UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA

E.A.P. DE ODONTOLOGA

Validacin del ndice anamnsico simplificado de

Fonseca para el diagnstico de trastornos
temporomandibulares

TESIS
para optar el ttulo profesional de Cirujano Dentista

AUTOR
Jaime Alessandro Lzaro Valdiviezo

ASESOR
Sergio Alvarado Menacho

Lima Per
2008
 DEDICATORIA

A Dios, el Viejo Querido que nunca nos abandona.

A la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Facultad de Odontologa,

por cuyas aulas aprend el valor del trabajo y las recompensas que da el

esfuerzo.

A mis padres, quienes me ensearon a valorar cada paso que doy y por

quienes estoy aqu.

A mis hermanos y familia, que me acompaaron siempre y quienes se alegran

conmigo por cada triunfo y me consuelas en los momentos duros.

 AGRADECIMIENTO

Al Dr. Sergio Alvarado Menacho, por su asesora en la realizacin de esta

investigacin, un Maestro Sanmarquino.

A los Dres. Miembros del Jurado Evaluador del Proyecto de Tesis y de la Tesis

por sus acertadas correcciones y oportunos consejos.

A los Dres. y personal del Servicio de Odontoestomatologa del Hospital

Nacional de la Polica Nacional del Per Luis N. Senz por brindarme las

facilidades para la realizacin de este trabajo.

 INTRODUCCION 1

I. MARCO TEORICO 2

2.1 Antecedentes 2

2.2 Bases tericas 11

2.2.1 Articulacin Temporomandibular 11

2.2.1.1 Superficies articulares 11

2.2.1.2 Disco interarticular 12

2.2.1.3 Ligamentos 12

2.2.2 Msculos Masticadores 16

2.2.2.1 Msculos principales 16

2.2.2.2 Msculos accesorios 17

2.2.3 Biomecnica Masticatoria 17

2.2.4 Movimientos Mandibulares 18

2.2.5 Trastornos Temporomandibulares 21

2.2.5.1 Terminologa 21

2.2.5.2 Historia 23

2.2.5.3 Etiologa 23

2.2.5.4 Clasificacin 25

2.2.5.5 Prevalencia 28

2.2.6 Definicin de trminos bsicos 28

2.3 Planteamiento del Problema 29

2.3.1 rea problema 29

2.3.2 Delimitacin del problema 30

2.3.3 Formulacin del problema 32

 2.4 Justificacin 32

2.5 Objetivos de la Investigacin 33

2.5.1 Objetivo general 33

2.5.2 Objetivos especficos 33

2.6 Hiptesis 34

II. PACIENTES Y METODOS 35

3.1 Tipo de estudio 35

3.2 Poblacin y muestra 35

3.2.1 Universo 35

3.2.2 Muestra 35

3.2.3 Criterios de Inclusin 36

3.2.4 Criterios de Exclusin 36

3.3 Operacionalizacin de las variables 37

3.4 Pacientes y mtodo 37

3.4.1 Procedimientos y tcnicas 37

3.4.1.1 ndice Anamnsico de Fonseca 38

3.4.1.2 ndice de Helkimo (modificado por Maglione) 39

3.4.2 Recoleccin de datos 45

III. RESULTADOS 48

IV. DISCUSIN 54

V. CONCLUSIONES 59

VI. RECOMENDACIONES 61

RESUMEN 63

REFERENCIA BIBLIOGRFICA 64

ANEXOS 77
I. INTRODUCCION

Si bien la caries dental, la enfermedad periodontal y maloclusin son las

enfermedades ms prevalentes de la salud bucal en la poblacin peruana;

no podemos dejar de mencionar que los Trastornos Temporomandibulares

(TTM) son la segunda causa ms importante del dolor de origen no dentario

del sistema estomatogntico.

Para el diagnstico de los Trastornos Temporomandibulares se ha

elaborado desde hace aos diversos ndices, siendo el ms usado y de

mayor aceptacin el ndice de Helkimo, que fue modificado por Maglione en

1986 con el fin de realizarle mejoras en su distribucin de severidad.

En la literatura mundial aparecen otros tipos de instrumentos diagnsticos,

la mayora de ellos de tipo clnico, y otros pocos anamnsicos, entre ellos el

ndice Anamnsico de Fonseca, el cual fue elaborado y validado por el Dr.

Dickson da Fonseca en San Pablo, Brasil en 1992.

Los ndices anamnsicos, nos permiten una evaluacin extensa y a

poblaciones mayores en menor tiempo; lo que es adecuado para unas

evaluaciones epidemiolgicas, y como mtodos de tamizaje clnico en la

prctica odontolgica diaria.

El presente trabajo pretende determinar la validez del ndice Anamnsico

Simplificado de Fonseca para Trastornos Temporomandibulares en el Per

en adultos.

1
 II. MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes

Helkimo (1) fue el primero en utilizar un mtodo para estudiar los

signos y sntomas de los TTM y estableci ndices a fin de categorizar la

severidad de los TTM.

Hansson y Nilner (2) en 1971 determinaron en una comunidad al sur

de Suecia, que un 73% de personas presentaban sntomas de disfuncin.

Hele y Hele (3) en 1978 hicieron un estudio en 241 personas entre

65 y 79 aos en el condado de Troms en Noruega, encontrando ruidos o

crepitaciones por lo menos de TTM en el 27% de los individuos.

Hele y Hele (4) en 1979, hicieron un estudio mediante entrevistas a

un grupo consistente de 246 individuos de 25 aos de edad, en Noruega, de

los cuales el 28% dijo que sufra de dolores de cabeza.

Solberg (5) en 1979 mediante cuestionarios y exmenes clnicos

determinaron la prevalencia de signos y sntomas de TTM en una muestra de

739 estudiantes de la UCLA, encontrando una prevalencia de signos clnicos

en el 76%.

Rao y Rao (6) en 1981, estudiaron la incidencia y curso clnico de los

TTM entre 1187 sujetos mayores de 16 aos de varios lugares del estado de

Karmataka en la India, revelando una incidencia del 20,3%.

Gross y Gale (7) en 1983, realizaron un estudio de prevalencia de los

signos clnicos ms comunes de TTM en una muestra poblacional de 1000

pacientes 3 a 89 aos en una prctica dental general de, encontrando ruidos

articulares en el 34,7%, en los Estados Unidos.

2
 Rieder et al (8) en 1983, recolectaroninformacin de 1040 pacientes

que se presentaron por tratamiento en una prctica privada en Newport Beach,

California en EE.UU., de 1970 a 1980, mediante cuestionarios y exmenes

clnicos, encontraron la presencia de ruidos articulares en el 32,9% y

apretamiento dental en un 34,2%.

Ogura et al (9) en 1985, realizaron un estudio en 2198 sujetos de 10 a

18 aos en escuelas de Kagoshima, Japn; encontrando una incidencia de

sntomas de TTM del 9,8% (215 casos) no registrando diferencias en cuanto al

sexo.

Wnman y Agerberg (10) en 1986, midieron la prevalencia de

sntomas de TTM en 285 adolescentes de 17 aos de edad en la Municipalidad

de Skellefte, Suecia; mediante un cuestionario, encontrando una prevalencia

de 20% de cualquier sntoma de TTM.

Wnman y Agerberg (11) en 1986, realizaron exmenes funcionales

de la masticacin en 285 adolescentes en la Municipalidad de Skellefte,

Suecia; encontrando signos clnicos de sensibilidad en los msculos

masticatorios en el 41% y ruidos articulares en el 22% de ellos.

Egermark Eriksson (12) en 1982, estudi a 402 chicos de 7, 11 y 15

aos en Suecia, usando el ndice de Helkimo, encontrando una prevalencia de

30% en el grupo de menor edad y de 60% en el de mayor edad.

Wnman y Agerberg (13) en 1986, midieron la prevalencia de signos

de TTM mediante el ndice de Helkimo en 285 adolescentes de 17 aos en la

Municipalidad de Skellefte, Suecia; encontrando una prevalencia de TTM de

48% en los chicos y 65% en las chicas.

3
 Vanderas (14) en 1988, determin la prevalencia de sntomas de TTM

en 250 nios de raza blanca clasificados por sus padres como tranquilos, en

Pittsburgh, EE.UU.; reportando una prevalencia de sntomas subjetivos del

36,4%.

Agerberg (15) en 1990, determin la prevalencia de TTM en 637

personas de Estocolmo, Suecia mediante el ndice de Helkimo, reportando una

prevalencia de TTM del 82% en hombres y 94% en mujeres.

Magengo y Kirveskari (16) en 1991, estudiaron la prevalencia y

distribucin de signos y sntomas de TTM en una muestra aleatoria de 100

adultos en Tanzania mediante entrevistas y exmenes, encontrando que el

26% de los sujetos report al menos un sntoma y el 40% de ellos tena

presente al menos un signo clnico.

De Kanter et al (17) en 1993, midieron la prevalencia de signos y

sntomas de TTM en una muestra de 6577 personas (de 15 a 74 aos) en

Dinamarca; encontrando que el 21,5% de la poblacin algn tipo de disfuncin

y el 44,4% mostr signos y sntomas de TTM.

Motoyoshi et al (18) en 1994, realizaron un estudio de sonido de la

ATM entre 50 sujetos en Japn, reportando una incidencia de ruidos articulares

en el 42% de los sujetos.

Puri et al (19) en 1994, realizaron un estudio epidemiolgico en 50

personas de Nueva York EE.UU.; encontrando que el 22% de ellas

presentaban algn sntoma de TTM.

Matsuka et al (20) en 1996, estudiaron la prevalencia de signos y

sntomas de TTM en 672 individuos seleccionados aleatoriamente en la ciudad

de Okayama, Japn mediante cuestionarios y exmenes clnicos, reportando

4
una prevalencia de sntomas del 24% de ruidos articulares, 11% de dolores

articulares, 27% de dolor de cabeza, 30% de apretamiento y 34% de

rechinamiento dentario; y de signos: 5% en la disminucin de la apertura bucal,

46% en chasquido articular, 20% en chasquido recproco, 19% en

crepitaciones, 6% en sensibilidad articular y 21% en sensibilidad muscular.

Surez et al (21) en 1998, estudiaron la prevalencia de TTM en 30

pacientes dados de alta en ortodoncia en Cuba mediante el ndice de Helkimo,

reportando una prevalencia del 23,3%

Pow et al (22) en 2001, estimaron la prevalencia de sntomas

asociados a TTM en 1526 sujetos elegidos aleatoriamente en Hong Kong,

encontrando que 33% de ellos presentaban dolor articular, 29,9% chasquidos,

y 24,6% apretamiento dentario.

Thinlander et al (23) en 2002, estudiaron a 4724 nios en Bogot

Colombia, hallando uno o ms signos clnicos de TTM en el 25% de ellos, y

encontrando que en general las nias estaban ms afectadas que los nios.

Goddard y Karibe (24) en 2002, estudiaron muestras de nativo-

americanos: 102 viviendo en la ciudad y 90 en el campo; reportando una

prevalencia de dolor de cabeza del 35,6% y 44,8%, dolor facial del 8,2% y

18,6%, y dolor articular del 14,3% y 20,8% para la muestra rural y urbana,

respectivamente.

Chuang (25) en 2002, realiz un estudio en 254 estudiantes de

odontologa en Taiwn, mediante cuestionarios para determinar la prevalencia

de TTM; encontrando al menos un sntoma de TTM en el 74,41% de la

muestra.

5
 Choi et al (26) en 2002, realizaron un estudio entre 27978 hombres de

19 aos en Corea del Sur, mediante el uso de cuestionarios y exmenes

clnicos, reportando una prevalencia de TTM del 34,4%.

Garca (27) en 2002, realiz un estudio transversal sobre TTM en 102

estudiantes de odontologa en Cuba, encontrando que el 52% presentaba TTM.

Uha et al (28) en 2003, realizaron un estudio para determinar la

prevalencia de signos y sntomas en 100 pacientes con desorden de stress

post-traumtico (DSPT) a consecuencia de la exposicin a stress de la guerra,

quienes participaron en la guerra de Croacia; reportando que el 82% tenia al

menos un signo y el 98% un sntoma de TTM.

Farsi (29) en 2003, realiz un estudio para medir la prevalencia de

signos y sntomas de TTM entre 1940 nios Saudes mediante cuestionarios y

exmenes clnicos; reportando una prevalencia de signos de TTM del 20,7% y

de sntomas del 24,2%.

Nassif et al (30) en 2003, realizaron un estudio entre 523 adulto

jvenes de una base militar en Riyadh, Arabia Saudita, mostrando que el 75%

de los sujetos tenan sntomas y/o signos de TTM.

Tuerlings y Limme (31) en 2004, realizaron un estudio entre 136 nios

de 6 a 12 aos en Lige, Blgica; reportando la presencia de sensibilidad

muscular en el 80,9% de ellos y ruidos articulares en el 35,3%.

Gesch et al (32) en 2004, realizaron un estudio entre 7008 individuos

entre 20 y 79 aos en Pomerania, Alemania; reportando que el 49,9% de ellos

tena uno o ms signos clnicos de TTM.

Dervis y Dervis (33) en 2005, realizaron un estudio entre 88 pacientes

con soriasis y soriasis artrtica en Turqua; reportando que el 35,2% de los

6
pacientes con soriasis y el 60% de los pacientes con soriasis artrtica

presentaban al menos un signo de TTM.

Schmitter et al (34) en 2005, realizaron un estudio entre 58 ancianos y

44 sujetos jvenes en Alemania mediante el RCD/TMD, reportando que entre

los ancianos se presentaban mayormente sntomas objetivos (como ruidos

articulares en el 38%) que dolor (dolor muscular 12%), y los jvenes raramente

sntomas objetivos (ruidos articulares 7%) pero sufran ms frecuentemente de

dolor (dolor muscular 25% y dolor articular 16%).

Nilsson et al (35) en 2005, midieron la prevalencia de TTM en 28899

adolescentes de 12 a 19 aos de stergtland, Suecia; de ellos el 4,2% report

presentar dolor articular.

Bonjardim et al (36) en 2005, realizaron un estudio para verificar la

prevalencia de signos y sntomas de TTM en 217 adolescentes de 12 a 18

aos, reportando que los sntomas ms prevalentes fueron los ruidos

articulares (26,72%) y dolor de cabeza (21,65%), y el signo ms prevalerte fue

la sensibilidad del msculo pterigoideo externo (32,25%).

Abou Atme et al (37) en 2006, realizaron un estudio a fin de

comparar sntomas de TTM entre muestras de estudiantes y no estudiantes de

odontologa de Italia y del Lbano mediante cuestionarios, resultando en

prevalencias de dolor del odo entre el 10,1% y el 29,2%; taponamiento de odo

entre 22,5% y 30,8%, dolor articular entre 13,2% y 21,2% y ruidos articulares

de 18,4% y 46,2%, sin poder correlacionar los trasfondos culturales y

educativos.

Store y Wrnman (38) en 2006, examinaron la prevalencia de sntomas

de TTM entre 487 mujeres de 21 a 70 aos de las comunidades rticas de

7
Kiruna y Gllivare, en el condado de Norrbotten, Suecia; reportando una

prevalencia de dolor articular del 32%, dolor de cabeza del 61% y dolor de la

regin cervical 56%.

Cassanova Rossado et al (39) en 2006, realizaron un estudio para

determinar la prevalencia de TTM en una muestra de 506 estudiantes entre 14

y 25 aos de edad de Campeche, Mxico, mediante el RDC/TMD; reportando

que un 46,1% de los sujetos report algn grado de TTM.

zan et al (40) en 2007, realizaron un estudio para determinar la

prevalencia de signos y sntomas de TTM en una poblacin de 792 adultos de

Turqua de 15 a 72 aos de edad, reportando una prevalencia de signos de

ruidos articulares del 29,3%, dificultad para abrir la boca del 15,9%, dolor de

cabeza de 14,9% y dolor articular del 16,2% y de sntomas de dolor muscular o

articular del 22,4% y sensibilidad muscular del 41,8%.

Winocur et al (41) en 2007, realizaron un estudio a fin de investigar la

prevalencia de bruxismo y signos de TTM entre 77 pacientes de 2 hospitales

psiquitricos de Israel y 50 individuos sanos, encontrando una atricin evidente

en 46,8% de los pacientes psiquitricos y 20% del grupo control, sensitividad a

la palpacin articular en el 32% de los pacientes psiquitricos y slo 2% en el

grupo control; no reportando mayor diferencia en ruidos articulares entre los

pacientes psiquitricos (29,9%) y el grupo control (28%).

Bernhard et al (42) en 2007, investigaron a 307 sujetos en Pomerania,

Alemania; reportando que el 6,2% presentaba dolor muscular y/o articular,

3,9% dolor a los movimientos mandibulares y el 12,7% dolor a la palpacin

articular.

8
 Marklund y Wnman (43) en 2007, investigaron la incidencia de TTM

en 371 estudiantes de Odontologa de la Universidad de Ume, Suecia;

reportando la presencia de signos o sntomas de TTM en el 38% de ellos.

Pedroni et al (44) en 2003, evaluaron la prevalencia de signos y

sntomas de TTM en 50 estudiantes universitarios de la Universidad de San

Carlos, en San Pablo, Brasil, mediante el uso del ndice Anamnsico de

Fonseca, reportando que el 68% de los sujetos exhiban algn grado de TTM.

Bevilaqua et al (45) en 2006, determinaron la frecuencia de TTM en

111 estudiantes universitarios en San Pablo, Brasil, mediante el uso del ndice

Anamnsico de Fonseca, reportando la prevalencia del TTM en el 87,2% de

ellos.

De Oliveira et al (46) en 2006, evaluaron la prevalencia de TTM en

2396 estudiantes Universitarios en Brasil mediante el uso de ndice

Anamnsico de Fonseca, reportando que un 68,61% presentaba TTM.

Nomura et al (47) en 2007, realizaron un estudio para medir la

prevalencia de TTM en 218 estudiantes de Odontologa en Brasil, mediante el

ndice Anamnsico de Fonseca; reportando que el 53,21% de ellos presentaba

algn grado de TTM.

Martins et al (48) en 2007, realizaron un estudio entre 354 sujetos en la

Municipalidad de Piacutu, San Pablo Brasil; mediante el ndice Anamnsico de

Fonseca, reportando una prevalencia de TTM del 50,8%.

Valdivia (49) en 1986, utilizando el ndice de Helkimo, report una

prevalencia de 89.4% de TTM en sujetos desdentados parciales cuyas edades

fluctuaban entre los 20 y 40 aos; en el Per.

9
 Pasco Font (50) en 1988, aplicando el ndice de Helkimo hall una

frecuencia de 94,11% de TTM en una muestra de 68 individuos mayores de 18

aos en una comunidad rural del distrito de Marco provincia de Jauja, en Per.

Nugent (51) en 1988, determina utilizando el ndice de Helkimo una

prevalencia de 87,17% de TTM en una muestra de 19 individuos de una

comunidad nativa del distrito de San Luis de Shuaro, provincia de

Chanchamayo, Departamento de Junn, Per.

Paredes (52) en 1998, empleando el ndice de Helkimo en las reas de

influencia de la UNMSM, encuentra una prevalencia de 85,09% de TTM.

Molina (53) en 1994, determin una prevalencia del 88% de TTM,

utilizando el ndice de Helkimo en 148 cadetes de la escuela de Oficiales de la

PNP en Lima, cuyas edades variaban entre 17 y 20 aos.

Fonseca (54-55) en 1992, utiliza una muestra de 100 pacientes con

dolencias compatibles con un diagnstico de TTM, a los cuales les aplic un

ndice Anamnsico simplificado de diez preguntas y el ndice clnico

modificado de Helkimo; y a travs de anlisis estadstico estableci la

correlacin entre los datos obtenidos en los dos ndices y su grado de

confiabilidad, constatando la correlacin estadsticamente significante entre los

ndices anamnsicos y clnico en los siguientes aspectos: dificultad para la

apertura bucal, dificultad para el movimiento hacia los lados de la mandbula,

cansancio muscular durante la masticacin y dolor muscular a la palpacin,

dolores de cabeza y dolor a la palpacin del msculo temporal, dolores de odo

y dolor a la palpacin de las ATM; hbitos parafuncionales y facetas de

desgaste; sensacin de que los dientes no se articulan bien; imperfecciones

dentarias; tensin y bruxismo/apretamiento y TTM crnico.

10
 2.2 Bases tericas

2.2.1 Articulacin Temporomandibular

Es la conexin del crneo con la mandbula, morfolgicamente consta de dos

articulaciones simtricas, en la que contactan los dos extremos de la mandbula

con ambos huesos temporales.

Estas articulaciones son diartrosis, son articulaciones mviles del tipo condileas

o bicondileas, por la actuacin conjunta de ambas, combinndose movimientos

de bisagra (ginglimo) junto con movimientos de desplazamiento (artrodia).

2.2.1.1 Superficies articulares

Los elementos seos que entran en juego en esta articulacin provienen de la

mandbula y de los huesos temporales; cubiertos por un tejido fibroso nacarado

con un gran predominio de fibras y escasa clulas.

Superficie mandibular: es el cndilo mandibular, dispuesto en el extremo

postero-superior de la rama vertical de la mandbula que se contina con el

resto del hueso por el cuello mandibular. El cndilo tiene una forma elipsoidal

con su eje mayor en disposicin transversal dirigido de afuera a adentro y de

delante atrs, dominando su longitud medio-lateral sobre la antero-posterior, lo

que nos indica su aplanamiento transversal. Es convexo en toda su extensin

si exceptuamos en su vrtice antero-interna que se hace cncavo para la

insercin de las fibras del msculo pterigoideo externo.

Superficie temporal: Las estructuras del hueso temporal que entran en juego en

esta articulacin, presentan una forma de S itlica recostada, disponindose

anteriormente el cndilo del temporal y por detrs, la cavidad glenoidea, que es

la porcin del temporal en la que se dispone el cndilo mandibular en posicin

de reposo en esta articulacin.

11
 2.2.1.2 Disco interarticular

Entre las superficies articulares, se presenta una placa oval formada por tejido

conjuntivo fibroso y denso, que se amolda tanto al cndilo mandibular como a

las estructuras temporales, permitiendo as que la desarmona de los cndilos

mandibular y temporal se vea solucionada, por lo que la cara superior del disco

es cncava-convexa, adaptndose a la forma de la cavidad glenoidea y del

cndilo del temporal, mientras su cara inferior es cncava adaptndose al

cndilo mandibular. El disco interarticular divide el espacio articular en dos

cmaras perfectamente separadas, una superior y otra inferior, por lo que

desde el punto de vista biomecnico se consideran dos articulaciones

funcionales independientes en cada lado, una superior o tmporodiscal, y otra

inferior o mandbulodiscal, siendo la superior de mayor extensin con un mayor

aporte en los movimientos mandibulares. Ambas cmaras se encuentran

tapizadas internamente por la sinovial, independiente para cada cmara que

les aporta el lquido sinovial para su correcto funcionamiento.

2.2.1.3 Ligamentos

Desempean un papel importante en la proteccin de las estructuras. Estn

compuestos por tejido conectivo colgeno, que no es distensible. Sin embargo,

pueden estirarse si se les aplica una fuerza de extensin, ya sea bruscamente

o a lo largo de un perodo de tiempo prolongado. Cuando se distienden, se

altera su capacidad funcional y la funcin articular. Si bien, no intervienen

activamente en la funcin de la articulacin, constituyen dispositivos de

limitacin pasiva para restringir el movimiento articular. La ATM tiene tres

ligamentos funcionales de sostn: 1) los ligamentos colaterales, 2) el ligamento

12
capsular, y 3) el ligamento temporomandibular (TM); y dos ligamentos

accesorios: 1) el esfenomandibular y 2) el estilomandibular.

a) Ligamentos colaterales (discales)

Fijan los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cndilo.

Tambin se les denomina ligamentos discales, y son dos: 1) el ligamento

discal medial o interno y 2) el ligamento discal lateral o externo. El

ligamento discal interno fija el borde interno del disco al polo interno del cndilo.

El ligamento discal externo fija el borde externo del disco al polo externo del

cndilo. Estos ligamentos dividen la articulacin en sentido mediolateral en las

cavidades articulares superior e inferior. Son ligamentos verdaderos, formados

por fibras de tejido conjuntivo colgeno y no son distensibles. Actan limitando

el movimiento de alejamiento del disco respecto del cndilo. Permitiendo que el

disco se mueva pasivamente con el cndilo cuando ste se desliza hacia

delante y hacia atrs. Sus inserciones permiten una rotacin del disco en

sentido anterior y posterior sobre la superficie articular del cndilo y, son

responsables del movimiento de bisagra de la ATM, que se produce entre el

cndilo y el disco articular. Estn vascularizados e inervados, y su inervacin

proporciona informacin relativa a la posicin y al movimiento de la articulacin.

Una tensin en estos ligamentos produce dolor.

b) Ligamento capsular:

Rodea y envuelve la ATM. Sus fibras se insertan, por la parte superior, en el

hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa

mandibular y la eminencia articular; por la parte inferior, las fibras se unen al

cuello del cndilo. Acta oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna,

externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Una

13
funcin es envolver la articulacin y retener el lquido sinovial. Se encuentra

bien inervado y proporciona una retroaccin propioceptiva respecto de la

posicin y el movimiento de la articulacin.

c) Ligamento temporomandibular (TM):

Refuerza la parte lateral del ligamento capsular con unas fibras tensas y

resistentes. Tiene dos partes: una porcin oblicua externa, que se extiende

desde la superficie externa del tubrculo articular y la apfisis cigomtica en

direccin posteroinferior hasta la superficie externa del cuello del cndilo; y otra

horizontal interna; que se extiende desde la superficie externa del tubrculo

articular y la apfisis cigomtica, en direccin posterior y horizontal, hasta el

polo externo del cndilo y la parte posterior del disco articular. La porcin

oblicua del ligamento TM evita la excesiva cada del cndilo y limita la amplitud

de apertura de la boca y tambin influye en el movimiento de apertura normal

de la mandbula. Durante la fase inicial de sta, el cndilo puede girar alrededor

de un punto fijo hasta que el ligamento TM est en tensin, debido al giro hacia

atrs de su punto de insercin en el cuello del cndilo. Cuando el ligamento

est tenso, el cuello del cndilo no puede girar ms. Para que la boca pudiera

abrirse ms, el cndilo tenda que desplazarse hacia abajo y hacia delante por

la eminencia articular. Este efecto puede evidenciarse en clnica al cerrar la

boca y aplicar una leve fuerza posterior sobre el mentn. Con la aplicacin de

esta fuerza empieza a abrirse la boca. La mandbula se abre con facilidad

hasta que los dientes tienen una separacin de 20 a 25 mm. En este punto se

aprecia una resistencia cuando se abre ms la mandbula. Si se aumenta an

ms la apertura, se producir un cambio claro en el movimiento de apertura, el

cual corresponde al cambio de la rotacin del cndilo sobre un punto fijo al

14
movimiento hacia delante y hacia abajo de la eminencia articular. Este cambio

en el movimiento de apertura es producido por la tensin del ligamento TM.

Esta caracterstica especial del ligamento TM, que limita la apertura rotacional,

slo se encuentra en el ser humano. En la posicin erecta y con la columna

vertebral en vertical, el movimiento de apertura rotacional continuado

conseguira que la mandbula presionara en las estructuras submandibulares y

retromandibulares vitales del cuello. La porcin oblicua externa del ligamento

TM acta evitando esta presin.

La porcin horizontal interna del ligamento TM limita el movimiento hacia atrs

del cndilo y el disco. Cuando una fuerza aplicada en la mandbula desplaza el

cndilo hacia atrs, esta porcin del ligamento se pone en tensin e impide su

desplazamiento hacia la regin posterior de la fosa mandibular. As pues, el

ligamento TM protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que

produce el desplazamiento del cndilo hacia atrs. Tambin protege el msculo

pterigoideo externo de una excesiva distensin. Su eficacia se pone de

manifiesto en casos de traumatismo extremo en la mandbula. En estos casos,

se observar que el cuello del cndilo se fractura antes de que se seccionen

los tejidos retrodiscales o de que el cndilo entre en la fosa craneal media.

d) Ligamento esfenomandibular:

Se origina en la espina del esfenoides, y se extiende hacia abajo hasta una

pequea prominencia sea, situada en la superficie medial de la rama de la

mandbula, que se denomina lngula. No tiene efectos limitantes de

importancia en el movimiento mandibular.

15
 e) Ligamento estilomandibular:

Se origina en la apfisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante

hasta el ngulo y el borde posteriores de la rama de la mandbula. Se tensa

cuando existe protrusin de la mandbula, pero est relajado cuando la boca se

encuentra abierta. Limita los movimientos de protrusin excesiva de la

mandbula.

2.2.2 Msculos masticadores

2.2.2.1 Msculos principales

a. Msculo temporal: se dispone ocupando la fosa temporal, tiene

forma de abanico convergiendo hacia su insercin inferior mandibular. Este

msculo se encuentra cubierto por fuera en toda su extensin por una lmina

fibrosa de coloracin blanquecina denominada aponeurosis temporal.

b. Msculo masetero: msculo de forma rectangular, dispuesto

cubriendo por fuera la rama vertical de la mandbula. Por la direccin que

toman sus fibras se distinguen dos fascculos uno superficial y otro profundo,

cubiertos por una fascia que es la aponeurosis maseterina.

c. Msculo pterigoideo interno: tiene forma rectangular, situado

por dentro de la rama vertical de la mandbula, ocupando en compaa del

pterigoideo externo, la fosa pterigomaxilar.

d. Msculo pterigoideo externo: msculo corto de aspecto

conoide, disposicin horizontal, ocupa el techo de la fosa pterigomaxilar. Los

msculo pterigoideos estn rodeados por una fina aponeurosis pterigoidea,

pero adems entre ambos se dispone una lmina fibrosa que es la

aponeurosis pterigoidea.

16
 2.2.2.2 Msculos accesorios

a. Msculo digstrico: se extiende desde la apfisis mastoides hasta

la snfisis mentoniana mandibular, y presenta dos vientres musculares, uno

anterior y otro posterior, separados por un tendn intermedio.

b. Msculo milohiodeo: es una lmina muscular aplanada que se

extiende desde una a otra lnea oblicua interna de la mandbula, fusionndose

sus fibras anteriores para formar un rafe fibroso mediano. Es el piso anatmico

de la boca.

c. Msculo genihiodeo: es un fascculo muscular alargado que se

extiende desde la apfisis geni de la mandbula hasta el hueso hioides,

contactando su borde interno con el lado opuesto.

d. Msculo estilohioideo: tiene accin sobre el hueso hioides e

indirectamente sobre la mandbula, aunque morfolgicamente se extiende

desde la apfisis estiloides formando parte del ramillete de Riolano, para

dirigirse oblicuamente hacia delante, abajo y adentro, para terminar por un

tendn, que es atravesado por el tendn intermedio del digstrico, en el cuerpo

del hioides (56-59).

2.2.3 Biomecnica Masticatoria

Para el funcionamiento del sistema masticatorio se necesita de una contraccin

coordinada de distintos msculos de la cabeza y regin cervical que permita un

funcionamiento eficaz de la mandbula, jugando un papel fundamental tambin

la estructuracin de las ATM y del sistema dentario.

17
Es este complejo articular tmporo-mandibular ambas articulaciones, aunque

actan simultneamente, pueden tambin realizar movimientos diferentes una

de la otra.

Funcionalmente esto se complica, pues cada ATM acta como una articulacin

compuesta por dos sub-articulaciones funcionales, constituidas por un lado por

la cmara inferior (espacio entre el cndilo mandibular y el disco articular) y por

otro la cmara superior (espacio entre el disco articular y las estructuras

temporales, cavidad glenoidea y cndilo temporal)

Cada cmara es responsable de un tipo de movimiento:

a. La cmara inferior: responsable del movimiento de rotacin articular:

Eje de rotacin horizontal: es el movimiento de apertura y cierre

mandibular, es el nico de rotacin puro y simultneo de las dos

ATM.

Eje de rotacin vertical: el cndilo rota de atrs adelante mientras

que el cndilo opuesto no realiza ninguna rotacin.

Eje de rotacin sagital: un cndilo se desplaza de arriba abajo

mientras que el otro mantiene su posicin.

b. La cmara superior: Responsable de los movimientos de

deslizamiento o traslacin. Debido a la relacin existente entre el

disco y las superficies articulares, cavidad glenoidea y cndilo

temporal, permite el desplazamiento conjunto de toda la cmara

inferior, disco y cndilo mandibular.

Todos los movimientos capaces de realizar la mandbula son la combinacin de

estos dos tipos de movimiento, rotacin y traslacin (56-59).

18
 2.2.4 Movimientos Mandibulares

El estudio de los movimientos mandibulares inicia con la posicin de

reposo, que es la posicin en la que el cndilo mandibular se dispone en

relacin con la cavidad glenoidea, ejercindose muy escasa presin sobre el

disco interarticular lo que hace que estn ensanchados los espacios

interarticulares, en la cual nicamente se mantiene la estabilidad de la

articulacin, que se consigue por el tono, que es la constante actividad de los

msculos elevadores que actan en la articulacin para vencer la fuerza de la

gravedad.

En esta posicin de reposo la mandbula no se encuentra en mxima

intercuspidacin, sino que coincide con una separacin de las dos arcadas

dentarias de 2 a 3 mm.

Descenso mandibular, es el movimiento de apertura bucal, en l

actan progresivamente las dos cmaras de las dos ATM. El movimiento se

inicia con una rotacin sobre un eje horizontal que pasa por ambos cndilos

mandibulares, estos se dirigen hacia abajo rodando en el interior de la cavidad

glenoidea del temporal. Al alcanzar un grado de apertura bucal, el cndilo

mandibular acompaado del disco se desplazan hacia delante y abajo para

terminar disponindose en contacto con el cndilo temporal. Esta segunda

fase, en la que se consigue la mxima apertura bucal, se produce por la

intervencin de la cmara superior de la articulacin que permite este

movimiento de traslacin. El movimiento de mxima apertura bucal es por tanto

una combinacin de la rotacin sobre el eje horizontal y una posterior traslacin

de la cmara inferior de ambas ATM sobre la cmara superior. En este

movimiento ambas ATM tienen el mismo comportamiento biomecnico.

19
 Elevacin mandibular, se inicia desde la posicin de apertura bucal

hasta la posicin de reposo mandibular, en l se produce un mecanismo

biomecnico articular contrario al que se realizan en el descenso mandibular.

