TRASTORNOS SEXUALES
Alfonso MENDOZA F.
INTRODUCCIN
La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que no
puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad
humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de vertientes integradoras
de orden biolgico, psicolgico, social, cultural y antropolgico. Para Ricoeur, la
sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de todas las dudas, de los peligros y
de los impases, del fracaso y de la alegra".
BREVE REFERENCIA HISTRICA
La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y
todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin
fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso cientfico. Entre los pioneros hay
que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud
(1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa cientfica al
publicar (1949) su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del
comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos.
Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana en
condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la sexoterapia y de
ulteriores desarrollos.
En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los
profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la dcada
presente han surgido cursos universitarios, principalmente en los programas de
medicina y psicologa, que abordan el tema desde una perspectiva multidisciplinaria.
DEFINICIN DE SALUD SEXUAL
La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos somticos,
emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean
positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicacin y el
amor".
Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres
elementos bsicos:
a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de
conformidad con una tica personal y social.
b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de creencias
infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben
las relaciones sexuales.
c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que
entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
El DSM-IV considera tres grupos en esta categora diagnstica:
- Trastornos de la identidad sexual,
- Parafilias, y
- Disfunciones sexuales.
1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la
identidad sexual.
La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el
correlato intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo
aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los otros y a s mismo que
inviste la condicin de nio u hombre, de nia o mujer, respectivamente.
La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la
identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En
cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades estn reunidas en una misma categora
denominada trastorno de la identidad sexual.
1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se requiere cuatro
subgrupos de criterios:
Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y
persistente con el otro sexo.
En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos :
a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios,
preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer.
c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes
de pertenecer al otro sexo.
d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo.
e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.
En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como:
a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de
adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento
hormonal o quirrgico.
b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el
comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico.
c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.
d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del
otro sexo.
Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un
sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este
malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:
En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a
desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes,
juegos y actividades propios de los nios.
En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar
en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin;
aversin hacia la ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una
enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o
una hiperplasia suprarrenal congnita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad.
En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de la
identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.
Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atrados
sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.
Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan
socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar sntomas
de ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la prostitucin, exponindose a
diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los
intentos de suicidio y los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.
Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres
que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en
secreto por aos y se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de la
vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran sntomas de travestismo empez
el trastorno antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la homosexualidad se
desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo caracterizado
por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se da en el 10% de los casos
aproximadamente.
Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado
por el xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol
sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los sntomas concomitantes y
ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los
diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-conductual, familiar
sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin de cada caso, se
emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignacin
quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes cuidadosamente seleccionados y
preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H.,
1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida controvertida.
1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta
categora para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de
la identidad sexual especfico. Ejemplos:
a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los
andrgenos) y disforia sexual concomitante.
b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.
c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las
caractersticas sexuales del otro sexo.
2. PARAFILIAS
Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -
trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la
imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin
sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser insistentes e involuntariamente
repetitivos, implican:
a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la
excitacin sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o
humillacin real, no simulada.
c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.
Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual normal,
slo ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la requieran como condicin
indispensable para obtener la excitacin sexual. Por otro lado, en la medida que
muchos de estos trastornos implican el no consentimiento de la pareja, ellos pueden,
frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales.
Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica,
considerando que su problema es la "incomprensin" de los dems. Otros
experimentan sentimientos de vergenza y culpa y presentan sintomatologa ansiosa y
depresiva asociada. A menudo los paraflicos presentan disfunciones psicosexuales y es
frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son tambin comunes los
problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de naturaleza legal. El
exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales denunciados, seguido
por la paidofilia.
El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos en qu
consisten:
2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en
necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de
por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a
una persona extraa, sin que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el
desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo que se
muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta,
aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las
consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos los
arrestos por tal causa.
2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no
vivientes (fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir
excitacin sexual. Los fetiches tienden a ser artculos de vestir (ropa interior femenina,
zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo humano (por ejemplo, cabellos).
Se excluyen aquellos objetos diseados especialmente con fines de provocar la
excitacin sexual, como el caso de los vibradores.
2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades
sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el
contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente. Es el contacto y no
la naturaleza coercitiva del acto lo que resulta excitante para el individuo.
2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo, durante un perodo
de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas y recurrentes
as como fantasas sexualmente excitantes que implican actividad sexual con nios
pre-pberes (generalmente de 13 aos o menos). La edad del paciente se sita
arbitrariamente en 16 aos o ms y debe ser por lo menos cinco aos mayor que el
nio.
Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino, el femenino o
ambos; si el trastorno est limitado al incesto o si se trata, o no, del tipo exclusivo, es
decir nicamente atrado por nios, o del tipo no exclusivo.
El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los
varones de 30 a 40 aos de edad los que prefieren la actividad sexual con nios del
sexo opuesto. La atraccin hacia las nias parece dos veces ms frecuente que la
atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de los paidoflicos son extraos para sus
vctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.
2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a travs del
sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera.
El diagnstico debe hacerse cuando el individuo realiza actos -hechos reales, no
simulados- que impliquen sufrimiento y no solamente cuando se entrega a fantasas de
tal gnero.
2.6. Sadismo Sexual
Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simu- lado a
otra persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja del sujeto
sdico puede consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad sdica puede
determinar problemas legales. En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o
matar a sus vctimas.
2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin
repetida y subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el coito,
pero sin que el voyeur busque ningn tipo de contacto sexual con la gente observada.
Esta conducta constituye el mtodo preferido y en los casos ms graves, exclusivo,
para conseguir la excitacin sexual. A menudo el individuo se masturba durante el acto
o poco tiempo despus, pero no busca tener relaciones sexuales con las personas
observadas.
2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y fantasas
sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses de
duracin, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un varn
heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea cambiar de sexo. Debe
especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su identidad o su
rol sexual.
2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los
criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa
telefnica (llamadas obscenas) necrofilia (cadveres) parcialismo (atencin centrada
exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces)
klismafilia (enemas) urofilia (orina).
Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de la
sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales
alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difcilmente
clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital,
problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el
persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.
3. DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los
cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el
sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan.
El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:
1. Trastornos del deseo sexual.
2. Trastornos de la excitacin sexual.
3. Trastornos del orgasmo.
4. Trastornos sexuales por dolor.
5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica.
6. Disfuncin sexual inducida por sustancias.
7. Disfuncin sexual no especificada.
Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la
respuesta sexual humana, ser til recordar las caractersticas de dicha respuesta:
a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasas y
sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o
mostrarse receptivo a ellas.
b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que se
acompaa de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos
fenmenos bsicos : vasocongestin e hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin
sexual, la vasocongestin se traduce, en la esfera extragenital, por la ereccin de los
pezones, asociado a un rash cutneo ms aparente en trax y abdomen. Concomi-
tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensin, taquicardia e
hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se manifiesta, en el varn, por
la tumescencia peneana que conduce a la ereccin. En la mujer, la vasocongestin
plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin de los genitales externos. Adems, el
canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma
orgsmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un
aumento de la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la vasocongestin. Cuando todos
estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada "meseta", que preludia la
descarga orgsmica.
c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la
liberacin de la tensin acumulada y la contraccin rtmica de los msculos perineales
y de los rganos reproductivos plvicos.
En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiolgico
es la emisin de semen, ocasionada por la contraccin de los rganos accesorios.
Sigue la apreciacin subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiolgica est
dada por las contracciones peneanas de expulsin del semen.
En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal,
seguida por contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al
espasmo inicial le corresponde una sensacin de interrupcin, con una aguda toma de
conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones rtmicas se
experimenta como una sensacin de calor, de pulsaciones y de estremecimientos
plvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares
generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.
Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y
relajacin muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rpido en el varn, lento
en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulacin ertica mientras
que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estmulos.
La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque
aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor parte de las
disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las
objetivas y slo raramente se presentan disociadas.
El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad,
grado de sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del funcionamiento.
Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas,
cuando ellas aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento
sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situacin,
o situacionales, cuando slo se presentan en circunstancias o con parejas
determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es nula,
o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.
Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo
al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como
ansiedad, depresin, sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso.
Comnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplacin, as como una
extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos
autoperpetuadores de la disfuncin y un comportamiento de evitacin de los contactos
sexuales que puede deteriorar la relacin de pareja.
Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias
particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a
grupos culturales con esquemas sexuales rgidos, predisponen a este tipo de
trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que
muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la
respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre cuando
la dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la situacin.
3.1. Trastornos del deseo sexual
a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la
declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A),
inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales
(Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra
disfuncin sexual, o a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una enfermedad
mdica (Criterio C).
La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los
factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el
estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar
que las necesidades sexuales varan no slo de una persona a otra, sino que una
misma persona puede experimentar cambios en funcin del momento que vive. Las
personas con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante
una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso
pensamos que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el
tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o cuando
la situacin es cuestionable, hay que profundizar en el diagnstico diferencial para
descartar un trastorno psiquitrico (por ejemplo una depresin mayor) una
enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo
sexual se localiza en el sistema lmbico, y que "el normal funcionamiento de los
circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles adecuados de
testosterona y un equilibrio idneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).
Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas
asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalmico-hipofisiario, con secrecin
disminuida de las hormonas trficas (por ejemplo un adenoma de la hipfisis) o
tambin aquellas enfermedades sistmicas que, secundariamente, afectan el
funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el hipo-tiroidismo,
las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas, sealemos el
abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta bloqueadores adrenrgicos y las drogas
antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento apunta a la condicin mdica
subyacente.
b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este
diagnstico :
- Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitacin de
dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A).
- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B).
- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a
excepcin de otra disfuncin sexual (Criterio C).
Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de sudoracin,
palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas semejantes al pnico, aun cuando
hay quienes no muestran manifestaciones tan intensas de angustia. El deseo sexual se
mantiene, lo que se revela porque estas personas no experimentan el temor fbico
cuando se masturban.
El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica.
3.2. Trastornos de la excitacin sexual
a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala como
caracterstica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente para
obtener o mantener la respuesta de lubricacin vaginal, propia de la fase de excitacin,
hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello aade, como en todas las otras
disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en las relaciones interpersonales
(Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea mejor explicado por la presencia de
otro trastorno del Eje I -excepto otra disfuncin sexual- y que no se deba a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio C).
La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce en una
lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales externos.
Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente,
pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente con
trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y prdida del deseo. Durante el
coito, el trastorno puede provocar evitacin sexual y, por esa va, perturbar el vnculo
de pareja.
En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos y los
orgnicos. Son escasas las causas orgnicasde este trastorno. La ms comn es la
carencia estrognica, sea natural (menopausia) sea adquirida, (ovariectoma) que
produce una vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades
del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente cerebrovascular),
afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple, neuropata diabtica, por ejemplo)
ciertos trastornos endocrinos, algunos medicamentos (antidepresivos,
antihistamnicos).
Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el empleo
de tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica, pero ms
frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la sexualidad,
originada en el pasado o por problemas en la relacin conyugal.
b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil, "impotencia"). La
caracterstica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente para
obtener o mantener una ereccin apropiada hasta la terminacin de la actividad sexual
(Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras disfunciones
sexuales.
Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la
integridad de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los
nervios correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de un
medio hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible de
concentracin ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase ms
vulnerable de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar
determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos. Por lo
mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades de asentarse en
un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden descartarse, en ms del 90%
de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontneas,
sea en la maana sea en la noche, es intil seguir buscando patologa orgnica.
El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es
un valioso medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido
erecciones espontneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y
monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensin. Cuando la impotencia
es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre las causas orgnicas ms frecuentes
mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin peneana, los trastornos
endocrinos con disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina, y el uso de
drogas beta bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.
Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas.
Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin sexual es un
mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora interrogante de si se
tendr o no ereccin en el momento culminante. Son factores adicionales la excesiva
preocupacin por el placer de la compaera o la presin emocional que ejerce sta,
sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver,
en el plano intrapsquico, con las angustias y conflictos edipianos, que determinan un
temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el
plano relacional, con actitudes neurticas de ambivalencia hacia la compaera o miedo
a ser rechazado por sta. (Ver cuadro N 1).
Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres. Entre
los tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca del 50%. La
disfuncin primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35 aos). La
incidencia de esta alteracin aumenta con la edad.
3.3. Trastornos del orgasmo
a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibicin
recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un
retraso del orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio A). El
diagnstico requiere que el clnico evale si la capacidad orgsmica de la mujer es
menor a la que debera tener en funcin de su edad, experiencia sexual previa y
estimulacin sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras
disfunciones.
Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros
trminos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por
masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro
procedimiento no ser incluida en esta categora diagnstica, aun cuando pueda
mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin sexolgica ha mostrado que,
definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por estimulacin vaginal es
fisiolgicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente-
mayor satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado,
muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual durante el coito para
obtener el orgasmo.
El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las
terminaciones nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los
centros neuronales localizados en la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En la
prctica slo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos
reguladores, por lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es adquirida
hay muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes, esclerosis mltiple,
tumores de la mdula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno
es primario, el riesgo de anomala mdica subyacente es bajo. El trastorno orgsmico
femenino adquirido constituye queja comn en el mbito clnico; a menudo se asocia
con los problemas de la excitacin sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfuncin,
cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).
