mhGAP-GI

Evaluacin y manejo de condiciones

especficamente relacionadas con el estrs:
Mdulo de la Gua de Intervencin mhGAP

Programa de accin para superar las brechas en salud mental

 Edicin original en ingls:
Assessment and Management of Conditions Specifically Related to Stress:
mhGAP Intervention Guide Module (version 1.0).
World Health Organization, 2013
ISBN 978 92 4 150593 2

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

***************************************************************************************************************************************************************
Organizacin Panamericana de la Salud.

Evaluacin y manejo de los trastornos relacionados especficamente con el estrs: Mdulo de la Gua de Intervencin mhGAP. Washington, DC: OPS, 2014.

1. Trastornos por Estrs Postraumtico. 2. Trastornos de Estrs Traumtico. 3. Salud Mental. 4. Adaptacin Psicolgica. 5. Sistemas de Socorro. I. Ttulo. II. Organizacin Mundial de la Salud. II. United Nations High
Commissioner for Refugees.

ISBN 978-92-75-31829-4 (Clasificacin NLM : WM 172.5)

Organizacin Mundial de la Salud, 2014. Todos los derechos reservados.

La edicin en espaol fue realizada por la Organizacin Panamericana de la Salud. Las solicitudes de autorizacin para reproducir, ntegramente o en parte, esta publicacin debern dirigirse al Departamento de
Gestin de Conocimiento y Comunicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. (www.paho.org/publications/copyright-forms). El Departamento de Enfermedades No Transmisibles y
Salud Mental (NMH/MH) podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

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considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Las opiniones expresadas en la presente publicacin son responsabilidad exclusiva de los compiladores cuyos nombres se mencionan.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo ii

 iii

Agradecimientos

La preparacin de este mdulo sobre Condiciones especficamente Revisores Financiamiento

relacionadas con el estrs fue coordinada por Mark van Ommeren, bajo la Corrado Barbui (Centro Colaborador de la OMS para Investigacin y Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR).
supervisin de Shekhar Saxena. Capacitacin en Salud Mental, Universidad de Verona); Thomas Barrett
(Universidad de Denver); Pierre Bastin (Comit Internacional de la Cruz Grupo para la elaboracin de la Gua
El equipo mhGAP del Departamento de Salud Mental y Abuso de Roja); Ahmad Bawaneh (International Medical Corps); Myron Belfer Jonathan Bisson (Universidad de Gales), Judith Cohen (Colegio
Sustancias de la OMS, en Ginebra, supervis la elaboracin de este (Universidad Harvard); Jonathan Bisson (Universidad de Gales); Chris Universitario de Medicina Drexel), Joop de Jong (presidente (Universidad
mdulo. Los miembros del equipo son: Nico Clark, Tarun Dua, Alexandra Brewin (Colegio Universitario de Londres); Judith Cohen (Colegio Vrije, Amsterdam), Zeinab Hijazi (International Medical Corps), Olayinka
Fleischmann, Shekhar Saxena, Chiara Servili, Yutaro Setoya, Mark van Universitario de Medicina Drexel); Katie Dawson (Universidad de Nueva Omigbudon (Hospital del Colegio Universitario, Ibadn), Soraya Seedat
Ommeren y Taghi Yasamy. Gales del Sur); Joop de Jong (Universidad Vrije, Amsterdam); Pam Dix (Universidad Stellenbosch), Derrick Silove (Universidad de Nueva Gales del
(Disaster Action); Chris Dowrick (Universidad de Liverpool); Rabih El Sur), Renato Souza (Comit Internacional de la Cruz Roja), Athula
Agradecemos a Lynne Jones (FXB Centro para la Salud y los Derechos Chammay (Universidad San Jos de Beirut); Julian Eaton (CBM); Carolina Sumathipala (Instituto de Investigacin y Desarrollo, Colombo), Lakshmi
Humanos, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard) por su Echeverri (Colombia); Peter Hughes (Servicio Nacional de Salud del Reino Vijaykumar (SNEHA, Chennai), Inka Weissbecker (International Medical
asesoramiento tcnico a lo largo de la elaboracin de este mdulo. Unido); Lynne Jones (Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Corps) and Doug Zatzick (Universidad de Washington).
Harvard); Suhad Joudeh (Ministerio de Salud, Jordania); Ashraf Kagee
(Universidad Stellenbosch); Berit Kieselbach (OMS); Arwa Khashan
(Ministerio de Salud, Jordania); Roos Korste (Pases Bajos); Patti Levin
(EUA); Andreas Maercker (Universidad de Zurich); Sarah Meyer (Escuela de
Salud Pblica Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins); Laura Murray
(Escuela de Salud Pblica Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins);
Khalid Saeed (OMS); Pau Perez-Sales (Mdicos del Mundo); Bhava Poudyal
(Nepal); Ccile Rousseau (Universidad McGill); Alison Schafer (World
Vision International); Marian Schilperoord (ACNUR), Soraya Seedat
(Universidad Stellenbosch); Pratap Sharan (Instituto Panindio de Ciencias
Mdicas); Renato Souza (Universidad de So Paulo); Zachary Steel
(Universidad de Nueva Gales del Sur); Samvel Sukiasyan (Universidad
Estatal de Lerevn); Yuriko Suzuki (Instituto Nacional de Salud Mental,
Japn); Wietse Tol (Escuela de Salud Pblica Bloomberg de la Universidad
Johns Hopkins), Graham Thornicroft (Instituto de Psiquiatra, Reino
Unido); Peter Ventevogel (HealthNet TPO); Inka Weissbecker (International
Medical Corps); Ann Willhoite (Centro para Vctimas de Tortura);
y Doug Zatzick (Universidad de Washington).
 ii