En una primera fase el cndilo mandibular acompaado del disco se trasladan

hacia atrs para alcanzar la cavidad glenoidea y posteriormente se produce en

la cmara inferior de la articulacin una rotacin del cndilo mandibular que va

de arriba abajo para terminar el movimiento.

Protusin mandibular, la mandbula se desplaza hacia delante en

relacin al maxilar superior, producindose una traslacin de la cmara inferior

sobre la superior, disponindose en la mxima pulsin el cndilo mandibular

sobre el cndilo temporal. En este desplazamiento las estructuras que avanzan

no llevan una direccin horizontal hacia delante sino ligeramente oblicua hacia

delante y abajo porque la cmara inferior tiene que rebasar la vertiente

posterior del cndilo temporal.

Retrusin mandibular, este movimiento se considera desde la

posicin de protusin, la mandbula va hacia atrs, recuperando al cndilo

mandibular se relaciona con la cavidad glenoidea temporal.

Lateralidad mandibular, se produce el desplazamiento mandibular a

los lados. En estos movimientos las articulaciones de un lado y otro actan de

una forma disconforme, pues mientras en la articulacin hacia donde se realiza

la lateralidad se produce una rotacin condlea sobre el eje vertical, en la

articulacin contralateral se produce un mecanismo de traslacin hacia delante

y abajo, acompaada de una ligera rotacin sobre el eje sagital para as lograr

que el cndilo mandibular de esa articulacin rebase hacia delante, y adentro la

vertiente posterior del cndilo mandibular.

20
 Circunduccin, durante la masticacin los cinco movimientos

anteriores con mayor o menor frecuencia, con mayor o menor intensidad o

amplitud, concurren a integrar una serie de combinaciones que al ser

cumplidas en sucesin conforman una resultante: el movimiento de

circunduccin, que es un verdadero complejo dinmico y que resume a los

distintos tipos masticadores, constituye el movimiento apto para la masticacin

del omnvoro (56-59).

2.2.5 Trastornos Temporomandibulares

Trastornos temporomandibulares, es un trmino colectivo que

comprende un nmero de problemas clnicos que envuelven la musculatura

masticatoria, la articulacin temporomandibular, las estructuras asociadas y/o

ambas. El trmino es sinnimo de Desrdenes Craneomandibulares. Los TTM

han sido identificados como la principal causa del dolor de la regin orofacial no

originado por las piezas dentarias, y son considerados como una

subclasificacin de los desrdenes msculo-esqueletales. Es ms frecuente en

los msculos de la masticacin, el rea preauricular, y/o en la articulacin

temporomandibular (60).

2.2.5.1 Terminologa

A los largo de los aos, los trastornos funcionales del sistema masticatorio

se has identificado con diversos trminos. Esta diversidad de trminos ha

contribuido a crear una cierta confusin en este campo. (61)

21
 En 1934, James B. Costen (62) describi unos cuantos sntomas referidos

al odo y a las articulaciones temporomandibulares, consecuencia de su trabajo

fue la aparicin del trmino Sndrome de Costen.

En 1959 Shore (63) introdujo la denominacin Sndrome de disfuncin de

las articulaciones temporomandibulares.

En 1971 Ramfjord y Ash (64) acuaron el trmino Alteraciones funcionales

de las articulaciones temporomandibulares

Algunos otros trminos describen los factores etiolgicos sugeridos, como

en el caso de Trastorno Oclusomandibular (65) y Miartropa de la Articulacin

Temporomandibular (66).

La disparidad en opiniones concernientes a la etiologa, se reflejan en los

muchos trminos aplicados a este desorden. (67). Por los que, por razones

patognicas, la frase Articulacin Temporomandibular (ATM) siempre ha

estado incluida.

En cambio, otros autores resaltaban el dolor, como en el caso del

Sndrome de dolor-disfuncin (68), el Sndrome de Dolor-disfuncin

Miofascial (69), y el Sndrome de Dolor-disfuncin Temporomandibular (70).

Como los sntomas no estn siempre limitados a la ATM, algunos autores

creen que estos trminos son demasiados restrictivos, y que se debe utilizar

una terminologa ms amplia como la de Trastornos Craneomandibulares

(71). Bell (59) sugiri el trmino Trastornos Temporomandibulares, que es

ms neutral y es aprobado por American Dental Association (72), y es el usado

con mayor frecuencia; y que la Clasificacin Estadstica Internacional de

Enfermedades y otros Problemas de Salud de la Organizacin Mundial de la

Salud le asigna con el cdigo K07.6 (73).

22
 Esta denominacin no sugiere simplemente problemas limitados a las

articulaciones, sino que incluye todos los trastornos asociados con la funcin

del sistema masticatorio (71). Sin embargo, es evidente que los TTM, no son

una entidad aislada, sino que compromete varias enfermedades de etiologa y

patologa diversa (60).

2.2.5.2 Historia

El hecho que el inters en los TTM haya sido tan pronunciado durante el

ltimo medio siglo, no debe llevarnos a creer que estamos tratando con un mal

que apareci de pronto. Se sabe de un papiro de hace 5000 aos que describe

la tcnica de reposicionamiento de ATM dislocadas en el antiguo Egipto. De

igual manera, los antiguos griegos conocan una tcnica de reposicionamiento

mandibular que es exactamente la misma que es todava usada (74).

En 1918, el anatomista estadounidense Prentiss, con el dentista Summa,

publicaron un estudio de las condiciones dentales de los cadveres humanos.

Su estudio report lesiones en ATM, las cuales, ellos propusieron, fueron

causados por mordidas defectuosas, las cuales habran causado carga

excesiva en las articulaciones (75).

Pero, la profesin odontolgica prest por primera vez atencin al campo de

los TTM a partir del artculo de 1934, escrito por el otorrinolaringlogo James B.

Costen, quien basndose en la experiencia con 11 casos, juntando no menos

de 14 sntomas diferentes, el ms importante de los cuales eran el dolor dentro

y alrededor de los odos, chasquidos en las articulaciones, limitaciones en la

apertura mandibular, y en la profesin que las alteraciones del estado dentario

eran responsables de diversos sntomas del odo. Enfocndose en la oclusin

23
como el factor ms importante, el trabajo de Costen tuvo un inmenso impacto, y

sus consecuencias alcanzaron a los pacientes y a los dentistas. (61)

2.2.5.3 Etiologa

El Concepto de Costen

El concepto de patogenicidad de Costen al que se le podra llamar con Teora

Patognica era que en la ausencia de apoyo de las molares, los poderosos

msculos elevadores de la mandbula podran presionar los cndilos hacia

arriba y atrs, daando a los vasos y nervios, incluyendo la cuerda del tmpano

(61). El tratamiento lgico, era la restauracin de la dimensin vertical (76-77).

Aunque la mayora (sino todas) las propuestas originales de Costen fueron

desactualizadas pronto por los anatomistas, el inters de la odontologa se

estimulo mediante su trabajo, y se convirti en un golpe de suerte porque le dio

a la odontologa un nuevo campo de actividad (61, 71, 78)

Laszlo Schwartz: Pionero del acercamiento cientfico

El Dr. Laszlo Schwartz, adopt un nuevo acercamiento y fund el primer centro

de investigacin acadmica en la Universidad de Columbia, contando con un

equipo multidisciplinario en lo que llamo Sndrome de Dolor Disfuncin

Temporomandibular (79).

A pesar del trmino adoptado, Schwartz consider que los trastornos se

localizaban en los msculos masticatorios ms que en la ATM.

El estado mental de los pacientes fue considerado ms importante que los

desrdenes oclusales, los que jugaran un rol secundario. Los efectos del

stress y la ansiedad, sumados a la tensin de los msculos masticatorios,

fueron considerados como la base del trastorno (80).

24
Ms que cualquier autor en el campo de los TTM, Schwartz trajo un nuevo

campo para el entendimiento de muchos problemas en esta rea. Sin embargo,

la aceptacin de las ideas de Schwartz fue muy lenta (60).

La Escuela Psicofisiolgica

En la Universidad de Illinois, el cirujano Daniel M. Lastin, con el ortodoncista

Charles S. Greene, fundaron el Centro de Investigacin Temporomandibular

con un enfoque en los factores psicofisiolgicos. (81) As como otras

condiciones psicofisiolgicas, como la hipertensin, consideraron que los TTM

son causados por una interaccin entre una predisposicin Psicolgica y stress

fsico y psicolgico. El efecto en el individuo dependa de su habilidad para

adaptarse al stress (82-83).

Para enfatizar que los msculos y no la articulacin, son el componente ms

importante, el grupo adopt el trmino Sndrome Dolor disfuncin Miofascial

(68), el cual haba sido introducido en medicina para trastornos similares por

Janet Travell et al (84).

Factores psicolgicos y psicosociales en los TTM

Luego de la muerte del Dr. Schwartz en 1966, sus conceptos han ganado

reconocimiento de forma paulatina, mientras que la creencia en la importancia

de los factores oclusales ha disminuido. Aunque Schwartz no utiliz el trmino

biosicosocial, todas sus actividades estaban caracterizadas por esa visin. El

pupilo de Schwartz, Dr. Joseph J. Marbach, ha argumentado en diversos

artculos que los factores psicosociales y no el estado de la oclusin, debera

ser la base para el tratamiento. (85).

25
 2.2.5.4 Clasificacin

No existe una clara definicin de los factores etiolgicos de la TTM, ni de la

progresin natural de la enfermedad. Sin embargo Okeson (71) plantea una

clasificacin diagnstica a partir de algunas modificaciones a la desarrollada

por el Dr. Welden Bell.

TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

A. TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS DE LA MASTICACIN

1. Co-contraccin protectora

2. Dolor muscular local

3. Dolor miofascial

4. Mioespasmo

5. Miositis

B. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

1. Alteracin del complejo cndilo-disco

a. Desplazamientos discales

b. Luxacin discal con reduccin

c. Luxacin discal sin reduccin

2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares

a. Alteracin morfolgica

i. Disco

ii. Cndilo

iii. Fosa

b. Adherencias

i. De disco en cndilo

ii. De disco en fosa

26
 c. Subluxacin (hipermovilidad)

d. Luxacin espontnea

3. Trastornos inflamatorios de la ATM

a. Sinovitis

b. Capsulitis

c. Retrodisquitis

d. Artritis

i. Osteoartritis

ii. Osteoartrosis

iii. Poliartritis

e. Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas

i. Tendinitis del temporal

ii. Inflamacin del ligamento estilomandibular

C. HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRNICA

1. Anquilosis

a. Fibrosa

b. sea

2. Contractura muscular

a. Miosttica

b. Miofibrtica

c. Impedimento coronoideo

D. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

1. Trastornos seos congnitos y del desarrollo

a. Agenesia

b. Hipoplasia

27
 c. Hiperplasia

d. Neoplasia

2. Trastornos musculares congnitos y del desarrollo

a. Hipotrofia

b. Hipertrofia

c. Neoplasia

2.2.5.5 Prevalencia

Los TTM no son una condicin poco comn. En 1996, se estim que ms

de 10 millones de estadounidenses lo padecan. (86). Sin embargo aflige a los

individuos selectivamente. Es ms frecuente entre aquellos con mejor

educacin y ms adinerados. Las mujeres constituyen casi 2/3 de aquellos que

buscan tratamiento, y la mayora de ellas en sus aos reproductivos entre los

20 y 40 aos de edad. (60)

En los ltimos 30 aos numerosos estudios epidemiolgicos han sido

realizados, y segn ellos, parece que una estimacin conservadora del nmero

de individuos de la poblacin general con algn tipo de TTM es del 40 al 50%

(71).

En nuestro pas, los estudios reportan prevalencias entre 85,09% y 94,11%

(49-53).

