INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA C O D IG O UO A R EA N CODIGO LOCALIZACIN NUMERO DE

PARROQUIA CANTN PROVINCIA FICHA FAMILIAR

1 INFORMACIN GEO REFERENCIADA

PROVINCIA CANTN PARROQUIA SECTOR M ANZANA # DE FAM ILIA DIRECCIN HABITUAL DE LA FAM ILIA (CALLES O REFERENCIA) LA TITUD LONGITUD A LTITUD

NUM ERO DE
BARRIO NUM ERO DE CASA COM UNIDAD GRUPO CULTURAL NOM BRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAM ILIA NUM ERO DE TELFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

NUM ERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEM A
SA LUD
SEXO ESCOLA RIDA D COM PLETO DE
FECHA DE VACUNAS
B UCA L NUM ERO DE HISTORIA NUM ERO DE CEDULA DE
GRUP O A P ELLIDOS Y NOM B RES P A RENTESCO OCUP A CIN R IE S G O , E N F E R M E D A D O D IS C A P A C ID A D
NA CIM IENTO CLNICA CIUDA DA NIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AO
1 - 4 AOS
5 - 9 AOS
10 - 19 AOS
20 - 64 AOS
65 AOS Y MAS

TOTALES

FECHA DE ULTIM A FECHA P ROB A B LE SEM A NA S DE DOSIS DE VA CUNA CIN dT A NTECEDENTES GINECO-OB STTRICOS
GRUP O A P ELLIDOS Y NOM B RES A NTECEDENTES P A TOLGICOS OB STTRICOS
M ENSTRUA CION DEL P A RTO GESTA CIN
P RIM ERA SEGUNDA REFUERZO GESTA S P A RTOS A B ORTOS CES REA S
EMBARAZADAS

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS LTIM OS 5 AOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDA D A L
NOM B RE P A RENTESCO CA USA NOM B RE Y A P ELLIDO CDIGO FIRM A
FA LLECER

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES

C A LIF IC A C IO N D E L R IE S G O - R A N G O P O R C O M P O N E N T E : 0 =S IN R IE S G O 1= R IE S G O M UY B A J O 2 = R IE S G O B A J O 3 = R IE S G O M O D E R A D O 4 = R IE S G O A LT O

P E R S O N A S C O N V A C UN A C IO N
A 1 IN C O M P LE T A

P E R S O N A S C O N M A LN UT R IC I N
2 (SOBREPESO O DESNUTRICIN)
RIESGOS BIOLGICOS

P ER SON A S C ON EN F ER M ED A D D E
3 IM P A C T O

4 E M B A R A Z A D A S C O N P R O B LE M A S

5 P E R S O N A S C O N D IS C A P A C ID A D

P E R S O N A S C O N P R O B LE M A S
6 M E N T A LE S

B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA

MALA ELIMINACIN DE BASURA Y

8 EXCRETAS
SANITARIOS
RIESGOS

MALA ELIMINACIN DE DESECHOS

9 LIQUIDOS
IMPACTO ECOLGICO POR
10 INDUSTRIAS

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

C 12 POBREZA

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL

13 DEL JEFE DE FAMILIA
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION

MALAS CONDICIONES DE LA
17 VIVIENDA

18 HACINAMIENTO
T OT A L T OT A L T OT A L T OT A L
SIN SIN SIN SIN
N IV E L D E R IE S G O T O T A L B A JO M ED IO A LT O B A JO M ED IO A LT O B A JO M ED IO A LT O B A JO M ED IO A LT O
R IESGO R IESGO R IESGO R IESGO
C A LIF IC A C IO N (SUM AR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COM PONENTES EN LA CELDA DE " TOTAL" Y M ARCAR " X" EN LA
CELDA CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL)
C A LIF IC A C IO N D E L R IE S G O - R A N G O T O T A L: 0 = S IN R IE S G O 1 - 14 = R IE S G O B A J O 15 - 3 4 = R IE S G O M E D IO 3 5 - 7 2 = R IE S G O A LT O

R E S P O N S A B LE D E LA C A LIF IC A C IO N

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

F EC H A D E N UM E R F EC H A D E SI NO P AR R ESP ON S
C O M P R O M IS O D E LA F A M ILIA C O M P R O M IS O D E L E Q UIP O D E S A LUD CUM PL CUM PL C A US A S D E IN C LUM P LIM IE N T O Y O B S E R V A C IO N E S
A N A LIS IS O E V A LUA C IO N C IA L A B LE
E E

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
 SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

ABUELOS
IN INFA RTO

HT HIP ERTENSIN
HOMBRE MUJER A RTERIA L

DI DIA B ETES

CA C NCER

PADRES
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
EP EP ILEP SIA

TB TUB ERCULOSIS

SEPARACIN
AS A SM A

UNION CON- TA TA B A QUISM O

SANGUNEA
AL A LCOHOLISM O

DROGO
DIVORCIO
DD
DEP ENDENCIA

HIJOS
DC DISCA P A CIDA D

HIJOS MG M IGRA NTE

ADOPTADOS

EM EM B A RA ZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FA LLECIDO

UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE

8 9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
CONTAMINACIN FECHA DE CA USA NTE DE LA
NORTE INFORM E
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CONTA M INA CION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO