La fisioterapia en pacientes
amputados de miembro inferior
AUTOR:
EFISIOTERAPIA
FECHA:
09 MAY 2011
Vonjiniaina Domohina Malala
Universidad de Ciencias Mdicas Cienfuegos- Cuba
Soy estudiante de Madagascar pero estoy estudiando en Cuba, en la filial de la
Universidad de Ciencias Mdicas - Cienfuegos.
INTRODUCCIN
La amputacin es un tipo de intervencin que se realiza hace siglos con el objetivo de
reducir la invalidez, eliminar extremidades intiles y salvar vidas.
Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no
solo la ciruga, sino tambin la restauracin de la funcin y el ajuste de un
miembro artificial.
El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinmico
continuo, que comienza en el momento de la lesin y continua hasta que el paciente
ha alcanzado la mxima utilidad de su prtesis y es capaz de realizar las actividades
esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo-
Se sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas
frecuentes que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera activa
durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores
para su rehabilitacin.
El trabajo siguiente se enfocar sobre el tratamiento rehabilitador de las personas
amputadas, especialmente los que han subido amputacin miembros inferiores, a
travs de los ejercicios fsicos. La vendaje neuromuscularterapia y la rehabilitacin
ambulatoria son elementos que sern analizados en todo el desarrollo y ulterior
discusin de este trabajo.
DESARROLLO
CONCEPTOS
Amputacin:
La palabra amputacin viene del latn amputatio que significa separacin de un
miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno
Es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo
mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga.
Se distingue entre:
1. Amputacin de partes blandas (p. ej., amputacin de mamas)-
2. Amputacin de extremidades (p. ej., muslo).
La amputacin de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputacin se
realiza en una articulacin, se denomina exarticulacin o desarticulacin.
Despus de una amputacin, prcticamente el 100%
de las personas experimenta la sensacin de miembro fantasma, que suele describir
como la percepcin de que el miembro amputado todava est presente.
Mun:Porcin de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de
seccin y la articulacin prxima. La forma ideal del mun es cnica.
Prtesis: Es una extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que
falta, el principal objetivo de una prtesis es sustituir una parte del cuerpo que haya
sido perdida por una amputacin, adems se suele utilizar con fines estticos.
LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO
INFERIOR:
- Trastornos de la circulacin sangunea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus
cruris (ulcera indolente varicosa de la pierna), obstruccin de las arterias (p. ej.,
pierna de fumador)-
- Traumatismos (p. ej., avulsin, seccin, explosin, aplastamiento)-
- Herida causada por arma de fuego-
- Pseudoartrosis infectada-
- Quemaduras-
- Congelaciones-
- Enfermedades cancerosas-
- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)-
- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)-
- Deformidades congnitas graves
TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR
Se reconocen los siguientes tipos de amputacin en los miembros inferiores:
o Amputacin de dedos
o Amputacin parcial de pie (Chopart, Lisfranc)
o Desarticulacin del tobillo (Syme, Pyrogoff)
o Amputacin debajo de la rodilla (transtibial)
o Amputacin en la rodilla (desarticulacin de la rodilla)
o Amputacin arriba de la rodilla (transfemoral)
o Rotacin de Van-ness (Rotacin del pie y reimplantacin de forma que
la articulacin del tobillo se utiliza como rodilla.)
o Desarticulacin de la cadera
o Amputacin en la pelvis
EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO
La evaluacin de las personas con amputaciones supone mucho ms que limitarse a
elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de
salud general del paciente.
1-Como llega el paciente al departamento-
2-Sntomas objetivos
a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media-
b) Forma del mun: Cnico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangular-
c) Niveles de Amputacin:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado
3- Sntomas sujetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos,
sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo)
4) Sensibilidad: Respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes estmulos-
5) Valoracin Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su
mximo desplazamiento del arco articular-
6) Valoracin Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo
mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo realiza libremente-
7) Examen pre-protsico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es
capaz de realizar sin su prtesis rehabilitadota dentro de las paralelas-
8) Examen Protsico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prtesis y es llevado a
las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.