2.2.6 Definicin de trminos bsicos

Sensibilidad: La sensibilidad es la capacidad de una prueba para identificar a

los casos positivos, lo que significa que la prueba debe ser positiva en

enfermos.

28
Especificidad: es la capacidad de discriminar los negativos o sea que la

prueba debe ser negativa en sanos.

Valor Predictivo Positivo: es la probabilidad de padecer una enfermedad si se

obtiene un resultado positivo en el test.

Valor Predictivo Negativo: es la probabilidad de que un sujeto con un

resultado negativo en la prueba est realmente sano. (87-90)

2.3 Planteamiento del Problema

2.3.1 rea problema

El aparato masticatorio es un sistema dinmico, organizado para desarrolla

una gran variedad de funciones, constituye en realidad un ejemplo de

bioingeniera de mltiples usos, donde cada una de sus partes, cumplen

diversas funciones, pero integradas como un todo. (91, 92)

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) es un trmino colectivo que

involucra varios problemas o fenmenos clnicos, que envuelve a la

musculatura masticatoria y/o la articulacin temporomandibular, sus estructuras

asociadas, y sus relaciones; constituyen un grupo complejo y heterogneo de

condiciones y alteraciones que afectan a las Articulaciones

Temporomandibulares y la musculatura masticatoria. Los TTM han sido

identificados como la causa principal de dolor no dental en la regin orofacial;

incluye dolor en la regin de la Articulacin Temporomandibular (ATM) y fatiga

en los msculos craniocervicales, especialmente los msculos masticadores,

limitacin en los movimientos de la mandbula y presencia de chasquidos o

ruidos en la articulacin. Los TTM representan todo un reto para la

29
Odontologa porque suponen un rea de la salud oral con grandes

controversias en su etiologa, patogenia, diagnstico y tratamiento (91 - 96)

La etiologa de la TTM tiene causa multifactoriales relacionadas al stress

emocional, interferencias oclusales, malposicionamiento o prdida de dientes,

cambios posturales, disfunciones de la musculatura masticatoria y estructuras

adyacentes, cambios extrnsecos e intrnsecos en las estructura de la ATM y/o

la combinacin de estos factores. (94)

2.3.2 Delimitacin del problema

A fin de obtener y comparar resultados de diferentes estudios clnicos,

existe la necesidad de usar instrumentos confiables y vlidos para medir la

presencia y severidad de los TTM en la poblacin. Debido a la necesidad de

procedimientos de evaluaciones simplificadas que puedan ser ampliamente

aplicables y a fin de estandarizar investigaciones que involucren pacientes con

TTM, han sido creados cuestionarios para dirigir los principales hallazgos

clnicos de TTM y para asignar ndices clnicos para la clasificacin de los

pacientes en trminos de niveles de severidad. (94)

Existen considerables variantes entre la epidemiologa reportada en los

diferentes estudios, y esto podra deberse a los sntomas especficos

considerados o no, las variaciones en el criterio para medir el dolor y/o la

disfuncin, diferencias en terminologa, diferentes mtodos y formas de diseo

de investigacin, y diferencias en la composicin y seleccin de los materiales.

Adicionalmente, muchos estudios no pueden ser duplicados debido a la

metodologa no estructurada y/o a la falta de procedimientos estandarizados

para medir los sntomas. (95)

30
De acuerdo a Oliveira (46), un simple cuestionario auto administrado ofrecera

la ventaja de una aplicacin ms rpida, por lo tanto de menor costo, lo que

hace de las investigaciones epidemiolgicas y los siguientes tratamientos ms

accesibles. Wahlund (97) afirma que las preguntas auto administradas son

generalmente ms confiables que los mtodos de examen clnicos. Una ventaja

adicional es que los cuestionarios autoaplicados pueden proveer un ndice de

severidad con menor influencia de parte del examinador y menos variaciones

en las medidas. (94)

En 1992, Fonseca (54, 55) propuso un ndice Anamnsico, y es uno de los

instrumentos disponibles para la caracterizacin de los sntomas de TTM y fue

diseado para clasificar a los pacientes de acuerdo a las categoras de

severidad de TTM, demostrando una correlacin grado de confiabilidad del

95% cuando se le compar al ndice Anamnsico de Helkimo, y ha probado ser

fcil de usar. (44)

Este ndice Anamnsico de Fonseca, como la mayora de instrumentos y

cuestionarios, se encuentran en otro idioma y su uso para poblaciones de otras

lenguas diferentes a la original del instrumento podra varar los resultados. Esto

debido al proceso de traduccin en s, sin un contexto cultural, no garantiza su

xito debido a las peculiaridades en el lenguaje y los comportamientos

culturales. (98)

En 2002, Chuang indica que el diagnstico mediante cuestionarios tiene

algunos beneficios obvios, se ha encontrado que es ms confiable que la

entrevista clnica y otro mtodos, eliminando las expectativas y prejuicios del

examinador; puede identificar rpidamente a pacientes que podran tener TTM,

as ayudando al dentista en un oportuno y adecuado diagnstico; y concluye

31
que los resultados de su estudio apoyan el uso de cuestionarios como una

herramienta de examen primario para la prctica general y como una

herramienta de examen secundario para los estudios clnicos de los TTM. (25)

Es indiscutible que con la aplicacin de modernas tcnicas como la tomografa

axial computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica (RM) se han aportado

valiosos conocimientos sobre el problema, y unidos a la ecografa, y

radiografas ayudan a confirmar los TTM (99), cuya gravedad se mide a partir

de diversos ndices propuestos, entre los que se encuentra el de Helkimo.

(1,100)

Maglione y su grupo de trabajo, analizaron el ndice de Helkimo y realizaron

toda una serie de modificaciones objetivas y concretas en relacin con la

frecuencia de valores de las manifestaciones planteadas, de donde se

derivaron 5 grandes agrupaciones de sntomas, segn las cuales se obtuvo

una frecuencia que clasifica la severidad en: sin sntomas, 0 puntos; disfuncin

leve, 1-9 puntos; disfuncin moderada, 10-17; disfuncin severa, 20-25 puntos.

(101)

2.3.3 Formulacin del problema

El ndice Anamnsico Simplificado de Fonseca se puede aplicar como

prueba diagnstica para Trastornos Temporomandibulares en adultos?

2.4 Justificacin

El presente trabajo surge de la necesidad que tiene la profesin odontolgica

de contar con una base de datos epidemiolgica para la identificacin de los

Trastornos Temporomandibulares, que son la causa principal de dolor no

32
dental en la regin orofacial (92) y es de alta prevalencia en nuestra sociedad,

y la necesidad de llegar a diagnsticos en mayor cantidad de poblaciones.

Esta necesidad ha propiciado a la elaboracin de instrumentos de diagnstico,

como el ndice de Helkimo (y su modificacin propuesta por Maglione), pero la

necesidad de masificar estos Diagnsticos en Programas de Salud Oral y la los

limitados recursos humanos calificado que estos programas suelen contar,

llevan a la necesitad de contar con un instrumento sencillo y de bajo costo, que

pueda ser resuelto por el propio sujeto a evaluar, sin mayor ayuda de parte de

un profesional calificado y que sean equivalentes con los ndices que se usan

actualmente y han sido largamente probados; y al no contar nuestro pas con

instrumentos de este tipo es que se presenta a fin de validar este ndice

Anamnsico Simplificado presentado por el Dr. Dickson Martins da Fonseca en

1992.

2.5 Objetivos de la Investigacin

2.5.1 Objetivo general

Determinar la validez del ndice Anamnsico Simplificado de

Fonseca para Trastornos Temporomandibulares en adultos en

el Per.

2.5.2 Objetivos especficos

Determinar la Sensibilidad del ndice Anamnsico Simplificado

de Fonseca para Trastornos Temporomandibulares comparado

con un Gold Standard (ndice de Helkimo, modificado por

Maglione) en adultos.

33
 Establecer la Especificidad del ndice Anamnsico Simplificado

de Fonseca para Trastornos Temporomandibulares comparado

con un Gold Standard (ndice de Helkimo, modificado por

Maglione) en adultos.

Conocer el Valor Predictivo Positivo del ndice Anamnsico

Simplificado de Fonseca para Trastornos

Temporomandibulares comparado con un Gold Standard

(ndice de Helkimo, modificado por Maglione) en adultos.

Identificar el Valor Predictivo Negativo del ndice Anamnsico

Simplificado de Fonseca para Trastornos

Temporomandibulares comparado con un Gold Standard

(ndice de Helkimo, modificado por Maglione) en adultos.

Determinar la prevalencia y severidad de TTM en los pacientes

que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del Hospital

Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per,

mediante el ndice Anamnsico de Fonseca, segn sexo.

Determinar la prevalencia y severidad de TTM en los pacientes

que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del Hospital

Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per,

mediante el ndice Anamnsico de Fonseca, segn grupo

etreo.

2.6 Hiptesis

34
El ndice Anamnsico Simplificado de Fonseca se puede aplicar como

prueba diagnstica para Trastornos Temporomandibulares en adultos en el

Per.

35
III. PACIENTES Y METODOS

3.1 Tipo de estudio

Esta investigacin es de tipo: clnico, analtico y transversal.

3.2 Poblacin y muestra

3.2.1 Universo

Poblacin adulta que acudi al Hospital Nacional Lus N. Senz de la

Polica Nacional del Per durante los meses de julio y agosto del 2008.

3.2.2 Muestra

Muestreo tipo no probabilstico por conveniencia. Se aplic ambos, el ndice

Anamnsico Simplificado de Fonseca y el Test de Helkimo modificado por

Maglione, a 200 pacientes mayores de 18 aos que acudan al Servicio de

Odontoestomatologa del Hospital Nacional Lus N. Senz de la Polica

Nacional del Per durante los meses de julio y agosto del 2008.

El tamao de la muestra fue obtenida utilizando la formula que indica el

tamao de la muestra para una poblacin infinita (102):

n = z2 p(1-p) / d2

DONDE:

n: Tamao de la muestra

z: Valor crtico correspondiente al nivel de confianza elegido (En este caso

el del 95%, segn Tabla : 1,96)

p: Probabilidades con las que se presenta el fenmeno

d: Error de la estimacin (promedio de estudios previos = 87,28%)

36
Aplicando:
n = (1,96)2 (0,87)(1-0,87) = 170 + 15% de error = 200 sujetos
(0,05)2

3.2.3 Criterios de Inclusin

Pacientes de ms de 18 aos de edad que acudi al Servicio de

Odontoestomatologa del Hospital Nacional Lus N. Senz de la Polica

Nacional del Per, y que no presentaran enfermedad sistmica ni

ansiedad evidente.

3.2.4 Criterios de Exclusin

Sujetos con terapia ortodncica u ortopdica al momento del estudio.

Sujetos con afecciones de orden sistmico que afecten el sistema

estomatogntico como: artritis reumatoide, fibromialgia, osteoartritis,

soriasis.

Sujetos que desconocan si padecan de enfermedades degenerativas

de sus ATM.

Sujetos con diagnstico de migraas

Sujetos con enfermedades o alteraciones que se mimeticen con los

TTM, por su similitud o proximidad puede llevar a diagnsticos errneos,

se consideran las siguientes enfermedades: Otitis, Sinusitis, Neuralgia

del trigmino, Migraas, Sndrome de Tagle, Tendinitis del temporal,

Pericoronitis de Tercera molar.

Sujetos edntulos de toda la gua anterior.

Sujetos edntulos de por lo menos cuatro piezas posteriores.

Sujetos con apiamiento severo anterior.

37
 Sujetos con clase II (distorrelacin) o clase III (mesiorrelacin) de Angle.

Sujetos con antecedentes de traumatismos craniocervicales.

