PROTOCOLO DE RELLENO CON TIERRA DE CHACRA (ATERRAMIENTO)
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Contrato Ubicacin N Reporte
Denominacin
Cliente Contratista Fecha
N Plano N Especif.
TIPO DE RELLENO:
Relleno Masivo Relleno Masivo Relleno Localiz. Relleno localiz.
Controlado No Controlado Controlado No Controlado
ITEM CONSIDERACIONES DEL RELLENO SI NO N.A. OBSERVACIONES
1 Revisin de planos y especificaciones
2 Tierra de cultivo cernida
3 Fondo libre de material extrao
4 Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)
5 Verificacin Topogrfica
6 Preparacin de rea de relleno
7 Relleno con material propio
8 Relleno con material de prstamo Cantera:
9 % Compactacin segn especificaciones % Segn Especif.:
10 Conformidad de capas de relleno (niveles)
11 Actividad Concluida
DATOS DE CAMPO:
ESPESOR NIVEL UBICACIN TIPO DE OBSERVAC./
CAPA N FECHA %COMPACT.
(m) (m) (EJES) RELLENO CANTERA
- PLANO ADJUNTO: SI NO
OBSERVACIONES
VB Contratista VB Inspector VB Supervisor
Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha: