de los tratamientos y los cambios
consiguientes en la vida de los cuarenta y dos pacientes vistos en el proyecto Menninge r.
Haciendo un paralelo con el reporte de Kernberg, Wallerstein lleg a la siguiente dolorosa
conclusin luego de su extenso estudio: la distincin tradicional entre cambio estructural y
cambio conductual es altamente sospechosa, la terapia psicoanaltica de apoyo produjo un
xito mayor del esperado; y el psicoanlisis clsico produjo un xito menor del esperado. Los
resultados del tratamiento tienden a converger ms que a diverger.

En un estudio riguroso conducido en la universidad de Temple, Sloane, Staples, Cristol,

Yorkston, y Whipple (1975) compararon la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica breve
con la terapia conductual breve. Hubieron treinta pacientes asignados al azar a cada condicin
teraputica, y treinta y cuatro asignados a un grupo control de lista de espera. Los pacientes
fueron tratados en la Clnica Ambulatoria Hospitalaria de la Universidad de Temple. Dos tercios
de los pacientes fueron diagnosticados como neurticos y un tercio como sufriendo un trastorno
de personalidad. Los terapeutas fueron seleccionados por la experiencia. Cada paciente fue
evaluado inicialmente por uno de los tres psiquiatras experimentados quienes no estaban
conectados con el estudio. Juntos el paciente y el evaluador identificaban los tres objetivos
sintomticos principales de una escala de cinco puntos.

El tratamiento dur cuatro meses, con un promedio de catorce sesiones. Los terapeutas
conductuales eran libres para usar cualquier tcnica teraputica que creyeran que sera ms
til. El terapeuta senior focaliz casi exclusivamente en tcnicas de contra - condicionamiento,
el segundo terapeuta enfatiz la reestructuracin cognitiva y el terapeuta junior pareci no
mostrar preferencias. Los terapeutas psicoanalticos enfatizaron la importancia de la re lacin
teraputica, seguida de la exploracin y expresin de sentimientos e insight. La asociacin libre,
el anlisis de los sueos y el poner al descubierto las defensas fueron tambin evidentes en sus
abordajes.

Los hallazgos ms sorprendentes del estudio fueron que, al final de los cuatro meses de terapia
ambos grupos de tratamiento haban mejorado significativamente mucho ms que el grupo de
no tratamiento, y que ninguna forma de tratamiento psicolgico fue ms efectiva que la otra.
En puntajes sintomticos, ochenta por ciento de los pacientes en cada grupo de terapia fue
considerado, o bien mejorado, o bien recuperado comparado con el 48% del grupo control. En
puntajes de ajuste general, 93% de los pacientes de la terapia conductual fueron considerado s
mejorados, comparados con el 77% del grupo de terapia psicoanaltica y el 47% de la lista de
espera. Slo dos pacientes, uno de psicoterapia y uno de la lista de espera fue puntuado como
peor. El porcentaje extremadamente alto de sujetos en lista de espera puntuados como
mejorados, puede deberse al hecho de que este puntaje haya sido otorgado si los pacientes
eran vistos como un poco mejor. Por supuesto, lo mismo es cierto para los pacientes de

9 Health-Sickness Rating Scale en el original (Nota del T.)

10 Cuarenta y dos vidas en tratamiento (Nota del T.)
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terapia. Un seguimiento un ao despus del comienzo de la terapia mostr que los logros
iniciales eran mantenidos en todos los grupos.

En el proyecto Vanderbilt, Strupp y sus colegas (Henry & Strupp, 1991) contrastaron las
experiencias de tratamiento de un grupo de pacientes neurticos tratados por profesores
universitarios especialmente seleccionados por su comprensin y calidez, frente a los resultados
de un grupo comparable de pacientes tratados por psicoterapeutas psicodinmicos expertos.
Ms que una prueba de eficacia de la psicoterapia psicodinmica, este estudio buscaba separar
los efectos de los factores no especficos (o comunes), representados en la calidez y
comprensin de los profesores universitarios, y factores especficos, representados en las
tcnicas especficas provistas por los terapeutas profesionales. Todos los pacientes eran
hombres y tenan entre 17 y 24 aos, y posean un perfil de 2-7-0 (Depresin psicastenia -
introversin social) en el Inventario de Personalidad Multifsico de Minessota (MMPI). Ambos
grupos tratados tuvieron resultados superiores a los controles no tratados. De cualquier modo,
los anlisis originales no demostraron superioridad estadstica en los resultados para los
terapeutas profesionales; y los anlisis siguientes mostraron slo una tendencia a favor de los
terapeutas profesionales, que fueron ms efectivos con los pacientes ms saludables. Ningn
grupo de terapeutas fue notablemente efectivo en el tratamiento de pacientes con mayores
problemas caracterolgicos.

La eficacia de la psicoterapia psicoanaltica y de las terapias psicodinmicas ha sido estudiada

en los aos recientes a travs de diversos meta-anlisis, una tcnica estadstica que combina
cuantitativamente los resultados de muchos estudios diferentes. Un meta-anlisis comparado
fue llevado a cabo por Smith, Glass & Miller (1980; Smith & Glass, 1977) para examinar los
beneficios de la psicoterapia utilizando un total de 475 estudios. Aproximadamente 29 estudios
fueron hallados en ese momento sobre tratamientos psicodinmicos y 28 acerca de
tratamientos psicodinmicos - eclcticos, produciendo en promedio tamaos de efecto de .69 y
.89, respectivamente. Un tamao de efecto (TE), como se muestra en la tabla 2.2 es un ndice
de la magnitud y direccin del efecto teraputico. Cada TE puede ser pensado como refleja ndo
un valor de percentil correspondiente; esto es el percentil en el que se encuentra el promedio
de pacientes tratados despus de la psicoterapia, con respecto a los pacientes no tratados. Los
pacientes tratados con terapia psicodinmica (TE = .69) mejoraron, en promedio ms que el
76% de los pacientes no tratados. De acuerdo a reglas consensuadas de interpretacin de
tamaos de efecto (Cohen, 1977) estos son grandes efectos (.20 es pequeo, .50 es moderado
y .80 es grande). Cuando se compar con los tamaos de efecto de otros tipos de terapia, las
terapias psicodinmicas fueron juzgadas como comparables en efectividad o un poco menos
efectivas, dependiendo de la interpretacin personal de los datos.

Tabla 2.2. Interpretacin estadstica del Tamao del Efecto (TE).

Tamao de Efecto Percentil Tipo de efecto Standard de Cohen

1.00 84 Benefecioso
.90 82 Benefecioso
.80 79 Benefecioso Grande
.70 76 Benefecioso
.60 73 Benefecioso
.50 69 Benefecioso Moderado
.40 66 Benefecioso
.30 62 Benefecioso
.20 58 Benefecioso Pequeo
.10 54 Sin efecto
.00 50 Sin efecto
-.10 46 Sin efecto
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-.20 42 Deterioro
-.30 38 Deterioro

En un intento de replicar el estudio de Smith y Glass con un mejor diseo, Shapiro & Shapiro,
(1982) slo consideraron estudios que tuvieran al menos dos grupos de tratamiento y un grupo
de control. La mayora de estos 143 estudios eran acerca de terapia conductual. Shapiro &
Shapiro concluyeron que su estudio ms riguroso reproduca de gran manera el meta - anlisis
inicial de Smith y Glass, con un promedio de tamao de efecto de aproximadamente 1.0. Haba
pocos diferencias en los promedios de resultados que tuvieran que ver con los diferentes
tratamientos, pero haba una modesta aunque innegable superioridad de los mtodos
conductuales y cognitivos y una relativa inferioridad correspondiente para las terapias
dinmicas. Era una pequea diferencia, y el resultado del tratamiento poda ser adjudicado ms
al tipo de problema que era tratado, que al tipo de tratamiento.

En una revisin comprensiva de 897 estudios de resultados controlados acerca de varias

psicoterapias con pacientes adultos, publicado en EEUU y Europa, Grawe y cols. (1998) hallaron
que los resultados de las terapias psicoanalticas y psicodinmicas (agrupadas junt as) eran
inferiores a aquellos tratamientos cognitivos y conductuales. En forma similar, Weisz y cols.
(1995) hallaron que los efectos de la psicoterapia con nios orientada al insight era menos
efectiva que diversos tratamientos conductuales y cognitivos en 9 estudios. El tamao de efecto
promedio de la terapia orientada al insight fue .30, estadsticamente menor que el efecto de .54
para la terapia conductual y de .57 para los tratamientos cognitivo - conductuales.

Tres meta-anlisis han sido conducidos especficamente acerca de la eficacia de la psicoterapia

psicodinmica breve con adultos. En el primero, Crits-Christoph (1992), examin 11 estudios
bien controlados que comparaban la terapia dinmica breve con un grupo control, tratamiento
no psiquitrico, o psicoterapia alternativa. Cuando los tamaos de efecto (.81, .82 y 1.10 para
tres diferentes categoras de medidas de resultado) fueron traducidos a porcentajes, el
promedio de los pacientes de terapia dinmica breve estaba mejor que el 79% a 86% de los
pacientes de lista de espera. Efectos ms grandes entonces se hallaron en comparacin con los
controles de lista de espera. En las 9 comparaciones directas a formas alternativas de terapia,
la terapia dinmica breve mostr una pequea inferioridad. En un meta-anlisis de 19 estudios
comparados, Svartberg & Stiles (1991) tambin encontraron que la psicoterapia psicodinmica
breve era superior al no tratamiento, pero era inferior a psicoterapias alternativas al trmino del
tratamiento, y ms aun, al ao de seguimiento.

Ms recientemente, Anderson & Lambert (1995) condujeron un meta - anlisis de 26 estudios

para determinar la efectividad de la terapia dinmica breve. La terapia psicodinmica breve
obtuvo tamaos de efecto de .71 y .34 relativos a la lista de control y a mnimos tratamientos
grupales respectivamente. Los autores no hallaron evidencia de que fuera superior o inferior a
otras formas de psicoterapia, en contraste con los dos meta-anlisis anteriores.

A modo de resumen, la investigacin de resultados controlada se encuentra consistentemente

con que los resultados medibles de la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia psicodinmica
breve, son superiores al no tratamiento y de levemente a considerablemente inferiores a
psicoterapias alternativas. La pregunta de Cun efectiva es la terapia psicodinmica breve?
ha sido contestada con seguridad en este punto (es definitivamente superior al no tratamiento)
y con dudas en el otro punto (quiz un poco peor o quiz tan buena como las psicotera pias
alternativas).

Contina un gran debate acerca del significado de estas diferencias descubiertas por los meta -
anlisis. Las diferencias en los tamaos de efecto en las psicoterapias pueden deberse a una
variedad de factores, incluyendo la orientacin terica de los investigadores, el tipo de
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problemas tratados, lo inadecuado de las medidas utilizadas, y el tipo de pacientes estudiado.

Debido a que la mayora de estudios comparativos ha sido conducido por terapeutas cognitivos
y conductuales, estos terapeutas pueden, conciente o inconcientemente, haber diseado
estudios que involucren variables y medidas que favorezcan su terapia preferida. Las ventajas
estadsticas relativas de dichos estudios controlados no necesariamente significan que las
terapias cognitivas y conductuales posean invariablemente superioridad clnica en contextos del
mundo real.

CRTICAS AL PSICOANLISIS

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Las crticas conductuales al psicoanlisis han sido frecuentes e intensas. Una parte de ellas se
refiere a que el psicoanlisis, visto como teora, es demasiado subjetivo y no cientfico. Las
nociones psicoanalticas de procesos inconscientes, yo y defensas, son casi completamente
mentales e incapaces de ser relacionadas con la conducta observable de una forma en que
pueda ser objetivamente medida y validada. Demasiado frecuentemente, los freudianos han
edificado ms que verificado sus conceptos, como el de yo y el de ello. Las ideas de Freud
acerca de la formacin del superyo, la sexualidad femenina, la interpretacin de los sueos y
otros conceptos fantasiosos simplemente no resistiran un escrutinio cientfico (Fisher y
Greenberg, 1996).

La nocin de que el insight en s mismo es frecuentemente teraputico, es otra ficcin mental.

Como Skinner (1971, p.183) escribi,

Las teoras de psicoterapia que enfatizan la concientizacin le asignan un rol al

hombre autnomo, que est reservado como en forma ms pertinente y mucho ms
efectiva, a las contingencias de refuerzo. Hacerse conciente puede a yudar si el
problema es en parte una falta de conciencia, y el insight sobre la condicin de
uno puede ayudar si uno realiza una accin correctiva, pero ni la conciencia ni el
insight solos son siempre suficientes, y puede ser demasiado. Uno no necesita ser
conciente de la conducta personal o de las condiciones que la controlan para
comportarse efectivamente (o inefectivamente). Por el contrario, como demuestra la
pregunta del sapo al ciempis, la autoobservacin constante puede ser una
desventaja.

Pero existe una reaccin conductual que es ms devastadora. Los conductistas no discuten con
la teora psicoanaltica; la ignoran. Por qu molestarse aprendiendo cmo se supone que
funciona el psicoanlisis cuando no hay datos que demuestren que, de hecho, funciona?. La
ausencia de todo tipo de diseos experimentales controlados para evaluar la efectividad del
psicoanlisis despus de cien aos de prctica es una desgracia cientfica!. Incluso unos pocos
experimentos en cada dcada seran ms lentos que el promedio del anlisis. Freud en s mismo
puede ser excusado como un genio demasiado comprometido con la construccin terica para
recolectar datos controlados, pero seguramente no todos sus seguidores pueden esconderse
detrs de esa excusa. A menos que los institutos psicoanalticos demuestren empricamente que
su forma de tratamiento es ms que simplemente una terapia placebo, continuaremos
ignorando esta terapia alguna vez dominante, como si fuera un dinosaurio teraputico,
demasiado lento para sobrevivir.

DESDE UNA PERSPECTIVA EXISTENCIAL

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En contraste a la visin conductual, el psicoanlisis es demasiado objetivo para los

existencialistas (no empricamente, sino terica y prcticamente). Simplemente observemos el
concepto psicoanaltico de relaciones objetales. El psicoanlisis concibe al ser humano como
objeto, mero instrumento de su energa instintiva y defensiva. Esta concepcin psicoanaltica de
los seres humanos se ha filtrado hasta el mismsimo ncleo de nuestros auto-conceptos,
transformndose en una de las fuerzas dominantes en la deshumanizacin de los seres
humanos modernos. Dnde est la libertad, la eleccin y la responsabilidad, las experiencias
subjetivas que permiten a los humanos la opcin de ser diferente de todos los objetos del
universo? Cmo puede un modelo que ha puesto tanto nfasis en la concientizacin como un
proceso de liberacin de la psicopatologa no tomar en cuenta la libertad y la eleccin
seriamente? Un objeto conciente suena paradjico y absurdo.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Freud fue por cierto el abuelo de la psicoterapia, y como desafortunadamente es cierto para
muchos patriarcas, l legitim sesgos disfuncionales intrapsquicos y androcntricos (centrado
en lo masculino) adoptados por generaciones de psicoterapeutas subsiguientes. Virulentos
ataques han sido realizados a travs de los aos contra el psicoanlisis desde una perspectiva
contextual, la cual enfatiza el impacto de las fuerzas sistmicas, de gnero y culturales en los
individuos.

Para los iniciados, el contexto social ms amplio es prcticamente ignorado en el tratamiento

psicoanaltico. El foco exclusivo en el acontecer intrapsquico del individuo niega al self como un
subsistema de la familia. Trastornos y fijaciones son atribuidos a conflictos inte rnos, ms que a
disfunciones familiares o problemas sociales. Un ejemplo: en sus inicios, Freud valerosamente
atribuy muchos de los trastornos de sus pacientes mujeres al abuso sexual infantil que haba
encontrado, pero despus retract su posicin y catalog estas acusaciones como fantasas.
Como resultado, generaciones de terapeutas trataron al abuso sexual infantil como una fantasa
intrapsquica ms que como un ataque real.

Cuando los psicoanalistas se aventuran a salir de su orientacin psicopatolgica interna para

considerar las relaciones es siempre para involucrarse en un culpen a la madre. Un estudio
(Caplan, 1989) analiz una dcada de investigacin psicolgica para determinar la naturaleza y
extensin de este culpar a la madre. De cuatro categoras (cosas que las madres hacen, cosas
que las madres fracasan al hacer, cosas que los padres hacen, y cosas que los padres fracasan
al hacer) slo una regularmente apareca vista como problemtica: las cosas que las madres
hacen. Las madres han sido culpadas de causar ms de 70 trastornos diferentes en sus hijos,
incluyendo enuresis, esquizofrenia y el aprendizaje no habilidoso. El rol del padre es descontado
como perifrico. El psicoanlisis define ser madre lo suficientemente buena; por qu no ser
padre lo suficientemente bueno(Okun, 1992)? El impacto del padre, la familia y la cultura en el
nio es minimizado, al menos cuando el desarrollo no es adecuado. Las madres deben ser
culpadas.

La infame declaracin de Freud de que la biologa es el des tino representa un intento de

restringir el status y el poder de la mujer. Una ilustracin clsica de la naturaleza sexista del
psicoanlisis clsico es la envidia del pene. Una nena, nos han dicho, concluye que algo est
mal con ella porque no tiene pene y catectiza con su padre para compartir su falo. Este
razonamiento rebuscado y poco sustancial, de cualquier modo, no se aplica a los varoncitos.
Por qu no hay envidia de la vagina? Freud focaliz demasiado en fantasas sexuales y no lo
suficiente en ideologa sexista.

La teora psicoanaltica es tan claramente patriarcal y eurocntrica en forma y estructura que

mucho ms podra ser criticado de ella (los valores masculinos de alta clase social, la ausencia

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de psicoanalistas mujeres en el crculo interno de Freud, su orientacin histrica, su proceso

largo e ineficiente, su foco en la reestructuracin de la personalidad a expensas del cambio
conductual, para nombrar unos pocos). Al fin y al cabo, tomando las palabras de Harriet Lerner
(1986), los contextualistas lanzaron una mota en el ojo de Freud.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Es la esencia de la integracin buscar qu hay de valioso en todo sistema teraputico,
especialmente en uno tan rico y complejo como el psicoanlisis. Algunos terapeutas int egrativos
utilizan un abordaje dinmico en su trabajo, especialmente en su formulacin de los problemas
con los que estn trabajando. El psicoanlisis es una de las pocas teoras con suficiente
contenido de personalidad y psicopatologa como para ser el ncleo de un manual diagnstico o
el contenido de una evaluacin de Rorschach. Muchos integracionistas tambin utilizan los
conceptos de defensas y transferencia en su pensamiento acerca del contenido de la terapia.

Como un sistema general de terapia, de cualquier modo, el psicoanlisis clsico se ha vuelto

demasiado dogmtico para los gustos integrativos. Como en muchos sistemas, los discpulos de
un genio como Freud son usualmente menos creativos y, por lo tanto, menos flexibles. Con
Freud la teora y la terapia continuaban evolucionando, pero para muchos de los practicantes
actuales de psicoanlisis, parece ms importante ser ortodoxo que ser innovador y enfrentar el
posible ostracismo por actuar su contratransferencia.

Nos sentimos mucho ms en casa con la flexibilidad de la psicoterapia psicoanaltica y de las

terapias psicodinmicas breves. De cualquier forma no nos sentimos cmodos con el hecho de
que la psicoterapia psicoanaltica, como el psicoanlisis, no ha demostrado ser ms efectivo que
ningn otra forma de terapia. Uno ciertamente no puede justificar la recomendacin de
psicoanlisis clsico a los pacientes cuando es la alternativa ms larga y cara. El psicoanlisis
puede proveer una fuente abundante de contenido teraputico, pero no ha establec ido an
ninguna ventaja real en el resultado de la terapia.

ANLISIS PSICOANALTICO DE LA SRA. C.

Durante los primeros aos de su matrimonio, La Sra. C. haba realizado un aparente ajuste
adecuado, aunque inmaduro. Como una personalidad obsesiva o anal, ella expresaba esos
estados como una necesidad de orden excesiva en el orden alfabtico de los nombres de sus
hijos, meticulosidad en su preocupacin por la limpieza y constriccin al no dejar nunca salir
fuera sus sentimientos sexuales ni la posibilidad de excitarse. Estos, probablemente, fueron los
resultados de las interacciones de la Sra. C. en la etapa anal con unos padres sobre -
controladores y sobre - demandantes. Sabemos que la madre de la Sra. C. era una persona
compulsiva, que estaba exageradamente preocupada por la limpieza y las enfermedades. El
padre sobre - controlaba las expresiones de agresin y los intereses de la Sra. C. en los
hombres. Podemos imaginar que tales padres pueden haber sido bastante rudos en sus
demandas acerca del entrenamiento para ir al bao y pueden haber producido muchos
conflictos en lo referente al retener y dejar salir las heces y otros impulsos de su hija. Desde la
teora psicoanaltica, podemos hipotetizar que las caractersticas anales se desarrollaron en la
Sra. C., por lo menos en parte, como defensas frente a los placeres anales como estar sucio y
contra los impulsos para expresar agresin.

Por qu las experiencias que rodearon al caso de parsitos de su hija precipitaron un quiebre
en los estados y defensas adaptados de la Sra. C. y llevaron a que emergiera la neurosis? La
enfermedad y la fatiga posterior a la gripe asitica y el tener que cuidar tantos chicos enfermos
fueron estresores importantes para las defensas de la Sra. C. Pero el evento precipitante
tambin fue de tal naturaleza que elicit los mayores impulsos, frente a los cuales la Sra. C. se
haba defendido desde la temprana infancia. Primero de todo, cmo se podra sentir cualquiera

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si una hija trae parsitos a la casa cuando la familia est ya con la gripe asitica y la madre se
encuentra embarazada y con un nio en paales? Padres relativamente no reprimidos estaran
bastante molestos, aun cuando no pudieran expresar su enojo directamente porque la nia no
tuvo intencin de contagiarse parsitos. Pero la Sra. C. no fue libre para expresar su enojo
como nia y probablemente tuviera que defenderse de dicho enojo como madre.

Un caso de parsitos tambin se caracteriza por la picazn anal, con los parsitos localizados en
el ano. De hecho para confirmar que el problema eran los parsitos, el mdico de la Sra. C.
directamente examin el ano de su hija con una linterna mientras ella estaba durmiendo. Por lo
tanto, mientras en un nivel los parsitos eran dolorosos, en otro nivel la posibilidad de contrae r
parsitos podra ser una tentacin de experimentar el placer secreto proveniente de rascarse un
ano con picazn. Con las defensas debilitadas por la enfermedad y la fatiga, y con los
amenazantes impulsos de agresin y la sexualidad anal estimulada por el contagio de parsitos
de su hija, las condiciones estaban dadas para la emergencia de sntomas neurticos que,
mientras la defendan contra esto, fueran tambin una expresin indirecta de los impulsos
inaceptables de la Sra. C.

Observen cmo los sntomas neurticos proveyeron una mayor defensa contra sus impulsos
amenazantes. Las duchas compulsivas y el lavado de manos son una intensificacin de su
preocupacin de larga data por su limpieza. Si el peligro yace en estar sucios, entonces a
lavarse!. Estos sntomas compulsivos son en parte una intensificacin de su formacin reactiva
de mantenerse limpia para controlar los deseos de jugar con la suciedad y otros smbolos de las
heces. Si los deseos de daar a su hija estaban apareciendo tambin, entonces el lavado poda
servir tanto, para apartar a la Sra. C. de la interaccin de su hija en las maanas, como un
smbolo de no responsabilidad y no culpa por la agresin, a partir del lavado de manos que la
limpiaba de tan sangrientos pensamientos. La ropa interior apilada en cada rincn literalmente
serva para aislar a la Sra. C. y su familia del contacto directo con objetos relacionados con el
ano.

Cmo los sntomas neurticos de la Sra. C. permiten alguna gratificacin de sus deseos? El
ritual del bao es el ms obvio, dado que cada vez que ella se olvidaba por donde iba en su
ritual, tena que comenzar nuevamente desde la estimulacin anal. En el proceso de aislar los
materiales sucios, la ropa interior y las cosas que se caan al piso, la Sra. C. tambin poda
hacer de su casa un desorden. No hay que hacer una interpretacin muy brillante para darse
cuenta que la Sra. C. estaba expresando su agresin hacia su esposo hacindolo levantar a las
5:00 A.M. y hacia sus hijos no cocinando para ellos ni cuidndolos adecuadamente.

Por qu la Sra. C. no poda expresar algunos de sus sentimientos y deseos directamente y en

consecuencia prevenir la necesidad de una resolucin neurtica de sus conflictos? Primero de
todo, dicha expresin directa sera directamente antagnica con la preocupacin del ncleo de
su personalidad acerca de controlar dichos impulsos. Segundo, la regresin inducida por sus
defensas debilitadas provocaran que la Sra. C. reaccione a su situacin actual a partir de sus
procesos primarios ms que desde un nivel de procesos secundarios. En un primer nivel
inconciente, la Sra. C. estara aterrorizada de que la prdida de control resultara en que ella
quedara totalmente fuera de control y siendo acosada por sus impulsos. Ser acosada por la
estimulacin de sus instintos, produce su propio pnico, pero la Sra. C. tambin estara
atemorizada por enfrentar la furia de sus padres sobre - controladores por ser una mala nia
que ensucia sus pantalones o expresa su enojo. En un nivel inconciente atemporal, la Sra. C. no
se experimentara a s misma como la madre adulta que es libre para expresar cierto enojo,
sino como la pequea nia controlada que hara mejor en no expresar su resentimiento.

Al considerar el psicoanlisis para la Sra. C., un analista tendra que asegurarse que el problema
de la Sra. C. fuera por cierto una neurosis obsesivo - compulsiva y no una esquizofrenia

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pseudoneurtica, en la que los sntomas neurticos enmascararan un proceso psictico. Dado el

monto de veces que ella ha experimentado regresiones y cunto su vida ha sido dominada por
sntomas defensivos, podra haber un riesgo real al estimularla, de vivenciar una regresin ms
profunda en el psicoanlisis. Si el analista cree que la evaluacin posterior confirma los reportes
previos de que la Sra. C. no muestra evidencia de procesos psicticos, entonces el psicoanlisis
debe proceder.

Cuando se le solicite que se recueste en el divn y diga cualquier cosa que pase por su cabeza,
la Sra. C. se sentira bastante ansiosa por tener que dejarle alguno de sus controles al analista.
Obviamente, tendra que confiar lo suficiente para creer que su analista sabe qu hacer y que
no la dejar salirse de control totalmente. La resistencia a dejar fluir sus pensamientos
comenzara inmediatamente. Podra tomar la forma de un retorno inmediato a la obsesin por
los parsitos cada vez que se ponga ansiosa. El analista tendra que confrontarla y clarificar el
patrn de hablar de los parsitos cada vez que est ansiosa e interpretar este patrn de
manera que le permita a la Sra. C. volverse conciente de que usa su obsesin para defenderse
contra experimentar asociaciones que son mucho ms peligrosas que los parsitos. El analista
tendra que lidiar tambin con la defensa bien establecida de la Sra. C. de aislar sus afectos. El
analista, de a poco, debera confrontarla con su patrn de decir slo lo que piensa acerca de las
cosas y no de cmo se siente con respecto a ellos. El analista tambin tendra que ser muy
sensible en las ocasiones en las que la Sra. C. sea excesivamente clida y afectiva. Porque tales
expresiones probablemente seran reacciones a sus verdaderos sentimientos de odio y aversin
hacia el terapeuta controlador.

Mientras la Sra. C. gradualmente se vuelve ms conciente de la naturaleza def ensiva de sus

sntomas y sus otros patrones de conducta en el anlisis, sera ms capaz de experimentar
intensamente los sentimientos que emergeran a partir del anlisis. Mientras vuelve atrs,
podra volverse conciente de sus miedos de que el analista estuviera tratando de controlar su
vida sexual, al igual que su padre pareci querer controlarla cuando la segua a las citas en su
adolescencia. An ms amenazantes seran sus deseos de tener a su padre - analista
controlando su sexualidad, y por lo tanto, satisfaciendo juntos sus deseos. Si fuera ms lejos
todava, podra volverse conciente de sus deseos de tener a su padre - analista satisfacindola
mediante intercambio anal o tener a su madre-analista brindndole placer lavando su trasero.

Las reacciones transferenciales de la Sra. C. incluiran considerables sentimientos de hostilidad

que seran displacenteros para ambos padres, proyectados en el analista; de modo que ella
podra acusar frecuentemente a su analista de ser demandante y controlarla m ientras es
egosta, como lo eran su padre y su madre. Pero no podra volverse conciente de sus impulsos
hostiles y sexuales, sin volverse conciente adems de sus miedos a que su padre - analista la
fuera a destruir o rechazar envindola a un hospital. Entonces se volvera agudamente
conciente de cun frecuentemente ella trata de controlar su ansiedad y sus impulsos
expresando lo contrario a lo que siente, mediante las disculpas, o en forma de reacciones
reprimidas, o aislando sus impulsos en pensamientos ms neutrales.

Mientras la Sra. C. trabaja a travs de la transferencia neurtica con su analista, gradualmente

ganar insight sobre los significados y las causas de su neurosis. Eventualmente se volvera
conciente de las maneras en que ella ha canalizado sus impulsos peligrosos en canales ms
maduros, que proveen tanto control como gratificacin a sus deseos; como expresar con
palabras sus enojos. A travs de muchos aos, la Sra. C. podra ser capaz de reestructurar
concientemente su personalidad lo suficiente, como para brindarle a su yo una flexibilidad que
le permita expresar sus impulsos sexuales y hostiles sin tener pnico cuando las situaciones
amenazantes los estimulan

DIRECCIONES FUTURAS

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Muchos terapeutas durante el siglo han anunciado las campanadas fnebres para el
psicoanlisis. Estn convencidos de que el psicoanlisis desaparecer como un cuerpo de
conocimiento y como forma de tratamiento. Alusiones al psicoanlisis como dinosaurio o un
disco de pasta en una era de compacts reflejan este sentimiento. De cualquier manera,
nosotros y muchos otros acordamos con la evaluacin de Silverman (1976) acerca de la teora
psicoanaltica (sacada de la famosa burla de Mark Twain cuando se encontraba con nuevas
noticias de su propio deceso) de que los reportes de mi muerte son grandemente exagerados.

Cambios desconcertantes en la prctica confrontan a la nueva generacin de psicoanalistas.

Esto incluye un disminuido nmero de pacientes para el propsito analtico; un nmero cada
vez mayor de psicoterapias no psicoanalticas, un retiro sistemtico de coberturas de seguro
adecuadas de la prestacin de psicoterapias de largo plazo; una creciente preocupacin con la
efectividad y contencin del costo; y el aumento en la utilizacin de evaluaciones de pare s y
sistemas aseguradores de la calidad, con su inevitable intromisin en la confidencialidad de la
relacin teraputica (Wallerstein & Weinshel, 1989).

Por todas estas razones, el futuro del psicoanlisis probablemente recaiga en la terapia
psicodinmica breve. Tanto la evidencia emprica que sugiere pocas diferencias de resultados
entre la terapia psicoanaltica de largo plazo y la terapia psicodinmica breve, como la
constriccin financiera que favorece el uso de esta ltima, sostienen esta conclusin. La
muestra de orientaciones tericas de los terapeutas, revisada en el captulo I, demuestra ya un
cambio decisivo del psicoanlisis al psicodinamismo.

Al evaluar el futuro de la psicoterapia psicodinmica, Strupp (1992) ofrece una cantidad de

pronsticos. Primero, se est prestando cada vez ms atencin a las perturbaciones en la
infancia y en la niez. El complejo de Edipo, alguna vez considerado como el momento decisivo
de las dificultades psquicas, ya no es ms considerado un fenmeno universal y ha dado paso
al tratamiento de los residuos patognicos de las relaciones padres - hijos. Los escritos del
seminario de John Bowlby (1969, 1973) acerca del estilo de vinculacin padre - hijo, en
particular, estn sirviendo como guas clnicas tiles para los terapeutas psicoanalticamente
inspirados. Segundo y concomitantemente el foco de tratamiento ha cambiado de las
condiciones neurticas clsicas de trastornos de ansiedad, histeria, fobias y obsesivo
compulsivos a trastornos ms serios y caracterolgicos, como trastornos de personalidad lmite
y narcisista. El tratamiento psicoanaltico de estas condiciones, de acuerdo a las lneas
establecidas por James Masterson (1976, 1981), Otto Kernberg (1975, 1984; Kernberg, Selzer,
Koenigsberg, Carr y Applebaum, 1989), y Heinz Kohut (1971, 1977), es ahora considerado uno
de los tratamientos de opcin. Tercero, los manuales de tratamiento para las terapias
psicoanalticas y psicodinmicas es probable que proliferen. Anlogo a un plan de vuelo o a un
mapa de ruta, los manuales de tratamiento contienen direcciones concernientes a tcnicas y
posturas teraputicas apropiadas. Estos han ofrecido mucha de la especificidad necesitada en la
investigacin, entrenamiento, y prctica.

Nosotros prevemos dos direcciones adicionales para el psicoanlisis que pueden ser resumidas
por los trminos interpersonal e integracin. Aunque existe un honesto desacuerdo, como
sucede con la permanencia del resurgimiento del inters del psicoanlisis, casi todos los
observadores concluyen que este inters es atribuible al nfasis interpersonal y relacional.
Nueva atencin le est siendo prestada al carcter didico de la relacin teraputica. Tanto
paciente como terapeuta continua y recprocamente contribuyen a la situacin teraputica, que
siempre contiene elementos reales y transferenciales. La nocin de pura transferencia (y
contratransferencia) ha probado ser una ilusin. Contribuyendo a la vitalidad renovada y a la
evolucin interpersonal del psicoanlisis est el tremendo inters en la incorporacin de
avances de la neurociencia, el feminismo y psicoterapias ms directivas.

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En la prctica, pocos terapeutas son puristas. La integracin domina el escenario

contemporneo, y el terapeuta psicodinmico moderno demuestra mayor apertura para ajustar
el tratamiento a las necesidades del paciente y adaptarlo a circunstancias cambiantes. Mientras
los descendientes intelectuales de Sigmund Freud mantienen una apreciacin y formulacin de
casos subyacentemente psicodinmica, mtodos conductuales, cognitivos, humansticos y
sistmicos estn siendo rutinariamente incorporados a su arsenal teraputico.

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CAPTULO III

TERAPIA ADLERIANA.
Max estaba preocupado por tratar de entrar a la Escuela de Medicina de Harvard. Estaba
convencido de que la aceptacin en tan superior escuela era su nica oportunidad de ser capaz
de demostrar a los otros de que l no era un idiota. Sus propios sentimientos de inferioridad
eran atribuidos al hecho de que su hermano menor haba sido favorecido en el hogar y era
superior en la universidad. El mismo Max haba sido siempre un buen estudiante pero nunca
sobresaliente. l crea que su desempeo en el college haba sido deficiente debido a su
preocupacin de que otros estudiantes esparcieran el rumor de que fuera homosexual. Tema
que algn da l pudiera tomar el pene de uno de los compaeros de su escuela catlica.

A pesar de lo que otros podran pensar, Max no estaba seguro de que fuera homosexual.
Nunca haba deseado tener sexo con un hombre y haba experimentado dos relaciones bastante
satisfactorias con mujeres. Max crea que su obsesin por tender la mano y tomar los genitales
de un compaero, era un deseo hostl de vengarse con aquellos que lo haban molestado. Su
meta en terapia era extinguir su obsesin por los penes y por lo que sus compaeros pensaban,
de manera de poder tener xito en su entrada a Harvard.

Uno de los terapeutas anteriores de Max, graduado de Harvard, le haba asegurado que l era
material de Harvard. A pesar de una reluciente carta de este terapeuta, Max haba fracasado
en entrar a Harvard o a otra escuela de medicina.

Cuando yo le sugera a Max que sus metas podran ser irrazonables e innecesariamente altas,
no quiso oir tal cosa. Estaba haciendo trabajo de postgrado afanosamente para mejorar su
puntaje en la premed Test hold back y no haba forma de desviarle. A medida que nuestra
relacin se desarrollaba, le expres mi admiracin por su ambicin pero senta que estaba
demasiado preocupado en s mismo. Estuvo de acuerdo, pero argument que s i reciba su
grado de medicina de Harvard, entonces podra hacer algo por los otros. Tomando una
indicacin de Adler, desafe a Max para que me probase que l se preocupaba por los otros. Le
desafi a que encontrara la forma de hacer que, al menos una persona, fuera un poquito ms
feliz cada da por la siguiente semana.

Esa semana particular el personal del hospital general estuvo de huelga. Max recogi mi desafo
presentndose como voluntario cada da para ayudar en el cuidado de algunos de los pacientes
ms problemticos. Entonces fue ms all de eso. Qued muy molesto por la forma en que los
paciente eran tratados en el hospital y comenz a organizar a otros voluntarios y a algunos
pacientes para formar un grupo ciudadano defensor de los derechos de los pacientes. Cuando
supo que tal organizacin ya exista, combin fuerzas con dicha organizacin y fue electo para
el comit consultor de ciudadanos.

A medida que su preocupacin por los otros aument, la preocupacin por los penes y sus
compaeros se diluy. Comenz una intensa relacin con una mujer voluntaria que era una
fuerte defensora de los derechos de los pacientes. Su meta de entrar a Harvard, sin embargo,
se hizo ms fuerte, cuando decidi eventualmente dedicarse a la psiquiatra con el fin de
producir un impacto real en el sistema hospitalario estatal.

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Un perfil de Alfred Adler.

Alfred Adler (1870-1937) fue la primera persona en formular cmo los sentimientos de
inferioridad simulan una lucha o bsqueda de superioridad, tal como lo evidenciaba Max. Adler
mismo haba luchado por ser un sobresaliente mdico, en parte para compensar la debilidad
que haba experimentado como joven con raquitismo. Como segundo hijo de una familia de
seis, haba estado incitado a no darse por vencido debido a su rivalidad con su hermano mayor
y su, de algn modo, infeliz relacin con su madre. Su apoyo mayor , tanto emocional como
financiero, vino de su padre, un comerciante de granos, quien lo anim a completar sus
estudios de medicina en la Universidad de Viena.

En 1895 Adler comenz a practicar como oftalmlogo, pero pronto cambio a la prctica general,
la cual mantuvo mucho tiempo despus de que se hizo conocido como psiquiatra. Como
psiquiatra en Viena, no pudo evitar considerar las teoras de Freud, las cuales es taban creando
conmocin y generaban muchas crticas. Adler pronto apreci la importancia de las ideas de
Freud y tuvo el corage de defender tal sistema controvertido. Freud le respondi invitndolo a
que se uniera a su selecto circulo de discusin de los miercoles a la noche.

Frecuentemente citado como estudiante de Freud, Adler fue en realidad un colega de carcter y
resuelto, quien armonizaba con Freud sobre algunos temas y no con otros. El libro de Adler
Estudio de la inferioridad de rgano (1917) fue altamente apreciado por Freud. Por otra parte,
cuando Adler introdujo el concepto de instinto de agresin en 1908, Freud lo desaprob. No fue
hasta mucho despus que Adler rechaz su propia teora del instinto de agresin, que Freud lo
incorpor en su psicoanlisis en 1923.

Para 1911, las diferencias entre Adler y Freud se estaban volviendo irreconciliables. Adler
criticaba de Freud su nfasis en la sexualidad, mientras que Freud condenaba el nfasis de
Adler en los procesos concientes. En una serie de tensas reuniones, Adler discuti sus crticas
sobre Freud y se enfrent a los abucheos y burlas de los ms ardientes seguidores de Freud.
Despus de la tercera reunin, Adler renunci como presidente de la Sociedad Psicoanaltica de
Viena y pronto lo hizo como editor de la revista de la Sociedad. Ms tarde ese ao, Freud indic
que nadie poda apoyar los conceptos adlerianos y permanecer en buenos trminos como
psicoanalista. Por lo tanto, Freud presion a otros miembros a dejar la sociedad, dejando al
mismo tiempo un desafortunado precedente para sofocar serios disidentes.

Adler rpidamente se estableci a si mismo como lder de un importante abordaje de terapia

emergente. Llam a su sistema Psicologa Individual para subrayar la importancia de estudiar
al individuo total en terapia. Su productividad terica fue interrumpida por su servicio como
mdico en el ejrcito austraco durante la primera guerra mundial. Despus de la guerra,
expres su inters en la niez estableciendo las primeras 30 clnicas infantiles en el sistema
escolar viens. Adler expres su inters social, abogando por reformas escolares, mejoras en
las prcticas de crianza infantil, y por el rechazo de los prejuicios arcaicos que persistentemente
llevan al conflicto interpersonal.

El inters de Adler por la gente comn se expresaba en parte en su compromiso por evitar la
jerga tcnica y presentar su trabajo en un lenguaje rpidamente entendible por no
profesionales. A diferencia de muchos intelectuales, era entusiasta en hablar y escribir para el
pblico, y su influencia entre el pblico probablemente se difundi ms que su influencia entre
profesionales. Como infatigable escritor y orador, viaj extensamente para brindar su mensaje
al pblico. Su influencia pareci llegar a la cima justo antes del advenimiento de Hitler, cuando
se haban establecido 39 sociedades adlerianas separadamente.

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Ha habido un resurgimiento de las ideas de Adler, especialmente en los Estados Unidos

(Hoffman, 1994). Adler mismo haba visto a los Estados Unidos como un lugar de gran potencial
para sus ideas. En 1925, a una edad relativamente avanzada, se esforz por aprender ingls de
manera de poder hablar a los profesionales y al pblico americano en su lengua nativa. Se
convirti en profesor de psiquiatra en la Escuela de Medicina de Long Island y se estableci en
Nueva York en 1935. Dos aos despus, a la edad de 67 aos, ignor la presin de sus amigos
para que disminuyera en su trabajo y muri de un ataque cardaco durante un viaje para hablar
en Escocia.

La influencia de Adler sobre otros ha sido ms personal que intelectual. Adems de su seria
compasin por aquellos que sufran por enfermedades sociales, Adler tena un aspecto liviano,
amaba la buena comida, la msica y la compaa de otros. Entretena a sus invitados y
audiencias con su excelente humor. A pesar de su propia fama, aborreca la pomposidad. Fue
un comprometido, tanto profesional como personalmente, en expresar su comunalidad con los
otros seres humanos.

Teora de la Personalidad

La lucha por la superioridad. Es el motivo nuclear de la personalidad humana. Ser superior es

levantarse sobre lo que actualmente somos. Ser superior no significa necesariamente lograr
distincin social, dominacin o liderazgo en la sociedad. Luchar por superioridad significa luchar
por vivir una vida ms completa y perfecta. Es el principio de vida dinmico superordiario;
luchar por la completud y el mejoramiento comprende y d poder a las otras tendencias
humanas.

La lucha por la superioridad se puede expresar de muchas maneras. Los ideales de una vida
perfecta varan desde paz y felicidad en toda la tierra a honestidad es la mejor poltica o
Deutchland ber Alles. La perfeccin es un ideal creado en la mente de los humanos, quienes
as viven como si pudieran hacer reales sus ideales. Los individuos crean sus propias metas
ficcionales para vivir y actuar como si sus metas personales fueran el propsito final de sus
vidas. Este finalismo ficcional refleja el hecho de que los eventos psicolgicos no estn
determinados por las circunstancias histricas sino por las expectativas presentes acerca de
cmo la propia vida futura se puede completar. Si una persona cree que la vida perfecta se
encuentra en el cielo como recompensa por una vida virtuosa, entonces la vida de esa persona
ser mayormente influenciada por la lucha por esa meta, independientemente de si el cielo
existe o no. Tales metas ficcionales representan la causa subjetiva de los eventos psicolgicos.

La humanidad no es meramente un accidente determinado histricamente, una consecuencia

objetiva de condiciones pasadas externas. Los seres humanos evolucionan como sujetos auto -
determinados, los cuales influencian su futuro mediante la lucha por los ideales internamente
creados. Cada uno de nosotros crea un self ideal que representa el tipo de persona perfecta
que podramos luchar por llegar a ser.

Cules son las fuentes de esta lucha por ideales superiores? La lucha por ser superior es la
reaccin natural a los inevitables sentimientos de inferioridad, una inef able y virtualmente
innata experiencia de todos los humanos. Los sentimientos subjetivos de inferioridad pueden
estar basados en hechos tan objetivos tales como la inferioridad de rgano la debilidad fsica
del cuerpo que nos predispone hacia padecimientos tales como problemas cardacos, de rin,
higado, estmago, vejiga y pulmonares. Una inferioridad de rgano es un estmulo para
compensar mediante la lucha por ser superior. El caso clsico es el de Demstenes, quien
compens su temprano tartamudeo llegando a ser uno de los ms grandes oradores del
mundo.

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Los sentimientos de inferioridad - o, ms ampliamente, un complejo de inferioridad pueden

emerger desde una subjetivamente sentida debilidad psicolgica o social, as como tambin
desde un real impedimento corporal. Los nios pequeos, por ejemplo, estn concientes de ser
menos inteligentes o menos avezados que los nios ms grandes y luchan hacia una nivel de
desarrollo ms elevado. Sentirse inferior no es anormal. Sentirse inferior es hacerse conciente
de que somos seres finitos nunca los suficientemente sabios, o rpidos, o suficientemente
capaces para manipular todas las contingencias de nuestra vida. Los sentimientos de
inferioridad han sido los estmulos para cada mejora que se ha logrado en la habilidad de la
humanidad para manejarse con el mundo de forma ms efectiva.

Sentirse inferior y consecuentemente luchar por la superioridad se aplica al genero tambin. La

nocin de Adler de protesta masculina se refiere sobre todo a una mujer protestando contra su
rol femenino. A diferencia de la propuesta de Freud de que la mujer desea ser un hombre y
desea su estructura anatmica, Adler reconoci que una mujer desea tener la libertad del
hombre y su lugar privilegiado en la sociedad. Estatus no genitales, es la meta real. Un hombre,
tambin puede sufrir de protesta masculina cuando cree que su masculinidad es de alguna
manera inferior y consecuentemente compensa adoptando conductas hipermasculinas. La
preocupacin por los grandes camiones, grandes pistolas, escultura del cuerpo y otros smbolos
del poder masculino pueden reflejar dicha compensacin.

El particular sentimiento de inferioridad que una persona experimenta puede influenciar el estilo
de vida que esa persona elige para llegar a ser superior. Una persona que se senta
intelectualmente inadecuada cuando era nio, por ejemplo, puede elegir llegar a ser
intelectualmente superior. Una estilo de vida intelectual entonces se convierte en el principio
integrador de la vida de esa persona. Un intelectual arregla su rutina diaria, desarrolla un
conjunto de lecturas y hbitos de pensamiento, y se relaciona con su familia y amigos en
acuerdo con sus metas de superioridad intelectual. Un estilo de vida intelectual es ms solitario
y sedentario que la vida activa de un poltico, por ejemplo.

Un estilo de vida no es lo mismo que el patrn conductual de la existencia de una persona.

Todo aquello de la conducta de una persona brota desde el estilo de vida individual. Un estilo
de vida es una construccin cognitiva, es una representacin ideal de lo que una persona es en
el proceso de llegar a ser.

Las personas construyen sus estilos de vida en parte sobre la base de sus experiencias
infantiles. La posicin del nio en la constelacin familiar el orden de nacimiento o posicin
ordinal es una influencia especialmente importante sobre su estilo de vida. El hijo del medio o
segundo, por ejemplo, es ms probable que elija un estilo de vida ambicioso, buscando
sobrepasar al mayor. El nio mayor, enfrenta la inevitable experiencia de ser destronado por un
nuevo centro de atencin. Habiendo rendido la posicin de atencin y afecto sin disputa, se
producen sentimientos de resentimiento y odio, que son parte de la rivalidad entre hermanos.

El primer hermano disfruta mirando hacia al pasado cuando no haba rivales, y es ms probable
que desarrolle un estilo de vida ms conservador. El nio ms joven tiene otros nios que le
sirven como marcapasos en el desarrollo. Los nios ms jvenes nunca tienen la experiencia de
perder la atencin frente a un sucesor y es ms probable que esperen vivir la vida un prncipe o
una princesa.

Aunque hechos objetivos tales como la inferioridad de rgano u orden de nacimiento

influenciarn el estilo de vida que una persona construye, ellos no determinan en ltimo
trmino cmo una persona vive. El primer motor el estilo de vida es el self creativo. Como tal,
el self creativo no es fcilmente definible. Es un poder subjetivo que le da a los humanos la
habilidad nica de transformar los hechos objetivos en eventos personalmente significativos. El

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self creativo preserva a la persona de ser solo el producto de las circunstancias biolgicas y
sociales, actuando sobre estas circunstancias para darles un significado personal. El self
creativo es un proceso activo que interpreta los hechos genticos y ambientales de la vida de
una persona y los integra dentro de una personalidad unificada que es dinmica, subjetiva y
nica. De todas las fuerzas que impactan sobre una persona, el self creativo produce una meta
personal para vivir, que mueve a la persona hacia un futuro ms personal y perfecto.

Aunque cada estilo de vida es una creacin nica, cada uno debe tener en cuenta la sociedad,
que es el trasfondo desde el cual la figura de la persona emerge. Cada estilo de vida debe
enfrentarse con el hecho de que los seres humanos son seres sociales nacidos dentro de un
sistema de relaciones interpersonales. Un estilo de vida saludable refleja el inters social que es
un potencial inherente para todos los seres humanos. Una personalidad saludable est
conciente de que una vida completa solo es posible dentro del contexto de una sociedad ms
perfecta. Una personalidad saludable se identifica con las inferioridades que son comunes a
todos nosotros. Las reas de ignorancia que todos compartimos, tales como de qu forma
lograr la paz en la tierra o cmo estar libres de la amenaza de las enfermedades, incita a la
personalidad saludable a ayudar a la humanidad a trascender estas debilidades. Como Adler
(1964, p 31) escribi, el inters social es la verdadera e inevitable compensacin de toda la
natural debilidad de los seres humanos individuales.

Aunque el inters social es un potencial inherente que puede captura el compromiso de

cualquier persona, no se desarrollar por s solo. El inters social debe ser nutrido y animado
dentro de una atmsfera familiar saludable que promueva la cooperacin, respeto mutuo,
confianza, apoyo y entendimiento. Los valores, actitudes y patrones de accin de los miembros
familiares, especialmente los padres, construyen una atmsfera familiar que, si es saludable,
anima a los nios a rechazar los intereses puramente egostas a favor de un inters social
mayor de toda la humanidad. Las personalidades individuales son aquellas que estn animadas
por el prospecto de vivir una vida ms completa, mediante la contribucin en la construccin de
un mundo ms perfecto.

Teora de la Psicopatologa

Las personalidades patolgicas son aquellas que se han desanimado de ser capaces de lograr la
superioridad en un estilo socialmente constructivo. Las personalidades patolgicas tienden a
emerger de atmsferas familiares de competicin y desconfianza, negligencia, dominacin,
abuso, o sobreproteccin, todas las cuales desalientan los intereses sociales. Los nios de tales
familias, es ms probable que luchen por una vida ms completa a expensas de otros. Los
nios que son desalentados de los intereses sociales tienden a elegir uno de cuatro metas
egostas para lograr la superioridad: bsqueda de atencin, bsqueda de poder, toma de
venganza y declarar deficiencia o abatimiento (Dreikurs, 1947,1948). Aunque Dreikurs vio estas
metas egostas como las bsquedas inmediatas de los nios que se comportan mal, pueden
llegar a ser los rasgos finales que llevan a estilos de vida patolgicos (Maddi, 1972).

Un estilo de vida consentido es alentado cuando los padres miman en exceso a sus hijos,
haciendo tareas por ellos que estn dentro de las habilidades de los nios para hacerlas por s
mismos (Adler, 1936). El mensaje que los nios reciben es que ellos no son capaces de hacer
las cosas por s mismos. Si los nios concluyen que son inadecuados, desarrollan un complejo
de inferioridad que es ms que sentimientos de inferioridad; ellos adquieren un total
autoconcepto de inadecuacin. Los complejos de inferioridad llevan a las personalidades
consentidas, a evitar llevar a cabo las tareas bsicas de aprender a trabajar, relacionarse con el
sexo opuesto con efectividad, y ser una constructiva parte de la sociedad. Faltndoles un
adecuado inters social, intentan compensar a travs de una constante bsqueda de atencin.

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La visin del mundo de la gente con estilos de vida consentido, sugiere que el mundo debera
continuar cuidando de ellos y atendindolos, an cuando no son adultos productivos.

En la bsqueda por ser el centro de atencin, la persona consentida puede llegar a ser una
molestia que perturba las interacciones sociales satisfactorias. Cuanto ms pasivo, el estilo de
vida resulta en pereza, en el cual el mensaje es el deseo dependiente de ser cuidado. Los
adolescentes o adultos perezosos realmente reciben considerable atencin negativa de familias
y amigos tratando de instarlos a un estilo de vida ms constructivo. Si el ser una molestia o ser
perezoso fracasa en atraer suficiente atencin o nutricin, la persona consentida, es probable
que se retire, amargada de la sociedad.

Los nios criados bajo la dominacin de los padres tambin tienden a desarrollar un complejo
de inferioridad, basado en una profunda sensacin de no tener poder para dirigir sus propias
vidas. Sintindose sin poder como nios, evitarn las tareas bsicas de la vida a favor de metas
ms destructivas. Las gastadas metas de aquellos que han sido constantemente dominados, es
lograr poder, de manera que nunca ms experimentarn la aguda inferioridad que proviene de
ser dominado. El activo buscador de poder puede convertirse en un rebelde que se opone a la
autoridad de la sociedad con el fin de justificar la bsqueda de poder personal sobre otros. Los
rebeldes se pueden ocultar detrs de una variedad de eslogans sociales, pero la meta final es
aferrar suficiente poder para nunca ms ser dominado por otra persona. El ms pasivo
buscador de poder puede buscar control sobre otros, siendo intransigente y poco dispuesto a
comprometerse con los an ms pequeos deseos de los otros.

Uno de los estilos neurticos ms comunes que emergen de la dominacin parental es el estilo
de vida compulsivo (Adler, 1931). El constante acoso, reprensin, ridiculizacin y bsqueda de
defectos de los padres dominantes, pueden llevar a un complejo de inferioridad en el cual la
persona compulsiva se siente sin poder para resolver los problemas de la vida. Temerosos del
ltimo fracaso en las tareas de la vida, los compulsivos se mueven hacia el futuro de manera
vacilante. Cuando se sienten sin poder para manejar sus futuros, ellos dudarn, usando la
indecisin y la duda para tratar de detener el tiempo. Pueden recurrir a los rituales para evitar
que el temido tiempo siga movindose hacia delante. Adems de dar una sensacin de
atemporalidad mediante la repeticin del mismo acto una y otra vez, los rituales sirven como
una salvaguardia contra futuras perdidas de autoestima. El compulsivo puede siempre decir, si
no fuera por mi compulsividad, miren cuanto podra haber hecho por mi vida.

Las compulsiones son ms importantes an como un medio compensatorio por el cual los
compulsivos pueden desarrollar un sentido de poder casi divino. El ritual compulsivo es
experimentado como la arena para una tremenda lucha entre las fuerzas divinas y malignas del
universo, que solo el compulsivo tiene el poder de controlar. Los compulsivos actan como si
tuvieran el poder de salvar el mundo de fuerzas hostiles, de la muerte o de enfermedades
temidas, si solo pudieran llevar a cabo sus rituales. De manera que ellos verifican y re -verifican
para ver si la llave del gas est cerrada; ponen los cuchillos sobre la mesa en el ngulo
apropiado; o conducen de vuelta alrededor de la cuadra para asegurarse que no han
atropellado a nadie. Fallar en repetir las compulsiones es arriesgarse a las consecuencias
malignas del mundo. Si los compulsivos sienten que no tienen xito en su etapa de vida,
pueden al menos crear su propio teatro de operaciones secundario, sus propios rituales
dramticos, que estn bajo su propio poder y control. El compulsivo puede en ltimo trmino
declarar un triunfo superior: vean, he tenido xito en controlar mis propias urgencias.

Los nios que han sido abusados, golpeados, y maltratados, con ms probabilidad quieren
tomar venganza sobre la sociedad que ayudarla. Como adolescentes y adultos, estos individuos
con frecuencia desarrollan un estilo de vida vicioso que buscan superioridad en forma activa
agrediendo a una sociedad que parece fria y cruel. Una venganza ms pasiva puede ser hecha

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por aquellos que adoptan un estilo de vida pasivo - agresivo, quienes daan a otros a travs de
desconsideraciones constantes.

Las personas criadas con negligencia e indiferencia son aptas para declararse abatidas. No
esperan tener xito en una sociedad que no los cuida. Desean demostrar su superioridad
personal sobre la sociedad mediante la retirada y el aislamiento. Al mensaje en su retirada es
que ellos estn sobre la necesidad de los otros. Para lograr su sentido de superioridad, tales
personas pueden denigrar activamente a otros y convencerse a s mismos de que realmente no
han perdido nada de valor. Los solitarios ms pasivos se desesperan y declaran que, debido a
deficiencias personales tan abrumadoras, no hay forma de que estn interesados o al servicio
de otros.

Las aspiraciones destructivas de las personalidades patolgicas son tpicamente entendibles,

dadas las atmsferas familiares que alientan estas aspiraciones. Aunque entendibles, estas
metas son errneas, no obstante. Las personalidades patolgicas construyen metas
inadaptadas mediante errores bsicos como la generalizacin de la naturaleza de toda la
sociedad sobre la base de una pequea muestra que ellos han experimentado. Padres o
hermanos particulares pueden ser crueles o indiferentes y animar venganza o retirada. Si no
fuera por las percepciones distorsionadas, sin embargo, tales personas problemticas podran
encontrar evidencia de la bondad y cuidado proveniente de relaciones ms constructivas. Las
personalidades patolgicas tambin cometen el error bsico de formar una conclusin acerca de
ellos mismos basados en el feedback distorsionado proveniente de unas pocas personas. Los
nios que han sido tratados negligentemente, por ejemplo, pueden concluir errneamente que
ellos son incapaces de ser amados porque uno o ambos padres estaban en verdad
incapacitados para cuidar de ellos.

Las ficciones finales que las personas problemticas luchan por hace real sern tambin vistas,
el menos por otros, como errores bsicos. A travs del curso de sus vidas, ser aparente que
los estilos de vida patolgicos han sido construidos para satisfacer una ambicin destructiva que
no lleva a una vida ms perfecta. El molesto neurtico, por ejemplo, puede en definitiva darse
cuenta de que en vez de convertirse en una persona perfecta, el o ella se ha convertido en una
molestia perfecta. Los vengadores viciosos pueden descubrir que al final han cambiado
superioridad por criminalidad. Y el tomador pasivo que se ha retirado a travs de estar alto por
sobre todo a travs del alcohol puede encontrar completa felicidad slo a travs de la
borrachera completa.

Teora del proceso teraputico.

Con sus estilos de vida habiendo sido creados a temprana edad, la mayora de los pacientes
estn demasiado preocupados en tratar de seguir los detalles de sus mapas cognitivos como
para darse cuenta en forma completa del patrn general de sus estilos de vida y de las metas o
aspiraciones hacia las cuales ellos estn dirigidos. Muchos clientes ni siquiera quieren pensar
acerca del hecho de que sus vidas problemticas son el resultado de su autocreados estilos de
vida. Se prefieren experimentar a s mismos como vctimas desafortunadas de circunstancias
externas. Como resultado, la terapia debe involucrar un anlisis de los estilos de vida cognitivos
de los pacientes con el fin de ayudarlos a hacerse ms completamente concientes de cmo ellos
estn dirigiendo sus propias vidas en pos de metas destructivas.

Concientizacin.

El trabajo del cliente. Porque el estilo de vida se expresa en todo lo que un individuo
hace, los clientes no pueden sino revelar la naturaleza general de sus estilos de vida. Sus estilos
de comportarse, hablar, sentarse, escribir, responder, hacer preguntas y pagar cuentas, todos

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tienen el sello personal de un estilo de vida nico. Si el estilo de vida cognitivo habr de ser
aliviado en forma remarcada y lograr un clara concientizacin, sin embargo, los clientes deben
estar dispuestos a revelar fenmenos especiales en terapia, incluyendo sus sueos, primeros
recuerdos y la constelacin familiar. Adems de revelar informacin importante, los clientes son
animados a participar activamente en el anlisis de sus estilos de vida y aspiraciones hacia las
cuales esos estilos de vida estn dirigidos.

Hacerse ms conciente del propio estilo de vida y los trastornos puede ser acelerado a travs
de leer libros escritos por otros, un proceso conocido como biblioterapia, Adler y sus seguidores
estuvieron entre los primeros psicoterapeutas en escribir libros de auto - ayuda para el pblico
lego, y los clientes son frecuentemente incitados a leer estos y otros trabajos relacionados. Las
metas adlerianas para la biblioterapia estn encarnadas en seis E(en ingls) (Riorda n, Mullis y
Nuchow, 1996):

Educar llenando los agujeros y conocimiento psicolgico.

Animar leyendo materiales inspiradores.
Facultar mediante la revisin de la formacin de metas y logro.
Iluminar aumentando el conocimiento de uno y de los otros.
Comprometer con el mundo social a travs del modelado y orientacin.
Enriquecer reforzando puntos especficos y cambios en estilos de vida focalizados en
terapia.

El trabajo del terapeuta. En la concientizacin, los terapeutas adlerianos confan en gran

medida en interpretar la informacin importante que los clientes presentan. Las
interpretaciones adlerianas no se preocupan con hacer conexiones causales entre eventos
pasados y problemas presentes. El pasado es conectado al presente solo para demostrar la
continuidad del estilo de vida del paciente. Las interpretaciones se preocupan principalmente en
conectar el pasado y el presente con el futuro. Las interpretaciones ayudan a los clientes a
llegar a darse cuenta de la naturaleza proposicional de sus vidas, de cm o las experiencias
pasadas y presentes estn dirigidas hacia la realizacin de los metas y propsitos futuros. Los
clientes de hacen concientes de cmo sus conductas, incluyendo sus comportamientos
patolgicos, sirven la meta de hacer real los finalismos ficcionales que fueron creados temprano
en la vida.
Para hacerse conciente del patrn general y el propsito de la vida del paciente, el terapeuta
debe conducir un medianamente completo anlisis del estilo de vida. Una Anlisis del estilo de
vida incluye un sumario de la constelacin familiar del paciente. El orden de nacimiento, el
gnero de los hermanos, la ausencia de un padre y los sentimientos de cul nio es favorecido
son todos importantes factores en una constelacin familiar que puede ser interpreta do como
influyendo en el estilo de vida que el cliente ha decidido seguir. Una interpretacin de los
recuerdos ms tempranos del paciente ( anamnesis ) dar una imagen acerca de si el cliente se
sinti animado o desanimado para compensar los sentimientos de inferioridad en un estilo
socialmente constructivo.

Una anlisis de estilo de vida incluir adems una interpretacin de los errores bsicos que el
cliente comete al construir una visin de la naturaleza del mundo. Los errores cognitivos ms
comunes incluyen (1) sobregeneralizaciones, tales como nadie importa; (2) distorsiones de las
demandas de la vida, tales como no puedes ganar en la vida; (3) minimizacin de la propia
vala, tales como soy realmente inadecuado o slo soy una ama de casa; (4) me tas
irrealistas para estar seguro, tales como debo agradar a todos; y (5) valores deficientes, como
consgelo, no importa de quin sea (Mosak y Dreikurs, 1973).

A diferencia de muchos terapeutas, los adlerianos no se detienen analizando los problemas de

los clientes. Se preocupan en darles a los clientes feedback acerca de sus recursos personales.
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De tal manera que, las fortalezas del cliente estn incluidas como parte del anlisis del estilo de
vida. Luego de completar al anlisis del estilo de vida del paciente como parte de la fase de
evaluacin temprana de la terapia, los adlerianos presentan un sumario del estilo de vida a los
clientes en un estilo maestro - estudiante. El sumario del estilo de vida se presenta como si
fuera una conferencia de un caso, pero aqu el cliente tiene la oportunidad de colaborar en el
anlisis. Los clientes pueden indicar si concuerdan o no con el sumario del terapeuta. Los
terapeutas pueden hacer los cambios necesarios en su visin del estilo de vida del cliente, o
pueden interpretar la respuesta del cliente como resistencia a una visin ms completa de su
estilo de vida, si realmente los clientes se estn resistiendo a s mismos a verse de forma ms
ntegra.

Las interpretaciones y la presentacin del sumario incluyen retroalimentacin y educacin. Los

clientes individuales reciben feedback acerca de sus constelaciones familiares particulares, sus
sentimientos de inferioridad personales y sus particulares recursos y errores bsicos. Al mismo
tiempo, los clientes son educados en una teora de la construccin del estilo de vida que
enfatiza los conceptos de self creativo, inters social, y la lucha por la superioridad.
Interpretando las metas de vida y demostrando los errores bsicos al vivir segn valores
egostas en vez de vivir segn el inters social, los adlerianos ensean una nueva filosofa de
vida. En realidad, los adlerianos creen que la terapia es incompleta si no incluye una adecuada
filosofa de vida (Mosak y Dreikurs, 1973).

Si los clientes estn cambiando sus estilos bsicos de completar las tareas de su vida o no, se
determina mejor mediante un anlisis de los sueos. Los sueos son los medios de solucionar
problemas futuros, y las maneras de soar de las personas indicarn cmo ellas estn tratando
actualmente de resolver los problemas de la vida cotidiana. Los sueos son un ensayo de
posibles alternativas para una accin futura. De manera que, si los clientes desean posponer la
accin, tendern a olvidar los sueos. Si desean convencerse a s mismos de evitar acciones
particulares, se asustarn a s mismos con pesadillas. Los clientes que estn haciendo pequeos
movimientos en terapia pueden tener sueos breves con muy pequea accin. Los clientes que
estn listos para afrontar sus problemas se introducen a s mismos en al anlisis creativo de sus
sueos. Ayudando a los clientes a interpretar sus propios sueos, los terapeutas los estn
ayudando a hacerse ms concientes de nuevas y creativas alternativas para completar las
tareas de sus vidas.

Control de contingencia.

El trabajo del cliente. Como abordaje cognitivo del cambio, la terapia adleriana est dirigida a
debilitar los efectos de las contingencias presentes haciendo que los clientes reevalen sus
metas o aspiraciones futuras. Reevaluando sus aspiraciones respecto al poder, la venganza y la
atencin, los clientes disminuyen los efectos reforzantes de tales consecuencias como ser el
centro de atencin o el controlar a otros. En el proceso de reevaluacin de aspiraciones
egostas, los pacientes pueden experimentar con conductas dirigidas hacia intereses sociales
con el fin de experimentar las consecuencias que resultan de dicha bsqueda. Despus de
experimentar los buenos sentimientos que derivan de ayudar a otra persona, los clientes estn
en mejor posicin para comparar en forma realista y reevaluar las consecuencias que han
estado recibiendo desde una vida auto-centrada.

El trabajo del terapeuta. Una de las tcnicas que los terapeutas usan para ayudar a los clientes
a reevaluar las consecuencias de sus metas egostas es crear imgenes que capturen la esencia
de las metas del cliente. Los clientes que constantemente estn buscando ser el centro de
atencin pueden ser requeridos a imaginarse a s mismos como Bozo el payaso, quien se hace
el centro de atencin cuando la gente le arroja cosas, tales como insultos o comentarios
sarcsticos. Cuando los clientes se encuentran a s mismos interpretando al bufn, se pueden

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imaginar que son el payaso sentado en una silla que pende sobre una pileta con agua mientras
la gente trata de pegarle para que se caiga al agua. Estas y otras imgenes relacionadas
animan a los clientes a rerse de sus estilos de vida en vez de condenarse a s mismos. Una vez
que los clientes se puedan reir de estar interpretando a Bozo el payaso o Cesar el conquistador,
pueden devaluar el deseo de obtener control o atencin.

Los adlerianos tambin asignan tareas a sus clientes diseadas para ayudarles a experimentar
con la expresin de un inters social. Un terapeuta podra, por ejemplo, asignar a un paciente
la tarea de hacer algo cada da que d placer a otra persona. En el proceso de completar dichas
tareas, los clientes experimentan por s mismos las valiosas consecuencias que provienen de
hacer algo por alguien ms que por uno mismo.

A medida que los valores estn cambiando, los terapeutas todava tienen que proveer tcnicas
que ayuden a los pacientes a evitar caer en los viejos hbitos de responder a las metas
egostas. Atraparse a s mismo es una tcnica que anima a los clientes a pensar en atraparse a
s mismos con la mano en la lata. Ellos deberan tratar de capturarse en el proceso de actuar un
comportamiento destructivo por ejemplo, comer o beber en demasa. Con la prctica,
incluyendo la prctica interna de anticiparse poniendo la mano en la lata, los clientes pueden
aprender a anticipar una situacin y volver su atencin a consecuencias ms constructivas en
vez de responder automticamente a metas destructivas.

Elecciones.

El trabajo del cliente. As como los pacientes eligen originalmente particulares estilos de vida
como nios, as tambin son capaces de elegir cambiar radicalmente sus estilos de vida en una
edad mayor. Una vez que son ms completamente concientes de los finalismos ficcionales que
estn tratando de hacer reales, y una vez que ellos han evaluado metas egostas en
comparacin con metas sociales, los clientes son ms libres de elegir permanecer con sus viejos
estilos o crear una nueva vida. Algunas metas, tales como tener poder sobre otros o ser el
centro de atencin, son altamente valorados por algunas personas, y no hay seguridad de que
el cliente elegir abandonar esas metas en pos del inters social. Ms all del valor
consensuado de algunas metas, los clientes pueden elegir quedarse con la seguridad de un
estilo de vida insatisfactorio porque al menos es una medida conocida. Considerar elegir un
estilo de vida radicalmente nuevo puede ser amenazador por la prdida de seguridad, y los
clientes pueden optar por reafirmar sus estilos de vida de antao.

El trabajo del terapeuta. En vez de hacer enfrentar al cliente con una repentina y dramtica
decisin de arrojarse en la oscuridad de un nuevo y desconocido estilo de vida, los terapeutas
pueden usar tcnicas que animan a los clientes a experimentar con nuevas alternativas para
vivir. Una de tales tcnicas es como si. Por ejemplo, una viuda de 35 aos haba decidido que
ahora, despus de haber conocido la seguridad de confiar solamente en ella durante seis aos,
evalu la idea de desarrollar una relacin ntima con un hombre. Haba conocido un hombre
hacia el cual se senta atrada en un grupo de Padres sin Pareja, pero l no la haba invitado a
salir. Debido a que no haba hecho ningn progreso en la persecusin de su meta de mayor
intimidad, le suger que le invitara una taza de caf despus de una reunin. Ella dijo que
encontraba dicha alternativa realmente excitante, pero insisti que no era esa clase de persona
que hara tal cosa. Usando una tcnica adleriana, le suger que ella actuara como si fuese una
mujer liberada, en vez de preocuparse por convertirse en tal persona. Con considerable valor,
fue capaz de actuar como si fuera ms liberada de lo que era, as como intimar con el hombre.
Al mismo tiempo, descubri que si ella actuaba como si fuera ms liberada, e lla pronto podra
transformar dicha ficcin en realidad.

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Para pacientes que insisten que solo cambiaran si solo pudieran controlar emociones
sumamente poderosas, la tcnica de apretar al botn es usada para demostrar que en realidad
pueden elegir controlar dichas emociones. Usando la fantasa, los clientes son instruidos para
cerrar sus ojos e imaginar incidentes muy felices en sus pasados. Tienen que llegar a estar muy
conscientes de los sentimientos que acompaan las escenas. Entonces los clientes son
instruidos a imaginar un incidente humillante, frustrante o doloroso y advertir los sentimientos
acompaantes. Despus de esto, las escenas placenteras son imaginadas de vuelta. A travs de
presionar el botn sobre pensamientos particulares, se ensea a los clientes que en realidad
ellos pueden crear los sentimientos que deseen, decidiendo acerca de qu pensarn. Despus
de practicar al control cognitivo de las emociones, los clientes quedan impresionados con su
habilidad de determinar las emociones. Con la aumentada habilidad de elegir estar enojado o
no, deprimido o no, los clientes estn en el proceso de liberar sus estilos de vida de las
emociones que alguna vez parecieron abrumadoras.

Contenido teraputico.

Conflictos intrapersonales.

Los problemas psicolgicos son primariamente intrapersonales en origen, reflejando el estilo de

vida destructivo que fue construido por el individuo en edad temprana. Con su foco sobre el
estilo de vida del individuo, la terapia adleriana fue tradicionalmente llevada a ca bo en un
formato individual. No obstante, Dreikurs (1959), un prominente estudiante de Adler, est
acreditado como el primero en usar terapia de grupo en la prctica privada. Dado que los
estilos de vida destructivos son actuados interpersonalmente, un encuadre grupal provee
informacin de primera mano sobre cmo los pacientes crean problemas en relacin con los
otros.

Ansiedad y Defensas. Autodefectivo y destructivo como un estilo de vida puede ser, sin
embargo provee al menos de una sensacin de seguridad. Cuando el terapeuta cuestiona o
amenaza la convicciones de un estilo de vida, se activa la ansiedad y el cliente est pronto a
resistir un posterior tratamiento. La ansiedad puede ser usada para atemorizar a un terapeuta
de seguir presionando, como cuando el paciente amenaza con entrar en pnico si el terapeuta
contina probando. La ansiedad sirve para un propsito primario, por lo tanto, de evitar que el
cliente deba tomar una accin y moverse adelante hacia el futuro. La ansiedad tambin puede
servir como un teatro de operaciones secundario, permitiendo a los pacientes centrar la
atencin en tratar de solucionar la considerable ansiedad que ellos estn creando a travs de su
constante preocupacin, en vez de dirigir su atencin en la solucin de sus tareas de vida. Los
terapeutas necesitan dejar de preocuparse en tratar la ansiedad directamente. Sin embargo,
deben estar concientes de las tendencias de evitar, ser directos al analizar los estilos de vida
abortados como producto de sus miedos a la tremenda cantidad de ansiedad que los clientes
pueden crear, como una excusa para sostenerse sobre el seguro pero fracasado estilo de vida.

El mecanismo de defensa ms comn e importante es la compensacin. La compensacin sirve

no como una defensa contra la ansiedad per se, sino ms bien como defensa contra los
sentimientos aversivos de inferioridad. La compensacin en s misma no produce problemas. Es
la meta hacia la cual la persona se dirige con el fin de ser superior que determina si la
compensacin lleva a problemas o no. Una persona con un intenso sentimiento de inferioridad
de rgano podra compensar y buscar la superioridad a travs de convertirse en al
hipocondraco ms mortificado de la comunidad. O la misma persona podra haber sido
animada a compensar a travs de convertirse en el mdico ms reverenciado de la comunidad.
El asunto en la psicoterapia no es remover los sentimientos de inferioridad o reemplazar la
compensacin con otro mecanismo de coping ms efectivo. La terapia pretende ayudar a los

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clientes a redirigir el esfuerzo compensatorio desde metas egostas y auto - absorbentes hacia
valores socialmente tiles y autoenriquecedores.

Autoestima. Se ha dicho suficiente sobre los sentimientos de inferioridad para indicar que los
problemas con la autoestima son centrales en la terapia adleriana. El secreto para solucionar los
problemas de autoestima no es reasegurar a las personas mal adaptadas de que en realidad
son buenas. Tampoco se enriquece la autoestima incitando la autoabsorcin mediante el ha cer
que los clientes analicen todos los intrincados detalles de sus aos tempranos. La paradoja de
la autoestima es que se desvanece como problema cuando las personas son animadas a
olvidarse de s mismas y comenzar a vivir por otros. Un slido sentido de autoestima puede ser
creado solo creando un estilo de vida que es de valor para el mundo. Viva una vida que afirma
el valor de los seres humanos, y la consecuencia no planeada ser la creacin de un self que es
merecedor de alta estima.

Responsabilidad. Aquellos que estaran libres de patologa deben tener la fortaleza de llevar la
doble carga de la responsabilidad personal y social. Llegando a darse cuenta del propio ser
creativo como responsable en ltimo trmino de la transformacin de los hechos objetivos de la
vida en eventos personalmente significativos, una persona es confrontada con la ltima
responsabilidad de elegir en el presente metas que le permitirn desplegar un futuro ms
perfecto. Una vez que los individuos aceptan la responsabilidad de moldear sus propias vidas,
deben aceptar adems su responsabilidad por el impacto que sus propios estilos de vida tienen
sobre la sociedad. Intentarn, por ejemplo, vivir una vida ms completa ayudando a crear una
personalidad ms perfecta mientras que al mismo tiempo producen un lugar ms contaminado
para vivir? La persona que puede tener la esperanza de lograr una condicin de integridad es
aquella que puede responder a las esperanzas de la humanidad.

Conflictos Interpersonales.

Intimidad y sexualidad. Las personas que esta comprometidos en intereses egostas no

deberan sorprenderse de que sus auto - centraciones los previenen de experimentar intimidad.
La intimidad incluye ser capaz de ubicar la preocupacin por otro valorado por encima de los
propios intereses inmediatos de uno mismo. La intimidad requiere tambin la habilidad de
cooperar con otros en la persecucin de metas comnmente compartidas. El egosmo que es
inherente a la psicopatologa se prioriza sobre tal cooperacin ntima. Sin embargo, mucha
gente est sorprendida de que no pueda vivir de ambas maneras de que no puedan dedicarse
a s mismos a una vida de competitividad egosta, por ejemplo, sin que dicha competitividad
eventualmente destruya sus matrimonios o sus familias. A la gente le gustara pretender que
sus estilos de vida pueden ser fragmentados en convenientes partes, tales como competicin,
dominacin, y rudeza en el trabajo, y cooperacin, igualdad y cuidado en casa. Esta pretensin
puede funcionar por un tiempo, pero eventualmente las metas de un xito egosta tomarn
control sobre las relaciones ntimas.

Si bien Adler rechazaba la sexualidad como principal principio de accin de la vida, se aceptaba
como una de la ms importantes tareas de la vida. El hecho biolgico de la vida es que
existimos en dos sexos. Una tarea de la vida es aprender con ese hecho en una manera que
permita a los dos sexos encontrar mutuo placer y significacin en las relaciones sexuales.
Definiendo nuestros roles sexuales en parte sobre la base de las definiciones y estereotipos
culturales, debemos esforzarnos por relacionarnos con el otro sexo, no con el sexo opuesto
(Mosak y Dreikurs, 1973). Las personas de cada sexo no necesitan ser trasformadas en el
enemigo. Pensar en trminos de sexo opuesto ms que otro sexo tiende a incitar la competicin
y el conflicto ms que la cooperacin que proviene de ser seres humanos. Sin tal cooperacin,
las parejas no pueden esperar ensear al otro lo que se necesita para que el sexo sea una
experiencia mutuamente recompensante.

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Comunicacin. El estado de preparacin inherente para la adquisicin del lenguaje indica que
los humanos hemos nacido para ser seres sociales. El lenguaje solo, sin embargo, no garantiza
la comunicacin efectiva. Los problemas con la comunicacin son fundamentalmente problemas
con la comunicacin. La comunicacin efectiva es, por su misma naturaleza, una empresa
cooperativa. Si una persona retiene cooperacin slo dentro del propio inters, o si otra est
enviando mensajes falsos para ganar una ventaja competitiva, entonces la comunicacin esta
destinada a ser conflictiva. Parejas con conflictos referentes a la competicin, tales como
competicin sobre los roles sexuales, se quejarn frecuentemente de problemas al comunicarse
con el otro, an cuando cada uno es capaz de comunicarse efectivamente con un amigo sel
mismo sexo. La tarea en terapia no es corregir los patrones de comunicacin, sino ayudar a las
parejas a reorientar sus valores en pos de metas comunes de manera que sus comunicaciones
puedan deberse a intereses comunes ms que egostas.

Hostilidad. Adler consider el instinto agresivo como el ms importante impulso humano.

Posteriormente elabor su posicin para incluir la hostilidad como una expresin de la voluntad
bsica de poder. Ahora entendemos la hostilidad como tal vez uno de los peores de los muchos
caminos errneos de bsqueda de superioridad. Para aquellos desanimados de lograr la
perfeccin a travs de las contribuciones sociales, la violencia parece proveer un sentido de
superioridad. Golpear a alguien, mantener a alguien a punta de pistola, amenazar la misma
vida de alguien, puede transformar al individuo con la mayor sensacin de inferioridad en un
gigante que es casi dios en la habilidad de destruir otra existencia. Recurrir a la hostilidad es,
por supuesto, negar el valor de otro ser humano. La hostilidad es la peor expresin de la
creencia de que el auto - inters es de mayor valor que el inters social. El aumento trgico de
la violencia en la sociedad moderna puede ser un buen testimonio de la prevalencia de la
creencia de que solo uno mismo y nunca la sociedad es lo realmente sagrado.

Control. Todas las personas tienen una necesidad de ser capaces de controlar, para dominar
ciertas situaciones y ejercitar la restriccin sobre otros. Las personalidades patolgicas, sin
embargo, se preocupan frecuentemente con dominar a los otros. El controlador ms evidente
es la persona que una vez fue dominada por sus padres y se ha comprometido a buscar el
poder sobre otros con el fin de nunca ms sentir la intensa inferioridad que viene de estar bajo
la dominacin de otra persona. La personalidad consentida es un dspota ms sutil, usando
sntomas neurticos tales como la ansiedad, depresin e hipocondras para conseguir que los
otros satisfagan cada capricho. Las personas consentidas estn entrenadas para usar los
servicios de los otros para soluciones de los problemas ms que convertirse en alguien
autoconfiado. Como adultos, las personas consentidas confian en los sntomas para controlar a
los otros, incluido el terapeuta, con el fin de lograr que otros tomen cuidados por ellos.

El control sobre los otros prevee una sensacin de seguridad, un posicin de superioridad y una
exagerada conviccin de autovalor. Con estas ganancias que prov ienen del control, muchos
clientes confan en maniobras sutiles y no tan sutiles para controlar la terapia. Los terapeutas
efectivos estarn atentos a los esfuerzos del paciente por controlar, de manera de responder
con tcnicas de contracontrol. Los clientes que tratan de controlar la terapia, por ejemplo,
insistiendo en cuan completamente malos ellos son y cuan incapaces son de progresar, pueden
clamar en alta voz, le apuesto que usted nunca haba tenido un caso tan duro como el mio
antes. El terapeuta puede rechazar impresionarse respondiendo, No, no desde la ltima
hora. El terapeuta no est pretendiendo ganar un juego de control, sino ms bien comunicarle
al cliente que el terapeuta no est dispuesto a cooperar con las maniobras del cliente.

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Conflictos Individuo - Sociales.

Ajuste versus Trascendencia. El asunto del ajuste versus trascendencia no debera

superponerse al del individuo versus la sociedad. La bsqueda de la transcendencia es sinnimo
de bsqueda de superioridad; ambas conllevan encontrar la realizacin mediante un continuo
trascender un nivel presente de ajuste personal logrando un nivel de vida ms elevado y
completo. Las personas saludables resistirn las nociones de que la realizacin requiere
colocarse uno mismo contra el sistema. Las personas saludables no colocan la autoestima sobre
la estima social en un intento de elevarse por encima de la sociedad con la cual ellos estn
ntegramente relacionados. La trascendencia social es para snobs y elitistas que se pueden
sentir superior solo a expensas de las personas comunes que les rodean. Las personas
saludables estn comprometidas en ayudar a que la sociedad entera trascienda su nivel
presente de funcionamiento en orden a convertirse en un sistema social ms perfecto.

Control de impulsos. La labor civilizadora de los padres y los clnicos no consiste en inhibir los
malos impulsos sino en fortalecer el inters social. Los nios no son primariamente bestias
biolgicas que deben tener controles impuestos sobre los impulsos destructivos. Los nios son
seres sociales que estn preparados para cooperar sin son animados por los padres y maestros.
De acuerdo a esto, los impulsos deben ser dirigidos hacia metas prosociales como parte de un
total estilo de vida. Los impulsos no tienen una direccin inherente, tales como destruir o
dominar. Estos son simplemente expresiones de una impulsin primaria hacia la perfeccin. De
manera que, los impulsos tales como el sexo y la agresin pueden ser incluidos en el
perfeccionamiento de ms altos intereses sociales, como en la provisin de un vnculo
placentero entre los esposos o en la ayuda en la defensa de una sociedad contra sus agresores.

Los impulsos se vuelven un problema para la sociedad solo cuando la direccin general de un
estilo de vida es antisocial antes que prosocial en su naturaleza. Los impulsos amenazan con
hacer estallar el control no debido a un exceso de civilizacin sino porque algunos individuos
adolescen de una completa falta de apreciacin de y dedicacin hacia la civilizacin.

Ms all del Conflicto hacia la Realizacin.

Sentido. Nosotros creamos el sentido de nuestras vidas mediante la vida que creamos. No
nacemos con un sentido intrnseco en nuestra existencia, sino que nacemos con un self creativo
que puede modelar el sentido intrnseco de nuestra existencia. Desde la materia bruta de
nuestra dotacin gentica y nuestras experiencias infantiles, damos forma y moldeamos las
metas y medios hacia dichas metas que darn significado a nuestra existencia. Si nuestra visin
es suficientemente buena y nuestras metas lo suficientemente nobles, entonces los estilos de
vida que construimos pueden ser obras de arte realmente valoradas que estan dedicadas a los
mejor de la humanidad. Si, fuera del desnimo y la distorsin, dedicamos nuestra vida a metas
banales, entonces nuestros estilos de vida pueden reflejar ms errores bsicos que significados
bsicos. Un error bsico que ha resultado en la alienacin de muchos es que la existencia
puede tener un significado si es dedicada a convertir al propio self en un relicario. El self
creativo busca la perfeccin no a travs de la vuelta hacia el interior y el alejamiento del
mundo, sino logrando conectarse a las ms grandes necesidades y las ms altas aspiraciones
de la humanidad.

Persona Ideal. Inspirada por metas que trascienden cualquier necesidad o preocupacin, la
persona superior es atrada por la vida con excitacin y anticipacin. La estima radica en saber
que el mundo realmente necesita personas interesadas. Las energas no se desperdician en
defensas evasivas o en patrones neurticos que proveen excusas ya preparadas por haber
fracasado en sumarse al mundo.

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La persona saludable se encuentra como en casa en el mundo. Esta abraza el

Gemeinschaftsgefhl, el inters social que nos permite contribuir al bienestar comn de la
humanidad. El inters social no es solo un valor idealizado que prevee inspiracin para la vida,
sino que adems es una meta pragmtica que produce salud mental en la vida. El inters de
uno mismo y el inters por otros no son experimentados como en conflicto por aquellos que se
preocupan suficientemente para encontrar el perfeccionamiento a travs de la cooperacin. Los
ubcuos valores sociales de seguridad y xito son rechazados a favor de los an ms elevados
valores sociales del inters comn. Las personas saludables se colocan a s mismas contra, por
encima o por debajo de los otros. Ellos son igualitarios que experimentan una profunda relacin
con los otros identificndose con las imperfecciones que todos compartimos y con las
aspiraciones de aquellos que en verdad nos importan.

Relacin Teraputica.

La relacin teraputica es una parte central del proceso de ayudar a los clientes a superar sus
abatimientos de largo tiempo de manera de poder estar libre para reorientarse a s mismos
hacia intereses sociales ms saludables. Los terapeutas ayudan a los clientes a sentirse atrados
por intereses sociales genuinos mostrando el inters social que ellos tienen por el bienestar de
sus clientes. En muchas formas, la relacin teraputica es un prototipo del inters social. Los
valores clsicos del amor, fe y esperanza por la condicin humana son esenciales para tanto el
inters social como para una relacin teraputica efectiva.

La consideracin positiva del terapeuta hacia el cliente refleja el amor y cuidado de un individuo
dedicado al bienestar de los seres humanos. La disposicin del terapeuta en relacionarse con
un genuino igual comunica la fe en la habilidad del cliente de contribuir activamente en la
soluciones a sus serios problemas. El terapeuta no es el doctor que acta sobre el cliente, no
importa cuan desvalidos los pacientes consentidos puedan actuar con el fin de persuadir al
terapeuta - doctor de tomar el control de sus vidas por ellos. El terapeuta es ms como un
maestro que tiene fe en el inusual potencial de su cliente - estudiante para crear un estilo de
vida satisfactorio. El terapeuta - maestro est dispuesto a recomendar lecturas (biblioterapia),
asignar experimentos para la casa, y ofrecer estmulo personal. La genuinidad del terapeuta
revela una disposicin a cometer errores, a ser perfectamente humano, lo cual comunica la fe
de que los seres humanos imperfectos tienen el poder de enriquecer la vida. Los pacientes que
estn bien concientes de ser seres imperfectos no necesitan buscar un sanador por ayuda, sino
que pueden compartir la fe del terapeuta de que el cliente imperfecto es capaz de esforzarse
por una vida ms completa.

La fe y el amor que el paciente experimenta a travs de la relacin teraputica le da esperanza

que contrarresta el desnimo que previene confrontar la vida. Experimentar amor genuino, fe, y
esperanza de un terapeuta emptico es un innegable evento que hace al paciente
profundamente conciente del valor intrnseco que el inters social de un ser humano puede
tener por otro. Con una esperanza renovada y una conciencia vital del valor del inters social,
los clientes son proveidos de frescas oportunidades para quebrar con una existencia centrada
en s mismo y comenzar a preocuparse y vivir por otros.

Prcticas de la Terapia Adleriana.

Los adlerianos son comparativamente flexibles e innovadores en los aspectos formales de la

psicoterapia. Los formatos varan desde el tradicional estilo individual, a sesiones familiares
conjuntas, a abordajes con mltiples terapeutas (dos o ms terapeutas trabajando juntos con
un paciente), a abordajes de grupo con mltiples terapeutas y pacientes. El abordaje de
mltiples terapeutas fue originado por Dreikurs (1950) como un medio de prevenir serios
problemas de transferencia y contratransferencia que interferan con el progreso teraputico. La

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presencia de dos terapeutas permite adems hacerse ms concientes de cmo dos individuos
pueden diferir realmente y todava cooperar.

Como parte de la orientacin educacional para la solucin y prevencin de los problemas de

salud mental, los seminarios adlerianos se han convertido en un formato popular para ensear
a los padres como criar nios para que cooperen, se preocupen y se esfuercen como individuos
mientras viven en el contexto de un grupo social clido y comprensivo que insiste todava en
lmites claros a travs de reglas democrticas. Seminarios similares estn disponibles para
parejas matrimoniales, que pueden asistir a sesiones educacionales y cualquiera de los dos solo
sentarse y aprender de otros o colocarse en el centro del escenario y discutir asuntos de su
matrimonio, con la audiencia dando considerable apoyo y sugerencias positivas para resolver
los problemas. Los adlerianos han establecido tambin clubes sociales para ayudar a desarrollar
el inters social tanto dentro como fuera de hospitales mentales. Dentro de los clubes sociales,
se acentan las fortalezas de los individuos, al tiempo que son animados a disfrutar de los
aspectos sociales de los clubes ms que focalizar sobre las debilidades a travs de la terapia.

Los abordajes adlerianos respecto de la terapia tambin son flexibles en cuanto a honorarios y
lmites de tiempo. Como una reflexin de sus propios intereses sociales, los clnicos son
incitador a dar una significativa contribucin a la comunidad sin cobrar. Este servicio pro bono
puede ser realizado a travs seminarios maritales gratuitos, seminarios para padres gratuitos o
algunas horas de terapia gratuitas para clientes incapaces de pagar.

Mientras los adlerianos han trabajado tradicionalmente con un completo rango de clientes, son
especialmente activos trabajando delincuentes, criminales, familias y organizaciones. El
resurgimiento de la actividad adleriana en estas reas refleja la preocupacin con las relaciones
sociales en peligro de desintegrarse debido a un excesivo auto - inters. Siguiendo el ejemplo
original de Adler, los adlerianos estn profundamente implicados es los ambientes escolares,
especialmente con la gua que los orientadores escolares estn deseosos de proveer en la
clarificacin de los valores de los estudiantes para encontrar metas constructivas para sus
energas. Ultimamente, los principios y los mtodos adlerianos se han estado aplicando cada
vez ms en los problemas laborales y cambios organizacionales (Barker y Barker, 1996;
Ferguson, 1996).

El movimiento adleriano est hoy ampliamente centrado en los E.E.U.U., con muchos institutos
de entrenamiento que ofrecen certificados en psicoterapia, counseling y gua infantil. Llegar a
ser un terapeuta adleriano es ms un problema de valores sociales del propio individuo ms
que credenciales formales al menos comparado con las prioridades de otros sistemas de
psicoterapia. Como consecuencia, los institutos adlerianos han sido receptivos a educadores,
clrigos, y an paraprofesionales, as como tambin otros miembros de tradicionales
profesiones en la salud mental.

Terapia Adleriana Breve.

Se espera que el curso de la psicoterapia sea de relativamente corto plazo. Los adlerianos
fueron entre los primeros en abogar por tratamientos de tiempo limitado y el desarrollo de
mtodos activos para acelerar el proceso teraputico. En realidad, muchos de los mtodos
abrazados por terapeutas breves que marcaron nuevos rumbos - flexibilidad clnica,
tratamientos grupales y familiares, asignaciones para casa, materiales psicoeducacionales,
anlisis del estilo de vida, perspectiva optimista y relacin colaborativa fueron establecidos
por los adlerianos (Sperry, 1992).

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Efectividad de la Terapia Adleriana.

Aunque algunos de los conceptos seminales de Adler - posicin ordinal, primeros recuerdos
infantiles, inters social, para nombrar algunos han sido extensamente investigados (Watkins,
1982,1983,1992), se ha conducido poca investigacin sobre la efectividad actual de la terapia
adleriana. El meta - anlisis de Smith, Glass y Miller (1980) de 475 estudios localiz slo 4 que
inclua un tipo de terapia adleriana. El tamao del efecto para la terapia adleriana en el
admitido pequeo conjunto de estudios disponibles, fue de .62, no significativamente diferente
del tamao del efecto promedio de .56 para los tratamientos placebos. En forma similar,
revisiones de la literatura recientes fracasan en localizar cualquier cuerpo sustancial de
investigacin controlada de resultados sobre la terapia adleriana de adultos (por ejemplo,
Grawe, Donati y Bernaver, 1998) o de nios (por ejemplo, Weisz y otros, 1987, 1995).

Un puado de estudios controlados, todos con diferentes focos, es inadecuado para llegar a
conclusiones firmes acerca de la eficacia de la terapia adleriana. Tal vez lo ms que podemos
decir en este momento es que la terapia adleriana es superior al no tratamiento y, cuando es
comparada con tratamientos alternativos, ha sido encontrada tan efectiva como la terapia
centrada en el cliente y la terapia psicoanaltica en varios estudios. Con el emergente inters en
la terapia adleriana y con la aumentada disponibilidad de metolodoga cientfica para examinar
los datos ideogrficos, nuestra esperanza es que estudios de resultado ms extensos sern
completados en un futuro cercano.

Crticas a la Terapia Adleriana.

Desde una Perspectiva Psicoanaltica.

Freud anticip que el quiebre de Adler con el psicoanlisis llevara al desarrollo de una teora
superficial y estril (Colby, 1951). Rechazando el psicoanlisis, Adler actu como si hubiera
rechazado la mitad de la personalidad humana. El resultado es una teora unidimensional que
enfatiza el yo o el self a expensas de ello, conciente a expensas del inconciente, aspiraciones
sociales a expensas de impulsos biolgicos, compensacin a expensas de otras defensas, y lo
perfectible a expensas de lo imperfectible. Aqu tenemos un yin sin un yan, mitad de la persona
presentada como si fuera un todo.

Como resultado de los huecos en el holismo de Adler, emerge all una terapia nave que sugiere
que las personas pueden ser verdaderamente ayudadas con todo tipo de trucos ingeniosos.
Solo haga que una mujer atemorizada y sumisa acte como si fuera liberada, y ella estar
liberada. Solo apriete un botn, y un recluso amargado puede cambiar sus fantasas y
sentimientos tan rpido como puede cambiar los canales de la televisin. El poder del
pensamiento positivo ha sido pregonado como la cura permanente por siglos, cuando en
realidad no es ms que un nimo temporario. Los pacientes no estn emocionalmente
incapacitados; slo estn errados. Las personas no estn encerradas dentro de conflictos
inconcientes; slo estn desanimadas. Slo tenga esperanza, fe y caridad, y esa es la forma de
vivir exitosamente. Adler en realidad promete un jardn de rozas a aquellos que estn
dispuestos a compartir sus vidrios de color rosa que filtran el verdadero lado oscuro de la vida.

Desde una Perspectiva Conductual.

Los adlerianos han sido incapaces de decidir si son tericos del aprendizaje social, quienes
atribuyen las conductas inadaptadas a las constelaciones familiares y otras condiciones
ambientales, o son msticos que atribuyen los estilos de vida distorsionados a un self creativo
no desarrollado que suena parecido a un alma. Por qu los adlerianos sienten la necesidad de
recurrir a conceptos msticos tales como eleccin y self creativo cuando las conductas

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observables de la sobreproteccin, abuso, desatencin y dominio parental serviran como

explicaciones poco claras.

Es claro, sin embargo, que las proposiciones teorticas concernientes a los efectos del orden de
nacimiento pueden ser definidos y testeados, mientras que conceptos tales como la bsqueda
de superioridad y self creativo son vagos y totalmente inasequibles a la investigacin cientfica.

Tal vez los adlerianos mantienen dichos conceptos con el fin de colocar la responsabilidad del
cambio en los clientes, debido a que el sistema de terapia ha sido incapaz de generar tcnicas
los suficientemente poderosas para producir el cambio adecuando en la conducta de los
clientes. Cualquieras sean las razones, la escuela adleriana permanece como una extraa
combinacin de una teora que bordea entre la respetabilidad cientfica y una religin que
dedica el espritu al inters social.

Desde una Perspectiva Contextual.

Adler es visto apropiamente como un pionero en alejarse de la naturaleza demasiado sexual de

la teora clsica de los impulsos de Freud y en dirigirse a una apreciacin de las fuerzas ms
amplias de la familia y el contexto. Pero no lleg lo suficientemente lejos. No importa cmo la
envuelva, la teora adleriana representa la misma antigua perspectiva sexista e intrapsquica en
trminos ms sociales. Los problemas todava son atribuidos a los individuos y no a
enfermedades sociales. Las fuerzas intrapsquicas de superioridad e inferioridad todava tienen
una base mental. El anlisis del estilo de vida considera el impacto de la constelacin familiar,
pero el paciente es todava responsable por la enfermedad y la cura. Cambie al paciente
enfermo, no a la sociedad enferma.

A las mujeres les va un poco mejor bajo Adler que bajo Freud, pero no mucho. La teora
adleriana parece dispuesta a aceptar la psicoterapia como una extensin del proceso de
socializacin. Sea ms socializado y civilizado y usted ser libre de la psicopatologa. Eso puede
ser verdad para muchos hombres y nios necesitados de socializacin o resocializacin, pero:
Qu de las muchas mujeres problematizadas debido a que estn sobresocializadas? La siempre
prolija y apropiada cliente con colitis y frigidez no se liberar buscando ser ms perfecta. Ella
necesita expresar su rabia y resentimiento en vez de estar siempre sofocndose a s misma por
la seguridad de la armona social. La esposa autosacrificada que experimenta una crisis
existencial de no tener sentido de s misma porque siempre ha vivido por los otros no necesita
ser incitada a hacer a alguien feliz una vez por da. Ella necesita aprender como cuidar de s
misma y ser asertiva respecto de sus propios intereses cuando es necesario.

Desde una Perspectiva Integrativa.

Hay mucho de valor en la terapia adleriana para aquellos comprometidos en la integracin de

las psicoterapias. Alfred Adler ampli la confianza exclusiva sobre el insight y el conocimiento
privado para incluir los procesos educacionales y orientados a la accin en la terapia. La
relacin teraputica fue construida y ofrecida como ms igualitaria y ms real que en el
psicoanlisis. Se acord igual consideracin en psicoterapia a la individualidad como a la
capacidad de relacin, revirtiendo una tendencia hacia el individualismo autocontenido
(Guisinger y Blatt, 1994). Adler y sus seguidores fueron ms flexibles en s us formatos,
innovadores en sus prcticas y eclcticos en sus tcnicas que Freud y sus discpulos. No con
sorpresa, muchos eclcticos contemporneos, incluyendo Arnold Lazarus (ver captulo 14), han
sido profundamente influenciados por el trabajo de Adler y son entusiastas con su abordaje
general respecto de la psicoterapia.

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En terrenos pragmticos, la sistematizacin y la evidencia son extremadamente necesarios

(Dryden y Lazarus, 1991). Aunque hay muchos constructos interesantes as como el anlisis del
estilo de vida, hay poca direccin sistemtica sobre cual intervencin debera ser usada con
cules pacientes con qu trastornos. Solamente haga la misma cosa con todos los pacientes -
Una nocin jams apoyada por un genuino eclctico! La evidencia emprica sobre la efectividad
de la terapia adleriana, adems, es por lejos demasiado escaso para un eclctico para siquiera
considerar adoptar en general su teora y sus intervenciones.

En terrenos ms tericos, es irnico que Adler haya llamado a su abordaje psicologa individual,
cuando en realidad valor en ultima instancia los intereses sociales sobre los del individuo.
Adler intent resolver los conflictos inherentes entre la sociedad y el individuo sugiriendo que
los mejores intereses del individuo son realmente servidos al subyugar al propio inters al
inters de la sociedad. La teora adleriana puede ayudar a balancear los abordajes teraputicos
que reverencian solo el self a expensas de los otros. No obstante, sera un error concluir que
una vida completa puede ser encontrada solo viviendo por los intereses sociales y nunca por el
propio inters.

- UNA ANLISIS ADLERIANO ACERCA DE LA SRA. C. -

La Sra. C. Es una persona enteramente preocupada con s misma. Las otras personas son
meras sombras, caracteres menores que entran y salen de sus dramticos rituales. Su vida se
ha convertido en una parodia de una obr pica. Ella est en una lucha mortal con la maldad de
los temidas lombrices, y solo ella es lo suficientemente poderosa y perfecta para evitar que
estas sean las victoriosas. Ella ha cambiado obviamente su bsqueda de superioridad, desde
resolver las tareas primarias de la vida a un teatro de operaciones en el cual ella puede ser la
herona, la estrella en su propio estilo de vida.

El dramtico dilema de la Sra. C. es comn en aquellos con una personalidad compulsiva.

Habiendo sido criada bajo un constante castigo y humillacin de padres dominadores, la sra. C.
fue desalentada en creer que ella era capaz de enfrentar las tareas de la vida exitosame nte.
Ella efectivamente ha fracasado en el trabajo de cuidar sus cinco hijos y con un sexto en
camino. El intenso complejo de inferioridad que ella haba aceptado temprano en su vida,
estaba en el peligro de probar que todo es demasiado verdadero. Lo que decidi como nia se
fue transformando en una profeca autocomplidora: ella era muy inferior para terminar con las
tareas de su vida. Su solucin fue cambiar la arena a una lucha neurtica que era una
construccin propia y bajo su control.

Con rapidez la sra. C. se convirti en una perfecta compulsiva, la persona limpiadora ms

completa que otros hayan visto. Qu persona especial es, qu inusual! Ella ya ha dejado
perplejos a muchos clnicos y a prominentes hospitales mentales. Sin embargo, ella contina
insistiendo que realmente podra vivir, cuidar a sus hijos y esposo, si no fuera por su neurosis.
Su estilo de vida compulsiva sirve, entonces, como una compensacin de su complejo de
inferioridad siendo incapaz de resolver las tareas de la vida, como una e xcusa hecha para dejar
de hacer en su vida, como un medio de congelar el tiempo repitiendo los mismos rituales que
parecen impedirle que siga adelante, y como una lucha dramtica que prueba cuan superior es
ella soportando las fuerzas malignas de la vida.

El progreso en la terapia sera una real amenaza para la sra. C. Se ha juzgado a s misma como
demasiado inferior para progresar en su vida. Ella ha cometido un error bsico al evaluarse a s
misma sobre la base de sus tempranos recuerdos de cmo los padres la perciban como un
ser inferior, requiriendo constante control y dominio. Qu distorsiones, que puede que nunca
se conozcan, ha sumado a estos recuerdos? Sus padres nunca apoyaron sus recursos o sus
tendencias a la independencia? Anim el la dominacin de sus padres debido a que encontr

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seguridad en ser protegida del sexo, la enfermedad y los chicos? No hubo adultos en su vida,
profesores o vecinos, que la animaron, inclusive si sus pares eran tales tiranos? Nuevamente,
las respuestas a esas preguntas probablemente nunca se conozcan.

Lo que debe llegar a ser conocido para la Sra. C. es que ella contina con sus patrones
neurticos debido a que ella concluy en su vida temprana que en ltimo trmino era incapaz
de triunfar en la vida. Ella debe entender que no es especial o esta perturbada debido sus
intensos sentimientos de inferioridad, sino que ella comparte estos sentimientos con todos los
seres humanos. Su perturbacin es el resultado de aspirar a ser especial y tratar de compensar
sus inferioridades invirtiendo todas sus energas en una vida completamente auto - centrada.
Si la Sra. C. contina retirndose de la vida con y para los otros, ella por cierto que est en alto
riesgo de convertirse en psictica. Su pensamiento y comunicacin son de poco inters social.
Ellos estn casi por completo dirigidos a las lombrices, a los miedos y a convencer a los otros
cun especial son sus circunstancias de vida. Los lazos sociales que conectan pensamiento con
la realidad social pueden romperse si otros continan no existiendo para la Sra. C.

Dada la casi total preocupacin en s misma de la Sra. C., ser difcil comprometerla con otro
ser humano en el rol de terapeuta. Debido a que ella ha tenido considerable terapia individual,
y debido a que parece haberse convencido a s misma de lo especial que ella es, sera mejor
iniciarla en un grupo adleriano. Aunque probablemente resistira la terapia de grupo, sobre las
bases de que ella es demasiado problemtica y demasiado necesitada de atencin individual,
ser colocada en una grupo le dara el mensaje directo de que, en realidad ella no es tan
especial. Tendra la oportunidad de descubrir que los otros tambin tienen serios problemas y
serios sentimientos de inferioridad, y sin embargo, siguen adelante con su vida. La biblioterapia
fomentara este mensaje tambin. Encontrndose a s misma incapaz de cuidar a los otros, la
Sra. C. Podra insistir en que si no estuviera tan preocupada con sus propios problemas,
cuidara de los otros. El terapeuta o los miembros del grupo corregiran tal pensamiento errneo
indicando que la idea opuesta es la verdadera: si ella puede comenzar a aprender a cuidar de
los otros en el grupo, puede comenzar entretanto a olvidarse de s misma.

La Sra. C. tambin sera animada a participar en un completo anlisis de su guin de vida,

incluyendo los errores bsicos de juzgarse a s misma inadecuada porque se sinti dominada
por sus padres. Sus recuerdos tempranos seran interpretados, como tambin sus percepciones
de la posicin en su constelacin familiar. El grupo podra ser especialmente contenedor al
ayudar a la Sra. C. a ser ms completamente conciente de su complejo de inferioridad.
Encontrando que otros comparten intensos sentimientos de inferioridad puede darle la
oportunidad de redescubrir un genuino inters en los otros.

Experimentar el cuidado de su terapeuta y los miembros especiales del grupo puede comenzar
a reorientar a la Sra. C. desde un acendrado auto - inters a un emergente inters social. Se le
asignaran tareas para fomentar el inters por otros, tales como asignar a la sra. C, que llame a
ciertos miembros del grupo que estn en crisis, para ver qu es lo que estn haciendo cada
noche. La Sra. C. sera animada a dar un paso fuera de su drama y dirigirse al mundo de los
otros mediante tareas que brinden placer a las vidas de sus hijos, tales como hornearles una
torta. Cualquiera sean las razones para evitar estas tareas, seran interpretadas como excusas.
En el proceso de experimentar con tales tareas, la Sra. C. puede llegara ser conciente del efecto
curativo que el cuidar de otros puede tener sobre la auto - preocupacin.

Asignar tareas puede ayudar a la Sra. C. a comenzar a reevaluar las consecuencias de vivir para
otros versus vivir para defenderse de las lombrices. Actuando como si fuera libre, al menos por
el momento, crear algo de valor para los otros, incluso una simple torta, puede demostrar que
efectivamente ella tiene alguna oportunidad de dicidir si continuar viviendo. En ltimo trmino,
tendr que confrontar la decisin de bajarse o no de su limitado teatro de operaciones y volver

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a comprometerse con al mundo. Despus de muchos aos viviendo para su propio drama, la
Sra. C. puede decidir permanecer en la seguridad y estima de ser la ms grande contenedora
de lombrices, en vez de crear una vida que podra ser ms til para lo otros, an cuando sea un
poco ms mundana.

Direcciones futuras.

Adler estuvo claramente por delante de la curva de aprendizaje en psicoterapia. La refundacin

social de la teora freudiana se adelant a la evolucin de la terapia psicodinmica; sus
asignaciones de tareas anunciaron el desarrollo de la terapia comportamental y otras terapias
directivas; sus tcnicas especficas incluyendo la imaginera y el como si anticiparon las
terapias cognitivas; su alcance comunitario y los programas psicoeducacionales presagiaron la
salud mental comunitaria contempornea. Muchas de las ideas de Adler silenciosamente han
impregnado el pensamiento psicolgico moderno, muchas veces sin noticia. Ellenberger (1970,
p. 645) concluy que no sera fcil encontrar otro autor de quin tantos han tomado prestado
desde todos los ngulos sin el debido reconocimiento, como lo ha sido Adler.

En algunos casos, el xito de un sistema de psicoterapia engendra m s xito y popularidad. En

otros casos, el xito produce una gradual desaparicin como sistema distintivo y una
incorporacin por otros sistemas y el pblico. El destino de la terapia adleriana definitivamente
parece seguir esto ltimo.

El futuro impacto de la terapia adleriana, entonces, ser probablemente ms indirecto que

directo. La influencia de Adler ser representada en las terapias cognitivas y comportamentales
que el inspir. Sus sistema ser encarnado, en muchas instancias sin reconocerse, en las
terapias eclcticas e integrativas que ayud a engendrar. Los conceptos de complejo de
inferioridad, bsqueda o lucha por la superioridad, inters social y posicin ordinal, entre otros,
han sido ampliamente incorporados, con frecuencia sin reconocimiento de Adler, en muchos
sistemas de psicoterapia y, por cierto, en el lxico del pblico. De manera que, incorporada y
asimilada, la terapia adleriana puede desaparecer gradualmente como orientacin distintiva
como resultado de su propio xito.

La principal direccin para los adlerianos es continuar ms all de Adler. Un nmero especial
de Psicologa Individual (Diciembre 1991, vol. 47, n 4) con ese ttulo contiene varios artculos
dedicados a construir sobre las ideas de Adler y, y como resultado, ir ms all de ellas.
Manaster (1987, 1987b), editor de Psicologa Individual, ha sealado que la continua batalla
acerca de quin o qu es (o no es) adleriano ha servido para fragmentar los esfuerzos
adlerianos, para eliminar a algunos quienes desearon identificarse como adlerianos, y para
excluir y despreciar el cambio en la teora original. Lo que se necesita son adlerianos
evolucionados que vean a Adler como un ancestro pero que lo harn de una forma crtica,
resaltando dnde l estaba esencialmente correcto y dnde puede haber perdido la huella
(Hartshorne, 1991). Esta evolucin ciertamente conlleva combinar tcnicas adlerianas con
aquellos otros sistemas en una terapia breve coherente y con propsito (Kovaks, 1989; Solis y
Brink, 1992) Ms all de Adler puede bien ser el clamor concentrado de quienes desean evitar
la desaparicin prematura de la teora seminal de Alfred Adler como sistema distintivo de
psicoterapia.

Sugerencias para lecturas futuras.

Adler, A. (1917). Study of organ inferiority and its physical compensation. New York: Nervous
and Mental Diseases Publishing.
Adler, A. (1929/1964). Social interest: A challenge to mankind. New York: Capricorn.
Adler, A. (1929/1964). Problems of neurosis. New York: Harper.

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Ansbacher, H. L, & Ansbacher,R.R. (Eds). (1964). Superiority and social interest. New York:
Viking.
Dinkmeyer, D. C., Dinkmeyer, D. C; Jr., & Sperry, L. (1990). Adlerian counseling and
psychoterapy (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Dreikurs, R; & Soltz; V. (1964). Children: The challenge. New York: Meridith.
Manaster, G. J; & Corsini, R. J. (1982). Individual Psychology. Itasca, IL: Peacock. Mosak, H; &
Shulman, B. (1988). Life Style Inventory. Muncie, IN: Acelerated Development.
Sweeney, T. J. (1998). Adlerian counseling: A practitioners approach (4th ed.) Bristol, PA:
Accelerated Development.
Journal: Individual Psychology: Journal of Adlerian Theory. Research and Practice.

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CAPTULO IV

TERAPIAS EXISTENCIALES

Mark ha estado en terapia psicoanaltica desde hace dos aos, y se ha vuelto mucho ms
conciente de las razones histricas e intrapsquicas de su conducta de evitar relaciones ntimas
con mujeres. Pero ahora, su apreciado terapeuta se ha mudado a otra ciudad. Y ahora Mark
desea determinar hasta qu punto puede relacionarse completamente con una mujer. Una crisis
existencial apareci amenazante.

Por 20 aos, desde la pubertad, Mark mantuvo exclusivamente relaciones homosexuales y ha

evitado asiduamente el contacto fsico con mujeres, excepto por una pequea experiencia con
una chica cuando tena 17 aos. Comnmente tema que si sala con una mujer, y ella quera
acostarse con l; inevitablemente lo iba a ver como un impotente. Lo confront con el hecho de
que estaba actuando como si no tuviera ninguna opcin para decidir si, y cuando podra
relacionarse sexualmente con una mujer. As como l respetaba la libertad de una mujer para
poner sus lmites, as tambin l era libre de poner los suyos. Necesitara expresar sus sinceros
sentimientos de que si una mujer deseaba intimidad sexual inmediatamente, l no era la
persona para ella.

A Mark le agrad esta idea e invito a una cita a una mujer por primera vez en los ltimos 20
aos. Y ella se apur. Mark, de cualquier modo, pudo aceptar este hecho como una cualidad de
ella y no sentirse mal consigo. Posteriormente conoci a Leesa a travs de un amigo mutuo. A
Leesa le agrad Mark y estuvo de acuerdo con sus deseos de conocerse el uno al otro
gradualmente ms que saltar inmediatamente a la intimidad sexual. En unos meses se fueron
sintiendo cada vez ms cmodos el uno con el otro en forma gradual, incluida una cierta
comodidad sexual. No haban tenido relaciones todava, cuando salieron de viaje a las
montaas de Vermont para el fin de semana de Ao Nuevo. La supervisora del trabajo de Mark
y su marido los acompaaron. Mark estaba convencido de que ambos (la supervisora y su
esposo) crean que era gay. Mark mencion que vio sus mandbulas caer hasta el piso cuando
los vieron a l y a Leesa hablndose suave al odo y hacindose carios.

Cuando vi a Mark, el lunes despus del viaje, era todo sonrisas; y relat con placer que haba
hecho el amor cuatro veces con Leesa y que todas las veces fue una gran experiencia para
ambos. Desde mi punto de vista heterosexual, supuse que la terapia estaba por terminar, pero
Mark pronto descubri que ahora se vea confrontado a una de las elecciones ms profundas de
su vida. Previamente, nunca haba realmente credo que podra disfrutar de relaciones
heterosexuales. Ahora lo haba hecho, pero tambin haba descubierto que para l, la
heterosexualidad no era tan radicalmente diferente de sus relaciones homosexuales previas.
Mark crea tener la opcin de seguir un estilo de vida homo, htero o bisexual. A la vez, se
senta invadido por la ansiedad de saber que su futuro dependa de su libre eleccin y no de su
condicionamiento pasado ni de conflictos intrapsquicos.

UNA RESEA DE DOS INICIALES TERAPEUTAS EXISTENCIALES

Ludwig Biswanger (1881-1966) fue uno de los primeros profesionales de la salud mental, en
enfatizar la naturaleza existencial de la crisis que Mark estaba experimentando en terapia.
Biswanger crea que las crisis en psicoterapia, eran usualmente puntos crticos de eleccin para
la gente. Su compromiso con la libertad de la persona para elegir en terapia lleg tan lejos
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como para aceptar el suicidio de una de sus pacientes, Ellen West, quien encontr que la
muerte era su alternativa ms legtima (Biswanger, 1958a).

Biswanger, originalmente haba luchado por encontrar significado a la locura traduciendo la

experiencia de los pacientes a la teora psicoanaltica. Despus de leer el tratado
profundamente filosfico de Heidegger: Sein und Zeit (Ser y Tiempo), de cualquier modo,
Biswanger (1958b) se volvi ms existencialista y fenomenolgico en su abordaje de los
pacientes. El abordaje fenomenolgico le permiti a Biswanger enfrentar directamente la
experiencia inmediata de los pacientes, y entender el significado de dichos fenmenos en el
lenguaje del paciente, ms que en los trminos de teoras teraputicas abstractas.

Biswanger comenz aplicando sus emergentes ideas existenciales en el Sanatorio Belleuve, en

Kreuglinger, Suiza; donde su padre era un exitoso Director Mdico en Jefe, en 1911. Despus
de entrenarse con el famoso psiquiatra Eugen Bleuler, de quien haba aprendido mucho acerca
de sintomatologa esquizofrnica, se interes por entender cada vez ms la verdadera
estructura existencial de los estados psicopatolgicos experienciados por la gente. Continu su
trabajo hasta su retiro, en 1956, y muri en 1966, a la edad de 85 aos.

Medard Boss (1903-1991), un segundo terapeuta existencial influyente, tuvo una carrera
marcadamente similar a la de Biswanger. Nacido en Suiza en 1903, trabaj tambin con Bleuler
en Zurich. Como Biswanger, conoci a Freud y fue fuertemente influenciado por su
pensamiento. Heidegger fue su influencia ms poderosa, y como Biswanger, se ocup de
traducir la posicin filosfica de Heidegger, en un abordaje efectivo de la psicoterapia. Su
preocupacin principal fue la de integrar las ideas de Heidegger con los mtodos de Freud,
como indica el ttulo de su trabajo principal Daseinanalysis and psychoanalysis 11,(1963). Boss
trabaj durante mucho tiempo en la escuela mdica como profesor de psicoanlisis en la
Universidad de Zurich, que contina siendo el centro europeo de Anlisis Existencial, inclusive
despus de su muerte, en 1991.

Aunque la mayora de los terapeutas existenciales se basan en las formulaciones clnicas de

Biswanger y Boss, nadie domin la escena del existencialismo, de la forma en que Freud
domin el psicoanlisis o Rogers descoll en la terapia centrada en la persona. Una razn es
que nadie desarrollo un sistema o teora comprensivos de psicoterapia. Boss, de hecho, parece
hasta antiterico en una carta a Hall y Lindzey (1970), en la que escribe:

Slo puedo desear que la psicologa existencial nunca se desarrolle como una teora, en el
significado de las ciencias naturales modernas. Todo lo que la psicologa existencial puede
contribuir a la psicologa es en ensear a los cientficos a recordar los hechos y fenmenos
experienciados y experienciables, para permitir que dichos fenmenos les digan a los cientficos
su significado y sus referencias y as, hacer justicia con los objetos encontrados.

La terapia existencial ha sido definida como una actitud que trasciende la orientacin (May,
Angel & Ellenberger, 1958), una terapia dinmica que se ocupa de las consideraciones ltimas
(Yalom, 1980), o prcticamente cualquier psicoterapia antideterminista (por ejemplo Edwards,
1982). No es sorprendente, entonces, que el movimiento existencial sea una escuela difusa de
tericos y practicantes ms parecidos por su nfasis filosfico que por tcnicas concretas o
consecuencias prcticas. Puesto de otra forma, la terapia existencial es ms una filosofa acerca
de la terapia que un sistema de psicoterapia.

Diversos terapeutas americanos han estado involucrados, de cualquier modo, en intentar hacer
de las diversas ideas existencialistas, un abordaje clnico coherente. Combinando la filosofa

11 Anlisis Existencial y Psicoanlisis (Nota del T.)

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bsica del existencialismo, como fue enunciada por Soren Kierkegaard, Martin Heidegger, Jean
Paul Sartre, y Martin Buber, entre otros; los temas bsicos de los primeros terapeutas
existenciales, principalmente Biswanger y Boss; y sus propias experiencias y contribuciones
teraputicas; en un sistema de psicoterapia reconocible. Los principales entre estos
sistematizadores americanos son: Rollo May (1958, 1958b, 1967, 1977, 1981, 1983), James
Bugental (1965, 1987, 1990), Irving Yalom (1980), y Ernst Keen (1970), de cuyo trabajo se ha
elaborado este captulo.

TEORA DE LA PERSONALIDAD

Los existencialistas no se sienten cmodos con el trmino personalidad si ste implica un

conjunto fijo de rasgos dentro del individuo (Boss, 1983). Para ellos, la existencia es un
emergente, un convertirse, un proceso de ser que no est fijado o caracterizado por rasgos
particulares. El Ser (Being) es una forma verbal, que implica un proceso dinmico y activo. La
existencia no ocurre simplemente dentro de los individuos sino entre los individuos y su mundo.

La existencia es mejor entendida como un ser en el - mundo. El uso de guiones es lo mejor

que se puede hacer en castellano para dar a entender la idea de que una persona y su entorno
son una unidad activa. Los existencialistas rechazan el dualismo Cartesiano que supone una
divisin entre la mente y el cuerpo, experiencia y ambiente. El ser y el mundo son inseparables,
porque ambos son esencialmente creados por el individuo. Fenomenolgicamente, el mundo
que relatamos es nuestra propia construccin, que en mayor o menor grado, refleja la
construccin de los otros, dependiendo de cuan convencionales seamos. Por ejemplo, un
mundo tradicional Cristiano incluye un ser superior con el que uno se puede comunicar,
mientras que la existencia atea no contiene tal ser espiritual. En terapia, un psicoanalista
experiencia dinamismos en un paciente que un conductista jurara que son producto de la
imaginacin de Freud. Un conductista podra argumentar que eventualmente todos
responderemos al mismo mundo una vez que ste est definido por el mtodo cientfico, pero
los existencialistas diran que el mtodo cientfico en s mismo es una construccin humana,
inadecuado para entender al mismo ser que lo ha creado. Ms que reconciliar diferencias entre
puntos de vista, los existencialistas aceptan que entender un ser humano particular, es
entender el mundo como la persona lo construye.

Nosotros existimos con relacin a tres niveles de nuestro mundo. En alemn son llamados
Umwelt, Mitwelt y Eigenwelt (Biswanger, 1963; Boss, 1963; May 1958b). Umwelt habla de
nosotros mismos con relacin a los aspectos biolgicos y fsicos de nuestro mundo, y lo
traduciremos como nuestro ser/estar-en-la-naturaleza. Mitwelt se refiere al mundo de personas,
el mundo social; lo llamaremos ser/estar-con-otros. Eigenwelt literalmente significa mundo
propio y se refiere a la manera en que nos vemos, nos evaluamos y nos experienciamos a
nosotros mismos; ser traducido como ser/estar-para-uno-mismo.

Las personalidades difieren en sus formas de existencia en cada uno de estos tres niveles del
ser. Imaginen estar en una recndita y hermosa playa en el Ocano. Una persona puede tener
miedo de adentrarse en el ocano porque ste es el hogar de tiburones esperando para
atacarla, mientras que otra persona puede estar disfrutando sin pensar en nada, mientras se da
un chapuzn en las frescas aguas. Una persona experiencia la sensacin de deseo de estar con
una persona que ame en un lugar tan sensual, mientras otra se siente completamente sola.
Una persona puede caminar por el vecindario pensando en una futura inversin inmobiliaria,
mientras que otra se siente apenada por la construccin de casas en dicho lugar. Incluso
algunos pueden sentirse uno con el ocano del cual ha provenido la vida, mientras otro desean
unirse al ocano para finalizar la suya.

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Cuando somos/estamos con otros , sabemos que son seres concientes que pueden reflejarnos,
evaluarnos y juzgarnos. Esto puede causar que temamos a los dems y querramos huir de
ellos. Podemos optar por slo hablar de temas superficiales como el clima para no decir algo
acerca de nosotros mismos que a los dems les pueda disgustar. Frecuentemente, anticipamos
lo que los dems estn pensando o sintiendo acerca de nosotros, y guiamos nuestra conducta
observable para producir un impacto favorable en los dems. Esta es la manera,
desafortunadamente, en las que tpicamente somos/estamos con otros, un nivel de existencia
conocido como ser/estar-para-otros. Este modo de existencia es similar al concepto de
Reisman (1961) de la personalidad moderna como dirigida-por-los-dems.

Afortunadamente, existen buenos momentos con otros especiales, en los que nos permitimos
ser nosotros mismos, sea que seamos tontos, estemos tristes, ansiosos o enojados, sin tener
que preocuparnos acerca de los que la otra persona va a pensar acerca de nosotros. Cuando
somos/estamos-para-nosotros-mismos, nosotros somos los que reflejamos, evaluamos y
juzgamos nuestra propia existencia. Porque el auto - reflejo puede ser doloroso a veces,
podemos elegir no ser introspectivos. O podemos elegir pensar acerca de nosotros slo despus
de tomar unos cuantos tragos o eventos sociales que maten el dolor. O podemos volvernos
excesivamente introspectivos y tener dificultades para permanecer en los otros dos niveles de
existencia Para los existencialistas, de cualquier modo, el riesgo de dolerse debido a la auto -
preocupacin es el precio que debemos pagar para lograr la vida conciente y considerada que
es tan importante para crear una existencia saludable.

En el proceso de tratar de crear una existencia saludable, nos vemos enfrentados con el dilema
acerca de elegir la mejor manera de ser/estar-en-la-naturaleza, con-otros y para-nosotros-
mismos. Al emerger la conciencia, nos percatamos de cuan ambiguo es el mundo y que abierto
est a tan diferentes interpretaciones. En este libro solamente, estamos describiendo ms de
una docena de interpretaciones diferentes que pueden servir como gua para interpretar los
aspectos naturales, personales y sociales de este mundo. Cul es la alternativa existencial para
vivir? La mejor alternativa no es necesariamente elegir maximizar los refuerzos y minimizar los
castigos, como algunos conductistas pueden sugerir, o adaptar nuestros deseos instintivos a las
demandas de nuestro entorno, como algn terapeuta Freudiano puede recomendar.

La mejor alternativa es ser autntico. Para los existencialistas, la autenticidad es un premio

en s misma. Una existencia autntica deriva en una apertura a lo natural, a los otros y a
nosotros mismos, porque tenemos que decidir encontrarnos con el mundo en forma sincera sin
esconderlo de nosotros o escondernos de l. Apertura significa que los individuos autnticos
estn mucho ms concientes, porque han elegido no esconder nada de ellos mismos. Una
existencia autntica tambin redunda en la posibilidad de ser espontneo con los dems,
porque no tenemos que temer la posibilidad de revelar algo de nosotros mismos que se
contradiga con lo que simulamos ser. Una existencia saludable deriva en una concientizacin de
que cada relacin que tenemos es autntica y que si a alguien le importamos, es realmente uno
l que le importa y no una fachada construida en nuestro nombre. Las relaciones autnticas nos
permiten confiar verdaderamente en los dems porque sabemos que sern honestos acerca de
su experiencia y no nos dirn lo que piensan que queremos escuchar.

Una existencia autntica es saludable, en parte porque los tres niveles de nuestro ser estn
integrados, unidos, ms que en conflicto. Nos experienciamos a nosotros mismos como
ntegros: la manera en la que somos-en-la-naturaleza es la manera en la que nos presentamos
a los dems y la manera de la que sabemos que somos. No nos aferramos a imgenes
idealizadas de nosotros mismos que nos prevengan de ser intimidados por los dems para que
no nos digan lo que no queremos escuchar. Tampoco nos llegamos a preocupar tanto con
nosotros mismos como para que no nos involucremos en el mundo a nuestro alrededor. Una
existencia saludable, entonces, implica una relacin simultnea y armoniosa de cada nivel del

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ser, sin enfatizar un nivel a expensas de los otros, tal como sacrificar nuestra auto-evaluacin
para conseguir la aprobacin de los dems.

Con dicha autenticidad que nos resultara tan beneficiosa, por qu no todos elegimos ser
autnticos? Por qu tantos de nosotros parecemos tener un terror interno de que si los dems
realmente nos conocieran no querran estar con nosotros? Por qu las personalidades
dirigidas-por-los-dems parecen ser el estereotipo de nuestros tiempos? Cul es la amenaza
que aparece con la posibilidad de ser ms plenamente conciente de nosotros mismos y de
nuestro mundo?

El telogo Paul Tillich (1952) destac ciertas condiciones inherentes a la existencia que nos
llevan a huir de ser demasiado concientes. Estas condiciones nos llevan a percibir una amenaza
llamada angustia existencial . La primera fuente de ansiedad proviene de nuestra aguda
conciencia de que en algn momento desconocido moriremos: ser implica no ser. La muerte
puede ser negada por nuestra cultura, incluyendo la psicologa; como un parte particularmente
no muy relevante de la vida, y an el hecho de que nuestra entera existencia terminar en la
nada puede estremecernos. Cuando somos honestos, estamos concientes de que nuestros otros
significativos pueden morir en cualquier momento; terminado no slo su existencia, sino la
parte de nuestro ser que estaba ntimamente conectada con ellos.

Varios veranos atrs, mi esposa y yo estbamos nadando con nuestro hijo menor en una playa
cerca del ocano, una mujer se nos acerc a pedirnos prestado algo, y cuando se dio vuelta se
dio cuenta inmediatamente de que su hijo de cuatro aos no se vea. Ella estaba convencida de
que estaba en el agua, as que empezamos a buscarlo, buscarlo y buscarlo. Mientras ms lo
buscbamos ms ansiosos estbamos, deseando encontrarlo, y luego gradualmente, deseando
no encontrarlo. Dos horas despus, cuando el departamento de bomberos lo sac de las aguas
ms profundas donde nadie esperaba que pudiera estar, todo lo que pudimos hacer fue
estremecernos y aferrarnos fuerte los unos a los otros.

Una vez que nos volvemos seres concientes, sabemos que es inherente a la existencia la
necesidad-de-actuar. Debemos tomar decisiones que afectarn profundamente el resto de
nuestras vidas, como a qu colegio ir, qu carrera elegir, si nos casaremos y a quin elegir en
tal caso, si tendremos hijos o no. Debemos actuar y an en los tiempos que corren, estamos
menos y menos concientes acerca de las bases de nuestro decidir. No podemos saber de
antemano con ningn grado de certeza como acabarn nuestras decisiones, y por lo tanto
estamos continuamente bajo la amenaza de ser profundamente culpables. Podemos tomar
decisiones con una relativa ignorancia de sus ramificaciones, sabiendo que lastimaremos gente
cotidianamente sin pretenderlo.

En elecciones crticas, somos los nicos responsables. Inherente a nuestra responsabilidad, se

encuentra la ansiedad de saber que podemos cometer serios errores, pero sin saber si tal o cual
eleccin es uno de ellos. Por ejemplo, cuando yo (JOP) me encontraba originalmente
decidiendo si dedicaba o no un ao de mi vida para escribir la primera edicin de este libro,
estaba bastante ansioso porque dicha decisin pudiera transformarse en un considerable error y
pudiera llevarme a perder otras cosas atractivas. (Algunos de ustedes ahora pueden creer que
tena una buena razn para estar ansioso).

La amenaza de la ausencia de sentido es otra contingencia en la conducta humana que produce

ansiedad. De acuerdo a nuestras creencias de la vida, queremos ver lo que hacemos como
pleno de sentido. El sentido particular puede variar, desde amor para una persona, a sexo para
otra, o a fe para otra. Pero cuando honestamente nos reflejamos a nosotros mismos y
comenzamos a preguntar por el sentido de nuestra existencia, el punto se convierte en si es
que acaso la vida significa algo. Podemos ir tranquilamente al teatro o a un museo o leer una

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revista sin ser confrontados con este punto. Para muchos de nosotros, lo que cremos alguna
vez (las religiones que nos formaron, las polticas que nos formaron, las teoras de psicoterapia
que nos formaron) pueden no ser tan significativas como lo fueron en aquella ocasin. Esto
indica que nuestra fuente cotidiana de sentido tambin puede desaparecer. Todos los
terapeutas ven matrimonios originalmente vitales que se han desvitalizado completamente,
donde nada ha quedado salvo aburrimiento mortal. Vemos gente atrapada en trabajos que una
vez fueron gratificantes que ahora no son ms que una manera de que el tiempo tenga una
estructura, rutas que llevan a ningn lado. Nuestros clientes se ponen ansiosos y nosotros
tambin.

Parte de nuestra ansiedad proviene de saber que somos nosotros los que creamos el significado
de nuestras vidas, y tambin aquellos que los hacemos morir. Por lo que, debemos ser nosotros
quienes continen creando una vida que valga la pena vivir.

La perspectiva de que la existencia puede no tener sentido en absoluto puede causar terror. La
conclusin de que la existencia personal podra ser completamente absurda, puede ser
paralizante. Esta parlisis est muy bien ejemplificada en la pelcula de John Barth: The end of
the road (1961). Si no hay sentido en la vida, entonces no existen parmetros a partir de los
cuales tomar decisiones, entonces l no poda actuar. Su terapeuta tuvo una ingeniosa solucin,
ya que nada importaba simplemente poda tomar decisiones basadas en principios arbitrarios al
encontrarse con la necesidad de actuar. Sus principios para vivir incluan el alfabeto y la
posicin: cuando se encontraba con una opcin en la vida, elegira la opcin que comenzara
con la primera letra del alfabeto o la opcin de la izquierda.

Nuestro aislamiento, nuestra fundamental soledad en el universo, es otra condicin de la

vida que genera ansiedad (Bugental 1965). Ms all de cuanta intimidad pueda desarrollar con
los dems, no puedo ser ellos ni ellos pueden ser yo. Compartimos experiencias, pero siempre
estamos bajo la amenaza de no entendernos totalmente unos a otros. Ms aun, sabemos que
seguir nuestra nica direccin y crear nuestro propio sentido de la vida, puede llevar a los
dems a no desear estar con nosotros. La posibilidad de tal rechazo deriva en la ansiedad de
quedar literalmente solo.

Estas mltiples fuentes de ansiedad existencial construyen la principal caracterstica de la

condicin humana: la finitud. La muerte refleja la finitud de nuestro tiempo, los accidentes
representan los lmites de nuestro poder; la ansiedad en nuestras decisiones, la limitacin de
nuestro conocimiento; la amenaza del sinsentido, la finitud de nuestros valores; la soledad, la
finitud de nuestra empata; y el rechazo, la finitud de nuestro control sobre los dems s eres
humanos.

Estas contingencias de la vida, tambin han sido llamadas, la esfera del no ser. Estas son algo
dado, representan una necesidad (debemos morir, debemos actuar) y por lo tanto son
negaciones del ser; que es por definicin, abierto a fines y est en la esfera de la posibilidad. El
no ser es el fondo frente al que la figura del ser es creada. La muerte es el fondo que acenta
la figura de la vida. El azar es el fondo que determina los lmites de nuestra eleccin. El
sinsentido es el fondo frente al cual el sentido puede ser visto. La soledad es el fondo del cual
emerge la intimidad. La figura de nuestro ser es conciente, elegida y libre, mientras que la
esfera del no ser es oscura, cerrada y necesaria. En la vida cotidiana experienciamos el ser
como nuestro ser sujeto en la que somos sujetos activos o el agente que dirige nuestra propia
vida; el no ser es experienciado como nuestro ser objeto, en el que somos objetos
determinados por fuerzas ms all de nuestra voluntad.

El ser autntico sobrevive a la idea de que es necesario el no ser en s mismo. No necesita

afirmarse a s mismo evadiendo el no ser. Nuestro yo conciente, eligiendo ser un sujeto

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abierto a, slo puede formarse a travs de la confrontacin frente a la ansiedad existencial y

a la supervivencia posterior. Evadir la ansiedad existencial es evadir el no ser en varias formas.
Evitar la ansiedad del elegir, por ejemplo, es fracasar en ser un sujeto que elige. Una
personalidad autntica est conciente de que su existencia es un fluir constante del no ser al
ser, y de nuevo al no ser. Esto puede ser visto ms claramente en el contexto de toda nuestra
existencia, ya que venimos de la oscuridad de nunca haber existido, la vida en la luz de la
conciencia, y luego el regreso a la oscuridad de la muerte. Nuestro ciclo cotidiano es similar, ya
que nuestra existencia presente emerge del ayer que no existe ms, al ser del presente y deriva
hacia el desconocido no ser del maana. Es por esto que se dice que el autntico ser slo
ocurre en el presente.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

La mentira es el fundamento de la psicopatologa. La mentira es la nica manera de

escondernos del no ser, para no permitir la ansiedad existencial en nuestra experiencia. Cuando
uno se confronta con el no ser, como el ahogarse en el mar de un chico de 4 aos, tenemos
dos opciones: Ponernos ansiosos o mentirnos. Podemos elegir mentirnos dicindonos que si
mantenemos una vigilancia constante sobre nuestra familia, podemos prevenir todo accidente.
Nos aferramos a nuestros hijos y a nuestra pareja y cuando los tenemos a la vista, nos
relajamos. La mentira funcion. Hemos evitado un encuentro con la ansiedad existencial de los
accidentes, pero el no ser est siempre ah, amenazando con aparecer en nuestra conciencia.

La mentira siempre conlleva cerrarnos a partes de nuestro mundo; en este caso, debemos
clausurar todo pensamiento acerca del hombre que se resbal solo delante de su familia y se
desnuc. La conciencia de tales eventos no slo trae ansiedad existencial sino que tambin
amenaza con exponer nuestra mentira.

La mentira tambin lleva a la ansiedad neurtica. Si nos ponemos ansiosos, por ejemplo,
porque nuestros hijos estn momentneamente fuera de la vista, estamos experienciando
ansiedad neurtica. La ansiedad neurtica es una respuesta no autntica al ser, mientras que la
ansiedad existencial es una respuesta autntica al no ser. Que nuestros hijos se alejen de
nuestra vista es esencial para muchas expresiones de su propio ser; ellos no existen para
apuntalar nuestras mentiras. Decidimos que se mantengan a nuestro alcance para que nosotros
nos sintamos ms cmodos; ellos deciden alejarse para existir ms plena y libremente.

Elegimos nuestras mentiras, de cualquier modo, y nos atascamos con sus consecuencias. La
consecuencia ahora es, que a menos que sepamos donde est nuestra familia todo el tiempo,
nos ponemos ansiosos. Como una madre que vi en terapia, podemos llegar a tener a nuestros
hijos jugando en el comedor de casa todo el tiempo. Podemos elegir llevarlos y traerlos del
colegio, ir a verlos en los descansos y en el almuerzo, o ponernos ansiosos. Podemos llamar
telefnicamente repetidamente a nuestra pareja para asegurarnos que est bien. Si tratamos
de no llamar, la ansiedad puede volverse extremadamente intensa y hacernos pensar que no
tenemos opcin (debemos llamar!).

Cuando la ansiedad neurtica nos lleva a la situacin en la que debemos actuar sobre la base
de dicha ansiedad, desarrollamos sntomas psicopatolgicos, como una compulsin a vigilar
nuestra familia. Al decirnos que debemos vigilar a nuestra familia, nos hemos convertido en un
objeto que ya no tiene la opcin de dejar libre a su familia. Los sntomas psicopatolgicos son,
de hecho, una objetizacin de nosotros mismos. En el rea de la patologa nos experienciamos
como objetos sin voluntad. Esto puede ser terrorfico, como en las pesadillas en las que somos
perseguidos por alguien, y queremos correr; pero no importa cuanto lo deseemos, no podemos
correr. Estamos atrapados en las consecuencias de nuestras propias mentiras.

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La psicopatologa tambin est caracterizada por un nfasis exagerado en una nivel del ser, a
expensas de otros niveles. En este caso, est sobre enfatizado el ser/estar-con-otros
(concretamente, la familia), a expensas de ser/estar-en-la-naturaleza y ser/estar-para-uno-
mismo. Debemos ser/estar-con-los-otros para no vernos cubiertos de ansiedad neurtica.

La mentira puede ocurrir a cualquier nivel de existencia. Hay muchos ejemplos de la mentira
en-la-naturaleza. Mucha gente simula que sus impulsos biolgicos tienen el control sobre sus
vidas, en vez de aceptar la responsabilidad de encontrar expresiones saludables para sus
deseos naturales. Esta gente se dice a s misma que debe comer, comer y comer, o debe
tomar, o debe fumar, o debe mentir. Existen algunas teoras de terapia, como el psicoanlisis
que apoya esta objetizacin biolgica de la humanidad. De cualquier forma, somos nosotros los
que elegimos vivir con un mito como ste acerca de nosotros mismos.

Los hipocondracos se mienten acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las curaciones.

Fabrican la teora de que podran evitar todas las enfermedades de la naturaleza si ven al
doctor lo suficientemente seguido y rpido. Sus cuerpos son constantes fuentes de ansie dad
que los enva a un mdico ante cada dolor y rasguo. Si llegara lo suficientemente pronto,
podra evitar los juegos azarosos de la naturaleza, se mienten. Despus de convencerse de
que deben apurarse, el tratar de no hacerlo llena su vida de ansiedad neurtica. Han
renunciado a su voluntad para ser manejados por sus dolores y sus mdicos. Hgase cargo,
doctor; parecen decir. La mentira en-la-naturaleza reduce drsticamente su libertad de
ser/estar-con-los-otros o ser/estar-para-uno-mismo, porque todo acerca de lo que pueden
hablar o pensar es de su ltimo ataque de esto o aquello.

Alguna gente se persuade en forma paranoide decidiendo que la naturaleza est llena de fuerza
malignas que los destruirn. Hay veneno en la comida, el agua o el aire, por lo que debemos
cuidarnos constantemente. Otros, de temperamento ms manaco, pueden volver el universo
una cosa completa de amor, se impulsan a s mismos hacia el espacio, buscando un orgasmo
universal. Alguna gente, lidiando con su depresin, puede concluir que el mundo se cae a
pedazos, que se est yendo al diablo. Los viejos buenos tiempos se han ido para siempre y
desde aqu slo vamos para abajo.

Quiz el nivel ms corriente mentira est en los-otros. Temprano en la vida, aprendemos que
podemos actuar frente a otros con un cierto xito. Como nios, ya somos lo suficientemente
inteligentes como para ver la opcin de que mentir puede ser una fuente muy importante de
poder. Cmo influenciar a los dems fingiendo tristeza, enojo o inocencia dependiendo de su
punto dbil es una leccin que se han perdido pocos. Pero, por supuesto, cada mentira es
acompaada por un miedo a ser descubierto y la vergenza de ser atrapado mintiendo a los
dems. A travs de los aos, la vergenza incapacitante se solidifica y nos deja creyendo que si
la gente supiera verdaderamente quienes somos, nos abandonara. Por lo que pasamos mucho
ms tiempo mintiendo-para-otros que siendo libre para estar-con-otros.

Algunos esclavos hacen gala de su habilidad para mentir-a-otros. Venderse, le llaman, el

principal camino al xito. Si la gente quiere que sonran, sonren; si la gente quiere que le
suban el ego, ellos lo hacen. La otra gente puede ser el cliente, el jefe o el profesor (es igual).
Esta gente tiene la moneda con la que comprar el acto del mentiroso, y todos felices. Los
mentirosos estn felices vendindose (un pequeo precio para el xito, piensan ellos). Lo que la
mentira oculta, por supuesto, es si algn da sern libres para ser ellos mismos. Se prometen a
s mismos que cuando consigan su doctorado, vivirn entonces sus vidas realmente (o quiz
mejor esperen a su primer trabajo, o la promocin final o tal posicin).

Pero, puede ser esto patolgico? preguntamos. Es tan comn, tan natural. La habilidad para
postergar gratificacin, incluso la gratificacin de ser nosotros mismos, es parte necesaria de

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nuestra exitosa sociedad. La habilidad para interpretar roles es esencial para mantenerse en los
mercados acadmicos o de la salud mental. Aquellos elitistas existencialistas europeos reservan
la salud slo para los pocos autnticos. Pero lo que realmente estn preguntando es si no
hemos equiparado la equidad estadstica corriente, a la salud. Si vamos a comprometernos a
nosotros mismos por los dems, al menos permanezcamos con la salud suficiente como para
dolernos por eso, ms que escudarnos en los datos que muestran que todos lo hacemos, en
algn grado.

La mentira para-nosotros-mismos es an ms complicada. Primero, debemos elegir

concientemente mentir, por lo que en algn punto, que usualmente comienza cuando somos
nios, llegamos a creer nuestras propias mentiras. Por aos yo (JOP) cre que nunca me
enojaba. A veces me deprima, pero nunca me enojaba. Cuando finalmente me cans de
deprimirme, me di cuneta en terapia de que por cierto que me enojaba. Para proteger mi
imagen idealizada de m mismo, como un personaje que nunca perda la compostura, me haba
cerrado a la mayora de mis sentimientos, y era fro y depresivo, pero nunca me enojaba.

Los psicoanalistas diran que inconscientemente reprima mi enojo. Pero los existencialistas
argumentaran que para apartar la parte mala de nosotros mismos, como el enojo, tenemos
que saber primero que el enojo es malo. De otro modo tendramos una imagen del yo, como
una persona conciente dentro de la persona, y que el yo decide que el enojo es malo y debe
ser reprimido. Sartre (1956) menciona que todo lo que necesitamos suponer es una persona
conciente que usa la auto-decepcin y elige qu aspectos de s mismo apartar. Una vez que
actuamos con tal mala fe en nosotros mismos, nos enfrentamos con la incapacitante culpa de
saber quines somos realmente; como resultado, nuestra mentira crece como bola de nieve
para convertirse en sntomas como deprimirse para nunca enojarse.

Mentir-para-uno-mismo puede ocurrir en un rango amplio de patologas. Algunos individuos

pueden controlar las ansiedades de la finitud mintindose y creyendo que son Dios. Un hombre
estaba tan convencido de que era Cristo, que persuadi a su hijo de 6 aos que deba morir
durante su trigsimo tercer ao. Por lo que en Viernes Santo su hijo lo mat con un disparo.

Mucha gente est convencida de que puede alcanzar la perfeccin (estar ms all de la crtica,
y por tanto, libres del rechazo) si slo lo intentan ms duramente. Entonces se convierten en
trabajlicos. Otros protegen su santos auto-conceptos dndole la espalda a la sexualidad,
imitando a la Virgen Mara. Incluso otros estn convencidos de ser una pareja perfecta y aun
as tienen miedo de asistir a terapia marital. Envan a su pareja. Una vez que el doctor la/lo
enderece el matrimonio podr ser perfecto de nuevo.

En el proceso de mentir, la gente construye un mundo de fenmenos que parecen ser un

castillo de naipes, pero que es muy real para ellos de todas form as. Entender su patologa
implica tener empata por su mundo, incluyendo categoras psicolgicas bsicas como tiempo,
espacio y causalidad.

