INSUFICIENCIA HEPATICA
Ictericia,
hypoalbuminemia,
hiperamonemia,
fetor hepatico (mercaptanos),
hiperestrogenemia (eritema palmar, hipogonadismo, gynecomastia)
Encefalopatia heptica confusin, estupor, coma, muerte. Rigidez, hiperreflexia, asterixis.
Sx. Hepatorrenal Retencion de sodio, deterioro de la exrecion de agua libre, descenso de la perfusin
renal, filtrado glomerular.
Sx. Hepatopulmonar Triada clnica de hepatopata crnica (hepatopata + hipoxemia + DVIP)
Aumento de ON en el pulmn.
CIRROSIS
Ruptura de la arquitectura heptica por bandas de fibrosis las cuales dividen el hgado en ndulos de
parnquima heptico regenerativo
Muerte hepatocitos > Deposito de MEC > Reorganizacion vascular
Fibrosis: Colageno I y III en el espacio de Disse, proliferacin clulas estrelladas y activacin en clulas
fibrogenas.
HIPERTENSION PORTAL
Prehepatica: trombosis obstructiva, ensanchamiento de la vena porta antes de su ramificacin,
esplenomegalia masiva.
Posthepaticas: IC derecha grave, pericarditis obstructiva, obstruccin de la salida de la vena heptica.
Intrahepatica: cirrosis
Aumento de la resistencia al flujo portal de los sinusoides debido a la contraccin de las clulas del musculo
liso vascular y miofibroblastos y a la alteracin del flujo sanguneo por la cicatrizacin y la formacin de los
ndulos parenquimatosos.
Consecuencias:
Acitis
Formacion de derivacones venosas portosistemicas
Esplenomegalia congestiva
Encefalopatia heptica
ICTERICIA
Bilirrubina srica normal 0.3 -1.2 mg/dl
Malo arriba de 2-2.5 mg/dl
Hiperbilirrubinemia no conjugada: produccin extrahepatica excesiva de bilirrubina, menor captacin de
los hepatocitos, deterioro de la conjugacin
Hiperbilirrubinemia conjugada: disminucin de la excrecin hepatocelular, deterioro del flujo biliar
Degeneracin plumosa: goticulas del pigmento biliar acumuladas dentro de los hepatocitos, que adoptan
un aspecto espumoso y fino, debido a la rotura de los canalculos biliares dilatados
HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
Autoinmunidad mediada por linfocitos T, lesin hepatocito debido al INFy (T CD4 y 8) y a la citotoxicidad
de linfocitos TCD8
Tipo 1: Ac Antinucleares (ANA), Ac Antimusculo liso (SMA), Ac antiactina (AAA), antiantigeno soluble del
hgado/protenas citosolicas de hgado pncreas (anti-SLA/LP)
Tipo 2: Ac antimicrosoma 1 de hgado-rinon (ALKM-1) > contra enzima CYP2D6, protena 1 del citosol
heptico (ACL-1)
Infiltrado inflamatorio prominente de linfocitos y clulas plasmticas en la interfase de los espacios porta y
lobulillos hepticos.
Fulminante > encefalopata a las 8 semanas.
Clinicamente muestra coliangitis inmunitaria, parecida a cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante
primaria.
HEPATITIS ALCOHOLICA
Mas de 80g de alcohol diario es dano
160g diarios durante 10-20 anios es riesgo seguro
El acetildehido (principal metabolito) induce peroxidacion lipdica y formacin de aductos
acetaldehdo-proteinas
Citocromo p-450 produce EROS que reaccionan con las protenas celulares, danan membranas y
alteran funcin hepatocelular.
Induccion de enzima CYP2E1 aumenta el catabolismo del alcohol en el RE y potencia conversin de
frmacos en toxinas.
Liberacion de endotoxinas bacterianas procedentes del intestino hacia la circulacin portal,
induciendo respuestas inflamatorias en el hgado (NF-KB, TNF, IL-6, TGF-a)
Estimula liberacin de endotelinas desde las clulas endoteliales sinusoidales que causan
vasoconstriccin y contraccin de clulas estrelladas
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (HGNA)
Causa mas frecuente de hepatopata crnica. Incluye esteatosis heptica, esteatosis acompaada por
inflamacin leve o inespecfica, y la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). Mas del 70% de los individuos
obesos tiene una de estas, y es la causa mas frecuente de cirrosis criptogena.