Contenidos

I Introduccin 1

II Condiciones especficamente relacionadas con el estrs (STR)

1. Gua de Evaluacin y Manejo 4

2. Informacin sobre evaluacin e intervencin 7

III Intervenciones psicolgicas avanzadas (INT) 12

IV Apndice: Ajustes propuestos a la Gua de Intervencin

mhGAP existente para insertar el mdulo sobre

condiciones especficamente relacionadas con el estrs 13

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo iv

 1

Introduccin

Este mdulo de la Gua de Intervencin mhGAP del Programa de accin Este mdulo debe utilizarse siempre junto con la Gua de En el contexto de su programa mhGAP, la OMS est elaborando materiales
mundial para superar las brechas en salud mental ofrece asesoramiento Intervencin mhGAP para los trastornos mentales, relacionados con la planificacin programtica; anlisis de situacin;
acerca de la evaluacin y el manejo del estrs agudo, el estrs neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin adaptacin de protocolos clnicos a los contextos locales; capacitacin y
postraumtico y el duelo en entornos de salud no especializados. Se de la salud no especializada (OMS, 2010), que expone supervisin; y seguimiento y evaluacin. Para recibir ms informacin
trata de un anexo a la Gua de Intervencin mhGAP para los trastornos principios generales pertinentes de atencin y manejo de una sobre estos temas, escribir a: [email protected].
mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin de serie de otros trastornos mentales, neurolgicos y por uso de
la salud no especializada (mhGAP-IG 1.0; OMS, 2010). sustancias.
(http://www.who.int/mental_health/publications/mhGAP_intervention_
La orientacin expuesta en el mdulo se basa en recomendaciones guide/en/index.html)
aprobadas formalmente por el Grupo de la OMS para la elaboracin de http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789243548067_spa.pdf
la Gua mhGAP, que pueden consultarse en: www.who.int/mental_
health/mhgap/evidence/en/.
En el futuro, este mdulo podra ser integrado con otros productos de
las siguientes maneras:

Este mdulo puede integrarse en su forma completa en futuras

versiones de la Gua de Intervencin mhGAP existente.

El mdulo se integrar en una estructura simplificada en un

nuevo producto, la Gua de Intervencin mhGAP de la OMS y el
ACNUR para entornos humanitarios (planificada para 2014).

1
Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR
Con frecuencia, el personal de salud encuentra personas que han Luego de una exposicin reciente a acontecimientos potencialmente
estado expuestas a hechos potencialmente traumticos (v.g. accidentes traumticos, las reacciones de las personas tienden a ser muy variadas. En este
graves, violencia sexual y fsica, desastres) o prdida de un ser querido. mdulo se utiliza el trmino sntomas de estrs agudo para abarcar una
Inmediatamente despus de la exposicin, la gran mayora de las personas amplia gama de sntomas emocionales, cognitivos, conductuales y somticos
experimenta sufrimiento, pero no presenta un trastorno que necesite que ocurren aproximadamente dentro del mes siguiente al hecho o suceso.
tratamiento clnico. Una minora de personas presentar uno o ambos tipos
de trastorno: Algunos ejemplos de los sntomas que ocurren tanto en adultos como en nios
incluyen sntomas de reexperimentacin, sntomas de evitacin y sntomas
Problemas y trastornos que tienen una mayor probabilidad de ocurrir relacionados con un sentido de una amenaza actual intensificada, insomnio,
despus de la exposicin a factores estresantes, pero que tambin ocurren palpitaciones, cambios en el humor y la conducta, una serie de molestias
en ausencia de esa exposicin. Estos incluyen: trastorno depresivo (DEP), fsicas y en los nios conductas regresivas, como enuresis nocturna. Estos
psicosis (PSI), trastornos conductuales (CON), trastorno por uso de alcohol sntomas pueden indicar un trastorno mental, pero a menudo son pasajeros y
(ALC), trastorno por uso de drogas (DRO), autolesin / suicidio (SUI) y no se deben a un trastorno mental. Sin embargo, si estos sntomas entorpecen
otros sntomas emocionales significativos o padecimientos no justificables el funcionamiento cotidiano o si la persona busca ayuda para los mismos,
mdicamente (OTR). Estos trastornos se han tratado en los mdulos entonces se trata de sntomas significativos de estrs agudo.
correspondientes de la Gua de Intervencin mhGAP existente.
Los trastornos relacionados especficamente con los factores estresantes
Problemas y trastornos que requieren exposicin a los factores estresantes. suelen ocurrir en combinacin con otros trastornos mhGAP. Las personas
Estos son: que satisfacen los criterios para cualquiera de los otros trastornos
(a) sntomas significativos de estrs agudo; mhGAP deben ser evaluadas y manejadas de acuerdo con el mdulo
(b) trastorno de estrs postraumtico (TEPT); y pertinente, junto con el asesoramiento sobre manejo que se ofrece en
(c) duelo y trastorno por duelo prolongado. este mdulo.
La evaluacin y el manejo de estos trastornos se abordan en este mdulo.

La Gua de Intervencin mhGAP ha sido desarrollada para el personal de salud no especializado que ofrece atencin clnica en entornos de bajos recursos. Si se
aplica en entornos humanitarios, esta atencin debe ir acompaada con intervenciones sociales e intersectoriales apropiadas, que se describen en la
publicacin: IASC Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings (2010) Mental Health and Psychosocial Support in Humani-
tarian Emergencies: What Should Humanitarian Health Actors Know? (solo en ingls) (www.who.int/entity/mental_health/emergencies/what_humanitarian_
health_actors_should_know.pdf).
 Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 1
Gua de evaluacin y manejo

1. Tiene la persona sntomas significati- Ofrezca los primeros auxilios psicolgicos: STR 3.1
Escuche. NO presione a la persona para que hable
vos de estrs agudo despus de haber Evale sus necesidades y preocupaciones
sido afectada RECIENTEMENTE (dentro Si Ayude a la persona a atender necesidades fsicas bsicas inmediatas (v.g.
sitio para pasar la noche)
del ltimo mes) por un hecho poten- Ayude a las personas a conectarse con los servicios, con su familia, con
cialmente traumtico? Si la persona cumple con todos ayudas sociales y con informacin exacta
los criterios siguientes: En la medida de lo posible, trate de proteger a la persona de otros daos.
Evale y, si es posible, trate los factores de estrs actuales, incluyendo el
ha sufrido un hecho maltrato recurrente. STR 3.2
Determine cunto tiempo ha pasado desde el hecho potencialmente traumtico dentro Considere la opcin de manejo del estrs. STR 3.3
potencialmente traumtico (v.g. una situacin muy amenazante o del ltimo mes, Ayude a las personas a identificar y fortalecer los mtodos positivos para
terrible, como violencia fsica o sexual, o un accidente grave). tiene sntomas de estrs agudo enfrentar la situacin y las fuentes de apoyo social. STR 3.4
aparecidos despus del hecho, NO recete benzodiazepinas ni antidepresivos para manejar sntomas de estrs
agudo.
tiene dificultades para funcionar Piense en estrategias adicionales de manejo para:
Si el hecho ocurri hace menos de un mes, evale la presencia de cotidianamente o solicita ayuda El insomnio como sntoma de estrs agudo, STR 3.5.1
sntomas de estrs agudo aparecidos despus del acontecimiento. para esos sntomas, Enuresis nocturna como sntoma de estrs agudo STR 3.5.2
Pueden incluir: Sntomas somticos notables sin explicacin mdica:
Insomnio entonces la persona probablemente Para una orientacin general, vase GI-mhGAP 1.0, p.81
Sntomas de reexperimentacin STR 2 presente sntomas significativos Para orientacin sobre la hiperventilacin como sntoma de estrs
Sntomas de evitacin STR 2 de estrs agudo. agudo, STR 3.5.3
Sntomas relacionados con una mayor sensacin de amenaza actual STR 2 Para orientacin sobre la disociacin sensoriomotora como sntoma
Cualquier tipo de emociones o pensamientos perturbadores de estrs agudo, STR 3.5.4
Cambios de conducta que preocupen a la persona o a otras de su entorno Ofrezca psicoeducacin. Explique que:
(v.g. agresividad, aislamiento o retraimiento social y (en adolescentes) Es frecuente que las personas sientan estrs agudo despus de exponerse
conductas de riesgo) a factores extremos de estrs
Conductas regresivas, incluso enuresis nocturna (en nios) En la mayora de las personas, el estrs agudo disminuye con el paso del
Sntomas fsicos sin explicacin mdica, incluyendo hiperventilacin y tiempo.
trastornos disociativos del movimiento y de las sensaciones (v.g. parlisis, Pda a la persona que regrese para hacerle seguimiento si los
incapacidad para hablar o ver).1 sntomas se agravan, o si no hay ningn tipo de mejora en el mes
posterior al evento.
En el seguimiento, evale la presencia de TEPT (ver ms abajo), DEP,
CON, ALC, DRO y SUI (GI mhGAP- 1.0 Esquema principal).
1
El trmino trastornos disociativos del movimiento y las sensaciones est en consonancia con las propuestas actuales para la CIE-11.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 4

 Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 1
Gua de evaluacin y manejo

2. Tiene la persona un trastorno de

estrs postraumtico (TEPT)? Si
Evale y, si fuera posible, trate los factores actuales de estrs, incluso
Si la persona satisface todos
el maltrato recurrente. STR 3.2
los criterios siguientes:
Determine cunto tiempo ha pasado desde el hecho Ofrezca psicoeducacin. STR 3.6
potencialmente traumtico (v.g. una situacin muy amenazante o Si se dispone de terapeutas calificados y supervisados , considere
ha sufrido un hecho
terrible, como violencia fsica o sexual, o un accidente grave). remitir al paciente a:
potencialmente traumtico hace
Terapia cognitiva individual o de grupo conductual enfocada en
por lo menos un mes
el trauma (TCC-T)
presenta por lo menos un (CBT-T) INT o
sntoma de reexperimentacin Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares
Si el hecho se produjo al menos un mes antes, evale si hay
sntomas de estrs traumtico2 ( STR 2 para una definicin de estos Y (DRMO). INT
trminos y sntomas, incluso en nios): Considere el uso de tcnicas de manejo del estrs (v.g. ejercicios
un sntoma de evitacin
de respiracin, relajacin muscular gradual). STR 3.3
Y Ayude a las personas a identificar y fortalecer los mtodos positivos
Sntomas de reexperimentacin
Consisten en recuerdos repetidos e involuntarios del hecho como si un sntoma de hiperexcitacin para enfrentar la situacin y las fuentes de apoyo social. STR 3.4
estuviera ocurriendo aqu y ahora (v.g. a travs de sueos aterradores, En adultos, considere recetar antidepresivos si las terapias
tiene dificultades para el TCC-T, DRMO o de manejo del estrs resultan ineficaces o no estn
flashbacks o recuerdos intrusivos acompaados de miedo intenso u horror). funcionamiento cotidiano
Sntomas de evitacin disponibles. DEP 3 (para ms detalles sobre recetar antidepresi-
Consisten en la evitacin deliberada de pensamientos, recuerdos, vos, vase GI-mhGAP 1.0 pp.14-15) ,
entonces es probable que la
actividades o situaciones que rememoren el hecho a la persona. persona tenga un trastorno de
Sntomas relacionados con un mayor sentido de amenaza En nios y adolescentes, NO recete antidepresivos para tratar
estrs postraumtico (TEPT).
inmediata el TEPT.
Incluyen hipervigilancia (excesiva atencin a amenazas potenciales) o
sobresaltos exagerados (v.g. fcilmente se sobresalta por miedo). Ofrezca seguimiento regular, por ejemplo despus de 2 a 4
semanas:
el seguimiento puede hacerse en persona en la clnica, por
telfono, o a travs de un agente de salud comunitaria,
en el seguimiento, reevale al paciente para determinar si hay
Evale si existen dificultades para llevar a cabo actividades mejora.
laborales, escolares, domsticas o sociales habituales.