Keen (1970) cita diversas formas temporales que ocurren en forma bastante frecuente en las
reacciones patolgicas. Un futuro deteriorado es aqul en el que la persona siente que ella
misma y el mundo van inevitablemente cuesta abajo. El deterioro es el resultado final para
todos los objetos, y el fenmeno de su propio futuro lleno de deterioro refleja cuanto se ha
convertido la persona en un objeto. Un futuro prometedor de status es caracterstico de la
gente que se promete a s misma que algn da realmente vivir. En el proceso de ahorrar su
dinero, su tiempo o su ser para el futuro, son incapaces de existir de una m anera autntica.

Actan como si el sentido proviniera de objetos fuera de ellos mismos. Como posesiones,
materiales, grados, posiciones de status; ms que de las decisiones amenazadoras pero libres

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que provienen de nuestro interior. Un futuro fantstico implica el desear que algn da las cosas
sean diferentes: una pareja adinerada vendr y terminar con nuestros pesares, o un magnfico
terapeuta nos despertar con su halo mgico. Esta fantasa niega el continuo flujo de tiempo en
el que la persona crece a partir de sus decisiones y acciones pasadas y del compromiso futuro
que realizamos justo ahora. Keen no menciona lo pasados patolgicos en lo que mucha gente
vive. Pero ciertamente el pasado omnipresente es una de las zonas temporales ms comunes
para la gente problemtica. Vivir en el pasado es signo de los amenazantes remordimientos que
la gente posee por los errores que han cometido. Se aferran al pasado como a reglas infantiles
en donde pueden nuevamente tomar una decisin previa en vez de aceptar que sus errores
duelen.

Las relaciones espaciales difieren no slo para los pacientes con dao cerebral sino para toda la
gente. Algunos pacientes siempre mantienen su distancia, que muestra lo lejos que se sienten
de casi todos. En algunos matrimonios encontramos parejas tan egocntricas que llenan todo el
espacio vital de su hogar dejando poco lugar para que emerja la identidad de su pareja. Otra
gente tiene como cosas ms cercanas el bar o el refrigerador. Incluso otros viven en un espacio
pequeo, oscurecido por la depresin o distorsionado por las drogas. Esta nocin de espacio
personal ha impactado en nuestro lenguaje, de forma tal que la gente menciona que se
encuentra en un mal lugar, o se pregunta Dnde ests hoy?.

Los conceptos de causalidad tambin tienen variaciones personales. Lo que creemos que causa
nuestro futuro afecta como actuamos hoy. Si nos vemos muy objetizados, podemos perder
parmetros a partir de los cuales elegir, y experienciarnos a nosotros mismos como llevados y
trados por el viento. A travs de la mentira podemos perder contacto con la fuente de nuestra
direccin personal, nuestra intencionalidad. Intencionalidad es la creacin de sentido, la base
de nuestra identidad. Sartre (1967) escribi que: el hombre no es nada ms que lo que hace
de s mismo. Ese es el primer principio del existencialismo.

Nuestra intencionalidad implica tomar una postura en la vida. Nuestra postura determina lo que
percibiremos (como cuando una persona percibe la belleza de una playa mientras que otra la ve
como un negocio potencial). La postura u orientacin que elijamos en la vida es la fuente de lo
que significar nuestra vida, y la fuente del sentido que atribuiremos a la playa. La mentira, de
cualquier modo, puede convencernos de que nuestra vida est determinada por una patologa
que nos ataca como una enfermedad infecciosa, un accidente sobre el que no tenemos ningn
control.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

As como la mentira es la fuente de la psicopatologa, la honestidad es la solucin pa ra la

resolucin de sntomas. Con la autenticidad como la meta de la terapia existencial, el
incrementar la conciencia se vuelve uno de los procesos ms importantes, a travs del cual la
gente llega a conocer aspectos de su mundo y de s mismos que hayan s ido apartados por la
mentira. Ya que la mentira, adems lleva a la objetizacin de uno mismo, en la que no se
experiencia ya la habilidad para elegir, la terapia debe incluir procesos a travs de los cuales los
individuos puedan nuevamente experienciarse a s mismos como sujetos o agentes capaces de
dirigir su propia vida, a travs del incremento de sus elecciones.

Las tcnicas son superficiales para la terapia existencial porque la tecnologa es un proceso de
objetizacin en el que el terapeuta como sujeto decide los mejores sentidos para cambiarlos en
el paciente como objeto. Si bien muchos pacientes pueden querer que sus terapeutas los
arreglen como si repararan un auto, un enfoque tcnico slo puede aadir al problema del
paciente ms experiencia de ser como un objeto mecnico. El nfasis en el existencialismo est
puesto en alentar a los clientes a involucrarse en una relacin autntica con el terapeuta, y de

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esa forma conocerse ms como sujetos, libre para decidir con el terapeuta, inclusive al punto
de elegir cuando el tratamiento debe terminar. Aunque la tcnica no est enfatizada, veremos
que en la prctica los existencialistas clsicos como Biswanger, Boss y May, se basan
fuertemente sobre tcnicas psicoanalticas, especialmente en las primeras etapas de la terapia.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del paciente: Si la direccin explcita en psicoanlisis es decir cualquier cosa que
venga a la mente, la direccin implcita en el existencialismo es ser cualquier cosa que uno
quiera ser. A los pacientes se les permite presentarse a s mismos como se relacionan
cotidianamente con el mundo, con poca intervencin de parte del terapeuta al comienzo de la
terapia. Los existencialistas comparten el supuesto analtico de que los pacientes repiten los
patrones relacionales previos y que comenzarn a construir relaciones transferenciales. Pero
mientras que los psicoanalistas suponen que la transferencia se debe a fijaciones instintivas, los
existencialistas la ven como resultado de la objetizacin de s mismos de los pacientes, que los
aparta de ser flexibles y abiertos a maneras de ser/estar-en-el-mundo-teraputico nuevas y
ms autnticas. Los pacientes imponen sus categoras psicolgicas en la terapia, por eso si, por
ejemplo, su experiencia del espacio con-otros es de un espacio distante, mantendrn su
distancia de los terapeutas. Si el tiempo de un paciente es el pasado omnipresente, entonces el
paciente hablar en terapia del pasado principalmente.

Gradualmente los pacientes son alentados a involucrarse en un proceso similar a la asociacin

libre, pero quiz ms apropiado, llamado experienciar libre. Aqu los pacientes son alentados a
expresarse libre y honestamente lo que sea que experiencian en el presente, aunque
tradicionalmente dicha libre expresin ha sido limitada en los hechos, a la expresin del
lenguaje, no en la accin. Al tratar de experienciar libremente, los pacientes pueden volverse
cada vez ms concientes de que estn repitiendo los mismos patrones de ser, como ser/estar
en el pasado o en un futuro fantaseado. Pueden volverse concientes de que hay partes de s
mismos y de su mundo que no estn abiertas a experienciar o a expresarse (por ejemplo, su yo
enojado o la realidad de su terapeuta).

Los pacientes normalmente tratarn de influir en su terapeuta para que acuerde con sus
razones para apartarse de ciertas experiencias, pero como las razones son mentiras, se
mostrarn en desacuerdo con la autenticidad del terapeuta. Por ejemplo, al decir No est de
acuerdo con que es inmaduro enojarse?, el paciente est presionando al terapeuta para que lo
valide, pero puede encontrase por el contrario con una honesta respuesta como esta: No, yo a
veces me enojo y no me siento como un beb.

Eventualmente el paciente es alentado a cambiar de un experienciar el proceso teraputico y al

terapeuta en formas ms egocntricas, a un dilogo ms autntico. En el momento en que el
cliente puede incurrir en un dilogo continuado, de cualquier modo, la terapia est lista para ser
terminada.

El trabajo del Terapeuta: Desafortunadamente, los existencialistas clsicos no han dejado

claro los mtodos que utilizan para incrementar la conciencia de sus pacientes. Como en teora
de la personalidad, muchos existencialistas ven al existencialismo como la filosofa que los gua
en la terapia, no como el modelo que usan. Como resultado, muchos existencialistas se
opondran a un abordaje sistematizado de la terapia como contrario a un autntico encuentro
entre los participantes.

A partir de los escritos de Biswanger (1963), Boss (1963), Keen (1970), y May (1958), de
cualquier manera, nos hacemos una idea de la variedad de estrategias que los existencialistas
tradicionales usan en terapia. Parecen estar de acuerdo con que el trabajo del terapeuta

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comienza por entender el mundo fenomenolgico del paciente. El mtodo fenomenolgico

focaliza en la experiencia inmediata, la percepcin de tal experiencia, el sentido de la misma, y
la observacin con el mnimo de sesgos apriorsticos (Spiegelberg, 1972). El terapeuta intenta
experienciar la construccin nica que el paciente hace de su mundo, sin imponer preconceptos
personales o tericos a la experiencia de dicho paciente. Al entender el mundo fenomenolgico
del paciente, muchos existencialistas parecen usar un tipo de feedback de clarificacin que
ilumina en mayor medida la experiencia del paciente, usando el propio lenguaje del paciente
ms que cualquier lenguaje terico. Dicho feedback iluminador ayuda a los pacientes a volverse
ms concientes de su ser, incluyendo algunos aspectos que hayan estado apartados.

Una vez que el terapeuta ha logrado un entendimiento fenomenolgico del paciente, el

terapeuta elige que tcnica utilizar. Como Rollo May (1909-1994), uno de los padres del
existencialismo norteamericano, lo mencion; la tcnica teraputica sigue al entendimiento, en
contraste con el orden inverso con el que comnmente lo terapeutas tratan de entender a un
paciente a travs de su teora y tcnicas preferidas. Los existencialistas difieren mucho en este
punto. Algunos, como Boss (1963) y Bugental (1965), se basan principalmente en
interpretaciones para analizar o hacer concientes las reacciones transferenciales o los patrones
repetitivos de ser. Aunque Boss y Bugental utilizan las explicaciones psicoanalticas cuando
encajan para las reacciones del paciente, tambin hacen fuerte hincapi en las explicaciones
existenciales, como puntuar que un paciente huye repetidamente de ciertas experiencias
cercanas a la muerte, decisiones u otros aspectos del no ser.

Otros existencialistas tradicionales parecen preferir un tipo de confrontacin, en la que la

informacin que proveen a los pacientes es generada por la genuina reaccin del terapeuta al
paciente. La confrontacin existencial difiere de la psicoanaltica en que los primeros revela n su
propia experiencia del paciente y no simplemente reflejan la experiencia de ste. Al
existencialista de ningn modo le interesa permanecer como una pantalla vaca, como al
analista; porque es el feedback honesto de la experiencia del existencialista lo que es visto con
mayor capacidad para anteponer al cerrado mundo del paciente, y eventualmente atravesarlo.

Un ejemplo de dicha confrontacin ocurri cuando mi esposa, Jan, y yo (JOP), dirigamos

juntos una sesin conjunta de terapia, con una pareja en la que el esposo se quejaba de su
mujer por rehusarse a tener sexo con l. En un momento intenso en que el hombre insisti en
dominar y degradar a su mujer, Jan le dijo, Me hace dar ganas de vomitar. l estaba ms all
de s y no respondi. Simplemente se fue y vino a verme la maana siguiente en forma
individual, declarando que nunca una mujer le haba hablado de esa forma antes. l no poda
imaginar por qu, especialmente cuando la mujer era una terapeuta. Mientras yo lo alentaba a
considerar que quiz generara a veces los mismos sentimientos en su mujer pero que ella tema
demasiado su enojo como para expresarlo, comenz a pensar que quiz, slo quiz, l tendra
algo que ver en que su mujer se sintiera mal cuando el se acercaba sexualmente. Su imagen
idealizada de s mismo haba sido sacudida por la intensa confrontacin de Jan, y trat de
esconder su mentira presionndome para que acordara con l que un terapeuta responsable no
habla de ese modo. Cuando lo alent a enfrentar el honesto feedback de Jan, su mentirse-a-s-
mismo, comenz a abrirse y l comenz a verse como un hombre no-tan-perfecto que tal vez
tuviera verdaderos problemas para estar-con-una-mujer y no simplemente con su esposa
egosta.

Aunque la terapia puede comenzar con interpretaciones, para que sea existencial, el terapeuta
eventualmente debe confrontar al paciente con su propio ser autntico. Si el terapeuta no
puede ser autntico, el paciente puede permanecer en una relacin transferencial, y sta puede
ser la razn por la que el psicoanlisis parece interminable. Cmo puede el paciente ser
autntico con el terapeuta si ste permanece como una objetizada pantalla vaca?

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Mediante el ser autentico, el terapeuta permite un encuentro de desarrollo, que es una nueva
relacin que abre nuevos horizontes, ms que una relacin de transferencia que repite el
pasado (Ellenberg, 1958). Los pacientes pueden continuamente tratar de congelar al terapeuta
dentro de las categoras de su mundo patolgico (mantenindose distantes, o mirndolo como
una figura castradora, por ejemplo). Siendo autntico el terapeuta se rehusa a ser congelado.
Permaneciendo autentico a las demandas de los pacientes, el terapeuta lo confronta tanto
verbal como experiencialmente, con sus intentos de mantenerlo congelado y por lo tanto
congelarse a s mismo en un rol o en un sntoma. Gradualmente el paciente se torna conciente
de que el terapeuta toma riesgos al ser honesto y ve que el terapeuta puede permanecer
autntico frente a tales ansiedades existenciales, como ser rechazado por su paciente o
cometer errores. El paciente se hace conciente de una nueva alternativa de ser y es entonces
confrontado con la opcin de cambiar su propia existencia.

ELECCIN

El trabajo del paciente: Los pacientes son confrontados con la carga de las elecciones desde
el principio de la terapia, cuando deben decidir si se comprometern a s mismos a trabajar con
este terapeuta. Tambin estn confrontados con tener que decidir de qu hablarn y cmo
sern en terapia. El terapeuta los alentar a considerar nuevas alternativas de ser, tales como
nuevas alternativas de relacionarse sexualmente con una esposa molesta, pero se espera que
los pacientes se hagan cargo de crear nuevas formas de poder experienciarse a s mismos,
como sujetos capaces de encontrar nuevas direcciones para su vida. Una vez concientes de las
nuevas alternativas. Es el paciente quien debe experienciar con la ansiedad de ser responsable
por las alternativas que siga. Hacerse cargo de elegir, es claramente una responsabilidad del
paciente.

La carga quiz sea ms evidente cuando los pacientes son enfrentados con lo que Ellenberg
(1958) llam kairos, que son los puntos de eleccin crticos en la terapia con los que el paciente
se enfrenta al decidir si arriesgarse a cambiar un aspecto fundamental de su existencia, como
ser homosexual, heterosexual o bisexual, separarse o permanecer casado, quedarse en la
seguridad de los sntomas o asumir la ansiedad de la autenticidad. Los pacientes son los que
deben bucear profundamente en s mismos para ver si pueden armarse de coraje para
enfrentar el futuro desconocido, sabiendo que no existe garanta de que todo no se desmorone
en sus narices. Como lo dice un amigo existencialista (Atayas, 1977), una vez de que el
paciente se hace conciente de que al menos una persona puede ser autentica, ya no puede
ms ser un esclavo que est ciego frente a mejores alternativas. El paciente debe entonces
elegir entre ser un cobarde o convertirse en una persona libre.

El trabajo del terapeuta: EL terapeuta existencial aprovecha cada oportunidad para clarificar
las elecciones que los pacientes continuamente confrontan en su tratamiento, sea que las
elecciones se refieran a qu cosa hablar durante cada hora, cmo deben estructurar su relacin
con su terapeuta, o sea cuando deben volver a una sesin futura. Con tal clarificacin el
paciente se vuelve agudamente conciente de su ser sujeto, en vez de protestar frecuentemente
por ser un paciente, una vctima indefensa de la psicopatologa. El terapeuta tambin alient a a
los pacientes a utilizar sus procesos nicos de conciencia (su imaginacin, intelecto y juicio)
para crear alternativas racionales a una aparente manera de ser irracional.

El terapeuta permanecer con el paciente a travs de cada pequea eleccin y su kairos,

empatizando con su ansiedad y su turbacin, pero sabiendo que el camino para ser un sujeto
autntico en vez de un sntoma objetizado es esencialmente solitario y que el paciente debe
asumir por s mimo la responsabilidad de las elecciones que realice. Abalanzarse y rescatar al
paciente, no importa cuanto el paciente gatille las fantasas de rescate del terapeuta, sera

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reforzar la mentira de que los pacientes, por definicin, son inadecuados para dirigir sus propias
vidas.

Keen (1970, p. 200) brinda el siguiente excelente ejemplo de un terapeuta existencial

confrontando a una paciente tanto con su responsabilidad por elegir cambiar como con el modo
de ser aburrido que exhibe.

- Paciente: No s por qu sigo viniendo aqu. Todo lo que hago es decirle lo

mismo una y otra vez. No estoy llegando a ningn lado (la paciente se queja de
que el terapeuta no la est curando, mantenimiento de su yo-como-objeto-del-
terapeuta).
- Terapeuta: Tambin me estoy cansando de escuchar las mismas cosas una y
otra vez (el terapeuta rehsa la responsabilidad por el progreso de la terapia y
rechaza satisfacer las expectativas de la paciente de ser curada, rechaza a la
paciente-como-objeto-del-terapeuta).
- Paciente: Quiz deje de venir (la paciente amenaza al terapeuta, peleando por
mantenerse en el rol de objeto del terapeuta).
- Terapeuta: Definitivamente, es su eleccin (el terapeuta rechaza la
intimidacin, poniendo forzadamente a la paciente-como-sujeto).
- Paciente: Qu piensa que debera hacer? (intenta seducir al terapeuta para
que ocupe el rol de sujeto que objetiza a su paciente).
- Terapeuta: Qu quisiera hacer usted? (la fuerza nuevamente).
- Paciente: Yo quiero mejorar (pedido indirecto de que el terapeuta la cure).
- Terapeuta: No la culpo (Rechaza e rol de sujeto curador y apoya en parte el
deseo de la paciente-como-sujeto).
- Paciente: Si piensa que me debo quedar, est bien, lo har (rechaza el rol de
sujeto-que-decide).
- Terapeuta: Usted quiere que yo le diga que se quede? (Confrontacin con su
evasin de la decisin y llamado de atencin de cmo la paciente est
construyendo la terapia).
- Paciente: Usted sabe lo que es mejor, usted es el doctor (confirmacin de la
paciente de su modo de construir la terapia).
- Terapeuta: Yo acto como un doctor?

Keen no lo menciona, pero si de hecho el terapeuta acta como una figura de autoridad que
curar a la paciente, entonces el terapeuta est perdido. La construccin teraputica que hace
el paciente de una relacin doctor - objeto sera ajustada entonces, ms que una mentira que le
permitiera escapar de la necesidad de - actuar como sujeto responsable. De cualquier forma,
aun con el terapeuta siendo autentico, esto no es ni un juego ni una forma de combate. Es una
confrontacin honesta entre una persona que experiencia el potencial de la otra para elegir y el
deseo del otro de desarmar la mentira de que ella no es realmente capaz de elegir.

CONTENIDO TERAPUTICO

El existencialismo es una teora relativamente comprensiva de la existencia que se interesa por

el individuo en los cuatro niveles de funcionamiento personal. Ser/estar-para-uno-mismo
focaliza en el funcionamiento intrapersonal; ser/estar-con-otros es el concepto existencial del
funcionamiento interpersonal; ser/estar-en-el-mundo incluye, pero es ms que, las relaciones
individuo-sociales; y la bsqueda de autenticidad refleja la meta de los existencialistas de ir ms
all del conflicto hacia la plenitud.

CONFLICTOS INTRAPERSONALES

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Ansiedad y defensas : La ansiedad es la caracterstica ontolgica de cada persona,

experimentada en nuestra propia existencia como la amenaza de no ser. La aceptacin de la
libertad y la conciencia de finitud resultarn inevitablemente en ansiedad, o como Kierkegaard
lo llam, el vrtigo de la libertad. La ansiedad no es algo que tengamos, sino algo que somos
(May, 1977).

El abordaje existencial mantiene la estructura dinmica bsica de Freud, pero tiene un

contenido radicalmente diferente. La vieja frmula Freudiana de el impulso instintivo produce
ansiedad, lo que forma mecanismos de defensa es reemplazada en terapia existencial por la
conciencia de las preocupaciones ltimas produce ansiedad, lo que forma mecanismos de
defensa (Yalom, 1980). Coherentemente, mucho del foco se concentra en los conflictos
internos del individuo entre la ansiedad existencial que es inherente al ser y las mentiras que el
individuo utiliza como mecanismos de defensa ante la ansiedad. Como en el psicoanlisis, la
ansiedad es un concepto central en el anlisis existencial, pero la ansiedad es vista como la
consecuencia natural de volverse ms conciente del no ser. Ms que abordar gradualmente la
ansiedad en terapia, los existencialistas directamente la confrontan, especialmente en los
perodos de kairos. La nica solucin para la ansiedad existencial est sugerida por Tillich
(1952) en The courage to be12: Debemos encontrar el coraje dentro de nosotros mismos para
aceptar la ansiedad existencial como el precio que pagamos por ser nicamente humanos. A
cambio obtenemos el excitante premio de ser seres humanos nicos .

Debido a que la ansiedad existencial es una consecuencia de la concientizacin, la nica

defensa contra ella es una mentira conciente (desviar nuestra atencin de las amenazas del no
ser simulando ser algo que no somos, como inmortales, omnipotentes, omniscientes, o
cualquier otra cosa ms que humanos finitos). Podemos darle diferentes nombres a las
diferentes formas de mentir si preferimos. Proyeccin sera la mentira de que la responsabilidad
por las experiencias personales pertenece a algo fuera de nosotros. Negacin sera la mentira
de insistir en que nosotros o el mundo no somos lo que honestamente sabemos que somos.

A travs del tiempo, stas y otras defensas pueden volverse una parte inconciente y habitual de
nuestro objetizado yo. Pero las defensas pueden permanecer congeladas slo si continuamos
escapando de la angustia de ser ms autnticos y abiertos. Mentir-para-otros puede tener xito,
por ejemplo, slo cuando nuestras mentiras son escondidas a los dems. Elegir dejar que otros,
como un terapeuta, conozcan nuestros preconceptos, quita el poder inherente de la mentira. De
la misma forma, para que la mentira funcione en nosotros, debemos continuar simulando que
no estamos mintiendo. Confrontar o ser confrontado con nuestro mentir-para-uno-mismo nos
libera de la necesidad de ser algo que no somos.

Autoestima: A pesar de lo que muchos cientficos conductuales puedan decir, la autoestima

no est en funcin de lo mucho que los dems nos valoran. Eso es estima social. Si cometemos
el mismo error que muchos cientficos conductuales y basamos nuestra autoestima en la estima
social, entonces nos reducimos a ser-para-otros, lo que usualmente incluye mentir-para-otros
para ganar o mantener su aprobacin. El hecho de que los investigadores reporten alta
correlacin entre cmo nos valoremos a nosotros mismos y cmo los dems nos valoran puede
sencillamente apoyar la teora de Reisman (1961) de efectivamente nos hemos convertido en
una sociedad dirigida-por-los-dems.

Una persona auto-dirigida acepta que la autoestima ocurre en el nivel de ser/estar-para-uno-

mismo como funcin de la auto-evaluacin. Una persona autntica acepta que la aprobacin de
uno mismo debe preceder a la aprobacin de los dems. Intentar ser libres de lo que los dems
piensen de nosotros es un sinsentido romntico. Podemos ser libres, de cualquier forma, si nos
importa ms lo que nosotros pensamos de nosotros mismos que lo que los dems piensen de
12
El coraje de ser (Nota del T.)
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nosotros. Cuando somos honestos con nosotros mismos, sabemos que podemos sentirnos
genuinamente bien con nosotros slo cuando somos genuinos.

Un terapeuta existencial no se preocupa por incrementar la temblorosa autoestima de un

paciente. Por ejemplo, si un paciente se deprime por vivir una vida vaca, el terapeuta puede
decir algo como esto Es natural que se deprima. Me preocupara por usted si pudiera sentirse
bien con la vida que est llevando. Un existencialista sabe que todo lo que un terapeuta puede
hacer es aumentar la estima social del paciente con medidas como la consideracin positiva
incondicional y refuerzos positivos. Al hacerlo, de cualquier modo, el terapeuta se arriesga a
reforzar al paciente por ser el perro de otra gente (en este caso, el perro del terapeuta). La
autoestima es la respuesta natural ms difcil de adquirir, que los pacientes slo pueden lograr
despus de haber luchado por ser autnticos.

Responsabilidad: Mucho ha sido dicho acerca del papel central de la responsabilidad en la

terapia existencial. Hemos visto como, en el proceso de elegir ser autnticos, los individuo s son
confrontados con la ansiedad existencial de asumir la responsabilidad de quines logren ser.
Deberamos tambin sealar que elegir en contra de la autenticidad (mentir, conformarse,
evadir) nos hace responsables de perder una oportunidad para ser nosotros mismos, y somos
enfrentados con la culpa existencial (May, 1958). La culpa existencial es una consecuencia de
haber pecado contra nosotros mismos. Si nuestras vidas se vuelven esencialmente inautnticas
(sea obviamente patolgica como el neurtico o el psictico, o normalmente patolgica, como
el conformista) podemos en algn momento encontrarnos enfrentados con una culpa neurtica
avasallante. La culpa neurtica es ms que la total auto - condenacin por haber abdicado su
responsabilidad de convertirse en un ser humano genuino y no simplemente en el fantasma de
una persona. Dicha auto - condenacin puede ser tan intensa que algunos individuos pueden
querer destruir sus vidas deseando realmente nunca haber existido.

Culpa, si decidimos contra nosotros; ansiedad, si decidimos contra nosotros; sin garantas de
que crearemos algo de valor en nuestra nica y corta vida (se entiende por qu Sartre dijo que
estamos condenados a ser libres). Un paciente viene para aliviar algo de la carga de sus
mentiras con el terapeuta, y el existencialista insiste en que debe ser suficientemente fuerte
para volverse ms responsable y por lo tanto ms libre y autntico.

CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad: Relacionarnos ntimamente con otros es una parte integral del ser
humano. El ideal existencial para la intimidad es potencialmente expresado en el libro de Buber
I and Thou13 (1958). Las relaciones ntimas implican interesarse y compartir lo ms central en
la vida de dos personas autnticas. Aunque este es el ideal, la realidad es que demasiadas
personas se sienten a salvo relacionndose con otros objetizados y pueden involucrarse slo en
relaciones Yo - objeto, que es como mximo, objetos humanos relacionndose mutuamente
desde roles. Dichas relaciones son seguras, predecibles y ms eficientes, pero se encuentran
desprovistas de dar y recibir algo nico a las dos personas involucradas. Cualquier persona, o
incluso dos robots, puede cumplir esos roles, y no habra una diferencia esencial en la relacin.

La sexualidad representa un punto menor en el inters de los existencialistas si la comparamos

con la intimidad. La concepcin parece ser que si los individuos son libres para estar
ntimamente, sern libres para involucrarse sexualmente si as lo eligen. Los conflictos sexuales
son considerados cuando la sexualidad de una persona ha sido apartada o idealizada en el
proceso de auto - objetizacin. En contraste a lo que cree el psicoanlisis, la sexualidad no es
ciertamente la esencia de la humanidad. Es entender mal, tanto decir que debemos ser
sexuales como decir que no podemos serlo. Podemos ser sexualmente libres, que significa la
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Tu y yo (Nota del T.)
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libertad de decir que s a nuestra propia sexualidad cuando creemos que es lo mejor, y la
libertad de decir no a nuestra sexualidad cuando creemos que es mejor decir que no. Es slo en
respuesta a nuestra cultura altamente represiva, que tradicionalmente le ha dicho no a la
sexualidad, que hemos adoptado la pervertida nocin de que libertad sexual significa decir
siempre que s. La terapia sexual existencialista incluira ayudar a la gente a sentirse libre de
decir que no a una relacin sexual, frente a las demandas de la pareja o a las demandas del
calendario que dice que nos estamos quedando fuera del promedio general de dos veces por
semana. La terapia sexual existencial sera mejor descripta como terapia sensual, con pacientes
alentados a experienciar su cuerpo entero como seres sensuales que disfrutan tocar y ser
tocados de la cabeza a los pies y no simplemente de genital a genital.

Comunicacin: Los existencialistas sugieren que los conflictos en nuestra comunicacin son
prcticamente inherentes a nuestro aislamiento. Al nunca poder entrar directamente en la
experiencia de otro, nunca podemos saber completamente lo que el otro est tratando de
comunicar. Nuestra propia perspectiva se construye al ejercer un poco de violencia sobre lo que
el otro est comunicando; por lo que, nuevamente, experienciamos algo de culpa existencial
por nuestra falta de habilidad para ser/estar-con-otros plenamente. Dicha culpa no debera
aislarnos de los dems, sino que podra motivarnos a ser ms sensibles, y de esa forma hacerle
el menor dao posible a la experiencia de otro. La culpa tambin puede ayudarnos a ser
autnticamente humildes, o reconocer que, no importa cuanto lo intentemos, nunca seremos lo
suficientemente inteligentes o sensibles para saber exactamente lo que otro est
experienciando. No podemos simplemente sentarnos mientras escuchamos y decir Lo s, lo s,
lo mismo me pas a m, por que no fue as.

Los problemas en la comunicacin son inevitables tambin, por la manera difusa en la que el
lenguaje refleja la experiencia. La experiencia es mucho ms rica que la abstraccin de palabras
que la relata. No es casualidad que los existencialistas suenen como poetas o novelistas cuando
intentan comunicar las experiencias ms significativas de s mismos o sus clientes. Lo vago de
las palabras y el aislamiento nos son excusas, de cualquier forma, para que la terapia o las
ciencias humanas no intenten abordar la experiencia desde la esfera del entendimiento. La
comunicacin a travs de las palabras puede incluso ser una imagen llena de riqueza de la
experiencia individual si el receptor posee los decodificadores tericos y escucha con la apertura
de un fenomenlogo entrenado.

Hostilidad: Experienciar hostilidad es experienciar la amenaza del no ser, porque la hostilidad

es la manera ms rpida y segura de terminar con uno mismo o con otro. Esta hostilidad puede
elicitar ansiedad existencial y llevarnos a mentir o a decirnos a nosotros o a los dems que
nunca nos enojamos. La represin consecuente puede dejar a nuestro ser inhabilitado para
involucrarse en relaciones con lo dems, ya que dichas relaciones siempre son potencialmente
frustrantes y pueden llevar a la hostilidad. Apartar nuestra agresin tambin puede llevar a
sentimientos de depresin y vaci al apartar una de nuestras fuentes corporales de asercin
vital.

As como mentimos si decimos que no podemos enojarnos, tambin mentimos si de cimos que
no podemos controlar nuestra hostilidad. Algunos eligen ser hostiles para negar su finitud,
entonces pueden ser Dios y decidir quien vivir y quien morir. Una vez que se han convencido
de la mentira, estn libres para ser posedos por el poder de la violencia, el poder de finalizar la
existencia. La gente que elige destruir ser gente que se sienta amenazada cuando se le
recuerde su no ser, como cuando se la rechaza. El asesino dice, de hecho No puedes
rechazarme si ya no existes ms. Los objetivos favoritos de la violencia son personas como
Jesucristo, John F. Kennedy, Martin Luther King y Malcom X, quienes son amenazas porque le
recuerdan a algunos individuos cuan vaca e inautntica es su vida en comparacin.

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Para los existencialistas, de cualquier forma, la violencia no siempre es un acto patolgico.

Como Camus y Sartre aprendieron en sus das ms significativos en la resistencia francesa, uno
de sus actos ms autnticos fue ayudar en la violenta destruccin de los Nazis. Camus (1956)
despus coment, en su bello libro The Rebel14, que la primera pregunta acerca de la
existencia es el suicidio: ser o no ser es lo que decidimos todos los das mientras continuamos
viviendo. La segunda es la igualmente violenta pregunta por el homicidio: dejar a otro ser o no.
El poder de matar, sea a uno mismo o a los dems, nos dice lo libre que podemos ser. Si la
libertad es nuestro principio primordial, entonces el nihilismo est justificado, y somos libres
para destruir a otros por el deseo de que algo nuevo emerja. Pero si vamos a controlar nuestra
libertad de matar, entonces nuestro primer principio es la afirmacin de la vida, no la libertad.
Camus concluye que podemos ser libres para matar si la revolucin es el nico recurso
disponible para remover la opresin que evita a los dems ser libres para existir.

Control : Para Sartre, el intento de controlar a otra persona es la cosa ms violenta

psicolgicamente que le podemos hacer a una persona. Al ser la libertad la esencia de la
existencia, controlar otro ser humano es esencialmente destruirlo. Sartre (1955) est bien
conciente, de cualquier manera, que la mayora de las personas tiene un fuerte deseo de
control a los dems; y sta es una de las razones para su dicho El infierno son los dems.
Controlar a otro es objetizarlo, negarle a un individuo la libertad para poder dejarnos o herirnos
o recordarnos que no somos tan especiales como simulamos ser. Buscar controlar a otros es,
en parte, simular que nuestra seguridad bsica deviene de estar en lo ms alto de todo; ms
que aceptar que cualquier seguridad genuina, no importa cuan limitada o temporaria, puede
venir slo de aceptarse uno mismo como una persona especial.

CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus Trascendencia : De la nica manera en que una vida basada en el ajuste
podra ser saludable, sera si la sociedad a la que la persona se estuviera acomodando, fuera
bsicamente honesta. Pocos observadores de nuestra poca argumentaran que la honestidad
es el sello de nuestra sociedad. La mayora de los gerentes de negocios admite haber quebrado
ex profeso la ley para obtener xito. Un gran porcentaje de estudiantes universitarios aseguran
copiarse cada vez que tienen la chance; prcticamente todos los polticos rutinariamente falsean
sus propuestas para ser elegidos, al punto en el que ya lo vemos como algo normal. Cmo se
puede ser sano en una sociedad que parece incapaz y sin voluntad para discriminar entre
verdad y desilusin?

La nica manera de elevarse por encima del pantano de mentiras e inautenticidad es volverse
conciente de cmo las fuerzas de socializacin e industrializacin prefieren volvernos
autmatas, fciles de controlar y de manipular. Una vez que somos concientes de las presiones
para sacrificarnos a nosotros mismos con el objeto de obtener xito o seguridad, debemos
hacernos responsables por ser nosotros mismos, y no ser el perro de algn otro. La conciencia
y la eleccin son las nicas caractersticas nicamente humanas a travs de las cules nos
podemos volver humanos nicos. Podemos incluso ser/estar-con-otros y ser/estar-en-el-mundo
sin que los dems tengan que ser nuestros dueos, ni ser comprados por el mundo.

No debemos engaarnos a nosotros mismos con el pensamiento de que de algn modo

podemos trascender todo esto a lo que hemos sido arrojados. Lo dado en nuestra vida (nuestro
tiempo en la historia, nuestro lenguaje materno, nuestro mapa gentico, etc.) ha puesto lmites
reales a nuestra libertad. Como Camus (1956) sugiri, la trascendencia comienza por la opcin
de lo que necesariamente es. Pelear contra nuestros cuerpos, por ejemplo, como tratar de volar
hasta el sol, puede slo destrozar la libertad limitada que tenemos para elevarnos por encima
de la sociedad. La libertad no es simplemente una palabra para nada ms que perder el tiempo;
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El Rebelde (Nota del T.)
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es un compromiso con el ncleo de nuestro ser, de que nada de lo que nuestra sociedad nos d
vale como para perder una chance de crearnos a nosotros mismos.

Control de los impulsos : Al contrario de los psicoanalistas, los existencialistas no temen que
elegir las propias reglas precipite el descontrol de los impulsos por el debilitamiento de los
controles sociales. Alguna gente, por supuesto, puede elegir un estilo de vida hedonista si eso
es ms autentico para ellos. Otros individuos autnticos, como Gandhi, puede elegir controlar
incluso impulsos tan bsicos como el hambre durante 40 das para luchar por la libertad. Decir
que debemos comer todo el tiempo, beber todo el tiempo, tener sexo todo el tiempo, o
enojarnos todo el tiempo, nos da escasa posibilidad de desarrollar nuestro potencial de ser
individuos auto-dirigidos. Las personas con problemas en el control de sus impulsos se miente
cotidianamente: Slo tomar una cerveza, o una caja de papas; o Ya que comenc, mejor
como todo; o Me haces enojar. Se mienten a s mismos, ms que reconocer honestamente
que prefieren comer o beber antes que sentirse aburridos, ansiosos o deprimidos. Los impulsos
nos son las fuerzas que nos dominan, aunque algunas personas dejan que los dominen. Los
procesos de conciencia y eleccin son los que dirigen a una persona madura, por lo que ser
libre no significa convertirse en una bestia o un Dionisio irracional que slo es autntico al
expresar cada deseo espontneo.

MS ALL DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida: Uno no descubre el sentido de la vida; uno crea el sentido de su vida. La
cuestin no es cul es la respuesta al sentido de la vida; la respuesta es que la vida es un
proceso continuo para ser experienciado, no para ser resuelto. El significado de nuestra vida
emerge de las cosas por las que elegimos luchar. Las personas pueden elegir asumir posturas
muy diferentes y si embargo, todas autnticas en su existencia, por lo que encontramos una
enorme cantidad de sentidos conflictivos a lo largo de la historia. Jess luch por el amor, Marx
por la justicia, Sartre por la libertad, Galileo por la verdad, Picasso por la creatividad, Martn
Luther por la fe, Hitler por el poder y Martn Luther King Jr. por la equidad.

Para conocer el sentido de nuestra existencia debemos preguntarnos a nosotros mismos: Por
qu luchamos? Luchamos por algo? Es algo que haga valer el precio que pagamos, que haga
valer el renunciar a todas las cosas que renunciamos para elegir ser este tipo de persona? Esta s
son preguntas acerca del sentido que pueden abrumarnos pero tambin motivarnos en los
tiempos de kairos para corrernos de la ruta segura y exitosa en la que lo que vemos emerger
no es lo suficientemente significativo para basar nuestra existencia. Si no lo hacemos en los
perodos crticos de la vida, entonces despus podemos sentirnos muy mal a causa de la
depresin, el terror o las nuseas que sobrevienen con la conciencia de que no peleamos ms
por lo que hubiramos querido hacerlo. Mucho de este sentirse mal son fruto de corrernos de lo
que sentimos que nos da sentido; pero ms que ser simplemente sntomas de una existencia
inadecuada, puede ser visto como una buena oportunidad de comenzar una vida ms
significativa.

Individuo ideal : el ideal para la vida, y por lo tanto para la psicoterapia, es hacerse autntico
realizando las elecciones de vida que crean sentido y valor en nuestra existencia. En trminos
de Heidegger, despus tomados por Sartre, una vida autntica est basada en un conocimiento
ajustado de la condicin humana y en el hacer plenas nuestras potencialidades. Un apersona es
autntica hasta el grado en que el ser de dicha persona en el mundo no est calificadamente de
acuerdo con lo dado por su propia naturaleza y el mundo (Bugental 1976).

La autenticidad requiere conciencia de uno mismo, de sus relaciones y del mundo,

reconocimiento y aceptacin delas elecciones, y aceptacin de la plena responsabilidad por

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ellas. Realizar elecciones requiere del coraje de ser responsable por actuar con informacin
limitada acerca de cmo nuestra vida puede acabar. Una persona autntica debe tambin
encontrar el coraje para existir frente al hecho de que lo que ms sentido otorga a nuestra vida
puede ser negado en cualquier momento por diversas formas de no ser, tales como la muerte o
el aislamiento. El nico valor que una persona debe perseguir para ser autntico es ser
honesto, incluso en las narices de la nada.

Una vez que el paciente encuentra el coraje de ser bsicamente honesto, entonces ya no se
puede predecir ms qu ser la persona. Slo podemos predecir lo que ser una persona
convencional, un reflejo de las normas y expectativas sociales; o lo que ser una persona
patolgica, un reflejo del pasado congelado. Intentar definir ms all a un individuo autntico
es intentar congelarlo dentro de los lmites de nuestro ideal. Las personas autnticas se rehsan
a ser congeladas, incluso por los ideales de sus terapeutas.

RELACIN TERAPUTICA

La tarea central del terapeuta existencial es entender a su cliente como un ser/estar-en-el-

mundo. Todas las consideraciones tcnicas y tericas estn subordinadas a esta comprensin.
La relacin teraputica es una relacin directa de dos personas, YoT, un compartir y
experienciar en conjunto que lleva a elucidar el modo de ser del paciente con una comprensin
enriquecida de las implicancias de su existencia. La caracterstica principal de la relacin
teraputica es un ser/estar-juntos del terapeuta y el cliente en el espritu del dejar ser
(Hora, 1959, 1960). El concepto de dejar ser significa la autntica afirmacin de la existencia de
a otra persona.

La relacin teraputica es tanto un proceso de cambio como la primera fuente de contenido

para la terapia existencial. Al intentar involucrar a un paciente en un autntico encuentro, el
terapeuta ayuda al paciente a volverse ms conciente de las formas en las que evita dicho
encuentro, tales como permanecer ms como paciente que como persona. La relacin
teraputica provee una de las mejores oportunidades para los pacientes de elegir
comprometerse en un encuentro profundo y autntico, porque el terapeuta existencial est
comprometido a responder autnticamente. Si un paciente tiene el coraje de elegir ser-
autntico-con-el-terapeuta, entonces el paciente ha cambiado radicalmente de mentir-para-
otros o mentirse-a-s-mismo, a ser/estar-con-otro.

Como fuente de contenido, la relacin teraputica trae al aqu y al ahora, los estilos patolgicos
del paciente de ser y mentir. Para existencialistas inspirados por el psicoanlisis como Boss
(1963) y Biswanger (1963), estas mentiras y objetizaciones dan como resultado una relacin de
transferencia que es el primer contenido a ser analizado o a hacer conciente para que el
paciente pueda ser libre de comprometerse en un encuentro. Para otros existencialistas, el
hecho de que el mentir-para-otros o mentir-a-s-mismo del paciente ocurra en el consultorio
permite que el paciente sea confrontado con sus modos de ser patolgicos. Los pacientes no
pueden esconder el contenido patolgico de su existencia, porque est ocurriendo en su
relacin inmediata con el analista existencial. Los pacientes, por ejemplo, sern eventualmente
forzados a volverse concientes de su huda de la responsabilidad por la ansiedad existencial, a
partir de que el terapeuta no se haga cargo de la misma por el paciente.

En trminos Rogerianos, los existencialistas estaran de acuerdo en que el terapeuta al

principio debe ser ms congruente o autntico que el paciente. La congruencia por parte del
terapeuta es necesaria para que ste sea genuino en la terapia. Si el paciente es igualmente
congruente y genuino, los dos podrn tener un encuentro reforzante, pero entonces no habra
realmente necesidad de terapia. Los existencialistas tambin acuerdan con el pedido de Rogers
de ser ajustadamente empticos: el terapeuta intenta experienciar el mundo tal como lo hace el

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paciente. Dasein (literalmente el ser/estar-all del terapeuta con el paciente) implica un

encuentro incondicional de presencia experiencial y relacional (Bolling 1995).

Los existencialistas no estn de acuerdo, de todos modos, con que el terapeuta deba mantener
una consideracin positiva incondicional con el paciente. Para ser autntico, el terapeuta puede
responder reforzando positivamente slo la honestidad y la autenticidad pero no la mentira y la
patologa. Que el terapeuta al principio permita al paciente mentir y objetizar, sin hacer juicios
explcitos es aceptado para que el terapeuta pueda experienciar el mundo fenomenolgico del
paciente. Pero un terapeuta autntico no puede permanecer reforzando positivamente a un
paciente que miente.

PRCTICA DE LA TERAPIA EXISTENCIAL

Al anlisis existencial parece no importarle las cotidianidades mundanas para escribir acerca de
ellas. Agendas teraputicas, honorarios y formatos, raramente son abordados en la literatura
existencial. La impresin que uno tiene es que mucho del anlisis existencial es similar a la
terapia psicoanaltica, excepto en los momentos de kairos. Es decir, una sesin corriente parece
durar 50 minutos y es agendada semanalmente. Cuando el paciente se encuentra en una crisis
clave, de cualquier modo, el existencialista parece volverse mucho ms flexible y pasar ms
horas con su paciente. Boss (1963), por ejemplo, cuenta haber pasado cuatro das al lado del
lecho de un paciente obsesivo-compulsivo mientras el paciente viva una experiencia psictica
derivada de la repulsin a su propia existencia.

Hasta donde sabemos, los existencialistas tradicionales no tienen un criterio formal para juz gar
la preparacin de alguien para ser terapeuta existencial. El trabajo existencial depende
fuertemente de inmiscuirse en la subjetividad de los pacientes y eso queda absolutamente a
cargo de la subjetividad del terapeuta. Enriquecer la subjetividad del terapeuta requiere
experiencias psicoteraputicas personales intensivas, considerable experiencia de vida en el
amplio mundo, extensa lectura (en ficcin y no ficcin) de la experiencia humana, e internados
que nutran la sensibilidad, habilidad e innovacin del entrenado (Bugental, 1987) Los
existencialistas han sido bastante flexibles acerca del contexto educativo formal de sus colegas;
medicina, psicologa, educacin, teologa y filosofa son slo algunas de las disciplinas
representadas entre los analistas existenciales.

Los existencialistas parecen ser menos propensos que el resto de los psicoterapeutas al uso de
medicacin junto con la terapia. Prefieren que los pacientes experiencien autnticas aunque
agudamente dolorosas emociones, como ansiedad y culpa ms que tomar una pastilla, y en
consecuencia evitar el dolor arriesgndose a apartarse de s mismos tratndose como objetos
que pueden ser libres de la ansiedad existencial.

TERAPIA EXISTENCIAL BREVE

Quin puede decir si la terapia existencial debera ser larga o breve? Quin? El paciente, por
supuesto. En una relacin libremente elegida, el contenido, las metas y la longitud de la terapia
estarn fundamentalmente determinadas por el paciente. En el espritu de estar juntos y
dejar ser, el cliente es responsable por sus opciones. El terapeuta existencial intervendr con
una opinin autntica y honesta, pero tratar de predecir o controlar una psicoterapia de libertad
y desarrollo sera antagnico con su propsito.

Hasta el punto limitado en que uno puede generalizar, el anlisis existencial parece ser
comparativamente largo siguiendo las lneas de la psicoterapia psicoanaltica. La discusin de la
terapia existencial intencionadamente breve o de tiempo limitado est ausente de la gran

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cantidad de literatura acerca de terapia breve (por ejemplo, Budman & Gurman, 1988; Wells &
Giannetti, 1990).

Al mismo tiempo, las principales alternativas de la terapia existencial, se prestan en forma ms

ajustada a los formatos breves. Lo central de la eleccin, la relacin Yo-T, la orientacin al
aqu y ahora, y el imperativo de actuar en las narices de la inevitable ansiedad existencial, todas
lo catalizan en su proceso teraputico. Veamos ahora estas alternativas ms breves al anlisis
existencial.

PRINCIPALES ALTERNATIVAS: EXISTENCIAL- HUMANSTICA, LOGOTERAPIA Y

TERAPIA DE REALIDAD

El foco de este captulo ha sido, por lejos, la psicoterapia existencial clsica o tradicional,
tambin conocida como anlisis existencial, anlisis del Dasein, y terapia ana ltica-existencial.
Los primeros analistas existenciales, como hemos visto, fueron originalmente entrenados en
psicoanlisis y luego crearon y se convirtieron a una orientacin existencial del trabajo clnico.

Las generaciones siguientes de terapeutas existenciales, de cualquier modo, han provenido con
menos frecuencia de contextos psicoanalticos. En vez de ello, han provenido ms
frecuentemente de contextos con tradiciones humansticas y Rogerianas o han sido entrenado
explicita y especficamente como existencialistas.

Ms aun, debido a la ausencia de procedimientos tcnicos desarrollados por la terapia

existencial, los terapeutas comprometidos con una postura existencial han sido libres de elegir
entre una variedad de abordajes teraputicos que sean compatibles con los postulados
principales del existencialismo. Aunque la prctica tradicional ha sido seguir el formato
modificado de psicoanlisis, hay algunos que prefieren mtodos centrados en el cliente,
gestlticos, del anlisis transaccional, adlerianos, o incluso cognitivo-conductuales; junto a la
filosofa existencial (por ejemplo, Denes-Radomisli, 1976; Dublin, 1981; Edwards, 1990; Maddi,
1978). Estos modelos son examinados en otros captulos de este libro. Aqu consideraremos
brevemente la terapia existencial-humanstica, la logoterapia y la terapia de realidad como
alternativas al anlisis clsico existencial.

TERAPIA EXISTENCIAL- HUMANSTICA

La experiencia clnica y la literatura publicada sugiere que existen al menos dos tipos de terapia
existencial: el anlisis existencial y la terapia existencial-humanstica. El anlisis existencial, o
anlisis del Dasein, puede ser visto como un paso intermedio entre el psicoanlisis propiamente
dicho y el existencialismo humanstico contemporneo (Norcross, 1987). La terapia existencial-
humanstica opera en la interfase de la teora existencial y humanstica y est fuertemente
ligada con la tercera fuerza en psicologa (siendo tradicionalmente psicoanlisis la primera
fuerza y conductismo la segunda; Maslow, 1962). Una distincin relacionada, aunque no
idntica (Yalom, 1980), es la que existe entre los primos del viejo mundo (analistas
existenciales) y sus ostentosos primos americanos (terapeutas existenciales -humansticos).
Mientras es ms probable que los europeos que discutan acerca de lmites, aceptacin,
ansiedad, sentido de la vida, separacin y aislamiento; los existenciales humanistas americanos
focalizan en el potencial, conciencia, experiencias cumbre, auto-realizacin, Yo-T, encuentro,
etc.

James F. T. Bugental (1915 - ), un prominente ejemplo americano, se identifica a s mismo

como un terapeuta existencial-humanstico. El tipo de psicoterapia existencial que practica no
lleva el adjetivo analtica, aunque todava debe mucho a los insights del psicoanlisis. En vez
de ello, l prefiere hablar de su terapia como humanstica para enfatizar el sistema de valores

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menos interesado en hallar componentes (anlisis), que en desarrollar posibilidades humanas

de realizacin. Tiene en mente como meta de la terapia el aumento de la verdadera vitalidad de
aquellos que se comprometen en el proceso (Bugental, 1991, 1992).
Un estudio fenomenolgico de prcticas teraputicas reportadas de 22 terapeutas auto-
identificados como existenciales-humansticos tambin apoya esta distincin. No
sorpresivamente, los analistas existenciales reportan significativamente mayor uso de tcnicas
psicoanalticas ms clsicas (anlisis de transferencia e interpretaciones, por ejemplo), que lo
que lo hacen sus colegas existenciales-humansticos. En contraste, estos ltimos reportan
sustancialmente ms contacto fsico con sus pacientes y ms calidez y consideracin positiva
del tipo de Rogers, que lo que lo hacen los primeros (Norcross, 1987). Limitar los
existencialistas a dos tipos puede ser una cruda categorizacin, pero estas categoras parecen
capturar ajustadamente la variacin en la prctica existencial.

LOGOTERAPIA

De las cuatro formas de no ser, la Logoterapia se interesa ms por la falta de sentido ( logo:
sentido, significado). Despus de aos de sufrimiento en un campo de concentracin Nazi, en el
que perecieron su madre, su padre, su hermano y su mujer; Vctor Frankl (1905-1997) se
convenci que una voluntad-de-sentido es el sostn bsico de la existencia. Obligado a una
penosa existencia, experienci la verdad del dicho de Nietzsche: Aqul que tiene un por qu
para vivir, puede soportar casi cualquier como. Pero enfrentando el horror de la segunda
guerra mundial y la locura del futuro nuclear, ms y ms encuentra que sus vidas se convierten
en vacos existenciales . Los pacientes concurren cada vez en mayor nmero, dudando del
sentido de su trabajo, del amor, de la muerte, de la vida. Las psicoterapias pueden ser
adecuadas para resolver trastornos psicolgicos especficos y conflictos mentales, como
aquellos producidos entre las pulsiones y las defensas. Pero una terapia moderna relevante
debe ser tambin una terapia filosfica; una terapia de sentido para aquellos confrontados con
la frustracin existencial de ser incapaces de encontrar un por qu vivir.

Frankl mismo sobrevivi al campo de concentracin nazi y a la muerte de su familia creando

sentido en su ayudar a otros a enfrentar la ordala. En su clsico Mans Search for Meaning15, de
1963, escribe emotivamente la terrible muerte de su esposa, sus padres y su hermano en el
campo de concentracin, la brutalidad de su propia prisin en cuatro de los campos, y su
apata. En el medio de su aparentemente abrumador trauma, encontr sentido ayudando a sus
compaeros prisioneros a recuperar su propia salud. Para Frankl y otros, la bsqueda de
sentido es la piedra basal del bienestar psicolgico y el antdoto contra el suicidio.

Por qu no se suicida?, puede ser una pregunta amenazante, pero efectiva para empezar la
terapia con algunos pacientes. Despus del sacudn inicial, la persona puede comenzar a darse
cuenta de que las razones que se d para no cometer suicidio pueden ser las semillas de un
sentido del que puede florecer un profundo propsito para la vida. Enfrentando cada forma de
no ser, los pacientes se vuelven concientes del sentido para vivir. Los accidentes de nuestra
composicin gentica particular y la herencia familiar pone lmites a lo que uno puede llegar a
ser, pero tambin puede ayudar a formar los contornos de la propia identidad personal. La
muerte es vista como una negacin del ser, que tambin conlleva una responsabilidad de
actuar, porque si la vida fuera interminable, las decisiones podran ser pospuestas
indefinidamente. Incluso en las narices del destino, una persona es responsable por la actitud
que asume ante su destino. Las vctimas de los campos de concentracin, por ejemplo, podran
elegir morir por el valor de un amigo prisionero, colaborar con el enemigo por el valor de
sobrevivir, o dar sentido al futuro luchando por aguantar para un mejor da.

15
En Espaol dicho libro lleva el siguiente ttulo: Hombre en bsqueda de sentido (Nota del T.)
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El sentido de la vida no es una abstraccin. La gente que est preocupada en preguntarse

Cul es el sentido de la vida? debe notar que es la vida la que nos pregunta acerca del
sentido que le damos a nuestra existencia. Podemos responderle a la vida slo siendo
responsables. Aceptamos nuestra responsabilidad cuando aceptamos los imperativos
categricos de la logoterapia: Vive como si estuvieras viviendo ya la segunda vez y como si
hubieras actuado la primera tan equivocadamente como ests por hacerlo ahora (Frankl,
1963). Enfrentar cada momento con aguda conciencia y con tal responsabilidad nos permite
encontrar el sentido en la vida que es nico para cada uno, en este nico momento de nues tra
vida.

La logoterapia es bastante similar en contenido al anlisis existencial clsico, aunque Frankl le

da al sentido una posicin incluso ms central en la terapia. Mientras que los analistas
existenciales se basan en una forma de terapia muy similar al psicoanlisis, la logoterapia est
ms cerca en su forma a alguna de las terapias ms breves como la adleriana. Aunque los
temas filosficos sean discutidos comnmente de manera clida y aceptadora, los
logoterapeutas confrontarn, instruirn, razonarn y trabajarn de una variedad de maneras
para convencer al paciente de tomar una postura ms conciente y responsable al vaco
existencial en el que se ha convertido. Las transcripciones teraputicas (Frankl, 1963, 1967)
indican que las tcnicas teraputicas incluyen interpretaciones y confrontaciones pero tambin
el uso de la persuasin y razonamiento en un buen grado. La Logoterapia parece ser una forma
de concientizacin basada en una combinacin de feedback personal y educacin persuasiva
dentro de una filosofa de la existencia.

En el tratamiento de problemas psicolgicos tradicionales, Frankl ha desarrollado dos tcnicas

especiales. Los pacientes con neurosis ansiosas y caractersticas fbicas son abrumados por la
ansiedad anticipatoria. Anticipan consecuencias terribles de encuentros temidos y luchan por
evitar tales encuentros. Luchando por evitar, de cualquier manera, slo incrementan su
anticipacin ansiosa de lo que pasar si se ven forzados a enfrentarse con el encuentro temido.
Frankl llama a esta evitacin y al aislamiento de mbitos amenazantes pasividad equivocada.
Para revertir este patrn neurtico, los pacientes son alentados a tomar una actitud de auto-
distanciamiento y humor hacia s mismos y a intentar hacer la misma cosa que estn tem iendo.
Con esta intencin paradjica los pacientes descubren que la manera en la que anticipan
que actuarn no es finalmente la forma en que, de hecho, actuarn. Un estudiante que tema
que si iba a la Unin de estudiantes pudiera vomitar, fue instruido por m para ir a la Unin y
vomitar intencionalmente. Bromeamos acerca de cmo podra explicar su vmito, y con
suficiente auto-distanciamiento ingres a la Unin slo para descubrir que cuando intent hacer
lo que tema, en verdad termin teniendo mucho ms control sobre su ansiedad de lo que haba
anticipado.

Los pacientes ansiosos frecuentemente utilizan actividad equivocada en el esfuerzo de luchar

contra ideas obsesivas o actos compulsivos. En vez de atender e intentar excesivamente
controlar las conductas obsesivo-compulsivas, los pacientes son instruidos en derreflexin.
Con la derreflexin, los pacientes son instruidos para ignorar aquello que los obsesiona
dirigiendo su conciencia hacia aspectos ms positivos de la vida. Prestando atencin a una vida
plena de sentido y valor, los clientes sustituyen la actividad correcta de realizar sus
potencialidades por la actividad incorrecta de intentar luchar con la psicopatologa.

TERAPIA DE REALIDAD

Mientras que la logoterapia enfatiza la falta de sentido como la preocupacin central en la

terapia, la terapia de realidad enfatiza la falta de responsabilidad. Algunos lectores pueden
sorprenderse al encontrar la terapia de realidad presentada como una alternativa a la terapia
existencial clsica. De cualquier forma, el creador de la terapia de realidad, William Glasser

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(1925 -), deriva, de hecho, muchos de los principios de su sistema de Helmuth Kaisar, uno de
los primeros terapeutas existenciales de Amrica. Ms aun, muchas de las preocupaciones
centrales de la terapia de realidad, son un paralelo de un abordaje existencial hacia la
personalidad y la psicopatologa. El abordaje de Glasser (1975, 1984), de todos modos, parece
ser una mezcla nica de filosofa existencial y tcnicas conductuales similares a los
procedimientos de auto-control de los terapeutas de la conducta.

En todas las culturas, establecer una identidad es un requerimiento bsico para ser plenamente
humano. La identidad est basada en la conciencia humana nica de que, de alguna forma,
estamos separados y somos diferentes de cualquier otro ser humano en la faz de la tierra.
Nuestra conciencia de ser nicos conlleva un profundo sentido de responsabilidad que
concierne lo que vamos a hacer de nuestra existencia. Intentamos darle sentido a nue stra
identidad en las acciones que realizamos. El sentido fundamental de la identidad puede ser
mejor expresado como una identidad exitosa o una identidad fallida. Crear una identidad
exitosa implica la conviccin de que tenemos xito al movernos hacia nue stras metas
personales porque hemos estado dispuestos a hacernos responsables por nuestras acciones y a
responder a la realidad tal cual es, no como quisiramos que fuera.

Para lograr nuestras metas, debemos controlar adecuadamente nuestro entorno. De ac uerdo a
la Teora de Control de Glasser (1984), el cerebro humano funciona como un termostato que
busca regular su propia conducta para cambiar el mundo a su alrededor. Toda conducta es
dirigida a satisfacer las cuatro necesidades psicolgicas de pertenencia, poder, diversin y
libertad, y la necesidad fsica de supervivencia. La exitosa satisfaccin de estas necesidades da
como resultado un sentido de control.

La necesidad de pertenencia nos motiva a aprender a cooperar y funcionar como unidad, tanto
en matrimonios, familias, equipos, clubes u organizaciones religiosas. Poder no implica la
explotacin de los otros, sino el logro, la competencia y el reconocimiento. Estas consecuencias
proveen un sentido de control (podemos hacer que las cosas pasen). La necesidad de
entretenimiento y diversin equilibra nuestra necesidad de logro. La vida es para ser vivida, no
tolerada. Finalmente, la necesidad de libertad, independencia o autonoma implica que, para
funcionar de forma verdaderamente humana, debemos tener la oportunidad de realizar
elecciones y actuar por nuestra cuenta. Una identidad exitosa se desarrolla a partir de
experiencias de tener poder y del placer de elegir satisfacer nuestras necesidades.

Una identidad fallida es probable que se desarrolle cuando un nio ha recibido amor en forma
inadecuada o se le ha transmitido el sentimiento de que no es valioso. Ms all de cun cruel o
inusual haya sido nuestra temprana infancia, esa no es una excusa para evitar ser responsables
de nuestra conducta presente. De hecho, el nico camino por el que podemos trascender una
falla temprana en nuestra identidad es comenzar a hacernos responsables por lo que hacemos
ahora. Obviamente el pasado no puede ser cambiado. El pasado est cerrado y fijo, es una
parte del no ser. El presente y el futuro estn abiertos a nosotros, de cualquier manera, y
puede presentarse mucho ms bajo nuestro control si nos hacemos responsables de las
acciones presentes.

Las personas con problemas son aquellos que mantienen una identidad fallida porque no estn
dispuestos a aceptar la realidad y enfrentarla honestamente. Enfermedad mental es el nombre
que le damos a la variedad de estrategias que utiliza la gente para ignorar o negar la realidad y
su responsabilidad. Gente con desilusiones enormes, que creen ser Dios o Napolen, estn
intentando negar su fracaso creando una falsa identidad. Otros pacientes intentan desarrollar
un sentido valioso de ser preocupndose de qu especiales que son sus sntomas. Los pacientes
psicopticos creen que pueden ignorar la realidad y tener xito, quebrando las reglas, leyes y
otros lmites realistas puestos por la sociedad. Una vez que la gente comienza a negar o ignorar

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la realidad, es ms probable que repitan sus fracasos. Una persona que ha fallado en conse guir
amor adecuado, por ejemplo, puede negar la necesidad de amor y aislarse de los dems; y por
este mismo aislamiento fracasar en encontrar el amor que podra provocar un sentimiento de
ser valorado.
La terapia comienza ayudando a los pacientes a volverse concientes de que lo que realizan en
el presente es lo que les genera problemas. La pregunta para un paciente deprimido no es, por
ejemplo, Qu lo est deprimiendo? sino Qu est usted haciendo para estar deprimido?.
Si estn focalizando en dificultades pasadas, la pregunta no es por qu la gente se vio envuelta
en dichas dificultades, sino por qu no atraves por dificultades ms graves. Dicho foco ayuda a
los pacientes a volverse concientes de que incluso en el proceso de involucrarse en dificulta des
ellos mismos, todava mantuvieron fortalezas y algn sentido de responsabilidad que los apart
de la destruccin total de sus vidas o la de otros. Los pacientes son entrenados para focalizar
en estas estrategias que poseen, no en las fallas que tienen. Con el aumento en el
conocimiento de sus fortalezas, los pacientes comienzan a darse cuenta de que tienen
habilidades que pueden usar para tener xito sin negar o ignorar la realidad.

La terapia est principalmente centrada en el presente. El pasado es importante slo si se

relaciona con las acciones actuales. Obviamente es el presente donde los clientes pueden elegir
cambiar. Culpar a los abusos pasados por los problemas presentes es una de las estrategias
fallidas ms comunes de los clientes que desafortunadamente han sido reforzados demasiado
por terapeutas tradicionales. Los terapeutas en este modelo, de todas formas, no apuntan a sus
pacientes con un dedo fro y acusador. La terapia necesita ser personal, con un terapeuta clido
y emptico que provea algo del amor y la confirmacin que les falt a los pacientes desde
temprano en la vida.

La naturaleza personal de la terapia de realidad no implica un terapeuta que lo acepta todo. Los
juicios de valor deben ser hechos, pero es el juicio de los pacientes l que es clave. Que sea
slo el terapeuta quien realiza los juicios de valor, slo sirve para quitar la responsabilidad de
los pacientes. Si estos ltimos quieren tener xito deben comenzar a aceptar su conducta
cuando sta es responsable, que implica algo bueno para el paciente y para aquellos con los
que est relacionado significativamente. Si lo que los clientes hacen los est daando a s
mismos o a otros, entonces sus acciones dainas son irresponsables y deben ser modificadas.
El cambio efectivo slo acontece despus de una conciencia responsable acerca de cmo
nuestras propias acciones son destructivas para nosotros mismos o para los dems.

El paciente decide hasta qu punto sus acciones presentes son responsables o no. La opcin es
realmente el principal proceso de cambio. El cambio teraputico es resultado de la eleccin
responsable basada en la conciencia del dao que uno ha estado generando. Una de las tareas
del terapeuta es llamarle la atencin a los pacientes por sus estrategias de evitacin. En efecto,
los terapeutas no deben involucrarse en la irresponsable actividad de excusar el mal
comportamiento de los clientes, a partir de interpretaciones tericas que culpan de los
problemas personales a las acciones pasadas de los padres o las condiciones presentes de la
sociedad. La gente exitosa sabe que puede funcionar dentro de la realidad de la sociedad sin
ser absorbida por la inmoralidad existente. El punto de partida para el cambio de cualquier
aspecto inmoral de la sociedad es aceptar la responsabilidad por las propias acciones.

Una vez que el cliente elige cambiar su conducta irresponsable, el terapeuta est presente para
ayudar a la persona a realizar planes especficos para cambiar conductas especficas. Se supone
que el terapeuta posee ms que una identidad exitosa y por lo tanto tiene ms conocimiento de
cmo ser exitoso en la sociedad. El terapeuta sirve de gua para la gente que est fallando en
progresar en la realidad. Los planes que se realizan tienen la oportunidad de llevarse a cabo de
una semana para la otra. Si los pacientes estn intentando ms de lo que verdaderamente
pueden lograr dentro de los lmites presentes, entonces la tarea del terapeuta es dar feedback y

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ayudarlo a disear un plan ms realista para la semana. Lo que los clientes necesitan son
experiencias de xito, no ms experiencias de fracaso. Los terapeutas de realidad parecen
alentar una forma conductual de aproximaciones sucesivas, en la que la identidad de xito es
gradualmente establecida a travs de planes semanales en los que aumentan las contingencias
exitosas. El xito no proviene, de todas maneras, del manejo que el terapeuta realiza de las
contingencias, sino de la conducta auto-dirigida del paciente.

Los planes semanales son escritos, frecuentemente en la forma de contrato. Poner un plan por
escrito es un compromiso mucho ms claro con el cambio. Los contratos escritos tambin
disminuyen las estrategias de evitacin como el olvido o la distorsin de lo que se acord. El
terapeuta pregunta detalles del plan para ver cuan realista es y cuntas chances tiene de tener
xito. Obviamente que los planes, incluso los planes escritos, no son absolutos. Si un plan no
tiene xito, entonces puede ser cambiado en respuesta al feedback de la realidad. No hay
excusas aceptadas, de cualquier forma, si un plan no funciona. El paciente tiene la
responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de elegir cambiar el plan. Muchos de nosotros
nos damos cuenta de que las cosas usualmente van mal porque la gente no hace lo que dice
que va a hacer. Culpar o protestar no sirve. La pregunta crtica es: Vas a hacer pleno tu
compromiso o no? Si es as, cundo? O el terapeuta puede decir, El plan no funcion,
cambimoslo.

Parte de aceptar la realidad es aceptar los lmites, incluyendo los lmites que la vida pone a
nuestra habilidad para tener xito en nuestras metas. El fracaso consiste en no alcanzar
nuestros lmites. El fracaso es no asumir la responsabilidad de triunfar con los mismsimos
lmites de nuestra capacidad y nuestra realidad.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA EXISTENCIAL

Nuestro repaso acerca de la literatura existencial y la investigacin de resultados teraputicos,

revelan que no ha habido investigaciones controladas para evaluar la efectividad de la terapia
existencial, tradicional o con otro formato. Los estudios meta-analticos standard, igualmente,
no reportan ningn estudio de resultados en terapia existencial con nios o adultos (Grawe y
cols., 1998; Weisz y cols., 1987, 1995). Aparentemente, los terapeutas existenciales, no estn
interesados en medidas convencionales de xito, sea basada en criterios de resultados
objetivos o subjetivos.

Por supuesto, esta resistencia a la investigacin emprica standard es coherente con el

desprecio existencial a la investigacin cientfica. La investigacin objetiva es vista como
deshumanizante, reduciendo la experiencia de la gente a puntajes de tests o a datos
acumulados. Abstraer a la gente en nmeros objetiza absolutamente a los pacientes, mientras
que la terapia existencial est comprometida con ayudar a que la gente experiencie su
subjetividad nica mientras que renuncia a sus intentos de auto-objetizacin. A la base de los
principios fenomenolgicos, los existencialistas se han opuesto a contribuir al mito de que los
mtodos experimentales usuales de la ciencia puedan hacer justicia al estudio de la humanidad.

La logoterapia ha experimentado la misma ausencia de investigacin de resultados empricos y

publicados. Nosotros y otros no hemos sido capaces de identificar ningn estudio controlado
acerca de la efectividad de la logoterapia.

Frankl fue quien inicialmente propuso las intervenciones paradjicas, pero no ha sido el nico y
seguramente, no el que lo hizo de manera ms sistemtica. Los terapeutas sistmico-familiares
han sido mucho ms especficos y prolficos posteriormente examinando la eficacia de las
intervenciones paradjicas. Los meta-anlisis de las intervenciones paradjicas en general, no la
intencin paradjica de Frankl en particular, han mostrado ser tan efectivos como, pero no ms

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efectivos que, modos directos de tratamiento. El principal tamao de efecto de las

intervenciones paradjicas comparado con controles de no-tratamiento fue de .99, un gran
efecto. Por lo que, en promedio, un paciente tratado estar mejor que el 84% de los pacientes
del grupo control (Hill, 1987). Un meta-anlisis tambin hall que las intervenciones paradjicas
muestran relativamente mayor efectividad que otras intervenciones en casos ms severos
(Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987). Estos resultados, debemos reiterar, no estn dirigidos a
demostrar la eficacia de la logoterapia, sino de una amplia gama de tcnicas que incluyen a la
tcnica individual de la intencin paradjica de Frankl.

CRTICAS A LA TERAPIA EXISTENCIAL

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Sin estudios controlados de resultados, podemos ver por qu algunos existencialistas prefieren
considerar su abordaje una filosofa acerca de la psicoterapia y no una teora de la psicoterapia.
Pero qu clase filosofa de la autenticidad no estara dispuesta a fracasar o sentar las base de
su efectividad para ayudar personas a superar sus patologas? Dejemos a los existencialistas
usar sus anlisis fenomenolgicos si prefieren, pero tambin que demuestren que dichos
abordajes derivan en mayor autenticidad que otros abordajes alternativos, incluyendo el efecto
placebo de las expectativas de que los pacientes sean ms honestos y abiertos.

Como teora, el existencialismo intenta dar un paso gigante hacia atrs, con estas ideas de
sonido romntico como el amor y la voluntad (May, 1969), que no dejaron avanzar a las
ciencias humanas durante tanto tiempo. No solamente dicho filosofar es daino para las
ciencias humanas, sino que como Skinner (1971) mencion, tambin es daino para las
sociedades humanas. El nfasis continuo en los mitos de la libertad y la dignidad no pueden
ms que llevar a la continua desintegracin de nuestra sociedad. Si los existencialistas
realmente estn preocupados con fenmenos de alineacin como la fragmentacin de nues tras
comunidades, entonces dejmosle utilizar su elocuencia en apoyo de comunidades
correctamente diseadas, en las cules las contingencias sean sanas y las consecuencias de
quebrar las reglas sean severas. Sacrificar la sociedad en nombre de elitistas individuos
autnticos es un lujo que ya no podemos permitirnos.

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

Cmo pueden los analistas existenciales tomar prestado tanto de la tcnica psicoanaltica y
aun as rechazar tanto la teora psicoanaltica? Cmo pueden ser autnticos y aun as actuar
como psicoanalistas en terapia? No viola eso sus propios principios y no muestra tambin que
la terapia efectiva necesita una relacin en la que la transferencia pueda ser desarrollada?

Como teora, el existencialismo es verdaderamente injusto con sus pacientes en medio de

conflictos inconcientes, al insistir en que son responsables de estos, e incluso de elegir la misma
patologa contra la que estn luchando. Puede el terapeuta existencial verdaderamente creer
que los pacientes con compulsiones de lavado severas o con delirios psicticos de persecucin
tienen alguna opcin frente a lo que son impulsados a realizar? Las consecuencias lgicas y
terribles de la teora pueden ser vistas en el anlisis de Biswanger del sentido fenomenolgico
del suicidio de su paciente, en vez de intentar prevenirla frente a lo letal de dirigir su hostilidad
hacia su persona.

Mowrer culp a Freud por darnos una generacin de psicpatas, pero el existencialismo es el
mayor culpable. Como filosofa emergente de nuestra poca moderna, el nfasis del
existencialismo en la libertad de elegir y las reglas individuales para la vida, es ms responsable
que el psicoanlisis en la ruptura del orden social.

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DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANSTICA

Para que nadie concluya errneamente que todos los humanistas ven con buenos ojos el
anlisis existencial tradicional, aqu hay una vieta de Maslow (1960, p. 57), a propsito del
concepto de No ser:

No creo que necesitemos tomar demasiado seriamente a los existencialistas

europeos concentrados en las amenazas, la angustia y el destino; para los que el
nico remedio parece ser encogerse de hombros. Estos (son) altos C. I.
divagando a escala csmica.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Muertos hombres blancos europeos desarrollando otra psicoterapia individual elitista que ignora
el contexto real de la vida de la gente. Les suena familiar?

El existencialismo ha sido atacado sistemticamente por feministas, sistmico-familiares,

multiculturales y otros terapeutas abocando una posicin contextual. La ausencia de mujeres
influyentes en la teora existencial y la predecible negacin de sus mundos fenomenolgicos
contribuyen a la impresin distintiva del existencialismo como un bastin de la inteligencia
masculina. Al ver cada paciente individual como una nica esencia, los terapeutas existenciales
fallan en ver o tratar el sistema familiar como un todo. La postura pasiva del terapeuta y la
naturaleza abstracta de los conceptos haran la terapia familiar muy difcil en cualquier caso. La
falta de direccin y soluciones concretas hacen a la terapia existencial particularmente
impracticable para pacientes de minoras excluidas en busca de alivio. El kairos provocado por
la pobreza, el racismo, la orfandad y el crimen seguramente no ser resuelto por un anlisis de
sus preocupaciones existenciales, sino ms bien dicho anlisis provocara un poco ms de
suicidios frente a la negacin bondadosa de los existencialistas. El dinero y el tiempo sera
mejor invertirlos en resolver problemas reales en su Umwelt y Mitwelt, ms que en filosofar
interminablemente acerca de su Eigenwelt. Incluso si los pacientes en desventaja cambian
internamente, como mantienen los existencialistas, ellos ven poca esperanza en (o tienen poca
opcin e impacto sobre) su realidad externa. Slo en el existencialismo y en las pelculas la
gente posee libertad ilimitada, construye sus propios sentidos y ejecuta opciones sin ataduras.
Djenlo para las personas saludables y bien preocupadas.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

El existencialismo es rico en su apreciacin de la condicin humana, pero todo lo contrario en

su teora acerca de la terapia. Por ejemplo, el analista existencial tradicional focaliza en la
ansiedad existencial de la responsabilidad a expensas de otras formas de no ser igualmente
importantes. El analista existencial ha provisto de poco insight acerca de sus procedimientos
teraputicos, ms all de repetir mucho de psicoanlisis combinado con unos pocos slogans
acerca de la autenticidad del terapeuta. El inadecuado desarrollo de procedimientos
teraputicos ha probado el miedo de May (1958) de que el existencialismo puede degenerar
en una anarqua donde todo vale.

El rechazo existencial a la evaluacin cientfica de la psicoterapia ha alentado tam bin un

irracionalismo en el que muchos terapeutas no se sienten responsables por evaluar la
efectividad de su trabajo. Qu criterio vamos a utilizar para juzgar la honestidad de diferentes
terapeutas? Estamos abandonados a un solipsismo en el que la verdad de uno es la mentira de
otro? Los existencialistas haran bien en reconocer la verdad existente en el libro de Bronowski
(1959), Science and Human Values (Ciencia y valores humanos), de que la honestidad es el
valor fundamental de la ciencia y de que el mtodo cientfico es el mtodo ms honesto que

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poseemos. No hay nada inherente al mtodo cientfico que diga que no podemos comparar las
descripciones fenomenolgicas de los pacientes siguiendo diferentes formas de terapia. Los
existencialistas necesitan participar de la honestidad compartida de estas comparaciones, que
puedan llevar a la verdad, acerca de qu abordajes son ms efectivos con qu problemas.

UN ANLISIS EXISTENCIAL DE LA SRA. C.

Un anlisis existencial de la Sra. C. estar restringido por la informacin del caso, que contiene
simplemente los hechos y poco de la fenomenologa de su existencia. Desde los hechos, parece
que la existencia de la Sra. C. antes de los parsitos se encontraba ya bastante objetizada. En
las relaciones sexuales no poda ser/estar-en-la-naturaleza, porque no tena orgasmos y
entonces era incapaz de dejarse disfrutar libremente de la satisfaccin natural de la sexualidad.

Porque su madre haba mentido acerca de que el sexo era repugnante, la Sra. C. comenz en
algn momento a decirse a s misma que no era sexuada para apartar cualquier cosa de s que
pudiera ser repugnante. La ansiedad existencial original asociada con la sexualidad fue
probablemente expresada con aislamiento en la forma de rechazo por ser repugnante. En las
cosas cotidianas, la Sra. C. tambin se haba objetizado a s misma siendo tan ordenada, como
lo ejemplifica el categorizar a sus hijos alfabticamente y agendar su aparicin exactamente
cada dos aos. Esto sugiere que ella redujo la ansiedad por la responsabilidad de tener hijos y
darles un nombre, poniendo la responsabilidad fuera de s misma en el alfabeto y en el
calendario. A pesar de la considerable objetizacin, la Sra. C. no es vista en forma ms
patolgica que la gente ms convencional que trata de controlar su ansiedad vital
arbitrariamente, ms que a travs de principios autnticos.

Una crisis ocurri cuando la gripe asitica infect a su familia en el momento en que la Sra. C.
estaba cansada de cuidar a sus cinco hijos y al sexto que vena en camino. Cuando los parsitos
infectaron a su hija, una respuesta autntica hubiera sido experienciar la intensa ansiedad de
que no importa cuan duro ella limpiaba y cuidaba a sus hijos, aun seguan infectados y se
enfrentaban ahora con la posibilidad de ms infecciones. La Sra. C. nunca haba sido autntica
enfrentando tales amenazas del no ser, pero bajo el stress adicional de su propia enfermedad,
eligi mentir para escapar de la ansiedad relacionada con ms enfermedades. La mentira ya
estaba preparada en la forma de las rdenes del mdico de que ella hirviera la ropa y lavara
intensamente. Hasta este punto ella no era particularmente responsable por las rdenes, pero
ella era responsable de decirse a s misma Si slo limpio lo suficiente, puedo mantener
apartado de m y mis hijos, el no ser de las enfermedades. Entonces lavaba. Con su lavado
basado en su mentir-acerca-de-la-naturaleza, ella ahora se enfrentaba con la ansiedad
neurtica que le provocaba el no lavar. Su conclusin fue que deba lavar, y su disposicin
errnea result en la objetizacin de s misma, transformndose en un lavarropas humano

Con la plena auto-objetizacin realizada, la Sra. C. se experienci a s misma como incapaz de

dejar de lavar. La causalidad ya no era ms algo intencional, sino ms bien un instinto
compulsivo como un motor, que automticamente se encenda en presencia de la suciedad u
otras amenazas de enfermedades. Con tanto de su tiempo y energa dedicado al lavado, la Sra.
C. estaba lista para encontrarse con la culpa existencial por las diversas oportunidades en que
evit ser/estar-para-s-misma y ser/estar-en-intimidad-con-su-familia. Su lavado tambin serva
como un intento de limpiarse a s misma de la culpa existencial. De cualquier forma, mientras
ms continuaba su compulsin, menos era culpable por lo que haca y ms se enfrentaba con la
posibilidad de experienciar culpa neurtica por lo que se estaba convirtiendo (un lavarropas
humano, incapaz de interesarse o compartir con su familia e incapaz de permitirs e ser
espontnea en el mundo).

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Despus de aos de lavado compulsivo, ser confrontada con la opcin de no lavar sera tambin
confrontarla con la tremenda ansiedad existencial derivada de la falta de sentido de su vida en
la ltima dcada. Enfrentar la posibilidad de no lavar sera enfrentar la auto-condenacin por
haber perdido preciosos aos de su vida y por haber herido a su familia no interesndose en
ella en los aos crticos de su desarrollo. Mejor aferrarse a la mentira de que deba lavar! Al
menos de esa manera ella no es responsable: no ha fallado en la vida, su mdico le fall a ella.

Cuando su terapeuta dijo que se estaba lavando las manos del caso, ella hizo un gesto suicida
para forzarlo a seguir siendo responsable por ella arreglando la situacin para que alguien ms
la curara. La Sra. C. desea huir de la responsabilidad por la manera en que presionaba a su
esposo a asumir dicha responsabilidad no slo por la familia sino por la mismsima compulsin.
T dime, George, qu debo lavar ahora, porque soy tan mecnica que no puedo recordar ni
decidir qu lavar es la esencia de su comunicacin con su esposo.

La razn por la que la Sra. C. comenz su ritual de lavado por el ano es que el ano fue el foco
de los parsitos y fue visto en su mundo fenomenolgico como una fuente de enfermedad,
como le sucede a mucha gente compulsiva. Aun cuando la Sra. C. no poda controlar todas las
fuentes de enfermedad del universo, poda mantener su propio ano limpio y poda imaginar que
ningn germen penetrara su cuerpo inmaculado.

La Sra. C. vive en un futuro vigilante donde siempre mantiene abierto un ojo que todo lo ve
por cualquier seal de enfermedad. Su espacio estaba rodeado de grmenes y parsitos, sus
smbolos de no ser. Poda estar segura en dicho mundo amenazante, slo si se mantena limpia,
no slo de suciedad sino tambin de responsabilidad, y por lo tanto, de toda culpa por haber
decepcionado a su familia. En efecto, ella estaba intentando literalmente, dejar sus manos
limpias de todo este lo (una maniobra a lo Poncio Pilatos para absolverse a s misma por su
responsabilidad de evitar la autenticidad).

Como con muchos otros pacientes obsesivo - compulsivos que dedican su vida a convertirse a s
mismos en objetos, puede ser extremadamente difcil enganchar a la Sra. C. en un encuentro
autntico. Pero sta sera una de las pocas maneras que tendramos de apartarla de convertirse
en un ser humano totalmente pasado por agua. Para ayudar a la Sra. C. a experienciar su
propia subjetividad, un existencialista buscara cada oportunidad de confrontarla con sus
opciones en el tratamiento. Por ejemplo: cuando fuimos a mi consultorio para nuestra primera
entrevista, la Sra. C. se detuvo en la puerta y esper para que yo la abriera, evitando as
cualquier tipo de contacto con algn germen. Justo en ese momento, un existencialista
confrontara a la Sra. C. con la opcin de buscar ayuda abriendo una nueva puerta a la terapia
o volver a sus seguros pero mortales patrones del pasado.

Dada la opcin acerca de qu hablar en terapia, la Sra. C. probablemente hubiera divagado

interminablemente acerca de sus preocupaciones por los parsitos y los detalles de sus lavados.
En algn punto, sus preocupaciones obsesivas tendran que ser interpretadas como sus
intenciones de permanecer como una paciente, para no tener que enfrentar al terapeuta como
persona. El terapeuta podra tambin elegir confrontarla con los propios sentimientos del
terapeuta, por ejemplo: Estoy harto y cansado de escuchar los interminables detalles de los
parsitos y el lavado. Quisiera ver si usted todava existe dentro de esa lavandera que usted
llama vida. S que ser atemorizante y doloroso como el infierno abrirse, pero mire, mis manos
tampoco estn limpias.

Si la Sra. C. pudiera responder compartindose a s misma con el terapeuta, habra un kairos en

el cual la Sra. C. se sentira desbordada por la culpa y la ansiedad. Ambos, ella y el terapeuta,
podran temer que sus sntomas compulsivos hubieran encubierto, efectivamente, una psicosis;
pero tendran que reconocer que uno no puede enfrentar una dcada de tiempo perdido sin

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sentirse desbordado con ansiedad existencial y culpa que son respuestas autnticas ante tanto
tiempo absurdamente perdido. El terapeuta cometera una injusticia con la Sra. C. s i trata de
minimizar su ansiedad y su culpa y los trata como meros sentimientos de ansiedad de ansiedad
y culpa; ms bien, ella sera toda ansiedad y culpa, y la nica ruta a la salud es vivir mediante
su confrontacin con no haber sido autntica. El terapeuta no puede limpiar ms a la Sra. C. de
su culpa y su ansiedad, de lo que ella se ha limpiado a s misma. Permaneciendo con ella a
travs de dichas crisis, de cualquier manera, el terapeuta puede comunicar que s existen
nuevas opciones para el futuro y que ella puede elegir no perder estas opciones, incluyendo la
posibilidad de ser autntico-con-el-terapeuta.

DIRECCIONES FUTURAS

El existencialismo tiene bases ricas y establecidas en la psicologa, sociologa, educacin y las

humanidades; en otras palabras, al decir de Medard Boss, una potencial voz en todo aquello
que tenga que ver con los seres humanos (citado en Craig, 1988). En psicoterapia, la
influencia histrica del existencialismo est igualmente establecida, pero su futuro es ambiguo.

En muchos sentidos, la influencia contempornea del existencialismo en la psicoterapia es

mucho mayor que el pequeo porcentaje de terapeutas que lo abrazan como orientacin
terica principal. La orientacin terica existencial subyace frecuentemente en la prctica clnica
sin que se la reconozca (Norcross, 1987; Rubinstein, 1994). Los conceptos existenciales
nucleares (sentido, libertad, responsabilidad, individualidad, autenticidad, eleccin) han sido
bastante incorporados a los sistemas contemporneos de psicoterapia. El existencialismo es una
orientacin psicoteraputica extraa y aun curiosamente familiar a la psicoterapia y a la vida
(Yalom, 1980).

Qu implica esta implcita pero selectiva incorporacin para el futuro de la terapia existencial?
Mientras haya terapeutas inclinados a la filosofa y pacientes llenos de angustia, la terapia
existencial seguramente sobrevivir como una orientacin en s misma, pero su contribucin al
siglo XXI probablemente sea como una fuerza social indirecta. Servir de contra balance vital
para la victimologa floreciente en el mundo: cuando la gente convencidamente se engaa a s
misma al creer que ellos son los perjudicados, vctimas del destino sin posibilidad de elegir, los
existencialistas los confrontarn con la innegable existencia de la opcin activa y la
responsabilidad personal. La terapia existencial promover la potencialidad y el poder del
cambio auto-iniciado: cuando la gente se engae a s misma acerca de la necesidad de
asistencia profesional formalizada, los existencialistas los desafiarn con la eficacia del cambio
personal y la autonoma individual. Estas sern fuerzas sociales ms que herramientas
teraputicas, pero poderosos correctivos de cualquier forma.

Observando especficamente a la terapia existencial - humanstica, Bugental y Bracke (1992)

mencionan que dicha orientacin promete ser particularmente valiosa en ayudar a un nmero
creciente de pacientes que se quejan de sentimientos de vaco y falta de sentido personal. Las
fuerzas sociales, econmicas y polticas en las ltimas dcadas han dificultado drsticamente la
capacidad de ser uno mismo, complicando la bsqueda de sentido, libertad y autenticidad. El
existencialismo ofrece plenitud en una edad de vaco; valora la autenticidad en una era de
medicaciones; escucha, en las palabras del ttulo del libro de Frankl, The unheard cry for
meaning16. La terapia existencial ayudar a sus pacientes a encontrar sentido en su sufrimiento,
sea el dolor crnico, el ostracismo social, o el trastorno de stress post traumtico. El sentido
en el trauma y en el terror puede entonces ser usado para brindarse al mundo en forma auto -
trascendente, como en el caso mismo de Frankl (Lanz, 1992).

16
El no escuchado clamor por sentido (Nota del T.)
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Aunque el aumento de la industrializacin de la salud mental a primera vista parecera una

amenaza para las terapias generadoras de insight y cambios vitales, los servicios de tratamiento
breve y centrados en el problema ofrecidos por dichos sistemas pueden estimular,
paradjicamente, un deseo de mayores terapias de cambios vitales en lnea con la tradicin
existencial-humanstica. El apetito de los pacientes por una auto-exploracin ms profunda
puede ser desafiado por los tratamientos breves, generando un deseo de ms exploracin
comprensiva en la propia vida interna. Si bien los existencialistas probablemente sean
exageradamente optimistas acerca de la demanda paradjica de terapia a largo plazo en un
contexto de terapias breves, el pleno impacto de la aumentada libertad de la edad de la
informacin y el aislamiento incrementado por la revolucin tecnolgica pueden bien alimentar
un resurgimiento de la perspectiva existencial en la psicoterapia y por cierto, en la vida.

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CAPTULO V
TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA

Marty se encontraba muy bien financieramente, pero en un psimo estado emocional. Rotaba
su vida en sus increbles casas en Miami, Newport y New York, pero su vida era superficial.
Golf, tenis, partidos de polo, fiestas y salidas a cenar lo ayudaban a pasar el tiempo. Pero su
esposa, sus hijos y sus amigos se apartaban cada vez ms. Sus conversaciones superficiales,
sus bromas sarcsticas, su actitud negativa y sus sentimientos limitados, estaban logrando que
los dems buscaran relaciones ms satisfactorias en otra parte.

Al principio, Marty estaba enojado con los dems. Culpaba de su creciente soledad al
egocentrismo de los dems o al hecho de que ya no deba ser tan importante por haber
vendido su principal compaa. Entonces, Marty trat de negar su molestia convencindose de
que estar slo ni siquiera lo aburra. Prefera su independencia; siempre haba sido un lobo
solitario. Quin necesita de los dems, de cualquier modo?

No fue hasta que su esposa se separ de l y se mud a New York dejndolo slo en Newport
que la negacin de Marty comenz a quebrarse. Le propuso a su esposa a que hicieran
psicoterapia juntos, y comenz a experimentar y expresar emociones. En vez de hablar acerca
de su juego de golf o su partido de polo, comenz a compartir sus fantasas y sus sueos.
Soaba con delfines y crea que eso representaba el tipo de persona en la que le gustara
convertirse. Los delfines podan saltar divirtindose sobre la superficie del ocano, pero tambin
podan bucear hasta el fondo de la experiencia. Podan comunicarse agudamente con sonidos y
seales; eran sensibles e interesados acerca de las necesidades de los dems.

A travs de una relacin teraputica interesada y emptica, Marty descubri que no era
emocionalmente retardado, como haba temido originalmente. Comenz a descubrir que haba
aprendido a apartar sus sentimientos porque su madre le haba enseado que los hombres no
muestran sus emociones. Haba reemplazado sentimientos genuinos con bromas tontas. Como
un perfecto adolescente, se haba defendido as mismo con comentarios cortantes y un radar
cognitivo para detectar toda seal de rechazo. Haba suplantado relaciones genuinas con
eventos sociales.

En psicoterapia, Marty gradualmente redujo su defensa. Descubri que los hombres pueden
intercambiar emociones sin la amenaza de parecer afeminados. Encontr que poda acercarse a
su mujer sin ser herido por ella. Mientras todo esto estaba ocurriendo y Marty se estaba
transformando cada vez ms en la persona que quera ser, le pregunt qu cosa de la terapia le
resultaba ms til. l contest inmediatamente: Usted realmente escucha, y realmente le
importa.

Carl Rogers le ense a generaciones de terapeutas el valor profundo de la escucha activa y el

inters humano. Ms tarde aadi la importancia del genuino compartir.

UNA RESEA DE CARL ROGERS

Carl Ransom Rogers (1902-1987) demostr una profunda apertura al cambio, comenzando
cuando se mud del Protestantismo casi fundamentalista de su familia en las afueras de
Wisconsin, a la religin liberal del Seminario de la Unin en Manhatan. Su familia, estricta mente
asctica y religiosa no le permiti beber, bailar, jugar a las cartas o ir al teatro. Como una
prediccin de sus intereses posteriores en la investigacin, mostr en forma temprana un
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inters cientfico y se convirti en un serio estudiante de agricultura a la edad de 14 aos, por

lo que tuvo una primera apreciacin de diseos experimentales y empirismo (Sollod, 1978).
Despus de dos aos de preparacin para el ministerio, Rogers realiz un cambio comn a
numerosos clrigos reales o potenciales, hacia el entrenamiento en psicoterapia. Recibi su
Ph.D. en psicologa clnica en 1931 en la Universidad de Columbia, en una atmsfera altamente
Freudiana.

Comenzando como interno en 1927-28, Rogers pas 12 aos como psiclogo en una clnica de
nios en Rochester, New York. Durante este tiempo, dej que su propia experiencia clnica
fuera la base para su teorizacin y su trabajo teraputico. En el medio de una agenda muy
ocupada y frtil, encontr tiempo para terminar su primer libro: The clinical treatment of the
problem child17, publicado en 1939. Rogers encontr tanto inspiracin como confirmacin de
sus puntos de vista en el trabajo de Otto Rank (1936), quien enfatiz la importancia de la
humanidad de los terapeutas ms que sus habilidades tcnicas, a la hora de resolver problemas
humanos.

En 1940, Rogers se mud a la Universidad del Estado de Ohio para entrenar estudiantes en
psicoterapia. Como es comn con los alumnos, ellos le ensearon a Rogers diversas lecciones
importantes. Una de estas lecciones fue que sus ideas eran, de hecho, una nueva visin de la
naturaleza de la terapia efectiva y no un conjunto de principios generales aceptados, como
Rogers originalmente pensaba. Tambin lo convencieron de que si su nueva teora iba a ser
aceptada por estudiantes de mentalidad cientfica, tena que ser demostrada su eficacia a travs
de investigacin controlada. Con su propio fuerte compromiso con el mtodo cientfico, Rogers
comenz una extensa serie de estudios de resultados con sus estudiantes tanto en Ohio como
en la Universidad de Chicago, adonde se mud en 1945.

La claridad clnica y terica de los escritos de Rogers en libros como Counseling and
Psychotherapy 18 (1942) y Client-Centered Therapy 19 (1951) y los controles de su investigacin
cientfica, le reportaron un amplio reconocimiento. Para ser un psiclogo tan humanista, Rogers
fue tremendamente exitoso en el mundo acadmico tradicional, y en 1957 volvi a su lugar
original a la Universidad de Wisconsin. Aqu deseaba realizar la prueba ms dura para cualquier
terapia, observar si su modelo poda ser efectivo produciendo cambio profundo en pacientes
esquizofrnicos. Durante el estudio de cinco aos, Rogers y los dems terapeutas se
encontraron a s mismos volvindose ms activamente genuinos, abriendo ms de sus
experiencias internas, lo que pareca llevar a una mayor mejora en tales pacientes.

En 1964, Rogers se mud al Instituto Occidental de Ciencias Conductuales en La Jolla,

California, y comenz a trabajar con grupos de personas normales luchando por mejorar sus
habilidades humanas relacionales. En 1968, Rogers y algunos de sus colegas investigadores
establecieron su propio Centro para Estudios de la Persona en La Jolla. Como una figura
mundial de los abordajes humansticos a la terapia, Rogers se involucr tan profundamente en
el intento de inspirar un cambio humanstico en la educacin, los negocios, los matrimonios, y
las relaciones mundiales (Rogers, 1970, 1977, 1983, 1987b), tal como lo hizo ayudando
individuos a reconocer ms plenamente su humanidad bsica. Su extenso compromiso con la
paz deriv en gran cantidad seminarios entre facciones belicosas y culminaron en el Seminario
Rust en Amrica Central (Solomon, 1990). Al extender el foco de su trabajo de la psicoterapia y
los pacientes a las interacciones humanas y toda la gente, esto fue acompaado por una
cambio de nombre en el abordaje, pasando de llamarse centrado en el cliente a centrado en
la persona.

17El tratamiento clnico del chico problema (Nota del T.)

18 Asesoramiento y Psicoterapia (Nota del T.)
19
Terapia centrada en el cliente (Nota del T.)
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Cuando Carl Rogers hablaba, era evidente que la audiencia estaba enfrente de un gran hom bre.
El aura que lo rodeaba era clida y amable, aunque sus palabras fueran fuertes. l estaba
dispuesto a fundamentar cada pregunta y a responder hasta los comentarios ms crticos.
Cuando se le pregunt cmo l como terapeuta poda ser tan genuino a la v ez que le costaba
abrirse, l nos sorprendi con su candor. Dijo que a travs de los aos de trabajo, primero con
pacientes psiquitricos y luego con grupos orientados al crecimiento, se haba percatado de que
el modelo de terapeuta reflejador y no directivo haba sido muy cmodo para una persona
como l. Durante mucho tiempo de su vida l haba sido bastante tmido y por lo tanto le
costaba abrirse. En el clido clima de California, con su nfasis en los grupos abiertos, se haba
dado cuenta de que demasiado de su estilo original era un rol conveniente que lo protega de
tener que revelar mucho de s mismo. Justo antes de su muerte, Rogers se estaba percatando
ms plenamente, en la psicoterapia y en la vida, de su propia genuinidad; que siempre haba
valorado sin haberla realizado nunca plenamente.

TEORA DE LA PERSONALIDAD

Toda La humanidad no tiene sino una fuerza motivacional bsica, una tendencia hacia la
realizacin. Rogers define la tendencia a la realizacin como la tendencia inherente del
organismo a desarrollar todas sus capacidades en formas que sirvan para mantener o
engrandecer dicho organismo. Esto incluye no slo la tendencia a satisfacer necesidades
fisiolgicas como aire, comida y agua y la tendencia a reducir tensiones; sino tambin la
propensin a expandirse uno mismo a travs del crecimiento, aumentar nuestro alcance
mediante las relaciones y la reproduccin. Tambin se refiere a expandir nuestra efectividad, y
por lo tanto a nosotros mismos, a travs del dominio de herramientas culturales, as como
tambin modificando el control de fuerzas externas por control interno.

Tambin nacemos con un proceso de valoracin organsmico que nos permite valorar
positivamente aquellas experiencias percibidas como mantenedoras o engrandecedoras de
nuestras vidas y valorar negativamente aquellas experiencias que niegan nuestro crecimiento.
Nacemos, entonces, con fuerzas de realizacin que nos motivan y con procesos de valoracin
que nos regulan; ms aun, podemos confiar en que estos procesos organsmicos bsicos nos
servirn bien.

Al relacionarnos con el mundo, respondemos no slo a la realidad real o pura, sino ms bien
a la realidad como la experimentamos. Nuestro mundo es nuestro mundo percibido o
experimentado. Si otros desean entender nuestras acciones particulares, deben tratar de
situarse a s mismos, tanto como les sea posible, en nuestro marco interno de referencia y
volverse conciente del mundo tal como existe dentro de nuestra conciencia subjetiva. Nuestra
realidad est efectivamente modelada en parte por el entorno, pero nosotros tambin
participamos activamente en la creacin de nuestro mundo subjetivo, nuestro marco interno de
referencia.

Como parte de nuestra tendencia a la realizacin, tambin comenzamos activamente a

diferenciar (a ver las diferencias entre las experiencias que son parte de nuestro propio ser y
funcionamiento personal, y aquellos que pertenecen a otros). Las experiencias especiales que
hacemos propias son auto-experiencias . Podemos ser concientes de nuestras auto-experiencias
simblicamente a travs del lenguaje o de otros smbolos. Esta representacin en la conciencia
de estar vivo y funcionando, se vuelve ms elaborada a travs de la interaccin con otros
significativos y deriva en un concepto de self. Nuestro concepto de self incluye nuestras
percepciones de lo que es caracterstico de yo o m, nuestra percepcin de nuestras
relaciones con los dems y el mundo, y los valores asociados a dichas percepciones (Rogers,
1959, p.200).

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Mientras emerge nuestro self conciente, desarrollamos una necesidad de consideracin positiva
para dicho self. Aunque esta necesidad es universal en los seres humanos, Rogers (1959)
parece acordar con su estudiante Standal (1954) de que en realidad aprendemos a necesitar
amor. Esta necesidad de consideracin positiva (la necesidad de ser valorado, de ser querido,
de ser amado) es tan adictiva que se vuelve la necesidad ms potente de la persona en
desarrollo. Me ama, no me ama es el rompecabezas interminable del individuo emergente que
mira a la cara de la madre, sus gestos, y otros signos ambiguos para ver si ella envuelve al nio
con su consideracin positiva. Aunque ha sido enfatizado el amor de la madre, la consideracin
positiva de todos los dems, especialmente otros significativos, se torna importante.

Cada vez que una persona, como un padre, responde a una conducta particular con
consideracin positiva, nuestra imagen total de cuan positivamente somos recompensados por
el otro es fortalecida. Por el otro lado, si un padre responde a una conducta con disgusto o
alguna otra expresin de consideracin negativa, nuestra percepcin total de cuanto somos
amados por nuestro padre se debilita. Consecuentemente, la expresin de consideracin
positiva de otros significativos es tan poderosa que puede volverse ms importante que los
procesos de valoracin organsmicos. El individuo comienza a ser ms atrado por la
consideracin positiva de los dems que por los valores positivos de realizacin del organismo.
Cuando la necesidad de dicho amor se vuelve dominante, las personas empiezan a guiar su
conducta, no ya por el grado en que las experiencias mantienen o engrandecen el organismo,
sino por la probabilidad de recibir amor.

Pronto los individuos aprenden a considerarse a s mismos de la mis ma manera en la que

experimentaron consideracin de los otros, gustndose o disgustndose como configuracin
total por una conducta o experiencia particular. sta auto-consideracin aprendida hace que el
individuo se vea a s mismo y su conducta de la misma manera en que lo han visto sus otros
significativos. Como resultado, algunas conductas consideradas positivamente no son realmente
experimentadas organsmicamente como satisfactorias, tales como sentirse bien por sacarse un
10 despus de pasarse muchas horas aburridas memorizando material tedioso. Otras conductas
son consideradas negativamente que no son realmente experimentadas como insatisfactorias,
como sentirse mal por masturbarse.

Cuando los individuos comienzan a actuar de acuerdo con los valores de otros que han sido
internalizados, han adquirido condiciones de valoracin. No pueden considerarse a s mismos
como valiosos a menos que vivan de acuerdo con estas condiciones. Para algunos, esto
significa que pueden sentirse bien consigo mismos, sentirse dignos de amor y valiosos, solo
cuando obtienen un logro, no importa qu costo tenga para su organismo. Otros se sienten
bien consigo mismos slo cuando son agradables y condescendientes, y no le dicen que no a
nadie. Una vez que dichas condiciones de valoracin han sido adquiridas, la persona ha sido
transformada de un individuo guiado por valores generados por experiencias organsmicas, en
una personalidad guiada por valores de otra gente. Aprendemos en una edad muy temprana a
intercambiar nuestra tendencia bsica de realizacin por el amor condicional de los dems y de
nosotros mismos.

Tericamente, dicha transaccin no necesita ser realizada. Como Rogers (1959, p.227) lo dijo
claramente, Si un individuo experimentara solo consideracin positiva incondicional, entonces
ninguna condicin de valoracin se desarrollara, la auto-consideracin sera incondicional, las
necesidades de consideracin positiva y auto-consideracin nunca estaran desfasadas con la
evaluacin organsmica, y el individuo continuara psicolgicamente ajustado y tendra pleno
funcionamiento. Desafortunadamente, dicha situacin hipottica no parece ocurrir en la
realidad, excepto quiz en psicoterapia.

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TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Mientras ms condicional sea el amor de los padres, mayor es la probabilidad de que se

desarrolle una patologa. Debido a la necesidad de auto-consideracin, los individuos comienzan
a percibir sus experiencias selectivamente, en trminos de las condiciones de valoracin de sus
padres, que han sido internalizadas. A las experiencias y las conductas consistentes con las
condiciones de valoracin, les es permitida una clara representacin en la conciencia. Los
individuos cuyos padres insistieron en el logro, por ejemplo, podran percibir y recordar
perfectamente experiencias en las cuales, por cierto, hacan las cosas correctamente. Las
experiencias y conflictos en disidencia con las condiciones de valoracin, de todas maneras, son
distorsionadas para encajar en las condiciones de valoracin, o pueden ser exc luidas de la
conciencia. Las personas que deben obtener logros para sentirse bien consigo mismos, por
ejemplo, distorsionan sus vacaciones como momentos de logro, cuando numeran la cantidad de
sitios histricos, museos, o estados que visitan. Algunos trabajlicos pueden negar
completamente que tienen algn deseo de disfrutar jugando o simplemente no hacer nada. La
diversin es para los tontos es su lema.

Como algunas experiencias son distorsionadas o negadas, existe una incongruencia entre lo que
est siendo experimentado y lo que es simbolizado como parte del auto-concepto de una
persona. Un ejemplo de dicha incongruencia fue sugerido anteriormente cuando yo (JOP)
contaba que no poda permitirme la experiencia del enojo y aun as sentirme bien conmigo. M e
perciba a m mismo como uno de esos raros individuos que nunca se enoja. Mi esposa me ha
contado que en situaciones en donde se esperaba que estuviera enojado, primero empezaba a
fruncir mis labios. Si la frustracin continuaba, entonces comenzaba a silbar. Nunca me permita
ser conciente de estas claves somticas del enojo, incluso cuando andaba por ah como una
tetera silbante, lista para explotar. Para Rogers, el ncleo del desajuste psicolgico era la
incongruencia entre la experiencia total del organismo y lo que es simbolizado claramente como
una parte del auto-concepto.

La incongruencia entre el self y la experiencia es el desvo bsico para los seres humanos.
Debido a las condiciones de valoracin, existen ahora experiencias organsmicas que son
amenazantes para el self, y la persona no puede vivir ms como una integridad unificada, que
es el derecho natural de todo ser humano. En vez de ello, nos permitimos transformarnos en
slo una parte de lo que realmente somos. Nuestras tendencias inherentes hacia la realizacin
plena no mueren, de cualquier forma, y nos convertimos en una casa dividida contra s misma.
A veces nuestra conducta es dirigida por el self que creemos que somos, y otras veces las
conductas pueden ser impulsadas por aquellos aspectos de nuestro organismo que hemos
tratado de apartar. La psicopatologa refleja una personalidad dividida, con las tensiones,
defensas y funcionamiento inadecuado que acompaa la falta de integridad.

El desajuste psicolgico es el resultado de este desvo bsico de los seres humanos. Por el valor
de mantener la consideracin positiva de los dems, no continuamos siendo sinceros acerca de
quienes realmente somos, de acuerdo a nuestra natural valoracin organsmica de experiencias.
En una edad temprana, comenzamos a distorsionar o a negar algunos de los valores que
experimentamos y a percibirlos slo en trminos de su valor para otros. Esta falsificacin de
nosotros mismos y de nuestra experiencia no es el resultado de una eleccin conciente de
mentir, como sostendran los existencialistas; ms bien, es el natural, aunque trgico, desarrollo
de la infancia.

Como individuos vivimos en un estado de desvo, experiencias que son incongruentes con el
self, son percibidas subyacentemente como amenazadoras. Percepcin subyacente es la
habilidad del organismo para percibir a un nivel ms bajo, del que es requerido para el
reconocimiento conciente. Al percibir subyacentemente experiencias particulares como

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amenazadoras, el organismo puede utilizar distorsiones preceptales, como racionalizaciones,

proyecciones y negaciones, para no volverse conciente de experiencias como el enojo, que
violara las condiciones de valoracin. Si los individuos fueran concientes de experiencias no
valoradas, sus conceptos de s mismos seran amenazados, sus necesidades de auto-
consideracin seran frustradas, y estaran en un estado de ansiedad.

Las reacciones defensivas, incluyendo los sntomas, son desarrolladas para prevenir que las
experiencias amenazantes no aparezcan representadas claramente en la conciencia. Las
personas que no se sienten dignas de ser amadas por enojarse, pueden negar su enojo y
acabar con dolor de cabeza. Los dolores de cabeza pueden no sentirse bien organsmicamente,
pero al menos mucha gente puede amar a alguien que est enfermo. Aquellos que se tienen
auto-consideracin slo al ser exitosos, pueden desarrollar compulsiones a trabajar. Pueden
impulsarse a s mismos hasta las ltimas horas de la noche con estimulantes, sintindose bien
por cada xito cuando su cuerpo experimenta un tremendo stress. Alguna gente se siente tan
amenazada si experimenta deseos sexuales, que distorsionan sus percepciones al punto de que
creen que son puros inocentes y preferidos de Dios, mientras otros tratan de hacerse tener
pensamientos asquerosos y repugnantes. Un paciente que evalu en un hospital estatal mir la
primer lmina de Rorschach que le di, la tir y grit Por qu demonios no va a mostrarle esas
fotos a los malditos comunistas? Ellos son los que estn pervirtiendo a nuestros chicos con toda
su educacin sexual.

Todos los seres humanos son amenazados con experiencias incongruentes a sus auto-
conceptos. En mayor o menor grado, entonces, todos usamos algunas defensas o sntomas
para preservar nuestra auto-consideracin y prevenirnos de una ansiedad indebida. Mientras las
defensas ayudan a preservar la auto-consideracin positiva, slo lo hacen a costa de un precio.
Las defensas dan como resultado una percepcin no ajustada de la realidad debido a la
distorsin y omisin selectiva de informacin. Temprano en mi (JOP) carrera, un hombre de 45
aos de edad, concurri a mi consultorio y dijo: Oh, eres menor. Debes estar a favor de los
matrimonios abiertos. No podr trabajar contigo. Pidi una derivacin a otro terapeuta sin
siquiera averiguar mi opinin acerca de los matrimonios abiertos. Al tratar de defender
rgidamente sus visiones del mundo y de s mismo, la gente termina volvindose rgida y sus
estilos de procesamiento de informacin inadecuados. Mientras ms defensiva y patolgica la
persona, ms rgidas e inadecuadas sern sus percepciones.

Algunos individuos tienen tal grado significativo de incongruencia entre el self y la experiencia,
que eventos especficos pueden impedir que sus rgidas defensas funcionen exitosamente y
esto puede llevarlos a una desorganizacin de su personalidad. Si el evento amenaza con
demostrar el grado de incongruencia entre el self y la experiencia, y si el evento ocurre de
repente o es muy obvio, entonces dichos individuos son inundados con ansiedad porque los
mismsimos conceptos de s mismos son amenazados. Sin sus defensas trabajando
exitosamente, las experiencias previamente apartadas son ahora simbolizadas claramente en la
conciencia. Para estos individuos las auto-imgenes organizadas son sacudidas por experiencias
inaceptables.

Desorganizacin y pnico fueron experimentados por un estudiante que vino a verme despus
de un mal viaje con LSD. Antes de la experiencia, haba estado convencido de que era un
verdadero seguidor de Jess. Se haba visto a s mismo como bsicamente amoroso y amable, y
trabajando por el bienestar de los dems a travs de un movimiento cristiano radical. Durante
su reciente experiencia con cido, se vio a s mismo como un egomanaco, utilizando mal su rol
de liderazgo en el grupo cristiano para ganarse una admirada seguidora y para ver sus fotos en
las noticias. Deca que continuaba corriendo en un crculo, tratando de encontrar una foto de s
mismo en los diarios, pero tena este raro sentimiento de que el de la foto era un extrao. No
poda racionalizar estas auto-percepciones como causadas por el cido. Estaba tan

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desorganizado y con tanto pnico que pensaba que se arrojara al vaco desde un puente para
destruir su vida y as salvar su self. Afortunadamente, con la ayuda de una intervencin de
crisis del centro de asesoramiento y el apoyo de algunos amigos, decidi ingresar en
psicoterapia para comenzar el arduo proceso de reintegrar un sentido de self que fuera ms
completo y menos idealizado.

Sea que la persona comience la terapia por un bajn anmico, sea por el funcionamiento
inadecuado debido a distorsiones perceptivas, porque los sntomas defensivos estn doliendo
demasiado, o por un deseo de mayor realizacin; la meta es la misma: aumentar la congruencia
entre el self y la experiencia a travs del proceso de integracin. Debido a que Rogers
conceptualiza la reintegracin del self y la experiencia como emergente de la relacin
teraputica, romperemos con nuestro formato standard y presentaremos la visin de Rogers de
la relacin teraputica antes de examinar su teora del proceso teraputico.

RELACIN TERAPUTICA

Rogers sostuvo muy explcitamente que las condiciones necesarias y suficientes para la terapia
estaban contenidas dentro de la situacin teraputica. Seis condiciones son necesarias para que
una relacin genere un cambio de personalidad constructivo. Tomadas en conjunto, estas
condiciones son suficientes para dar cuenta de cualquier cambio teraputico. Esto es, stas y
slo estas condiciones son hipotetizadas como productoras de los cambios teraputicos de
personalidad en todos los pacientes, en todas las terapias, y en todas las situaciones.

1. Relacin. Obviamente, dos personas deben estar en una relacin en la cual cada uno
realice alguna clase de percepcin diferenciada del otro.

2.Vulnerabilidad. El cliente en la relacin est en un estado de incongruencia y por lo tanto

es vulnerable a la ansiedad, debido al potencial para percibir subyacentemente experiencias que
son amenazantes para el self, o est ansioso porque dicha percepcin subyacente ya est
ocurriendo. La vulnerabilidad a la ansiedad es lo que motiva al cliente a buscar y permanecer
en la relacin teraputica.

3.Genuinidad. El terapeuta es congruente y genuino en la relacin teraputica. Genuinidad

significa que los terapeutas son ellos mismos libres y profundos, con sus experiencias reales
representadas claramente en su conciencia. Es lo opuesto a presentar una fachada. Esto no
significa que el terapeuta es siempre congruente y genuino en todos los aspectos de su vida,
pero s es necesario que lo sea cuando se involucra en una relacin teraputica. Rogers (1957,
1959) originalmente crey que dentro de esta condicin no haba necesidad de que los
terapeutas descubrieran sus experiencias genuinas abiertamente a los clientes; pareca
necesario que los terapeutas no engaaran a los clientes o a s mismos. Realizando su trabajo
centrado en el cliente con pacientes esquizofrnicos (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967) y
su trabajo en grupos de relaciones humanas (Rogers, 1970), Rogers (1970) lleg a la
conclusin de que la genuinidad del terapeuta inclua la auto-expresin.

El grado de auto-apertura de Rogers en s mismo realmente parece casi mnimo cuando es

comparado con la apertura extensa y espontnea caracterstica de muchos lderes de grupos de
encuentro. El siguiente extracto de la sesin con un paciente esquizofrnico es un ejemplo que
Rogers utilizaba para demostrar el aumento en su intencin por expresar sus propios
sentimientos del momento.

CLIENTE: Creo que estoy ms all de toda ayuda

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ROGERS: S? Se siente como si estuviera ms all de toda ayuda. Lo s. Se siente

completamente desesperanzado acerca de s mismo. Puedo entender eso. Yo no me
siento desesperanzado, pero me doy cuenta que usted s. (Meador & Rogers, 1973, p.
142).

Veremos que otros terapeutas centrados en el cliente llegan considerablemente ms lejos al

expresar sus propios sentimientos inmediatos.

4.Consideracin Incondicional Positiva. El terapeuta debe experimentar consideracin

incondicional positiva para con el cliente. La incongruencia del cliente se debe a condiciones de
valoracin que han sido internalizadas por la consideracin condicional positiva de los dems.
Para que el cliente pueda aceptar experiencias que han sido distorsionadas o negadas por su
conciencia, debe haber una disminucin en sus condiciones de valoracin y un incremento de la
auto-consideracin incondicional de s mismo. Si el clnico puede demostrar consideracin
incondicional positiva para con el paciente, entonces ste puede comenzar a volverse
ajustadamente conciente de experiencias que fueron distorsionadas o negadas previamente
porque amenazaban con una prdida de consideracin positiva de los otros significativos.
Cuando los clientes perciben la consideracin incondicional positiva, las condiciones de
valoracin existentes son debilitadas o disueltas y son reemplazadas por una auto-consideracin
incondicional positiva ms fuerte. Si el terapeuta puede premiar y mostrarse intere sado
consistentemente por los clientes, independientemente de lo que estos expresen o
experimenten, entonces los clientes se vuelven libres de aceptar todo lo que son con amor y
consideracin.

5.Empata adecuada. El terapeuta experimenta empata adecuada por el mundo interno del
cliente y es habilidoso para comunicarle esta comprensin. A travs de la empata sentimos el
mundo privado del cliente como si fuera el nuestro, sin nuestro propio enojo, miedo o confusin
interfiriendo con la experiencia. Con este claro sentido del mundo del cliente, podemos
comunicar nuestra comprensin, incluyendo nuestra conciencia de los significados en la
experiencia del cliente de la cual l es escasamente conciente.

Sin una comprensin emptica profunda, los clientes no podran confiar en la consideracin
positiva incondicional del terapeuta. Los clientes se sentiran amenazados de que, una vez que
el terapeuta llegue a conocerlos ms profundamente, habra aspectos del cliente que no seran
aceptados con consideracin positiva. Con empata adecuada y consideracin incondicional
positiva, los clientes llegan a acercarse a ser completamente conocidos y plenamente
aceptados.

6.Percepcin de genuinidad. El cliente percibe al menos en un mnimo grado, la aceptacin

y comprensin del terapeuta. Para que el cliente confe en el inters y la empata del terapeuta,
el terapeuta debe ser visto como genuino y no simplemente como actuando un rol.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Aunque Rogers ha escrito extensivamente acerca de las condiciones de la relacin cliente-

terapeuta que permite el cambio positivo, ha tenido mucho menos para decir acerca de los
procesos reales que ocurren entre el cliente y el terapeuta para producir dicho cambio. Durante
la dcada del 50, pareca adecuado postular que las condiciones facilitadoras de genuinidad
teraputica, consideracin positiva, y empata adecuada eran todo lo necesario para liberar la
tendencia inherente del cliente hacia la realizacin. Durante la dcada del 60, Rogers y sus
colegas comenzaron a teorizar que el proceso curativo implicaba la expresin de sentimientos
directa e intensa, que llevaba a experiencias emocionales correctivas. Posteriormente, los
tericos centrados en el cliente (por ejemplo, Wexler, 1974; Zimring, 1974) comenzaron a ver a

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la terapia centrada en el cliente como un proceso de expansin de la conciencia a travs de la

ayuda teraputica que intentaba conseguir un procesamiento de informacin ms efectivo en
los clientes. Actualmente, los procesos de cambio de la terapia centrada en el cliente son
conceptualizados ms ajustadamente como una combinacin de concientizacin y experiencias
emocionales correctivas, que ocurren dentro del contexto de una relacin emptica y genuina
caracterizada por consideracin incondicional positiva.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. Dada una atmsfera de consideracin incondicional positiva, los
clientes son libres para discutir en la sesin lo que sea que deseen. Los clientes, ms que el
terapeuta, dirigen el flujo de la terapia. sta es la razn principal por la que Rogers utiliz
originalmente el ttulo de no directiva para describir su terapia. Ya que los clientes llegan al
tratamiento con gran malestar, de todos modos, puede tenerse expectativas de que expresen
informacin relacionada con experiencias personales que los estn perturbando. La
responsabilidad de los clientes, entonces, es tomar la iniciativa de informar al terapeuta acerca
de sus experiencias personales y estar disponibles para el feedback del terapeuta.

El trabajo del terapeuta. Tradicionalmente, el trabajo del terapeuta para incrementar la

conciencia del cliente fue visto como una funcin enteramente de reflejo. Como un espejo o un
reflector de los sentimientos del cliente, la comunicacin del terapeuta a los mensajes del
cliente dira, en esencia, Usted se siente realmente.... Lo especfico podra ser Usted se
siente realmente desilusionado con su padre por su adiccin al alcohol o Usted se siente
envidioso porque su compaero de cuarto tiene una pareja especial y usted deseara tenerla. A
travs de un compromiso de comprensin del cliente con empata adecuada, el terapeuta no
est dicindole al cliente en forma dogmtica, autoritaria ni interpretativa cmo o qu sentir. El
terapeuta en cambio puede capturar sensiblemente la esencia de la experiencia que el cliente
est expresando. El terapeuta puede reflejar tan emptica y adecuadamente, en parte porque
no hay distorsin causada por tener que ser interpretativo o auto-expresivo. El terapeuta es
libre para escuchar activamente y reflejar adecuadamente los sentimientos esenciales del
paciente.

Con dicho espejo considerado y congruente a disposicin, los clientes pueden volverse ms
plenamente concientes de experiencias que previamente fueron parcialmente distorsionadas o
negadas. Estas experiencias, por supuesto, incluyen sus sentimientos, o ms importante, sus
verdaderos sentimientos. Quiz aun de mayor significacin, los clientes comienzan a estar ms
plenamente concientes del T que el terapeuta est reflejando (El T que incrementa la
riqueza, el T que produce experiencias alguna vez juzgadas como no dignas de auto-
consideracin, pero que ahora es apreciado y compartido por otro significativo). Gradualmente
el T del cual el cliente se vuelve conciente a travs del feedback emptico del terapeuta, es el
T de un ser humano ms rico y congruente.

Ms recientemente, los terapeutas centrados en la persona han reconocido que igualar

errneamente la tcnica especfica de reflejo con la compleja actitud de empata, ha derivado
en severas limitaciones en los modos de respuesta emptica (Bohart, 1993b; Bozarth, 1984).
Rogers (1987, p.39) escribi en el ltimo momento de su vida, incluso lamento haber usado
la frase reflejo del sentimiento. Se arrepenta de que esta simple habilidad estaba siendo mal
enseada como una descripcin adecuada de un tipo complejo de reaccin interpersonal. La
evolucin de la definicin de empata y del rol expansivo del terapeuta centrado en la persona,
enfatiza la experiencia del terapeuta acerca del mundo de los clientes, a partir de desarrollar
modos de empata ms activos e idiosincrticos de acuerdo a cada cliente particular.

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La visin contempornea es que el trabajo del terapeuta para aumentar la conciencia implica
ms que simplemente una funcin de feedback. Anderson (1974) y Wexler (1974) argumentan
que parte del trabajo del terapeuta centrado en la persona es ayudar a los clientes a redirigir su
atencin, para que puedan hacer un uso mayor de la riqueza que existe en la informacin
generada por sus sentimientos. Al atender a los sentimientos del cliente de forma ms flexible y
completa, el terapeuta lo ayuda a romper con algunas de sus rigideces y distorsiones
preceptales, para prestar atencin al significado personal de las experiencias que previamente
no haban sido procesadas por la conciencia. El terapeuta centrado en el cliente puede entonces
servir como un procesador de informacin sustituto. Al compensar el estilo de procesamiento de
la informacin ms rgido y deficiente del paciente, el terapeuta primero presta una funcin
atencional sobre las experiencias del cliente, especialmente las experiencias amenazantes
pueden ser mantenidas en la conciencia para mayor procesamiento. Si el terapeuta no reflej
alguna de las experiencias amenazantes del cliente, los procesos atencionales selectivos de ste
provocaran que dicha informacin se pierda en la memoria a corto plazo, abrumada por otra
informacin que est recibiendo atencin.

Un caso de ejemplo: al hablar del novio de su compaera de cuarto una tmida estudiante
estaba expresando una variedad de sentimientos, incluyendo su cercana relacin a su
compaera de cuarto, la admiracin por su novio, y algunos sentimientos vagos de envidia.
Debido a que la envidia no era un sentimiento que pudiera aceptar, la paciente haba focalizado
su atencin en su admiracin o en su sensacin de cercana y haba perdido la oportunidad de
volverse conciente de sus sentimientos de envidia, que podan ser la fuente de sus recientes
discusiones con su compaera de cuarto.

Debido a que siempre hay ms informacin alrededor de un cliente de la que ste puede
prestarle atencin, es ms probable que se pierda la informacin de experiencias amenazantes,
a menos que sean reflejadas empticamente por el terapeuta y por lo tanto, permanezcan
disponibles para mayor procesamiento. Al seleccionar la informacin amenazante para ser
procesada en la conciencia, el terapeuta centrado en la persona es, de hecho, bastante
directivo, pero con un estilo suave y no coercitivo, y slo respondiendo a la informacin que ya
est en proceso en el cliente. En otras palabras, los terapeutas centrados en la persona son
relativamente controladores de los procesos de la terapia, pero no de su contenido. Como un
procesador sustituto de informacin para el cliente, el terapeuta tambin lo ayuda a adoptar
una forma ms ptima de organizar la informacin. Mientras los clientes abordan los
sentimientos que amenazan la auto-consideracin, pueden ponerse ansiosos, defensivos o
confundirse, y pueden ser incapaces de encontrar las palabras o smbolos adecuados para
organizar e integrar dichos sentimientos en la experiencia conciente. Algunos clientes pueden
buscar ansiosamente palabras para organizar sus sentimientos de enojo o envidia previamente
inaceptables, mientras otros pueden rendirse rpidamente y pasar a alguna otra cosa. Los
terapeutas pueden dirigir el trabajo organizando empticamente la informacin de la
experiencia del cliente de una forma concisa y adecuada. La informacin organizada est
entonces disponible para la conciencia de manera ms completa.

Un ejemplo de dicha organizacin til ocurri con una mujer de 55 aos que estaba expresando
una variedad de sentimientos de molestia hacia su esposo. Estaba enojada porque l no
gastara dinero en arreglar la casa para el casamiento de su hija. Estaba deprimida por la
cantidad de aos que haba trabajado para que su restaurante fuera un xito pero ahora que
tena el dinero todava no era feliz. Estaba tratando de entender la visin de su esposo de que
sera mejor remodelar la casa despus de haber ahorrado el dinero, ms que gastarlo ahora en
uno de sus vnculos. Deca sentirse consternada y confundida. Cuando yo le dije, Usted se
siente impaciente con las promesas de su marido, de que algn da ustedes dos van a vivir
realmente, ella rompi en lgrimas y dijo, S, eso es, eso es, eso es lo que l siempre ha
sostenido frente a m.

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Un estilo de experiencia que lleve ms hacia la realizacin, incluira un patrn de procesamiento

que organiza la informacin utilizando estructuras, smbolos o esquemas que evoquen
expresiones de la vida ms ricas, ms intensas y ms concientes. El terapeuta ayuda a los
clientes a desarrollar estructuras evocativas de procesamiento de informacin, mediante el uso
de smbolos o palabras que sean activas, vvidas, potentes y conmovedoras. Demasiado
frecuentemente, el lenguaje y los smbolos del cliente son convencionales, repetitivos, oscuros y
seguros, reflejando las formas defensivas en la que los clientes procesan sus experiencias en la
conciencia. Los smbolos evocativos amenazan con traer a la conciencia experiencias que han
sido previamente dainas para la auto-consideracin del cliente. Mientras los clientes se
percatan de cmo los terapeutas pueden capturar sus propios sentimientos (los del cliente) en
un lenguaje ms vital y enriquecido, tienen la oportunidad de comenzar a utilizar smbolos que
les permitan ser concientes de cun vitales pueden realmente ser sus vidas.

Zimring (1964) utiliza la filosofa de Wittgenstein (1953, 1958) para explicar que al percatarse
los clientes de modos ms vitales, engrandecedores y realizadores de expresarse a s mismos,
sus experiencias se vuelven de hecho ms vitales, ms engrandecedoras, ms realizadoras. En
la visin de Wittgenstein, la expresin y la experiencia son una unidad. Las experiencias no
existen en algn lugar del organismo, esperando ser expresadas en la conciencia. Las
experiencias son creadas por la expresin. Por lo tanto, mientras ms rico, ms potente y ms
plenos los smbolos que los clientes aprendan a utilizar para expresarse, ms ricos, ms
potentes y ms plenos son los seres humanos en los que se convierten.

CATARSIS

En el proceso de incrementar la conciencia, los terapeutas centrados en la persona han

enfatizado la preponderancia de los sentimientos del cliente. El continuo foco del terapeuta en
Usted se siente realmente... ayuda a los pacientes a ser ms concientes de sus sentimientos,
pero tambin a aliviar, expresar y apropiarse de sus sentimientos ms poderosos. Para Rogers
(1959) los sentimientos tienen componentes tanto emocionales como de significado personal.
En la seccin previa, examinamos la expresin, organizacin e integracin de los componentes
de significado personal, de informacin, o cognitivos de los sentimientos. Ahora examinaremos
el alivio catrtico de los componentes emocionales de los sentimientos, lo que es igualmente
importante para el proceso curativo. Aunque Rogers consideraba la expresin de los
componentes emocionales y cognitivos de los sentimientos como inseparables, nos hemos
tomado la libertad de discutirlos separadamente an cuando reconocemos su unidad
experiencial.

El trabajo del cliente. En el proceso de expresarse a s mismos los clientes usualmente

comienzan por evitar las experiencias cargadas de emocin. Cuando los sentimientos son
abordados al comenzar la terapia, son descriptos como experiencias pasadas que son externas
al self (Rogers & Rablen, 1958). Los clientes hablarn acerca de problemas emocionales pero
describiendo dichos problemas como algo fuera de s mismos. Mi compaero de cuarto est
construyendo una pared entre nosotros; Mis amigos estn encima mo; y Mis estudios me
hacen pasarla mal son algunos ejemplos de estas comunicaciones iniciales. Gradualmente, en
respuesta a la empata adecuada y a la consideracin positiva del terapeuta, los clientes
comienzan a describir sus sentimientos; pero todava son principalmente emociones pasadas y,
en consecuencia, carentes de intensidad. Mientras los clientes se experimentan a s mismos
como aceptados, pueden empezar a describir sentimientos presentes ms libremente, pero
todava no a vivir y expresar plenamente sus experiencias emocionales. Parte del trabajo de los
clientes involucra plantarse frente a las emociones emergentes incluso cuando la ansiedad es
activada y sus respuestas defensivas son movilizadas, para as desatender selectivamente
dichas emociones amenazantes.

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Eventualmente, los clientes comienzan a expresar plenamente sus sentimientos acerca de este
momento. Estos sentimientos son propios y aceptados como provenientes del interior de la
persona y merecedores de consideracin positiva. Al mismo tiempo, las experiencias
emocionales que fueron previamente negadas o distorsionadas estn en ebullicin. Ms que
continuar negando todos estos sentimientos, los clientes ganan mayor confianza en que sus
emociones pueden ser valoradas y valorables. Descubren que experimentar sentimientos con
inmediatez e intensidad es una gua posible para la vida. Comienzan a confiar en sus
sentimientos y basan ms de su valoracin en lo que les gusta o no les gusta, lo que los hace
feliz o tristes, lo que les produce alegra o enojo. Con el alivio y la apropiacin de experiencias
emocionales, los clientes comienzan a estar en contacto una vez ms con sus bases
organsmicas inherentes para valorar sus sentimientos genuinos. El alivio y la aceptacin de
dichos sentimientos son frecuentemente vvidos, intensos y dramticos, al descubrir los clientes
una base interna para dirigir sus propias vidas en vez de tener que ser dominados,
distorsionados y amenazados por los valores de los dems, internalizados.

El trabajo del terapeuta. Originalmente, el trabajo del terapeuta pareca ser simplemente
permitir que los clientes se contactaran con sus sentimientos ms bsicos, mediante la
demostracin de una actitud de valoracin incondicional de todos los sentimientos que el cliente
estuviera liberando. Ahora, es reconocido que los terapeutas ayudan a los clientes a contactarse
con y a expresar experiencias emocionales amenazadoras, a partir de redirigir continuamente la
atencin del cliente al aspecto emocional de lo que sea que se est discutiendo. Mientras el
terapeuta refleja empticamente al cliente la esencia de lo que el cliente est sintiendo
implcitamente, este ltimo se vuelve capaz eventualmente de prestar atencin y explcitamente
sentir la emocin y el significado de la experiencia.

Ms recientemente, muchos terapeutas centrados en el cliente han comenzado a seguir la idea

de Rogers de expresar directamente algo de la emocin y el significado de sus propios
sentimientos. Especialmente en trabajos de grupo, el terapeuta puede expresar emociones
como Me siento enojado por la manera en que atacan a Tom, o Me siento profundamente
conmovido y triste por lo que han expresado o Realmente estoy interesado en ustedes. La
justificacin terica para que los terapeutas centrados en la persona expresen sus propias
experiencias emocionales del momento, es que les permite mayor genuinidad y congruencia.
Ms aun, si los psicoterapeutas utilizan la no directividad como una excusa para suprimir su
propia molestia porque el pobre y dbil cliente no podra tolerarla, sera comunicada una actitud
de falta de respeto fundamental por los poderes del cliente (Barton, 1974).

La justificacin emprica de la auto-expresin del terapeuta es el descubrimiento (Rogers &

cols., 1967) de que los terapeutas que comunican genuinamente sus fuertes sentimientos
tienden a alentar y liberar a los clientes para aliviarse y expresar sus propias experiencias
emocionales. En aspectos importantes, el terapeuta auto-expresivo puede crear realmente
experiencias emocionales en los clientes a travs de tales transacciones, ms que liberar
algunos sentimientos presentes implcitamente dentro del cliente. La visin tradicional en la
terapia centrada en el cliente, de cualquier modo, es que las emociones amenazantes estn
presentes implcitamente en los clientes y no son liberadas debido a la actitud defensiva de los
mismos. A travs de la auto-expresin de las emociones y, ms importante, a travs de la
comunicacin emptica de los sentimientos del cliente por parte del terapeuta, los clientes son
liberados gradualmente de tener que negar o distorsionar sus emociones, y pueden comenzar a
hablar y a vivir sus sentimientos ms intensos.

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CONTENIDO TERAPUTICO

CONFLICTOS INTRAPERSONALES

La terapia centrada en la persona es una teora acerca de procesos ms que acerca de

contenidos, pero ha tenido cosas importantes para decir acerca de muchos puntos de contenido
comunes a los tratamientos. Como hemos visto, la teora centrada en la persona ha sido
especialmente focalizada en el conflicto intrapersonal entre el concepto de self del cliente y su
experiencia total, lo que incluye sentimientos que son amenazantes para el auto-concepto de la
persona. Incluso en su movimiento hacia la terapia grupal y la consultora institucional, los
terapeutas centrados en la persona permanecieron comprometidos particularmente con el
establecimiento de una atmsfera de consideracin positiva incondicional, para ayudar a los
individuos a superar la incongruencia que les permita ser plenamente funcionales.

Ansiedad y defensas. La ansiedad no es la causa de los problemas de la gente, sino el

resultado problemtico de una vida dividida. Aunque la ansiedad es frecuentemente lo que
impulsa a la gente al tratamiento, nuestra tarea no es desensibilizarla de la ansiedad, sino ms
bien, escuchar sensiblemente la expresin de ansiedad del cliente para descubrir ms
profundamente qu experiencias organsmicas son amenazantes para entrar a la conciencia.

En la prctica, los terapeutas centrados en la persona respetan el efecto potencialmente

desorganizador de la ansiedad, y por lo tanto, no inundan al cliente con experiencias
emocionales amenazantes. En vez de ello, permiten que las experiencias emocionales
correctivas ocurran en forma ms gradual. El estilo de catarsis centrado en la persona puede
ser ms suave y menos dramtico que el de las terapias de inundacin emocional, pero, a la
vez, tambin es visto como menos riesgoso por la creencia de que la ansiedad provoca que la
gente incongruente se desorganice.

La defensa contra las experiencias activadoras de ansiedad puede ser: tanto negar las
experiencias, como desterrarlas completamente de la conciencia, o utilizar todo un rango de
distorsiones perceptuales, tales como proyeccin o racionalizacin, que procesen las
experiencias de una forma sesgada a favor de la manutencin del auto-concepto de la persona.
En trminos de Piaget, las defensas distorsionadoras implican la asimilacin de nuevas
experiencias al esquema del self sin acomodacin del auto-concepto a las nuevas experiencias.
El self es, por tanto, no amenazado pero slo al precio de perder oportunidades de crecer.

Autoestima. Rogers pone la necesidad de autoestima en el centro de los problemas

intrapersonales, slo que la llama auto-consideracin. La vulnerabilidad a la baja autoestima es
directamente proporcional a la distancia existente entre quines pensamos que somos y
quines somos realmente. El problema no es que tengamos conceptos de nosotros mismos
demasiado grandiosos con los que no podamos vivir; el problema es que nuestros conceptos de
nosotros mismos son demasiados magros como para permitirnos ser todo lo que nacimos para
ser. La exigencia de autoestima es una trampa que nos mantiene encerrados en tratar de
realizar auto-conceptos, que fueron creados por las condiciones a las que la valoracin de
nuestros padres nos confinaron. Mientras ms restrictiva sea la exigencia, ms nos podremos
sentir bien con nosotros mismos slo cuando no nos permitamos sentir mucho. La solucin no
recae en el incremento de la autoestima, sino ms bien en la expansin de nues tras condiciones
de valoracin para que podamos apreciar todo lo que podemos ser y no slo quines creemos
que debemos ser.

Responsabilidad. Siendo el cientfico que fue, y habiendo sido educado en un tiempo en el

que las ciencias humanas eran completamente deterministas, Rogers no incluy la libertad y la
responsabilidad como constructos centrales en su teora original. En aos posteriores, de

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cualquier modo, le dio lugar a la libertad y a la responsabilidad como una piedra basal de su
trabajo con matrimonios, sistemas educacionales y relaciones internacionales.

En el contexto clnico, la persona con problemas es la vctima en necesidad de una

consideracin parental que fue demasiado condicional. El terapeuta es responsable de proveer
cuatro de las seis condiciones necesarias para la terapia efectiva; los clientes se proveen a s
mismos y proveen la voluntad de relacionarse con el terapeuta. Incluso dentro de este aparente
sistema determinista podemos ver que la libertad es experimentada en el proceso de liberacin
de un auto-concepto seguro pero restrictivo para realizar las tendencias inherentes de ser todo
lo que podemos ser. Volverse responsables implica aprender nuevamente a responder a nuestro
proceso organsmico natural de valoracin ms que a los valores internalizados de los dems.
La persona responsable es la persona realizada que se mueve de la heteronoma, o el control
del ambiente por parte de los dems, hacia la autonoma, o control interno.

CONFLICTOS INTERPERSONALES
Intimidad y sexualidad. La intimidad es teraputica, y la terapia es ntima. Al definir las
condiciones necesarias y suficientes para la relacin teraputica, Rogers present un excelente
ideal para una relacin ntima: aprecio incondicional, empata adecuada y genuinidad
interpersonal. La principal diferencia es que en una relacin ntima continuada ambas partes
son, o al menos se convierten, en iguales relativos en sus niveles de congruencia para que la
relacin realmente progrese; mientras que un tratamiento est listo para terminar cuando tal
nivel de intimidad es alcanzado. Comnmente para tristeza tanto del terapeuta como del
cliente.

Porque existe mucha similitud entre la terapia y la intimidad, alguna gente puede realizar
grandes pasos hacia la realizacin sin recibir asistencia profesional. Desafortunadamente, las
relaciones verdaderamente ntimas son escasas, en parte porque nos es muy difcil otorgar a
otros lo que negamos de nosotros mismos: nuestro amor por nuestra condicin humana,
incluyendo nuestros defectos, nuestras imperfecciones, nuestras carencias. Para amar y sentir
intimidad mucha gente debe distorsionar sus percepciones acerca de sus compaeros para
encajar en sus condiciones de lo que es digno de ser amado, al igual que distorsionan sus
percepciones de s mismos. Eventualmente cuando descubren con quin estn realmente
relacionndose, es probable que crean que las fallas y las culpas en la relacin son debidas a la
incompletud de su pareja ms que a las condiciones estrechas de su propio amor.

Nuestra sociedad ha puesto tradicionalmente demasiadas condiciones estrechas sobre nuestra

valoracin sexual. Estas condiciones restrictivas han llevado a demasiadas personas a
desentenderse de la plenitud de su sexualidad para poder mantenerse en alta consideracin. Al
reaccionar a la pltora de prohibiciones contra la sexualidad podemos haber ido hacia el
extremo opuesto de creer que para ser valorados tenemos que ser sexualmente exitosos, ser
cotidianamente orgsmicos o incluso, mltiplemente orgsmicos, estar siempre activados o
mantener la lubricacin o la ereccin, nunca eyacular demasiado rpido pero siempre eyacular.
Mucho del desempeo ansioso que describen tan bien Master & Johnson (1970) puede ser
ciertamente un reflejo de las condiciones restrictivas de valoracin que dicen que debemos ser
sexualmente exitosos, ms que sexualmente naturales en nuestras relaciones.

Una sexualidad ms natural, una que no sea ni dirigida a la meta ni orientada al

desempeo, tiene ms probabilidades de ocurrir dentro de una relacin ntima. En dicha
relacin, es ms probable que nos deshagamos de las condiciones de valoracin, ya sea
abiertamente restrictivas o abiertamente demandantes, del estilo de relacionarse sexualmente
de nuestros padres. Cuando las cosas van mal sexualmente, como lo hacen a veces para casi
todos, existe una pequea amenazada de rechazo en una relacin ntima. La atmsfera
posibilita a la pareja atravesar sus propias dificultades sexuales. El mismo Rogers (1972) revel

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una experiencia muy ntima de cmo la consideracin incondicional de su mujer le permiti a

ella permanecer disponible para ayudarlo a atravesar un perodo de disfuncin erctil. Si el
terapeuta focaliza slo en las disfunciones sexuales sin cultivar ms las relaciones ntimas es
probable que deje una pareja con una relacin que continuar necesitando terapia cuando las
cosas vayan mal.

Comunicacin. En una poca los problemas de comunicacin eran conceptualizados como

inevitables, dada la inadecuacin de las palabras para expresar sentimientos. De cualquier
modo, con nuestra concientizacin aumentada por una empata adecuada, ahora sabemos que
podemos ciertamente entender la plenitud de lo que el otro est comunicando, si
verdaderamente nos importa escuchar. El problema de comunicacin y a no es ms un problema
de lenguaje, es un problema de inters. El testimonio de los clientes de muchas formas de
terapia efectiva indica cun plenamente la gente siente que se puede comunicar y ser
entendida cuando alguien realmente se interesa en escuchar. As como podemos entrenar
terapeutas (Truax & Carkhuff, 1967) y para-profesionales (Carkhuff, 1969) para incrementar su
habilidad de escuchar activamente, as tambin hemos aprendido cmo entrenar padres
(Gordon, 1970) y maestros (Gordon, 1964) para escuchar activamente y comunicarse
efectivamente.

Hostilidad. Desde su punto de vista humanstico, Rogers ve a la tendencia natural de

realizacin como acercndonos unos a otros ms que impulsndonos unos contra otros. La
hostilidad no es un impulso inherente que deba ser controlado. Es, en parte, una reaccin al ser
sobre-controlado por las condiciones restrictivas de la consideracin parental. La hostilidad es, a
veces, nuestra forma organsmica de rebelarnos contra el tener que apartar partes de nuestras
vidas para ser apreciados por los dems. Tambin puede manifestarse cuando la gente no
puede expresar sentimientos de enojo sin sentirse culpable o no valorado. Existen, por
supuesto, individuos que utilizan su hostilidad contra otros sin importarles, pero dichos
individuos hostiles es muy probable que hayan sido criados en atmsferas deshumanizantes en
las cuales ellos mismos experimentaron demasiada poca consideracin.

Control. El control se vuelve un problema en las relaciones interpersonales cuando los

individuos intentan imponer sus condiciones de valoracin sobre otros. De formas sutiles o no
tan sutiles, dichos individuos comunican que continuarn interesndose slo si los dems se
acomodan a sus imgenes de lo que es ser un ser humano digno de amor. Ser amable, ser un
ganador, ser asertivo, ser diferente, ser ingenioso, estar tranquilo, ser sexy y comportarse bien,
son slo alguna de las condiciones que la gente pone a sus parejas o a sus hijos. Permitimos
ser controlados por los dems porque valoramos el mantenimiento de su consideracin por
sobre lo que es organsmicamente placentero. En consecuencia, nosotros actuamos de forma
restrictiva para controlar la consideracin positiva de los dems. Mientras nuestras condiciones
de valoracin coincidan, tendemos a controlarnos unos a otros sin sentir conflicto. Los temas de
control se vuelven agudos cuando las condiciones de valoracin entran en conflicto, como
cuando alguna gente slo puede sentirse valorada si mantiene a los dems esperando. Para
renunciar a ser controlado y renunciar a controlar, la gente debe trabajar duro en terapia para
renunciar a sus restrictivas condiciones de valoracin.

CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia. Ir ms all de las propias condiciones de valoracin

internalizadas para convertirse en una persona plena sugiere alguna necesidad de trascender el
propio proceso de aculturizacin personal. Pero una vez que la persona est en el proceso de
volverse ms congruente, no hay conflicto inherente entre ser alguien realizado y ser parte de
la sociedad. El punto de vista de Rogers (1959) acerca de las tendencias naturales a la
realizacin incluye el ser parte de una sociedad para relacionarse, crear, y crecer a partir del

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dominio de herramientas culturales. Rogers est ciertamente a favor de las instituciones

sociales humanitarias, como los matrimonios, las familias, las escuelas, las universidades y los
negocios. Quiz porque mucha de la vida profesional de Rogers fue vivida en universidades y
centros de orientacin al crecimiento, probablemente dos de las instituciones ms humanas de
la sociedad; l pareca confiado en que los clientes autnomos poda involucrarse en la
sociedad, ser plenamente funcionales y todava sentirse como en casa en el mundo.

Control de los impulsos. El proceso de valoracin organsmico natural provee una inherente
regulacin de los impulsos. Una persona criada en una atmsfera humanstica comer, tomar,
o se relacionar sexualmente en una forma organsmicamente engrandecedora y no
organsmicamente destructiva. Los intentos de poner impulsos particulares bajo control a partir
de tcnicas caprichosas o dietas ilusas pueden producir ganancias de corto plazo, pero poco
mantenimiento de largo plazo; debido a que se falla en focalizar en habilidades
engrandecedoras naturales para la auto-regulacin. Una vez que la gente se siente bien con
quien realmente es y no est bajo el stress constante de ser lo que otros quieren, no necesitar
recurrir a la comida excesiva, a la bebida o al cigarrillo para sentirse bien por el momento o
reducir el stress. La aceptacin de uno mismo genera control de los impulsos.

MS ALL DEL CONFLICTO, HACIA LA PLENITUD

Sentido. El sentido emerge del proceso de realizacin de nuestras tendencias, para

convertirnos en todo lo que por naturaleza tenemos posibilidades de ser. Aquellos que estn
obsesionados con la creencia de que debe haber algo ms en la vida que el vivir natural,
probablemente no han experimentado todo lo que existe para sus vidas. La nocin frecue nte de
que debe haber algo ms que la vida, representa una percepcin subyacente de que, existe por
cierto, un monto mucho mayor de vida del que estn experimentando, pero lo que est perdido
se encontrar dentro de ellos, no fuera. No hay necesidad de dar sentido a la vida para aquellos
que estn en el proceso de vivir dicha vida en forma congruente y completa.

El ncleo de evaluacin, la fuente de evidencia para el sentido se encuentra dentro del

individuo. La persona debera ser el centro de su sentido, ms que tener un sentido impuesto
por otros individuos o la sociedad como un todo. El criterio para valorar es la tendencia a la
realizacin: Esta accin o experiencia engrandece al organismo?