3.3 Operacionalizacin de las variables

Variable Dimensiones Nivel de Relacin Escala Categora

Medicin causa-efecto
ndice de Cualitativo Independiente Ordinal Sin disfuncin
Helkimo, Leve
modificado por Moderada
Maglione Severa
Valoracin
Diagnstica ndice Cualitativo Dependiente Ordinal Sin disfuncin
de ATM Anamnsico de Leve
Fonseca Moderada
Severa

Sensibilidad Cuantitativo Dependiente Proporcin Valoracin

del ndice

Especificidad Cuantitativo Dependiente Proporcin Valoracin

Validez del del ndice
ndice
Anamnsico Valor Cuantitativo Dependiente Proporcin Valoracin
de Fonseca Predictivo
Positivo del
ndice
Valor Cuantitativo Dependiente Proporcin Valoracin
Predictivo
Negativo del
ndice
Covariables

Edad Aos Cuantitativa Independiente Ordinal 18 a 25 aos

26 a 35 aos
36 a 45 aos
46 a 55 aos
56 a 65 aos
66 a ms

Sexo Caractersticas Cualitativa Independiente Nominal masculino

fsicas femenino

3.4 Pacientes y mtodo

3.4.1 Procedimientos y tcnicas

Para la ejecucin de este estudio, se les aplic a los pacientes de la muestra

ambos, el ndice Anamnsico Simplificado de Fonseca y el Test de Helkimo

38
modificado por Maglione, en ese orden, los cuales se exponen en los anexos 1

y 2 respectivamente.

3.4.1.1 ndice Anamnsico de Fonseca

El cuestionario propuesto por Fonseca (54, 55) fue entregado y aplicado a los

sujetos componentes de la muestra antes de su entrada al consultorio, sin la

interferencia del examinador. Se le explic a cada persona que el cuestionario

estaba compuesto por diez preguntas, para las cuales eran posibles las

respuestas: A VECES, S y NO, y que para cada pregunta slo se debera

sealar una respuesta.

Anlisis del Cuestionario

El cuestionario propuesto por Fonseca (54, 55) permite clasificar si los sujetos

son portadores de TTM leves, moderados o severos, o si no lo son. Para el

anlisis del cuestionario, sern sumadas las respuestas A VECES, SI y NO de

cada sujeto y sern multiplicadas por el valor atribuido a cada respuesta: diez,

cinco y cero respectivamente, para luego proceder a clasificarlos segn su

severidad.

Valores atribuidos a las respuestas permitidas por el

cuestionario del ndice Anamnsico de Fonseca

Respuestas Valores atribuidos

S 10

A VECES 5

NO 0

39
 Clasificacin de gravedad de TTM, propuesto por Fonseca

ndice Anamnsico Clasificacin de TTM

0 15 SIN TTM

20 40 LEVE

45 65 MODERADO

70 100 SEVERO

3.4.1.2 ndice de Helkimo (modificado por Maglione)

Al ingresar el paciente al consultorio, se le invitaba a sentarse en el silln

dental, tras lo cual se le aplicaba el ndice de Helkimo, utilizando:

Guantes

Mascarilla

Espejos bucales

Bajalenguas

Regla milimetrada

Estetoscopio

El ndice de Helkimo, consta de los siguientes criterios para su evaluacin:

A. Limitacin en el rango del movimiento mandibular

a) Abertura mxima: Se determinar mediante regla milimetrada,

colocada desde el borde incisal superior hasta el incisal inferior en

la lnea meda, sin forzar la apertura segn criterio de Maglione

(17), quien seal:

40 mm ms: sin limitacin o apertura normal (0 punto).

30 a 39 mm: limitacin leve (1 punto)

Menos de 30mm: limitacin severa (5 puntos)

40
 b) Mximo deslizamiento a la derecha: Se considera la medicin

a partir del deslizamiento que efecta la mandbula desde la

posicin de mxima intercuspidacin; se toma como punto de

referencia la lnea interincisiva cuando esta coincide, o la lnea

incisiva superior en caso de desviaciones de la lnea media (esta se

determin a partir de la posicin de reposo). Se contemplan:

7 mm o ms: deslizamiento normal (0 punto)

4 a 6 mm: limitacin leve del deslizamiento (1 punto)

0 a 3 mm: limitacin severa del deslizamiento (5 puntos)

c) Mximo deslizamiento a la izquierda

Similares consideraciones que en el inciso b.

d) Mxima propulsin

Se determina mediante regla milimetrada, colocada desde el borde

incisal superior hasta el inferior en la lnea media, cuando el maxilar

inferior realiza el movimiento propulsivo hacia adelante,

7 mm o ms: movimiento propulsivo normal (0 punto)

4 6 mm: limitacin leve del movimiento propulsivo (1 punto)

0 3 mm: limitacin severa del movimiento propulsivo (5

puntos).

ndice de movimiento

Se toma partiendo de la suma de la puntuacin obtenida segn el

rango del movimiento efectuado, de donde se considera:

a) Movilidad normal: 0 punto

b) Moderado deterioro de la movilidad: 1 - 4 puntos

c) Grave deterioro de la movilidad: 5 - 20 puntos

41
Se da un valor de 0a, 1b, 5c, en dependencia del grado de limitacin del

movimiento.

B. Alteraciones de la funcin articular

Mediante la palpacin digital, la auscultacin y la observacin se

determinan las alteraciones de la funcin articular.

Se indica al sujeto abrir y cerrar la boca en abertura mxima y se

comprueba la existencia de sonido articular unilateral o bilateral, as

como la presencia de desviacin mandibular en ambos movimientos.

Se incorpora la existencia de traba o luxacin mandibular, con sonido o

sin l, mediante la palpacin de la regin articular durante los

movimientos de apertura y cierre.

Se considera:

Ruido articular: Crepitacin o chasquido. Se auscultan con ayuda

del estetoscopio o por simple audicin.

Traba: Bloqueo ocasional de corta duracin.

Luxacin: Dislocacin del cndilo con fijacin fuera de la cavidad.

Se marca con una X en la casilla correspondiente a S en caso

afirmativo.

Valoracin:

Apertura y cierre sin desviacin mandibular ni sonido (0 punto)

Sonidos articulares o desviacin mandibular durante el movimiento

de abertura, o ambas cosas. (1 punto)

Traba o luxacin, con sonido o sin l. (5 puntos)

42
C. Dolor en movimiento

Esta manifestacin se determina mediante referencias dadas por el

sujeto durante el interrogatorio.

a) Movimiento mandibular sin dolor: 0 punto

b) Dolor referido a un solo movimiento: 1 punto

c) Dolor referido a dos o ms movimientos: 5 puntos

D. Dolor muscular

Estando el sujeto en posicin de reposo, se procede a palpar los

msculos masticatorios de la siguiente forma:

Se palpan de forma bimanual las fibras anteriores, medias y

posteriores del msculo temporal, utilizando para ello los dedos

ndice, medio, anular y meique. Haciendo una ligera presin, se

coloca el ndice en la sien, el dedo mayor en el polo superior de la fosa

temporal y el anular por detrs del pabelln de la oreja.

La palpacin del msculo masetero se realiza bimanualmente. Se

coloca el dedo ndice de la mano contraria al msculo que se iba a

palpar extrabucal e intrabucal y la palpacin se efecta en todo el

msculo, de forma ligera en sus inserciones, borde anterior y posterior.

Se colocan los dedos ndices inmediatamente por delante de los dedos

mayores o del medio, se solicita al sujeto que durante el resto del

examen no abra la boca, se presiona firmemente el fascculo profundo

de este msculo y luego se corren los dedos hacia el ngulo (fascculo

superficial).

Para el msculo pterigoideo medial o interno al ser un msculo

elevador se contrae cuando se juntan los dientes; si es el origen del

43
dolor, al apretarlos aumentar el malestar. Cuando se coloca un

bajalenguas entre los dientes posteriores y el paciente muerde sobre

l, el dolor tambin aumenta, puesto que los elevadores continan en

contraccin. Asimismo, el pterigoideo medial se distiende al abrir

mucho la boca. En consecuencia, si es el origen del dolor, la apertura

amplia de sta lo incrementar.

Para las dos porciones del msculo lateral o externo: (1)

Pterigoideo lateral inferior, cuando el pterigoideo lateral inferior se

contrae, la mandbula protruye y/o se abre la boca, y la mejor forma de

realizar la manipulacin funcional es hacer que el paciente realice un

movimiento de protrusin, puesto que este msculo es el principal

responsable de esta funcin. La manipulacin ms eficaz consiste,

pues, en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusin en contra

de una resistencia creada por el examinador. Si el pterigoideo lateral

inferior es el origen del dolor, esta actividad lo incrementar; (2)

Pterigoideo lateral superior, se contrae con los msculos elevadores

(temporal, masetero y pterigoideo interno), sobre todo al morder con

fuerza. Por tanto, si es el origen del dolor, al apretar los dientes lo

incrementar. Se coloca un bajalenguas entre stos y el paciente

muerde, el dolor aumenta de nuevo con la contraccin del pterigoideo

lateral superior. La distensin del superior se produce en la posicin de

intercuspidacin mxima. En consecuencia, la distensin y la

contraccin de este msculo se producen durante la misma actividad,

al apretar los dientes. Si el msculo superior es el origen del dolor, al

apretar los dientes aumentar.

44
Se solicita al paciente que abra la boca, pero si refiere dolor a la

palpacin en algunas de las zonas de estos msculos, se determina la

sensibilidad:

De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcional

(0 punto)

De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcional

en 3 sitios (1 punto)

De los msculos masticatorios a la palpacin/manipulacin funcional

en 4 ms sitios (5 puntos)

E. Dolor en la articulacin temporomandibular

Esta manifestacin se detecta mediante el examen clnico o lo referido

por el sujeto, o a travs de ambos, durante el interrogatorio. Mediante

la colocacin de los dedos ndices por delante del tragus y presin

bimanual, se comprueba la presencia o no del dolor a la palpacin;

posteriormente la presin se realiza con esos mismos dedos

introducidos en los conductos auditivos externos.

Sin dolor espontneo ni a la palpacin (0 punto)

Dolor a la palpacin periauricular unilateral o bilateral de la

articulacin (1 punto)

Dolor a la palpacin va conducto auditivo externo y periauricular (5

puntos)

Finalmente se suman los valores adjudicados a la exploracin de las 5

manifestaciones y se puede alcanzar un mximo de 25 puntos, a partir

de los cuales se clasifica el ndice de disfuncin en leve, moderado y

severo, segn:

45
 Clasificacin de gravedad grado de TTM, segn Helkimo

(modificado por Maglione)

ndice Anamnsico Clasificacin de TTM

0 SIN TTM

19 LEVE

10 19 MODERADO

20 25 SEVERO

3.4.2 Recoleccin de datos

Se procedi a la recoleccin de datos durante los meses de julio y

agosto del 2008.

Los datos obtenidos en nuestro estudio, fueron ordenados y

procesados, y se generaron los grficos con el programa estadstico

informtico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ver

15.0.1 para Windows, y con el programa Excel de Microsoft Office

Enterprise 2007, y resumidos en una tabla de la siguiente manera:

Diagnstico con el ndice Diagnstico con el ndice de Helkimo,

Anamnsico de Fonseca modificado por Maglione

Con Disfuncin Sin Disfuncin

Con Disfuncin A: Verdaderos Positivos B: Falsos Positivos

(VP) (FP)

Sin Disfuncin C: Falsos Negativos D: Verdaderos

(FN) Negativos (VN)

46
 A. Nmero de sujetos con TTM detectados por el ndice Anamnsico

de Fonseca y que realmente sufren de TTM. (Verdadero positivo).