2
La descripcin de los sntomas de estrs traumtico est en consonancia con la propuesta actual de la CIE-11 para TEPT, con una diferencia: la propuesta permite clasificar al TEPT, en el transcurso del mes (por ejemplo, varias
semanas) despus del acontecimiento. La propuesta CIE-11 no incluye sntomas no especficos de TEPT, como entumecimiento y agitacin.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 5

 Si
3. Est la persona experimentando duelo La persona est NO recete benzodiazepinas para manejar sntomas de duelo.
por la prdida de un ser querido? experimentando duelo. Escuche a la persona sin presionarla para que hable.
Evale sus necesidades y preocupaciones.
Mencione y apoye formas de duelo y adaptacin culturalmente apropiadas.
Suministre o movilice apoyo social, segn sea necesario.
Si
En el caso de nios o adolescentes que han perdido a alguno de sus padres o
4. Tiene la persona un trastorno de duelo Si la persona satisface todos a otros cuidadores, responda a la necesidad de proteccin y de cuidados de
prolongado?3 los criterios siguientes: apoyo, incluyendo el apoyo socioemocional.

sentimiento de aoranza CONSULTE A UN ESPECIALISTA si la persona solicita un tratamiento

persistente e intensa de la ms intenso.
Evale la presencia de los siguientes sntomas (e.g. aoranza persistente e intensa persona fallecida (por lo general,
de la persona fallecida, preocupacin por la persona fallecida o por las circun- combinado con otros sntomas
stancias de la muerte; amargura por la prdida, dificultad para aceptar la prdida; de duelo, como rabia y dificultad
dificultad para seguir sus actividades o formar amistades; sentimientos de falta de para aceptar la prdida) con
sentido de la vida), con sufrimiento emocional asociado. sufrimiento emocional asociado Siga las recomendaciones de la seccin anterior
tiene dificultades para el (aplicables a TODAS las personas que estn sufriendo un duelo).
Evale si existen dificultades para llevar a cabo actividades laborales, escolares, funcionamiento cotidiano
domsticas o sociales habituales. ha mantenido el duelo CONSULTE A UN ESPECIALISTA para evaluaciones y
persistentemente por al menos seis manejo subsiguientes.
Pregunte cundo ocurri la prdida que ocasiona el duelo. meses y por un perodo mucho ms
largo que el esperado en la cultura
de esa persona

5. Tiene la persona un trastorno entonces es probable que la

Si hay un trastorno concomitante ya sea mental, neu-
concomitante? persona tenga un trastorno de
rolgico o por uso de sustancias (lo que abarca el riesgo
duelo prolongado.
de suicidio o autolesin), entonces maneje tanto el trastorno
concomitante como el especficamente relacionado con el estrs.
(Vuelva a) considerar la posible presencia de un trastorno mental, neurolgico o
por uso de sustancias (incluso el riesgo de suicidio o autolesin) Si el TEPT es coincidente con depresin moderada o
( Esquema principal). Si grave, considere el uso de antidepresivos para tratar ambos
trastornos. DEP 3
Tenga en cuenta que el trastorno concomitante puede haber existido antes del
La persona tiene un
acontecimiento.
trastorno concomitante
Si la persona presenta una depresin moderada o grave
despus de un duelo reciente (v.g. en los ltimos dos
meses), NO considere antidepresivos ni psicoterapia como
3
El trmino trastorno de duelo prolongado est en consonancia con la propuesta actual para la CIE-11. tratamiento de primera lnea para la depresin. DEP