9) Pautas de tratamiento-
Esta se determinara segn lo que arroje el examen fsico-
TRATAMIENTO REHABILITADOR
En la prctica diaria, ha resultado til dividir el programa de rehabilitacin de los
pacientes amputados en cuatros fases:
1-Fase prequirrgica o pre-operatorio
2-Fase quirrgica-
3-Tratamiento pre-protsico
4-Tratamiento protsico
1- Fase prequirrgica o pre-operatorio
En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitacin comienza antes de la
amputacin real.
Profilaxis de Neumona
- Terapia respiratoria
- Frecuentes cambios de Postura
Profilaxis de la trombosis
- Vendaje de las piernas / medias antiembolia
- Isometra
- Series de movimiento de forma intermitente
Estimulacin de la circulacin sangunea
Series de movimiento de forma intermitente
Movilizacin
- Tratamiento de las contracturas
- Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera
- Movimiento activo
- Movimiento asistido
- Movimiento pasivo
Estabilizacin
- Fortalecimiento de la extremidad inferior
- Fortalecimiento del tronco
- Fortalecimiento de la extremidad superior
Preparacin para la reeducacion de la marcha
- Aprender a andar con prtesis preamputacin (medio de ayuda: espejo)
Aprendizaje del uso
- Ejercicios de cada
- Conocimiento de la prtesis
2 -Fase quirrgica
Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputacin sea
el adecuado para cada tipo de paciente y que ese mun quede con las condiciones
para que se pueda realizar una correcta rehabilitacin.
3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protsica:
Si el entrenamiento no se inicia antes de la ciruga, debe realizarse tan pronto
como sea posible despus de la operacin. Los objetivos en esta etapa son
conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad
sin una prtesis, as como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de
la prtesis.
Esta preparacin se logra mediante:
- Aprendizaje de la realizacin del vendaje del miembro residual para conseguir y dar
la forma deseada al mun.
- Ejercicios fortalecedores del mun-
- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular-
- Golpeteo del mun en saco de arena
- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia-
- Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores;
desarrollo del equilibrio y de independizacin-
- Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas,
entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados
para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y
entrenamiento del equilibrio-
-Medicina fsica si lo requiere
-Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias
cicatriciales y proporcionar aferencias tctiles y desensibilizacin ante el dolor.
4-Desarrollo de la etapa protsica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del
mun y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protsica-
Una vez que el paciente ha recibido la prtesis, necesitar nuevo entrenamiento para
aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.
En los pacientes que han sido sometidos a una amputacin de la extremidad inferior,
el enfoque se dirige a conseguir un patrn de marcha suave y simtrica, para lograr el
mximo rendimiento energtico y el mejor aspecto esttico.
Una vez conseguida la adaptacin de la prtesis y realizado el entrenamiento del
paciente, el resultado funcional suele ser bueno-
Primera fase:
Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones para
aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar cualquier
tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y
mantener el equilibrio)
Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la prtesis y
establecer un patrn de marcha)
Correccin postural frente al espejo-
Balanceo laterales y antero posteriores-
Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.
Segunda fase:
Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas-
Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadora-
Corregir postura frente al espejo-
Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y destreza en el
manejo de bastones)
Corregir fases de la marcha.
Tercera fase:
Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos
irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)-
Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia-
Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha.
Cuarta fase:
Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstculos,
elevacin y descenso de escaleras.)
Subir y bajar escalones y planos inclinados-
Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus
en csped.
EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTSICO
Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades
especficas que cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayora se
ejecutan entre las paralelas, frente al espejo.
1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de
las manos hasta anularlas.
2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del
mismo.
3. Sentarse y levantarse de una silla.
4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.
5. De pie. Flexionar alternativamente la prtesis y el lado sano por la cadera y rodilla.
6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensin de cuello al mximo mientras el resto del
cuerpo permanece en descanso.
7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos.
8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prtesis atrasada. Hacer que
la prtesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mnimo esfuerzo
del mun.
9. De pie. Prtesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne.
Transferir el peso sobre la prtesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podr
asistirse con las manos sobre las paralelas).
