MODELO DE ENTREVISTA
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
- Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
- Fecha de nacimiento: _____________ Lugar de Nacimiento:_____________________
- Edad: ________________ Sexo: ___________ C.I.: V / E______________________
- Edo. Civil: soltero_______ Casado ________ Viudo ________ Concubino________
- Grado de Instruccin: ________________________________________________
- Profesin u Oficio: ___________________________________________________
- Religin: _________________________________________________________
- Ocupacin actual: ___________________________________________________
- Direccin Habitacin: _________________________________________________
- Telfono: ________________________________________________________
- Direccin Empleo: __________________________________________________
- Telfono: ________________________________________________________
- Acompaante/Direccin: ____________________________________________
- Telfono: _________________________________________________________
II. REFERIDO POR: __________________________________________________
- DX: CIE -10 _______________________ DSM IV-TR ________________________
III. MOTIVO DE CONSULTA (describa en sus propias palabras la naturaleza del problema principal)
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IV. SITUACIN ACTUAL (EVOLUCIN DEL PROBLEMA)
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V. REA FAMILIAR DATOS FAMILIARES
- Genitograma
- Nombre de la Madre:___________________________________________________
- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________
- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________
- Grado de Instruccin: _________________________________________________
- Ocupacin: ________________________________________________________
- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________
- Nombre del Padre:___________________________________________________
- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________
- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________
- Grado de Instruccin: _________________________________________________
- Ocupacin: ________________________________________________________
- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________
- Nombre del representante: _______________________________________________
- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________
- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________
- Grado de Instruccin: _________________________________________________
- Ocupacin: ________________________________________________________
- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________
- Direccin de residencia: _______________________________________________
- Telefono:___________________________________________________________
- Hermanos (de mayor a menor):
- Dinmica Familiar (Ejercicios de la autoridad; Relacin con los padres en la infancia y
en la actualidad; Alianzas; Conflictos; Relaciones de dependencia; Integracin-
disgregacin familiar; Tipo de comunicacin; Actitud familiar ante la situacin del
paciente; Estatus socioeconmico).
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- Antecedentes familiares: (Padre ausente; Madre Ausente; Depresin; Suicidio;
Convulsiones; Psicosis; Dficit Cognitivo; Alcohol; Drogas; Conductas delictivas;
Promiscuidad; Alteraciones: sensoriales, neurolgicas, cardiovasculares, alrgicas,
conductuales); otros.
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VI. ANTECEDENTES PRE-PARA-POST NATALES
PRENATALES: EMBARAZO
- Edad de la madre gestante: _____________________________________________
- Duracin del embarazo (nmero de semanas) ________________________________
- Embarazo N: ______________ Embarazo normal: _______________________
- Control prenatal: SI _____________ NO _______________
- Estado fsico de la madre: (complicaciones durante el embarazo: Vmitos;
Hemorragias; Anemias; Venreas; Rayos X; Infecciones; Toxoplasmosis; Intoxicacin;
Accidentes - traumatismos; Hipertensin; Edema; amenaza de aborto; abortos y
causas; Conflicto RH; otros). Tratamientos mdicos recibidos.
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- Estado emocional de la madre: (Hijo deseado; sexo deseado; actitud hacia el
embarazo; eventos psicosociales traumticos; Estado afectivo general).
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PERINATALES: PARTO
- Duracin del parto: ____________________________________________________
- Normal: ______ Inducido: ________ Cesrea: __________ por qu _______________
- Complicaciones: (Prematuro; Ruptura precoz de membrana; Traumatismos; Circular
del Cordn; Frceps)
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POSTNATALES: CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO
- Presentaciones al nacer: (Ceflico; Podlico: parto tirando de los pies; Ciantico:
coloracin de piel por trastornos circulatorios; Ictrico: acumulacin de pigmentos
biliares en la sangre amarillez de la piel; Convulsiones; Dificultad de succin;
Dificultad para llorar; Reanimacin; Incubadora, tiempo y causa; Hipoxia: dficit de
oxigeno; otros).
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- Peso: ____________________________ Talla: ______________________________
- Tratamiento mdico: _________________________________________________
VII. DESARROLLO EVOLUTIVO (FSICO Y PSICOLGICO)
- Alimentacin primer ao de vida: ________________________________________
- Edad del destete: ____________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
- Balbuceo: __________________________________________________________
- Las palabras con significado: ______________________________________________
- Las frases: _____________________________________________________________
- Oraciones: _________________________________________________________
- Considera que el desarrollo del lenguaje (comprensivo y expresivo) fue normal?
