MEDICINA

AMBULATORIA

Greca, Alcides
G a l l o , Roberto
Parodi, Roberto

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H CORPlLf
 L A FOTOCOPIA No est permitida la reproduccin total
MATA A L LIBRO
Y ES UN DELITO o parcial de esta obra, ni su tratamiento
o transmisin por cualquier medio o
mtodo, sin autorizacin escrita de la
Editorial.

MEDICINA AMBULATORIA
Alcides Greca - Roberto Gallo - Roberto Parodi
I edicin
a

Greca, Alcides AUTORES

Medicina ambulatoria/Alcides Greca; Roberto Gallo; Roberto Parodi -
I ed. - Rosario: Corpus Editorial y Distribuidora, 2007.
a

440 p.:il.; 24x16,5 cm.

ISBN 950-9030-24-4
I S B N 978-950-9030-24-4
n

G R E C A , Alcides Alejandro
1. Medicina Ambulatoria. I . Gallo, Roberto I I . Parodi. Roberto I I I . Ttulo
CDD 616 Profesor Titular de la I Ctedra de Clnica Mdica. Facultad de Ciencias Mdicas.
a

Universidad Nacional de Rosario.

DERECHOS RESERVADOS Director de la Carrera de Postgrado de Especializacin en Clnica Mdica.
2007 Corpus Editorial y Distribuidora Universidad Nacional de Rosario.
[email protected]. ar Jefe del Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.
[email protected]. ar
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www.corpuslibros.com.ar G A L L O , Roberto Francisco
Suipacha 581 - Tel/Fax (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina Profesor Adjunto de la I Ctedra de Clnica Mdica. Facultad de Ciencias Mdicas.
a

Universidad Nacional de Rosario.

Editor: Esteban Oscar Meslre Docente Estable de la Carrera de Postgrado de Especializacin en Clnica Mdica.
Diseo de tapa: Ramn Ferro Universidad Nacional de Rosario.

Tirada: 1000 ejemplares

PARODI, Roberto Leandro

( NOTA ^
Docente de la I Ctedra de Clnica Mdica. Facultad de Ciencias Mdicas.
a

L a medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,

se requerirn cambios de la teraputica. Los autores y los editores se han esforzado para Universidad Nacional de Rosario.
que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
Docente Estable de la Carrera de Postgrado de Especializacin en Clnica Mdica.
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin Universidad Nacional de Rosario.
de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa; tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se Instructor de Residentes. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.
obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular,
habr que consultar la hoja de inforfnacin que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la
dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse
> a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

Se termin de imprimir en enero 2007

Rosario - Argentina
 r

Indice general.

PRLOGO 9 Screening oncolgico en la mujer 50

PRESENTACIN 11 Osteoporosis 51
Terapia de reemplazo hormonal 51

CAPTULO 1
QUIN ES EL PACIENTE QUE TRAE LA ENFERMEDAD? 23 CAPTULO 5
RECONOCIMIENTO Y MANEJO

Personalidad. Carcter 23 DE LOS TRASTORNOS DE PNICO 53

El carcter fbico 23
El carcter histrico. La conversin 25 Qu es un trastorno de pnico? 53
Sobreadaptacin. Alexitimia. Definiciones de los trastornos
El paciente psicosomtico 27 de ansiedad distintos del pnico 54
La hipocondra 29 Algunos hechos remarcables
Consideraciones generales 30 de los trastornos de pnico 54
Lina teora atractiva 31 Tratamiento 55
Frmacoterapia 55
Evolucin de la paciente 56
CAPITULO 2
LA VISITA MDICA A DOMICILIO 33
CAPTULO 6

Algunos tipos de Visita a Domicilio 34 DEPRESIN Y TRASTORNOS DEL SUEO 59

Semiologa y Tcnica de
la Visita a Domicilio 36 Es necesario un screening
Algunos comentarios finales, de la depresin? 60
centrados en el caso clnico 39 Clasificacin (Segn el DSM-IV ) R
60
Manifestaciones clnicas 60
Evaluacin del paciente con depresin 60
CAPITULO 3 Del riesgo de suicidio 60
CMO DAR BIEN LAS MALAS NOTICIAS: De las causas secundarias 61
EL ARTE DE COMUNICAR 41 Estudios complementarios 61
Abordaje teraputico 62
Tratamiento farmacolgico. Generalidades ....63
CAPTULO t Seguimiento 63
EXAMEN PERIDICO DE SALUD 45 Conclusin de los casos 63
Reflexin final y conclusiones 63
Introduccin 45 Trastornos del sueo 63
Hipertensin arterial 46 Generalidades 64
Obesidad 46 Clasificacin del insomnio crnico 64
Sedentarismo y actividad fsica 47 Fisiopatologa del insomnio 64
Alcohol ' 47 Cmo estudiar el insomnio
Dislipemias 47 en atencin primaria? 65
Inmunizaciones 48 Indicaciones de estudios especializados
Diabetes 48 o de derivacin ,-65
Antiagregacin (aspirina) 48 Manejo teraputico 65
 ndice general (continuacin)
ndice general (continuacin)

Examen fsico 130 Acfenos y modificaciones auditivas 161

Metabolismo energtico 98
CAPTULO / Exmenes complementarios 130 Sntomas o signos neurolgicos 161
Caractersticas clnicas y complicaciones 98
ASTENIA PSICOFSICA Y SNTOMAS INESPECFICOS 69 Otros estudios 131 Sntomas vegetativos 161
Tratamiento 100
Formas especiales de urticaria 131 Otras patologas asociadas 161
Introduccin 69 Urticarias fsicas 131 Duracin y evolutividad del vrtigo 161
Etiologa de los cuadros Tratamiento 132 Trastornos del equilibrio 162
CAPTULO i 1
de astenia psicofsica 70 Tratamiento etiolgico 132 Otras causas de vrtigo 163
PRDIDA DE PESO INEXPLICADA 105
Causas de astenia fsica y/o psquica 70 Antihistamnicos 132
Conclusin : 75 Normas generales para el uso
Clasificacin 105
de antihistamnicos en la urticaria 132 CAPTULO 19
Prdida de peso involuntaria
Otros frmacos 133 SNCOPE 165
con apetito aumentado 106
CAPTULO 8
Prdida de peso involuntaria Corticoides 133
EL ABANDONO DEL CIGARRILLO 77 Ciclosporina 133 Qu es un sncope? 165
con apetito disminuido 106
Inhibidores de los leucotrienos 133 Cul es la fisiopatologa del sncope? 165
Diagnstico de prdida de peso 109
Algunas cifras que sorprenden 77 Levotiroxina 133 Cmo se clasifica el sncope? 166
Estudios diagnsticos 109
El placer de fumar (el placer de fumar?) 78 Evolucin de los pacientes 133 Cmo evaluamos a un paciente con
Tratamiento de la prdida de peso 110
Cmo enfocar el problema? 79 prdida de conciencia transitoria? 167
Soporte nutricional 110
Descripcin de los distintos estadios 79 Qu procedimientos diagnsticos podemos
Tratamiento farmacolgico 110
Cmo actuar? 80 CAPTULO 1 5 plantear en esta etapa de la evaluacin? .... 169
Evolucin del paciente 112
Test de motivacin (Faggestrom) 80 ALOPECIA 135 Masaje del seno carotdeo 169
Test de nivel de adiccin 81 Tilt test 169
Por qu es tan difcil dejar de fumar? 82 Introduccin 135 Estudios neurovasculares 170
CAPTULO 12
Medidas farmacolgicas 83 Evolucin de la paciente 138 Monitorizacin electrocardogrfica ..170
INMUNIZACIONES EN EL ADULTO 113
Nicotina 83 Evolucin de la paciente 140 Estudio electrofisiolgico (EEF) 170
Bupropion 84 Elecrocardiografa ambulatoria
Influenza 113
Otros frmacos 84 a largo plazo (loop recoder) 170
Vacuna 113
Perspectivas futuras 84 CAPTULO 1 6 Qu tratamiento podemos proponer? 171
Drogas antivirales 115
Conclusiones 85 PRURITO 141 Sncope neuromediado (reflejo) 171
Neumococo 115
Sncope cardaco 173
Virus de la Hepatitis B 116
Cmo debe evaluarse esta paciente? 141 Sncope neurolgico 173
Virus de la Hepatitis A (VHA) 118
CAPTULO 9 Fisiopatologa 141 Evolucin de los pacientes 173
Ttanos y Difteria 119
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Causas dermatolgicas de prurito 141
87 Sarampin, rubola y parotiditis 119
Causas sistmicas de prurito 144
Varicela 120
Anorexia nerviosa 88 Evaluacin del paciente con prurito 146 CAPTULO 20
Meningococo 120
Bulimia nerviosa 88 Tratamiento 148 HIPERTENSIN ARTERIAL DE DIFCIL MANEJO 175
Haemophilus influenzae tipo B 120
Identificacin de los TCA 89
Diagnstico diferencial 89 El logro de las metas tensionales 175
Complicaciones 89 CAPTULO i / Las dificultades 176
CAPTULO 1 3
Tratamiento 90 EDEMA IDIOPTICO 151 Que es la pseudohipertensin? 176
REACCIONES CUTNEAS 123
Determinacin del lugar de tratamiento 90 La hipertensin resistente 177
Abordaje multidisciplinario 90 Fisiopatologa 151 El problema de la falta de
Algunas variedades de farmacodermias 123
Aspectos nutricionales 91 Manifestaciones clnicas 152 adherencia al tratamiento 177
Diagnstico de las farmacodermias 126
Aspectos psiquitricos 91 Metodologa diagnstica 153 Las interacciones medicamentosas 177
Tratamiento de las farmacodermias 127
Tratamiento farmacolgico 91 Complicaciones 154 Las condiciones asociadas 178
Psicoterapia 91 Manejo teraputico 155 Obesidad 178
Pronstico 92 CAPITULO 14
Tabaquismo 179
URTICARIA CRNICA Y ANGIOEDEMA 129
Alcohol 179
CAPTULO 18 El tipo de dieta y la sal 179
CAPTULO 1 0 Epidemiologa 129
MAREOS Y VRTIGOS 159 La hipertensin secundaria 180
OBESIDAD 95 Manifestaciones clnicas 129 Las asociaciones de frmacos 180
;"R1 vrfian es de niioen nprifrio.o o nantrnl'? 160 / i i,.:x_ ioi

