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ACTUALIZACIN

Cncer de vejiga
E. Ros Gonzleza,* y A.M. Jimnez Gordob
Servicios de Urologa y bOncologa Mdica. Hospital Universitario Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa.
a

Palabras Clave: Resumen

- Cncer de vejiga Introduccin. El cncer de vejiga es un tumor de histologa predominantemente urotelial. El consumo de
- Quimioterapia tabaco es el factor etiolgico que ms impacto tiene en el desarrollo del mismo.
- Cistectoma Diagnstico. Aproximadamente el 70% de los tumores se diagnostican en estadios iniciales sin afectar al
msculo detrusor, por lo que se asocian a altas tasas de supervivencia, aunque pueden recidivar con re-
- Inmunoterapia
lativa frecuencia.
Tratamiento. En los tumores no msculo infiltrante y en funcin de los factores pronsticos se establecen
grupos de riesgo (bajo, medio y alto) que determinan el mejor tratamiento posible. En los casos de bajo
riesgo es suficiente la administracin de una dosis posoperatoria de quimioterapia intravesical. En los ca-
sos de riesgo intermedio el paciente debe recibir quimioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante.
En los casos de alto riesgo se recomienda la inmunoterapia intravesical durante un periodo de uno a tres
aos. La afectacin del msculo detrusor tiene implicaciones pronsticas y de tratamiento. En el caso de
los tumores musculoinfiltrantes, la ciruga con quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento estndar. En
los tumores metastsicos la quimioterapia basada en cisplatino es el tratamiento de eleccin.

Keywords: Abstract
- Bladder cancer Bladder cancer
- Chemotherapy Introduction. Bladder cancer is a tumour of predominantly urothelial histology. Tobacco use is the major
aetiological factor for the development of bladder cancer.
- Cystectomy
- Immunotherapy Diagnosis. Approximately 70% of tumours are diagnosed in the initial stages without affecting the
detrusor muscle, and therefore it is associated with high survival rates, although recurrence can be
relatively common.
Treatment. Risk groups (low, medium and high) are established depending on prognostic factors which
determine the best treatment possible. In low- risk cases administration of a postoperative dose of
intravesical chemotherapy or adjuvant intravesical immunotherapy is sufficient. Intravesical
immunotherapy over a period of one to three years is recommended for high-risk cases. Involvement of
the detrusor muscle has implications with regard to prognosis and treatment. Surgery with neoadjuvant
chemotherapy is the standard treatment for muscle-infiltrating tumours. Cisplatin-based chemotherapy is
the treatment of choice for metastatic tumours.

Epidemiologa malignos ms frecuentes en el varn. La edad media en el

momento del diagnstico es de 69 aos en varones y 71 aos
El cncer de vejiga es el tumor maligno ms frecuente del en mujeres. La tasa de incidencia mundial estandarizada por
aparato urinario y el undcimo tumor maligno en frecuencia edad (100.000 personas/ao) es de 9,0 para los varones y de
en el mundo, ocupando el sptimo lugar entre los tumores 2,2 para las mujeres1.
La mayora de los pacientes diagnosticados de cncer de
*Correspondencia vejiga no fallecen de su enfermedad, pero presentan mlti-
Correo electrnico: [email protected] ples recidivas. En consecuencia, nos encontramos con un

Medicine. 2017;12(33):1955-65 1955

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

gran nmero de pacientes vivos con historia de cncer de Sexo

vejiga, por lo que en varones ancianos y de mediana edad es
el segundo tumor en prevalencia tras el cncer de prstata2.
Aunque la incidencia de tumor vesical es mayor en el hom-
bre que en la mujer, parecen existir otros factores aparte del
tabaco y los factores ambientales/ocupacionales que justifi-
Etiopatogenia quen esta diferencia. Las mujeres se diagnostican ms tarde
y en estadios ms avanzados que los varones, en parte porque
Tabaco la sintomatologa inicial en la mujer suele atribuirse a pato-
logas benignas7.
El consumo de tabaco es el factor de riesgo mejor definido
para el desarrollo del cncer de vejiga, siendo responsable del
50-65% de los casos en el varn y el 20-30% de los casos en Otros factores
la mujer. Debido al incremento del consumo de tabaco en la
mujer este porcentaje se ha incrementado en los ltimos Dietticos
aos igualndose al del varn. Se ha observado una relacin inversa entre la incidencia de
La incidencia del tumor vesical est directamente rela- cncer de vejiga y el consumo de fitoestrgenos (flavonoides
cionada con el nmero de cigarrillos por da y con el periodo y lignanos)7.
de consumo. De hecho, se ha apreciado una disminucin del
riesgo de desarrollar cncer de vejiga al cesar el consumo de Genticos
tabaco. Esta reduccin del riesgo es de aproximadamente el Cada vez existe mayor evidencia de la influencia en el desa-
40% entre el primer y el cuarto ao tras abandonar el con- rrollo del cncer vesical de factores de susceptibilidad gen-
sumo y del 60% a los 25 aos3,4. tica. La presencia de antecedentes de cncer vesical en fami-
liares de primer grado se asocia con un incremento del riesgo
de tumores vesicales, sobre todo en pacientes jvenes7.
Agentes qumicos
La exposicin ocupacional a agentes qumicos es el segundo Histologa
factor de riesgo en el desarrollo del cncer de vejiga, siendo
responsable del 20-25% de todos los casos. Las sustancias Ms del 90% de los tumores de la va urinaria se originan en
qumicas implicadas incluyen el benceno y las aminas arom- la vejiga, el 8% en la pelvis renal y el 2% restante en la uretra
ticas que se utilizan principalmente en la industria textil, de y el urter.
colorantes y tintes de pelo, gomas, pinturas y pieles5. El efec- El carcinoma urotelial (de clulas transicionales) es el
to de estas sustancias en la carcinognesis es significativamen- subtipo histolgico ms comn y puede desarrollarse all
te ms importante a partir de los 10 aos de exposicin y el donde exista epitelio transicional: pelvis renal, urter, vejiga
tiempo medio de latencia habitualmente supera los 30 aos6. y los dos tercios distales de la uretra. Algunas variantes uro-
teliales como la escamosa, adenocarcinomas, en nidos, mi-
cropapilar o sarcomatoide comportan peor pronstico9.
Radioterapia De las variantes histolgicas no uroteliales, el carcinoma
escamoso (3%), los adenocarcinomas (1,4%) y los tumores
Se ha descrito un incremento en la frecuencia del diagnsti- de clula pequea (1%) son los ms frecuentes. En la tabla 1
co de cncer de vejiga tras radioterapia externa de tumores se recogen las diferentes variedades histolgicas no urotelia-
ginecolgicos, as como en pacientes tratados de cncer de les10.
prstata, ya sea mediante braquiterapia o radioterapia exter-
na.
Hoy en da, con las modernas tcnicas de radioterapia, es Clasificacin
esperable que la frecuencia de tumores vesicales secundarios
disminuya7. El sistema de estadificacin ms aceptado es el propuesto
por la AJCC (American Joint Committee on Cancer), la TNM
(tabla 2)11. La categora T hace referencia a la estadificacin
Esquistosomiasis e infecciones urinarias local del tumor. La afectacin del msculo detrusor (>T1),
crnicas marca una diferencia en tratamiento y pronstico. La cate-
gora N evala la afectacin ganglionar y la categora M la
La esquistosomiasis vesical es la segunda infeccin parasita- presencia de metstasis a distancia.
ria en frecuencia tras la malaria. Existe una clara relacin El carcinoma in situ es una lesin plana, no invasiva pero
entre la presencia de dicha infeccin y el desarrollo de tumo- de alto grado. Puede pasar desapercibida en la cistoscopia o
res vesicales, principalmente carcinoma de clulas escamosas. confundirse con una lesin inflamatoria; con frecuencia es
La presencia de infecciones urinarias crnicas se ha asociado multifocal y puede aparecer en la vejiga, el tracto urinario
tambin al desarrollo de tumor de clulas escamosas8. superior y la uretra prosttica12.

1956 Medicine. 2017;12(33):1955-65

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CNCER DE VEJIGA

TABLA 1 TABLA 3
Tumores vesicales no uroteliales Estratificacin de los tumores de vejiga de acuerdo con el grado en las
clasificaciones de la Organizacin Mundial de la Salud de 1973 y 2004
Epiteliales
Carcinoma de clulas escamosas Grados de la OMS 1973

Adenocarcinoma Papiloma urotelial

Uracal (remanente embrionario del uraco) Grado 1: bien diferenciado
No uracal Grado 2: moderadamente diferenciado
Asociado a esquistosomiasis Grado 3: pobremente diferenciado
De clulas escamosas (49%) Grados de la OMS 2004
De clulas transicionales (36%)
Papiloma urotelial (lesin completamente benigna)
Adenocarcinomas (10%)
Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno (NPUBPM)
Mixtos (15%)
Carcinoma papilar urotelial de bajo grado
No epiteliales
Carcinoma papilar urotelial de alto grado
Sarcoma
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
Carcinosarcoma
Paraganglioma
Melanoma
Linfoma dial de la Salud (OMS) en 1973. Diferenciaron entre papiloma
Tumores metastsicos vesical (benigno) y carcinoma grados 1 (G1), grado 2 (G2) y
grado 3 (G3). En 2004 los miembros de la OMS y de la Inter-
nacional Society of Urological Pathology publicaron un consenso y
una nueva clasificacin de las neoplasias vesicales. Definieron
El grado de diferenciacin tumoral se ha identificado
la neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno como
como uno de los factores pronsticos ms importantes de
aquella lesin que presenta un mayor nmero de capas celula-
recurrencia y progresin de la enfermedad, sobre todo en los
res comparado con el papiloma pero sin cambios citolgicos
tumores no musculoinfiltrantes, ya que los tumores muscu-
de malignidad. Segn esta clasificacin, algunas lesiones grado
loinfiltrantes (T2-T4) siempre son de alto grado.
2 se clasificaran como de bajo grado y otras como alto grado.
La clasificacin ms utilizada para definir el grado de dife-
Actualmente coexisten las dos clasificaciones (tabla 3)13.
renciacin tumoral fue establecida por la Organizacin Mun-

TABLA 2 Manifestaciones clnicas

Clasificacin TNM del cncer de vejiga
Hematuria
T Tumor primario
Tx El tumor primario no puede ser investigado La hematuria macroscpica indolora es el sntoma ms fre-
T0 No existe evidencia de tumor primario cuente. Entre un 10-20% de los pacientes que presentan he-
Ta Carcinoma pailar no invasivo maturia macroscpica son diagnosticados de cncer de veji-
Tis Carcinoma in situ (Cis) ga, mientras que solo un 2-5% de los pacientes que presentan
El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T1
microhematuria lo tienen. Tambin se puede presentar en
El tumor invade el msculo detrusor
T2
procesos benignos (infecciones urinarias, hiperplasia benigna
T2a Msculo superficial
de prstata, litiasis, etc.)14.
T2b Msculo profundo
T3 El tumor invade el tejido perivesical (grasa)
T3a Microscpicamente
T3b Macroscpicamente (masa extravesical)
Dolor
T4 El tumor invade: estroma prosttico, vesculas seminales, tero,
vagina, pared abdominal o pelviana Se presenta en tumores localmente avanzados o metastsi-
T4a Invasin de estroma prosttico, vesculas seminales, tero o vagina cos. En este caso puede producirse:
T4b Invasin de la pared abdominal o pelviana 1. Dolor lumbar en caso de obstruccin ureteral unilate-
N Ganglios linfticos regionales ral o bilateral.
Nx Ganglios linfticos regionales no investigados 2. Dolor suprapbico, hipogstrico o perineal por afecta-
N0 No afectacin ganglionar cin de estructuras vecinas perivesicales.
N1 Metstasis de un slo ganglio linftico en la pelvis menor (territorio 3. Dolor seo por metstasis seas.
ilaco externo, interno, presacro y obtiratriz)
Metstasis en mltiples ganglios de la pelvis menor
N2
N3
Metstasis en ganglios de la arteria ilaca comn Sntomas miccionales
M Metstasis a distancia Sntomas de llenado
M0 Ausencia de metstasis a distancia Son la urgencia y frecuencia miccional, la disuria o la incon-
M1 Metstasis a distancia tinencia de urgencia. Los presenta aproximadamente un ter-
Tomada de Edge S, et al11. cio de los pacientes. Caractersticos del carcinoma in situ.