Individuo ideal. El ideal de Rogers (1961) de una buena vida se encuentra en una persona
plenamente funcional. Este tipo ideal de individuo, por supuesto, demostrara confianza
organsmica. Siendo abierta a cada nueva experiencia, la persona dejara toda la informacin
significativa en una situacin en que fluya dentro y a travs de ella y confiara en el curso de
accin que emerge como la mejor respuesta al evento actual. La persona no tendra que rumiar
acerca de decisiones, sino que encontrara la mejor decisin emergiendo como resultado de no
distorsionar ni negar ninguna informacin que sea relevante a la vida actual. La apertura a
experimentar muestra una persona que est viviendo principalmente en el presente, que no
est procesando informacin que pertenece al pasado ni omite informacin que pertenece al
presente. El funcionamiento pleno de la persona no procesa la experiencia a travs de un set de
categoras rgido o estructurado (a travs de un rgido concepto del self, por ejemplo). En vez
de ello, en lo que Rogers (1961) denomina vida existencial , la gente deja al self y a la
personalidad emerger de la experiencia: descubren un sentido de estructura en la experiencia
que resulta en un fluir y cambiar la organizacin del self y la personalidad. El self es ahora
experimentado como un proceso (un rico, excitante, desafiante y recompensador proceso) ms
que como una estructura que puede procesar slo lo que es consistente con sus condiciones de
valoracin internalizadas.

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La confianza organsmica, la apertura a la experiencia, y la vida existencial en el pres ente, dan

como resultado una libertad para experimentar en la cual la gente tiene el poder de elegir y
dirigir sus vidas desde el interior; ms all del triste hecho de que las acciones pueden ser
ciertamente algo predecible sobre la base de experiencias pasadas. El mayor sentido de libertad
proviene de ser creativo, de ser capaz de producir pensamientos, acciones y entidades nuevos y
efectivos; debido a que la persona est en contacto con la fuente de la vida.

PRCTICAS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA

El foco central de la terapia centrada en la persona en la auto-autoridad tiende a ser

antagnico al uso de test psicomtricos y a la evaluacin de rutina en psicoterapia. Tres
condiciones sugieren el uso de test en el asesoramiento centrado en la pe rsona: el cliente
puede pedir ser testado, la cobertura clnica puede demandar la administracin de tests; y los
tests pueden ser administrados como un modo objetivo para el cliente y el clnico de
considerar una decisin para la accin, como cuando se realiza una eleccin vocacional o de
carrera.

Debido a que la persona del terapeuta es ms importante que el entrenamiento formal en

trabajo centrado en la persona, son bienvenidos terapeutas de una diversidad de contextos.
Asesoramiento psicolgico, asesoramiento educacional, y asesoramiento pastoral han sido bien
representados en el abordaje rogeriano. Rogers tambin ha tenido considerable influencia en
muchos programas de psicologa clnica y en algunos programas de psicologa social,
especialmente en aquellos de tradicin rankiana. Los asesores centrados en el cliente han
estado entre los ms activos en el desarrollo de abordajes de entrenamiento para para -
profesionales, tales como estudiantes participando de grupos de autoayuda (Carkhuff, 1969). A
travs de mtodos desarrollados por Truax y Carkhuff (1967), los estudiantes son entrenados
por medio de modelamiento, rol playing, videotapes y feedback para aprender las habilidades
implicadas en el aumento de la empata, genuinidad e incondicionalidad en su consideracin. La
terapia personal es vista como algo deseable, aunque no esencial; de cualquier modo, los
aspirantes a terapeutas centrados en la persona frecuentemente son alentados a participar en
experiencias de grupos orientados al crecimiento. Cualquier experiencia que engrandezca la
sensibilidad del clnico y que posibilite el pleno funcionamiento es considerada como un
entrenamiento valioso.

Desafortunadamente, los esfuerzos acadmicos para aumentar la empata de los entrenados se

han llegado a confundir con un parloteo sin sentido o una tcnica estril. En uno de sus ltimos
artculos antes de su muerte, Rogers (1987, p.39) lamentaba la enseanza de la empata como
una habilidad cognitiva: La empata genuinamente sensible, con toda su intensidad e
involucracin personal, no puede ser tan enseada, Incluso lamento haber usado la frase
reflejo del sentimiento. No describe lo que estoy tratando de hacer cuando trabajo con un
cliente. El entrenamiento en empata (o ms bien en experimentar y observar empata)
sobrevendr slo en autnticas relaciones Yo-T, incluyendo grupos de experiencia y terapia
personal.

Los honorarios parecen seguir las formas convencionales de otras formas de terapia en las
diferentes localidades. La relacin teraputica genuina se desarrolla tpicamente en encuentros
cara a cara, sin escritorios en el medio.

En los ltimos 20 aos la terapia centrada en la persona (como muchas psicoterapias) ha

incrementado su expansin a formatos teraputicos de pareja, grupos y familia s. Siguiendo la
direccin de Rogers desde un trabajo estrictamente individual a intervenciones ms sistmicas,
los clnicos contemporneos centrados en la persona son activos en terapia grupal (Raskin,
1986, 1986b), de pareja y familiar, y por cierto en comunidades y naciones enteras (Levant &

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Shlien, 1984). Extender el mbito de la prctica desde el consultorio hasta preocupaciones

planetarias, como la guerra nuclear y relaciones internacionales, reafirma el cambio de nombre
de Terapia centrada en el cliente a Abordaje centrado en la persona.

TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA PERSONA

Los trminos brevey terapia centrada en la persona son raramente utilizados en la misma
oracin. Los propios casos de terapia de Rogers casi siempre implicaban cantidad de sesiones
dos dgitos y frecuentemente llegaron a tres dgitos. Si bien aos de psicoterapia no son
necesarios debido a las tendencias de auto-realizacin del cliente, la prctica ms habitual fue
verlos individualmente una vez por semana de seis a doce meses. Por lo tanto, poca atencin
clnica de investigacin ha sido prestada a la terapia breve centrada en la persona (Budman,
1981; Koss & Shiang, 1994).

En el pasado la crtica histrica de la terapia centrada en la persona contra la autoridad, la

enseanza y los discursos, lograron que los asesores fueran dubitativos al experimentar con
herramientas para acelerar el proceso teraputico. Como observ jocosamente Arthur Combs
(1988, p.270), un respetado psiclogo centrado en la persona, cualquiera que ha visto a un
grupo de asesores centrados en la persona decidiendo dnde ir de pic-nic, seguramente se
debe haber preguntado si no habra maneras ms rpidas de alcanzar una buena decisin. En
el presente, la eficiencia del tiempo y la brevedad del tratam iento constituyen desafos centrales
para la teora y la prctica centrada en la persona.

UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Mientras que algunos terapeutas centrados en la persona se han vuelto ms cognitivos,

apoyndose en perspectivas de procesamiento de la informacin, otros se han vueltos breves y
ms directivos. Williams Miller define su Entrevista Motivacional como un abordaje centrado en
el cliente breve y directivo, para elicitar el cambio conductual ayudando a los clientes a ex plorar
y resolver su ambivalencia (Rollnick & Miller, 1995). Como tal, combina elementos tanto del
estilo centrado en la persona (calidez, empata) como de su tcnica (preguntas clave, escucha
reflexiva).

Miller (1978) comenz su carrera aplicando tcnicas conductuales de autocontrol al tratamiento

de bebedores problemticos. Como un buen empirista, estaba impresionado (y sorprendido) por
sus hallazgos de que los grupos de control mostraban una excelente mejora, comparable en
magnitud a los clientes que reciban diez sesiones de terapia. El grupo control haba recibido
evaluaciones iniciales, aliento, consejo, y un libro de autoayuda (Miller & Muoz, 1982). Miller
descrey tanto de los resultados que los replic dos veces despus de incrementar la intensidad
de la terapia a 18 sesiones (Miller & Taylor, 1980). En uno de los estudios fue observada la
conducta de los asesores en la terapia y medida en una escala de empata desarrollada por
Truax y Carkhuff (1967). Aunque el tratamiento y el grupo control mostr resultados
comparables, las mediciones de empata de los terapeutas, contaban para los resultados a los
seis meses (r = .82), a los doce meses (r = .71) y a los dos aos (r = .51). Miller concluy que
la empata y la escucha reflexiva predicada por Rogers deba ser una parte central de cualquier
terapia breve efectiva.

De un anlisis comparativo de terapias breves efectivas, seis elementos fueron identificados y

resumidos en el acrnimo FRAMES20 (Miller & Snchez, 1994) Muchas terapias breves conducen
evaluaciones seguidas de Feedback de hallazgos individuales. Muchas puntan la

20En castellano, dicho acrnimo sera traducido como: Marcos o Perspectivas. Las iniciales del acrnimo, por
otra parte, corresponden en ingles a los siguientes vocablos: Feedback; Responsibility; Advice; Menu;
Empathy y Self-efficacy.
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Responsabilidad personal del individuo en el cambio, enfatizando que el cambio es una cuestin
de libre eleccin y una decisin que nadie ms puede realizar por la persona. Todas las terapias
breves incluyen un elemento de Consejo directo de hacer cambios saludables y muchas
ofrecen un Men de formas diferentes en las que el cambio puede ser asequible. El estilo del
terapeuta implica Empata. Finalmente, las intervenciones breves efectivas contienen elementos
que fortalecen la Auto-eficacia individual para el cambio, reforzando el optimismo y la habilidad
para tener xito.

En la entrevista motivacional el asesor evita cuidadosamente la clsica confrontacin en la cual

el terapeuta define la necesidad imperativa de cambio (Tienes que dejar de tomar!),
mientras el cliente la niega. En vez de buscar persuadir directamente el asesor, elicita
sistemticamente desde el cliente y refuerza las razones para preocuparse y cambiar. El asesor
mantiene una atmsfera clida y emptica que permite a los pacientes explorar sentimientos
ambivalentes acerca del cambio. La resistencia no es confrontada en el momento, sino que es
hbilmente desviada para alentar la exploracin abierta. Por debajo de este proceso est la
meta de desarrollar con el cliente una brecha motivacional entre las conductas presentes (el
self real) y las metas deseadas (un self ms ideal). La evidencia indica que dicha brecha provee
motivacin que gatilla cambio conductual (Miller & Rollnick, 1991).

En el proyecto MATCH, el proyecto de resultados psicoteraputicos ms grande que se haya

completado, cuatro sesiones de Terapia de Aplicacin Motivacional (TAM) fueron comparadas
con doce sesiones de Entrenamiento Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento y
con doce sesiones de Terapia de Facilitacin de Doce Pasos (Grupo de investigacin del
proyecto MATCH, 1993, 1997). Dos pruebas clnicas paralelas pero asignadas al azar
independientemente fueron conducidas, una con 952 clientes alcohlicos recibiendo
psicoterapia ambulatoria y una con 774 clientes recibiendo psicoterapia de apoyo, posterior al
tratamiento de alcoholismo con internacin. Las primeras dos sesiones de TAM incluan la
entrevista motivacional y el feedback personal basado en evaluaciones intensivas de problemas
relacionados al abuso de alcohol, incluyendo la salud fsica, el funcionamiento cerebral, las
relaciones interpersonales y el funcionamiento laboral. Las ltimas dos sesiones de TAM eran
bsicamente sesiones para aumentar las intervenciones previas (Miller y cols., 1992). Lo que
qued claro fue que la breve TAM fue tan efectiva en todos los seguimientos como los ms
establecidos Doce Pasos y el Tratamiento Cognitivo-Conductual. Una nota especial fue que, en
el seguimiento de largo plazo, la TAM fue ms efectiva que el Entrenamiento Cognitivo-
Conductual en Habilidades de Afrontamiento, con pacientes que inicialmente estaban menos
motivados al cambio, medidos a partir de su ubicacin en etapas anteriores de preparacin para
el cambio. Tal como Carl Rogers lo predijo, los clientes pueden andar un largo camino en un
corto tiempo cuando son provistos de condiciones facilitadoras, un terapeuta aceptador, y
considerable autonoma.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA

Rogers ha abogado consistentemente por una combinacin inusual de comprensin

fenomenolgica de los pacientes y una evaluacin emprica de la psicoterapia. l y sus
seguidores han demostrado que un abordaje humanstico para conducir la terapia y un
abordaje cientfico para evaluarla no necesitan ser incompatibles. En uno de sus ltimos
artculos, que se refiere al futuro desarrollo del abordaje centrado en la persona, Rogers (1986,
p. 258-259) contina enfatizando la necesidad de investigacin emprica:

Existe slo una manera en la cual el abordaje centrado en la persona puede

evitar volverse estrecho, dogmtico y restrictivo. sta es a travs de estudios
(simultneamente realistas y humanos) que abran nuevos puntos de vista,
generen nuevos insights, desafen nuestras hiptesis, enriquezcan nuestra teora,

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expandan nuestro conocimiento, y nos involucren ms profundamente en la

comprensin del fenmeno del cambio humano.

Strupp (1971, p.74) concluye que el mpetu dado por la terapia centrada en el cliente a la
investigacin es al menos igual en importancia a las contribuciones tericas de Rogers o a la
efectividad de su forma de psicoterapia.

Han sido seguidas dos direcciones en lo concerniente a la investigacin de la efectividad de la

terapia centrada en la persona. La primera se relaciona con la veracidad de las condiciones
necesarias y suficientes hipotetizadas por Rogers; la segunda lnea de investigacin se refiere a
la eficacia general de la terapia centrada en la persona. Consideraremos una por vez.

La identificacin provocativa de Rogers de las pretendidas condiciones necesarias y suficientes

del cambio teraputico de personalidad precipitaron diversos estudios publicados, al menos
diez revisiones, e incluso una revisin de revisiones (Patterson, 1984). La investigacin
emprica en empata, genuinidad y valoracin, que Rogers anticip inicialmente, ha demostrado
que estas condiciones interpersonales facilitadoras son contribuciones importantes al resultado,
pero ni necesarias ni suficientes. Las revisiones desapasionadas concluyen que las
percepciones positivas de los pacientes de las actitudes facilitadoras del terapeuta poseen una
modesta tendencia a aumentar los logros teraputicos (Beutler, Crago & Arezmendi, 1986,
p.279), y que la evidencia de la hiptesis de las condiciones teraputicas (como necesarias y
suficientes) no es persuasiva. Las asociaciones encontradas son modestas y sugieren que existe
una asociacin ms compleja que la originalmente hipotetizada, entre resultado y habilidades
teraputicas (Parloff, Waskow & Wolfe, 1978, p. 251).

Muchos terapeutas centrados en la persona conceden ahora este punto y han reformulado la
hiptesis original. Mitchell, Bozarth & Krauft (1977, p.481), por ejemplo, concluyen que la
evidencia, aunque equvoca parece sugerir que la empata, la calidez, la genuinidad estn
relacionadas de algn modo con el cambio teraputico pero que su potencia y generalizacin no
son tan grandes como alguna vez se pens. Raskin (1992), un influyente practicante de la
terapia centrada en la persona, resumi su posicin acerca de las cualidades rogerianas
originales diciendo que no eran necesarias, quiz suficientes y definitivamente facilitadoras.
Pocos investigadores sugieren seriamente que estas condiciones sean necesarias y suficientes,
incluso dentro de la psicoterapia centrada en la persona (Bohart, 1993b; Norcross & Beutler,
1997).

Al mismo tiempo la investigacin acumulada demuestra que las cualidades interpersonales de

calidez, empata y genuinidad son ciertamente facilitadoras para mucha gente en muchas
circunstancias. Esta conclusin tambin se aplica comparativamente a formas tcnicas de
tratamiento, tal como la terapia cognitivo-conductual (Burns & Nolan-Hoeksema, 1992). En su
impresionante revisin de la literatura relevante, Orlinsky & Howard (1986, p. 365) concluyen,
Generalmente, entre el 50% y el 80% del nmero de rasgos sustanciales en esta rea fueron
significativamente positivos, indicando que estas dimensiones estaban muy consistentemente
relacionadas con el resultado del paciente. Relacionadas y facilitadoras, s, pero ni necesarias ni
suficientes, en psicoterapia centrada en la persona u otros modelos.

El patrn general de hallazgos iniciales fue que la terapia centrada en la persona es mejor que
el no tratamiento y que los grupos control de lista de espera, en muestras de estudiantes
universitarios y clientes levemente perturbados. En los inicios de la dcada del 60, Rogers y sus
colegas (1967), aplicaron con mucho coraje terapia centrada en la persona a un grupo de
esquizofrnicos institucionalizados (una de las pocas psicoterapias de ahora o de siempre en ser
testadas con una poblacin tan seriamente perturbada). El patrn general de resultados
demostr poca efectividad. Satz & Baraff (1962) tambin fracasaron en encontrar a la terapia

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grupal centrada en el cliente, efectiva en el tratamiento de esquizofrnicos paranoides no

crnicos hospitalizados.

Volviendo a la efectividad general de la terapia centrada en la persona con clientes no

psicticos, examinemos las conclusiones de diversos meta-anlisis en el tema. Concerniente a
60 estudios, el meta-anlisis de Smith y Glass (1977; Smith, Glass & Miller, 1980) encontr que
la terapia rogeriana centrada en la persona mostraba en promedio un tamao de efecto de .63.
Esto fue interpretado como un efecto respetable y moderado, pero simplemente un poco ms
alto que el efecto promedio de .56 del tratamiento placebo. La terapia centrada en la persona
fue hallada comparable en efectividad a la psicodinmica, al anlisis transaccional y a otras
terapias orientadas al insight, pero ligeramente menor (algunos diran innegablemente menor)
que la desensibilizacin sistemtica y tratamientos enfocados en la conducta (Shapiro &
Shapiro, 1982). El nico tipo de resultado medido en el que la terapia centrada en el cliente
demostr mayor cambio que diversas otras orientaciones fue en autoestima, un rea
particularmente valorada por el abordaje centrado en la persona (Rice, 1988).

Una reevaluacin de 17 estudios publicados en terapia centrada en el cliente, contenida en el

meta-anlisis de Smith y cols. (1980) indic que la efectividad aparente de la terapia centrada
en el cliente fue largamente basada en el tratamiento de problemas que ocurren en mbitos
acadmicos (Champney & Schulz, 1983). Fue recomendada precaucin al generalizar la
efectividad de la terapia rogeriana ms all de los problemas acadmicos y asesores
educacionales en mbitos mdicos y prctica privada.

Revisiones ms recientes de la terapia centrada en el cliente muestran igualmente que es

definitivamente no superior al no tratamiento, probablemente superior a un tratamiento placebo
activo, pero tambin probablemente inferior en sus efectos a las psicoterapias cognitivo-
conductuales. En una revisin comprensiva de estudios de resultados de varias psicoterapias
sobre 897 adultos publicado en los Estados Unidos y Europa, Grawe y cols. (1998) encontraron
que la terapia centrada en el cliente produce estadsticamente beneficios significativos en ms
del 90% de los estudios, comparados con la lista de espera o el no tratamiento. A la vez, en
comparaciones directas, la terapia centrada en el cliente produjo menos beneficios que
tratamientos cognitivos y conductuales. Del mismo modo, Greenberg, Elliot & Litaer (1994)
hallaron que, en estudios que comparan la terapia centrada en el cliente clsica con el no
tratamiento, la terapia centrada en el cliente alcanz un tamao de efecto promedio de .95, un
gran impacto seguramente. De cualquier modo cuando la terapia centrada en el cliente fue
comparada con terapias cognitivo-conductuales en cinco comparaciones directas, la terapia
centrada en el cliente se desempe en forma levemente ms pobre (Reicherts, 1998).

Conclusiones similares son evidentes en el meta-anlisis de la efectividad de la terapia centrada

en el cliente con nios y adolescentes. Weisz, Weiss, Alicke & Klotz (1987), encontraron
aproximadamente 20 estudios controlados que incluan la terapia centrada en el cliente. El
tamao de efecto promedio fue .56, similar al .63 reportado en adultos tratados con terapia
centrada en la persona. De cualquier modo, este tamao de efecto fue menor que aquellos
obtenidos por diversos tratamientos conductuales (en un rango desde .75 a 1.19). En un meta-
anlisis subsiguiente de investigacin de resultados en psicoterapia de nios y adolescentes,
Weisz y cols. (1995) identificaron seis nuevos estudios que testaban la efectividad de la terapia
centrada en el cliente. El tamao de efecto fue de nuevo significativamente menor que aquellos
encontrados para una variedad de intervenciones conductuales, cognitivas, de modelado, de
entrenamiento parental y de habilidades sociales.

CRTICAS A LA TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

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Los rogerianos deberan ser aplaudidos por su voluntad para poner a la terapia centrada en la
persona bajo el escrutinio cientfico. De cualquier modo, deben darse cuenta de que quedan
abiertos a las crticas por los muchos errores metodolgicos hallados en sus experimentos.
Fallas fatales en sus estudios incluyen: (1) usar sujetos control que no son candidatos para
terapia; (2) omitir grupos de control de no tratamiento; (3) fallar en el control de los efectos
placebo; (4) apoyarse en mediciones auto-reportadas, tan abiertas a responder a lo que el
terapeuta o experimentador desea; y (5) desestimar la conducta real y el funcionamiento de los
clientes en favor de mediciones de su experiencia subjetiva.

Inclusive cuando son empleados mtodos rigurosos y controles suficientes, la conclusin meta-
analtica general, es que la terapia conductual es ms eficaz que la terapia centrada en la
persona. Quiz un mayor uso de la empata y la calidez de parte de los terapeutas conductuales
sera til, pero la conducta interpersonal del terapeuta raramente es suficiente para lidiar con
trastornos conductuales. No se detengan con las cualidades teraputicas de tocar, sentir,
cuando tcnicas conductuales especficas y enseables han sido halladas como ms efectivas.

Desde una perspectiva terica, la terapia centrada en el cliente est tambin abierta a
cuestionamientos serios. Ms all de toda la retrica, Rogers est propugnando un tratamiento
que est basado, evidentemente, en un tipo de extincin muy imprecisa. Se asume que las
respuestas problemticas han sido condicionadas por el amor y la consideracin contingente de
los padres. Se supone que el terapeuta debe revertir este proceso estableciendo un mbito de
aprendizaje social en el que no existen ni contingencias ni condiciones para la consideracin
positiva. El cliente puede hablar todo lo que quiera sobre su conducta problemtica sin ser
reforzado o castigado. Eventualmente, la ausencia de contingencias lleva a una extincin de
este hablar acerca de problemas. Por supuesto, no podemos determinar solamente desde el
paradigma de la extincin verbal, si es que la conducta problemtica del cliente ha cambiado en
s misma o si es que el cliente simplemente dej de hablar de eso. Pero por qu apoyarse slo
en la extincin, cuando sta es necesariamente larga y puede llevar a complicaciones, tal como
la recuperacin espontnea de las respuestas extinguidas?. Ms an, cuando es usada slo la
extincin, no hay manera de decir qu nuevas conductas sern aprendidas en lugar de las
respuestas desadaptativas que estn siendo extinguidas.

Rogers abog por la confianza en un tipo misterioso de tendencia organsmica a la realizacin.

Esta tendencia es un remanente de una antigua creencia teleolgica, que supona que una
bellota crecer alta y derecha si tan slo no ponemos nuestro pie encima de ella. Por supuesto,
sabemos ahora que la forma en la cual hasta una bellota se desarrolla es en parte una funcin
de cmo sta es nutrida por su contexto cotidiano.

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

El abordaje rogeriano es un ejemplo de cmo nuestras percepciones pueden ser distorsionadas

por el tipo de persona que solemos ver al realizar tratamientos psicolgicos. La terapia centrada
en la persona es una teora de la humanidad inspiradora y de enorme atractivo para los
estudiantes universitarios, porque fue basada primordialmente en el trabajo con estudiantes. Es
una teora y una terapia para individuos ambiciosos cuyos impulsos al logro, tpicamente
americanos, son confundidos con alguna clase de tendencia inherente a la realizacin. Dnde
estaba dicha tendencia impulsiva a la realizacin en los esquizofrnicos crnicos, con los que
Rogers y sus colegas (1967) fracasaron al intentar convertirlos en individuos plenamente
funcionales?.

Lo que la terapia centrada en la persona brinda realmente es una relacin de transferencia que
tiene todos los elementos de un amor maternal idealizado. Se les promete a los clientes un
jardn de rosas en donde todo lo que sean, sus peores y sus mejores cosas, sern respondidas

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con amor incondicional. El hecho es que la investigacin (por ejemplo, Truax, 1966) ha
demostrado que incluso Carl Rogers responda a sus clientes en forma altamente condicional de
acuerdo a las expresiones de sentimientos de los mismos. Cuando los clientes expresaban sus
sentimientos particulares, era mucho ms probable que Rogers expresara empata o mostrara
inters. Simular ser incondicional en nuestro amor es realizar un mal servicio a nuestros
clientes, porque el mundo real es, de hecho, condicional con el amor. Dicha pretensin puede
alentar a los clientes a creer que, comparados al resto del mundo, slo un terapeuta puede
amarlos realmente.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

La desconsideracin de la terapia centrada en la persona del contexto ms amplio, existente

ms all de la relacin teraputica, lleva generalmente a la ingenuidad y la no efectividad. El
entorno social en las teoras humansticas es tratado simplemente como un obstculo para la
auto-realizacin, ms que un mbito en el cual el self puede ser tanto perdido como realizado.
Despreciar la realidad externa o el mundo real, conceptos que Rogers normalmente marcaba
en sus citas, slo puede confirmar la imagen pblica de la psicoterapia como una conversacin
cara, no realista, y auto-indulgente acerca de los propios sentimientos y potenciales internos.
La realidad consiste en mucho ms que emociones expresadas en sesiones de cincuenta
minutos; relaciones familiares, instituciones sociales, consideraciones econmicas y poder
poltico, por nombrar slo algunas, ejercen comnmente ms influencia en uno mismo que lo
que los terapeutas centrados en la persona les interesa admitir.

La preocupacin de Rogers con el self, la individuacin y la auto-realizacin es especfica de una

cultura. Su posicin refleja, a la vez que refuerza, la gran valoracin que la cultura occidental le
adjudica al individualismo (Usher, 1989). No todas las culturas comparten este nfasis en el self.
En al menos una cultura, el trmino que designa al self ni siquiera existe (Pervin, 1993). De
modo menos radical, algunos grupos tnicos favorecen un locus de evaluacin externo (no
interno) y funcionan bastante bien. Los terapeutas centrados en la persona pueden ser no
directivos comparativamente en cuanto al contenido trabajado en terapia, pero los valores
subyacentes son cualquier cosa menos no directivos. El valor de la autonoma y la
independencia por sobre la interdependencia y la conexin, como otro ejemplo, refleja una
perspectiva occidental (y masculina).

Al revs que Rogers, los feministas insisten que no es suficiente para una mujer modificar su
autopercepcin. Sugerir que dicho cambio interno eliminara todos los obstculos culturales,
econmicos, legales e interpersonales para la realizacin fsica y psicolgica de una mujer es
absurdo (Lerman, 1992, p.15). Un fomento vigoroso de lo grupal y no el cambio gradual
individual, resolvera mejor la mayora de los problemas contemporneos que afectan a las
mujeres y las minoras.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Rogers puede ser reconocido por las contribuciones destacadas que ha realizado al articular lo
que constituye una relacin teraputica. El problema es, de cualquier modo, que parece haber
ido demasiado lejos al concluir que lo que pueden ser condiciones necesarias para proceder en
terapia, son tambin condiciones suficientes para que la terapia tenga xito. Su promesa de
cualidades teraputicas facilitadoras suena como un melodrama de Hollywood en el que aparece
una relacin de amor incondicional y emancipa a una persona plenamente funcional que vive
feliz para siempre. Qu poder le atribuye a una considerada relacin que normalmente se
desarrolla slo una hora por semana! Se nos pide que creamos que una sola relacin especial es
suficientemente poderosa para superar los efectos dainos de las relaciones condicionales
caractersticas de nuestras vidas pasadas y presentes.

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El nfasis exagerado de Rogers en las variables relacionales puede alimentar tambin la fantasa
de que ser un terapeuta efectivo es meramente una cuestin de sentir y relacionarse, y no de
saber mucho. Su modelo sugiere que cualquiera que sea congruente, sea un asesor de amigos
o un para-profesional, puede realizar psicoterapia efectiva con todos los pacientes y problemas,
sin poseer necesariamente ningn conocimiento acerca de la personalidad o la psicopatologa.

El conocimiento en el modelo de Rogers es de poca importancia, ciertamente no es una

condicin necesaria para la terapia efectiva; entonces uno se pregunta si es una mera
coincidencia que los terapeutas ms prominentes, como Freud, Adler, May y el mismo Rogers,
hayan sido individuos con compromisos intelectuales intensos tan grandes como su capacidad
de interesarse por los dems.

Finalmente, Rogers le dio cuerpo a formulaciones unitarias y tratamientos singulares para todos
los encuentros clnicos (Norcross & Beutler, 1997). Todos los clientes sufren del mismo
problema esencial, y todos requieren idntico tratamiento. Por todo su reconocido inters en
una psicologa individualista, Rogers intent escasamente individualizar su abordaje teraputico
para acomodarse a un cliente particular. Algunos pacientes se desarrollan con una forma de
psicoterapia comparativamente pasiva y desestructurada, como la terapia centrada en la
persona, pero otra gente no. Por el contrario, requieren terapia directiva y esperan consejos
activos. El uso de la historia, confrontar, ensear, interpretar, dirigir y aconsejar son todas
actividades clnicas esenciales al tratar algunos clientes con algunos problemas. En estas
situaciones la terapia centrada en la persona est contraindicada en el mejor de los casos y es
mala praxis en el peor.

UN ANLISIS CENTRADO EN LA PERSONA DE LA SRA. C.

La Sra. C. creci en una atmsfera extremadamente rgida en la que las condiciones valoradas
por los padres se centraron en estar limpia, ser libre de los grmenes, ser asexual, ser dcil y
no agresiva. Desde su patrn presente de existencia compulsiva, podemos imaginar que sus
propias condiciones de valor internalizadas son tan rgidas como las de sus padres. Las nicas
experiencias en las que se permite participar, son aquellas en las que est obsesionada
probando cuan limpia y libre de la enfermedad est.

Aparentemente en sus primeros aos de matrimonio se haba sentido amada y apreciada lo

suficiente para ser ms flexible y estar ms ajustada. Especficamente qu fue lo que anduvo
mal, est abierto a la especulacin. Su familia sufri con una severa gripe, y entonces la
posibilidad de una epidemia de parsitos puede haber amenazado su auto-valoracin
confrontndola con no haber sido lo suficientemente limpia y cuidadosa con su familia. En un
nivel ms central, puede haber sido amenazada por la percepcin subyacente de que no podra
amar verdaderamente a sus hijos cuando ellos estuvieran sucios o enfermos. La Sra. C. bien
puede haber experimentado los lmites rgidos de su amor con relacin a sus hijos enfermos y
puede haber sido amenazada por las dudas acerca de la clase de madre que e ra, al no poder
realmente amar a sus nios cuando ms la necesitaban. Pero ella ha internalizado la leccin de
sus padres acerca de que el amor, en verdad, es contingente; ese amor es demasiado escaso
para gastarlo en suciedad o enfermedad.

Aunque no sabemos las experiencias exactas que amenazaban con emerger a la conciencia; s
nos formamos la impresin de una persona con pnico, que era confrontada con experiencias
intensas e innegables de no merecer ser amada. Mucha de su vida se desorganiz mientras
luchaba para aferrarse a la poca auto-valoracin que poda mantener, organizando su vida
alrededor de lavar y evitar grmenes. Si somos empticos con las comunicaciones contenidas
en sus sntomas, podemos escuchar cun desesperadamente grita: Valgo la pena. Merezco ser

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amada. No me desechen. Me har a m misma ms merecedora de amor, ms merecedora de

su aprecio. Trabajar ms duro, estar ms limpia.

Si ella pudiera expresar sus genuinos sentimientos, podra decir: Mi terapeuta y mi familia
pueden amarme slo si dejo el lavado; yo puedo amarme slo si soy limpia y pura. Soy una
tramposa si me gano su aprecio perdindome a m misma, o me aferro a la poca auto-
valoracin que tengo continuando con la limpieza y arriesgando perder la escasa gente que
tiene algn aprecio por m. El suicidio parece como la nica alternativa en esta situacin en la
que no se puede ganar de ninguna forma.

Es el punto de vista de la Sra. C. simplemente la percepcin distorsionada de una persona muy

trastornada? No estamos dejando de lado la mugre y la enfermedad? En nuestra sociedad, en
la que los principales grupos religiosos valoran ms la limpieza que el amor maduro, debemos
estar sorprendidos de que alguna gente como la Sra. C., basen su existencia en valores sociales
distorsionados y sacrifiquen sus propias experiencias organsmicas? La Sra. C. es un trgico
prototipo de una cultura que est tan enamorada de valores tales como la limpieza, como para
que le sea extrao valores organsmicos como el amor.

La familia de la Sra. C., y el terapeuta por cierto, han condicionado su cario en forma tan
rgida como lo ha hecho ella. Ellos dicen: No te laves y nos seguirs importando; ella dice:
Slo cuando me lavo puedo ser importante. Un terapeuta efectivo debe establecer una
atmsfera en la que la Sra. C. sea tenida en alta consideracin cuando se lave, as como
cuando no lo haga, cuando hable acerca de lavarse y cuando no. Cuando nos damos cuenta
que estamos hablando con una mujer que est obsesionada con mantener la escasa auto-
valoracin y amor propio que le queda, no sentiremos la necesidad de tener que hacerla
renunciar a su nico remanente de autoestima: su lavado.

Primero, necesita experimentar el aprecio positivo de aquellos a quienes les importa, sea que se
lave, sea que no; sea que est obsesionada, sea que no. Entonces, y slo entonces, puede
comenzar a entender que ser apreciada positivamente no es contingente con lavarse o no. Slo
entonces puede comenzar a volverse gradualmente un poco ms libre para considerar que
quizs ella, tambin, puede amarse a s misma sea que se lave, sea que no.

Ser considerada es el tem fundamental, no limpiarse. La Sr. C. ha estado proveyendo limpieza

incondicional, limpieza cuando es requerida o no; cuando lo que realmente quiere es
consideracin incondicional, consideracin la merezca en este momento o no.

DIRECCIONES FUTURAS

Tal como con Adler y los existencialistas, las principales contribuciones de Rogers han sido en
gran parte incorporadas por muchos practicantes cuya orientacin de preferencia no es
rogeriana. Estas influencias duraderas incluyen lo central de una empata adecuada, la
importancia de la persona del terapeuta, la primaca de la relacin sobre la tcnica y el poder
curativo de la relacin teraputica. Como resultado de esta amplia asimilacin, el abordaje
centrado en la persona ha declinado recientemente en su popularidad e investigacin (Lietaer,
1990). Como un sistema distintivo de cincuenta aos de edad, la terapia centrada en la persona
est definitivamente menguando en los Estados Unidos (aunque es ms popular en el
continente europeo).

Los ttulos de un volumen dedicado a la psicoterapia centrada en el cliente y experiencial, en

1990 (Lietaer, Rombauts & VanBalen, 1990), resuman sus futuras direcciones: Dialogo con
otras orientaciones y Problemas y mbitos especficos. Muchos practicantes de terapia
centrada en la persona intentan complementar su comunicacin y foco procesal con

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intervenciones especficas y validas de otras orientaciones (Bohart, 1993b; Tausch, 1990).

Dentro y fuera de la terapia centrada en el cliente, las cualidades teraputicas facilitadoras han
sido integradas provechosamente con intervenciones tcnicas especficas de otros sistemas de
psicoterapia. No es necesario un conflicto inherente entre la relacin y la tcnica debido a que la
experiencia del cliente permanece como la piedra basal continua para todo aquello introducido
por el terapeuta.

Laura Rice (1998; Rice & Greenberg, 1984) realiza una distincin crucial entre las condiciones
relacionales principales, y las intervenciones teraputicas especializadas que son indicadas para
ciertos tipos de clientes. Las confrontaciones, por ejemplo, seran particularmente tiles cuando
un terapeuta recoge mensajes incongruentes por parte del cliente. Ofrecidas en un contexto de
aceptacin profesional, incluso la confrontacin puede ser una extensin de una empata
adecuada avanzada (Greenberg y cols., 1994; Norcross & Beutler, 1997; Sasche, 1990). Las
tareas conductuales fuera de la sesin de terapia, pueden ser diseadas mutuamente cuando
un cliente expresa el deseo de implementar algunas acciones especficas fuera de la relacin
teraputica. Mediante la seleccin de esas intervenciones, que no existen en la terapia centrada
en el cliente como usualmente es practicada, pero que s son consistentes internamente con las
principales condiciones relacionales centradas en el cliente, los terapeutas pueden tener lo
mejor de ambos mundos (la relacin y las tcnicas).

La empata como un ncleo de la psicoterapia puede tener un retorno (Bohart & Greenberg,
1997). Los clientes; al cansarse de las intervenciones tcnicas de la terapia a corto plazo,
desarrollada en pocas sesiones por un profesional apurado, que es dirigido por una empresa
aseguradora; pueden quedar deseosos de una relacin humana verdadera que sea un genuino
encuentro de dos individuos. Al encontrarse los terapeutas con el mundo relacional de sus
clientes, pueden descubrir una perspectiva emptica, sorprendentemente similar a la de Rogers,
como ha sido experimentada recientemente en psicoanlisis (Kahn, 1985), terapia cognitiva
(Saffran & Segal, 1990), y s, incluso en terapia conductual (Goldfried y Davison, 1994). Al
intentar solucionar la dificultad terica y prctica de la evaluacin de la empata (Duan & Hill,
1996), tambin los investigadores pueden llegar a percatarse que la psicoterapia es ms
fructferamente concebida y estudiada como una relacin humana, que como una empresa
tcnica.

La terapia centrada en la persona continuar tambin adaptndose a nuevos mbitos clnicos y

desafos. La psicologa de la salud, la terapia infantil, la terapia de pareja y la terapia familiar
puede ser probablemente abordada por este sistema teraputico (ver Lietaer y cols, 1990;
Wexler & Rice, 1974; como ejemplos). El entrenamiento centrado en la persona para
profesionales de la salud, especialmente mdicos y enfermeras, debera generar un sistema de
cuidado de la salud holstico y orientado al consumidor. Quiz ms importante, la terapia
centrada en la persona necesitar mantener su apertura a nuevas ideas tericas (Combs, 1988)
y a intervenciones activas y eclcticas (Lambert, 1986), en la era de los tratamientos breves.

Esta apertura es exactamente lo que demostr la propia vida de Rogers y lo que implor en sus
ltimos escritos (1986, p.259): Abran nuevos puntos de vista, generen nuevos insights,
desafen nuestras hiptesis, enriquezcan nuestra teora, expandan nuestro conocimiento, e
involcrennos ms profundamente en la comprensin del fenmeno del cambio humano.

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CAPTULO VI
TERAPIA GESTLTICA
Mientras el sexo andaba bien para Howard, todo estaba bien en el mundo. Desde los 17 a los
27 aos, haba sido sexualmente muy activo, invirtiendo la mayora de su tiempo y energa en
aventuras erticas o fantaseando con dichas aventuras. Las relaciones sexuales eran por lejos,
la actividad ms significativa y satisfactoria en su vida. No es extrao que se encontrara tan
turbado cuando comenz su impotencia. Excepto por su primera experiencia a los 17 aos con
una prostituta, nunca haba tenido ninguna dificultad con su desempeo en la cama. De hecho,
a Howard le encantaba su desempeo y se enorgulleca por el gran amante que era. Pero
ahora, no importa cun duro intentara, sencillamente no poda tener xito. Como es obvio, l
estaba bastante deprimido y ansioso.

Afortunadamente, Howard tena una pareja especial llamada Ginny, que lo apreciaba
profundamente. Ella quera estar sexualmente con l ms all de su impotencia, y deseaba
acompaarlo en una terapia sexual. Comenzamos la terapia con la clsica focalizacin de
sensaciones, desarrollada por Masters & Johnson (1970). Los resultados fueron desalentadores
debido al monto de depresin y ansiedad que Howard continuaba experimentando aun con
estos ejercicios placenteros y no demandantes. Dado que sus erecciones permanecan
bsicamente inhibidas cuando estaba con Ginny, decidimos intentar con desensibilizacin
sistemtica y luego volver a la focalizacin de sensaciones. Aunque Howard progres al punto
de imaginar sin ansiedad la relacin sexual, no hubo generalizacin a la situacin real de
focalizacin en sensaciones.

Finalmente, decid usar un trabajo y conceptos gestlticos para ayudar a Howard a descubrir el
significado de la intensa presin que posea por su impulso sexual. Le ped a Howard que
imaginara tan vvidamente como pudiera que l era su pene y que su pene tena algo que decir.
Mientras se involucraba en la fantasa, lo alent a que sencillamente dejara que la boca de su
pene diga lo que fuere que espontneamente estaba deseando, y esto es lo que sali: Ests
pidiendo demasiado de m, Howard. Me has pedido que cargue sobre mis espaldas el sentido
completo de tu vida, y eso es una carga demasiado grande para que un pene pueda afrontar.
Bajo tal peso estoy condenado a fracasar.

UNA RESEA DE FRITZ PERLS

Frederich (Fritz) Perls (1893-1970) fue el creador de la terapia gestltica y el maestro en el uso del trabajo
gestltico para ayudar a la gente a volverse ms profundamente conciente de s misma y sus cuerpos.
Perls no comenz con un abordaje tan orientado a la accin, de cualquier modo. Como muchos otros
creadores de sistemas teraputicos, su carrera inicial estuvo fuertemente influenciada por sus estudios de
psicoanlisis con Freud. Despus de recibir su doctorado en medicina en Berln, donde naci, estudi en
los institutos de psicoanlisis de Berln y de Viena. Fue analizado por Wilhelm Reich (considerado en el
captulo VIII), quien tuvo una profunda influencia en su desarrollo. Perls (1969) mencion que si no
hubiera sido por el advenimiento de Hitler, probablemente hubiera pasado su carrera profesional entera
haciendo psicoanlisis con unos pocos y selectos pacientes.

Como un individuo conciente, de todas formas, l anticip los horrores de Hitler; y en 1934
cuando Ernst Jones anunci la posicin psicoanaltica en Johanesburgo, Sudfrica, Perls la
acept. Ms all de establecerse en la profesin, cre adems el Instituto de Psicoanlisis de
Sudfrica. Durante los siguientes doce aos, desarroll lo que inicialmente consider una
revisin y elaboracin del psicoanlisis. En 1947 public su primer libro, Ego, Hunger and

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Agression: A Revision of Freuds Theory and Method 21. En ese tiempo todava segua
comprometido con una teora instintiva pero abogaba por la aceptacin del hambre como un
instinto tan crtico para la supervivencia del individuo, como el instinto sexual para la
supervivencia de las especies. Frente a las muchas otras revisiones que Perls fue sugiriendo
para el psicoanlisis, se volvi obvio que en realidad estaba comenzando un sistema nuevo, y
cuando republic su primer libro en 1969 lo subtitul The Begining of Gestalt Therapy 22.

Con la muerte de Jan Smuts en Sudfrica y el comienzo del apartheid, Perls eligi nuevamente
dejar un pas debido a una opresin inaceptable. Emigr a los EE.UU. en 1946, y con su mujer
terapeuta, Laura, cre el Instituto de New York de Terapia Gestltica. En 1951 con Ralph
Hefferline y Paul Goodman, public Gestalt Therapy: Excitment and Growth in the Human
Personality 23, un libro que genera entusiasmo por las seductoras presentaciones de los
ejercicios gestlticos.

Como persona, Perls fue bastante parecido a sus escritos, tan vital como sorprendente. Es
probable que sus muchos seminarios con clnicos, ms que sus escritos, sean los que hayan
causado tamao impacto en la profesin psicoteraputica. La gente lo vea como
desafiantemente perceptivo, provocativo, manipulador, evocativo, hostil e inspirador. Muchos
profesionales despus de un encuentro con Perls se sentan ms vivos y ms completos.
Aquellos que salan y se decidan a predicar el evangelio gestltico hablaban de Fritz con afecto
y veneracin. Ciertamente, l no desestimaba dicho culto. Creyendo que la modestia es para la
gente modesta, Perls (1969b) escribi en su autobiografa: Creo que soy el mejor terapeuta en
los EE.UU., y quiz en el mundo, para cualquier tipo de neurosis. Qu les parece la
megalomana? A la vez tengo que admitir que no puedo trabajar exitosamente con todas las
personas.

Dicho egocentrismo desvergonzado estaba de moda en la dcada del 60 y mucha gente llegaba
hasta Esalen en el Gran Sur, California, donde Perls sent su corte. Si lo que buscaban en Fritz
era su honestidad, espontaneidad y su singularidad, no se desilusionaban; si lo que deseaban
era la consideracin incondicional positiva de un abuelo, se frustraban. Como resultado de su
impacto personal y sus escritos profesionales, el movimiento gestltico se convirti en una
fuerza muy significativa en la ltima dcada de la vida de Perls. l quera concluir su vida
construyendo un Centro Comunitario de Entrenamiento Gestltico en British Columbia, por lo
que se mud all justo antes de su muerte, en 1970.

Con la muerte de Fritz, los terapeutas gestlticos perdieron su piedra basal acerca de lo que la
terapia gestltica puede y debe ser. Como era esperable de una fuerza tan dinmica y
espontnea como Fritz, hubieron muchos cambios en su abordaje a travs de los aos. La
consistencia no fue una de sus preocupaciones. Muchos gestlticos, de cualquier modo, creen
que la publicacin en 1969 de Gestalt Therapy Verbatim 24, es el mejor representante del ltimo
abordaje de Perls a la teora y terapia gestltica, por lo que dicho libro sirve como la fuente
principal para nuestra presentacin de terapia gestltica.

TEORA DE LA PERSONALIDAD

Ms all del viejo deseo centenario de no prestar atencin a nuestros cuerpos, nosotros los
humanos debemos aceptar que bsicamente somos organismos biolgicos. Nuestras metas
cotidianas, o metas-fines como Perls prefiere llamarlas (1969) estn basadas en nuestras

21 El Yo, el Hambre y la Agresin: Una revisin de la teora y el mtodo de Freud (Nota del T.)
22 El comienzo de la Terapia Gestltica (Nota del T.)
23 Terapia Gestltica: Entusiasmo y Crecimiento en la Personalidad Humana (Nota del T.)
24 Terapia Gestltica palabra por palabra (Nota del T.)

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necesidades biolgicas, que estn limitadas al hambre, el sexo, la supervivencia, el abrigo, y la

respiracin. Los roles sociales que adoptamos son los medios-mediante-los-cuales satisfacemos
nuestras metas-fines. Por ejemplo, nuestro rol de psicoterapeuta es un medio-mediante-el-cual
nos ganamos la vida, que es un medio-mediante-el-cual satisfacemos metas-fines tales como el
hambre y el abrigo. Como personas saludables, nuestro vivir cotidiano se centra alrededor de
las metas-fines particulares que emergen en la conciencia para ser satisfechas. Si escuchamos a
nuestro cuerpo, la meta-fin ms urgente emerge, y respondemos a ella como una emergencia
(esto es, sin ninguna duda obsesiva de que la accin ms importante que podemos realizar en
este momento es satisfacer la meta-fin particular que est emergiendo en la conciencia).
Entonces interactuamos con el ambiente para seleccionar las sustancias que necesitamos para
satisfacer dicha meta-fin.

Las metas-fines son experimentadas como necesidades que ejercen presin hasta tanto no se
completen; desaparecen momentneamente una vez que se les brinda satisfaccin a travs de
un adecuado intercambio con el ambiente. Por ejemplo, si estamos sedientos experimentamos
una necesidad de satisfacer nuestra sed respondiendo a nuestra necesidad con una cantidad
adecuada de agua de nuestro entorno. Es a este proceso continuo de brindar satisfaccin a
nuestras necesidades, el proceso de formar todos o Gestalts, que Perls postula como la nica
ley constante del mundo que mantiene la integridad de los organismos.
Las preocupaciones realmente serias de la vida son, entonces, la completud de estas
necesidades organsmicas, como es perfectamente conocido por los millones de personas
hambrientas del mundo. En una sociedad desarrollada como la de EE.UU., gastamos poco de
nuestro tiempo o energa en la satisfaccin de nuestras necesidades naturales. En vez de ello,
nos preocupamos con juegos sociales que estn mejor vistos, como nada ms que medios
sociales para fines naturales. Una vez que experimentamos estos medios sociales como metas -
fines, los identificamos como partes esenciales de nuestro yo, por lo que actuamos como si
debiramos poner casi toda nuestra energa en ocupar roles como el de estudiante, profesor o
terapeuta. Mucho de nuestro pensamiento se relaciona con practicar cmo podemos actuar
mejor nuestros roles para manipular nuestro entorno social ms efectivamente y convencernos
a nosotros mismos y a los dems del valor inherente de nuestros roles. Al practicar nuestros
roles una y otra vez, se convierten en hbitos (pautas conductuales rgidas que
experimentamos como la esencia de nuestro carcter). Una vez que desarrollamos nuestro
carcter social y tenemos una personalidad fija, hemos transformado nuestra existencia natural
bsica en una existencia pseudosocial.

En una existencia natural saludable, nuestro ciclo de vida cotidiano sera un proceso abierto y
fluido de necesidades organsmiscas emergiendo a la conciencia. Este proceso sera
acompaado por un medio-mediante-el-cual brindamos satisfaccin a la necesidad que ejerce
mayor presin en el momento, seguida de la emergencia de otra meta-fin a la conciencia.
Mientras permanezcamos centrados en lo que ocurre justo dentro de nosotros podemos confiar
en nuestra sabidura como organismos para seleccionar el mejor medio-mediante-el-cual
satisfacemos adecuadamente la necesidad del momento que mayor presin ejerce.

En una existencia saludable, nuestro ciclo vital entero implica un proceso natural de maduracin
en el que nos desarrollamos desde chicos dependientes del apoyo ambiental, a adultos que
pueden descansar en su auto-apoyo para su propia existencia. Nuestro desarrollo comienza
como chicos que no han nacido completamente dependientes de que nuestras madres nos
apoyen (apoyo de comida, oxgeno, abrigo, todo). Tan pronto cuando nacemos, tenemos que
realizar al menos nuestra propia respiracin. Gradualmente aprendemos a pararnos en nuestros
propios pies, a gatear, a caminar, a usar nuestros propios msculos, nuestros sentidos, nuestra
observacin. Eventualmente, tenemos que aceptar que donde quiera que vayamos, lo que fuere
que hagamos, lo que sea que experimentemos, es nuestra propia responsabilidad y slo
nuestra. Como adultos saludables, estamos concientes de que poseemos la habilidad para

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responder, para tener pensamientos, reacciones, y emociones que son exclusivamente

nuestras. Esta responsabilidad madura es fundamentalmente la habilidad de ser quien uno es.
Para Perls (1969), la responsabilidad significa simplemente estar dispuesto a decir Yo soy yo y
soy lo que soy.

Como adultos saludables tambin somos concientes que otros organismos maduros estn
igualmente preparados para responder por s mismos, y que el proceso de maduracin implica
no hacerse cargo de la responsabilidad de nadie ms. Renunciamos a nuestros sentimientos
infantiles de omnipotencia y omnisciencia y aceptamos que los dems se conocen a s mismos
mejor de lo que alguna vez los conoceremos y pueden dirigir sus propias vidas mejor de lo que
nosotros podemos dirigirlas. Dejamos que los dems se apoyen a s mismos, y renunciamos a
nuestra necesidad de interferir en la vida de los otros. Los dems no existen para vivir de
acuerdo a nuestras expectativas, ni nosotros existimos para vivir de acuerdo a las de ellos.

La personalidad saludable no se preocupa por los roles sociales, dado que estos roles no son
nada ms que un conjunto de expectativas sociales que nosotros y los dems tenemos para
nosotros mismos. La persona madura no se ajusta a la sociedad, ciertamente no a una sociedad
enferma como la nuestra. Los individuos saludables no repiten los mismos viejos y cansados
patrones de hbitos que son tan seguros y tan mortales. Al tomar responsabilidad por ser todo
lo que puede ser, dicha gente acepta la actitud de Perls de vivir y revisar nuevamente cada
segundo. Descubren que siempre hay nuevos y espontneos medios -mediante-los-cuales
pueden satisfacer sus metas-fines. Esta espontaneidad es lo que descubre el cocinero creativo,
lo que experimenta la pareja sexual disfrutable y lo que desarrolla al terapeuta vital.

Con estas atractivas posibilidades emergiendo del proceso natural de maduracin, Cmo es
que la mayora de la gente permanece atascada en los inmaduros patrones infantiles de la
dependencia? Existen diversas experiencias infantiles que pueden interferir con el desarrollo de
una personalidad saludable. En algunas familias, los padres aslan a los chicos de la necesidad
de apoyo contextual antes de que los nios hayan desarrollado la capacidad de apoyo interno.
El nio no puede apoyarse ms en un ambiente seguro y a salvo, ni puede sostenerse por s
mismo. El chico est en un impass. El ejemplo de Perls (1970) de lo que es un impass, es l de
un beb triste cuya placenta ha sido daada y no puede sostenerse a partir del oxgeno de la
madre, ni est preparado an para respirar por s mismo. Otro ejemplo de un impass ocurre
cuando los padres demandan que un chico se pare sin soporte antes de que sus msculos y
equilibrio estn adecuadamente desarrollados. Todo lo que el nio puede experimentar es
miedo a caerse. Experimentar un impass puede dar como resultado detenerse en el proceso de
maduracin.

Una fuente ms frecuente de interferencia proviene de padres que estn convencidos que
saben qu es lo mejor para sus hijos en todas las situaciones. En dichas familias, los chicos
pueden temer el cinto, como una forma de castigo por confiar en su direccin independiente
cuando sta difiere de lo que los padres creen que es mejor. El chico desarrolla expectativas
catastrficas para sus conductas independientes, tales como Si corro un riesgo por mi cuenta,
no ser amado nunca ms o mis padres no me aprobarn. Perls (1969) sugiere que las
expectativas catastrficas, frecuentemente son proyecciones de los miedos a las consecuencias
de la independencia que tienen los padres del chico, ms que los recuerdos de cmo los padres
respondieron, en realidad, al despliegue por parte del nio de conducta ms madura.

Mientras nos volvemos ms concientes nos damos cuenta que lograr cualquier cosa, por cierto,
puede ser riesgoso. Si somos diferentes de nuestros padres o nuestros pares, podemos
arriesgarnos a perder su amor o aprobacin. Pero ellos no son responsables si nosotros
elegimos evitar los riesgos de ser nosotros mismos. Existen incluso riesgos ms serios en
nuestra sociedad si nos rehsamos a actuar ciertos roles o a ajustarnos a expectativas sociales.

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Podemos perder trabajos, amigos, dinero e incluso enfrentar la crucifixin si permanecemos

fuera de los lmites de la sociedad. Pero incluso as, no podemos culpar a la sociedad si
rechazamos aceptar los riesgos de ser saludables.

El miedo a las repercusiones por ser independiente es una causa importante de retardos en la
maduracin, pero no es la ms comn. Ms personas se atascan debido a que han sido criadas
por padres que los sobreprotegieron cuando nios. Perls cree que demasiados padres quieren
brindarle a sus hijos todo lo que nunca tuvieron. Como resultado, los chicos prefieren
permanecer en dicha proteccin y dejar que sus padres hagan todo por ellos. Muchos padres
temen tambin frustrar a sus hijos; aunque sea slo a travs de la frustracin que nos
motivemos a sostenernos en nuestros propios recursos para superar lo que nos est frustrando.
Brindando demasiado y no frustrando lo suficiente, los padres establecen un contexto que es
tan seguro y satisfactorio que los chicos se estancan en un deseo de mantenimiento constante
de apoyo ambiental. El nfasis de Perls en el estancamiento a raz de ser sobreprotegido, es
una reminiscencia del nfasis freudiano en la sobreproteccin como una fuente de fijaciones
infantiles.

De cualquier modo, Perls no culpa a los padres porque el chico sobreprotegido permanezca
atascado. Estos chicos todava son responsables de usar todos sus recursos para manipular a
los padres y a los dems en su contexto para que los cuiden. Estos chicos desarrollan todo un
repertorio de manipulaciones, tales como el llanto, si eso es lo que se requiere para ser
apoyado, o ser un niito bueno, si ste es el rol que hace que los dems respondan. Permitir
que las personalidades inmaduras culpen a sus padres por sus problemas, es permitirles evadir
la responsabilidad por sus vidas, que es un punto verdaderamente crtico del proceso de
maduracin.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

La persona patolgica es aquella que ha quedado estancada en el proceso natural de

crecimiento o maduracin. No es casualidad que Perls prefiriera el trmino trastornos del
crecimiento ms que neurosis para referirse a los problemas ms comunes de la vida, aunque
frecuentemente utilizaba este ltimo trmino ms tradicional cuando hablaba de psicopatologa.

Para Perls (1970) existen cinco niveles diferentes de psicopatologa: (1) el falso, (2) el fbico,
(3) el impass, (4) el implosivo y (5) el explosivo. El nivel falso es el nivel de existencia en el que
jugamos juegos y actuamos roles. En este nivel nos comportamos como si furamos brbaros,
como si furamos ignorantes, como si furamos damas recatadas, como si furamos
superhombres. Nuestras actitudes como si requieren que vivamos para un concepto, para una
fantasa que nosotros o los dems han creado, sea que se viva como una maldicin o c omo un
ideal. Podemos pensar que es un ideal actuar como si furamos Cristo, por ejemplo, pero Perls
lo vera como una maldicin, porque aun as es un intento de evadirnos de lo que realmente
somos. El resultado es que la gente neurtica ha renunciado a vivir de una forma en la que
puedan realizarse a s mismos; ellos viven para realizar un concepto. Perls (1970) compara
dicha patologa a un elefante que preferira ser un rosal y a un rosal que trata de ser un
canguro.

Permanecemos atascados en fantasas infantiles porque no queremos ser lo que somos.

Queremos ser algo ms porque estamos disconformes con lo que somos. Creemos que
podramos obtener ms aprobacin, ms amor, ms apoyo contextual si furamos alguna otra
cosa.

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Lo que creamos en lugar de un autntico self, es una vida de fantasa que Perls (1969) llama
maya. El maya es la parte del nivel falso de existencia que construimos entre nuestro self real y
el mundo real, pero vivimos como si nuestro maya fuera una realidad. Nuestro maya sirve un
propsito defensivo, ya que nos protege de los aspectos amenazantes de nosotros mismos o
nuestro mundo, tal como la posibilidad de rechazo. Mucha de nuestra vida mental implica
prepararnos mejor para vivir en el maya. Por ejemplo, el pensamiento es visto como un ensayo
para la accin, para la actuacin de un rol, y esta es una de las razones por las que Perls dice
que desprecia el pensamiento. Nos preocupamos tanto por nuestros conceptos, nuestros
ideales y nuestros ensayos que pronto dejamos de tener cualquier sentido de nuestra
naturaleza real.

En la lucha por ser algo que no somos, apartamos aquellos aspectos de nosotros mismos que
puedan generar desaprobacin o rechazo. Si nuestros ojos causan que pequemos, castigamos
nuestros ojos. Nos alienamos de las propiedades de nosotros mismos que nos hacen desconfiar,
a nosotros mismos o a los otros significativos, y creamos los huecos, el vaco, la nada en donde
algo debe existir. Donde estn los vacos construimos artefactos falsos. Si apartamos nuestros
genitales, por ejemplo, entonces podemos actuar como si furamos pos y santos por
naturaleza. Por aprobacin tratamos de crear las caractersticas que nuestra sociedad demanda,
y que son eventualmente demandadas por la parte de nosotros mismos que Freud llam Supe r
Yo.

En el proceso, creamos nuestros caracteres falsos (falsos porque representan, en el mejor de

los casos, slo la mitad de lo que somos). Si el carcter que construimos es seguro y
demandante, por ejemplo, entonces podemos estar seguros que bajo la s uperficie est la
polaridad opuesta de querer ser amable e indulgente. Nuestros caracteres falsos intentan
protegernos del hecho de que para cada individuo la existencia autntica implica enfrentar una
secuencia continua de polaridades personales (Polster & Polster, 1973). Podemos adherir
rgidamente a ser pos y santos, por ejemplo, para no experimentar nuestros deseos opuestos
de ser malvados y sexuales. La persona saludable intenta encontrar la completud de la vida
aceptando y expresando los polos opuestos de la vida. Los individuos patolgicos intentan
esconder opuestos inaceptables simulando que sus vidas estn compuestas enteramente de sus
caracteres falsos.

Perls llam a la polaridad gestltica ms famosa Perro de Arriba y Perro de Abajo.

Experimentamos el Perro de Arriba como nuestra conciencia, la parte justa de nosotros que
insiste en hacer siempre lo correcto. El Perro de Arriba intenta ser dominador comandando,
demandando, insistiendo y reprimiendo. El Perro de Abajo es la parte esclava de nosotros que
acompaa las grandes demandas de los ideales del Perro de Arriba, pero en realidad intenta
controlar a travs de resistencia pasiva. El Perro de Abajo es la parte de nosotros que acta en
forma estpida, holgazana, o inepta como un intento de no completar satisfactoriamente las
rdenes del Perro de Arriba. Mientras la gente evita aceptar que tambin son lo opuesto de lo
que simulan ser (son tan fuertes como dbiles, crueles como amables, amos como esclavos) no
pueden completar la gestalt de la vida, para experimentar la completud de la misma.

Intentar enfrentar todo lo que somos realmente, intentar ser uno, lleva a confrontarnos con el
nivel fbico de nuestra patologa. En este nivel, somos fbicos con el dolor que implica
enfrentarnos a la insatisfaccin que nos generan algunas partes de nosotros mismos. Evitamos
y huimos del dolor emocional, aun cuando dicho dolor sea la seal natural de que algo est mal
y necesita cambiarse. El nivel fbico incluye todas nuestras infantiles expectativas catastrf icas
(si confrontamos quienes realmente somos nuestros padres no nos amarn o, si actuamos de la
manera en que realmente queremos nuestra sociedad nos condenar al ostracismo, etc.). Estas
respuestas fbicas nos ayudan frecuentemente a evitar lo que es realmente doloroso; por lo
tanto mucha gente no viene a terapia a ser curada, sino a mejorar su neurosis.

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Debajo del nivel fbico est el nivel ms crtico de la psicopatologa, el impass. El impass es el
mismsimo punto en el que nos atascamos en nuestra propia maduracin. Es lo que los rusos
llaman el punto enfermo. El impass es el punto en el que estamos convencidos de que no
tenemos chance de sobrevivir, debido a que no podemos encontrar los recursos dentro de
nosotros mismos para movilizarnos, frente al aislamiento del apoyo contextual. La gente no se
mueve ms all de este punto debido al terror de que puede morir o fracasar por no poder
sostenerse en sus propios pies. Pero los neurticos tambin rechazan ir ms all de este punto
porque todava es ms fcil para ellos manipular y controlar su ambiente para obtener apoyo.
Entonces continan jugando a estar desamparados, o locos, o enojados, o a ser estpidos para
que los dems se hagan cargo de ellos, incluyendo su terapeuta. Es ms fcil continuar con
estas maniobras de control debido a la cantidad de tiempo y energa que el neurtico ha
invertido en su desarrollo, para crear y refinar una manipulacin efectiva, ms que para
desarrollar una auto-dependencia. No es casualidad que el neurtico tema, a la vez que no est
dispuesto a moverse a travs del impass hacia el nivel implosivo de la neurosis.

Experimentar el nivel implosivo es experimentar la falta de vida, la muerte de partes de

nosotros mismos que hemos apartado. Los neurticos experimentaran la falta de vida de sus
orejas, o de su corazn, o de sus genitales o incluso de su mismsima alma, dependiendo de los
procesos fundamentales de vida de los que hayan huido. Perls (1970) compara el nivel
implosivo con un estado de catatona, en el cual la persona est congelada como un cadver.
La catatona se debe a la investidura de energa en el desarrollo de un carcter rgido y habitual
que parece mantenernos tan seguros y tan a salvo, pero tambin oh, tan muertos. Para
atravesar el nivel implosivo, la persona debe estar dispuesta a deshacerse de el mismsimo
carcter que ha servido de sentido de identidad. La persona es amenazada con experimentar su
propia falta de vida para poder renacer, y eso no es fcil, dice Perls (1969).

Deshacerse de nuestros roles, de nuestros hbitos y nuestro mismo carcter, es liberar una
tremenda cantidad de energa que ha sido investida en apartarnos de ser un ser humano
responsable y totalmente vivo. La persona ahora est confrontada con el nivel explosivo de la
neurosis, que implica emancipar las energas vitales. El tamao de la explosin depende de la
cantidad de energa liberada en el nivel implosivo. Para volvernos completamente vivos, la
persona debe poder explotar en el orgasmo, en el enojo, en el dolor y en la divers in. Con
dichas explosiones el neurtico se ha corrido ms all del impass y del nivel explosivo y ha dado
un salto gigante hacia la alegra y tristeza de la madurez.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Quebrar explosivamente una vida neurtica, suena como una experiencia excitantemente
catrtica. La poderosa liberacin de emociones de enojo, de orgasmo, de alegra y de dolor,
promete brindar un sentido profundo de completud y humanidad. No es casualidad que tanta
gente buscara a Fritz Perls cuando viajaba alrededor del pas. Pero Fritz rpidamente le haca
saber a la gente que las explosiones catrticas slo podan ser logradas, despus de luchar por
incrementar su conciencia acerca de los juegos y roles falsos que realizaban y de las partes de
s mismos que haban apartado. Deban percatarse de cmo estaban atascados en fantasas
infantiles o cmo trataban de ser algo que no eran.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El aumento de conciencia en la terapia gestltica est dirigido a liberar a la gente del maya, del
nivel de existencia falso y fantasioso. Debido a que el maya es un mundo mental, un mundo de

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conceptos, ideales, fantasas y ensayos intelectuales, Perls dice que la forma de liberarnos del
maya es perder la cabeza y retornar a los sentidos. Esta prdida de c abeza es
verdaderamente un cambio radical desde la concientizacin del pensamiento y la teorizacin
orientados a futuro, hacia una conciencia sensorial orientada al presente. En este nivel
fenomenolgico de conciencia podemos experimentar con todos nuestros sentidos la realidad
de nosotros mismos y del mundo, ms que slo experimentar nuestras concepciones tericas o
idealistas de cmo se supone que deberan ser las cosas. Podemos tener una experiencia de
satori, o despertar. De repente el mundo est all nuevamente, justo enfrente de nuestros ojos.
Nos despertamos de un trance intelectual como nos despertamos de un sueo. Y con nuestros
sentidos, podemos contactarnos nuevamente con todo lo que somos.

El trabajo del cliente. El trabajo del cliente suena en realidad bastante simple: permanecer
en el aqu y ahora. Ser conciente del momento le permite a los clientes trabajar sobre el
principio de salud gestltico: la ms importante situacin no cerrada siempre saldr a la
conciencia y podr ser resuelta. Pero los clientes pronto descubren que permanecer en el aqu y
ahora no es tan simple. Tan pronto como los clientes entran a la silla caliente, indicando que
estn listos para ser el foco del terapeuta gestltico, es esperable que aparezca el nivel falso de
su neurosis. Algunos pacientes harn el rol de desamparados, incapaces de proceder sin que el
terapeuta les de ms aliento o direccin; otros el de estpidos, incapaces de entender lo que el
terapueta quiere decir; otros tratarn de ser el paciente perfecto con su Perro de Arriba
insistiendo en que deben ser capaces de hacer lo que se espera de ellos.

Luego los pacientes sern invitados a participar en ejercicios gestlticos diseados para
ayudarlos a ser ms concientes de los roles o juegos falsos que realizan. Estos ejercicios no
tienen un fin en s mismos; son empleados como un mtodo para prevenir la evitacin de
emociones conflictivas. En el ejercicio Perro de Arriba-Perro de Abajo, por ejemplo, el cliente se
sienta en una silla como Perro de Arriba gritndole los deberas al Perro de Abajo, luego
cambia a la silla del Perro de Abajo para dar todo tipo de excusas por no ser perfecto. O el
paciente puede ser llevado a percatarse y a repetir dramticamente una conducta no verbal, tal
como el movimiento de una pierna o una sonrisa nerviosa.

Mientras el cliente lucha por participar en los ejercicios gestlticos, puede tambin percatarse
en forma ms profunda de su nivel fbico, de lo que huye en el aqu y ahora, y de las
expectativas catastrficas que utiliza como excusas para huir. Por ejemplo, puede sentirse
extremadamente enojado con el terapeuta por no apoyarlo, pero rehusarse a expresar su enojo
por miedo a que el terapeuta no quiera tener ms que ver con l. Los clientes pueden entonces
ser llevados a apropiarse la proyeccin del rechazo y a actuar a quien realmente est
amenazando con rechazarlo, como sus padres o su conciencia. Se les pide a los clientes que
expresen sus experiencias concientes mediante la accin (por ejemplo tomando la silla que
representa a sus padres o a su Perro de Arriba y expresar exactamente lo que dira la persona).
A travs de dicha expresin activa se vuelve ms profundamente conciente de lo que est
interfiriendo con su habilidad para existir en el aqu y ahora.

El trabajo del terapeuta. El trabajo del terapeuta al aumentar la conciencia es, primero y
principal, frustrar al paciente. Ms precisamente, los terapeutas frustran los deseos del cliente
de ser protegido y ser privado de emociones placenteras, y sus esfuerzos por negar
responsabilidad ante sus elecciones. La frustracin en s misma es un producto propio de la
interaccin gestltica y de las intervenciones teraputicas diseadas especficamente para
elicitar algo que el paciente intenta evitar. Los intentos del paciente de manipular al terapeuta
para que sea responsable de su bienestar deben ser interrumpidos, produciendo frustracin. Si
el terapeuta est comprometido con ayudar al cliente, el terapeuta est perdido desde el
comienzo. Dicha actitud de ayuda es paternalista, y el cliente estar determinado a hacer sentir
al terapeuta como inadecuado, como una compensacin por su necesidad del terapeuta.

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Al comienzo del tratamiento, el terapeuta gestltico instruye a los pacientes en que ellos son
responsables de lo que hacen en terapia. Perls (1969, pag. 79) us el siguiente tipo de
instruccin para comenzar un seminario:

Entonces, si quieren volverse locos, suicidarse, mejorar, encenderse, o pasar por

una experiencia que cambie su vida, es cosa de ustedes. Yo hago lo mo y ustedes
hacen lo suyo, cualquiera que no quiera tomar la responsabilidad por esto, por
favor no permanezca en este seminario. Ustedes vienen aqu por su libre albedro,
yo no s cun maduros sean, pero la esencia de una persona madura es poder ser
responsable por s mismo, sus pensamientos, sentimientos y dems. Alguna
objecin?... O.K. Y entonces comenz.

Los terapeutas gestlticos son concientes, por supuesto, que dichas instrucciones por s mismas
no evitarn que los clientes traten de hacer cargo de sus vidas a los profesionales de la salud
mental. En ltima instancia, la nica manera en la que los terapeutas pueden evitar ser
manipulados, es siendo individuos maduros que se hacen responsables de sus propias vidas y
renuncian al intento de ser responsables de los dems. Los individuos maduros, sean clnicos o
pacientes, tienen un sostn interno adecuado como para no depender de lo que a los dems les
gusten o los necesiten, ni temen que sus colegas los condenen. Perls (1969) no tema es cribir,
por ejemplo, que si un paciente divagaba en un monlogo sin sentido, l se tomaba unas
siestas si se senta con sueo, aunque dicha respuesta probablemente sera criticada por
terapeutas tradicionales y los clientes. De cualquier modo, una respuesta tan honesta
seguramente frustrara al paciente, que trataba de hacer responsable a Perls de hacer de la
terapia una aventura excitante.

Parte de la responsabilidad del terapeuta gestltico es estar en el aqu y ahora mientras los
clientes son invitados a estar en el presente. Estar centrado en el presente significa que los
terapeutas gestlticos no pueden utilizar ningn patrn de ejercicios predeterminado. Un
ejercicio es seleccionado debido a que en ese momento el terapeuta gestltico cree que puede
permitirle al paciente percatarse mejor de lo que est evitando que permanezca en el aqu y
ahora. Si el cliente contina retrotrayndose al resentimiento del pasado, por ejemplo, culpando
a sus padres, el terapeuta gestltico puede emplear la tcnica de la silla vaca. Aqu al paciente
se le pide que imagine que el padre est presente en la silla vaca y que l est libre de
expresarle al padre lo que siempre se guard de decir. Dicha expresin en el presente de
resentimientos inconclusos puede comenzar a permitirle contactarse con su juego de culpar a
los padres.

Aunque el patrn de ejercicios no puede ser predeterminado, el terapeuta gestltico s tiene un

abanico de ejercicios a los que puede recurrir en cualquier momento para aumentar la
conciencia. En Gestalt Therapy (Perls & cols, 1951) son presentados sistemticamente una
variedad de ejercicios para que los lectores puedan experimentar sus propios bloqueos de
conciencia. Tericamente, los tipos de ejercicios estn limitados slo por la creatividad del
clnico. De todas formas, en la prctica muchos terapeutas gestlticos parecen recaer en los
ejercicios clsicos aconsejados por Perls (1947, 1969; Perls & cols. 1951). Levistsky y Perls
(1970) han articulado los ejercicios o juegos gestlticos utilizados ms comnmente. Los
ejercicios ms implicados en el aumento de conciencia incluyen los siguientes:

1. Juegos de dilogo, en el que los pacientes sostienen un dilogo entre polaridades de su

personalidad, tal como una polaridad masculina reprimida confrontando una polaridad
femenina dominante.

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2. Yo me hago responsable, en el que a los clientes se les pide que terminen cada oracin
acerca de s mismos con y yo me hago responsable por eso.

3. Actuar la proyeccin, en el que los clientes realizan el rol de la persona implicada en

cualquiera de sus proyecciones, tales como actuar a sus padres cuando los est
culpando.

4. Reversos, en el que los pacientes actan el opuesto exacto al modo en el que

usualmente suelen experimentar alguna polaridad escondida de s mismos.

5. Ensayos, en el que los pacientes revelan al grupo el pensamiento o ensayo que realizan
ms frecuentemente al prepararse para actuar roles sociales, incluyendo el rol de
paciente.

6. Juegos de asesoramiento matrimonial, en el que la pareja revela por turnos sus

sentimientos ms negativos y positivos acerca de cada uno.

7. Puedo repetirle una frase?, en donde el terapeuta pide permiso para repetir y trata de
inculcar una idea acerca del paciente, que el terapeuta siente que es particularmente
significativa para l.

Los terapeutas gestlticos no interpretan lo que los clientes tienen que decir mientras participan
en el trabajo gestltico. La interpretacin es vista como una representacin del maya del
terapeuta tradicional (la fantasa del terapeuta de que el significado real de un cliente y su
mundo puede ser hallado en su teora favorita, ms que en la experiencia presente del
paciente). Es solamente otra forma de egolatra personal. Es una forma de que el terapeuta
convenza a los pacientes de que deben escuchar la mente magnfica del terapeuta, ms que a
sus propios sentidos. En la prctica, de cualquier modo el uso de Puedo repetirle una frase?
est demasiado cerca de las interpretaciones directas, aunque los gestlticos prefieren ver este
ejercicio como un feedback en el que el paciente es libre para desechar activamente el mensaje
del terapeuta, si dicho mensaje no encaja.

Los terapeutas gestlticos incrementan la conciencia de sus clientes permitindoles que sus
propios ojos y orejas sirvan como una fuente de feedback que los provea con informacin
acerca de s mismos, que no ha estado en su conciencia. Los pacientes ya estn concientes de
las frases que han dicho, por lo que los terapeutas gestlticos no reflejan sus palabras como lo
hara un rogeriano. Los terapeutas gestlticos estn mucho ms en contacto con las expresiones
no verbales de los pacientes (sus tonos de voz, sus posturas y sus movimientos). Los terapeutas
gestlticos dan feedback de lo que ven o escuchan, especialmente lo que ven como bloqueos
corporales de una mayor conciencia. Les piden a los clientes, no slo prestar atencin a sus
expresiones no verbales, tales como sus brazos cruzados en su pecho, sino tambin
convertirse en sus brazos para expresar cmo ellos estn tensando los msculos con el objeto
de evitar abrirse a los sentimientos de su corazn. Con la ayuda de estos ejercicios orientados a
la accin, los clientes comienzan a experimentar una conciencia ms profunda, que emerge de
lo profundo de sus cuerpos, ms que de la superficie de sus cabezas.

CATARSIS

Al volverse cada vez ms concientes de sus juegos falsos y sus roles sociales, al volverse ms
concientes de sus resistencias corporales y su evitacin fbica del aqu y el ahora, los clientes
son cada vez menos y menos capaces de huir de s mismos. El miedo de ser ellos mismos, de
cualquier modo, puede llevarlos a un impass. Querrn comunicar al terapeuta que son

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incapaces de continuar por su cuenta, que el terapeuta debe hacerce cargo de ellos o se
volvern locos, entrarn en pnico o terminarn el tratamiento. Tratarn de convencer al
terapeuta de que sus expectativas catastrficas son reales y no slo fantasas infantiles
residuales. Con un poco de presin, los terapeutas comunican a travs de sus acciones que
creen que los pacientes ciertamente s tienen la fuerza interna para continuar a travs del
impass hacia las reas de la falta de vida. A travs de ejercicios seleccionados con sensibilidad,
los pacientes pueden comenzar a reapropiarse de los aspectos de su pers onalidad que fueron
sacrificados en nombre de roles y juegos. Los pacientes pueden comenzar a liberar todas sus
emociones que los dems no amarn o no aprobarn, si son verdaderamente humanos.

El trabajo del cliente. El alivio catrtico requiere que el paciente se haga responsable de
continuar en terapia cuando ms quisiera huir. El terapeuta no tratar de hablarle para que
permanezca en la silla caliente si siente que se est calentando demasiado; el paciente puede
y comnmente deja, antes de comenzar el fogoso trabajo explosivo. Si los clientes permanecen
en la silla caliente, de cualquier modo, deben ser responsables por realmente arrojarse a s
mismos dentro de los ejercicios sugeridos y no meramente jugar de manera pasiva mientras
contina la terapia.

Si los pacientes estn preparados para aduearse nuevamente de lo que ha estado muerto en
su interior, entonces deben estar dispuestos a participar en el trabajo de sueos gestltico. Los
sueos son utilizados en terapia gestltica porque son vistos como la parte ms espontnea de
la personalidad. Los sueos son el momento y el lugar en el que la gente puede expresar todas
las partes de s mismos que han sido apartadas en la carrera de ratas hacia el xito de los roles
cotidianos. De cualquier forma, para que los sueos sean catrticos los clientes no pueden
simplemente hablar de sus sueos; los deben actuar. Los pacientes son alentados a volverse
cada detalle del sueo, no importa cun insignificante pueda parecer, para dar expresin a la
riqueza de su personalidad. Slo cuando nos volvemos tan ricos y espontneos como nuestros
sueos, podemos ser saludables y estar completos nuevamente.

En un momento en que yo (JOP) estaba preocupado por mi promocin y mis ocupaciones, me

encontraba a m mismo incapaz de experimentar alegra, ni siquiera la alegra del sexo. Busqu
la ayuda de un amigo que es un terapeuta gestltico, y l me pidi que trajera a mi cabeza una
fantasa ms que un sueo. La fantasa deseada emergi espontneamente y fue la de estar
esquiando. Me pidi que fuera a la montaa, y comenc a experimentar que bien me senta
cuando estaba en mi base. Mientras ms me acercaba a la cima, lo que se vea tan hermoso era
tambin muy fro y congelado. Me pidi que fuera a la nieve y yo expres cun duro y helado
poda estar cerca de la cumbre. La gente caminaba sobre m y no poda hundirme de lo duro
que estaba. Pero cerca de la base la gente corra sobre m y se hunda en m fcilmente.
Cuando terminamos no me senta como para llorar o gritar; me senta esquiando. Entonces fui,
dejando mis artculos y mis libros atrs. En el destello de la nieve y el sol, descubr nuevamente
lo que Goethe haba sugerido a travs de Fausto: nuestra alegra de vivir emerge a travs de
acciones y no de palabras. En mi apuro por tener xito, estaba cometiendo uno de los pecados
cardinales contra m mismo, el pecado de no ser activo.

Debido a que la catarsis en la terapia gestltica ocurre principalmente como resultado de la

expresin de los clientes de sus experiencias internas, como sus sueos; podemos hablar acerca
del proceso como una forma de experiencia emocional correctiva . La terapia gestltica tambin
implica alivio dramtico, sobre todo porque muchas veces es conducida en grupos o seminarios;
las experiencias emocionales correctivas de la persona en la silla caliente, sirven de alivios
catrticos para la gente que est observando activamente lo que est ocurriendo all. El dilogo
de la silla vaca, creado por Perls y sistematizado por sus seguidores, demuestra el valor
teraputico del alivio dramtico seguido de una experiencia emocional correctiva. La silla vaca
es utilizada cuando los recuerdos emocionales de otra gente gatillan la reexperimentacin de

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reacciones emocionales no resueltas; por ejemplo, temas inconclusos con un padre muerto o
una ex pareja ya no disponible. El cliente expresa sentimientos completamente al otro
significativo imaginario, como un padre alcohlico en una silla vaca. Este acto ayuda a
removilizar las necesidades suprimidas de los clientes y les brinda expresin plena, por lo que
los fortalece para separarse emocionalmente de los dems. Los componenetes crticos de la
resolucin de temas no resueltos, parecen ser la activacin de emociones intensas, la
declaracin de una necesidad, y un cambio en la visin de la otra persona (Greenberg y cols.,
1994).

El trabajo del terapeuta. Ya que la catarsis en la terapia gestltica puede ser muy dramtica,
podemos concebir como trabajo del terapeuta el comenzar con la preparacin del mbito para
el evento. El grupo espera con anticipacin que alguno se adelante para llenar la
emocionalmente cargada silla caliente. La atencin del terapeuta se focaliza entonces en el
cliente como si estuviera en un escenario. El terapeuta sugiere que la mejor escena para este
momento es algn ejercicio particular (digamos, trabajo de sueos). El guin es creado
fundamentalmente por el cliente, que decide qu sueo actuar. Una vez que el cliente entra en
escena, el terapeuta es como un director preparado para ayudar a vivir al cliente, ms que
simplemente jugar una parte en, el ejercicio dramtico.

Como un buen director, el terapeuta gestltico observar cuidadosamente y escuchar para

realizar un proceso diagnstico (la emergencia de indicadores de tipos particulares de
problemas afectivos con los que el cliente est luchando actualmente, como esciciones entre
dos partes del self), (Greenberg, 1995). Cuando emerge un indicador, el terapeuta sugerir un
experimento o tarea especfica en la sesin para facilitar la resolucin del conflicto. Aunque
Perls poda hacer mucho de esto automticamente, los terapeutas gestlticos contemporneos
han tratado de delinear indicadores especficos para experimentos en sesin especficos. La
emergencia de esciciones, por ejemplo, es un indicador para un dilogo de dos-sillas, un tema
no resuelto es un indicador para un dilogo de silla-vaca, y una expresin de genuina
vulnerabilidad es un indicador para la afirmacin emptica.

Los terapeutas gestlticos tambin deben percatarse de los momentos en que los clientes estn
tratando de evitar el dolor y el miedo de sacarse sus mscaras. Los terapeutas tratan de
bloquear estas evitaciones proveyendo feedback y dirigiendo la atencin del cliente hacia las
maniobras que estn siendo utilizadas para evitar, tal como expresar partes importantes de un
sueo en voz baja. Si el feedback por s solo no produce cambio, entonces el terapeuta
gestltico desafiar a los pacientes para que pongan ms de s mismos en los ejercicios, como
un director famoso desafa a los actores para dar su mejor desempeo. Desafiar a los clientes
para que sean ms intensos, es especialmente efectivo en nuestra sociedad competitiva en
donde la gente acepta desafos tan mecnicamente. Bueno, intentmoslo de nuevo en voz
ms alta!, puede gritar el terapeuta. Dichos desafos comunican tambin la creencia del
terapeuta de que los clientes tienen, ciertamente, los recursos internos para meterse ms
plenamente en el trabajo, inclusive cuando estn enfrentando escenas de temor o vergenza.

El terapeuta gestltico puede utilizar otras tcnicas de teatro para intensificar la situacin. Los
pacientes pueden ser desafiados a utilizar el juego de la repeticin o exageracin (Levitsky &
Perls, 1970) hasta que el verdadero afecto est expresado. La exageracin o la repeticin es
ejemplificada en el siguiente extracto de Perls (1969, pag. 293):

Fritz: Ahora hblale a tu Perro de Arriba! Deja de protestar.

Jane: (En voz alta, dolorida) Djame sola.
Fritz: S, de nuevo.
Jane: Djame sola.
Fritz: De nuevo.

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Jane: (Gritando y llorando) Djame sola!

Fritz: De nuevo.
Jane: (Ella grita, una verdadera explosin) Djame sola! No tengo que hacer lo que t dices!
(an llorando) No tengo que ser as de buena! No tengo que estar en esta silla! No tengo que.
T me obligas. T me obligas a venir aqu! (Grita) Aarhh! T me haces elegir mi cara
(llorando), eso es lo que haces. (Grita y llora) Aarhh! Quisiera matarte.
Fritz: Dilo de nuevo.
Jane: Quisiera matarte.
Fritz: De nuevo.
Jane: Quisiera matarte.

Los terapeutas gestlticos tambin dirigen a los clientes a cambiar sus caminos en una direccin
ms emocional y responsable, siguiendo la regla del uso del Yo en el lenguaje (Levitsky &
Perls, 1970). Perls (1969, pag. 115), demuestra esta direccin con Max:

Max: Siento la tensin en mi estmago y en mis manos.

Fritz: La tensin. Aqu tenemos un sustantivo. Ahora la tensin es un sustantivo. Ahora cambia
el sustantivo, la cosa, en un verbo.
Max: Estoy tenso. Mis manos estn tensas.
Fritz: Tus manos estn tensas. No tienen nada que ver contigo.
Max: Yo estoy tenso.
Fritz: T ests tenso cmo t ests tenso? Qu ests haciendo?
Max: Me estoy tensionando a m mismo.
Fritz: Eso es.

Un terapeuta destacado como Perls tambin es capaz de utilizar el alivio cmico para reducir la
tensin, y el humor para liberar alegra. Un ejemplo de alivio cmico ocurri con un cliente que
posea un complejo de inferioridad increble. Se senta ms feo que cualquiera y ms
inadecuado que todos. Despus de diversas sesiones de tensa terapia dijo, Espero que no me
entienda mal, pero estoy comenzando a sentirme inferior a todos menos a usted. Yo respond
espontneamente, Eso me hace sentir realmente bien. l se ri y yo me re y despus de un
momento dijo, No sabe qu bien se siente decirle eso a alguien.

El proceso creativo en la terapia gestltica implica que el clnico ser un artista, no un cientfico
o un tcnico (Zinker, 1991). Fritz fue admirado por su espontaneidad artstica, incluyendo su
humor, lo cual emerga en sus seminarios. Quiz sea en el humor donde se hace ms obvio que
un terapeuta gestltico no puede predeterminar los pasos de la terapia efectiva. Para que el
humor sea efectivo, el terapeuta debe ser libre de ser espontneo, para capturar el mome nto
con humor creativo. Las experiencias catrticas aparecen para ser los resultados dramticos de
clientes que estn luchando por ser espontneos, interactuando con terapeutas que son
capaces de serlo.

CONTENIDO TERAPUTICO

CONFLICTOS INTERPERSONALES

Los problemas ms importantes para los gestlticos son conflictos dentro del individuo, tales
como entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo, o entre el self social de la persona y el self
natural, o entre las partes apartadas de la persona y las expectativas catastrficas que evitan
que exprese polaridades que le reportaran desaprobacin o rechazo. Aunque Perls conduca
terapia gestltica en grupos, su terapia no era un tratamiento grupal realmente, en la que el
contenido importante es la relacin entre la gente del grupo. La terapia de Perl era

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principalmente un tratamiento individual que ocurra en un mbito grupal. El contenido

importante ocurra dentro del individuo al actuar los ejercicios gestlticos que le posibilitaban
una mayor conciencia y una liberacin catrtica. Los otros individuos en el seminario se
relacionaban con la persona que estaba en la silla caliente, en forma vicaria ms que directa.

Ansiedad y defensas. La ansiedad es la brecha entre el ahora y el entonces, el aqu y el all

(Perls, 1969). Cada vez que dejamos la realidad del ahora y nos preocupamos por el futuro,
experimentamos ansiedad. Si anticipamos el desempeo del futuro, como en exmenes,
conferencias o sesiones de terapia, entonces nuestra ansiedad no es nada ms que un
momento de susto. Cmo me ir en el exmen? Cmo dar mi conferencia? Qu har con
este paciente difcil? Tambin podemos experimentar ansiedad anticipatoria por cosas
maravillosas que sucedern: No puedo esperar ms para que lleguen las vacaciones! M ucha
gente llena esta brecha entre el ahora y el futuro con todo tipo de actividades planificadas,
trabajos repetitivos y plizas de seguros para hacer predecible el futuro. Esta gente trata de
reemplazar la ansiedad con la seguridad de la mismidad, pero en el proceso pierde la riqueza
de las posibilidades futuras. El problema es que en una sociedad de cambios tan rpidos, la
gente que trata de aferrarse al status quo puede experimentar cada vez ms y ms pnico
acerca del futuro cambiante.

Para Perls, la solucin a la ansiedad es obvia: vivir en el aqu y ahora, no en la brecha.

Aprendiendo a estar completamente en el presente, los pacientes pueden transformar la
ansiedad en entusiasmo. Ms que rumiar ansiosamente acerca del envejecimiento, por ejemplo,
la gente puede experimentar el entusiasmo de realizar un contacto espontneo cada da con un
contexto que siempre cambia.

La mayora de la gente, de cualquier modo, evita el contacto directo e inmediato con el aqu y
ahora a travs de una variedad de maniobras defensivas (Perls y cols, 1951; Polster & Polster,
1973). Los proyectores distorsionan experiencias de s mismos y su mundo atribuyendo partes
apartadas de s mismos a los dems en el entorno. Evitan el entusiasmo de su propia
sexualidad, por ejemplo, percibiendo a los dems, como a los terapeutas, como preocupados
por el sexo. Los introyectores parecen estar en el mundo pero en una forma pasiva y no
discriminada. Nunca integran ni asimilan realmente nuevas experiencias a su identidad
personal. Son como caracteres orales engullidores que tragan todo lo que los dems les dicen.

Los retroflectores se aslan del ambiente volviendo hacia s mismos lo que les gustara hacer a
algn otro, o hacindose a s mismos lo que les gustara que otros les hicieran. U na mujer a la
que le hubiera encantado insultar a su madre, por dar un ejemplo, evitaba el riesgo de la
explosin apretando sus dientes en forma crnica. Un hombre introvertido evitaba la bsqueda
de encuentros sensuales con los dems, preocupndose con la masturbacin.

Otras dos defensas comunes contra la ansiedad son la deflexin y la confluencia. Los
deflectores evitan el contacto directo actuando o reaccionando, evitando el objetivo en forma
crnica. Suelen irse por la tangente cuando hablan, hablar en trminos generales para evitar
estados emocionales especficos, o fracasar de otras formas en llegar al punto de una
interaccin. Los deflectores pueden evitar un impacto de los dems, incluyendo los terapeutas,
experimentndose a s mismos como aburridos, confundidos, o en el lugar equivocado. La
confluencia es un medio por el cual los individuos evitan el entusiasmo de lo novedoso y
diferente, enfatizando la similitud superficial de cualquier contacto nuevo. La confluencia implica
frecuentemente el acuerdo de no estar en desacuerdo y en ltima instancia, lleva a una falsa
conformidad por la ganancia de seguridad, producto de seguir al rebao en vez de actuar desde
el centro de uno mismo.

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Perls (1969) tambin enfatizaba cun comnmente el pensamiento es utilizado como un medio
para evitar el aqu y el ahora. Perls estaba de acuerdo con la frase de Freud de que Denken ist
probearbeit25 (el pensamiento es un trabajo de prueba, o como prefiere Perls, el pensamiento
es un ensayo). El pensamiento es un medio por el cual nos preparamos a nosotros mismos para
actuar un rol social.

Perls (1969) sugiere que la mayora de la gente juega dos tipos de juegos intelectuales como
parte de sus roles sociales. El juego de comparacin o el juego de ms que, es una forma de
auto-convencimiento en la que el intelecto es utilizado para convencer a los dems de que Mi
casa es mejor que la tuya, o Soy mejor que t, o Soy ms miserable que t, o Mi terapia
es mejor que la tuya, o Mi teora es ms vlida que la tuya. El otro juego intelectualizador es
el juego de encaje en donde tratamos de encajar a los dems o a las dems terapias, dentro de
nuestros conceptos favoritos acerca de cmo se supone que es el mundo. O incluso peor,
podemos luchar para encajarnos a nosotros mismos dentro de nuestros conceptos favoritos de
quin se supone que somos.

Autoestima. Una autoestima endeble no es la fuente de la neurosis sino uno de los resultados
de permanecer inmaduro y dependiente. Mientras nuestra autoestima siga dependiendo de la
aprobacin y evaluacin de los dems, continuaremos preocupados con lo que los dems
piensan de nosotros y seguiremos tratando de satisfacer sus expectativas. Un sentido slido de
estima parece ser una de las recompensas naturales del descubrimiento de que tenemos
ciertamente la fortaleza interna para auto-sostenernos. Los profesionales de la salud mental
que realizan psicoterapia de apoyo, lo que incluye tratar de apuntalar la endeble autoestima de
sus pacientes, en el largo plazo contribuyen a los problemas de estima de los mismos,
dicindoles implcitamente que no tienen los recursos internos para sostenerse por s mismos.
Por el otro lado, la postura dura de los terapeutas gestlticos, que se rehsan a dar apoyo
innecesario an cuando el paciente clama por l, est dicindoles implcitamente que tienen la
fortaleza interna para sostenerse por su cuenta. Al conectarse con dicha fortaleza interna, los
pacientes hallarn una base slida a partir de la cual sentirse bien consigo mismos.

Responsabilidad. Ya hemos visto que aceptar la responsablidad por la propia vida es una
parte clave de ser una persona saludable y madura. En su desarrollo, la gente evita tomar
responsabilidad, ya sea porque fueron sobreprotegidos y encuentran ms fcil manipular a lo s
dems para que los cuiden, o sea porque temen la desaprobacin o el rechazo parental si
responden de una manera demasiado diferente a la que esperan sus padres. Diferente de los
existencialistas tradicionales, Perls no ve la evitacin de la responsabilidad como derivada de
una ansiedad existencial inherente. Para Perls, las decisiones acerca de las metas -fines
emergen naturalmente cuando uno est centrado como un organismo natural. Los problemas
con las decisiones slo ocurren cuando la gente no est centrada.

Con una fuente de direccin que es tan natural, existe muy poca necesidad para la culpa
existencial en el sistema gestltico. Perls (1969) sugiere que la mayora de lo que la gente
llama culpa es en realidad resentimiento no expresado. La culpa por el sexo pre-matrimonial,
por ejemplo, frecuentemente es resentimiento no expresado hacia los padres o la iglesia por
tratar de apartarnos de las metas-fines sexuales naturalmente satisfactorias, que emergen
cuando la persona est realmente centrada en el presente. Expresen el resentimiento en forma
directa o en un ejercicio de silla vaca, y la culpa se ir pronto.

Perls no puntualiza directamente el difcil aspecto de la responsabilidad que deriva de la

obligacin de satisfacer un compromiso que uno ha realizado. l deja claro que cuando habla
acerca de responsabilidad no est hablando acerca de obligaciones. Dado que una persona
madura no acepta responsabilidad por los dems, quiz no haya obligaciones para una persona
25 En alemn en el original (Nota del T.)
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que viva en el ahora, ms all de ser sincero consigo misma. Para la gente que vive en el
ahora, puede estar claro que el realizar compromisos es tonto y orientado a futuro, porque no
podemos predecir que en algn punto futuro ser tan importante cumplir el compromiso como
lo fue en el pasado.

CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. Luthman (1972) pinta con una bella imagen, la intimidad desde una
perspectiva gestltica. Contrarias a lo convencional, las relaciones ntimas comienzan con un
compromiso con uno mismo, no con otro. Nos comprometemos a presentarnos a nosotros
mismos tal como somos, sin simular ser algo que el otro espera o prefiere. Si lo que realmente
somos no es agradable para el otro, entonces es mejor para nosotros aprenderlo al comienzo,
ms que perder nuestro tiempo en una relacin que est destinada a fracasar, sin importar
cunto simulemos ser de otra manera.

Al relacionarnos, aceptamos las diferencias como oportunidades para el crecimiento, no como

razones para el conflicto. Las diferencias conllevan frustracin, pero para los gestlticos la
frustracin es bienvenida como un estmulo para mayor maduracin. Al relacionarnos, tambin
aceptamos que lo que nos gusta y disgusta habla acerca de nosotros y no es algo que
desmerezca a nuestra pareja. Si no nos gusta la forma de cocinar de nuestra pareja, por
ejemplo, eso habla acerca de nuestro gusto y no es una razn para decir que nuestra pareja es
una mala cocinera.

Al aparecer diferencias tenemos que estar dispuestos a permanecer con un tema hasta que
todos nuestros sentimientos salgan afuera. Entonces podemos realizar compromisos de acuerdo
a los lmites o fronteras propias de quienes somos como individuos. No podemos simplemente
comprometernos con solo mantener una relacin, porque tales compromisos generarn
lentamente resentimiento, que inevitablemente envenenar la relacin. Nuestros lmites no
deben ser vistos como un intento de controlar a la otra persona, sino como los contornos de
quienes somos. Podemos encontrar que una vez que nuestros sentimientos es tn abiertos,
ninguno de nosotros puede comprometerse lo suficientemente lejos en el tiempo para permitirle
continuidad a la relacin. Dicho descubrimiento no es una razn para culpar o para odiar, sino
ms bien para aceptar que simplemente no podemos hacerlo juntos. Por el otro lado, si s lo
realizamos juntos, podemos amarnos an ms porque somos una persona que es lo
suficientemente fuerte para ser autnticamente primeros, y nuestra pareja, segundos.

Aunque Perls haya escrito poco acerca de sexo, otros como Rosenberg (1973) y Otto & Otto
(1972) han presentado una serie de ejercicios dirigidos a colaborar con que el sexo sea una
experiencia ms completa u holstica. El nfasis gestltico en contactarse con nuestros cuerpos,
envolver a nuestros sentidos y en romper los viejos hbitos y responder espontneamente con
todo nuestro organismo, es crtico para liberar a la gente para que experimente cmo el sexo
puede ser mucho ms que un orgasmo genital. Aprender a respirar en forma ms integrada,
movimientos plvicos ms naturales, cmo hacer realidad las fantasas, cmo disfrutar el humor
en el sexo y cmo explotar en el orgasmo son parte de realizar del sexo una experiencia ms
completa.

Comunciacin. Dado que Perls trabaj principalmente con individuos y no con relaciones, tuvo
poco para decir acerca de conflictos comunicacionales. Parece sugerir, de cualquier modo, que
la mayora de la comunicacin slo es parte de jugar roles sociales. La gente alardea acerca de
lo grandes que son, cun importantes o miserables, o dbiles son sus roles en la vida. Como un
terapeuta orientado a la accin, Perls prefera escapar de tanta charla y dejar que los
verdaderos sentimientos sean expresados en accin, danzando para comunicar alegra o

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llorando para expresar tristeza. Perls era muy hbil en ayudar a la gente a volverse conciente
de su comunicacin no verbal, de lo que su cuerpo estaba intentndole decir en sus diversas
posturas y movimientos.

Cuando debemos recurrir a las palabras, los conflictos pueden ser reducidos al mnimo
siguiendo algunas reglas de la terapia gestltica. Primero de todo, debemos tratar de comunicar
tanto como sea posible en una forma imperativa, porque la demanda es la nica forma real de
comunicacin para Perls (1970). Cuando le preguntamos algo a alguien, por ejemplo, estamos
en verdad poniendo una demanda en la otra persona. En vez de decir Te gustara ir al cine
esta noche? deberamos ser directos y decir Vamos al cine esta noche! Cuando utilizamos
demandas directas, la persona con quien nos estamos comunicando sabe exactamente lo que
somos y lo que queremos. Entonces la persona puede elegir responder directamente a nuestras
demandas, ms que a la pregunta. Segundo, dado que lo que tenemos para decir es realmente
algo que habla de nosotros y no del otro, debemos aduearnos de nuestras frases hablando
principalmente un lenguaje del Yo. En vez de decir Realmente me hacs enojar por la forma
despreciable en que me tratas, diramos Yo estoy enojado porque yo te dejo tratarme en
forma despreciable. De ahora en ms, trtame con mayor consideracin.

Hostilidad. Los problemas con la hostilidad son problemas de fronteras. Aquellos aspectos del
mundo con los que nos identificamos y que incluimos dentro de las fronteras de nuestro yo, son
experimentados como amigables, dignos de amor y abiertos a nuestra amabilidad. Aquellas
partes del mundo que experimentamos como exteriores a nuestras fronteras, son extraas,
amenazantes y sujetas a nuestra hostilidad. Aquellos americanos blancos que se identif ican con
la supremaca blanca, por ejemplo, y excluyen a los afro-americanos de sus fronteras del yo, se
sienten libres para dirigir su hostilidad hacia los negros y para estar en guerra con ellos. Para
otros blancos que se identifican con las metas de los afro-americanos y apoyan sus esfuerzos
de realizarse en nuestra sociedad, los racistas se vuelven enemigos que estn fuera de sus
lmites del yo y la hostilidad para con ellos se convierte en un juego justo.

En las relaciones ntimas, expandimos nuestras fronteras para incluir al otro dentro de nuestra
identidad y crear una experiencia de nosotros. Pero aun en relaciones ntimas, normalmente
no podemos aceptar todos los aspectos del otro, porque no nos adueamos de todos los
aspectos ni de nosotros mismos. Es probable que seamos hostiles con nuestros ntimos y sus
cualidades que nos recuerden cunto hemos apartado y proyectado hacia fuera de nuestras
fronteras. Como dice el viejo dicho, Depositamos en los dems lo que ms tememos de
nosotros mismos. Si somos hostiles con la tardanza de un amigo, deberamos mirar dentro
para ver si hemos apartado ciertos deseos de no tener que vivir nuestra vida de acuerdo a un
reloj.

Si no expresamos resentimiento hacia nuestros ntimos comenzaremos a estrechar nuestra

comunicacin con ellos, por miedo a que la apertura lleve a una expresin de nuestra
hostilidad. Hemos fracasado para dar cierre a un tema, y el resentimiento es una seal
importante de que una gestalt est presionando para completarse. Los temas inconclusos estn
entonces a la mano. En psicoterapia, los clientes son alentados a expresar intensamente la
hostilidad y el resentimiento hacia la silla vaca que representa a los ntimos con los que tienen
problemas de comunicacin. Luego de liberar su hostilidad, los pacientes necesitan comenzar a
perdonar a sus ntimos por no ser perfectos, as pueden comenzar a perdonarse a s mismos
por no ser perfectos.

Control. La gente inmadura est constantemente involucrada en batallas acerca del control
interpersonal. Pueden actuar roles desesperanzados y enfermos, tratando de manipular a los
dems para que los cuiden, o pueden actuar al perfeccionista Perro de Arriba en el que asumen
la responsabilidad por tratar que los dems vean la luz y sean ms como ellos. Estn actuando

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en un nivel interpersonal su patologa intrapersonal en la que hay una lucha constante por el
control entre el Perro de Arriba y el Perro de Abajo. Slo con madurez e integracin la gente
puede renunciar a la lucha constante por el control y vivir de acuerdo al credo gestltico (Perls,
1970, pg.1):

Yo hago lo mo y t haces lo tuyo.

Yo no estoy en este mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas,
Y t no ests en este mundo para vivir de acuerdo a las mas.
T eres t, y yo soy yo,
Y si por casualidad nos encontramos, es hermoso.
Si no, no hay ms remedio.

CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIEDAD

Ajuste versus trascendencia. La terapia gestltica es claramente una terapia de

trascendencia. El ajuste a la sociedad puede haber sido una meta teraputica aceptable en
algn momento del pasado cuando la sociedad era ms estable y saludable. Pero como muchos
crticos de la sociedad moderna, Perls (1970, pg.23) dice: Creo que estamos viviendo en una
sociedad enferma y que uno slo tiene la opcin de participar en esta psicosis colectiva o,
arriesgarse, volverse saludable y quiz tambin, ser crucificado.

En algn punto, todos los individuos sanos se experimentarn a s mismos como fuera de las
fronteras de la sociedad. Se experimentarn como extraos, siempre potenciales objetivos para
la violencia de la sociedad. La alienacin es, por lo tanto, la condicin de la persona madura, de
la persona totalmente conciente, mientras la sociedad permanezca enferma.

Ajustarse a una sociedad embrutecedora significa renunciar ms y ms a uno mismo (Denes-

Radomisli, 1976). Para ajustarse a viajar en los subterrneos de Nueva York, por ejemplo, nos
vemos forzados a renunciar a nuestro sentido de ser humano, de merecer alguna cortesa y
debemos estar dispuestos a ser empujados y a empujar. Para estar relativamente cmodo en
dicha situacin, tenemos que cubrir o negar nuestra conciencia de estar siendo maltratados y
de estar maltratando a los dems. Con un ajuste satisfactorio, pronto seremos incapaces de
sentirnos humanos en absoluto y continuaremos funcionando como un rol o un robot.

Desafortunadamente, las alternativas para la mayora de la gente son la alienacin de la

sociedad, en la cual la persona saludable es un extrao en una tierra extraa, o la alienacin de
uno mismo, en la cual la persona no saludable es un extrao para s mismo. La resolucin final
para Perls era buscar la trascendencia creando una comunidad gestltica en Canad en la cual
un nmero limitado de individuos sanos pudieran ser ellos mismos, mientras estaban integrados
dentro de una comunidad de gente ntegra.

Control de los impulsos. Los impulsos organsmicos no necesitan ser controlados sino
completados. La bsqueda de comida cuando uno est hambriento y la bsqueda de sexo
cuando uno est activado, no son peligrosas para el individuo; ms bien completar estas
necesidades organsmicas es lo que ayuda a crear un individuo. Estos impulsos son una fuente
biolgica de motivacin y direccin que permite a los individuos ser ms que simplemente un
rol social. Estas fuentes biolgicas de autodireccin estn relativamente libres de la cultura, y
los individuos pueden confiar en sus cuerpos ms que en la conformidad social con una
sociedad enferma, para vivir una vida saludable. Si la gente fuera criada para confiar en los
mensajes internos de su cuerpo, podramos tener una sociedad de gente libre y plena que deja
ser a los dems, en vez de una sociedad de saqueadores y vndalos.

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MS ALL DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido. El sentido que proviene de vivir en el ahora es hallado en la conciencia de que cada
segundo de nuestra nica existencia est siendo vivido espontneamente. No se puede
imaginar una vida ms plena. Entre aquellos que dan el salto mortal de vivir el presente no
surgen remordimientos, dado que los remordimientos son la plaga de aquellos estampados en
el pasado. No hay preocupaciones acerca del futuro, debido a que confiamos que nuestro
futuro ms saludable emerge de un presente en el que atendemos y completamos nuestras
gestals ms urgentes. Existe slo una meta autntica para el futuro: realizarnos nosotros
mismos como seres humanos responsables y completos. Si eso no tiene el sentido suficiente,
entonces por qu no tratar de ser un canguro o un rey?

Individuo ideal. El resultado ideal para la terapia gestltica es lograr que la gente descubra
que ellos no necesitan, ni realmente nunca necesitaron, un psicoterapeuta. Los clientes ideales
aceptan que ms all de todas sus manipulaciones en direccin contraria, tienen la fortaleza
interna para valerse por su cuenta y ser ellos mismos. Dichos individuos han descubierto el
centro de sus vidas, la conciencia de estar anclado en uno mismo. Estando centrados, toman
total responsabilidad por la direccin de sus vidas y no culpan de nada a sus padres o a su
pasado. Encuentran la fortaleza en su propio ncleo para tomar los riesgos de ser espontneos
e impredecibles, incluyendo los riesgos de ser crucificados o condenados al ostracismo, si esa
es la consecuencia ltima de ser ellos mismos. Como recompensa por el riesgo, el individuo
ideal se lleva la libertad de ser creativo, de ser verdaderamente divertido, de bailar con alegra,
de ser abrumado con el dolor, de ser agraviado con el enojo y de estar totalmente sumergido
en el orgasmo.

RELACIN TERAPUTICA

En trminos rogerianos, Perls ciertamente acordaba con la necesidad de que los terapeutas
fueran ms congruentes (o, como l prefera, ms maduros) que los clientes. Si los terapeutas
deben ser capaces de auto-sostenerse lo suficiente para resistir las presiones de satisfacer las
expectativas de los clientes, deben haber desarrollado una madurez adecuada en sus propias
vidas. Tambin es una regla de la terapia gestltica (Levitsky & Perls, 1970) que la relacin
debe ser una relacin de Yo-T, o como Rogers lo llamara, un encuentro genuino. En la
prctica, de cualquier modo, Perls ha sido criticado por sus colegas (por ejemplo, Kempler,
1973) por actuar siempre el Perro de Arriba, forzando en consecuencia al cliente hacia un rol de
Perro de Abajo o paciente. Kempler est ciertamente en lo correcto de que en las
transcripciones disponibles del trabajo de Perls, el Perls personal, o Perls como un Yo no
aparece. El mismo formato de la silla caliente pone a los pacientes en una posicin de Pe rro de
Abajo en la que son dirigidos en sus ejercicios por el terapeuta Perro de Arriba. Si los pacientes
confrontaban a Perls para que viera su propia conducta, l hubiera contestado con un tipo de
movimiento psicoanaltico que forzaba a los clientes a observar sus propios motivos para
realizar tales sugerencias.

Tanto en la teora como en la prctica, Perls acordaba con Rogers en la necesidad del terapeuta
de responder con empata adecuada. En el trabajo gestltico, los clnicos deben ser capaces de
experimentar las proyecciones que los clientes ponen sobre ellos, o las partes de la
personalidad de los clientes que estn siendo apartadas, y entonces retroalimentar
adecuadamente estos puntos ciegos. Ni en la teora ni en la prctica acept Perls el concepto
rogeriano de consideracin incondicional positiva. Para Perls, dicha conducta de parte del
terapeuta alentara un infantilismo. Los pacientes deben aprender en el tratamiento que si

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actan de forma inmadura o irresponsable, entonces la gente madura, inc luyendo los
terapeutas, reaccionarn con enojo, impaciencia, aburrimiento, u otras respuestas negativas.

La relacin teraputica gestltica es tanto parte del proceso, como del contenido de la terapia.
Como parte del proceso de estar en el aqu y ahora, el terapeuta insiste en permanecer
centrado en el presente, independientemente de los intentos del paciente de huir del ahora. Los
terapeutas bloquean los intentos inmaduros de hacerlos responsables de la vida de un cliente
que est actuando desamparado, loco, suicida o seductor. A travs de dichas frustraciones en la
relacin, los clientes son forzados a crecer, a ser ms concientes de los juegos que estn
jugando para seguir siendo inconcientes e inmaduros. Los terapeutas gestlticos utilizan su
propia conciencia para notar cundo los pacientes estn intentando evitar partes de quines
son, y para bloquear la evitacin introduciendo ejercicios o exhortaciones diseadas para
quebrar los bloqueos del paciente. La relacin entre la mayor conciencia, mayor madurez, y
habilidad para estar en el ahora del terapeuta, y la inhabilidad para permanecer en el ahora o
para aceptar la responsabilidad de estar evitando ser natural de parte del cliente; es una parte
importante del proceso gestltico.

Como parte del contenido de la terapia gestltica, las proyecciones de los clientes, de partes
apartadas de su personalidad, sobre los terapeutas, son centralmente importantes. La puesta
en acto de los pacientes de la inmadurez de su desarrollo y sus diversas defensas, son ta mbin
confrontadas y frustradas en el contexto de la relacin. Adems, de acuerdo al grado en el que
el terapeuta gestltico realmente proponga una relacin de Perro de Arriba a Perro de Abajo,
proveen un campo de batalla para que los clientes luchen en el presente, sus conflictos con la
autoridad y con su conciencia o padre internalizado.

Por el grado en el que los libros gestlticos, como el de Perls y cols. (1951) Gestalt Therapy y
como el de Rosenberg (1973) Total Orgasm 26, sugieren que la gente puede expandir
radicalmente su conciencia y liberar sus energas catrticamente participando en los ejercicios
prescriptos, estn implicando que la relacin teraputica no es absolutamente necesaria. Nadie
niega que una relacin madura pueda mejorar la efectividad del trabajo gestltico, pero la
relacin puede no ser esencial para que ocurra el crecimiento saludable a travs de ejercicios
gestlticos. En parte, el desacuerdo sobre la necesidad de la relacin teraputica en el trabajo
gestltico gira alrededor de la definicin de relacin. Como hemos visto, el trabajo gestltico
no requiere que los participantes mantengan una relacin en una terapia continua conjunta, ni
que tengan una relacin teraputica antes de trabajar juntos en un seminario. La relacin
requerida, a los ojos de Perls, es un estado de consonancia o armona entre un cliente y un
terapeuta, viviendo en el aqu y ahora. Esta relacin o armona es fundamental al proceso
teraputico, y los ejercicios sin esta relacin probablemente sean superficiales, vacos, e incluso
potencialmente dainos para el cliente (Forfar, comunicacin personal, 1990). Deseaba Perls
un vnculo emptico y genuino que guiara el uso apropiado de la tcnica? Claro que s. Insisti
Perls en que una relacin continua era necesaria para el crecimiento? No.

El mismo Perls se preocup en sus ltimos aos de que demasiados seguidores estuvieran
intentando aprender slo tcnicas, en vez de dejar que su trabajo sea una consecuencia natural
de quienes eran, y dejar que sus respuestas sean una consecuencia natural de una autntica
relacin terapeuta-cliente (Kempler, 1973). Pero Perls ha contribuido sin intencin, tanto en sus
escritos como en sus seminarios, a la creencia de que los ejercicios gestlticos eran ms
esenciales para el contenido y proceso de la terapia gestltica, de lo que lo era una autntica
relacin teraputica.

Consideraciones ms recientes de la relacin gestltica han amplificado la necesidad del

concepto de Perls de contacto autntico (ver Robine, 1991; Wheeler, 1990). Contacto es la
26 Orgasmo Total (Nota del T.)
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apreciacin de las diferencias en los intercambios directos entre personas y grupos de personas
(Perls, 1969). Diferente a la teora psicoanaltica de las relaciones objetales (ver Cap. II)
contacto no designa un objeto u otra persona, en vez de ello, el trmino designa un patrn
sensomotor, maneras de sentir y moverse, un ir hacia y tomar de (Robine, 1991). Este contacto
representa una gran parte en la creacin del vnculo teraputico (empticamente que cada uno
sienta las emociones y la existencia del otro, autnticamente respondiendo al otro en el aqu y
ahora, realizando sensiblemente una conexin en la tradicin buberiana del Yo-T, revelando la
persona del terapeuta y reconociendo con respeto las diferencias entre las dos exist encias
ahora en contacto). Este nfasis renovado en el contacto en la relacin gestltica, suaviza el
extremo duro y confrontativo que algunos estudiantes experimentaron en ella, y nos recuerda
que Perls fue capaz de mostrar una inmensa sensibilidad al dolor cuando los clientes lo
confrontaban directamente. Ms aun, el nfasis en el contacto relacional acerca a la terapia
gestltica, en la teora y en la prctica, a la relacin teraputica de otros sistemas de tradicin
existencial-humanstica, particularmente las perspectivas existencial y centrada en la persona.

PRCTICAS DE LA TERAPIA GESTLTICA

Perls dijo que para hacer su psicoterapia, todo lo que necesitaba era una silla para la silla
caliente, una silla vaca para el rol playing del cliente, un cliente dispuesto a entrar a la silla
caliente, y una audiencia o grupo dispuesto a participar en el trabajo entre terapeuta y cliente.
Perls raras veces vea pacientes en un consultorio, especialmente en sus aos ms famosos; la
mayora de su trabajo lo realizaba en seminarios, conferencias o cursos bajo el sol de Esalen.
Muchos de sus pacientes tenan slo un encuentro clnico con Perls y el nmero de gente que
crea que Perls tena un impacto sobre ellos es asombroso. Aparentemente, solo ver trabajar a
Perls con otra persona poda producir un impacto dramtico.

Los terapeutas gestlticos todava prefieren realizar psicoterapia en un mbito grupal, aun
cuando su trabajo ocurre principalmente entre el terapeuta y la persona en la silla caliente, no
entre miembros del grupo. Nuestra impresin de la literatura, de cualquier modo, es que la
proporcin de terapia gestltica realizada actualmente en un formato individual, rivaliza con la
conducida en un formato grupal. En forma creciente, adems, los terapeutas gestlticos
trabajan con parejas y familias (Greenberg & Johnson, 1988; Wheeler & Backman, 1994;
Zinker, 1994).

La mayora de los terapeutas gestlticos suelen ver los clientes semanalmente, aunque como
regla prefieren al menos dos horas con un grupo y frecuentemente ms, incluyendo sesiones
maratnicas. En los seminarios de Perls los clientes no pagaban extra por la terapia que
reciban si estaban en la silla caliente, sino que ms bien slo pagaban los honorarios por estar
en el seminario o conferencia. Era responsabilidad del cliente asegurarse la terapia
requirindola o tomando asertivamente la silla caliente.

En trminos de disciplinas profesionales, los terapeutas gestlticos incluyen a psiclogos,

trabajadores sociales, psiquiatras, asesores pastorales y educadores. Aunque muchos tienden a
ser ms informales acerca de su entrenamiento gestltico, el camino ms respetable implica un
mnimo de un ao de entrenamiento intensivo en uno de los institutos de entrenamiento
gestltico. Como grupo, los terapeutas gestlticos son tambin ms informales acerca del tipo
de pacientes y los seguimientos de resultados, siguiendo el precedente de Perls de que es
responsabilidad del cliente decidir comenzar o terminar un tratamiento. La longitud del
tratamiento parece variar considerablemente, desde una sesin de seminario, a una maratn, a
encuentros semanales durante seis meses, o un ao, o ms.

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El entrenamiento en terapia gestltica y experiencial es experiencial. El mtodo es el trabajo

teraputico personal enfatizando la conciencia individual, el crecimiento emocional y atendiendo
al cambio de personalidad. La idea es que el individuo crezca como resultado del contacto con
los dems y que esta frontera en contacto, nutra y gatille un proceso creativo. El desarrollo
personal est, por lo tanto, integrado con el entrenamiento profesional. Mucho del aprendizaje
ocurre en grupos de terapia en los que estudiantes amigos se ofrecen como clientes reales a los
terapeutas para que observen los dems. Esto comprende esencialmente un aprendizaje
circular, en el que los individuos aprenden y se ensean entre s realizando y observando
(Napoli & Wolk, 1989). Algn trabajo nuevo intenta ensear las habilidades de la terapia
gestltica en un modo ms sistemtico, a travs de la combinacin de un programa didctico
experiencial y de entrenamiento en habilidades.

TERAPIA GESTLTICA BREVE

Varios elementos inherentes a la terapia gestltica contribuyen a su naturaleza breve y

focalizada (Harman, 1995). Uno de ellos es el desarrollo inicial de un contrato con el cliente que
ayuda a estrechar el foco sobre los temas que el cliente ms quisiera resolver. Otro es el foco
en el aqu y ahora que utiliza el presente como punto de referencia, en contraste al anlisis
extenso del all y entonces. Otro ms, son las tcnicas activas y directivas, tales como el
dilogo de la silla vaca para resolver temas inconclusos (Paivio & Greenberg, 1995), que
traen los conflictos a una plena conciencia y los movilizan hacia la resolucin en solo unas po cas
sesiones. La terapia gestltica breve parece ser la regla ms que la excepcin, como lo fue
originalmente con Perls.

UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE A LA TERAPIA GESTLTICA: TERAPIA

EXPERIENCIAL

La terapia experiencial se refiere generalmente a una clase amplia de tratamientos psicosociales

de tradicin humanstica que emergieron en los 50 y los 60, en gran parte como una reaccin
y alternativa a las perspectivas entonces predominantes, psicoanlisis y conductismo. Algunos
incluyen a la terapia centrada en la persona y a la terapia gestltica en esta categora; de
cualquier forma restringiremos el uso de este trmino, especficamente a aquellas terapias
identificadas a s mismas por el trmino experiencial. Entre los ejemplos prominentes de
terapias experienciales especficas est el abordaje experiencial-procesal de Leslie Greenberg y
asociados (Greenberg & Goldman, 1988; Greenberg & Johnson, 1988; Greenberg, Rice & Elliott,
1993), la terapia familiar simblico experiencial de Carl Whitaker (Whitaker & Bumberry, 1988;
Whitaker & Keith, 1981), el mtodo de focalizacin de Eugene Gendlin (1981, 1996) y la terapia
experiencial de Alvin Mahrer (1983, 1986, 1989b, 1996). Examinaremos brevemente la versin
de Mahrer de terapia experiencial como una alternativa a la terapia gestltica, debido a que
Mahrer ha escrito extensamente acerca de su teora del funcionamiento humano y ha
sistematizado su proceso de terapia.

Para Mahrer (1986; 1996; Mahrer & Fairwheather, 1993), el constructo central de la
personalidad y el eje fundamental del cambio es el experienciar teraputico. La personalidad es
entendida en trminos de potencial de modos de ser internos o de experienciar, lo que es una
forma de aprehensin caracterizada por su naturaleza inmediata, holstica, contextual y corporal
(Bohart, 1993). Acceder a un experienciar ms profundo es la piedra preciosa de la terapia
experiencial, es en lo que el paciente puede convertirse, y es el criterio para el xito de una
sesin.

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Desde esta mirada, el cambio no ocurre atendiendo al insight, resolviendo la transferencia,

recibiendo apoyo o calidez, alterando contingencias conductuales, reestructurando cogniciones
y otros medios tradicionales. Ms bien, el cambio ocurre por medio del experienciar (esto es,
accediendo a un potencial ms profundo, sosteniendo una buena relacin con el potencial, y
entonces convirtindose en una nueva persona a la base de este potencial).

En concordancia, mucha de la actividad teraputica asociada con otras persuasiones tericas se

vuelve irrelevante para la terapia experiencial, sino directamente contraproductiva. Completar
una evaluacin inicial, llevar una historia clnica, evaluaciones de desempeo, realizacin de
diagnsticos, formulacin de dinmicas de caso, y enfocar conductas problemticas, no tienen
lugar en este sistema (Mahrer, 1991). El trabajo del terapeuta es nicamente posibilitar la
experiencia teraputica.

Cada sesin, en toda sesin, se procede a travs de los mismos cuatro pasos del experienciar
teraputico y se logra tanto cambio personal como el paciente est listo y dispuesto a lograr en
esta sesin (Mahrer, 1989b). Como veremos, el proceso de la terapia experiencial de Mahrer
representa una combinacin interesante de expresin emocional (catarsis), compromiso con
una nueva forma de ser (auto-liberacin) y entonces, adquisicin y prctica de esta nueva
manera de ser y comportarse, que es incompatible con la vieja (contra-condicionamiento).

El primer paso es estar en un momento de fuerte sentimiento y acceder a la experiencia

interna. Este paso, posibilita al cliente identificar una escena de fuerte sentimiento, descubrir el
momento preciso de este fuerte sentimiento en la escena, entrar en l y ser dicho sentimiento
fuerte, para poder acceder a la experiencia interna. Estar en el momento exacto del sentimiento
fuerte, es la ruta principal hacia el acceso a lo que fuere que la experiencia interna pueda estar
presentando. Este experienciar, entonces, sirve como plantilla para el equilibrio de la sesin.

El segundo paso, una buena relacin integrada con la experiencia interna , posibilita que la
persona acepte, aprecie, le de la bienvenida y tenga una buena relacin integrada con la
experiencia interna a la que ha accedido. Los mtodos incluyen el nombrar y describir la
experiencia interna (por ejemplo, ser rudo y duro o enojarse) y entonces, aceptar y dar la
bienvienida al enojo.

El paso tres, en consecuencia, es ser la experiencia interna en las escenas de vida originales.
Este cambio temporal del presente al pasado posibilita que el cliente se despegue de la persona
ordinaria y pase a ser la nueva persona que est experienciando internamente. De cualquier
forma, este cambio es logrado dentro de la relativa seguridad de las situaciones de vida previa.
El terapeuta instruye al cliente para que identifique una escena temprana en su vida, en la que
estaba, para seguir con el ejemplo, extremadamente enojado y le pide que sea la experiencia
interna de dicha escena original y de otras escenas que evoquen el mismo sentimiento fuerte
de enojo. La persona temporariamente revivir y reexperienciar el enojo, por ejemplo, por
haber sido traicionado por un amigo de la infancia, o por haber sido engaado por un
vendedor, o por haber sido maltratado por una pareja.

Habiendo accedido a la experiencia interna en el presente, habiendo aceptado y bienvenido

dicha experiencia interna, y habiendo estado en contextos tempranos de la vida, el paciente es
instruido en el paso cuatro, para ser la nueva persona en el presente. El proceso salta del
presente al pasado y ahora hacia el presente y el futuro. Este paso final posibilita que la
persona sea y se comporte como la nueva persona en nuevas escenas probables (como
muestra de cmo ser esta nueva persona en el mundo extra-teraputico). El terapeuta ayuda
al cliente a seleccionar escenas prospectivas de los prximos das, como tambin formas de
comportarse en dichas escenas. En la sesin, el cliente ensaya estas nuevas maneras de
comportarse y refina la conducta efectiva y til. El cliente puede imaginar un episodio futuro de

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maltrato nuevamente de su amante y entonces, responder con asertividad, en vez de con

pasividad; un refinamiento puede ser instruirse verbalmente y luego conductualmente para
abandonar el teatro o el restaurante. El elemento final en el cuarto paso es obtener de parte del
cliente el compromiso personal hacia las nuevas maneras de ser y comportarse en el mundo
extra-teraputico, una vez que la sesin est completada.

La siguiente sesin y en cada sesin siguiente, se abre una vez ms con el cliente identificando
escenas de sentimientos fuertes. stas, bien pueden incluir escenas relacionadas con las nuevas
formas de comportarse con las que el cliente se haba comprometido al final de la sesin previa.
La medida principal de xito teraputico, sino la nica, es el completamiento efectivo de los
cuatro pasos en la sesin, y el grado de ser y comportarse en forma diferente entre las
sesiones. De igual modo, el trabajo de sueo experiencial procede a travs de los mismos
cuatro pasos, y su efectividad es evaluada de acuerdo al mismo criterio (Mahrer, 1989). El
sueo provee escenas de sentimientos fuertes listas para ser abordadas, de acuerdo con el
primer paso de cada sesin experiencial. El cliente recomienza la experiencia del sueo, en
contraste con el mtodo tradicional en el que el terapeuta provee una interpretacin al sueo.

Mahrer (1989b, pg.1) escribe que su terapia experiencial es apropiada virtualmente para
cualquier adulto, si ste est listo y dispuesto a hacer el trabajo, y lo elige as. Es muy valorada
la participacin activa del paciente en el trabajo, como en la terapia gestltica. Una vez
entrenado en los cuatro pasos, los pacientes y otros, bien pueden realizar los cuatro pasos por
s mismos o con compaeros que los ayuden. En la prctica, de cualquier modo, los tres
patrones ms comunes de psicoterapia son que un cliente realice entre cinco y veinte sesiones
durante algunos meses, cincuenta a setenta sesiones en el perodo de un ao, o cien a ciento
cincuenta sesiones en algunos aos (Mahrer, 1989b).

Muy distintivo de la terapia experiencial son los acuerdos fsicos del tratamiento y la relacin
teraputica. Las sesiones duran generalmente entre 75 y 120 minutos cada una, en una
habitacin con buena acstica y poca iluminacin. El terapeuta y el cliente se sientan o reclinan
ambos en sillones grandes y confortables situados uno al lado del otro (no enfrente). Y ambos
tienen sus ojos cerrados durante la sesin entera para aumentar el experienciar, para evitar
discutir la relacin interpersonal entre terapeuta y paciente, y para minimizar otras influencias
que los distraigan. Esta configuracin de uno al lado del otro con los ojos cerrados es nica,
ningn otro terapeuta experiencial lo requiere o insiste en dicho acuerdo.

En la terapia experiencial, el clnico opera como un instructor, un viajero amigable hacia el

mundo interno y como la voz del experienciar del paciente. Forjar una alianza teraputica y
examinar la relacin, representan una trampa que interfiere con el acceso al experienciar y,
como tal, no tiene lugar en este sistema. El terapeuta tiene pocos pensamientos privados o
agenda personal; en vez de ello, lo que dice el paciente llega a, y a travs del terapeuta en una
forma de empata muy activa y avanzada. El terapeuta experiencial se relaciona de la misma
forma con todos los clientes en cada sesin; la forma de relacionarse y los cuatro pasos son
fijos y universales para todos los clientes. Al mismo tiempo, la persona del terapeuta est casi
completamente cortada a la medida del cliente en la uncidad del aqu y ahora del momento, ya
que el terapeuta deliberadamente trata de ser la voz de lo que sea que el cliente est
experienciando en dicho momento. Puesto de otro modo, la relacin experiencial est
rgidamente fijada y es invariante para cada paciente en trminos del proceso teraputico o
pasos, pero simultneamente es flexible y cortada a la medida del paciente en trminos de
contenido teraputico (Mahrer, 1993).

La forma de psicoterapia experiencial de Mahrer constituye un sistema vital y novedoso, por

cierto, pero uno que algunos profesionales de la salud mental experienciaran como no
probado y radical. Las proscripciones contra la identificacin de problemas, contra la

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importancia de la historia y contra la formacin de una alianza, tanto como las prescripciones
de mantener los ojos cerrados todo el tiempo, hablar con y por la experiencia de los clientes, y
seguir los mismos cuatro pasos para cada paciente en cada sesin, son diferencias radicales de
la prctica convencional. De todas maneras, la terapia experiencial est emergiendo
gradualmente como una alternativa importante a la terapia gestltica, pero una de la misma
familia general. Una ventaja particular, es que las operaciones que permiten realizar terapia
experiencial han sido identificadas y codificadas en un manual de tratamiento, lo que permite
que pueda ser ahora sistemticamente enseada y rigurosamente evaluada.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA GESTLTICA

Como un abordaje humanstico, la terapia gestltica no ha apoyado tradicionalmente el mtodo

cientfico tradicional de investigacin emprica. Como un abordaje orientado al crecimiento, la
terapia gestltica ha sido evaluada mayormente por la mejora en el funcionamiento, no por la
recuperacin de sntomas. Comparada con tratamientos cognitivos y conductuales, existe poca
investigacin sistemtica en los resultados de la terapia gestltica y otras psicoterapias
experienciales (Greenberg y cols., 1994), y la investigacin realizada f recuentemente concierne
experiencias de crecimiento, conflictos decisionales y condiciones no diagnosticables.

Las revisiones cuantitativas conducidas en los 80 sobre la eficacia de la terapia gestltica son
parcialmente sostenibles. A travs de 475 estudios que examinaron varios tipos de psicoterapia,
Smith y cols. (1980) encontraron un tamao de efecto general de la psicoterapia de .85, un
gran efecto. A travs de 18 estudios que evaluaban la eficacia de la terapia gestltica, los
investigadores encontraron un tamao de efecto promedio de .64, un nmero ms cercano a
un rango moderado de efecto. Este tamao de efecto indica que la terapia gestltica es
consistentemente superior al no tratamiento, pero slo un poco ms alta que el tratamiento
placebo (tamao de efecto promedio = .56).

Una exhaustiva revisin de Greenberg y cols.(1994) sobre la muy pequea cantidad de

investigacin de resultados realizada sobre terapia gestltica en la pasada dcada, demuestra
que es superior a los controles de lista de espera y no tratamiento. Ningn estudio reciente la
ha comparado con un placebo activo. Al mismo tiempo, en cinco comparaciones directas entre
terapia gestltica y psicoterapias alternativas, la terapia gestltica obtuvo levemente, menores
logros en cuatro de las cinco veces (Greenberg y cols, 1994).

Con todo, la terapia gestltica no ha sido hallada consistentemente superior a ningn otro
sistema de psicoterapia testado y, dependiendo de la perspectiva estadsitica versus la
significancia clnica (como se discuti en el Cap. II), es quiz inferior a mtodos testados de
terapia cognitiva y conductual. La terapia gestltica no ha sido suficientemente investigada con
nios y adolescentes como para ser incluida en meta-anlisis de ese tipo (Weisz y cols., 1987;
Weisz y cols, 1995).

En cuanto a la terapia experiencial, no se han publicado a la fecha estudios controlados de

resultados acerca de la terapia experiencia de Alvin Mahrer. Por lo que su efectividad no ha sido
demostrada en comparacin al no tratamiento, al tratamiento placebo o a otros modelos de
psicoterapia.

Diversos estudios han examinado la efectividad de la terapia experiencial-procesal de Leslie

Greenberg (Greenberg y cols, 1993). Este tratamiento combina una relacin centrada en el
cliente con intervenciones gestlticas ms activas, tales como trabajo de dos sillas para resolver
esciciones y dilogos de silla vaca para temas inconclusos. Los resultados de la terapia
experiencial-procesal son consistentemente e impactantemente buenos comparados tanto al no

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tratamiento como a los tratamientos alternativos (Greenberg y cols, 1994), pero

desafortunadamente estn basados principalmente en estudios acerca de malestar marital y
conflictos decisionales, no sobre neurticos diagnosticados (Reicherts, 1998).

La efectividad de las terapias gestlticas y experienciales sern determinadas probablemente en

el futuro por investigacin programada dirigida a identificar los trastornos especficos y la gente
particular para quienes est ms indicada. En una serie de estudios, Beutler y cols. (Beutler,
Mohr, Grawe, Engle & McDonald, 1991; Beutler & Consoli, 1992) han examinado la eficacia de
la Psicoterapia Expresiva Focalizada (PEF) (Daldrup, Beutler, Engle & Greenberg, 1988), un
grupo de tratamiento basado en trabajo gestltico que alienta la activacin afectiva
intensificando la conciencia y facilitando emociones no deseadas. La PEF fue comparada con
terapia cognitiva (TC) y terapia de apoyo auto-dirigida (A/AD) en grupos de cuatro a ocho
pacientes depresivos ambulatorios, que recibieron psicoterapia semanalmente durante veinte
semanas. Los grupos fueron liderados por psiclogos con experiencia y la complacencia
teraputica con el modelo teraputico fue monitoreada exhaustivamente. Una gran batera de
medidas de evaluacin administrada a lo largo del tratamiento, en la finalizacin, y despus de
tres, seis y doce meses de seguimiento, indic que todos los tratamientos fueron efectivos para
combatir la depresin.

Como se esperaba, los tres tratamientos no difirieron en efectividad general. De cualquier

modo, tambin esperado, diferenciales de efectividad emergieron cuando los tres tratamientos
fueron combinados transversalmente a pacientes compatibles. Especficamente, los pacientes
depresivos que afrontaban mediante la accin y la proyeccin (los externalizadores), tendan a
tener mejores resultados en TC debido a que sus disposiciones de personalidad contrastaban
con los mtodos introspectivos y de concientizacin de los dems tratamientos. En contraste,
los pacientes depresivos que afrontaban utilizando mtodos intrapunitivos (los internalizadores)
tendan a tener mejores resultados en PEF. Como era predecible, los tratamientos directivos (TC
y PEF) fueron de mayor beneficio para los pacientes menos resistentes, mientras que la terapia
A/AD fue distintivamente efectiva con pacientes altamente resistentes. En resumen, las terapias
basadas en trabajo gestltico fueron ms efectivas para clientes internalizadores, no resistentes
y sobre-socializados. Esta conclusin de la investigacin describe perfectamente los pacientes
prototpicos con los que Perls trabaj durante el desarrollo de su sistema de psicoterapia.

CRTICAS A LA TERAPIA GESTLTICA

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Debemos reconocer que, en un nivel social el resultado ltimo de la terapia gestltica sera la
anarqua. T haces lo tuyo y yo hago lo mo puede sonar romntico para algunos, pero es un
slogan superficial que refuerza el desarrollo de individuos narcicistas y egocntricos, que tienen
pocas razones para preocuparse por los dems. Perls menciona directamente que su individuo
ideal no se hara responsable por nadie ms. Qu sucede entonces con la responsabilidad
socializadora de los padres? Hay alguna evidencia de que los seres humanos puedan vivir en
relativa armona y en sociedades seguras, si las expectativas sociales y la aprobacin son
rechazadas como consecuencias de ayudar a dirigir la conducta humana? Perls parece olvidar
que su trabajo en Esalen estaba dirigido a aquellos que y a haban atravesado un proceso de
socializacin y tendan a rechazar la violencia o fuerza como medio-por-el-cual satisfacer metas-
fines orgnicas como el sexo. Dejen a los gestlticos testear su psicoterapia con individuos
subsocializados, como prisioneros psicopticos, para ver qu clase de comunidad crearan.

Si esto no es lo suficientemente malo ya, existe muy poca investigacin controlada de

resultados acerca de la terapia gestltica de Perls, y nada en absoluto acerca de la terapia

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experiencial de Mahrer, entonces consideremos esta conclusin sensata de una revisin acerca
de resultados negativos en psicoterapia. Una revisin de 46 estudios sobre efectos negativos
para personas adultas, no psicticas, en psicoterapia, encontr que las terapias expres ivo-
experienciales producen mayores ndices de deterioro que otras psicoterapias (Mohr, 1995).
Entonces digmoslo claramente: pocos hallazgos de la investigacin atestiguan la efectividad de
la terapia gestltica, y convergentes hallazgos sugieren su mayor riesgo de efectos negativos.
No es nuestra idea de una terapia empricamente sostenida!.

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

Donde estaba el Yo, que surja el Ello! El ingenuo gestltico quisiera negar que existen
ciertamente impulsos biolgicos que pueden abrumar tanto el bienestar mental de un individuo
como el orden social. Cmo tratan los gestlticos la paranoia y otros pacientes cuyos procesos
yoicos estn en peligro de ser inundados por la ira? Alientan ms ira? Demasiada charla acerca
de responsabilidad y sin embargo los gestlticos alientan la irresponsabilidad profesional
sugiriendo a los pacientes potenciales que si se quieren volver locos o cometer suicidio, es cosa
de ellos. Dicha filosofa puede funcionar bien en seminarios llenos de gente normal buscando
crecer. Pero es por cierto peligroso como abordaje a la tpica muestra de pacientes, que incluye
gente que apenas puede mantener su cordura, el dejarlos solos para que puedan ser seres
humanos maduros, auto-sostenidos y completos.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

El nfasis de la terapia gestltica en la conciencia, el auto-sostn y la responsabilidad, magnifica

el rol de la persona como individual, separada y distinta de las dems personas, comnmente
atendiendo poco a las relaciones importantes y continuas, y a los sistemas culturales (Saner,
1989; Shepherd, 1976). El aislamiento y el coqueteo ocasional con los dems son los resultados
probables. Quin tender hacia las familias y comunidades? Seguramente no los gestlticos!
La oracin gestltica (Perls, 1973) nos recuerda que Yo soy yo y T eres t. No estoy en este
mundo para vivir de acuerdo a tus expectativas, y t no ests en este mundo para vivir de
acuerdo a las mas. Yo soy yo y t eres t. Todo este canto al Yo ha olvida do el nosotros.
No es casualidad que Perls predicara que la persona ideal estara alienada socialmente; dicha
gente meramente estara recogiendo lo que ha sembrado. Cuando las relaciones problemticas
no son desechadas como inconvenientes o empresas fatalistas (no hay remedio), son
descartadas como nuestras proyecciones.

Los problemas sociales no son los verdaderos culpables, nos dice la terapia gestltica. Son
meramente excusas manejadas intelectualmente por el fracaso en hacernos responsables de
nuestra propia conducta. Quiz esto es cierto para el neurtico medio, ricas personas pasndola
de lujo en las idlicas playas de Big Sur en California, pero para la mayora de nosotros, las
reales fuerzas sociales de la pobreza, la enfermedad, el sexismo, el racismo, el crimen y la
muerte son al menos culpables tambin. Dnde ms sino en California, cundo ms sino en los
60, puede uno seriamente prometer una vida llena de integracin, expresin y libertad?

Es un gran trabajo para las mujeres integrar todas las fuerzas sociales, polticas y econmicas,
y arribar a un sentido de armona personal del self en la cual no experimente necesidades de
ser discriminada por inadmisible o no valiosa (Polster, 1974). Pero hablar de partes apartadas
y de estar en contacto con polaridades comienza errneamente a localizar el problema
solamente dentro de una persona, y sugiere en forma no realista que el trabajo expresivo
emocional la liberar de estas fuerzas sociales. No en la mayora de los vecindarios. La
sugerencia gestltica de aceptar la responsabilidad individual por el cambio deriva rpidamente

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en un culpen a la vctima. La liberacin genuina de los oprimidos tambin debe venir de

afuera, no slo de adentro.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Aunque Perls crey que estaba siguiendo la tradicin existencial, que incluye el rechazo al
dualismo cartesiano que sobrevala la mente a expensas del cuerpo, lo que Perls de hecho nos
dej es un dualismo inverso que sobrevala el cuerpo a expensas de la mente. La falta de
estima de Perls del pensamiento, alienta un anti-intelectualismo irracional que podra resultar
en organismos sin cabeza, que no estn ms enteros que los divididos productos de la tradicin
cartesiana. La terapia gestltica necesita obviamente una teora cognitiva que equilibre su
nfasis exagerado en la biologa. Muchos observadores (James & Jongeward, 1971; Martin,
Paivio & Labadie, 1990; Tosi, Rudy, Lewis & Murphy, 1992) han sugerido una integracin de la
terapia gestltica con la terapia cognitiva. Hasta que se logre alguna integracin que d igual
peso a las capacidades cognitivas de los seres humanos, la terapia gestltica permanecer
como un movimiento que intent equilibrar a Descartes hablando por el cuerpo, pero
desafortunadamente termin dando vuelta la carta filosfica, ahora con el cuerpo del Perro de
Arriba.

Como muchos verdaderos creyentes Perls y sus entusiastas amigos gestlticos extendieron
exageradamente el uso de la terapia hacia aplicaciones indiscriminadas con promesas que no
pueden cumplir. El trabajo gestltico es ms efectivo con gente sobre-socializada, reprimida e
internalizadora. Con individuos menos organizados y ms seriamente perturbados, el trabajo
gestltico se vuelve una proposicin riesgosa; y con individuos cuyos problemas se centran en
la falta de control de los impulsos (acting out, delincuencia, trastornos explosivos) est
probablemente contraindicada (Shepherd, 1976). La directiva eclctica es utilizar
selectivamente lo que funciona, no utilizarlo indiscriminadamente y todo el tiempo.

UN ANLISIS GESTLTICO DE LA SRA. C

Como a mucha gente en nuestra sociedad, la Sra. C. fue criada para apartar los aspectos de su
cuerpo socialmente inaceptables. La mayora de su vida tuvo xito en apartar las fuentes de sus
deseos sexuales y las bases corporales de sus sentimientos de enojo. Desde el principio del
florecimiento de su neurosis, la Sra. C. se ha involucrado en intentar apartar su cuerpo entero
mediante el lavado. Afortunadamente, las bases biolgicas de su existencia no cayeron
simplemente a un lado y murieron; su cuerpo sigue enviando mensajes que le recuerdan que es
humana y, por lo tanto, est sujeta a enfermedades, enojos y deseos sexuales. La Sra. C.
rechaza escuchar a su cuerpo y en vez de ello sigue obsesionada con su mente y su compulsin
en sus acciones, Lvate cuerpo, lvate, hasta que ahora ella es poco ms que un objeto
pasado por agua.

La Sra. C. cuenta que el apartamiento infantil del sexo y del enojo se debi a las expectativas
catastrficas de que sus padres la castigaran si ella no actuaba el rol de una niita buena y
limpia. Cunto de estas expectativas catastrficas estuvieron basadas en la realidad y cunto en
proyecciones fantsticas, no puede ser establecido. El punto importante es que estos miedos
fueron parte del nivel fbico que motiv a la Sra. C. a pasar la mayor parte de su existencia en
el nivel falso de actuar una chica modelo, una madre modelo, y ahora una neurtica modelo.

En el momento en que sus sntomas comenzaron, la Sra. C. probablemente estaba aumentando

su insatisfaccin con respecto a cun responsable ella tena que ser por todos los dems, sin
tiempo ni energa para darse cuenta quin era ella realmente. Cinco chicos y un embarazo,

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paales, platos, enfermedad, y parsitos por sobre todo!. Quin no hubiera querido gritar del
enojo y la desesperacin? Pero la Sra. C. nunca tuvo el valor para valerse por s misma, para
hacer lo que realmente quera hacer, entonces por qu esperaramos que lo tuviera ahora? En
vez de ello, ella proyectaba la responsabilidad de sus problemas en los parsitos, y entonces se
dispona a pasar su vida tratando de lavar los parsitos y a s misma. Si ella hubiera
confrontado quin era realmente (una persona capaz de enojarse mucho, una persona
deseando ser libre, y una persona ms egocntrica de lo que alguna vez se hubiera animado a
ser), sus expectativas catastrficas infantiles le hubieran dicho que sera rechazada y herida.
Entonces no pienses acerca de quin realmente eres; piensa acerca de los parsitos y el
lavado!.

La razn por la que el episodio de los parsitos represent un imapass, un punto enfermo, fue
que la Sra. C. nunca haba sido una persona madura, nunca desarroll la capacidad de ser
responsable por s misma. Ahora haba claramente demasiados nios, demasiada enfermedad y
demasiadas demandas para que la Sra. C. pudiera moverse por s misma. Con el desarrollo de
los sntomas dramticos, la Sra. C. poda lograr que los dems, incluyendo sus terapeutas
cuidaran de ella. Tambin era evidente que la Sra. C. estaba utilizando sus sntomas para
manipular a los dems, como lograr que George le prestara atencin incorporndolo a su ritual
de la ducha. Evidentemente, la Sra. C. estaba hallando que era ms fcil permanecer enferma y
manipulativa, que volverse ms saludable y valerse por s misma.

Para atravesar su impass, la Sra. C. tendra que enfrentar el nivel implosivo de su neurosis.
Necesitara experimentar sus genitales sin vida, el total vaco de sus ltimos diez aos, y la
prdida de su centro mismo. Debido a que haba proyectado la responsabilidad de su vida
miserable sobre los parsitos, no es casualidad que su vida ahora se centre alrededor de los
parsitos. La Sra. C. no tiene ms energa para sentirse viva, dado que su energa organsmica
est atada dentro de los patrones neurticos rgidos en los que se ha convertido su vida.

Con casi toda su energa investida en la neurosis, la Sra. C. necesitara experimentar algunas
explosiones tremendas para nacer nuevamente. Explotara en el dolor por la prdida de una
dcada entera de su vida, liberara todo su enojo hacia su hija, su esposo, sus padres y hacia s
misma por dejarse actuar el rol de una hija tan buena y de una madre tan buena. La Sra. C.
tambin volvera a los primeros aos de su vida para ver si puede descubrir la base corporal de
su sexualidad, para as poder por primera vez en su vida explotar en el orgasmo. Slo con estas
explosiones potencialmente violentas podra la Sra. C. alguna vez tener esperanzas de
experimentar la alegra de la vida.