ZZZULQFRQPHGLFRQHW
Indice general (continuacin) ndice general (continuacin)

CAPTULO 2 1 Cmo evaluamos a un paciente con hipo? .200 Determinantes de la susceptibilidad Tercera fase 250
PALPITACIONES 183 Cmo podemos tratar el hipo? 201 individual 222 Control de la secrecin lagrimal y salival.... 251
Evolucin de los pacientes 202 El espectro clinicopatolgico Impulsos aferentes 251
Cul es la etiologa? 183 de la hepatotoxicidad 224 Impulsos eferentes 251
Enfermedades psiquitricas 183 Manejo y prevencin en el paciente Por qu disminuye elflujosecretor glandular? ..251
Enfermedades cardacas 184 CAPTULO 24 con hepatotoxicidad 227 Apndice 253
Arritmias por exceso de catecolaminas 184 DlSFONA 203
Evaluacin diagnstica 185
Historia clnica 185 Evaluacin clnica 203 CAPTULO 27 CAPTULO 30
Edad de presentacin 185 Historia clnica 203 ENFERMEDADES ASINTOMTICAS DEL HGADO 229 DISLIPIDEMIAS DE DIFCIL MANEJO 255

Descripcin 185 Examen fsico 204

Otras descripciones tambin pueden Metodologa de estudio 204 Introduccin 229 Dislipidemia del sndrome metablico 257
proporcionar informacin til 185 Etiologa 204 Anormalidades anatmicas 229 Dislipidemia en nios y adolescentes 259
Enfermedad psiquitrica 186 Enfermedad por reflujo gastroesofgico 206 Anormalidades humorales 230 Hipercolesterolemia severa del adulto
Medicaciones y hbitos 186 Disfonas psicgenas 208 Enfermedades asintomticas en prevencin primaria 261
Otros desrdenes mdicos 186 Disfona espasmdica 208 propiamente dichas 230 Hipertrigliceridemia severa 261
Examen fsico 186 Movimiento paradojal de las cuerdas vocales .. 208 Enfermedades hepticas presintomticas 231 Dislipidemias mixtas 262
Electrocardiograma 187 Trastornos neurognicos de la laringe 208 Hepatitis crnicas de origen viral 231 Pacientes con bajos niveles de HDL 264
Laboratorio 187 Parlisis recurrencial 209 Hepatitis por txicos 231 Dislipidemia en el gerente 264
Otros estudios , 187 Lesiones benignas de la laringe 209 Lesiones por frmacos 232
Electrocardiograma ambulatorio 187 Nodulos en las cuerdas vocales 209 Enfermedades inmunolgicas 232
Monitor transtelefnico de eventos 188 Plipos en cuerda vocal 209 Enfermedades metablicas 232 CAPTULO 31