Medicine. 2017;12(33):1955-65 1957

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Sntomas de vaciado La citologa de orina tiene una alta sensibilidad en el

Por obstruccin tumoral a la evacuacin del contenido de diagnstico de tumores G3 o de alto grado (84%), pero dicha
la vejiga. Se presentan con menos frecuencia que los de lle- sensibilidad es del 16% para tumores G1 o de bajo grado.
nado. Para la deteccin del CIS, la sensibilidad es del 28-100%17.
El hallazgo de una citologa de orina positiva puede indi-
car la presencia de un tumor en cualquier parte del aparato
Sntomas constitucionales urinario, mientas que una citologa negativa no excluye la
presencia de cncer.
En el contexto de enfermedad metastsica.

Pruebas de imagen
Historia natural
Ecografa
Aproximadamente un 70% de los nuevos diagnsticos de La ecografa transabdominal puede permitir la localizacin
cncer de vejiga no afectan al msculo detrusor, es decir, co- de lesiones intravesicales, pero no es capaz de establecer la
rresponden a tumores papilares confinados a la mucosa profundidad de la afectacin de la pared o la existencia de
(Ta, 70-75%) o menos frecuentemente a la submucosa (T1, afectacin extravesical (grado de recomendacin C). Puede
20-25%), o bien se presentan como lesiones planas de alto ser de utilidad para evaluar la presencia de hidronefrosis se-
grado (CIS, 5-10%)15. cundaria18.
Habitualmente estos tumores tienden a recidivar en la
misma o en otras partes de la vejiga, pudiendo permanecer Urografa intravenosa
con la misma categora T (recurrencia no msculo invasiva) La urografa intravenosa (UIV) consiste en la realizacin de
o progresar a tumor musculoinvasivo (T2-T4). una serie de radiografas antes y despus de la administracin
Se estima que un 31-78% de los pacientes con tumor de contraste intravenoso, incluyendo un estudio posmiccio-
confinado a la mucosa o la submucosa recidivarn en los si- nal. Permite la valoracin de lesiones vesicales y del tracto
guientes 5 aos, dependiendo de la categora T inicial, el urinario superior, as como la presencia de obstruccin de la
grado tumoral, el tamao y la multiplicidad16.
va urinaria secundaria a estos tumores.
El 54 % de los casos de CIS progresarn a tumor muscu-
loinfiltrante, siendo la respuesta al tratamiento un importan-
Tomografa computadorizada
te factor pronstico.
La TC-urografa consiste en la realizacin de una tomogra-
Aproximadamente la mitad de los pacientes diagnostica-
fa computadorizada (TC) convencional con fase de excre-
dos de tumor musculoinfiltrante recidivarn tras la ciruga,
cin para valorar el tracto urinario superior (grado de reco-
un 30% sern recidivas locales y la mayora desarrollarn
mendacin B). Hoy en da ha sustituido a la UIV en el
metstasis.
estudio diagnstico de los tumores vesicales. Adems de
La diseminacin a distancia suele ser ganglionar o hema-
aportar informacin del tracto urinario superior, en caso de
tgena, siendo hueso y pulmn los sitios ms frecuentes. En-
tumores musculoinfiltrantes nos permite estudiar la presen-
tre un 10 y un 15% de los nuevos diagnsticos sern metas-
tsicos de inicio, siendo la afectacin visceral el factor que cia de afectacin ganglionar o de rganos vecinos. La reali-
ms impacto tiene en la supervivencia. zacin rutinaria de TC-urografa o UIV en pacientes con
Las tasas de supervivencia a 5 aos son del 46 % en el tumores vesicales es controvertida, ya que la presencia sin-
caso de tumores localmente avanzados, y del 16% en el caso crnica de tumores de tracto urinario superior es baja (1,8%),
de tumores con afectacin ganglionar o metastsica. aunque aumenta en caso de afectacin del trgono vesical
(7,5%). La probabilidad de desarrollar tumores del tracto
urinario superior durante la evolucin aumenta igualmente
Estrategias diagnsticas en el caso de lesiones vesicales mltiples o de alto riesgo19.
Para realizar una correcta estadificacin, en caso de tu-
La presencia de hematuria sin causa aparente en pacientes de mores musculoinfiltrantes, se recomienda la realizacin de
ms de 40 aos nos obliga a descartar la existencia de un una TC toracoabdominoplvica (grado de recomendacin
tumor urotelial. El objetivo del diagnstico es determinar la B). La TC puede ser de utilidad para determinar la afecta-
localizacin, extensin y la presencia o no de afectacin del cin de la grasa perivesical (T3b) y de rganos vecinos, con
msculo detrusor. una sensibilidad del 55 al 92%. Igualmente, en el caso de
deteccin de afectacin ganglionar, la sensibilidad es baja
(48-87%) y tambin la especificidad debido a que mltiples
Citologa de orina procesos benignos pueden aumentar el tamao de las adeno-
patas plvicas y retroperitoneales.
Consiste en el examen microscpico de la orina, espontnea La realizacin de una TC de trax se recomienda en el
o por lavado, con el fin de localizar clulas tumorales exfolia- caso de tumores musculoinfiltrantes con afectacin ganglio-
das (grado de recomendacin C). Presenta una alta especifi- nar o en el caso de sospecha de afectacin pulmonar en la
cidad (98%) y escasos falsos positivos. radiografa de trax7.