B. Nmero de sujetos detectados por el ndice Anamnsico de

Fonseca como que sufren de TTM y que en realidad no lo

padecen (Falso positivo).

C. Nmero de sujetos detectados como sin TTM por el ndice

Anamnsico de Fonseca y que en realidad lo padecen (Falso

negativo).

D. Nmero de sujetos sin TTM detectados por la prueba y que

ciertamente no sufren de TTM (Verdadero negativo).

Luego de lo cual, con el propsito de calcular los valores de

Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN se aplicaron las siguientes

correspondientes:

Sensibilidad

Sensibilidad = VP___
VP + FN

Especificidad

Especificidad = VN____
VN + FP

Valor Predictivo Positivo

VPP = VP____
VP + FP

Valor Predictivo Negativo

VPN = VN___
FN + VN

47
Valoracin: como plantea Dworkin, para la validacin de instrumentos

de diagnstico de TTM, si un valor aceptable para Valores Predictivos

Positivos fuera de 0,75, la especificidad debiera ser mayor a 0,95

mientras que el nivel de sensibilidad debiera estar entre 0,70 y 1,00.

Esto debido a la influencia de la tasa de prevalencia de los TTM y a la

necesidad de ser los ms exactos en la poblacin sin enfermedad para

disminuir el nmero de casos de falsos positivos. (72)

48
 IV. RESULTADOS

Se aplicaron ambos, el ndice Anamnsico de Fonseca y el ndice de Helkimo

modificado por Maglione, a 200 pacientes de ambos sexos que acudieron al

Servicio de Odontoestomatologa del Hospital Nacional Lus N. Senz de la

Polica Nacional del Per durante los meses de julio y agosto del 2008,

hallndose los siguientes resultados:

Tabla N 1. TABLA MATRIZ DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL

NDICE ANAMNSICO DE FONSECA

Diagnstico con el Diagnstico con el ndice de Helkimo,

ndice Anamnsico modificado por Maglione Total
de Fonseca Con TTM Sano
Con TTM 132 3 135
Sano 6 59 65
Total 137 63 200

Considerando al ndice de Helkimo modificado por Maglione como el Gold

Estndar en el diagnstico de TTM, de los 200 pacientes se hall que 137

presentaban sintomatologa de TTM y 63 eran funcionalmente sanos, mientras

que de acuerdo con el ndice Anamnsico de Fonseca, 135 fueron

diagnosticados como disfuncionados y 65 como sanos.

49
 Tabla N2. Valores de Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo

Positivo, y Valor Predictivo Negativo del ndice Anamnsico de Fonseca al

compararlo con el ndice de Helkimo (modificado por Maglione).

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

ndice Anamnsico
0.96 0.95 0.97 0.91
de Fonseca

Con relacin a la Sensibilidad se hall un valor de 0,96 que indica un 96%

de reconocimiento de verdaderos enfermos a travs del ndice Anamnsico

de Fonseca, en referencia al gold estndar. Un valor de Especificidad de

0,95 los que nos muestra un reconocimiento del 95% de verdaderos sanos

con referencia al ndice de Helkimo modificado por Maglione. Con referencia

al Valor Predictivo Positivo (VPP), se presenta un valor de 0,97 que quiere

decir un 97% probabilidad de padecer la enfermedad al salir positivo en la

prueba. Y con el Valor Predictivo Negativo (VPN) exhibe un valor de 0,91,

que nos indica un 91% de posibilidad de que el sujeto con resultado

negativo en la prueba est realmente sano.

Estos datos prueban nuestra hiptesis.

50
 Tabla N3. Prevalencia y grado de severidad de TTM en los pacientes

que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del Hospital Nacional

Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per, mediante el ndice

Anamnsico de Fonseca, segn sexo.

Severidad de TTM segn el ndice Anamnsico de

Sexo Fonseca
TOTAL
TTM
Sin TTM TTM Leve TTM Severo
Moderado
Frecuencia 37 32 7 4 80
Masculino
% 46.3% 40.0% 8.8% 5.0% 100.0%
Frecuencia 28 63 22 7 120
Femenino
% 23.3% 52.5% 18.3% 5.8% 100.0%
TOTAL Frecuencia 65 95 29 11 200
% 32.5% 47.5% 14.5% 5.5% 100.0%

Grfico N1. Prevalencia y grado de severidad de TTM en los pacientes

que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del Hospital Nacional

Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per, mediante el ndice

Anamnsico de Fonseca, segn sexo.

51
Se aprecia que entre los sujetos del sexo masculino existe un mayor

porcentaje de sanos (46,3%) que entre las del sexo femenino (23,3%), y

que presentan severidades moderada y severa (8,8% y 5,0%) menores

que las del sexo femenino (18,3% y 5,8% respectivamente). Tambin se

observa que la severidad que ms se observa es la Leve con 47,5% en

total (40% entre los varones y 52,3% entre las mujeres).

52
 Tabla N4. Prevalencia y grado de severidad de TTM en los pacientes

que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del Hospital

Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per, mediante el

ndice Anamnsico de Fonseca, segn grupo etreo.

Severidad de TTM segn el ndice Anamnsico de

Grupo Etreo Fonseca TOTAL
TTM
Sin TTM TTM Leve TTM Severo
Moderado
Frecuencia 26 45 10 3 84
18 a 25 aos
% 31.0% 53.6% 11.9% 3.6% 100.0%
Frecuencia 7 8 2 1 18
26 a 35 aos
% 38.9% 44.4% 11.1% 5.6% 100.0%
Frecuencia 13 14 6 2 35
36 a 45 aos
% 37.1% 40.0% 17.1% 5.7% 100.0%
Frecuencia 14 17 8 3 42
46 a 55 aos
% 33.3% 40.5% 19.0% 7.1% 100.0%

56 a 65 aos Frecuencia 5 8 3 2 18
% 27.8% 44.4% 16.7% 11.1% 100.0%

66 a ms aos Frecuencia 0 3 0 0 3
% .0% 100.0% .0% .0% 100.0%
Frecuencia 65 95 29 11 200
TOTAL
% 32.5% 47.5% 14.5% 5.5% 100.0%

53
 Grfico N2. Prevalencia y grado de severidad de TTM en los

pacientes que acuden al Servicio de Odontoestomatologa del

Hospital Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per,

mediante el ndice Anamnsico de Fonseca, segn grupo etreo.

Se aprecian valores de 31%, 38,9%, 37,1%, 33,3%, de pacientes sanos para

los grupos etreos de 18 a 25 aos, 26 a 35 aos, 36 a 45 aos y 46 a 55 aos

respectivamente. Y muestra una ligera disminucin de pacientes sanos a partir

del grupo de los 56 a 65 aos (27,8%), que se reduce a 0% en el grupo de

mayor de 65 aos. Se observan valores de severidad moderado y severo

menores en los grupos de 18 a 25 aos (11,9% y 3,6%) y 26 a 35 aos (11,1%

y 5,6%) que en los grupos de mayor edad: 36 a 45 aos (17,1% y 5,7%), 46 a

55 aos, (19% y 7,1%) y 56 a 65 aos (16,7% y 11,1%).

54
V. DISCUSIN

Los resultados referidos a la Sensibilidad diagnstica del ndice Anamnsico

de Fonseca comparado con el ndice de Helkimo del 96%, nos indica la

proporcin de personas que realmente se encuentran enfermas y que

resultaron con diagnstico de TTM con el ndice Anamnsico de Fonseca.

La Especificidad del ndice Anamnsico de Fonseca, es del 95% los que

nos indica que esta prueba tiene una alta capacidad de detectar como

sanos a los que realmente lo estn.

Al aplicar el ndice Anamnsico de Fonseca a la muestra, era tambin

importante conocer cuantos de los que aparecen como positivos eran

verdaderamente enfermos, entonces se calcula el Valor Predictivo Positivo,

obtenindose un valor del 97%, lo que quiere decir que la posibilidad de

aquellos que fueron diagnosticados como enfermos, estuvieran realmente

afectados con TTM. Este es un valor alto considerando que ha sido

obtenido en una muestra, empero, este resultado se valida al haberse

trabajado con un nivel de confianza del 95%, y se podra hacer este tipo de

deduccin, sin embargo deber seguirse investigando en otras poblaciones

hospitalarias y en poblaciones no hospitalarias.

El Valor Predictivo Negativo del ndice Anamnsico de Fonseca es la

probabilidad que tiene un sujeto de no tener la enfermedad cuando el

resultado de la prueba haya sido negativo. En el presente estudio, el Valor

Predictivo Negativo es del 91%

Aunque el ndice Anamnsico de Fonseca presenta una mayor frecuencia

de sujetos sanos (65 sujetos) que el ndice de Helkimo (63 sujetos), sta no

es estadsticamente significante, no obstante esto podra explicarse debido

55
a que el Helkimo considera la sola presencia de ruidos a nivel de las ATM

como signos de disfuncin con puntaje 1, lo que hace disminuir el

porcentaje de pacientes sanos. El consenso actual no considera la sola

presencia de ruidos articulares como signo indicador de patologa, debido a

que ellos son comunes en la poblacin en general, y estos pasas

usualmente inadvertidos por el sujeto y no limitan la funcin, aunque llegan

a ser indicadores de problema cuando se encuentran asociados a dolor y

limitacin de la apertura bucal; y ms bien se le considera como una signo

de disfuncin. (11, 37, 39, 40, 48-50, 52, 53, 56)

Como Dworkin lo indica, el problema de establecer unos niveles de

sensibilidad y especificidad como aceptables depende de una variedad

de factores como la prevalencia de la enfermedad, el costo del tratamiento y

los niveles de mortalidad. En la investigacin clnica que pueda llevar a un

tratamiento, si la consecuencia de perder un diagnstico fuera la muerte (en

caso de enfermedades con alta tasa de mortalidad), entonces la

sensibilidad del procedimiento diagnstico debera ser maximizada a

expensas de la especificidad, a fin de no perder a individuos enfermos. Del

mismo modo, si el costo del tratamiento fuera alto y la mortalidad fuera baja,

luego la especificidad del procedimiento diagnstico sera maximizada para

que los individuos no enfermos no reciban tratamientos innecesarios.

Entonces, si un valor de VPP, para el caso ndices diagnsticos de TTM, de

0,75 es aceptable (es decir que las pruebas diagnsticas positivas son

correctas 3 de 4 veces), entonces la especificidad tendra que ser mayor a

0,95 mientras que el nivel de sensibilidad podra estar entre 0,70 y 1,00.

Esto, debido a la necesidad de ser lo ms exactos posibles en la poblacin

56
sin enfermedad y de disminuir el nmero de falsos positivos. Esta

informacin, aunada al hecho que los TTM no tienen un alto ndice de

mortalidad y que pueden tener potencialmente un alto costo de tratamiento

(rehabilitador, ortogntico u ortodntico) esos valores se vuelven muy

importantes al momento de validar un ndice para los TTM; valores que se

han obtenido o superado en el presente estudio. (84)

La validez del ndice de Helkimo todava es un problema. Helkimo indic

que Generalmente hablando, un ndice es vlido si, al describir su uso, un

investigador provee una clara declaracin de los que es medido y como es

medido. Esto constituye una definicin de trabajote la enfermedad o de la

condicin en estudio, y la informacin recolectada y las comparaciones

hechas son vlidas, a pesar de que otro investigador pueda no estar

completamente de acuerdo con las variables incluidas o con los mtodos de

medida. Desde esta declaracin, no han sido publicados estudios de

validacin del ndice de Helkimo. El mrito del ndice de Helkimo, sin duda,

es que introdujo un grupo de sntomas con asignaciones bien definidas de

las partes del ndice y una clasificacin, esto ha resultado en un nmero de

estudios que han demostrado resultados comparables con respecto a la

presencia de un nmero de sntomas en los pacientes sujetos a las

investigaciones; y que enriqueci la investigacin de los TTM con el grupo

de sntomas estandarizados para ser medidos. Sin embargo,

correlacionando un ndice (como el de Helkimo) con otros instrumentos para

diagnosticar la enfermedad (como el ndice Anamnsico de Fonseca)

pueden ser considerados como parte del proceso de validacin del ndice.