10. De pie. Apoyo total sobre la prtesis. Elevar la pelvis indemne.
11. Andar de lado con pequeos pasos flexionando ligeramente la prtesis.
12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prtesis
flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se
descarga sobre la prtesis.
13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protsico se coloca detrs de la rodilla sta
queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protsica
puede claudicar.
14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne).
15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas.
16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyndose sobre la
prtesis..., girar entonces el cuerpo 90 y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre
la prtesis).
17. De pie. Separacin de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protsico y cruzarlo por
delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de
la prtesis.
18. Seguir una lnea sobre el suelo.
19. Pasar obstculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prtesis hacia atrs
inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexin ms intensa que
sirve para salvar los obstculos).
20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prtesis sobre la parte baja del
plano).
DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRTESIS DE
EXTREMIDAD INFERIOR
El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su
marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a
plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia.
En general, entres otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:
1. Falta de la musculatura del tobillo.
2. Falta de gastronemio.
3. Falta de transmisin de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla-
4. Cuando el peso cae sobre la prtesis, los abductores de cadera de ese lado entran
en accin paca equilibrar la pelvis.
5. Extensores de cadera.
6. Miedo a la cada lateral
7. Marcha rpida
1. PIE
a. Rotacin del pie. Interna o externa. Si la amputacin es por encima de la rodilla,
puede deberse a tensin muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deber a
un mal alineamiento protsico.
b. Falta de simetra en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y
sensacin de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterpico, debilidad muscular
dolor, mal alineamiento de la prtesis, contracturas en flexin del mun.
c. Aumento de la base de sustentacin. Suele ser natural en nios y amputados
dobles. En otro caso se deber a un mal alineamiento protsico.
d. Elevacin excesiva del taln sobre el suelopor poca resistencia en la articulacin de
la rodilla. (Por debilidad de los flexoextensores de rodilla)
e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemnecomo resultado de: prtesis muy larga,
excesiva accin de pistn en la fase de pendulacin, miedo a tropezar la prtesis e
intento de aumento de la velocidad de marcha.
2. RODILLA
a. Hiperextensin brusca de rodilladurante la fase de balanceo y antes de llegar el
taln al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre.
3. CADERA
a. Marcha en abduccin. La prtesis se coloca en abduccin durante la fase de apoyo
por molestia o dolor. La abduccin de la prtesis durante la fase de avance puede ser
debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulacin de la rodilla,
por debilidad del glteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado
de la amputacin y la prtesis parece ms larga, por contractura intensa de
abductores de cadera en el lado de la amputacin.
b. Marcha en circunduccincomo resultado de una debilidad de flexores de cadera o
molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por
encima de la rodilla.
4. TRONCO
a. Inclinacin lateral de troncohacia el lado de la prtesis al apoyarse en la misma.
Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso
desarrollo muscular del mun, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la
prtesis.
b. Flexin de tronco excesiva durante la bipedestacin o lordosisdebido a contractura
de flexores de cadera.
5. BRAZOS
a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del
lado de la amputacin bracea demasiado. Este fenmeno es natural en amputaciones
por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado).
Puede producirse por un mun doloroso, en cuyo caso tambin se acompaa de
inclinacin lateral del tronco.
6. Accin de pistn exagerada del mun, cuando el encaje es demasiado holgado o
inadecuada suspensin de la prtesis.
CONCLUSIN
Una de las metas principales para los amputados de miembros inferiores ser
aprender a caminar de nuevo. Este depender de muchos factores, como su edad, y
su nivel de energa, pero probablemente volver a aprender esta destreza poco
despus de la ciruga a travs de los entrenamientos rehabilitadores.
Durante este perodo, el paciente va a tener que trabajar con muchos fisioterapeutas.
Sus esfuerzos y los de sus terapeutas le ayudarn a aprender a andar de nuevo. Sus
terapeutas tambin le ayudarn a fijarse metas y a preparar un plan de rehabilitacin
basado en sus necesidades.
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