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 6

 7

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 2

Informacin sobre evaluacin e intervencin

Evaluacin de los sntomas de estrs 2.2 Sntomas de evitacin 2.3 Sntomas relacionados con un sentido
traumtico de mayor amenaza inmediata
Incluyen el evitar deliberadamente situaciones, actividades,
Se puede encontrar asesoramiento sobre evaluacin en los Principios pensamientos o recuerdos que evocan en la persona el Las personas afectadas por este sntoma pueden sentir, en forma
Generales de Atencin del mhGAP, en el Esquema principal y en la Gua acontecimiento traumtico. Por ejemplo, esto puede incluir no querer incorrecta, que siguen estando expuestas a un peligro grave. Esta
de Evaluacin y Manejo precedente. En esta seccin se describen tres hablar acerca del hecho traumtico con el profesional de salud. experiencia de mayor amenaza inmediata puede hacer que la persona
grupos de sntomas de estrs traumtico que requieren evaluacin: se vuelva hipervigilante y tienda a experimentar respuestas de
sntomas de reexperimentacin, sntomas de evitacin y sntomas En general, las personas usan estas estrategias como una manera de sobresalto exageradas.
relacionados con un sentido de mayor amenaza inmediata. no volver a experimentar sntomas que les producen una afliccin
significativa. Paradjicamente, tales estrategias de evitacin tienden a Hipervigilancia: Preocupacin exagerada y actitud alerta ante el
aumentar la aparicin de sntomas de reexperimentacin. peligro (v.g. mantenerse mucho ms vigilante en pblico que otras
personas, seleccionar innecesariamente sitios ms seguros donde
2.1 Sntomas de reexperimentacin sentarse, etc.).
Respuesta de sobresalto exagerada: Tendencia a sobresaltarse
Las personas afectadas pueden experimentar recuerdos repetidos e o a ser asustadizo, es decir, a reaccionar con miedo excesivo a
involuntarios del hecho traumtico como si estuviera ocurriendo aqu y movimientos repentinos o ruidos fuertes inesperados. Esas
ahora, acompaados de miedo u horror intensos. Esos recuerdos reacciones se consideran excesivas cuando la persona reacciona
pueden ocurrir por medio de recuerdos intrusivos, sueos aterradores mucho ms fuertemente que otras y necesita un tiempo considerable
o, en casos ms graves, flashbacks. Pueden experimentarse en forma para calmarse.
de imgenes, sonidos (v.g. el disparo de un arma de fuego) y olores
(v.g. el olor del agresor).
2.4 Rasgos asociados con el TEPT
Un recuerdo intrusivo es involuntario, por lo general vvido, y
causa miedo u horror intensos. En todos los grupos de edad, los rasgos asociados con el TEPT incluyen
Un flashback es un episodio en el que la persona cree y acta ansiedad, depresin, ira, insomnio, entumecimiento y sntomas sin
por un instante como si estuviera de vuelta en el momento explicacin mdica. Adems, los nios con TEPT a menudo muestran
del hecho, vivindolo nuevamente. Las personas que tienen este conductas regresivas, como enuresis nocturna, aferrarse a algo o
tipo de episodios en general pierden el contacto con la realidad por alguien, o rabietas. En los adolescentes con TEPT, las conductas de
unos pocos segundos o minutos. riesgo son un rasgo comn. Los problemas de uso de alcohol y
En los adultos , los sueos aterradores deben referirse al sustancias son frecuentes en los adultos y adolescentes con TEPT.
evento o a aspectos relacionados con el mismo.
En los nios , los sntomas de reexperimentacin del
acontecimiento tambin se pueden expresar a travs de sueos
aterradores sin un contenido claro, terrores nocturnos, y
representaciones especficas del trauma en juegos o dibujos
repetitivos.
 Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 3
Informacin sobre evaluacin e intervencin

Informacin sobre intervencin En nios y adolescentes: 3.4 Fortalecimiento de estrategias de

Evale el maltrato, la exclusin o el acoso escolar. Pregunte afrontamiento positivas y apoyo social
3.1 Primera ayuda psicolgica directamente al nio o adolescente acerca de ellos en privado. En lo
posible, trabaje con la familia, la escuela y la comunidad para garantizar la Apyese en las fortalezas y habilidades de la persona. Hgale
Para obtener orientacin adicional sobre la primera ayuda psicolgica, seguridad del nio o adolescente. preguntas sobre lo que le est yendo bien. Cmo hace para seguir
consulte: Evale y trate los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de adelante? Cmo ha enfrentado otras situaciones difciles?
Primera ayuda psicolgica: Gua para trabajadores de campo. sustancias (especialmente la depresin) ( Esquema principal) y los
OMS: Ginebra, 2012. estresores psicosociales en los cuidadores de los nios y adolescentes. Pdale que identifique a las personas que le dan apoyo
(http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789243548203_spa.pdf) emocional. Pdale que identifique a otras personas en quienes confa.
Estas pueden ser determinados parientes, amigos o gente de la
comunidad. Anmela a pasar tiempo con las personas en las que confa
y a hablarles de sus dificultades.
3.2 Tratamiento de estresores psicosociales 3.3 Manejo del estrs
actuales Anime a la persona a reanudar sus actividades sociales y las
Considere capacitar a las personas en ejercicios de respiracin, relajacin rutinas normales lo ms posible (v.g. asistencia a la escuela,
muscular gradual y sus equivalentes culturales. reuniones familiares, visitas a los vecinos, actividades sociales en el
Haga preguntas acerca de los estresores psicosociales. En la trabajo, deportes, actividades comunitarias, salidas con amigos).
medida de lo posible, use tcnicas de resolucin de problemas Ejercicios de respiracin
para ayudar a la persona a reducir los elementos principales de estrs Esta tcnica consiste en explicar que la ansiedad est asociada con la Alerte a la persona acerca del hecho de que el alcohol y las drogas no
psicosocial o dificultades en las relaciones. Involucre a los servicios y respiracin, rpida, poco profunda y torcica, mientras que la ayudan a la recuperacin, y que el uso excesivo de alcohol y drogas
recursos comunitarios, en la medida en que sea apropiado, (v.g. con el respiracin lenta, regular y abdominal reduce la ansiedad. La tcnica incluso los medicamentos comprados sin receta en las farmacias,
consentimiento de la persona). implica entrenar a la persona para que respire desde el diafragma. pueden acarrear nuevos problemas sociales y de salud.

Evale y maneje cualquier situacin de abuso (v.g. violencia domstica) Relajacin muscular gradual
y abandono (v.g. de nios o adultos mayores). Esta evaluacin requiere Esta tcnica consiste en explicar que la ansiedad est asociada con la
de un espacio privado y confidencial. Comunquese con los recursos tensin muscular y que la relajacin muscular sistemtica reduce la
legales y comunitarios (v.g. servicios sociales o redes de proteccin ansiedad. Esta tcnica consiste en entrenar a la persona para que tense
comunitaria) para hacer frente a cualquier abuso, en la medida en que y relaje sistemticamente grupos musculares claves, por lo general,
sea apropiado (v.g. con el consentimiento de la persona). procediendo desde los pies hasta la parte superior del cuerpo. Puede
encontrarse un ejemplo de un protocolo de relajacin muscular gradual
En la medida en que sea apropiado, identifique a familiares que como anexo de la publicacin de la OMS:
puedan servir de apoyo e incorprelos lo ms posible. WHO, War Trauma Foundation, World Vision International. Primera
ayuda psicolgica: Gua para trabajadores de campo.
OMS: Ginebra, 2012.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 8

 9

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 3

Informacin sobre evaluacin e intervencin

3.5 Otras estrategias para el manejo de 3.5.2 Enuresis nocturna como un sntoma de
distintos sntomas de estrs agudo En casos excepcionales, en adultos, cuando no son posibles las estrs agudo en nios
despus de un hecho estresante intervenciones orientadas psicolgicamente (v.g. tcnicas de
reciente de naturaleza sumamente relajacin), el tratamiento de corto plazo (3 a 7 das) con Aplique las estrategias generales de manejo para los sntomas de
benzodiazepinas (v.g. diazepam de 2 a 5 mg/da, lorazepam 0,5 a 2 estrs agudo ( STR 3.13.4).
amenazante u horrible. mg/da, que figuran en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales
de la OMS) podra considerarse como una opcin para los casos de Obtenga una historia acerca del problema de enuresis nocturna para
3.5.1 El insomnio como sntoma de estrs insomnio que interfieren gravemente con el funcionamiento diario. En confirmar si empez solo despus de un acontecimiento estresante.
agudo ese caso, deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones: Descarte y maneje posibles causas fsicas (por ejemplo, cuando el nio
tiene signos que sugieren una infeccin de las vas urinarias), aunque
El uso de benzodiazepinas puede conducir rpidamente a la el problema de enuresis nocturna haya empezado dentro del mes
Aplique las estrategias generales de manejo para sntomas de estrs dependencia en algunas personas. A menudo las benzodiazepinas se siguiente al posible hecho traumtico.
agudo ( STR 3.13.4). recetan demasiado. Solo deben recetarse para el insomnio por
perodo muy cortos y en casos excepcionales Evale y maneje los trastornos mentales y los factores psicosociales
Descarte causas externas de insomnio (v.g. ruido). En los adultos mayores , por lo general se necesitan dosis ms estresantes de las personas que cuidan a los nios.
Descarte y maneje posibles causas fsicas (v.g. dolor fsico), aunque el bajas (es decir la mitad de las dosis mencionadas ms arriba para
insomnio haya empezado inmediatamente despus de un adultos) y deben preferirse las benzodiazepinas de accin corta (v.g. Eduque a los cuidadores. Explqueles que no deben castigar al nio por
acontecimiento estresante. lorazepam) si estn disponibles. la enuresis nocturna. Explqueles que es una reaccin comn en los
Durante el embarazo y la lactancia deben evitarse las nios que experimentan factores estresantes y que el castigo aumenta
Pda a la persona que explique cul sera la causa del insomnio. benzodiazepinas. el estrs del nio. Explque a los cuidadores la importancia de
En el caso de varios trastornos mdicos concomitantes: antes de mantener la calma y de darle apoyo emocional al nio. Enseles que
Dele consejos sobre la higiene del sueo (entre otros, evitar los recetar benzodiazepinas, considere el potencial de interaccin no se concentren demasiado en los sntomas y le den atencin positiva
psicoestimulantes, como el caf, la nicotina y el alcohol). medicamento /enfermedad o medicamento/medicamento. Consulte el al nio en otras oportunidades.
Formulario Teraputico Nacional o el de la OMS.
Explquele que a menudo las personas tienen este problema despus Considere capacitar a los padres en el uso de intervenciones
de estar expuestas a factores estresantes extremos. En nios y adolescentes , NO recete benzodiazepinas para el conductuales sencillas (v.g. recompensar al nio cuando evita beber
insomnio demasiados lquidos antes de ir a dormir, recompensarlo por ir al bao
antes de dormir). Las recompensas pueden ser ms tiempo para jugar,
Si el problema contina despus de un mes, volver a evaluar y tratar estrellas en un cuadro, o un equivalente local.
cualquier otro trastorno mental concomitante ( Esquema principal).
Si no existe ningn otro trastorno mental o si no hay respuesta al Si el problema persiste despus de un mes, vuelva a evaluar la
tratamiento de un trastorno mental concomitante, CONSULTE A UN situacin y trate cualquier trastorno fsico o mental concomitante
ESPECIALISTA. (Esquema principal). Si no existe ningn otro trastorno mental o si
no hay respuesta al tratamiento de un trastorno mental concomitante,
CONSULTE A UN ESPECIALISTA.
 Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 3
Informacin sobre evaluacin e intervencin