En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo
autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas ms frecuentes
tienen que ver con la "autobservacin" obsesiva durante la actividad sexual, que
interfiere con la produccin del reflejo orgsmico; con la insuficiente estimulacin
sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.
Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al embarazo, el
miedo a sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los sentimientos de
vergenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el
control de s misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el
incesto durante la infancia representan factores etiolgicos importantes. Pero tambin
se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relacin de pareja,
expresndose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el
compaero. En la mayora de los casos la sexoterapia resulta til.
b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno es
la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de
excitacin sexual normal en el transcurso de una relacin sexual que el clnico juzga
adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duracin de la estimulacin ertica (Criterio
A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a propsito de
otras disfunciones.
Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido como
eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de la
impotencia o la eyaculacin prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este
trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La mayor parte
de quienes lo presentan estn por debajo de los 50 aos. Algunos varones pueden
llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de estimulacin no coital,
mientras que otros slo pueden eyacular va la masturbacin. Hay, todava, quienes
nicamente alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueo de
contenido ertico.
La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo una
hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a consecuencia
de una afeccin neurolgica (lesiones medulares, neuropatas sensoriales); pero en
tales casos el diagnstico correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad
mdica. Y si el trastorno fuera causado por la accin de una sustancia por ejemplo,
alcohol, opiceos, neurolpticos como la tioridazina, o antihipertensivos entonces el
diagnstico sera: trastorno sexual inducido por sustancias.
Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como
pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva,
rgida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes y
sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales. No
es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente
a menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos
menos graves mejoran con la sexoterapia.
c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la eyaculacin
persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulacin sexual
mnima o la que se da antes, durante o poco despus de la penetracin, y antes que la
persona lo desee (Criterio A). El clnico debe tomar en cuenta los factores que influyen
en la duracin de la fase de excitacin, tales como la edad, la novedad de la pareja
sexual o de la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son
los ya sealados a propsito de otros trastornos.
La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose
que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la
eyaculacin precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una conducta
aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la
masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la
intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias
sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin de
pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante,
sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente
culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede
conducirlo a establecer una pauta de evitacin sexual.
Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran
percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran
obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que
interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la
disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o con serios conflictos
conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia.
3.4. Trastornos sexuales por dolor
a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital
recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en
mujeres (Criterio A). Esta perturbacin genera malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a vaginismo o
falta de lubricacin, tampoco se explica mejor por la presencia de un trastorno del Eje
I, excepto otra disfuncin sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos
fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio C).
La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el varn.
Lo que s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el vaginismo. Ambos
trastornos se condicionan recprocamente. El dolor sexual est ligado frecuentemente a
trastornos urolgicos y ginecolgicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es
"cambiante" lo ms probable es que la etiologa sea psicolgica. Por el contrario, si es
localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgnico. Cuando el dolor es
psicgeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales, ansiedad,
culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a depresin,
preocupaciones hipocondracas, obsesivas y fbicas y, ms raramente, a esquizofrenia.
A veces, el origen se halla en prcticas sexuales teidas de sadismo o en historias de
abuso sexual en la infancia.
b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin persistente o
recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina
que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteracin provoca malestar marcado y
dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido exclusivamente a los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio C). La tirantez
muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil o imposible. Por ello el
vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las
causas del espasmo pueden ser fsicas o psquicas. Cualquier patologa plvica que
torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo.
Psicolgicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armona con su
pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el
matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o
intentos dolorosos de realizar el coito.
El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El
tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o de
plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma de
intervencin es relajar los msculos pubo-coccgeos y la musculatura plvica e,
indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo
muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar tambin los factores intra-psquicos
y de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales.
3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de este
trastorno es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa que se
juzga etiolgicamente relacionada a una determinada enfermedad mdica. En este tipo
de perturbacin puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo,
disfuncin erctil u otras formas de disfuncin sexual, las cuales son capaces de
provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). A
ello debe sumarse la evidencia por la historia, el examen fsico o los hallazgos de
laboratorio, de que la alteracin es explicable totalmente por los efectos
fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B), y que dicha alteracin
no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno
depresivo mayor (Criterio C).