1958 Medicine. 2017;12(33):1955-65

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CNCER DE VEJIGA

Resonancia magntica Marcadores y factores pronsticos

La resonancia aporta mayor resolucin que la TC en la esta-
dificacin local, si bien ambas tcnicas no son capaces de
y predictores de respuesta
apreciar la invasin microscpica de la grasa perivesical (gra-
Seis factores clnicos y patolgicos han demostrado tener
do de recomendacin B). La sensibilidad de la resonancia
impacto tanto en la recurrencia (recidiva del tumor en igual
magntica para la estadificacin local es del 73-96%7.
o menor estadio) como en la progresin (recidiva tumoral en
estadio superior al inicial) (tabla 4).
Gammagrafa sea
En base a estos factores, la European Organisation for Re-
Recomendada para descartar metstasis seas solo en el caso
search and Treatment of Cancer (EORTC) ha elaborado unas
de pacientes con cncer vesical musculoinfiltrante que pre-
tablas que permiten estratificar a los pacientes diagnosticados
senten dolor seo o elevacin de fosfatasa alcalina.
de tumor no musculoinfiltrante en grupos de riesgo (tabla 5).
Asimismo, ha diseado unas tablas de riesgo (http://www.
Tomografa por emisin de positrones
eortc.be/tools/bladdercalculator) para calcular la probabili-
Puede ser de utilidad en el diagnstico de enfermedad me-
dad de recidiva y progresin a 1 y 5 aos y establecer el tra-
tastsica, si bien no se considera una prueba diagnstica es-
tamiento ms adecuado. As encontramos que el riesgo de
tndar. Hoy en da no se ha establecido su papel en la enfer-
recidiva a un ao vara del 15 al 61% y a 5 aos del 31 al 78%
medad localizada.
en funcin de estos factores. Igualmente, el riego de progre-
sin a un ao vara del 0,2 al 17% y a 5 aos del 0,8 al 45%16,19.
En la enfermedad diseminada, la presencia de metstasis
Cistoscopia viscerales y el estado general del paciente son factores pro-
nsticos de supervivencia.
La cistoscopia es la prueba diagnstica definitiva de la pre-
sencia de un tumor vesical (grado de recomendacin A). Pue-
de realizarse de forma ambulatoria y se recomienda emplear TABLA 4
Factores de riesgo de recidiva y progresin del cncer vesical
un cistoscopio flexible. Si las pruebas de imagen y la citologa no musculoinfiltrante
son concluyentes, se puede proceder directamente a la resec-
cin transuretral (RTU) para establecer el diagnstico histo- Factores de riesgo
lgico. Nmero de tumores nico
En el caso del CIS, la cistoscopia puede ser normal; el 2-7
diagnstico se confirma tras la realizacin de biopsias vesica- >7
les cuando la clnica y la citologa o la presencia de lesiones Dimetro del tumor < 3 cm
sospechosas en la cistoscopia as lo aconsejan19. > 3 cm
Tasa de recurrencia previa Tumor primario
Recurrencia antes del ao
Recurrencia despus del ao
Reseccin transuretral vesical
Categora Ta
T1
El objetivo de la RTU es obtener un diagnstico histolgico
CIS concomitante No
y determinar si la lesin vesical afecta o no al msculo detru-
S
sor.
Se realiza mediante el acceso transuretral a la vejiga con Grado G1

un endoscopio provisto de un elemento de corte y coagula- G2

cin. Deben ser resecadas, si es posible, todas las lesiones G3

visibles. Es recomendable remitir muestras de la base del tu- Adaptada de Sylvester RJ, et al16.

mor para determinar la profundidad de afectacin de la pa-

TABLA 5
red vesical.
Estratificacin por grupos de riesgo de los tumores vesicales
En pacientes con lesiones planas eritematosas o en no musculoinfiltrantes
aquellos con citologa positiva se recomienda realizar ade-
ms biopsias vesicales y de uretra prosttica aleatorias o Grupos de riesgo Caractersticas
dirigidas para descartar la presencia de CIS (grado de reco- Bajo riesgo (50%) Tumor primario, solitario, TaG1 (bajo riesgo o
NPUBPM), < de 3 cm y sin CIS asociado
mendacin B).
En pacientes con diagnstico histopatolgico de tumor Riesgo intermedio (35%) Todos los tumores no incluidos en alto y bajo riesgo

urotelial T1G3 o alto grado y, sobre todo, en aquellos en los Alto riesgo (15%) Cualquiera de los siguientes
que no se ha observado la presencia de msculo detrusor en T1
el estudio histolgico, se recomienda realizar una segunda G3 (alto grado)
reseccin (grado de recomendacin A). Con ello conseguire- CIS