3.5.3 Hiperventilacin como un sntoma de 3.5.4 Disociacin sensoriomotora (v.g.

estrs agudo parlisis no justificada mdicamente,
incapacidad no justificada
Aplique las estrategias generales de manejo para los sntomas de mdicamente para hablar o ver) como
estrs agudo ( STR 3.13.4).
un sntoma de estrs agudo
Descarte y maneje posibles causas fsicas aunque la hiperventilacin
haya empezado inmediatamente despus de un acontecimiento Aplique estrategias generales de manejo para los sntomas de estrs
estresante. Siempre efecte investigaciones mdicas esenciales para agudo ( STR 3.13.4).
identificar posibles causas fsicas.
Adems, examine siempre al paciente y efecte investigaciones
Explique que a menudo las personas presentan este problema despus mdicas esenciales para identificar, manejar o descartar posibles
de estar expuestas a factores estresantes extremos. causas fsicas, aunque el problema haya empezado inmediatamente
despus de un acontecimiento estresante.
Mantenga una actitud calma y, siempre que sea posible, elimine las
fuentes de ansiedad y ensee a la persona a respirar en forma Pdale a la persona que le explique sus sntomas.
apropiada (es decir, anmela a que respire normalmente, no de manera
ms profunda y ms rpida que lo acostumbrado). Reconozca el sufrimiento de las personas y mantenga una relacin de
respeto con ellas, evitando reforzar cualquier ventaja subconsciente
Recuerde que respirar en una bolsa de papel es una tcnica muy que la persona pudiera lograr de los sntomas.
utilizada, pero que no se ha investigado lo suficiente. Hay riesgos si
esta tcnica se usa con personas que tienen enfermedad cardaca o Explique que algunas veces las personas presentan este problema
asma. despus de estar expuestas a factores estresantes extremos.

NO aliente a los nios a respirar dentro de una bolsa de papel. Aplique la orientacin general acerca del manejo de los sntomas
somticos que no tienen explicacin mdica ( OTR).
Si el problema persiste despus de un mes, vuelva a evaluar la
situacin y trate cualquier trastorno mental concomitante (Esquema Considere el uso de intervenciones culturalmente especficas que no
principal). Si no existe ningn otro trastorno mental o si no hay hagan dao, segn sea el caso.
respuesta al tratamiento de un trastorno mental concomitante,
CONSULTE A UN ESPECIALISTA. Si el problema persiste despus de un mes, vuelva a evaluar la
situacin y trate cualquier trastorno concomitante (Esquema
principal). Si no existe ningn otro trastorno mental o si no hay
respuesta al tratamiento de un trastorno mental concomitante,
CONSULTE A UN ESPECIALISTA.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 10

 11

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs STR 3

Informacin sobre evaluacin e intervencin
3.5.5 Psicoeducacin para TEPT Trate de mantener un ciclo de sueo regular (v.g. irse a la cama a la
La siguiente gua sobre psicoeducacin se escribi para las personas que Estos pensamientos y recuerdos intrusivos del acontecimiento traumtico misma hora todos los das, tratar de dormir la misma cantidad de
sufren el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y para quienes las son muy inquietantes. Por lo tanto, las personas con TEPT tratan de horas que antes, tratar de no dormir demasiado).
cuidan. Para recibir orientacin sobre psicoeducacin para personas con evitar naturalmente todo lo que les recuerde el acontecimiento. Evitar el uso de alcohol o drogas para superar los sntomas del TEPT.
sntoma de estrs agudo, vase la Gua de Evaluacin y Manejo que se Lamentablemente, el hecho de evitar estos recuerdos puede causarles Reconocer los pensamientos de suicidio y regresar en busca de ayuda
encuentra ms arriba. problemas en su vida. Por ejemplo, si un hombre con TEPT evita ir al cuando esto ocurra.
trabajo porque fue objeto de una agresin all, esto afectar su forma de
Explique el curso de los sntomas ganarse la vida.
En los primeros das o semanas que siguen a un acontecimiento de Es paradjico, pero el tratar de no pensar en algo, con frecuencia
naturaleza extremadamente amenazante u horrible, la mayora de las hace que se piense ms en ello. Pdale a la persona que trate de
personas tendrn algunas reacciones relacionadas con el estrs, tales hacer este experimento del pensamiento. Trate de no pensar en un
como sentirse llorosas, asustadas, rabiosas o culpables. Tambin es elefante blanco por un minuto. Hasta qu punto lo logr? Es
posible que haya reacciones fsicas, como sobresaltos o dificultad probable que haya encontrado que era imposible alejar al elefante
para dormir, sueos aterradores o repeticin mental constante del blanco de su cabeza. Lo mismo sucede con los recuerdos traumticos
acontecimiento. La mayora de las personas se recuperan de estas cuando una persona tiene TEPT: cuando ms se trata de no pensar en
reacciones en forma natural. los recuerdos ms se piensa en ellos.
Cuando estas reacciones duran ms de un mes, se convierten en un Explique, si se aplicara al caso, que las personas con TEPT algunas veces
problema continuo y causan dificultades en el funcionamiento diario pueden tener problemas concomitantes, como dolores en el cuerpo, poca
de la persona, puede ser un indicio de TEPT. energa, cansancio, irritabilidad, y depresin.
Muchas personas se recuperan del TEPT con el transcurso del tiempo sin
necesidad de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento acelerar el Explique que el tratamiento eficaz es posible
proceso de recuperacin. El tratamiento eficaz existe.
Es probable que hagan falta varias semanas de tratamiento antes de
Explique la naturaleza del TEPT que la persona sienta alguna disminucin en sus sntomas de TEPT.
Las personas con TEPT con frecuencia sienten que todava estn en
peligro y, por lo tanto, pueden estar muy tensas. Es posible que se Subraye los siguientes mensajes
sobresalten con facilidad o que constantemente estn vigilando porque Dgale a la persona que tiene TEPT que:
temen un peligro. Contine sus rutinas cotidianas usuales en la medida de lo posible.
Las personas con TEPT experimentan recuerdos no deseados del Hable con personas de confianza acerca de cmo se siente o de lo
acontecimiento traumtico. Cuando se les recuerda el acontecimiento, es que sucedi, pero solamente cuando se sienta lista para hacerlo.
posible que experimenten emociones tales como temor y horror, Participe en actividades relajantes que lo ayuden a reducir la ansiedad
similares a los sentimientos que experimentaron cuando el y la tensin ( STR 3). Hablar de formas culturalmente adecuadas para
acontecimiento estaba ocurriendo realmente. Algunas veces pueden relajarse.
sentir que el acontecimiento est ocurriendo otra vez. Tambin es Haga ejercicio regularmente.
posible que tenga sueos aterradores.
 Intervenciones psicolgicas avanzadas INT