Balonamiento de los hepatocitos, inflamacin lobulillar y esteatosis > fibrosis.
Asociacion muy importante con la obesidad y los dems componentes del sndrome metabolico
(dislipidemia, hiperinsulinemia y resistencia a insulina).
Patogenia: acumulacin de grasa en el hgado y extres oxidativo heptico
HEMOCROMATOSIS
Acumulacion excesiva de hierro en el cuerpo debido a una absorcin excesiva de este. Se deposita en
rganos parenquimatosos (hgado y pncreas).
Cantidad normal hierro 2-6g. Enfermedad excede los 50g
Patogenia: perioxidacion lipdica mediante EROS catalizados por hierro, estimulacin de la formacin de
colgeno por la activacin de las clulas estrelladas e interaccion de los EROS y del Fe con el ADN
provocando lesin celular total o predisposicin al carcinoma hepatocelular.
El principal regulador de la absorcin de hierro es la hepcidina, esta se une a la ferroportina del canal de
salida del hierro (FPN) causando la internalizacin y protelisis del canal, previniendo la liberacin de hierro
procedente de las clulas y macrfagos intestinales.
Morfologia: deposito de hemosiderina, cirrosis y fibrosis de pncreas.
ENFERMEDAD DE WILSON
Mutacion del gen ATP7B que provoca el deterioro de la excresion de cobre en la bilis y el fracaso de la
incorporacin el cobre en la ceruloplasmina.
Acumulacion a niveles toxicos (arriba de 150 mg) de cobre, la ceruloplasmina se ocupa del transporte en el
plasma, el gen ATP7B codifica una ATPasa de transmembrana transportadora de cobre, expresada en la
membrana canalicular de los hepatocitos. Una mutacion disminuye el transporte del cobre hacia la bilis en
detrimiento de su incorporacin a la ceruloplasmina e inhibe la secrecin de ceruloplasmina hacia la sangre.
DEFICIENCIA DE a1-ANTITRIPSINA
La principal funcin de esta protena es la inhibicin de proteasas, en particular la elastasa de los
neutrfilos.
Su deficiencia da enfisema pulmonar y hepatopata como consecuencia de su acumulacin.
La mutacion mas frecuente clnicamente significativamente es PiZ. El polipptido mutante se pliega
anormalmente y polimeriza ejerciendo presin en el RE hacia el aparato de Golgi, provocando apoptosis.
95% origen epitelial 5% mesenquimatoso
Epitelial: de tipo urotelial (clulas transicionales) se denominan tumores uroteliales o transicionales.
TUMORES UROTELIALES 90% de tumores vesicales
PRECURSORES DEL CARCINOMA EPITELIAL INVASIVO
1. Tumores papilares no invasivos originada a partir de la hiperplasia papilar urotelial
2. Carcinoma urotelial plano no invasivo (carcinoma in situ) lesiones epiteliales que presentan
cambios citolgicos de malignidad, pero confinados al epitelio sin invasin de la membrana basal
Lesion precursora destruida por el componente invasivo de alto grado, que aparece como una ulcera de
gran tamao. Invasion de la muscular propia > reduccin supervivencia a 5 anos.
PAPILOMA
Aislados como estructuras pequeas delicadas unidas superficialmnte a la mucosa por un tallo >
papilomas exofiticos
Neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno > urotelio mas grueso o el aumento de tamao
difuso del nucleo, figuras mitotitcas raras, no se asocia a invasin.
Carcinomas papilares uroteliales de bajo grado > aspecto ordenado tanto de arquitectura como citologa.
Celulas homogneamente distribuidas, atipia nuclear consistente en nucleos hipercromaticos dispersos,
figuras mitticas infrecuentes y leve variacin del nucleo
Carcinomas papilares uroteliales de alto grado > uniones imperfectas y nucleos hipercromaticos grandes,
anaplasia franca, figuras mitticas atpicas incluidas. Invasion.