mos evitar la infraestadificacin del tumor o la presencia de Ta mltiple, recurrente, > 3 cm, G1-G2 (deben
cumplirse todas las condiciones)
tumor residual que se ha descrito en un 33-53% de los pa-
NPUBPM: neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno.
cientes19,20. Adaptada de Witjes JA, et al7.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Indicaciones por estadios de la medio con bajo riesgo de recidiva y progresin segn las
tablas de la EORTC, una instilacin intraoperatoria es sufi-
enfermedad o caractersticas biolgicas ciente. En el resto de los pacientes de riesgo intermedio
debe considerarse la posibilidad de continuar con quimiote-
A la hora de determinar el tratamiento de estos tumores, he-
rapia intravesical (nivel de evidencia 2a). La administracin
mos de distinguir entre tumores no musculoinfiltrantes, tu-
de quimioterapia intravesical adyuvante ha supuesto una
mores musculoinfiltrantes y tumores metastsicos. En cada
reduccin del riesgo de recidiva del 13-14%. En estos casos,
caso, el tratamiento seguimiento y pronstico son radical-
la administracin de inmunoterapia (BCG) ha demostrado
mente distintos. En todos los casos, la RTU suele ser el pri-
ser superior pero presenta significativamente ms efectos
mer paso, as podremos realizar el estudio histolgico y con-
secundarios. El esquema y duracin ptimos estn por de-
firmar o descartar la afectacin del msculo detrusor.
terminar, ya que no hay evidencia de superioridad de los
distintos esquemas empleados, si bien la duracin no debe
ser superior a un ao. Suelen utilizarse ciclos de induccin
Tumores vesicales no musculoinfiltrantes semanales durante cuatro a seis semanas y ciclos de mante-
nimiento consistentes en una instilacin mensual durante
Quimioterapia intravesical 6-12 meses19.
Aunque la RTU puede erradicar completamente los tumores
Ta-T1, estos pueden recurrir o progresar en funcin del ries- Inmunoterapia con bacilo de Calmette Guerin intravesical
go. Por ello, debe considerarse la utilizacin de quimiotera- El bacilo de Calmette Guerin (BCG) es una forma viva ate-
pia intravesical. Se recomienda su uso especialmente en pa- nuada de Mycobacterium bovis que ha demostrado eficacia en
cientes con tumores vesicales no musculoinfiltrantes la reduccin de la tasa de recidiva y progresin de los tumo-
(TVNMI) de riesgo bajo e intermedio. El objetivo del trata- res vesicales de riesgo intermedio y alto mediante la estimu-
miento es destruir las clulas tumorales que permanezcan lacin del sistema inmunitario del paciente. Se han desarro-
tras la RTU y evitar su implantacin y crecimiento. llado diversas cepas de BCG, con una eficacia y efectos
secundarios similares en los diferentes estudios comparativos
Frmacos. Mitomicina C. La mitomicina C (MMC) es un realizados.
agente alquilante y el quimioterpico intravesical ms usado.
La dosis habitualmente utilizada es de 40 mg disueltos en Eficacia. En los diferentes metaanlisis realizados, el BCG
50 cc de agua destilada. La alcalinizacin de la orina puede ha demostrado ser superior a la RTU y a la RTU seguida de
aumentar su eficacia. Dada su escasa absorcin, es infrecuen- quimioterapia intravesical en la prevencin de recurrencia
te la aparicin de mielosupresin secundaria. Sus efectos se- (nivel de evidencia 1a). La reduccin del riesgo con BCG
cundarios ms frecuentes son la cistitis qumica (40%) y la observada ha sido del 34% comparada con MMC si tras el
reaccin de hipersensibilidad, caracterizada por eritema pal- ciclo de induccin se acompaa de un programa de manteni-
mar, plantar y genital que suele obligar a la suspensin del miento de al menos 1 ao de duracin.
tratamiento21. Igualmente, el BCG ha demostrado una reduccin o al
menos un retraso en la progresin de la enfermedad (nivel de
Otros agentes. Epirrubicina y gemcitabina tambin han de- evidencia 1a). Comparado con la RTU sola o con la RTU y
mostrado eficacia en aquellos pacientes en los que no puede la quimioterapia intravesical, con el uso de BCG (induccin
administrarse o ya han recibido MMC. y mantenimiento) se ha observado una reduccin del 27%
del riesgo de progresin19.
Instilacin intravesical nica de quimioterapia en el po-
soperatorio inmediato. El objetivo de esta instilacin nica Toxicidad. BCG presenta ms efectos secundarios que la
es destruir las clulas tumorales en la zona de reseccin en la quimioterapia intravesical que en ocasiones obliga a la supre-
vejiga tras la RTU y ejercer un efecto ablativo sobre peque- sin del tratamiento o la reduccin de la dosis. Sin embargo,
os tumores que pueden haber pasado desapercibidos en la los efectos adversos graves afectan a menos del 5% de los
ciruga. Debe realizarse en las primeras horas tras la ciruga pacientes y suelen estar relacionados con la absorcin sist-
y reduce significativamente en un 14% la tasa de recurren- mica del frmaco.
cias a 5 aos cuando se compara con la RTU solo (grado de En la tabla 6 se recogen los efectos secundarios ms fre-
recomendacin A). MMC o epirrubicina son los frmacos cuentes descritos tras la administracin de BCG.
que habitualmente se utilizan sin haber encontrado diferen-
cias entre ellos22. En pacientes de bajo riesgo, este debe ser Esquema ptimo. Para que el paciente se beneficie del tra-
considerado el tratamiento estndar (nivel de evidencia 1a)19. tamiento con BCG debe recibir un ciclo de induccin de
Su administracin est contraindicada en caso de perfora- 6 instilaciones semanales seguidas de un programa de man-
cin vesical o hematuria por los efectos secundarios de la tenimiento de entre 1 y 3 aos de duracin de 3 instilaciones
extravasacin o absorcin del agente quimioterpico. semanales cada 3 meses (nivel de evidencia 1b)19.
Se han descrito mltiples esquemas de mantenimiento.
Quimioterapia intravesical adyuvante. La necesidad de Actualmente parece que los pacientes de riesgo intermedio
prolongar el tratamiento intravesical depende del pronsti- podran beneficiarse de 1 ao de mantenimiento, pero en
co. En pacientes de bajo riesgo y en aquellos de riesgo inter- aquellos de alto riesgo se recomienda completar 3 aos de