(15, 103, 104)

57
Respecto a la prevalencia, encontramos en el presente estudio una

prevalencia de TTM del 67,5%. Los estudios epidemiolgicos muestran la

sintomatologa y los signos de los TTM son muy comunes, sin embargo la

prevalencia de TTM reportada por los investigadores vara

considerablemente. A nivel mundial va desde el 23,3% de Surez (21) a

82% y 94% en hombres y mujeres respectivamente encontrada por

Agerberg (15). En nuestro pas el rango es desde el 55% reportado por

Molina (53) y el 94,11% de Pasco Font (50), pasando por los 85,09% de

Paredes (52), 87,17% de Nugent (51) y el 89,4% de Valdivia (49). Con el

ndice Anmnsico de Fonseca, en el Brasil se han encontrado las

prevalencias de 68% reportado por Pedroni et al(44), 87,2% por Bevilaqua

(45), 68,61% de De Oliveira (46), el 53,21% de Nomura (47) y el 50,8% por

Martins (48).

Aunque en la muestra estudiada, se aprecia un mayor porcentaje de

prevalencia de TTM en mujeres (76,7%) que en hombres (53,7%), esto

puede llevarnos a colegir errneamente una correlacin sexual, debido a

que son las mujeres ms propensas a solicitar ayuda profesional en este

tipo de dificultades que los hombres. Otro factor que podra influenciar sera

que la mujeres experimentan de manera rutinaria dolores recurrentes

relacionados a la menstruacin y a la ovulacin; por lo que aprenden a

distinguir entre un dolor que surge de los procesos biolgicos normales y

dolor relacionado a lesiones o enfermedades, mientras que los hombres no

experimentan normalmente dolor no-patolgico de manera regular. (8)

Con relacin a la prevalencia de TTM segn el ndice Anamnsico de

Fonseca de acuerdo a los grupos etreos, se aprecia que entre los grupos

58
de adultos jvenes (de 18 a 25 aos y de 26 a 35 aos) una prevalencia de

TTM del 69% y 61,1% respectivamente, lo que se corresponde con los

hallazgos de Chuang (25) del 74,41% y Nassif et al (30) de 75%; pero no

con otros estudios como los de Choi (26) con 34,4%, Garca (27) con 52%,

Cassanova-Rossado (39) con 46,9%, Molina (53) con 88%, o Valdivia (49)

con 89,4%.

Los TTM son difciles de diagnosticar. Es importante estar conscientes de

que las expresiones usadas en los cuestionarios obtengan respuestas

confiables y reproducibles. Los resultados de este estudio podran ser

considerados representativos de los pacientes que acuden al Hospital

Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per, pero no

necesariamente de otras poblaciones, debido a que los factores

ambientales varan. Estos resultados apoyan el uso del ndice Anamnsico

de Fonseca como una herramienta primaria de diagnstico para la prctica

odontolgica general y como una herramienta de examen secundario para

los estudios clnicos de los TTM.

59
VI. CONCLUSIONES

1. La Sensibilidad del ndice Anamnsico de Fonseca en el

diagnstico de los Trastornos Temporomandibulares es del 96%,

que es un valor adecuado para la validacin de un aprueba

diagnstica

2. La Especificidad del ndice Anamnsico de Fonseca en el

diagnstico de los Trastornos Temporomandibulares es del 95%,

que es un valor adecuado para la validacin de un aprueba

diagnstica.

3. El Valor Predictivo Positivo del ndice Anamnsico de Fonseca es

del 97%.

4. El Valor Predictivo Negativo del ndice Anamnsico de Fonseca es

del 91%. El ndice Anamnsico de Fonseca tendra mayor potencia

para el tamizaje como valor predictivo positivo, es decir para

detectar a los verdaderos enfermos.

5. Se ha encontrado mayor frecuencia de TTM entre la poblacin de

la muestra del Hospital Nacional de la Polica Nacional del Per

Luis N. Senz, con el ndice Anamnsico de Fonseca es entre las

mujeres con el 66,7% frente el 43,7% entre los hombres. Se

observa que la severidad que ms se observa es la Leve con

47,5% en total (40% entre los varones y 52,3% entre las mujeres).

6. Se ha encontrado mayor frecuencia de TTM entre el grupo etreo

de 56 a 65 aos y de 66 aos a ms con 72,2% y el 100%

respectivamente.

60
7. Conforme a los resultados obtenidos en este estudio ha sido

posible probar que se puede aplicar el ndice Anamnsico de

Fonseca como prueba diagnstica para los Trastornos

Temporomandibulares en adultos, demostrndose la hiptesis de la

presente investigacin.

61
VII. RECOMENDACIONES

Con los resultados obtenidos en la presente investigacin, se

formulan las siguientes recomendaciones:

1. Al haberse registrado, altos valores de Sensibilidad, Especificidad,

Valores Predictivos Positivo y Negativo del ndice Anamnsico de

Fonseca, ste puede ser utilizado en investigaciones epidemiolgicas

extensas, en pacientes que acuden a la consulta y entre poblaciones

aparentemente sanas; y al ser un ndice rpido puede ser utilizado

tanto en trabajos de uso clnico como de investigacin a nivel

comunitario.

2. Cabe resaltar que se ha comparado el ndice Anamnsico de

Fonseca con el ndice de Helkimo Modificado por Maglione, que

como se ha revisado, genera ciertas dudas en algunos autores, por

lo que sera conveniente realizar investigaciones posteriores a fin de

probar la validez del ndice Anamnsico de Fonseca con otros Gold

Standard, y proponer el diseo de nuevos ndices que permitan no

slo un diagnstico correcto, su severidad, y su clasificacin, para

planificar el tratamiento de los TTM.

3. Es recomendable realizar continuas exmenes en las poblaciones a

fin de detectar a los casos latentes, debido a que estos ndices

evalan slo la sintomatologa clnica presente, excluyendo por lo

tanto a los signos que pudieran presentarse.

4. Se recomienda el uso del ndice Anamnsico de Fonseca en la

prctica odontolgica diaria, al ser un instrumento sencillo y rpido de

diagnstico.

62
5. Sera recomendable la realizacin de estudios posteriores que

evalen a los grupos de riesgo, a fin de evaluar los posibles factores

etiolgicos y ahondar en las posibles causas del los TTM.

6. Todo diagnstico positivo deber ser acompaado con su respectiva

evaluacin clnica, debido a que este ndice de Fonseca se basa en

la honestidad que tienen los pacientes al responder las preguntas

correspondientes.

63
 RESUMEN

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) es un trmino colectivo que

involucra varios problemas o fenmenos clnicos, que envuelve a la

musculatura masticatoria y/o la articulacin temporomandibular, sus estructuras

asociadas, y sus relaciones; y para su diagnstico en la poblacin. Debido a la

necesidad de procedimientos de evaluacin simplificados que puedan ser

ampliamente aplicables, y a fin de estandarizar investigaciones que involucren

pacientes con TTM, en 1992, Fonseca propuso un ndice Anamnsico, y es uno

de los instrumentos disponibles para la caracterizacin de los sntomas de TTM

y fue diseado para clasificar a los pacientes de acuerdo a las categoras de

severidad de TTM, demostrando una correlacin grado de confiabilidad del

95% cuando se le compar al ndice Anamnsico de Helkimo, pero que no

haba sido validado en el Per. Se aplicaron el ndice Anamnsico Simplificado

de Fonseca y el Test de Helkimo modificado por Maglione a 200 pacientes

mayores de 18 aos que acudieron al Servicio de Odontoestomatologa del

Hospital Nacional Lus N. Senz de la Polica Nacional del Per entre los

meses de julio y agosto del 2008, con el fin de validar el ndice Anamnsico de

Fonseca, y de determinar la prevalencia y severidad del los TTM. Encontrando

una Sensibilidad del instrumento 96%, una especificidad del 95% , un Valor

Predictivo Positivo del 97%, y un Valor Predictivo Negativo del 91%; por lo que

se puede concluir que el ndice Anamnsico de Fonseca es vlido para el

diagnstico de Trastornos Temporomandibulares en el Per, constituyendo un

instrumento de diagnstico de los TTM para grandes poblaciones a bajo costo.

Y una prevalencia de TTM de 67,5%, encontrndose en mayor porcentaje entre

las mujeres (76,7%) que entre los hombres (53,7%).

64
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ANEXOS

78
 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

VALIDACIN DEL NDICE ANAMNSICO SIMPLIFICADO DE FONSECA

PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES.

CUESTIONARIO (FONSECA, 1992)

Nombres:__________________________________________________
Edad:_______________

Sexo: Masculino Femenino

El cuestionario est compuesto por diez preguntas para las cuales son
posibles las respuestas A VECES, S Y NO. Para cada pregunta Usted
debe sealar solamente una respuesta.
1. Es difcil para usted abrir la boca?

A VECES SI NO

2. Es difcil para usted mover la mandbula para los lados?

A VECES SI NO

3. Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica?

A VECES SI NO

4. Tiene usted dolores frecuentes de cabeza?

A VECES SI NO

5. Tiene dolores en la nuca o tortcolis?

A VECES SI NO

79
 6. Sufre usted de dolores de odo o en sus articulaciones

temporomandibulares?

A VECES SI NO

7. Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares

cuando mastica o cuando abre la boca?

A VECES SI NO

8. Usted aprieta o rechina (frota) los dientes?

A VECES SI NO

9. Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal?

A VECES SI NO

10. Usted se considera una persona tensa (nerviosa)?

A VECES SI NO

N Puntaje
A VECES
SI
NO
TOTAL

Disfuncin:________________

80
 INDICE DE HELKIMO, MODIFICADO POR MAGLIONE(1986)

Nombres: __________________________________________________

Edad:_______________

Sexo: Masculino Femenino

A. Escala de Movimiento Alterado.

Apertura mxima _______________
Lateralidad _______________
derecha
Lateralidad _______________
izquierda
Protrusin Mxima _______________
0 puntos ___________ 1 Punto _____________ 5 Puntos ____________

B. Funcin Alterada de la ATM.

SI NO
Movimiento de _______________ _______________
apertura recta
Movimiento de _______________ _______________
cierre recto
Movimiento de _______________ _______________
cierre desviado
Sonidos en la ATM _______________ _______________
Bloqueo _______________ _______________
0 puntos ____________ 1 Punto _____________ 5 Puntos ____________

C. Dolor al movimiento.
SI NO

81
Apertura _______________ _______________
Cierre _______________ _______________
Lateralidad _______________ _______________
derecha
Lateralidad _______________ _______________
izquierda
Cierre protrusivo _______________ _______________
Movimiento _______________ _______________
protrusivo
0 puntos ____________ 1 Punto _____________ 5 Puntos ____________

D. Dolor muscular
SI NO
Pterigoideo Interno _______________ _______________
Pterigoideo Lateral _______________ _______________
Masetero _______________ _______________
Temporal _______________ _______________
0 puntos ____________ 1 Punto _____________ 5 Puntos ____________

E. Dolor en ATM
SI NO
Apertura _______________ _______________
Cierre _______________ _______________
Dolor a travs del _______________ _______________
CAE

0 puntos ____________ 1 Punto _____________ 5 Puntos ____________

IDC ____________________ Disfuncin __________________

82