Enfrentar los miedos de sus expectativas catastrficas, atravesar el impass y volverse

responsable nuevamente, confrontar el dolor de haber estado muerta tanto tiempo y entonces
hundirse en los temblores de las explosiones emocionales, y dejar de lado el carcter
totalmente limpio que ha sido la fuente de su identidad, sera quiz demasiado para la Sra. C.
Ella preferira muy probablemente una psicoterapia que le prometa superar su neurosis,
dejndola nuevamente la Sra. Limpieza, sin tener que lavar todo el tiempo.

Suponiendo que la Sra. C. quisiera ms del tratamiento, que simplemente volver a su ajuste
inmaduro a la vida original, un terapeuta gestltico le pedira comenzar permaneciendo en el
aqu y ahora. Por supuesto, no podra hacerlo. Probablemente volvera continuamente a hablar
de parsitos y lavado. Insistira en jugar el rol de paciente desamparada, y le hara saber al
terapeuta cun agradecida estara si este puede sacarla de su miseria. Dichas maniobras
estaran destinadas a volcar la responsabilidad de su vida miserable al terapeuta. Uno de los
ejercicios gestlticos ms efectivos podra ser instruirla para terminar todas sus oraciones
acerca de sus problemas y su vida con y me hago responsable por ello. Si pudiera ser

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alentada y dirigida a experimentar realmente la posibilidad de su neurosis, la Sra. C. podra

comenzar a experimentar algo del dolor que debe enfrentar por su vida perdida.

Un terapeuta gestltico puede tambin alentar a la Sra. C. a utilizar la tcnica de la silla vaca
para actuar su relacin con los parsitos. Ella primero hablara por los parsitos, quienes bien
podran estar en una posicin de Perro de Arriba, y luego responder con sus sentimientos
presentes hacia sus parsitos. Mientras ellos le gritan Debes lavarte o te devoraremos, ella
puede ser capaz de comenzar a experimentar su furia con los parsitos, por dominar su vida.
Mientras ella comienza a sacar ms enojo, probablemente quiera evitar, para no ser castigada o
rechazada por ser una persona enojosa y desobediente. Puede comenzar a volverse ms
conciente de cun infantiles son sus expectativas catastrficas. Puede tambin aumentar su
conciencia acerca de cunto ha proyectado la responsabilidad por sus problemas sobre los
parsitos. Tambin sera importante para el clnico darle un feedback a la Sra. C. acerca de la
variedad de maniobras que utiliza para lograr que su terapeuta asuma un control ms directo
sobre su vida.

Dado que el terapeuta gestltico se rehusara a ser manipulado para apurarse a rescatarla, ella
puede comenzar a experimentar un incremento de su enojo hacia el terapeuta, lo que sera un
quiebre en su preocupacin con los parsitos para sentir enojo en el aqu y ahora. Mientras ella
permanezca con sus miedos acerca de enojarse, comenzar a notar que sus expectativas
catastrficas eran ciertamente sus proyecciones (su terapeuta no le daara o rechazara y ella
no tendra parsitos).

Para volver a incorporar algo de su personalidad apartada, la Sra. C. probablemente tendra que
participar en trabajo de sueo gestltico, dado que casi todos sus despertares han sido
rgidamente invertidos en obsesiones y lavado, sus horas de sueo seran el nico momento en
el que su yo apartado podra ser expresado espontneamente. Si bien sera difcil forzar a la
Sra. C. para que le preste una atencin vvida a sus sueos, debido a todo el dolor y la pena
que saldra junto a los recuerdos de haber sido alguna vez una persona real, los quiebres
podran ser tremendos si ella comienza a enfrentar cunto ha renunciado por la seguridad del
lavado. Probablemente, slo a travs de trabajo gestltico de sueo podra un carcter
absolutamente rgido y estereotipado como la Sra. C., comenzar el proceso catrtico de
redespertar y reincorporar todos los aspectos organsmicos vitales de su existencia.

DIRECCIONES FUTURAS

En retrospectiva, la conducta fue el contenido favorito y el foco de la psicoterapia en los 70, y

la cognicin fue el favorito durante los 80. En prospectiva, el afecto y la emocin son los
probables ganadores a fines de los 90 y el comienzo del nuevo siglo. Agregar el afecto al
repertorio teraputico y facilitar el cambio emocional sern probablemente un foco principal de
la prctica, investigacin y entrenamiento psicoteraputicos en los prximos aos, y esto podra
reenergizar la gestalt. En vez de ser evitadas y controladas, las emociones son reconocidas
cada vez ms como procesos de organizacin que mejoran la adaptacin y la resolucin de
problemas (Greenberg y cols., 1993). Habiendo la psicoterapia reincorporado la mente
durante la revolucin cognitiva, los profesionales de la salud mental redescubrirn la emocin
despus de un perodo de 30 aos desde aquellos das de los 60, de Fritz Perls y el movimiento
del encuentro.

Observamos la influencia continua de la gestalt al menos en dos esferas: la integracin en

psicoterapia y las presentaciones trastornos especficos-clientes. Cualquier terapia eclctica
integrativa satisfactoria debe incorporar ms que palabras e ideas. Sea que lo rotulemos como
trabajo expresivo, gestltico, focalizado en emociones, experiencial, afectivo o emocional, los

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profesionales integrativos buscan mtodos para evocar emociones y precipitar experiencias

internas. A la vez, el trabajo emocional no siempre es suficiente, y los terapeutas gestlticos
buscarn cada vez ms otras orientaciones (relaciones objetales, cognitiva y centrada en el
cliente, en particular), para equilibrar y completar su propia perspectiva. Marcus, (1976)
anticip muchos aos atrs esta movilizacin desde la terapia gestltica como una modalidad
exclusiva, hacia la incorporacin de otros sistemas teraputicos. Tambin en 1976 los
colaboradores del Handbook of Gestalt Therapy 27 (Hatcher & Himelstein, 1976) demostraban la
complementariedad de la Terapia Gestltica y otros mtodos de psicoterapia. Los terapeutas
gestlticos saben que el crecimiento se da por asimilacin (Yontef, 1988).

En su revisin de la investigacin de las terapias experienciales, Greenberg y cols. (1994, pg.

533) concluyen sabiamente que Probablemente la observacin ms obvia que emerja de esta
revisin, sea el cambio desde la prctica que ofrece un tratamiento uniforme para todos los
pacientes, hacia tratamientos experienciales adaptados a trastornos o problemas es pecfcos.
Ciertos trastornos y pacientes parecen virtualmente requerir trabajo experiencial, de acuerdo a
las direcciones sugeridas por Perls y otros gestlticos. Las palabras y las ideas por s solas son
normalmente insuficientes para curar accesos emocionales de dolor crnico, trastornos de
personalidad, abuso sexual y trastornos de stress post-traumtico. En forma convergente,
existe una evolucin concomitante del pensamiento de que el trabajo expresivo emocional no
es el tratamiento de opcin para toda la gente. Los clientes con alta autonoma o reactancia
probablemente respondern en forma negativa a los elementos ms directivos, y practicar
Gestalt con ellos puede ponerlos parcialmente en alto riesgo de efectos negativos. Tendremos
cada vez mayor capacidad de encontrar momentos para utilizar trabajo gestltico sobre la
base de la experiencia clnica y la investigacin, tales como las demostraciones antiguas pero
convincentes, de superioridad de la terapia expresiva focalizada para pacientes
sobrecontrolados. Al hacerlo, habremos recorrido el circulo entero y retornaremos a la
poblacin razonablemente saludable, pacientes sobre-socializados a partir de los cuales la
Terapia Gestltica fue construida y con los que Fritz Perls fue tan exitoso.

27 Manual de Terapia Gestltica (Nota del T.)

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CAPTULO VII

TERAPIAS INTERPERSONALES

Papito, eres mucho ms amable desde que has ido a ver a ese hombre, dijo Sara, la hija de
12 aos. Crees que podra ir contigo una semana a hablar con l tambin?.

Cuando Sara vino con su padre a la sesin de psicoterapia, estaba vida por decirme cunto
mejor estaban las cosas en casa. Ella sola esconderse para evitar el enojo de su pap cuando
volva del trabajo, pero ahora disfrutaba estando con l. Su padre siempre haba sido
extremadamente estricto y severo, y utilizaba verbalizaciones despectivas como estpida o
tonta cuando correga a su hija. Dicha conducta no slo le haba causado problemas a la
autoestima y el desempeo acadmico de Sara, sino que adems haba sido una de las
principales causas de discusiones entre los padres.

La situacin haba mejorado realmente, de cualquier manera, desde que el padre haba
comenzado a leer Im OK Youre OK28 (Harris, 1967) y a participar activamente en anlisis
transaccional; y especialmente desde que los padres haban vuelto de la terapia y decidido
jugar a un juego durante la cena en el que Sara y su hermana de 7 aos seran los padres y los
padres actuaran el rol de los nios. Al principio Sara tena miedo de ser su padre, pero una vez
que se meti en el rol se encontr a s misma imitando su enojo silencioso y sus reprimendas
severas. Cierra la boca cuando comes, estpida o Sintate en tu silla, tonta, ella lo imitaba.
A la vez que este cambio de roles les permite a los miembros de la familia verse a s mismos
ms claramente, tambin provee la oportunidad de rerse juntos, incluyendo al comnmente
sombro padre.

En nuestra sesin juntos, el padre pudo decirle a Sara cun estrictas haban sido su madre y su
abuela cuando creca. l no tuvo un padre en la casa, y creci creyendo que era natural que
todos los padres sean rgidos y punitivos con la disciplina. Le relat a Sara que mientras l
maduraba quera poder relacionarse con ella ms como un adulto y menos como un padre
estricto. Sara dijo que una de las cosas que haba aprendido es que an cuando su padre se
comportaba en forma muy estricta a veces, ella poda ayudar no respondiendo como una nia
enojada.

Sara continu diciendo que verdaderamente le haban gustado las ideas del libro Im OK
Youre OK y los conceptos de Padre-Adulto-Nio. Pero no poda entender cmo una nia de 12
aos como ella poda ser un padre. Su mam le pregunt rpidamente No piensas que la
manera en que vigilas a tu hermana todo el tiempo es tu manera de ser un padre estrict o?.
Sara se ri.

Este captulo considera dos de las muchas formas de psicoterapia consideradas como
Interpersonales, en su ttulo o en su contenido. Examinamos en detalle la teora original y la
prctica del anlisis transaccional, comenzando con una resea de su fundador, Eric Berne.
Luego, revisaremos brevemente el ms moderno e influyente modelo conocido simplemente
como Psicoterapia Interpersonal.

UNA RESEA DE ERIC BERNE

28 Yo estoy bien - T ests bien. (Nota del T.)

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Eric Berne (1910-1970) not por primera vez, el fenmeno de cmo las personas se relacionan
como Padre, Nio o Adulto, cuando se decidi a escuchar a sus clientes y no a sus profesores
(Berne, Steiner & Dusay, 1973). Haba practicado psicoanlisis a lo largo de 10 aos, y haba
aprendido a traducir lo que sea que los clientes dijeran, al lenguaje terico que haba aprendido
de sus profesores. Por lo tanto, cuando un cliente enfatizaba, Siento como si tuviera un nio
pequeo dentro mo, Berne comnmente hubiera interpretado al nio pequeo como
significando un pene introyectado, como Otto Fenichel hizo en un caso similar. Pero en vez de
preguntarse a s mismo Qu dira Otto Fenichel en este caso?, le pregunt al cliente qu
pensaba acerca de esto. El cliente verdaderamente se senta como un nio pequeo, y este
sentimiento era el hecho clnico ms significativo para determinar el curso de la vida del
paciente. Mientras continuaba la terapia, Berne preguntaba en un momento apropiado Qu
parte de usted est hablando, el nio pequeo o el hombre grande? (Berne y cols, 1973, pg.
371). Al momento de hacer la pregunta, naci el anlisis transaccional.

En verdad, Berne se haba alejado del psicoanlisis ortodoxo desde haca un tiempo. Recibi su
doctorado en medicina en la Universidad McGill, en 1935 y complet su residencia psiquitrica
en Yale, desde 1936 a 1941. Inmediatamente comenz su entrenamiento como candidato a
psicoanalista en Nueva York, pero su entrenamiento se interrumpi al tener que realizar un
servicio militar obligatorio desde 1943 a 1946. Durante sus deberes militares comenz a
trabajar con grupos y se entusiasm con las posibilidades de la terapia grupal, corrindose
entonces del estricto formato de uno a uno del anlisis ortodoxo.

Despus de la guerra, se asent en Carmel, California y realiz sus estudios psicoanalticos en

San Francisco con Erik Erikson como su analista. Cuando aplic para la membresa del Instituto
Psicoanaltico en 1956, fue rechazado sobre la base de que no estaba realizando psicoanlisis.
Debido a que Berne estaba de acuerdo con la acusacin, se apart del psicoanlisis y en 1957
present su primer trabajo acerca de anlisis transaccional (AT).

Aunque su trabajo marc la introduccin formal del anlisis transaccional, Berne haba
desarrollado su sistema gradualmente durante la dcada anterior. Comenzando a principios de
los 50, haba establecido un seminario grupal en Carmel en el que comenz a presentar su
teora emergente, y fue criticada por los siete profesionales que asistieron. En el momento en
que fue publicado su primer trabajo en 1958, la esencia de su teora ya estaba bien
desarrollada.

De muchas formas, Berne no pareca el tpico candidato para establecer un sistema de

psicoterapia nuevo y popular. Por cierto que era creativo y articulado, pero tambin era tmido y
adoleca del carisma que caracteriza a muchos fundadores. Berne era, adems, modesto en sus
intentos iniciales de influenciar el pensamiento de otros profesionales de la salud mental, como
indica el tamao pequeo de su seminario inicial y el ritmo relativamente lento en el cual lleg
a presentar y publicar su teora.

De cualquier forma, su influencia creci marcadamente, de cuarenta miembros en sus

seminarios de San Francisco en 1958, a una Asociacin Internacional seis aos despus. Incluso
la popularidad de Games People Play 29 fue una sorpresa; Berne lo haba escrito principalmente
para profesionales que ya hubieran manifestado un inters avanzado en AT. Berne en realidad
tema que el xito pblico de su libro pudiera disminuir su credibilidad profesional. En vez de
ello, su teora continu atrayendo a un nmero creciente de profesionales.

El trabajo de Berne, especialmente sus escritos y pacientes, constituy la esencia de su vida

adulta. Le dedicaba todos sus martes y mircoles a la prctica privada, consultas y seminarios
en San Francisco, para luego volar hacia Carmel donde escriba y tambin realizaba su prctica
29
Juegos que juega la gente. (Nota del T.)
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privada. Pareca divertirse mucho yendo a la playa y bailando en las fiestas que comnmente
siguen a un seminario semanal. La mayora del tiempo, de cualquier modo, Berne pareca
preferir ser independiente y relativamente auto-suficiente. Steiner (1974) cree que Berne tena
un guin de vida que inclua ideas muy fuertes contra amar a otros y aceptar el amor de los
dems. Como su padre, un mdico, Berne haba elegido desde el principio de su vida un guin
que implicaba curar a los dems. Para Berne, esto significaba que su vida personal era
sacrificada por su vida profesional, teniendo relaciones amorosas relativamente cortas. Steiner
especula que cuando Berne muri de un ataque al corazn en 1970, en realidad muri de un
corazn destrozado debido a que fue incapaz de incorporar en forma suficiente el
agradecimiento y el amor que otros sentan por l

TEORA DE LA PERSONALIDAD

Todo en el anlisis transaccional deriva de la premisa de que la personalidad humana est

estructurada en tres estados separados del Yo: Padre, Adulto y Nio (PAN). Estos estados del
yo no son constructos tericos; son realidades fenomenolgicas asequibles a la observacin
directa. Cuando la gente est en el estado del yo de Nio, por ejemplo, se sientan, se paran,
hablan, piensan, perciben y sienten como lo hicieron en la infancia. La conducta del Nio es
impulsiva, orientada a los estmulos ms que mediatizada y demorada por la razn. Tener
rabietas temperamentales, ser irresponsable o irracional o involucrarse en pensamientos
fantasiosos o cuentos de hadas, son algunas de las expresiones del Nio. Al mismo tiempo, el
Nio es la fuente de espontaneidad, creatividad, humor, y diversin, y se suele pensar que es la
mejor parte de la personalidad, porque es la nica parte que puede disfrutar la vida realmente..

El estado del yo de Nio es esencialmente preservado intacto desde la infancia. Es como si el

Nio hubiera sido grabado en un casette imborrable en el cerebro que pudiera encenderse en
cualquier momento de la vida. El Nio tiene, como mucho, ocho aos de edad y puede ser tan
pequeo como un infante recin nacido. El Nio se diferencia a la vez en el Nio Natural, que
es la expresin ms emocional, espontnea y poderosa de un chico; el Nio Adaptado, que es
el chico ms obediente, moldeado por las demandas parentales; y el Pequeo Profesor, que es
el chico inquisidor e intuitivo que acta como un adulto precoz.

El estado del yo de Padre tambin es trado intacto en esencia desde la infancia. El Padre est
compuesto bsicamente de conductas y actitudes copiadas de figuras parentales o de
autoridad. Aunque mucho del Padre est basado en grabaciones de la infancia tipo video-tapes,
el Padre puede ser modificado a lo largo de la vida mientras nuevas figuras parentales modelan
a la persona, o cambian como resultado de la experiencias reales de ser padre. Cuando el Padre
est en control, la gente utiliza un lenguaje de padre controlador: debes, tienes que, mejor
no, y te arrepentirs es lo que predomina. Gestos como apuntar con el dedo o esperar
impaciente con las manos en la cintura son las expresiones comunes del Padre.

El Padre es el hacedor de reglas controladoras, automticas, limitantes y rgidas de la

personalidad, as tambin como la parte cobijadora y confortable de la personalidad. El Padre
tambin es el depsito de las tradiciones y valores y, en consecuencia, es vital para la
supervivencia de la civilizacin. En situaciones ambiguas o desconocidas cuando una
informacin adecuada no est disponible para el Adulto, entonces el Padre es la mejor base
para la toma de decisiones.

En un anlisis estructural de segundo orden acerca del Padre, Steiner (1974) tambin diferencia
entre el Padre cobijador y el Padre Cerdo. El Padre Cobijador acta en base a una genuina
preocupacin por los dems y provee apoyo y proteccin cuando se necesita. Este tipo de
Padre es poderoso y efectivo debido al respeto que engendra en los dems. El oficial de polica,
clido pero firme, es un ejemplo de dicho padre. El Padre Cerdo, por el otro lado, es opresivo,

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no acta a la base de lo que es mejor para los dems, sino en base al enojo con los dems,
miedo de ellos y a una necesidad de control irracional. Este tipo de Padre hace que los dems
no se sientan OK 30, engendra miedo y odio en los dems y a veces es llamado la Bruja o el
Ogro. El Padre Cerdo domina no en base a respeto sino slo porque tiene poder real sobre los
dems en situaciones particulares. El padre de Sara fue un ejemplo de una persona actuando
este tipo de Padre ms despectivo y opresivo.

El estado del yo de Adulto es esencialmente una computadora, un rgano de la personalidad sin

sentimientos que recolecta y procesa datos para realizar predicciones y tomar decisiones. El
Adulto es un estado del yo gradualmente desarrollado que emerge al interactuar la persona con
el ambiente fsico y social durante muchos aos. El Adulto acta ms claramente sobre la base
de la lgica y la razn y es el mejor evaluador de la realidad porque no est nublado por las
emociones. El Adulto puede evaluar en forma realista, no slo el contexto, sino tambin las
emociones y las demandas del Nio o del Padre.

Debido a que cada estado del yo es una subestructura del yo, y ya que, como Hartman (1958)
lo sugiri, el yo es la funcin adaptativa de la personalidad, cada estado del yo es adaptativo
cuando es utilizado en la situacin apropiada. El Padre, por ejemplo, es ideal cuando es
necesario el control, como ser el control de los chicos, de miedos, de lo no conocido, del Nio, y
de impulsos indeseables. El Nio es ideal cuando la creacin es lo deseado, como puede ser la
creacin de nuevas ideas o de una nueva vida. El Nio tambin es el ms adaptativo para las
situaciones de diversin, tales como fiestas o celebraciones. El Adulto es ideal cuando una
prediccin ajustada es necesaria, por ejemplo, decidir con quin casarse, la carrera o el
presupuesto.

La personalidad bien adaptada cambia de un estado del yo a otro, dependiendo de las

necesidades de la situacin presente. Slo un estado del yo puede estar operando en un
momento dado. Cuando un estado del yo particular est en control de la personalidad, es
llamado el Ejecutivo y se dice que es catectizado o imbuido con la energa psquica necesaria
para activar los msculos involucrados en la conducta. El proceso de cambiar fcil y
voluntariamente de un estado del yo a otro es llamado estabilizacin; ste es el signo de una
personalidad estable o saludable.

Los estados del yo proveen la estructura de la personalidad pero no la motivacin. La

motivacin comportamental proviene de instintos biogenticos de supervivencia, tales como
hambre de comida, pero tambin de instintos psicolgicos, que Berne (1966) denomina Hambre
de Estmulos, Hambre de Reconocimiento, Hambre de Estructura y Hambre de Entusiasmo.

Como demostraron los primeros estudios sobre deprivacin de estmulos (Hebb, Held, Riesent &
Teuber, 1961; Solomon, Kubzansky, Leiderman, Menderson, Trumbull & Wexler, 1961), los
seres humanos pueden perturbarse en gran medida si son privados de las cantidades
adecuadas de estimulacin fsica. Una de las formas ms importantes de estimulacin que
necesita la personalidad saludable son las caricias. Para los nios pequeos, las caricias
necesitan estar presentes en la forma de un contacto fsico directo que provenga de ser alzado,
tranquilizado y abrazado, para que el nio pueda sobrevivir emocional y fsicamente (Spitz,
1945).

30 En el modelo de E. Berne, la palabra OK, tiene un sentido ms amplio que un simple estado de bienestar. Define la
legitimacin de un individuo como reconocido y valorado por su condicin de tal, y no simplemente un sentimiento
momentneo. Debido a esta diferencia, y aprovechando el uso extendido de dichas siglas que existe en nuestro
idioma, cada vez que en el original se refiere a esta posicin de vida, hemos preferido mantener el uso de las siglas
inglesas, en vez de traducirlas y reducir el alcance de su significado. Por otra parte, hay que tener en cuenta que
esta sigla est siempre precedida en el original por el verbo To Be (Ser o Estar). Por lo que, si bien en la traduccin
hemos utilizado mayormente el verbo estar, es til entender dicha palabra (estar) como un estado del ser, dotado de
cierta permanencia, y no meramente como un estado temporario de los sentimientos y las emociones. (Nota del T.)
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Aunque el contacto fsico directo es la forma de cario ms cobijadora, los Adultos pueden
aprender a sentirlo slo con la estimulacin que proviene del reconocimiento. La necesidad de
tanto en tanto de ser el centro de atencin de otra persona, de que nuestra existencia sea
reconocida por otro ser humano es especialmente obvia en los chicos, quienes incluso llamaran
la atencin de forma negativa, si esa es la nica manera en la que pueden obtener
reconocimiento. Aunque el cario positivo, en forma de sonrisa, saludos, aplausos, felicitaciones
y aprobacin, es ms valorado, los gestos negativos tales como fruncir el ceo, miradas fras,
crticas y desaprobacin, al menos satisfacen el hambre de reconocimiento humano.

El Hambre Estructural es el motivo que se desarrolla a partir del dilema humano cotidiano de
decidir qu hacer con las 8.760 horas del ao. En algunas sociedades todo este tiempo es
dedicado a necesidades de supervivencia (obtener un lugar adecuado para dormir, comida y
abrigo). En la mayora de las sociedades, de cualquier modo, la gente tiene un tiempo
excedente y tendra que decidir constantemente cmo estructurarlo si las instituciones sociales
no estuvieran disponibles para ayudarlos a ordenar sus vidas. La religin, la educacin, la
recreacin, el arte, la poltica, el matrimonio y las familias estn diseadas, en parte, para
facilitar la estructuracin del tiempo a nuestra disposicin. Los lderes sociales son aquellos
individuos que tienen habilidades especiales para ayudar a los dems a estructurar su tiempo.
Los lderes ms valorados son aquellos que ayudan a estructurar el tiempo de las formas ms
interesantes y excitantes, porque el deseo de evitar el aburrimiento, de pasar horas
interesantes y excitantes, parece ser parte de la condicin humana.

Una de las formas ms excitantes de pasar el tiempo es intercambiar cario con los dems. Un
intercambio de cario define una transaccin, y el hambre de cario y de entusiasmo hace a los
seres humanos animales inherentemente sociales, altamente motivados a participar en
transacciones sociales. Las transacciones que son espontneas, directas e ntimas pueden ser
excitantes, amenazantes y abrumadoras. Dichos intercambios libres y desestructurados de
cario son generalmente evitados, especialmente en interacciones sociales breves, e n favor de
transacciones ms estructuradas y seguras.

La forma de transaccin ms segura es un ritual, que es un intercambio altamente estilizado.

Existen rituales informales, como los saludos: Hola, cmo ests? Bien, gracias, y tu?.
Tambin existen rituales formales establecidos como ceremonias tradicionales, como los
casamientos o los funerales, que son enteramente estructurados y predecibles. Los rituales
proveen muy poca informacin y constituyen signos de reconocimiento mutuo.

La siguiente forma segura de interaccin social es la actividad laboral. La mayora de nuestras

actividades laborales estn muy programadas, no por la tradicin y la costumbre, como los
rituales, sino por la naturaleza intrnseca del material con el que los individuos es tn
trabajando. Si los individuos estn trabajando juntos ensamblando un auto, entonces la
estructura ms eficiente es la lnea de ensamblado. La participacin en dichas actividades
laborales ocupa comnmente el estado del yo de Adulto de los trabajadores.

La mayora de los momentos de descanso estn seguramente estructurados mediante

pasatiempos. Las personas que comparten pasatiempos son aquellos con intereses mutuos,
como los dueos de perros, devotos de una religin, o gente en seminarios de fin de sem ana.
Aunque las transacciones en los pasatiempos son ms informales e individualizadas que los
rituales, igualmente los pasatiempos estn diseados para minimizar la posibilidad de incidentes
que sean demasiado emocionales y excitantes. Los pasatiempos le permiten a las personas
estructurar su tiempo en transacciones que sean bastante interesantes pero no muy
amenazadoras.

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Las transacciones ms excitantes y riesgosas, que an as estn estructuradas, son los juegos
que juega la gente. Un juego es una serie compleja de transacciones ulteriores que progresan
hacia un desenlace psicolgico (un sentimiento como la culpa, la depresin o el enojo). En una
transaccin anterior la comunicacin aparenta tener no slo un significado abierto y social, sino
tambin un significado psicolgico encubierto. Por ejemplo, si una mujer le pregunta a un
hombre Por qu no vienes a mi casa a ver mi coleccin de esculturas? y el hombre responde
Me encantara, realmente me interesa el arte, pueden estar teniendo un intercambio simple y
cndido entre dos adultos que comienzan a compartir un pasatiempo. En un juego, de cualquier
modo, ambos jugadores estn comunicando tambin un mensaje a un nivel diferente. Por
ejemplo, pueden estar intercambiando mensajes de Nio a Nio como Nene, me gustara estar
sola contigo en mi departamento y Me gustara involucrarme contigo.

Un juego puede progresar porque un jugador acta con una suerte de doble intencin (esto es,
hacer algo diferente a lo que aparece en la superficie, como invitar al hombre, a riesgo de estar
solos en el departamento). Para que la doble intencin funcione, quien responde tiene que
presentar algn tipo de debilidad que lo enganche, sea la vanidad, la ambicin, el
sentimentalismo, la culpa o el miedo. En este caso, la vanidad del hombre es enganchada, y se
dirige al departamento con grandes expectativas.

Para que el desenlace ocurra, uno de los jugadores tiene que presionar un interruptor. En este
caso, despus de unos pocos tragos y de estar sentados en el sof es cuchando msica, la
mujer todava parece estar enviando una comunicacin seductora. La vanidad del hombre lo
convence de proceder, y pone su mano en la pierna de la mujer, slo para ser rechazado con
un empujn y un airado Qu clase de mujer piensas que soy?.

La pareja ha completado una mano de Sin besos o de Indignacin. Adems de obtener

reconocimiento mutuo, excitacin y un tiempo juntos con algo de estructura, existe tambin un
desenlace emocional para cada uno. La mujer puede afirmar profundamente su posicin en la
vida de que ella est OK, mientras se siente enojada con el hombre por no estar OK,
exactamente como su madre siempre deca. El desenlace para el hombre es sentirse deprimido
y por lo tanto reafirmar su conviccin de que no est OK.

Gente como sta, que busca repetidamente desenlaces de enojo o depresin, pueden ser
caracterizados como coleccionistas de estampillas , como las estampillas comerciales que la
gente guarda. El color de las estampillas depende de los sentimientos que son re colectados, tal
como estampillas rojas para el enojo y estampillas marrones para la depresin. Coleccionar
estas estampillas le permite a la gente eventualmente convertir todas sus estampillas en un
impulso emocional importante, tal como una explosin hostil o un intento suicida.

Los juegos tambin sirven para reafirmar la posicin vital que una persona elige temprano en
su vida. Basados en experiencias de los primeros aos de vida, los nios realizan una decisin
precoz acerca de quines son en la vida, comparados a los dems que los rodean. Las cuatro
posiciones vitales posibles son: (1) Yo estoy OK-T ests OK, (2) Yo estoy OK-T no ests OK ,
(3) Yo no estoy OK-T ests OK y (4) Yo no estoy OK-T no ests OK. La primera y universal
posicin de los nios es estar OK, a menos que los procesos civilizadores los lleven a
convencerse de que no estn OK. O, como Berne crea, los nios nacen prncipes y princesas,
hasta que sus padres los transforman en sapos (Steiner, 1974).

La adopcin de una posicin vital a la edad de 6 o 7 aos en lo que respecta a estar o no OK,
determina crticamente el guin de vida que una persona elige. La decisin de que uno naci
para ganar (James & Jongeward, 1971), para realizar un plan de vida exitoso, un guin de
hagmoslo, es consistente con una decisin en donde uno est ciertamente OK. Los guiones
llenos de fracasos crnicos o futilidad, guiones de con esto no llego a ningn lado, son mucho

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ms probables de ser seleccionados por personas que estn convencidas que no es tn OK. El
tenor general de un guin, por lo tanto, es realizado en forma consistente a la posicin vital que
una persona elige.

Muchos detalles de un guin vital son aportados por las prohibiciones, sugerencias y arengas
parentales. Discute como un abogado, Es un nio tan til, Definitivamente siempre quiere
ser la abeja reina, Te irs al infierno son frases parentales que influyen profundamente en la
generacin de guiones particulares. Las fbulas y las historias para chicos tambin son fuentes
importantes de sugestin para un guin vital. Por ejemplo, el mito o la fbula favorita de una
persona, pueden reflejar el guin vital original de la misma. Una madre de 25 aos que
preparaba para separarse de su tercer marido para disfrutar de una vida ms excitante en el
yate de algn amante, haba valorado la historia de Cenicienta durante toda su infancia;
ahora estaba literalmente actuando el guin de vida de una mujer rescatada de una vida
miserable por un hombre. Si bien las frases parentales y las historias infantiles son influencias
importantes, el guin vital an sigue siendo la creacin de un nio pequeo que decide que es
mejor actuar una determinada posicin vital y satisfacer hambres humanos particulares.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Tericamente hablando, la psicopatologa puede ocurrir tanto en un nivel intrapersonal de la

personalidad, incluyendo problemas con los estados del yo de la persona, su posicin vital o su
guin de vida; como tambin en un nivel interpersonal, incluyendo conflictos transaccionales
entre estados del yo de dos o ms personas. Prcticamente hablando, de cualquier modo, la
psicopatologa es casi siempre un fenmeno de mltiples niveles que implica problemas tanto
dentro de la personalidad como entre las personalidades.

Las dificultades internas a los estados del yo de una persona son problemas estructurales de la
personalidad. El problema estructural ms elemental es la confusin, en la cual la gente no es
capaz de discernir sus tres diferentes estados del yo y pasa de un estado a otro de una forma
confusa. Un padre, por ejemplo, que fue echado de su casa porque casi mat a su hijo, estaba
hablando como Adulto acerca de los conflictos realistas que tena con su hijo adolescente.
Mientras hablaba racionalmente acerca de cmo su hijo a veces le contestaba a su madre,
rpidamente se enfureci y con su cara enrojecida dijo que pensaba que la mejor solucin era
golpear a su hijo hasta destrozarlo. El padre tena poca o ninguna idea de cmo estaba
cambiando de su Adulto racional hacia un iracundo Padre dispuesto a hacer justicia con sus
propias manos, que demandaba total respeto.

Otro problema estructural es la contaminacin, en la cual partes de un estado del yo se

introducen en otro estado. El Adulto es el estado del yo que ms fcil es contaminado por los
prejuicios del Padre o los mitos y fantasas del Nio. Un hombre no puede lidiar efectivamente
con las realidades del trabajo, por ejemplo, si su Adulto toma como un hecho, la fantasa del
nio de que est destinado a casarse con una esposa millonaria que lo rescatar de su baja
posicin. Un cliente sostena esta creencia de rescate, argumentando que haba ido a ver a un
lector de la borra del t que le dijo que pronto se involucrara con una mujer millonaria.

La exclusin es el problema estructural de la gente que se aferra rgidamente a un estado del

yo y silencia los otros dos. Un esposo que casi siempre estaba trabajando y continuamente le
reclamaba a su esposa acerca de cmo deba ella cuidar de la casa y de los chicos, no poda
encontrar ninguna diversin o alegra en la vida porque su rgido padre haba excluido
satisfactoriamente las expresiones tanto de su Nio como de su Adulto. Por el otro lado, el
payaso constante, el bromista que es el corazn de la fiesta pero que enoja a su mujer porque
nunca puede ser serio, exhibe un Nio dominante que evita los aspectos serios de la vida sin
darle expresin a sus estados del yo de Adulto o Padre.

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La adopcin de una posicin vital no saludable obviamente predispondr a la gente a vivir vidas
con problemas. La gente que decide Yo estoy OK-T no ests OK, por dar un ejemplo, se
predispone hacia vidas de crimen y sociopata. Explotar a los dems, robarles, golpearlos,
engaarlos, o triunfar a expensas de los dems, es simplem ente una mayor confirmacin de
que la persona est enteramente en lo cierto al decidir Yo estoy OK y t no. Quin necesita
una conciencia cuando est convencido que todo lo que hace est OK y cualquier cosa que
salga mal debe ser responsabilidad de aquellos que no estn OK? Este tipo de persona
explotadora no necesita ser un criminal para actuar su posicin vital, sino que puede ser un
despiadado ejecutivo de negocios que explota a los dems o el amante destructivo que ama y
abandona para ir hacia otras conquistas.

La gente que decide Yo no estoy OK-T ests OK, est plagada con sentimientos constantes
de inferioridad ante la presencia de aquellos que juzga como OK. Una posicin vital como esta
puede llevar a un guin de vida que favorezca el aislamiento de los dems, debido a que es
demasiado doloroso permanecer en su presencia y recordar constantemente que uno no est
OK. El aislamiento reafirma la posicin de no OK; pero es aun ms daino, porque priva a la
persona de toda chance de obtener el cario adecuado de los dems, que podra llevarlo a la
creencia de estar OK. La gente aislada puede desarrollar una vida elaborada de fantasas
centrada en deseos de que si slo fueran los suficientemente ntegras, sabias, ricas, o
irresistibles, entonces estaran OK. El fracaso en darse cuenta de las fantasas no realistas
puede llevar, en ltima instancia, a la resolucin trgica de la institucionalizacin o el suicidio.

El aislamiento no es la nica alternativa que puede seguir a la asuncin Yo no estoy OK -T

ests OK. La persona puede escribir un contra-guin basado en las condiciones que ha tomado
prestadas de sus padres: Podrs estar OK si... La persona es impulsada entonces a conseguir
cualquier contingencia que los Padres demanden a cambio de cario. S lo suficientemente
agradable, sumiso, til, entretenido, demandan los Padres. La persona est buscando a los
Padres en los dems para obtener cario y aprobacin, y dichos padres pueden al menos aliviar
el dolor de no estar lo suficientemente OK.

La gente que concluye No estoy OK y t tampoco, son los ms difciles de alcanzar. Por qu
deberan responder a los dems cuando estos no estn OK? Qu esperanza existe en la vida
cuando ni uno ni los dems estn OK? Esta gente simplemente sobrevive si no comete suicidio
o destruye a los dems y a s mismos. El aislamiento extremo de la esquizofrenia o la depresin
psictica es su destino ms comn. Pueden regresar a un estado infantil con la esperanza
primitiva de recibir una vez ms las caricias de ser alzado y alimentado. Sin una intervencin
que tenga en cuenta a los dems, estas personas vivirn una vida autodestructiva con
institucionalizacin intermitente, abuso irreversible de sustancias, homicidios sin sentido o un
suicidio trgico.

As como hay bsicamente tres posiciones vitales no saludables, tambin existen tres guiones
bsicos de vida que llevan a la autodestruccin: (1) depresin, o guin sin amor, (2) locura, o
guin sin mente, (3) adiccin o guin sin disfrute (Steiner, 1974).

La intensidad del guin sin amor vara en su graduacin, desde la legin de gente solitaria que
est en una bsqueda no exitosa constante de una relacin amorosa, a la menor cantidad de
personas profundamente deprimidas que estn listas para pedir la renuncia porque estn
convencidos de que no son amados ni dignos de amor. El entrenamiento bsico en falta de
amor es provisto en los primeros aos de la infancia, cuando los padres formulan prohibiciones
contra el libre intercambio de caricias amorosas. Las caricias s on controladas mediante una
estricta economa, como si el amor fuera una mercanca escasa que puede acabarse
rpidamente. Las prohibiciones parentales incluyen: No tengas cario por ti mismo. No
desperdicies tu cario; guarda tu amor para algo valioso. No pidas cario cuando lo necesites;

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el amor no es valioso si tienes que pedirlo. No rechaces cario cuando no lo quieras, incluso
cuando los besos, caricias o cumplidos de alguna gente parezcan opresivos y no saludables.
Actuar estas prohibiciones del Padre puede dar como resultado patologas, como el
hipocondraco, quien slo puede pedir cario estando enfermo; el modesto neurtico, que
nunca puede decir nada bueno acerca de s mismo; la pareja miserable, que intercambia amor
por dinero, seguridad o status y el facilista que nunca le dice que no a los avances de nadie.

El guin sin mente afecta a aquellos llamados locos y se esconde en las cercanas de aquellos
que viven con el temor de que algn da puedan enloquecer. La incapacidad mental tambin
est reflejada en las vidas de aquellos que se sienten incapaces de afrontar el mundo, aquellos
que se confunden fcilmente y tienen problemas para concentrarse, aquellos que se sienten
estpidos o son vagos, y aquellos que no tienen ni voluntad ni pensamiento propio. El
entrenamiento bsico en incapacidad mental proviene de las prohibiciones parentales contra
pensar demasiado. Muchas mujeres, por ejemplo, han sido tradicionalmente desalentadas a ser
seres lgicos y racionales para convertirse eventualmente en esposas no cuestionadoras.

Los padres dan prohibiciones contra pensar, para protegerse a s mismos de sentimientos de no
estar OK. Los nios que pensaban claramente pueden ver la innegable intolerancia de sus
cuidadores, pueden sentir que sus padres no se aman genuinamente uno al otro, pueden
desafiar las enseanzas sagradas de sus padres. Para evitar que sus hijos los vean
ajustadamente, los padres los desalientan de utilizar sus mentes a travs de tcnicas tales
como la mentira directa acerca de la verdad que el chico ve. Por ejemplo, una madre trajo a su
hija de 12 aos para verme porque la nia se senta bastante mal y crea que se iba a volver
loca. La madre me dijo en privado que la nia se haba convencido, correctamente, de que la
madre tena una aventura con el carpintero, pero la madre le haba mentido convincentemente
para protegerse a s misma y al carpintero. Aqu, la nia tena miedo de estar volvindose
paranoide, cuando su problema era que estaba intuyendo las cosas en forma demasiado
ajustada. La madre se sorprendi de ver lo rpido que una dosis de verdad pudo remediar la
locura emergente de su hija.

El guin sin disfrute es el plan bsico de aquellos que decidieron temprano en la vida, que era
mejor para ellos silenciar el disfrute y el placer de su cuerpo. Como adulto, estos asesinos de
disfrute difieren en severidad, desde aquellos que necesitan una pastilla para dormir o cafena
para despertar, hasta aquellos que necesitan aspirinas o anticidos constantemente para
silenciar los mensajes que emergen del interior.

La perspectiva de la larga historia de la cultura occidental ha sido decidir que el cuerpo no est
OK, y es entendible que muchos padres continen proscribiendo experienciar y disfrutar el
cuerpo. En el proceso de silenciar su habilidad para experienciar espontnea y libremente sus
cuerpos, la gente silencia tambin uno de los centros principales de disfrute en la vida. Pierden
uno de los centros naturales de la vida, que es el derecho que tiene todo ser humano a ser un
Nio Natural. Uno de los placeres evidentes de las drogas es que silencian inicialmente al Padre
Cerdo que prohbe el placer de centrarse en el cuerpo. La trampa es que, mientras ms drogas
se necesitan para inhibir al Padre Cerdo, la persona disfruta menos y experimenta ms de la
enfermedad que deriva de la introduccin de sustancias dainas al cuerpo natural. Nuevamente
el cuerpo es experimentado como no OK, y la persona debe tomar ms drogas an para hacer
callar su cuerpo. El desenlace de sentirse deprimido por la resaca o el aislamiento, sirve en
parte como reafirmacin de la creencia de que el cuerpo y la persona obviamente no estn OK.

El drama de los guiones de vida trgicos es mayor por el hecho de que los pacientes actan
eventualmente uno de estos tres roles que son partes del tringulo de todo drama: la vctima,
el perseguidor, y el salvador (Karpman, 1968). El guin de la esposa de un alcohlico, por
ejemplo, comienza con la esposa tratando de rescatar al pobre bebedor de la auto-destruccin.

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El drama y la excitacin se incrementan cuando la esposa se enoja porque el rescate no es

aceptado y entonces se vuelve en una persecucin contra el bebedor por no reformarse.
Eventualmente el guin auto-destructivo de la esposa se vuelve evidente, al finalizar el esposo
como una vctima del alcohol y las dificultades sociales, econmicas y personales.

Cuando los guiones patolgicos avanzan hacia sus inevitables conclusiones trgicas, los
pacientes comienzan a jugar versiones an ms rgidas de sus juegos tpicos. Un alcohlico que
juega a Patame, por ejemplo, puede comenzar a jugar a Patame, llegu tarde nuevamente
a cenar porque me qued en el bar, y luego a Patame, me gast el sueldo en el bar, y
despus Patame, perd mi trabajo. El desenlace para el alcohlico deriva en la recoleccin de
estampillas marrones de depresin y en la reafirmacin de la posicin de no estar OK. Cuando
son coleccionados los suficientes sentimientos de depresin, el alcohlico puede intercambiar
sus estampillas y sentirse justificado al matarse a s mismo, que es lo que requiere la escena
final de su guin de vida trgico (Steiner, 1971).

La gente nace prncipes y princesas hasta que sus padres los convierten en sapos, de acuerdo a
Berne (Steiner, 1990). La gente innatamente saludable escribe guiones tempranos en la vida
basados en las influencias negativas o positivas de aquellos a su alrededor, y pasa el resto de
sus vidas haciendo reales estos guiones de forma inconciente. Las consecuencias de un guin
negativo, como hemos visto, pueden ser desastrosas (a menos que la gente realice una
decisin conciente de cambiar).

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Comnmente, el anlisis transaccional comienza con un anlisis estructural, a travs del cual los
pacientes se vuelven ms plenamente concientes de los estados del yo que estaban
previamente confundidos, contaminados o excluidos. La terapia, entonces, avanza hacia el
anlisis transaccional, en el cual las transacciones auto-derrotistas se hacen concientes,
comenzando con los juegos auto-destructivos, que llevan a un pleno conocimiento de las
posiciones y los guiones de vida insalubres, que han estado afectando a los pacientes. Con un
incremento curativo de concientizacin, los pacientes son capaces de elegir qu estado de l yo
catectizar en un momento particular dado. Con la conciencia aumentada, ellos pueden tambin
decidir si continuarn actuando juegos, posiciones y guiones trgicos, o si elegirn patrones
ms constructivos para satisfacer su hambre humano bsico.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. El aumento de conciencia comienza como un proceso educativo. Se

espera que los clientes se informen bien sobre el lenguaje y los conceptos del AT, normalmente
a travs de bliblioterapia, incluyendo libros de Berne (1964, 1970, 1972), Harris (1967, Harris &
Harris, 1990), James y Jongeward (1971), y Steiner (1971, 1974, 1990). Si en la comunidad
local hay clases de AT disponibles, entonces se le puede dar instrucciones al cliente para que
tome un curso de AT antes de comenzar con el tratamiento formal. La educacin contina, por
supuesto, en terapia, mientras se les ensea a los clientes a aplicar los conceptos del AT a sus
propias vidas, comenzando por hacerse concientes de cul estado del yo est siendo expresado
en la situacin presente. Mientras los clientes analizan sus propias vidas en trminos de AT,
frecuentemente buscarn al terapeuta o a los miembros del grupo para recibir feedback,
teniendo en cuenta el ajuste de sus auto-interpretaciones.

Mientras los clientes se vuelven ms informados en AT y ms concientes de su propio estado

del yo, son capaces de utilizar su estado de Adulto para ensear a otros cmo analizarse. El
trabajo del cliente es normalmente un patrn gradual desde estudiante a auto-analizador, y
hasta profesor. Mientras los pacientes se hacen ms concientes de sus propios estados del yo,

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pueden analizar mejor las transacciones complejas que entablan con los otros. Ellos utilizan su
Adulto para reflejar patrones repetidos de conflicto y para darse cuenta de si, estos conflictos
se deben a sus propios juegos o guiones, o si se estn dejando enredar en los juegos y guiones
de otros. De esta manera, las etapas iniciales del anlisis estructural dependen ms de la
competencia y seguridad del terapeuta, quien ensea al cliente lo relacionado con los estados
del yo, mientras que las etapas posteriores del anlisis transaccional dependen ms del trabajo
del cliente.

En este ltimo punto del tratamiento, los clientes tienen casi toda la informacin relev ante,
considerando la totalidad de los patrones de sus vidas, y deben ahora utilizar su estado de
Adulto para informar al terapeuta sobre sus juegos o guiones personales. Por ejemplo, los
clientes pueden proveer informacin ajustada para completar una lista de control de sus
guiones (Steiner, 1967). Esto incluye (1) el curso global de sus vidas, (2) si sus vidas estn OK
o no, (3) cundo deciden ellos sobre este curso de vida, (4) el hada de cuentos, hroe o
herona que este curso de vida est intentando emular, (5) los contra-guiones que les permiten
periodos libres de auto-destruccin, (6) los prohibiciones parentales contra amar, pensar o
divertirse, (7) los juegos que adelantan el curso de sus vidas, (8) los pasatiempos que utilizan
para estructurar sus guiones, (9) las recompensas que buscan en la vida y (10) el final trgico
que esperan de la vida. Los clientes deben tambin utilizar su estado de Adulto para confirmar
o desconfirmar cualquier formulacin hipottica que el terapeuta pueda ofrecer sobre los
guiones o juegos del cliente.

El trabajo del terapeuta. Debido a que la mayora de los pacientes de psicoterapia estn,
sobre todo, confundidos; la primera tarea del terapeuta es reducir la confusin, proveyendo a
los pacientes un diagnstico estructural ajustado de sus problemas. Analizando las dificultades
emocionales en trminos de conflictos entre estados del yo de Padre, Nio y Adulto, el
terapeuta provee un marco claro y conciso para entender las conductas desadaptativas. El
diagnstico estructural es tanto educacin, por cuanto ensea a los pacientes los conceptos
bsicos del AT, como feedback, en tanto informa a los clientes sobre las maneras personales en
las cuales ellos expresan sus propios estados de Padre, Nio o Adulto. Adems de reducir la
confusin, el diagnstico estructural proveer clarificacin e interpretacin sobre cul estado del
yo est siendo contaminado por otro estado del yo.

Para alentar a los clientes a reducir su propia confusin y contaminacin, el terapeuta

frecuentemente interroga a los clientes con preguntas tales como En qu etapa del yo ests?
Qu parte de ti est hablando ahora? Qu parte de ti dijo eso o realiz ese gesto? Los
clientes responden luego en trminos de su propia conciencia subjetiva, la cual puede cotejarse
con el feedback del terapeuta o de los otros miembros del grupo. Si los clientes tienen dudas
sobre el diagnstico propuesto, el terapeuta volver a poner grabaciones de audio o video para
ayudar al cliente a escuchar u observar la conducta a la cual el grupo o el terapeuta estaban
respondiendo. Con ese dato adicional, los clientes normalmente pueden hacerse ms
claramente concientes de cada estado del yo.

Debido a que el estado del yo de Adulto es el procesador de informacin menos parcial, el

analista transaccional intenta reducir la confusin y la contaminacin enganchando al Adulto del
cliente, para que juegue un rol central en el anlisis de los estados del yo. El terapeuta
engancha el Adulto de los clientes, comunicndose desde su propio estado del yo Adulto al
estado del yo Adulto del cliente. Pedir informacin, por ejemplo, es un pedido de Adulto a
Adulto. Debido a que es un principio del AT que la respuesta social a un estmulo transaccional
(el pedido de informacin), es ms apropiada que provenga de un estado complementario a
aquel desde el cual el estmulo se origin, es ms probable que los clientes respondan
comunicndose desde su propio Adulto. Si los terapeutas desean que los clientes acten como
Adultos, entonces ellos deberan ser Adultos en su comunicacin, una transaccin

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complementaria. Si el terapeuta acta como Padre y trata al paciente como a un nio

desamparado, entonces el terapeuta no debera sorprenderse si el cliente tiene problemas
respondiendo desde un estado Adulto objetivo.

La exclusin puede ser contrarrestada ofreciendo al cliente permiso para volverse conciente de,
y expresar un estado del yo que frecuentemente ha sido excluido. El terapeuta debera alentar
la expresin del Nio, por ejemplo, dndole al cliente la tarea de asistir a un festival de msica
folclrica durante el fin de semana y participar del canto. O el terapeuta puede cultivar la
apariencia del Nio, alentando al cliente a aceptar caricias de algn miembro del grupo con el
cual el cliente se siente ms cercano. Debido a que un estado del yo es normalmente excluido a
causa del miedo a la crtica, el cliente puede sentirse ms libre de volverse conciente del Nio
arriesgado, una vez que el terapeuta lo ha provisto de un contexto ms protector y permisivo.

Mientras que los terapeutas pueden recurrir a transacciones complementarias para ayudar a los
clientes, tambin pueden, en algunos momentos, frustrar a los clientes con el objetivo de
ayudarlos a ser concientes de sus reacciones, cuando estn cruz adas. Una transaccin cruzada
ocurre cuando el estado del yo que dirige una comunicacin no es el estado del yo que
responde a la comunicacin. Si un cliente dirige un mensaje al estado Adulto del terapeuta, y el
terapeuta responde desde un estado del yo de Padre, entonces, la comunicacin de Adulto a
Adulto es cruzada por una respuesta de Padre a Nio. Digamos que un cliente averigua
informacin, una transaccin de Adulto a Adulto, tal como, Sabe si la lectura del prximo mes
sobre AT est abierta al pblico? Tengo algunos amigos que quisieran concurrir. Una respuesta
complementaria sera un Adulto compartiendo informacin sobre la lectura. Para frustrar al
cliente, sin embargo, el terapeuta podra responder de Padre a Nio, preguntando, No podra
averiguarlo usted mismo?.

Frustrando al cliente deliberadamente, el analista transaccional puede aumentar la conciencia

del cliente, si las transacciones cruzadas desencadenan ira, tal como Al diablo contigo!, o
aislamiento, tal como un silencio Supongo que nunca volver a preguntar nada; o culpa,
como Perdn por molestarlo con mis insignificantes preocupaciones. El terapeuta puede
alentar a los clientes a hacerse concientes de respuestas constructivas, que no necesiten
amenazar una relacin. El Adulto busca ms informacin del terapeuta, por ejemplo, deseara
aprender a responderle al enojado terapeuta, preguntndole Hay algo molestndole hoy da
que yo no sepa?. Antes de que el terapeuta utilice deliberadamente una transaccin cruzada
para incrementar la conciencia del cliente, el terapeuta debe estar muy confiado en que la
relacin teraputica es lo suficientemente fuerte para resistirla.

Hacerse conciente del impacto emocional de una transaccin cruzada es parte del anlisis de
los juegos que juegan los pacientes, porque el interruptor en un juego incluye una transaccin
cruzada. En el juego Sin Beso, por ejemplo, la rplica que est ocurriendo entre los
mutuamente atrados Nio y Nia, es cruzada cuando la mujer cambia hacia su estado de Padre
y pregunta acusadoramente, Qu clase de mujer piensas que soy? Debido a que el impacto
emocional de tal cambio es la clave del resultado del juego, es absolutamente crtico que los
pacientes se vuelvan concientes de cmo cruzar sus transacciones para elicitar sentimientos.
Mucho del trabajo del anlisis de juegos implica confrontar a los clientes con la naturaleza
repetitiva de sus juegos, y luego interpretar los resultados de sus juegos y cmo ellos ayudan
avanzar con los guiones de vida del cliente.

Los clientes se vuelven completamente concientes del significado de sus juegos, slo despus
de hacerse concientes de cmo sus vidas son la consecuencia de guiones auto-seleccionados.
Para ayudar a los clientes en la difcil tarea de analizar los guiones, los terapeutas pueden
contar con Las 20 preguntas que Steiner (1967) utiliza para completar la lista de control de
guiones. Pedirle a los clientes que describan sus cuentos de hadas o historias de niez

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favoritas, por ejemplo, puede ayudar a los clientes a volverse ms plenamente concientes de
cundo ellos deciden en sus guiones de vida y qu hroes mticos utilizan como modelos para
sus vidas.

Adems, los terapeutas aumentan la conciencia de los guiones a travs de la tcnica de Ensayo
de guiones (Dusay, 1970). El terapeuta sirve como director y activamente fija el escenario para
una escena crtica del guin de un cliente. La estrella del ensayo es un paciente con un
problema apremiante. El protagonista se sienta cara a cara con el co-protagonista, un miembro
del grupo, quien acta a otra persona, ntegramente implicada en la escena, como un padre o
un hermano. Otros dos pacientes se paran detrs del protagonista y representan los estados del
yo de Padre. Otros pacientes se sientan alrededor representando estados del yo de Nio;
mientras que un paciente sirve como observador Adulto. El protagonista y co-protagonista son
dirigidos para representar la escena implicando el problema del paciente estrella, y los otros
pacientes son dirigidos para expresar simultneamente los estados del yo que les han sido
asignados. El ensayo de guin es representado por 10 minutos, seguido de una discusin de 10
minutos de Adulto-a-Adulto, sobre los mltiples niveles de significado de dicha escena.

ELECCIN

El trabajo del cliente. En el proceso de hacerse ms plenamente concientes de sus estados

del yo, juegos, posiciones vitales y guiones de vida, los clientes tambin se hacen concientes de
un incremento en la volicin. Con la reduccin de la confusin y la contaminacin, por ejemplo,
los clientes son cada vez ms habilidosos para elegir cul estado del yo catectizar en cualquier
momento particular. Luego de expresar un estado del yo previamente excluido en una sesin,
los clientes pueden elegir expresar el mismo estado del yo fuera de la sesin. Una vez que se
hacen concientes de que sus posiciones vitales y sus guiones de vida auto-derrotistas fueron
originalmente decisiones de la niez, basadas en informacin inadecuada, pueden realizar,
como Adultos, elecciones ms informadas para vivir constructivamente vidas auto-satisfactorias.

La eleccin de cambiar sus vidas no necesita ser repentina o ser una decisin del tipo todo o
nada. Los clientes pueden, si ellos lo eligen, utilizar la situacin teraputica para probar nuev as
alternativas. Por ejemplo, ellos pueden arriesgarse a abandonar juegos en terapia con el
objetivo de experimentar ms intimidad con el terapeuta o los miembros del grupo. Los clientes
pueden elegir probar nuevas transacciones, como pedir directa y hones tamente caricias cuando
las necesiten, ms que utilizar juegos para obtener atencin. Otorgando el grado de libertad
inherente en la eleccin, nadie puede predecir el ritmo o el lugar que los clientes utilizarn para
decidir cmo se desenvolvern en el excitante proceso de la vida.

El trabajo del terapeuta. Los terapeutas realmente alientan los poderes volitivos de los
pacientes desde el principio del tratamiento, realizando arreglos contractuales. En el contrato, el
paciente elige hacia cules metas trabajar, y el terapeuta decide si dichas metas se ajustan o
no a su sistema de valores. El terapeuta tambin hace saber a los clientes que son libres para
renegociar el contrato en cualquier momento o para terminar la terapia una vez que el contrato
est completado.

Luego, en el curso del tratamiento, los terapeutas ayudan en el proceso de eleccin, dndoles
permiso a los clientes para utilizar su tiempo juntos, en practicar nuevas alternativas. Los
terapeutas tambin estn dispuestos a proveer caricias para sus clientes, jugndose por un
estilo de vida ms constructivo. Para la mayor parte, sin embargo, los terapeutas reconocen
que la eleccin es un proceso que invariablemente recae sobre los hombros de los clientes,
quienes estn aceptando la responsabilidad tanto por el curso pasado como futuro de sus vidas.
El conjunto de intervenciones del terapeuta, conocidas como terapia de redecisin (Goulding &
Goulding, 1979) se deriva del anlisis transaccional y de la terapia gestltica, y tiene por

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objetivo facilitar que los clientes desafen sus creencias sobre s mismos en el pasado. Se les
ensea a los clientes a no escuchar mandatos de No, los cuales limitan severamente sus
opciones. No seas nio. No seas importante. No seas exitoso. No crezcas. No confes, y por
cierto, no seas t mismo. Una vez que son concientes de estas prohibiciones y las mismos son
confrontadas con opciones, los clientes son liberados para redecidir quines son y qu quieren
ser (Gladfelter, 1992; McClendon & Kadis, 1995).

CONTENIDO TERAPUTICO

Aunque la psicopatologa es caractersticamente intrapersonal en su origen, es siempre

interpersonal en su expresin. Para permitir que la manifestacin interpersonal de los conflictos
intrapsquicos se vuelva innegablemente evidente, el AT se llev a a cabo en grupos. Incluso en
un formato de grupo, el foco del AT avanza y retrocede entre problemas que ocurren entre los
miembros del grupo y problemas que tienen los miembros del grupo.

CONFLICTOS INTRAPERSONALES

Ansiedad y defensas. La ansiedad es una reaccin del estado del yo de Nio, ante una
posible ruptura en los mandatos Parentales. La ansiedad de cara a la desaprobacin parental
puede ser tan abrumadora como los cuentos de terror que los nios han experimentado: miedo
de ser golpeado, abandonado, ignorado o insultado. La anticipacin de que los padres puedan
negar toda caricia, por ejemplo, puede hacer que el Nio sienta que la inanicin psicolgica es
inminente. No tiene nada de extrao que los pacientes puedan entrar en pnico cuando su
estado del yo de Nio, reacciona a una brecha de prohibiciones del Padre. El Padre, por
supuesto, est cargado con prohibiciones: No te ras tan fuerte, No comas mucho, No dejes
comida en tu plato, No hables, No muestres tu enojo, No disfrutes del sexo y No aceptes
caricias. Mucha gente vive en peligro constante, entonces, si actan directamente sobre la
base de su hambre humano, ya que estarn abrumados por el pnico de haber quebrado al
menos una de las prohibiciones parentales.

Las defensas han sido analizadas tradicionalmente como mecanismos intrapsquicos que
mantienen prohibidos, de esta manera, deseos peligrosos de conciencia y expresin. Con
seguridad, interpretar defensas interpersonales de esta naturaleza es un trabajo crtico en AT,
pero igualmente crticas son las defensas interpersonales utilizadas para evitar deseos
peligrosos, como el deseo de intercambiar caricias libremente.

Los juegos que juega la gente frecuentemente sirven a funciones defensivas. La gente que est
encerrada en juegos mutuos, ha realizado acuerdos inconcientes para utilizar juegos que evitan
los riesgos de la intimidad. Una pareja que se descubre discutiendo cuando uno o el otro se
siente como haciendo el amor o conversando ntimamente, est encerrada en un juego de
Alboroto. Mientras estn peleando no existe ningn riesgo de intimar verdaderamente. Es
ms, ninguna persona tiene que admitir estar aterrada por intimar con alguien, su nico
problema es que ellos no pueden dejar de discutir.

Aunque el anlisis y la supresin de los juegos son partes importantes de la terapia del AT para
muchos clientes, debera ser reconocido que los juegos, como cualquier otra defensa, pueden
servir como la barrera final para la psicosis y no deberan ser atacados tan rpido. Una pareja
borderline, por ejemplo, puede necesitar continuar jugando al Alboroto hasta que el estado
del yo Adulto de cada esposo sea descontaminado del Padre desconfiado y paranoide. Claro
est, que el anlisis de este juego no debera presentarse hasta que puedan engancharse en
otro juego, como Estamos en una fiesta.

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Autoestima. Se ha dicho demasiado sobre la importancia de las posiciones vitales, para

reconocer que el propio sentido de estar OK es central para una existencia saludable. Lo que no
ha sido dicho es que los analistas transaccionales no estn de acuerdo sobre si la posicin de
vida original y universal es estar OK o no estar OK. Mientras que Berne crea que los nios
nacen OK y deberan tener un slido sentido de la estima como derecho de nacimiento, Harris
(1967) sugiere que las personas nacen sapos hasta que se transforman en prncipes o
princesas. Para Harris, Yo no estoy OK es la posicin original; y el desarrollo de un sentido de
la estima, una creencia de estar OK, es una tarea central de la vida de todas las personas. Es
un debate continuo en los crculos del AT si las personas nacen con defectos semejantes a un
pecado original, o si las prohibiciones parentales producen decisiones de no estar OK. Sobre lo
que s estn de acuerdo, es que la mayora de la gente en nuestra sociedad emerge de la niez
en una posicin de no estar OK. Una prueba de ello fue el tiempo que Im OK-Youre OK
(Harris, 1967) estuvo en la lista de best-seller.

Las personas pueden ser engaadas creyendo que, debido a sus problemas actuales con la
autoestima, su posicin de no estar OK fue originalmente una decisin de la niez, y todo lo
que tienen que hacer para estar OK es decidir como el Adulto que de hecho son.
Desafortunadamente, no es as de sencillo. Incluso con tratamiento profesional, el cambio de
una posicin vital viene slo luego de una lucha considerable por volverse conciente de los
estados del yo implicados en la decisin original sobre la posicin vital, los juegos jugados para
incrementar una posicin vital, y el guin de vida con el cual dicha posicin est ntimamente
conectada. Aumentar la autoestima decidiendo estar OK implica un cambio radical en el guin
de vida de uno y en las transacciones con el mundo. Los sentimientos de estima genuina y de
estar OK acompaan la conciencia de haber decidido vivir una vida ms efectiva.

Responsabilidad. Los pacientes se presentan a psicoterapia con confusin sobre las razones
por las que sus vidas parecen estar fuera de control. Estn confundidos por su incapacidad para
dormir, concentrarse, relajarse, relacionarse. Estn confundidos por su propio comportamiento,
por qu tan frecuentemente parecen incapaces de hacer lo que realmente quieren hacer:
ejercicios, dejar de tomar, dejar de discutir, de comer. Estn confundidos por su inhabilidad
para comunicarse, incluso despus de 25 aos de casados. La mayora de ellos, estn
confundidos sobre qu hacer con el desorden que ellos llaman vida.

Mientras los sistemas de psicoterapia continen excusando a las personas de aceptar la

responsabilidad por las deficiencias de sus estilos de vida, los pacientes continuarn estando
confundidos sobre por qu sus vidas son una confusin y qu pueden hacer por ello. El anlisis
transaccional brinda permiso a las personas para experimentar con una variedad de nuevas
conductas; pero una cosa que el AT no aceptar es la clsica externalizacin que las personas
utilizan para evitar tomar la responsabilidad por sus vidas. Juegos tales como Si yo fuera vos
y Mir lo que me has hecho hacer son ejemplos prominentes de externalizacin. El ms
comn, sin embargo, es el Juego de la pata de palo, en el cual los pacientes suplican a los
dems que no esperen demasiado de ellos porque tienen una pata de palo. Las patas de palo
varan desde ser esquizofrnico a ser estpido, de ser depresivo, a ser vago. Los clientes
claman por ser excusados debido a incontables deformidades que ellos insisten, fueron destinos
impuestos externamente, ms que destinos auto-seleccionados. El hecho es que los clientes
eligen sus destinos mientras que la tranquila niez no es ms una excusa para la
responsabilidad. Al mismo tiempo, el hecho de que las posiciones y los guiones de vida fueron
precozmente escogidos, puede moderar la auto-condenacin del paciente por haber vivido una
existencia auto-destructiva.

CONFLICTOS INTERPERSONALES

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Intimidad y sexualidad. La vida pasa y la intimidad raras veces es conocida. Estamos entre
unos pocos afortunados si experimentamos al menos 15 minutos de intimidad en una vida
(Steiner, 1974). Como un juego libre y sincero, el intercambio mutuo de caricias sin estructura y
sin explotacin, la intimidad puede ser inalcanzable en los estructurados guiones de la mayora
de las personas. Aquellos quienes han elegido temprano en la vida demostrar que tanto ellos
como los otros no estn OK, han abandonado la opcin de estar en intimidad. Permitirnos a
nosotros mismos responder libremente a otros, es confiar de que ellos y nosotros estamos OK.

La intimidad en s misma parece no sentirse bien para mucha gente. La amenaza de la

intimidad proviene, en parte, de las muchas prohibiciones parentales de brindar o recibir
libremente cario. El amor libre contina siendo un tab parental en la mayora de la gente.
Ellos pueden, sin embargo, tener una razn ms bsica de por qu la intimidad parece tan
amenazante. La intimidad trae consigo la amenaza de ser demasiado estimulante, demasiado
excitante, demasiado desestructurada. La intimidad puede ser abrumadora porque amenaza
con introducir caos en la vida de las personas, acostumbradas a la seguridad de una estructura
continua. Las personas que ansan estructurar sus vidas, se contentarn con las caricias que
provienen de los rituales, pasatiempos, y juegos; ms que del riesgo del caos implicado en los
encuentros libres.

La sexualidad puede estar tan libre de intimidad como el resto de la vida. La sociedad, en la
forma del Padre, se esfuerza por imponer una estructura en la sexualidad humana, limitando
los encuentros sexuales a relaciones pautadas, tales como comprometerse y casarse. Incluso en
las relaciones pautadas, como el matrimonio, en donde la sexualidad est permitida, las
personas estructuran gran parte de su sexualidad en rituales, actividades de trabajo,
pasatiempos o juegos (Berne, 1970). La ceremonia de tener sexo tres veces por semana, luego
del noticiero de las 11 p.m., con cinco minutos de jugueteo y cinco minutos de intercambio
carnal, es un patrn de hacer el amor bien conocido por muchas parejas. Estos patrones
pueden ser, en realidad, placenteros y agradables, pero carentes de intimidad. Hay parejas que
todava insisten en estructurar el acto marital, entonces el hombre est siempre arriba y la
mujer abajo; hacerlo de otra manera puede ser anormal.

Otras parejas aceptan la sexualidad como una parte del trabajo cotidiano. Estos individuos ven
la sexualidad como una tarea marital; trabajan para hacer del sexo una actividad tan placentera
como sea posible. Las parejas menos rgidas aceptarn su sexualidad como parte de un
pasatiempo agradable. Ellos comparten un inters mutuo por el otro y disfrutan la chchara que
es parte de hacer el amor. No pueden imaginar un mejor pasatiempo para un da lluvioso, pero
prefieren no arriesgar las emociones tormentosas que pueden provenir con una s exualidad ms
arriesgada.

Algunas de las personas que ven sus vidas sexuales como ms intensas y excitantes son
aquellas cuyas actividades sexuales son ms que juegos que jugar. Estos individuos disfrutan
del drama y la explotacin emocional que proviene de juegos tales como No es maravilloso,
Mira cun duro he intentado, o incluso Ahora te tengo, hija de perra. Los juegos sexuales
pueden adelantar la posicin vital de una persona, condenada a que, por ejemplo, el sexo
opuesto no est OK o que uno est irresistiblemente OK.

La sexualidad ms espontnea y la intimidad ms profunda son para aquellos quienes eligen

romper con guiones de vida estructurados y arriesgan la seguridad por el entretenimiento. El
hecho es, sin embargo, que muchas personas no necesitan intimidad y sexualidad para estar
OK, y se perjudican si lo que se sugiere es que la gente no est OK a menos que sean atletas
sexuales o emocionalmente ntimos. La bsqueda de intimidad y de una sexualidad ms libre
puede bien ser un lujo, en un mundo en el cual muchas relaciones estn plagadas de juegos
destructivos y guiones auto-derrotistas.

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Comunicacin. La comunicacin procede suave y satisfactoriamente mientras que las

transacciones entre dos personas son complementarias. Una transaccin complementaria
existe, si la respuesta a un mensaje previo est dirigida al estado del yo que fue la fuente del
mensaje, y est emitida desde el estado del yo hacia el cual esa fuente se quiere dirigir. Series
de transacciones de Adulto-a-Adulto, Padre-a-Padre, o Nio-a-Nio, son claramente
complementarias y conducen a comunicaciones que dan por resultado un sentido satisfactorio
de entendimiento mutuo. Un intercambio mutuo de bromas, o los chistes entre los estados del
yo de Nio de dos personas, son ejemplos de comunicacin suave y satisfactoria.

Las transacciones cruzadas ocurren cuando el estado del yo que toma la palabra no es el
estado del yo que responde, o cuando el estado del yo que toma la palabra devuelve la
respuesta a un estado del yo diferente de aquel que envi el mensaje. Una broma de un marido
hacia el Nio de su esposa est cruzada cuando su Adulto responde con la informacin de que
su chiste no fue del todo gracioso. De manera similar, la transaccin es cruzada si el Nio de la
esposa responde al Adulto del marido ms que a su Nio, tal como dar una respuesta llorosa
para hacerle saber al marido cmo est siempre criticndola.

El secreto de ayudar a las parejas con las dificultades de comunicacin, es ayudarlas a hacerse
concientes de sus propios estados del yo y de cmo sus estados estn cruzando ms que
complementando al otro. Si las parejas pueden aprender a identificar los estados del yo que
estn comprometidos en una transaccin cruzada y pueden volver al estado del yo al cual
estaba dirigida, pueden aprender a participar en transacciones complementarias que, al menos
en principio, llevan a comunicaciones que continan indefinidamente.

Hostilidad. La hostilidad est anclada, no en algn impulso inherente de destruccin, sino ms

bien en las transacciones ulteriores entre individuos, quienes han decidido que ellos o los otros
no estn OK. La progresiva hostilidad entre las personas que juegan juegos repetitivos de
Alboroto est apuntada no tanto a destruir o daar a los otros, como a mantener al otro
alejado del contacto ntimo. Dicha hostilidad evita los riesgos de la intimidad, mientras provee la
emocin ms estructurada de los juegos. La hostilidad es especialmente interesante para
aquellos quienes coleccionan estampillas rojas para comerciar en una gran liquidacin. Ms all
del alivio catrtico de emocin, tambin representa la recompensa de reafirmar sus derechos
para decidir que los otros no estn OK.

Las personas, en el alboroto de coleccionar sentimientos de enojo, pueden tambin utilizar sus
estampillas rojas para incrementar sus guiones de vida. Ellos coleccionan suficiente
resentimiento, y pueden, eventualmente, tener una razn lo suficientemente grande para
justificar un divorcio o incluso un homicidio, sin tener que sentir ningn tipo de culpa o
responsabilidad. La responsabilidad por la hostilidad puede comenzar slo cuando la gente
enojada est dispuesta a utilizar el Adulto dentro de ellos, para considerar que, quizs, y solo
quizs, estuvieron equivocados al decidir que los otros no estn OK. Sin embargo, las personas
hostiles tienden a ser personas auto-justificadoras, que atacaran a los otros en lugar de
combatir la dolorosa tarea de considerar que sus posiciones bsicas de vida son absolutamente
errneas.

Control. El control es un asunto para padres y para el Padre en las personas. Los individuos
con una necesidad continua de control son dominados, en su personalidad y en sus relaciones,
por el Padre. Estos Padres perennes tendrn menos problemas en sus relaciones si el Padre
Cobijador es dominante y estn realmente preocupados por los mejores intereses de aquellos a
quienes estn intentando controlar. Un dictador benigno es realmente ms fcil de llevar que
un Padre Cerdo, pero incluso el Padre Protector quedar disminuido con un interlocutor que
elija vivir la vida como un Adulto autnomo. Las transacciones cruzadas sern la regla mientras

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responda el Adulto en lugar del Nio, quien est siendo dirigido continuamente por el Padre
perenne.

El Padre perenne no es la nica fuente de los problemas de control. Las personas con escaso
control sobre su propio Nio estimulan el Padre de otros, urgiendo a los otros a dar un paso
para proveer los controles que sus propios Adultos y Padres son incapaces de proveer. Cuando
los otros responden como Padres, sin embargo, es ms probable que el Nio se rebele y
rechace los controles. Si las personas estn escapando de relaciones destruidas por conflictos
de control, est claro que tanto el Padre como el Nio en la relacin, necesitarn asumir la
responsabilidad por la parte que cada uno juega en hacer del control una preocupacin central.
A pesar de lo que el Padre corrector o el Nio ingenuo puedan decir, en los conflictos de control
no hay vctimas inocentes.

CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus Trascendencia. El nico destino que puede quizs, ser trascendido, es el
destino que es auto-impuesto. Los guiones de vida auto-destructivos y auto-derrotistas, y no la
sociedad, deben ser trascendidos. Las personas prefieren creer, y son alentadas por los
cientficos sociales a creer que, si ellos son perdedores, es slo debido a que las fuerzas de la
sociedad han sido amontonadas en contra de ellos. Aunque las fuerzas sociales urgen a mucha
gente a resignarse a ser perdedores en la vida, es slo cuando ellos deciden que la sociedad
est OK y que ellos no estn OK, que comienzan a seguir un guin de vida perdedor. Aunque el
Padre protector deseara bloquear la dolorosa conciencia de que ellos han apilado la baraja en
contra de ellos mismos, de que son el comodn en sus propios juegos, es precisamente a travs
de tan dolorosa auto-confrontacin que las personas pueden recobrar el control sobre los
destinos de sus propias vidas.

Si los pacientes deciden elegir un guin ganador, no necesitarn estar en conflicto constante
con la sociedad. Ellos sern concientes de que es nicamente su Nio rebelde quien desea ser
libre de todas las restricciones. El Padre entender la sabidura de las tradiciones y
convenciones, hablar el lenguaje del control, y los ayudar a ajustarse amigablemente a
muchas de las fuerzas autoritarias de la sociedad. Mientras que el Adulto puede trabajar para
ayudar a construir una sociedad ms justa y democrtica, el Adulto tambin es lo
suficientemente imparcial como para reconocer que las personas pueden ser ganadoras incluso
cuando ellos sean los perdedores, mientras que ellos no se encuentren en contra de ellos
mismos.

Control de Impulsos. Las personas estn, de hecho, abrumadas a veces por ciertos
sentimientos, como ira, lujuria, o gula. Ellos se reconocen a s mismos incapaces de dejar de
actuar estos abrumantes sentimientos, aun cuando no est entre sus mayores intereses ser
controlados por ellos. Dichas personas necesitan primero localizar e identificar el sentimie nto
cuidadosa y exactamente (Holland, 1973). Ellos pueden hacerse concientes del estado del yo
que est catectizado cuando aparece el sentimiento impulsivo. Ellos tambin pueden volverse
concientes de que otras estructuras de personalidad no estn sepultadas por el sentimiento
impulsivo. Dado que el estado del yo de Nio est generalmente asociado con sentimientos
impulsivos, la persona puede aprender a controlarlo catectizando el estado del yo de Adulto o
Padre, cuando el sentimiento impulsivo amenaza con perder el control.

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MS ALL DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido de la vida. La falta de sentido es un sntoma de inanicin psicolgica. La prdida de

sentido es una de las mayores quejas asociadas con la deprivacin de cario, con vaco, con
falta de sentimientos profundos, con sentimientos de no sentirse amado, la sensacin de que la
vida no tiene valor, y un caso crnico de aburrimiento. El sentido est perdido cuando las
personas estructuran su vida en torno a rituales, pasatiempos y actividades de trabajo, escasos
de cario. La televisin y los pasatiempos relacionados que estructuran mucho del descanso
familiar moderno, solamente hace pasar un tiempo con pocas caricias para los espectadores.
Mucho del trabajo moderno provee escaso entusiasmo o reconocimiento para sus trabajadores.
Cuando las actividades de la vida carecen de algn otro alimento adems de la estructura, la
persona queda con la profunda sensacin de ser esclavo de la rutina. Romper la rutina y
encontrar ms sentido en la vida supone elegir reestructurar la vida con actividades que
satisfagan el hambre de caricias humanas.

Individuo Ideal. Un individuo ideal o estable, est caracterizado por la libertad y la flexibilidad
de pasar de un estado del yo a otro, dependiendo de las demandas de la situacin especfica.
Como Adulto, la persona estable es realista, racional y responsable, evita juegos que estn
diseados para quitarse de encima la responsabilidad por los problemas de la vida en los
dems. Como Padre, la persona estable es un individuo cuidadoso y comprensivo, que est
comprometido a mantener las tradiciones ms valiosas del pasado. Como Nio, la persona
estable es espontnea, graciosa, tiene sentido del humor, un individuo delicioso que es capaz
de sacar lo mejor de los otros.

La persona ms saludable incorporar el juicio Yo estoy OK-T ests OK en su vida. La

perversin fundamental en la vida es negar la vala de todo ser humano, incluyendo uno
mismo. Aquellos juzgados como no OK pueden ser tratados de una manera inmora l, por no
estar OK. Vidas de destruccin y derrota demuestran, no slo la patologa, sino tambin la
inmoralidad de decidir que alguna parte de la humanidad no est bsicamente OK.

Idealmente, una persona conciente con la volicin de actuar como Padre, Nio y Adulto puede
evitar todos los juegos destructivos que la gente juega y puede ir por la vida sin
comprometerse con ningn guin de vida rgido. Sin embargo, lo mejor que deberamos esperar
de un anlisis estructural y transaccional son personas que, mnimamente, puedan continuar
jugando juegos y que puedan elegir vivir guiones constructivos ms que guiones de
perdedores.

RELACIN TERAPUTICA

La relacin teraputica es parte tanto del contenido, como del proceso de anlisis transaccional.
Los juegos que los pacientes intentan jugar con los terapeutas, por ejemplo, son partes crticas
del contenido que tambin deben ser analizadas. Los clientes que llegan tarde constantemente
o que fallan en pagar los honorarios pueden estar jugando el juego de Patame . El terapeuta
ingenuo puede de hecho relacionarse con una patada ms que con un anlisis de los juegos
auto-destructivos del cliente. Al mismo tiempo, la relacin puede ser parte del proceso de
terapia, como cuando el terapeuta se relaciona como Adulto con el objetivo de enganchar y
fortalecer el Adulto del cliente.

El Adulto del terapeuta es el estado del yo ms frecuentemente involucrado en las

transacciones con el cliente; debido a que el aumento de conciencia es un proceso racional, el
terapeuta confa en las habilidades relacionales de su Adulto para procesar el material clnico.
Se dice que la psicoterapia est sobre rieles cuando los clientes estn dispuestos a cambiar el
control de sus vidas de parte de su Padre, hacia el Adulto del terapeuta. El cliente

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experimentar al principio el control racional del terapeuta como una funcin del Padre del
terapeuta. Eventualmente, los clientes comenzarn a entender que la influencia del terapeuta
no es una fuerza dominante y demandante del Padre, sino una habilidad inherente a la
habilidad del Adulto para tratar efectivamente con el mundo. Una vez que los clientes deciden
que el Adulto en ellos es tan efectivo interactuando con el mundo, como lo es el Adulto del
terapeuta, entonces el cliente est listo para terminar.

En trminos rogerianos, la relacin teraputica es, de hecho, incondicional en consideracin. El

analista transaccional est convencido de que los pacientes estn OK incondicionalmente, y no
de que estn OK slo si ellos actan de determinada manera. Los analistas transaccionales, sin
embargo, confan ms en procesos racionales para analizar los estados del yo, juegos y
guiones, que en la empata para procesar la informacin crtica en el tratamiento.
Naturalmente, los terapeutas deben ser capaces de catectizar sus propios Nios o Padres para
apreciar los sentimientos del Nio o el Padre del cliente. No obstante, el proceso cognitivo del
Adulto racional es ms efectivo para entender las problemticas estructuras y transacciones de
los clientes.

Para ser efectivos, los analistas transaccionales deben ser genuinos en la terapia, ya que es
imposible simular ser un Adulto efectivo, un Nio con sentido del humor, o un Padre cuidadoso.
Los terapeutas efectivos son libres de ser genuinamente espontneos cuando responden con el
Nio en ellos, pero ellos desde luego, no creen que las reacciones espontneas del Nio son la
nica parte genuina de la personalidad humana. La insistencia en un contrato teraputico es
una indicacin de la creencia de que los terapeutas y los clientes pueden relacionarse como
iguales. El Adulto de cada individuo es asumido como igualmente efectivo en relacionarse con el
mundo, y uno de los objetivos del tratamiento es lograr que el cliente se relacione en un nivel
de Adulto a Adulto tan pronto como sea posible.

Los pacientes no son los nicos jugadores potenciales en el anlisis transaccional. Aunque los
terapeutas deberan ciertamente estar menos aptos para jugar juegos, en sus actividades
profesionales y en sus vidas personales, que sus clientes, los analistas transaccionales deben
estar siempre alerta de no representar sus propios guiones a expensas de sus clientes.
Burnout31 es un tpico sistema de ayudadores profesionales: dar mucho a todos hasta que
duela y no puedas dar ms a nadie (Clarkson, 1992). Entonces estn los juegos Top Gun 32, en
los cuales los terapeutas compiten con algn otro de una manera hostil (Persi, 1992). El auto-
anlisis progresivo y las caricias aseguradas fuera del consultorio son requeridas para combatir
estos y otros juegos teraputicos.

PRCTICAS DEL ANLISIS TRANSACCIONAL

La terapia de grupo es preferida, en parte, debido a que permite un mayor nmero de

transacciones, incluyendo transacciones ms problemticas, que pueden ocurrir con un
terapeuta individual relacionndose esencialmente como Adulto. Un grupo tpico est
compuesto por alrededor de ocho miembros, quienes se renen una vez a la semana durante
dos horas. Los comienzos y finales animados eran los preferidos de Berne, en aquel entonces,
los encuentros tradicionalmente comenzaban y finalizaban rpidamente. Los clientes deben ser
capaces de ver la totalidad del cuerpo de los otros miembros, con el objetivo de recoger claves
corporales que revelen estados del yo de Padre o Nio. Una video casetera debera estar
disponible para asistir a los clientes en el anlisis de sus estructuras o transacciones del yo,

31 Hemos dejado la palabra original en idioma ingls debido a que en castellano tambin es utilizada para expresar
un estado de stress mximo, producto de un desgaste continuo (Nota del T.)
32 Tambin aqu hemos respetado las palabras inglesas, ya que hacen referencia a una pelcula conocida e n

castellano con el mismo nombre (Nota del T.)

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aunque un grabador puede servir para alguno de los mismos propsitos. Tambin es
recomendable una pizarra para diagramar los estados del yo y las transacciones cruzadas.

Muchos analistas transaccionales, por supuesto, tambin ofrecen terapia individual, marital y
familiar. Ellos comnmente integran teora de sistemas al AT cuando estn trabajando con
parejas y familias (Massey, 1989, 1989b). Los honorarios para el AT generalmente siguen los
mismos valores que otros tipos de psicoterapia en una misma localidad.

Los analistas transaccionales proceden de un amplio rango de profesionales. La Asociacin

Internacional de Anlisis Transaccional (IAT A) ofrece categoras para los miembros que
corresponden a niveles de certificacin: los Miembros Regulares son profesionales que utilizan
AT pero que cuya certificacin proviene de otra fuente, los Miembros Certificados son analistas
transaccionales certificados que han completado sus estudios en los principios del AT y han
pasado exmenes orales y escritos; y los Miembros Docentes son analistas transaccionales
docentes y/o supervisores que tienen experiencia considerable.

UNA ALTERNATIVA IMPORTANTE: PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

La Psicoterapia Interpersonal o IPT es un tratamiento de tiempo limitado, empricamente

testeado, desarrollado a fines de 1970 por Gerald Klerman, Myrna Weissman y cols. (1984).
Aunque originalmente fue creado como una intervencin para la depresin, la IPT ha
evolucionado como una intervencin clnica altamente considerada y ampliamente practicada
para un rango de trastornos conductuales. De hecho, cuando uno habla hoy de terapia
interpersonal, la referencia supuesta es la IPT de Klerman y Weissman.

Una resea de los fundadores. La psicoterapia interpersonal est originada en los abordajes
interpersonales de Harry Stack Sullivan y Adolph Meyer, y est inspirada en la teora del apego
de John Bowlby. El principal proponente de la escuela interpersonal de psicoanlisis, Sullivan
(1953 a, 1953b, 1970, 1972), fue un influyente psiquiatra americano, quien encontr que el
comportamiento anormal se originaba en relaciones interpersonales perjudiciales y crea que
stas podan ser aminoradas mediante variantes interpersonales de la terapia psicodinmica. El
terapeuta era un observador participante en el tratamiento, empleando una mezcla de reflexin
y compromiso en la hora de terapia. Conocido por fundar la escuela interpersonal y por su
abordaje psicobiolgico, Meyer (1957) enfatizaba el ambiente psicosociolgico actual del
paciente, y postulaba que muchas formas de patologa representaban intentos dirigidos para
ajustarse al ambiente, particularmente bajo circunstancias estresantes o en un ambiente
estresante. Como fue mencionado en el Captulo II, Bowlby (1973, 1976) demostr que el
apego en la vida temprana determina ampliamente las relaciones interpersonales subsiguientes.

La IPT fue desarrollada en los principios de 1970, como parte de un programa de investigacin
sobre depresin, por Gerald L. Klerman, MD, en New Haven y luego en Boston, y por sus
colaboradores de New Haven, Myrna M. Weissman, PhD, Bruce J. Rousaville, MD y Eve S.
Chevron. Sus estudios iniciales concernan al rol de la psicoterapia en relacin con el uso de
medicacin antidepresiva en el tratamiento de mantenimiento de depresivos luego de la
recuperacin del episodio agudo. Muchas pruebas al azar de IPT breve fueron tomadas en
clientes depresivos agudos. La culminacin de su investigacin fue su clsico libro, en 1984,
Interpersonal Psychotherapy of Depression33 (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron,
1984). Los aos siguientes han visto la IPT investigada a fondo como tratamiento para la
depresin en grupos de todas las edades, y aplicada exitosamente a otros trastornos mentales,
especialmente a los trastornos de alimentacin y al abuso de sustancias (Klerman & Weissman,
1993).

33
Terapia Interpersonal de la Depresin (Nota del T.)
EQUIPO DE INVESTIGACIN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS MENDOZA 199
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Teora de la Psicoterapia. La depresin y otros trastornos ocurren en un contexto

interpersonal. La vida interpersonal afecta el humor (y todas las otras conductas humanas), y el
humor afecta la manera en la que un individuo maneja su rol (Markowitz, 1997).

El abordaje interpersonal para entender la depresin refleja una posicin que integra el nfasis
psicoanaltico en las experiencias tempranas de la niez, con el nfasis cognitivo conductual en
los estresores ambientales actuales. Esta conexin sucede de la siguiente manera (Halgin &
Whitbourne, 1993): El fracaso de una persona en la niez para adquirir la educacin emocional,
las operaciones cognitivas y las habilidades necesarias para desarrollar relaciones satisfactorias,
conduce a desesperacin, desolacin y la resultante depresin, demostrada en la investigacin
de Bowlby sobre apego. Una vez que la depresin est establecida en la persona, es mantenida
por pobres habilidades sociales, reacciones exageradas a las prdidas, y comunicacin
deteriorada, todo lo cual conduce a ms rechazo de parte de los otros. Los estresores
ambientales empeoran la mala situacin. Por ejemplo, un hombre predispuesto a la depresin
por fracasos tempranos con sus cuidadores sufre la prdida de su esposa. En una reaccin de
duelo prolongada, l puede renegar de todo durante un perodo extendido de tiempo en el que
se aleja de sus amigos y miembros familiares, y consecuentemente, se asla a s mismo. A
veces, se establece un crculo vicioso en donde su conducta causa que la gente se mantenga
alejada, y debido a que l est tan solo y es tan miserable, se vuelven aun ms difcil sus
interacciones con los otros. Los trastornos interpersonales, desde esta perspectiva, son tanto
causa como resultado de depresin.

Teora del Proceso Teraputico. La psicoterapia interpersonal conoce el profundo impacto

de las experiencias tempranas de desarrollo en las relaciones interpersonales posteriores, pero
focaliza en mejorar las relaciones interpersonales actuales. Ms que reconstruir y analizar el
all y entonces, la IPT busca reestructurar y mejorar el aqu y ahora del dominio
interpersonal. Sin tener en cuenta rasgos de personalidad o vulnerabilidad biolgica, la
depresin ocurre en un contexto interpersonal y psicosocial. Lo que es esencial para
recuperarse de una depresin, entonces, es examinar el contexto asociado con el principio de la
depresin y la posibilidad de renegociar las dificultades en los contextos interpersonales
actuales (Frank, 1991).

La IPT es una psicoterapia breve, orientada al presente, que focaliza principalmente en las
relaciones interpersonales y las situaciones de vida actuales, y puede ser mejor entendida
comparada con otras psicoterapias (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984).

La IPT es: La IPT no es:

Breve De largo plazo
Focalizada Con final abierto
Relaciones actuales Relaciones pasadas
Interpersonal Intrapsquica
Interpersonal Cognitivo-conductual
Mejora relaciones Logra insights
Identifica ventajas Identifica defensas
Aprendizaje de cmo afrontar Cura los problemas

Las estrategias clnicas de la psicoterapia interpersonal ocurren en tres fases de tratamiento,

generalmente entre 12 o 16 sesiones. Durante las sesiones iniciales de la primera fase, se
cumple con cuatro metas amplias. Primero, el terapeuta trata con la depresin revisando sus
sntomas, dndole al sndrome un nombre, acordando con el paciente su rol de enfermo y
evaluando la necesidad de medicacin. Segundo, la depresin se relaciona con el contexto
interpersonal para determinar la naturaleza de las interacciones, clarificar expectativas de otros
significativos y establecer los cambios que el paciente desea en la relacin. Tercero, se

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identifica las reas problemticas principales relacionadas con la depresin actual. Y cuarto, se
explican los conceptos y contratos de la IPT.

La segunda fase de IPT abarca las sesiones intermedias y directamente focaliza el rea principal
del problema: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol, o dficits interpersonales.
nicamente uno, o como mucho, dos de estas reas problemticas son abordadas. Un nmero
de reas problemticas probablemente emerger, y stas sern notadas: sin embargo, la
restriccin de tiempo necesita focalizar en el rea ms problemtica. Las estrategias
teraputicas difieren dependiendo de cul de estas reas interpersonales ha sido el objetivo,
pero consideremos el duelo no resuelto. Las metas principales de la terapia estn dirigidas a
facilitar el proceso de duelo y a ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones por lo
que ha perdido. Son empleadas numerosas estrategias hacia esas metas: relacionadas con el
principio del sntoma, la prdida de un otro significativo, reconstruir la relacin del paciente con
el fallecido, describir secuencias y consecuencias de eventos alrededor de la prdida, explorar
sentimientos positivos y negativos asociados, y considerar maneras posibles de volverse a
involucrar con otros.

A diferencia de otras formas de psicoterapia, la IPT no tiene vacilacin ideolgica sobre el uso
de medicacin y no realiza generalizaciones universales para todos los trastornos. Esta
especificidad integrativa est originada probablemente en el foco singular de la IPT sobre la
depresin clnica, que frecuentemente requiere farmacoterapia y que frecuentemente se
presenta diferente que otros problemas psicolgicos. El uso de medicacin y el foco en la
depresin, se derivan de los objetivos del tratamiento: la reduccin de sntomas y la mejora de
las relaciones. Debido a lo breve de su duracin y al bajo nivel de intensidad psicoteraputica,
no se espera que la IPT tenga un impacto marcado en los aspectos duraderos de la
personalidad y el carcter.

En la tercera fase, la terminacin, de manera similar a otras terapias, se discuten los

sentimientos respecto a la finalizacin del tratamiento, se revisa el progreso y se delinea el
trabajo que falta. Como tambin es cierto en otras terapias intencionalmente breves, los
contratos de terminacin son explcitos y consensuados

Relacin teraputica. A lo largo del curso del tratamiento, el rol del terapeuta es el de un
abogado paciente, no el de un comentador neutral. El terapeuta interpersonal es activo, no
pasivo, al menos en comparacin con los practicantes de la terapia a largo plazo, orientada al
insight. La relacin teraputica no es conceptualizada como una manifestacin de transferencia;
las expectativas del paciente de asistencia son vistas como realistas, y se realizan
interpretaciones del paciente slo si las interacciones terapeuta-paciente dificultan el progreso.
Uno de nuestros colegas lo resumi de esta manera: Lo interpersonal en la IPT se refiere al
anlisis de los orgenes interpersonales de la depresin fuera de la psicoterapia, no a analizar la
relacin interpersonal en psicoterapia. En trminos rogerianos, la relacin teraputica en la IPT
es de empata y calidez, pero no de aceptacin incondicional. El terapeuta transmite el mensaje
de que la depresin es un problema a ser resuelto, no aceptado, y es un rasgo temporario, no
permanente.

Prcticas. La IPT est diseada para ser conducida por profesionales de la salud mental de
varias disciplinas, quienes han obtenido un ttulo de grado en sus profesiones y tienen al menos
dos aos de experiencia psicoteraputica con pacientes depresivos ambulatorios. En suma, el
terapeuta interpersonal (IPT) debera tener una actitud favorable hacia el tratamiento breve y la
teora interpersonal e, idealmente, no tener ningn lazo rgido con ningn sistema
psicoteraputico. Las tcnicas de la IPT han sido operacionalizadas en un manual (Klerman y
cols, 1984), el cual ha favorecido considerable investigacin sobre este tratamiento breve para
la depresin.

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TERAPIAS INTERPERSONALES BREVES

El anlisis transaccional puede ser conducido, tanto como una psicoterapia de larga duracin, o
en forma breve. Berne tenda hacia los tratamientos prolongados, consistentes en
psicoeducacin, terapia individual y terapia de grupo, lo que supone muchos aos. Las
versiones contemporneas del anlisis transaccional favorecen los tratamientos breves
combinados con mtodos seleccionados de otros sistemas de psicoterapia.

La psicoterapia interpersonal, por el contrario, es definitivamente un tratamiento limitado en el

tiempo con una duracin predeterminada de 12 a 16 semanas. Por diseo, la IPT es una terapia
practicada semanalmente, cara a cara, orientada al presente y breve. Las intervenciones
pragmticas que focalizan en el contexto interpersonal actual de la vida de un paciente han sido
conducidas para facilitar la recuperacin de los episodios agudos, como as tambin para
proveer alguna proteccin contra la reemergencia de los sntomas (Frank & Spanier, 1995).

EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS INTERPERSONALES

Comenzando primero con el anlisis transaccional, la revisin de la literatura arroja slo un

pequeo nmero de estudios controlados sobre la efectividad del AT. En su meta-anlisis de
1980, Smith, Glass, y Miller localizaron ocho estudios controlados de investigacin de anlisis
transaccional. El tamao de efecto promedio para el AT fue de .67, ligeram ente mayor que el
tamao de efecto promedio de .56 encontrado para los tratamientos placebo, pero un poco
menor que el tamao de efecto promedio general de .85 de todas las psicoterapias. En su
meta-anlisis ms reciente sobre psicoterapia individual con adultos, Grawe y cols. (1998)
localizaron slo cuatro estudios controlados abarcando 226 pacientes. Su conclusin fue que
haba un nmero insuficiente de comparaciones de tratamientos control para alcanzar alguna
afirmacin confiable sobre la efectividad del AT. Aunque se ha prestado alguna atencin a la
terapia de nios en la literatura del AT (por ejemplo, Massey & Massey, 1989; Veevers, 1991),
no se ha producido suficiente investigacin controlada sobre AT con nios, para transformarla
en un meta-anlisis.

Las conclusiones emergentes, entonces son: que el anlisis transaccional ha sido

consistentemente ms efectivo que el no-tratamiento y usualmente ms efectivo que los
tratamientos placebo en muestras de adultos. Dependiendo del estudio y de la interpret acin de
las diferencias, el anlisis transaccional produce resultados comparables a otras formas de
psicoterapia orientada al insight y peores que otras formas de psicoterapia. Una conclusin es
que el anlisis transaccional no ha sido suficientemente evaluado en un nmero lo bastante
amplio de estudios para evaluar confiablemente su eficacia relativa.

Por el contrario, la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman ha sido perfectamente

investigada en la dcada pasada, pero irnicamente an no est incluida en los meta-anlisis
principales debido a su desarrollo reciente. Klerman y Weissman (1991) resumieron los
resultados de la IPT en seis estudios al azar con pacientes depresivos. En el tratamiento de la
depresin aguda, la IPT fue consistentemente ms efectiva en una variedad de medidas de
resultados, que los tratamientos de control. La combinacin de IPT con medicacin de
antidepresivos tricclicos fue ms efectiva que cualquier otro tratamiento solo. Un ao de
seguimiento en uno de los estudios indic que el beneficio positivo de la IPT fue mantenido en
la mayora de los pacientes.

La efectividad de la IPT como tratamiento de mantenimiento, tambin ha sido investigada.

Dado que los antidepresivos tricclicos y la psicoterapia fueron eficaces en el tratamiento de la
depresin aguda, las preguntas recayeron sobre si los tratamientos deberan ser combinados, y
cul sera el rol de la psicoterapia en el mantenimiento. En un estudio bien construido, 150

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pacientes ambulatorios con depresin aguda que haban respondido positivamente a los
antidepresivos tricclicos (amitriptilina), recibieron ocho meses de tratamiento de mantenimiento
nicamente con drogas, slo con IPT o con una combinacin de ambas. Los resultados
mostraron que el tratamiento de mantenimiento con drogas prevena la recada sintomtica
pero haca poco por el funcionamiento interpersonal, y la IPT sola mejoraba el funcionamiento
social y las relaciones interpersonales, pero tena poco efecto sobre recada sintomtica. No se
encontr interaccin negativa entre las drogas y la psicoterapia, por el contrario, la combinacin
de psicofrmacos y IPT fue la ms eficaz, probablemente debido a sus efectos diferentes
(Klerman & Weissman, 1991). Por supuesto, la generalizacin de estos resultados es tn
limitados a pacientes ambulatorios que ya han respondido a la medicacin en el pasado con
una reduccin sintomtica.

Investigacin adicional realizada por Ellen Frank y cols. (Frank, 1991; Frank, Kupfer & Perel,
1989) ha examinado la eficacia profilctica de la psicoterapia interpersonal en pacientes
depresivos. La IPT ha tenido un efecto teraputico positivo en pacientes que discontinuaban la
medicacin al principio del mantenimiento. Luego de 18 meses de mantenimiento, los pacientes
que reciban slo IPT o IPT ms placebo, subsistieron, en promedio, 10 meses ms sin
recurrencia de depresin, que aquellos pacientes que reciban contacto mdico ocasional en
conjunto con el placebo. El tiempo de supervivencia medio fue de 61 semanas versus 21
semanas. Los primeros datos sealan el valor de la IPT en el mantenimiento de los logros del
tratamiento y protege contra la recurrencia temprana de depresin.

El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en el Programa de Investigacin de la Depresin,

caus un gran impacto al evaluar la eficacia de la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-
conductual, la imipramina ms directivas clnicas, y el placebo ms direccin clnica, para el
tratamiento de pacientes depresivos unipolares, ambulatorios y no psicticos (Elkin, y cols.
1989). Este estudio, ampliamente conocido por el ttulo poco acorde de Estudio Colaborativo del
NIMH, fue impactante por muchos motivos. Primero, fue el primer estudio iniciado por la NIMH
en el campo de la psicoterapia. Aunque el modelo de prueba clnica y colaborativa es
frecuentemente utilizado en psicoterapia, ha sido escasamente empleado en estudios tan
amplios. Segundo, el tamao total de emprendimiento, monitoreando a 560 pacientes,
evaluando el progreso de 239 de ellos durante 18 meses, entrenando 28 terapeutas y
coordinando cuatro condiciones de tratamiento, en tres sitios a lo largo de EEUU, fue
impresionante en s mismo. Tercero, el Estudio Colaborativo del NIMH estableci criterios de
investigacin para la precisin y el nmero de controles empleados en investigaciones de
resultados comparativas. Estos controles incluan entrenamiento pautado para los terapeutas,
monitoreo cuidadoso de la adherencia de los terapeutas a los respectivos manuales de
tratamiento, proteccin de pacientes potenciales, utilizacin apropiada de medidas de
resultados relevantes de mltiples desrdenes, y seguimiento de resultados clnicos durante 18
meses post-tratamiento.

En el final, los pacientes de todos los tratamientos mostraron una reduccin significativa en la
sintomatologa depresiva y una mejora en su funcionamiento. Sumando la batera de medida de
resultados, los tres tratamientos clnicos generalmente lo hicieron mejor y el placebo peor. El
porcentaje de pacientes juzgados como totalmente recuperados al final del tratamiento en el
Inventario de Depresin de Beck fue del 70% para la terapia interpersonal, 69% para la
imipramina, 65% para la terapia cognitivo-conductual y el 51% para el tratamiento placebo, el
cual combinaba una pldora placebo con reuniones regulares consistentes en apoyo, aliento y si
era necesario, consejo directo. En un anlisis secundario en el cual los pacientes fueron
divididos en dos, de acuerdo a la severidad inicial de la depresin, slo se presentaron
diferencias significativas entre los tratamientos en el subgrupo de los pacientes ms
severamente perturbados. Aqu, haba alguna evidencia preliminar de la superioridad de la
terapia interpersonal y fuerte evidencia preliminar de la superioridad de la imipramina. Por el

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contrario, no haba diferencias entre los tres grupos de tratamiento para pacientes menos
severamente perturbados.

Aunque la IPT fue introducida en principio como tratamiento para la depresin, ha sido aplicada
tambin en otros trastornos. En los trastornos de alimentacin, por ejemplo, la IPT focaliza en
el stress interpersonal y las relaciones actuales interpersonales, ms que en dietas o peso
corporal (Johnson, Tsoh & Varnard, 1996). Los problemas con la comida frecuentemente
comienzan en el contexto de situaciones interpersonales insatisfactorias, y la ansiedad por los
conflictos relacionales generalmente dispara atracones, conduciendo a una prdida de control
sobre la ingestin de comida. En pruebas controladas, la IPT logr efectos equivalentes en la
reduccin de atracones y vmitos con ms del 90% de la reduccin de la sintomatologa,
mantenida a un ao de seguimiento. La IPT fue un poco ms lenta en asegurar estos resultados
positivos, que la terapia cognitiva o la terapia conductual (Fairburn, Jones , Pereler, Hope &
OConnor, 1993); sin embargo, en un seguimiento a largo plazo, de los pacientes con
trastornos de la alimentacin tratados con IPT, les fue mejor que aquellos tratados con terapia
conductual (Fairburn, Norman, Welch, OConnor, Doll, Pereler, 1995).

En total, los resultados del Estudio Colaborativo del NIMH y otras investigaciones apoyan
fuertemente la eficacia de la psicoterapia interpersonal para el tratamiento de los pacientes
deprimidos. La IPT logr mejores resultados que el no-tratamiento y que la terapia placebo,
tanto en el tratamiento agudo como de mantenimiento de la depresin clnica. Queda por verse,
si este impresionante record de xito ser sostenido con otros trastornos, como lo ha sido para
la depresin y la bulimia.

CRTICAS AL ANLISIS TRANSACCIONAL

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Como abordaje terico y construccin teraputica, el AT contina la peor herencia de la

tradicin clnica. Los conceptos son tomados de observaciones clnicas, con una
desconsideracin total por evaluar su validez cientfica. Los postulados tericos son formulados
en trminos totalmente incomprobables. El mismo Berne (1972, p. 415) era conciente cuando
escribi: La validacin emprica de la teora de guiones no es posible con seres humanos. Es
posible con animales inferiores? An Berne y sus colaboradores (por ejemplo, Clarkson, 1991;
Holland, 1973, Steiner, 1990) continan escribiendo sobre la teora de guiones como si
estuviera comprobada, o fuera verificable.

Como la mayora de las psicoterapias orientadas al insight, el AT es presentado como un

tratamiento universal, apropiado para casi cualquier problema que el clnico pueda encontrar.
Esta especfica universalidad es caracterstica de las terapias basadas en la filosofa, la
especificidad es caracterstica de las terapias basadas en datos cientficos. Como los
tratamientos psicosociales se vuelven ms cientficos, necesitamos ser capaces de especificar
qu tratamientos funcionan mejor con cules problemas bajo qu condiciones. El AT pue de
funcionar mejor con imperativos hipotticos como guiones, juegos, y estados del yo, pero qu
pasa con trastornos concretos, como fobias, obsesiones y depresin? Para volverse
cientficamente respetables, el AT debera especificar cmo constructos como Padre, Nio y
Adulto pueden ser evaluados experimentalmente. Para hacerse cientficamente respetable, el
AT debe especificar con cules problemas funciona mejor y bajo qu condiciones. De lo
contrario, el AT permanecer como otra en una larga lnea de psicoterapias para todas las
pocas y todas las razones.

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DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

El Anlisis Transaccional intenta trasladar los conceptos fundamentales de yo, sper yo y ello en
los conceptos de sentido comn de Adulto, Padre y Nio. En el traslado, el AT pierde la fuerza
de conduccin bsica de la personalidad, los impulsos instintivos del ello. El nio en el AT se
vuelve un concepto neutralizado, el inocente nio del sentido comn, carente de la abrumadora
hostilidad y sexualidad que da cuenta de la prevalencia de la auto-destruccin. Por un lado, el
AT, podra hacernos rechazar el determinismo histrico y creer que las personas auto-
determinan una vida perdedora a travs de decisiones errneas en una etapa temprana. Sus
vidas miserables son simplemente un error que puede ser rpidamente revertido con una nueva
decisin. Por otro lado, el AT podra hacernos creer que son los padres quienes transforman
nios en sapos, lo que es una teora de determinismo histrico. Pero si son los padres quienes
destruyen el bienestar natural de los nios, qu fuerza destructiva est all, en los padres, que
podra llevarlos a transformar a sus propios nios de preciados prncipes y princesas en sapos
despreciables?

En algn lado, a lo largo del camino, una fuerza destructiva que suena como el ello levanta su
cabeza, a pesar de los intentos repetidos del AT de convencernos de que estamos realmente
OK. La verdad de la cuestin es que algo en nosotros, tanto como nios o como padres, no est
OK, y tenemos que enfrentarnos mejor con esa fuerza, para que no vayamos reproduciendo
vidas de destruccin y derrota.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANSTICA

El anlisis transaccional se enfrenta con el dilema de Humpty Dumpty 34. Una vez que asume
que los seres humanos estn fracturados en tres partes separadas, entonces todos los caballos
del rey y todos los reyes nunca volvern a reunir la humanidad. En lugar del tradicional
dualismo del pensamiento occidental, el AT nos divide en una personalidad tripartita que nunca
puede conocer la belleza de ser un todo. Y puede volverse peor. Si el anlisis estructural de
segundo orden se vuelve conocido, la personalidad humana ser fragmentada incluso ms, con
27 estados del yo separados (Steiner, 1974).
En una era donde la fragmentacin y el aislamiento lleva a que un nmero creciente de seres
humanos busquen tratamiento, cmo podemos pensar en utilizar trminos teraputicos como
juegos y guiones? El AT fortalece la fragmentacin contempornea reasegurndonos que la
personalidad viene, efectivamente, en partes separadas. Ms que reconocer el fenmeno de
Padre, Nio y Adulto como los roles sociales que son, el AT nos hace creer que estos roles son
las realidades fundamentales de la personalidad humana. Una vez que cargamos con esta
suposicin de fragmentacin fundamental, nunca podremos esperar darnos cuenta del holismo
esencial la salud.
DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

El Anlisis Transaccional y las terapias interpersonales no logran ir demasiado lejos. S, ellas

han extendido adecuadamente el foco clnico desde los conflictos intrapsquicos hacia los
patrones interpersonales. Pero han dejado de lado los sistemas familiares y el contexto
sociopoltico. Cuando son reducidas, las supuestas determinaciones de los problemas
interpersonales estn situadas todava en el individuo, ms que en las estructuras culturales y
en la socializacin. Si realmente deseamos mirar ms all de los juegos que la gente juega, qu
les parece si miramos el abuso conyugal, nios en la pobreza, mujeres mal remunera das
en la fuerza laboral, culpabilidad de las minoridades y el gobierno por y para los saludables
hombres blancos. Analicemos y modifiquemos esos guiones!.

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Personaje del cuento Alicia en el pas de la maravillas (Nota del T.)
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UN ANLISIS TRANSACCIONAL DE LA SRA. C.

La Sra. C. est atrapada en un guin sin mente que terminar en locura e institucionalizacin a
menos que se descubra un antdoto. Su peor miedo, es que ella ya se ha vuelto loca. Su mundo
amenaza con perder el control. En un intento desesperado de mantener la estructura de su
vida, la Sra. C. repite todo lo que puede, hasta que su vida no es ms que una serie repetitiva
de rituales compulsivos. Con la locura acechndola por detrs, la Sra. C. se aferra a sus
compulsiones como si ellas representaran cordura por s mismas. Ella confunde estructura con
cordura, ritual con racionalidad.

Los orgenes del guin sin mente de la Sra. C. se encuentran en sus mandatos parentales
contra el razonamiento. Cllate y haz como yo digo era el mandato recurrente de su padre
contra los intentos de hablar o de conocer su propio pensamiento. Nosotros podemos imaginar
que su madre descalificaba los esfuerzos de la Sra. C. de ser razonable respecto de la suciedad,
las enfermedades, o la sexualidad, hasta que ella fue dejada con una locura irracional hacia
estos fenmenos naturales. Con estos padres opresivos, en un momento, la Sra. C. tom la
decisin critica en su vida de que sus padres saban ms que ella: ellos tenan razn y ella
estaba equivocada, ellos estaban OK y ella no estaba OK.

Desde su posicin vital de perdedora, la Sra. C. se decidi por el guin de vida pobre de m.
Ella fue una nia desamparada, la vctima de fuerzas espantosas, como enfermedades y
suciedad, y ella estaba desesperadamente necesitada de un rescatador. Las historias de
Cenicienta eran sus favoritas. Con la exclusin de su estado del yo Adulto racional, ella se
senta totalmente incapaz de salvar su propia vida. Su vida estaba dominada por su Nio
desamparado, quien estaba aterrorizado por partes del mundo relativamente inofensivas y por
su Padre Cerdo, quien demandaba limpieza total, falta de respuesta sexual y respuestas poco
asertivas.

El contra-guin de la Sra. C actu lo suficiente durante un tiempo hasta que su marido la

rescat de sus tirnicos padres. Por varios aos, ella aparent perderse en el rol de padre,
teniendo un hijo despus de otro, dndose poco tiempo para pensar. Pero temprano en su vida,
ella seleccion un guin que estaba destinado a volverla loca. El caos estaba destinado a
sobrepasarla. Cinco hijos, un sexto en camino, una epidemia de gripe asitica y un caso
amenazante de parsitos eran suficientes para producir sentimientos caticos que confirmaron
lo que ella haba decidido un largo tiempo atrs, es decir que ella no estaba OK. El Nio
desamparado de la Sra. C. pas a dominar, y ella empez nuevamente a clamar a los adultos
significativos que la rodeaban, que la rescataran de su destino.

En el guin Pobrecita de m, sin embargo, el protagonista no puede permitir ningn rescate, a

no ser que sea analizado y reescrito. Los primeros terapeutas de la Sra. C. probablemente
respondieron a su dramtico llamado de ser rescatada. Como ella fall en responder, los
terapeutas comenzaron a sentirse victimizados por la locura de la Sra. C. y se convirtieron en
perseguidores que rotularon a la ingrata Sra. C. como esquizofrnica y sugirieron que deba ser
hospitalizada. El Sr. C. tambin se uni al tringulo dramtico como rescatador, quien
valientemente se levantaba a las 5 a.m. para rescatarla de su ducha matinal. Como la Sra. C.
fracasaba en ser rescatada a lo largo del tiempo, el Sr. C. comenz a sentirse victimizado por
sus rituales, hasta que l tambin quera perseguirla tenindola institucionalizada. El guin
trgico de la Sra. C. fue acercndose rpidamente al inevitable clm ax en el que ella colapsara
en locura. Con dicha locura ya evidente, la pobre Sra. C. estara totalmente desamparada y en
necesidad constante de otros que le hicieran de padres.

El guin sin mente de la Sra. C. inclua una serie de juegos auto-destructivos. Ella jugaba una
pesada mano de No es horrible, no son los parsitos horribles, no es mi lavado horrible, y no

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es mi vida horrible, entre otros. Fjate cun duro he tratado, ella se lamentara. Yo me lav,
y me lav y me lav, y fui a terapia por aos y an soy un caso desesperanzado. Su juego
pata de palo mantendra a los dems alejados de esperar mucho de ella. De una u otra
manera, ella dira Yo soy una obsesiva compulsiva lavadora de manos desesperanzada en
camino a convertirme en una loca esquizofrnica, por lo tanto no esperen de m que sea una
Adulta ajustada, una clida esposa, una madre cobijadora o una paciente exitosa.

La Sra. C. probablemente recibi la mayora de sus caricias de los miembros de su familia y de

los psicoterapeutas, slo cuando ella no estaba OK. El hambre de reconocimiento de seis nios
pudo establecer una seria presin sobre la economa de cario en la casa de los C. Como la
mayora de las esposas y madres tradicionales, abundantes caricias vendran slo cuando ella
estaba a punto de atravesar algn problema desesperado. Fjense la especial atencin y
cuidado que la Sra. C. recibi cuando ella se convirti en una desesperanzada neurtica. Ella
poda estar enferma con gripe, embarazada, cuidando de los cinco hijos y nunca recibir mucho
en el sentido de atencin especial. Pero la Sra. C. haba decidido de nia que las caricias
podran venir libremente si ella adoptaba una posicin desamparada y no OK en la vida.

El curso de vida auto-destructivo de la Sra. C. no avanzara tan suave y rpidamente hacia su

final ltimo, si el Sr. C. no estuviera tan dispuesto a jugar su parte tan bien. l est encerrado
en un guin que llama a un esfuerzo sobrehumano de rescate heroico, hasta que l finalmente
se sacrifica a s mismo precipitndose a ser un mrtir de las circunstancias. l est OK, ella no.
Si no fuera por ella es un juego convincente que l juega para avanzar en su guin de mrtir.
Sin incluir al Sr. C. en un intensivo AT, podemos esperar que l contine, de maneras sutiles y
no tan sutiles, alentando a la Sra. C. a lo largo de su irracional curso de vida. Este es un guin
triste que se adapta perfectamente a una esposa que ha elegido una vida de irracionalidad.

Si los C. desean evitar la auto-destruccin, un intensivo anlisis estructural debe ser dirigido
hacia la casi total falta de funcionamiento Adulto en sus vidas. El Adulto de los terapeutas debe
enganchar al Adulto excluido de la Sra. C., si el tratamiento quiere tener alguna chance de
xito. Al mismo tiempo, el Sr. C. debe ser advertido de que incluso su Padre Cobijador, quien
intenta ayudar a la Sra. C. con sus compulsiones, es de hecho perjudicial para ella, porque
estimula su Nio desamparado. El Sr. C. debe hacer todo lo posible para cesar y desistir de
cualquier otra misin de rescate en nombre de su esposa. Ella puede amenazar con suicidarse o
quejarse de descontrol y aun as l no debe volver atrs en sus patrones de rescate de su
pequea y pobre esposa. l debe ser alentado para utilizar su propio Adulto en tiempos de
stress y tratar de enganchar el Adulto de su esposa para prevenir a su Nio de volverse
abrumado por miedos irracionales.

La Sra. C. necesita tambin permiso para pedir caricias cuando se siente OK. En lugar de tener
que actuar no estando OK a fin de recibir reconocimiento de su familia. El terapeuta debe
prestar especial atencin a las fortalezas de la Sra. C. y hacerle saber que las caricias vendrn
aun cuando ella mejore y no slo si ella se deteriora. Con feedback e interpretaciones, la Sra. C.
puede ser ayudada a hacerse conciente de cmo ella sinti la necesidad de elegir un guin sin
mente temprano en su vida, pero que ella necesita terminar con ese curso auto-destructivo.
Alentarla a leer libros de Berne y Harris, por ejemplo, le permitir utilizar su cabeza para
ayudarse a s misma. Incorporar a la Sra. C. en un AT puede ayudarla a descubrir no slo que
ella puede utilizar su mente para mejorar, sino que tambin tiene la habilidad racional para
ayudar a otros a mejorar.

Si el Adulto de la Sra. C. puede ser enganchado y si ella puede hacerse conciente de su guin
sin mente, ella tiene la chance de revertir la direccin patolgica de su vida. Si ella y su marido
pueden ambos hacerse concientes de cun atrapados han estado en el dramtico tringulo de
rescatador, vctima y perseguidor; entonces se podrn dar cuenta de que rescatar a la Sra. C.

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es tan poco saludable como darle herona a un adicto. La Sra. C. debe aprender a rechazar
todos los intentos de los dems por rescatarla, an cuando esos otros sean profesionales de la
salud mental. Sus caricias pueden venir de descubrir que aun con dificultad, ella puede dirigir
su propia vida. Ella debe aprender de que a pesar de lo que su Padre Cerdo afirma y a pesar de
lo que ella haba decidido tempranamente en su vida, tiene la habilidad de estar OK. Ella debe
decidir que no ser ms la nia desamparada. Al mismo tiempo, necesita ser conciente de que
a pesar de lo que algunos profesionales de la salud mental puedan decir, no es una neurtica
desamparada o una psictica incurable. Frente a presiones profesionales y parentales, la Sra. C
.debe aprender que a pesar de su pasado problemtico, an puede afirmarse orgullosamente a
s misma como estando fundamentalmente OK.

DIRECCIONES FUTURAS

Luego del surgimiento pblico en 1970, el anlisis transaccional ha ido desapareciendo

lentamente como un sistema prominente de psicoterapia, debido a su lenguaje arcaico y a su
inadecuada investigacin. Sin embargo, el AT provey un fuerte mpetu a la perspect iva
interpersonal y est siendo suplantado por sustitutos ms cientficos. Las proyecciones para las
variaciones interpersonales del tratamiento psicodinmico (Cap. II) y la psicoterapia
interpersonal, son extraordinarias, pero las proyecciones para el AT no lo son.

Las limitadas proyecciones para el AT residen en su integracin con otros sistemas de

psicoterapia. El anlisis transaccional es combinado frecuentemente con teora de sistemas en
el tratamiento de pareja y familia, la terapia de redecisin fusiona AT con Gestalt, y varios
analistas transaccionales se encuentran a s mismos asociados con el campo existencial
humanista (Clarkson, 1941). El camino futuro del AT es la psicoterapia integrativa (Erskine,
1997; edicin especial de Transactional Analysis Journal on Integrative Psychoteraphy 35, 1996).

Varios puntos de la psicoterapia interpersonal de Klerman y Weissman auguran su popularidad

creciente. La IPT ha sido claramente operacionalizada en los manuales de tratamiento; ha sido
rigurosamente evaluada en investigaciones controladas; es, por naturaleza, de corto plazo;
tiene una orientacin psicodinmica interpersonal subyacente atractiva para varios practicantes;
es aplicable al tratamiento agudo como al tratamiento de mantenimiento; y es compatible con
farmacoterapia concurrente; todos puntos importantes para el futuro inmediato de la
psicoterapia (Ver cap. XV). Tambin su incremento de popularidad derivar de su aplicacin a
conflictos maritales, abuso de drogas, trastornos de alimentacin y depresin adolescente (ver
Klerman y Weissman,1990). Especialmente notables y distintivos son los exitosos esfuerzos
para aplicar una terapia interpersonal ms breve, realizados por los practicantes de enfermera
a pacientes de primeros auxilios, un gran porcentaje de los cuales presentan quejas
relacionadas con ansiedad, depresin y malestares corporales (Klerman y cols., 1987). En este
sentido la IPT puede ser ofrecida a una mayor audiencia que la presentada para psicoterapia
formal.

La eficacia de la IPT se compara favorablemente tanto a la farmacoterapia sofisticada como a

las psicoterapias con marcos tericos ms elaborados. Los desafos futuros sern ampliar las
oportunidades de entrenamiento en IPT, entender cmo (a travs de qu procesos) la IPT
ejerce estos efectos saludables, y testear su generalizacin a otras poblaciones y otros
trastornos (Frank & Spanier, 1995; Markowitz, 1997). De esta manera, la IPT puede mejorar su
impacto y extender su influencia hacia el funcionamiento interpersonal de una may or porcin de
la humanidad.

35
Revista de Anlisis Transaccional en la Psicoterapia Integrativa (Nota del T.)
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CAPTULO IX

TERAPIAS CONDUCTUALES
Juan, un joven vendedor viviendo el sueo californiano, haba desarrollado un cuadro crnico
de claustrofobia que lo imposibilitaba en una variedad de situaciones. Cuando el trfico lo
atrapaba, l senta pnico; lo que lo estaba llevando a evitar manejar cada vez que poda. Los
ascensores eran lugares aversivos que elicitaban ansiedad y evitacin. El slo hecho de
sentarse en un avin lleno sin la posibilidad de salir rpidamente, se haba convertido en una
pesadilla para Juan, por lo que volar no estaba en su repertorio. Agreguen los restaurantes
llenos, los teatros, las iglesias, y podrn ver lo limitado que se haba vuelto el sueo californiano
de Juan.

Pero la amenaza mayor para Juan era ir al consultorio del mdico para realizar un chequeo
completo. Una habitacin con mucha gente era ya lo suficientemente malo, pero Juan senta
verdadero pnico de realizarse una resonancia magntica. l saba que su historia familiar lo
pona en un serio riesgo de sufrir problemas cardacos y que deba tener un contacto muy
cercano con su cardilogo, pero la ansiedad y la evitacin de Juan no permitan que cumpliera
con sus turnos.

Debido al momento de recesin econmica, Juan decidi darle prioridad principal a su fobia a
manejar. No le permita cumplir con sus clientes, y no poda darse el lujo de perder ningn
negocio ms. Trabajando con una combinacin de desensibilizacin sistemtica y en vivo, Juan
pudo gradualmente extender su radio de manejo desde slo diez millas, hasta la libertad de
viajar por toda California.

Entonces, Juan tuvo la excelente idea de construir un aparato similar al resonador magntico
(tan confinado como en un atad, bromeaba). Enfrentando sus miedos al confinamiento y a la
muerte, Juan practicaba diariamente con su invencin, utilizando la relajacin muscular
profunda que ya haba aprendido. Su mujer e hija a veces lo molestaban con que se retiraba a
su oscuro calabozo, pero tambin reforzaban los logros que vean en l, cuando comenz a
moverse libremente en situaciones con mucha gente. Por qu temerle a la multitud cuando
uno pasa un tiempo en un atad?", bromeaba Juan acerca de su creativa cura para la
claustrofobia.

UNA RESEA DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

Ninguna figura singular domina los enfoques conductuales en psicoterapia de la manera en que
Freud domin el psicoanlisis o Rogers represent la terapia centrada en la persona. Los
terapeutas conductuales varan tremendamente tanto en la teora como en la tcnica; la terapia
de conducta no es tanto una estructura monoltica, sino ms bien un enfoque ideogrfico que
desafa el reduccionismo de unas pocas tcnicas. Tradicionalmente, la teora del aprendizaje ha
sido vista como el fundamento ideolgico de las terapias de la conducta, aunque nunca ha
habido acuerdo respecto de cul teora del aprendizaje (la de Pavlov, Skinner, Hull, Mowrer u
otros) es la nuclear.

Aunque todos los enfoques conductuales comparten el derivar principalmente de una teora del
aprendizaje, terapia conductual como trmino puede denotar: (1) Un set de tcnicas, (2) la
aplicacin de determinados principios conceptuales, y (3) la aplicacin de un estilo
metodolgico (Jacobson, 1993; Jacobson & Margoli, 1979). De cualquier forma, la rpida
proliferacin de tcnicas cognitivas y conductuales durante los 70 y los 80 ha desafiado
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cualquier intento de restringir el trmino a un grupo nico de tcnicas. Como resultado, el uso
corriente del trmino terapia conductual generalmente denota conductismo conceptual,
conductismo metodolgico, o una combinacin mal definida de los dos.

Conceptualmente, el esquema de trabajo de la terapia conductual ha sido frecuentemente

delineado desde sus diferencias tericas y tcnicas con otros sistemas de psicoterapia. Kazdin
(1994), por ejemplo, plante que las caractersticas principales de los tratamientos
conductuales son: la primaca del comportamiento, la importancia del aprendizaje, la naturaleza
directiva y activa de los tratamientos, la importancia de la evaluacin y el trabajo con personas
en su cotidianeidad. En una lista mayor, OLeary y Wilson (1987) citan los siguientes puntos
como caractersticas centrales de la terapia conductual:

La mayora de los comportamientos anormales se adquieren y mantienen de acuerdo con

los mismos principios del comportamiento normal.

La mayora de los comportamientos anormales puede modificarse mediante la aplicacin

de los principios del aprendizaje social.

La evaluacin es constante y focaliza sobre los determinantes actuales de la conducta.

Las personas pueden describirse mejor por lo que piensan, sienten y hacen en situaciones
especificas de su vida.

El tratamiento se deriva de la teora y de los hallazgos experimentales de la psicologa

cientfica.

Los mtodos de tratamiento se especifican con precisin y son replicables.

El tratamiento es diseado individualmente para problemas y personas diferentes.

Los objetivos y mtodos son mutuamente contratados con el cliente.

Las investigaciones evalan los efectos de tcnicas teraputicas especificas sobre

problemas especficos.

Los resultados son evaluados en trminos de la induccin inicial de cambio conductual, su

generalizacin a contextos de la vida cotidiana, y su mantenimiento a lo largo del tiempo.

Aunque muchos de estos conceptos parecen bastante aceptables actualmente, representan una
desviacin radical del modelo mdico de la psicopatologa en general, y del psicoanlisis en
particular. Por ejemplo, la conducta desadaptativa es vista como el problema que necesita ser
cambiado en s, ms que la bsqueda de alguna causa subyacente y elusiva. El comportamiento
problemtico no es ms visto como un sntoma de algn trastorno subyacente. Esta nocin
medica es rechazada, a favor de la asuncin de que el sntoma es el problema y es el objetivo
apropiado para la terapia, y de que tal tratamiento no implica el riesgo de sustitucin de
sntomas nuevos, o de retorno de sntomas viejos.

Esta lista de planteos conceptuales centrales en terapia conductual, adems, engloba el foco
metodolgico: el tratamiento es un esfuerzo emprico que debe ser testeado y validado por el
mismo procedimiento riguroso y experimental utilizado en la investigacin de cualquier cuestin
cientfica. No puede asumirse como vlida una tcnica porque se derive de una teora
determinada. Debe ser validada bajo condiciones controladas que utilicen medidas vlidas y
replicables. Antes de la terapia deben establecerse niveles de lnea-base de las conductas

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objetivo, para poder determinar si la terapia est produciendo o no algn cambio en la escala o
intensidad de la respuesta.

Aunque los conductuales acuerden en la idea de la terapia basada en el mtodo experimental y

basada tambin en datos, no acuerdan en qu datos centrarse ni en como debera ser el
mtodo experimental. Los datos deberan ser respuestas abiertas que el experimentador-
terapeuta puede observar, por ejemplo, o los auto-reportes de unidades subjetivas de malestar
son medidas aceptables de la ansiedad? Los diseos experimentales, deberan estar basa dos
en procedimientos con una muestra pequea (muestra de n pequeo), en las que unos pocos
clientes son estudiados rigurosamente, o las tcnicas deberan ser validadas a travs de diseos
multi-grupo que incluyan grupos control sin tratamiento y grupo placebo?

El hecho es que la terapia de conducta contempornea vincula una amplia gama de tcnicas,
un set de asunciones conceptuales abiertamente aceptado pero frecuentemente debatido, y
una orientacin metodolgica comn con muchos mtodos posibles para tes tear la terapia. Si
bien la divergencia puede ser una fuente de confusin y ansiedad para los estudiantes, tambin
es la fuente de algunos de los trabajos ms creativos que son realizados actualmente en
psicoterapia. Teniendo en cuenta las diferencias entre los terapeutas de conducta, intentaremos
clarificar un poco este sistema tan complejo enfatizando los tres movimientos principales dentro
de la terapia de conducta. Afectuosamente los llamaremos las tres C de la terapia conductual:
Contra-condicionamiento, manejo de Contingencias y modificacin Cognitivo-conductual (las
terapias cognitivas per se son presentadas en el captulo siguiente).

El primer movimiento que comentaremos tiene como su mejor representante al enfoque de la

inhibicin reciproca o contra-condicionamiento de Joseph Wolpe. El enfoque de Wolpe se ha
basado principalmente en explicaciones de los problemas de conductas relacionados con la
ansiedad, desde el condicionamiento respondiente. Estos terapeutas, que utilizan tcnicas de
contra-condicionamiento como la desensibilizacin sistemtica y el entrenamiento en
asertividad, estn ms a gusto siendo denominados terapeutas de conducta .

El segundo movimiento ha sido denominado tradicionalmente modificacin conductual y ha

focalizado en un abordaje de condicionamiento operante sobre problemas de conducta,
especialmente en el cambio de las contingencias que controlan la conducta. Con Skinner como
modelo, los modificadores de conducta han sido particularmente rigurosos en validar las
intervenciones a travs de estudios con n pequeo bien controlados; mientras que han estado
menos preocupados con las explicaciones tericas de la efectividad de las tcnicas. Debido a las
connotaciones negativas que ha tenido el trmino modificacin de conducta, el nombre de
Anlisis Conductual ha sido adscrito comnmente a este abordaje.

El tercer movimiento tiene una herencia menos clara y un liderazgo menos marcado, pero
representa a aquellos conductuales que utilizan explicaciones y tcnicas cognitivas para
producir cambios de conducta. Estos terapeutas, conocidos popularmente como cognitivo-
conductuales , utilizan una diversidad de procedimientos, incluyendo: detencin del
pensamiento, reestructuracin cognitiva y resolucin sistemtica de problemas. Los terapeutas
que prefieren el trmino cognitivo para comunicar su uso primordial de tcnicas cognitivas y
racionales emotivas sern considerados en el prximo captulo. Admitimos, sin embargo, que
las fronteras que separan la terapia cognitivo-conductual de la terapia cognitiva son vagas, y las
distinciones hechas pueden ser, de hecho, puramente acadmicas (Cmo requiere un texto
de esta naturaleza!).

Aunque el complejo sistema de la terapia conductual ser presentado en tres modalidades

separadas por una cuestin de simplicidad, debe ser enfatizado que la mayora de los
terapeutas de conducta contemporneos trabajan con tcnicas y teoras de cada uno de estos

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tres puntos de vista. Reflejando las mltiples definiciones y las numerosas tcnicas de la terapia
conductual en s misma, los miembros de la Asociacin para el Avance de la Terapia Conductual
(AABT 36) son bastante diversos. Un ocho por ciento de los mismos se categorizan a s mismos
como cientficos, 60% como cientfico-clnicos, y 32% como clnicos; en trminos de rtulos
tericos, 27% se llama a s mismo conductual, 69% cognitivo-conductual y 2% cognitivo
(Craighead, 1990). El punto, nuevamente, es que los terapeutas conductuales no estn
particularmente interesados en la unicidad terica ni en la pureza tcnica, sino ms bien en
aplicar cualquier mtodo que muestre ser ms efectivo y eficiente en cambiar la conducta
problemtica.

En un intento por capturar, tanto la esencia como la diversidad de las terapias conductuales,
modificaremos la secuencia tpica de los captulos que hemos estado siguiendo. Primero, los
terapeutas de conducta han adjudicado generalmente mucha ms importancia a las condiciones
ambientales que controlan la conducta que a los rasgos internos de personalidad (Mischel,
1968). Aunque muchos terapeutas conductuales, especialmente en Inglaterra, han hablado a
veces en trminos de rasgos, la terapia de conducta como sistema, no ha estado preocupada
por construir una teora comprensiva de la personalidad. Consecuentemente, omitiremos esta
seccin del presente captulo. Segundo, dado que el nfasis de la terapia de conducta se ha
puesto principalmente en los procesos de cambio ms que en los contenidos a ser cambiados,
omitiremos tambin la seccin de la teora de los contenidos teraputicos . Consideraremos, en
cambio, las teoras de la psicopatologa y de la psicoterapia para cada uno de los tres
movimientos de terapia conductual. Luego examinaremos la relacin teraputica conductual
desde la perspectiva del modelado. La investigacin controlada de resultados acerca de las
diversas tcnicas conductuales ser presentada en la seccin de efectividad, seguidas por las
crticas a la terapia de conducta. Finalmente la Sra. C. ser analizada a travs de un abordaje
integral de la terapia conductual que incorpore el contra-condicionamiento, el manejo de
contingencias, tcnicas cognitivas, y la visin de modelado de la relacin teraputica.

CONTRA-CONDICIONAMIENTO

UNA RESEA DE JOSEPH WOPLE

El libro de Joseph Wolpe ((1915-1997) Psychotherapy by Reciprocal Inhibition37 (1958) es el

abordaje ms integral de las tcnicas conductuales, basadas en procesos de contra -
condicionamiento. Wolpe lleg a su teora de la terapia basada en el aprendizaje, de una
manera un poco indirecta. Como judo criado en Sudfrica, estuvo influenciado por su abuela,
que se hizo cargo de la responsabilidad de tratar de volverlo un verdadero creyente. Lea
muchas escrituras judas, especialmente Maimnides. Con un poco ms de 20 aos, comenz a
investigar otros filsofos, comenzando con Inmanuel Kant, para saltar a David Hume, y
continuar hacia otros pensadores como Bertrand Russel. Al momento en que su viaje intelectual
estaba completo, sus creencias teolgicas haban sido reemplazadas por un monismo biolgico.

Dado que vea a Freud como un riguroso materialista, el punto de vista de Wolpe acerca de la
humanidad, se volvi cada vez ms psicoanaltico durante los siguientes aos. Podra haberse
desarrollado como un psiquiatra psicoanaltico hasta que comenz a leer los estudios de
Malinowski y cols. sugiriendo que la teora de Freud no daba cuenta de aspectos importantes.
Tambin se haba conmovido por el hecho de que Rusia, con una ideologa materialista, haba
rechazado a Freud a favor de Pavlov. Wolpe estaba impresionado por la investigacin de Pavlov
pero prefera las interpretaciones tericas del libro de Hull, Principles of Behavior38 (1943).

36 Association for the Advancement of Behavior Therapy en el original (Nota del T.)
37 Psicoterapia por Inhibicin Recproca (Nota del T.)
38 Principios de la Conducta (Nota del T.)

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En 1947 comenz a estudiar animales neurticos para su tesis de doctorado en medicina, en la

Universidad de Witwatersrand en Johanesburgo. Trabajando con gatos apareo un timbre con un
shock y condicion clsicamente, la ansiedad al timbre. Observ que cuando el timbre sonaba
los gatos estaban inhibidos para comer. Wolpe razon que si la ansiedad condicionada poda
inhibir la conducta de alimentacin, entonces quiz, bajo las condiciones pertinentes, la
respuesta de alimentacin poda ser utilizada para inhibir la ansiedad. Como los gatos no
coman en sus jaulas habituales, comenz a alimentarlos en jaulas diferentas, donde el miedo
fuera mucho menor. Wolpe comenz as a contra-condicionar la ansiedad de los animales
sustituyendo la respuesta de ansiedad por la respuesta de alimentacin. Mediante la
alimentacin gradual de los gatos en jaulas progresivamente ms parecidas a las jaulas
habituales, fue reduciendo la ansiedad hasta que eventualmente los gatos pudieran comer en
sus jaulas habituales. De una manera similar, utiliz la respuesta de alimentacin para inhibir la
ansiedad hacia el timbre.

Wolpe se convenci entonces de que el uso de estos procedimientos de contra-

condicionamiento poda servir como base para un enfoque radicalmente nuevo en terapia.
Comenz a buscar respuestas humanas que pudieran ser utilizadas para inhibir exitosamente y,
eventualmente, contra-condicionar la ansiedad. Como veremos, el uso de la relajacin profunda
para inhibir la ansiedad, se volvi la base para la desensibilizacin sistemtica; el uso de
respuestas asertivas para inhibir la ansiedad social, se volvi la base para el entrenamiento en
asertividad; y el uso de la activacin sexual para inhibir la ansiedad, se volvi la base para
nuevos enfoque en terapia sexual. En la Universidad de Witwatersrand, Wolpe se encontraba
frecuentemente con colegas y estudiantes que estaban entusiasmados acerca de su novedos a y
efectiva forma de tratar los trastornos de ansiedad. Arnold Lazarus y Stanley Ranchman
estaban en este grupo, y ayudaron a diseminar la desensibilizacin sistemtica de Wolpe hacia
Gran Bretaa y Estados Unidos, donde el mismo Wolpe fue a vivir en 1963 (Glass & Arnkoff,
1992).

Wolpe evalu la efectividad de sus abordajes de contra-condicionamiento en el tratamiento de

trastornos conductuales y report un xito de 90% sobre ms de 200 clientes. Su investigacin
en animales y su xito con humanos fueron reportados en el libro Psychotherapy by Reciprocal
Inhibition (1958), y su trabajo recibi una atencin considerable de los psiclogos clnicos que
haban sido entrenados en teora del aprendizaje en su educacin de grado.

Wolpe continu su terapia conductual y su programa de investigacin en la Universidad de

Virginia, en la Escuela Mdica de Temple, en el Instituto psiquitrico de Eastern Pennsylvania y
en el momento de su muerte, en la Universidad Pepperdine como profesor distinguido de
psiquiatra. Fue una figura central, si bien algo controversial, en el propsito de establecer a la
terapia conductual como un movimiento fundamental en la salud mental, a travs de sus
escritos, seminarios, liderazgo en grupos como la AABT, y mediante la fundacin y edicin del
Journal of Behavior Therapy and Experimental psychiatry 39. Su influyente texto, The Practice of
Behavior Therapy 40, est ahora en su cuarta edicin (Wolpe, 1990).

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

La ansiedad es la clave de la mayora de los trastornos de conducta. La ansiedad es

principalmente un patrn de respuestas del Sistema Nervioso Simptico cuando un individuo se
expone a un estmulo amenazante. Los cambios fisiolgicos incluyen un incremento del pulso y
la presin sangunea, incremento de la tensin muscular, disminucin de la presin sangunea
hacia el estomago y los genitales, incremento de la circulacin sangunea hacia los msculos
39 Revista de Terapia Conductual y Psiquiatra Experimental (Nota del T.).
40 La Prctica de la Terapia Conductual (Nota del T.)
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voluntarios largos, dilatacin de las pupilas y sequedad de la boca. Estos cambios corporales
son las bases de la ansiedad y pueden elicitarse por estmulos no condicionados tales como un
shock, un ruido fuerte o un golpe.

La ansiedad puede tambin aprenderse. Se dice que ha habido aprendizaje si una respuesta ha
sido evocada en contigidad temporal con un estmulo dado, y subsecuentemente, ste
estmulo puede evocar la respuesta, aunque anteriormente no lo haca. Si el estmulo poda
haber evocado previamente la respuesta, pero subsecuentemente, la evoca ms
poderosamente, entonces, tambin se dice que ha habido aprendizaje (Wolpe, 1973 p.5). Por
lo tanto, las personas pueden aprender a responder con ansiedad ante cualquier estmulo:
timbres, perros, gente, ascensores y suciedad, aunque stos estmulos previamente no
evocaran ansiedad en absoluto. A travs de condicionamiento clsico o respondiente, un
estimulo neutral, como un perro, puede aparearse por contigidad con un estmulo
amenazante, como el ser mordido. La ansiedad evocada por el ser mordido se asocia con la
visin del perro, y la visin del perro puede volverse condicionada para evocar ansiedad. O
tambin, por ejemplo, el haber sido golpeado por jugar con suciedad, puede resultar en que la
suciedad sea capaz de evocar intensa ansiedad. An los pensamientos asociados con el
estmulo amenazante, pueden volverse condicionados para elicitar ansiedad.

A travs del proceso de generalizacin primaria de estmulos , estmulos que son fsicamente
similares al estmulo condicionado original, tales como otros perros, tambin pueden evocar
ansiedad. Mientras menos similar es un estmulo con el estmulo condicionado original, menos
ansiedad va a evocar ese estmulo. As un perrito pequeo va a elicitar ansiedad mnima porque
es muy distinto del perro enorme que mordi originalmente al individuo. Los estmulos pueden
ser rankeados en un gradiente de similitud que constituye un gradiente de generalizacin, o
una jerarqua de ansiedad que va desde el estmulo original (que evoca ansiedad mxima), a un
estmulo muy distinto pero relacionado, que evoca ansiedad mnima. A travs del proceso de
generalizacin secundaria o mediatizada de estmulos , los seres humanos pueden, adems,
formar jerarquas basadas en similitudes de efectos internos. As, situaciones que son
fsicamente distintas, tales como ser rechazado en una cita, haber sido dejado esperando, y
haber perdido un colectivo, pueden formar una jerarqua o gradiente de generalizacin basados
en la respuesta interna de sentirse rechazado. Como resultado de la generalizacin de estmulos
o de la generalizacin mediatizada, la mayora de los pacientes reportan que sus niveles de
ansiedad varan de acuerdo a las situaciones estimulares en las que se encuentren. Una
persona condicionada para temer a las figuras de autoridad, puede quejarse de malestar fsico
en el trabajo donde est el jefe, por ejemplo, pero reportar menos ansiedad en casa, excepto
cuando su esposa y sus hijos se vuelven demandantes.

Las personas que se quejan de ansiedad constante o flotante parecen responder

independientemente de algn elicitador. De todas formas, la ansiedad es siempre consecuencia
de algn elicitador, el problema de estos pacientes es que han sido condicionados a temer a
estmulos que son omnipresentes. Un ejemplo es el de un cliente mo que estaba
constantemente ansioso, an para dormir o baarse. Puede suceder que haya sido
condicionado, por padres severos, a responder con ansiedad haca su propio cuerpo, que es
obviamente omnipresente.

La ansiedad es el principal problema de aprendizaje en la psicopatologa. Una vez que la

ansiedad se ha establecido como una respuesta habitual hacia un estmulo especfico, ste
puede, adems, impedir o minar otros aspectos del comportamiento y llevar a sntomas
secundarios. El desempeo sexual puede ser interrumpido por una inhibicin de la activacin
sexual, el sueo puede ser perturbado por la ansiedad, pueden ocurrir dolores de cabeza por
tensin o malestar estomacal, la irritabilidad puede incrementarse, la concentracin, el
pensamiento y la memoria pueden afectarse, o puede haber sudoracin excesiva u otras cosas.

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Con el tiempo, las reacciones fisiolgicas crnicas a la ansiedad pueden impedir funciones
corporales y dar por resultado sntomas psicofisiolgicos, como lcera y colitis. Estos sntomas
secundarios pueden, en s, elicitar ansiedad por el dolor que causan, por su asociacin con el
miedo aprendido a tener algn trastorno fsico o mental, o simplemente por sus consecuencias
socialmente embarazosas. Si estos problemas secundarios producen ansiedad adicional,
entonces puede producirse nuevo aprendizaje y crearse un circulo vicioso que lleva a sntomas
ms complicados.

La ansiedad condicionada puede producir respuestas que son adquiridas con el objeto de evitar
o terminar la ansiedad. La evitacin fsica, como las fobias, puede aprenders e por el hecho de
que la evitacin lleva a la consecuencia automtica de la terminacin de la ansiedad. As,
algunos pacientes se quejan de tener que evitar doctores, aviones, ascensores o encuentros
sociales. Otros pacientes aprender a terminar la ansiedad consumiendo alcohol, barbitricos,
narcticos u otras drogas.

Con el tiempo, la queja principal ya no es la ansiedad, sino las fobias o el consumo de drogas
que el paciente ha desarrollado para evitar la ansiedad. Por supuesto, el hbito de consumir
drogas puede en s provocar ansiedad y llevar a ms abuso de drogas para reducir la nueva
ansiedad, y el crculo vicioso sigue. Los sntomas de los pacientes son altamente variados. El
mismo paciente puede tener varias quejas que no estn necesariamente rela cionadas en algn
supuesto patrn dinmico. As, un paciente puede quejarse de fobias a los ascensores y de
insomnio, sin que los dos estn relacionados. El tratamiento exitoso sobre la fobia puede no
tener efecto alguno sobre el insomnio. Los sntomas especficos son el resultado de ansiedades
especficas elicitadas por estmulos especficos. Por otro lado, la eliminacin exitosa de ansiedad
especfica y de un sntoma secundario especfico, no lleva a nuevos sntomas. La sustitucin de
sntomas, o el retorno de sntomas es un mito terico de aquellos que ven a todos los
comportamientos interrelacionados por algn patrn dinmico subyacente comn. Lo que es
comn a la mayora de los problemas conductuales es la presencia de ansiedad condicionada
que es altamente especfica, tanto en el estmulo que la elicita, como en las consecuencias a las
que lleva. Por lo tanto un tratamiento exitoso implica una exitosa, y a veces sucesiva,
eliminacin de respuestas especficas de ansiedad

TEORA DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS.

Debido a que la ansiedad es aprendida a travs del condicionamiento, sta puede ser
desaprendida mediante el contra-condicionamiento. Como Wolpe descubri en sus
investigaciones con gatos neurticos, hay dos tareas crticas en un contra-condicionamiento
efectivo. La primera es encontrar una respuesta que sea incompatible con la ansiedad y que
pueda ser apareada con el estmulo que evoca ansiedad. El principio de la inhibicin reciproca
establece que si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede gatillarse en presencia de un
estmulo que evoca ansiedad, el vnculo entre este estmulo y la ansiedad puede debilitarse
(Wolpe, 1973, p.17). Con suficientes apareamientos de la respuesta inhibidora de ansiedad con
el estmulo evocador de ansiedad, la respuesta nueva, ms adaptativa, eventualmente sustituye
a la respuesta ansiosa desadaptativa. En trminos sobre-simplificados, haz lo opuesto del
problema y el problema desaparecer. Aunque hay muchas respuestas que pueden inhibir la
ansiedad, las ms frecuentes utilizadas por los terapeutas conductuales son: relajacin,
asertividad, ejercicio y activacin sexual, que estn todas asociadas con un predominio de
actividad del Sistema Nervioso Parasimptico.