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CNCER DE VEJIGA

TABLA 6 miento quirrgico debemos sopesar el beneficio del mismo,

Bacilo de Calmette Guerin (BCG): efectos secundarios
el riesgo, la morbilidad y el impacto sobre la calidad de vida.
Efectos secundarios producidos por BCG intravesical La cistectoma radical (CR) debe considerarse en pacien-
Locales Sntomas miccionales sugestivos de cistitis
tes de alto riesgo y principalmente en pacientes refractarios
Hematuria
al tratamiento con BCG (grado de recomendacin B) o que
Prostatitis
recurren al mismo (grado de recomendacin C)19.
Orquitis o epididimitis En la tabla 7 se resumen las indicaciones de tratamiento
de los TVNMI segn grupos de riesgo.
Sistmicos Fiebre
Malestar general
Artralgia y/o artritis
Fiebre alta mantenida Tumores vesicales musculoinfiltrantes
Sepsis
Reacciones alrgicas Cistectoma radical
BCG: bacilo de Calmette Guerin.
La CR es el tratamiento estndar de los tumores vesicales
musculoinfiltrantes (TVMI) localizados (T2-4aN0M0). En
casos de tumores localmente avanzados, la cistectoma se
tratamiento23. Sin embargo, al prolongar el tratamiento, la considera un procedimiento paliativo con una elevada mor-
toxicidad es mayor a largo plazo y hasta un tercio de los pa- bimortalidad, recomendada solo en caso hematuria persis-
cientes no completa los 3 aos24. tente o dolor local.
Tanto la edad como el estado basal del paciente y la co-
Dosis ptima. La dosis de BCG depende de la cepa utiliza- morbilidad influyen a la hora de realizar la ciruga y elegir la
da y de las unidades formadoras de colonias de cada vial. Con derivacin urinaria correspondiente. De hecho, se ha descri-
el fin de disminuir la toxicidad, se han propuesto esquemas to un incremento en la morbimortalidad cuando se realiza el
de reduccin de dosis. De hecho, en tumores de riesgo inter- procedimiento en pacientes mayores de 80 aos.
medio no se apreciaron diferencias en eficacia entre una ter-
cera parte de la dosis y la dosis completa, pero s una signifi- Tcnica. En el varn la tcnica estndar incluye la extirpa-
cativa reduccin de la toxicidad (nivel de evidencia 1b). En cin de la vejiga, la prstata con las vesculas seminales, los
tumores de alto riesgo se recomienda la administracin de segmentos distales de ambos urteres y los ganglios regiona-
dosis completa25. les. En la mujer la ciruga incluye la exresis de la vejiga, la
uretra, la cara anterior vaginal, el tero, los segmentos dista-
Indicaciones. El BCG es eficaz y superior a la quimioterapia les de ambos urteres y los ganglios regionales7.
intravesical en la prevencin de recurrencia y progresin de La linfadenectoma estndar, recomendada en la mayora
los tumores vesicales de riesgo alto e intermedio. A pesar de las guas clnicas, incluye los territorios ganglionares de la
de ser un tratamiento muy efectivo,
no todos los pacientes con TVNMI
TABLA 7
deben ser tratados con BCG debido
Tratamiento por grupos de riesgo de los tumores vesicales no musculoinfiltrantes
al riesgo de toxicidad.
En el caso de CIS, el BCG com- Grupos de riesgo Caractersticas Tratamiento
parado con la quimioterapia intra- Bajo riesgo Tumor primario, solitario, TaG1 (bajo riesgo Instilacin inmediata intravesical de
vesical es el tratamiento de eleccin. o NPUBPM), < de 3 cm y sin CIS asociado quimioterapia
Incrementa el porcentaje de pacien- Riesgo intermedio Todos los tumores no incluidos en alto y bajo En pacientes con bajo riesgo de recurrencia en
riesgo las tablas de la EORTC puede ser suficiente con
tes que presentan respuesta com- instilacin nica posoperatoria
pleta (72-93% frente al 48%), el En caso contrario, dos opciones
porcentaje de pacientes que perma- BCG en dosis completas 1 ao: induccin + 3
necen libres de enfermedad y redu- instilaciones semanales a 3, 6, 12 meses

ce el riesgo de progresin. Quimioterapia intravesical 1 ao (esquema

ptimo no conocido)
Alto riesgo Cualquiera de los siguientes Dosis completas de BCG intravesical durante
Contraindicaciones. No debe ad- 1-3 aos o cistectoma
T1
ministrase BCG durante las dos se- G3 (alto grado)
manas siguientes a la RTU, si el CIS
paciente presenta hematuria, si el Ta mltiple, recurrente, > 3 cm, G1-G2 (deben
cateterismo para la instilacin ha cumplirse todas las condiciones)
sido traumtico y en caso de infec- Subgrupo de tumores de muy alto riesgo
cin urinaria sintomtica19. T1G3/alto grado + CIS Considerar cistectoma sobre todo en aquellos
que no puedan recibir BCG en dosis completas
TIG3/alto grado mltiple y/o grandes y/O durante 1-3 aos
Cistectoma radical recurrentes
La ciruga radical es una opcin de T1G3/alto grado + CIS en uretra prosttica

tratamiento para pacientes con EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; NPUBPM: neoplasia papilar urotelial de bajo potencial
maligno.
TVNMI. Antes de plantear el trata- Adaptada de Witjes JA, et al7.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

fosa obturatriz, vasos ilacos externos e internos, ganglios te autocateterismos. Para la continencia se utilizan diversas
presacros y de la arteria ilaca comn distal al cruce ureteral. tcnicas antirreflujo y los segmentos intestinales ms usados
La linfadenectoma extendida incluye los ganglios ilacos son el segmento ileocecal o el sigma. Se han descrito esteno-
comunes hasta la bifurcacin artica y en la linfadenectoma sis del estoma en el 15-23,5% de los pacientes7.
superextendida la diseccin ganglionar alcanza la arteria me-
sentrica inferior. Existe una relacin directa entre el tejido Neovejiga ortotpica. Junto con la ureteroileostoma cut-
ganglionar extirpado y el nmero de ganglios positivos, de nea, son las derivaciones ms comnmente utilizadas. Con-
modo que a mayor tejido mayor nmero de ganglios afectos, siste en la creacin de un reservorio intestinal que se anasto-
habindose observado un incremento en la supervivencia y mosa a la uretra. El segmento intestinal ms utilizado es el
una disminucin en las tasas de recidiva local9. leon terminal. La morbilidad precoz es de alrededor del
La implantacin de la ciruga laparoscpica y robtica en 22% y las complicaciones descritas con ms frecuencia son la
urologa y en concreto en la realizacin de la CR ha aportado incontinencia diurna (8-10%) y nocturna (20-30%), la este-
una menor estancia hospitalaria y una menor prdida sangu- nosis ureteointestinal (3-18%), la acidosis metablica y el
nea a costa de un mayor coste por procedimiento y mayor dficit de vitamina B127.
tiempo quirrgico7.
Preservacin vesical
Derivacin urinaria
Una vez realizada la cistectoma, es preciso realizar la re- Cistectoma parcial. Est indicada en pacientes con tumor
construccin de la va urinaria con el fin de preservar la fun- nico de pequeo tamao, sin CIS asociado, localizado en
cin excretora del aparato urinario. Dentro de las diferentes zonas de la vejiga (habitualmente el fondo y la cpula) que
derivaciones urinarias, podemos dividirlas entre continentes permitan la reseccin del mismo con 2 cm de margen de
o no continentes. En el primer caso, la orina se almacena y seguridad sin comprometer la capacidad de la vejiga. Debe
evacua a voluntad y en el segundo caso se evacua de forma realizarse linfadenectoma regional igualmente. De esta op-
espontnea y continua. cin de tratamiento se benefician menos del 5% de los pa-
La eleccin de una u otra tcnica depende de la edad, la cientes7.
comorbilidad, la funcin renal y la situacin cognitiva del
paciente7. Reseccin transuretral. Existe la posibilidad de tratar a pa-
cientes con TVMI mediante RTU en monoterapia en aque-
Derivacin urinaria no continente. Ureterostoma cut- llos casos con afectacin solo de la muscular superficial (T2a)
nea. Consiste en la exteriorizacin directa del urter a la piel. sin CIS asociado y con re-RTU sin evidencia de tumor resi-
Puede ser bilateral, creando dos estomas, o unilateral, anasto- dual. En este caso, en la literatura se han descrito un 30% de
mosando un urter a otro y este a la piel. Es la derivacin recidivas de TVNMI, un 30% de progresiones y una super-
ms sencilla. Los principales problemas son la estenosis del vivencia cncer especfica a 15 aos del 57,8%26.
estoma por isquemia del urter distal y las infecciones urina-
rias repetidas7. Radioterapia externa
A pesar de que las modernas tcnicas de radioterapia permiten
Ureteroileostoma cutnea. Se realiza mediante la interposi- disminuir los efectos secundarios derivados de la misma, en la
cin de un segmento de leon terminal, previamente asilado actualidad solo se recomienda radioterapia en monoterapia en
preservando su vascularizacin, entre la piel y ambos urteres. aquellos pacientes no candidatos a cistectoma o como parte
Es de las derivaciones ms usadas. En el 48% de los casos de un tratamiento multimodal (nivel de evidencia 3)7. Con este
presentan complicaciones precoces como fstulas urinarias o tratamiento, se han descrito un 55% de respuestas completas
intestinales, infecciones urinarias y estenosis ureterointestinal. pero una supervivencia global a 10 aos del 19%7.
Los principales problemas a largo plazo son las complicacio-
nes del estoma (24%) y las alteraciones morfolgicas o funcio- Quimioterapia
nales del tracto urinario superior (30%). Una variacin de esta La administracin de esquemas de quimioterapia basados en
tcnica es la sustitucin del leon terminal por colon7. cisplatino ha demostrado respuestas completas del 12 al
50%, pero hoy en da no se recomienda su uso en monotera-
Derivaciones urinarias continentes. Ureterosigmoidosto- pia para el tratamiento de los TVMI localizados.
ma. Se realiza mediante la anastomosis ureteral al sigma, de
modo que la orina se evacua a travs del ano. Es la derivacin Tratamiento multimodal
ms antigua. Como complicaciones se han descrito pielone- El tratamiento multimodal consiste en la asociacin de RTU,
fritis de repeticin e insuficiencia renal, urgencia e inconti- quimioterapia y radioterapia.
nencia fecal por incompetencia del esfnter anal. Adems se El uso de radioterapia con quimioterapia basada en pla-
asocia con un aumento del riesgo de desarrollar adenocarci- tino como sensibilizador es el esquema ms estudiado. El
noma de colon. Hoy en da apenas se utiliza7. primer paso es realizar una RTU completa del tumor, ya que
el hecho de no poder resecar completamente el tumor es un
Derivacin urinaria continente cutnea. Consiste en la factor de mal pronstico. Posteriormente se administran 40
creacin de un reservorio o bolsa intestinal de baja presin Gy de radioterapia asociada a dos dosis de cisplatino en la
que el paciente vaca a travs de un estoma cutneo median- semana 1 y 4. Seguidamente, se realiza una nueva RTU y

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CNCER DE VEJIGA

biopsias y, si no se aprecia tumor, se completa el tratamiento Tumores metastsicos

con 25 Gy de radioterapia y una dosis ms de cisplatino9.
La supervivencia cncer especifica y global a 5 aos co- Factores pronsticos
municada es del 50-82% y del 36-74%, respectivamente. La presencia de metstasis viscerales, as como el estado ge-
Solo el 10-30% de los pacientes son sometidos a cistectoma neral del paciente son factores pronsticos independientes
de rescate y la mayora de las recurrencias son TVMNI que de supervivencia. El estado general se evala bien con la es-
pueden manejarse con tratamiento conservador. cala de Karnofsky, bien con la escala ECOG. As un valor de
Esta modalidad de tratamiento debe considerarse una ECOG mayor de 1 o un Karnofsky menor del 80% son pre-
alternativa en pacientes seleccionados y bien informados, es- dictores de supervivencia7 (tabla 8).
pecialmente en los que la cistectoma no es una opcin (gra-
do de recomendacin B)7. Tratamiento de primera lnea
En la tabla 9 se recogen los principales esquemas utilizados,
Quimioterapia neoadyuvante la respuesta de los mismos y sus efectos secundarios
Las series histricas de cistectoma nos muestran una super- A la hora de evaluar el inicio de la quimioterapia es preci-
vivencia global a 5 aos del 50%, con el fin de mejorar los so determinar si el paciente podr recibir cisplatino. Actual-
mismos se ha utilizado la quimioterapia. mente se considera que un paciente que presente un ECOG
La quimioterapia neoadyuvante implica la administra- mayor de 1, un filtrado glomerular menor de 60 ml/minuto,
cin intravenosa de agentes citotxicos a pacientes con cn- una patologa cardaca moderada-grave o riesgo cardiovascu-
cer vesical antes de la cistectoma. lar alto no debe recibir cisplatino.
El objetivo, por tanto, es mejorar la supervivencia al tra- El tratamiento estndar del cncer vesical metastsico es
tar posibles micrometstasis. Adems permite testar in vivo la la quimioterapia basada en cisplatino (grado de recomenda-
quimiosensibilidad del tumor al poder evaluar la repuesta en cin A). Los esquemas MVAC y CG han demostrado una
la pieza quirrgica y el paciente podr recibir el tratamiento
en mejores condiciones que si lo hiciera tras la ciruga. Por TABLA 8
contra, en aquellos pacientes no respondedores a la quimio- Escala de estado general del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
terapia, retrasaremos la ciruga.
De los distintos estudios y metaanlisis recogidos en la Escala ECOG Definicin

literatura se desprende que la quimioterapia neoadyuvante 0 Activo

mejora la supervivencia un 5-8% a 5 aos, con una reduccin 1 Sntomas que le impiden realizar trabajos arduos
del riesgo de mortalidad del 16% a 8 aos27. En este sentido, Indepenciente para las actividades cotidianas y en trabajos ligeros
se han utilizado los esquemas CMV (cisplatino, metotrexate 2 El paciente no es capaz de desempear ningn trabajo
y vinblastina), MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina Permanece en la cama < 50% del da
y cisplatino) y CG (cisplatino, gemcitabina). Todos estos es- Satisface la mayora de sus necesidades personales
tudios se han realizado con esquemas que incluyen cisplati- 3 Encamado ms de la mitad del da
no, de manera que si el paciente no puede recibir este frma- Necesita ayuda para la mayora de las actividades de la vida diaria
co no se recomienda el tratamiento neoadyuvante. 4 Vida cama-silln
Por tanto, se recomienda la quimioterapia neoadyuvante Necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria
a pacientes con cncer vesical T2-T4aN0M0 (grado de reco-
5 Fallecido
mendacin A).

TABLA 9
Quimioterapia adyuvante
Principales esquemas de quimioterapia en el cncer de vejiga
La quimioterapia adyuvante consiste en la administracin de
tratamiento citotxico intravenoso a pacientes con cncer Esquemas Frmacos Respuestas Supervivencia Toxicidad
vesical tras la cistectoma. De esta forma, seleccionamos a los MVAC Metotrexate 46% 14,8 meses Mielotoxicidad
pacientes tras la estadificacin definitiva evitando sobretrata- Vinblastina Neuropata
mientos, y no se demora el tratamiento quirrgico. Por el Adriamicina Mucositis
contrario, tras la ciruga muchos pacientes no podrn recibir Cisplatino Cardiotoxicidad
el tratamiento debido a la morbilidad posoperatoria. Insuficiencia renal
Aunque la evidencia no es tan contundente como para el GC Gemcitabina 48% 13,8 meses Mielotoxocidad
tratamiento adyuvante, datos recientes sugieren que la tera- Cispaltino Neuropata
pia adyuvante puede retrasar la recurrencia, sobre todo en Toxicidad pulmonar
aquellos paciente con alto riesgo de recidiva, pT3-T4 y N + Insuficiencia renal
(grado de recomendacin C)28,29. Hepatotoxicidad
Recientes estudios demuestran que el tratamiento precoz Micronagiopata
trombtica
tiene escaso impacto en la supervivencia, pero prolonga el
intervalo libre de enfermedad30. PCG Paclitaxel 56% 15,8 meses Mielotoxicidad

Con respecto a los frmacos a utilizar, se recomienda Cispaltino Neuropata

Gemcitabina Insuficiencia renal
la administracin de al menos tres ciclos de un esquema con
Trombocitopenia
cisplatino, MVAC o ms comnmente en la actualidad CG.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

supervivencia de 14,8 y 13,8 meses, respectivamente, y unas Responsabilidades ticas

tasas de respuesta del 46 y 48%, respectivamente. CG parece
tener un mejor perfil de toxicidad31.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
Otro esquema que ha sido testado es PCG (paclitaxel,
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
cisplatino, gemcitabina), habiendo demostrado un incremen-
en seres humanos ni en animales.
to en la tasa de respuestas frente a CG con un aumento de la
toxicidad pero sin impacto en la supervivencia global32.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
Para aquellos pacientes no candidatos a recibir cisplatino
este artculo no aparecen datos de pacientes.
se puede utilizar carboplatino. Aunque se ha demostrado su
efectividad frente a este tumor, las tasas de respuestas y la
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
supervivencia son inferiores7.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Tratamiento de segunda lnea
Hoy en da, el nico tratamiento que tiene aprobada su uti-
lizacin en segunda lnea es vinflunina (grado de recomenda-
cin A). Es un alcaloide de la vinca que ha demostrado efica-
Conflicto de intereses
cia tanto en respuestas objetivas como en supervivencia tras
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
el fracaso de la primera lnea33. Sin embargo, la eleccin del
tratamiento depende del estado general del paciente y de la
primera lnea utilizada. Tambin es vlida la utilizacin de
paclitaxel34, docetaxel35 o gemcitabina en monoterapia, aun- Bibliografa
que la opcin preferible es la inclusin en un ensayo clnico
siempre que sea posible. r Importante rr Muy importante
Inmunoterapia Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
Recientes avances en inmunoterapia han desarrollado frma- Gua de prctica clnica
Epidemiologa
cos contra la protena de muerte programada 1 (PD-1) o su
ligando (PD-L1). En concreto, atezolizumab es un inhibidor
de PLD-1 que ha sido testado en pacientes con cncer vesi- 1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW,
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