Por qu? ______________________________________________________________
- Presenta algn trastorno del lenguaje: ______________________________________
MOTRICIDAD
- Levant la cabeza: ___________________________________________________
- Sedestacin (se sent): _________________________________________________
- Gateo: _____________________________________________________________
- Bipedestacin (se par): __________________________________________________
- Macha sin ayuda (camin): ______________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES
- Vesical: Diurno ___________________ Nocturno _________________________
- Anal: Diurno _____________________ Nocturno _________________________
- Mtodo educativo: ______________________________________________________
- Problemas sugeridos: ________________________________________________
CRECIMIENTO
- Edad denticin: ________________________________________________________
- Problemas fsicos y sensoriales: (Ortopdicos, Visuales, Auditivos; Accidentes-
Traumatismos; Discapacidades)
Alteraciones: ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Tratamientos: _______________________________________________________
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AFECTIVIDAD (Apego; Autonoma; Carcter; Emotividad)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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VIII. CONDICIONES GENERALES DE SALUD
CONDICIONES DE SALUD DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA
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ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS
- Sarampin ___________ Rubola: _______ Tos Ferina: ______ Lechina: _______
- Paperas: ________ Meningitis: ________ Encefalitis: _________ Epilepsia: ________
- Convulsiones: _________ Otitis Crnica ________ Cardiopatas: ____________
- T.E.E. Traumatismo Craneoenceflico: ________ Desmayos _________________
- Dolores de cabeza peridicos: _________ Eruptivas: ______ Digestivas _________
- Respiratorias: __________ Neurolgicas: _________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
INTERVENCIONES QUIRRJICAS
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TRATAMIENTOS MDICOS QUIRRJICOS
_______________________________________________________________________
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EXAMENES
- E.E.G. (Fecha y Resultados): _______________________________________________
__________________________________________________________________
- Radiografas: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
- Otros: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- Accidentes: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Control peditrico: SI ____________ NO ____________
CONDICIONES ACTUALES DE SALUD
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IX. HBITOS Y COMPORTAMIENTOS
ALIMENTACIN
- Inapetencia __________ Anorexia ____________ Bulimia ________________
_______________________________________________________________________
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SUEO
- N de horas que duerme: _____________________________________________
- Se acuesta voluntariamente: ______________________________________________
- Duerme solo: _____________________ Acompaado _______________________
- Insomnio: ___________ Hipersomnio ___________ Sonambulismo _____________
- Somniloquia____________ Pesadillas: _____________ Bruxismo: ______________
- Sueo normal ___________________ Terror nocturno:____________________
SINTOMAS NEURTICOS
- Chuparse el dedo: ____ Morderse los labios ____ Intranquilo-Hiperquinesia ____
- Succionarse la lengua: ________ Se hala las orejas, el pelo, la nariz ______________
- Se brota los ojos: _________ Movimientos retricos de la cabeza: _____________
- Tics nerviosos:_____________________________________________________
- Golpea la cabeza con las manos: _______________________________________
- Curiosidad sexual: ____________________________________________________
- Enuresis: Diurna ________ Nocturna __________ Ocasional _________________
- Encopresis: Diurna ________ Nocturna __________ Ocasional _______________
- Fobias: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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IMPULSIONES
- Onicofagia (comerse las uas): __________________________________________
- Ludopata (adiccin a los juegos)____________________________________________
- Cleptomana (propensin al hurto): _______________________________________
- Piromana (provocacin de incendios): ___________________________________
ABUSO DE SUSTANCIAS
- Alcohol:_______ Drogas: _________ Caf: __________ Cigarrillos ____________
- Psicofrmacos: ________________
X. REA ESCOLAR
- Edad Inicio: _________________________________________________________
- Edad terminacin: _____________________________________________________
- N de instituciones en las que ha estudiado: ______________________________
- Grado que cursa: _______ Nombre de Institucin ___________________________
- Desempeo General: (Repitencia, cul grado, razones; Desercin; Dificultades;
Habilidades Especiales; Intereses; relaciones interpersonales; conducta en la escuela).
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
XI. REA LABORAL (Trabajos desempeados; Duracin y estabilidad; Causas de retiro;
Relaciones interpersonales, otros).