La segunda tarea importante en el contra-condicionamiento est relacionada al hecho de que

una respuesta de ansiedad simptica fuerte, puede interrumpir la relajacin, la asertividad, el
ejercicio o la activacin sexual. Por eso es clave que el contra-condicionamiento comience con

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un estmulo bajo en una jerarqua o gradiente de generalizacin. El estmulo bajo en la

jerarqua va a elicitar una intensidad mucho menor de ansiedad. Nuevamente, en trminos muy
simples, comienza con pequeos pasos hacia un objetivo mayor. Con un estmulo bajo en la
jerarqua, la relajacin profunda, la asercin fuerte, u otra respuesta contra-condicionante, ser
capaz de inhibir claramente la respuesta ansiogna. Repitiendo estos apareamientos con
estmulos bajos en la jerarqua, la ansiedad es descondicionada a cada nivel. Cuando la
ansiedad cede en cada nivel, se procede al apareamiento con un estmulo superior en la
jerarqua, hasta que eventualmente, las respuestas ansiognas a la totalidad de los estmulos
en la jerarqua puedan ser descondicionados.

Desensibilizacin sistemtica. Los principios del contra-condicionamiento sern primero

ilustrados describiendo las tcnicas de desensibilizacin sistemtica. Aqu, la respuesta
predominantemente parasimptica que es incompatible con la ansiedad es la progresiva y
profunda relajacin muscular. Tomada prestada de Jacobson (1938), los terapeutas primero
ensean a sus clientes a relajar los msculos de su cuerpo. Aunque los terapeutas de conducta
varan en sus tcnicas de relajacin en algn punto, todos en general ensean a sus c lientes
cmo discriminar entre el momento en que sus msculos estn tensamente contrados y en el
que estn totalmente relajados. El terapeuta puede comenzar haciendo que la persona se
coloque en la silla y que focalice sobre la tensin de sus antebrazos. Se alienta a los clientes a
relajar sus brazos y a sentir el contraste entre la tensin y la relajacin. Se los anima para que
activamente liberen la tensin de sus brazos hasta que cada fibra de los brazos est relajado.
Los clientes van a aprender que la relajacin es una actividad que puede estar bajo su control,
mientras tensan fuertemente cada msculo o grupo muscular y luego activamente los relajan.
Usualmente se tensan los msculos por entre 10 y 20 segundos, seguido por entre 10 y 20
segundos de relajacin. Cada grupo muscular importante del cuerpo se tensa y luego se relaja,
usualmente comenzando por las manos y antebrazos, y luego siguiendo con los bceps y
trceps. Luego los msculos de la cabeza, comenzando por la frente, y siguiendo con los ojo s,
nariz, boca y lengua, tensionando y relajando. Avanzando paso a paso en los grupos
musculares, la persona se relaja progresivamente. Aunque Wolpe utiliz varias sesiones para
entrenar a los clientas en relacin progresiva, en la mayora de las investiga ciones se report
haber utilizado una o dos sesiones para ensear relajacin. Grabar en audio las instrucciones de
relajacin dadas por el terapeuta msculo por msculo, o utilizar una grabacin ya hecha,
puede permitir a los clientes practicar la relajacin muscular en casa, entre sesiones.

El paso siguiente en la desensibilizacin es construir una jerarqua de ansiedad que establezca

una clasificacin de estmulos, desde l que elicita ms ansiedad, hasta l que elicita menos
ansiedad. La jerarqua frecuentemente se construye a lo largo de alguna dimensin de los
estmulos (tiempo o espacio, por ejemplo), mientras las situaciones estimulares se acercan
cada vez ms en el tiempo a la situacin generadora de ansiedad, como una entrevista de
trabajo, o se acerca cada vez ms en el espacio un objeto temido, como un ascensor. Las
situaciones estimulares son imaginadas por el cliente y rankeadas desde la menos ansiogna
hasta la ms ansiogna. Una jerarqua tpica tendra entre 10 y 20 situaciones estimulares,
espaciadas relativamente igual a lo largo de una escala de 10 puntos (o 100) desde un punto
de prcticamente no-activacin de la ansiedad, hasta el punto de activacin intensa de la
ansiedad. Las escenas tpicamente son situaciones reales, concretas, relacionadas con el
problema del cliente. Frecuentemente, en el mbito clnico, los pacientes trabajan sobre ms
de una jerarqua, aunque mientras ms sea el nmero de ansiedades especficas que tenga, es
menos probable que la desensibilizacin sea efectiva.

Una vez que se ha construido las jerarquas, se pide a los clientes que piensen en una o dos
escenas relajantes, tales como estar en la playa en un da soleado, que puedan ser utilizadas
para facilitar la relajacin durante la presentacin de los tems en la jerarqua. Ahora los clientes
estn listos para comenzar propiamente la desensibilizacin. Una vez que el cliente est

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profundamente relajado, se le dice que se le va a pedir que imagine una escena, que debera
imaginarla lo ms claramente posible, y que debe imaginar solamente la escena presentada. Se
le dice que si experimenta aunque sea un mnimo de ansiedad, debe dar seal inmediatamente,
levantando el dedo ndice de la mano derecha. El cliente seala cuando la escena esta siendo
claramente imaginada y, si no se ha elicitado ansiedad, continua imaginando la escena por 10
segundos. Si aparece ansiedad, entonces se instruye al cliente para que detenga la imaginacin
de la escena de la jerarqua, y que imagine la escena relajante que ha elegido. Una vez que el
cliente reporta estar nuevamente bien relajado, se le instruye que imagine nuevamente la
escena de la jerarqua. Una vez que una escena es imaginada sin ansiedad, entonces se la
repite al menos una vez ms, antes de avanzar al siguiente tem de la jerarqua. Cuando una
escena repetidamente elicita ansiedad, se debe preguntar al cliente si esta aadiendo algn
estmulo a la escena. Si no es as, entonces puede ser necesario aadir nuevos tems a la
jerarqua. Usualmente una sesin se termina con el cliente habiendo completado exitosamente
una escena . La sesin siguiente usualmente comienza imaginando el ltimo tem completado
exitosamente. Una sesin de desensibilizacin tpicamente dura entre 15 y 30 minutos, porque
la mayora de los clientes encuentran difcil sostener la concentracin y relajacin por ms de
30 minutos. Para los clientes que tienen ms de una jerarqua, una sesin debe incluir escenas
de cada jerarqua, ms que tratar secuencialmente las jerarquas por separado.

Una vez que se ha completado la desensibilizacin sistemtica, se anima a los clientes a que
prueben su efectividad de una manera gradual. Frecuentemente se los instruye a utilizar la
desensibilizacin in vivo, en la que enfrentan, en situaciones de la vida real, estmulos
previamente temidos. El enfrentamiento a los estmulos tambin es progresivo, de menor a
mayor intensidad ansiogna.

La desensibilizacin sistemtica ha sido empleada ampliamente en la prctica clnica, y ha

estado sujeta a algunas innovaciones. Ha sido utilizada exitosamente con grupos amplios,
administrada por computadoras, y abreviada en el tiempo.

La implosin y la exposicin comparten un procedimiento similar con la desensibilizacin

sistemtica, y muchos incluiran la implosin y la exposicin en el campo conductual. La
diferencia radica en que la implosin se refiere a una total e inmediata exposicin al estmulo
perturbador, mientras que la desensibilizacin sistemtica procede ms gradualmente a lo largo
de la jerarqua ansiogna. Como consecuencia, consideramos la implosin y la terapia de
exposicin en el captulo VIII

Entrenamiento asertivo. Mientras que la desensibilizacin sistemtica es el tratamiento de

opcin para fobias a situaciones y objetos no humanos, y para la ansiedad provocada por la
mera presencia de gente; el entrenamiento asertivo es la opcin para la mayora de las
ansiedades relacionadas con interacciones interpersonales. Los candidatos ms frecuentes para
el entrenamiento asertivo incluyen desde personas que temen quejarse por un mal servicio que
se les brinda en un restaurante, por no herir los sentimientos del camarero; gente que no
puede abandonar una situacin social que es aburrida por miedo a parecer ingratos; personas
incapaces de expresar diferencias de opinin por miedo a ser rechazados; personas con miedo
de decirles a figuras de autoridad el desagrado que le producen ciertas cosas como, por
ejemplo, ser dejado esperando; gente con temor a solicitar un ascenso o mejores condiciones
porque se sienten inferiores; personas incapaces de participar en juegos competitivos por
miedo a perder. El sumiso no heredar la tierra. El sumiso lo que encontrar frecuentemente es
que lo que heredar son sentimientos negativos por estar inhibido por la ansiedad de sostener
sus derechos.

El entrenamiento asertivo, de cualquier modo, no es solo para humildes y tmidos. Personas que
responden a menudo con ira inapropiada pueden ser ayudados con el entrenamiento asertivo,

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aprendiendo a tener un control ms efectivo sobre situaciones sociales, en vez de sentirse

constantemente frustrados y enojados por la incapacidad de influir sobre otros. Adems,
personas que no pueden expresar admiracin, aprecio o sentimientos positivos porque sienten
que pueden ser avergonzados, pueden beneficiarse tambin con el entrenamiento asertivo. El
entrenamiento asertivo ha sido definido por Wolpe (1973, p.81) como la expresin apropiada
de cualquier emocin, diferente de la ansiedad, hacia otra persona. Concordantemente,
personas caractersticamente pasivas o agresivas en situaciones interpersonales, son candidatos
apropiados para el entrenamiento asertivo.

La asertividad y la ansiedad son, en un grado considerable, incompatibles. La expresin activa

de admiracin, irritacin e ira apropiadas, puede inhibir la ansiedad al rechazo, a la vergenza y
al posible fracaso. Aprendiendo a ser ms asertivos en situaciones estimulares que previamente
evocaban ansiedad, los pacientes comienzan a descondicionar la ansiedad, sustituyndola por
una respuesta asertiva. Mientras el paciente se vuelve ms activo y efectivo en sus conductas
asertivas es reforzado, no slo por la reduccin de la ansiedad, sino tambin por el
fortalecimiento de sus habilidades para ser ms exitoso en situaciones sociales. Los individuos
que han estado inhibidos por la ansiedad, gradualmente se vuelven ms efectivos al remover la
ansiedad mediante los efectos contra-condicionantes de las respuestas asertivas.

Las tcnicas del entrenamiento asertivo son diversas, pero casi invariablemente incluyen
ensear a los clientes respuestas verbales directas y efectivas para situaciones sociales
especficas. Por ejemplo, los clientes que se sienten irritados pero no pueden decir nada cuando
las dems personas los interrumpen irrespetuosamente, son entrenados en respuestas del tipo
de Disclpame, me gustara terminar la idea, o Los dems y yo apreciaramos
verdaderamente que respetaras nuestro turno. Tambin se ensean expresiones no verbales
ms asertivas, que pueden inhibir la ansiedad. Salter (1949) menciona que el lenguaje facial
muestra una emocin apropiada cuando es asertivo, tal como sonrer cuando se le dice a la
pareja Te ves tan bien esta noche!. Mirar directamente a los ojos, cuando se insiste en que
alguien llegue puntual a una cita, comunica en forma no verbal, una mayor determinacin a no
permitirles a los dems violar el derecho de uno a ser respetado. La sonrisa apropiada, el
contacto ocular, y el volumen de la voz, son respuestas no verbales que pueden inhibir la
ansiedad en interacciones sociales.

Los clientes son animados a ensayar sus propias respuestas asertivas tanto de un modo abierto
como encubierto. Encubiertamente el cliente debe distinguir entre comportamiento pasivo,
asertivo, y agresivo, y luego imaginar ser ms asertivo en situaciones en que han sido, ya sea
pasivos o agresivos. Abiertamente, los clientes ensayan las respuestas asertivas mediante
interacciones de role-playing con el terapeuta, o con miembros del grupo. El terapeuta puede
ser un camarero/a mientras el cliente practica insistir, tanto verbal como no verbalmente, en
que la comida sea preparada nuevamente porque no ha sido correctamente preparada. El
terapeuta puede resistir las aserciones del cliente, diciendo S que la comida no es cmo me la
pidi, pero si la llevo de nuevo el jefe de cocina se enojar. Los clientes entonces, pueden
practicar el pensamiento desde su propia postura, diciendo Ese es un problema para que
resuelva usted y el jefe de cocina. Mi preocupacin es obtener lo que ped que me sirvieran. El
ensayo de conducta provee tanto el descondicionamiento de la ansiedad, como la preparacin
del cliente para manejarse ms efectivamente con adversarios que previamente lo inhiban.

Mientras se reduce la ansiedad a travs del ensayo de conducta de interacciones asertivas, los
clientes se vuelven ms confiados en sus habilidades para enfrentar situaciones de la vida real.
Los terapeutas entonces dan directivas de trabajo o tareas para la casa , comenzando con las
situaciones menos atemorizantes y que sean ms probables de llevar al xito del cliente.
Comenzar con las situaciones que sean menos ansiognas es como comenzar en la base de la
jerarqua de ansiedad en la desensibilizacin. Mientras la ansiedad, en stas situaciones menos

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atemorizantes, es efectivamente descondicionada mediante la asercin, la persona usualmente

va experimentando menos ansiedad al prepararse para ser asertivo en una situacin ms
estresante. Comenzar con una situacin demasiado amenazante probablemente lleve al fracaso,
lo que actuar como castigo, ms que como refuerzo, sobre los intentos del cliente de ser ms
asertivo. Desafiante pero no abrumador es la frase que captura el monto de dificultad ms
adecuada.

Hay que tener especial cuidado, cuando los clientes desean ser asertivos en situaciones en las
que la asertividad puede llevar a un castigo. En el pasado, muchos terapeutas de conducta
utilizaban la regla de nunca alentar comportamientos asertivos cuando sea probable que sean
seguidos por un castigo. De cualquier forma, como sostienen Goldfried y Davison (1994), tal
regla alienta al mantenimiento del status quo para muchas personas, incluidas las mujeres,
quienes tradicionalmente han sido tildadas de agresivas cuando han tratado de ser asertivas.
De cualquier modo, la mayora de los clientes y terapeutas desean minimizar los riesgos de que
la asertividad del cliente evoque castigo, especialmente hostilidad y violencia.

Utilizar una respuesta efectiva mnima reduce la probabilidad de que la asertividad lleve a una
respuesta hostil u otras respuestas potenciales de castigo (Rimm & Masters, 1974). As, al
expresar dolor o ira, los clientes deberan expresar la mnima emocin negativa que sea
requerida para alcanzar un objetivo deseado. Si el objetivo del cliente es no ser plantado
esperando por un profesor, el cliente puede golpear la puerta e informar sin irritacin que son
las 14:00 y que tienen una cita. Si una respuesta efectiva mnima no lleva al objetivo deseado,
entonces los clientes deben estar preparados para escalar en su asertividad y expresar ms
emocin y ms determinacin, en la bsqueda de hacer respetar sus derechos.

Aunque la teora de Wolpe es an la explicacin principal para la efectividad del entrenamiento

asertivo, los actuales entrenadores usan tcnicas que incluyen ms que el contra-
condicionamiento. Muchos clientes necesitan reevaluar primero sus actitudes acerca de qu
significa ser una persona efectivamente asertiva. Para algunos, esto incluye mtodos de
fortalecimiento personal, a partir de los cuales se dan cuenta de su derecho personal a ser
asertivo; y tcnicas de clarificacin de valores, que ayudan a los clientes a reexaminar objetivos
tales como tratar de ser siempre una persona buena y amable. Smith (1975), por ejemplo,
presenta a los clientes un listado de derechos personales que desafan aquellos valores que
sugieren que el cliente no puede ser un ser humano decente si es tambin efectivamente
asertivo. Para otros clientes, es importante que aprendan a distinguir entre ser agresivo y ser
asertivo. El terapeuta puede mostrar, mediante role-playings, una conducta agresiva en la que
parte del objetivo sea herir los sentimientos de la otra persona. En contraste, puede mostrar
una situacin en la que la conducta asertiva est dirigida a impedir que otros v iolen derechos
personales.

El entrenamiento asertivo est tambin vinculado al condicionamiento operante, cuando el

terapeuta refuerza cada intento del cliente de volverse efectivamente asertivo. Usando el
proceso de moldeado41, el terapeuta refuerza las aproximaciones sucesivas del cliente hacia el
objetivo final de la asertividad. En los primeros momentos, por ejemplo, meramente un
incremento en el contacto ocular o un aumento en el volumen de voz. Muchos entrenadores
asertivos, adems, prefieren conducir el entrenamiento asertivo en grupos, para que los
miembros del grupo puedan proveerse refuerzo adicional entre s. El proceso mismo de dar
refuerzo efectivo, permite al cliente practicar el ser ms efectivo en la expresin de emociones
positivas hacia otros.

El entrenamiento asertivo, adems, incluye una gran parte de feedback, en tanto los clientes
son alentados a volverse ms concientes de las respuestas verbales y no verbales que fallan al
41 Shaping en el original (Nota del T.)
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comunicar asertivamente. Algunos terapeutas usan video-tapes, que permiten al cliente tener
feedback directo, relacionado con conductas tales como fallar en el mantenimiento de contacto
ocular. Otros terapeutas reparan principalmente en el feedback dado por ellos mismos o por
miembros del grupo, para aumentar la conciencia del cliente acerca de cuales son los cambios
necesarios para ser ms asertivo. Nuevamente, el contar con miembros del grupo permite una
prctica directa en ser ms asertivo. As, el terapeuta puede darles feedback a los miembros del
grupo, acerca de lo efectivos que han sido proveyendo feedback directo a otro miembro del
grupo.

El modelado42 es otra tcnica importante usada en el entrenamiento asertivo. Ya sea mediante

role-play o mediante interacciones directas con los clientes, el terapeuta puede proveer un
modelo de asertividad efectivo. La mayora de los terapeutas de conducta acuerdan en que un
requerimiento mnimo para desarrollar el entrenamiento asertivo, es que los entrenadores sean
ellos mismos individuos efectivamente asertivos.

El entrenamiento asertivo ha generado otras aplicaciones contra-condicionantes en las

conductas interpersonales. El entrenamiento en habilidades sociales incluye, pero supera, las
conductas que se enseaban originalmente en el entrenamiento asertivo, y ha sido
extensivamente aplicado a individuos con desrdenes psicticos o del desarrollo (Curran &
Monti, 1982; Hollin & Trower, 1986). El entrenamiento en habilidades de rechazo, enseado
rutinariamente en programas para el tratamiento de trastornos adictivos, permite a los
pacientes amable, pero persistentemente, rehusarse a los ofrecimientos de consumir sustancias
problemticas (Marlatt & Gordon, 1985). El entrenamiento en habilidades comunicacionales
consiste en instrucciones, modelado, prctica, role-playing, y trabajo para la casa, acerca de
habilidades comunicacionales fundamentales, tales como la escucha activa y la negociacin
constructiva (Bornstein & Bornstein, 1986; Gottman, Notarius, Gonso & Markman, 1976).
Aunque todos estos procesos estn vinculados a los mecanismos cognitivos de cambio, todos
reciben un mpetu del paradigma del contra-condicionamiento: el comportamiento social
inapropiado es recprocamente inhibido por el comportamiento social apropiado. Aceptar una
sustancia abusiva es incompatible con la habilidad de rehusar a ella, y argumentos destructivos
son contra-condicionados por una comunicacin constructiva.

Activacin sexual. Una ltima tcnica de contra-condicionamiento a considerar en terapia de

conducta, es el uso de la activacin sexual para inhibir la ansiedad. La mayora de las formas
contemporneas en terapia sexual usan, implcita o explcitamente, el contra-condicionamiento
como parte integral del tratamiento de disfunciones sexuales. Wolpe fue uno de los primeros en
reportar que las disfunciones sexuales, como los trastornos erctiles masculinos (impotencia) y
los trastornos en la activacin sexual femenina (frigidez), podan ser tratados exitosamente con
tcnicas contra-condicionantes.

La activacin sexual es una respuesta parasimptica que puede ser inhibida por la ansiedad,
que es principalmente una respuesta del Sistema Nervioso Simptico. Dadas las actitudes
negativas hacia el sexo que tradicionalmente han prevalecido en nuestra sociedad, no es
sorprendente que muchas personas hayan sido condicionadas a responder con ansiedad ante
situaciones sexuales. Si la ansiedad condicionada es lo suficientemente intensa, inhibir la
activacin sexual. Recprocamente, la activacin sexual puede ser usada para inhibir la
respuesta de ansiedad, y a travs del contra-condicionamiento la respuesta sexual puede
sustituir la respuesta ansiogna disruptiva.

El enfoque de Wolpe (1958, 1973, 1990) en terapia sexual es bastante similar a su enfoque de
la desensibilizacin in vivo. Primero, se les pide a los clientes que identifiquen cundo, en su
intento de encuentro sexual, se produce su primer sentimiento de ansiedad. Se les instruye que
42 Modeling en el original (Nota de T.)
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limiten su acercamiento sexual al punto en que comienza la ansiedad. Obviamente, la

cooperacin del compaero es importante, porque puede ser extremadamente frustrante tener
que detenerse justo cuando comienza el contacto genital o justo despus de la penetracin. Es
esencial que el compaero no se burle o intente presionar al cliente inhibido a que progrese o
avance, ms all del punto en que comunica la ansiedad. Slo detenindose y permaneciendo
acostados o hablando, puede disminuir la ansiedad e intensificarse la activacin sexual.
Gradualmente la persona ansiosa encontrar que se va inhibiendo ms y ms ansiedad, y que
se va contra-condicionando por la activacin sexual. Gradualmente la pareja va siendo capaz de
avanzar desde permanecer desnudos en la cama, hacia contactarse en reas no ergenas del
cuerpo, hacia contactarse en los genitales, hacia comenzar la cpula, y continuar hacia el
orgasmo sin ansiedad.

Wolpe (1973) report que su enfoque in vivo en terapia sexual funciona mejor con trastornos
masculinos de la ereccin. Para las mujeres que estn ms inhibidas en sus respuestas
sexuales, comienza con desensibilizacin sistemtica y gradualmente reduce la ansiedad ante
imgenes sexuales, antes de proceder a la forma in vivo de terapia sexual.

Aunque los terapeutas sexuales ms importantes como Masters & Jonson (1970) y Kaplan
(1974) incluyen tcnicas que involucran el contra-condicionamiento de la ansiedad, ellos creen
que es ingenuo pensar que el contra-condicionamiento es el nico proceso implicado en la
terapia sexual efectiva. La tcnica que estos terapeutas utilizan para reducir la ansiedad implica
la focalizacin sensitiva (literalmente, focalizar en las sensaciones, en vez de en el acto sexual
en s mismo). En estos ejercicios los miembros de la pareja se turnan para complacerse entre
s, comenzando con sesiones en los que se eviten los genitales y los pechos , y se acaricia el
resto del cuerpo. La persona que est siendo complacida da feedback verbal y no verbal acerca
de lo que se siente bien y lo que no. Una vez que la pareja es capaz de disfrutar estimulacin
no ergena sin ansiedad, cada uno brinda al otro sensaciones placenteras, que incluyen
contactar los genitales pero, sin demandas de alcanzar el orgasmo. Si este paso va bien,
entonces la pareja puede proceder con sensaciones placenteras que incluyan la cpula, pero sin
preocuparse por alcanzar el orgasmo. Con la disminucin gradual de la ansiedad y el marcado
incremento en la activacin sexual, las parejas eventualmente pueden participar en
experiencias sexuales relativamente libres y gratificantes.

Prcticamente todos los terapeutas sexuales argumentan que otros procesos de cambio son
operativos en la terapia sexual efectiva. Aumentar la conciencia a travs de tcnicas educativas,
que implique dar a los clientes informacin sexual ms actualizada y ajustada, es muy
importante para muchos clientes poco o nada informados. Incrementar la conciencia a travs
de feedback comunicacional, acerca de lo que cada compaero necesita para estar ms
activado y lograr el orgasmo, tambin es clave (como cuando un miembro le da feedback al
compaero guiando su mano mientras l le brinda estimulacin). Ayudar a los pacientes a
reevaluar sus actitudes respecto del sexo dirigido a un objetivo es importante, para que
puedan permanecer libres de la ansiedad por su desempeo. El slo disfrutar libremente el
placer del momento sin preocuparse por si seguir la penetracin o el orgasmo, permite un
disfrute ms espontneo y desinhibido de todo lo que puede significar el placer sexual, ms que
reducir el sexo a la penetracin y el orgasmo. Mejorar las habilidades comunicacionales, tales
como que la pareja se d feedback mutuo acerca de sus sentimientos y de lo que les gustara
mejorar en la relacin, y pueda abordar los conflictos relacionales, tales como evitar las
expresiones indirectas de enojo en el nivel sexual, tambin es algo que puede ser logrado con
la terapia sexual.

MANEJO DE CONTINGENCIAS

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TEORIA DE LA PSICOPATOLOGA

El comportamiento humano (sea adapatativo o desadaptativo) es controlado en su mayora por

sus consecuencias. Las personas son etiquetadas constantemente de patolgicas como si
fueran alguna especie de organismo extrao, cuando de hecho sus conductas pueden ser
explicadas por los mismos principios operantes que cuentan para la mayora de las conductas
humanas. As, respuestas desadaptativas tales como golpearse la cabeza contra una pared,
probablemente aumenten su frecuencia de aparicin si son seguidas por refuerzos, tales como
dar atencin especial slo cuando la conducta ocurre. Por el contrario, las respuestas
desadaptativas probablemente disminuirn, cuando sean consistentemente no recompensadas,
y eventualmente se extinguirn si no se las refuerza.

Los refuerzos y castigos contingentes a una respuesta particular no solo impactarn los
patrones de conducta desadaptativos ya existentes, sino tambin el desarrollo de nuevas
respuestas. Para ilustrar la adquisicin de una nueva respuesta desadaptativa, permtanme
relatarles una experiencia que tuve (JOP) en mis pocas universitarias, una vez que salimos a
divertirnos a una feria. Caminando con una amiga, fui azuzado por una persona que me
reclam que probara suerte en su juego de apuestas. Si l me hubiera dicho que la respuesta
eventual que quera de m era sacarme el dinero de la billetera tan rpido como pudiera,
hubiera seguido caminando. De cualquier forma, a travs de los aos l haba aprendido algo
acerca del proceso de moldear la conducta. Por lo que comenz con una arenga, que inclua
desafiarme a ganar un gran animalito de peluche precioso de $50 para mi amiga. Respondiendo
a su arenga, pregunt que tena que hacer para ganar, y dijo slo pon 50 centavos y haz girar
la rueda. Cuando la rueda se detuvo haba ganado 450 puntos, que era ms de la mitad de los
800 puntos que necesitaba para ganar el premio. El ganar puntos me dio tambin la
oportunidad de tirar de nuevo, y esta vez gan 100 puntos adicionales. La prxima tirada
estuvo reforzada por 25 puntos ms. Cuando no consegu sumar puntos en la tirada siguiente,
utiliz una nueva arenga para alentarme a poner otros 50 centavos. Despus de todo, 675
puntos en una sola apuesta haca merecer otro intento. Esta vez gan 50 puntos despus de la
tirada y luego 10 puntos y, no haba manera de que pudiera perder, l deca. Sus arengas
declinaban a medida que mi tendencia a tirar la rueda se volva m s evidente. Pronto me vi
buscando ms dinero y ganando 5 puntos aqu y 5 puntos all. Mi dinero, de todos modos, se
iba ms rpido de lo que los puntos llegaban. Por cierto l me haba moldeado para responder
con apuestas rpidas. Pronto perd los $19 de mi billetera, y todo lo que haba obtenido por ello
eran 785 puntos. Como futuro terapeuta, me retir sacudiendo mi cabeza, pensando que B.F.
Skinner, que no tena nada que ver con este hombre, pareca haberle enseado ms que a sus
discpulos a m. No es casualidad que los jugadores compulsivos mencionen que si pierdes la
primera vez, Dios est de tu lado, y si ganas la primera vez, el Diablo est de tu lado.

El comportamiento desadaptativo no ocurre en el vaco. Algn contexto o situacin estimular

establece la ocasin para la conducta. Un paciente golpea a su esposa en casa casi todas las
semanas, pero la trata con evidente formalidad en pblico. Una paciente roba slo en tiendas
caras, pero nunca en negocios con descuento. El control que el estmulo ambiental puede tener
sobre el comportamiento desadaptativo resulta, en parte, del hecho de que ciertos estmulos
sirven como seales de que: un refuerzo probablemente siga a la respuesta, cuando la
respuesta se emita en esa situacin estimular particular. Estos son denominados estmulos
discriminativos . Otros estmulos sirven de seal de que un refuerzo no seguir a la respuesta en
determinadas condiciones estimulares. Los clientes aprenden que la conducta de robar, o ser
agresivo puede ser reforzada en una situacin y no reforzada (incluso castigada) en una
situacin estimular diferente. El anlisis conductual o funcional, entonces, consiste en
especificar las situaciones estimulares que establecen la ocasin para el comportamiento
desadaptativo (antecedentes), operacionalizar el comportamiento en s (comportamiento), y

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detallar las contingencias reforzantes que siguen (consecuencias). Esta secuencia (A -B-C)43 es
conocida como cadena conductual y es el fundamento para entender y modificar contingencias.

El anlisis conductual indica tres categoras de problemas frecuentes: exceso, dficit, e

inadecuacin conductual. Primero, existen problemas que implican un exceso de respuestas,
como lavarse las manos 30 veces por da. Lavarse en s no es desadaptativo, pero hacerlo
excesivamente s. Segundo, problemas que incluyen un dficit de respuesta, como interactuar
escasamente con personas. A menudo con los dficit, el problema es una falta de aprendizaje;
tal como una falla en el ambiente social en ensear las habilidades apropiadas requeridas, para
interacciones sociales efectivas. En los comienzos, los terapeutas conductuales principalmente
reducan conductas desadaptativas, ms que incrementar conductas adaptativas, pero en la
prctica contempornea, las dos cuestiones han alcanzado un equilibrio razonable.

El tercer tipo de problemas incluye respuestas que son inadecuadas para una situacin o
momento particular, como un paciente mo que ocasionalmente se bajaba los pantalones en
pblico. El problema aqu no es la cantidad de veces o la habilidad para desnudarse, sino el
hecho de que la respuesta particular es inapropiada para la situacin particular. Lo que
entendemos por inapropiado, es el hecho de que la mayora de los adultos esperaran que
dicha conducta (bajarse los pantalones) se realizara en privado o en otro lugar. Hemos sido
acostumbrados a esperar que en esta situacin particular, la conducta no llevar a un refuerzo,
y que inclusive puede llevar a un castigo. Para la persona que exhibe la conducta
desadaptativa, de todos modos, la misma situacin parece sealar que es probable que siga un
refuerzo. Lo que frecuentemente olvidamos como observadores es que el refuerzo es
enteramente una cuestin individual, determinado por la historia particular de refuerzos del
individuo. As, una consecuencia reforzante para uno (por ejemplo, un chocolate), puede ser
una consecuencia relativamente neutral, o incluso aversiva para otro (en el caso de una alergia
al chocolate). Una consecuencia solamente puede ser considerada reforzante si, de hecho,
aumenta la probabilidad de que una respuesta se repita, y no meramente si aparenta ser
placentera. El comportamiento inapropiado es tpicamente sorpresivo e inesperado, hasta que
conducimos un anlisis conductual y descubrimos qu es en realidad un refuerzo. Casi siempre,
la conducta desadaptativa comienza a tener sentido a la luz de la historia de aprendizaje del
sujeto.

TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS

Las contingencias ambientales estn continuamente, moldeando, manteniendo y extinguiendo

nuestras conductas y las conductas de los pacientes. La modificacin conductual intenta
controlar contingencias sistemticamente, en orden de moldear y mantener conductas
adaptativas y de extinguir conductas desadaptativas. Tericamente, el proceso teraputico es
puntual: cambia las contingencias y la conducta va a cambiar. Tcnicamente, un manejo de
contingencias efectivo incluye los siguientes seis pasos (Sherman, 1973):

1. Plantear el problema general en trminos de conducta, incluyendo las respuestas

desadaptativas y las situaciones en las que ocurre. El paso es conocido como
operacionalizar la conducta objetivo.

2. Identificar objetivos conductuales, lo que implica especificar conductas objetivo y

si la conducta debe ser incrementada, disminuida, o reforzada slo cuando se
emite en situaciones ms apropiadas, y cul es el nivel aceptable de desempeo
de cada conducta objetivo.
43En original, el acrnimo corresponde a las siguientes palabras: Antecedents, Behavior, Consequences. (Nota d el
T.)
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3. Desarrollar medidas de conducta y formar medidas de lnea base , para poder ser
capaces de determinar si el tratamiento es efectivo. Las medidas de lnea base
muestran el ndice de repuestas previo a la iniciacin del tratamiento. Lneas
base mltiples son a menudo utilizadas, incluyendo medidas de conductas que
no se buscan cambiar, para determinar en que grado los cam bios en las
conductas objetivo son derivados de cambios en las contingencias.

4. Conducir observaciones naturalsticas, lo que incluye observar a los pacientes en

sus ambientes naturales, con el objeto de determinar cules son las
contingencias existentes, y as cules son los refuerzos efectivos para un
paciente particular.

5. Modificar las contingencias existentes, lo que implica especificar las condiciones

bajo las cuales el refuerzo va a ser dado o no va a ser dado, cul va a ser el
refuerzo, y quin lo va a administrar.

6. Monitorear los resultados, mediante la medicin continua del ndice de

respuestas y comparar los resultados con las medidas de lnea base, para
determinar la efectividad de las presentes interacciones. As se pueden realizar
cambios en el tratamiento cuando sea necesario, o el tratamiento puede
establecerse o terminarse cuando se haya alcanzado el objetivo conductual.

La aplicacin del manejo de contingencias vara, como procedimiento, de acuerdo al quin y al

qu: quin es ms efectivamente capaz de controlar las contingencias, y qu tipo de
consecuencias se va a controlar. As, el manejo de contingencias puede ser categorizado de
acuerdo a (1) el control institucional, (2) el auto-control, (3) el control mutuo o contratacin,
(4) el control del terapeuta, y (5) el control aversivo.

Control institucional . Este tipo de manejo de contingencias indica que la administracin de las
instituciones es ms efectivamente capaz de cambiar las contingencias apropiadas. En el pasado,
los hospitales para pacientes psiquitricos crnicos, las escuelas de entrenamiento que
trabajaban con delincuentes, las escuelas para personas con impedimentos en el desarrollo, y
otras instituciones similares, frecuentemente provean demasiado pocos refuerzos. Cuando
entregaban los refuerzos, a menudo lo hacan no-contingentemente. As, las comidas, mirar
televisin, el tiempo de recreacin, y los viajes al campo, se daban independientemente del
comportamiento diario de los residentes. Algunos refuerzos, tales como atencin especial del
staff, a menudo eran dados por respuestas desadaptativas, tales como comportamientos auto -
abusivos o agresivos. Haba pocos incentivos para que los residentes mejoraran sus condiciones
de vida, sus hbitos de higiene, o sus conductas sociales, porque la mayora de los refuerzos se
daban independientemente de cualquier esfuerzo que el cliente hiciera.

A medida que los principios operantes comenzaron a ser aplicados a las conductas
desadaptativas, los clnicos a cargo de las guardias en instituciones, comenzaron a dar
refuerzos contingentes a conductas particulares, a travs del uso de la economa de fichas . Las
fichas son refuerzos simblicos (fichas, puntos en una lista, etc,), que pueden ser cambiados
por tems que constituyen formas ms directa de refuerzo (salidas, actividades recreativas, o
tems personales). La economa constituye un sistema de intercambio que determina
exactamente cunta cantidad de fichas son necesarias para obtener qu cosa. La economa
tambin especifica las conductas objetivo que hacen ganar fichas y el grado de respuesta que
se requiere para ganar un determinado nmero de ellas. Por ejemplo, hacerse la cama implica
una ficha, y dos fichas pueden ser cambiadas por una pelcula en el cine.

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Aunque pueda sonar simple establecer una economa de fichas, es realmente complicado. Aylon
y Azrin (1968) han articulado la multitud de reglas que deben seguirse para que una economa
efectiva funcione. Algunas de las consideraciones ms importantes incluyen la cooperacin y
coordinacin del staff, porque el staff debe ser ms observador y sistemtico en sus respuestas
a los clientes, que en un sistema no contingente; adecuado control sobre los refuerzos, porque
una economa se vuelve ineficiente si el residente tiene acceso a otros refuerzos, como dinero
de su casa, o excepciones hechas por un miembro del staff buen tipo; definicin clara de las
conductas a cambiar, porque cualquier falta de especificidad provocar conflictos acerca de qu
es lo que constituye el criterio (cmo sabe cualquier padre acerca del hacerse la cama de los
nios!); y proveer alternativas positivas a los problemas conductuales, porque es crtico que se
les muestre a los residentes qu acciones pueden llevar a cabo para ayudarse a s mismos, ms
que reparar en las conductas negativas a eliminar. Quiz ms importante, las fichas deben ser
gradualmente retiradas a medida que el problema conductual se reduce y la respuesta
adaptativa se establece, porque los clientes deben estar preparados para crear una transicin a
la sociedad amplia. Utilizar bastantes refuerzos sociales junto con las fichas, ayuda a preparar al
cliente para esto. As, el comportamiento positivo puede ser mantenido por aprecio o
reconocimiento, ms que por fichas. Tambin, alentar a los pacientes a reforzarse a s mismos,
tal como aprender a sentirse orgulloso por su apariencia, es un paso importante para dejar de
lado las fichas. Todos estos y otros procedimientos promueven la generalizacin de las
conductas adaptativas hacia situaciones distintas a aquellas en las que la conducta se aprendi,
y el mantenimiento de la conducta en el futuro.

Auto-control. En el extremo opuesto del control institucional est el auto-control. Para servir
como sus propios terapeutas, los clientes deben aprender los fundamentos del anlisis
experimental de la conducta. Necesitan darse cuenta que los problemas de auto-control no se
deben a alguna falta mstica de voluntad o de carcter moral, sino que implica una apreciacin
inadecuada acerca de cmo la manipulacin sistemtica de los antecedentes y consecuencias
puede cambiar la conducta. Los clientes deben apreciar el A-B-C del anlisis conductual,
incluyendo la regla cardinal: las consecuencias inmediatas permiten un mayor control sobre la
conducta, que las consecuencias retardadas. Obesidad, abuso de alcohol, fumar, vida sedentaria,
incluyen conductas que tienen consecuencias positivas inmediatas, pero consecuencias a largo
plazo negativas.

Siguiendo un adecuado periodo de lnea base, que incluya establecer los antecedentes que
sientan la ocasin para las respuestas desadaptativas, los clientes pueden comenzar a redisear
sus ambientes. Los pacientes obesos, por ejemplo, son entrenados en tcnicas de auto-control
de la conducta de comer, lo que incluye separar las situaciones estimulares de comer, de mirar
la TV, leer el diario y estar con amigos, para pasar a comer solo en la mesa con la TV apagada.
Los clientes son informados tambin de los hallazgos empricos de Schachter (1971), que ha
demostrado que para las personas obesas la presencia de comida, ms que el hambre, es el
estmulo ms importante para comer. Los clientes pueden entonces restringir la disponibilidad
de comida de altas caloras en su contexto.

Los clientes, adems, pueden trabajar para incrementar las conductas que son incompatibles
con la de comer: correr, andar en bicicleta, hacer el amor. Mientras ms de estas actividades
realicen, menos comern. Para aumentar estas actividades pueden, adems, procurarse
refuerzos tales como, hacer la TV contingente con el salir a correr. Los clientes deben tambin
reforzarse por evitar comidas de altas caloras, por ejemplo slo entonces permitindose salir
con sus amigos. Tambin deben comunicar a sus amigos y familiares de los cambios en su
conducta alimenticia, para que estos puedan proveer refuerzo social por evitar la sobre-
alimentacin.

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Apreciando la importancia de los principios del moldeado, los clientes deben ser cuidadosos y
proveer refuerzos sobre pequeas mejoras, tal como estudiar por 10 minutos, en vez de
guardar el refuerzo hasta conseguir su conducta ideal. Adems, el refuerzo debe ser provisto
inmediatamente. Los clientes tambin son instruidos a intervenir temprano en la cadena
conductual que culmina en la respuesta problema. Por ejemplo, que intervengan en el
momento en que estn comenzando a acercarse a la heladera, ms que tratar de parar de
comer luego de haber ingerido la primer papa frita. Ms que testear su poder de voluntad
viendo si pueden ganar la apuesta de comer slo una papa, los clientes deben saber que l as
llamado poder de la voluntad, usualmente significa intervenir temprano, ms que tarde, en la
cadena de eventos que lleva a problemas.

Control mutuo. Esta forma de manejo de contingencias est indicada cuando dos o ms
personas en una relacin, comparten control sobre las consecuencias que cada uno desea. Las
parejas, por ejemplo, comparten el control sobre muchas de las consecuencias interpersonales
que cada uno querra de la relacin. La forma ms comn del control mutuo de las
contingencias, es lo que se llama contratacin. Para realizar un contrato, cada persona en la
relacin debe especificar las consecuencias que querra que se incrementen (OBanion &
Whaley). As, cada uno puede comenzar a negociar lo que le gustara, a cambio de dar
consecuencias que el compaero desea. Stuart (1969) trabaj con cuatro parejas matrimoniales
que se encontraban en la corte para divorciarse. Las parejas compartan la queja bastante
comn de que la esposa quera conversaciones ms ntimas, mientras que el marido quera ms
relaciones sexuales. Entonces las parejas trabajaron en sus contratos, en donde el esposo
ganara una ficha de pquer por cada cuarto de hora de conversacin activa en la que se
involucrara con su esposa. Una vez que hubiera ganado ocho fichas las podra intercambiar por
un encuentro sexual.

Obviamente, la cantidad de conversaciones se increment drsticamente. Al mismo tiempo, las

esposas fueron mucho ms responsivas para con hacer el amor. Algunas esposas incluso
actuaban sus fantasas de cobrar por sexo, y los maridos trataban de negociar una rebaja a
cinco o seis fichas cuando no tenan las suficientes. Mientras algunas personas pueden
encontrar estas formas de contrataciones artificiales y poco romnticas, las parejas en realidad
disfrutaron de sus conversaciones y su sexualidad ms que nunca, y las cuatro decidieron no
divorciarse. Lo que mucha gente tiende a ver como poco agradable es que la contratacin hace
explcita la teora del intercambio conductual en las relaciones interpersonales (Jacobson &
Margolin, 1979), que sostiene que interactuamos para intercambiar refuerzos. Mientras exista
un intercambio justo de refuerzos, las personas continuarn probablemente en una relacin y
se sentirn relativamente satisfecha con la misma.

Control del terapeuta. En la psicoterapia ambulatoria, los terapeutas tienen poco control
directo sobre las contingencias ambientales cotidianas de sus clientes. Los terapeutas pueden,
sin embargo, controlar refuerzos sociales, tales como atencin, reconocimiento, y aprecio,
dentro del tratamiento. Los terapeutas pueden cuidar de hacer sus refuerzos sociales,
contingentes a las mejoras en las conductas de los clientes. Greenspoon (1955) fue uno de los
primeros en demostrar que los refuerzos verbales pueden influir en los tipos de respuestas
emitidas por los clientes, tal como incrementar el uso de mensajes personales, en funcin del
refuerzo verbal de parte del terapeuta. Los terapeutas efectivos se preocupan en el manejo de
sus refuerzos verbales y no verbales, para asegurarse que estn alentando conductas
adaptativas. Demasiado a menudo, los terapeutas dan demasiado atencin slo a las
respuestas desadaptativas, tal como mostrarse disponibles y escuchar con atencin slo cuando
los clientes expresan su malestar.

Los terapeutas pueden ganar control sobre las contingencias, realizando contratos con los
clientes. Se puede decir, por ejemplo, al cliente, que deposite $100, y que ganar de vuelta el

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dinero realizando respuestas apropiadas, tal como perder peso cada semana. Un contrato de
contingencias en el que el cliente gana 50 centavos o $1 por cada kilo que pierde, beneficia la
efectividad del paquete de auto-control. El contrato teraputico puede, adems, incluir
elementos de costo de respuesta, tal como que l pague $2 por cada kilo que aumente. An
mejor, los $2 pueden donarse a la organizacin menos atractiva para el cliente, como por
ejemplo, la fiesta anual de Supremaca Blanca 44.

Por supuesto, los terapeutas conductuales no estn confinados a sus oficinas. Como ya vimos,
los terapeutas valoran la observacin directa y las intervenciones en los ambientes naturales del
cliente. Dentro del ambiente natural, el terapeuta puede ayudar al cliente a reestructurar los
estmulos y consecuencias que estn controlando sus respuestas problemticas. Trabajar en el
ambiente natural tiene, decididamente, la ventaja de no tener que preocuparse por la
generalizacin desde la oficina hacia el hogar del cliente. Es decir, no hay que preocuparse por
la transferencia del entrenamiento, porque el entrenamiento se realiza justo en el ambiente
problemtico. Trabajando con nios, por ejemplo, el terapeuta puede ir a la casa y entrenar a
los padres para que funcionen como terapeutas sustitutos. Los padres pueden ser entrenados
para manejar contingencias ms efectivamente mediante la economa de fichas, la contratacin
con sus chicos, o a travs de un uso ms sutil de refuerzos sociales contingentes a las
respuestas positivas de los chicos, mientras se evita el refuerzo de conductas negativas.

Control aversivo. Hay algunas raras veces en que el control de estmulos discriminados y el
manejo apropiado de refuerzos fallan para cambiar la conducta problema. En estas ocasiones el
terapeuta conductual considerar cuidadosamente el uso de control aversivo. Conductas
desadaptativas, tradicionalmente rotuladas de problemas de control de impulsos, como
desviaciones sexuales, alcoholismo, fumar, y auto-abuso repetitivo, por ejemplo, pueden
responder a controles aversivos cuando tcnicas ms positivas han fallado. Este es un punto
importante: cualquier buen terapeuta de conducta slo intentar el condicionamiento aversivo
luego de mltiples esfuerzos fallidos con alternativas positivas. Cuando se aplica control
aversivo dentro del paradigma de manejo de contingencias, el nfasis generalmente se coloca
en el uso contingente del castigo.

El castigo, en el que una consecuencia aversiva sigue a una respuesta particular, ha sido
minimizado como manera til de modificar la conducta desde que Estes (1944) report sus
estudios sobre el castigo. Sus estudios indicaron que el castigo lleva a la supresin de la
aparicin de la conducta, pero no a su desaprendizaje. Su conclusin fue que una respuesta no
poda ser eliminada slo por castigo. Veinte aos despus Solomon (1964) revis dicho trabajo
de laboratorio y concluy que el castigo por s solo, por cierto que poda llevar a un nuevo
aprendizaje. Los organismos pueden aprender a evitar el castigo por condicionamiento activo o
pasivo. En el aprendizaje activo el organismo aprende a hacer algo, a generar alguna respuesta
alternativa que lleva a la evitacin del castigo, como cuando un nio aprende a detenerse y
mirar antes de cruzar una calle, para evitar el castigo de un padre. De igual modo, el organismo
aprende a evitar simplemente en forma pasiva, mediante la no emisin de la respuesta que
conduce al castigo.

Abundante investigacin ha delineado las condiciones en que el castigo puede ser ms efectivo
para producir efectos ms poderosos y ms duraderos sobre la conducta. Las guas para el uso
del castigo son las siguientes: El castigo debe ser inmediato, porque la demora confunde las
contingencias o incrementa la ansiedad de las personas. Debe ser intenso, porque mientras
ms aversivo el castigo, ms efectivo es. Debe ser significativo para la persona, dentro de las
mismas direcciones en las cuales el refuerzo est individualmente definido. El castigo debe ser
administrado temprano en la cadena conductual, para actuar sobre el problema pronto antes de
que se intensifique. Debe ser administrado en una secuencia o agenda continua , lo que es ms
44 Organizacin racista europeo-norteamericana (Nota del T.)
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efectivo que una secuencia o agenda intermitente, porque la intermitencia hace que la
respuesta se vuelva ms resistente a la extincin. Debe ser provisto a travs de todas las
situaciones estimulares , de sta manera la persona aprende a evitar la respuesta en situaciones
de castigo, pero no en situaciones de no-castigo. Debe ser suministrado de una manera calma,
para que la ira o el enojo de la persona que castiga, est separada del castigo de la conducta.
Finalmente, debe ser acompaado por demostraciones y refuerzos de conductas alternativas
adaptativas, tal como ensear a un nio a utilizar habilidades asertivas para poner lmites, en
vez de golpear un hermano menor.

Permtannos ilustrar el uso del condicionamiento aversivo y la aplicacin del castigo a un

tratamiento que combin el control teraputico y aversivo. Susan era una joven con un retardo
profundo, pero llego a la consulta por su terrible hbito de golpearse a s misma en la cara, con
un puo. De cuatro a cinco veces por minuto, 3000 veces en un da, 1 milln de veces al ao,
ella se golpeaba. Esta conducta haba comenzado cuando ella tena 3 aos. Al principio, los
anticonvulsivos y los tranquilizantes la haban reducido, pero a la edad de 7 aos haba
comenzado a llorar frecuentemente; su neurlogo pens que quizs la medicacin era excesiva,
por lo que la redujo a dosis mnimas. Desagraciadamente, sus golpes se intensificaron, y el
llanto permaneci igual. El incrementar la medicacin y probar con drogas nuevas no fue de
ninguna ayuda. Otros mtodos fueron igual de intiles, y en un momento casi de
desesperacin, el neurlogo deriv a Susan a una clnica que utilizaba modificacin conductual
cuando era aplicable (Prochaska, Smith, Marzilli, Donovan & Colby, 1974).

Revisamos las grabaciones escolares de Susan para saber qu tcnicas haban utilizado otros
psiclogos para tratarla. Desgraciadamente, muchas de nuestras ideas haban sido intentadas y
haban fallado, como el refuerzo de conductas incompatibles, tal como tocar el piano o tratar de
extinguir sus golpes no prestndoles atencin, mientras se le prestaba considerable atencin a
sus conductas constructivas. Tambin nos sentimos limitados por el hecho de que las
grabaciones de lnea base indicaban que la cantidad de golpes de Susan, permanecan bastante
estables a travs de diferentes tipos de situaciones, incluyendo una habitacin de aislamiento
en donde ella no saba que era observada a travs de un espejo de visin unidireccional.

Decidimos experimentar con condicionamiento aversivo. Despus de conectar electrodos a las

piernas de Susan y tomar nota 15 minutos de la lnea de base, le dimos un pequeo shock
elctrico cada vez que ella se golpeaba. Pronto se volvi evidente que el shock contingente
estaba reduciendo la cantidad de golpes en la clnica. Las grabaciones sistemticas incluso
indicaban alguna generalizacin a la escuela. No pas mucho, de todas formas, hasta que nos
dimos cuenta que Susan haba comenzado a discriminar los estmulos que generaban la ocasin
para el shock. Se golpeaba a s misma hasta que se le colocaban los electrodos y despus no lo
haca ms. Luego de un tiempo, incluso aprendi que poda golpearse a s misma sin recibir un
shock cuando su terapeuta no estaba mirando. Ahora ya no haba generalizacin fuera de la
clnica. Habamos sido sobrepasados por una joven de 9 aos con retardo mental!

Sabiendo que un paradigma de castigo de condicionamiento aversivo slo puede ser efectivo si
se brinda mediante una agenda o secuencia continua, decidimos conseguir un aparato de shock
por control remoto que nos permitiera dar un shock a Susan, en cualquier momento del da en
cualquier lugar, sin que ella pudiera discriminar dnde, cundo o por quin estaba recibiendo el
shock. En el primer da de condicionamiento remoto, Susan se golpe a s misma 45 veces,
comparado con las 3000 veces usuales. El da siguiente slo lo hizo 17 veces, y al otro slo 6
veces. Entonces se nos rompi el aparato y comenz a dar shocks no contingentes. Despus de
repararlo, tom slo 2 das y un total de 12 shocks bajar los golpes de Susan a cero. Durante
meses no se volvi a golpear. Decidimos retirar el aparato de su brazo, y para nuest ra sorpresa
ella nos pidi tener de nuevo con ella el aparato. Pero igual no se lo volvimos a poner, y ella
estuvo meses sin volverse a golpear. De hecho, durante los siguientes cinco aos se golpe a s

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misma aproximadamente 250 veces, comparadas con los 5 millones de golpes que podra
haberse propinado sin el condicionamiento aversivo.

La logstica del condicionamiento aversivo y las guas para el castigo efectivo, revelan porque el
paradigma del castigo puede volverse prcticamente impracticable. Por ejemplo, con un
exhibicionista de 27 aos sera logsticamente imposible, tener un terapeuta disponible cada vez
que el cliente va a pasar por una parada de colectivos escolares. En el caso de Susan, fue
posible que alguien estuviera disponible en todas las situaciones, pero obviamente se hubiera
vuelto un tratamiento de un costo elevadsimo, si sus padres hubieran sido los que tuvieran que
haber pagado por que alguien con un control remoto la siguiera en todo momento. Una
alternativa con algunos pacientes es entrenarlos para que se brinden su propio shock
inmediatamente seguido a una respuesta desadaptativa.

El uso de castigos dolorosos tambin trae a colacin cuestiones ticas y legales. En el caso de
Susan, pasamos 2 meses convenciendo al Departamento de Retardo Mental de que un shock
contingente era la mejor alternativa disponible para el tratamiento del auto-abuso de Susan. En
muchos caso, tal como con prisioneros, el uso de paradigmas aversivos ha sido declarado ilegal
y por lo tanto no es un tratamiento disponible. Por lo que, aunque ahora sabemos que la
aplicacin contingente de estmulos aversivos puede ser un modificador poderoso de la
conducta, hay mucho que necesita ser resuelto en lo que hace a la prctica, tica y legalidad
implicadas en su uso.

La utilizacin de sensibilizacin encubierta como una tcnica aversiva ha generado menos

objeciones, en parte porque frecuentemente ha sido conceptualizada como un abordaje de
auto-control para modificar la conducta. En la sensibilizacin encubierta (Cautela, 1967), el
condicionamiento se hace a travs de estmulos y respuestas encubiertas, como pensamientos
e imgenes. Primero se le ensea al cliente relajacin muscular profunda y luego se lo alienta a
imaginar la escena que le describe el terapeuta. Por ejemplo, se le pidi a un paidoflico de 30
aos que imaginara acercarse a un chico de 10 aos que lo atraa. Mientras se acercaba al
chico para invitarlo a su departamento, comenzaba a sentir dolor de estomago y nuseas.
Senta su almuerzo subiendo hasta su esfago y justo cuando iba a hablarle al chico,
comenzaba a vomitarse y vomitar al chico. La gente de la calle lo miraba y l se aleja del chico
e inmediatamente comienza a sentirse mejor. Comienza a caminar hacia su departamento,
sintindose mejor y mejor con cada paso que da. Llega a su departamento, se lava y se siente
estupendamente. Luego de ensear a este hombre la escena encubierta, lo hicimos practicarla
abiertamente, incluyendo hacer gestos y ruidos de vmito. Para hacer la escena ms vvida
an, lo hicimos sentar frente a la ventana de su departamento, y que cuando viera un chico por
la calle que lo atrajera sexualmente, fuera al bao y se metiera los dedos en la garganta hasta
vomitar, mientras se imaginaba proponindoselo al chico. Luego de dos meses, este ofensor
crnico ya no senta la urgencia de acercarse a jvenes, y sigui con nuestras tcnicas de
asertividad para formar relaciones homosexuales adultas.

La sensibilizacin encubierta es usualmente conceptualizada como un paradigma de cas tigo, en

el que una escena aversiva sigue a la primera respuesta en una cadena de respuestas
desadaptativas. Por el hecho de que la primera respuesta en la cadena desadaptativa es a
menudo una respuesta encubierta-operante (tal como pensar acercarse al estmulo); el castigo,
ms que el refuerzo de la respuesta encubierta-operante, puede llevar a aumentar el auto-
control sobre una cadena impulsiva de respuestas. Imaginar el alejarse de un estmulo deseado
pero desadaptativo, es una nueva respuesta encubierta-operante que es reforzada. Con
prctica, el castigo de una respuesta encubierta-operante desadaptativa, y el refuerzo de
pensamientos e imgenes ms adaptativos puede romper la cadena automtica de respuestas,
que eventualmente lleva al individuo a situaciones problema. Dado que la sensibilizacin

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encubierta trabaja con pensamientos e imgenes, podra ser ajustadamente categorizada

dentro de las terapias cognitivo-conductuales consideradas ahora.

MODIFICACIN COGNITIVO-CONDUCTUAL.

Los enfoques cognitivos del cambio de conducta han sido la alternativa ms controversial para
los terapeutas de conducta tradicionales. Ellos argumentan que, por definicin, las tcnicas
cognitivas son incompatibles con los principios tradicionales del conductismo. El conductism o se
estableci como una alternativa radical a las teoras mentalistas de psicologa, que intentaban
abordar todas las conductas humanas en trminos de constructos cognitivos. El
condicionamiento reemplaz a la cognicin como el determinante crtico de la conducta
humana. No se han negado los procesos cognitivos, pero fueron vistos como menos relevantes
al momento un anlisis efectivo de los trastornos de conducta.

De todos modos, en la medida que los psiclogos experimentales condujeron estudios ms

rigurosos sobre los procesos cognitivos, las conceptualizaciones cognitivas se volvieron
respetables nuevamente. La mayora de los terapeutas de conducta contemporneos estn
cmodos con la incorporacin de tcnicas cognitivas y, como vimos en la muestra de los
miembros de la AABT, se sienten identificados con el rtulo de cognitivo-conductuales. stos
argumentan que una vez que vamos ms all de los tratamientos de nios, de dbiles
mentales, y de individuos psicticos, debemos tener en cuenta los procesos cognitivos que son
crticos en el mantenimiento y cambio de la conducta compleja adulta. Estes (1971, p.23), un
prominente terico del aprendizaje, afirma enfticamente:

Para los animales inferiores, los nios muy pequeos, y en cierto grado, para
adultos de todas las edades que poseen una debilidad mental, son sujetos de algn
trastorno neurobiolgico severo o un trastorno de conducta severo, la conducta
cotidiana es ampliamente describible y predecible en trminos de: respuestas a
estmulos particulares y resultados de refuerzo o castigo de las secuencias de
respuesta a los estmulos previos. En seres humanos ms maduros, mucha de su
conducta instrumental y ms especialmente mucha de su conducta verbal, est
organizada en rutinas de ms alto rango y es, en muchos casos, mejor entendida
en trminos de operaciones de reglas, principios, estrategias y apariencias, que en
trminos de sucesiones de respuestas a un estmulo particular. Por lo que, en
muchas situaciones, la conducta de un individuo, de momento a momento, puede
ser gobernada por una estrategia relativamente amplia que, una vez adoptada,
dicta la secuencia de respuestas; ms que por anticipar las consecuencias de las
acciones especficas. En estas situaciones es la seleccin de estrategias, ms que la
seleccin de reacciones particulares al estmulo, la que es modificada por la
experiencia pasada mediante consecuencias reforzantes o de castigo.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Como un hbrido con parentesco cognitivo y conductual, y ademas, un hbrido relativamente

reciente, las teoras cognitivo-conductuales de la psicopatologa y la psicoterapia son menos
distintivas que las de sus teoras madre. Algunos cognitivo-conductuales toman teoras y
tcnicas de la parte conductual y le aaden un elemento cognitivo, mientras que otros
comienzan con la perspectiva cognitiva de Aaron Beck o Albert Ellis, y luego le aaden el
elemento conductual.

Carentes de una teora cognitiva consensuada de la sicopatologa, que sea nica para los
terapeutas conductuales, adoptaremos un modelo cognitivo de conducta desadaptativa, que

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establece un paralelo con el modelo de contingencias de la conducta desadaptativa. Por lo que,

hay conductas desadaptativas que reflejan un dficit en la actividad cognitiva. Trastornos del
Sistema Nervioso Autnomo, tales como hipertensin esencial, dolores de cabeza por la tensin
y ansiedad crnica, han sido asumidos generalmente como fuera del control cognitivo porque
hay una inherente deficiencia en la informacin psicolgica disponible para el individuo que
trata de controlar respuestas automticas. Con poco, o sin feedback disponible, los individuos
son incapaces de utilizar los procesos cognitivos para ganar control voluntario sobre respuestas
autonmicas disruptivas.

Otros problemas estn caracterizados por un exceso de respuestas cognitivas particulares. Por
ejemplo, el cliente hipocondraco que sta constantemente rumiando con la posibilidad de tener
cncer. Aqu el problema es que la misma actividad cognitiva sta ocurriendo repetidamente e
interfiriendo con la habilidad del cliente de poder usar procesos cognitivos para solucionar otros
problemas y para relacionarse ms efectivamente con el ambiente. En tales casos, lo necesario
es una disminucin en ciertas respuestas cognitivas, como por ejemplo, la disminucin de la
frecuencia de pensamientos acerca del cncer.

Quiz el problema ms comn sea el uso de respuestas cognitivas inapropiadas o inefectivas.

Para algunos clientes esto incluye un rotulado inapropiado, como por ejemplo, el cliente que
rotula al sexo como sucio, y luego responde a un encuentro sexual con desagrado. Otros
clientes desarrollan expectativas errneas, como por ejemplo, un estudiante que espera que
todas las figuras de autoridad sean fras y condenadoras, y as tiene extremas dificultades para
manejarse con profesores y supervisores en prcticamente cualquier tema. Desde una
perspectiva cognitiva, stos clientes estn teniendo problemas porque no estn respondiendo a
los estmulos y consecuencias actuales que ocurren en el ambiente. Por el contrario, stos
clientes estn respondiendo principalmente a los rtulos y expectativas utilizadas para procesar
los eventos ambientales. Si sus rtulos y expectativas son suficientemente inadecuados,
entonces es probable que sus conductas sean desadaptativas.

En un nivel ms complejo, algunos clientes han desarrollado estrategias inefectivas para

resolver problemas. En una sociedad rpidamente cambiante, puede ser extremadamente
importante ser concientes de los mtodos ms efectivos para enfrentarse a problemas
comunes, como lidiar con un jefe malhumorado, con el propio presupuesto monetario, resolver
conflictos maritales, y vivir con las ansiedades de los adolescentes que se enfrentan a un futuro
incierto. Si las personas aprenden estrategias inefectivas para enfrentarse a problemas
conductuales de rutina, probablemente cometan errores serios que los lleven a frustracin,
depresin, y otras alteraciones emocionales. Los clientes, por ejemplo, que adoptan la
estrategia de tratar de no pensar acerca de los problemas, con la esperanza de que stos
desaparezcan, frecuentemente esperan hasta que el problema est fuera de control para
actuar. Otros clientes, rotulados a menudo de abiertamente dependientes, pueden haber
adoptado una estrategia que incluya recurrir rpidamente a una figura de autoridad, para la
mejor solucin. Estos clientes pueden ser incapaces para enfrentarse a cuestiones an menores
como qu tipo de ropa usar, qu cursos tomar cada semestre, o cmo estudiar para un
examen. Estos pacientes pueden andar bien cuando los terapeutas les dan directivas especficas
sobre cmo resolver cuestiones particulares, pero as estaran siendo reforzados a corto plazo,
por depender de un psicoterapeuta. Lo que este tipo de pacientes de hecho necesitan, a largo
plazo, es informacin ms detallada respecto de los principios bsicos de la solucin efectiva de
problemas.

TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPEUTICOS

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Si los problemas del cliente resultan de un dficit en la informacin que impide el control
cognitivo sobre respuestas desadaptativas, entonces la solucin es incrementar la conciencia
del cliente, proveyendo la informacin necesaria para el control cognitivo. Si el cliente no es
conciente, por ejemplo, de que su presin sangunea se est incrementando, entonces
obviamente no hay forma de que concientemente pueda prevenir este incremento. En el caso
de respuestas desadaptativas del Sistema Nervioso Autnomo, no se pudo dar a los clientes la
informacin necesaria hasta que se desarrollo tecnologa adecuada. Con el desarrollo
instrumental de los ltimos 40 aos, se ha vuelto posible dar a los clientes feedback creciente
acerca de la actividad fisiolgica especifica que est ocurriendo dentro de sus cuerpos. Estas
tcnicas de biofeedback permiten a los clientes volverse mas concientes de su presin
sangunea, pulso, ondas cerebrales, dilatacin de vasos sanguneos, y otras funciones
biolgicas. Cuando los clientes son conectados al aparato de biofeedback, reciben informacin
fisiolgica, o feedback biolgico, que les posibilita un aumento en el control cognitivo sobre
respuestas autnomas. A pesar de la enorme atencin que ha recibido esta tcnica dentro de la
comunidad profesional, ha probado ser tan efectiva como, o slo ligeramente ms efect iva que,
la relajacin muscular progresiva por s sola, y adems, casi siempre se usa en conjuncin con
el entrenamiento en relajacin (Miller, 1994; OLeary & Wilson, 1987; Reed, Katkin & Goldland,
1986; Silver & Blanchard, 1978). Por esta razn, no discutiremos este procedimiento o su
efectividad separado del entrenamiento en relajacin.

Las tcnicas cognitivas para reducir la frecuencia de cogniciones particulares son variadas, pero
quiz la ms desarrollada sea la detencin del pensamiento. Esta tcnica comienza con el
cliente verbalizando en un volumen alto sus pensamientos repetitivos. Al comienzo de la cadena
de pensamientos el terapeuta grita Basta!, quebrando la cadena. Posteriormente el cliente no
verbaliza sus pensamientos, sino que hace una seal con sus manos cuando estn comenzando
a pensar en sus pensamientos problemticos. Nuevamente el terapeuta grita Basta!. Una vez
que el cliente alcanza los objetivos bsicos de la tcnica, entonces se grita a s mismo Basta!
cuando comienza a repetir su cadena de pensamientos problemticos. Una vez que la detencin
abierta es efectiva en la cadena repetitiva de pensamientos, el cliente comienza a practicar
decirse Basta! para s cuando sea que sus pensamientos excesivos comiencen.

La detencin del pensamiento ha probado ser ms efectiva combinada con la asercin

encubierta (Rimm & Masters, 1974). Con la asercin encubierta, al cliente le son enseados
algunos pensamientos auto-asertivos que directamente desafan a los pensamientos obsesivos.
Un hombre de 22 aos que estaba obsesionado con el pensamiento de que se estaba volviendo
loco, fue instruido a que inmediatamente luego de que detuviera sus pensamientos
problemticos, tuviera el siguiente pensamiento auto-asertivo Al carajo, soy perfectamente
normal. Al principio, el cliente grita su asersin con una considerable emocin; luego se lo
alienta a que sea auto-asertivo mediante pensamientos constructivos que desafan sus ideas
repetitivas.

Se pueden dar varias explicaciones sobre la posible efectividad de la combinacin de la

detencin del pensamiento y la asercin encubierta. La detencin del pensamiento por s misma
puede seguir el paradigma de castigo, en el que el gritar y verbalizar en forma encubierta la
palabra Basta! sirve para suprimir la repetitiva cadena de pensamiento. La asercin encubierta
puede funcionar como una tcnica de contra-condicionamiento, mediante la cual la ansiedad
que motivara el pensamiento excesivo puede ser inhibida por la respuesta asertiva encubierta.
La explicacin ms cognitiva sostiene que las dos tcnicas funcionan como distractores. Con
stos distractores disponibles, los clientes son enseados a llevar concientemente su atencin,
desde pensamientos problemticos repetitivos hacia pensamientos ms constructivos.

Cuando se confrontan con el intento de cambiar rtulos y expectativas incorrectas, los

terapeutas conductuales se apoyan en tcnicas derivadas de la terapia racional-emotiva de Ellis

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y de la terapia cognitiva de Beck, que son consideradas en detalle en el prximo captulo. Los
rtulos emocionalmente perturbadores, incluyendo asqueroso y terrible, son desafiados a
travs de tcnicas de reestructuracin cognitiva. As tambin son desafiadas las expectativas
catastrficas, no slo por la baja probabilidad real de que ocurran, sino por las consecuencias
negativas exageradas que se supone que sucedern.

Al adoptar las tcnicas bsicas de Ellis, algunos conductuales han realizado cambios
importantes. Goldfried y Davison (1994), por ejemplo, describen la reestructuracin racional
sistemtica. Constituye un paralelo de la desensibilizacin sistemtica. En este abordaje, se
construye una jerarqua de situaciones crecientemente dificultosas con las que el cliente tiene
problemas de enfrentamiento. El cliente imagina las situaciones y manifiesta cmo
normalmente se enfrenta con la situacin que lo altera. Luego se le pide que revale
racionalmente sus respuestas, en orden de describir una respuesta cognitiva ms efectiva a la
situacin. Luego de enfrentarse exitosamente con una situacin imaginada en un nivel, el
cliente avanza hacia situaciones ms arriba en la jerarqua. La reestructuracin racional
sistemtica le da al cliente una prctica considerable en desafiar sus propios rtulos y
expectativas problemticas, antes que tener que enfrentar un stress ms duro, resultante del
manejo de las situaciones en vivo. Goldfried y Davison adems reportan que con algunos
clientes es crtico, que el terapeuta no trate de desafiar la cognicin del cliente, porque hay
estudios que indican que algunas personas resistirn activamente los intentos de otros de que
cambie. Recomiendan a los clnicos que alienten al cliente a ser lo ms activo que sea posible
en el desafiar sus propios pensamientos disruptivos, ms que seguir el modelo de Ellis del
terapeuta como un confrontador activo.

En su entrenamiento auto-instruccional, Donald Meichenbaum (1977, 1986) ha hecho

importantes contribuciones a la modificacin cognitivo-conductual. Adems de trabajar en la
reduccin de auto-afirmaciones que producen respuestas emocionales desadaptativas,
Meichenbaum trabaja tambin en el desarrollo de auto-afirmaciones que faciliten el auto-control
sobre la conducta abierta, tanto verbal como motriz. Los nios impulsivos y agresivos han
preocupado especialmente a Meichenbaun y a sus colaboradores. Sus iniciales contribuciones
sentaron el terreno para los tratamientos, populares y manualizados, de nios y adolescentes
con problemas, especialmente dficit de atencin, conductas desafiantes y trastornos
impulsivos (Barkley, 1987, 1991; Kendall, 1991; Kendall & Braswell, 1992).

Para ayudar a los chicos impulsivos a que desarrollen mtodos adaptativos de control cognitivo,
Meichenbaum toma elementos de investigadores rusos, particularmente Luria (1961) y Vigotsky
(1962). Luria postul tres estadios en los que los nios desarrollan control voluntario sobre sus
conductas. En el estadio 1, el control es ejercido por las conductas verbales de los dems
(tpicamente los padres y otros cuidadores). En el estadio 2 el nio repite los patrones
discursivos abiertos de los padres, para controlar sus propias conductas. Finalmente, en el
estadio 3, la conducta del chico va quedando progresivamente bajo el control de auto-dilogos
encubiertos. As, como puntualiza Meichenbaum (1977), las auto-afirmaciones ejercen control
sobre la conducta del individuo de un modo muy similar a las declaraciones provenientes de
otras personas.

Para ayudar a los chicos a desarrollar un mejor auto-control a travs de la auto-instruccin, el

terapeuta realiza una tarea mientras va verbalizando en un volumen alto cada cosa que hace.
Luego el chico realiza la actividad con la gua del terapeuta. Posteriormente, el chico realiza la
actividad mientras se da auto-instrucciones verbales en volumen alto. Luego el chico susurra las
auto-instrucciones mientras realiza la actividad. Finalmente, el chico realiza la actividad
empleando auto-instrucciones encubiertas.

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Meichenbaum y Goodman (1971, p. 117) ilustran lo que el terapeuta puede decir en voz alta en
el paso 1 mientras copian patrones de lneas.

Bueno, qu es lo que tengo que hacer? Quieres que copie la imagen con las
diferentes lneas. Tengo que hacerlo despacio y con cuidado. Bueno, dibuja la lnea
de abajo, abajo, bien; ahora a la derecha, eso es, ahora abajo un poco ms y a la
izquierda. Bien, lo estoy haciendo bastante bien. Recuerda, ve despacio. Ahora
arriba nuevamente. No, deba ser para abajo. As esta bien. Slo dibuja la lnea con
cuidado... bien. Incluso si cometo un error puedo continuar despacio y con
cuidado, tengo que ir abajo ahora. Termin. Lo hice!

Al internalizar auto-afirmaciones constructivas deliberadamente, los jvenes impulsivos pueden

aprender a auto-instruirse para calmarse cuando estn realizando una tarea, y a corregirse a s
mismos sin enojarse o molestarse. Estas auto-instrucciones no slo reemplazan a las ideas
irracionales que pueden llevar a malestar emocional, sino, adems, proveen habilidades
cognitivas de afrontamiento para dirigir a los chicos hacia conductas ms adaptativas.

La modificacin cognitivo-conductual de Meichenbaum (1986) con adultos, procede en tres

fases. La primera fase, Conceptualizacin del Problema , se ocupa de ayudar al paciente a
entender la naturaleza de sus problemas y a colaborar activamente en la formulacin del plan
de tratamiento. La segunda fase, Probar la Conceptualizcin, ayuda al cliente a explorar y
consolidar sta visin mutua de los problemas conductuales. Con este trabajo preparatorio
completo, en la tercera fase, la Modificacin de Cogniciones y Produccin de Nuevas Conductas ,
el terapeuta cognitivo-conductual asiste al paciente en la modificacin de sus dilogos internos
y en la produccin de nuevas conductas para ser desempeadas en vivo. Esta tercera fase sta
diseada para realinear las interacciones recprocas y crecientes entre cognicin, emociones,
conducta y ambiente hacia direcciones ms adaptativas para el paciente.

Con chicos y adultos, las tres fases de la modificacin cognitivo-conductual han sido
comnmente ms aplicadas con xito en la terapia de inoculacin de estrs . Este tratamiento es
anlogo a la inoculacin en medicina, donde un pequeo monto de virus activo, es introducido
en el cuerpo con el objeto de movilizar una respuesta saludable del Sistema Inmunolgico. En
lugar de slo aprender a controlar la ansiedad en situaciones estresantes, el individuo puede
desarrollar habilidades de afrontamiento cognitivas encubiertas y habilidades conductuales
abiertas que pueden inocularlo contra futuros estresores. Eventos que previamente provocaban
ansiedad, como evaluaciones en el trabajo o la escuela, en discursos pblicos, etc.; pueden ser
reevaluados como desafos y oportunidades de aprendizaje. Tales desafos pueden ser
manejados a travs de una combinacin flexible de habilidades racionales y conductuales, en
vez de ser construidos automticamente como amenazas que deben ser evitadas.

Otra alternativa para desafiar cogniciones errneas, ha emergido de estudios socio-psicolgicos

sobre la teora de la atribucin. Una atribucin es una explicacin de un evento observado o
una relacin acerca de qu causo qu algo sucediera. En su investigacin clsica sobre
atribuciones, Schachter y Singer (1962) le dio a sujetos inyecciones de epinefrina y le dijo a un
grupo que la activacin emocional que experimentaran podra ser atribuida a la droga que se
les haba dado. Otros sujetos no fueron informados de los efectos de la droga y fueron puestos
en situaciones diseadas para evocar emociones particulares, tal como un observador
modelando enojo hacia el experimento. Los sujetos que podan atribuirle su activacin a la
droga demostraron menos respuestas emocionales que aquellos que no conocan el efecto de la
droga.

Las atribuciones errneas pueden tener efectos psicolgicas devastadores. Una pareja se
present en la terapia quejndose de que el marido haba sido impotente los primeros tres aos

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del matrimonio. El problema comenz en la noche de bodas, con las tensiones y los conflictos
usuales. En la fiesta, los amigos insistieron en que tomaran mucho. Para el momento en que la
pareja lleg al hotel, estaban cansados y tensos, y l estaba un poco ms que borracho.
Cuando estaban en la cama y el no pudo tener una ereccin, la mujer exclam, Dios mo, me
cas con un gay! La atribucin de ella de homosexualidad ante la disfuncin erctil, por slo
una noche poco representativa, devast su relacin sexual. Si ellos hubieran podido atribuir el
problema de l al stress situacional y al agudo efecto del alcohol, podran haber evitado un
comienzo muy problemtico para su matrimonio. Es suficiente decir que la manera en que los
individuos perciben las causas de sus trastornos influir significativamente en sus estados
psicolgicos y sus expectativas acerca del futuro del trastorno.

Trabajando desde la teora atribucional; Goldfried y Davison (1976, 1994) han sugerido varias
formas en que puede ayudarse a los clientes a establecer atribuciones ms precisas y benignas.
Las evaluaciones clnicas, por ejemplo, son atribuciones hechas por los clnicos, y la evaluacin
puede variar en el malestar emocional que evoca. Un cliente que atribuye su disfuncin erctil a
conflictos inconscientes acerca de posibles impulsos homosexuales, puede ser liberado de una
ansiedad considerable si aprende que la tensin situacional combinada con el alcohol puede
producir el problema observado. Los clientes con sntomas fsicos, como un hombre con
jaqueca crnica que est muy ansioso porque atribuye su jaqueca a un tumor cerebral, puede
aliviarse inmensamente si aprende que la atribucin correcta es que se debe a la ansiedad por
su salud. Las expectativas que los clientes tienen para futuros eventos, pueden cambiarse
dramticamente si sus atribuciones sobre eventos pasados o presentes son alterada s
significativamente.

Martin Seligman y asociados (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Seligman, Abramson,
Semmel & vonBaeyer, 1979) han desarrollado ms an las medidas psicomtricas y el
tratamiento clnico de atribuciones desadaptativas. Han identificado consistentemente tres
estilos atribucionales de estabilidad, internalizacin, y globalidad. Un desempeo ptimo y una
buena salud mental estn asociados a un estilo atribucional estable, interno y global hacia
eventos buenos o positivos; es decir, cuando ocurre un evento positivo, asignarle cualidad de
permanente, personal y amplio o extenso. La situacin se revierte con eventos malos o
negativos: un desempeo ptimo y una buena salud mental estn asociados con un estilo
atribucional temporal, externo y especfico; es decir, cuando ocurre el evento negativo,
deberamos pensarlo cmo temporal, atpico y causado por fuerzas externas. La terapia
cognitivo-conductual resultante, ayuda a los pacientes a modificar sus atribuciones pesimistas y
a adoptar un optimismo aprendido (Seligman, 1990).

Aunque hay una variacin considerable en el modo en que los individuos resuelven problemas,
DZurilla y Goldfried (1971) han reportado un grado considerable de acuerdo respecto de las
operaciones involucradas en la resolucin efectiva de problemas. Las cinco etapas de la terapia
de resolucin de problemas (Goldfried & Davison, 1976)) pueden ensearse a los clientes que
necesitan estrategias ms efectivas para enfrentarse a los problemas. Primero educan a los
clientes en una filosofa que aliente la resolucin de problemas en forma independiente. Esta
etapa de orientacin general incluye ensear a los clientes que los problemas son una parte
normal de la vida, y que pueden enfrentarlos. Adems, se alienta a los clientes a que aprendan
a identificar rpidamente los problemas y a inhibir la tendencia a responder al problema con el
primer impulso. El malestar emocional, por ejemplo, puede identificarse no como un signo de
patologa, sino como un indicador para dirigir la atencin hacia la situacin problemtica que
sta produciendo el malestar.

Definir y formular el problema es la siguiente etapa. Se ensea a los clientes a definir

operacionalmente los problemas, en trminos de estmulos, respuestas y consecuencias
involucradas. Una vez que todos los aspectos de la situacin problemtica han sido definidos

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concretamente, los clientes son capaces de formular el problema de un modo ms abstracto,

como por ejemplo, un conflicto entre dos o ms objetivos, o entre un objetivo y las vas
disponible hacia ese objetivo. Una estudiante vino a verme, por ejemplo, para asesorarse si
deba o no dejar la universidad. Acababa de saber que su padre tena una amante y que sus
padres planeaban divorciarse. Estaba experimentando dificultades de concentracin en el
estudio y por lo tanto estaba pensando en abandonar su educacin universitaria. Al formular su
problema, se volvi evidente que su conflicto principal en ese momento era entre su meta de
avanzar por s misma y su deseo de ayudar a su madre y a sus hermanos pequeos.

Con el problema formulado, la siguiente etapa es generar alternativas. Se alienta a los clientes
a generar una cantidad de posibles respuestas a la situacin. Durante este perodo se alientan
los principios del brainstorming o lluvia de ideas (Osborn, 1963): abstenerse de criticar las
alternativas; la liberacin de ideas es bienvenida, mientras ms loca la idea mejor; mientras
ms alternativas mejor, esto incrementa la probabilidad de que ocurran ideas efectivas;
combinar y mejorar alternativas en mejores ideas.

Con una variedad de alternativas generada, el problema se muda a la siguiente etapa de la

toma de decisiones. Obviamente, la persona aqu trata de elegir la mejor alternativa, de entre
todas las disponibles. Goldfried y Davison recomiendan dos criterios: (1) la probabilidad de que
la alternativa elegida resuelva efectivamente las cuestiones principales del problema, y (2) la
probabilidad de que la persona pueda efectivamente llevar a cabo la estrategia elegida. La
estudiante, por ejemplo, poda elegir permanecer en la universidad obteniendo una beca y as
ayudarse a s misma educacionalmente y ayudar a su familia financieramente; de cualquier
modo, una beca puede no estar disponible. Otra de sus alternativas (vivir en casa, trabajar y
realizar un estudio de medio tiempo) puede resolver su conflicto y tambin ser asequible.

Muchas personas se desempantanan en la resolucin de problemas al ver que muy pocas

decisiones son irreversibles. Necesitan realizar su mejor apuesta sobre una alternativa y luego
moverse a la etapa de verificacin, en la cual comienzan a testear la validez de su alternativa.
Al actuar, por ejemplo mudndose a casa mientras todava permanece en la universidad, el
cliente observa las consecuencias de su decisin, en orden de verificar su efectividad. Si las
consecuencias de la accin parecen encajar con las expectativas del cliente, entonces se libera
del problema (Miller, Galanter & Pribram, 1960). Si las consecuencias no se ajustan
adecuadamente a las expectativas, entonces el cliente siempre podr retornar a una etapa
anterior, como por ejemplo, generar nuevas alternativas, o decidir sobre una alternativa
previamente descartada. Un aumento de conciencia en la etapa de verificacin puede ser de
muchsima ayuda para que el cliente avance desde la toma de decisin hacia la accin, porque
el cliente se da cuenta que si comete errores, stos pueden corregirse revirtiendo la estrategia
de resolucin de problemas.

El enfoque de resolucin de problemas es atractivo tanto para profesionales como para

pacientes, por el hecho de que es fcil de aprender y puede ser aplicado a un amplio rango de
situaciones que se encuentran en la practica clnica. Hablando en general, la terapia de
resolucin de problemas, es aplicable con aquellos que generalmente afrontan bien, pero no lo
estn haciendo en el presente, y con aquellos con pobres recursos (Hawton & Kirk, 1989) de
afrontamiento. Para ste segundo grupo, la terapia de resolucin de problemas incluir
probablemente intervenciones de ms largo plazo que para el primer grupo.

RELACIN TERAPUTICA

La importancia de la relacin teraputica en el tratamiento conductual vara de acuerdo a la

tcnica y al clnico en particular. Por ejemplo, con la desensibilizacin sistemtica no es

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prcticamente una necesidad como s lo es, digamos, en la modificacin cognitivo-conductual;

la primera ha sido aplicada exitosamente en grupos grandes y con una computadora, mientras
que la ltima enfatiza la colaboracin activa del paciente y el terapeuta. Igualmente, la relacin
asume mayor importancia en alguno de los mtodos operantes, especialmente si el terapeuta
est utilizando refuerzo social. Bajo dichas condiciones, mientras ms valioso sea el terapeuta
para el cliente, ms efectivo como reforzador social podr ser.

Y los terapeutas conductuales pueden ciertamente ser reforzadores sociales, llevando a los
clientes a percibirlos como empticos y clidos. La naturaleza educacional y educativa de la
relacin teraputica lleva al paciente a evaluar la empata, comprensin, y calidez del terapeuta
en forma generalmente comparable a otras psicoterapias orientadas a la relacin (Glass &
Arnkoff, 1992). Un caso en cuestin es la muy citada comparacin de Sloane y cols. (1975),
ente terapia conductual y psicoanaltica. Mediante las grabaciones de audio, los terapeutas
psicoanalticos y los conductuales fueron encontrados sin diferencias en el grado de calidez o
consideracin positiva. Haba significativas diferencia, de cualquier modo, en el ajuste de la
empata, genuinidad y profundidad del contacto interpersonal. Los terapeutas conductuales
puntuaron ms alto en estas variables.

Si existe algn valor general para la relacin, ciertamente no es en los trminos del criterio
propuesto por Rogers. El terapeuta conductual sera injusto con sus clientes si simula ser
incondicional en su consideracin positiva, porque los refuerzos sociales, incluyendo la
consideracin positiva, son en realidad contingentes. El terapeuta conductual est menos
preocupado por el ajuste de la empata que por el ajuste de la observacin, que es crtica en la
determinacin tanto de la medida de la respuesta como de la efectividad del tratamiento.
Tampoco est particularmente preocupado por ser genuino, lo que los clientes necesitan es un
terapeuta competente, no uno que est preocupado por ser autntico.

Si existe algn valor general para la relacin teraputica, se funda en el establecimiento de

precondiciones seguras para la psicoterapia y en el modelado del terapeuta. El terapeuta
conductual debe inspirar la credibilidad y la confianza suficientes, y generar expectativas
positivas en los clientes, para involucrarse en el trabajo que se espera que realicen durante y
entre las sesiones. El terapeuta conductual debe tambin inspirar el proceso de modelamiento,
es decir el aprendizaje por observacin en el cual el terapeuta conductual (el modelo) acta
como estmulo para generar en el cliente las mismas actitudes, pensamientos y conductas,
(Perry & Furukawa, 1986). En el entrenamiento asertivo, por ejemplo, el terapeuta sirve en
forma muy directa como modelo que ensea al cliente a observar mtodos ms efectivos de ser
asertivo. El modelamiento es una parte tan crtica del entrenamiento asertivo que los terapeutas
que no sean genuinamente asertivos, probablemente no sean competentes como entrenadores
de asertividad.

Los efectos del modelado probablemente ocurran con la mayora de las otras formas de
psicoterapia conductual y tambin de modificacin cognitivo-conductual. Un desensibilizador,
por ejemplo, modela un abordaje sin temor hacia un estmulo fbico, enseando a los clientes
que dicho estmulo puede ser dominado si se aborda de una forma gradual y relajada. No
podemos imaginarnos un terapeuta fbico a las serpientes asistiendo satisfactoriamente a un
paciente fbico al mismo animal! El contratador de contingencias modela un abordaje positivo
hacia la resolucin de problemas y ensea a los clientes que los conflictos pueden ser mejor
resueltos a travs de compromiso y el refuerzo positivo, en vez de a travs del criticismo y otras
formas de castigo.

El modelamiento puede servir a muchas funciones importantes en el cambio de conducta

(Bandura, 1969; Perry & Furukawa, 1986). A travs de la observacin, los clientes adquieren
nuevas conductas; por ejemplo, los clientes observan a una persona asertivamente competente

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por primera vez y entonces comienzan a adquirir lo esencial de la asertividad efectiva. El

modelamiento puede facilitar las conductas apropiadas induciendo a los clientes a desempear
conductas que son capaces de desempear, pero que no han estado desempendolas en
forma efectiva, tal como expresar sentimientos positivos hacia la pareja despus de observar al
terapeuta expresar sentimientos similares.

El modelamiento puede desinhibir conductas que fueron previamente evitadas debido a la

ansiedad, como cuando los clientes aprenden a hablar abiertamente de sexo porque el
terapeuta ha sido directo acerca del sexo. Finalmente, el modelamiento puede llevar a una
extincin de la ansiedad vicaria y directa asociada con un estmulo, como cuando los nios
extinguen el miedo a los perros por haber observado al terapeuta infantil divirtindose con
ellos.

El punto esencial es ste: considerable investigacin muestra lo beneficioso que puede ser el
modelamiento y tambin cmo ste puede ser ms efectivo. Si los terapeutas conductuales
hacen de la relacin teraputica una parte del proceso de cambio, entonces deben atender
cuidadosamente a lo que estn modelando y que tan efectivos como modelos estn siendo.

PRCTICAS DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

Los terapeutas conductuales muestran una variacin considerable en los aspectos prcticos de
su trabajo. Los terapeutas que utilizan tcnicas de contra-condicionamiento y cognitivo-
conductuales es ms probable que trabajen en un mbito tradicional de consultorio. El
tratamiento es normalmente conducido en un formato individual o, cada vez ms, de pareja.
Muchas de las tcnicas conductuales y cognitivo-conductuales, incluyendo entrenamiento en
asertividad, en relajacin y resolucin de problemas, son aplicados en formatos grupales, por
una cuestin de costo-eficiencia y de procesos grupales, incluyendo modelado, ensayo de
conducta y reforzamiento grupal.

Algunos analistas conductuales son crticos de los terapeutas que permanecen en sus
consultorios; ellos sugieren que las intervenciones desarrolladas en el mbito natural no estn
minadas por la generalizacin o los problemas de transferencia de entrenamiento, como
aquellos desarrollados en el consultorio. Ciertamente cuando los terapeutas conductuales estn
manejando contingencias en amplia escala, como en la economa de fichas, trabajan justo en el
mbito de los clientes. Desafortunadamente, debido a los exagerados temores, la modificac in
conductual ha sido restringida a algunos mbitos, siendo los ms conocidos los de prisioneros
bajo la influencia del gobierno federal.

Los terapeutas conductuales y sus primos cognitivo-conductuales se sienten bastante cmodos

con la tecnologa como parte del tratamiento. El equipamiento puede variar desde una simple
silla reclinable para relajacin, hasta estimuladores aversivos a control remoto, o hasta un
complejo equipo de biofeedback. La adicin ms reciente al arsenal tecnolgico es el uso de
computadoras personales para recolectar datos y para administrar tratamientos a los clientes en
sus hogares y sus trabajos. Investigaciones recientes muestran que las versiones
computarizadas de los entrenamientos de auto-control pueden ser bastante efectivas para una
variedad de trastornos conductuales y adictivos (Hester & Delaney, 1997).

Los terapeutas conductuales prueban continuamente las limitaciones de sus tcnicas y

consecuentemente han trabajado con un amplio rango de clientes, probablemente el rango ms
amplio que haya trabajado cualquier otro sistema de psicoterapia. El contra-condicionamiento
ha sido utilizado ms comnmente con adultos verbales que tradicionalmente seran rotulados
como trastornos neurticos, psicosomticos y de carcter. Las tcnicas cognitivo-conductuales
son utilizadas ms comnmente con adultos y adolescentes, aunque la resolucin de problemas

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y la auto-instruccin son empleadas usualmente con nios. Las tcnicas de manejo de

contingencias han sido aplicadas a condiciones que han sido muy difciles para las terapias
verbales, tales como control de los impulsos, adicciones, problemas infantiles, y los problemas
de pacientes con gran retardo o con regresiones psicticas.

Los terapeutas conductuales representan un rango amplio de los profesionales de la salud

mental, pero los psiclogos tienen dos o tres veces ms posibilidades que los profesionales de
otras profesiones de la salud mental, de adherir al conductismo (Glass & Arnkoff, 1992).
Probablemente sea de esta manera porque es ms probables que estn entrenados en teoras
del aprendizaje e investigacin emprica. Especialmente notorio es el rol que los psiclogos
experimentales han jugado en el desarrollo de la terapia conductual, porque tradicionalmente
no han sido parte directa de ningn sistema de psicoterapia. La AABT recibe profesionales de
una variedad de contextos, aunque alienta la prctica independiente de la terapia conductual
slo por individuos con grados avanzados y entrenamiento especial en tcnicas conductuales.

Hablando de entrenamiento, los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales estn a la

vanguardia de educacin en psicoterapia basada en la competencia (Edelstein & Berler, 1987;
Shaw & Dobson, 1988). El mandato conductual es demostrar competencia mediante mtodos
establecidos cientficamente. Con este fin, los terapeutas conductuales estn muy involucrados
en la creacin de tratamientos manualizados y en la documentacin de psicoterapias validadas
empricamente, con el propsito de mejorar el entrenamiento profesional y la seleccin de
tratamientos. La manualizacin de tratamientos es un intento de operacionalizar los
procedimientos teraputicos en una manual de tratamiento, usualmente sesin por sesin, de
manera que los dems terapeutas puedan aprender y replicar los procedimientos. La
documentacin de psicoterapias validadas empricamente, es una tendencia emergente, de la
que hablaremos en el captulo XV, de identificar intervenciones psicolgicas que hayan sido
evaluadas empricamente, y validadas como ms efectivas que placebos activos o tratamientos
alternativos, y entonces publicitar la existencia de dichas intervenciones en los programas de
tratamiento (Fuerza de Tareas de Promocin y Diseminacin de Procedimientos Psicolgicos,
1995).

La terapia personal no se considera como un prerrequisito de valor particular para el trabajo

clnico; de hecho, slo aproximadamente la mitad de los terapeutas conductuales reporta haber
estado alguna vez en una psicoterapia personal, una configuracin que es cons istentemente la
ms baja entre los sistemas tericos estudiados (Norcross, Strauser & Mizar, 1988). Es
interesante y controversial que, cuando los terapeutas conductuales s llevan sus problemas a
alguien, ese alguien no tiende a ser un colega conductual (Lazarus, 1971c; Norcross &
Prochaska, 1984; Norcross, Strauser & Faltus, 1988).

TERAPIA CONDUCTUAL BREVE

Los terapeutas conductuales han estado siempre comprometidos con las intervenciones
eficientes, y validadas empricamente. Fueron adherentes a la terapia breve antes de que esto
fuera algo comn. En un estudio (Norcross & Wogan, 1983), los terapeutas conductuales
reportaron ver clientes menos frecuentemente y por una duracin ms breve que los dems
modelos de psicoterapia; slo el 7% de los clientes, en promedio, son vistos durante ms de un
ao. Por supuesto, los clientes especficos requerirn tratamientos ms extensivos cuando sea
necesario por sus problemas, no por las orientaciones tericas de los terapeutas.

El movimiento entero de la psicoterapia hacia la eficiencia de tiempos es, de hecho, una cosa
vieja para los terapeutas conductuales. Como dijimos en el principio del captulo, las
caractersticas centrales de la terapia conductual incluyen la eficiencia de costos: identificar

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trastornos especficos, contratar metas para el tratamiento, aplicar mtodos empricamente

validados, y evaluar los resultados. Por estas razones, los terapeutas conductuales como grupo,
son los que ms congenian con la insistencia de la asistencia gerenciada de la salud, en lo que
respecta a la psicoterapia breve y focalizada en problemas.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

Se han conducido ms investigaciones controladas de resultados en terapia conductual y

terapia cognitivo-conductual, que en cualquier otro sistema de psicoterapia. Casi dos tercios de
los estudios de resultados en psicoterapia con nios y adolescentes han sido conducidos en
terapia conductual (Kazdin, 1991; Weisz y cols., 1987), y una mayora de los estudios
controlados en psicoterapia pertenecen a tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales
(Grawe y cols., 1998; Shapiro & Shapiro, 1982). Tomara un libro completo revisar toda la
literatura examinando la eficacia de la terapia conductual. Nuestro plan en esta seccin,
entonces, es resumir los hallazgos de las revisiones cuantitativas y mltiples meta-anlisis
acerca de la efectividad de la terapia conductual. Pero primero consideraremos brevemente los
diseos de investigacin de n pequeo.

DISEOS DE N PEQUEO

Nuestro resumen de la literatura y de las revisiones meta-analticas consideran slo

investigaciones controladas que utilizan diseos grupales. De cualquier modo, muchos
terapeutas conductuales han argumentado persuasivamente que existe investigacin alternativa
legtima a la tradicional de diseo multi-grupal que utiliza grupos de control, en forma de
placebos y de no-tratamiento. Argumentan que los estudios de casos o los estudios con n
pequeo bien controlados, pueden producir datos vlidos cuando se usan tcnicas como los
diseos de bases lineales mltiples o diseos tipo ABAB.

En los diseos de base mltiple, diversos comportamientos del cliente (no slo la conducta
siendo directamente modificada) son medidos inicialmente. Entonces es introducida la
intervencin teraputica para una de las conductas, mientras la medicin de todas las restantes
contina. Si la intervencin produce cambios en la conducta objetivo pero no en las dems,
entonces se sostiene que existe algo acerca de la relacin especfica entre la conducta objetivo
y la modificacin que ha producido la mejora. El supuesto es que las otras conductas habran
sido igualmente sujetas a los efectos no especficos, tal como el paso del tiempo o la relacin
con el terapeuta. Aunque hay mucho por lo que recomendar este diseo, un problema con l es
que no podemos decir simplemente qu cambios en el ambiente producen los cambios. Fueron
los cambios en las contingencias concretas, por ejemplo, o fueron los resultados de las
demandas y expectativas del experimentador?

Surge un dilema similar con los diseos de tipo ABAB. En el diseo (reversible) ABAB , la
persona que recibe el tratamiento es medida repetidamente: antes de la intervencin (A);
durante el tiempo en que es efectiva la intervencin (B); durante un tiempo subsiguiente en
que la intervencin se discontina (A); y nuevamente bajo la influencia de la intervencin
teraputica (B). El razonamiento detrs de este diseo es que si la conducta del sujeto mejora
durante los perodos en que el tratamiento est siendo administrado y es peor durante el
perodo inicial y cuando el tratamiento se detiene, entonces se presume que el tratamiento es
responsable intrnsecamente del cambio. Aqu nuevamente no podemos determinar con
precisin qu del paquete de tratamiento es relevante para el cambio de conducta. Fueron las
expectativas de los clientes, la atencin especial del terapeuta, el tratamiento en s, u otra

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variable no controlada? Adems, muchos clientes y terapeutas buscan cambios permanentes en

la terapia, no efectos efmeros que pueden ser revertidos cuando el tratamiento es removido.

Nuestro punto es este: los diseos de n pequeo son vehculos excelentes para examinar la
eficacia de nuevos procedimientos y son la mejor manera de conducir investigacin clnica
cuando slo un pequeo nmero de pacientes est disponible. A la vez, de todas formas, los
diseos de n pequeo carecen del poder y control caracterstico de los diseos de investigacin
ms tradicionales. Por esta razn, nuestra revisin no se ocupar especialmente por los miles
de estudios de n pequeo publicados hasta la fecha. Los lectores interesados en ejemplos
adicionales son derivados a revistas de orientacin conductual; aquellos interesados por el
diseo en s son invitados a leer a Hersen y Barlow (1976) y Barlow, Hayes y Nelson (1984).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON NIOS

Weisz y cols. (1987, 1995) han conducido dos meta-anlisis acerca de la efectividad de la
psicoterapia con nios y adolescentes. En 1987, su estudio estadstico examin 108 estudios
bien diseados con pacientes de 4 a 18 aos de edad, publicados entre 1958 y 1984. A lo largo
de las diversas medidas de resultados, el joven tratado promedio estaba mejor despus del
tratamiento que el 79% de aquellos no tratados. Los tratamientos conductuales probaron ser
ms efectivos que los tratamientos no conductuales, independientemente de la edad del cliente,
la experiencia del terapeuta o el tipo de problema.

En 1995, Weisz y cols. Revisaron los efectos de la psicoterapia con nios y adolescentes
conduciendo un meta-anlisis de una nueva muestra de 150 estudios de resultados publicados
entre 1983 y 1993. la efectividad general de la psicoterapia fue nuevamente positiva y los
efectos fueron nuevamente mayores en los tratamientos conductuales que en los no
conductuales. Sus resultados avalan la especificidad de los efectos del tratamiento: los
resultados fueron mayores para los problemas especficos que se constituan en objetivos de
tratamiento, que para aquellos problemas que no eran especificados como objetivos.

Los mtodos conductuales, el nmero de grupos de tratamiento, y los tamaos de efecto

promedio en los dos meta-anlisis, fueron los siguientes (recuerden que un tamao de efecto
de .50 es considerado medio y .80 un gran efecto en las ciencias conductuales):

# de grupos Tamao del efecto

Mtodo conductual 1987 1995 1987 1995

Operante (p.ej. refuerzo) 39 19 .78 .69

Desensibilizacin/relajacin 17 31 .75 .70
Modelamiento 25 12 1.19 .73
Entrenamiento en habilidades 5 23 .90 .37
sociales
Cognitivo-conductual 10 38 .68 .67
Conductual mltiple 10 35 1.04 .86

Este tamao de efecto demuestra la efectividad superior de diversos mtodos conductuales con
respecto al no-tratamiento, tratamiento de placebo activo y a tratamientos alternativos.

La conclusin final (la superioridad evidente de los tratamientos conductuales con respecto a los
no conductuales) ha sido crticamente cuestionada. Shirk & Russel (1992) argumentaron con
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algunos datos, que las diferencias reportadas pueden deberse a (1) diferencias de calidad
metodolgica entre los tratamientos conductuales y los no conductuales, (2) efectos de la
predileccin de los investigadores favoreciendo a los tratamientos conductuales y (3) una
carencia de representatividad de los tratamientos entre los tratamientos no conductuales. De
cualquier modo, anlisis cuidadosos de los datos (Weiss & Weisz, 1995b) encontr evidencias
muy escasas para apoyar los argumentos #1 y #2. De todas manera, en lo que respecta al #3,
todas las partes parecen acordar que las evaluaciones de las investigaciones de la terapia
infantil son poco representativas de la prctica real de la terapia infantil. En particular, ciertas
formas no conductuales de terapia infantil, como la terapia de juego y la terapia psicodinmica,
no estn adecuadamente representadas en los estudios de investigacin.

Mirando especficamente a los mtodos cognitivo-conductuales, Durlak, Fuhrman y Lampman

(1991) revisaron 64 estudios solapados en nios de 4 a 13 aos de edad. El tamao de efec to
medio fue de .56. despus de la terapia, el chico tratado promedio estaba mejor que el 71% de
sus pares del grupo control. Interesantemente, los nios en la etapa formal operacional
piagetiana, eran impactados ms positivamente por las intervenciones cognitivo-conductuales
(tamao de efecto: .92) que lo eran los nios de 5 a 7 (tamao del efecto: .57) o de 7 a 11
(tamao del efecto: .55).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON ADULTOS

En su clsico meta-anlisis, Smith, Glass y Miller (1980), localizaron 101 estudios controlados
sobre desensibilizacin sistemtica, 54 en modificacin de conducta, y 34 sobre terapia
cognitivo-conductual. El efecto promedio era de 1.05, .73, y 1.13 respectivamente, todos
sustancialmente mejor que el tamao de efecto de .56 de los tratamientos placebo.

Shapiro y Shapiro (1982) replicaron el estudio de Smith, Glass y Miller con un diseo mejorado.
Incluyeron slo estudios de un perodo mayor a cinco aos que contuvieran al menos dos
grupos de tratamiento y un grupo control. La mayora de los 143 estudios evaluaban terapias
conductuales. Los mtodos conductuales, el nmero de los grupos de tratamiento incluidos en
el anlisis y los tamaos de efecto promedio fueron los siguientes:

Mtodo conductual # de grupos Tamao de efecto

Ensayo de conducta y auto- 38 1.01

control
Conducta encubierta 19 1.52
Relajacin 42 .90
Desensibilizacin 77 .97
Reforzamiento 28 .97
Modelamiento 11 1.43
Entrenamiento en habilidades 14 .85
sociales

Todos estos tamaos de efecto son considerados importantes, y todos son superiores a
aquellos hallados para el no-tratamiento y el tratamiento placebo. Las diferencias entre los
resultados tienen ms que ver con el tipo de problema que con el tipo de psicoterapia, pero
Shapiro y Shapiro concluyeron que su estudio revelaba una modesta pero innegable
superioridad de los mtodos conductuales y cognitivos, y una correlativa inferioridad de los
mtodos psicodinmicos y humansticos.

De igual modo, en su meta-anlisis masivo de estudios de resultado controlados, Grawe y cols.

(1998) reportaron tamaos de efecto amplios y positivos para las terapias conductuales. En 74
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estudios, cubriendo ms de 3.400 pacientes, fueron hallados efectos estadsticamente

significativos en las tcnicas de entrenamiento de habilidades sociales sobre los tratamientos
control, en 45 de las 61 comparaciones. En 38 estudios que involucraban a 1.556 pacientes, la
inoculacin de stress super al control en 30 de los 39 casos. Y en los 25 estudios que
involucraban a 775 pacientes, la terapia de resolucin de problemas prob ser superior a los
tratamientos control en 27 de los 29 estudios. Cuando todo fue estudiado y hecho, los
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales fueron superiores a los tratamientos
centrados en el cliente y psicodinmicos en las comparaciones directas. Como se discuti
brevemente en el captulo II, la importancia clnica de estas diferencias significativas siguen
siendo controvertidas.

En un intrigante estudio, Bowers y Clum (1988) examinaron la contribucin relativa de los

efectos especficos y no especficos de los tratamientos. Especficamente condujeron un meta -
anlisis de 69 estudios comparando formas de terapia conductual con condiciones de control
placebo, para obtener una estimacin de los incrementos contribuyentes de las intervenciones
especficas a los efectos no especficos del placebo. Su comparacin indic que los efectos
especficos de las terapias conductuales son dos veces mayores que los efectos no especficos.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCTUAL CON PAREJAS Y FAMILIAS

Hahlweg y Markman (1988) utilizaron un meta-anlisis para determinar la efectividad de la

terapia conductual marital (TCM) y la intervencin conductual pre-marital (ICP). Los
componentes incluidos en estas intervenciones eran entrenamientos en habilidades de
comunicacin, entrenamientos en resolucin de problemas y modificacin de expectativas y
atribuciones relacionales disfuncionales. El tamao de efecto promedio para los 17 estudios de
terapia marital fue .95, y para las 7 intervenciones pre-maritales fue .79. Estos logros fueron
generalmente mantenidos a lo largo del tiempo. Comparaciones transculturales de la TCM
indicaron beneficios equivalentes para parejas de Estados Unidos y Europa.

Dunn y Schwebel (1995) reportaron conclusiones convergentes en su revisin meta-analtica

ms reciente de investigacin de resultados en terapia marital. La TMC obtuvo un efecto
promedio de .79, indicando que produca cambios significativos en la conducta, comparada con
las parejas control.

Los efectos, de moderados a importantes, hallados para la Terapia conductual familiar sern
revisados en el captulo XI (Terapias Sistmicas). Suficiente con decir aqu que la terapia
conductual familiar ha demostrado consistentemente su superioridad sobre el no-tratamiento y
el tratamiento control y, dependiendo de la revisin, sobre otras formas alternativas, no
conductuales, de terapia familiar.

Los tamaos de efecto de las terapias familiar y marital conductual son, en algn aspecto,
nmeros sin cara, y por lo tanto difciles de traducir en trminos de conducta y recuperaciones
vitales. Permtannos compartir los resultados de un estudio controlado de terapia familiar
demostrando en trminos humanos concretos lo que significa un efecto importante. Alexander y
Parsons (1973) compararon (1) terapia familiar basada en el contrato de contingencias ( n =
46), (2) terapia familiar centrada en el cliente ( n = 19), (3) terapia familiar psicodinmica ( n =
11), y (4) sin terapia ( n = 10) en el tratamiento de la delincuencia adolescente. Los resultados
mostraron a los 6 meses de seguimiento que el grupo de contratos de contingencia tena un
ndice de recidivas del 26%, comparado con el 47% de la terapia centrada en el cliente, el 50%
de los que no tuvieron terapia y el 73% de la terapia familiar dinmica. Las pruebas de las
interacciones familiares al final de la terapia, indicaban que el grupo conductual hablaba ms,

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mostraba mayor equidad en trminos de quin hablaba, y estaba ms dispuesto a interrumpir

al otro. En esencia, esto es lo que los nmeros sin cara de los tamaos de efecto nos dicen.

EFECTIVIDAD DE MTODOS CONDUCTUALES ESPECFICOS

Entrenamiento en habilidades sociales. Corrigan (1991) condujo un meta-anlisis de 73

estudios utilizando entrenamiento en habilidades sociales en cuatro poblaciones psiquitricas
adultas: trastornos del desarrollo, psicticos, no psicticos y ofensores legales. Los tamaos de
efecto fueron importantes a lo largo de diversas medidas de resultado; los pacientes que
participaron en el entrenamiento ampliaron su repertorio de habilidades, mantuvieron sus
logros varios meses despus del tratamiento, y mostraron una disminucin de los sntomas
psiquitricos relacionadas con las disfunciones sociales. Tendencias consistentes sugieren que el
entrenamiento en habilidades sociales tiene sus mayores efectos en las problemticas de
desarrollo y menores efectos en los ofensores sexuales.

Mirando especficamente en los entrenamientos de habilidades para personas con

enfermedades mentales severas, Dilk y Bond (1996) examinaron la efectividad de diversos tipos
de entrenamientos en habilidades, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales, en 68
estudios controlados. El tamao de efecto general fue medio (.40) a la finalizacin y mayor en
el seguimiento (.56), lo que indica que el entrenamiento en habilidades fue de moderadamente
efectivo a fuertemente efectivo en incrementar la adquisicin de habilidades y reducir la
sintomatologa psiquitrica. El entrenamiento en habilidades interpersonales result en un
tamao de efecto promedio de .30, el entrenamiento en asertividad de .40, y el entrenamiento
pre-vocacional de .73 para esta poblacin recalcitrante y crnica.

Inoculacin de stress. Un meta-anlisis de Saunders, Drishell, Johnston y Salas (1996) fue

conducido para determinar la efectividad general del entrenamiento en inoculacin de stress
diseado por Meichenbaum (1985). El anlisis estuvo basado en un total de 37 estudios
involucrando a 1.837 clientes. El tamao de efecto general de .51 en ansiedad de desempeo y
de .37 en estados ansiosos, revel una efectividad moderadamente poderosa. Por lo que, el
tratamiento de inoculacin de stress ha mostrado ser efectivo en reducir la ansiedad de
desempeo y disminuir los estados de ansiedad, y mucho mejor que el no-tratamiento o el
tratamiento control.

Entrenamiento en relajacin. Hyman, Feldman, Harris, Levin y Mallory (1989) identificaron

48 estudios experimentales de tcnicas de relajacin asistidas no mecnicamente, utilizada s
para tratar una variedad de sintomatologa clnica. Los tamaos de efecto fueron de .43 a .66
para el tratamiento de la sintomatologa relacionada con la salud, y fueron mayores para las
muestras no quirrgicas con hipertensin, jaquecas e insomnio.

Modificacin de auto-afirmaciones. Dush, Hirt y Schroeder (1983, 1989) realizaron meta-

anlisis separados sobre la efectividad de la modificacin de las auto-afirmaciones en los nios
y en los adultos. La modificacin de las auto-afirmaciones fue por lo general orientada
especficamente en la direccin del abordaje planteado por Donald Meichenbaum. Para los
nios, los resultados de 48 estudios de resultados mostraron que la modificacin de auto-
afirmaciones sobrepas al tratamiento placebo y al no-tratamiento, por una distancia tremenda
de media desviacin standard en promedio. El efecto promedio, medido en forma equivalente
fue de .47. Para adultos, los resultados de 69 estudios mostraron que la modificacin de auto -
afirmaciones evidenci logros considerables ms all del no-tratamiento. El tamao de efecto
promedio de .74 puede ser visto como anlogo a llevar el cliente tratado promedio desde el
percentil 50 de los sujetos control, al percentil 77. Terapias alternativas llevaron a los sujetos al
percentil 67, en promedio (tamao de efecto = .49).

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Entrenamiento parental conductual . Serketich y Dumas (1996) examinaron la efectividad

del entrenamiento parental conductual (EPC) para modificar la conducta antisocial en chicos, a
travs de un meta-anlisis de 26 estudios controlados. El tamao de efecto general de .86
indica que el promedio de los chicos cuyos padres participaron en EPC, estaba mejor ajustado
despus del tratamiento que aproximadamente el 80% de los chicos suyos padres no lo
hicieron. Los efectos ms importantes del EPC aparecen al generalizarse correctamente a las
conductas de los nios en clase y en el ajuste personal de los padres. En palabras de dos
especialistas en este tema, quiz ninguna otra tcnica haya sido tan cuidadosamente
documentada y apoyada empricamente como el entrenamiento en manejo parental en el
tratamiento de trastornos de conducta (Feldaman & Kazdin, 1995, p.4).

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA CONDUCUAL CON TRASATORNOS ESPECFICOS

Trastorno obsesivo-compulsivo. Un manual de revisiones cuantitativas ha sido publicado

sobre la efectividad del tratamiento psicolgico para los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC).
Consideraremos los dos meta-anlisis ms recientes.

En 1987, Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews y Mattick utilizaron un meta-anlisis para

integrar la literatura de investigacin sobre el tratamiento del TOC. Tanto los antidepresivos
como la terapia conductual produjeron cambios apreciables en la sintomatologa y en el cuadro
depresivo. El tamao de efecto promedio fue de 1.29 para la medicacin tricclica y 1.30 para la
terapia conductual basada en la exposicin. Los efectos de los dos tratamientos no difirieron
significativamente, y ambos fueron muy superiores al no-tratamiento y a los programas de
tratamiento no especfico. Los datos de los seguimientos favorecan a la medicacin, aunque los
beneficios de la terapia conductual estaban estables en el seguimiento.

En 1994, van Balkom y cols. reevaluaron la literatura (86 estudios en total) y concluyeron que
los antidepresivos, la terapia conductual, y la combinacin de ambos eran significativamente
ms efectivos que el tratamiento placebo. En los auto-reportes de los pacientes, el meta-
anlisis indic que la terapia conductual era significativamente ms efectiva que los
antidepresivos y que la combinacin de ambos tenda a ser ms efectiva que la medicacin
antidepresiva sola. El hallazgo ms importante de sta y otras revisiones es que la terapia
conductual, con o sin medicacin adjunta, es un tratamiento de opcin en TOC.

Jaqueca y migraa. Holroyd y Penzien (1990) usaron meta-anlisis para integrar los
resultados de 25 pruebas clnicas que evaluaban la efectividad del propanolol, y 35 pruebas
clnicas que evaluaban la efectividad del entrenamiento en relajacin y biofeedback conjunto
(2445 pacientes en total). Los meta-anlisis revelaron mejoras sustanciales, pero muy similares,
en las migraas recurrentes tratadas con propanolol, y entrenamiento en relajacin-
biofeedback. En ambos casos, estos tratamientos dieron como resultado un 43% de reduccin
de la migraa cuando fueron evaluados en registros cotidianos, y de 63% cuando fueron
evaluados con otras medidas. En contraste, la medicacin placebo (14% de reduccin) y el no -
tratamiento (prcticamente 0% de reduccin) fueron inferiores tanto al propanolol, como a la
relajacin-biofeedback, que tuvieron resultados muy similares.

Trastornos de la alimentacin. Diversas revisiones cuantitativas han evaluado la efectividad

de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos de la bulimia nerviosa y la anorexia.
Dos meta-anlisis (Hartman, Herzog, & Drinkman, 1992; Whitbread & McGowan, 1994) se
ocupan del tratamiento de la bulimia nerviosa y revisaron estudios solapados, 18 en un estudio
y 19 en el otro. Los resultados del primer estudio revelaron que la terapia cognitivo-conductual
(tamao del efecto = 1.72) fue la ms efectiva y la terapia conductual (tamao del efecto =
1.05) el segundo tratamiento ms efectivo, para reducir los atracones y purgas entre los

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pacientes bulmicos. Estos tratamientos superaron a los tratamientos farmacolgicos,

fundamentalmente antidepresivos.

Una revisin independiente de Johnson, Tsoh y Varnado (1996) tanto en bulimia como en
anorexia arribaron a las mismas conclusiones. Tanto la terapia conductual como la cognitivo-
conductual superaron al no-tratamiento y al tratamiento control. En el tratamiento de la
anorexia, la terapia conductual ha probado ser efectiva en la promocin de la ganancia de peso
durante la hospitalizacin, y las intervenciones cognitivas en dicho punto no parecen aumentar
la terapia conductual bsica. En el tratamiento de la bulimia, las comparaciones entre
farmacoterapia y terapia cognitivo-conductual sugieren que la psicoterapia sola es ms efectiva
que la medicacin sola en reducir los sntomas bulmicos, y que los cambio conductuales
producidos por la psicoterapia permanecen en el seguimiento en contraste con la medicacin,
cuyo ndice de recadas es alto. Los ndices de abandono en la medicacin son de dos a tres
veces ms altos que aquellos de los tratamientos cognitivo-conductuales.

Hipertensin. Linden y Chambers (1994) condujeron un meta-anlisis sobre la efectividad

clnica de diversos tratamientos para la hipertensin usando 166 estudios. La reduccin de peso
(tamao del efecto = .57), el ejercicio fsico (tamao del efecto = .65) y la terapia cognitivo-
conductual individual (tamao del efecto = .65), fueron particularmente efectivos y de valor
equivalente a los tratamientos con drogas para reducir la presin sistlica. La terapia cognitivo-
conductual individual fue ms efectiva que los componentes conductuales solos, como el
entrenamiento en relajacin, entrenamiento autognico, y el biofeedback.

Trastornos del enojo. Tafrate, Di Giuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) condujeron

recientemente un meta-anlisis de 41 estudios evaluando la efectividad de diversos
tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales sobre trastornos del enojo en adultos. El
tamao de efecto general de .71 indic que estos tratamientos superan claramente al no-
tratamiento y al tratamiento control. Hallaron los siguientes tamaos de efecto para los
tratamientos ms comunes: .60 para la relajacin muscular progresiva, .80 para el
entrenamiento en el manejo del enojo-ansiedad (un tratamiento de componentes mltiples que
se centra fuertemente en el entrenamiento en relajacin; Suinn & Richardson, 1971), .73 para
la desensibilizacin sistemtica, .67 para el entrenamiento en auto-instrucciones, .81 para la
reestructuracin cognitiva, .66 para la resolucin de problemas, .80 para el entrenamiento en
asertividad, y .72 para las intervenciones de componentes mltiples. La conclusin doble es que
los tratamientos conductuales reducen el enojo efectivamente y que una variedad de abordajes
conductuales poderosos est disponible.

Tabaco-dependencia. Han sido utilizados meta-anlisis para acumular los resultados de 633
estudios en abandono del cigarrillo, involucrando ms de 70.000 sujetos. Viswesvaran y
Schmidt (1992) hallaron que el no-tratamiento daba como resultado un 6% de abandono del
cigarrillo y que los mtodos de auto-cuidado producan un 15% de abandono en promedio.
Cada uno de estos fue mucho menos significativo que las intervenciones formales. Entre los
mtodos ms efectivos estuvieron la aversin a fumar (31% de abandono), otras tcnicas
aversivas (27% de abndono), mtodos instructivos en los lugares de trabajo (30% de
abandono), y la hipnosis (36% de abandono).

Insomnio. En un esfuerzo por identificar tratamientos psicolgicos efectivos para el ins omnio,
Murtagh y Greenwood (1995) condujeron un meta-anlisis sobre 66 estudios de resultados.
Generalmente, los tratamientos psicolgicos produjeron un considerable aumento tanto en los
patrones de sueo como en las experiencias subjetivas acerca de dormir. Todos los
tratamientos activos, fundamentalmente conductuales en esencia, fueron superiores a las
terapias placebo. Especficamente, fueron hallados los siguientes tamaos de efecto al post -
tratamiento: .81 para la relajacin muscular progresiva, .93 para otras formas de relajacin,

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1.16 para el control de estmulos, y .73 para las intenciones paradjicas. Esos son efectos
importantes y convincentes, y los resultados demuestran el valor de los tratamientos
conductuales como alternativas tan efectivas como la medicacin, que pueden tener efectos
negativos.

Enuresis nocturna. Houts, Berman y Abramson (1994) proveyeron una integracin

cuantitativa de la investigacin sobre la efectividad de los tratamientos farmacolgicos y
psicolgicos para la enuresis nocturna. Al final del tratamiento, un promedio de 57% de los
chicos que haban recibido tratamiento psicolgico ces de mojar la cama, y un 37% de los
chicos que recibieron tratamiento farmacolgico cesaron de hacerlo, comparados a slo el 12%
y 10% de nios que cesaron en los controles de placebo y no-tratamiento, respectivamente.
Aunque tanto las intervenciones psicolgicas como farmacolgicas tuvieron resultados
superiores a aquellos observados en los grupos control, los nios que recibieron tratamiento
psicolgico tuvieron ms probabilidad de cesar en su conducta, tanto al momento del post -
tratamiento como en el seguimiento, que los que recibieron medicacin. El tratamiento ms
exitoso fue la alarma de orina, un viejo mtodo conductual de condicionamiento introducido en
1938 por Mowrer y Mowrer. Un almohadn plstico bajo el nio o un pequeo sensor adjunto al
pijama que detecta la humedad de la orina y enciende una alarma que despierta al chico.

CRTICAS A LA TERAPIA CONDUCTUAL

DESDE UN APERSPECTIVA PSICOANALTICA

Para ser un sistema orgulloso de su propio empirismo, la terapia conductual es ciertamente

decepcionante. En lugar de investigacin de calidad, nos ofrece cantidad. Si los nmeros son
buenos, entonces ms nmeros deben sor mejor. Pero que pasa con los fundamentos
conceptuales de un problema que determina cuando vale la pena conducir un experimento? Y
qu si la desensibilizacin puede reducir el miedo a las araas de un estudiante universitario?
Tiene eso algo que ver con los problemas devastadores que un clnico se encuentra a diario en
su prctica? Quin alguna vez ha visto un fbico a las serpientes en el consultorio? La mayora
de los conductuales se haran a s mismos un favor al planear un estudio, si se hicieran la
pregunta clnica clave de toda investigacin de resultados. La pregunta Y qu?. Y qu si
tener a los estudiantes imaginando que vomitan en sus almuerzos los lleva a perder un poco de
peso en unas semanas? Y qu si algunas de las prdidas duran hasta cuatro meses? Existe
cantidad de evidencia de que el 85% de la gente que pierde peso con cualquier medio lo vuelve
a subir al cabo de dos aos. Por qu slo una pequea porcin de sus estudios utiliza ms de
dos aos de seguimiento? Estn los autores ms preocupados con completar una tesis
rpidamente o publicar algo, que con establecer tratamientos tiles para trastornos clnicos?
Quiz los investigadores conductuales podran utilizar un poco de insight acerca de los motivos
que los llevan a su investigacin voluminosa pero inconsecuente.

A los terapeutas conductuales les gustara hacernos creer que existe una compilacin de datos
que demuestran la superioridad consistente de la terapia conductual. Pero dnde estn los
datos? Se supone que los hallemos en el estudio de Paul (1966) utilizando cinco sesiones de
terapia de insight para tratar la ansiedad de los estudiantes cuando se les requiere que hablen
en clase? Ciertamente el estudio clsico de Sloane y cols. (1975; revisado en el captulo II)
provee un poco de alivio. Su comparacin rigurosa entre terapia conductual integral con terapia
psicoanaltica breve no encontr diferencias significativas entre las terapias en efectividad con
pacientes ambulatorios. Incluso en terapia de tiempo limitado, el psicoanlisis sostuvo lo suyo.

Los resultados de los meta-anlisis llenos de nmeros s ocasionalmente (pero no

consistentemente), demuestran la superioridad de la terapia conductual en trminos de alivio

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sintomtico. De cualquier modo, si uno mira bajo la superficie de la metodologa objetiva

conductual, uno descubre una preocupacin con el xito a corto plazo y con las medidas de
cambio conductual que vuelcan las cartas a favor de los conductuales. Incluso un conductual
prominente como Alan Kazdin (1991) concede que la pretendida superioridad de los mtodos
conductuales comienza a desaparecer cuando el tipo de medida de resultados es controlado.
Los resultados de los estudios con poblaciones no clnicas y problemas no diagnosticables
ciertamente favorecen los tratamientos conductuales, pero qu evidencia existe de
recuperacin final de personas genuinamente perturbadas como resultado de la terapia
conductual? Dnde estn los estudios controlados de terapia conductual con trastornos de
personalidad y pacientes con mltiples problemas? Dnde estn los estudios controlados en
aumento de insight, mejora de relaciones objetales, auto-conciencia ms profunda?, (las cosas
que le interesan a la mayora de la gente). Caven un poco ms hondo, conductuales.

Lo que la mayora de la investigacin conductual demuestra no es la superioridad sino la

superficialidad de la visin conductual de la humanidad. Slo tal pensamiento superficial puede
lograr que cientos de investigadores pierdan su tiempo tratando de justificar terapias
sustancialmente relevantes con estudiantes como clientes. Los investigadores de otros modelos
de psicoterapia pueden ser ingenuos en lo que hace a metodologa, pero eso es nada
comparado con la ingenuidad conductual acerca de la psicopatologa.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANSTICA

Examinemos el criterio de xito en casi todos los estudios de la terapia conductual y ser
evidente lo que falta. Slo un puado de estudios evalu claramente los sentimientos de los
pacientes acerca de su felicidad y armona general como un criterio para el tratamiento exitoso.
Y adivinen qu? El Shock elctrico no ayud a los homosexuales a encontrar la felicidad (Birk,
Huddleston, Millers & Cohler, 1971). Lo que le falta a la teora y a la terapia conductual es un
sentido humanitario de valores que ayude a decidir lo que es un resultado significativo en
psicoterapia. La significacin en la vida no est determinada por un puntaje de .05 de
probabilidad de cambiar un sntoma. En una era en la que mucha gente est sufriendo un
colapso en su percepcin de sentido, la terapia conductual slo est interesada con la remisin
sintomtica.

Lo que la terapia conductual ofrece a la gente que busca felicidad y armona en un mundo
alienante y deshumanizante, es un rejuntado de ejercicios y tcnicas. La gente que ha sido
manipulada toda su vida para creer que los cigarrillos pueden volverlos interesantes y
atractivos, necesita enfrentarse con soplidos calientes de humo en la cara? La gente que come
demasiado necesita contar cada bocado de comida para caer en el aburrimiento o la depresin
que puede corroerlos? Puede la detencin del pensamiento evitar que las personas de
mediana edad piensen que la vida se les va? Necesitamos que la gente est desensibilizada de
toda su ansiedad o necesitamos que la gente se ponga ansiosa ante toda la insensibilidad que
la rodea? Necesitamos ensearle a la gente a intercambiar fichas de pquer para alentar el
conversar, o debemos aprender cmo ayudar a la gente a encontrar el significado intrnseco
que proviene de compartir los sentimientos ms bsicos? Las ondas Alpha no curan la
alienacin. Un ejercicio por da no mantendr a nuestro mdico alejado.

La tecnologa deshumanizante de la sociedad occidental que ha mudado a la gente de sus

races no es ms vista como un problema; ahora es vista como una parte de la terapia. No los
estremece darse cuenta lo fcil que pacientes y terapeutas por igual, pueden reducirse a s
mismos para encajar en un modelo del ser humano vaco y mecnico? nos hemos alienado
tanto ya como para no notar que los soplidos de humo caliente en la cara o las fichas de
pquer dadas como intercambio por amor, son una parte de nuestro ms amplio proceso de

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deshumanizacin? Creamos nuestras curas para encajar en la imagen acerca de quines

pensamos que somos y qu creemos que nos enferma. El crecimiento de la terapia conductual
refleja la imagen de una humanidad dirigida por condiciones fuera de su control. Es la solucin
a nuestros problemas actuales encontrarnos ms sometidos todava a ms condicionamiento
insensato?

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Quin define lo que es conducta adaptativa y desadaptativa? Quin y qu tiene que cambiar?
Las tcnicas conductuales estn siendo usadas para conformar los estndares normativos del
grupo social dominante? Las normas culturales son apropiadas para estos clientes particulares?
En un intento por ser metodlogos explcitos libres de contenido, los conductuales se arriesgan
a ser evitadores de contenido (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas invariablemente
deben tomar decisiones acerca de lo apropiado de las conductas objetivo, las metas del
tratamiento, y los criterios de resultados. Seguramente, los clientes deberan tener la voz ms
importante en la toma de estas decisiones, pero los conductuales no pueden simplemente lavar
sus manos de la responsabilidad mutua y absolverse a s mismo insistiendo en que Es la
decisin del cliente.

Cuando los valores del terapeuta no estn a la vista, los estndares implcitos son utilizados
para determinar qu y quin necesita cambiar. Estas ideologas no concientes, es probable que
reflejen valores tradicionales, blancos, de clase media, heterosexuales, y masculinos. Cuntos
adolescentes y menores rebeldes, homosexuales confundidos, esposas que no les gusta el
sexo, y chicos maleducados han sido modificados segn los preceptos del hombre de la
casa, en nombre de la tecnologa de valor neutral libre de contenido? La psicoterapia
indudablemente es una empresa dirigida por valores. No saldran y publicaran los suyos al
menos?

El foco conductual en el entrenamiento de habilidades individuales pueden negar tems sociales

y colaborar con los valores de los grupos dominantes (Kantrowitz & Ballou, 1992).
Consideremos el caso ostensiblemente benigno de prescribir un entrenamiento en asertividad a
una mujer que ha sido acosada sexualmente en su trabajo. Por un lado, el entrenamiento
asertivo es una intervencin probada empricamente y probablemente cuente con la aprobacin
de la mujer. Por el otro, focalizando en el dficit de habilidades de la mujer, no se toma en
cuenta ni la sexualidad agresiva ni la violacin de los lmites. Tampoco se cuestiona
severamente el deber de la mujer de protegerse a s misma. El malestar individual puede ser
temporalmente aliviado, pero el status quo social permanece firmemente protegido.

En contextos ms amplios, sta es precisamente la queja sistmica acerca de los terapeutas

conductuales: fallan al no ver que la familia entera como un sistema, no el paciente
sintomtico, es la unidad teraputica para lograr el cambio. Irnicamente, el tan mentado
contextualismo del conductismo se detiene antes de llegar a la familia y a la cultura. Un
tratamiento integral debe modificar los patrones tanto del individuo como del sistema.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Bienvenidos al club conductuales! La mayora de la gente que est en este terreno reconoce
ampliamente que ninguna psicoterapia ni sistema terico por s mismo, es lo suficientemente
completo para dar cuenta de las complejidades de nuestros clientes. Ciertamente no hay una
teora unificadora detrs de la que es llamada terapia conductual. Existe meramente una serie
de tcnicas y un compromiso unificador de determinar que abordajes funcionan mejor con qu

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tipos de problemas. Esto suena como el eclecticismo clsico ms que como el condicionamiento
clsico. Aunque conductuales prominentes como Cyril Franks (1984) y Hans Eysenck (1970)
criticaron inicialmente a los eclcticos por contaminar las aguas teraputicas, la proliferac in de
tcnicas conductuales nuevas sin una teora integradora, ha aadido ms a nuestra complejidad
que a nuestra claridad. Los eclcticos, de todas maneras, nunca hemos tenido problema en
convivir con la ambigedad, incluso con la ambigedad de un sistem a de psicoterapia que est
supuestamente unificado, aunque incluya mtodos tan diverso como la desensibilizacin, la
sensibilizacin encubierta, el biofeedbak, la reestructuracin racional cognitiva, la economa de
fichas, el auto-control y la resolucin de problemas. Estas tcnicas son muy similares a la valija
de trucos de un eclctico. Por supuesto, esto no intenta ser ninguna crtica. A nosotros no nos
importara ser llamados conductuales, si a ustedes no les importa ser llamados eclcticos.

UN ANLISIS CONDUCTUAL DE LA SRA. C.

La Sra. C. est restringida por un rango amplio de respuestas desadaptativas, por lo que
necesitara una buena cantidad de terapia conductual integral, si pretendiera volver a tener un
abordaje reforzante de la vida. Primero, ella sufre de evitacin condicionada a la suciedad y las
enfermedades. Su modo particular de evitar es lavar excesivamente cada vez que siente que ha
estado en contacto con estmulos condicionados, tal como parsitos o suciedad. La evitacin de
estos estmulos la ha llevado tambin a conductas desadaptativas, incluyendo la evitacin de
cocinar y de cuidar de sus hijos. Tambin evita las relaciones sexuales, lo que puede estar
relacionado en parte a su evitacin de la suciedad y la enfermedad, pero probablemente est
ms relacionado con el modelamiento de su madre de evitacin y repugnancia hacia el sexo. La
Sra. C. tambin tiene dficits conductuales en lo que hace a la expresin directa de su enojo y a
asegurarse experiencias reforzantes y placenteras.

La ansiedad de la Sra. C. es permanente y generalizada, quiz porque est elicitada por

estmulos tales como la suciedad, que est siempre presente en algn grado en el ambiente. La
Sra. C. aprendi inicialmente en su vida, un miedo excesivo a la suciedad y la enfermedad
derivado de la conducta modelada por su madre y la atribucin a ellas (suciedad y enfermedad)
de peligros exagerados. Como adulto, la Sra. C. fue condicionada an ms para ponerse
ansiosa frente a la suciedad debido a los peligros excesivos que, tanto ella como su mdico,
aparentemente le atribuan a los parsitos.

Las relaciones interpersonales de la Sra. C. estn caracterizadas por un control excesivo,

especialmente control de su familia, para prevenir una plaga de parsitos. La Sra. C.
probablemente recibe tambin un refuerzo considerable por ser el centro de atencin enfermo
dentro de la familia.

Los problemas evocados por la suciedad y los parsitos pueden ser mejor tratados con
desensibilizacin sistemtica y exposicin, que en tndem son consideradas el tratamiento
conductual de opcin para los trastornos obsesivo-compulsivos tales como el de la Sra. C. Al
entrenamiento en relajacin profunda le seguira la elaboracin de una jerarqua de estmulos
relacionados con suciedad y parsitos. Parte de la jerarqua incluira, por ejemplo, imaginarse
comprando ropa interior nueva envuelta en celofn, seguido de tocarla, luego acercarse a la
ropa interior recin lavada, y de ah a llegar a poder recoger la ropa interior que est
bsicamente limpia aunque usada. La Sra. C. podra realmente abordar estmulos como la ropa
interior sucia, slo despus de que la respuesta automtica y no controlada de ansiedad no sea
ms elicitada, por haber sido contra-condicionada por la desensibilizacin. Con el tiempo, la Sra.
C. podra ser expuesta a un rango ms amplio de estmulos que eliciten ansiedad y evitacin,
tales como ropa interior limpia, ropa interior sucia, pilas de ropa de lavandera, cosas sucias en

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general, y mquinas de lavar. Durante dichas sesiones de exposicin, se evitara que la Sra. C.
tenga respuestas de evitacin (por ejemplo, lavarse o baarse).

De un modo similar, la desensibilizacin en vivo y el entrenamiento en habilidades seran

empleados para contra-condicionar su falta de respuesta sexual y su evitacin del sexo.
Comenzaramos con focalizacin sensitiva, seguida de pasos progresivos de terapia sexual.
Tanto el Sr. como la Sra. C. seran alentados a disfrutar de los placeres del contacto sexual sin
demandas de rendimiento. Podran descubrir que dichas condiciones relajantes, sensuales y no
demandantes pueden convertirse en claves para las sensaciones sensuales y sexuales sin
elicitar ansiedad y evitacin.

Los pensamientos obsesivos con los parsitos de la Sra. C. pueden ser superados de la mejor
forma utilizando detencin del pensamiento y aserciones encubiertas para reducir la frecuencia
de dichos pensamientos. Los procedimientos de detencin del pensamiento pueden ser
realizados como parte de un paquete de auto-control ms alto que incluira auto-reforzadores
por tener pensamientos ms positivos (por ejemplo, pensamientos sensuales o pensamientos
de estar con su familia). Por ejemplo, cada vez que ella deje de pensar en parsitos para
planificar una fiesta, la Sra. C. se reforzara a s misma con una auto-afirmacin como Es
grandioso! Tendr fiesta en vez de parsitos cualquier da o No se siente muy bien estar libre
de parsitos?. Despus de aos de terapia de insight, podramos ensearle ahora a la Sra. C. a
atribuir sus problemas a su historia de aprendizaje, en vez de a fuerzas inconcientes que
amenazan con abrumarla.

Modificar las conductas interpersonales de la Sra. C. involucrara a toda la familia, porque ellos
han reforzado no intencionalmente sus tendencias a dominar las interacciones familiares.
Podramos probar con un entrenamiento asertivo familiar para ayudarlos a pararse frente a las
demandas irracionales de la Sra. C. y ayudarlos a expresar su frustracin ms directamente. Por
supuesto, sera importante incluir aserciones complementarias como parte del entrenamiento,
dado que su familia parece centrarse fuertemente en acciones negativas ms que positivas para
ejercer el control mutuo.

Sera crtico tambin ensear a la familia principios de reforzamiento para ayudarlos a

recompensar a la Sra. C. por conductas constructivas, tales como cocinar y jugar con los nios,
y ayudarla a extinguir sus conductas desadaptativas. Dado que la Sra. C. ha pasado tanto de su
tiempo lavando, no ser suficiente con simplemente reducir su lavado mediante la
desensibilizacin. Podra ser dejada con un da bastante vaco, lo que podra incrementar su
depresin. Por lo que, tanto el terapeuta como la familia, necesitan comenzar a promover y
reforzar respuestas alternativas constructivas que reemplacen el lavado. Estas respuestas
podran incluir trabajar, jugar, relajarse, cuidar de otros, y reconstruir un acercamiento
reforzante a su familia y amigos.

A travs del curso de su tratamiento integral, el terapeuta conductual sera un modelo de

asertividad, auto-reforzamiento y toma de riesgos. La Sra. C. aprendera vicariamente de la
propia conducta interpersonal del terapeuta, tal como hablar de la suciedad y las enfermedades
sin ponerse ansioso ni evitar, alentar el placer sensual sin sentir vergenza o culpa, y hacerse
cargo de las situaciones mediante comportamiento asertivo y no sintomtico. El terapeuta
tambin explicara y modelara que el refuerzo consistente de pequeos pasos graduales, da
como resultado grandes logros en la extincin de respuestas desadaptativas y el aprendizaje de
alternativas recompensadoras.

Si la Sra. C. puede aprender a calmarse en presencia de la suciedad, a ser asertiva en vez de

enojarse, a brindarse placer a s misma y a su esposo, a utilizar el auto-control para con su
preocupacin por los parsitos, y a lograr refuerzos de su familia por cario ms que por

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limpieza; entonces tendr la chance de retornar a modalidades de respuesta que posean alguna
semblanza de salud. Tal como se encuentra ahora, sin un programa extenso e intenso de
modificacin conductual, la Sra. C. est en serio riesgo de ser castigada por sus fracasos siendo
enviada al hospital del estado.

DIRECCIONES FUTURAS

Repitiendo su crecimiento de las ltimas tres dcadas, la terapia conductual c ontinuar

experimentando y expandindose en el futuro cercano. La palabra experimentacin est
utilizada deliberadamente en un doble sentido: los terapeutas experimentales se apoyarn en
la metodologa experimental para determinar qu tcnicas funcionan m ejor con qu trastornos,
y la identidad conductual experimentar con sus propias fronteras. Operando desde la tradicin
emprica, el trabajo conductual necesariamente se volver tcnicamente eclctico (utilizar lo
que funciona con un cliente especfico con un trastorno especfico, ver Cap. XIV). Pero esto
traer a colacin la otra pregunta de la experimentacin: Cun cognitivo puede volverse un
terapeuta conductual antes de ser relegado al terreno mentalista o al campo cognitivo?
Diversos conductuales tradicionales, B. F. Skinner (1990), Joseph Wolpe (1989), y Leonard
Krasner (1988) entre ellos, argumentan que la introduccin de conceptos cognitivos diluye y
debilita innecesariamente el campo. Los terapeutas conductuales ms jvenes, como regla,
estn ms cmodos con la denominacin cognitivo-conductual, as como tambin con la
prctica de tcnicas cognitivas. En el discurso presidencial de la AABT, W.E. Craighead (1990)
sostuvo que existe lugar para todos, pero no todos acuerdan con l acerca de quin debera
estar sentado en la mesa reservada para los terapeutas conductuales.

La terapia conductual se expandir en numerosas direcciones, pero podemos anticipar tres de

poderosa significacin y permanencia. Primero, una corriente futura recaer en la int egracin
de la farmacoterapia con la terapia cognitivo-conductual. La medicacin puede ayudar a
controlar los sntomas agudos y permitir que los pacientes se beneficien ms de los
tratamientos psicosociales. Recprocamente, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a
aumentar el cumplimiento de la medicacin, a reducir ndices de abandono y recadas, y a
interactuar con la medicacin para producir cambios ms integrales y sinergsticos (Agras,
1987; Glass & Arnkoff, 1992).

Segundo, mientras los costos en salud continan aumentando y mientras los profesionales de la
salud se involucran cada vez ms en el cuidado de la misma, la auto-ayuda conductual, el
entrenamiento en relajacin, el entrenamiento en habilidades sociales y los programas de auto -
manejo, estarn cada vez ms integrados a la prctica de cuidado de la salud. Mucho de este
trabajo ser conducido con trastornos tradicionalmente mdicos, tales como jaquecas, dolor
crnico, asma, tabaco, hipertensin y obesidad. Pero tambin veremos clnicos inclinados a lo
conductual identificando, tratando y previniendo cotidianamente problemas mdicos derivados
de hbitos dainos, tales como el poco cumplimiento, exceso de comida, o una inadecuada
actividad fsica. La terapia conductual seguramente ir ms all del tratamiento de problemas
psiquitricos, hacia todas las ramas del cuidado de la salud, incluyendo la pediatra y la
cardiologa. No muy lejos en el futuro, las estrategias de afrontamiento conductual podrn ser
enseadas regularmente para asistir en la recuperacin de enfermedades, para afrontar las
enfermedades crnicas y sus tratamientos, y para preparar para procedimientos mdicos
dolorosos (Glass & Arnkoff, 1992; Taylor, 1990).

Tercero, el foco histrico y explcito de la terapia conductual en el cambio conductual, ser

complementado con el reconocimiento del valor de la aceptacin (Wilson, 1996). Habiendo
realizado cambios en sus estilos de vida en forma realista y psicolgicamente adaptativa, los
pacientes necesitarn aceptar lo que probablemente no puede ser cambiado (en la forma de su

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cuerpo, en sus parejas, en su activacin fisiolgica y en su apariencia). A los clientes se les

brindarn estrategias activas para facilitar la aceptacin, tales como educacin, una relacin
teraputica de aceptacin, reestructuracin cognitiva y auto-afirmacin. Esto no quiere decir
que los terapeutas conductuales se conformarn con menos, sino que cada vez se sabe ms
qu se puede y debe, y qu no se puede ni se debe cambiar (Goldfried & Davison, 1994).

En respuesta a la pregunta Hacia dnde se dirige la terapia conductual?, Wilson y Agras

(1992) tienen en cuenta desarrollos tericos y tcnicos. Ellos sostienen que, inevitable y
deseablemente, la terapia conductual continuar reflejando los desarrollos teric os de la
psicologa experimental. As como fueron ampliados los primeros conceptos fundamentales del
campo en los 70, para incluir a las teoras cognitivas y de aprendizaje social, as tambin la
terapia conductual ser influida por la investigacin en otras reas, tales como la emocin y las
neurociencias. El anlisis experimental de las emociones y su compleja interaccin con las
cogniciones y conductas, en particular, ser caracterstico del futuro (Rachman, 1991). La
explosin de nuevas tcnicas que caracterizaron el crecimiento inicial de la terapia conductual,
ha pasado; en vez de ello, el progreso focalizar en un refinamiento de las mismas y una
mejora de las metodologas de tratamiento existentes, desarrollo operacional de manuales de
tratamiento explcitos para trastornos clnicos diferentes, y una mejora en la manera en que los
mtodos de tratamiento pueden ser diseminados ms ampliamente e implementados ms
eficientemente. Despus de tres dcadas de crecimiento explosivo, la terapia conductual
consolidar sus logros, experimentar con su propia identidad, y se expandir ms suavemente,
como es digno de uno de los sistemas ms importantes del mundo de la psicoterapia.

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CAPTULO X

TERAPIAS COGNITIVAS

Nunca pens que volvera a agradarme a m mismo nuevamente, escribi Ros a su terapeuta.
Cuando ca en ese profundo cuadro de depresin, no pensaba que podra salir. Hacia cualquier
lado que miraba, vea oscuridad y descontento. Mi cabello no estaba bien, mis ropas no estaban
bien, mi voz era demasiado fuerte, mi altura demasiado baja. Oh Dios, era horrible, no poda
escapar de un yo que no poda soportar. Temo que ahora puedo entender porque algunas
personas pueden suicidarse en ese estado. Quin dijo que el infierno son los dems? En ese
lugar el infierno es uno mismo y parece no haber escape. El futuro es cuesta abajo; el pasado
un bodrio.

An es difcil creer que me hablara a m misma de una forma tan oscura. Hacia todos lados
que miraba slo vea cosas negativas. La vieja botella de vino no estaba slo medio vaca, para
m no quedaba una gota. Es increble lo que nuestra mente puede hacernos.

Realmente aprecio cmo me ayudo a encontrar mi camino a travs de ese lo mental. Se torn
divertido tratar de descubrir qu me estaba diciendo a m misma para deprimirme. S, era
depresivo haberse divorciado, pero no poda ni siquiera encontrar hechos positivos, como el
todava tener mis amigos, mis hijos, mis escritos y mi futuro. En el futuro que estaba
construyendo en mi mente, el sol no volva nunca a brillar.

Gracias por ayudarme a utilizar mis escritos como tarea para ajustar mi pensamiento. Antes de
ir a verlo/la, mis escritos parecan los de Silvia Plath (todo oscuridad y desesperacin). No es
que no exista un lado oscuro en la vida, es simplemente que si en todo lo que uno piensa es en
ello, entonces la vida se vaca mucho ms de lo que se llena.

Una de las cosas ms tiles del trabajo conjunto que hicimos, es que aprend a corregir mis
cogniciones desadaptativas. Aprend como buscar y destruir las frases automticas propias que
decan que era mala; que las situaciones eran malas; que el futuro era desolador; que mi
biologa estaba deteriorndose. Como escritora, aprecio cun poderosas pueden ser las
palabras, pero nunca supe cmo podemos crear nuestra propia novela en nuestras cabezas y
luego seleccionarnos como personajes trgicos destinados a auto-destruirse.

Slo quera hacerle saber que la nueva novela que estoy escribiendo en mi mente es mucho
ms feliz. An no me agrada mi cabello, pero probablemente eso sea siempre una obsesin
para m, y todava estoy buscando un hombre que haga mi vida ms significativa. S que debo
pensar en forma ms independiente, pero es as como las mujeres de mi generacin fueron
criadas para pensar. Por eso a veces debo cambiar mi situacin ms que mis pensamientos
acerca de ella. Pero al menos no dejo que las situaciones me hagan dao.

Viajo a ver a mi hija a San Diego. Deseo que lo suyo est todo bien.