CIS: presencia de clulas citolgicamente malignas dentro del urotelio plano. (Diseminacion pagetoide:
clulas malignas dispersas en un urotelio normal, ausencia de cohesividad)
TUMORES MESENQUIMATOSOS.
Benigno leiomioma
Sarcoma leiomiosarcoma (adulto), rabdomiosarcoma embrionario (infante)
OBSTRUCCION
Hombres- aumento de tamao de la prstata por hiperplasia nodular. Cistocele, estenosis, fibrosis,
CONDILOMA ACUMINADO
Genitales externos o zonas perianales borde del surco coronal y superficie interior del prepucio.color
rojo.
Acantosis > hiperqueratosis superficial considerable con engrosamiento de la epidermis subyacente
Coilocitosis > vacuolizacion citoplasmtica de las clulas escamosas caracterstica de VPH
ENFERMEDAD DE BOWEN
Placa solitaria engrosada blanca griscea y opaca (pene y escroto), glande y prepucio (placas aisladas o
multiples de color rojo brillante)
Clulas displasicas con nucleos grandes e hipercromaticos y ausencia de maduracin ordenada, el borde
dermoepidermico esta bien delimitado por una membrana basal intacta.
PAPULOSIS BOWENIANA adultos mas jvenes -35 anos, lesiones papulares de color marron rojizo y
multiples. Nunca evoluciona a cncer invasivo.
RINON
AZOTEMIA incremento de las concentraciones de BUN y creatinina, relacionado con una reduccin del
FG
AZOTEMIA PRERENAL se detecta en caso de hipoperfusin renal que deteriora la funcin renal en
ausencia de dao parenquimatoso
AZOTEMIA POSRENAL detecta siempre por obstruccin al flujo urinario distal al rinon.
GLOMERULO
Formdo por una red de capilares anastomosados revestidos por un endotelio fenestrado y que se rodea
de dos capas de epitelio.
Sx. Nefritico Hematuria, azotemia, proteinuria, oliguria, edema, HTA
Sx. Nefrotico Proteinuria alta, hipoalbuminemia, edema, lipiduria
HIPERCELULARIDAD aumento de clulas en los ovillos glomerulares
Proliferacion celular de clulas mesangiales o endoteliales
Infiltrado leucocitario de neutrfilos monocitos linfocitos
Formacion de semilunas : acumulaciones de clulas constituidas por clulas epiteliales parietales
prolifertivas y leucocitos infiltrantes.
ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL deposito de material amorfo electrodenso mas a menudo
complejos inmunitarios
HIALINOSIS acumulacin de un material de aspecto homogneo y eosinofilo con el microscopio ptico,
compuesto por ptoteinas plasmticas.
ESCLEROSIS acumulaciones de la matriz de colgeno extracelular que se pueden limitar a las reas
mesangiales
DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNITARIOS RELACIONADO CON ANTIGENOS RENALES INTRINSECOS E IN
SITU
1. Nefritis de Heymann numerosos depsitos electrodensos siguiendo la vrtice subepitelial de la
membrana basal. Consecuencia de la reaccin Ac con un complejo de Ag localizado en la
superficie basal de las clulas epiteliales viscerales que ocasiona una reaccin cruzada con el Ag
de borde en cepillo.
2. Anticuerpos frente a antgenos implantados reaccin in situ con Ag que normalmente no
estaran presentes en el glomrulo pero se implantaron ahi. Molculas catinicas que se unen a
los componentes anionicos de los glomrulos, adn, nucleosomas, afinidad por los compnentes de
la MBG, se depositan en el mesangio.
3. Glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG los Ac se dirigen frente a los Ag fijos
intrnsecos que son componentes normales de la MBG propia.
Lesiones simultanas en pulmn y rinon (Sx. Goodpasture)
GLOMERULONEFRITIS CON COMPLEJOS INMUNITARIOS CIRCULANTES
Atrapamieno de complejos Ag-Ac circulantes dentro de los glomrulos. Origen endgeno u exgeno.
LESION DE LA CELULA EPITELIAL Ac frente a los antgenos de la celula epitelial visceral. Borramiento de
los podocitos, vacuolizacion, retraccin y desprendimiento de las clulas de la MBG, proteinuria.