A los fines de la Gua de Intervencin mhGAP, el trmino intervencin Terapia cognitiva conductual enfocada al Desensibilizacin y reprocesamiento por
avanzada se refiere a una intervencin que a un profesional de salud le lleva trauma (TCC-T) movimientos oculares (DRMO)
ms de un par de horas aprenderla y, generalmente, ms de un par de horas
ponerla en prctica. Estas intervenciones suelen hacerlas los especialistas. La terapia cognitiva conductual individual o grupal enfocada al trauma La terapia de reprocesamiento y desensibilizacin por movimientos
(TCC-T) se basa en la idea de que las personas con TEPT tienen oculares (DRMO) se fundamenta en la idea de que los pensamientos,
En esta seccin ofrece descripciones breves de dos intervenciones avanzadas. pensamientos y creencias nocivos para la salud, relacionados con un sentimientos y conductas negativos son el resultado de recuerdos no
Dentro del mdulo, estas intervenciones estn marcadas con la abreviatura acontecimiento traumtico y sus consecuencias. Estos pensamientos y procesados. El tratamiento implica procedimientos estandarizados que
INT, lo que indica que ellas requieren de un uso ms intensivo de los creencias nocivos hacen que la persona trate de evitar los recuerdos incluyen enfocarse simultneamente en (a) asociaciones espontneas de
recursos humanos. Los protocolos para estas intervenciones no se han del hecho de una manera nociva y contribuyen a que se mantenga una imgenes pensamientos, emociones y sensaciones corporales y (b)
incluido aqu. sensacin de amenaza constante. Las intervenciones cognitivas estimulacin bilateral, que consiste usualmente en movimientos oculares
conductuales enfocadas al trauma suelen incluir (por medio de repetidos. Al igual que la TCC-T, la DRMO busca reducir el sufrimiento
Las intervenciones avanzadas que se describen a continuacin deben imgenes o en vivo) un tratamiento de exposicin y/o enfrentamiento subjetivo y fortalecer las creencias de adaptacin relacionadas con el
considerarse cuando la persona se encuentra en un ambiente seguro, es directo a los pensamientos y creencias nocivos relacionados con hecho traumtico. A diferencia de la TCC-T, la DRMO no incluye (a)
decir, donde no hay eventos traumticos constantes y la persona no est en el trauma. descripciones detalladas del acontecimiento,(b) enfrentamiento directo de
peligro inminente de una mayor exposicin a hechos traumticos. La opinin las creencias, (c) exposicin ampliada o (d) practicar en la casa.
de los expertos est dividida acerca de su uso apropiado en ambientes que
no son seguros.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs Gua de evaluacin y manejo 12

 13

Apndice:

Ajustes propuestos a la Gua de Intervencin

mhGAP existente para insertar el mdulo
sobre Condiciones relacionadas
especficamente con el estrs (STR)

Esquema principal: Agregar una nota al pie de pgina en la que se

indique: El acceso al Mdulo sobre condiciones relacionadas
especficamente con el estrs (STR) debe hacerse a travs del Mdulo
sobre Depresin. Como alternativa, indicar claramente en el Esquema
principal que los sntomas somticos y emocionales de DEP tambin
son vlidos para STR.

Mdulo sobre depresin: El recuadro pase a ahora dice Salga

de este Mdulo y evale Otros sntomas emocionales significativos o
padecimientos sin explicacin mdica OTR. Este recuadro puede
cambiarse para indagar si la persona est sufriendo debido a la
exposicin a factores estresantes extremos (prdidas, acontecimientos
traumticos). Si la persona contesta S, entonces el clnico deber
consultar el mdulo STR. Si la persona dice NO, entonces el clnico
deber utilizar el mdulo OTR.

Mdulo OTR: Una respuesta S a la pregunta Ha estado expuesta la

persona recientemente a factores estresantes extremos (prdidas,
acontecimientos traumticos?) tendra que conducir de nuevo al
mdulo STR.

Vnculos: Tendran que indicarse vnculos al mdulo STR (como un

posible trastorno concomitante) en los mdulos DEP, PSI, DES, CON,
ALC, DRO y SUI.

Intervenciones psicosociales avanzadas: Esta seccin tendra

que ser actualizada para incluir las definiciones de TCC-T y DRMO.
Este mdulo de la Gua de Intervencin mhGAP contiene
asesoramiento acerca de la evaluacin y el manejo
relacionados con el estrs agudo, el estrs postraumtico y el
duelo en entornos de salud no especializados. Se trata de un
anexo a la Gua de Intervencin mhGAP para los trastornos
mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de
atencin de la salud no especializada (OMS, 2010).
La orientacin expuesta en el mdulo se basa en
recomendaciones aprobadas formalmente por el Grupo de
Elaboracin de la Gua de la OMS.

Este mdulo debe utilizarse siempre junto con la Gua

de Intervencin mhGAP para los trastornos mentales,
neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin de
la salud no especializada (OMS, 2010), que expone principios
generales pertinentes de atencin y manejo de una gama de
otros trastornos mentales, neurolgicos y por uso Si desea ms informacin, srvase
de sustancias. comunicarse con:

Department of Mental Health and

Substance Abuse
World Health Organization
Avenue Appia 20
CH-1211 Geneva 27
Switzerland

Correo electrnico: [email protected]

Sitio web: www.who.int/mental_health/
mhgap/