-Ros

UNA RESEA DE ALBERT ELLIS

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Albert Ellis (1913-) ha estado presentando y difundiendo con entusiasmo su abordaje racional a
la terapia desde 1957, cuando por primera vez demostr su innovador sistema en la convencin
anual de la American Psychological Association. Previamente, haba practicado varias formas de
tratamiento psicoanaltico, que haba aprendido mientras obtena su doctorado en psicologa
clnica en Columbia. A fines de los 40 y principios de los 50, Ellis comenz a estar
crecientemente insatisfecho con la efectividad y la eficiencia tanto del anlisis clsico, como de
la psicoterapia psicoanaltica. Ellis crea que Freud estaba en lo cierto en que fuerzas
irracionales mantenan a los neurticos en problemas, pero comenz a creer que las fuerzas
irracionales no eran conflictos inconscientes de la primera infancia. Ellis haba visto muchos
pacientes con increbles insights de la niez y sus procesos inconscientes que continuaban
teniendo problemas. Ese algo que vio Ellis era un continuo readoctrinamiento de los clientes,
para consigo mismos, en una filosofa irracional de vida.

Ellis hallaba a la asociacin libre demasiado pasiva e histricamente orientada, como para
cambiar seriamente las ideas contemporneas de los pacientes acerca de ellos mismos y del
mundo. As comenz a atacar directamente los sistemas de creencias de los clientes y a
presionarlos a trabajar activamente contra sus propias premisas irracionales. Ellis se encontr
cmodo con este enfoque racional en la terapia. Con su rapidez mental, su clara y concreta
articulacin de ideas abstractas, su amor al debate intelectual, su fe slida en el poder del
discurso racional, y su excelente sentido del humor para disipar la ira o la ansiedad irracionales,
Ellis (1957b) pudo demostrar, con su nuevo enfoque, una efectividad significativamente mayor
que con el enfoque psicoanaltico.

En 1959 Ellis fund el instituto de Terapia Racional-Emotiva en Nueva York, organizacin sin
fines de lucro destinada a proveer cursos educativos para adultos en modos de vidas racionales,
Terapia Racional Emotiva de costo moderado para pacientes y entrenamiento intensivo en
Terapia Racional Emotiva para profesionales. La clnica tiene ms de 20 terapeutas
constantemente, y el instituto ofrece, regularmente, talleres y seminarios en todo el pas.

En sus talleres como en sus sesiones de terapia Ellis es un terapeuta directivo que va
directamente al corazn del asunto, sin suavizar sus palabras porqu alguien pudiera
molestarse o ponerse ansioso. Ese es un problema de la otra persona. El proble ma de Ellis es
convencer a las personas de que usen sus procesos racionales para crear una vida que
maximice el placer y minimice el dolor de la existencia. A Ellis le gusta decir que El propsito
de la vida es pasarla de puta madre, pero l es un hedonista a largo plazo, no un hedonista
irracional a corto plazo, que satisface cada deseo momentneo a expensas del sufrimiento a
largo plazo. Por eso yo (JOP) una vez le pregunt: Si el propsito de la vida es pasarla de puta
madre, entonces porqu no te has tomado vacaciones en los ltimos 15 aos?. Creyendo
haber atrapado a Ellis en una contradiccin irracional entre su filosofa y su vida, me sorprendi
lo rpido que contesto, Qu hay de malo con que disfrute realmente mi trabajo? Nunca dije
que todos debemos pasarla bien de la misma forma. Mirar a Ellis en accin, revela a una
persona que encuentra un gran placer en su profesin.

Aunque ahora Ellis tiene bastante ms de 80 aos, atiende a 70 pacientes por semana en un
horario de 9 a.m a 11 p.m. Todo esto sumado a que dicta seminarios semana por medio y a
que ha publicado ms de 500 artculos y 60 libros. Es, de hecho, un defensor incansable de un
abordaje racional emotivo de la psicoterapia y de la vida.

Ellis contina revisando y expandiendo su estilo de terapia cognitiva an en nuestros das. En

1993, en una conferencia titulada Encuentro de las mentes, anunci que estaba cambiando el
nombre de Terapia Racional Emotiva (TRE) por Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC).
En este resumen continuaremos usando las viejas siglas, porque todava es el nombre de este
abordaje que ms se conoce en el mundo y porque comunica el elemento cognitivo distintivo.

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TEORIA DE LA PERSONALIDAD

Una explicacin racional de la personalidad es casi tan fcil como el ABC45 (Ellis, 1973; 1991b).
Aqu la A representa los Eventos Activantes de la vida, como ser rechazado por un ser querido o
fallar en el ingreso a un programa de graduacin. La B representa las Creencias que los
individuos utilizan para procesar los Eventos Activantes de sus vidas. Estas creencias pueden
ser racionales (Br), tales como creer que el rechazo fue desafortunado o lamentable, o que el
fallar fue molesto y desagradable. Las creencias pueden, tambin, ser irracionales (Bi), tal como
sera pensar Me desconcert que me haya rechazado, Mi pareja no debera haberme
dejado, Nunca volver a ser amado, o Qu terrible es no haber entrado al programa de
graduacin, no volver a intentar ser exitoso jams. La C implica las Consecuencias
emocionales y conductuales que la persona experimenta acerca de lo que acaba de ocurrir.

La mayora de las personas y muchos terapeutas han asumido tradicionalmente que las
consecuencias emocionales crticas del desarrollo de la personalidad, son una funcin de la
naturaleza de los Eventos Activantes a los que un individuo ha estado sujeto. Esto es, que A,
lleva directamente a C. Mientras ms benignos hayan sido los agentes y actividades en la vida
temprana, ms saludable ser la personalidad; mientras ms aversivos ha yan sido los Eventos
Activantes, ms perturbada emocionalmente ser la persona. En lenguaje conductual
tradicional, sta es la teora del desarrollo de la personalidad basada en Estimulo-Respuesta (E-
R), que asume que determinadas condiciones estimulantes producen determinadas respuestas
en el organismo.

Como una teora cognitiva, la TRE punta los procesos dentro del organismo, como siendo los
determinantes crticos del funcionamiento de la personalidad. En un modelo E-O-R, el modo en
que el organismo procesa los eventos que lo estimulan, es clave en la determinacin de qu
respuestas se producen. En la TRE, no son los estmulos ni los Eventos Activantes las
cuestiones cruciales. S lo son las percepciones e interpretaciones de los eventos. Esto es, B
lleva directamente a C. As, una persona que procesa el rechazo o el fracaso a travs de una
creencia racional, puede sentir las consecuencias apropiadas de dolor, lamento, molestia,
displacer, y una determinacin a cambiar lo que se pueda para prevenir la rec urrencia de
eventos desafortunados. Otra persona confrontada a eventos muy similares, pero procesando
los Eventos Activantes a travs de un sistema irracional de creencias, puede producir
consecuencias tan inapropiadas como depresin, hostilidad, ansiedad o un sentido de inutilidad
y poca vala. El punto es que los individuos se hacen a s mismos emocionalmente saludables o
emocionalmente perturbados por el modo en que piensan, no por el ambiente; lo interno, no
lo externo, determina nuestros sentimientos. Como sostenan los Estoicos hace 2.500 aos
(Ellis, 1973), virtualmente no hay razones legtimas para que las personas racionales se vuelvan
a s mismas terriblemente perturbadas, histricas, o emocionalmente desajustadas.

Las personas pueden evitar perturbaciones emocionales si basan sus vidas en sus tendencias
inherentes a ser lgicos y empricos. Hemos realizado enormes avances en las ciencias fsicas y
biolgicas sosteniendo nuestras asunciones sobre el mundo natural, en vez de sobre cuestiones
sobrenaturales o msticas. El empirismo y la lgica deberan ser utilizados para testear nuestros
supuestos y para desarrollar una construccin ms efectiva de la naturaleza de la realidad.
Nuestras relaciones con nosotros mismos y con los otros podran ser m ucho ms efectivas si
nos basramos en la razn como gua para vivir. Ciertamente, la razn no es una Verdad
Divina, y sus limitaciones pueden perturbarnos a veces; pero no hay mejores bases para
minimizar trastornos emocionales, que utilizar la racionalidad para procesar los eventos
personales e interpersonales de nuestras vidas.

45En el original el acrnimo representa las siguientes palabras: A: Activating Eventes; B: Beliefs y C:
Consequences (Nota del T.)
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Como seres humanos racionales, reconocemos que el mundo no es justo y que eventos
desafortunados ocurrirn en toda nuestra vida en menor o mayor grado. Experimentamos, as,
en algunos momentos, emociones tan vlidas como dolor, arrepentimiento, displacer y enojo.
Realistamente, sabemos que somos imperfectos y siempre tendremos nuestras fallas y faltas,
pero nos rebelaremos a la idea irracional de que cualquiera puede tratarnos c omo si no
valiramos nada, slo porque somos imperfectos. Aceptando nuestra tendencia a colocar
primero nuestros propios intereses, estaremos de cualquier forma determinados a cambiar las
condiciones sociales displacenteras, sobre lneas ms racionales; porque reconocemos que en el
futuro, est en favor de nuestros propios intereses el vivir en un mundo ms racional.

En un mundo ms racional, reconoceramos y aceptaramos nuestras predisposiciones naturales

a ser auto-preservadores y auto-productores de placer. Sera menos probable que nos
involucrramos en actividades tan auto-destructivas como el hedonismo a corto plazo de fumar
o reaccionar de mala manera, que proveen gratificacin inmediata a expensas de limitar
nuestras vidas. Realizaramos en mayor medida nuestros deseos de ser creativos, de usar el
lenguaje efectivamente, de ser sensuales y sexuales, de amar y ser amados (Ellis, 1973). No
caeramos en la trampa irracional de pensar que estos deseos naturales son necesidades. Ser
respetados y valorados por otros, por ejemplo, hara nuestras vidas ms felices, pero no
concluiramos por eso que debemos ser aprobados por los otros. La persona emocionalmente
saludable puede vivir en el delicado equilibrio entre interesarse lo suficiente por los dems
como para relacionarse efectivamente, pero no interesarse tanto por ellos como para volverse
un prisionero de su aprobacin.

TEORIA DE LA PSICOPATOLOGA

As como los seres humanos tienen una propensin natural a ser racionales y a pensar
correctamente, tambin tienen los seres humanos una propensin excepcionalmente potente a
ser criaturas de pensamiento distorsionado (Ellis, 1973). Los individuos difieren en sus
tendencias inherentes hacia la irracionalidad, y tambin en sus tendencias a estar ms o menos
irracionalmente perturbados. Las sociedades y las familias dentro de las sociedades, tambin
difieren en sus tendencias de alentar pensamientos correctos o pensamientos distorsionados;
aunque desafortunadamente la mayora de las sociedades cra a sus nios de una manera que
exacerba sus fuertes propensiones a perturbarse a s mismos. Pero aun la mejor de las
herencias y la mejor de las socializaciones, no pueden remover nuestra susceptibilidad a ser
auto-frustrantes y auto-destructivos.

No hay dioses entre nosotros. Ms all de nuestros perfeccionismos y deseos grandiosos de ser
dioses, cualquiera de nosotros en cualquier momento, puede caer victima de la propensin a
demorar o aplazar; a volver a cometer los mismos errores en vez de pensar las cosas de una
manera nueva; a involucrarse en ilusiones en vez de en acciones responsables; a ser
dogmticos e intolerantes, en vez de probabilsticos y abiertos; a depender de cuestiones
supersticiosas y sobrenaturales, en vez de la lgica y el empirismo; y a entregarse a un
hedonismo egosta de corto plazo, que equipara errneamente la gratificacin inmediata con
una vida placentera. La nica diferencia entre aquellos rotulados de patolgicos y aquellos
rotulados de normales, es la frecuencia e intensidad con la que se perturban emocionalmente a
s mismos mediante la dependencia de componentes irracionales de la personalidad.

Las psicopatologas de todos los das pueden ser explicadas por la frmula ABC del
funcionamiento humano. En perturbaciones emocionales, los Eventos Activantes siempre son
procesados a travs de alguna Creencia irracional. Las creencias irracionales ms comunes son:
(1) Que los deseos humanos bsicos, como por ejemplo, ser sexuales y sensuales, son
necesidades porque las definimos como tales; cuando de hecho son meramente preferencias.

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(2) Que no podemos tolerar ciertos eventos, sea tener que esperar en alguna fila, enfrentar una
critica, o ser rechazado; cuando de hecho podemos soportar tales eventos, no importa cuan
displacenteros puedan ser. (3) Que nuestro valor como persona esta determinado por nuestros
xitos y fracasos o por rasgos particulares, como la inteligencia; como si el valor de un ser
humano pudiera ser medido como un rasgo de desempeo. (4) Que debemos mantener la
aprobacin de los padres o de figuras de autoridad; como si nuestra existencia dependiera de
ellos. (5) Que el mundo debera tratarnos de una manera justa; como si el mundo pudiera
adecuarse a nuestros deseos. (6) Que algunas personas son malvadas o villanas y deberan ser
castigadas por su maldad; como si pudiramos medir la falta de valor de un ser humano. (7)
Que es espantoso o terrible cuando las cosas no resultan del modo en que hubisemos querido;
como si la idea de espantoso fuese un trmino definible con algn referente emprico. (8) Que
actuaramos mal si no pensamos que las cosas fueron terribles o si no estuvimos
emocionalmente perturbados por la ira y la ansiedad; como si necesitramos estar
emocionalmente perturbados para poder iniciar acciones racionales que haran del mundo un
lugar ms placentero. (9) Que cosas dainas como los cigarrillos y las drogas pueden aadir
felicidad a la vida, o que tales cosas dainas son necesidades; slo porque andar sin ellas
puede ser displacentero por un tiempo. (10) Que la felicidad humana est causada
externamente y que las personas tienen poca o ninguna habilidad para controlar sus
sentimientos. (11) Que la historia pasada de un individuo es el nico determinante importante
de la conducta presente; como si algo que una vez afect fuertemente la vida de uno, pudiera
afectarlo indefinidamente. (12) Que las creencias aprendidas en la niez, sean religiosas,
morales o polticas, pueden servir como guas adecuadas para la adultez; aunque las creencias
puedan ser puramente prejuicios o mitos (Ellis 1972). Posteriormente en la evolucin de la TRE,
Ellis (1991; Ellis & Dryden, 1996) reconoci la rigidez de estas 12 creencias irracionales
originales, y distingui entre inferencias disfuncionales y el ncleo dogmtico de deberas, del
que aquellas se derivan.

Lo que es comn a estas creencias irracionales es un modo de pensamiento demandante y

absoluto, caracterstico de los nios. Transformar los deseos en necesidades, por ejemplo, es
un estilo de pensamiento que transforma un querer en un deber; un deseo en una
instruccin o en una orden. Las preferencias pueden ser denegadas pero las necesidades
demandan gratificacin. Las necesidades, adems, son ms absolutas y son asumidas como
ciertas para todas las personas y en todos los lugares. Que debemos ser exitosos, que debemos
ser aprobados, que debemos ser tratados con justicia y que debemos fumar o tomar, son todas
formas de demandas inmaduras. Que haya personas absolutamente malas, eventos
absolutamente terribles, o enseanzas religiosas o morales absolutamente verdaderas, refleja
un modo autoritario de absolutismo que no deja espacio para objetar nada. Tales creencias
absolutas tienen sobre s una cualidad de demanda, como si fueran ordenes de Dios y fuesen
incuestionables.

Las creencias irracionales (Bi) y las actitudes disfuncionales (AD) que constituyen las filosofas
auto-perturbadoras de las personas, tienen entonces, dos cualidades principales: tienen en su
ncleo, demandas poderosas, rgidas y dogmticas, usualmente expres adas en las palabras
debo, debera, tengo que, tendra que . Es una especie de pensamiento masturbatorio de
debo46: Absolutamente debo lograr esta meta. Las filosofas auto-perturbadoras, usualmente
derivadas de estas demandas, generan atribuciones no-realistas y sobregeneralizadas. sta es
la inferencia catastrfica: Si no logro mi meta absolutamente importante, entonces es terrible,
no puedo soportarlo, probablemente no valga nada y nunca tendr lo que quiero.

46 Ellis utiliza en este punto la palabra inglesa masturbatory (masturbatorio), cambiando la primera a por una u, de
forma tal que la nueva palabra, mustorbatory, hace alusin a un debo masturbatorio; ya que la palabra must en
ingles, refiere dicho debo (Nota del T.)
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Procesar Eventos Activantes actuales a travs de creencias absolutas, inevitablemente producir

Consecuencias inapropiadas o disfuncionales. Estas creencias irracionales pueden producir
consecuencias excesivamente molestas, como el enojo por tener que esperar en una fila, pena
por uno mismo debido a un mundo injusto, depresin por desaprobacin parental, hostilidad
hacia gente molesta, culpa por romper alguna regla de una moral dogmtica, o incapacidad
para cambiar la propia vida. Slo porque las molestias emocionales ocurren diariamente en la
vida de millones de personas, no es razn para aceptar la ilusin irracional de que todas las
perturbaciones emocionales son de algn modo saludables o necesarias Acaso la ansiedad
extrema en los exmenes finales, por ejemplo, agrega algo a la educacin o a la felicidad de los
estudiantes? El sueo interrumpido, la preocupacin constante, el sudor de las palmas de las
manos y axilas, y el malestar estomacal, son reacciones apropiadas para enfrentar un examen
final, o son sntomas ms apropiados para alguien que va a la guerra? La insistencia en que uno
debe tener un desempeo de Diez en cada examen , es la voz de un adulto racional, o el
pensamiento de un nio asustado, miedoso de perder la aprobacin de sus padres?.

Las perturbaciones emocionales no slo son dainas e innecesarias, sino que, adems
interfieren frecuentemente en el desempeo, sustrayendo energa del aprendizaje y
produciendo ruido emocional en el sistema cognitivo, que puede interferir con el
pensamiento. Muchos estudiantes creen que seria mejor no ponerse tan ansioso en los
exmenes, pero culpan de su ansiedad a eventos externos, como el examen, o una sociedad
competitiva. Fallan al no examinar sus creencias irracionales acerca de su propia vala, acerca
de las consecuencias probables de rendir pobremente un examen, o acerca de la desaprobacin
de los padres. Algunos estudiantes se enfurecen con los procedimientos de calificacin y
evaluacin. Insisten que las pruebas son injustas y en que las calificaciones deberan ser
eliminadas. Hasta que el mundo educacional se adapte a sus demandas, se rehsan a
comprometerse, sea reprobando, sea aprobando con lo mnimo. Otros alumnos se ponen
ansiosos ante la evaluacin de su propia ansiedad. Saben que la ansiedad frecuentemente se
encuentra con la desaprobacin social, por lo que se ponen an ms ansiosos por la posibilidad
de que la gente sepa lo ansiosos que estn. Pueden condenarse a s mismos por estar tan
ansiosos ante un examen y terminan sintindose deprimidos y carentes de valor.

Cuando la ansiedad lleva a ms ansiedad, o la depresin a ms depresin, la consecuencia

inapropiada original en s misma, se vuelve un Evento Activante que es evaluado por ms
creencias irracionales y esta evaluacin produce ms consecuencias emocionales perturbadoras.
El crculo vicioso de la perturbacin emocional puede continuar mientras las personas se
condenan a s mismas por estar molestos emocionalmente, luego se condenan a s mismas por
continuar condenndose, luego se condenan a s mismas por buscar psicoterapia, luego se
condenan a s mismas por no mejorar, y luego concluyen que son neurticos sin esperanza y
que nada se puede hacer.

TEORIA DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS.

Mientras los pacientes (y psicoterapeutas) continan focalizando ya sea en los Ev entos

Activantes o en las Consecuencias Perturbadoras, poco encontraremos en la lnea de la ayuda
duradera. Tradicionalmente, demasiados terapeutas han focalizado en los Eventos Activantes
histricos, yendo desde el punto A 1 al A2 y al A3, ms y ms atrs en la historia del paciente,
como si algo en el pasado pudiese ser cambiado. O tambin, los clnicos han focalizado en
librarse de los sentimientos de ansiedad y distress, como si tales Consecuencias emocionales
pudieran disiparse en el aire solo porque han sido expresadas. Una vez que el ABC de la
psicopatologa es bien entendida, se vuelve claro que la ruta propicia para cambiar
Consecuencias molestas, no es examinar los Eventos Activantes, ni disipar las Consecuencias,
sino modificar directamente las creencias Irracionales.

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As, el proceso teraputico consiste en: Identificar las creencias Irracionales que estn
causando los sntomas actuales; cuestionarlos y discutirlos vigorosamente; y reemplazarlos por
creencias ms racionales que constituyen, en su totalidad, una nueva y efectiva filosofa de
vida. Cliente y terapeuta trabajan juntos para aumentar el nivel de conciencia del cliente, desde
un estilo de pensamiento infantil, demandante y absoluto, hacia el estilo de procesamiento de
la informacin lgico, emprico y probabilstico que caracteriza a los adultos maduros y a los
cientficos responsables.

Antes de aventurarnos a los procesos teraputicos especficos de a TRE, deberamos mencionar

que la TRE tiene dos formas principales: La TRE general, que es prcticamente sinnimo de
terapia cognitivo-conductual, y la TRE especializada, que adhiere ms precisamente a las
formulaciones de Ellis. Ellis plantea 9 cuestiones en las que la TRE especializada difiere de la
terapia cognitivo-conductual. La TRE, por ejemplo, siempre emplea tcnicas psicoeducacionales,
incluye una mirada humanista, y diferencialmente enfatiza un profundo cambio filosfico, en
adicin a la remisin de sntomas. Aunque apreciamos los muchos puntos de convergencia
entre la TRE y las terapias cognitivo-conductuales, las secciones siguientes se refieren a la TRE
especializada.

AUMENTO DE CONCIENCIA

El trabajo del cliente. Debido a que mucho del aumento de conciencia en la terapia racional
emotiva es un proceso educacional, el trabajo de los clientes se parece frecuentemente al de
los estudiantes. En el proceso de explicar sus problemas, los clientes son rpidamente
desafiados a defender sus creencias que subyacen a sus problemas emocionales. Son
desafiados a dar evidencia, por ejemplo, de la creencia de que deben ser populares para ser
felices. Los clientes aprenden pronto que sus creencias y sesgos favoritos no son aceptados por
su terapeuta-profesor, sencillamente porque el cliente presenta sus creencias de una forma
absoluta o de manera demandante. Mustreme dnde est escrito que usted debe ser un xito
para sentirse bien con usted mismo es un desafo comn al dogmatismo de los clientes. Los
clientes pronto se vuelven concientes de que tiene creencias irracionales importantes que no
pueden defender lgica ni empricamente. Se vuelven concientes de que por cierto que se
perturban emocionalmente a s mismos insistiendo con cosas sin sentido, como la creencia de
que simplemente porque fueron los reyes de la casa cuando eran nios, deben ser los reyes de
sus empresas para poder ser felices. sta tontera se encuentra con impaciencia en los
institutos racionales emotivos. Como estudiantes honestos y humildes, los clientes tienen
mucho que aprender acerca de la tarea de la vida, pero al mism o tiempo son alentados a
mantener la creencia apropiada de que tienen el potencial humano para ser tan racionales y
claros mentalmente como el terapeuta-profesor.

Una hora a la semana de terapia, de todos modos, es ms parecido a los tutoriales de las
universidades britnicas. Si los pacientes van a progresar con alguna eficiencia, completarn de
la mejor forma la tarea para casa que se les asigna. Las tareas frecuentemente implican la
lectura de libros recomendados y la escucha de ciertos audio-cassettes, especialmente aquellos
producidos por Ellis y cols. Las tareas pueden tambin incluir escuchar y criticar grabaciones de
sus sesiones de terapia, para que los clientes lleguen a reconocer sus propias creencias
absolutas o demandantes. Los clientes trabajan tambin para volverse concientes de que
realizan afirmaciones de deber o tener que, cuando sera ms ajustado hacer afirmaciones
de preferencia o deseo.

Si los clientes dicen que no pueden tolerar ser rechazados por el sexo opuesto, se les darn
ejercicios conductuales, como invitar a tres personas diferentes a salir para probar la hiptesis
de que por cierto que pueden soportar el rechazo. Estos ejercicios y otros similares son

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instrumentos que proveen evidencia para refutar creencias irracionales a las que los pacientes
se aferran tenazmente, independientemente de la ausencia de pruebas. Mediante estos
ejercicios de tarea, los pacientes se vuelven irrefutablemente concientes de que sus creencias
irracionales no estn asentadas en los hechos.

Mientras los clientes se vuelven ms habilidosos en encontrar concientemente sus propias

cogniciones infantiles, pueden tomar turnos para ensear a otros en grupos o seminarios
racionales-emotivos. A un cliente se le pedir que analice las creencias subyacentes que otro
est utilizando para producir malestar emocional, o que critique la conclusin de un compaero
de que el fracaso en lograr una cita para este fin de semana prueba que el cliente es un gusano
sin valor. Como muchos estudiantes graduados han descubierto cuando comienzan a ensear,
no hay mejor manera de aprender.

El trabajo del terapeuta. Debido a que la propensin a involucrarse en pensamientos

enredados en tan profunda, el terapeuta racional-emotivo est preparado para utilizar una
multitud de tcnicas cognitivas, emocionales y conductuales para ensear a los clientes a
distinguir entre pensamientos maduros y lgico-empricos, y la estupidez generadora de
problemas que generalmente pasa por razonamiento. Estos mtodos son estructurados y
desestructurados a la vez, didcticos e interpersonales.

El terapeuta comienza en la primera sesin a interpretar las creencias irracionales que estn
produciendo las quejas emocionales del cliente. El terapeuta activo no espera que los pacientes
articulen todas sus premisas irracionales. Al haber sido educado en la teora racional-emotiva y
por haber tenido experiencia con una variedad de clientes, el terapeuta puede anticipar la
naturaleza de las creencias subyacentes, basado en los eventos activantes y las conse cuencias
inapropiadas. Por ejemplo, el rechazo de una pareja (punto A) seguido de una depresin
incapacitante (punto C) es muy probable que involucre las siguientes creencias irracionales: (1)
El rechazo es asqueroso, (2) la persona no puede soportarlo, (3) no debera haber sido
rechazado, (4) nunca ms ser aceptado por un compaero deseable, (5) es un gusano sin
ningn valor por haber sido rechazado, (6) merece ser condenado por ser tan poco valioso
(Ellis, 1973).

El terapeuta no necesita ser un obsesivo acerca del oportunismo de sus interpretaciones.

Cuando estn seguros de que entienden la naturaleza de las creencias subyacentes, deberan
presentar la informacin al cliente directa e intencionadamente. Los terapeutas racionales -
emotivos no se encuentran bajo la ilusin de que una interpretacin en el momento justo
producir insights permanentes. Las interpretaciones y las confrontaciones sern realizadas una
y otra vez hasta que los pacientes estn innegablemente concientes de sus irracionalidades.

Las interpretaciones no implican hacer conexiones concientes entre malestares presentes y

eventos pasados, sino ms bien entre quejas presentes y creencias actuales que los clientes
utilizan para perturbarse a s mismos. En el proceso de dar feedback a los clientes acerca de
sus creencias irracionales especficas, los terapeutas tambin ensean el ABC de la terapia
racional-emotiva. Los terapeutas tambin proveen informacin explcita acerca de la naturaleza
del razonamiento cientfico y cmo puede ser utilizado para resolver problemas personales.
Mediante libros, audio y video, seminarios y fragmentos pequeos de lectura, a los clientes se
les ensea lo esencial de la teora racional-emotiva. Por supuesto, como con cualquier teora,
los estudiantes tienden a entender y a aceptar la teora racional-emotiva cuando es relevante a
la explicacin y solucin de sus problemas personales.

Adems de proveer interpretaciones y clarificaciones, el terapeuta tambin eleva la conciencia

de sus pacientes hacia un nivel ms maduro y racional, a travs de las refutaciones. Como un
debatidor efectivo, los terapeutas marcan contradicciones inherentes entre las creencias de los

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clientes, o entre sus creencias y sus acciones. Por ejemplo, el terapeuta muestra a los clientes
que pueden soportar ser criticados aunque sea incmodo; no se han muerto, ni se han vuelto
locos, ni se han ido del consultorio slo porque el terapeuta ha criticado una de sus demandas
irracionales. Si los pacientes tienen un miedo terrible a los deseos homosexuales e insisten en
que los homosexuales son malos, el terapeuta debe contradecir con informacin objetiva acerca
de los homosexuales. Muy comnmente, el terapeuta hace la refutacin en forma de las tpicas
preguntas Qu evidencia tiene...? o Dnde est escrito que usted...?

Al creer en el aprendizaje activo, los terapeutas le piden a sus clientes que completen ejercicios
en sus casas, diseados tanto para proveer evidencia que refute las hiptesis irracionales, como
para estimularlos a practicar ms pensamiento racional. Escribir acerca de cmo encontrar
modos ms efectivos de encontrar un trabajo puede ayudar a un paciente a practicar un
razonamiento ms racional. Pedir a los pacientes que realicen una sesin de masajes puede
comenzar a refutar la creencia de que no son sensitivos o de que no pueden disfrutar del placer
sin culpa. Pedirles a los perfeccionistas que lleven dos medias de colores diferentes o cosas
arrugadas, puede ayudarlos a modificar su propia imagen y, en el proceso, practicar con el
nuevo insight de que la vida puede ser placentera sin necesidad de que sea perfecta.

Los terapeutas racionales-emotivos usan una multitud de tcnicas para alentar a sus clientes a
volverse ms racionales en sus emociones y su conducta. El humor es un mtodo seguro
comparativamente, para ayudar a los pacientes a volverse ms concientes de sus tonteras.
Tratando trastornos de ansiedad, Ellis puede asignarle a un paciente que cante una de sus
humorsticas canciones racionales, como la llamada Racionalidad perfecta (Ellis, 1991b) al
ritmo de Funiculi, Funicula de Luigi Denza:

Algunos creen que el mundo debe tener una direccin correcta

Y yo tambin! Y yo tambin!
Algunos creen que, a la menor imperfeccin
No la pueden tolerar - Y yo tambin!
Por m, tengo que probar que soy superman
Y mucho mejor de lo que es la gente!
Para demostrar que tengo un talento milagroso
Y siempre soy algo grandioso!
Es, por supuesto, lo nico para m!
Cmo poder pensar siquiera la existencia
Si tengo que vivir con el fracaso?
La racionalidad debe ser una cosa perfecta para m

La apertura del terapeuta de sus propias flaquezas puede evitar que los clientes caigan en el
pensamiento mgico de que alguien, incluyendo al terapeuta, pueda ser algo parecido a la
perfeccin. No se alienta la expresin directa de las emociones difciles por el valor del
emocionarse, sino porque es el primer paso para que los pacientes se vuelvan plenamente
conciente de las consecuencias emocionales de sus creencias irracionales. El terapeuta racio nal-
emotivo es, en diversas formas, eclctico frente a la tcnica, mientras mantiene una teora
consistente e integral de la personalidad, la psicopatologa y la psicoterapia.

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Reconociendo que no existen los absolutos, incluso en su propia teora, Ellis se apoya en otros
sistemas teraputicos cuando el suyo alcanza sus lmites. Como cognitivo-conductual, l es
especialmente receptivo a las intervenciones conductuales. Ellis incluso a veces se ha
caracterizado a s mismo como un terapeuta conductual con una fuerte orientacin cognitiva, y

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el cambio reciente de nombre a terapia racional-emotivo-conductual apoya esta conviccin.

Como vimos en el captulo previo de terapia conductual, al moverse hacia la direccin cognitiva,
los terapeutas conductuales incorporan frecuentemente los principios de la terapia racional-
emotiva.

El trabajo del cliente. Si el cliente fracasa en seguir los ejercicios y tareas para casa, ms all
de las interpretaciones y exhortaciones del terapeuta, se le debe solicitar al cliente que realice
un contrato de contingencias que parezca funcionar para l. A una persona que odia un partido
poltico, por ejemplo, se le puede requerir que le d $100 al terapeuta y que firme un contrato
que dice que por cada entrevista a la que no vaya, el terapeuta enviar un cheque por $25
como donacin para dicho partido.

El trabajo del terapeuta. Los terapeutas racionales-emotivos tambin intentan reducir los
efectos de las contingencias, haciendo que los clientes reevalen las consecuencias
especficas.Cul es la peor cosa que le puede pasar si se arriesga? pregunta el terapeuta
frecuentemente, y Es dicha consecuencia realmente terrible o catastrfica o es solamente
inconveniente o poco placentera?. Consecuencias tales como que se ran de uno, ser
rechazado en una cita o no sacarse un 10 en un examen pueden ser descatastrofizadas si
todo el grupo se re de la tontera del cliente, o haciendo que una paciente mujer sea asertiva
intentando convencer a un compaero de grupo para que la bese. El terapeuta hace que los
clientes confronten las mismsimas consecuencias que parecen tan terribles para que puedan
reevaluarlas y no ser ms controlados por ellas. De la misma manera, el terapeuta puede
asignarle a un cliente que imagine la consecuencia temida 10 veces por da, hasta que el
resultado imaginado no elicite mucha emocin; nuevamente, esto puede reducir los efectos
probables de las contingencias. Finalmente, los controles de las contingencias son modificados
haciendo que el cliente contine preguntando Pero cul es la probabilidad objetiva de que lo
que espero suceda realmente?. Con una reevaluacin de las probabilidades objetivas de que
ocurra una consecuencia particular, el cliente se vuelve ms capaz de aceptar los riesgo s que
conlleva producir una vida ms placentera.

CONTRA-CONDICIONAMIENTO

Con la intencin de dar un informe completo, deberamos mencionar tambin que la terapia
racional-emotiva utiliza frecuentemente procedimientos de contra-condicionamiento de acuerdo
a la tradicin conductual. Estos siguen en su mayor parte los principios y procedimientos
descriptos en el Captulo IX. Involucrando en conductas contra-condicionadas saludables, o
inhibiendo recprocamente las conductas no saludables; el ejemplo obvio en la TRE es que
adherir a ideas racionales interfiere con sostener ideas irracionales. Adems, Ellis y cols. utilizan
cotidianamente imaginera racional-emotiva, role-playing racional, y desensibilizacin en vivo
(Maultsby & Ellis, 1974; Ellis & Dryden, 1996).

CONTENIDO TERAPUTICO

CONFLICTOS INTRAPERSONALES

Los problemas psicolgicos son intrapersonales en su origen: los individuos producen problemas
individuales dentro de s mismos, procesando eventos a travs de sistemas de creencias
irracionales. La terapia usualmente comienza, por lo tanto, con sesiones individuales que
focalizan en el pensamiento demandante del paciente, ms que en la relacin entre el terapeuta
y el paciente. Una vez que los clientes son ms concientes de sus cogniciones inapropia das, son
colocados frecuentemente en grupos, lo que sirve de microcosmos del mundo mas amplio,

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donde el cliente puede practicar actuar frente a la crtica, el rechazo, o el placer de formas ms
racionales. En los grupos, los clientes tambin practican nuev as conductas, como la asertividad,
que deriva de actitudes ms lgicas frente a la vida, y pueden practicar ensear a otros a ser
ms racionales. Independientemente de que la terapia sea conducida en un formato grupal, el
foco no est en las relaciones entre los miembros del grupo, sino en la calidad racional de su
pensamiento, emocin y conducta.

Ansiedad y defensas. La ansiedad es una consecuencia inapropiada de las cogniciones

irracionales. Cuando examinamos la cantidad de eventos frente a los que la ge nte se pone
ansiosa, observamos lo desperdigadas que se encuentran nuestras cogniciones irracionales. Los
padres indudablemente se pondrn mal por la sexualidad de los hijos. Se cree que los
homosexuales son gente horrible, y las comunidades se sienten amenazadas si hay un profesor
homosexual en la escuela. La gente se dice a s misma que debe ser perfecta, se ponen
ansiosos cuando se los confronta con la crtica; se dice a s misma que deben ser apreciados
por todos, y luego se ponen tensos cuando alguien se enoja con ellos. Dichas ansiedades no
pueden ser extinguidas desensibilizando a una persona frente a un estmulo particular, sino ms
bien debatiendo los pensamientos irracionales acerca de los eventos estimulares, que posea la
persona.

Los mecanismos de defensa son ejemplos de propensiones humanas irracionales. La proyeccin

es un claro ejemplo de personas pensando que el malestar emocional es causado por eventos
externos. La represin es un reflejo de la creencia irracional de que es mejor no pensar a cerca
de eventos no placenteros. Probablemente la defensa ms comn, la racionalizacin, sea el
reflejo del deseo de las personas de convencer al mundo de que, de hecho, son seres humanos
razonables que tienen buenas razones para comportarse o sentirse de forma estpida. Para los
terapeutas racional-emotivos, las defensas no deben ser protegidas, deben ser atacadas. Las
confrontaciones, las refutaciones y las interpretaciones pueden debilitar estas fuerzas
irracionales y permitir a los pacientes volverse ms saludables racional y emocionalmente.

Autoestima. No existe un modo en el que podamos probar nuestro valor como seres
humanos. Basar nuestra autoestima en nuestras habilidades para el logro, para amar, para ser
aprobado, para ser honesto, o incluso para ser racional, es decir que el valor de toda una
persona es definido por el valor de slo una parte de lo que la persona es. Medir nuestro valor
totalizando el valor de todos nuestros rasgos y desempeos particulares (como el grado
acadmico, los puntajes deportivos, etc.), representa un deseo ftil e irracional de tener una
tarjeta indicadora global que indique donde estamos parados con respecto al resto del universo.
Cualquier solemne conclusin acerca de nuestro valor o falta de valor, es una identifica cin
auto-definida que nos posiciona en el equipo de los buenos o de los malos.

La auto-aceptacin es la clave para ser un miembro natural y lgico de nuestro propio equipo.
No existe referente emprico para nuestra auto-valoracin, ni un criterio especfico en el
universo que pueda medir nuestro valor. De hecho, la preocupacin con medir nuestro valor
puede ser una interferencia importante para disfrutar la vida. La auto-aceptacin, en contraste,
es un estado lgico y justificable. Si la auto-valoracin est basada en desempeos, tales como
grados acadmicos, por ejemplo, podemos lograr que nuestro estado de nimo suba y baje de
acuerdo al ltimo examen, en vez de disfrutar al mximo de la educacin. En cambio, cuando
adoptamos la auto-aceptacin, no experimentamos subidas y bajones dramticos. Cuando
podemos aceptarnos finalmente a nosotros mismos, con cosas feas y todo, podemos renunciar
a la bsqueda engaosa de la auto-estima y liberar nuestra energa para la pregunta ms
significativa, acerca de cmo podemos disfrutar ms nuestra vida entera.

Responsabilidad. Los clientes pueden ser verdaderamente responsables de sus vidas con
problemas, slo si han sido instruidos en cmo se crean sus problemas personales. No pueden

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ser responsables de cmo los dems los trataron en su infancia; slo pueden ser responsables
de cmo construyen actualmente su infancia. No pueden ser responsables de su bagaje
gentico; slo pueden ser responsables por elegir apoyarse en su propensin a la razn, en vez
de en su tendencia a no ser razonable. Los clientes pueden insistir en que sus padres o sus
genes determinaron todo lo que son y pueden incluso apoyar sus teoras con una serie de
teoras psicolgicas. Pero esta insistencia provee slo un alivio pasajero, el alivio que prov iene
de eludir cualquier carga de responsabilidad, incluyendo la responsabilidad de crear una vida
mejor.

Aceptar la responsabilidad por los problemas personales no implica culparse. La culpa es slo
otra expresin de la tirana del debera: No deberas haber sido tan tonto; no deberas haber
sido tan demandante. El hecho es, paciente, que has sido tonto, demandante y dogmtico, y
continas siendo as mientras te involucras en la culpa irracional derivada de acusarte a ti
mismo e insistir en que deberas haber sido diferente en el pasado. La pregunta es Quisieras
ser lo suficientemente maduro y responsable en la actualidad, para utilizar la razn para
encontrar mejores alternativas para la vida? O te hundirs en la culpa de la auto-acusacin o
en el resentimiento de acusar a tus padres? Sintete arrepentido y triste si quieres, pero siente
ms el entusiasmo que conlleva el aceptar la responsabilidad por una vida razonable y
disfrutable.

CONFLICTOS INTERPERSONALES

Intimidad y sexualidad. De seguro que el amor y la intimidad pueden aportarle a la buena

vida. Al no ser islas, casi todos los individuos encuentran disfrutable amar y ser amados por
otros significativos. Es razonable el deseo de ser capaz de relacionarse bien en encuentros
interpersonales. De hecho, la evidencia sugiere que mientras mejor sean sus relaciones
interpersonales, ms probable es que la gente sea feliz. Esto no quiere decir, de todos modos,
que el amor y la intimidad sean necesarios para la existencia humana. Tan pronto como
definimos el amor como una necesidad absoluta, nos convertimos en amantes ansiosos,
demandantes o dependientes. Si debemos tener amor, nos volvemos propensos a intentar
poseer aquello que nos brinda dicho esencial cobijo, nos ponemos celosos si vuelcan su amor
hacia otros, y nos parece amenazante que pueda venir alguien a llevarse el amor sin el cual no
podemos vivir. La pareja cargosa, la pareja celosa, la posesiva, y la insegura, son ejemplos de
gente que define el amor como una necesidad. En vez de las creencias religiosas populares, no
necesitamos endiosar el amor para poder apreciarlo. El amor es un fenmeno humano que le
agrega placer y alegra a la vida, no un absoluto que puede santificarnos o justificar nuestra
existencia.

El sexo tampoco requiere una santificacin. El sexo no es un deseo sucio que puede ser
justificado slo en nombre de la procreacin, el matrimonio o el amor. Como un ferviente
defensor del Sex Without Guilt47 (1958), Ellis fue una rara voz racional a favor de la libertad
sexual, antes de que la revolucin sexual comenzara durante los 60. Reconociendo que el sexo
puede ser ms disfrutable para mucha gente cuando ocurre dentro de una relacin ntima, an
es razonable preguntar Dnde est la evidencia de que el sexo y el amor deban ir juntos?.
Insistir en que el sexo necesita del amor para ser bueno, es aparentemente una de esas
enseanzas morales humanas que son lobos con piel de cordero, una forma de demanda de la
vieja moralidad represiva que exige que el sexo sea justificado con algn valor ms alto que el
puramente placer intrnseco que produce. El sexo puede ser slo por diversin. El sexo puede
ser la expresin ms clara de la propensin natural de la gente de producirse placer. Ser libre
para disfrutar este profundo placer es ignorar las prohibiciones irracionales de una sociedad
anti-sexual o las demandas igualmente irracionales de una sociedad orientada al logro que
47 Sexo Sin Culpa (Nota del T.)
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juzga valioso a los individuos por el nmero de orgasmos que alcanzan o por el nmero de
parejas que tienen. El sexo sin culpa y sin ansiedad se encuentra en aquellos que son lo
suficientemente racionales para expresar sus deseos sexuales naturales, sin preocuparse por
demandas parentales o de desempeo.

Comunicacin. Muchos de los que son llamados problemas de comunicacin, son, en realidad,
problemas de pensamiento. Las personas que se comunican con mensajes vagos, aburridos,
bizarros, repetitivos, o contradictorios; estn revelando en verdad, el carcter vago, bizarro,
repetitivo, o contradictorio de sus cogniciones. El dilogo efectivo es poco comn porque la
gente que piensa en forma efectiva es poco comn. Si las personas son ayudadas a volver ms
racional su estilo de pensamiento, generalmente se volvern ms efectivos en su estilo de
comunicacin. Por supuesto, existen excepciones a esta regla, pero son poco frecuentes.

Para dar un ejemplo, muchas personas que tartamudean pueden pensar correctamente, pero
tienen tantos deseos de ser oradores perfectos que se horrorizan ante los actos fallidos del
discurso cotidiano. No pueden aceptar las cavilaciones, los viste?, los oooh o los eeeh de
nuestras bocas mortales. Terminan seleccionando concientemente las palabras con las que
menos probabilidad tienen de trabarse. Como resultado de esto, se detienen y continan,
revisan y corrigen sus frases, y realizan una cantidad de otras cosas que terminan en actos
fallidos ms desastrosos. Tienen que renunciar a demandarse a s mismos ser hiper-fluidos y
simplemente comenzar a equivocarse como el resto de nosotros.

Hostilidad. La hostilidad es la consecuencia irracional de (1) una tendencia a ponerse agresivo

biolgica e innata; (2) algn evento frustrante o no placentero; y (3) una tendencia a pensar en
forma enredada acerca del evento y un rechazo persistente a trabajar contra dicha enredada
tendencia. Las tres variables deben estar presentes para que aparezca la hostilidad. Los seres
humanos no son simplemente animales irreflexivos que reaccionan con agresin frente a la
frustracin; si fuera as, la mayora de nosotros sera hostil la mayor parte del tiempo. Los
eventos frustrantes hacen su aparicin frente a nosotros casi siempre, debido a que el mundo
en el que vivimos es un lugar frecuentemente restrictivo, injusto y nos priva de cosas. Para que
emerja nuestra furia, tenemos que focalizar en las frustraciones a nuestro alrededor;
exagerando los significados de dichos eventos y llevndolos a se algo terrible, horrendo o
maligno; e insistiendo en que dichas frustraciones no deberan existir y que no podremos
tolerar ms su existencia.

La persona hostil demanda la supresin de todas las injusticias y frustraciones inmediatamente.

Con tales demandas imposibles, las personas hostiles se perturban a si mismas
innecesariamente. Son como nios que tienen arranques de temperamento porque sus
demandas no son satisfechas inmediatamente. No existe ley que indique que la gente hostil
deba continuar con dichas demandas inmaduras y no realistas. Debido a que no podemos
suprimir las tendencias innatas a ser agresivos ni tampoco podem os evitar que aparezcan
algunas frustraciones, nuestra mejor alternativa es ayudar a la gente hostil a construir las
frustraciones como eventos desafortunados e inevitables, no como catstrofes tremendas que
no pueden tolerar.

Control. Una necesidad de controlar a los dems es una mera expresin de la demanda
irracional de acomodar al mundo a nuestros deseos personales. Las tcticas para lograr
acatamiento de los dems incluyen la imposicin de la tirana del tener qu sobre ellos y
luego tratar de hacerlos sentir culpables si no actan como creemos que tendran que hacerlo.
Esta es una tctica favorita de los padres, cuando insisten en que sus hijos deberan ser
respetuosos, no contestarles, ser exitosos y sobre todo nunca deshonrar el nombre familiar.
Amenazar conque a las demandas seguir el enojo es un tcnica de control menos sutil, que

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funciona especialmente bien con la gente que cree que es terrible que alguien se enoje con
ellos.

Mucho del control funciona slo si la gente que est siendo controlada coopera permitiendo que
sus creencias irracionales respondan: Tienes razn, debera sentirme culpable por no ser
respetuoso. Si la persona responde racionalmente (No infundas culpa; ya tengo bastante
trabajo lidiando con mis propios deberas tirnicos internos como para pelear con los tuyos
tambin) entonces la persona que intenta controlar ve expuesta su comunicacin irracional y
sutil, a la luz de un pensamiento claro. El mtodo ms efectivo de contra-control, es disputar las
demandas irracionales de los dems siendo asertivos con nuestra propia racionalidad.

CONFLICTOS INDIVIDUO-SOCIALES

Ajuste versus trascendencia. La gente que cree que puede trascender de alguna manera
real las injusticias, restricciones y frustraciones de la sociedad inevitablemente se perturbar a
si mismo emocionalmente. Pelear con lo inevitable es una de las formas estpidas de crear
hipertensin, lceras, ansiedad, enojo o depresin. La fantasa de volar como caro por encima
del mundo representa las grandiosas creencias de personas irracionales de que podran, de
algn modo, ser ms que meros mortales. Como caro la gente superhumana caer finalmente
en sus propias narices.

Antes de que podamos eliminar las fuerzas irracionales de la sociedad, deberamos mejor pelear
primero con las fuerzas irracionales personales. Deberamos primero ajustar nuestras propias
cabezas antes de preocuparnos por ajustar las cabezas de la sociedad. Reemplazar un conjunto
de creencias irracionales con demandas que son igualmente irracionales podra ser la historia
del mundo, pero ciertamente eso no es progreso. Si deseamos contribuir significativamente con
la realizacin de comunidades que sean lugares ms placenteros para vivir, requeriremos una
cantidad sustancial de personas comprometidas con la resolucin de los problemas sociales a
travs de mtodos lgicos y empricos, ms que a travs de las viejas, dogmticas y cansadoras
demandas de que la sociedad debe ser ms justa y decente.

Control de los impulsos. Los seres humanos son criaturas nicas que pueden convertir casi
cualquier deseo en un impulso aparentemente incontrolable. El deseo comn de ganar grandes
sumas de dinero sin trabajar puede llevar a una necesidad de apostar. El deseo de comidas
sabrosas puede convertirse en un impulso irresistible de comer excesivamente, an cuando
sepamos que la obesidad puede ser la consecuencia. Los impulsos de robar, fumar o exhibir los
propios genitales son slo algunas de la muchas maneras en que la gente puede convertir
deseos en demandas autodestructivas. Dichos hedonistas de corto plazo ignoran las
consecuencias realistas en largo plazo de sus acciones insistiendo debera poder comer todo lo
que quiero y no engordar; debera poder apostar y ser un ganador; debera poder tomar lo
que quiero y no ser castigado. Al reaccionar contra tales demandas, muchas fuerzas de la
sociedad, incluyendo muchos sistemas de psicoterapia, atacan tontamente la conducta
impulsiva ms que el pensamiento morboso que crea caracteres impulsivos.

La sociedad puede tambin definir ciertos deseos humanos como impulsos incontrolables y
entonces utilizar las fuerzas sociales para sobre controlar a los individuos. El sexo es el mejor
ejemplo. La sociedad occidental ha definido tradicionalmente a la sexualidad humana com o un
impulso irracional e incontrolable que debe ser reprimido para que las personas no sean
posedas por un demonio que trae enfermedades, embarazos no deseados, e indecencia. En
realidad, las fuerzas irracionales son las voces antisexuales de la sociedad, que han tenido xito
en la supresin de la diseminacin abierta de la informacin sexual, la libre disposicin para
controlar la natalidad, y el libre acceso al cuidado de la salud humanitaria que trate a las

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infecciones venreas como a cualquier otra enfermedad transmitida por personas en contactos
cercanos, no como un enfermedad o desgracia social. Que existan personas que expresen su
sexualidad de manera irresponsable, no es sorprendente en una sociedad que ha sido tan
irresponsable en ayudar a sus nios a entender su sexualidad como un deseo natural que
puede ser disfrutado plenamente, dentro del contexto de una vida racional. Si queremos crear
un mundo menos impulsivo y ms humano, entonces el primer impulso que tenemos que atacar
es la tendencia a involucrarnos en pensamientos irracionales, sea que la tendencia aparezca en
un nivel individual o social.

MS ALL DEL CONFLICTO HACIA LA PLENITUD

Sentido. Si estamos buscando algn sentido absoluto para la vida, estamos a punto de ser
defraudados. No existen absolutos ms all de aquellos que creamos. Si por sentido
entendemos una creencia que pueda justificar nuestra existencia, olvidmoslo. Al universo no le
interesa que existamos, a nosotros nos interesa. Si por sentido, de todas formas, entendemos
algo que haga la vida ms disfrutable, entonces podemos acordar que es mejor maximizar
nuestros placeres y minimizar nuestros dolores, dado que por definicin lo que disfrutamos
resulta placentero. El placer especfico que busquemos es un asunto individual que cada
persona descubre en el proceso de vivir. Lo importante es que nuestros placeres provienen de
nuestros deseos, no de nuestras demandas. Seguramente existe mayor disfrute al realizar lo
que queremos ms que lo que debemos hacer.

La persona racional no espera que la vida sea un jardn de rosas. La persona racional sabe que
existen espinas dolorosas en la vida de cada persona, pero se rehsan a transformarlas en
alimentos mortales. En otras palabras, no hacen de los eventos no placenteros, algo menos
placentero todava.

El sentido es, de fondo, un sistema de valores. Por lo que los terapeutas efectivos haran bien al
tener una buena filosofa de vida. Los terapeutas deben estar preparados para discutir
cuestiones profundamente filosficas con los pacientes, si esperan llegar lejos. Como Ellis ha
mencionado repetidas veces, muchas terapias populares principalmente buscan ayudar a los
pacientes a sentirse mejor (minimizar sntomas presentes) ms que a mejorar. Mejorar implica
realizar un cambio profundamente filosfico, lo que est intrnsecamente ligado a examinar,
clarificar y quiz, reemplazar valores.

Los cuestionamientos acerca de valores pueden estar enmascarados por cuestionamientos

puramente prcticos, acerca de cmo estar menos ansioso o deprimido. Pero como London
(1964, 1986) ha mostrado, detrs de dichos requerimientos clnicos est el juicio de valor de
que es mejor estar menos ansioso o deprimido. Existen aquellos que creen que la mejor vida
requiere sufrimiento y privacin. Un terapeuta con dichos valores puede tratar de convencer a
los clientes de que fomenten su depresin en vez de extinguirla. Los pacientes buscan una vida
mejor, en la que estn libres de los sntomas actuales y sean lo suficientemente poderosos
como para combatir nuevos sntomas, y los terapeutas efectivos estn preparados para
presentar al menos una alternativa que haya funcionado bien para ellos mismos.

Individuo ideal. El cientfico es un excelente ideal para la humanidad, debido a que los
cientficos estn comprometidos con una vida racional, una vida de aplicaciones lgicas y
empirismo para resolver problemas. Como Bronowsky (1959) argumentaba en forma tan
elegante, la honestidad y la comunicacin abierta son valores inherentes a la ciencia. Los
verdaderos cientficos reciben con agrado la crtica de ideas y mtodos; no creen que sea
catastrfico que sus teoras favoritas sean rechazadas por explicaciones ms elegantes o
efectivas.

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Los cientficos se fascinan, no se frustran, por lo que es inevitable. Reconocen sus propios
lmites y no tienen expectativas de que la ciencia pueda responder a todas los cuestionamientos
filosficos de la vida. Puesto de otra forma, los cientficos son hedonistas que disfrutan
inmensamente su investigacin en lo desconocido, en vez de puritanos guiados por demandas
de que deben tener xito. Qu puede anteponer algn otro grupo de seres humanos ante
logros tales como la vacuna para la mutilante polio o la maravilla del hombre en la luna? Los
descubrimientos revolucionarios de la ciencia son la evidencia del valor de una filosofa basada
en la lgica y el empirismo.

RELACIN TERAPUTICA

Prcticamente el opuesto antagnico de la terapia centrada en la persona, la terapia racional-

emotiva slo acuerda con la idea rogeriana de que el terapeuta muestre aceptacin
incondicional de sus clientes, incluso mientras ataca muchos de las creencias irracionales y
conductas auto-destructivas de los pacientes. Incluso cuando los pacientes no realicen sus
ejercicios o lleguen tarde a la sesin, el clnico racional-emotivo provee apoyo incondicional a
los dems como personas. De cualquier forma, la total aceptacin del cliente como ser humano
no significa que el terapeuta deba demostrar calidez o agrado hacia lo que hace el paciente.
Dicha calidez puede sentirse bien, pero no es necesaria para un tratamiento exitoso. Los
terapeutas no tratan nunca de evaluar al cliente como persona, pero si evalan sus creencias y
sus conductas.

Los terapeutas racionales-emotivos no son especialmente simpticos con los lamentos quejosos
o los enojos de los pacientes, pero utilizan dichas indicaciones visibles de malestar para intentar
probarle al paciente lo irracional de sus creencias. Tampoco una empata ajustada a las
emociones es particularmente til; dicha empata es frecuentemente un especie de piedad que
slo alienta a la persona a continuar sintindose mal, triste o enojada. Los terapeutas racionales
son bastante empticos, en el sentido de que escuchan con mucha atencin para entender lo
que los clientes puedan estar dicindose a s mismos, que produzca sus molestas emociones.
Los clientes reportan sentirse entendidos, no porque el terapeuta sea emotivo con ellos, sino
porque el terapeuta trae a la conciencia la causa de sus problemas.

Los terapeutas racionales-emotivos son frecuentemente genuinos y abiertos, revelando

abiertamente sus propias ideas, creencias y filosofa de vida. Tambin estn ms dispuestos
que la mayora a revelar sus propios puntos dbiles, para poder debatir la creencia del cliente
de que alguien, incluso un terapeuta, puede ser ms que humano. Los sentimientos de
transferencia son desafiados, no alentados, ya que stos representan ms ejemplos del intento
de demanda del cliente de que el mundo sea otra cosa de la que es.

Una combinacin de filsofo-profesor-cientfico, el terapeuta racional-emotivo ve la relacin

teraputica principalmente como una condicin previa a la educacin efectiva. En tanto y en
cuanto el cliente est dispuesto a relacionarse, el terapeuta puede utilizar razonamientos
complejos para ensearle cmo debatir activamente las creencias irracionales que son las races
de los problemas emocionales.

El desafo vigoroso de las ideas irracionales de los pacientes (pero no de los pacientes como
personas) ha llevado a algunos de los observadores a cuestionar el abordaje directivo y la
mano dura de Ellis. Dichos observadores abogan por un debate cognitivo ms amable. Ellis
(1987b) concede el punto, pero contina creyendo que un estilo de debate poderoso es
necesario frecuentemente, en especial con pacientes resistentes.

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TERAPIA COGNITIVA DE BECK

Una resea de Aarn Beck. Como Albert Ellis, Aarn T. Beck (1921-) fue un pionero de la
terapia cognitiva con origen psicoanaltico. Entrenado antes de graduarse en la Universidad de
Brown y luego, como un estudiante de medicina en la Universidad de Yale, Beck fue tentado
inicialmente por la psiquiatra debido a la naturaleza esotrica del psicoanlisis. Opt por la
neurologa, pero durante sus rotaciones, fue intrigado por los psiquiatras dinmicos y
finalmente se mud al Centro de Austen Riggs, en Stockbridge, donde estuvo bajo anlisis
personal y se enamor de las cogniciones, derivadas de la psicologa del yo entonces de moda.

Convencido de que el psicoanlisis ofreca insights importantes a los trastornos mentales, Beck
llev a cavo algunas investigaciones para validar las hiptesis psicoanalticas. Sin embargo, sus
hallazgos experimentales sobre el trabajo del sueo y sobre material ideativo, lo llevaron a
descartar muchas nociones psicoanalticos. Como hacen los buenos cientficos, Beck sigui la
evidencia que descartaba el psicoanlisis literal y figuradamente, para formular una teora y
terapia cognitiva para los trastornos psiquitricos. Trabajando simultneamente pero
independientemente de Ellis, descubri que, enseando a los pacientes a examinar y testear
sus ideas negativas, su depresin comenzaba a mejorar.

Durante los ltimos 35 aos, Beck ha creado un sistema de psicoterapia conocido simplemente
como Psicoterapia Cognitiva que ha suscitado enorme atencin y que ha producido grandes
esfuerzos de investigacin. Para poder implementar su investigacin, Beck desarroll un
nmero de instrumentos ampliamente utilizados, que incluyen el Inventario de Depresin de
Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck y la Escala de Ideacin Suicida. Su investigacin y foco
clnico inicial fue la depresin, ejemplificados en el clsico Cognitive Therapy of Depression48
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1980), pero se ha ampliado hacia los trastornos de ansiedad (Beck
& cols., 1985), el abuso de sustancias (Beck & cols., 1993), y trastornos de personalidad (Beck
& Freeman, 1990). Reconociendo la importancia de los factores interpersonales tanto como los
cognitivos, en lo que hace al bienestar emocional, escribi Love Is Never Enough49 (Beck,
1988), un libro muy reconocido y vendido en donde aplica terapia cognitiva a la terapia de
pareja y marital.

Ahora, semi-retirado y 45 aos despus de su propio matrimonio, Beck es profesor emrito de

la Universidad de Psiquiatra en la Universidad de Pennsylvania, y presidente del Centro Beck de
Terapia e Investigacin Cognitiva en Bala Cynwyd, Pennsylvania. En el Centro, contina
enseando y escribiendo, a veces con dos de sus cuatro hijos, quienes son psiclogos.
Conocido por su sabidura, su calidez y, su caracterstico moo rojo, Aarn Tim Beck contina
su prolfica contribucin a la Terapia Cognitiva.

Factores en comn con la TRE. Aunque Beck desarroll su terapia cognitiva en forma
independiente de Ellis, existen numerosas y sorprendentes similitudes en sus abordajes.
Primero, tanto Beck como Ellis fueron entrenados originalmente en la tradicin psicoanaltica y
emigraron hacia una psicoterapia ms contempornea y focalizada en lo cognitivo, mientras
menos satisfechos se encontraban con los resultados y la teora clnica del psicoanlisis.
Segundo, Beck y Ellis comparten el objetivo de ayudar a la gente a volverse concientes de sus
cogniciones desadaptativas, de reconocer el impacto disruptivo de dichas cogniciones, y de
reemplazarlas por patrones de pensamiento ms apropiados y adaptativos. Tercero, ambos son
bastante eclcticos en la seleccin de las tcnicas y empricos en la revisin terica, como es
caracterstico de los cognitivo-conductuales en general. Cuarto, ambas formas de terapia
cognitiva son orientadas a problemas, directivas y psicoeducacionales. Y quinto, tanto la terapia

48 Terapia Cognitiva de la Depresin (Nota del T.)

49 El Amor Nunca es Suficiente, en castellano ha sido editado como El amor no basta (Nota del T.)
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cognitiva de Beck como la terapia racional-emotiva de Ellis ven a las tareas y los ejercicios fuera
de la terapia, como un punto central e indispensable del tratamiento.

Teora de la psicopatologa. Sus respectivas teoras de la psicopatologa convergen en

asuntos muy importantes, aunque el vocabulario es diferente. En lugar de las creencias
irracionales de Ellis, Beck prefiere hablar de cogniciones desadaptativas, actitudes
disfuncionales, o en el caso de sus primeras investigaciones sobre depresin, supuestos
depresgenos . En su reputado Cognitive Therapy of Depression, Beck y cols. identifican un
nmero de errores cognitivos comunes que causan sentimientos depresivos. Varios de ellos son
presentados en la tabal 10.1; noten el gran solapamiento con la lista de ideas irracionales de la
TRE.

Tabla 10.1 Algunos supuestos depresgenos

Error cognitivo Supuesto

Sobregeneralizacin Si es verdad para una ocasin, se aplica a cualquier situacin que

sea aun remotamente similar
Abstraccin selectiva Los nicos eventos que importan son los fracasos, que son la
nica medida de m mismo
Responsabilidad excesiva Soy responsable por todas las cosas malas, los eventos dainos,
y los fracasos de la vida
Auto-referencias Soy el centro de la atencin de todos, particularmente cuando
fallo en algo
Pensamiento dicotmico Todo es un extremo o el otro (blanco o negro, todo o nada, malo
o bueno)

Consideremos el caso de uno de nuestros pacientes, un pequeo empresario de mediana edad,

que nos consult por la depresin que haba seguido al colapso de uno de sus negocios. Sus
sentimientos disfricos revelaban una muestra completa de supuestos depresgenos. Nunca
podr dirigir una compaa exitosa (sobregeneralizacin). Todo lo que puedo pensar es acerca
de este fracaso laboral. Qu hay ms all de esto para m? (abstraccin selectiva). Todo es
mi culpa. Deb haber trabajado ms duro, no haberme tomado esas dos semanas de vacaciones
el ao pasado, nunca deb comprar ese sistema tan caro (responsabilidad excesiva). Todos los
vecinos y amigos saben que soy un desastre, y se ren de m a mis espaldas (auto -
referencias). Y Todo es desesperanza; no hay nada rescatable del negocio (pensamiento
dicotmico).

La psicopatologa origina en los clientes construcciones de la realidad pre-concientes o pre-

atencionales. Estas construcciones reflejan las operaciones de la organizacin cognitiva de los
clientes, llamadas esquemas, en interaccin con el ambiente actual. Como en la TRE, los
eventos vitales son interpretados a travs de marcos o estructuras cognitivas, que entonces
llevan a pensamientos de malestar y conductas perturbadoras.

En terapia cognitiva, las cogniciones subyacentes varan especficamente de acuerdo al

trastorno conductual de los clientes, una idea conocida como especificidad de contenido.
Diferentes patologas estn relacionadas a diferentes contenidos cognitivos. Una personalidad
paranoide, por ejemplo, sostiene creencias nucleares de que las intenciones son sospechosas,
que uno debe buscar intenciones ocultas, y que confiar en los dems es peligroso. Las
conductas resultantes son acusar, contraatacar, y ser cauteloso. En contraste, la pers onalidad
histrinica adhiere a creencias nucleares de que la gente est ah para servirme o admirarme y
de que puedo actuar slo en base a mis sentimientos. Sus conductas caractersticas son el uso
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de lo dramtico, la seduccin, los estallidos temperamentales y el llanto. Cada trastorno,

entonces, tiene un contenido cognitivo especfico.

La depresin est relacionada a un patrn diferente de ideas que la paranoia, la histeria, las
fobias, o los trastornos obsesivo-compulsivos. La ideacin bsica en la depresin tiene tres
temas, que Beck (1970) llama la trada cognitiva: (1) Los eventos son interpretados
negativamente. (2) Los individuos depresivos no se agradan a s mismos. (3) El futuro es visto
negativamente.

Estas ideas fundamentales son presentadas por Beck como reglas. En contraste a Ellis, no las
ve necesariamente como irracionales. En vez de ello, son caracterizadas como demasiado
absolutas, demasiado amplias o extremas, o demasiado arbitrarias. Las reglas bsicas dan
origen a auto-verbalizaciones desadaptativas, o posiblemente imgenes visuales, que son
experimentadas como pensamientos automticos por los clientes. Mucho de la terapia implica
asistir a los clientes para librarse del pensamiento automtico y, en ltima instancia, de las
reglas bsicas; para reevaluar dichas reglas testendolas, tanto lgica como empricamente.

Teora del proceso teraputico. En general, Beck (1976, p. 217) afirma que los clientes
exitosos atraviesan diversas etapas para corregir sus facultades cognitivas:

Primero tiene que volverse conciente de lo que est pensando. Segundo, necesita
reconocer qu pensamientos estn sesgados. Entonces tiene que sustituir los
juicios desajustados por juicios ajustados. Finalmente necesita feedback que le
informe si sus cambios son correctos.

Aunque esto suene a una cita de Ellis, hay diferencias sutiles pero importantes entre
la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional-emotiva.

El mismo Beck ha delineado diversas de las diferencias salientes entre estos dos importantes
sistemas cognitivos (Beck, 1976; Hollon & Beck, 1996). En principio, la terapia de Beck tiende a
enfatizar el proceso del empirismo en un grado mayor de lo que lo hace la TRE de Ellis; los
clientes en la terapia cognitiva son alentados a tratar a sus creencias como hiptesis a ser
testeadas por medio de sus propios experimentos conductuales. Mientras que Ellis intenta una
conversin filosfica basada en la racionalidad y en la lgica, Beck alienta a apoyarse en la
evidencia para modificar las creencias existentes. Por otra parte, la terapia cognitiva tiende a ser
ms estructurada y precisa que la terapia racional-emotiva. Con la depresin, por ejemplo, Beck
limita la terapia generalmente a 20 horas. Adhiere a los manuales de tratamiento especficos de
cada trastorno, depresin (Beck y cols., 1979), ansiedad (Beck y cols, 1985), y el abuso de
sustancias (Beck y cols., 1993) entre otros. El terapeuta cognitivo tambin administra
rutinariamente breves listas de chequeo de sntomas, incluyendo el Inventario de Depresin de
Beck y el Inventario de Ansiedad de Beck, antes de las sesiones, para monitorear la condicin y
el progreso del paciente. Esta estructura alienta una orientacin al problema, elimina la prdida
de tiempo, y provee al cliente de una direccin y racionalidad teraputica.

Beck tambin distingue entre las estrategias teraputicas diseadas para eliminar sntomas
abiertos y aquellas dirigidas al cambio de cogniciones. Como una autoridad lder en trastornos
depresivos, Beck reconoce la necesidad de secuenciar las metas del tratamiento. La primera
prioridad es reducir los sntomas severos, como los impulsos suicidas, el insomnio y la prdida
de peso. Para el alivio sintomtico, Beck se apoya ms en el manejo de contingencias,
estructurando ejercicios de forma tal que los clientes tengan xito y sean reforzados por sus
esfuerzos. El primer ejercicio puede ser simplemente cocinar un huevo. Cuando el cliente
comienza a sentirse mejor, se le da un ejercicio ms desafiante que pueda brindar mayor
refuerzo, como realizar una comida para toda la familia. Las intervenciones introducidas al

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comienzo de la terapia incluyen generalmente una agenda de actividades, en la que actividades

cotidianas especficas son seleccionadas y evaluadas estrictamente, sobre la base de cun
efectivas han sido para mejorar el estado de nimo. Estas actividades tambin son medidas por
los clientes en funcin del dominio de las mismas y del placer que generan. Los pacientes
depresivos entonces, quienes reportan generalmente no poder dominar ni disfrutar de nada,
son confrontados con feedback contrario. Despus de que los sntomas comienzan a menguar,
entonces el foco del tratamiento cambia hacia las cogniciones subyacentes.

Un objetivo clave es ensear a los pacientes el mtodo de distanciamiento. Ellos aprenden a

lidiar con pensamientos molestos objetivamente, reevalundolos ms que aceptndolos
automticamente. A nuestro empresario deprimido se le pidi que examinara la lgica fallida
detrs de su sobregeneralizacin y que estableciera criterios de similitud para todas las dems
situaciones. Cuando fue amablemente persuadido para hacerlo, rpidamente se dio cuenta que
sta fue su primera falla en su carrera como dueo de tres empresas. De igual modo, a los
clientes se les ensea la tcnica de desatribucin, en la que dejan de abusar de s mismos por la
creencia de que son absolutamente responsables de su fracaso. Cuando se le pidi que no se
atribuyera automticamente todos los eventos negativos a s mismo y que compartiera la
responsabilidad, nuestro empresario se dio cuenta rpidamente que la mala economa nacional,
dos nuevos competidores en la ciudad, y las demoras de la produccin de uno de sus
proveedores, todas contribuyeron ciertamente a la cada de su negocio.

Tres abordajes bsicos de la reestructuracin cognitiva (modificacin de los procesos de

pensamiento) son preguntar, de diversas maneras: (1) Cul es la evidencia?, (2) Cmo sera
otra manera de mirarlo? y (3) Cul es si est sucediendo? Aplicado en el empresario
deprimido: Dnde est la evidencia de que nunca tendrs xito nuevamente, de que fuiste el
nico responsable por el fracaso, de que tus vecinos se ren de ti? Cmo sera otra manera de
mirar esta situacin, este momento de tu vida, esta oportunidad durante la crisis? Utilizando la
tcnica del como si, el cliente es alentado a pensar acerca de s mismo como si estuviera
reconstruyendo su negocio y tuviera xito nuevamente. La tcnica del como si les permite a los
pacientes reestructurar sus cogniciones en direcciones ms positivas, preparndolos para
acciones ms positivas.

Al volverse conciente de los supuestos depresgenos y las cogniciones

disfuncionales y reevaluar estas reglas de vida, los clientes comienzan a liberarse a
s mismos debilitando las expectativas que los condenan a la depresin y a otras
formas de patologa. En el caso de los ataques de pnico, por ejemplo, a los
pacientes se les ensea a identificar y modificar sus interpretaciones errneas de las
seales corporales. Esto conlleva un amplio rango de tcnicas cognitivas y
conductuales. Entre los abordajes cognitivos estn el cuestionamiento de la
evidencia de los pacientes de sus interpretaciones errneas, la sustitucin por
interpretaciones ms realistas, y la reestructuracin de sus imgenes. Los
procedimientos conductuales incluyen: la induccin de las sensaciones temidas (por
ejemplo, la hiperventilacin o la focalizacin de la atencin en el cuerpo) para
demostrar la verdadera causa del ataque de pnico, deteniendo las conductas de
seguridad (como aferrarse a objetos slidos cuando le da vrtigo), y practicar
exposicin a situaciones temidas para permitir a los pacientes desconfirmar sus
predicciones negativas acerca de las consecuencias de sus sntomas (Clark & Ehlers,
1993).

Relacin teraputica. En contraste al estilo directo y confrontador de Ellis, Beck utiliza

principalmente el dilogo socrtico. Los clientes son llevados a realizar descubrimientos
personales mediante una progresin cuidadosa de preguntas. Este abordaje es descrito como
empirismo colaborativo: los participantes comparten la misin de determinar de la evidencia que
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encuentran, qu pensamientos pueden ser disfuncionales y qu caminos pueden tomar para

aumentar dichos pensamientos. Las interacciones teraputicas estn estructuradas de forma tal
que los clientes descubran por s mismos aquellos pensamientos que estn desajustados. Una
mujer que piensa que los hombres la rechazarn si ella expresa sus sentimientos positivos hacia
el movimiento feminista, por ejemplo, puede ser alentada a testear su hiptesis en la prxima
cita. Las tareas para el hogar son, en su mayor parte, decisiones mutuas en las que se le solicita
al paciente ideas para testear la lgica o para recoger evidencia.

El tipo ideal de apoyo teraputico engendrar una dependencia responsable en el paciente. El

terapeuta cognitivo habilidoso mantiene en forma concurrente el rol de experto en la direccin
del curso del tratamiento, a la vez que insiste en que el paciente sea un compaero activo con
responsabilidad conmensurable en la implementacin y el xito ltimo del tratamiento. Esta
postura dual es posible dado que es el terapeuta el que entiende los principios generales de la
terapia cognitiva, pero es el paciente quien rpidamente se vuelve un experto en cmo la
aplicacin de los principios impacta en su propio funcionamiento (Alford & Beck, en impresin).
De esta manera, el terapeuta cognitivo provee tanto apoyo como direccin.

PRCTICAS DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

Como un abordaje de la no-insensatez en el que la intervencin activa comienza en

la entrevista inicial, la terapia racional-emotiva est diseada para ser una terapia
de corto trmino que pueda ensear el ABC de los problemas emocionales de una a
diez sesiones, en pacientes poco o medianamente perturbados. Una vez que los
pacientes han aprendido el ABC bsico, son asignados comnmente a terapia de
grupo para refinar y practicar an ms la filosofa de vida racional que aplicarn a
sus problemas (Ellis, 1992). Aunque la terapia racional-emotiva puede ser efectiva
con un amplio rango de problemas clnicos, Ellis concede que, como con casi todas
las terapias, la TRE es ms efectiva en el tratamiento de individuos poco
perturbados o de aquellos con un sntoma importante nico. Los pacientes con
tendencias innatas mayores hacia el pensamiento irracional, como las
personalidades borderline o los individuos psicticos, pueden ser ayudados, pero la
terapia es de largo plazo, y dura al menos un ao.

Algunas caractersticas distintivas de la TRE son el ampliamente divulgado uso de la

biblioterapia y los seminarios pblicos. Ellis ha sido un autor extraordinariamente prolfico, que
escribi ms de 60 libros acerca de mltiples temas, y a casi todos los clientes se les solicita que
lea uno o ms de estos libros, relevantes a sus quejas actuales. Tambin ha sido probablemente
el conductor de seminarios ms prolfico en la historia de la psicoterapia, dando literalmente
miles de cursos, seminarios y jornadas a travs de todo el mundo. Una caracterstica nica del
Instituto Albert Ellis de Nueva York son sus casi gratis (cuestan $5 por persona) encuentros
semanales de los viernes a la noche, que estn abiertos para pacientes pasados, presentes o
futuros, o simplemente para gente interesada en obtener algn primer conocimiento de terapia
racional-emotiva.

En cuanto al formato, las terapias cognitivas son como la mayora de las dems terapias, con
una sesin semanal individual de una hora o sesiones grupales de dos horas como la norma. En
los institutos, se realiza un intento de mantener los costos moderados, pero en la prctica
privada corriente, las tarifas siguen a las restantes del rea.

Ambas formas de terapia cognitiva han sido aplicadas a clientes de diversas edades y
trastornos. Como se muestra en la seccin de efectividad, las terapias cognitivas y cognitivo-
conductuales han probado ser exitosas con nios, adolescentes, adultos y ancianos. Adems de

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los trastornos neurticos comunes, la terapia cognitiva de Beck ha sido utilizada para tratar
efectivamente los trastornos bipolares (Basco & Rush, 1996; Stuart & Bowers, 1995), trastornos
psicticos (Alford & Correia, 1994), trastornos paranoides (Chadwick, Birchwood, & Trower,
1996), y trastornos de personalidad borderline (Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993).
Ambos tratamientos cognitivos son compatibles con la medicacin psicotrpica, como se
mencion; y Beck fue uno de los primeros investigadores pioneros en testear sus efectos
combinados y separados. La terapia cognitiva y la TRE han sido aplicadas a parejas, f amilias, a
terapia sexual, a organizaciones, y a otros sistemas complejos (Ellis & Dryden, 1996; Ellis,
Sichel, Yeager, DiMattia & DiGiuseppe, 1989; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988; Freeman,
1983).

El entrenamiento est disponible ampliamente en el Instituto Ellis de Terapia Racional-Emotiva

de New York City y en el Centro Beck de Terapia e Investigacin Cognitiva en las afueras de
Filadelfia. Ambas ofrecen entrenamientos, post-doctorados, y oportunidades de educacin
continua, las ltimas ofrecidas regularmente en todo Estados Unidos. El entrenamiento est
disponible para todos los profesionales de la salud mental con mximos grados en sus
disciplinas; el abordaje de Beck probablemente haya ganado mayor atencin en la comunidad
psiquitrica y el de Ellis en la comunidad psicolgica, dadas sus disciplinas originales
respectivas. Estas terapias cognitivas se hallan ahora establecidas alrededor de todo el mundo;
la TRE, por ejemplo, tiene actualmente once institutos de entrenamiento en los Estados Unidos
y nueve fuera del continente.

TERAPIAS COGNITIVAS BREVES

Las terapias cognitivas son generalmente abordajes breves, debido a su naturaleza

estructurada, directiva y activa. Se diagnostican los problemas, se identifican los
objetivos, se ensean los principios del modelo cognitivo, y se disean a la medida
los ejercicios para el hogar. Casettes de audio, libros, y cuadernillos complementan
las sesiones formales. Los manuales de terapia cognitiva de Beck prescriben de 12 a
16 sesiones, espaciadas a lo ltimo a medida que el paciente se va recuperando. La
TRE de Ellis (o su nueva versin, terapia racional-emotiva-conductual) ofrece no
slo cambio rpido sino un cambio mejor, ms profundo y duradero en una a
veinte sesiones (Ellis, 1995).

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EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA

La primera investigacin de resultados fue conducida por Ellis (1957b), quien tom archivos de
casos similares y compar su propio xito utilizando psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y
terapia racional-emotiva. Seleccion 16 casos de psicoanlisis, 78 de terapia psicoanaltica y 78
utilizando terapia racional-emotiva. Sus resultados fueron los siguientes:

Mtodo Mejora Mejora Poca o sin mejora

considerable

Psicoanlisis 13% 37% 50%

Psicoterapia psicoanaltica 18% 45% 37%
Terapia racional-emotiva 44% 46% 10%

Aunque Ellis concluy que estos resultados demostraban la superioridad de la TRE por sobre el
psicoanlisis, todo lo que mostr es que fue ms efectivo despus en su carrera con su propio
sistema de psicoterapia, que lo que lo fue al principio de su carrera con el anlisis freudiano.
Adems este estudio no incluye un grupo de control de no-tratamiento, ni fueron los
tratamientos administrados al mismo tiempo o durante la misma cantidad de horas. Su trabajo
inicial es visto ms ajustadamente como un informe de muestras comparativas en el que l es
el nico juez del resultado.

En el clsico meta-anlisis de Smith, Glass, y Miller (1980) de 475 estudios que involucraban a
25.000 pacientes, la terapia racional-emotiva produjo un tamao de efecto promedio de .68 y
la terapia cognitivo-conductual un tamao de efecto de 1.13. Esto significa que el paciente
promedio que recibe TRE est mejor al terminar que el 75% de las personas que no han
recibido tratamiento, mientras que el paciente promedio que recibe terapia cognitivo-conductual
est mejor que el 87% de los que no recibieron tratamiento.

Entre 1972 y 1988, al menos 70 estudios de resultados han examinado la efectividad de la

terapia racional-emotiva con diversos trastornos y poblaciones. Lyons y Woods (1991)
condujeron un meta-anlisis sobre estos estudios, dando como resultado un total de 236
comparaciones entre la TRE y la lnea de base, los grupos control, la terapia conductual, y otras
formas de psicoterapia. El tamao de efecto general para la TRE fue de .95, lo que se traduce
en que el 73% de los pacientes tratados demostraron una mejora clnica significativa frente a
aquellos que no recibieron TRE. Estos nmeros indican que la TRE supera consistentemente a
los grupos control y no-tratamiento. No se hallaron diferencias generales entre la terapia
conductual, la modificacin cognitivo conductual, y la terapia racional-emotiva. Los tamaos de
efecto fueron mayores cuando los terapeutas eran experimentados, y cuando el tratamiento era
mayor, pero no hubo diferencias significativas en el tamao de efecto de aquellos estudios que
utilizaron pacientes de psicoterapia y los que utilizaron estudiantes como sujetos.

Conclusiones paralelas acerca de la terapia racional-emotiva fueron establecidas en un meta-

anlisis de 28 estudios controlados (Engels, Garnefski, & Drekstra, 1993). La TRE mostr ser
superior al placebo y al no-tratamiento, pero igualmente efectiva en comparacin con otros
tipos de tratamiento cognitivo y conductual. No se encontr ninguna evidencia de que la TRE
con un gran nfasis o con un nfasis equilibrado en tcnicas conductuales sea ms eficaz que la
TRE con una orientacin fuerte o exclusivamente cognitiva.

La terapia racional-emotiva y las terapias cognitivas asociadas, han sido halladas efectivas
tambin para chicos mayores y adolescentes. En su meta-anlisis de 150 estudios de resultados
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con nios y adolescentes, Weisz y cols. (1995) encontraron que los 38 grupos de tratam iento
que involucraban terapia cognitiva o cognitiva-conductual produjeron un tamao de efecto
promedio de .67, un impacto moderadamente importante (recordarn que .20 es generalmente
considerado un efecto pequeo, .50 un efecto moderado, y .80 un gran efecto). Las terapias
cognitivas tambin superaron a las terapias no conductuales, como la terapia centrada en el
cliente y aquellas orientadas al insight. Un meta-anlisis diferente de estudios basados en
escuelas de psicoterapia lleg a conclusiones similares: las terapias cognitivo-racionales
produjeron un tamao de efecto de .43 en terapia individual y un tamao de efecto de 1.03 en
terapia grupal, ambos superiores a las terapias centrada en el cliente y en las relaciones
humanas (Prout & DeMartino, 1986).

TERAPIA COGNITIVA

Probablemente el sistema de psicoterapia ms activamente investigado en la pasada dcada, ha

sido la terapia cognitiva. Abordaremos esta amplia literatura mediante las muestras de los
meta-anlisis y revisiones cuantitativas pertinentes, comenzando, como lo hizo Beck, con los
estudios de resultados sobre depresin.

En 1983, Miller y Berman publicaron una revisin cuantitativa de las evidencias de la

investigacin sobre la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales con una diversidad de
trastornos. Anlisis basados en 48 estudios indicaron que las terapias cognitivo-conductuales
eran superiores al no-tratamiento y al tratamiento placebo. De todas maneras, en aquel
momento, no haba evidencia firme de que las terapias cognitivo-conductuales fueran
superiores a psicoterapias alternativas.

En 1989, Dobson public un meta-anlisis slo sobre la efectividad de la terapia cognitiva de

Beck para la depresin. Identifico 28 estudios que utilizaron una medida comn de resultado
para la depresin y realiz comparaciones de la terapia cognitiva con otros sistemas de
psicoterapia. El tamao de efecto promedio fue bastante alto en todas las mediciones: el cliente
promedio de terapia cognitiva estuvo mejor que el 98% de los sujetos control no tratados.
Estos resultados documentan un mayor grado de cambio para la terapia cognitiva comparado
con el no-tratamiento, la farmacoterapia, la terapia conductual y otras psicoterapias.

Esta conclusin es aparentemente correcta, con todo lo que conlleva. Un meta-anlisis ms

integral sobre psicoterapia para el tratamiento de la depresin de Robinson, Berman y
Neimeyer (1990) localiz 58 investigaciones controladas. Los hallazgos confirmaron que los
pacientes depresivos se beneficiaban sustancialmente de la psicoterapia, y que estos logros
eran comparables a aquellos obtenidos con la farmacoterapia. Los anlisis iniciales no
corregidos sugirieron una superioridad en la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales para
la depresin, como hall Dobson (1989). De cualquier modo, una vez que fue quitado el efecto
de la preferencia del investigador, no qued ninguna evidencia de la relativa superioridad de
ningn abordaje. Esto es, la evidente superioridad de la terapia cognitiva sobre las dems fue
ampliamente, sino enteramente, el resultado no intencional del sesgo terico del investigador
en temas tales como la construccin del estudio, la seleccin de la muestra y las medidas de
resultado, y la pericia diferencial en la implementacin de las psicoterapias consistentes e
inconsistentes con la preferencia del investigador.

Revisando el efecto de la preferencia del investigador y la terapia cognitiva de la depresin,

Goffan y cols. (1995) reanalizaron los mismos 28 estudios que Dobson (1989) y otro conjunto
similar de 37 estudios publicados entre 1987 y 1994. Una vez ms, casi la mitad de la diferencia
entre la terapia cognitiva y las dems psicoterapias fue predecible por la preferencia del
investigador. Sin embargo, los anlisis comparativos de este nuevo conjunto de estudios no

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mostraron ningn efecto de sesgo del investigador. El efecto de preferencia puede ser un
fenmeno histrico, quiz el resultado de los primeros informes escritos por los pioneros y sus
seguidores quienes valoraban la terapia cognitiva en forma ms poderosa. A travs del tiempo,
la evidente magnitud de la superioridad de la terapia cognitiva por sobre los otros tratamientos,
especialmente la terapia conductual, ha declinado.

Otros dos meta-anlisis se centraron especficamente en la eficacia de la terapia cognitiva de la

depresin entre adolescentes (Reinecke, Ryan & DuBois, 1998) y ancianos (Scogin & McElreath,
1994). Entre adolescentes, la terapia cognitivo-conductual obtuvo un tamao de efecto de 1.02
al trmino de la terapia y de .62 en el seguimiento. Los resultados demostraron que la terapia
cognitivo-conductual es ms efectiva que el no-tratamiento o el placebo activo en el
tratamiento de adolescentes disfricos. Entre los ancianos, en tamao de efecto principal para
la terapia cognitiva versus el no-tratamiento o el placebo fue de .85, un efecto amplio y slido.
Los resultados indicaron que la terapia cognitiva era consistentemente ms efectiva que el no -
tratamiento sobre los indicadores de depresin auto-valorados o medidos por el clnico. Al
mismo tiempo, y nuevamente estableciendo un paralelo con las conclusiones de Robinson y
cols. (1990), la terapia cognitiva fue similar en su efectividad a las otras terapias testeadas en
el tratamiento de la depresin geritrica.

En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, tal como Beck y sus asociados realizaron
siguiendo sus estudios de investigacin clsicos sobre depresin, encontramos considerable
investigacin sobre terapia cognitiva. Las revisiones cuantitativas indican que la terapia
cognitiva y cognitivo-conductual para la ansiedad son consistentemente ms efectivas que los
grupos control de lista de espera y placebo (Chambles & Gillis, 1993). El tamao de efecto
promedio de la terapia cognitiva en trastornos de ansiedad generalizada fue de 1.69 y en fobia
social de 1.00, ambos estndares muy amplios y consensuados. En ambos enfoques, los logros
del tratamiento cognitivo fueron mantenidos o aumentados en los seguimientos de uno a seis
meses. Sin embargo, para ningn trastorno, ha sido la terapia cognitiva ms efectiva que los
tratamiento conductuales.

Ms all de la amplia aceptacin de la terapia de exposicin como el tratamiento de opcin para

los trastornos obsesivo-compulsivos, los ataques de pnico, y la fobia social, la investigacin
emprica muestra que la terapia cognitiva tiene lo suyo para decir aqu tambin. En una meta -
anlisis sobre la literatura de resultados de tratamientos controlados con TOC, la terapia
cognitiva prob ser al menos tan efectiva como la terapia de exposicin (Abramowitz, 1997).
Una comparacin meta-analtica de estudios que evalan la terapia cognitivo-conductual y la
terapia de exposicin, indic que son igualmente efectivas (Feske & Chambless, 1995). Y un
meta-anlisis de resultados de tratamientos para el pnico hall que el tratamiento ms efectivo
era una combinacin de reestructuracin cognitiva y exposicin (Gould y cols., 1995).

En una revisin de cinco ensayos controlados de terapia cognitiva en trastornos de pnico,

Clark y Ehlers (1993) encontraron que el 86% de los pacientes terminaron la terapia cognitiva y
que el 82% de los pacientes se encontraban sin pnico en el seguimiento. Ambos nmeros
fueron en general mayores que aquellos de los tratamientos alternativos, incluyendo la
psicoterapia de apoyo, el entrenamiento en relajacin y exposicin gradual sola.

Resultados igualmente positivos han sido informados por Barlow y asociados, cuya Terapia de
Control del Pnico (TCP) incluye elementos de la terapia cognitiva, de la terapia conductual y de
la terapia de exposicin (Barlow & Lehman, 1996; Barlow & Spiegel, 1996). La TCP consiste en
educacin acerca de los aspectos naturales y biolgicos del pnico, entrenamiento en
respiracin lenta, reestructuracin cognitiva dirigida a las cogniciones negativas relacionadas
con el pnico, y exposicin repetida a las sensaciones fsicas temidas asociadas con el pnico.
Como en muchos tratamiento cognitivo-conductuales contemporneos, las lneas de distincin

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entre la terapia conductual, la terapia cognitiva y la terapia de exposicin son vagas en la TCP,
y lo mejor que uno puede hacer es describirla como una terapia cognitivo-conductual.

Wilson y Fairburn (1993) revisaron la eficacia del tratamiento cognitivo en trastornos de la

alimentacin, especialmente en el tratamiento de la bulimia. Los tratamientos cognitivos han
mostrado ser consistentemente superiores a los controles de lista de espera en los seis estudios
publicados de este tipo, y consistentemente ms efectivos que la medicacin antidepresiva en
los tres estudios publicados de esta clase. La reduccin promedio en el vmito es del 79%, con
el 57% de pacientes bulmicos no vomitando al final del tratamiento (Craighead & Agras, 1991).
Los efectos teraputicos muestran buen mantenimiento a travs del tiempo. Hasta qu punto
los tratamientos cognitivos son ms efectivos que otros tratamientos psicolgicos alternativos,
es algo que deber ser determinado, cuando sean entrecruzados los resultados comparativos.

En una revisin de la eficacia de los tratamientos para los trastornos del enojo, Tafrate,
DiGiuseppe y Goshtasbpour-Parsi (1997) concluyeron que la reestructuracin cognitiva era uno
de las terapias ms efectivas. El tamao de efecto promedio de .81 se traduce en un 79% de
pacientes de terapia cognitiva experimentando menos enojo que aquellos que no fueron
tratados.

La evaluacin de la terapia cognitiva no se ha limitado a la psicoterapia individual. Dunn y

Schwebel (1995) examinaron meta-analticamente la efectividad de la terapia cognitivo-
conductual marital, definida cmo el nfasis en los intentos explcitos de identificar y cambiar
patrones de cogniciones desadaptativas concernientes a ellos mismos, la pareja, o la relacin.
Los tres estudios, que involucraron un total de 74 parejas, promediaron tamaos de efecto de
.54 en trminos de mejora conductual de la relacin, y .78 en trminos de mejoras cognitivas.
Las parejas tratadas con terapia cognitiva mejoraron significativamente ms que las parejas no
tratadas, pero no mejoraron ms ni menos que las parejas tratadas con terapia marital
conductual o terapia marital orientada al insight.

Una tarea primordial de la investigacin de resultados en psicoterapia es identificar aquellos

trastornos y pacientes especficos con los que un sistema de psicoterapia es especialmente
efectivo. Una serie de estudios prospectivos de Beutler y cols. (Beutler, Engle, Mohr, y cols.,
1991; Beutler, Machado, Engle & Mohr, 1993) identifico una efectividad diferencial de la terapia
cognitiva de Beck en funcin de la variacin del estilo de afrontamiento y defensividad del
paciente. Los pacientes depresivos externalizadores mejoraban ms que los pacientes
depresivos internalizadores en terapia cognitiva, mientras que los pacientes internalizadores
mejoraban ms en una terapia de apoyo auto-dirigida. Los pacientes poco defensivos
mejoraban ms en terapia cognitiva tambin. Estos resultados sugieren que caractersticas
psicolgicas relevantes del paciente pueden ser utilizadas para asignar de modo diferencial
tipos de psicoterapia; en este caso, la terapia cognitiva fue particularmente valiosa con estilos
de afrontamiento externalizadores y potencial poco resistente.

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CRTICAS A LAS TERAPIAS COGNITIVAS

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

Aunque Ellis aboga apropiadamente por el cientfico como un ideal, acta en esencia como un
racionalista y un filsofo. De sus cientos de libros y artculos sobre terapia racional-emotiva,
slo unos pocos informan acerca de experimentos empricos apropiadamente controlados sobre
su efectividad. Un examen de 41 estudios publicados sobre resultados revel indicadores
contradictorios: en 22 de los estudios no se provea informacin acerca de hasta qu punto los
manuales se haban utilizado para guiar el tratamiento; en 23 estudios no se provea
informacin acerca de cun exactamente los tratamientos se adheran a las especificaciones de
la TRE; y slo 3 de los estudios reportaban evaluaciones formales del grado en que la TRE
poda distinguirse de los tratamientos comparados. (Haaga, Dryden, & Dancey, 1991). Con una
terapia practicada y enseada en tantos lugares, y con tantas publicaciones disponibles sobre la
TRE, es difcil entender cmo un terapeuta que aboga por soluciones empricas a los problemas
ha generado tanto dilogo y tan pocos datos. Quiz Ellis sea ms un filsofo tico predicando
un conjunto de valores hedonistas basados en creencias, que un empirista enseando una
teora evaluada por investigacin rigurosa.

Qu datos existen, por ejemplo, para apoyar el supuesto central de la terapia cognitiva de
Beck, de que los trastornos conductuales estn primordialmente en funcin de las creencias de
la gente acerca de los eventos antecedentes, en vez de en funcin de los antecedentes por s
mismos? Debemos creer que eventos traumticos tales como ser golpeado por la propia
madre, acosado por el propio padre, abandonado por ambos padres, rechazado por pares, y
ridiculizado por maestros, son menos significativos en la produccin de perturbaciones
emocionales en los nios, que las creencias que los chicos posean acerca de estos eventos?
Debemos creer que las personas perturbadas emocionalmente son fundamentalmente vctimas
de sus propias tendencias inherentes a involucrarse en pensamientos disfuncionales, en vez de
productos de un contexto irracional? Adjudicar la responsabilidad por los trastornos emocionales
al individuo es como culpar a la vctima.

Finalmente, miren los datos de sus propios estudios. La hiptesis de que el mecanismo de
accin nico en la terapia cognitiva implica el cambio en las cogniciones subyacentes
(esquemas) no ha sido sostenido por los estudios empricos. En cambio, muchas terapias
tienden a producir cambios cognitivos (Persons & Miranda, 1995). Ms aun, en diversos
estudios, el foco teraputico en el impacto de las distorsiones cognitivas sobre los sntomas
depresivos no se correlaciona con el resultado al final del tratamiento (Castronguay y cols.,
1996). No confundan causa con consecuencia: las tcnicas conductuales, no las cognitivas,
probablemente causen la mejora del pensamiento en la terapia cognitiva.

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

La terapia racional-emotiva reemplaza las demandas irracionales de un sper yo primitivo y

parental, con las demandas de un clnico agresivo y autoritario que ensea a sus pacientes
sumisos a aceptar una filosofa de vida cuestionable. Los clientes vienen a ser curados y en vez
de ello son convertidos. Utilizando algunas de las formas ms viejas de lavado de cerebro, de
convertir gente a una nueva fe, los terapeutas racionales-emotivos comienzan a atacar y a
derrumbar las visiones de mundo de los pacientes. Confrontados por adeptos a los terapeutas
en tcticas de debate, los pacientes se ven an ms confundidos y ansiosos, al ser sus propias
explicaciones a sus problemas caracterizadas como tontas, irracionales e inmaduras. Mientras a
los pacientes se los hace sentir indefensos frente a la arremetida implacable del terapeuta que

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pisotea sus procesos yoicos, se vuelven ms vulnerables a lo que sea que el terapeuta est
vendiendo. En lugar de las viejas defensas, el terapeuta racional-emotivo ofrece
intelectualizacin y racionalizacin. El terapeuta ofrece un sistema filosfico con fama de ser
racional, lgico y emprico, pero que en realidad es un gran juego de palabras.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANISTA

Dnde han estado los terapeutas cognitivos en la ltima mitad del siglo XX para no reconocer
que el problema de la mayora de la gente es que no pueden sentir lo suficiente, ms que sentir
demasiado? La alienacin, no la perturbacin emocional, es el sndrome de nuestra era. La
alienacin implica la falta de habilidad de muchas personas para experimentar las fuertes
emociones que son parte de ser humano. Emociones como el horror, el asco, el terror y el
enojo pueden ser displacenteras, pero no son inherentemente disfuncionales.

S, puede ser irracional sentirse horrendamente por sacarse un 4 en un examen en vez de un 7.

Pero no es inapropiado, irracional o inmaduro sentirse horrendamente por la deforestacin y el
abuso a nuestro planeta. Puede ser irracional un ataque de furia por perder el autobs, pero no
es inapropiada la furia por los nios que mueren de enfermedades previsibles. Demasiadas
personas han perdido la habilidad para enfurecerse por las continuas injusticias de la soc iedad.
No racionalicemos los problemas; utilicemos nuestro afecto para alimentar un cambio
constructivo. Sintamos ms, no menos!

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

El foco de la terapia cognitiva es obviamente el pensamiento, como opuesto a otros procesos

humanos. El pensamiento racional y la orientacin cientfica se ajustan bien a las funciones y
procesos preferidos por los hombres blancos europeo-americanos. Sin embargo, pueden no
encajar ni responder a las diversas formas de conocimiento de los no-blancos, no-varones y no-
europeo-americanos. Las formas de conocimiento asociadas a algunas orientaciones feministas
y minoritarias (intuicin, espiritualidad y conexin, para nombrar unas pocas) son ignoradas o
devaluadas en los tratamientos cognitivos (Kantrowitz & Ballou, 1992). Los terapeutas
cognitivos nos quieren hacer creer que basarse en el pensamiento racional es el comienzo y el
final de la existencia humana, pero muchos sienten e intuyen de forma diferente.

Una piedra basal de la terapia cognitiva es el concepto de que el pensamiento es el

determinante fundamental de los propios sentimientos. En la terapia racional-emotiva, si se
desea modificar los sentimientos y reacciones de malestar, entonces se modifica el sistema de
creencias. Pero desafiar las creencias no se adecua bien con algunos patrones de socializacin
culturales y de gnero. Muchos asiticos, por ejemplo, han sido enseados a crear armona
afectiva y a evitar el conflicto. Debemos patologizar y desafiar estas creencias simplemente
porque no encajan en el marco racional estrecho dela terapia cognitiva? Por cierto, los mismos
trminos de terapia racional-emotiva (confrontar, evaluar, desafiar, debatir) fuerzan una visin
masculina estereotipada de combate de creencias inadecuadas hasta someterlas, y pueden
reforzar el sentimiento de inadecuacin de una mujer.

Debemos notar tambin, como lo hemos hecho al criticar a todas las terapias intrapsquicas,
que los tratamientos cognitivos mantienen un locus interno de la psicopatologa y la
psicoterapia. Los problemas de la gente y las maneras de arreglarlos son localizados dentro de
las cabezas de los individuos, en vez de afuera en la cultura y en el mundo. Esa es ahora una
idea irracional!

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DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Las terapias cognitivas cometen el mismos error mental que muchos pacientes y muchos
verdaderos creyentes: la sobregeneralizacin. En vez de sostener una posicin razonable en la
que algunos pacientes se perturban a s mismos emocionalmente pensando en trminos
demandantes o absolutos, las terapias cognitivas saltan a la generalizacin de que virtualmente
todos los pacientes lo hacen. En vez de sostener que muchos pacientes mejoraran modificando
su pensamiento terrible y catastrfico, los terapeutas cognitivos se comportan como si la
terapia cognitiva fuera el tratamiento de opcin para todos. Esta generalizacin niega el lado
trgico de la vida y devala el lado emocional de los humanos. La razn puede ser utilizada
para ayudar a los pacientes a discriminar entre los eventos verdaderamente trgicos y
catastrficos de la vida, y aquellos eventos displacenteros que no es necesario que nos lleven al
malestar emocional.

A s mismo, la terapia racional-emotiva sobregeneraliza acerca del status de ciertas emociones.

Un buen ejemplo es la insistencia en que toda ansiedad es neurtica y auto-inducida. Dicha
generalizacin universal puede alentar a las personas a ponerse ansiosas por estar ansiosas, en
vez de aceptar alguna ansiedad como autntica y saludable, tal como la ans iedad por la toma
de decisiones importantes, o la muerte. En las reas de los valores y la moralidad, la terapia
racional-emotiva insiste en que todos los debera y tener que son inmaduros e inapropiados. Un
juicio de valor que sostiene que una persona debe ser limpia y ordenada para ser decente,
puede ser destructivo. La generalizacin, de todos modos, de que todo imperativo moral es
tonto, puede ser incluso ms destructivo para la moral humana. El juicio de que el nazismo fue
algo desafortunado y desgraciado hubiera tenido menos probabilidad de inspirar a la gente para
arriesgarse, de las que tuvo la creencia absoluta de que todo lo que es decente en la naturaleza
humana demandaba el fin del nazismo.

UN ANLISIS RACIONAL-EMOTIVO DE LA SRA. C.

Con su deseo compulsivo por el orden, la Sra. C. podra apreciar una explicacin a su problema
que sea tan simple como el ABC. Ella ya est bastante conciente de su A, el evento activante,
que fue el caso de los parsitos contrados por su hija. Est igualmente conciente de la C, las
consecuencias personales y emocionales del evento (concretamente, su temor mrbido por los
parsitos y necesidad compulsiva de lavar). La Sra. C. desconoce relativamente cmo su B, su
sistema de creencias irracional, ha transformado un irritante y desafortunado episodio de
parsitos, en una catstrofe.

La Sra. C. puede tener dificultades para aceptar que ella ha producido y mantenido activamente
su propio mundo miserable. Se ha convencido a s misma de que los parsitos son de hecho un
evento terrible y tremendo. Sin embargo, puede apreciar cmo se ha condenado totalmente a
s misma por haber permitido que enfermedades tales como la fiebre asitica y los parsitos
infectaran a su familia. La Sra. C. puede llegar a acordar con que ella s crea que no slo los
parsitos eran algo terrible, sino que tambin ella era una persona horrible por haberlos dejado
aparecer. Qu gusano es por haber sido una madre tan descuidada: una madre ideal, una
madre perfecta, nunca hubiera permitido que tal cosa pasara! Pero la Sra. C. fracas en
proteger adecuadamente a sus chicos de la enfermedad, y ella cree que merece ser condenada
como un gusano sin valor. Qu objeto tan merecedor de parsitos que es ella: despreciable,
miserable y aborrecible. No es casualidad que ella se sienta tan vulnerable a ser contagiada con
parsitos.

La Sra. C. ha tenido probablemente siempre una fuerte tendencia a pensar en trminos

absolutos, particularmente la creencia de que debe ser perfecta para ser valiosa. Por supuesto,

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sus padres alentaron dichas creencias irracionales con sus propias demandas absolutistas de
que estuviera perfectamente limpia, libre de enfermedades y de deseos. De todas maneras, la
Sra. C. tom dichas enseanzas como si fueran verdades debido a su predisposicin innata a
pensar que la perfeccin es posible. Sus creencias perfeccionistas estaban evidenciadas en su
deseo de orden perfecto, como lo refleja el ponerle nombre a sus hijos alfabticamente y su
necesidad de estar limpia aun antes de que se desarrollaran floridamente sus compulsiones. El
pensamiento irracional estuvo claramente presente a lo largo de toda su vida; todo lo que se
requiri para producir una patologa innegable fue un evento activante estresante, como una
serie de enfermedades, para que emergieran sus tendencias tremendistas absolutas.

Una vez que la Sra. C. hubo procesado el evento de los parsitos a travs de las categoras
irracionales de horrible, tremendo y catastrfico, se asustaba a s misma al creer que ella
deba hacer todo lo que estuviera a su alcance para prevenir un rebrote. Deba trabajar
compulsivamente o si no, su familia o ella seran contaminados nuevamente. Sin embargo,
podemos predecir que ella se involucraba tambin en una auto-condena frecuente por ser tan
terriblemente compulsiva. Qu gusano era por estar siempre lavando y no cuidar nunca de sus
hijos! Qu clase de esposa era que siempre lavaba y nunca amaba! El crculo vicioso de auto -
condena probablemente progresar hasta condenarse a s misma como un fracaso por no
mejorar despus de aos de psicoterapia, por querer suicidarse, y por decepcionar a su familia
y a su terapeuta. Qu mejor evidencia de su falta de valor que el hecho de que su esposo y su
terapeuta estn preparados para condenarla a una vida en el hospital del estado.

Una mirada ms profunda probablemente revele que la Sra. C. bien puede ser psictica y una
buena candidata a la hospitalizacin si un tratamiento ambulatorio no prospera. Como muchos
pacientes diagnosticados como neurticos severos (Ellis, 1973), la Sra. C. tiene muchos de los
signos de un trastorno de pensamiento que es ms caracterstico de un trastorno borderline o
de un florido paciente esquizofrnico. Por ejemplo, la Sra. C. tena problemas para focalizar en
soluciones realistas a sus problemas, debido a que estaba focalizada excesivamente en los
parsitos. Ella persevera mientras piensa una y otra, y otra vez ms acerca de los parsitos.
Tambin magnifica los peligros de los parsitos, totalmente fuera de las proporciones realist as,
casi engandose con su creencia de que est rodeada constantemente por parsitos que
esperan para infectarla.

Un diagnstico adecuado de la Sra. C. como un psictico ambulatorio servira como una

advertencia para no tener expectativas de que ninguna psicoterapia la libere completamente de
patologa. De cualquier modo, ella y su familia estaran bastante satisfechos con que retornara
al nivel de ajuste previo al episodio de parsitos. Para lograr dicho retorno, la Sra. C. necesitar
aprender a debatir intensamente su sistema irracional de creencias. Tendr que aprender que
el evento de parsitos fue catastrfico slo porque ella lo defini como tal. Mientras el
terapeuta racional-emotivo la desafa a pensar acerca de las peores cosas que podran pasar
como resultado de su TOC, ella puede comenzar a ver que, aunque dichas consecuencias
pueden ser irritantes y displacenteras, de ninguna manera son terribles o catastrficas.

Tampoco es la Sra. C. un gusano porque su hija haya tenido parsitos. La auto-condena de la

Sra. C. necesitar ser atacada repetidamente por el terapeuta, hasta que pueda comenzar a
reconocer que nada que haya hecho o fracasado al hacer es merecedor de tal condena. Puede
continuar condenndose a s misma a una existencia compulsiva si contina involucrndose en
pensamientos demandantes y absolutos; o puede comenzar a apoyarse en los poderes
racionales que posee, para trabajar contra las creencias irracionales que distorsionan su mundo.

Con fuertes tendencias al pensamiento irracional, la Sra. C. tendr que trabajar duro
debatiendo sus creencias emocionalmente perturbadoras. Seran asignadas una variedad de
tareas para hacer en casa. En un comienzo, ser instruida para que ella misma se familiarice

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con los conceptos bsicos de la TRE, por ejemplo mediante la lectura de How to Stubbornly
Refuse to Make Yourself Miserable about Anything Yes, Anything!50 (Ellis, 1988). Se le pedira
que revisara las grabaciones de sus sesiones de psicoterapia para aprender a identificar su uso
frecuente de conceptos demandantes como debo, tengo que, necesario, etc. Se le asignaran
prcticas para que lo sustituya por trminos ms racionales como deseo, prefiero, y sera mejor
ante la cantidad de cosas demandantes que se dice a s misma. Tambin se le puede asignar
que escriba describiendo dnde est escrito que una madre debe mantener a sus chicos libres
de toda enfermedad para ser un ser humano valioso, como una manera de desafiar su auto -
condena. A su esposo tambin se le daran importantes tareas para el hogar, tales como leer
How to Live with a Neurotic (Ellis, 1957), para que pueda comenzar a lidiar con ella
racionalmente en vez de colisionar contra su neurosis.

Eventualmente, la Sra. C. puede comenzar a des-tremendizar y por lo tanto a desestimar las

posibles consecuencias de los parsitos. Puede volverse ms plenamente conciente del hecho
de que los parsitos pueden ser un dolor, pero no son el peor de los destinos posibles; pueden
ser displacenteros, pero no son algo catastrfico. El terapeuta interpretar cmo sus tontas
creencias han llevado a la Sra. C. a continuar perturbndose emocionalmente. La Sra. C.
necesita volverse conciente de que la fuente de sus problemas no son los parsitos, sino la
manera en que ella piensa acerca de los parsitos. Su problema no son sus imperfecciones
como esposa y como madre, sino lo que ella cree que significan sus imperfecciones acerca de
su valor como ser humano. Slo si la Sra. C. puede aprender a debatir activamente tales
creencias irracionales (y eso es un gran slo si) podr liberarse para disfrutar algo de la vida,
en vez de desperdiciarse a s misma en estpidos lavados. La Sra. C. puede encontrar algo de
disfrute en la vida si aprende a dejar de insistir con ms orden y perfeccin de la que el
universo provee, cuando lo mejor que podemos hacer es aceptarnos a nosotros mismos como
seres imperfectos que pueden vivir felizmente en un mundo impreciso.

DIRECCIONES FUTURAS

Probablemente la prediccin ms segura acerca de la direccin de la terapia cognitiva sea que

est creciendo. Los terapeutas cognitivo-conductuales en general, y la terapia cognitiva de Beck
en particular, son las orientaciones de ms rpido crecimiento y ms fuertemente investigadas
en la escena contempornea (Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Pongmoslo de esta
manera: si furamos a comparar el stock de todos los sistemas de psicoterapia, la terapia
cognitiva sera lo ms pedido en los prximos cinco aos.

Dos razones para la popularidad actual de la terapia cognitiva (su compromiso con la
integracin psicoteraputica y su dedicacin para con la validacin emprica) caracterizarn
tambin su futuro. Desde su introduccin en la dcada del 50, la terapia racional-emotiva se ha
vuelto cada vez ms eclctica en cuanto a su metodologa y a su contenido (Ellis, 1987). Los
clnicos de la TRE adoptan muchos tipos de tcnicas, particularmente las tcnicas activas y
directivas, provenientes de escuelas diversas. As como la TRE alienta a los pacientes a ser
escpticos y abiertos, as tambin en su propia prctica se abstiene de proscribir virtualmente
cualquier tcnica que pueda funcionar a veces (Ellis, 1987; Ellis & Dryden, 1986).

El modelo de terapia cognitiva de Beck est igualmente comprometido con una fertilizacin
transversal de los sistemas de psicoterapia. De hecho, la construccin y la postura de su
perspectiva ha llevado a algunos a describirla como una terapia integrativa (Alford & Beck,
1997; Alford & Norcross, 1991; Beck, 1991, 1991b). Los mtodos cognitivos son combinados
comnmente con otras terapias, como se muestra en el captulo XIV; de hecho, una integracin
50Cmo Rehusarse Inexpugnablemente a Hacerse Miserable Usted Mismo ante Cualquier Cosa - S, Cualquier
Cosa! (Nota del T.)
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especfica con la terapia psicoanaltica, conocida como Terapia Analtica Cognitiva o TAC es
bastante popular en Europa (Ryle, 1990, 1995). Las terapias cognitivas continuarn
aventurndose hacia el enriquecimiento mutuo con otros abordajes, especialmente la
reestructuracin afectiva y emocional (Craighead, 1990; Goldfried, 1995) y procesos
interpersonales (Safran & Segal, 1990). Un aumento de la comprensin de los proce sos tcitos
y no concientes, y la incorporacin de tcnicas para acceder y resolver experiencias ms
profundas, llevarn a la terapia cognitiva a un contacto ms cercano con la perspectiva
psicoanaltica (Westen, 1991).

El rea de logros mejores documentados de las terapias cognitivas a la fecha, ha sido la de los
trastornos neurticos, particularmente los trastornos depresivos unipolares y los trastornos de
ansiedad. Uno de los principales desafos de la psicoterapia en el futuro es el tratamiento de
trastornos severos y crnicos, y los tratamientos cognitivos estn siendo evaluados actualmente
con pacientes que sufren de trastornos de personalidad, abuso de sustancias, y condiciones
psicticas (Beck & Freeman, 1990; Beck y cols., 1993; Ellis, McInerney, DiGiuseppe & Yeager,
1988; Lineham, 1993; Wright, Thase, Beck & Ludgate, 1992), y los resultados de estas
aplicaciones pueden ser una evaluacin dura para las terapias cognitivas. En los prximos cinco
a diez aos de investigacin se tendr una mejor evaluacin de las fortalezas y debilidades de
la terapia cognitiva para condiciones diferentes a las de la depresin y la ansiedad (Beck &
Haaga, 1992). Ms an, la continua dedicacin para examinar la terapia cognitiva la mantendr
bien dentro de las comunidades de clnicos, cientficos y prestadores gerenciados, en una era
de tratamientos breves y de problemas especficos.

Finalmente, tanto Ellis (1987, 1987b) como Beck (Beck & Haaga, 1992) prevn un avance
continuo de las terapias cognitivas hacia los formatos de auto-ayuda y en medios masivos.
Siendo coherentes con el avance de la eficiencia de costos en el cuidado de la salud, los
practicantes cognitivos continuarn aportando al xito de los ya existentes audios y libros que
han llegado a ser best-seller, tales como New Guide to Rational Living51 de Ellis & Harper
(1975), Love is Never Enough, de Beck, y Feeling Good: The New Mood Therapy 52 de Burns.
Los tratamientos cognitivos administrados por computadoras estn ya disponibles (Agras,
Taylor, Feldman, Losch & Burnett, 1990; Selmi, Klein, Greist, Sorrell & Erdman, 1990), y estos
deberan proliferar en la prxima dcada de acuerdo al crecimiento de propietarios de
computadoras personales. A travs de stas y otras herramientas psicoeducacionales, las
terapias cognitivas continuarn compartiendo con el amplio pblico los secretos del cambio
conductual.

51 Nueva Gua para una Vida Racional (Nota del T.)

52 Sentirse Bien: La Nueva terapia del Estado de nimo (Nota del T.)
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CAPTULO XI
TERAPIAS SISTMICAS

Kathy y Dan provenan de familias grandes y prominentes. Histricamente, la familia de Kathy

haba sido influyente en el gobierno, mientras que la de Dan fueron financistas. Kathy y Dan,
sin embargo, eran de ramas de sus familias que estaban en decadencia. Los padres de Dan
fueron devastados por el alcohol, as como el mismo Dan. La familia de origen de Kathy fue
acorralada por una multitud de problemas, incluyendo abuso de sustancias, divorcio, depresin
y abuso fsico. La misma Kathy tuvo problemas por su depresin y pasividad. Aunque ellos
estaban en sus treinta largos, Kathy y Dan estaban atascados en el desarrollo de sus carreras,
siendo incapaces de completar sus estudios de grado. Sus modestas herencias fueron
desapareciendo rpidamente. Parecan estar atascados en un sistema familiar que se estaba
deteriorando rpidamente.

Con la ayuda de la terapia sistmica, Kathy y Dan fueron capaces de volverse ms concientes y
de comunicarse ms abiertamente acerca de cmo ellos estaban repitiendo patrones de sus
familias de origen. Dan se aferraba a reglas opuestas al xito. Kathy luchaba contra reglas
opuestas al ser activo y asertivo. Como parte de su psicoterapia, Kathy viajaba a diferentes
partes del pas para encontrarse con su madre, hermana y hermano. En vez de quedarse en
juegos de echar culpas, Kathy intentaba comunicarse de manera ms objetiva y comprensiva.
Ella estaba tratando de completar el proceso de diferenciacin de s misma respecto de su
familia de origen, mientras permaneca conectada emocionalmente con los miembros de su
familia.

Kathy no se sorprendi de estar volvindose ms activa, menos depresiva y ms exitosa . Estaba

sorprendida, sin embargo, de que su hermano diera pasos dramticos para dejar las drogas; de
que su hermana iniciara terapia familiar para trabajar en el abandono del abuso emocional y
fsico de sus hijos; y que su madre empezara a sentir que su depresin de largo tiempo estaba
alivindose. De sus estudios de grado, Kathy conoca cmo los miembros de una familia pueden
deteriorarse en la medida en que un miembro mejora en el tratamiento. Ella estaba
placenteramente sorprendida de descubrir que un sistema familiar entero pudiera empezar a
mejorar, en la medida en que un miembro empezara a reestructurar la relacin con su familia
de origen.

EL CONTEXTO DE LAS TERAPIAS SISTMICAS

Las terapias sistmicas sostienen que los individuos slo pueden ser comprendidos en el
contexto social en que existen. Las mismas terapias sistmicas pueden ser mejor entendidas
dentro del contexto en el cual ellas emergieron. Aunque probablemente la gente haya estado
examinando y escuchando los problemas familiares por tanto tiempo como el que llevan
existiendo las familias, la terapia sistmica es un verdadero desarrollo del siglo XX.

Las dcadas de 1950 y 1960 fueron aos de inicio para el desarrollo de las terapias sistmicas
(ver Broderick & Schrader, 1991, como revisin). Estas dcadas fueron testigos de la
emergencia de la Teora General de los Sistemas en la biologa y la ciberntica en la ciencia
computacional. Ms que seguir el mtodo cientfico tradicional de analizar y reducir fenmenos
a sus elementos simples, tales como electrones, neutrones y protones, la Teora General de los
Sistemas propona estudiar el proceso biolgico que lleva a la complejidad creciente de la
organizacin del organismo entero (von Bertalanffy, 1968). Los cibernticos proponan estudiar
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los mtodos de comunicacin y control comunes a los organismos vivos y a las mquinas,
especialmente los sistemas computarizados. En este captulo, veremos primero cmo los
sistemas son entendidos desde estas dos perspectivas y luego, cmo esta comprensin ha sido
aplicada al estudio y tratamiento de los individuos, parejas y familias perturbadas.

Para entender el funcionamiento de organismos enteros, debemos estudiar no slo las partes
separadas del organismo, sino tambin las relaciones entre los elementos separados. Un
sistema es definido como un conjunto de unidades o elementos que estn en una relacin
consistente entre ellos. Un sistema comprende no slo elementos separados, sino las
relaciones entre esas unidades. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende no slo cuatro
individuos, sino tambin las interrelaciones entre ellos y el contexto total, y las reglas de la
familia. Incluso los rtulos que damos a los miembros individuales, tales como padre e hijo,
sugieren relaciones consistentes entre ellos.

Organizaciones y sistemas son virtualmente sinnimos. Un sistema es un conjunto de

elementos o unidades organizados. Los principios de la organizacin sugieren que cuando los
elementos son combinados en un patrn consistente, se produce una entidad que es mayor que
la suma aditiva de las partes. Este es el concepto de totalidad. Un sistema marital, por ejemplo,
no puede ser descompuesto simplemente en dos individuos separados. No slo hay dos
subsistemas individuales, sino que hay tambin una relacin consistente entre los individuos
que crean el subsistema marital. En este caso, 1 ms 1 es igual a 3.

Los sistemas tambin se organizan de una manera en que las relaciones entre los elementos
crean fronteras alrededor del sistema y de cada uno de los subsistemas. En los sistemas
biolgicos, las fronteras pueden ser fcilmente identificables, tales como la membrana celular o
la piel de un animal. En los sistemas humanos, las fronteras son frecuentemente ms
abstractas. Las reglas de las relaciones delinean las fronteras. Por ejemplo, las reglas de la
monogamia ayudan a identificar las fronteras de un matrimonio tradicional; un esposo que est
teniendo un affaire sera considerado fuera de los lmites o actuando fuera de las reglas de la
relacin. Las fronteras pueden ser tambin permeables, con reglas difusas acerca de quin
puede interactuar con quin y cmo. En las familias incestuosas, por ejemplo, las fronteras
entre el subsistema parental y el de los hijos, son difusas y permeables al punto de ser
patolgicas. Las reglas acerca del incesto son importantes, en parte porque ayudan a definir las
fronteras saludables en los sistemas familiares. Las fronteras pueden ser tambin demasiado
rgidas, previniendo interacciones adecuadas entre individuos en un sistema o entre sistemas.
Las familias donde existe abuso de nios, por ejemplo, pueden estar rgidamente separadas del
sistema social ms amplio, y ser incapaces de aceptar el apoyo social que podra ayudarlas a
prevenir tal abuso.

Los sistemas son conceptualizados comnmente como organizados jerrquicamente . Los

sistemas se relacionan entre ellos de acuerdo a series de niveles jerrquicos. Cada sistema es
visto como siendo constituido por subsistemas de menor escala; e inversamente, cada sistema
es una parte componente de un sistema mayor. Un sistema familiar, por ejemplo, comprende
subsistemas individuales, un sistema marital, un subsistema de hermanos, y un subsistema
parental. El sistema familiar, a su vez, es una parte componente del sistema ms amplio del
vecindario, el cual est relacionado jerrquicamente a sistemas sociales an ms grandes, como
la comunidad, la regin, y la nacin.

Para funcionar efectivamente, los sistemas requieren mtodos para controlar o mantener la
organizacin. Los sistemas vivos han sido caracterizados como estados dinmicos constantes.
Los estados constantes reflejan la condicin del sistema que no cambia a travs del tiempo. La
teora de los sistemas enfatiza el equilibrio o la estabilidad dentro de los sistemas.
Frecuentemente esto es entendido de manera errnea como rigidez (una especie de

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estructuracin forzada e inflexible del comportamiento). En realidad la teora de los sistemas

enfatiza el cambio controlado, lo cual permite el desarrollo de patrones interaccionales
altamente complejos que aumentan, ms que disminuyen, las opciones de un sistema. Los
mecanismos de control permiten a los elementos permanecer en interaccin dinmica. Estos
elementos son capaces de relacionarse significativamente entre ellos a causa de un delicado e
intrincado conjunto de mecanismos de control. Los mecanismos de control conservan los
elementos individuales dentro de un conjunto de lmites aceptables, pero tambin permiten la
aparicin de adaptacin.

La adaptacin controlada es la clave para el cambio significativo. El crecimiento controlado lleva

a la diferenciacin y al desarrollo de tejidos, rganos e individuos. El crecimiento no controlado,
como el cncer, lleva a la desorganizacin e incluso a la muerte de los sistemas vivos.

El concepto de homeostasis , o equilibrio, explica cmo los sistemas vivos controlan o mantienen
un estado constante. Walter Cannon (1939), un psiclogo, describi por primera vez un
conjunto de mecanismos dentro del sistema neuroendcrino cuya funcin era mantener la
consistencia del ambiente interno del organismo, por ejemplo la presin sangunea, la
temperatura y el contenido de agua constantes. Si los cambios en el organismo empiezan a
exceder una serie de lmites seguros, entonces los mecanismos de control en e l sistema
nervioso hormonal y autnomo sern activados para ayudar a llevar al sistema de nuevo al
equilibrio.

Los sistemas familiares poseen su propio conjunto de mecanismos cuyo propsito primario es el
mantenimiento de un equilibrio conductual aceptable dentro de la familia. Se ha descubierto,
por ejemplo, que las familias mantienen niveles sorprendentemente estables de interaccin
discursiva (Reiss, 1977). Las familias que tienen alta interaccin mantienen un alto nivel de
comunicacin oral a travs de las sesiones, aun cuando los miembros varan mucho en su nivel
de comunicacin oral.

Los mecanismos que contribuyen a los procesos auto-reguladores dentro del matrimonio o la
familia son anlogos a los servomecanismos de la ciberntica (Wiener, 1962). Los
servomecanismos son aparatos automticos usados para corregir el desempeo de un
mecanismo por medio de una retroalimentacin sensible a los errores. Los circuitos de
retroalimentacin son vistos como los ms importantes mecanismos de control. En vez de dos
eventos relacionados slo de manera lineal o de causa-efecto, los mismos pueden relacionarse
de manera circular, caracterizada como un circuito de retroalimentacin positiva o negativa.

En un circuito de retroalimentacin positiva, un aumento en cualquier parte componente del

circuito va, a su vez, a aumentar el evento siguiente en la secuencia circular. En este tipo de
secuencias, las desviaciones de la norma se amplifican; entonces, los circuitos de
retroalimentacin positiva aumentan las desviaciones y sirven de mecanismo auto-destructor.
Los circuitos de retroalimentacin positiva establecen una situacin de fuga que eventualmente
conduce al sistema ms all de los lmites o rango dentro del cual el mismo puede funcionar.
Las discusiones violentas en las familias, por ejemplo, pueden salir de control si la ira en un
esposo aumenta la ira del otro, lo cual a su vez aumenta la ira de manera circular. Fugas de
rabia pueden romper o incluso destruir la capacidad de una familia para funcionar.

Los circuitos de retroalimentacin negativa, por el contrario, establecen un equilibrio entre las
desviaciones de distintos eventos dentro del circuito. Los circuitos de retroalimentacin negativa
disminuyen las desviaciones de las reglas relacionales del sistema y ayudan a mantener la
estabilidad del matrimonio y la familia. Si un miembro de la familia se enoja, otro puede
enfermarse. Si las dos desviaciones se balancean entre ellas, la familia puede mantener un nivel
estable de hostilidad en el sistema.

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Los sistemas vivos se caracterizan por ser sistemas abiertos , lo que significa que la energa
puede ser libremente transportada hacia el sistema, por el interior del mismo, y hacia fuera. La
informacin es el ms importante tipo de energa en los sistemas vivos, porque es una energa
que reduce la incertidumbre. Los aumentos de informacin permiten al sistema organizarse en
patrones ms complejos. Cuando la informacin es adecuada y eficientemente envasada o
programada, tiene un poderoso efecto sobre la capacidad del sistema de funcionar de manera
altamente compleja y bien organizada. La comunicacin implica el proceso por el cual la
informacin es cambiada de un estado a otro, o movida de un punto a otro del espacio. La
ciberntica sirve como un modelo de cmo la informacin puede ser transformada o transmitida
efectivamente dentro de los sistemas maritales y familiares.

Estos conceptos centrales de la Teora General de los Sistemas (TGS) y la ciberntica han
servido de inspiracin intelectual para abordajes innovadores a la terapia sistmica. A causa de
que no hay un nico abordaje, unificador de la terapia sistmica, tres de los principales
abordajes (estratgico-comunicacional, estructural y boweniano) sern presentados. En tanto
que las terapias sistmicas focalizan en patrones de relacin dentro de los sistemas ms que en
las personalidades de los individuos, las secciones sobre teora de la personalidad sern
omitidas. Cada una de las terapias sistmicas tiene, sin embargo, importantes cosas que decir
sobre el desarrollo y/o el mantenimiento de la psicopatologa y cmo la psicopatologa en los
sistemas humanos puede ser mejor cambiada.

A lo largo de los aos, el trmino terapias sistmicas ha adquirido mltiples connotaciones.

Primero, terapia sistmica puede referirse a la modalidad o formato de la terapia. Como la
terapia individual o grupal, la terapia sistmica denota el encuentro con el sistema inmediato de
consecuencia, tpicamente una pareja o una familia. Segundo, la terapia sistmica puede
referirse al contenido o meta del tratamiento. Esto es, el tratamiento se las ve con el contenido
del sistema familiar y trabaja hacia la mejora del sistema familiar. Un individuo no es ms el
paciente; la pareja, la familia, u otro sistema es el paciente. En este sentido, es bastante
posible conducir terapia sistmica sin tener a la familia entera presente en el consultorio. Como
en nuestro caso inicial de Kathy y como en la familia terapia familiar multigeneracional de
Murray Bowen, slo una o dos personas pueden realmente estar en la terapia, pero el sistema
entero es puesto como blanco para el cambio. Tercero, el pensamiento sistmico y la terapia
sistmica puede referirse a un cambio paradigmtico (ver Kuhn, 1970). ste representa un
quiebre discontinuo con las ideas pasadas de causalidad lineal e intrapsquica; es una nueva y
revolucionaria manera de pensar acerca de la psicoterapia y la psicopatologa. En este captulo,
presentaremos a la terapia sistmica primariamente como un contenido o meta del tratamiento
y como un cambio paradigmtico, y slo secundariamente como una modalidad o formato
teraputico. Conservemos en mente, sin embargo, que los tres significados son frecuentemente
interrelacionados y no fcilmente separables en la prctica.

TERAPIA COMUNICACIONAL-ESTRATGICA

El abordaje comunicacional a la psicoterapia surgi de dos organizaciones interrelacionadas ms

que de un solo individuo. La primera organizacin fue el Proyecto de Comunicaciones de Doble
Vnculo, iniciado en 1952 por Gregory Bateson con Jay Haley y John Weakland como miembros
del proyecto y Donald Jackson como consultante. La segunda organizacin fue el Mental
Research Institute53 (MRI) fundado por Jackson en 1958 con Virginia Satir y Paul Watzlawick
como dos importantes miembros del mismo. Las dos organizaciones tuvieron fronteras difusas
porque Jackson particip en ambos proyectos. El Proyecto de Doble Vnculo se ubic en el MRI,
y cuando termin, en 1962, Haley y Weakland se unieron al MRI. No es sorprendente que

53 Instituto de Investigacin Mental (Nota del T.)

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ambas organizaciones fueran fundadas en Palo Alto, California, la cual es parte del Silicon
Valley, uno de los primeros centros de la ciencia computacional.

Lo que estos individuos compartieron fue la asuncin de que la comunicacin es la clave para
comprender el comportamiento humano. El grupo del MRI lleg tan lejos como para asumir que
todo comportamiento es comunicacin. As como no podemos no comportarnos, no podemos
no comunicar. La comunicacin, entonces, involucra comportamientos verbales y no verbales.

El Proyecto de Doble Vnculo focaliz originalmente en cmo las comunicaciones conflictivas

podan producir sntomas de esquizofrenia. La investigacin inicial sobre comunicaciones de
doble vnculo revel importantes relaciones entre las dinmicas familiares y las comunicaciones
esquizofrnicas. En 1959, el proyecto se dividi en un abordaje experimental y un proyecto de
terapia familiar. Las interacciones familiares fueron registradas en video y se hicieron intentos
de diferenciar comunicaciones esquizofrnicas de normales. En el proyecto de terapia
familiar, las observaciones se hicieron en ambientes naturales, y varias tcnicas basadas en
parte en la teora de la comunicacin fueron introducidas. A lo largo de sus diez aos de
existencia, el proyecto produjo unas 70 publicaciones, reflejando el volumen de trabajo creativo
que surgi de este grupo de investigacin y terapia (Sluzki & Ransom, 1976).

El equipo del MRI fue todava ms productivo, publicando 130 artculos y nueve libros durante
el periodo de 1965 a 1974. Esos escritos describieron un formato que focalizaba en el anlisis
de la comunicacin entre individuos, y subsiguientemente entre miembros de familias. Las
intervenciones fueron entonces diseadas para cambiar patrones de comunicacin entre un
individuo y otro y entre todos los miembros de una familia (Greenberg, 1977).

Gradualmente, la organizacin de estos dos grupos comenz a cambiar. El proyecto de Bateson

termin en 1962, y l continu en el progreso de la perspectiva comunicacional en un amplio
rango de comportamientos humanos y animales hasta su muerte en 1980. Jackson muri en
1968, poniendo fin a una corta pero muy creativa carrera. Satir parti para contribuir con el
movimiento de potencial humano, el cual comenz en California y rpidamente se convirti en
un fenmeno mundial; ella recorri ms tarde el pas abogando por la terapia comunicacional
de orientacin humanstica, hasta su muerte en 1988. Haley se ubic en la Clnica de Gua
Infantil de Philadelphia, en la costa Este, para trabajar con Salvador Minuchin en la creacin de
un centro vital para la terapia sistmica y luego inici su propio Instituto de Terapia Familiar en
Washington DC, el cual continua codirigiendo con su mujer, Cloe Madanes.

Un grupo tan creativo de individuos no sera esperable que dejara una sola y coherente teora
de psicoterapia. Ellos desarrollaron, sin embargo, un conjunto innovador de conceptos para
entender la psicopatologa de los sistemas y un conjunto de principios teraputicos para ayudar
a los sistemas a cambiar.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Los terapeutas sistmicos han observado frecuentemente que la disminucin de la

psicopatologa en un miembro de una familia es frecuentemente acompaada por el aumento
de los sntomas en otro miembro. Jackson, por ejemplo, trat a mujeres por depresin y
encontr que en la medida en que la depresin remita, su esposo empez a llamarlo para
quejarse de que la condicin emocional de su esposa estaba empeorando (Greenberg, 1977).
La mejora continuada de la esposa, finalmente result en la prdida de trabajo de su esposo y,
subsecuentemente, en su suicidio

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La psicopatologa es fundamentalmente un proceso interaccional entre o en medio de los

miembros de la familia, ms que un problema intrapersonal en el interior de un miembro. La
psicopatologa sirve como un mecanismo homeosttico para ayudar a las familias a mantener
un equilibrio interno para el funcionamiento familiar. Cuando una familia es amenazada, puede
tender al equilibrio a costa de comportamiento confuso, psictico u otros comportamientos
patolgicos. El status quo de una familia puede ser uno en el cual los padres rara vez pelean.
Cuando ellos lo hacen, si la violencia amenaza con salir de control, un nio puede comunicar
preocupacin volvindose sintomtico. Esos sntomas sirven como circuitos de retroalimentacin
negativa que resultan en un alto en las hostilidades, en la medida en que la familia desarrolla
una nueva preocupacin con el paciente identificado (PI). Pero el sistema entero debera ser el
paciente, no meramente el individuo que ha desarrollado sntomas para ayudar a salvar el
sistema.

Un vuelco en el funcionamiento familiar ocurre cuando las reglas de relacin se vuelven

ambiguas. Las reglas de las relaciones proporcionan una organizacin estable para el
funcionamiento familiar. Si las reglas devienen ambiguas, el sistema se vuelve desorganizado, y
probablemente se desarrollarn sntomas para restituir el orden a la familia. Si las reglas son
claras, tales como que los miembros familiares no se relacionarn violentamente, entonces una
discusin entre padres no amenazar el funcionamiento familiar, y un nio no tendr que
desarrollar sntomas para controlar esa amenaza de violencia.

Las reglas de relacin en una familia son mejor observadas a travs de los patrones de
comunicacin en la misma. Quin se comunica con quin, cmo y acerca de qu, define el
patrn de relaciones que integra una familia. La mayora de las familias, por ejemplo, tienen
una regla clara de que cuando los padres se estn comunicando entre ellos de manera enojada,
los hijos permanecen fuera de eso. El subsistema marital tiene claras fronteras o reglas que
prohben a los hijos volverse parte de discusiones ntimas.

Cuando los patrones de comunicacin en las familias son difusos, entonces las reglas se
vuelven ms ambiguas y la psicopatologa se desarrollar con mayor probabilidad. Las
comunicaciones de doble vnculo son uno de los patrones comunicacionales ms problemticos
porque implican dos mensajes incompatibles. Un ejemplo clsico de una situacin doble vincular
es presentado por Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956, p. 259):

Un hombre joven que se haba recuperado bastante bien de un episodio

esquizofrnico agudo fue visitado en el hospital por su madre. l estaba contento de
verla e impulsivamente puso sus brazos alrededor de sus hombros, con lo cual ella
se puso tiesa. l retir sus brazos y ella pregunt No me amas ms? l entonces
se ruboriz, y ella dijo, Querido, tu no debes incomodarte tan fcilmente y tener
miedo de tus sentimientos. El paciente fue capaz de estar con ella slo unos pocos
minutos ms y, luego de la partida de ella, asalt a un ayudante y fue entubado.

Verbalmente la madre est comunicando un deseo de estar cerca de su hijo, pero en forma no
verbal su rigidez comunica un deseo de estar distante. Cuando el hijo se separa, la madre
contradice su mensaje no verbal preguntando, No me amas ms? Las reglas para
relacionarse estn siendo, a lo sumo, comunicadas ambiguamente. Se supone que la madre y
el hijo deben tener una relacin cercana o distante? El hijo claramente no puede ganar. Si l se
relaciona cercanamente, su madre se pone rgida, si l se separa, ella se turba. No debe
sorprender que el hijo se vuelva confuso, frustrado y hostil.

La comunicacin es un patrn complejo de interacciones que es frecuentemente mal entendido

por los psicoterapeutas, dejando solos a los clientes. En su libro Pragmtica de la comunicacin
humana, Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) conceptualizan la comunicacin en cinco
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axiomas. Primero est el axioma ya mencionado: es imposible no comunicar. El silencio es

obviamente una comunicacin, aunque es frecuentemente ambigua, abierta a la interpretacin
y al malentendido.

Junto a la transmisin de informacin, la comunicacin tambin implica un compromiso y define

la naturaleza de la relacin. La comunicacin contiene un reporte, el cual es el contenido del
mensaje, y una instruccin, la cual define cmo los comunicadores van a relacionarse. Satir
(1967) enfatiza que si el contenido y la instruccin son congruentes, entonces la relacin es
definida como armoniosa. Si los dos niveles de comunicacin son incongruentes, como cuando
la madre comunica un deseo verbal de estar cerca y una rigidez no verbal que da la instruccin
de distancia, la relacin ser caracterizada probablemente por la desarmona y la patologa.

El tercer axioma establece que la naturaleza de la relacin es contingente a la puntuacin de la

secuencia de la comunicacin. Si una respuesta comunicacional no puede terminar con un
periodo hasta que la misma persona siempre tiene la ltima palabra, entonces esa puntuacin
define a la persona con la ltima palabra como teniendo mayor poder en la relacin.

El cuarto axioma establece que los seres humanos se comunican verbal y no verbalmente. La
comunicacin verbal es la ms clara en trminos de contenido, pero no proporciona mucha
informacin acerca de la relacin entre los comunicadores. La comunicacin no verbal nos habla
ms acerca de la relacin pero todava es ambigua acerca de la naturaleza de la relacin. Por
ejemplo, las lgrimas pueden ser un signo de alegra. Mientras ms confan las familias en
mensajes no verbales, ms ambiguas sern probablemente sus relaciones, y probablemente
ms problemas surgirn.

El quinto y ltimo axioma establece que todos los intercambios comunicacionales son simtricos
o complementarios , dependiendo del tipo de relacin. Si la igualdad existe y cada parte es libre
para tomar el mando, existe una relacin simtrica. Si uno manda y el otro sigue, la relacin es
complementaria. La psicopatologa puede ocurrir en cualquiera de los dos tipos de relacin.

En las relaciones simtricas, la competencia puede escalar hasta una situacin explosiva en la
medida de que cada uno lucha por tener la ltima palabra en definir la naturaleza de la
relacin. Las discusiones pueden volverse interminables. La patologa en las relaciones
simtricas se caracteriza por un combate ms o menos abierto, o cisma, como Lidz (1963) lo
llama. El cisma marital es definido como un estado de desequilibrio severo y crnico, discordia y
recurrentes amenazas de separacin. Un progenitor est constantemente socavando al otro. La
competicin lleva a la rivalidad entre los padres por el amor de los hijos y a la rivalidad entre
los hijos por el amor de los padres. La regla que est siendo comunicada en las familias con
cisma marital es la desconfianza mutua y la competencia encolerizada en vez de la cooperacin.

Las relaciones complementarias se pueden volver rgidas e impedir el crecimiento adecuado de

los miembros familiares. Un padre que insiste en que un adulto joven se relacione como un
nio, puede desconfirmar el sentido del self del adulto joven como persona que debera ser
capaz de relacionarse ms igualitariamente. Semejante desconfirmacin puede conducir a
sntomas de despersonalizacin, confusin, o acting-out agresivo. En los sistemas maritales que
se han vuelto rgidamente complementarios, un esposo debe siempre estar en control abierto y
dominar a la familia. Hay una falta de reciprocidad, de dar-y-tomar, entre los esposos, y el
matrimonio y la familia son sesgados en la direccin del esposo controlador (Lidz, 1963). El
esposo dbil permite la dominacin de modo que la continuacin del sistema marital y familiar
no sea amenazada constantemente, incluso si eso significa dominacin mediante maneras
irracionales o patolgicas de comportamiento. La regla de esas familias es la acomodacin, aun
si eso significa el compromiso de que uno de ellos se aleje.

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TEORA DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS

Si la psicopatologa es principalmente un resultado de la comunicacin ambigua u hostil, que

deriva en reglas ambiguas de relacin, entonces la psicopatologa puede ser mejor modificada
ayudando a los individuos en los sistemas a comunicarse ms clara y constructivamente acerca
de las reglas de sus relaciones. El nfasis en la terapia comunicacional no est en el contenido
de la misma, sino en los aspectos de las comunicaciones que definen relaciones. El nfasis no
est tanto en qu comunican las personas, sino en cmo lo comunican. El foco est en la
metacomunicacin (comunicacin acerca de la comunicacin). En tanto que la gente slo puede
relacionarse a travs de la comunicacin, si cambian en cmo se comunican, tambi n cambian
en cmo se relacionan.

Los mecanismos homeostticos en la familia, sin embargo, hacen resistentes al cambio a los
sistemas familiares. Si los terapeutas desean ser efectivos cambiando las reglas estereotipadas
con que la familia se comunica y relaciona, necesitarn intervenir con una estrategia definida (y
por ello son conocidos como terapeutas estratgicos ) que sea lo suficientemente poderosa para
romper con la rgida resistencia de la familia.

Aumento de Conciencia. Entre los terapeutas comunicacionales estratgicos, Jackson puso el

mayor nfasis en la importancia de que los miembros de la familia devengan ms concientes de
la naturaleza disfuncional de sus reglas habituales para comunicarse y relacionarse. Jackson
supona que antes de que el cambio sea posible, la familia debe comprender el funcionamiento
de las reglas. Su nfasis en el conocimiento del funcionamiento familiar dio por resultado que lo
denominaran como un terapeuta cognitivo comunicacional (Foley, 1974).

La tarea del cliente no es desarrollar un insight histrico acerca de las reglas familiares de
relacionarse y comunicarse. El trabajo de la familia es simplemente relacionarse en el aqu y
ahora. Entonces, siguiendo las directivas del terapeuta o resistindolas, pueden empezar a ver
cun disfuncionales son sus patrones de comunicacin y sus reglas de relacin.

La primera tarea para el terapeuta jacksoniano es no enceguecerse por el contenido de las

comunicaciones. Focalizar en una historia familiar en particular puede ser una de las maneras
ms rpidas de perderse cmo esa familia est interactuando en el aqu y ahora. Partiendo de
que las reglas para relacionarse son actuadas en el presente, la primera tarea del terapeuta es
volverse ms conciente de quin comunica a quin, acerca de qu, y cmo. En las sesiones
iniciales, los terapeutas intentarn clarificar las reglas familiares de funcionamiento preguntando
acerca de las expectativas de la familia hacia cada uno de los padres y acerca del rol que cada
hijo juega en el sistema familiar. El terapeuta trata de abrir estas reas a una comunicacin
ms clara y, esperanzadamente, al cambio.

Redefinicin, o reencuadre: es una tcnica diseada para hacer explcitas las reglas por las
cuales opera una familia. Como ejemplo, Jackson (1967) cita una situacin en la cual una
madre y una hija estn hablando y la madre comienza a llorar. A causa de que la hija haba sido
rotulada como agresiva, ella es designada como la causal del llanto de la madre. La hija todava
confirma esta asuncin no escrita diciendo que ella no quera lastimar a su madre. El terapeuta
interviene redefiniendo el dolor como una cercana conmovedora. Esta tcnica aparta la
motivacin negativa de un acto y lo rotula de manera positiva. Bajo las reglas de comunicacin
familiar, la hija es percibida slo como agresiva y perniciosa, y no como queriendo conmover a
su madre de manera cercana. Los miembros de una familia pueden definir la relacin entre dos
personas de manera negativa por aos, de modo que toda comunicacin entre ellos sea
interpretada negativamente. Si el terapeuta puede repentinamente definir la comunicacin en
una manera positiva, la familia puede empezar a verse a s misma en una nueva manera.

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Otra forma de volver a la familia conciente de reglas disfuncionales es producir una fuga en el
sistema mediante la prescripcin del sntoma . Si el problema es que los padres estn siendo
muy punitivos, el terapeuta podra recomendar que sean aun ms punitivos como medio de
recuperar el control. Los padres tienen entonces la oportunidad de descubrir de qu manera se
estn relacionando con sus hijos. En la medida en que sus comunicaciones punitivas aumentan,
ellos amenazan con producir una fuga o descomposicin en el sistema. Los padres tienen
entonces la oportunidad de ganar un genuino insight acerca de lo disfuncional que son sus
acciones punitivas para el bienestar de su familia.

Una tcnica similar para prescribir el sntoma es la reductio ad absurdum 54. Esta tcnica lleva la
queja a un extremo absurdo, de modo que el cliente puede volverse conciente de lo
disfuncional que resulta relacionarse de manera semejante. Si la madre se est quejando
acerca de la agresividad de la hija, el terapeuta puede conmiserarse con la madre en lo que
respecta al acting-out de la hija, enfatizar la cruz que ella ha tenido que cargar, sugerir que
cualquier otro hubiese sido aplastado completamente por ella, hasta que finalmente la madre
debe decir que Yo no dije que esto fuera tan malo. De esta manera, la madre y la familia
llega a darse cuenta de que ella no es tan vulnerable al acting-out de su hija como parece.

Eleccin. Los clientes experimentan los sntomas como permaneciendo fuera de su control
personal. Ellos estn imposibilitados cuando llega el momento de elegir entre ser libre de los
sntomas o no.

Es particularmente probable que los sntomas emerjan en sistemas familiares caracterizados por
patrones de comunicacin doble-vinculares. Los dobles vnculos desarrollan un sentido de
imposibilidad de eleccin en los individuos. stos son condenados si hacen y si no hacen. Las
comunicaciones doble-vinculares contienen reglas de relacin en dos sentidos incompatibles
(Acrcate, pero no toques!). Las comunicaciones doble-vinculares ayudan a crear sntomas,
en parte porque dejan al receptor sin opciones para resolver comunicaciones incompatibles o
paradjicas.

Los terapeutas comunicacionales estratgicos han sido ingeniosos al liberar a los clientes de
situaciones doble-vinculares y de los sntomas mediante la creacin de dobles vnculos
teraputicos . Cuando son construidos correctamente, estas tcnicas paradjicas liberan a los
clientes al darles dos opciones: cooperar con las directivas del terapeuta o rehusarse a
cooperar.

El trabajo del cliente es simple: elige seguir las instrucciones del terapeuta, o elige rebelarse. La
tarea del terapeuta es ms desafiante. l debe crear una paradoja que ayudar a liberar al
cliente tanto si ste elige cooperar o rehusarse a cooperar con la directiva. La directiva es
estructurada de modo que (1) recomienda la continuacin del comportamiento que el paciente
espera cambiar, (2) implica que el actuar el comportamiento sintomtico producir cambio, (3)
con lo cual crea una paradoja porque se le dice al paciente que cambie permaneciendo como
est.