- Edad Inicio: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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XII. REA SOCIAL
- Uso de tiempo libre y Recreacin: __________________________________________
_________________________________________________________________
- Calidad y cantidad de relaciones interpersonales, se le hace fcil entablar
amistades? las mantiene?: ___________________________________________
___________________________________________________________________
- Condiciones socioeconmicas y ambientales: _________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Conducta antisocial: _________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
XIII. REA SEXUAL (Juegos sexuales; Informacin y Educacin sexual recibida;
Masturbacin: inicio, frecuencia, sentimientos asociados; Identidad y orientacin
sexual; Experiencias hetero y homosexuales; Abuso Sexual; Frecuencia de
actividad sexual; Disfunciones).
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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- Edad inicio pubertad: _________________________________________________
- Edad primera relacin sexual: _____________________________________________
XIV. ASPIRACIONES
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XV. EXPECTATIVAS Y DISPOSICIN ANTE EL TRATAMIENTO
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XVI. EXAMEN MENTAL
APARIENCIA GENERAL
- Actitud (amigable, agresiva, adecuada, inadecuada, tensa, negativa, positiva, locuaz)
- Vestimenta (pulcra, desadeada, excntrica)
- Postura (relajada, tensa, rgida, atenta)
- Expresin facial (mvil, fija, deprimida, brava, sonriente, aptica)
- Estado anmico (calmado, excitado, irritable, ansioso, lloroso)
- Actividad motora (intranquila, quieta, movimientos involuntarios)
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_______________________________________________________________________
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HABLA O LENGUAJE
- Discurso (lgico, relevante, bloqueado, espontneo, incoherente, desorganizado,
conciso, slo responde al hablarle, fuga de ideas)
- Ritmo o velocidad (lento, rpido, tartamudez)
- Tono (fuerte, bajo, adecuado)
- Trastornos del lenguaje (Disfona: trastorno en el tono de voz; Dislalia: trastornos en la
articulacin de los fonemas como: rotacismo r, Lambdacismo L, Sigmatismo S;
Afasias: trastorno del lenguaje de tipo comprensivo/de Wernicke o de tipo
expresivo/de Broca; Disfemia o tartamudez; Farfulleo; Taquilalia: habla con rapidez
atropellada; Coprolalia; Ecolalia: repeticin involuntaria de las palabras).
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CONTENIDO DEL PENSAMIENTO (Obsesiones, Compulsiones, Fobias; Sentimientos de
despersonalizacin e irrealidad; Delirios: contenido persecutorio, contenido de
influencia, contenido somtico; Ilusiones; Alucinaciones: auditivas, olfativas, visuales,
gustativas, tctiles, somticas).
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AFECTIVIDAD (Apropiado con lo que verbaliza; normal, deprimido, eufrico, triste,
culpabilizado, Nivel de autoestima).
- Trastornos de la afectividad (Hipertimia: estado de nimo exaltado; Hipotimia: estado
de nimo decado; Eutmico: estado de nimo normal; Distmico: por exceso o por
defecto, son transitorias y al alta intensidad; Atmia: estado de nimo deprimido;
Acedia: anestesia de los sentimientos; Inadecuacin afectiva; Incontinencia emocional:
ausencia del control emocional; labilidad afectiva: variaciones bruscas e intensas del
estado afectivo; ambivalencia afectiva: coexisten dos impulsos opuestos; frialdad
afectiva; Anhedonia: incapacidad para sentir placer; Hipocondras (preocupacin
exagerada por la salud); Neotimias (sentimientos nuevos).
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INSIGHT
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IDEAS AUTO O HETERODESTRUCTIVAS
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EVALUACIN MENTAL
- Orientacin (Tiempo: fecha actual, da en que naci; Lugar: Ciudad, sitio donde est;
Persona).
- Memoria (remota; reciente; a corto plazo; a largo plazo).
- Nivel de conciencia (Concentracin y atencin): Aprosexia: falta absoluta de atencin;
Hipoprosexia: reduccin de la capacidad de atencin; Hiperpropexia: aumento de la
capacidad de atencin espontnea; Hipermetamorfosis; concentracin disminuida.
- Abstraccin
- Juicio: desviado; suspendido; insuficiente.
- Planes para el futuro
- Voluntad: Hipobulia; Abulia; Hiperbulia; Actos impulsivos; Actos compulsivos;
Estereotipias; Amaneramiento; Obediencia automtica; Sugestibilidad; Negativismo;
Ecopraxia; Flexibilidad crea o Catalepsia; Apraxia; Cataplexia.
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XVII. IMPRESIN DIAGNSTICA Y OBSERVACIN
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XVIII. PLAN DE ACCIN
EVALUACIN
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TRATAMIENTO
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