3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de este
trastorno es una alteracin sexual clnicamente significativa que produce malestar
marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la
exploracin fsica y los anlisis complementarios prueban que el trastorno se explica en
su totalidad por el consumo de sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o txicos
(Criterio B); y, que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno
sexual primario (Criterio C). Los sntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro
de los treinta das siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol,
anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso debe especificarse si desmejora el deseo,
la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.
3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende los
trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno
sexual especfico. Ejemplos:
a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la
presencia de los componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo.
b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual, pero no
puede determinar si sta es primaria, debida a una condicin mdica general, o
inducida por sustancias.
Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al masturbarse
pueden ser considerados en esta categora.
LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES
Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos sexuales,
establecer el diagnstico y formular una estrategia teraputica adecuada. La piedra
angular del diagnstico es la entrevista clnica, la cual se completa con la exploracin
fsica, las pruebas de laboratorio y otros mtodos especiales de diagnstico
desarrollados por la medicina sexolgica. Las interrogantes fundamentales a dilucidar
pueden organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue:
- Anlisis de la molestia principal.
Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? O se trata de la expresin de
tensiones menores que ocurren en una persona bsicamente sana?
- Examen de la condicin sexual.
Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est perturbada? Cmo
afecta ello la experiencia sexual del sujeto?
- Determinacin de la condicin mdica.
Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar el
sntoma en cuestin?
- Determinacin de la condicin psiquitrica.
Deriva el sntoma de otro trastorno psiquitrico?
- Evaluacin de la historia psicosexual y familiar.
Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas? Cun severas
son estas causas? Qu clase de resistencias cabe esperar?
- Evaluacin de la relacin de pareja.
Radica la causa de la disfuncin en una perturbacin del patrn interaccional de la
pareja?
- Recapitulacin y recomendaciones.
El cuadro N 2 muestra cmo proceder en la evaluacin de los trastornos sexuales.
TRATAMIENTO
La evaluacin determina el tipo de tratamiento ms adecuado. En unos casos se
privilegia el tratamiento mdico o quirrgico, y en otros el psicolgico. Si el problema
orgnico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitacin
sexual. Si la condicin psiquitrica es la responsable del sntoma, ella debe ser tratada.
Si los factores psicolgicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la
psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas. Tradicionalmente se emplearon el
psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin psicodinmica, pero con Masters y
Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por un lado- el
concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la prescripcin de
actividades sexuales especficas que la pareja debe realizar en la privacidad de su
hogar, como elementos bsicos del abordaje teraputico, lo que las diferencia de las
antiguas formas de tratamiento.
La terapia sexual apunta a mejorar la comunicacin de la pareja, a proporcionar
informacin adecuada y, as, corregir las creencias errneas acerca de la sexualidad,
de modo que sta sea integrada naturalmente en un clima de aceptacin del placer
como un componente vital de la relacin de pareja.
La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y
sistmico-familiares tienen tambin un lugar en el tratamiento de los trastornos
sexuales.
Algunas de las tcnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas
por el mdico general. Mencionemos por ejemplo,la abstinencia coital y
orgsmica, que busca liberar al paciente de la obligacin de realizar el coito,
eliminando as el temor al fracaso; la focalizacin sensorial, que intenta el
redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicacin mutua de
caricias; o la activacin de las fantasas sexuales, va lecturas, fotos o filmes
erticos.
Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida
del "apretn" o compresin del glande en el momento de la inminencia eyaculatoria,
con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir as la eyaculacin, tcnica
usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una variante de este ejercicio es la
tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la estimulacin del pene
cuando su pareja siente que la eyaculacin puede sobrevenir. Otra tcnica es
la dilatacin progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar
slo algunos ejemplos.
Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculacin
precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e impotencia secundaria. El 40% de
los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren
combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y
cols.).
Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son tiles
los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina (Meleril)
puede ayudar en los de eyaculacin precoz. La implantacin de una prtesis peneana
es una alternativa en pacientes con una disfuncin erctil de base orgnica. Algunos
han intentado la revascularizacin del pene en las disfunciones causadas por
desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de sustancias vasoactivas
en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una ereccin que se prolonga por
horas. Usualmente se ha empleado una asociacin de papaverina, prostaglandina E y
fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan tambin efectos
secundarios: fibrosis y ereccin demasiado prolongada, que tornan resistentes y
temerosos a los pacientes.
La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la
sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la prostitucin,
la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a un cuidadoso anlisis y confirman la
necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional de la salud para que asuma
su rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y madura, tanto a
nivel de la persona como de la familia y de la comunidad.