Los pacientes son, pues, puestos en una situacin insostenible en lo que respecta a sus
sntomas. Si cooperan y eligen soportar sus sntomas, no volvern a tener la experiencia de no
puedo evitarlo; el comportamiento deviene un comportamiento elegido ms que un
comportamiento sintomtico o sin opcin. Si los clientes resisten la directiva, pueden hacerlo
slo mediante no comportarse sintomticamente, lo cual es la meta de la terapia. Los dobles
vnculos teraputicos dan a los clientes dos opciones, y ambas los liberan de los
comportamientos sintomticos o imposibilitados.

54 En latn en el original (Nota del T.)

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Un doble vnculo teraputico presupone una relacin teraputica intensa que tenga un algo
grado de valor de supervivencia y expectativas para el paciente (Watzlawick y cols., 1967) .
Adems, debe ser comunicado de una manera tan convincente que el cliente no pueda disolver
la paradoja con un comentario. Si el cliente dice, por ejemplo, Ud. est tratando de engaar,
la paradoja es disuelta.

En el caso de una pareja que discuta constantemente, Jackson reencuadr la discusin como
un signo de involucracin emocional y les dijo que esa aparente discordia slo probaba cunto
ellos se amaban. Recomend que ambos continuaran sus peleas para expresar su amor. Sin
importar cun ridcula la pareja puede haber considerado esta interpretacin (o quizs porque
era tan ridcula para ellos), empezaron a probarle al terapeuta cun equivocado estaba. Esto
fue llevado a cabo de la mejor manera terminando con sus discusiones, slo para probar que
ellos no se amaban. En el momento que eligieron para detener sus discusiones, encontraron
que estaban llevando mucho mejor (Watzlawick y cols., 1967).

En otro caso, Jackson trataba de entrevistar a un joven barbado que crea ser Dios y
permaneca completamente apartado de otros pacientes y del equipo. El paciente permaneca al
otro lado de la habitacin e ignoraba todas las preguntas y observaciones de Jackson. ste le
dijo al paciente que su creencia de ser Dios poda ser peligrosa porque l podra bajar la
guardia y negarse a chequear qu estaba ocurriendo a su alrededor. Pero si l quera tomar esa
clase de riesgo, Jackson lo acompaara. Durante la estructuracin de ese doble vnculo
teraputico, el paciente se volvi crecientemente nervioso y a la vez interesado en lo que
estaba ocurriendo. Deba tomar el riesgo de ser tomado como Dios o no? El terapeuta luego se
puso de rodillas y present al paciente una llave del hospital diciendo que, de modo que l era
Dios, no necesitara la llave, pero si l era de hecho Dios, mereca tener la llave ms que el
terapeuta. El paciente abandon su insensible proceder, se dirigi a Jackson y dijo Hombre,
uno de nosotros est loco.

Catarsis. Virginia Satir fue la nica entre sus colegas de Palo Alto que puso mucho may or
nfasis en los sentimientos que los otros. Ella en realidad combin la teora sistmica con la
psicologa del yo y la teora de la Gestalt. Satir estaba de acuerdo en que las familias
perturbadas necesitaban comunicarse ms claramente. La mayora de las familias, sin embargo,
tienen dificultades en la comunicacin directa de sus sentimientos. Si no pueden ser claras
acerca de sus sentimientos entre ellos, seguramente tendrn ms probabilidades de tener roles
ambiguos para relacionarse. El acercamiento de Satir (1967, 1972; Satir, Statchowiak, &
Taschman, 1977; Satir & Baldwin, 1983) al trabajo sistmico, puso entonces mucho ms nfasis
en ayudar a las familias a expresar sus emociones, con lo cual cambiaban las reglas que
prohiban relacionarse al nivel de los afectos.

La tarea del cliente es empezar a tomar el riesgo de comunicar sus sentimientos ms directa
que indirectamente a travs de acciones no verbales. Los clientes primero intentan ganar
insight acerca de cules sentimientos usualmente omiten de sus propias comunicaciones. Los
culpadores usualmente omiten sentimientos acerca de otras personas; los apaciguadores
omiten sentimientos sobre ellos mismos; los comunicadores sper-razonables omiten
sentimientos acerca del tema que se est discutiendo; y los comunicadores irrelevantes omiten
todo. Una vez que se es conciente del patrn de comunicacin que tienden a usar, los clientes
necesitan luchar para volverse comunicadores ms congruentes mediante la expresin de las
emociones que usualmente eliminan.

El terapeuta usa primero procesos de elevacin de la conciencia para ayudar a los pacientes a
devenir ms concientes de qu patrones de comunicacin disfuncional usan tpicamente. A
travs de la retroalimentacin e interpretaciones, el terapeuta satiriano ayuda a los clientes a
devenir concientes de los significados contenidos en las comunicaciones verbales y no verbales.

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En la medida en que los clientes empiezan a volverse concientes de los sentimientos ms

profundos que estn comunicando indirectamente, el terapeuta los alienta a expresar sus
sentimientos de manera ms directa. Antes que comunicar sentimientos secundarios como la ira
y la envidia, el terapeuta alienta a los clientes a expresar el sentimiento primario de dolor. Los
sentimientos secundarios como la ira pueden ser disfuncionales para algunas familias, mientras
que la expresin de dolor casi siempre ayuda a las familias a crear reglas de relacin de mayor
soporte y cuidado.

Contra-condicionamiento. Jay Haley se distingue entre el grupo original del MRI por su foco
teraputico en el poder. Debajo de cada comunicacin est el elemento de instruccin o una
contienda por el poder interpersonal. En el sentido en que usa el trmino, una persona que ha
adquirido poder se ha establecido a s misma como el que determina qu es lo que va a
pasar. Las tcticas de poder son las maniobras que las personas, incluyendo los terapeutas,
usan para darse a s mismos influencia y control sobre su mundo social, hacindolo de ese
modo ms predecible.

En su clsico (y controvertido) libro, Tcticas de poder de Jesucristo y otros ensayos , Haley

(1986) no se involucra con el mensaje espiritual de Jess o sus ideas, sino con cmo Jess
organizaba y trataba con la gente. Jess fue el primer lder que formul un programa para
construir su squito entre los pobres y carentes de poder. Su tctica bsica fue definir al pobre
como ms merecedor de poder que nadie, y por ello buscar su favor.

l fue tambin un experto en la tctica del vencido, conocidamente usada por algunas bestias
del campo y pjaros del aire. Cuando dos lobos se encuentran en una pelea, por ejemplo, y uno
est por ser muerto, el lobo derrotado repentinamente levantar su cabeza y descubrir su
garganta al oponente. Este ltimo se vuelve incapacitado; no puede matar mientras se vea
enfrentado con esta tctica. Aunque l tiene la victoria, el vencedor est controlando su
comportamiento meramente quedndose quieto y ofreciendo su vulnerable arteria yugular. A
travs de su vida pblica, Jess predic el uso de la tctica del vencido, dando la otra mejilla y
perdonando a quienes le hicieron dao. Desampararse frente a la autoridad casi
invariablemente lleva a ganar y frustra al oponente.

Este anlisis del poder en los sistemas gua la terapia directiva de resolucin de problemas de
Haley (1976, 1980, 1990), en la cual l trata rpidamente de tomar la delantera en el sistema
familiar. Sus tpicos procedimientos incluyen la clarificacin, reencuadre y una multitud de
directivas que funcionan como formas de contra-condicionamiento, en las cuales las
interacciones familiares son reestructuradas para ser incompatibles con las viejas interacciones
patolgicas. Habiendo estudiado extensivamente el trabajo del famoso hipnoterapeuta Milton
Erickson, Haley (1973b) imparte dos tipos de directivas . Las directivas directas son dadas
cuando el terapeuta quiere que la familia haga lo que la directiva dice (por ejemplo, decir a
una familia desacoplada y extremadamente seria que jueguen un juego divertido por al menos
dos horas). Las directivas paradjicas, basadas en los fundamentos tericos expuestos por
Jackson, son dadas cuando la meta es que la familia se oponga al terapeuta (por ejemplo, la
apuesta del ganador, en la cual el terapeuta apuesta a adolescentes con problem as de
conducta a que no podrn controlar su comportamiento, introducindolos as en un doble
vnculo teraputico).

Haley (1984) desarroll tambin la Terapia de Ordalas , una vuelta sistmica al proceso
conductista de manejo de contingencias para pacientes extremadamente resistentes. Aqu, el
terapeuta estratgico impone una ordala apropiada a la persona que desea cambiar (una
ordala ms severa que el problema). El principal requerimiento de la ordala asignada es que
cause una molestia igual o mayor que la causada por los sntomas. Es una variante de la
paradoja: la cura es peor que la enfermedad.

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En un caso, una mujer en de poco ms de treinta aos sufra de ansiedad extrema manifestada
por ataques regulares de sudor. La estrategia de Haley fue contratar una actividad que a ella le
desagradase tanto que dejara su ansiedad antes que hacerla. El contrato: si ella estaba lo
bastante ansiosa durante el da como para sudar anormalmente, entonces ella deba levantarse
a las 2:00 de la maana para lavar y encerar el piso de la cocina. Ella tena que repetir esto
cada noche (aunque fuera energa derrochada en su tarea ms odiada) hasta que no sudara. El
xito del truco depende de que el paciente no disuelva la paradoja dndose cuenta de que es
un truco. Los terapeutas similares a Haley deben tambin cultivar una imagen enormemente
poderosa del terapeuta, de modo que el contrato de ordala contine sin que el paciente
abandone el tratamiento.

RELACIN TERAPUTICA

Aunque Satir era activa y directiva con las familias, enfatizaba la importancia de una empata
adecuada, consideracin positiva y genuinidad en los sistemas familiares. El terapeuta necesita
relacionarse de manera tal que ayude a desarrollar una atmsfera que conduzca a una
comunicacin ms congruente y funcional. La comunicacin funcional requiere una atmsfera
en la cual cada cosa pueda ser discutida, propuesta, y no haya nada que restrinja a nadie. Este
tipo de contexto teraputico puede ser mejor desarrollado en familias donde el terapeuta es
capaz de relacionarse con cada miembro de una manera interesada, emptica y congruente. En
vez de ser no directivo, ms bien, el terapeuta necesita concordar con la familia y ayudar a
dirigirlos a los sentimientos que han sido omitidos de sus comunicaciones incongruentes (ver
Loeschen, 1997, como ejemplo de las habilidades de relacin de Satir).

Haley, como hemos dicho, se concentra en el aspecto de instruccin o poder de las

comunicaciones. El tema es cul persona gobernara el comportamiento de la otra y entonce s,
establecer las condiciones para qu clase de relaciones tendrn. Dado que el tema de quin
est a cargo es crtico para cualquier relacin, tambin es un tema central en la relacin
teraputica. En los sistemas perturbados, los individuos evitan tomar responsabilidad en definir
la naturaleza de sus relaciones. En un sistema teraputico, es necesario que el terapeuta d
respuesta a la definicin de la naturaleza de la relacin teraputica. La regla de relacin es
clara: la relacin teraputica es organizada jerrquicamente, con el terapeuta a cargo y en el
control.

Dar directivas es el medio por el cual el terapeuta puede cambiar las reglas de relacin y
comunicacin en las familias. Si una madre sigue entrometindose cuando el padre y el hijo se
estn comunicando, el terapeuta estratgico puede cambiar directamente este patrn dando a
la madre la directiva de dejar de entrometerse. Las directivas sirven tambin para intensificar la
relacin entre el terapeuta y la familia. Mediante el decir a las persona s qu hacer, el terapeuta
se involucra en la accin y deviene importante para los pacientes. Si la familia sigue las
directivas directas o resiste las directivas paradjicas en su casa, el terapeuta permanece en sus
vidas a travs de la semana.

Como un serio estudiante de Milton Erickson, Haley (1973b) intenta usar sus tcnicas directas e
indirectas para controlar la relacin teraputica. Esto es bellamente ilustrado en el caso clsico
de pareja enurtica tratado por Erickson.

Erickson dijo a la pareja que el requisito absoluto para los beneficios teraputicos sera su no
cuestionamiento y su obediencia infalible a las instrucciones que se les dieran. Luego, Erickson
mand a la pareja enurtica a que deliberadamente mojaran su cama antes de entrar en ella
cada noche por un periodo de dos semanas. Al final de ese tiempo, se les dara una noche y
dormiran en una cama seca el domingo a la noche. El lunes siguiente por la maana, ellos

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correran las sbanas y veran una cama hmeda; entonces, y slo entonces, se daran cuenta
de que enfrentaran otras tres semanas de arrodillarse y mojar la cama. No habra discusin o
debate, slo silencio y obediencia.

El resultado fue que cada noche, la pareja, con considerable molestia, moj la cama. Sin
embargo, dos semanas despus, cuando se levantaron el lunes, la cama estaba seca! Ellos
empezaron a hablar, pero recordaron la orden de mantener silencio. Esa noche, sin hablar,
entraron a hurtadillas en una cama seca e continuaron hacindolo por las siguientes tres
semanas.

Eligi la pareja cambiar su comportamiento, o estaban siguiendo las rdenes del terapeuta?
Eran ellos concientes del uso de la paradoja, o tuvo el terapeuta un control indirecto,
hipntico sobre su comportamiento? En la visin de Haley de la terapia como una lucha de
poder, el proceso de cambio no es realmente importante. Lo que importa es el resultado (quin
gan la batalla).

PRCTICAS

Los patrones de comunicacin pueden ser mejor observados y modificados cuando el sistema
familiar entero est presente. Los terapeutas comunicacionales-estratgicos son flexibles, sin
embargo, y trabajan con subsistemas maritales o incluso con subsistemas individuales si es
necesario. Las sesiones usualmente duran una hora o una hora y media, pero el terapeuta
espera que la familia contine su trabajo en su casa mientras pugnan contra las directivas del
terapeuta.

Al ser tanto lo que se comunica a travs del comportamiento no verbal, los terapeutas
comunicacionales-estratgicos encuentran muy til registrar sus sesiones en video,
especialmente para el entrenamiento de los terapeutas novatos. Los terapeutas familiares en
general, y los comunicacionales-estratgicos en particular, son los ms aficionados a la
grabacin en video, la observacin directa y supervisin a travs de espejos unidireccionales. La
grabacin en video tambin permite que las sesiones sean usadas para investigacin en
patrones comunicacionales familiares.

Los honorarios han sido a veces un punto controvertido para los terapeutas sistmicos. La
mayora de las polticas de seguridad social son programas individuales de salud que cubren el
tratamiento de la psicopatologa individual pero no los problemas maritales o familiares. Como
resultado, los terapeutas maritales o familiares pueden ser forzados a adherir a la ideologa de
un paciente identificado, slo por el reembolso de la seguridad social. Las familias tambin se
preguntan si los honorarios sern mayores a causa de que ms personas son vistas en la
terapia. Este es algunas veces el caso, pero tpicamente los terapeutas sistmicos fijan un
honorario standard por sesin, sin considerar si ser visto una familia, una pareja o un
individuo.

TERAPIA ESTRUCTURAL

Salvador Minuchin (1922- ) aprendi sobre la diversidad y adaptabilidad de las familias mientras
creca en una familia juda en el campo de Argentina y mientras viva en Israel, donde familias
de todo el mundo convergieron para ayudar a construir una nueva nacin. El no aprendi sobre
el poder que las familias tienen sobre la psicopatologa, sin embargo, hasta los primeros aos
1960, cuando estaba realizando psicoterapia e investigacin con jvenes delincuentes en la
Wiltwyck School de New York. Minuchin haba sido entrenado como psiquiatra en tcnicas

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tradicionales de psicoterapia que estaban desarrolladas para satisfacer las necesidades de

pacientes de clase media, articulados verbalmente y agobiados por conflictos intrapsquicos. Sin
embargo, los jvenes con los que estaba trabajando, provenan de familias desorganizadas,
pobres y con mltiples problemas. Las mejoras alcanzadas a travs del uso de las tcnicas
tradicionales en el setting residencial de la escuela tendan a desaparecer tan pronto como los
nios regresaban a sus familias.

Minuchin y otros estaban buscando alternativas efectivas con delincuentes en un tiempo en que
la psicoterapia se estaba liberando de su casi exclusiva preocupacin por la psicopatologa
individual. La terapia familiar emergi en los aos 50, y Minuchin y otros en Wiltwyck
comenzaron a aplicar esa nueva perspectiva a familias de barrios marginales (Minuchin,
Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967). El acercamiento a la delincuencia como un
tema sistmico prob ser ms til que definirla como un problema del individuo. Minuchin y sus
colegas reconocieron, sin embargo, que incluso la terapia familiar no era la panacea para la
delincuencia, porque la psicoterapia no tiene las respuestas para la pobreza y otros problemas
sociales (Malcom, 1978).

En 1965, Minuchin devino director de la Clnica de Gua Infantil de Philadelphia, donde pudo
desarrollar la terapia familiar estructural con un rango ms amplio de familias marginales. Su
terapia estructural tuvo considerable impacto en nios diabticos y asmticos que
experimentaban una cantidad inusualmente alta de hospitalizaciones porque sus condiciones
estaban siendo empeoradas por el estrs. Minuchin saba que no poda curar la diabetes o el
asma mediante la terapia familiar, porque estos problemas tenan una etiologa fsica. l crea
que su modelo poda ser mejor testado con la anorexia nerviosa, porque este trastorno poda
ser construido como debido enteramente a factores emocionales (Minuchin, 1970). Mediante el
trabajo para cambiar la estructura de las familias, Minuchin mencion que l era capaz de curar
ms del 80% de los nios con anorexia nerviosa, un sndrome que haba sido tradicionalmente
atribuido a la psicopatologa individual.

A lo largo de los aos 70, la terapia estructural tuvo una mayor expansin y refinamiento,
cuando Minuchin trajo a Braulio Montalvo de Wiltwyck y a Jay Haley del grupo del MRI. Este
trabajo culmin en el clsico Families and Family Therapy 55 (Minuchin, 1974), una compilacin
desarrollada plenamente de la manera estructural de comprender y tratar a las familias. En
1976, Minuchin dej las polticas y la administracin del directorio y se concentr en el
entrenamiento de terapeutas familiares. Actualmente lo sigue haciendo desde el Centro
Minuchin para la Familia en New York City (Colapinto, 1991), donde termin su noveno libro,
Mastering Family Therapy: Journeys of Growth and Transformation 56 (Minuchin, 1997).

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

La teora estructural se ocupa ms de aquello que mantiene la psicopatologa que de sus

causas. Desde el momento en que los terapeutas ven pacientes con sntomas, las causas de los
problemas son parte de la historia. Estas causas histricas frecuentemente no pueden ser
determinadas empricamente, y ciertamente no pueden ser cambiadas. Lo que puede ser
cambiado son los factores contemporneos que mantienen la psicopatologa. Sea o no causada
por dinamismos intrapsquicos del individuo, la psicopatologa es mantenida por la dinmica
interpersonal del sistema. Entonces, deberamos concentrarnos en las estructuras familiares
patolgicas ms que en buscar las estructuras patolgicas intrapsquicas.

55 Familias y Terapia Familiar (Nota del T.)

56 Dominar la Terapia Familiar: Jornadas de Crecimiento y Transformacin (Nota del T.)
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Los sistemas familiares patolgicos pueden ser mejor comprendidos en contraste con sistemas
familiares saludables (Minuchin, 1972). Una familia organizada apropiadamente tendr
fronteras claramente marcadas. El subsistema marital tendr fronteras cerradas para proteger
la privacidad de los esposos. El subsistema parental tendr claras fronteras entre s mismo y los
hijos, pero no tan impenetrables como para limitar el acceso necesario para una buena
paternidad. El subsistema de hermanos tendr sus propias fronteras y ser organizado
jerrquicamente, de modo que los hijos reciban responsabilidades y privilegios consistentes con
la edad y el gnero segn determine la cultura de la familia. Cada miembro de la familia es
tambin un subsistema individual con una frontera que necesita ser respetada. Finalmente, la
frontera alrededor de la familia nuclear tambin ser respetada, aunque el grado en que los
parientes son admitidos vara mucho en funcin de factores culturales, sociales y econmicos.

Las fronteras de un subsistema son las reglas que definen quin participa en el subsistema y
cmo. La frontera del subsistema parental es definida, por ejemplo, cuando la madre dice a su
hijo mayor Tu no eres el padre de tu hermano. Si l est jugando con fsforos, dime a m y yo
lo detendr. El desarrollo saludable requiere que los subsistemas en una familia sean
relativamente libres de la interferencia de otros subsistemas. El desarrollo de habilidades de
negociacin con pares aprendidas entre hermanos, por ejemplo, requiere la no interferencia de
los padres. Fronteras o reglas claras ayudan a mantener la libertad de la interferencia externa.

Las reglas que gobiernan las transacciones dentro de una familia, aunque no sea n usualmente
explicitadas o reconocidas, forman un todo (la estructura de la familia). Para que la familia
cambie su estructura, debe cambiar algunas de sus reglas de interaccin fundamentales.

Dos tipos importantes de estructuras familiares son patolgicas y necesitan cambiar. La primera
es la familia desacoplada, la cual tiene fronteras excesivamente rgidas. En la familia
desacoplada, hay poco o ningn contacto entre los miembros de la familia. Hay una relativa
ausencia de estructura saludable, orden, o autoridad. Los lazos entre los miembros de la familia
son dbiles o inexistentes. La impresin general de este tipo de familia es la del campo de un
tomo. Los miembros tienen largos momentos en los que se mueven en rbitas aisladas, sin
relacin entre ellos. La familia est desconectada. La madre en estos grupos tiende a ser pasiva
e inmvil. Ella se siente sobrecargada, tiene una auto imagen derogatoria, se experimenta a s
misma como explotada, y casi siempre desarrolla sintomatologa psicosomtica y depresiva. Los
hijos en esas familias estn en riesgo de desarrollar sintomatologa antisocial.

El segundo tipo de familia perturbada es la familia enmaraada; sus fronteras son difusas. La
caracterstica distintiva de las familias enmaraadas es una Ligazn adhesiva de sus
miembros, de forma tal que los intentos de cambiar por parte de un miembro elicitan
inmediatamente resistencia complementaria por parte de los otros (Minuchin y cols., 1967). El
enmaraamiento es esencialmente un debilitamiento de las fronteras que permiten funcionar a
los subsistemas familiares. Debido a que esta frontera entre la familia nuclear y las familias de
origen no est bien mantenida; es probable que se desarrollen problemas polticos. La frontera
que separa a los padres de sus hijos es atravesada frecuentemente de maneras impropias, tales
como el incesto. Los roles de esposo y padre estn insuficientemente diferenciados, de modo
que ni el subsistema de esposos ni el parental pueden operar. Los hijos no estn diferenciados
en base a la edad ni al nivel de instruccin, de modo que el subsistema de hermanos no puede
contribuir propiamente al proceso de socializacin. Finalmente, las fronteras individuales no son
respetadas, de modo que los subsistemas individuales no son capaces de desarrollar autonoma
e identidad adecuadas. Un adolescente anorxico, por ejemplo, puede ser capaz de afirmar su
autonoma slo diciendo que no a la demanda familiar de comer.

Las familias son sistemas abiertos que continuamente enfrentan demandas de cambio. Esas
demandas pueden venir de cambios en los ambientes ms amplios, tales como la muerte de un

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amigo de la familia. Las demandas pueden venir tambin de cambios en la familia, tales como
el nacimiento de un beb o la llegada de los nios a la adolescencia. Las familias saludables
responden a las demandas de cambio mediante el crecimiento en la parte de cada individuo en
la familia, en cada subsistema dentro de la familia y en la familia como unidad. Las familias
disfuncionales responden a demandas de cambio de maneras patolgicas, como cuando la
madre en una familia desacoplada se deprime ms o cuando un hijo lleva a cabo un acting-out.
Usualmente un miembro de la familia desarrolla sntomas y deviene en el paciente identificado,
aunque el problema bsico sea la inhabilidad de la familia para crecer y adaptarse al cambio.

TEORA DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS

Dado que los sntomas emergen y son mantenidos en estructuras familiares incapaces de
adaptarse a las demandas ambientales o del desarrollo, la meta de la terapia es reestructurar a
las familias para liberar a los miembros para que crezcan y se relacionen con patrones no
patolgicos. Puesto que la estructura de una familia refleja las reglas para interactuar que
gobiernan la familia, cambiar la estructura familiar implica cambiar sus reglas para relacionarse.
Esto implica comnmente el cambio en las fronteras del sistema, de rgidas o difusas a
normales, de familias desacopladas o enmaraadas a familias saludables.

Aumento de la conciencia. Minuchin (1974) comparte una visin de la conciencia que es

nica entre los tericos de los sistemas: la conciencia no es slo un proceso intracerebral, sino
que incluye eventos extra-cerebrales que ocurren dentro del contexto del individuo. Los
individuos piensan y sienten y existen dentro de contextos sociales, y los eventos que
experimentan en la familia son aspectos importantes de la conciencia. Si el contexto familiar se
transforma hacia un nivel ms elevado de desarrollo, entonces la conciencia del individuo ser
tambin elevada. Los miembros de familias desacopladas, por ejemplo, tienden a percibir el
mundo social como estructurado de manera similar a un campo atmico, con personas
desconectadas girando en sus rbitas individuales. Concebir a las personas como
interrelacionadas e interdependientes va contra las reglas familiares. Participando en un
contexto familiar que comienza a cambiar y se vuelve ms integrado, el individuo se vuelve
atento a cmo las personas estn relacionadas inherentemente.

El trabajo del cliente en este proceso es relativamente simple: asistir a las sesiones familiares y
ser aplicado en las mismas; dar retroalimentacin al terapeuta cuando se le pregunta sobre
cambios que podran ser deseados; y percibir los cambios en los patrones de relacin que
ocurren en el contexto familiar. En un caso clsico de una chica anorxica, Minuchin (1974)
pregunt a la adolescente sobre la regla familiar contra las puertas cerradas. Querra ella
cerrar su puerta para tener ms privacidad? La chica dijo que de hecho ella s querra. Ella
estaba entonces ayudando al terapeuta estructural a estar ms al tanto de la necesidad de
desarrollar fronteras ms claras en torno a los subsistemas individuales de esa familia
enmaraada. Al percibir a los otros en el contexto familiar empezando a cerrar sus puertas,
incluyendo a los padres, que cerraban la puerta de su dormitorio por primera vez, los clientes
podran empezar a ver cmo una familia puede funcionar mejor teniendo mejores fronteras.

En la terapia estructural, el terapeuta hace mucho por el trabajo. El terapeuta es activo y

directivo. Con el objeto de dirigir las acciones de manera apropiada, sin embargo, el terapeuta
debe volverse conciente de la estructura y de las reglas que gobiernan una familia particular. La
atencin del terapeuta est focalizada en el aqu y ahora, porque las reglas familiares pueden
ser mejor percibidas observando quin interacta con quin y cmo. El terapeuta comparte
abiertamente algo de esta conciencia incrementada con los clientes; otros aspectos son mejor
percibidos mediante cambios en el contexto familiar. Por ejemplo, el terapeuta reencuadrar

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casi rutinariamente los problemas presentados, de modo que los miembros de la familia puedan
volverse ms concientes de cmo los sntomas son eventos sistmicos ms que individuales.

Minuchin (1974, p. 1) ilustra el reencuadre en una sesin abierta con el Sr. Smith, quien ha sido
hospitalizado dos veces por depresin agitada, su esposa, su hijo de 12 aos, y su suegro.
Minuchin pregunta Cul es el problema? y el Sr. Smith dice Yo pienso que es mi problema.
No est tan seguro. Nunca est tan seguro, dice Minuchin. Bueno, yo soy el nico que estuvo
en el hospital, responde el Sr. Smith. S, eso todava no me dice cul es su problema, dice
Minuchin. De acuerdo, adelante. Cul es su problema?, pregunta Minuchin. Simplemente
estar nervioso, turbado todo el tiempo parece que nunca estuviera relajado., responde el Sr.
Smith. Ud. piensa que Ud. es el problema?, pregunta Minuchin. Oh, en cierto modo s. No
s si es causado por alguien, pero yo soy el nico que tiene el problema, dice el Sr. Smith.
Sigamos su lnea de pensamiento. Si esto fuera causado por alguien o algo fuera de Ud., qu
es lo que Ud. dira que es su problema? pregunta Minuchin. Ud. sabe, yo me sorprendera
mucho, dice el Sr. Smith. Pensemos en la familia: quin lo turba a Ud.? pregunta Minuchin.
No pienso que nadie en la familia me turbe, dice el Sr. Smith. Djeme preguntarle a su
esposa, est bien? responde Minuchin.

En vez de poner el foco en el individuo, Minuchin lo pone en la persona dentro del contexto
familiar. l est empezando a ayudar a la familia a volverse conciente de cmo los sntomas
son temas sistmicos ms que problemas individuales. Reencuadrar el problema en esta forma
ayuda a los miembros de la familia a elevar su conciencia, de una ideologa estrictamente
individualista a una perspectiva sistmica.

Frecuentemente, el reencuadre es usado para interpretar el rol que los sntomas juegan en el
mantenimiento de la homeostasis o equilibrio dentro de la familia. A los padres de una chica
que haba sido hospitalizada por un brote psictico, Minuchin les expres su preocupacin de
que cuando ellos regresaran a casa con su hija, ella se volviera loca de nuevo (Malcom, 1978).
La razn por la que ella se volvera loca era para salvar el matrimonio. Los sntomas psicticos
fueron entonces interpretados como medios mediante los cuales una buena hija podra ayudar
a su familia a estar junta, ms que como la debilidad de una mala hija que se brota. Las
interpretaciones a travs del reencuadre ayudan a cada uno de los miembros de la familia a
volverse ms concientes de cmo los sntomas son parte integral del funcionamiento familiar.

El terapeuta alentar a la familia a que realicen las transacciones familiares ms que a

describirlas. En las puestas en acto, el terapeuta dirige explcitamente a los miembros de la
familia a involucrarse en una actividad particular, tal como Discute con tu madre hasta que
termine tu tiempo y trata de arribar a una decisin. Ms dramticamente, el terapeuta puede
arreglar un almuerzo anorxico y haber llevado comida a la sesin, de modo que la familia
pueda poner en acto cmo ellos cenan con una anorxica en el medio. Poner en acto patrones
transaccionales ayuda a los miembros de la familia a experimentar sus propias reacciones con
mayor conciencia. La actuacin tambin permite al terapeuta ver a los miembros de la familia
en accin, y es a travs de tales observaciones que el terapeuta deviene conciente de la
estructura familiar.

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Eleccin
La terapia estructural es relativamente nica en su nfasis en el proceso que hemos llamado
liberacin social. La liberacin social es el proceso por el cual un sistema social es cambiado de
una manera tal, como para crear ms alternativas para responder de forma saludable. Mientras
ms alternativas haya en un sistema, mayor ser la libertad individual para elegir respuestas
que conduzcan a su propio crecimiento. Los terapeutas estructurales enfatizan la
reestructuracin de los sistemas familiares como el medio por el cual los subsistemas en la
familia devienen ms libres para responder y relacionarse con pautas ms saludables .

El compromiso del cliente para ayudar a liberar el sistema de reglas patognicas comienza con
un contrato formal o informal de participacin en la terapia. El contrato incluye reglas acerca de
cun seguido la familia se va a reunir, quin va a asistir, cun largas sern las sesiones y cules
sern las metas iniciales de la terapia. Implcitamente, la familia tambin est eligiendo dejar a
un extrao, el terapeuta, unirse al sistema. Una vez que la terapia ha comenzado, los clientes
necesitan encontrar el valor para intentar relacionarse en las formas alternativas que el
terapeuta recomienda. Las tareas de reestructuracin, en la sesin y como tarea para la casa,
pueden producir estrs, porque las tareas transgreden reglas que han conservado a la familia
unida dentro de ciertos lmites. Cooperando con esas tareas, sin embargo, los miembros de la
familia participan activamente en la creacin de un nuevo conjunto de reglas que les permite
relacionarse en una familia que puede fomentar el crecimiento ms que la enfermedad.

No sera forzado caracterizar al terapeuta estructural como un luchador por la libertad,

comprometido en liberar a un sistema social de patrones destructivos de relacin. Como ocurre
con otros luchadores de la libertad, la primera tarea del terapeuta estructural es unirse al
sistema con el fin de cambiarlo desde su interior. Pero esto no es tarea fcil, porque el sistema
familiar tiene fronteras diseadas para excluir a los extraos. Minuchin usa el trmino corriente
de unirse a para denotar una multitud de tcnicas especficas para ingresar a un sistema
familiar comprometiendo a sus miembros y subsistemas. El terapeuta debe tambin unirse a
todos los diversos subsistemas de la familia, para no ser visto como el agente de los padres o el
agente de los hijos. Cuando se una a los padres, el terapeuta hablar el lenguaje de la
responsabilidad; cuando se una al subsistema de hermanos, hablar el lenguaje de los
derechos.

Como antroplogos que se unen a un nuevo sistema social, los terapeutas sistmicos deben
acomodarse inicialmente a las reglas de los sistemas. Si la familia est estructurada
jerrquicamente a travs de cuatro generaciones, el terapeuta podra dirigirse a la abuela
primero. Este tipo de acomodacin involucra el mantenimiento de los subsistemas familiares a
travs del apoyo planeado de la estructura familiar. El terapeuta tambin se acomoda a la
familia a travs del rastreo del contexto de la comunicacin y la conducta familiar; formulando
preguntas para clarificar, formulando frases aprobatorias o preguntando por la ampliacin de
ciertos puntos. Otra tcnica de acomodacin es la mimesis, la cual consiste en imitar o
mimetizarse con patrones importantes de comunicacin o conducta de la familia. En una familia
jovial, por ejemplo, el terapeuta se vuelve jovial; en una familia con un estilo de comunicacin
restrictivo, la comunicacin del terapeuta se vuelve parca.

Una vez que el terapeuta y la familia se han unido, ellos han, de hecho, creado un nuevo
sistema teraputico. El terapeuta es el lder de este sistema, como se ha expresado a travs de
su volverse ms activo y directivo. El uso del reencuadre que hace el terapeuta, por ejemplo,
comunica que la familia funcionar al nivel de sistemas, ms que focalizada en un paciente
identificado. En el proceso de unin a la familia, el terapeuta evita la confrontacin, para no ser
excluido por los subsistemas poderosos de la familia. Una vez que todas las partes son unidas,
sin embargo, el terapeuta puede arriesgarse a confrontar y desafiar los patrones y reglas del
sistema.

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Marcar fronteras es una de las tcnicas que el terapeuta usa para reestructurar la familia. Como
un buen lder, el terapeuta estructural ha creado un mapa psicopoltico del terreno familiar. El
terapeuta necesita tener una idea exacta de quin se relaciona con quin y cmo. Luego podr
empezar a dar tareas que redibujarn las fronteras sobre lneas ms saludables. Si la madre y
la hija se relacionan como hermanas, por ejemplo, el terapeuta puede poner a la madre a cargo
de las actividades de la hija por una semana. Si la frontera que delinea un individuo no es
respetada, el terapeuta estructural puede pedir a cada persona que piense y hablen slo por s
misma. Si no existe una clara frontera alrededor de una pareja que gasta su tiempo en su
actividad de padres, el terapeuta puede pedirles que salgan juntos por un fin de semana sin sus
hijos.

El clnico estructural puede mantener el sistema teraputico funcionando en el hogar mediante

la asignacin de tareas para la casa. La madre que sigue la tarea de supervisar las actividades
de su hija por una semana, est respondiendo en su casa ms al sistema teraputico que a las
viejas reglas de relacin que definan a madre e hija como hermanas.

El uso de la puesta en acto en las sesiones no slo aumenta la conciencia acerca de los
patrones actuales de relacin, sino que tambin permite al terapeuta cambiar patrones de
relacin en el aqu y ahora. Por ejemplo, el terapeuta puede usar una tcnica de bloqueo que
rompe los patrones usuales de comunicacin. La hija puede ser bloqueada en su comunicacin
con su padre a travs de la madre, y se le puede pedir que se relacione con su padre
directamente. Si la madre y el padre evitan consistentemente fronteras claras alrededor de ellos
teniendo un hijo sentado entre ellos, el terapeuta puede bloquear tales transacciones dirigiendo
al hijo a que cambie de asiento con su madre o su padre.

El terapeuta puede usar una imitacin exagerada del estilo real de la familia con el objeto de
sealar un patrn disfuncional. En una familia con una madre sobre-controladora que grita a su
hija adolescente, el terapeuta puede gritar ms fuerte. Le manipulacin de tales estados de
nimo puede forzar a la madre a suavizar sus interacciones y dar as ms autonoma a la hija..

El terapeuta puede usar tambin los sntomas para promover cambios. Minuchin da el ejemplo
de una familia en la cual el problema aparente es el comportamiento de robo del hijo. El robo
es interpretado como una reaccin al control inefectivo por parte del subsistema parental, y
entonces el hijo es instruido a robar por causa de sus padres. Esta tcnica reubica los sntomas
en una situacin inmediata que moviliza a los padres a establecer mejores controles (Minuchin,
1974).

Acomodndose, unindose y luego confirmando, bloqueando y desafiando los patrones

familiares de interaccin, el terapeuta estructural est liberando a la familia de reglas
destructivas de relacin. En el proceso de ayudar a una familia a reestructurarse a s misma, el
terapeuta libera a sus miembros de transacciones que han creado sntomas o psicopatologa.

RELACIN TERAPUTICA

El terapeuta estructural tiene una nica manera de relacionarse con los clientes. El proceso de
unin al sistema, por cierto que incluye una empata adecuada, calidez y cuidado. Pero una vez
que el sistema teraputico ha sido creado, el terapeuta se relaciona como un lder autoritario. El
terapeuta acta como un psicopoltico, abogando por el beneficio de cada uno de los miembros
contra el sistema social que ha desarrollado una estructura destructiva. El terapeuta se une a
cada uno de los subsistemas para demoler un conjunto de reglas que impiden a los miembros
relacionarse dentro y a travs de fronteras claras y sanas.

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Sin una relacin teraputica basada en tcnicas de unin al sistema, el terapeuta sera
impotente al intentar ayudar a las familias a liberarse ellas mismas de los patrones
transaccionales enmaraados o desacoplados. La relacin sola, sin embargo, no puede producir
cambios estructurales en los sistemas familiares. El terapeuta debe estar gustoso de desafiar,
confrontar, bloquear y romper un sistema homeosttico. Slo usando tcnicas que causen
desequilibrio puede el terapeuta familiar dar a las familias perturbadas mayor libertad para
reestructurarse a s mismas a partir de lneas saludables.

PRCTICAS

El formato de la terapia debera ser consistente con su funcin. Si la meta es observar cmo la
familia se estructura a s misma en el espacio, entonces la familia entera debera estar
presente. La habitacin debera ser grande y lo suficientemente flexible para permitir a los
miembros de la familia sentarse inicialmente donde ellos elijan, con lo cual se revelan las reglas
familiares. El terapeuta debe tambin ser lo suficientemente flexible para reestructurar los
asientos como un medio de reestructurar la familia. Los aspectos prcticos de muchas terapias,
tales como el modo de sentarse de los clientes, son parte del proceso de comprensin y cambio
de la estructura de las familias.

Un terapeuta que est intentando fortalecer las fronteras del subsistema marital puede requerir
ver slo a los padres por una sesin o dos. Si el terapeuta est tratando de reestructurar una
familia multigeneracional, entonces es ms prctico tener a todas las generaciones presentes,
que simplemente tener a los clientes hablando de los abuelos. En la prctica, la terapia
estructural ha sido usada ms frecuentemente con familias en las cuales un hijo adolescente es
el paciente identificado. Tales familias estn usualmente ms gustosas de venir como una
familia entera, que las familias en las cuales un miembro adulto es identificado como el
paciente.

La terapia estructural es diseada como un tratamiento activo y de corto plazo que inicia el
proceso que ayuda a las familias a reestructurarse. Liberando a los miembros de la familia de
sus posiciones estereotipadas, esta reestructuracin permite al grupo movilizar sus recursos
subutilizados y mejorar su habilidad para enfrentarse con el estrs y el conflicto. El terapeuta
estructural es alentado a limitar su participacin al mnimo necesario para poner en movimiento
los recursos naturales de ayuda de la familia.

Puede ocurrir que, como resultado de las intervenciones estructurales, la familia sea ayudada,
no slo a cambiar, sino a metacambiar; esto es, adems de sobreponerse a la crisis actual, la
familia mejorar su habilidad para lidiar con eventos futuros sin ayuda externa (Colapinto,
1991). Por supuesto, este alto nivel de logros es deseable, pero los logros ms modestos y
prcticos son tambin valorables. Las familias bien pueden necesitar regresar por ayuda en
tiempos de crisis futuras. Esta perspectiva, sin embargo, es ms prctica, natural y econmica
que la presencia prolongada de un terapeuta acompaando a la familia por aos.

TERAPIA FAMILIAR SISTMICA DE BOWEN

La audiencia esperaba a que Murray Bowen (1913 1990), presentara un discurso terico
como parte de un simposio en una convencin profesional. En vez de ello, Bowen (1972)
present un procedimiento para romper con las convenciones que l haba usado para
cambiar a su propia familia de origen.

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Bowen era parte de un grupo de parientes grande y extendido, que haba dominado un
pequeo pueblo del sur por muchas generaciones. En el simposio de 1967, Bowen revel cmo
l se haba entrometido en la mayora de los tringulos dominantes de su familia inmediata por
medio de una estrategia sorprendente. l enviaba cartas que contaban a varios parientes sobre
chismes desagradables que otros estaban haciendo circular sobre ellos. Firmaba esas cartas con
saludos cariosos como Tu hermano entrometido o Tu hijo estratgico. Tambin anunciaba
una visita inminente. Bowen llegaba luego como haba anunciado, y trataba con la indignacin
predecible de sus parientes. El efecto en la familia fue dramtico. Mucha s relaciones cerradas
fueron reabiertas. Y una vez que la furia inicial contra Bowen hubo remitido, su intervencin
cre un clima clido de mejores sentimientos alrededor.

La intervencin de Bowen con su familia de origen lleg ms all de la terapia fam iliar sistmica
que haba estado desarrollando en las dos dcadas anteriores. Despus de servir como mdico
en la segunda guerra mundial, se entren en la clnica Menninger en Topeka, Kansas. Como
muchos de los primeros tericos sistmicos, fue particularmente entusiasta con la posibilidad de
comprender y tratar la esquizofrenia. No era nuevo conceptualizar la esquizofrenia como
manando de una simbiosis no resuelta entre madre e hijo. Sin embargo, s fue una innovacin
radical en un centro psicoanaltico como Menninger, poner a la madre dentro del cuadro clnico,
como parte de la investigacin y tratamiento de los pacientes esquizofrnicos.

El trabajo clnico de Bowen fue continuado por cinco aos de investigacin familiar, desde 1954
a 1959, en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), en las afueras de Washington, DC,
donde Bowen comenz teniendo a un pequeo grupo de pacientes esquizofrnicos y a sus
madres viviendo juntos en una sala de hospital. Despus de un ao de terapia individual para
pacientes y madres, los padres fueron incluidos y la familia fue tratada como una unidad
simple, ms que como individuos en la unidad (Bowen, 1978).

Sintiendo que el NIMH no daba un particular apoyo a su nuevo enfoque, el cual iba en contra
de la psicoterapia intrapsquica convencional, Bowen se mud unas pocas millas, a la
Universidad de Georgetown, donde permaneci hasta su muerte. Aqu, Bowen (1978) formul
su abordaje, cerebral y deliberado, conocido como terapia familiar sistmica , y aqu complet
una detallada investigacin multigeneracional con unas pocas familias, incluido un caso que
llegaba hasta ms de 300 aos atrs. Dndose cuenta de que uno podra pasarse la vida
estudiando slo unas pocas familias, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) lleg a la crtica
decisin de que su propia familia era ms accesible para dicho estudio multigeneracional. De
este estudio y de la intervencin con su propia familia, Bowen (1978; Kerr & Bowen, 1988) se
convenci de la importancia, tanto para clientes como para terapeutas, de diferenciarse a s
mismos de sus familias de origen.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

La enfermedad emocional aparece cuando los individuos son incapaces de diferenciarse a s

mismos de sus familias de origen. La diferenciacin del self es la capacidad de ser
emocionalmente controlado mientras se permanece dentro de la intensidad emocional de la
propia familia. La diferenciacin del self refleja hasta dnde se puede pensar objetivamente
acerca de los temas emocionalmente cargados dentro de la familia.

La fusin es el fenmeno que interfiere con la diferenciacin del self desde la familia. La fusin
se refiere a dos aspectos de la inmadurez. Primero, hay fusin de sentimiento y pensamiento
cuando el pensamiento objetivo es sobrecargado por la emocionalidad y deviene su siervo. Lo
que resulta entonces es una racionalizacin o intelectualizacin, para justificar el acting out de

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inmadurez emocional. Segundo, la fusin se refiere a la ausencia de fronteras o a la falta de

individualidad entre dos o ms individuos, como en el caso de las relaciones simbiticas.

La fusin en las familias resulta en una masa indiferenciada del ego familiar, que es una
cualidad de atascamiento en el estar juntos. La fusin conduce a una unidad emocional
conglomerada que existe en todos los niveles de intensidad. Mientras ms amenazada o
insegura se siente una familia, ms tiende a fusionarse. Mientras ms estresados o angustiados
se sienten los individuos, ms buscan la seguridad de la unidad que resulta de la fusin familiar.
La angustia crnica puede producir individuos emocionalmente enfermos que son incapaces de
diferenciarse de sus familias por s mismos. Permanecen atascados para siempre en ellas, y
stas ltimas se atascan alrededor de ellos.

La fusin entre dos personas, tales como el marido y la esposa, alivia tensin mediante la
involucracin de terceras partes vulnerables que toman partido. La fusin fomenta, pues, la
triangulacin. Las dadas son inherentemente inestables porque inevitablemente dan por
resultado perodos de insensibilidad, friccin o aislamiento. La parte que se siente ofendida o
rechazada intentar triangular a un padre, hijo, hermano o amante para obtener apoyo. Los
tringulos son relaciones mucho ms estables; son, de hecho, las piedras fundamentales de
cualquier sistema emocional. Los tringulos pueden dificultar la diferenciacin familiar porque
los padres necesitan un hijo para mantener un sistema estable o porque un hijo necesite a un
padre como apoyo contra otros. En los conflictos maritales, los tringulos ms comunes llevan a
problemas con la familia poltica, asuntos extramatrimoniales y problemas de los hijos.

Los tringulos en un estado de calma consisten en una pareja confortable y un forneo. Uno de
los tringulos clsicos de este tipo es el de una cercana relacin madre-hijo con un padre
pasivo, aislado. La posicin ms favorecida es ser un miembro de la pareja cercana, en vez del
excluido. Cuando la tensin aumenta en el forneo, la movida predecible es tratar de formar
una pareja con uno de los miembros originales de la pareja, dejando al otro como forneo.
Entonces, el foco dentro del tringulo cambia de un momento a otro y travs de largos periodos
de tiempo, en tanto que cada miembro maniobra para obtener una posicin confortable. En
este caso, si el padre trata de acercarse a su hijo, la madre reaccionar probablemente con
angustia para no ser ella la excluida.

Cuando el tringulo est en estado de tensin, la posicin del forneo se vuelve la posicin
preferida. Desde esta posicin confortable la persona puede decir Ustedes dos peleen y
squenme de aqu. En un estado de tensin, si no es posible cambiar el foco dentro del
tringulo, los miembros de la pareja original van a formar otro tringulo con una persona
conveniente de la familia, tal como otro nio. En periodos de muy alta tensin, un sistema
triangular con ms y ms forneos. Un ejemplo comn es una familia en crisis que usa el
sistema de tringulos para involucrar vecinos, escuelas, policas y profesionales de la salud
mental como participantes del problema familiar. Si la familia es exitosa en involucrar otros,
entonces podr volver a una homeostasis ms confortable y dejar a los forneos pelear.

Ms que resolver los tringulos a travs de la auto-diferenciacin, la mayora de la gente usa la

interrupcin emocional para enfrentar sus apegos no resueltos a sus padres. La interrupcin
consiste en la negacin y aislamiento de los problemas cuando se vive cerca de los padres o la
fuga fsica, o bien una combinacin de las dos. Sea la pauta que sea, la persona anhela la
cercana emocional pero es alrgica a ella. Las personas que usan mecanismos de interrupcin
intrapsquica para tolerar el vivir cerca de los padres, generalmente funcionan mejor. Aquellos
que ponen distancia fsica entre ellos y los padres (la infame cura geogrfica) tienden a culpar
a los padres y a actuar inmadura e impulsivamente en las relaciones. Cuando los problemas se
desarrollan en su propio matrimonio o familia nuclear, tienden a huir de ellos tambin. Las
interrupciones emocionales conservan a los tringulos intactos y bloquean la diferenciacin

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futura, de modo que mientras ms severa es la interrupcin, ms severa ser la patologa que
probablemente se desarrolle en las nuevas relaciones.

Los tringulos tienden a ocurrir entre las generaciones, porque un padre o un nio es
frecuentemente la persona ms disponible y ms vulnerable para ser introducida en un conflicto
marital. Si una esposa est experimentando una incomodidad considerable en su matrimonio,
ella puede recuperar la homeostasis o el equilibrio en su matrimonio proyectando sus
ansiedades en el nio. Una proyeccin familiar tira de los padres juntos mediante la creacin de
una preocupacin con el problema del nio. El nio ms vulnerable a esta proyeccin es el ms
cercano emocionalmente o ms fusionado con los padres. Este nio tendr asimismo pocas
chances de diferenciar un self adecuado, porque la familia necesita que el nio mantenga la
homeostasis en la relacin parental. Si el nio se destraba y madura a travs de la psicoterapia,
por ejemplo, entonces el matrimonio de los padres estar en riesgo de deteriorarse.

Debido a que los tringulos ocurren tpicamente entre las generaciones, puede desarrollarse
una psicopatologa severa de un proceso de transmisin multigeneracional. Un nio que ha sido
triangulado puede emerger de la familia con un nivel de auto-diferenciacin menor. Este nio
se casar probablemente con alguien con un nivel similar de diferenciacin, y sus hijos tendrn
niveles todava menores de diferenciacin. Finalmente, despus de mltiples generaciones, un
nio puede emerger con un nivel tan bajo de diferenciacin que una patologa severa, como la
esquizofrenia, es casi inevitable. Ms que un proceso individual, la psicopatologa es casi
siempre un proceso de transmisin multigeneracional.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Es porque la enfermedad emocional surge de una indiferenciacin inadecuada del self respecto
del sistema emocional familiar, la meta del tratamiento boweniano es aumentar la
diferenciacin del self. En tanto que los tringulos interfieren con la diferenciacin del self, la
terapia exitosa implicar destriangulaciones de los miembros de la familia. Ms que trabajar con
todos los posibles tringulos familiares, el terapeuta tiene la ventaja de saber que un sistema
familiar es un sistema de tringulos engranados. Por lo que el cambio producido en uno
generar cambio en todos los tringulos.

Una familia nuclear se forma como resultado de la fusin de un esposo y una esposa. De
manera acorde, ellos son los miembros ms importantes que necesitan incrementar su
diferenciacin del self, aun si es un nio quien est manifestando sntomas por la familia.
Bowen (1978), por lo tanto, prefera trabajar con el subsistema marital ms que tener a los
nios presentes en la terapia. l mencionaba, sin embargo, que la terapia exitosa es posible
trabajando slo con un individuo que est motivado a madurar. Cuando hay finalmente un
miembro de un tringulo perturbado que puede controlar su responsividad emocional y no
tomar partido por los otros dos, permaneciendo an en constante contacto con los otros dos, la
intensidad emocional dentro de la pareja decaer y ambos pasarn a un nivel ms alto de
diferenciacin. Sin embargo, a menos que la persona triangulada pueda permanecer en
contacto emocional, la pareja triangular en alguien ms. Ayudando slo a un miembro a
volverse ms diferenciado y a destriangularse, el terapeuta puede ayudar al sistema familiar
entero a cambiar.

Aumento de la conciencia. La diferenciacin del self implica la habilidad para pensar

objetivamente acerca de temas cargados emocionalmente en la familia. Los clientes pueden
empezar a pensar ms objetivamente acerca de ellos mismos y de sus familias mediante el
desarrollo ms profundo de sus poderes de observacin. La observacin involucra la habilidad

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para volver atrs en una interaccin emocional y percibir los eventos desde una distancia
emocional. La observacin ayuda a controlar reacciones automticas y autonmicas.

Cuando dos o ms miembros de un sistema familiar estn presentes, como ser los esposos, el
trabajo de cada paciente es observar lo que la otra persona le est comunicando. La
observacin puede permitir a los clientes volverse ms objetivamente concientes de lo que los
otros estn comunicando; en vez de estar ocupados construyendo una rplica emocional. Los
clientes que trabajan solos pueden aprender a usar estos mismos poderes de observacin como
parte de sus tareas para la casa. Cuando estn en su hogar, su trabajo es observar el rol que
ellos juegan en los tringulos familiares y observar las reacciones emocionales tpicas que
exhiben en cada tringulo. La observacin no slo lleva a una perspectiva objetiva, sino que
ayuda a desarrollar una perspectiva nica que es diferente de la perspectiva de los miembros
familiares, que estn demasiado atrapados por el drama familiar como para verse a s mismos y
a los otros claramente.

Cuando dos o ms miembros de una familia estn presentes, el trabajo del terapeuta
boweniano incluye conservar el sistema emocional con un tono lo suficientemente bajo como
para permitir a los clientes procesar temas objetivamente, sin reacciones emocionales
indebidas. El terapeuta es activo con constantes preguntas, primero a un esposo y luego al
otro. El terapeuta pedir luego al cliente que comparta sus pensamientos y observaciones
acerca de lo que acaba de ser comunicado. Alentar a los esposos a comunicarse directamente
entre ellos slo los alentar a reaccionar emocionalmente, antes que objetivamente.

El terapeuta tambin usa la educacin para ensear a los clientes cmo los sistemas familiares
funcionan y entran en disfuncin. Esta educacin comienza ayudando a los clientes a volverse
ms concientes de la historia familiar de cada uno y del rol que cada uno jug en la historia de
su familia de origen. Con frecuencia el terapeuta crear un genograma, un rbol familiar que
ilustra las relaciones de los miembros familiares a travs de varias generaciones. El genograma
ilustrar cules miembros de la familia estaban juntos, cules han cortado relacin, y cules
estaban en conflicto. Este genograma puede entonces ser usado para ensear a los clientes
acerca de los tringulos y cmo ellos interfieren con la diferenciacin de un self ms autnomo.

Los terapeutas familiares sistmicos enfatizan la observacin ms que la interpretacin, como

medio hacia un nivel de conciencia ms objetivo y diferenciado. Las interpretaciones estn ms
dirigidas al por qu de las interacciones familiares. El por qu la gente acta de la manera en
que lo hace no est abierto a la observacin directa, y las interpretaciones acerca de los
motivos de otros tienden a ser subjetivas y emocionales. Las observaciones se focalizan en el
quin, qu, cundo y dnde de las relaciones familiares, los cuales son hechos ms objetivos y
observables.

Eleccin. Los pacientes pueden liberarse a s mismos del sistema familiar eligiendo responder
en una manera ms autnoma. La autonoma implica responder desde una pos icin de yo, en
vez de reaccionar desde una posicin de nosotros. La posicin de yo se desarrolla en parte
a partir de lo que yo observo como hechos, ms que de lo que nosotros como familia
sabemos que es cierto. Requiere coraje, sin embargo, elegir responder de manera diferente a la
ideologa familiar, porque el individuo se arriesga a la ira o el rechazo de los miembros de la
familia, al elegir responder de manera diferente.

Elegir responder autnomamente no significa volver a la familia de origen y culpar a los propios
padres o hermanos por los problemas personales. Esa clase de culpa es slo otra reaccin
emocional hacia el sistema familiar, que va a estimular al pariente culpado a triangular en una
tercera parte para obtener apoyo. Las respuestas autnomas no tienen la intencin de culpar o
cambiar a la otra persona. La persona que se est diferenciando elige la posicin de yo para

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comunicar Esto es lo que yo pienso o creo y Esto es lo que yo voy a hacer o no voy a hacer,
sin imponer mis valores o creencias a otros miembros de la familia. El yo responsable asume
la responsabilidad por las propias experiencias y su comodidad, y deja espacio emocional e
intelectual para que los otros creen su propia felicidad. Una persona razonablemente
diferenciada es capaz de una preocupacin genuina por los otros sin esperar algo a cambio. Las
fuerzas de la fusin familiar que llevan a estar juntos, sin embargo, tratan a la diferenciacin
como egosta y hostil.

La gente que elige ser diferente de sus familias de formas significativas debe estar dispuesta a
responder razonablemente, en vez de reaccionar emocionalmente a las predecibles fuerzas
contra la diferenciacin. Los pasos predecibles en la reaccin familiar a la diferenciacin son:
(1) Tu ests equivocado. (2) Vuelve atrs. (3) Si no lo haces, sers criticado, exiliado, o
culpable de volver locos a tus padres o a tu pareja.

La tarea del terapeuta es responder de manera autnoma a las fuerzas familiares, antes que
reaccionar emocionalmente. El terapeuta elige permanecer diferenciado antes que ser
triangulado en el sistema familiar. El terapeuta est lo suficientemente diferenciado como para
responder razonablemente a los intentos de los clientes de hacerle sentir culpa, enojo, ansiedad
o responsabilidad final. El terapeuta responde desde una bien diferenciada posicin de yo
antes que desde una posicin de Nosotros o de Tu.

Cuando los clientes estn listos para arriesgar respuestas ms autnomas en sus familias de
origen, el terapeuta funciona ms como un entrenador o como un consultor. Ayuda al cliente a
clarificar que la meta de responder de ese modo es diferenciarse uno mismo, no culpar o
cambiar a los otros. La meta no es ganar en una confrontacin o imponer una interpretacin,
sino simplemente mejorar la propia diferenciacin. Se puede recordar a los clientes que pueden
elegir responder de manera diferente en sus familias sin importar que los otros cambien o no.
Responder de manera diferente puede, de hecho, liberar a parientes a que cambien; pero eso
es su responsabilidad, no la del cliente. Como un buen entrenador, el terapeuta chequear el
progreso que los clientes han hecho entre las sesiones en sus relaciones con las familias de
origen.

RELACIN TERAPUTICA

La relacin boweniana es importante, tanto por lo que el terapeuta no hace como por lo que
hace. Los terapeutas efectivos no se permiten a s mismos ser triangulados en las relaciones
familiares. Aunque los esposos van a usar todo tipo de maniobras concientes e inconcientes
para triangular a los terapeutas a que reaccionen emocionalmente, el terapeuta diferenciado
concientemente elige responder de manera razonable. Distinto de algunos terapeutas familiares
que se zambullen en el sistema familiar para crear fuertes reacciones emocionales de
transferencia, el terapeuta boweniano previene una reaccin transferencial manteniendo una
posicin objetiva de yo. Ingresar a una relacin triangulada con esposos puede permitirles
restablecer una homeostasis que remueva los sntomas, pero no hace nada para ayudarlos a
establecer un self diferenciado que pueda prevenir sntomas futuros. En resumen, el terapeuta
boweniano acta como un modelo de conducta autnoma, responsable y diferenciada,
independientemente de los intentos inevitables de engancharlo en tringulos y emociones.

Manteniendo una posicin de Yo, el terapeuta familiar sistmico se relaciona de manera

genuina, lo cual permite a los clientes diferenciar sus propias creencias y acciones de las del
terapeuta. El terapeuta se relaciona con un estilo calmo, relajado, e interesado que comunica
cuidado, sin tratar de establecer una consideracin incondicional positiva, ms proclive a la
fusin que a la auto-diferenciacin. Finalmente, el terapeuta boweniano depende de los

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poderes de observacin y pensamiento objetivo ms que de la empata para intentar

comprender qu est ocurriendo en las familias perturbadas.

PRCTICAS

La terapia familiar boweniana es mucho ms flexible que aquellas teoras sistmicas que
insisten en tener a todos los miembros de la familia presentes. En realidad, mientras ms
miembros de la familia estn presentes, ms difcil es destriangular a los padres, porque la
energa y las emociones pueden cambiar de un nio triangulado al siguiente. Por ello, Bowen
(1978; Kerr & Bowen, 1988) prefera trabajar con los esposos o con un padre motivado antes
que con los nios presentes. Otros terapeutas bowenianos, sin embargo, trabajan con familias
enteras como parte de su prctica. Robert Aylmer (1978), un presidente fundador de la
Sociedad para la Terapia Familiar, estima que cerca del 25% de su prctica sistmica es con
familias enteras, 25 % con esposos y 50% con individuos.

Los terapeutas familiares sistmicos comnmente ven a los clientes una vez a la semana
durante 45 60 minutos, en el comienzo del tratamiento. Una vez que los clientes se han
vuelto ms concientes del funcionamiento de su familia y de su rol en ese sistema, las sesiones
cambian a cada dos semanas o incluso, sesiones mensuales. Espaciar las sesiones permite a los
clientes tener un tiempo ms adecuado para hacer la tarea de observar a su familia de origen y
responder autnomamente antes que reaccionar emocionalmente mientras estn en el contexto
de su familia. La diferenciacin del self es un proceso prolongado y frecuentemente doloroso
antes de que las personas puedan volverse adultos ms autnomos en presencia de sus padres.

La psicoterapia puede ciertamente facilitar este proceso. Se reconoce, sin embargo, que
muchos clientes estn buscando simplemente alivio para los sntomas ms que la diferenciacin
del self. La terapia ser entonces, ms breve con muchos clientes, pero tomar varios aos de
sesiones bien espaciadas completar un genuino proceso de crecimiento.

Ms que otros tericos sistmicos, Bowen fue un fuerte propulsor de la terapia individual de su
familia de origen para el terapeuta. Debido a que los terapeutas deben evitar ser triangulados
por las fuerzas de unificacin de los sistemas de los clientes, es esencial que el terapeuta
boweniano realice su terapia personal, diseada para diferenciarse a s mismo de su propia
familia de origen en forma ms completa.

TERAPIA SISTMICA BREVE

Las terapias sistmicas son, en la teora y en la prctica, diseadas como tratamientos activos,
de corto plazo, que inician el proceso de cambio. Mediante la enseanza de herramientas
comunicacionales, la reestructuracin de las relaciones y la redistribucin del poder, la terapia
habilita al sistema para movilizar sus recursos subutilizados y para mejorar su habilidad para
enfrentarse con estresores. Los terapeutas estructurales y estratgicos son alentados a limitar
su participacin al mnimo necesario para poner en movimiento los recursos naturales de ayuda
de la familia. La terapia comunicacional fue originalmente desarrollada con familias de
esquizofrnicos y era tpicamente de largo plazo, durando un ao o dos. En contraste, la ms
reciente terapia breve del MRI (Segal, 1991) y la terapia de resolucin de problemas de Haley
(1976) son herramientas de corto plazo, durando slo unas pocas semanas o meses.

Inicialmente, el grupo del MRI desarroll y evalu una forma breve de terapia comunicacional-
estratgica, a la que ellos llaman terapia breve del MRI (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin,
1974; Segal, 1962). Aunque este enfoque est basado en la teora de la comunicacin tal como

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la presentaron Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), hay algunos cambios importantes en la

prctica. La terapia breve es un modelo genrico de diez sesiones, de formacin y resolucin de
problemas (Segal, 1991). El tratamiento est orientado a resolver problemas especficos y a
cambiar sntomas ms que a cambiar necesariamente al sistema (Watzlawick, Weakland &
Fisch, 1974). Aunque la formulacin de casos se basa en una perspectiva sistmica, el
tratamiento involucra frecuentemente a un individuo solo. Finalmente, los cambios de
comunicacin son fundamentalmente realizados cambiando las interacciones conductuales entre
los miembros de un sistema familiar. En seguimientos de corto plazo de 97 casos vistos por un
promedio de 7 sesiones, Weakland y cols. (1974) encontraron que el 40% report alivio
completo de la queja presente, 32% report mejora significativa, y 28% fall en mejorar.

A fin de cuentas, las terapias sistmicas han sido pioneras en terapia breve y permanecen
altamente compatibles con el nfasis contemporneo en la psicoterapia de tiempo limitado.

EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS SISTMICAS

EFECTIVIDAD GENERAL

El valor de las metodologas convencionales de investigacin en la evaluacin de la efectividad

de las terapias sistmicas es ampliamente discutido en algunos crculos. Aunque muchos
defienden la importancia de la evaluacin emprica, algunos crticos argumentan que la mayora
de los diseos de investigacin para terapia reflejan los supuestos del positivismo lgico, el cual
es antittico a los principios del pensamiento sistmico. De acuerdo con aquellos que abrazan la
nueva epistemologa (epistemologa definida como el estudio de cmo conocemos), los
supuestos del mtodo cientfico son incompatibles con los siguientes supuestos de la terapia
sistmica (Goldenberg & Goldenberg, 1996):

Mltiples puntos de vista existen con respecto a lo que constituye la realidad y el cambio
(antes que una realidad simple y objetiva).

Mltiples causas dan cuenta de la mayora de los eventos (no secuencias simples y lineales
de tratamiento-mejora).

El sistema entero debera ser la unidad de estudio (ms que los cambios en unidades
individuales o menores para asegurar el rigor).

Los terapeutas deberan buscar conexiones sistmicas (no explicaciones basadas en la

causalidad lineal).

Para mejor o peor, sin embargo, las nuevas epistemologas no han publicado estudios de
resultados usando sus propios principios, de modo que debemos considerar que la investigacin
publicada ha sido conducida de la manera convencional.

Al menos una docena de revisiones sobre la efectividad general de la terapia familiar han sido
publicadas. Las revisiones se centran en el formato de la terapia familia r ms que en la
orientacin terica de la terapia sistmica, pero son, sin embargo, de relevancia directa.
Consideraremos seis de esas revisiones, en orden cronolgico y seleccionadas por su mtodo
cabal y sus conclusiones equilibradas.

En 1978, Gurman y Kniskern revisaron extensivamente 200 estudios, no controlados en su

mayora, sobre resultados de terapia marital y familiar. Encontraron que en terapia familiar y
marital de pacientes externos, el 76% de los casos mejoraron y el 24 % no lo hicieron (es

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asombrosa la similitud con los valores usualmente reportados para terapias individuales).
Posteriormente, el 73% de los estudios que comparaban directamente terapia marital-familiar
con terapia individual o de grupo, favorecieron a las primeras; el 27% restante no encontr
diferencias. Las conclusiones generales fueron:

La terapia familiar es, al menos tan efectiva como, y posiblemente ms efectiva que, la
terapia individual, para una amplia variedad de problemas; ya sean, dificultades
aparentemente individuales o conflictos familiares ms obvios.

Para algunas metas clnicas y problemas (tales como el tratamiento de la anorexia,

delincuencia juvenil y disfuncin sexual), las terapias sistmicas son el tratamiento de
eleccin.

Las parejas se benefician ms del tratamiento cuando ambos miembros estn involucrados
en la terapia, especialmente cuando son vistos conjuntamente.

La terapia individual para los problemas maritales es una estrategia no efectiva de

tratamiento y que parece producir ms efectos negativos que abordajes alternativos.

Las habilidades de relacin del terapeuta ejercen un impacto muy grande en el resultado de
las terapias sistmicas, sin importar la orientacin terica de los tratamientos y del clnico.

En 1987, Hazelrigg, Cooper y Borduin publicaron un meta-anlisis de 20 investigaciones

rigurosamente controladas, que incluan familias como sujetos e incluan un grupo control, y
reportaron resultados detallados de los anlisis estadsticos realizados. Los resultados
mostraron que la terapia familiar tiene un efecto positivo en los pacientes, comparado con la
ausencia de tratamiento, segn arrojaron las medidas de interacciones familiares y los rankings
conductuales. Aproximadamente el 68% de las personas que no recibieron tratamiento
mostraron un funcionamiento menos favorable que la persona media que reciba terapia
familiar. Cuando la terapia familiar fue comparada con tratamientos alternativos (tales como la
terapia individual o grupal), los resultados tambin demostraron la efectividad relativa de la
terapia familiar. Dependiendo del tipo de medida de resultado y de la longitud del seguimiento,
la terapia familiar fue al menos tan efectiva como, y frecuentemente ms efectiva que, los
tratamientos alternativos. En los seis estudios que usaron la presencia de recidivas como
medida de seguimiento, la terapia familiar prob ser ms efectiva que los tratamientos
alternativos.

En 1993, Shadish y sus colegas condujeron un meta-anlisis de 163 pruebas randomizadas

(incluyendo 59 tesis) sobre psicoterapia familiar y marital. El tamao del efecto fue de .51 o
.61, dependiendo de cmo se codificara hallazgos insignificantes. Estos valores implican que el
cliente promedio de terapia familiar o marital estuvo mejor que el 70% o el 73% de los clientes
del grupo control sin tratamiento. Tambin indican ndices de xito en los tratamientos del 62%
o 65% en terapias maritales y familiares comparados con 38% o 35% en los grupos control.
Cuando los resultados de terapia familiar y marital son comparados con los de terapia individual
dentro del mismo estudio, las diferencias de resultado fueron pequeas y no significativas.
Shadish, Ragsdale, Glaser y Montgomery (1995, p. 348) adelantan la conclusin de que, cuando
los resultados de diferentes formas de terapia marital y familiar son comparados, slo surgieron
modestas diferencias en las orientaciones tericas. Todos los tipos de tratamientos examinados
tenan tamaos de erecto positivos excepto los humansticos (terapias segn el modelo de Satir
o centradas en la persona). Anlisis cuidadosos indicaron que la terapia familiar conductual
superaba a las terapias familiares humanstica, eclctica y no clasificada, pero no a los
abordajes estructural y estratgico.

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En 1995, Dunn y Schewebel condujeron un meta-anlisis de 15 estudios controlados sobre

resultados en terapia marital. Su estudio no examin ningn estudio de terapia familiar, pero
contena muchos de los estudios maritales analizados por Shadish y sus colegas (1993). Ellos
concluyeron que los tres tipos de terapia marital examinados en su estudio (terapia marital
conductual, terapia marital cognitivo-conductual y terapia marital orientada al insight) tuvieron
un tamao de efecto de .73, un impacto moderadamente grande. Los tres tipos de tratamiento
marital fueron claramente ms efectivos que la ausencia de tratamiento.

Dos meta-anlisis ms recientes examinaron la efectividad de los tratamientos familiares para

trastornos por abuso de sustancias. En 1995, Edwards y Steinglass condujeron un meta -anlisis
de 21 estudios controlados de terapia que involucraba a la familia en casos de alcoholismo. La
terapia familiar fue definitivamente efectiva en motivar a los alcohlicos a entrar a tratamiento;
de hecho, los alcohlicos cuyos familiares estaban involucrados en la terapia ingresaron al
tratamiento con ndices que iban del 57% al 86% a lo largo de cuatro estudios, comparado con
ndices del 0% al 31% en los grupos control. Una vez que el abusador de alcohol ingres a
tratamiento, la terapia familiar fue slo marginalmente ms efectiva que la terapia individual.

En 1997, Duncan Stanton llev a cabo un meta-anlisis de 15 estudios, involucrando 1.571

casos que incluan terapia de pareja y familiar para abuso de drogas. Los clientes que recibieron
terapia de pareja o familiar manifestaron niveles significativamente ms bajos de uso de drogas
despus del tratamiento que lo que registraron los clientes en terapia no familiar. La terapia
familiar mostr ser tan efectiva para adultos como para adolescentes, y prob se r un
complemento efectivo, en trminos de costo-efectividad, a la terapia de mantenimiento con
metadona. La evidencia meta-analtica favoreci a la terapia familiar sobre (a) la psicoterapia
individual, (b) la terapia con grupo de pares, y (c) la psicoeducacin familiar para tratamiento
del abuso de drogas.

Un punto final antes de cerrar esta seccin es que la literatura de resultados en terapias
familiares y de parejas (TFP) es comparativamente grande y bastante impresionante (los
terapeutas e investigadores deberan estar contentos con el estado de las investigaciones de
resultados en TFP. Es, en general, tan buena o mejor que la investigacin de resultados en la
mayora de las otras reas de la psicoterapia, y demuestra efectos moderados y, con
frecuencia, clnicamente significativos.), (Shadish y cols., 1995, p. 358).

TERAPIAS COMUNICACIONALES-ESTRATGICAS

La mayora de los terapeutas comunicacionales no han estado involucrados en evaluaciones

sistemticas de sus tratamientos. En una evaluacin de su abordaje teraputico, por ejemplo,
Satir (1982) report que haba tratado cerca de 5000 familias de casi todos los aspectos,
formas, nacionalidades, razas, ingresos, orientacin religiosa y persuasin poltica. Aunque ella
crea que su abordaje haba sido generalmente til para sus clientes, indic que no haba hecho
investigacin formal sobre su efectividad. De hecho, las pocas evaluaciones directas del
abordaje de Satir arrojaron tamaos de efecto no significativos. (Shadish y cols., 1993).

Shadish y sus socios(1993) ubicaron slo tres pruebas controladas de terapia estratgica, pero
el tamao del efecto promedio fue un respetable .61. En su revisin de la efectividad de la
terapia familiar para abuso de drogas, Stanton y Shadish (1997) encontr evide ncia favorable
para la efectividad de la terapia estratgica de Jay Haley y la terapia estructural-estratgica de
Duncan Stanton, en el tratamiento de abusadores de sustancias. Sin embargo, la efectividad de
la terapia general estratgica permanece incierta con trastornos esquizofrnicos y
psicosomticos, dos condiciones que la misma da a entender que trata exitosamente (Gurman,
Kniskern & Pinsof, 1986).

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Aunque no se restringen al uso en las terapias estratgicas, las intervenciones paradjicas han
recibido alguna atencin en la investigacin. Shoham-Salomon y Rosenthal (1987) examinaron
la efectividad de las intervenciones paradjicas en psicoterapia por medio de un meta -anlisis
de 12 conjuntos de datos. Sobre todo, las directivas paradjicas fueron tan ef ectivas como,
pero no ms efectivas que, las tpicas directivas directas. Sin embargo, las intervenciones
paradjicas mostraron una efectividad relativamente mayor un mes despus de la finalizacin
del tratamiento y con los casos ms severos. Una pregunta abierta es si la connotacin positiva
o reencuadre positivo es ms o menos efectivo que la prescripcin de sntomas: un meta -
anlisis (Shoham Salomon & Rosenthal, 1987) encontr al reencuadre ms efectivo que la
prescripcin de sntomas, mientras que otro meta-anlisis (Hampton & Hulgus, 1993) encontr
que la prescripcin de sntomas produca mayores efectos de tratamiento que el reencuadre.

TERAPIA ESTRUCTURAL

Durante los aos 70, Minuchin y sus colegas publicaron una serie de estudios de revisiones
clnicas sobre cuatro trastornos en nios: diabetes lbil, anorexia nerviosa, asma crnico y
dolores abdominales psicgenos. Progresos muy impresionantes fueron reportados: por
ejemplo, en un seguimiento, el 88% de los nios diabticos tratados fueron juzgados como
recuperados, lo que significa que no haba habido admisin hospitalaria por acidosis luego del
tratamiento y/o el control diabtico haba sido estabilizado dentro de los lmites normales
(Rosman, Minuchin, Liebman & Baker, 1978). En otro ejemplo, el 86% de los nios y
adolescentes anorxicos, tratados por entre 2 y 16 meses, fueron encontrados en el
seguimiento como habiendo alcanzado patrones normales de comida y un peso corporal normal
(Rosman y cols., 1978).

Como con la mayora de la investigacin no controlada, estos hallazgos son difciles de evaluar,
o de creer en ellos. Las revisiones fueron en general acumulativas, con reportes tardos
incluyendo casos de previas revisiones. En algunos reportes (por ejemplo, Minuchin, Baker,
Rosman, Liebman, Milman & Todd, 1975), suena como si esos efectos impresionantes en
anorexia se debieran totalmente a la terapia estructural. En otros reportes (por ejemplo
Liebman, Minuchin, Baker & Rossman, 1975), el tratamiento para la anorexia nerviosa es
descripto como una integracin entre terapia estructural y modificacin de conducta. Se utiliz
procesos de control de contingencias en un modo tal que los nios anorxicos pudieran ganar
privilegios de actividad en el hospital o en el hogar slo mediante la ganancia de peso. En tanto
que estos son estudios de revisin, es imposible determinar cunto del resultado se debe a la
terapia conductual comparado con la estructural. Adems, la ausencia de grupos de control con
placebo, grupos sin tratamiento o alguna terapia familiar alternativa, provoca que no sea claro
qu est produciendo esos resultados impresionantes en las revisiones relatadas.

Los estudios controlados de resultados arrojan evidencia ms definitiva y confiable sobre la

efectividad, pero sorprendentemente han sido conducidos pocos estudios controlados en terapia
estructural (Gurman et al., 1986; Shadish et al., 1993). La terapia estructural ha sido
cabalmente testada en el tratamiento familiar de abusadores de sustancias; dependiendo de la
definicin de terapia estructural que uno utilice, han sido evaluados entre dos y cinco estudios
con esta difcil poblacin (Stanton & Shadish, 1997). Y los resultados son bastante alentadores:
la terapia estructural ha sido mostrada como definitivamente superior al no tratamiento y
probablemente superior al tratamiento individual para abusadores de drogas. Sin embargo, su
efectividad no ha sido an testada en esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos de
ansiedad, y problemas maritales, as como en trastornos de conducta de la infancia (Gurman et
al., 1986).
TERAPIA FAMILIAR SISTMICA DE BOWEN

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Hasta donde sabemos (y tambin para otros, por ejemplo, Gurman et al., 1986; Friedman,
1991; Shadish et al., 1993) no ha habido estudios de resultados controlados sobre el abordaje
Boweniano del tratamiento. Un estudio ha sido conducido sobre una adaptacin de la terapia
sistmica de Bowen para el abuso de drogas, usando una combinacin de sesiones familiares e
individuales (ver la revisin de Stanton & Shadish, 1997). La efectividad de la terapia familiar
sistmica de Bowen permanece, por tanto, no testada.

CRTICAS A LAS TERAPIAS SISTMICAS

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

La terapia estructural es uno ms de una larga serie de intentos para construir soluciones
simples para problemas complejos. Es simplista, por ejemplo, en asumir que toda la
psicopatologa es mantenida por relaciones estructuradas en la vida actual de la familia. Y qu
ocurre con los adultos ms severamente perturbados, como muchas personalidades lm ite que
viven solos? Qu va a hacer el terapeuta estructural por una persona que necesita ayuda en el
desarrollo de relaciones y no en su reestructuracin? Recordemos que aproximadamente tres
cuartos de los pacientes reciben psicoterapia individual (Norcross, Prochaska & Farber, 1993).
Qu tiene para ofrecer la terapia estructural a la mayora de los clientes? No hay tantas
maneras en que un terapeuta y un cliente pueden reestructurar sus modos de sentarse. Qu
relaciones estructurales va a observar, definir y reordenar el terapeuta con pacientes
individuales?

Tambin es simplista la creencia de que la historia de la familia, la historia evolutiva de los

pacientes y sus dinmicas internas puedan ser simplemente ignoradas. Slo basta juntar a la
familia y dejar que la accin comience. Pero la familia nunca se vuelve conciente de cmo los
problemas se desarrollan, ni comprendern necesariamente cmo desapareci el problema. Lo
que queda claro es que ellos fueron unidos por una figura parental benigna que re orden el
mobiliario y us metforas acerca de abrir y cerrar puertas para asentar las disputas por las
fronteras. Con seguridad ello puede sacudir las cosas y probablemente hasta ayudar, pero qu
pasa cuando la familia enfrenta su prxima crisis evolutiva? No ha habido un intento
sistemtico para ayudar a la familia a ganar insight sobre las causas o las curas de sus
problemas. No habra que maravillarse de que la familia probablemente regrese para ms
reestructuracin (o es repaternidad?) a lo de algn profesional renombrado de la salud mental.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTISTA

Bowen est volcando vino viejo en botellas nuevas. El vino viejo es su herencia psicoanaltica;
las nuevas botellas son las familias multigeneracionales. Los conceptos clave tienen un sabor
caractersticamente freudiano. La diferenciacin del self respecto de la fusin familiar suena
como una diferenciacin del yo respecto del ello. La meta de tener control intelectual sobre las
emociones suena como la menta de tener el yo control sobre el ello. Los tringulos son vistos
como la fuente de la psicopatologa; esto suena similar al conflicto edpico como la clave de la
psicopatologa, con la madre, el padre y el hijo en conflicto. No hay que maravillarse de que
algunos tericos psicoanalticos reclamen a Bowen como uno de ellos.

En terapia, Bowen est preparado para continuar el mismo tipo de expedicin arqueolgica que
propone el psicoanlisis. Los terapeutas psicoanalticos, por lo menos, tomaran slo el regreso
del paciente al nacimiento; Bowen est listo para hurgar hacia atrs a travs de generaciones
previas para obtener claves ms amplias de los problemas contemporneos. A diferencia de los
terapeutas comunicacionales y estructurales, los terapeutas bowenianos no se detiene n cuando
los sntomas desaparecen. Ellos continan reestructurando relaciones multigeneracionales en

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busca de un self autnomo, igual que los psicoanalistas reestructuran la psique en busca de un
yo autnomo.

Como los psicoanalistas, los terapeutas bowenianos no pueden servir como guas objetivos para
semejante expedicin arqueolgica a menos que ellos hayan emprendido tambin el casi
interminable proceso de entrenamiento en diferenciar el self de la familia de origen. Para que
los terapeutas no estn en riesgo de ser triangulados en terapia (actuando la
contratransferencia?), necesitan emprender terapia intensiva ellos mismos.

Bowen trata de reunir dos perspectivas tericas, el psicoanlisis y la teora sistmica, sin
apreciar que ni siquiera tiene una slida fundacin en la investigacin cientfica. El resultado es
una estructura tambaleante que no ha emprendido el riguroso testeo de la experimentacin
controlada. El resultado es una teora que tambalea tambin, sin saber si est basada en
principios y prcticas de individuos o de sistemas. Miremos, por ejemplo, cmo Bowen prefiere
trabajar con individuos en vez de tener a la familia completa presente. Aun cuando Bowen
trabaja con parejas, no focaliza en sus comunicaciones o sus relaciones estructurales, sino en lo
que cada esposo ha comunicado individualmente al terapeuta.

Ms aun, cmo puede un verdadero terico sistmico creer en un self autnomo? Los tericos
sistmicos son deterministas que asumen que un componente individual es definido y
controlado por el sistema organizado del cual el mismo es una parte. La tesis de Bowen
parecera sostener la teora sistmica cabeza abajo. En vez del todo siendo mayor que la suma
de las partes individuales, Bowen nos hara creer que un individuo puede ser mayor y ms
fuerte que la suma de la totalidad de las fuerzas familiares.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANSTICA

Los terapeutas comunicacionales-estratgicos se nos presentan con muchas paradojas. Primero,

ellos crean una teora basada en cmo los sistemas se mantienen iguales. Luego recomiendan
esta teora para que la gente cambie. Conceptos como totalidades, jerarquas, homeostasis y
circuitos de retroalimentacin explican cmo los sistemas mantienen relaciones estables, no
cmo cambian. Esta teora ensea a los terapeutas a esperar resistencia y alienta el pesimismo
acerca del potencial que las familias tienen para cambiar. Como resultado, las familias tienen
que ser engaadas en el cambio antes que ser tratadas con respeto. Paradjicamente, puede
ser la tcnica del terapeuta la que aliente las resistencias, ms que las propias reglas del
sistema. Quin no resistira ser tratado como Dios, ser ordenado a mojar deliberadamente la
propia cama, o que sus propias quejas queden reducidas al absurdo? Semejantes terapeuta s
pueden producir la misma resistencia que ellos han sido enseados a esperar. Cuando tales
trucos funcionan, el terapeuta es muy listo; cuando los mismos fallan, la familia est fallando.

Por qu deberamos pensar que los sistemas maritales y familiares son tan estables, cuando
los matrimonios se estn desintegrando en ndices sin precedente? Las teoras de la
comunicacin y estratgica pueden haber sido apropiadas en los estables aos 50, pero no
para los rpidos cambios de la segunda mitad del milenio. El cambio es la norma hoy, no la
estabilidad. Los problemas del futuro incluyen la angustia porque hay demasiado cambio y
demasiada poca estabilidad en nuestros sistemas sociales (Toffler, 1970). Menos interrupciones
teraputicas, menos tcticas y engaos, y mayor genuinidad y apoyo del terapeuta fomentarn
la mayor estabilidad requerida por las familias contemporneas.

Importan los individuos en esas familias, o son slo elementos sin importancia controlados por
las reglas del sistema? Los terapeutas sistmicos ven los bosques, pero se pierden los rboles.
Quin es responsable por esas reglas (el sistema, o los individuos en el sistema)? Y quin
ser responsable por cambiar las reglas? Haley (1976, 1986) reorganiza esta paradoja, pero

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desafortunadamente acaba por dar el poder al terapeuta ms que concedrselo a los clientes.
En las disputas de poder, los procesos de cambio no importan, slo el resultado (gana el
terapeuta la disputa?). Estas cosas suenan peligrosamente cercanas a que el fin justifica los
medios. Pero de qu otro modo puede Ud. justificar el uso de tcnicas tan manipulativas como
prescribir sntomas, poner a los pacientes en dobles vnculos, y asignarles ordalas? Esas
tcnicas hacen pasar por bueno el teatro del absurdo, pero fallan en crear un sistema humano
para los individuos, las parejas y las familias de nuestros das.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Los padres de las terapias familiares sistmicas fueron slo eso (padres con un sesgo
masculino). Con la excepcin de Virginia Satir, los pioneros de los sistemas familiares fueron
hombres blancos entrenados originalmente en las dcadas del 40 y 50 en la tradicin
psicoanaltica y formados con una orientacin a la psicoterapia dominada por los hombres. En
su influyente The Family Interpreted: Feminist Theory in Clinical Practice 57, Deborah Luepnitz
(1988) hace una crtica feminista a los abordajes principales a la terapia familiar.

La perspectiva de Murray Bowen tiene mucho valor para las feministas, pero su concepto de
diferenciacin tiene un dejo de las polticas del hombre racional. Bowen describe a la persona
diferenciada como autnoma, siendo-para-s, e intelectual,; mientras que la persona
pobremente diferenciada se caracteriza por buscar amor y aprobacin, siendo-para-los-
dems, y relacional. Lo que es valorado en el sistema de Bowen son aquellas cualidades para
las cuales los hombres son socializados. Como es real en prcticamente todas las escuelas
sociales y psicolgicas desde Scrates en adelante (Lloyd, 1984), Bowen eleva la razn como
un principio, asociada con los hombres y sus actividades, y devaluando la emocin, asociada
con las mujeres y sus actividades.

Bowen tambin repite los sesgos culturales que minimizan el rol paterno y sobre-implican a la
madre en la explicacin de los problemas de los nios. Las madres, se nos dice, sobre -
invisten a sus hijos por causa de su inhabilidad para separarse de sus propias madres. Familias
enteras son hospitalizadas, pero los padres desaparecen de los relatos de los casos. Ser un
experto en genogramas no asegura que una persona en el genograma no ser hecho un villano
(Luepniz, 1988).

Minuchin, de manera similar, tiende a desequilibrar y reestructurar la familia a travs de la

madre. Las madres son las sobre-involucradas, y ellas son los miembros de la familia que
generalmente necesitan cambiar. El anlisis de Luepnitz (1988) de los escritos y
videograbaciones de Minuchin conduce a su conclusin de que l trata a los padres perifricos
con mucha mayor deferencia y mucha menos presin para cambiar. Mirar las demostraciones
grabadas de Minuchin, especialmente la llamada Amansando monstruos, le recuerda a ella la
penetrante descripcin de la madre en la familia americana adecuada: obesa, recargada de
responsabilidades, sin acceso a las fuentes externas de actividad y auto-estima que tiene el
padre. Luego, para terminar, los terapeutas estructurales dicen a las madres que ellas deben
cambiar! La terapia estructural familiar bien puede ser una representante de la a ccin de culpar
a las madres, realizada por el orden social ms amplio.

El abordaje comunicacional y estratgico busca perfeccionar la vida no examinada. El supuesto

de que la accin precede frecuentemente a la comprensin y que el cambio de patrones es m s
importante que el insight, no congenia necesariamente con las mujeres y otros grupos
oprimidos. El dualismo entre la accin y el insight es desafortunado, porque las mujeres buscan
ambos frecuentemente en psicoterapia y porque la ganancia de poder tpicamente implica
57 La Familia Interpretada: Teora Feminista en la Prctica Clnica (Nota del T.)
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alguna forma de conciencia. La asignacin de ordalas, las intervenciones paradjicas y el uso

de tcticas sin que se sienta un mutuo insight comienzan a parecerse mucho al control social,
aunque se los llame teraputicos.

Subyacentes a la mayora de las teoras de los sistemas hay un nico modelo normativo para el
funcionamiento familiar saludable que trasciende todas las clases, diferencias culturales y
tnicas. En una sociedad pluralista como la norteamericana, es una constante lucha ayudar a
las personas a comprender que hay riqueza y fuerza en la diversidad, incluyendo la diversidad
de formas familiares. Despus de un estudio intensivo de familias saludables, Lewis, Beavers,
Gossett y Philips (1976) decidieron titular su libro No Single Thread58, queriendo decir que
haban descubierto no una simple estructura en las formas en que las familias funcionaban.
Todava muchos terapeutas familiares continan teorizando acerca de los modelos de familia de
Ozzie-y-Harriet que incluyen subsistemas maritales, parentales y de hermanos bien limitados. El
censo norteamericano encuentra que menos del 5% de las viviendas de la nacin coinciden con
el estereotipo de un padre trabajador, una madre que no trabaja y dos nios. Qu decir acerca
del gran nmero de familias de un solo padre, familias sin nios, familias extendidas, parejas
que cohabitan, familias de parejas gay, familias ensambladas, familias inmigrantes? Se requiere
una teorizacin y una prctica de inclusin para las sociedades pluralistas.

DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA

Las terapias sistmicas son agregados muy tiles al repertorio psicoteraputico, en tanto sean
conservadas dentro de lmites razonables. Por ejemplo, los terapeutas estratgicos han creado
intervenciones paradjicas que pueden probar ser valiosas con individuos, parejas o familias
muy resistentes. Pero la mayora de los clientes coopera en el tratamiento, y la imposicin de
una intervencin paradjica en esos pacientes mina lo sagrado de la alianza teraputica y
perpetua la imagen de los terapeutas como raros manipuladores del control. A la terapia
estructural le falta una adecuada teora y tcnica para tratar con la resistencia intensa, pero
parecera til a las familias motivadas a ayudar a los nios en crisis con stress psicosomtico o
anorexia. La terapia boweniana, en el otro extremo, parece mejor hecha para adultos jvenes
que experimentan problemas en el proceso de separacin de sus familias de origen. Alguna
forma de terapia familiar de informacin sistmica est ciertamente indicada para los
abusadores de alcohol y drogas. Dentro de tales lmites, las terapias sistmicas pueden volverse
parte de un abordaje ms comprensivo al cambio.

Las terapias sistmicas estn fuera de lmites, sin embargo, cuando intentan construir cada
problema como un problema de sistemas. Es verdad que en algunos casos, la mejora en un
miembro familiar puede ser acompaada por el empeoramiento en otro. Sin embargo, es an
ms frecuente el caso de que cuando un miembro de la familia se recupera del abuso de
substancias, ansiedad, depresin u otras formas de psicopatologa, el sistema familiar entero
mejora. Igual que el espectro de la sustitucin de sntomas amenaz a los terapeutas por
generaciones, las posiciones sistmicas nos haran creer que la sustitucin de pacientes (en la
cual el sntoma cambia de un miembro de la familia a otro) es la regla ms que la excepcin.
Pero no hay investigacin que sugiera que la sustitucin de pacientes sea algo ms frecuente
que el viejo cuco de la sustitucin de sntomas.

UN ANLISIS SISTMICO DE LA FAMILIA C.

Durante seis aos, terapeutas orientados individualmente intentaron tratar a la Sra. C. fuera de
contexto. La Sra. C. fue tratada como un evento aislado, aun al grado de ser apartada de la
58 Ningn Hilo Solo (Nota del T.)
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familia durante un ao en un hospital psiquitrico. Cegados por la ideologa tradicional de que

la psicopatologa es un evento individual, los anteriores profesionales de la salud mental fueron
incapaces de ver cmo sus sntomas eran desarrollados y mantenidos en un sistema familiar
patolgico.

El subsistema marital se caracteriza por una relacin complementaria en la cual la Sra. C. habla
o acta y el Sr. C. reacciona. La familia entera es sesgada en direccin de los sntomas de la
Sra. C. Su obsesin con la limpieza domina las reglas familiares de relacin. No es sorprendente
que la familia de origen de la Sra. C. fuera sesgada en la direccin de su dominante padre.

El sistema familiar se caracteriza tambin por el enmaraamiento. Abundan las fronteras

difusas, como muestra el hecho de que la Sra. C. pasee con los senos al aire delante de sus
hijos adolescentes. Los nios no tienen espacio en su propio hogar en el cual puedan invitar a
sus amigos. Las fronteras entre el Sr. Y la Sra. C. son inexistentes cuando l participa en los
rituales de lavado. El Sr. C. se levanta a las 5:00 A.M. para gritar Brazo derecho, Martha; brazo
izquierdo, Martha. Y aun as slo la Sra. C. ha sido identificada como paciente. Folie deux! 59
La familia entera deja la vajilla y la ropa interior tirada por toda la casa hasta que parece un
basurero. Y aun con esto, slo la Sra. C. ha sido identificada como paciente. Folie famille!60.

Que amenazaba a la familia al grado de que poda recuperar el equilibrio slo desarrollando
comportamientos confusos y patolgicos? La historia familiar sugiere que el sistema de salud de
la familia fue amenazado por una ataque de parsitos, gripe asitica y un sexto embarazo.
Aparentemente la familia fue incapaz de crecer y adaptarse a los cambios impues tos por esta
crisis. El mdico de la familia prescribi lavados, y la Sra. C. lav y lav hasta que se volvi el
paciente identificado. Pero, hubo otros familiares capaces de crecer para ayudar a encontrar
las tremendas demandas de la familia? Fue el Sr. C., por ejemplo, capaz de crecer para ser un
padre ms completo que ayudara con las cargas de cinco nios, la enfermedad y la infeccin
de parsitos?

Las fronteras de esta familia enmaraada fueron hacindose demasiado permeables. Las
fronteras haban ya sido violadas por los parsitos y por la extraa gripe. Las preocupaciones
del sistema por la limpieza parecan comunicar una necesidad de establecer fronteras claras. La
Sra. C., por ejemplo, se estaba inmiscuyendo completamente en la salud de sus hijos y en sus
asuntos higinicos, al igual que su padre se haba inmiscuido en sus asuntos personales cuando
nia. En un intento desesperado por clarificar sus fronteras personales, la Sra. C. restregara su
piel; la Sra. C. estaba tratando de mantener limpia la piel que defina sus fronteras fsicas como
individuo.

La familia C. se organiz alrededor de un conjunto de reglas compulsivas de relacin. Quizs a

causa de que hubiera tantos nios en la familia ya, estas reglas prohiban a cualquier nio
vecino traspasar la frontera literal del hogar. El Sr. y la Sra. C. eran capaces de relacionarse
como pareja en la intimidad de su habitacin previa ducha compulsiva. La ducha tambin
estableca los lmites de la disponibilidad de la Sra. C. para relacionarse con sus hijos en la
maana. Ella tambin estableca los lmites de sus asuntos comunicando slo acerca de su salud
e higiene y no acerca de amigos y sentimientos.

Durante diez aos, las reglas compulsivas de relacin sirvieron para limpiar y clarificar muchas
de las fronteras en la familia. Con el nio mayor entrando en la adolescencia y adultez, sin
embargo, esas reglas fueron demasiado rgidas y constrictivas para responder a las crecientes
necesidades de autonoma, intimidad y privacidad. En el intento de estructurarse a s misma, la

59 En francs en el original (Nota del T.)

60 En francs en el original (Nota del T.)
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familia estaba amenazando con apartar a la Sra. C. de las fronteras de su hogar. En respuesta,
ella amenazaba con suicidarse.

La familia C. est necesitando claramente un agente poderoso exterior al sistema que pueda
unirse a la familia para reestructurar sus patrones de comunicacin y reglas de relacin. La
familia entera debera ser vista, incluyendo a los padres de la Sra. C. si fuera necesario. El
terapeuta primero tendra que unirse a cada uno de los subsistemas en la familia . Con los
nios, el terapeuta hablara un lenguaje de una mayor autonoma y responsabilidad. El
terapeuta podra ayudarlos a comunicar una meta de ser capaces de invitar un amigo a
visitarlos dentro de las fronteras de su propia habitacin. El terapeuta los ayudara a abrir
nuevas reas de comunicacin, tales como reglas acerca de citas, lmites de tiempo y trabajo
fuera del hogar.

Una vez que el terapeuta sistmico se haya unido a la familia para crear un nuevo sistema
teraputico, dicho terapeuta empezara a liberar a la familia de las reglas y estructuras
disfuncionales provocando un desequilibrio. Por supuesto, no hay una manera rgida de
reestructurar un sistema familiar. Un conjunto rgido de reglas para relacionarse podra
presentar la paradoja de sustituir un conjunto de reglas compulsivas por otro. El terapeuta se
relacionara de manera flexible, respondiendo ms libremente a las comunicaciones o
estructuras patolgicas de lo que los miembros de la familia responden. Si la familia insiste en
definir el problema como un problema de la Sra. C., por ejemplo, el terapeuta ser capaz de
reencuadrar los sntomas compulsivos en el lenguaje de los sistemas. Las reglas compulsivas de
limpieza pueden ser reencuadradas positivamente como una expresin del deseo familiar de
estar juntos de manera saludable. Reencuadrar los sntomas podra producir desequilibrio
cognitivo que ayudara a la familia a volverse ms conciente de cmo los sntomas han servido a
la familia.

El terapeuta puede ayudar a liberar a la familia de las reglas compulsivas prescribiendo modos
alternativos de relacionarse, en la sesin y en el hogar. Si la Sra. C. conserva la distancia fsica
de sus nios en la sesin, el terapeuta puede tomar al ms chico de la mano y decir Ven,
demos a mam un gran abrazo para mostrarle que la amamos. Como parte de la preocupacin
acerca de estar saludablemente juntos, el terapeuta puede dar a los padres como tarea para la
casa pasar una noche juntos cocinando a sus hijos una gran y sana comida. Esta tarea podra
ayudar a crear mejores fronteras alrededor de los padres y podra ayudar a los nios a
percibirlos como ms iguales que complementarios.

Si los C. prueban ser particularmente resistentes a la reestructuracin, el terapeuta sistmico

puede siempre recurrir a tcnicas paradjicas para liberar a la familia. El terapeuta puede
prescribir el sntoma (digamos, una ducha de dos horas en la maana). La explicacin sera que
la ducha es una de las mejores maneras que tiene la Sra. C. para comunicar su preocupacin
con el estar limpia por el bien de su familia. Del mismo modo, la ducha matutina es una de las
mejores formas que el Sr. C. tiene para comunicar su preocupacin por su esposa. Dado que la
ducha es una de las mejores maneras que ellos tienen para cooperar juntos como pareja, una
ducha larga, ociosa y tibia es justo lo que el Dr. orden.

Por supuesto, prescribir una larga ducha matutina servira como doble vnculo teraputico. Esta
tarea dara al Sr. y la Sra. C. dos opciones: cooperar o no cooperar con la tarea. Si ellos
eligieran cooperar, entonces ellos estaran eligiendo cumplir con sus sntomas. Los sntomas no
estaran ms fuera de control, porque ellos no volveran a tener la experiencia de no puedo
remediarlo (me debo lavar, o debo seguir vigilando el lavado de mi esposa). Si ellos eligen no
cooperar, entonces estn eligiendo no continuar con sus comportamientos sintomticos. De
cualquier manera, ellos empezaran a liberarse de un modo de relacionarse estructurado
patolgicamente.

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DIRECCIONES FUTURAS

La teora de los sistemas contina siendo ms una alternativa a la sabidura convencional, que
una parte de ella. Los conceptos clnicos y las estrategias teraputicas asociadas con ella no son
an considerados parte de la corriente central. Al mismo tiempo, nosotros y otros encontramos
claros signos de que la perspectiva sistmica se est moviendo hacia una paridad paradigmtica
con perspectivas ms convencionales y establecidas, tales como las tradicionales psicodinmica,
humanstica, conductista y cognitiva (Coyne & Liddle, 1992). El futuro de las terapias sistmicas
est entonces lleno de oportunidades de expansin, pero debe atemperar reclamos pasados y
seguir nuevas direcciones.

Parte de la expansin yace probablemente en la aplicacin continua de la teora de los sistemas

en reas ms all del tratamiento del sistema de la familia nuclear. Una de esas reas es,
paradjicamente, el paciente individual: tratar la psique y el sistema dentro del contexto de la
psicoterapia individual (Torgenrued & Storm, 1989). Otra rea de expansin (y el ttulo de una
revista) es medicina de los sistemas familiares , en la cual la medicina familiar y la terapia
familiar son integradas. El tratamiento familiar del abuso de sustancias, como hemos visto, es
particularmente promisorio, como lo es la terapia familiar con clientes que sufren de demencia,
enfermedad cardiovascular, y depresin unipolar (Pinsof, Wynne & Hambright, 1996). La teora
de los sistemas continuar siendo aplicada a los sistemas sociales mayores tam bin, tales como
organizaciones y comunidades (McDaniel, Hepworth & Doherry, 1992; Senge, 1992).

Otra direccin promisoria es el uso de un sistema de diagnstico consensual para las familias
disfuncionales. Los esquemas diagnsticos tradicionales, tales como el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1995), localizan la fuente del trastorno dentro del individuo y niegan el
contexto relacional. Ninguna clasificacin estndar para relaciones disfuncionales ha surgido y,
como consecuencia, los terapeutas sistmicos y sus pacientes han sido dificultados por una
variedad de inconvenientes clnicos, legales y de seguridad social. Sin embargo, los autores del
DSM-IV han acordado en estudiar ms adelante escalas para la evaluacin del funcionamiento
relacional para la posible inclusin en la prxima edicin del DSM. Igualmente importante,
muchas organizaciones han unido fuerzas para compilar una tipologa comprensiva del
diagnstico familiar. El monumental Manual del diagnstico relacional y la familia disfuncional
de Kaslow (1996) resume la tipologa y provee los prximos pasos para un sistema realmente
interaccional de diagnstico clnico.

Dentro de la terapia sistmica ha habido un decidido quiebre de la tendencia a formar una

escuela y un movimiento hacia la integracin. En grandes revisiones de terapeutas familiares,
entre un tercio y la mitad describen su orientacin terica como eclctica; la terapia sistmica
est lejos de ser monoltica (Jensen, Bergin & Greaves, 1990; Rait, 1988). El creciente contacto
entre las terapias sistmicas y la integracin en psicoterapia podra tener uno de los siguientes
tres resultados: armona a cualquier precio, repulsin mutua, o un dilogo extendido (Coyne &
Liddle, 1992). Por lejos, es el dilogo extendido lo que est ocurriendo (Goldenberg &
Goldenberg, 1996; Pinsof, 1995).

En el pasado, la terapia sistmica haba sido como una travesa en auto con piloto automtico y
el conductor cmodamente sentado en posicin de navegante. La terapia familiar se estanc en
conceptos normativos de las relaciones de gnero e idealiz concepciones de las relaciones
familiares. Los sesgos de gnero se atravesaban al exagerar diferencias de gnero, o
ignorarlas (Hare-Mustin, 1987). Pero ya no. En el futuro, una direccin indisputable de las
terapias sistmicas ser la creacin de tratamientos sensibles al gnero y relevantes a las
culturas (por ejemplo, Boyd-Franklin, 1989; Carter, 1989; Gopaul-McNicol, 1991; McGoldrick,
Giordano & Pearce, 1996).

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En trminos de entrenamiento, el entrenamiento de equivalencias ira dejando pista a un

requerimiento de entrenamiento acadmico marital y familiar. En el pasado, la mayora de los
terapeutas familiares haban sido entrenados en las disciplinas de la psicologa, psiquiatra, o
trabajo social y por ello buscaban programas de entrenamiento de postgrado o seminarios
avanzados para satisfacer a la Asociacin para la Terapia Marital y Familiar (AAMFT) o para
obtener una licencia o certificacin estatal de que eran terapeutas familiares calificados. Pero
ahora, las alguna vez puertas abiertas de la membresa de la AAMFT y la certificacin estatal
han devenido casi infranqueables para la mayora de los profesionales sin un ttulo de grado de
un programa de terapia familiar. La sabidura de este cambio ha sido duramente debatida, pero
parece que la terapia familiar como profesin devendr similar en su exclusividad a la
psicologa, la medicina y otras profesiones. Al mismo tiempo, la tcnica y teora de la terapia
sistmica devendr una parte estndar del entrenamiento en psicologa y psiquiatra, aun
cuando los graduados no sean plenamente reconocidos como terapeutas familiares.

Como resultado, la terapia familiar ser crecientemente percibida como una profesin separada
y distinta. Los psiclogos, psiquiatras y trabajadores sociales se incluirn menos en
organizaciones de terapia familiar (pero todava conducirn terapia marital y familiar), como un
requisito para convertirse en terapeutas familiares, camino que gradual pero
inexorablemente, est estrechndose (Gurman & Kniskern, 1992). Irnicamente, quizs, la
mayora de los fundadores del campo seran incapaces de calificar como terapeutas familiares,
tal como son definidos por los 21 estados que han establecido licencias o certificaciones.

Como es cierto con la mayora de los sistemas de psicoterapia, los cuales maduran desde la
adolescencia a la adultez; las terapias sistmicas, una vez pioneras radicales e innovadoras, se
han vuelto rgidas e institucionalizadas en trminos de entrenamiento y credenciales. Sin
embargo, continan incorporando el cambio paradigmtico al pensamiento sistmico como una
manera completamente nueva de conceptualizar los problemas humanos y su resolucin.

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CAPTULO XII

TERAPIAS DE GNERO Y
TERAPIA DE SENSIBILIDAD CULTURAL
Con Mary C. Sweeney

Nuestro colega holands, el doctor Sjoerd Colijn, comparti la siguiente ancdota en una
conferencia profesional en un esfuerzo para demostrar el error presuntivo de importar un
sistema de psicoterapia de una cultura a otra. Con el amable permiso de su familia entera
presentamos este incidente iluminador como una clara advertencia contra la terapia insensible a
la cultura.

En 1974, cuando recin haba comenzado mis estudios en la Universidad de msterdam, mi

familia de origen, incluyndome realiz terapia durante seis meses. Estos eran los primeros
aos de la terapia familiar; mi familia se senta muy extraa y poco familiarizada con la
situacin teraputica, pero aguantaron la ordala con ecuanimidad calvinista. Mirando hacia
atrs creo que los terapeutas se sentan tan extraos y poco familiarizados como nosotros y
simplemente llevaban la situacin. Las maniobras cuidadosas de los terapeutas y la cooperacin
obediente de mi familia generaron la idea de que estbamos haciendo progresos , aun cuando
todos nos sentamos poso seguros.

En aquel momento, el pionero de la terapia familiar americana, Carl Whitaker viaj a Europa y
fue invitado a realizar sesiones de demostracin en vivo en Holanda con diversas familias. Mi
familia fue elegida. El idioma de la terapia fue el ingls; los chicos le traducamos a cada uno.

Fue una sesin memorable. Esta vez no hubo maniobras cuidadosas; durante una hora, Carl
Whitaker llev a mi familia de un lado para el otro. Un miembro familiar fue identificado como
el crucificado de la familia, los motivos de otro miembro fueron interpretados como
impulsados por el temor a la muerte, y a mis padres se los hizo concientes del rgimen
benevolente pero sofocante que haban impuesto sobre nuestra familia. Yo me las arregl para
escapar de la ira de este dios vengativo, tal como mi familia lo sinti entonces, por estar
completamente ocupado en traducir para mi hermano y mi hermana.

Una sesin despus le informamos a los terapeutas nuestra decisin de concluir. Nos
encontramos slo con una suave resistencia de su parte.

El punto que quiero marcar es que aun cuando la cultura americana y la del norte europeo no
son muy diferentes, la brecha cultural entre las dos se volvi ciertamente muy amplia. Carl
Whitaker puede ser un terapeuta familiar maravilloso, y desde su punto de vista debe haber
realizado algunas interpretaciones muy bien diseadas. La validez de sus suposiciones fueron
confirmadas probablemente en su mente por la perplejidad de nuestra familia. Pero las
interpretaciones que dio, aun ciertas, no fueron entendidas; las intervenciones que realiz
aunque adecuadas dentro de su sistema de terapia, slo generaron susto y miedo; La forma en
la que se contact con nosotros, sea lo que fuere que quera transm itir, fue experimentada
como irrespetuosa. Su terapia fue sentida por nosotros como balancearse al borde del caos.
Desde el punto de vista de una familia holandesa de clase media alta, no haba manera en la
que esta sesin pudiera haber sido til.

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UNA RESEA DE LAS FUERZAS SOCIOPOLTICAS

La psicoterapia moderna fue creada por hombres blancos europeos a su propia imagen. Desde
sus primeros comienzos en Europa, la psicoterapia ha enfatizado la definicin de estados
mentales saludables de la sociedad masculina blanca y ha ignorado ampliamente las
necesidades de las diversas poblaciones a las que profesa serle til. La mayora de la
investigacin, prctica y entrenamiento en psicoterapia ha sido dirigida por hombres, aun
cuando las mujeres hayan sido la mayora de sus clientes.

La psicoterapia fue vista originalmente como un proceso universal, transcultural: un tipo o

tamao se ajustara a todos los pacientes potenciales. De todas formas pronto se descubri que
la psicoterapia fue creada por humanos para resolver problemas humanos y que cualquier
producto del ingenio humano es por definicin cultural. La psicoterapia est inevitable e
inextricablemente limitada a un marco cultural particular (Wohl, 1989). Las terapias
tradicionales (basadas en supuestos masculinos de raza blanca y de clase media) son vistas
cada vez ms como inapropiadas para dar cuenta de los problemas de los grupos minoritarios y
oprimidos, tales como los africano americanos, asitico americanos, latino americanos y
mujeres.

En los ltimos aos de la dcada del sesenta se vio un crecimiento en la concepcin de que las
preocupaciones de las mujeres y de las minoras raciales estaban siendo negadas en el campo
de la salud mental. Este inters fue promovido en gran parte por el Acto por los Derechos
Civiles de 1964 y por el Movimiento por los Derechos de la Mujer. Tanto la Asociacin
Psicolgica Americana (APA) como la Asociacin Americana de Asesoramiento y Desarrollo
(AACD) reconocieron la necesidad de desarrollar polticas y establecer compromisos para
trabajar ms efectivamente con los grupos raciales y las minoras tnicas. Las conferencias de
entrenamiento recomendaron que realizar psicoterapia sin una sensibilidad de gnero y cultural
se declarara antitico. En 1978, la Comisin Presidencial de Salud Mental examin, por primera
vez, la efectividad de la psicoterapia para minoras tnicas.
Los cambios demogrficos sealan la necesidad de una conciencia cultural en todos los
sentidos, pero especialmente en aquellos basados en relaciones interpersonales, como la
psicoterapia. En el presente los africano americanos comprenden cerca del 12% de la
poblacin de Estados Unidos. Las medidas de pobreza estn aumentando en este grupo, y el
desempleo es alarmantemente desproporcionado. La poblacin asitico americana de los
Estados Unidos ha aumentado al doble desde 1970: ahora son el 3% y crecern hasta el 10%
en la mitad del siglo. Los latino americanos representan actualmente la segunda minora
grupal en tamao de los Estados Unidos y la que ms rpido crece. Uno de cuatro americanos
todava se define a s mismo como miembro de una minora tnica. Si persisten las tendencias
actuales de inmigracin y nacimiento, la gente de color no ser ms la minora, sino la mayora
para el ao 2050 (Henry, 1990; U.S.Bureau of the Census, 1990).

Mientras los grupos minoritarios continan inmigrando hacia los Estados Unidos, enfrentan la
dura realidad de una tierra que generalmente no habla su lengua nativa y que sostiene normas
culturales vastamente diferentes de las que alguna vez se han experimentado. Cambios sociales
como ste llevan comnmente al stress y a inducir culturalmente psicopatologas que la
psicoterapia tradicional est mal equipada para manejar. Por lo tanto, al volverse la poblacin
ed Estados Unidos ms diversa, la prctica de la terapia debe acomodarse o debe ser dejada de
lado. En otras palabras la coloracin de Amrica no slo cambia a la gente de color, sino
tambin la institucin de la psicoterapia.

Al mismo tiempo que la sensibilidad cultural se internaba dentro de la comunidad psicolgica, la

concientizacin de la falta de servicios psicoteraputicos apropiados para las mujeres se haca
evidente. Alimentado por: cambios sociales impulsados por los movimientos transculturales, el

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movimiento de los derechos humanos y la posibilidad ms amplia de oportunidades no limitadas

por el gnero; las mujeres comenzaron a reclamar a la psicoterapia modificar su naturaleza
discriminadora y dar los pasos apropiados para ofrecer servicios especficamente para mujeres y
hecho por mujeres. Las terapeutas femeninas de toda la nacin iniciaron dilogos que
reflejaban tanto como impulsaban el movimiento de la terapia feminista. En los 70, estas
mujeres se unieron para formar diversas organizaciones fem inistas de salud mental, incluyendo
la Asociacin para las Mujeres en Psicologa. Inspirada por eventos tales como el mencionado
Movimiento para los Derechos de la Mujer y la Dcada de la Mujer para las Naciones Unidas
(1976-1985), la terapia feminista ha crecido by leaps and bounds desde su comienzo. La terapia
feminista contina siendo basada en la creencia de que las mujeres comparten muchas de las
caractersticas de la gente oprimida. La clave para una persona saludable yace en el
reconocimiento de los efectos negativos de la sociedad masculina dominante sobre los auto-
conceptos de las mujeres y en el establecimiento de un equilibrio de poder ms igualitario con
los hombres.

Adicionalmente a las fuerzas sociopolticas impulsoras del desarrollo de la conciencia de gnero

y de las terapias de sensibilidad cultural, estas psicoterapias han tenido su propia evolucin
histrica. Comas-Diaz (1992) destaca cuatro etapas de desarrollo en la psicoterapia con
minoras tnicas y mujeres. La primera etapa implica una posicin reactiva: la eficacia de la
psicoterapia para poblaciones oprimidas fue cuestionada y examinada. La segunda etapa,
caracterizada por una posicin inquisidora conllev una activa prctica clnica e investigacin
anloga que demostraba que las mujeres y la gente de color por cierto que podan beneficiarse
de la psicoterapias. La tercer y actual etapa consiste en una posicin revisionista, en la cual el
campo se mueve ms all de la cuestin de la efectividad y examina las variables de proceso de
la raza, el gnero y la cultura en psicoterapia tanto como la interaccin etnia -gnero. El futuro
inmediato probablemente implicar una posicin integrativa, una que d cuenta
comprensivamente de la realidad cotidiana de los individuos minoritarios. Las mltiples
interacciones de raza, cultura, biologa, gnero, clase, orientacin sexual, religin y otras
variables se volvern consideraciones crticas en el desarrollo de nuevos modelos tericos
integrativos.

Un marco para la conciencia de gnero y la psicoterapia sensible a lo cultural puede estar

basado en uno de dos modelos (Comas-Diaz, 1992). El primer modelo consiste en el desarrollo
de psicoterapias especficas de gnero y cultura para cada grupo de pacientes: americanos
nativos, asitico-americanos, africano-americanos, latino-americanos, mujeres, y hombres, por
nombrar algunos. Esto transforma la psicoterapia, reemplazando o adaptando las teoras y
tcnicas especficas de la cultura a la realidad sociocultural particular de cada grupo. El segundo
modelo consiste en el desarrollo de habilidades teraputicas generales de gnero y
transculturales que sean aplicables para un amplio conjunto de grupos. Aunque es un modelo
prometedor, la terapia transcultural es relativamente nueva y no est testada. Como
consecuencia nuestra cobertura en este captulo seguir los modelos ms ampliamente
establecidos y practicados de terapias especficas de gnero y de sensibilidad cultural.

TERAPIA FEMINISTA

ltimamente ha habido confusin y discusiones acerca del uso del trmino feminista (Faludi,
1991). Usaremos el trmino descriptivamente y adecuadamente a lo definido en el diccionario:
una persona que cree y/o aboga por el principio de que las mujeres deberan tener derechos
polticos, econmicos y sociales equivalentes a los de los hombres.

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TEORA DE LA PERSONALIDAD

La psicoterapia feminista tiene sus orgenes, paradjicamente, no en la psicologa, sino en la

filosofa de los movimientos femeninos de los 60. como resultado no tiene ninguna teora de la
personalidad consensuada. De todas formas, un nfasis distintivo comn a la teora feminista es
la asercin de que la identidad de la persona est influenciada profundamente por las presiones
ambientales prevalentes, tales como roles de gnero y discriminacin basada en el gnero.
Estos factores influencian las estructuras cognitivas y los patrones conductuales.

Nancy Chodorow (1989) propuso que las diferencias psicolgicas entre los gneros son debidas
principalmente al hecho de que los chicos son criados primordialmente por mujeres. La
identidad de una pequea nia est fundada en un sentido de la intimidad en la relacin con su
madre. Ella internaliza los mensajes de personalidad que enva su madre e intenta incorporarlos
a su propio repertorio conductual. En contraste, la identidad de un pequeo nio est formada
a travs de la discontinuidad en la relacin con su madre. Aprende a renunciar a la
identificacin con su madre y se vuelve masculino a travs de la relacin con su padre.
Chodorow (1978) asevera que las madres se conectan ms con sus hijas y se separan ms de
sus hijos y que esto produce una divisin de capacidades psicolgicas entre nias y nios.
Debido a que las nias aprenden a ser afectivas y cobijadoras de sus madres, crecen motivadas
por la maternidad. De todas formas, los nios debido a que activamente evitan imitar a sus
madres nunca aprenden a ser cobijadores. Ellos comnmente modelan la naturaleza agresiva y
buscadora de poder de los modelos de rol de los hombres mayores.

La inequidad en el poder y las expectativas de gnero le dan marco a la estructura cognitiva

desde el momento en que un nio viene al mundo. Desde el primer da de su vida un chico es
bombardeado constantemente de expectativas de gnero. Consideremos un estudio ilustrativo
de Smith & Lloyd (1978): a madres de bebs recin nacidos le fueron presentados bebs de
seis meses de edad previamente desconocidos vestidos de acuerdo a su gnero o al revs de
su gnero y se les pidi que jugaran con el beb por diez minutos. Los resultados mostraron
que slo a los bebs vestidos de nia se les ofreci primero una mueca para jugar, mientras
que slo a los bebs vestidos de nio se les ofreci primero un martillo o un sonajero. Los
bebs vestidos de nio fueron tambin estimulados para ser ms activos fsicamente que los
bebs vestidos de nia.

Es comn que se espere de las nias que sean dulces, sensibles y dciles mientras de los nios
se espera que sean fuertes, estoicos y valientes. Las nias son socializadas para cultivar el
atractivo a los hombres y los hombres son socializados para ver a las mujeres como objetos de
consumo (Luepnitz, 1988). Como observaron Meth & Pasick (1992), las polticas de gnero
estn profundamente inmiscuidas en la fbrica de la sociedad americana y, por lo tanto, a
travs del curso de nuestro desarrollo psicolgico y social, influyen profundamente en cmo nos
vemos a nosotros mismos como hombres y mujeres (p.5). Las expectativas de gnero estn
profundamente arraigadas en la personalidad adulta.

TEORA DE LA PSICOPATOLOGA

Mucho del malestar psicolgico est inducido ambientalmente, y el determinismo cultural es la

base para las acciones autodestructivas. La patologa aparece cuando la estructura social est
definida tan rgidamente que no se le permite a la gente crecer y cambiar, y cuando las
relaciones entre los individuos estn desequilibradas, como es el caso de las desigualdades de
poder entre hombres y mujeres. El malestar definitivamente no es slo el resultado de
conflictos intrapsquicos, sino ms bien el resultado de factores sociales y polticos. De hecho, el
trmino psicopatologa es generalmente evitado en la literatura feminista debido a que conlleva

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una perspectiva subyacente mdica e intrapsquica; prefieren utilizar palabras como malestar,
dolor o problema.

Las definiciones de normalidad y la identificacin de psicopatologa reflejan frecuentemente

sesgos masculinos. Si bien la principal categorizacin de trastornos mentales, el DSM IV de la
Asociacin Psiquitrica Americana (1995) describe conjuntos de sntomas reales, tambin
representa la actitud dominante de sus miembros (ms del 80% de hombres) y sobrevala
estereotipadamente las conductas masculinas de autonoma y control (Nikelly, 1996). La
personalidad dependiente, la auto-punitiva y la personalidad pasivo-agresiva son mencionadas
en el DSM IV como trastornos mentales predominantes en las mujeres, no como conductas de
afrontamiento generadas por posiciones desventajosas y situaciones explosivas de las cuales las
mujeres no pueden escapar fcilmente. Pero el DSM IV fracasa al no considerar rasgos
masculinos exagerados como patolgicos. Dnde estn los trastornos de personalidad
dominante, los trastornos de personalidad ambiciosa y el trastorno de personalidad machista?.

La socializacin de gnero no slo modela la prevalencia sino tambin la expresin del malestar.
Las medidas de prevalencia de diversos trastornos conductuales difieren entre los sexos (Robins
y cols., 1984). Congruente con el estereotipo de rol sexual que lleva a las mujeres a internalizar
el malestar y a los hombres a externalizarlo, estos ltimos tienen una mayor medida de
prevalencia en trastornos externalizadores, tales como abuso de alcohol y drogas y trastorno de
personalidad antisocial; mientras las mujeres muestran mayor prevalencia de trastornos
afectivos, fbicos, obsesivo compulsivos, y de pnico (claramente problemas internalizadores).

Una gran cantidad de factores socio-polticos ponen a las mujeres en un mayor riesgo frente a
estas formas de malestar conductual. Una lista breve e incompleta incluira el estereotipo de rol
sexual, las expectativas de gnero, conflictos y strain de rol, traumas sexuales y temas
econmicos asociados al gnero.

Los mensajes de la cultura amplia son transmitidos a travs de medios masivos (incluyendo la
televisin, las revistas y las pelculas), a travs de la educacin escolar, a travs de instituciones
religiosas, y a travs del lenguaje sexista. Estos medios inoculan en los chicos mensajes acerca
de desigualdad de gnero, de conducta estereotipada de rol sexual y de auto-valoracin
negativa. Los libros de texto definen generalmente a las nias pequeas como pasivas y
temerosas y a los nios pequeos como aventureros y desafiantes. Las opciones curriculares
comnmente alientan a las nias a realizar cursos en economa del hogar, mientras los nios
son alentados a realizar cursos en matemtica y ciencia. Los maestros atribuyen los fracasos de
las nias a la falta de competencia, pero atribuyen los fracasos de los nios a la falta de
esfuerzo (Worell & Remer, 1992).

Estos mensajes sociales son retazos de opresin internalizada; los mensajes externos se
vuelven parte de cmo pensamos y sentimos. Las nias pequeas son desalentadas a querer
jugar con camiones y trenes, los as llamados juguetes de nios, y se les dice que su valor
personal descansa principalmente en ser lindas y agradables. Escasamente se alienta a las
nias a involucrarse en actividades que requieran autonoma o habilidad; se les dice que
jueguen a disfrazarse y a la casita, mientras los nios son alentados a jugar al astronauta o
al oficial de polica. En una edad temprana las nias comienzan a devaluarse a s mismas y sus
deseos sinceros cuando comienzan a conformarse con las expectativas de la amplia s ociedad.
Seidenberg (1970, p.134) menciona ninguna mujer alcanzara la fama o la gloria que pueda
lograr al precio de ser llamada poco femenina. Este golpe bajo lleva a muchas mujeres a la
desesperacin.

Los conflictos y las expectativas de gnero comnmente generan un falso sentido de self. Las
mujeres son forzadas a aceptar las reglas de gnero que la sociedad estipula como necesarias

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para ellas para ser ampliamente aceptadas por los hombres. Se espera de la mujer que sea
siempre una dama, que nunca diga una mala palabra, golpee o se enoje. Debe esforzarse por
servir al hombre y, sobre todo nunca actuar ms inteligentemente o ganarle un juego a un
hombre. La aceptacin no cuestionada de estas reglas lleva a las mujeres a adoptar roles que
no tendran inters en aceptar si se les diera la oportunidad. Despus de aos de vivir una vida
falsa y vaca el reservorio de enojo, frustracin y resentimiento de una mujer crece y
comnmente se expresa a travs de conductas auto-destructivas.

Los estereotipos omnipresentes de rol sexual limitan el potencial de todos lo seres humanos.
Cuando los individuos son forzados a satisfacer las expectativas de gnero fracasan al no lograr
(o ni siquiera intentar lograr) habilidades o intereses en reas diferentes de su m arco de
gnero. Los individuos, especialmente las mujeres, que suscriben a orientaciones tradicionales
de roles sexuales tienen una mayor incidencia de depresin y ansiedad, ms baja autoestima y
mayor aislamiento social que las mujeres que no adhieren estrictamente a roles y expectativas
femeninas tradicionales (Worell & Remer, 1992).

La Seora A. concurri a terapia con una apariencia ultra-femenina y sin el ms mnimo detalle
de los as llamados rasgos masculinos (Lerner, 1988). Nunca haba participado en juegos para
nios y haba evitado los juegos agresivos su vida entera. Pareca ser un modelo de
domesticidad y feminidad. En los ltimos tiempos, su novio y la sub-cultura feminista la haban
estado presionando para liberarse, pero cuando ella trataba de cambiar su apariencia, aun en
cosas pequeas, para incluir ms aspectos masculinos, tales como ponerse jeans, comenzaba a
tener sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin. A travs de la psicoterapia, se volvi
evidente que la Sra. A. mantena su identidad sexual fundamentalmente a travs de una
estricta conformidad con las conductas adscriptas a su sexo que eran claramente diferentes de
aquellas adscriptas a los hombres.

El malestar de las mujeres deriva tambin de los estresores creados por la falta de apoyo de la
sociedad para que puedan cambiar sus roles. Debido a que se han involucrado en nuevos roles,
las mujeres han desarrollado un mayor sentido de self y de independencia, pero el rechazo de
la sociedad a cambiar para con ellas ha minado este xito. Las mujeres en nuevos roles
laborales se encuentran con escasas opciones para el cuidado de los chicos, esposos que no
desean tener la misma responsabilidad en la crianza y en el cuidado de la casa, y pocos
empleadores dispuestos a establecer cambios flexibles y posiciones de trabajo compartido. El
desafo de intentar equilibrar el trabajo con el rol tradicional de cuidado de la casa lleva a
muchas mujeres a desarrollar una sobrecarga y una tensin entre sus roles. La tensin de roles
implica demandas conflictivas de roles diferentes. Por ejemplo una mujer puede trabajar
durante el da, volver a casa y cuidar de su familia en la tarde, y luego asistir a la escuela por la
noche. Tiene cuatro roles diferentes que desempear (trabajadora, madre, esposa y estudiante)
y la tensin de tener que desempear adecuadamente todos estos roles, es tremenda. El
conflicto de roles implica roles antagnicos unos con otros, como cuando los elementos
implicados en ser una buena madre comienzan a ser opuestos con los elementos de ser
estudiante. Las presiones de uno de los roles comenzarn a aflorar y a inhibir al individuo del
desempeo de sus deberes en los otros roles. Con el conflicto acerca de abandonar a los
chicos en contextos donde otros los cuidan, muchas mujeres sienten que est siendo forzadas a
elegir entre ser una buena madre y tener una carrera significativa, el fuego que alimenta esta
culpa est asociado con los mensajes que enva la sociedad a las mujeres acerca de las
prcticas de crianza correctas.

El culpar a la madre o despotricar contra ella ubica a las madres como responsables por todos
los problemas de los chicos. La psicologa no contiene conceptos de conductas aceptables o
valoradas para las madres (Caplan, 1989). Si la familia parece ser clida y amorosa, est
enmaraada y esto invariablemente es considerado culpa de la madre. Existe tambin un

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estndar doble para describir a las madres y a los padres. Las madres son descriptas de
acuerdo a cmo son, mientras los padres son descriptos por lo que hacen; si ambos padres se
conducen exactamente de la misma manera, la conducta de la madre es descripta como fra,
mientras que la del padre es as.

El trauma sexual es otro importante contribuyente a la psicopatologa entre las mujeres.

Aquellas que han experimentado violencia sexual cuando nias o siendo adultas ven el mundo a
travs de ojos diferentes que aquellas que no la han experimentado. Frecuentemente expresan
sentimientos de alienacin, de estar en una sintona diferente de los dems y de distancia
psicolgica (Walker, 1990). La violencia contra las mujeres es terriblemente comn, y sus
consecuencias devastadoras pueden perjudicarlas por el resto de sus vidas, aproximadamente
un cuarto de las mujeres americanas pueden haber experimentado alguna forma de abuso
sexual infantil. Historias de abuso sexual infantil es comnmente encontrada en una mujer
adulta que sufre de trastornos de la alimentacin, abuso de sustancias, trastorno de stress
postraumtico y diversos trastornos disociativos.

Las mujeres que han experimentado traumas sexuales son doblemente victimizadas (una
durante el acto, y nuevamente por la sociedad, la profesin mdica y la ley). Acerca del 60% de
las violaciones son realizadas por gente perteneciente al entorno de la vctima (Worell & Remer,
1992). Pero los hombres que cometen este crimen son frecuentemente impunes. Culpar a las
mujeres por la violacin es una manera de negar la naturaleza violenta y traumatizante del
crimen. Hacer responsables a las mujeres por la violacin infiriendo que ellas han quebrado las
reglas de la sociedad (siendo las reglas protegerse uno mismo todo el tiempo) genera que
muchas mujeres no denuncien el acto y tambin evita que experimenten los sentimientos de
enojo y prdida por la violacin. Se estima que solo el 20% de las violaciones son denunciadas,
de aquellas denunciadas slo el 10% de los perpetradores son encontrados culpables. En vez
de ello, se hace a las vctimas sentir culpables y su ira encapsulada se manifiesta en sntomas
patolgicos (depresin, negacin, ansiedad, problemas de sueo, baja autoestima y
disfunciones sexuales, por nombrar algunas).

El menor estatus econmico de las mujeres se aade a la formacin y mantenimiento del

malestar. Las mujeres continan siendo confinadas en ocupaciones de menor pago, menor
estatus y de acuerdo a roles sexuales tradicionales (Worell & Remer, 1992); existe una clara
desventaja econmica en el ser mujer. La feminizacin de la pobreza es una triste frase que
nos lleva a percatarnos de que las mujeres solteras y divorciadas y sus hijos constituyen una
proporcin cada vez mayor de la gente pobre, especialmente en los Estados Unidos (Goldberg
& Kremen, 1990). Los grandes sesgos de gnero en lo que respecta al salario, los escasos
beneficios sociales y las expectativas de que las mujeres tienen fundamentalmente
responsabilidades por el cuidado de los hijos, todo esto conspira para mantener a las mujeres
en una fragilidad econmica y por lo tanto en posiciones de menor poder y mayor malestar.

Como resultado de siglos de dependencia de los hombres, a las mujeres se les paga
comnmente menos que a los hombres y usualmente se encuentran bastante por debajo de
ellos en su nivel de salario. La mujer trabajadora promedio tieen tan buena educacin como e l
hombre trabajador promedio (media escolar de 12.6 aos), pero la mujer gana slo 76
centavos por cada dlar que gana un hombre cuando ambos trabajan todo el tiempo a lo largo
del ao (U.S Bureau of Labor Statistics, 1997). Las mujeres representan el 80% de los
trabajadores rasos, pero slo el 40% de los gerentes y administradores (U. S. Department of
Labor, 1997). La sociedad contina valorando a los hombres en el lugar de trabajo, como se
evidencia en el salario y en las diferencias de poder entre hombres y mujeres. El dinero no
garantiza la salud mental, pero s ofrece mayores recursos frente a las tensiones de la vida.

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El lugar de trabajo, en general es un contexto duro para las mujeres. Entre el 40 y el 90% de
todas las mujeres trabajadoras ha sido sexualmente acosada, dependiendo de la definicin
(Worell & Remer, 1992). El acoso y la aceptacin del mismo por una sociedad machista deja a
las mujeres sintindose impotentes y con baja autoestima. Tambin refuerza la visin de la
mujer como un objeto sexual y niega que sean individuos inteligentes con capacidad de
contribuir.

Muchas mujeres sufren en su carrera cuando eligen tener hijos: sus empresas las rotulan como
slo madres, y repentinamente comienzan a desaparecer las promociones y los encargos
importantes (Paludi, 1992). Adems, las dificultades para movilizarse geogrficamente y
desarrollarse suelen transformarse en un techo. Aunque las mujeres pueden ver la cima de la
jerarqua y se les informa que con paciencia y persistencia pueden alcanzarla, rara vez lo hacen.
Dicho techo dificulta que las mujeres lleguen a las altas posiciones gerenciales; slo el 3.6% de
los directorios y el 1.7% de los consejos corporativos de las 500 empresas de Fortune son
liderados por mujeres (Von Glinow & Krzyczkowska-Mercer, 1998).

Sea cual fuere la patologa, una cura se vuelve posible slo cuando la causa es descubierta.
Desde un punto de vista feminista, la causa de la conducta disfuncional est relacionada
principalmente al gnero, no a los genes o a los cromosomas sino a los procesos de
socializacin, expectativas y discriminacin de gnero. Las acciones correctivas, por lo tanto,
son frecuentemente de naturaleza informativa y poltica.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Aumento de conciencia. El aumento de conciencia es una parte vital de la psicoterapia

feminista. Para que una mujer pueda escapar de la opresin de la cultura machista, debe
primero percatarse del impacto negativo que estos valores y expectativas han tenido en su
vida. Es importante para ella entender cmo las fuerzas socio-polticas e interpersonales
influyen en su conducta. Los hombres enfrentan menos discriminacin, menos acosos y hasta
cierto punto, menos expectativas rgidas de rol que las mujeres. Ambos sexos estn sujetos a
expectativas de rol, pero las mujeres comnmente reciben los castigos ms severos si rechazan
acomodarse a dichas expectativas (Hyde, 1991).

Las mujeres necesitan diferenciar entre lo que se les ha enseado que es aceptable socialmente
y lo que realmente es saludable para ellas. Millones de mujeres fueron criadas para ser buenas
nias (dciles y sumisas) pero luego aprendieron que este estilo pasivo contribuye a la
generacin de dficits conductuales y malestar emocional. A las mujeres se les ensea a ser
pasivas interpersonalmente en vez de asertivas, por ejemplo, es probable que experimenten
ms depresin, trastornos alimentarios y conflictos sexuales que sus asertivos contrapartes
(McGrath, Keita, Strickland & Russo, 1990).

El aumento de la conciencia ayuda a descubrir los propsitos subyacentes de la conducta. Las

mujeres pueden darse cuenta de que normalmente no hacen cosas porque realmente lo
quieran, sino ms bien porque la sociedad espera de ellas que actan de determinada forma.
Las conexiones entre las situaciones externas y los problemas psicolgicos aparecen
comnmente cuando una mujer se percata que la razn por la que no se siente plena es
porque rara vez ha hecho algo simplemente para ella misma, que sus acciones han sido
siempre en respuesta a las expectativas de los otros.

Consideremos el caso de la Sra. J. Una mujer de treinta aos de edad, casada con un marido
exitoso financieramente y madre de una pequea nia (Lerner, 1988). Concurri a terapia
quejndose de depresin, mencionando que su vida iba a ninguna parte. La Sra. J. describa a
su esposo como un brillante trabajlico, quien se involucraba en ciclos repetitivos de

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distanciarse y dominar la familia. No le haba permitido trabajar hasta que su hija entr al
jardn de infantes. La paciente ahora estaba aburrida y no se senta satisfecha con su trabajo
actual, y quera volver al colegio para graduarse aunque tema que su esposo nunca podra
soportar su competencia o su involucramiento en algo que lo excluyera. Al mantenerse bajo los
dictados de la cultura y de la complementareidad matrimonial prescripta, la paciente haba
tenido el deber de funcionar en menos, haciendo a un lado sus propias ambiciones para
complacer a su esposo y preservar la armona.

El aumento de conciencia en el terapeuta acerca del posible sesgo sexual y el estereotipo de rol
sexual es el comienzo del trabajo de ste. Muchas disciplinas de salud mental han adoptado
principios relacionados a los sesgos de rol sexual. La tabla 12.1 ofrece trece guas para la
terapia con mujeres promulgada en los 70 por la Asociacin Psicolgica Americana (American
Psychological Association, 1975, 1978). Los psicoterapeutas responsables se comprometen a
examinar cotidianamente su propia prctica y lenguaje para salvaguardarse de estereotipos de
gnero y para aumentar su propia conciencia acerca de las caractersticas de la psicoterapia.

Tabla 12.1 Guas para la terapia con mujeres

1. La conduccin de la terapia debe estar libre de constricciones basadas en definiciones

de roles de gnero, y las opciones exploradas entre cliente y profesional deben estar
libres de estereotipos de rol sexual.

2. Los psiclogos deben reconocer la realidad, variedad e implicancias de las prcticas

discriminadoras sexuales en la sociedad y deben facilitar el examen por parte del cliente
de las opciones para lidiar con tales prcticas.

3. El terapeuta debe estar en conocimiento de los hallazgos empricos actuales acerca de

roles sexuales, sexismo, y de las diferencias individuales resultantes de la definicin de
identidad de gnero del cliente

4. Los conceptos tericos empleados por el terapeuta debe estar libres de sexos sexuales y
de estereotipos de rol sexual.

5. El psiclogo debe demostrar aceptacin de las mujeres como equivalentes a los

hombres mediante el uso de un lenguaje libre de rtulos peyorativos.

6. El psiclogo debe evitar establecer la fuente de los problemas personales dentro del
cliente cuando son atribuibles con mayor propiedad a factores situacionales o culturales.

7. El psiclogo y los clientes plenamente informados acuerdan mutuamente acerca de los

aspectos de la relacin teraputica tales como la modalidad de tratamiento, factores
temporales y arreglos de honorarios

8. Debido a que es reconocida la importancia de la disponibilidad de informacin adecuada

para la familia del cliente, el privilegio de la comunicacin acerca del diagnstico,
pronstico y progreso reside en ltima instancia en el cliente, no en el terapeuta.

9. Si se emplean procesos autoritarios como tcnica, la terapia no debe dar como resultado
el mantenimiento o reforzamiento de la dependencia estereotipada de las mujeres.

10. Las conductas asertivas del cliente deben ser respetadas.

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11. El psiclogo cuya cliente mujer haya sido sujeto de violencia en la forma de abuso fsico
o violacin debe reconocer para s y ante la mujer que sta es vctima de un crimen.

12. El psiclogo debe reconocer y alentar la exploracin de la sexualidad de los clientes

femeninos y debe reconocer su derecho a definir sus propias preferencias sexuales.

13. El psiclogo no debe tener relaciones sexuales con una cliente ni tratarla como un
objeto sexual

Los terapeutas feministas poseen una variedad de opciones que consideran el aumento de la
conciencia. Una tarea es apoyar a la paciente, alentarla en lo que sea que sienta que sera
beneficioso para ella, pero tambin educarla en los mtodos sociales sexistas y en las
cogniciones individuales. Los terapeutas explican a los clientes las expectativas injustas que han
sido socializados para aceptar y los alientan a evaluar la influencia de los roles sociales y las
normas en sus problemas. A travs de la utilizacin de la apertura personal y el apoyo mutuo,
los terapeutas alientan a las clientes a volverse ms autnomas y auto-dirigidas. Al aumentar la
conciencia, un terapeuta feminista puede tanto educar como comprender, algo que es
comnmente difcil de lograr en las psicoterapias tradicionales.

Los terapeutas feministas caminan por un sendero angosto: demuestran cmo las mujeres son
sujetas a expectativas y limitaciones impuestas por una sociedad sexista, pero tambin
refuerzan la idea de que las mujeres no deben aceptar el rol de vctima pasiva. Muy poco o
demasiado inclinado a cualquiera de los lados probablemente retarde la mejora.

Los terapeutas derivan con libertad a las clientes a grupos que apoyen principios feministas y
que ayuden con el proceso teraputico. Grupos de mujeres, grupos de abuso domstico,
entrenamiento asertivo, anlisis de poder y anlisis de rol sexual son algunos ejemplos de la
variedad de grupos educacionales que estn basados en principios de la terapia feminista. Los
grupos de anlisis de poder estn diseados para aumentar la conciencia de las mujeres de las
diferencias de poder existentes entre hombres y mujeres y para empoderizar a las mujeres para
tener influencia sobre las situaciones interpersonales e institucionales de sus vidas. De modo
similar, los grupos de anlisis de rol sexual estn diseados para aumentar la conciencia de las
mujeres de cmo las expectativas de rol sexual de la sociedad las afectan adv ersamente y
tambin para entender las formas en las cuales hombres y mujeres son socializados en la
sociedad de forma diferente.

Los grupos de aumento de conciencia son un componente integral de la terapia feminista, estos
grupos, inicialmente una rama del movimiento por la mujer, implican grupos de mujeres que se
encuentran regularmente para discutir sus vidas como mujeres. Comparten informacin acerca
de sus vidas e identifican temas comunes en sus experiencias. Una mujer que est siendo
abusada por su esposo puede involucrarse en un grupo de aumento de conciencia y descubrir
en consecuencia que diversos miembros del grupo tambin han sido abusadas. El conocimiento
de que no est sola en su reclamo puede ayudar a que la mujer se sienta menos aislada;
incluso ms, las experiencias y consejos de los miembros del grupo pueden lograr que busque
la ayuda que necesita inmediatamente. Las mujeres logran entender que sus experiencias
frente a la discriminacin y la violencia no son incidentes aislados que las involucran slo a ellas
mismas, sino que son experiencias universales de las mujeres.

La biblioterapia conlleva el aprendizaje del cliente acerca de s misma y de su contexto a travs

de la lectura. Leer libros y artculos referidos a puntos teraputicos educa al cliente y reduce la
diferencia de conocimiento entre el terapeuta y ste. Ejemplos conocidos son libros
relacionados con la asertividad, el abuso sexual, la salud de la mujer, la co-dependencia, la
discriminacin laboral, temas relacionales y preocupaciones de la familia de origen.
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CAPTULO XIII
TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS,
CENTRADAS EN LA SOLUCIN
Y NARRATIVAS
Diane haba sido dejada; sin ceremonias e inesperadamente dejada por su novio de mucho
tiempo en la mitad de la ltima parte de la universidad. Cmo pudo! Y dejada por un buen
amigo suyo! Su corazn se senta como si lo hubiesen rajado y tirado por el piso. ella alternaba
entre el duelo y la rabia, un momento sollozando y siendo incapaz de salir de la cama, y al rato
fantaseando alguna venganza asesina. Cmo pudo l! Su primer amor verdadero, su primer
compaero sexual, su primer alma compaera.

Para hacer las cosas peores, la madre de Diane pareca tan angustiada como en realidad
estaba. Su madre intentaba ser apoyadora y confrontadora; despus de todo, ella era una
talentosa psicoterapeuta comprometida con el trabajo lento y orientado al insight. Todava ella
insinuaba oscuramente, a Diane en su casa y a m en la llamada de derivacin, la existencia de
vulnerabilidades relacionales y traumatizacin emocional resultante de su ruptura. La madre
terapeuta esperaba meses, quizs aos, de terapia semanal intensiva para tratar las races
del problema.

Pero Diane quera salir de la crisis, no cavar en la arqueologa de su vida emocional. Cuando yo
(JCN) le ped que describiera sus metas para la psicoterapia, ella repuso inmediatamente No
dejar que esta sacudida eche a perder el resto de mis aos de universidad. Volver a mi vida.
Cuando yo la invit a imaginar que esa noche, despus de nuestra primera sesin ella volva a
casa y se dorma y un milagro ocurra que resolva el problema que la haba trado a
psicoterapia, qu notara que fuera diferente?, Diane tena lista su respuesta: Me levantara
feliz por la maana, planificando mi da, previendo mi prctica de basketball y pensando acerca
de mis amigos. Diane saba el camino hacia su salud y cmo llegar.

En desmedro de las expectativas de su madre de meses de pesada psicoterapia, Diane termin

su trabajo en slo cuatro sesiones. Ella haba llorado demasiado en la semana entre ser dejada
lo que ella rebautiz como el da de la liberacin y nuestro primer encuentro. Ella apel a
sus herramientas y recursos como estudiante universitaria para recuperar su vida. Regresar al
basketball, regresar a los amigos que quizs ella no vea a causa de su galn, y, lo ms
importante, regresar a sus propios intereses e identidad, separada de su novio. Ella ley el best
seller Reviviendo a Ofelia (Pipher, 1994) en una noche, declarando que ella tambin se haba
perdido totalmente a s misma en una relacin, como tantsimas mujeres adolescentes.

Despus de cuatro sesiones en busca de soluciones, no problemas, Diane se sinti con poder
para dirigir su recuperacin y movilizar sus recursos. Al cierre de nuestra ltima sesin, slo dos
meses despus de que me vio por primera vez, Diane se volvi hacia m y dijo Hemos
sorprendido realmente a mam. Ella se hizo pis la primera vez cuando decidimos vernos cada
dos semanas; si hubiramos obrado a su manera, Ud. me hubiera visto dos veces por semana.
Pero, tanto como la amo a ella, el paciente sabe aveces qu es lo mejor para l, no el
terapeuta. Y a veces la terapia no debe ser tan larga. Yo prob eso para m y para mam.

En este captulo, cubrimos dos nuevas entradas a la escena psicoteraputica que llamaremos
colectivamente como constructivista (Neimeyer, 1993; Neimeyer & Mahoney, 1995). Estas
terapias comparten tres rasgos distintivos: cada una es una nueva terapia breve,
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promediando con frecuencia slo 4 5 sesiones; ambas focalizan en los cambios y recursos
como opuestos a las causas de los problemas; y cada una enfatiza la perspectiva nica,
subjetiva o narrativa auto construida del cliente como contrastando con una realidad
objetiva o consensual. Consistente con la naturaleza breve de esas terapias, este captulo ser
relativamente breve. Comenzamos con la terapia centrada en las soluciones y luego
examinamos la terapia narrativa.

Un esbozo de la construccin de teoras y terapias

La mayor contienda filosfica en los campus de las universidades incita al constructivismo

contra el empirismo. El reclamo central del constructivismo acerca del conocimiento es que el
conocedor no alcanza de hecho no puede bajo ninguna circunstancia, el conocimiento de la
realidad que sea objetivo o independiente del conocedor (Held, 1995). La realidad no est ah
para ser encontrada; la realidad es construida dentro de cada uno de nosotros. No podemos
alcanzar el conocimiento de cmo es realmente el mundo. Todo conocimiento es relativo al
constructo, cultura, lenguaje o teora que aplicamos a un fenmeno particular. No podemos
conocer a los pacientes y a sus problemas pura y directamente: slo podemos conocer nuestras
interpretaciones de los pacientes y de sus problemas. Distintas teoras, lenguas y culturas,
resultan en percepciones muy diferentes del mismo cliente y de su condicin.
Veamos a la Sra. C., por ejemplo. Cada sistema teraputico en este libro puede hacer un caso
preciso debido a su particular construccin de la Sra. C. y su trastorno obsesivo compulsivo. La
Sra. C., por s misma, participa activamente en la construccin de su propia realidad. Su
realidad est llena de cosas amenazadoras, como la ropa interior, que necesita ser evitada.