C5b-C9 atacan membrana, lisis celular.
SINDROME NEFRITICO Inflamacion de los glomrulos / Hematuria, cilindros hemticos en la orina,
azotemia, oliguria, HTA, proteinuria y edema.
1. Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptococica o postinfecciosa)
Proliferacion difusa de las clulas del glomrulo asociada a la entrada de leucocitos. Tipicamente
a complejos inmunitarios.
1-4 semanas despues de infeccin. Streptococo B-hemolitico.
Glomerulos hipercelulares aumentados de tamao (infiltracin, proliferacin y semilunas).
Depositos subepiteliales de IgG, IgM, C3.
2. Glomerulonefritis rpidamente progresiva (con semilunas)
Perdida rpida y progresiva de la funcin renal asociada a oliguria intensa y signos de sx. Nefrtico.
Lesion glomerulas intensa. Roturas evidentes de la MBG > entrada de leucocito protenas y
mediadores de la inflamacin > semilunas
Formacion de semilunas: proliferacin de las clulas epiteliales parietales que recubren la capsula
de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrfagos.
2.1 Inducido por Ac Anti-MBG depsitos lineales de IgG, C3. Asociado a Sx. Goodpasture.
2.2 Deposito de complejos inmunitrarios.
2.3 Pauciinmunitario ausencia de Ac Anti-MBG o complejos inmunitarios en la
imunoflorescencia y el microscopio electrnico.
ANCA (Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos) vasculitis
SINDROME NEFROTICO Proteinuria masiva (3.5g o mas), hipoalbuminema, edema, hiperlipidemia y
lipiduria.
Alteracion de las paredes capilares glomerulares > aumenta permeabilidad protenas > proteinuria (muy
selectiva = albumina, poco selectiva = protenas de mayor tamao > hipoalbuminema > edema
generalizado
1. NEFROPATIA MEMBRANOSA causa frecuente en adultos.
Engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulacin de depsitos
electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal.
Anticuerpos frente a un autoantigeno renal.
Farmacos (AINES, Penicilina), tumores, LES
2. ENFEREDAD DE CAMBIOS MINIMOS Mas comn en nios. 2-6 anios de edad.
Borramiento difuso de las prolongaciones de las clulas epiteliales viscerales (podocitos) en los
glomrulos, que tienen un aspecto prcticamente normal en el microscopio ptico.
Respuesta normalmente a corticoesteroides.
3. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Degeneracion caracterstica y alteracin focal de las clulas epiteliales viscerales parecen
representar una acentuacin de los cambios difusos que afectan a la celula epitelial, tpicos de la
enfermedad de cambios minimos.
4. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Alteraciones de la MBG, proliferacin de clulas del glomrulo e infiltrado leucocitario.
4.1 Complejos inmunitarios en los glomrulos y activacin de las vas clsica y alternativa del
complemento > protenas derivadas de agentes infecciosos.
Presencia de depsitos electrodensos subendoteliales delimitados.
4.2 Enfermedad con depsitos densos - Anomalias que sugieren la activacin de la via alternativa
del complemento.
ANOMALIAS URINARIAS AISLADAS
NEFROPATIA POR IgA (ENFERMEDAD DE BERGER) Presencia de depsitos promientes de IgA1 en las
regiones mesangiales. Causa frecuente de hematuria por repeticin macro y microscpica.
Tipo de glomerulonefritis mas frecuente en el mundo.
SINDROME DE ALPORT Nefritis hereditaria. Hematuria con progresin a una insuficiencia renal crnica,
acompaada por sordera de conduccin y varios trastornos oculares.
Cadenas anormales del colgeno IV. Ensamblaje defectuoso.
LESION DE LA MEMBRANA BASAL DELGADA (HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA)
Igual que Alport, sin perdidas de sentidos, ni antecedentes renales.
GLOMERULONEFRITIS CRONICA
Los pacientes con glomerulonefritis rpidamente progresiva (Semilunas) evolucionan a esto.
GEFS > GNMP >NIgA > Nefropatia membranosa > GNPE
HTA, esclerosis arterial y arteriolar. Corteza adelgazada, obliteracin de los glomrulos.