El empirismo sostiene que dados los mtodos cientficos correctos, podemos descubrir un
conocimiento confiable y vlido acerca de la Sra. C. y su condicin obsesivo compulsiva.
Aplicando mtodos cientficos puede resultar en un conocimiento adecuado de la realidad en la
cual la Sra. C. fue socializada, las causas reales de su condicin y consecuentemente las
mejores soluciones para ayudarla a superar sus comportamientos obsesivo compulsivos. A
este punto en la historia podemos no haber desarrollado todas las tecnologas cientficas que
necesitamos, tales como test psicolgicos y entrevistas interpersonales, para alcanzar el
acuerdo cientfico sobre las causas y las curas para el caso de la Sra. C. Pero estamos
progresando hacia tales medios cientficos para conocer la realidad de casos tan complejos.

Los constructivistas cuentan con que la ciencia es slo otra construccin social. Distintos
cientficos en distintos momentos de la historia, estudiando en diferentes contextos culturales,
han construido teoras muy diferentes de la realidad. La diversidad de teoras en este libro no
es una condicin temporaria que desaparecer en la medida en que la ciencia psicoteraputica
progrese. La diversidad de teoras es una condicin permanente que refleja la complejidad y la
individualidad de cada cliente y cada conocedor (Mc Namee & Gergen, 1992). Nuestros clientes
estn verdaderamente abiertos a una diversidad de interpretaciones alternativas. Esto es parte
de lo que protege sus individualidades (Held, 1995). Ellos no pueden ser reducidos a un
conjunto de leyes universales o principios que puedan dar cuenta de la condicin de nicos de
su personalidad y su psicopatologa.

Las personas son como grandes poemas. Cada uno de nosotros que interactue con una persona
o un poema percibe algo diferente. Los crticos literarios han construido una multitud de
significados e interpretaciones para un simple poema, tal como The waste land, de T. S. Eliot.
Cuando se le pregunt sobre el significado de todas esas interpretaciones de cuando l e scribi
su poema, Eliot respondi No lo hice entonces, pero lo hago ahora.

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Semejante criticismo literario postmoderno ha barrido con una tormenta las humanidades. Las
ciencias resisten, insistiendo en que el conocimiento en ciencia es el resultado de la validacin y
la replicacin, y no la interpretacin.

Es la psicoterapia una ciencia o un arte Se basa el conocimiento acerca de la personalidad, la

psicopatologa y la psicoterapia en una realidad que podemos descubrir? O son los terapeutas
dejados siempre solos con su conocimiento del lenguaje, la teora y la realidad que ellos y sus
clientes construyen e interpretan juntos?

Dada la creciente popularidad del constructivismo en lo acadmico, no es sorprendente que un

creciente nmero de terapias basadas en el constructivismo estn emergiendo del movimiento
postmoderno. En este captulo exploraremos dos de las ms influyentes terapias basadas en el
constructivismo social: la terapia centrada en soluciones y la terapia narrativa.

TERAPIA CENTRADA EN SOLUCIONES

Teora de la personalidad y psicopatologa

La terapia centrada en soluciones comienza con asunciones refrescantes. Las personas son
saludables. Las personas son competentes. Las personas tienen las capacidades para construir
soluciones que pueden mejorar sus vidas. La psicoterapia puede ayudar a las personas a
mejorar sus vidas centrndose en soluciones, antes que en problemas.

Las teoras de la personalidad y la psicopatologa se centran fundamentalmente en las causas

ms que en las soluciones, en problemas del pasado antes que cambios en el futuro. Hay una
creencia de larga data acerca de que los terapeutas y los pacientes necesitan conocer las
causas del comportamiento perturbador antes de poder encontrar soluciones para cambiarlo.

Sin embargo, como ha demostrado el constructivismo, podemos no saber nunca las causas
reales de los problemas de las personas. Podemos construir interpretaciones alternativas.
Podemos aplicar diferentes teoras de la personalidad y la psicopatologa en intentos por
explicar los problemas de las personas. Pero podemos no conocer nunca la realidad de la
personalidad y la psicopatologa. Hay respetados empiristas, tales como muchos terapeutas
conductuales, que rechazan el campo entero de la personalidad y la psicopa tologa como
intentos de explicar los problemas de las personas. Despus de un siglo de bsqueda, las
teoras de la personalidad han sido capaces de dar cuenta de muy pocos comportamientos
humanos.

Adems, existe poca evidencia de valor que apoye la creencia de que la construccin de las
causas lleve a mejores soluciones. El no conocer las causas del cncer de mamas no evita a los
onclogos el curarlo. El por qu alguien devino bebedor hace 25 aos (v. gr. presiones de sus
pares) puede tener poco que ver con cmo va a cambiar el individuo ahora.

El cambio est ocurriendo todo el tiempo. Las personas dejan de fumar o beber todos los das.
Las personas devienen superan la depresin y la ansiedad todos los das. El hecho es que la
mayora de los problemas se resuelven sin psicoterapia, lo cual da cuenta de las competencias
de los individuos. Y pocas personas que resuelven problemas por su cuenta tienen teoras de la
personalidad y la psicopatologa.

Qu reemplaza a la causas pasadas de los problemas como la personalidad y la psicopatologa

en la terapia centrada en soluciones? Cul es la fuerza que puede ayudar a las personas,
incluyendo los terapeutas, a cambiar desde el esfuerzo por centrarse en los problemas a la

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empresa de centrarse en las soluciones? Si las respuestas no van a ser encontradas en el

pasado, entonces lo que queda es el presente y el futuro.

Qu puede arrojar a las personas a un futuro ms sano y feliz? Metas ms sanas y ms felices.
No podemos cambiar nuestro pasado; podemos cambiar nuestras metas. Mejores metas
pueden sacarnos de lugares atascados y llevarnos a un futuro ms promisorio. Antes que
aprender todo tipo de caractersticas de personalidad y psicopatologa, lo que el terapeuta
breve y efectivo necesita saber son las caractersticas de las metas teraputicas.

Aqu hay criterios para construir metas bien definidas (Berg & Miller, 1992; Walter & Peller,
1992):

Positivas. Antes que tener metas negativas tales como Voy a librarme de la
bebida, la depresin o la ansiedad, las metas deberan ser positivas. La palabra
clave aqu es en vez de. En vez de beber, estar deprimido o ansioso, qu cosas
positivas va a hacer Ud.? Una simple pregunta teraputica para establecer metas es:
Qu va a hacer Ud. en vez de eso?
Proceso. La palabra clave es cmo. Cmo va a llevar a cabo esa alternativa
ms saludable o ms sana?
Presente. En cambio ocurre ahora, no ayer ni maana. La frase clave aqu es en
el camino. Una pregunta simple para ayudar es Cuando te vayas de aqu hoy, y
ests en el camino, qu estars haciendo diferente, o dicindote diferente a ti
mismo? Hoy, no maana.
Prctico. Cun alcanzable es esa meta? la palabra clave es alcanzable. Los
clientes que quieren que cambie su esposa, empleador, padre o profesor, estn
buscando soluciones inalcanzables y se van a ubicar fuera de los problemas.
Tan especfico como se pueda . Qu tan especficamente estar Ud. haciendo
esto? Las metas globales, abstractas o ambiguas, tales como pasar ms tiempo
con mi familia, no son tan efectivas como: Especficamente, har una caminata de
15 minutos con mi esposa cada noche, Voy a ofrecerme para ayudar a entrenar al
equipo de footbal de mi hija, o Llevar a mi hijo a jugar al golf conmigo los
sbados.
Control del cliente. Qu estar usted haciendo cuando la nueva alternativa
ocurra? la palabra clave es usted, el cliente, porque usted tiene la competencia, la
responsabilidad y el control para hacer que las cosas mejoren.
Lenguaje del cliente. Hay que usar las palabras del cliente para formar las metas,
antes que el lenguaje de la teora favorita del terapeuta. Voy a tener
conversaciones adultas semanales con mi padre es ms efectivo que Voy a
resolver mi conflicto edpico con mi padre.

En lugar de personalidad y psicoterapia, en lugar de problemas y pasado, la psicoterapia

procede en el presente guiada por metas especficas y positivas construidas en el lenguaje del
cliente y bajo el control del cliente.

Teora del proceso teraputico

Dado que las personas pueden estar estancadas repitiendo patrones pasados a causa de que se
centran demasiado tiempo y energas en sus problemas, la meta de la terapia es cambiar el
foco tan prontamente como se pueda hacia soluciones en el presente que van a sostener metas
ms saludables y felices en el futuro. Hablar del problema mantiene el foco en el problema, de
modo que el cambio teraputico implica un cambio a hablar de soluciones .

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Elevacin de la conciencia . Demasiados clientes ingresan a terapia preocupados con problemas.

Estoy deprimido todo el tiempo. Mi esposa y yo estamos siempre peleando. Soy una
verruga preocupada. No puedo dormir. La respuesta natural parecera ser preguntar Por
qu? Por qu ests deprimido? Por qu tu beber est fuera de control? Por qu est Ud. y
su esposa siempre peleando?

Los terapeutas podran aplicar sus teoras favoritas para construir respuestas a estas preguntas
causales. Pero ayuda eso? Ellos podran ayudar a sus clientes a volverse todava ms
conscientes de sus problemas y de multitud de experiencias pasadas que pueden haber
contribuido a sus problemas. La construccin de elegantes explicaciones para eventos en el
pasado podra permitir a los clientes y a los terapeutas sentirse mejor, pero vivirn mejor los
clientes?

Los terapeutas centrados en las soluciones ayudan a sus clientes a volverse ms conscientes de
las excepciones a sus patrones de problemas (Miller, Hubble & Duncan, 1996). Cundo son los
momentos en que Ud. no se siente deprimido? oh, cuando Ud. va a la iglesia, y cuando jue ga
a l golf, y cuando escucha su msica favorita. Elevar la consciencia de tales excepciones puede
ayudar a crear soluciones.

Cundo ha tenido Ud. ms control sobre la bebida? Oh, cuando asista a Alcohlicos
Annimos (AA) regularmente, y cuando estaba ms en contacto con su espiritualidad, y cuando
estaba cerca de gente que se preocupaba por Ud. Hay claves en tal consciencia aumentada
acerca de cmo los controles sobre la bebida podran ser reconstruidos?

Son raros los clientes que no tienen excepciones a sus momentos de perturbacin. Para todos
aquellos que estn teniendo especiales dificultades para focalizar en excepciones ms positivas
a sus problemas, sus terapeutas pueden formularles la pregunta milagro. Si por milagro, Ud.
se encontrara libre de sus problemas de la noche a la maana, cmo seran distintas las
cosas? Construyendo en la imaginacin excepciones a un mundo lleno de problemas puede
ayudar a los clientes a volverse ms conscientes de que su realidad actual no tiene por qu ser
su nica realidad. El milagro de la terapia puede ser ayudar a los clientes a transformar su
realidad imaginada en metas prcticas y especficas que ellos puedan alcanzar.

Eleccin. Las metas que elegimos determinan el futuro que vivimos. En la medida en que los
clientes devienen ms conscientes de las excepciones actuales a su vida llena de problemas,
ellos pueden elegir crear ms de esas excepciones. Los clientes que ingresan a terapia
centrados en una vida llena por la depresin pueden elegir participar en ms funciones de la
iglesia, jugar golf ms seguido y escuchar ms msica favorita, especficamente msica que
eleve el nimo. El cliente que estaba centrado en problemas con el alcohol podra elegir
centrarse en soluciones al alcohol con metas inmediatas como la asistencia diaria a AA, la
lectura de materiales religiosos y que le den inspiracin, y el inicio de una mayor socializacin
con personas a quienes l les importe.

Aqu hay cuatro guas para elecciones teraputicas (Walter & Peller, 1992):

1. Si funciona, no lo arregles. Elige hacer ms de eso.

2. Si funciona un poco, elige construir sobre eso.
3. Si nada parece funcionar, elige experimentar, incluyendo la imaginacin de
milagros.
4. Elija abordar cada sesin como si fuera la ltima. El cambio comienza ahora, no
la semana prxima.

Aqu, unos caminos para construir soluciones (De Shazer, 1985, 1988, 1994).

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Foco en las metas . La terapia comienza focalizando en metas en el presente que

puedan construir un futuro mejor. Cul es su meta al venir aqu? El terapeuta
encuadra el tratamiento alrededor de las metas en el presente, antes que en los
problemas del pasado. Qu lo trae aqu? es una apertura que tiene muchas ms
probabilidades de alentar a los clientes a seguir centrndose en el pasado.
Foco en la solucin. Cuando el problema est resuelto, qu estar Ud.
haciendo de diferente? Est listo el cliente para empezar a hacer una pequea
parte de eso ahora? Si lo est, empiece a cambiar inmediatamente.
Foco en la excepcin. Cmo, eso que Ud. va ha hacer diferente, est pasando
en alguna medida ahora? o Cundo no ocurre el problema? estas son preguntas
conocidas como encontradoras de excepciones que construyen sobre las fuerzas de
los clientes.
Eleccin o espontaneidad. Los hechos libres de problemas ocurren por eleccin,
deliberada, intencionalmente? O esos momentos felices y sanos ocurren de manera
espontnea, accidental o impredecible?

Si las excepciones son percibidas como estando ya bajo el control del cliente, entonces se
puede construir metas especficas que alienten al cliente a elegir hacer ms de lo que ayuda. Si
las excepciones son vistas como ms espontneas, tales como cuando los amigos pasan por
casa entonces el foco est en encontrar cmo tales eventos pueden ocurrir, tal como invitando
a los amigos a que pasen.

Si el cliente responde a cualquiera de esas preguntas diciendo No s, el terapeuta debera

dejar saber al cliente que eso es un buen signo. Este proceso es nuevo para el cliente. Ayudar
al cliente a pensar diferente y a empezar a construir alternativas que pueden no haber sido
imaginadas antes.

Pequeos cambios llevan a grandes cambios . Las sesiones de seguimiento

construyen sobre las ganancias y las metas que son construidas en el comienzo de la
terapia. Como deca uno de mis clientes, Cambiarme a m es como girar un
carguero, ms que un bote rpido. Despacio, gradualmente al principio. Pero una
vez que tengo una nueva direccin, no hay modo de volverme atrs.
Cada solucin es nica . Tanto como cada cliente es un individuo nico, del
mismo modo cada solucin es nica. Los terapeutas necesitan estar preparados para
sorprenderse. Aqu hay una solucin creativa construida por una mujer anciana que
viva sola en el centro de una ciudad. Para ayudar a liberarse a s misma de la
depresin, ella se uni a tres iglesias: Catlica, Bautista y Evanglica! Recibi el
triple de apoyo social, tuvo el triple de oportunidades sociales, y mucho menos
tiempo vaco para deprimirse. El hecho de que la mayora de las personas
construyan sus vidas alrededor de una sola denominacin, no le prohibi ser
ecumnica.
Las soluciones evolucionan fuera de las conversaciones . Ya sea desde auto
dilogos o hablando en terapia, las soluciones emergen de los dilogos. Si la terapia
nos alienta a hablar acerca de los mismos viejos problemas que ya conocemos
demasiado, entonces es ms probable que permanezca nuestro viejo y conocido self.
El cambio comienza hablando acerca de soluciones. Si la terapia va a ser breve,
entonces los dilogos teraputicos deberan focalizarse en soluciones tan pronto
como sea posible.
El lenguaje es nuestra realidad. Mustrennos un terapeuta cuyo lenguaje est
lleno con trminos tcnicos acerca de personalidad y psicopatologa, y nosotros les
mostraremos un terapeuta que est preparado para hacer terapia de largo plazo que
repite el pasado. Mustrennos un cliente que empiece a hablar acerca de metas
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prcticas y personales en el presente, y nosotros les mostraremos un cliente cuya

realidad est cambiando.

Relacin teraputica

Como la terapia centrada en las soluciones est diseada para ser breve, el terapeuta juega un
rol ms activo en cambiar el foco lo ms rpido posible desde los problemas a las soluciones. El
terapeuta gua al cliente gentil pero persistentemente en la ex ploracin de sus fuerzas y en la
construccin de soluciones. Una vez que el foco est en las soluciones, el cliente est mucho
ms a cargo. Los clientes son expertos en qu metas quieren construir. Las metas son siempre
nicas para cada cliente y son construidas por el cliente para crear un futuro mejor.

Los clnicos centrados en las soluciones son expertos en el proceso y la estructura de la terapia;
ayudando a los clientes a construir sus metas dentro de marcos que puedan producir soluciones
exitosas. La relacin fundamental, entonces, se parece a una colaboracin multidisciplinaria
entre expertos. Cada experto, el cliente y el terapeuta, contribuye a construir una solucin
compartida.

Cuestiones prcticas

Como ocurre con los equipos multidisciplinarios que colaboran para crear soluciones a los
problemas, las relaciones teraputicas duran slo lo necesario para construir una solucin
aceptable. Notablemente pocas sesiones teraputicas son agendadas. No se pierde tiempo en
apuntar cada psicopatologa o investigar cada etiologa. En esta terapia efectiva en el tiempo se
busca soluciones tan pronto como sea posible.

El tratamiento orientado a las soluciones est diseado para empezar, no para terminar, el
proceso de soluciones. Como colaborador, el cliente es capaz de continuar implementando la
solucin largo tiempo despus de que la terapia ha terminado. Empezar la terapia en una
manera tan efectiva en el tiempo, limita la tendencia de los clientes a volverse dependientes de
los terapeutas expertos que puedan adivinar las causas de sus trastornos y aplicar las mejores
soluciones teraputicas dentro de las sesiones teraputicas.

La terapia orientada a las soluciones es, de hecho, breve. El nmero promedio de sesiones
ronda entre tres y cinco. Un estudio de 275 clientes que solicitaron servicios en el Centro de
Terapia Familiar Breve de Milwaukee result en la siguiente distribucin por duracin del
tratamiento (De Jong & Hopwood, 1996):

Nmero de sesiones Nmero de casos Porcentaje de casos

1 72 26%
2 80 29%
3 47 17%
4 31 11%
5 20 7%
6 10 4%
7 o ms 15 6%

Como se ve, ms del 80% de los pacientes vino por 4 sesiones o menos, con un promedio de
slo 2,9 sesiones.

La terapia centrada en soluciones ha sido aplicada a virtualmente todo trastorno de conducta y

en todos los formatos. El foco breve es particularmente valorado para tratamiento de problemas
leves y trastornos adaptativos (Araoz & Carrese, 1996) pero tambin ha sido recomendada para
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pacientes mentales crnicos (Booker & Blymyer, 1994; Webster, Vaughn & Martnez, 1994).
Los conceptos fundamentales usar lo que ya est funcionando, poner el nfasis en las fuerzas
existentes, hablar en el lenguaje de las soluciones, y escuchar las creencias de los clientes se
aplican a settings de pacientes internos con pacientes tratados histricamente como
incompetentes. Aunque la terapia centrada en las soluciones fue inicialmente introducida como
terapia familiar en el Mental Research Institute de Palo Alto, California (ver captulo 11) y en el
Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, Wisconsin, ahora tambin es ampliamente
practicada en el formato individual.

TERAPIA NARRATIVA

Mientras que los terapeutas centrados en soluciones sostienen que los clientes construyen su
futuro por medio del uso de metas que ellos eligen en el presente, los terapeutas narrativos
afirman que los clientes construyen su pasado mediante historias que ellos cuentan en el
presente. El pasado puede ser cambiado construyendo nuevas narraciones o historias.
Pensemos cmo la historia de los Estados Unidos est siendo cambiada por narraciones
escritas por y acerca de mujeres, los americanos nativos y los afroamericanos, cuyas historias
fueron omitidas por nuestra historia.

Un realista o un empirista podra argumentar que uno no puede cambiar la realidad del pasado.
Lo que fue, fue. Respuesta infantil, reponen los narrativos. Reconozcamos que lo que fue es
lo que nuestros libros de historia cuentan. Uno puede conocer los libros de historia, pero no la
historia. Y los libros de historia estn siendo reescritos a medida que ms y ms gente reclama
su libertad para contar sus historias.

Los terapeutas narrativos son anti realistas (Held, 1995). Ellos creen que no hay una realidad
objetiva que exista detrs de nuestras historias. La realidad en la cual existimos est fuera de
las historias. Su historia y su - historia61 es la realidad de cada cliente nica, personal,
subjetiva, y afortunadamente abierta al cambio.

Teoras de la personalidad y la psicopatologa

Las teoras de la personalidad y la psicopatologa son las historias que los psicoterapeutas
cuentan a sus clientes. Desafortunadamente, tales historias tambin pueden ser historias que
los terapeutas imponen a sus clientes (Mc Namee & Gergen, 1992). Semejantes imposiciones
tericas o interpretaciones pueden ser opresivas por lo menos, y, lo que es peor, pueden llegar
a ser destructivas. Por demasiadas dcadas los terapeutas varones han tratado de convencer a
las mujeres de que ellas estaban apestadas por la envidia del pene. La Herstory 62 de las
mujeres tena que ver con problemas relacionados a la envidia del voto, envidia de la
carrera, envidia del salario, envidia del poder poltico y el abuso sexual. Por demasiado
tiempo el abuso sexual de nios fue interpretado de acuerdo a la teora dominante que sostena
que tales eventos eran fantasas infantiles basadas en el deseo infantil de tener sexo con un
progenitor. La historia profesional acerca de los gays y lesbianas fue que ellos eran trastornos
del DSM: desviados sexuales.

No hay que maravillarse de que los terapeutas narrativos rechacen las teoras empricas de la
personalidad y la psicopatologa. Es arrogancia profesional, por parte de los terapeutas, creer
que ellos pueden decir a las personas quines son ellas. Los clientes deben ser libres de
decirnos quienes son ellos y quines quieren ser. Las teoras son opresivas; buscan imponer
una perspectiva sobre toda la gente. El hacerse pasar por la realidad es igualmente opresivo.

61 N. de los T.: His-tory and her-story en el original: juego de palabras entre history (historia) y his/ her (adjetivo
posesivos masculino y femenino respectivamente).
62
N. de los T.: Se ha respetado el original. Alude al juego de palabras mencionado en la nota anterior.
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No hay realidad; slo hay historias que nosotros contamos sobre la realidad.

Se dice que la realidad emprica es objetiva, fija en el tiempo, de modo que podamos
eventualmente llegar a conocer la misma realidad. Querra decir esto que una vez que la
verdad es conocida acerca de lo que una persona saludable es, por ejemplo, todos nos
esforzaramos por ser la misma persona? Semejante clonacin psicolgica de los humanos
debera ser vista tan antitica como su clonacin biolgica. Lo que el mundo necesita es
diversidad, ni identidad. Aun los gemelos idnticos no tienen la misma identidad, la misma
personalidad. Cada uno tiene su propia y nica historia para contar, igual que cada cliente tiene
su historia nica para contar. Si vamos a proteger la libertad y la individualidad de nuestros
clientes, entonces empecemos por rechazar cualquier empirismo que busque imponer la misma
realidad sobre todos nosotros.

Una de las maravillas de las narraciones es que son abiertas, en curso, no terminando nunca.
Las narraciones histricas y cientficas son abiertas, en curso y cambiantes. As como nuestra
historia cambia, igual cambiamos nosotros. Veamos cun radicalmente ha cambiado nuestra
sociedad cuando ms mujeres, minoras y otras personas oprimidas han tenido oportunidades
emergentes para contar sus historias.

Si Ud. quiere saber su identidad, la realidad de quin es Ud., no se vuelva hacia la teora de
nadie. Vaya al captulo siguiente de su propia historia.

En lugar de teoras de la personalidad y psicopatologa, los terapeutas narrativos nos alient an a

confiar en historias (White & Epston, 1990, 1994). Los terapeutas narrativos, como finos crticos
literarios, pueden ayudarnos a construir nuevos significados y nuevas interpretaciones acerca
de quienes somos, quienes hemos sido, y quienes podemos dev enir.

Teora del proceso teraputico

Dado que nuestra experiencia de los problemas es funcin de las historias que hemos
construido, entonces la resolucin de los mismos emerge de la deconstruccin de nuestras
viejas historias y la construccin de unas nuevas. Las narraciones teraputicas deben ser
construidas ms conscientemente como historias liberadoras.

Aumento de la consciencia : primero necesitamos volvernos conscientes de cunto de nuestra

historia ha sido construido desde los discursos dominantes de nuestras familias y sociedades
(Mc Namee & Gergen, 1992). Quines son las personas poderosas que nos dicen cmo pensar
y sentir acerca de la vida y acerca de nosotros mismos? Aquellos cuyo lenguaje defini al sexo
como malo y a las calificaciones altas eran buenas? Aquellos cuyas historias decan que ser
espontneo era peligroso y que ser controlado era seguro? Quin construy la realidad en la
que los nios con mucha energa y entusiasmo seran diagnosticados y drogados como
Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad (ADHD) 63, porque no pueden quedarse
sentados por largas horas en clases aburridas? Aquellos cuyos discursos dominantes
declararon que las personas que prefieren su propia compaa y su propia imaginacin sobre
los superficiales discursos sociales son introvertidas, aisladas o antisociales?

En el pasado, las personas poderosas tenan el privilegio de editar nuestras experiencias. Quizs
algunos de ellos fueron lo suficientemente fuertes como para imponer significados a nuestras
vidas, tales como Soy un pelele; soy cobarde; soy tmido; soy horrible; soy un objeto sexual;
soy un problema.

63
N de los T.: En espaol se suele usar la sigla derivada de la denominacin en lengua inglesa.
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En presencia de un terapeuta narrativo podemos devenir conscientes de que cuando hay que
construir la historia de nuestras vidas, tenemos la posicin privilegiada (White & Epston, 1990,
1994). Ningn conjunto de interpretaciones tericas son impuestas sobre nuestras experiencias
personales. Ninguna serie de diagnsticos dainos va a reducirnos a ser un esquizofrnico, un
bipolar, un obsesivo compulsivo, un desviado sexual, un adicto, o un ADHD. Slo se dan
discursos teraputicos en los cuales tenemos la posicin privilegiada de ser a la vez lector y
autor del texto de nuestras vidas.

En la medida en que volvemos a contar nuestra historia, el psicoterapeuta puede ayudarnos a

percibirnos a nosotros mismos desde mltiples perspectivas. Quin no se hubiera sorprendido
en el pasado de que nos estamos poniendo mejor y de que estamos haciendo mejor? fue
nuestra vida siempre as? O hubo cambios y etapas? A medida que empezamos a percibir un
mundo cambiante en el pasado, posemos empezar a percibir las posibilidades de cambiar el
mundo en el futuro.

Pero primero debemos volvernos conscientes de cun poderoso se ha vuelto nuestro problema.
Como en la historia dramtica, contarla ayuda a tener un villano y una vctima. Personificando
el problema ayuda a poner en perspectiva como un opresor que demanda mucho de nuestro
tiempo, energa y sentido del self (White & Epston, 1990, 1994). Mi depresin es un demonio
que demanda que yo escuche msica triste, asista a dramas deprimentes, lea absurdas
ficciones existenciales y cuente historias tristes. Mi adiccin insiste en que yo salga tarde en la
noche a clubes donde se chequean los tickets en la entrada y la gente se droga, adquiere
cerveza, sexo y seduccin. Mi postergacin requiere que yo entregue tarde todo papel, cumpla
tarde mis funciones y me revele contra las reglas de las otras personas posponiendo sus deseos
tanto como me sea posible.

Trazando la influencia de este carcter clave en nuestra vida, podemos leer ms claramente
qu tan determinados hemos sido por la descripcin, la demanda y el desaliento de nuestros
problemas. Pero tambin podemos buscar resultados nicos e inesperados. Cundo fueron las
ocasiones en que fuimos el hroe o la herona, cuando de hecho, o en nuestra fantasa,
vencimos nuestro demonio? Cundo fueron las veces en que fuimos libres de nuestro
problema, cuando escapamos al dominio y la opresin del problema? Cundo, como el zorro
en el poema ruso, que escapaba de la jaula sovitica errando libre por un mundo que no
conoca, por un mundo que le daba miedo por ser tan original y nuevo? Nos retiramos al
confort y la seguridad de esa pequea jaula? Escapamos de la libertad, de la responsabilidad
de tener que ser autores de una vida original?

Eleccin. Estamos preparados para trazar una historia alternativa? Igual que ha habido tramas
contra nosotros, para suprimir nuestra sexualidad o para oprimir nuestra originalidad, nosotros
podemos construir tramas a nuestro favor. Podemos elegir derrocar los discursos dominantes
con nuestra propia voz, nuestras propias palabras, nuestra privilegiada perspectiva personal.
Llevar un diario, por ejemplo, es una eleccin que afirma que nuestra palabra importa, nuestras
experiencias son significativas. Escribir cartas a nuestros padres sin tener que preocuparnos de
enviarlas, puede liberarnos de dar significados a partes de nosotros que han sido omitidas por
mucho tiempo. El adulto en nosotros, el asertivo en nosotros, el enojado o el indulgente,
podran emerger cuando estamos relatando como es o como fue.

Refutar. Para construir una historia nueva necesitamos nuevas palabras, imgenes y
significados (Friedman, 1993). Para refutar nuestra construccin crnica, la terapia narrativa
alienta el uso del lenguaje potico y vvido. A medida que nuestro lenguaje se vuelve ms rico,
nuestra experiencia se vuelve ms rica. A medida que nuestras palabras tienen mltiples
significados, nuestras vidas tienen ms significado. Si nuestras vidas estn demasiado vacas,
estrechas, comunes, restringidos o desvitalizadas, es porque nuestro lenguaje es muy limitado.

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En la terapia narrativa, los clientes pueden experimentar aspectos de ellos mismos que nunca
han experimentado antes. Un rango ms amplio de emociones enojo, excitacin, alegra,
tristeza y ultraje y contra el mismo significado soso, lbrego y montono que es tan
deprimente. Excitacin, anticipacin, frustracin y maravilla son palabras que pueden sustituir el
lenguaje tieso, repetitivo, cargado, de la verruga preocupada. Uno de los signos ms claros de
que uno est cambiando es que las propias palabras estn cambiando, pero uno no debera
sustituir trminos tcnicos o cientficos que tienen poco significado personal por palabras
inservibles del pasado que slo tienen significados de problemas.

No slo la terapia narrativa alienta a los clientes a experimentar un sentido de autora en su

contar y re contar las historias de sus vidas, sino que tambin les permite protagonizar sus
narrativas nuevamente construidas. Ellos son libres para ensayar en las sesiones de terapia,
donde todas las ansiedades del actuar y el hablar otra vez pueden ocurrir en un lugar seguro y
de aceptacin. Sin embargo, los clientes son alentados a lanzar sus actuaciones en otros
escenarios: con amigos que los aceptan al principio, luego con empleados o padres que han
sido experimentados como parte del problema.

Los padres de una cliente fueron tomados por sorpresa cuando ella empez a compartir algo
del rico dilogo que ella les haba escrito en cartas no enviadas. No slo habl acerca de su
antigua historia, cuando ella tena que ser oh, tan perfecta en su vestido, sus maneras, su
tarea y su lenguaje. Ahora ella se expresaba en un estilo menos que perfecto, balbuceando y
detenindose aveces, alto y emocional otras veces, lleno de colores e indispuesto otras veces.

Despus de un soliloquio particularmente emotivo que expresaba su extraamiento respecto de

s misma y su padre, sus progenitores realmente rompieron en un luminoso aplauso y en
lgrimas. Ellos tambin estaban cambiando.

Relacin teraputica

Idealmente, cada relacin teraputica es nica: construida por un cliente particular y un clnico
particular que conversan juntos en un tiempo, lugar y contexto particulares (Mc Namee &
Gergen, 1992). La relacin se desenvuelve en su dilogo; no est predeterminada por principios
genricos basados en una teora estndar de la personalidad, psicopatologa o psicoterapia.
Slo en su forma de relacionarse, la particularidad e individualidad de los clientes puede ser
respetada y protegida.

Idealmente, nada ms necesita ser dicho. Pero en la prctica, si no hay principios gua
generales, entonces no hay nada que pueda ser enseado o aprendido. Nada puede ser
generalizado de un cliente al otro o incluso de una sesin a la otra. La continuidad en la terapia
es construida desde la historia que los clientes cuentan. La contribucin general del terapeuta
narrativo es guiar cuidadosamente a los clientes en la construccin de nuevas ediciones de sus
historias que sean menos limitantes y ms liberadoras. La enseanza de las herramientas de la
crtica literaria es lo que el terapeuta puede contribuir a la realidad de una historia. Los
terapeutas pueden ayudar a los clientes a construir narraciones originales que fluyan hacia un
futuro ms libre. Si queremos apreciar la riqueza de las relaciones entre terapeutas y clientes,
entonces necesitamos escuchar a interpretar los mltiples significados de sus dilogos.

Aunque no hay una actitud teraputica universalmente correcta, los terapeutas se esfuerzan
por lo que ha sido llamado empata narrativa (Omer, 1997). Distinto de la empata externa, la
cual describe al cliente desde afuera y desde el punto de vista de la teora, la empata narrativa
intenta construir y expresar la lgica interna y emocional de los patrones problemticos de los
clientes. El criterio de una narracin emptica es que la misma elicita en el cliente la respuesta
Ese soy yo!

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Cuestiones prcticas

En vistas de la singularidad de cada relacin teraputica podra parecer imposible describir

cualquier prctica comn para la terapia narrativa. Distinto de la terapia centrada en soluciones,
la longitud de la terapia narrativa puede variar considerablemente. Hay una preferencia por la
terapia breve, pero no hay ninguna teora que requiera que la co construccin de narraciones
ocurra en un tiempo breve. En la prctica, las sesiones son de hecho estructuradas por el
terapeuta en el standard de 50 minutos de duracin como regla ms que como excepcin. Pero
la terapia puede exceder las fronteras rgidas de esta regla porque los clientes continan el
proceso narrativo en los diarios o cartas que escriben. Tambin se espera de los clientes que
paguen sus sesiones con dinero real.

EFECTIVIDAD DE LAS TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS

Las nuevas terapias centrada en la solucin y narrativa se han tomado como modelo a s
mismas despus de la antigua tradicin clnica que favoreca unos pocos estudios y los
testimonios de los terapeutas en vez de estudios controlados de resultados. Los tericos y
practicantes lderes han estado mucho ms involucrados en aplicar teraputicamente sus
procedimientos que en investigar empricamente su efectividad. Los textos lderes dedican slo
una o dos pginas a la investigacin de resultados, y luego al mismo estudio de resultados no
publicado llevado a cabo en el Centro de Terapia Familiar Breve (BFTC) en Milwaukee,
Wisconsin (De Jong & Hopwood, 1996). En su condicin de nueva psicoterapia en el barrio, la
terapia constructivista est en su infancia.

Los dos estudios de resultado en terapia centrada en solucione a la fecha son de diseos no
controlados y no fueron publicados en revistas evaluadas. Sin embargo, los hallazgos
comunican algn sentido de las prcticas tpicas del tratamiento.

En el estudio no publicado de 1988, Kiser contact 164 clientes de BFTC a los 6, 12 y 18 meses
de la finalizacin de la terapia. Usando medidas no estandarizadas, las indicaciones fueron de
resultados altamente exitosos: 66% de los clientes decan que haban alcanzado sus metas y
15% decan que haban hecho mejoras significativas dentro de una media de 4,6 sesiones.
Cuando los clientes fueron contactados a los 18 meses, la tasa de xito haba aumentado al
86% (citado en De Jong y Hopwood, 1996).

Un xito similar fue reportado en un estudio minucioso aunque no controlado de 275 clientes
que se presentaron para tratamiento en el BFTC en 1992 y 1993. La mayora de los clientes
fueron vistos por alumnos supervisados por terapeutas mayores centrados en soluciones que
escuchaban detrs de un espejo unidireccional. El 57% de los clientes eran afroamericanos, el
5% latino/hispanos, el 3% norteamericanos nativos, y el 36% blancos. Alrededor de la mitad
estaban desempleados y la mayora fueron derivados por agencias pblicas de bienestar social.
De Jong y Hopwood (1996) emplearon dos medidas de resultado. La primera medida
intermedia involucr la pregunta escala formulada por terapeutas en cada sesin: En una
escala de uno a diez, donde diez es los problemas por los que Ud. vino a terapia estn
resueltos, y uno es los problemas estn en el peor nivel en que han estado, donde estn
estos problemas en esta escala? en esta medida, el 26% no mostraron progreso ni
empeoraron, el 49% mostraron progreso moderado (definido como 1 a 3 puntos ms alto en la
pregunta escala), y el 25% mostraron progreso significativo. La segunda medida fue obtenida
contactando a los clientes en un seguimiento telefnico del tratamiento y preguntndoles si sus
metas de tratamiento haban sido cumplidas. Los datos mostraron que el 45% de los clientes
contactados (50% del total) dijeron que sus metas de tratamiento haban sido cumplidas, y un
32% adicional dijo que haba hecho algn progreso hacia las metas. El 23% restante replic

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que no se haba hecho progreso alguno. En un estudio no controlado como este, por supuesto,
no tenemos comparaciones confiables de cuntos de estos clientes hubieran reportado xito sin
psicoterapia, con una terapia ms larga, o con otro tipo de terapia.

CRTICAS A LAS TERAPIAS CONSTRUCTIVISTAS

Desde la perspectiva conductista

Djennos contarles una historia acerca de dos mujeres que sufran de un terror mrbido de
desarrollar cncer de mamas. Muchas parientas de cada mujer haban muerto de cncer de
mamas. Conocidas de cada una haban desarrollado cncer de mamas. Como exitosas mujeres
de carrera, ellas haban demorado el tener hijos hasta la mitad de sus treinta. Cada una
enfrentaba su ansiedad y depresin bebiendo y comiendo demasiado y haciendo muy poco
ejercicio. De cara a los cuarenta, ellas encontraron a sus miedos aumentando y a sus
capacidades de afrontamiento disminuyendo.

Nan consult a una terapeuta narrativo y le cont su historia. Ella interpret el texto como
habiendo sido escrito primariamente por una sociedad que usara la ciencia para asustar a las
mujeres que ponan ms alta prioridad en el desarrollo de sus carreras que en tener hijos.
Cosas malas como el cncer de mamas le ocurriran a tales mujeres, especialmente a aquellas
que bebieran demasiado e hicieran muy poca dieta. Con la ayuda de su terapeuta, Nan co
construy su propia historia en la cual una mujer era libre para cumplir con su carrera primero y
no sera castigada por demorar el tener hijos. En esta construccin, cmo ella afrontaba era su
propio asunto, en tanto que ello no violara los derechos de nadie ms. Ella termin su terapia
narrativa con una fresca apreciacin de su poder para contar su historia libre de temores y
consecuencias negativas. Cuatro aos ms tarde, Nan muri de un cncer de mamas no
diagnosticado de larga data.

Ann consult a un terapeuta conductista quien le prescribi los mtodos de desensibilizacin y

exposicin, validados por la investigacin, para reducir su temor mrbido. La terapia prepar a
Ann para enfrentar sus miedos, en pare mediante la realizacin regular de mamografas. Ann
aprendi tambin de la literatura cientfica que el abuso de alcohol, dietas altas en grasas y
estilos de vida sedentarios aumentaban los riesgos de sufrir cncer de mamas y muchas otras
enfermedades crnicas. Con la ayuda de su terapia, Ann desarroll hbitos ms saludables para
enfrentar con la angustia emocional. Ella termin la terapia conductista haciendo todo lo posible
por reducir sus riesgos de sufrir cncer de mama y otras enfermedades crnicas. Dos aos ms
tarde, Ann fue diagnosticada en una etapa temprana del cncer de mamas que fue
exitosamente tratada con ciruga y quimioterapia.

Desde una perspectiva psicoanaltica

Si Uds. no tienen una teora de la psicoterapia que pueda hacer justicia a las complejidades y
desafos de la personalidad y la psicopatologa, entonces la solucin es simple. Nieguen la
realidad de la personalidad y la psicopatologa. Prueben el problema desaparece!

Probar? Este es otro problema que desaparece con el postmodernismo. Slo los modernistas
creen en la posicin privilegiada del racionalismo y el empirismo: que a travs de la razn y la
experimentacin podemos diferenciar entre la realidad y la fantasa. Los postmodernistas
disfrazados de terapeutas constructivistas nos haran regresar al narcisismo infantil. Rechacen
el principio de realidad! Derroquen al yo! La razn, la cognicin y la objetividad no tienen un
lugar privilegiado para ayudarnos a nosotros o a nuestros pacientes a determinar qu es real y
qu no lo es.

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La realidad es opresiva y nos aparta de ser libres para cumplir cada fantasa. sta fue la queja
comn de muchos clientes fijados en fantasas de cumplimiento de deseo. Ahora estamos
oyendo la misma queja de los clnicos seducidos por la fantasa de que pueden reparar una
psicopatologa de toda la vida en un corto tiempo. La gratificacin instantnea est disponible
para todos clientes, clnicos, y organizaciones gerenciadas de salud.

Pero hay soluciones todava ms simples que la psicoterapia. La farmacoterapia es super

eficiente en la construccin de una pldora para cada problema. La personalidad y la
psicopatologa son deconstruidas y disueltas en una terapia breve centrada en la solucin. Lo
prximo ser la psicoterapia misma deconstruida y disuelta por la realidad (o es la fantasa?)
de la farmacoterapia. Podemos empezar a construir este valiente nuevo mundo libre de
personalidad, psicopatologa y psicoterapia colocando Prozac en el suministro pblico de agua,
o Zoloft en todas las gaseosas diet.

Desde una perspectiva humanstica

Aplaudimos el propsito postmodernista de intentar proteger el individualismo de la opresin

del totalitarismo. Ciertamente, el siglo XX ha sido testigo repetidamente de la patologa poltica
y personal que puede ser impuesta en las personas en el nombre de la realidad. Ya sea que esa
realidad sea construida desde el fascismo o el comunismo, el racismo o el sexismo, el
colonialismo o el imperialismo, los resultados son los mismos. Personas privilegiadas en el poder
que dominan el discurso pueden imponer sus verdades universales sobre todos. Si construimos
una teora o una ciencia en la cual una medida le calza a todos, entonces m s vale que Ud.
calce en ella. De otro modo, los que mandan pueden diagnosticarlo como un inadaptado un
trastorno de personalidad, un preso poltico o, simplemente, un problema. Cmo ser tratado,
depende de ellos. Ellos pueden rotularlo o difamarlo 64, encarcelarlo u hospitalizarlo, shockearlo
con drogas, y sobre todo alienarlo. Alienarlo a Ud. de Ud. mismo si participa en su construccin
social, o alienarlo de la sociedad si Ud. rechaza su realidad.

El desafo para el clnico postmoderno es cmo proteger la particularidad de esa persona

especial que existe en este particular lugar y tiempo. El problema es que en lugar de la opresiva
generalidad de las verdades universales de la ciencia, los terapeutas narrativos se quedan con
una sola herramienta. sta es la herramienta de la interpretacin derivada de una crtica
literaria que sostiene que cada lector particular es libre de dar nuevos significados a un texto
un poema, una obra de teatro o cualquier representacin. Con esta metfora en mente, cada
individuo es deconstruido, descubriendo qu significado est faltando de su discurso
dominante. Luego una nueva obra o representacin es co construida a travs de
conversaciones entre el cliente y el clnico.

Sin embargo, examinemos cun deshumanizante puede ser esta nueva construccin. Los
poemas no sienten dolor, las personas s. Las palabras no se preocupan, las mujeres s. A las
metforas no les faltan emociones, a los hombres s. El lenguaje no es responsable por cmo
vivimos. Lo que es tan liberador de volverse adulto es que podemos tomar responsabilidad por
lo que decimos y por lo que pensamos y hacemos. Podemos aprender lo que una vez fue una
lengua extranjera, si lo elegimos. Podemos vivir en lo que una vez fue una cultura extraa, si
eso es lo que queremos. En nuestra vida, aprendizaje y cambio, no estamos limitados por slo
una herramienta de conocimiento. Por ms creativa y constructiva que sea una crtica literaria,
no tiene posicin privilegiada en ayudarme a saber quin soy yo y quin voy a devenir.

Recordamos de nuevo la metfora de Abraham Maslow de que si nuestra nica herramienta es

un martillo, entonces trataremos todo y a todos como si fueran clavos. Entonces, por favor, no

64N. de los T.: They can label you or libel you, en el original. Juego de palabras entre label (rotular) y libel
(difamar).
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intente martillar mis problemas reales como si fueran simples poemas, meras metforas o
textos temporarios. Si Ud. no tiene un modo de conocer quin soy yo como persona real,
entonces yo no quiero saber quin es Ud. como psicoterapeuta.

Desde una perspectiva integrativa

Quin dice que debemos elegir entre constructivismo y empirismo, palabras y nmeros, arte y
ciencia? Como cientfico y como terapeuta, tengo dos vas de conocimiento. El arte es la fuente
de mi inspiracin. La ciencia es la fuente de mi validacin.

Las obras de teatro, la poesa, la pintura y la msica pueden todas crear una ms profunda y
rica apreciacin de la humanidad. El teatro, por ejemplo, hace real, con frecuencia, que las
contiendas interpersonales e intrapersonales de los individuos quiebren patrones y problemas
contraproducentes. Las imgenes usadas en la poesa y la pintura pueden dar nuevos insights
en el lado ms oscuro de nosotros mismos que con frecuencia se esconde a la observacin
directa. La msica da voz a un rango tan amplio de emociones que todos podemos
experimentar si abrimos nuestros odos. stas son vas maravillosas de conocimiento y
expresin que pueden enriquecer nuestras vidas y nuestro trabajo con los otros. Al mismo
tiempo, nuestras vidas y nuestro trabajo puede ser igualmente elevado por el descubrimiento
de principios cientficos que pueden ser generalizados a travs de los problemas y la gente. Los
mtodos conductistas y las terapias cognitivas, por ejemplo, alivian el sufrimiento alrededor del
mundo independientemente de la cuestin de quin cont esa historia teraputica primero en
qu lenguaje. Nuestra bsqueda de principios vlidos para progresar a travs de las etapas del
cambio, por dar otro ejemplo, nos ha habilitado para construir programas de tratamiento que
puedan alcanzar a muchas ms personas que la que era posible antes (ver captulo 15). Tales
principios generalizables nos permiten acercarnos a los clientes con la confianza de que
sabemos algo especial que puede ayudarlos a cambiar.

No tenemos que actuar como ignorantes que deben descubrir todo de nuevo con cada
particular persona. Por supuesto, necesitamos estar abiertos a la comprensin de qu es de
especial importancia para cada cliente individual, y qu cambios particulares mejoraran ms
sus vidas. Sin embargo, si no tenemos ningn conocimiento generaliz able para compartir,
entonces cada cliente se reduce al aprendizaje por ensayo error, el cual es ineficiente e
inefectivo. Cada cliente tendra que reinventar la rueda del cambio. nosotros en psicologa y en
educacin hemos sabido por dcadas que el aprendizaje guiado es mucho ms efectivo y
eficiente que el aprendizaje por ensayo error. La tica clnica dicta que escuchemos a
nuestros clientes y a nuestra ciencia.

Podemos asignar una posicin privilegiada a aquellos en las artes y humanidades que pose en
talentos especiales para construir una multitud de interpretaciones para la humanidad.
Podemos tambin asignar una posicin privilegiada a aquellos en las ciencias que tienen la
habilidad para conducir investigacin y testear teoras. Sus mtodos cientficos nos permiten
rechazar todava nuestras interpretaciones favoritas a favor de alternativas que coincidan con
nuestros ms firmes tests de validacin. Pero ninguna teora, literaria ni cientfica, puede
coincidir con la prueba de la certeza absoluta. Como advirti Nietzsche, no deberamos dejarnos
engaar por aquellos que sustituiran certeza por verdad. La ciencia tiene la posicin
privilegiada de contarnos qu es lo ms probablemente vlido dado todo lo que sabemos hasta
la fecha.

Desafortunadamente, en psicoterapia no tenemos, con frecuencia, suficiente conocimiento

cientficamente vlido que pueda ser generalizado a una persona o problema en particular. Por
ahora estamos obligados a regresar a las interpretaciones tericas. La posicin privilegiada aqu
es la perspectiva profesional y personal del clnico y del cliente luchando juntos por comprender

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y modificar problemas particulares. Sus perspectivas sern probablemente ms vlidas y ms

tiles cuando ellos estn informados por lo mejor que la ciencia y el arte de la psicoterapia
tengan para ofrecer.

UN ANLISIS NARRATIVO POR LA SRA. C

La Sra. C. ha contado y re contado su historia muchas veces. Antes de la terapia, durante la

terapia y despus de la terapia, ella repiti su preocupacin por el oxiuro. Su terapia
psicoanaltica slo se mantuvo yendo hacia atrs en el tiempo, obsesivamente prestando
atencin a cada detalle de su enfermedad. Intentando descubrir las causas escondidas de su
trastorno hondo en sus recuerdos infantiles, el terapeuta estaba perdiendo el bosque a causa
de los rboles. El discurso de la Sra. C. era su trastorno.

Mientras ms se centraba en su infancia la Sra. C., ms repeta el discurso dominante que era
tan exigente, disruptivo y desalentador. S limpia! S guapa! Levanta aquello. Baja eso.
Come tus peras. Despacio. Llega a casa a hora. Comprtate! S buena. S limpia. S
cuidadosa! Estte arreglada, S rpida. Estte tranquila.

En la terapia narrativa no le tomara mucho tiempo a la Sra. C. descubrir quin ha ret enido
posiciones privilegiadas en el pasado: sus padres patriarcales, sus pastores, y luego sus
psicoterapeutas. Sus padres y su pastor eran obvios, con todas sus demandas basadas en
categoras predeterminadas de cmo una buena nia, una buena norteamerica na, y una buena
cristiana deberan comportarse. Sus psicoterapeutas fue ms sutil, pero pronto la Sra. C. pudo
ver que ellos estaban repitiendo el mismo patrn de imponer sus categoras predeterminadas
sobre ella: neurosis obsesivo compulsiva; fijacin en la etapa anal; conflictos alrededor del
control de esfnteres; defensas contra impulsos sexuales y agresivos; y la lista de la lavandera
segua. El lenguaje haba cambiado, pero el significado era el mismo. Algunas personas
privilegiadas como un progenitor, pastor o psicoterapeuta tenan el poder de contar su
historia. Sus constructos paternales, religiosos o psicolgicos, tenan precedencia sobre la
experiencia personal de la Sra. C. Ella no tena derecho a interpretar sus comportamientos
porque stos eran todos benignos; ellos slo hacan eso por el bien de ella.

Un terapeuta narrativo se hubiese negado a imponer ningn significado predeterminado sobre

la Sra. C Ella no necesita formulaciones tericas imparciales de ella escritas por un
psicoterapeuta; ella merece una historia vivida, personal, escrita por ella misma. Ella sera
alentada a construir su propia historia. Qu coincide? Qu se siente bien? Qu estaba
faltando en las otras historias? La Sra. C. empezara a deconstruir el discurso dominante. Qu
significados estaran faltando? Cul sera el texto escondido, oculto y controlado tras toda esa
limpieza? Dnde est la alegra? Dnde est la diversin? Ninguna espontaneidad. Ninguna
entretencin. Ninguna tomada de pelo. Ningn deseo, slo demandas. Ninguna decisin, slo
trastornos. Asustada, la Sra. C. podra descubrir que lo que estaba faltando en esos discursos
era su self, su alma.

Su terapeuta alentara a la Sra. C. a aceptar la posicin privilegiada de ser el centro de su

propia vida. Nadie necesitaba decirle qu hacer, qu decir, contar su historia y determinar qu
significaba y cmo deba desenvolverse. La Sra. C. podra devenir libre para ser autora de su
propia existencia.

En su diario, la Sra. C. podra empezar a escribir en sus propias palabras los mltiples
significados que haban sido omitidos, barridos por el discurso dominante; la alegra de tener su
primer hijo; el deseo que haba perdido en el camino.

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Ella podra decidir que su culebrn65 haba recorrido su curso. Haba perdido su vitalidad. Por
demasiado tiempo ella haba intentado comprar lo que sus privilegiados padres haban
promovido: S limpia; s buena; comprtate. Ella poda decidir experimentar un rango ms
lleno de historias de la comedia al drama; del misterio a la historia. La Sra. C. podra decidir
enrolarse en cursos en la universidad local. Aqu ella podra ver el mundo desde mltiples
perspectivas. Qu mejor manera de revitalizar su vida, de llenar el vaco, que introducir el arte
y la msica en su existencia? Qu divertido podra ser ir a los juegos de football con su familia!
Despus de todo, cuando llegar al tiempo de construir su propia vida, ella se sentira como una
novata.

La Sra. C. podra llegar a entender por qu semejante currculum es llamada artes liberales.
Para ella, las mismas podran ser artes liberadoras. Si ella haba recibido semejante educacin
temprana en su vida, ella podra haber visto a travs de la posicin privilegiada de sus padres.

Ella podra haberse dado cuenta de que su modo (de ellos) de construir la vida era slo uno
entre muchos. Luego, ella podra haber sido libre ms temprano para empezar a ser autora de
su propia existencia.

Afortunadamente, la Sra. C. podra descubrir que nunca es demasiado tarde para reconstruir el
mundo y a s misma. Combinando constructos a travs de los continentes y las edades, ideas,
emociones e insights de diferentes religiones, y diferentes filosofas, podra enriquecer y
mejorar su vida. La Sra. C. podra cambiar su foco de una profunda preocupacin con los
problemas y patologas hacia una consciencia liberadora de cun abierta y en curso es la
historia y la humanidad. Nunca ms necesitara la Sra. C. quedarse fija en el pasado; creando
su propia narracin ella percibira de su posicin privilegiada cun abierta y en curso es su
historia y ella misma.

DIRECCIONES FUTURAS

El constructivismo es uno de los discursos dominantes entre los acadmicos, y las psicoterapias
basadas en l deberan entonces continuar creciendo en popularidad y div ersidad. De hecho, el
uso de las palabras constructivas (palabras que comienzan con construct) casi se han
duplicado en la literatura psicolgica entre 1974 y 1994 (Mahoney, 1996). En este captulo
hemos explorado dos de los principales ejemplos de terapias constructivistas. Las terapias de
gnero y sensibles a las culturas presentadas en el captulo 12 son alternativas adicionales
construidas especficamente para mujeres, hombres, y minoras raciales/tnicas. Tericamente
hay un nmero ilimitado de terapias que pueden ser creadas desde una perspectiva
constructivista.

Uno de los desafos futuros para el movimiento constructivista ser articular criterios para elegir
qu terapias ensear y practicar desde una creciente diversidad de enfoques. Un problem a es
que los criterios predeterminados para elegir los enfoques ms promisorios pueden ir contra la
filosofa constructivista. Hay principios generales de psicoterapia para ser enseados o para ser
aplicados? Si cada enfoque es ptimamente construido por un particular trabajo de
entrenamiento con un particular aprendiz, luego la enseanza de esas terapias ser hecha en el
contexto de un aprendizaje similar al de un oficio, o de una asociacin, ms que en el de un
aula o una clnica de entrenamiento.

En las academias, la seguridad de un puesto permanente y el principio de libertad acadmica

da facultad al derecho de ensear y escribir lo que se elija. Ningn criterio predeterminado es
impuesto en la currcula de sus aulas o en sus agendas de investigacin. En el sistema de salud,
sin embargo, no hay tal seguridad o autonoma. Crecientemente, las organizaciones
65
N. de los T.: soap opera en ingls.
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gerenciadas de cuidado de la salud estn requiriendo criterios tales como resultados cientficos
y prcticas basadas en la evidencia. La ciencia, junto con los negocios, est volvindose una
fuerza dominante en el cuidado de la salud. Los terapeutas narrativos y centrados en las
soluciones confrontarn probablemente un futuro limitante que evaluar sus suposiciones
filosficas. Necesitarn producir datos empricos pesados para demostrar que los clnicos
constructivistas pueden producir resultados efectivos en trminos de costos con clientes reales
con trastornos DSM. La alternativa ser construir prcticas no cubiertas o no controladas por la
seguridad social y los sistemas de cuidado de la salud.

Sugerencias para posteriores lecturas

Traduccin: Federico G. Richard Palmero

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CAPTULO XIV

TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLCTICAS

Para algunos estudiantes, cualquier examen es una amenaza que los inunda de ansiedad. Sin
importar cun duro hayan estudiado, no pueden estar seguros. No pueden relajarse. Estn
convencidos de que su horrorosa ansiedad interferir con su rendimiento. Y usualmente sucede
as. Su debilitante ansiedad frente a los exmenes puede interferir con el entendimiento claro
de las preguntas, o puede dificultar la eleccin de la respuesta correcta. Independientemente
de cun brillantes sean, estos individuos casi siempre rinden por debajo de su potencial.

Los estudiantes que presentan alta ansiedad frente a los exmenes, tienen problemas para
dormir la noche anterior al examen. El da de un examen importante, tambin pueden
presentar problemas para comer, y su tracto intestinal puede jugarles una mala pasada. Uno de
sus peores miedos es bloquearse enteramente durante el examen, y sentirse absolutamente
tontos cuando entreguen el examen, apenas comenzado. Cuando la ansiedad se vuelve tan
aversiva y debilitante, estudiantes muy talentosos pueden abandonar sus estudios para escapar
de aquello que un estudiante describi como un destino peor que la muerte.

Para ayudar a estos estudiantes, hemos comparado dos tratamientos para la ansiedad frente a
los exmenes. El primero fue la tradicional desensibilizacin sistemtica , que combina relajacin
muscular profunda con imgenes de la situacin de examen, que se vuelven cada vez ms
estresantes. Con el tiempo, estos estudiantes aprendieron a contraatacar las reacciones
ansiosas generadas por las imgenes de la situacin de examen, con relajacin muscular
profunda. El segundo fue un tratamiento nuevo e integrativo denominado desensibilizacin
dinmica. Esta terapia combina los principios del contracondicionamiento de la terapia
conductual con imgenes de la interpretacin psicodinmica de la ansiedad frente a los
exmenes.

De acuerdo a la perspectiva psicoanaltica, la debilitante ansiedad frente a los exmenes, est

originada en experiencias de la infancia temprana, en la cual los errores o fracasos fueron
experimentados con crticas y amenazas de rechazo parental, o con otras formas que suponen
prdida de amor. Los nios que son dependientes de la aprobacin de sus padres, no son libres
para resistirse contra lo que ellos perciben como demandas de perfeccin de sus padres.
Expresar su rabia podra suponer el riesgo de castigo corporal, abuso emocional y la posibilidad
de rechazo. A medida que los estudiantes crecen, cada examen se convierte en una evaluacin
de su propio valor. Cada examen es vivido como una amenaza, que desafa los severos juicio s
parentales, de que no son lo suficientemente brillantes, buenos, cuidadosos, etc. Cualquier
ambigedad en un examen, puede amenazarlos hasta inundarlos con clera hacia el padre -
profesor que est esperando para hacerlos parecer malos.

En la desensibilizacin dinmica, los estudiantes aprendieron a imaginar vvidamente una serie

de situaciones de evaluacin, en las cuales ellos se equivocan, son privados de la aprobacin de
sus padres o profesores, y son inundados con ansiedad y clera que estalla, dando como
resultado tanto humillacin como retribucin fsica de parte de las figuras parentales. En
esencia, esta terapia integra procesos de cambio conductual con contenidos psicoanalticos.

No nos sorprendimos al encontrar que ambas formas de desensibilizacin eran efectivas para
reducir significativamente la ansiedad frente a los exmenes. De hecho, en trminos de
efectividad inmediata, no existen diferencias entre los tratamientos. Estuvimos satisfechos de
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descubrir, sin embargo, que la desensibilizacin dinmica permite una generalizacin ms

amplia hacia un extenso rango de situaciones de evaluacin. Con esta terapia integrativa, los
estudiantes no slo estuvieron ms relajados para afrontar los exmenes, sino que tambin
estuvieron ms relajados en otras situaciones en las cuales sentan que estaban siendo
evaluados; tales como conocer nuevas personas, dar un discurso, tener una cita o comenzar un
nuevo trabajo. Estos estudiantes nos ayudaron a aumentar el movimiento integrativo, el cual
busca mtodos innovadores, combinando procesos poderosos y contenidos apropiados de los
sistemas psicoteraputicos tradicionales, vistos como terica y clnicamente incompatibles.

UNA RESEA DE MOTIVOS PARA LA INTEGRACIN

La integracin en psicoterapia est motivada por un deseo de buscar ms all de los confines
de los abordajes desde una sola escuela, para observar qu puede aprenderse y cmo los
clientes pueden beneficiarse de otros abordajes. El objetivo de hacerlo, an no realizado
completamente, es aumentar la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. El movimiento
integrativo, est caracterizado por un espritu de apertura de investigacin y entusiasmo por el
dilogo transterico (Norcross & Arkowitz, 1992).

La rivalidad entre las orientaciones tericas tiene una historia larga y mediocre en psicoterapia,
que se remonta a Freud. En los comienzos del campo, los sistemas teraputicos, cual hermanos
pelendose, competan por afecto y atencin en un contexto de dogmas contra dogmas
(Larson, 1980). Tradicionalmente, los clnicos operaban desde sus propios marcos tericos, a
menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualizaciones alternativas e intervenciones
potencialmente superiores.

A medida que la psicoterapia ha madurado, la frialdad ideolgica ha disminuido y la integracin

ha emergido como un ambiente de opinin. Los debates entre sistemas tericos parecen ser
menos polmicos, o al menos ms especficos. El sustrato terico de cada sistema est
sufriendo una reevaluacin intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen la
inadecuacin de cualquier sistema terico individual y el valor potencial de otros (Norcross &
Newman, 1992).

La integracin como punto de vista, probablemente ha existido desde que existe la filosofa y la
psicoterapia. En filosofa, el bigrafo Digenes Laertius, hizo referencia a una escuela eclctica
que floreci en Alejandra en el Siglo II. En psicoterapia, Freud luchaba con la seleccin e
integracin de diversos mtodos. De hecho, en 1919, Freud introdujo la psicoterapia
psicoanaltica como una alternativa al anlisis clsico, reconociendo que el antiguo abordaje
careca de aplicacin universal y que muchos pacientes no posean los requisitos psicolgicos
necesarios para utilizarlo.

Ni siquiera la Cortina de Hierro, aislando Europa del Este y los gobiernos de all, imponiendo un
sistema nico de tratamiento (condicionamiento pavloviano) pudieron detener la integracin
terica. Desde 1950 hasta 1968 en Checoslovaquia, Ferdinand Knobloch (1996; Knobloch &
Knobloch, 1979) cre un abordaje integrado, combinando varias teoras, incluyendo modos de
tratamiento individuales, grupales y familiares. Inspirada por la comunidad teraputica, esta
psicoterapia integrativa es precursora a muchos enfoques contemporneos y presagia muchos
principios contemporneos de psicoterapia.

Aunque la nocin de integrar varios enfoques teraputicos ha intrigado a los profesionales de la

salud mental por ms de 75 aos, es slo en los ltimos 15 aos que la integracin se ha
desarrollado como un rea de inters claro y delineado. En efecto, el curso temporal de inters
en la integracin en psicoterapia, est indicado tanto por el nmero de publicaciones (Arkowitz,
1992a, 1992b) como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Golfried & Newman, 1992);

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las cuales revelaron revuelo ocasional antes de 1970, un inters creciente durante los 80 y un
acelerado inters desde 1985 hasta el presente.

El incremento rpido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva a preguntarnos Por
qu ahora?. Al menos ocho motivos interactuantes y mutuamente reforzantes favorecieron el
desarrollo de la integracin (Norcross & Newman, 1992):

Proliferacin de terapias: Cul de las ms de 400 terapias que existen debera ser
estudiadas, enseadas o compradas? La hiperinflacin de nombres-marcas de terapias
ha producido fatiga narsicstica: Con tantos nombres alrededor que nadie puede
reconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendo psicoterapia, est
resultando muy arduo crear otra nueva marca (London, 1988, pp.5-6).

Falta de adecuacin de cualquier sistema terico por s solo, para dar cuenta
de todos los pacientes y problemas: Ningn sistema terico ha monopolizado el
mercado de utilidades. Subyacente al espritu ecumnico, existe la clara concepcin de
que las posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para preguntas
complejas, no colaboran para explicar la evidencia en psicoterapia. Las realidades
clnicas han comenzado a demandar una perspectiva ms flexible, sino integrativa
(Kazdin, 1984).

Contingencias socioeconmicas externas: La psicoterapia ha experimentado

fuertes presiones de fuentes no difcilmente desatendibles, como polticas de gobierno,
consumidores informados, compaas de seguros y planificaciones nacionales de
seguros de salud. Sin algunos cambios drsticos, los psicoterapeutas comienzan a
perder prestigio, consumidores y dinero. Como escribi Mahoney (1984), algo tiene que
ser dicho para que las terapias diferentes se mantengan juntas en vez de permanecer
separadas

Popularidad creciente de las terapias breves y los tratamientos focalizados:

Centrarse en lo breve y en problemas, ha logrado acercar a diferentes terapias, creando
variaciones entre las distintas terapias ms compatibles entre s. La integracin,
particularmente bajo la forma de eclecticismo, responde al objetivo pragmtico de corto
plazo de: cualquier terapia que funcione mejor (y ms rpido), para este paciente, con
este problema.

Oportunidades para los terapeutas de observar y experimentar con varios

tratamientos: El establecimiento de clnicas especializadas para el tratamiento de
trastornos especficos, tales como disfunciones sexuales, trastornos obsesivo-
compulsivo, depresin y trastornos de la alimentacin, por nombrar slo algunos, ha
permitido la apertura hacia otras teoras y terapias, y ha estimulado a algunos clnicos a
considerar otras orientaciones ms seriamente. Los manuales de tratamiento
psicoteraputico tambin han inducido a una versin informal de exposicin terica:
terapias que anteriormente eran temidas y desconocidas fueron aproximndose
gradualmente, la ansiedad fue disipndose, y las terapias previamente temidas fueron
integradas al repertorio clnico.

Reconocimiento de que los factores teraputicos comunes juegan un rol

central en la determinacin de los resultados teraputicos: Slo el 15% de los
resultados teraputicos se obtiene por la aplicacin de tcnicas especficas (Beutler &
Clarkin, 1990; Lambert, 1992), y muchos han encontrado que el xito teraputico puede
predecirse mejor por los elementos comunes de los diferentes sistemas teraputicos,

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tales como las caractersticas de los pacientes, la relacin teraputica y las cualidades
del terapeuta.

Identificacin de tratamientos de opcin especficos: Al mismo tiempo que el

campo psicoteraputico ha comenzado a apreciar el valor potencial de los factores
comunes, la investigacin tambin ha identificado tratamientos de opcin para ciertos
trastornos y pacientes. La investigacin controlada encuentra la terapia cognitiva e
interpersonal ms efectiva para la depresin, la terapia conductual ms efectiva para
fobias y ataques de pnico; la terapia sistmica para conflictos de pareja, etc. (Lambert
& Bergin, 1992). Ahora podemos, selectivamente, prescribir diferentes tratamientos o
combinacin de tratamientos, para problemas particulares.

Desarrollo de sociedades profesionales para la integracin: El desarrollo de

redes profesionales ha sido tanto causa como consecuencia del inters en la integracin
en psicoterapia. Varias organizaciones, principalmente la Sociedad para la Exploracin
de la Integracin en Psicoterapia (SEPI), ha logrado reunir entusiastas de la integracin
a lo largo de conferencias y congresos. Integrativos y eclcticos tienen ahora un hogar
profesional.

Estos motivos confirman que el campo de la psicoterapia se est moviendo hacia la integracin.
Pero que motiva a un terapeuta individual a adoptar una postura terica como el eclecticismo
o el integracionismo? Desde una perspectiva histrico-personal, Robertson (1979) identifica seis
factores que facilitan la adquisicin de una postura eclctica o integrativa. El primero es la falta
de presin para adoptar una posicin terica en los entrenamientos y la ausencia de figuras
carismticas a quienes emular. El segundo factor, que ha sido justificado por muchas
investigaciones (ver Norcross & Newman, 1992); es la cantidad de experiencia clnica: como los
terapeutas se encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es ms probable que
rechacen un sistema terico nico, por considerarlo como demasiado simple. Un tercer factor es
el grado en el cual hacer psicoterapia es una manera de ganarse la vida o ms bien una
filosofa de vida; Roberts afirma que es ms probable que el eclecticismo est relacionado con
la primera opcin. En palabras de varios clnicos-cientficos distinguidos (Ricks, Wandersman &
Popen, 1976, p.401):

Mientras permanezcamos fuera del trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la

quietud de un estudio o biblioteca, ser fcil pensar en los psicoterapeutas como
exponentes de escuelas competidoras entre s. Cuando realmente participamos en
psicoterapia, u observamos sus complejidades, sta pierde su supuesta simplicidad.

Los restantes tres factores son variables de personalidad: una necesidad obsesivo-compulsiva
de ordenar todas las intervenciones del universo teraputico; un temperamento intrpido para
ir ms all de algn campo terico y una actitud escptica hacia el status quo.

ECLECTICISMO TCNICO O INTEGRACIN TERICA?

Existen numerosos caminos hacia la integracin en psicoterapia (Mahrer, 1989). Los tres ms
populares hasta el presente son el eclecticismo tcnico, la integracin terica y los factores
comunes (Arkowitz, 1989; Norcross & Grenvacage, 1989). Aunque todos son intentos de
incrementar la eficacia, la eficiencia y la aplicabilidad teraputica, buscando ms all de los
confines de cualquier abordaje individual, lo hacen de diferentes maneras y en diferentes
niveles.

Los factores comunes, tal como lo discutimos en el captulo I, buscan determinar los
ingredientes principales que las diferentes terapias comparten en comn; con el objetivo

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eventual de crear tratamientos ms parsimoniosos y eficaces, basados en dichos puntos en

comn. Esta bsqueda est basada en la creencia de que los factores comunes son ms
importantes como contribuyentes del resultado teraputico que los factores especficos que
diferencian a los modelos. Una manera de determinar principios teraputicos comunes es
focalizando en un nivel de abstraccin entre la teora y la tcnica. Este nivel intermedio de
abstraccin, conocido en el modelo transterico como proceso de cambio, gua implcitamente
los esfuerzos de los terapeutas experimentados. Goldfried (1980, p. 996) menciona:

En el momento en que los clnicos de orientaciones diversas consigan arribar a un

set comn de estrategias, es probable que el emergente est constituido de datos
muy slidos, que se las han ingeniado para sobrevivir a las distorsiones impuestas
por los sesgos de los terapeutas de diversas orientaciones.

Al especificar qu comparten en comn las diferentes orientaciones tericas, tambin

estaremos seleccionando qu funciona mejor en cada una de ellas.

Como ya hemos introducido los factores comunes en el Captulo I, y los consideraremos

nuevamente en el Captulo XV, desearamos dedicar el resto de este captulo al eclecticismo
tcnico y la integracin terica.

El eclecticismo tcnico es el menos terico, pero no debera ser considerado como aterico o
antiterico (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Los eclcticos tcnicos buscan incrementar
nuestra habilidad para seleccionar el mejor tratamiento para esta persona con este problema.
Esta bsqueda est guiada por datos de investigacin, que muestran qu ha funcionado mejor
en el pasado para otros con problemas similares y caractersticas similares. El eclecticismo
focaliza en predecir qu intervenciones funcionarn para quin: el fundamento es ms emprico
que terico.

Los autores del eclecticismo tcnico utilizan procedimientos extrados de diferentes fuentes, sin
suscribir necesariamente a las teoras que sustentan dichos procedimientos; mientras que los
autores de la integracin terica formulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden ser
filosficamente incompatibles. Para los tcnicos eclcticos, no existe necesariamente una
conexin entre las metacreencias y las tcnicas. Intentar una aproximacin terica es tan intil
como intentar pintar el borde del universo. Pero leer el vasto monto de literatura sobre
psicoterapia en busca de tcnicas, puede ser clnicamente enriquecedor y teraputicamente
provechoso. (Lazarus, 1967).

El trmino eclecticismo ha adquirido una connotacin emocionalmente ambivalente, sino

negativa para algunos terapeutas, debido a su naturaleza desorganizada e indecisa. De hecho,
es sorprendente que tantos clnicos admitan ser eclcticos en su trabajo, dada la valoracin
negativa que ha adquirido este trmino (Garfield, 1980).

Pero esta acusacin de ser ni fu ni fa debera ser adecuadamente redirigida hacia el

sincretismo, combinacin acrtica y asistemtica (Norcross, 1990; Paterson, 1990). Este
eclecticismo improvisado es, fundamentalmente, una consecuencia de la acumulacin de
tcnicas preferidas junto con un entrenamiento inadecuado; lo cual produce una arbitraria, y
hasta capciosa combinacin de mtodos por default. Eysenck (1970) caracteriza este
agrupamiento indiscriminado como un rejunte de teoras, una confusin de procedimientos,
una mezcolanza de terapias, sin tener un fundamento adecuado o verificacin emprica. Rotter
(1954), aos atrs, resumi el problema de la siguiente manera: Todo pensamiento
sistemtico implica la sntesis de puntos de vista preexistentes. La pregunta no es si ser o no
ser eclctico, sino si ser o no ser consistente y sistemtico.

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En la integracin terica, dos o ms sistemas de psicoterapia se integran con la esperanza de

que el resultado sea mejor que cada una de las terapias por separado. Como su nombre lo
indica, hay un nfasis en integrar las teoras subyacentes de psicoterapia con las tcnicas de
cada una. Las diferentes propuestas para integrar las teoras psicoanalticas y conductuales
ilustran esta direccin.

Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teoras disponibles para crear sus hbridos
clnicos. Cuando 113 psicoterapeutas autodefinidos como integrativos evaluaron el uso que
hacan de seis teoras (conductual, cognitiva, humanstica, interpersonal, psicoanaltica y
sistmica), las 15 dadas resultantes fueron seleccionadas por al menos un terapeuta (Norcross
& Prochaska, 1988). Las combinaciones ms comunes se encuentran en la tabla 14.1, junto con
los resultados de un estudio similar realizado diez aos antes (Garfield & Kurtz, 1977).

Tabla 14.1 Combinaciones ms frecuentes de orientaciones tericas

1986 1976
Combinacin % Ranking % Ranking
Cognitivo y conductual 12 1 5 4
Humanstica y cognitiva 11 2
Psicoanaltica y cognitiva 10 3
Conductual y Humanstica 8 4 11 3
Interpersonal y humanstica 8 4 3 6
Humanstica y sistmica 6 6
Psicoanaltica e interpersonal 5 7
Sistmica y conductual 5 7
Conductual y psicosomtica 4 9 25 1

La integracin terica implica un compromiso con una creacin conceptual ms all de la

combinacin tcnica de mtodos. El objetivo es crear un marco terico que sintetice los mejores
elementos de dos o ms abordajes. La integracin, sin embargo, aspira a algo ms que la
simple combinacin; busca un emergente terico que sea ms que la suma de sus partes, y que
conduzca hacia nuevas direcciones de prctica e investigacin.

De qu manera, entonces, difieren estas dos estrategias? Un Seminario del Instituto Nacional
de Salud Mental (NIMH) (Wolfe & Golfried, 1988) y dos estudios (Norcross & Napolitano, 1986;
Norcross & Prochaska, 1988) han resumido las diferencias entre integracin y eclecticismo.
stas aparecen en la tabla 14.2.

Tabla 14.2 Eclecticismo versus Integracin

Eclecticismo Integracionismo
Tcnico Terico
Divergente Convergente
Escoge entre varias Combina muchas
Aplica lo que est Crea algo nuevo
Coleccin Combinacin
Aplica las partes Unifica las partes
Aterico pero emprico Ms terico que emprico
Suma de las partes Ms que la suma de las partes
Realista Idealista

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La distincin principal entre el eclecticismo y la integracin es entre el pragmatismo emprico y

la flexibilidad terica. La integracin hace referencia a un compromiso con una creacin terica
o conceptual, ms all de la combinacin pragmtica de procedimientos del eclecticismo. Para
ilustrarlo con una metfora culinaria, el eclctico selecciona entre muchos platos para formar
una comida; el integrativo crea nuevos platos combinando diferentes ingredientes. Un corolario
para esta distincin, de acuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra la
integracin terica, es que la prctica actual es en mayoritariamente eclctica; y la integracin
terica representa una meta promisoria para el futuro. En palabras de Wachtel (1991, p.44):

Los hbitos y lmites asociados con las diversas escuelas son difciles de atenuar, y para la
mayora de nosotros, la integracin contina siendo una meta ms que una realidad diaria
constante. El eclecticismo en la prctica y la integracin como aspiracin, es una descripcin
adecuada de lo que la mayora de nosotros, hacemos gran parte del tiempo en el movimiento
integrativo.

Ahora examinaremos un ejemplo de integracin terica y uno de eclecticismo tcnico

(denominados, terapia integrativa psicodinmica conductual, de Paul Wachtel; y terapia
multimodal de Arnold Lazarus).

TERAPIA INTEGRATIVA PSICODINMICA CONDUCTUAL

UNA RESEA DE PAUL WACHTEL

Paul L. Wachtel (1940- ) fue autor en 1977 de la clsica obra Psychoanalisys and Behavior
Therapy: Toward an Integration66, que muchos creen que introdujo una poca de sofisticados
intentos de integracin terica. Fue formalmente entrenado en psicoterapia psicoanaltica y
trabaj desde esta perspectiva en sus primeros aos, pero gradualmente incorpor perspectivas
conductuales y sistmicas en su prctica.

Una influencia integrativa inicial fue John Dollard, quien fuera profesor de Wachtel en su primer
curso de psicoterapia en Yale, su primer supervisor y luego coautor de Personality and
Psychotherapy: An Analysis in Terms of Learning, Thinking and Culture 67, con Neil Miller en
1950. Esta provechosa contribucin fue ms all del intento de trasladar conceptos
psicoanalticos al lenguaje conductual, logrando una sntesis de ideas sobre neurosis y
psicoterapia desde las dos perspectivas, para crear una teora ms unificada. El objetivo de
Dollard y Miller (1950, p. 3), (La meta ltima es combinar la vitalidad del psicoanlisis, el rigor
de la ciencia natural de laboratorio y los hechos de la cultura), anticiparon el propio cue rpo de
trabajo sustancial y evolucionado de Paul Wachtel.

Su clsico integrativo del ao 1977 comenz, irnicamente, en un esfuerzo por escribir un

trabajo retratando a la terapia conductual como tonta, superficial, y posiblemente, incluso
inmoral (Watchel, 1977). Pero para preparar este trabajo, estaba forzado por primera vez a
mirar realmente qu era la terapia conductual y a pensar cuidadosamente sobre este punto. Al
observar realmente a algunos de los principales terapeutas conductuales de la poca,
incluyendo a Joseph Wolpe y Arnold Lazarus; se dio cuenta, con asombro, de que la versin
particular de terapia psicoanaltica hacia la cual l haba estado derivando, coincida en gran
medida con lo que un nmero sorprendente de terapeutas conductuales es taba haciendo. La
experiencia de Watchel en este punto nos recuerda que las escuelas tericas aisladas y
separadas perpetan caricaturas de otras posiciones, evitando los cambios fundamentales de
puntos de vista y la expansin en la prctica teraputica.

66 Psicoanlisis y Terapia Conductual: Hacia una Integracin (Nota del T.)

67
Personalidad y Psicoterapia: Un Anlisis en Trminos de Aprendizaje, Pensamiento y Cultura (Nota d el T.)
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En resumen, Watchel hall muchas fuentes de insatisfaccin en la teora psicoanaltica clsica y

muchas fortalezas en la perspectiva conductual. El psicoanlisis sobreenfatizaba el rol causal de
las experiencias tempranas, devaluaba el proceso de extincin como una fuente central de
cambio y dedicaba escasa atencin al rol de las habilidades sociales. La Terapia Conductual
introdujo la posibilidad de intervencin activa, iluminando el rol del contexto en la
determinacin del comportamiento humano, y enfatizaba la validacin emprica de conceptos y
procedimientos. La influencia psicodinmica ha permanecido de manera constante en este
pensamiento, tanto que l ocasionalmente describe su enfoque terapia integrativa
psicodinmica, pero la compatibilidad de su versin interpersonal de la terapia psicodinmica
con la versin del aprendizaje social de la terapia conductual es la caracterstica distintiva de
esta integracin terica.

Wachtel contina expandiendo y articulando su integracin desde su distinguida posicin como

profesor de psicologa en la Universidad de New York, cofundador del SEPI y lder de diferentes
seminarios en varios continentes. El alcance de su perspectiva ha sido ampliado en los ltimos
aos para incluir fuerzas sistmicas ms amplias ( The Poverty of Affluence 68, 1989, y Family
Dyanamics in Individual Psychotherapy 69, con Ellen Wachtel, 1986) a la vez que una atencin
continua a los principios de la comunicacin teraputica (Wachtel, 1993).

TEORA DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGA

El rol central de la ansiedad es un factor comn tanto para los psicoanalistas como para los
conductistas. Por cierto, existen grandes diferencias entre estos dos puntos de vista en lo que
hace a la formulacin y el tratamiento de la ansiedad. Pero estas diferencias pueden ser
reconocidas como complementarias, ms que contradictorias.

Lo que es particularmente caracterstico de la perspectiva psicoanaltica es el nfasis en la

influencia permanente de ciertos deseos y temores infantiles ms all de las experiencias
posteriores que se supone podran alterarlos. La represin no permite que el deseo o la fantasa
crezcan, que cambien sobre el curso del desarrollo. Esta es la atemporalidad inconciente, o
como Wachtel la denomina, la visin psicopatolgica de mamut lanudo (una vez atrapado en
el hielo, permanece perfectamente preservado por siempre).

Este punto de vista freudiano clsico del rol del pasado en el funcionamiento presente
representa un obstculo central para cualquier esfuerzo por reconciliar los abordajes
psicoanaltico y conductual. Pero si uno reevala la concepcin de la dimensin histrica en la
creacin de las neurosis, entonces pueden utilizarse ms explicaciones (e intervenciones) sobre
la ansiedad. Wachtel intenta hacer esto precisamente argumentando en contra de la visin del
mamut lanudo. No estamos inalterablemente congelados en el tiempo, modificamos y
actuamos sobre las fantasas y deseos originales.

Deben las neurosis ser restos del pasado que permanecen bajo llave, que pueden ser
modificados slo descubriendo capa tras capa de la estructura inconciente? O puede la
presencia de estas inclinaciones primitivas ser explicadas por la manera en que el paciente vive
actualmente? Y pueden estas inclinaciones cambiar si la manera de vivir es cambiada?
Sosteniendo la afirmacin de las dos ltimas preguntas, Wachtel ofrece una alternativa activa e
interpersonal al pensamiento psicoanaltico clsico. Est delineada sobre las formulaciones de
Karen Horney, Harry Stack Sullivan y Erik Erikson. En contraste con la metfora psicoanaltica
del tratamiento similar a pelar una cebolla, Wachtel lo ve como un proceso de despliegue y
auto-creacin.

68 La Pobreza de la Abundancia (Nota del T.)

69
Dinmicas Familiares en Psicoterapia Individual (Nota del T.)
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Wachtel sostiene que las demandas primitivas que aparentemente no responden a la realidad
aparecen, a partir de una inspeccin ms cercana y profunda, para responder a la realidad y no
para ser apartadas completamente del contacto perceptual del yo con la realidad. Por eso es
que ayudar a la gente a cambiar la forma en que vive puede llevar a cambios e n estas
aparentes actitudes intrapsquicas a-contramano-de-la-realidad.

Un ansioso y agobiado chef de 30 aos, cuya madre haba fallecido cuando l era un nio, tena
una relacin pasivo-dependiente con su esposa. l necesitaba que ella le dijera qu ponerse,
qu comer, qu cocinar y qu hacer en su tiempo libre. Este patrn haba sido tolerable hasta
que tuvieron hijos. Ahora, con dos nios reclamando por su presencia, su esposa se
impacientaba frecuentemente con lo que ella denominaba su tercer nio. l tena pnico de
que ella lo apartara, criticando su dependencia, y demandndole que crezca y comparta la
crianza de sus nios. Estaba su problema relacionado con su etapa oral y con un esquema de
mujer que podra abandonarlo a menos que l fuera ms atrevido en su vida? O era evidente
su problema por su repetido patrn de aferrarse a su esposa para que lo criara y educara?
Wachtel hallara la respuesta en el paralelo entre los conflictos intrapsquicos no resueltos del
paciente y sus conductas interpersonales actuales.

Los conflictos que dominan la vida de una persona pueden ser entendidos como consecuentes
a, as tambin como causantes de, la manera en que la gente vive. Los conflictos intrapsquicos
crean conductas problemticas, las conductas problemticas crean conflictos intrapsquicos.
Este proceso etiolgico es conocido como psicodinamismo cclico. Un estilo de vida dcil y
auto-denigrante, por ejemplo, puede estar causado por ira reprimida. Pero un estilo de vida
dcil y auto-denigrante tambin puede generar ira. Es un crculo vicioso y auto-perpetuante.

El modo de vida actual del paciente se deriva de y simultneamente perpeta, sus problemas.
Pero cmo son construidas estas conexiones, estas continuidades entre el pasado y el
presente? La imaginera psicoanaltica tradicional es arqueolgica (capa sobre capa de residuos
en un orden jerrquico). La visin conductual tradicional enfatiza el proceso condicionado de
generalizacin de un evento a otro. Wachtel conceptualiza la conexin entre e l pasado y el
presente como una recreacin cclica de eventos interpersonales. Para invocar la nocin
piagetiana de esquema, asimilamos nuevas experiencias en viejas estructuras de esquemas
(maneras ms familiares de ver y pensar sobre las cosas). Nuevas personas y nuevas relaciones
entonces, tienden a ser asimiladas por su similitud con otras anteriores.

El ncleo de las neurosis es la ansiedad invocada y mantenida por el psicodinamismo cclico del
cliente. Una mujer joven acudi a terapia con una historia de desarrollo repleta de conflictos en
torno a la actividad sexual. Estos conflictos internos la han llevado a poseer una ansiedad
considerable sobre las relaciones sexuales y a inhibiciones en el aprendizaje de las habilidades
sociales necesarias para relacionarse con los hombres que se interesan por ella. Ella est
atrapada en un crculo vicioso en el cual los conflictos intrapsquicos provocan ansiedad sobre la
activacin sexual, lo cual la lleva a la evitacin de situaciones sexuales. De aqu, que ella es
torpe e inefectiva para hablar con los hombres, lo cual, intensifica su ansiedad sobre la
activacin sexual. Este patrn cclico, repetido incontables veces, es probable que sea ms
representativo de su miedo actual a los hombres que exticas repres entaciones simblicas
sobre su ansiedad que finalmente emerjan en sus sesiones analticas.

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

Que los eventos interpersonales perpetuan las neurosis implica la necesidad de una
intervencin activa por parte del terapeuta para cambiar los patrones neurticos. El punto de
vista del psicodinamismo cclico adjudica valor a las intervenciones en los problemas del da a

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da de los pacientes. Wachtel se aparta de la nocin psicoanaltica en la cual la interpretacin es

oro puro como intervencin psicoteraputica y de la poco sustentada nocin de que el
levantamiento de la represin y el logro del insight automaticamente dar lugar al cambio
conductual. Los esfuerzos interpretativos apuntados al insight de los orgenes o incluso a los
motivos actuales de malestar son slo uno de los caminos para irrumpir en el circulo destructivo
de los eventos.

La implicancia teraputica inmediata est, en el ttulo de una publicacin de ensayos de

Wachtel (1987), combinar Action and Insight70. Accin e insight son caminos mutuamente
facilitadores de aproximacin y entendimiento del fenmeno clnico que excluye que uno o el
otro no sean totalmente satisfactorios. Para ponerlo en otros trminos, lo que somos no puede
ser separado de lo que hacemos; un cambio fundamental de personalidad requiere cambios
fundamentales en cmo manejamos los eventos de nuestra vida cotidiana (Wachtel, 1987). No
es un problema de accin o insight, o si uno primero y luego el otro, sino de ambos o ninguno.

Coherentes al espritu del mensaje de sinergia entre los procesos de cambio propuesto por
Wachtel, consideraremos en conjunto su uso de la accin en los procesos de contra -
condicionamiento y del insight en los procesos de aumento de conciencia.

El trabajo del terapeuta. El terapeuta integrativo psicodinmico-conductual adopta un estilo

clnico que tiene puntos de vista tanto dinmicos como conductuales. Dinmicamente, mucho
del trabajo interpretativo es similar al que utilizan los psicoterapeutas con orientacin
psicodinmica, como fue presentado en el captulo 2. Conductualmente, mucho del contra -
condicionamiento y el entrenamiento de habilidades es semejante al de los terapeutas
conductuales, como fue resumido en el captulo 9. Pero ponerlos juntos produce una
integracin sinrgica, un todo emergente, superior a cada uno de ellos por separado.

En el tratamiento del caso auto-diagnosticado como ansiedad a los exmenes, Wachtel (1991)
combin desensibilizacin sistemtica, imaginera y trabajo orientado al insight para ayudar a
John a superar su ansiedad. La perspectiva del psicodinamismo cclico permite al terapeuta
observar como relevante y como parte de un patrn ms amplio, un gran nmero de rasgos de
la experiencia de evaluacin de John. Sus preocupaciones sobre el status y la humillacin lo
conducan a evitar estudiar y a tratar al examen a la ligera. Esto, produca ansiedad adicional
ocasionada por la sensacin no reconocida de estar poco preparado y por los fracasos previos
en otros exmenes. Los fracasos, en cambio, aumentaban su ansiedad frente a los exmenes y
amenazaban an ms su status, llevndolo a ms evitacin y ms acciones compensatorias
para aparentar dominio sobre el problema.

El terapeuta atenda, algunas veces alternativa y otras simultneamente, a las preocupaciones

de John sobre su status, la vergenza que dichas preocupaciones le generaban, su necesidad
de exponerse a seales del examen que le generaban ansiedad, su evitacin conductual, sus
hbitos de estudio y muchas otras consideraciones en una compleja red de intervenciones.
Insights de exploracin psicoanaltica informaban el proceso de desensibilizacin sistemtica y
las metforas para el procedimiento de imaginera, y los resultados de estos dos procedimientos
conductuales alimentaban insights nuevos y an ms profundos.

Esta integracin terica de dos abordajes tericos histricamente rivales requiere otro tipo de
trabajo por parte del terapeuta: construir nuevos puentes a travs del abismo que separa el
psicoanlisis y el conductismo y traspasar los estereotipos que oscurecen factores comunes
significativos entre ambos. Aparte de adquirir competencia tcnica para conducir cada forma de
terapia, el terapeuta integrativo debe completar el arduo trabajo mental de encontrar ambas
perspectivas mutuamente enriquecedoras y no irreconciliablemente contradictorias.
70
Accin e Insight (Nota del T.)
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Consideremos los mtodos conductuales de desensibilizacin sistemtica y entrenamiento en

asertividad. Aunque existen diferencias reales y significativas entre el tratamiento psicodinmico
y la desensibilizacin sistemtica, stas no son tan estrictas e inflexibles como se piensa
habitualmente (Wachtel, 1977). Si uno mira ms all del dogmatismo lo que los terapeutas
experimentados realmente hacen, ver que existen algunas notables s imilitudes.

La exposicin gradual para incrementar las imgenes y fantasas amenazadoras caracteriza

tanto al conductismo como al trabajo dinmico. Usualmente, es imposible avanzar directamente
sobre la ocurrencia original del sntoma. Incluso si uno pudiera recobrarlo, tal ataque directo
sobre el blanco tiene poco efecto teraputico. Ms an, Freud encontr que tena que proceder
gradual y sistemticamente hacia atrs hasta que el evento original fuera finalmente recordado
y tolerado. Esto es, conceptual y metodolgicamente, muy similar a la desensibilizacin
sistemtica. Bajo la rbrica de dosificar la ansiedad, el timing de la interpretacin y permitir
que el paciente d la pauta, los terapeutas dinmicos son entrenados para crear condiciones
tal como la desensibilizacin sistemtica. El anlisis salvaje y la inundacin, en donde los
clientes son confrontados con imgenes repugnantes prematuramente, estn en general,
desaprobados. Psicoanalistas y conductistas, enfatizan en la prctica los mism os componentes
efectivos de relajacin, aproximacin jerrquica y gradual, exposicin a seales de ansiedad y la
voluntad del cliente para confiar en el terapeuta y explorar sus miedos.

De manera similar, los componentes esenciales del entrenamiento en as ertividad son

compartidos por conductistas y psicodinmicos, (si ellos eligieran examinar abiertamente las
prcticas de cada uno). Los dficits especficos son identificados, se provee entrenamiento en
sesin, se enfatiza la funcin del terapeuta como modelo y el ensayo por parte del paciente, y
luego, se estimula la entrada gradual al mundo real.

En la dcada pasada, Wachtel (1997) ha extendido el psicodinamismo cclico al mundo

relacional. Esto extiende el tratamiento desde el amplio mundo intrapsquico de los clientes
hasta el contexto ms amplio en el cual stos viven. Una terapia ms completa y rica resulta de
convocar a otros significativos del paciente a la sesin, utilizando mtodos sistmicos para
facilitar la accin en el mundo real.

Las tareas del terapeuta psicodinmico cclico, en resumen, son emplear intervenciones
tradicionalmente asociadas con abordajes psicoanalticos, conductuales y en menor grado
sistmicos, y hacerlo de manera que resulte mutuamente facilitador y sus efectos sean
sinrgicos. Se requiere tanto competencia tcnica como compromiso integrativo para combinar
accin e insight.

El trabajo del cliente. Aunque algunos psicoterapeutas encuentran la integracin demasiado

cargada tcnicamente o tericamente onerosa, los clientes usualmente aceptan la combinacin
de accin e insight con naturalidad. Los conflictos y las inhibiciones que tpicamente estn en el
ncleo de los problemas del paciente, conducen a dficits conductuales especficos, y los
pacientes, como regla general, estn interesados tanto en entender los orgenes de sus
dificultades como en tomar pasos concretos para corregirlos. Probablemente, la nica
expectativa diferencial en el psicodinamismo cclico es que los pacientes, con la gua del
terapeuta, repetidamente trasladan insight en accin y accin en insight. Ms all de esto, el
trabajo del cliente en todo momento depender especficamente de la naturaleza de las
intervenciones conductuales o psicoanalticas.

CONTENIDO TERAPUTICO

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El abordaje de la teora y la prctica en el psicodinamismo cclico, se ha desarrollado como un

esfuerzo integrativo por incorporar las observaciones y conceptos de diversas perspectivas en
un punto de visto coherente conceptualmente. La sntesis terica intenta abarcar un rango
completo de observaciones basadas en sus fuentes contribuyentes y provee el contexto para un
amplio rango de intervenciones clnicas (Wachtel & McKinney, 1992). Como un esfuerzo
integrativo, el enfoque no prescribe contenidos teraputicos nicos o especficos. Ms bien, es
una manera de mirar y trabajar para el fenmeo clnico de un modo nuevo y ms inclusivo.

El contenido recurrente, si uno pudiera llamarlo de esa manera, es el rol de los ciclos vicisosos
en la iniciacin y mantenimiento de la ansiedad. Los psicodinamismos cclicos ponen un claro
nfasis no en la fijacin de experiencias traumticas, sino ms bien en los circulos viciosos
generados por esas experiencias y en las maneras en que dichos patrones cclicos persisten en
el presente. Este nfasis en los procesos circulares, tanto intrapsquicos como intrapersonales,
brinda una clave para reunir los abordajes individual psicodinmico y familiar sistmico
(Wachtel & Wachtel, 1986) y para integrar el nfasis caracterolgico del enfoque psicoanaltico
y el nfasis situacional de los abordajes conductuales. (Wachtel, 1977)

RELACIN TERAPUTICA

La psicoterapia es, antes que nada y por sobre todo, una relacin humana (Wachtel, 1990). El
respeto por la relacin real y el anlisis de la transferencia es una muestra clara del
apuntalamiento psicodinmico de Wachtel, pero sus variantes interpersonales e integrativas lo
apartan de las perspectivas psicoanalticas de diferentes maneras, principalmente por la
necesidad de intervenciones ms activas.

Para utilizar una frase de Wachtel (1983), No puedes ir muy lejos en punto muerto. l
sostiene que existen numerosas limitaciones a la postura analtica clsica de neutralidad
teraputica y la concomitante evitacin de accin prescriptiva. Intervenciones mnimas
engendran cambios mnimos. Los peligros implicados en embarrar las aguas de la
transferencia y contaminar el campo teraputico son superados por las oportunidades
perdidas de realizar intervenciones directivas y creativas.

Se requiere de una postura ms afirmativa y una relacin ms activa. La relacin teraputica es

considerada tanto una precondicin para cambio, como un proceso de cambio, dependiendo del
problema presentado; a veces tambin como un contenido a ser cambiado (como por ejemplo,
la timidez). Empata, genuinidad y respeto son combinados con intervenciones conductuales en
sesin, tales como imaginera, desensibilizacin sistemtica y entrenamiento en asertividad, as
como con tareas para la casa.

El nfasis en la neutralidad que prevalece en algunos campos psicoteraputicos ha despertado

la furia de Wachtel (1983), porque muchas interpretaciones estn, involuntariamente,
formuladas de forma acusatoria o destructiva. En su libro Therapeutic Communication71,
(Wachtel, 1993) formula principios sobre cmo brindar informacin al paciente, de manera
respetuosa y colaborativa. En el tratamiento de la ansiedad frente a los exmenes de John,
discutido anteriormente, las preguntas respecto a su preocupacin por su status
(preocupaciones que inicialmente fueron negadas vigorosamente) comenzaron con preguntas
sobre la preocupacin de sus padres y slo se avanz gradualmente para invitar a John a
explorar sus propios conflictos en este rea. La exploracin fue realizada de manera ta l, que le
posibilit a John examinar dichas preocupaciones manteniendo su auto-respeto. El camino hacia
el reconocimiento y la asuncin de responsabilidad sobre dichas preocupaciones fue realizado
inicialmente a travs de una primera negacin de su responsabilidad (eran las preocupaciones
de sus padres). Esta estrategia de permitir que las personas reconozcan y asuman la
71
Comunicacin Teraputica (Nota del T.)
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responsabilidad por sus propias experiencias, colocando inicialmente la responsabilidad por ellas
en algn otro lado, es conocida como externalizacin al servicio de la terapia. Es una de las
tantas estrategias desarrolladas para asegurar la provisin de interpretaciones y el aumento de
la informacin, no disminuyendo la autoestima del paciente ni la relacin teraputica.

PRCTICAS

Como una perspectiva integrativa, en contraposicin a una escuela especfica de psicoterapia,

el psicodinamismo cclico tiene relativamente poco para decir sobre las prcticas de aprendizaje
y conduccin de psicoterapia. La duracin tpica del tratamiento probablemente es ms larga
que una terapia conductual pura, pero ms corta que un tratamiento psicodinmico puro,
para el mismo paciente. El abordaje ha sido aplicado casi exclusivamente para el tratamiento
individual de desrdenes neurticos, aunque los principios de base tambin han sido aplicados
a contextos familiares y sociales (Wachtel & Mc Kinney, 1992).

EFECTIVIDAD

La experiencia clnica de Wachtel y otros clnicos orientados analticamente, atestiguan la

importancia de combinar observaciones conductuales ms activas con psicoterapia
psicodinmica. Tambin existe un cuerpo significativo de investigacin en psicologa social y del
desarrollo, que apoya el principio bsico del psicodinamismo cclico, incluyendo los efectos de
las expectativas, las profecas autocumplidoras y la disconfirmacin de expectativas patognicas
(ver Wachtel & Mc Kinney, 1992). Sin embargo, no se han llevado a cabo investigaciones
controladas ni estudios comparativos desde esta perspectiva.

Las revisiones de la literatura de psicoterapia fallan tambin en localizar algn estudio

controlado de resultados sobre la efectividad de otras formas de integracin terica (Glass,
Victor & Arnkoff, 1992; Grawe y cols, 1998). La nica excepcin, descripta como el modelo
ms testeado de integracin (Glass y cols. 1992) es el modelo transterico de Prochaska, que
es presentado en el captulo 15.

TERAPIA MULTIMODAL

UNA RESEA DE ARNOLD LAZARUS

Arnold A. Lazarus (1932 - ) abord el eclecticismo tcnico desde la tradicin conductual.

Lazarus naci, se educ y se cri en Sudafrica, en donde obtuvo su PhD en 1960, en la
universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, bajo el tutelaje de un pionero de la terapia
conductual, Joseph Wolpe. Su disertacin Nuevas Tcnicas Grupales en el Tratamiento de
Condiciones Fbicas, examinaba la eficacia de la desensibilizacin sistemtica en grupos y
empelaba medidas para evaluar la evitacin fbica.

Aunque su entrenamiento y prctica eran en terapia conductual pura, sus resultados de

tratamiento y sus estudios de seguimiento mostraban que, aunque las intervenciones
conductuales producan progresos impresionantes, los logros, frecuentemente, no eran
mantenidos. Lazarus (1956, 1958) enfatizaba que los problemas son mejor abordados con un
marco amplio de referencia que exiga la sntesis de varias medidas psicoeducacionales,
psicoteraputicas y farmacolgicas. En 1967, expuso brevemente las virtudes del eclecticismo
tcnico (como opuesto a la integracin terica) y especficamente, recomendaba la suma de
intervenciones cognitivas al armamento conductual.

Pero incluso la ampliacin la terapia conductual con intervenciones cognitivas resultaba

incompleta e insatisfactoria para Lazarus. La revisin de sus casos revelaba que los clientes con

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crisis situacionales o problemas circunscriptos obtenan resultados positivos, pero no as las

personas que padecan de desrdenes obsesivo compulsivos, ataques de pnico, adicciones y
otras tendencias autodestructivas. La bsqueda de intervenciones adicionales lo llev a pasar
de comportamiento y cognicin a dominios de imaginera, sensacin y afecto. Como resultado,
en 1973 Lazaurs introdujo un enfoque denominado Terapia Multimodal para enfatizar el alcance
comprensivo de todas las modalidades. Su evolucin, desde un terapeuta conductual puro a un
terapeuta eclctico contina en el presente, mientras incorpora nuevas tcnicas en el repertorio
multimodal y experimenta con nociones tales como la adaptacin de su postura teraputica a
las necesidades individuales del cliente.

Previamente situado en Stanford, Temple y Yale, Lazarus ha encontrado hogar permanente en

la Escuela de Graduados en Psicologa Profesional en la Universidad de Rutgers, en donde
mantiene el ttulo de profesor distinguido.Su produccin es prolfica: ms de 200 artculos y
captulos y 16 libros, incluyendo su clsico The Practice of Multimodal Therapy 72 (1981-1989).
Actualmente, dicta seminarios en todo el mundo, y, en estudios y revisiones nacionales, es
citado frecuentemente por sus colegas como uno de los psicoterapeutas ms influyentes. Su
carisma interpersonal, inculcado en su infancia sudafricana; y su temperemento enrgico,
forjado en sus experiencias juveniles de boxeo; dieron como resultado una voz poderosa y
persuasiva a favor del eclecticismo tcnico.

TEORA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGA

Predeciblemente, la teora multimodal de la personalidad es amplia e inclusiva. Somos el

producto de un complejo interjuego entre nuestra dotacin gentica, nuestra historia de
aprendizaje social y nuestro ambiente fsico. Lazarus habla sobre el rol gentico en la etiologa
de los trastornos afectivos o esquizofrnicos y de las diferencias innatas de umbral sensitivo
entre las personas. La trada del aprendizaje social (condicionamiento clsico, condiciona miento
operante y condicionamiento-modelado vicario) cuenta para algunos trastornos, pero la mayora
de los trastornos clnicos parecen emanar de asociaciones percibidas ms que de
condicionamientos actuales. Partiendo de una perspectiva puramente conductual hacia un
punto de vista ms fenomenolgico y cognitivo, Lazarus nos recuerda que la gente rara vez
responde automticamente al afuera (estmulos externos), sino que ms bien responde, en
cambio, al adentro (cogniciones internas). Mientras reconoce la existencia de una multitud de
fuerzas en el desarrollo de la personalidad, la posicin multimodal subraya el impacto del
sustrato biolgico y de la historia de aprendizaje ampliamente concebida.

En materia de personalidad, deberamos suscribir a la navaja de Occam (las entidades no

deberan ser multiplicadas innecesariamente y las teoras ms simples son las preferidas entre
las competidoras). Lazarus (1997) ha admitido que no tenemos que mirar ms all de siete
factores que moldean y mantienen la personalidad humana: asociaciones y relaciones entre
eventos; modelado e imitacin; procesos inconcientes; reacciones defensivas; eventos privados;
metacomunicacin y umbral fsico. Pero incluso as, no necesitamos una exploracin precisa y
ajustada de la personalidad y de la psicopatologa para remediarlos.

De la misma manera, el enfoque multimodal considera los problemas psicolgicos como el

resultado de influencias numerosas pobremente entendidas. La psicopatologa es el producto de
uno o ms de los siguientes factores: reacciones y sentimientos conflictivos o ambivalentes,
desinformacin, hbitos desadaptativos, disfunciones biolgicas, inquietud interpersonal, items
relacionados con una auto-aceptacin negativa, estresores externos y preocupaciones
existenciales (Dryden & Lazarus, 1991; Lazarus, 1989, 1992).
Consideremos el caso aparentemente simple de las fobias especficas. La visin psicoanaltica,
como demostraba Freud en el conocido estudio de un caso de fobia infantil, El caso Juanito;
72
La Prctica de la Terapia Multimodal (Nota del T.)
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sostiene que las fobias tienen casi siempre significados inconcientes y usualmente, son el
resultado del displacer causado por impulsos erticos u hostiles. La visin conductual, como
ejemplificaba Watson y Rayner (1920) en el caso de un nio de once meses que le tema a los
objetos peludos, El pequeo Alberto, sostiene que las fobias casi siempre tienen sus orgenes
en el condicionamiento y usualmente, se componen de una evitacin conductual consecuente.
Las formulaciones psicolgicas comprendidas en los casos en competencia de Juanito y Alberto
son insuficientes para la Terapia Multimodal. La dicotoma entre la visin conductual y
psicoanaltica ha retardado el progreso clnico. Se requieren conceptualizaciones ms complejas
y tratamientos multimodales para el abordaje de las fobias y otros trastornos conductuales
(Lazarus, 1991).

La Terapia Multimodal, caracterstica de otros abordajes eclecticos, est principalmente

interesada en remediar la psicopatologa, no tanto en explicarla. Detrs de todo eclecticismo
tcnico hay una teora de la personalidad vaga o inclusiva. Ahora haremos referencia al
contenido y al proceso de cambio, un cambio de postura frente a la atencin clnica al que el
eclecticismo adhiere desde lo ms hondo.

CONTENIDO TERAPUTICO

Una premisa central de la terapia multimodal es que los pacientes son perturbados por una
multitud de problemas especficos que deberan ser solucionados con una multitud equivalente
de tcnicas especficas. A diferencia de los psicoterapeutas de otros sistemas, los terape utas
multimodales nunca dictaminan el contenido particular a ser tratado, como tampoco fuerzan los
problemas del cliente para encajar en el lecho de Procusto (Recordarn que Procusto fue un
legendario posadero griego que haca dormir a sus confiados clientes en una cama de un solo
tamao, para luego estirarlos o encojerlos de forma tal que encajaran justo). Ms bien, la tarea
del terapeuta multimodal es evaluar comprensiva y sistemticamente los dficits y excesos del
paciente. La evaluacin multimodal contempla el BASIC. ID73:

B: Conducta
A: Afecto
S: Sensacin
I: Imaginera
C: Cognicin
I: Relaciones Interpersonales
D: Drogas-biologa

Este acrnimo sirve para especificar el contenido de la psicoterapia, y para guiar al terapeuta en
la seleccin especfica y las intervenciones efectivas para cada persona.

Un punto que Lazarus enfatiza repetidamente es que todas las modalidades pueden ser
abordadas directamente en el tratamiento, excepto una. El afecto slo puede ser abordado y
modificado indirectamente a travs de la conducta, sensaciones, imgenes, cogniciones,
relaciones interpersonales y con procesos biolgicos o drogas. Aunque muchas personas buscan
terapia porque se sienten mal, la posicin multimodal es que la forma ms correcta y
minuciosa de reducir la ansiedad, mejorar la depresin y aliviar la culpa, es eliminar los
patrones disfuncionales especficos e interrelacionados sobre las otras modalidades (Lazarus,
1992)

TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO

73En Ingls, el acrnimo significa Identidad Bsica , correspondiendo las iniciales a las siguientes palabras inglesas:
Behavior, Affect, Sensation, Imagery, Cognition, Interpersonal relationships y Drugs-biology (Nota del T.)
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En muchos sistemas de psicoterapia, los procesos de cambio postulados guan la seleccin del
contenido teraputico. Esto es, el cmo de la terapia determina intencionalmente o no, el
qu de la terapia. En la terapia multimodal, por el contrario, los problemas del paciente, tal
como son catalogados a lo largo de la evaluacin multimodal en cada dominio del BASIC.ID,
determinan en gran medida el proceso de cambio a ser utilizado.

El eclecticismo tcnico de la terapia multimodal conduce a una extensa amplitud de

mecanismos de cambio disponibles. El mecanismo especfico que vaya a operar en un caso
dado, depende de las tcnicas seleccionadas, las cuales dependen de los problemas particulares
de los pacientes. Haciendo un corte transversal de todos los pacientes y todos los problemas,
algunos de los mecanismos de cambio principales hipotetizados incluyen los siguientes
(Lazarus, 1992):

Conducta: refuerzo positivo; refuerzo negativo; castigo; contra-condicionamiento;

extincin.

Afecto: legitimacin, reconocimiento y clarificacin de sentimientos; abreaccin.

Sensacin: alivio de tensin; placer sensorial.

Imaginera: cambio en la autoimagen; imgenes de afrontamiento.

Cognicin: reestructuracin cognitiva; aumento de conciencia; educacin.

Relaciones interpersonales : modelado; desarrollo de habilidades asertivas y de

otros tipos; disminucin de peleas no saludables; aceptacin no juzgadora.

Drogas/Biologa: identificacin de enfermedades mdicas; cese de abuso de

sustancias; mejora de la nutricin y el ejercicio; medicacin psicotrpica cuando
est indicaca.

Esta lista parcial de mecanismos de cambio disponibles en la terapia multimodal coincide

grandemente con los diez procesos de cambio presentados en el captulo 15. Feedback,
educacin, experiencias emocionales correctivas, control de estmulo, auto-liberacin, contra-
condicionamiento, reevaluacin y manejo de contingencias; aunque Lazarus no utilice
exactamente los mismos trminos. Faltan la liberacin social y el alivio dramtico, los dos
mecanismos de cambio menos empleados por las psicoterapias (Captulo 15). Pero incluso aqu,
Lazarus ha reportado en ocasiones en sus historias publicadas de casos, tcnicas que
incorporan estos procesos (fortalecer pacientes y referirlos a organizaciones dedicadas a
defender los derechos sociales, en el caso de la liberacin social; y promover catarsis intensas
en el caso del alivio dramtico.

Ms que resumir aqu todos los procesos de cambio utilizados por los terapeutas multimodales,
los remitimos a los captulos previos en los cuales los respectivos procesos de cambio han sido
definidos e ilustrados. El contra-condicionamiento y el manejo de contingencias son mejor
trabajados por los terapeutas conductuales, la reestructuracin cognitiva por los terapeutas
cognitivos, etc. Esto es acorde a la mxima de la terapia multimodal de tomar prestada
cualquier intervencin de cualquier marco terico cada vez que est indicada en una situacin
particular.

El trabajo del cliente. El trabajo del cliente, como el del terapeuta, depende de la naturaleza
del problema y del tipo de procedimientos empleado. El tratamiento es personalizado y
orientado a metas, personalizado de acuerdo al cliente siendo sus metas las metas del

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tratamiento. Si la imaginera es una de las tcnicas seleccionadas, entonces el paciente ser

instruido en relajacin profunda, visualizacin de escenas, transmisin de experiencias al
terapeuta y colaboracin con algunas escenas de visualizacin para practicar entre sesiones. Si
el entrenamiento en asertividad es seleccionado como el tratamiento de opcin, entonces se le
pedir al cliente comprometerse en role-playings activos, quizs adquirir y leer libros sobre
asertividad, y realizar tareas para la sesin siguiente.

La terapia multimodal es una terapia activa y comparativamente demandante, pero debera ser
mucho menos demandante con el cliente que con el terapeuta (Dryden & Lazarus, 1991). El
clnico habilidoso marcar el paso del tratamiento de acuerdo a las capacidades y objetivos del
cliente individual. Generalmente, los clientes no se sienten abrumados, pero algunos terapeutas
s (Dryden & Lazarus, 1991)

El trabajo del terapeuta. Cuando es apropiadamente ejecutado, un da de terapia multimodal

es mental y conductualmente extenuante para el terapeuta. Los psicoterapeutas que ofrecen
intervenciones tcnicas, posturas relacionales y formatos muy
similares a todos los pacientes tienen un trabajo comparativamente sencillo. Pero seleccionar
todos estos elementos, en todos y cada uno de los casos, demanda competencia tcnica
considerable y energa mental adicional.

El terapeuta multimodal obtiene informacin de las entrevistas iniciales y de un inventario

comprensivo de la historia de vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y luego crea un Perfil de
Modalidad , (esencialmente, una tabla del BASIC I.D. listando los problemas del paciente por
modalidad y las intervenciones indicadas para cada problema). Si se necesita informacin
adicional o si ocurre un impasse en el tratamiento, entonces se traza un BASIC I.D. de Segundo
Orden en el cual la evaluacin ser mejorada. Adems de los perfiles de modalidad, otro
procedimiento de evaluacin en la terapia multimodal es la utilizacin de Perfiles Estructurales ,
que son valoraciones cuantitativas a lo largo del BASIC I.D. Cada modalidad es evaluada por el
cliente con una clasificacin de 7 puntos (1 es el ms bajo y 7 el ms alto). Por ejemplo, para la
conducta, se les dice a los clientes: Algunas personas pueden describirse como hacedores, es
decir, estn orientados a la accin, les gusta estar ocupados, tener las cosas hechas,
embarcarse en varios proyectos, y luego se le pregunta Cun hacedor es usted?. Esta
valoracin es luego representada en un grfico.

Habiendo compilado esta informacin clnica, el terapeuta multimodal procede, de acuerdo con
el paciente, a seleccionar los procedimientos y adoptar la postura indicada para este caso
particular. Obviamente, el trabajo del terapeuta depender del tipo de procedimientos y
posturas elegido. Un Glosario de tcnicas principales empleado en la Terapia Multimodal
(Lazarus, 1989) contiene no menos de 39 intervenciones, y esas son slo las principales! La
tarea del terapeuta al implementar la tcnica de focalizacin de Gendlin (1981) ser bien
diferente, por cierto, a su tarea si aplica una tcnica paradjica o de detencin del pensamiento

La base fundamental para la seleccin de tcnicas es el resultado de investigaciones que

muestre la efectividad de dicha tcnica. El tratamiento para la bulimia, por ejemplo, usualmente
requiere un programa activo y estructurado de terapia que incluye prevencin de respuesta y
reestructuracin cognitiva. Sin embargo, la tcnica debe ser acomodada de acuerdo a las
caractersticas idiosincrticas de cada individuo. Si la prevencin de respuesta prueba ser
insatisfactoria o inaceptable para el paciente, entonces sern consideradas la tcnica de la silla
vaca o de imaginera, o literalmente, docenas de otras intervenciones. Seleccionar una tcnica
teraputica es ciencia, pero implementarla es arte.

Trabajando con una mujer joven, quien haba desarrollado una fobia a los gatos luego de ver
un programa de televisin en el cual monstruos felinos eran poseidos por el diablo, Lazarus

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(Dryden & Lazarus, 1991) inicialmente opt por utilizar desensibilizacin sistemtica, un
procedimiento en el cual el cliente permanece relajado mientras visualiza gatos acercndose
cada vez ms a ella. Pero en este caso no funcion. Lazarus record una tcnica especfica
extraida de la programacin neurolingustica (PNL) que pareca ser relevante, aunque l
considera la PNL como poco slida tericamente y cientficamente indefendible. La tcnica
consiste en imaginar el objeto temido y reducirlo a un tamao pequesimo que luego pueda
ser aplastado. En este caso, el procedimiento encajaba perfectamente con el paciente, y
funcion esplndidamente. Como un tcnico eclctico, Lazarus emple una tcnica
perteneciente a la PNL sin suscribir a la teora que est detrs.

Para resumir: el trabajo del terapeuta multimodal es conducir una evaluacin multimodal,
determinar los tratamientos de eleccin y adecuar la relacin teraputica a las necesidades de
cada cliente particular.

RELACIN TERAPUTICA

La terapia multimodal considera a la relacin teraputica como el suelo que permite que las
tcnicas echen races (no como el principal objetivo hasta el final). Al respecto, los clnicos
multimodales, al igual que sus colegas conductuales, consideran a la relacin teraputica como
una precondicin de cambio prcticamente en todos los casos y como un contenido a ser
modificado slo en aquellos casos en los cuales un estilo interpersonal especfico (como dficits
de asertividad o excesos de ira) es identificado como problemtico en las interacciones entre
paciente y terapeuta durante las sesiones. Una relacin clida y cuidadosa es el contex to para
el cambio, pero slo muy raras veces el proceso central de cambio. Con mayor frecuencia los
pacientes requieren el alivio de conductas desadaptativas, cogniciones distorsionadas, y otros
problemas a lo largo del BASIC I.D. con entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

Lazarus (1991,1993) ha sido particularmente crtico de la nocin de que la empata genuina, la

congruencia teraputica y la consideracin positiva son condiciones necesarias y suficientes
para un cambio de personalidad constructivo, como ha sugerido Rogers (1957). Por un lado, la
investigacin no apoya ni la necesidad ni la suficiencia de estas condiciones facilitadoras (ver
captulo 5). Por otro, ofrecer una relacin teraputica idntica y unimodal para todos los
clientes, es una burla para la terapia personalizada y cortada a la medida. En palabras de
Lazarus (1993): Ellos (los militantes de la terapia centrada en el cliente) no se detienen a
considerar cundo, bajo qu circunstancias y con quin debera utilizarse una postura
focalizada, didctica o pedaggica; o cundo una postura de gur debera ser utilizada para
ordenar (p.404). Y Cmo es que si una de las primeras cosas que todos aprendemos en
Psicologa es que las diferencias individuales son supremas, que todos los individuos son nicos,
cuando tratan pacientes, algunos parecen asumir que todos vienen de moldes idnticos?
(p.406).

El terapeuta multimodal intenta modificar su participacin en el proceso teraputico para

ofrecer la relacin ms apropiada para ese paciente particular, y no adecuar la persona al tipo
de tratamiento. Lazarus afirma en su libro Behavior Therapy and Beyond74 (1971, p. 38)
afirma que la empata, la calidez y genuinidad teraputica generalmente facilitan el progreso,
pero uno debera permanecer alerta para excepciones individuales a estas reglas generales,
como por ejemplo, aquellos casos que reaccionan negativamente a la calidez o empata y
requieren una interaccin distante e imparcial. l enfatiza las virtudes de las observaciones
sagaces y el valor de combinarlas, cuando sea posible, con una postura teraputica acorde con
el paciente.

74
Traducido al castellano como Ms all de la Terapia Conductual (Nota del T.)
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Habitualmente es invocada la nocin de autntico camalen. Un repertorio flexible de estilos y

posturas relacionales es necesario para satisfacer las distintas necesidades y expectativas de los
clientes. Esto podra incluir el nivel de formalidad o informalidad del terapeutea, el grado en el
cual el terapeuta brinda informacin personal, la extensin en la cual el terapeuta propone
temas de conversacin y, en general, cundo y cmo ser directivo, reflexivo o brindar apoyo.
Los nicos No a los cuales suscribimos son: 1) No ser rgido y 2) No humillar a la persona o no
respetar su dignidad. (Lazarus, 1989).

Los indicadores que guan las posturas interpersonales son la prestancia del cliente para
cambiar y el nivel de resistencia (Lazarus, 1993). En el tratamiento de una mujer jover, quien
era excesivamente tmida y se ofenda por las personas insistidoras y descorteses, l podra casi
susurrar y ser excesivamente correcto. Pero tratndose de una mujer de edad media, quien se
describa a s misma como esposa, madre, ama de casa y secretaria de un estudio jurdico en
ese orden, l podra responder con una broma amigable y jocosa. Consideremos un fragmento
de su primera sesin con esta mujer desafiante y brusca que lo mir de arriba abajo cuando
entr a su consultorio (Lazarus, 1993):

Paciente: Por qu tiene sepulturas fuera de su oficina?

Lazarus: (sorprendido y respondiendo con un estilo Rogeriano) Tengo sepulturas
fuera de mi oficina?
Paciente: Mire por la ventana, tonto!
Lazarus: (Mirando por la ventana de su oficina los dos nuevos canteros de flores
que haban instalado junto a la vereda de enfrente) Bueno, ya que pregunta, acabo
de enterrar a uno de mis fracasos clnicos en una tumba y la otra est reservada
para usted si resulta ser una cliente poco cooperativa.

Dos posturas relacionales muy diferentes, pero ambas aparentemente teraputicas para las
clientes implicadas. El autntico camalen cambia de color y los combina en diferentes
contextos, pero, claro est, ninguna criatura tiene un rango infinito de matices y sombras. Si el
estilo del terapeuta difiere significativamente de las expectativas del paciente, los resultados
positivos son improbables. Cuando el terapeuta no es capaz o no est dispuesto a adaptar su
postura teraputica al cliente particular, Lazarus aboga abiertamente derivaciones criteriosas.

PRCTICAS

Es muy difcil generalizar sobre una psicoterapia personalizada que busca ajustar el tratamiento
psicolgico para cada paciente. La respuesta recurrente a las preguntas sobre la duracin, el
formato y el costro de la terapia multimodal, est est en el subttulo de una serie de
conversaciones con Lazarus (Dryden & Lazarus, 1991): It depends 75.

La duracin media de la terapia multimodal con pacientes que experimentan trastornos de

severidad moderada parece ser de 40 sesiones, menos de un ao de sesiones semanales, (sea
ms o menos); depende. Ms que muchos otros sistemas de psicoterapia, el abordaje
multimodal emplea y combina diferentes formatos (individual, marital, familiar, grupal) con
varias poblaciones (nios, adultos, pacientes internados o ambulatorios). Usualmente, tambin
se ofrece terapia sexual y farmacoterapia, si es que est indicado en un caso determinado.

Consecuentemente con su eclecticismo tcnico, Lazarus apoya el entrenamiento clnico que

toma mtodos efectivos de muchas fuentes. Esto demanda que el terapeuta est
continuamente al acecho de procedimientos eficaces, independientemente de su bagaje
terico y que el terapeuta est conciente de la investigacin sobre los resultados en
psicoterapia. Ms demandante an, el terapeuta multimodal est comprometido con la
75
Depende (Nota del T.)
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adquisicin de competencia en un amplio rango de intervenciones tcnicas y posturas

relacionales. Mental y emocionalmente agotador, por cierto!

La fascinacin con teorizaciones ininteligibles y el compromiso inflexible con ciertas teoras,

minan el aliento de la efectiva terapia eclctica. Los terapeutas entrenados psicoanalticamente,
por ejemplo, desperdician mucho tiempo explorando conflictos mentales ms que promoviendo
la accin. Los sistemas familiares son propensos a ver el bosque entero, pero no los rboles
individuales. Y los terapeutas cognitivos rgidos, continan disputando, desafiando y explicando
cuando no estn llegando a ninguna parte, en lugar de cambiar de modalidad.

El entrenamiento en psicoterapia est disponible de parte de muchos eclcticos dedicados y

sistemticos, como tambin de parte de muchos institutos de terapia multimodal alrededor del
pas. La terapia personal no es obligatoria, excepto en aquellos casos en los cuales es probable
que los problemas personales del terapeuta interfieran con una evaluacin ajusta da y un
tratamiento efectivo.

EFECTIVIDAD

Muchas disertaciones y algunos pocos artculos publicados han examinado la utilidad clnica de
los constructos y supuestos de la terapia multimodal (ver Lazarus, 1992). Lazarus ha dirigido
varias investigaciones de resultados y seguimientos de pacientes que recibieron tratamiento
multimodal, pero hasta la fecha, no se ha publicado ningn estudio comparativo controlado. La
terapia multimodal intenta incorporar los hallazgos de investigacin en su marco abierto, en
contraste con otros sistemas de psicoterapia, pero si el buscar activamente mejores mtodos
de evaluacin y tratamiento aumenta la eficacia general del clnico, permanece como una
pregunta emprica (Lazarus, 1992, p. 255).

Desde una perspectiva ms amplia, la investigacin de resultados en psicoterapia eclctica se

ha dado de tres modos. En el primero y ms general, el cuerpo entero de investigacin emprica
en psicoterapia gua la seleccin eclctica del tratamiento. Una ventaja genuina de ser eclctico
es el vasto monto de investigacin atestiguando la eficacia de la psicoterapia y sealando sus
diferencias de efectividad con ciertos tipos de trastornos y pacientes. Por supuesto, esta
investigacin slo se traduce en mejores resultados si el psicoterapeuta es conciente de ello y
adhiere a las conclusiones de investigacin.

Segundo, algunos estudios controlados han sido llevados a cabo por psicoterapeutas
crudamente caracterizados como eclcticos o mixtos. En su revisin comprensiva de la
literatura adulta, Grawe y cols. (1998) hallaron 22 estudios controlados que cubran 1743
pacientes tratados con diversas terapias descriptas como eclcticas. En 9 de 13 comparaciones,
la terapia eclctica super el tratamiento control en trminos de alivio de sntomas y en 4 de 6
comparaciones en trminos de bienestar subjetivo. En su meta-anlisis comprensivo de la
literatura sobre nios, Weiz y cols. (1995) hallaron 20 estudios controlados en tratamientos
combinados, los cuales producan un respetable tamao de efecto de .63, es decir, de
moderado a grande. El problema interpretativo, sin embargo, es que poseemos entendimiento
poco sofisticado sobre lo que estos tratamientos multifactoriales representan. Quizs las nicas
conclusiones que pueden ser delineadas son que las terapias coherentes, eclcticas o mixtas
superan al no tratamiento y que estos tratamientos estn insuficientemente comparados con
otros sistemas de psicoterapia.

Tercero y ms especficamente, las investigaciones en curso apoyan la efectividad de los

abordajes eclcticos disciplinados que, de manera prescriptiva, ensamblan diferentes
tratamientos para diferentes personas. Un ejemplo de combinacin prescriptiva es la
psicoterapia eclectica sistemtica de Beutler (1983, 1992; Beutler & Clarkin, 1990). Todas las
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cualidades del paciente que predicen diferencias de efectividad an no han sido determinadas,
pero una investigacin considerable conducida por Beutler y cols. indica que cierto tipo de
variables del paciente sealan cierto tipo de tratamiento, que si es aplicado, aumenta el xito
de la psicoterapia (Beutler & Clarkin, 1990; Gaw & Beutler, 1995; Norcross & Beutler, 1998).

Por ejemplo, una persona con un estilo de coping externalizador tiene respuestas ms
favorables a intervenciones focalizadas en el sntoma y est contraindicado el uso de
intervenciones de insight. Para dar otro ejemplo, para los pacientes con altos niveles de
resistencia est indicado especficamente el uso de intervenciones no directivas e incluso
paradjicas. Y un grado de apoyo social bajo es indicador del valor de terapias familiares y
focalizadas interpersonalmente. Todas estas combinaciones prescriptivas, basadas en
evidencias de investigacin, mejoran la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia.

TERAPIA INTEGRATIVA Y TERAPIA ECLCTICA BREVE

Los tratamientos de tiempo limitado y la integracin en psicoterapia se caen definitivamente,

simpticos entre s. Virtualmente, cada escuela de psicoterapia breve se publicita,
comparndose con su escuela de origen, como activa en su naturaleza, colaborativa en su
relacin y eclctica en su orientacin (Budman, 1981, Hoyt, 1995) De hecho, uno de las fuerzas
propulsoras en el movimiento integrativo, como hemos visto, fue la ascendencias de terapias
breves y la presin resultante para lograr ms y mejores resultados en 6, 12 o 24 sesiones con
una variedad de clientes. La terapia breve y la terapia integrativa comparten un punto de vista
pragmtico y flexible que es opuesto al marco ideolgico que caracteriza la anterior dominacin
de otras escuelas en este campo. (Omer, 1993).

La realidad clnica de la terapia breve ha derivado prcticamente en una cierta demanda de una
orientacin flexible, sino categricamente eclctica. En un estudio de 294 terapeutas
americanos, por ejemplo, la prevalencia del eclecticismo-integracin como orientacin terica
casi duplic a las dems, en funcin de su empleo, en los mbitos en donde se trabaja con
psicoterapia breve y focalizada (Austad, Sherman & Holstein, 1991).

Lazarus (1989, 1997; Lazarus & Fay, 1990) ha escrito especficamente sobre terapia multimodal
breve. En la primera pgina de su reciente libro sobre terapia breve, l inmediatamente afirma:
Cualquiera puede ofrecer terapia breve, pero es posible proveer un curso de terapia breve
pero comprensiva? Mi respuesta es: frecuentemente s. (Lazarus, 1997). El libro resume
exactamente cmo esto puede ser logrado, de acuerdo a una frmula multimodal concisa.
Primero, determinar si existen problemas significativos en cada una de las m odalidades del
BASIC I.D. Segundo y de comn acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas
que requieran atencin especfica. Tercero, si est indicado, solicitar que el paciente reciba un
examen fsico y medicacin psicotrpica. Cuarto, cuando sea posible, aplicar mtodos de
tratamiento, validados empricamente, para problemas especficos.

La terapia breve efectiva depende menos de las horas que uno dedique que de lo que ponga en
esas horas. Tratar de lograr ms con menos demanda a los terapeutas eclcticos a identificar
problemas rpida y sistemticamente, a cultivar la relacin teraputica y a intervenir con
mtodos especficos. Esta descripcin probablemente se aplique a todas las terapias breves en
general, pero definitivamente se aplica a la terapia multimodal breve en particular.

CRTICAS A LAS TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLCTICAS

DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA

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La terapia integrativa psicodinmica-conductual de Wachtel slo tiene razn en la primera

parte. Su insistencia en agregar intervenciones conductuales habla a las claras de su
impaciencia con la alteracin necesariamente gradual de los conflictos intrapsquicos
histricamente situados. Si l espera seriamente que nosotros empleemos mtodos
conductuales, entonces l debe demostrar definitivamente, en repetidos casos clnicos, que su
contribucin agrega algo ms a lo que nosotros ya logramos con terapia psicodinmica
solamente. Mantn la f original!

Lazarus es un cognitivo-conductual, puro y simple. Sus mtodos son muy activos, muy tcnicos
y muy alejados de los conflictos situados histricamente y las contribuciones orientadas al
insight. l se deleita asestando golpes contra el psicoanlisis clsico en sus escritos y
seminarios. Demasiado hemos dicho ya, vean nuestras crticas a las terapias cognitivas y
conductuales para mayor detalle.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL

La terapia integrativa psicodinmica-conductual de Wachtel slo tiene razn en la segunda

parte. Su insistencia en mantener la metapsicologa psicoanaltica muestra su aceptacin del
sentido ineficiente de la alteracin ambiental que mantiene los problemas conductuales. Si l
espera que nosotros empleemos mtodos psicoanalticos, entonces debe demostrar, en estudios
controlados, que su contribucin agregue algo a lo que nosotros logramos con terapia
conductual nicamente. Realiza un corte claro con la psicocharlatanera psicoanaltica!

Lazarus anticip nuestro futuro tempranamente aumentando nuestros procedimientos

conductuales con intervenciones cognitivas. Pero de acuerdo con estndares contemporneos,
l es un terapeuta cognitivo-conductual con apariencia de un eclctico tcnico. Remuevan la
plantilla de evaluacin del BASIC ID y los perfiles estructurales, y tienen un empirista
autodeclarado en la tradicin del aprendizaje social. Bienvenido a casa, Arnie!

El eclecticismo usualmente significa que los terapeutas mendigan, piden prestado y roban de
los sistemas de psicoterapia dominantes. Los eclcticos raramente crean intervenciones
teraputicas o constructos tericos nuevos. El punto en el cual son creativos, es en la manera
en que renen su paquete de trucos ms que en la creacin de conceptos nuevos que otros
puedan utilizar.

Aunque los eclcticos son eficientes empleando las tcnicas de otras pers onas, ellos han llevado
a cabo poca investigacin emprica de todas sus grandes creaciones integrativas (Lambert,
1992; Mahalik, 1990). Se necesitan ms investigaciones controladas y mayor especificidad
clnica. Aplaudimos el empuje general de combinar las tcnicas ms eficaces sin considerar su
parentesco terico, pero la prueba del postre se obtiene comiendo. Continen cocinando, y
avsennos cuando tengan algo que valga la pena consumir.

DESDE UNA PERSPECTIVA HUMANISTA

En su ttulo y sus actos, el hbrido dividido psicodinmico-conductual de Wachtel tiene poca

consideracin por las contribuciones existenciales y humansticas. Combinar dos teoras es
apenas integrativo. Estamos abiertos a combinar teoras y mtodos (por ejemplo, Goldfried,
1982; Thoresen, 1973; Wandersman, Poppen, & Ricks, 1976), pero cualquier integracin
genuina debe, indudablemente, abarcar al menos porciones de la tercera fuerza.

Para nosotros, la psicoterapia es un encuentro entre dos personas en una relacin de ayuda;
para Lazarus la psicoterapia es ms una iniciativa tcnica. Sus clientes desaparecen en sus
presentaciones de casos, fragmentados en segmentos por el BASIC I.D. y luego reparados en

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segmentos con la precisin de una intervencin quirrgica. Por ninguna parte tenemos un
sentido de la persona del cliente, de cmo los segmentos se ajustan entre ellos o qu tipo de
funcionamiento constituyen como un todo (Davis, 1990). La relacin teraputica es la base
constante de nuestro trabajo, pero el autntico camalen de Lazarus suena tan vlido como
un genuino farsante.

DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL

Cada vez que una puerta psicoteraputica se abre, otra se cierra. Existen cambios negactivos al
servicio de la integracin. Recomendando accin junto a la exploracin psquica, Wac htel cierra
alguna de las avenidas hacia significados e intenciones ms profundos. Trayendo factores
cognitivos, afectivos y sensoriales a la tradicin conductual, Lazarus reduce su apelacin a
objetivos mesurables y contingenicas ambientales (Messer, 1992)

La integracin tambin acarrea otro problema. Una tcnica clnica no es un procedimiento sin
cuerpo que puede ser incorporado en su totalidad de un contexto a otro sin tener consideracin
de su medio psicoteraputico. Puede una tcnica de un sistema de psicoterapia perder algo de
su efectividad en el traslado y la transportacin a otro sistema? Adquiere significados e
intenciones diferentes en el nuevo contexto? No sera conveniente que mucha de la
investigacin que apoya la eficacia de la tcnica en un contexto previo sea llevada a cabo
nuevamente en el nuevo contexto? Muchos contextualistas piensan que s. (Messer, en Lazarus
& Messer, 1991).

Y finalmente, como es habitual en el caso de los nuevos movimientos, la integracin en

psicoterapia est dominada por hombres y preocupada por lo emprico. Mientras aplaudimos a
Wachtel y a Lazarus por conducir terapia marital-familiar y por reconocer las fuerzas sistmicas,
hay poca apreciacin de sensibilidad cultural y conciencia de gnero en el movimiento
integrativo. Quieren la integracin teraputica? Entonces encuentren mtodos para integrar los
oprimidos en los recursos saludables de nuestra sociedad. Esto resolver algunos problemas
reales. De otra forma, ustedes estarn incluyendo nicamente teoras y tcnicas mientras
excluirn grupos mayoritarios de personas.

ANLISIS MULTIMODAL DEL CASO DE LA SRA. C

Casos complejos tales como el de la Sra. C requieren una psicoterapia comprensiva e

individualizada. La naturaleza y multitud de sus problemas la conv ierten en candidata ideal para
un abordaje multimodal.

Comenzamos construyendo el perfil de modalidad que identifica excesos y dficits especficos

en el BASIC I.D. de la cliente. A lo largo de la terapia, retornaremos a este perfil, que es una
lista que dirige las intervenciones teraputicas y permite la evaluacin del curso de tratamiento.
Al comienzo de la terapia, la mayora de la informacin del BASIC I.D. ser obtenida de la
entrevista inicial y del Inventario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991)
completado y devuelto por el cliente antes de la segunda entrevista. Esto da lugar a un perfil de
modalidad detallado, el cual incluir lo siguiente:

Conducta: lavado compulsivo, no cocinar ni cuidar a sus hijos, descuido fsico,

tendencia al aislamiento, evitacin de la suciedad.

Afecto. Ansiedad (especialmente en presencia de suciedad y desorden), depresin,

miedo subyacente y no expresado, miedo de ser institucionalizada, desesperanza
peridica.

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Sensacin: fuera de contacto con su cuerpo, nerviosismo, pnico si se le impide un

lavado o frente a la presencia de suciedad.

Imaginera: imgenes vvidas de censura y control parental, imgenes de parsitos

contaminando la familia C., imgenes de s misma siendo hospitalizada, volvindose
loca cuando no puede entablar rituales.

Cognicin: pensamientos intrusivos sobre parsitos, demandas dictatoriales sobre

limpieza, perfeccionismo, pensamiento catastrfico, Estoy desesperanzada y podra
matarme.

Relaciones interpersonales: intentos excesivos de controlar a los dems, tensiones

maritales, evitacin de encuentros sexuales, aislamiento de la mayora de sus
amigos, alienacin de sus hijos y amigos, recurrir a rituales cuando es confrontada.

Drogas-biologa: probablemente fuera de estado, no menciona ejercicio regular,

podra requerir farmacoterapia para la depresin y la ansiedad.

El cuestionario de historia de vida podra tambin indicar que la Sra. C. se favorecera de una
terapia agresiva, orientada a la accin, que pudiera salvar su m atrimonio y evitar la
hospitalizacin psiquitrica. Supongamos que su respuesta es que su primer objetivo
teraputico es reducir su tiempo de lavado y su evitacin, estrechamente relacionada con la
suciedad. Sus expresas preferencias y su perfil de modalidad (no las predilecciones
intransigentes del terapeuta o un diagnstico global de Trastorno obsesivo-compulsivo) facilitan
un plan personalizado y estrategias inmediatas de tratamiento.

Cuando un cliente como la Sra. C experimenta problemas en casi todas las esferas de
funcionamiento, mientras ms modalidades la terapia pueda impactar, ms positivo y eficiente
resultar el resultado. Con trastornos tan incorporados, es poco probable que la Sra. C. pueda
recobrar su nivel de funcionamiento premrbido sin un programa de tratamiento ampliamente
personalizado.

Por dnde empezar? Por el problema en donde el cliente acuerda alta prioridad y para el cual
tengamos intervenciones que hayan demostrado ser efectivas. La investigacin indica que sus
problemas afectivos, de imaginera y conductuales producidos por parsitos y suciedad pueden
ser mejor tratados con una combinacin de prevencin gradual de respuesta y desensibilizacin
sistemtica seguidos de desensibilizacin en vivo. Primero, la Sra. C. ser entrenada en
relajacin profunda que ella pueda aplicar durante sus momentos ansiosos. Ella puede practicar
la respuesta de relajacin en su casa con un casette. Una vez que esto est logrado, crearemos
jerarquas compuestas de estmulos relacionados con la suciedad y los parsitos. Parte de la
jerarqua podra incluir, por ejemplo, imaginarse comprando una nueva marca de ropa interior,
envuelta en celofn, seguida por tocar la nueva ropa interior, luego aproximarse a la ropa
recientemente lavada, y moverse para recoger la ropa que est bsicamente limpia para ser
utilizada. La Sra. C. estar en condiciones de aproximarse a la ropa interior sucia y limitar su
lavado a una sola vez luego de que su ansiedad no est ms elicitada porque ha sido contra -
condicionada por la desensibilizacin. Con este nuevo descubrimiento y la respuesta de
relajacin a su disposicin y con un incremento de confianza en el control de su conducta, ella
comenzar, paso a paso, a reducir el monto de tiempo que utiliza en su ducha diaria.

Habiendo reducido bruscamente su ansiedad y sus concomitantes rituales, avanzamos sobre

sus cogniciones irracionales. La investigacin disponible y las preferencias de la Sra. C. indican
la reestructuracin cognitiva y la tradicin racional emotiva como el tratamiento de eleccin. Un
libro de autoayuda destinado a identificar y debatir distorsiones cognitivas, como Dont Believe

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It for a Moment: 40 Toxic Ideas That Are Driving You Crazy 76 (Lazarus, Lazarus & Fay, 1993),
podra ser recomendado como tarea entre sesin y sesin. La baja autoestima de la Sra. C. y
sus dficits de asertividad podran sugerir una relacin teraputica con una postura ms de
contencin, gradual y colaborativa que la que Ellis empleara.

Luego de varios meses de trabajo duro de una o dos sesiones por semana, la Sra. C. estara
comenzando gradualmente a aliviarse cognitiva y conductualmente. Pero sus otras modalidades
todava estn impedidas, y nosotros probablemente las abordemos simultneamente, pero, por
supuesto, teniendo en cuenta las preferencias y expectativas del paciente. Su escasez de
sensaciones sensuales y su evitacin del sexo pueden ser mejor tratadas con una focalizacin
en sensaciones, seguida de pasos progresivos de terapia sexual. La informacin didctica,
quizs bajo la forma de lectura de libros de Master y Johnson, podr ser utilizada para
contrarrestar los mitos que ella ha heredado de sus padres. Parte de la terapia sexual tendr
lugar en sesiones maritales conjuntas, las cuales tambin permitirn abordar su estilo
controlador en las interacciones familiares. Podemos experimentar con entrenamiento familiar
en asertividad, para ayudar a los otros miembros de la familia a frenar las demandas poco
razonables de la Sra. C y tambin para ayudarla a ella a expresar su frustrac in ms
directamente.

Dependiendo de sus respuestas a las intervenciones anteriormente mencionadas, por supuesto

que consideraramos la posibilidad de incluir medicacin antidepresiva, la cual ha sido
encontrada til por la investigacin para muchos pacientes que sufren de problemas similares.
Esto es especialmente cierto si ella es incapaz de aprender relajacin profunda o responder a la
terapia cognitiva.

La terapia multimodal, entonces, apunta a combinar las intervenciones psicoteraputicas,

didcticas y farmacolgicas ms eficaces disponibles para este paciente en esta situacin.
Tratamos de impactar a lo largo de las modalidades para ayudarla a adquirir una variedad de
modos constructivos de responder. Si la Sra. C. se desensibiliza a si misma contra la suciedad,
aprende a utilizar la respuesta de relajacin y el pensamiento realista como alternativas,
confirma a s misma su rabia, se brinda placer a s misma y a su esposo, gradualmente
retornar a una vida ms satisfactoria. En lugar de rumiaciones obsesivas favorecidas por
meditaciones psicoanalticas, ella desarrollar un funcionamiento ms sano dirigido por
intervenciones multimodales activas.

DIRECCIONES FUTURAS

En todos los aspectos, una o ms variaciones de integracin en psicoterapia representarn los

ncleos psicoteraputicos del siglo XXI. La confluencia de fuerzas que ha fomentado la
emergencia del movimiento integrativo en la dcada pasada, continuar para ejercer una
presin enorme hacia la cooperacin interterica y los tratamientos menos costosos y ms
efectivos. Las limitaciones sobre el reembolso de seguros para la psicoterapia y el impacto de la
asistencia industrial en salud (con seguridad, el cambio ms radical en la prestacin de servicios
de salud mental), (Austad & Berman, 1991) favorecern la prctica breve, integrativa y
prescriptiva.

Los integracionistas tericos y los tcnicos eclcticos divergen ligeramente en este punto acerca
de cmo se manifestar la tendencia integrativa (o debera manifestarse). En temas ms
amplios relacionados con la psicoterapia como un todo, integracionistas como Golfried y
Castonguay (1992) predicen un incremento en la consolidacin y el acercamiento de las
integraciones tericas, incorporando conceptos y hallazgos de la ciencia cognitiva, junto con la
combinacin de psicoterapia y farmacoterapia. En enfoques ms estrechos relacionados con la
76
No lo pienses ni un momento: 40 ideas txicas que te estn volviendo loco (Nota del T.)
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integracin per se, ellos preven una atencin prominente al grado en el cual los procesos de
cambio cruciales son comunes o nicos para diferentes abordajes, mayor confianza en los
hallazgos empricos para crear abordajes integrativos y continuacin del aumento de conciencia
sobre la integracin, para aquellos que continuamente trabajan con una orientacin terica
dada. Mientras mantienen sus identidades tericas respectivas, ms psicoterapeutas conocern
las limitaciones de sus propios paradigmas y experimentarn con otros mtodos.

Los tcnicos eclcticos preveen que las limitaciones de la integracin terica sern ms
ampliamente tenidas en cuenta en el futuro y que los tratamientos especficos de eleccin para
determinados trastornos clnicos se volvern una prctica comn. Tratamientos claramente
estandarizados y de opcin sern rutinariamente implementados para muchos sndromes y
problemas, incluyendo bulimia nerviosa, fobias simples, manejo del dolor, desrdenes de
pnico, enuresis, trastornos sexuales, quejas relacionadas con el estrs, entre otros. Las
terapias psicolgicas, de acuerdo a eclcticos como Lazarus, Beutler y Norcross (1992), sern
combinadas no slo a diagnsticos clnicos sino tambin con variables del cliente, tales como el
nivel de reactancia, la etapa de cambio y los contextos situacionales.

Otra direccin probable es el intento deliberado para individualizar o ajustar la relacin

teraputica a cada cliente. En lugar de ofrecer posturas relacionales idnticas o similares a
todos los pacientes, los terapeutas eclcticos la adaptarn a las personas particulares y al
problema particular. Una manera de conceptualizar este asunto, paralelamente con la nocin de
tratamiento de opcin en trminos de tcnicas, es la terapetica relacin de opcin en
trminos de conductas interpersonales (Norcross, 1993; Norcross & Beutler, 1998). Diferentes
caricias para diferentes personas. Esto extender el alcance del eclecticismo ms all de su
connotacin histrica de slo seleccinar tcnicas para individualizar las posturas relacionales.

Mientras el eclecticismo madura, invariablemente se tornar institucionalizado y materializado

como otras escuelas teraputicas competidoras, en vez del sistema abierto que intentaba ser.
Que el eclecticismo pueda o no navegar entre los riesgos del sincretismo casual, por un lado, y
el peligro de la institucionalizacin ideolgica por otro, determinar su contribucin continua a
la psicoterpia en el prximo milenio.

EQUIPO DE INVESTIGACIN - CENTRO PRIVADO DE PSICOTERAPIAS MENDOZA 379