Recomendaciones 188 Granulomas 209 Hepatitis grasa no alcohlica (NASH) 232 METSTASIS DE CARCINOMA PRIMARIO DESCONOCIDO 2 6 7

Mmejo 188 Edema de Reinke 209 Enfermedad por sobrecarga de hierro 233
Papilomas 210 Tumores hepticos 233 Diagnstico 267
Otros tumores menos frecuentes 210 Inmunohistoqumica 267
CAPITULO 2 2 Cncer larngeo 210 Microscopa electrnica 268
Tos CRNICA 191 Conclusin 210 CAPTULO 28 Anlisis cromosmico 268
FENMENO DE RAYNAUD 237 Carcinoma escamoso de
Introduccin 191 primario desconocido 268
Complicaciones asociadas a tos crnica 191 CAPITULO 2 5 Arteriopatas funcionales Compromiso ganglionar cervical 268
Clasificacin 192 NODULO PULMONAR SOLITARIO 213 por vasoconstriccin 238 Adenopata cervical alta 268
Etiologa 192 Arteriopatas funcionales por vasodilatacin... 238 Adcnopala cervical baja o supraclavicular . 269
Sndrome de tos de vas areas superiores ... 193 Mtodos diagnsticos 214 Arteriopatas inflamatorias 238 Adenopatas inguinales 269
Asma 193 Radiografa de trax 214 Medidas no farmacolgicas 241 Adenocarcinoma de origen desconocido 269
Reflujo gastroesofgico 193 Tomografa computada 215 Medidas farmacolgicas 241 Tratamiento 270
Otras causas menos comunes 194 Clasificacin clnica de riesgo 215 Mujer con carcinomatosis peritoneal 270
Enfoque diagnstico 195 Resonancia magntica 216 Mujer con ganglios axilares metastsicos .... 271
Caso clnico 196 Tomografa por emisin de positrones 216 CAPTULO 29 Hombres con metstasis seas 271
Tratamiento no especfico 197 Puncin bipsica aspirativa con aguja fina SEQUEDAD BUCAL Y OCULAR 245 Adenocarcinoma de presentacin 271
Recomendaciones acerca del tratamiento transtorcica bajo TAC 216 en sitio metastsico nico 271
no especfico de la tos crnica 197 Broncoscopia 216 Interpretacin de la historia clnica Quimioterapia emprica 271
Errores frecuentes en el manejo cotidiano Ciruga 216 de esta paciente 246
de estos pacientes 197 Resolucin del caso clnico planteado 217 Sequedad bucal (xerostoma) 247
Conclusiones 197 De qu manera podemos objetivar CAPTULO 32
la alteracin de las funciones de PIE DIABTICO 273
CAPTULO 26 las glndulas salivales? 247
CAPTULO 2 3 HEPATOTOXICIDAD POR FRMACOS 219 Biopsia de glndulas salivales menores 248 Fisiopatologa 273
HIPO 199 Laboratorio 248 Prevencin 274
Clasificacin 219 Etiopatogenia del sndrome Intervencin en situaciones de riesgo 277
Que es el hipo? 199 Metabolizacin heptica de drogas 220 de Sjogren primario 249 Clasificacin y diagnstico 277
Cul es la base fisiopatolgica? 199 Epidemiologa 222 Primera fase 249 Enfoque teraputico y tratamiento especfico .. 279
Cules son las causas en las que Valoracin de causalidad 222 Segunda fase (llamada de iniciacin) 250
debemos pensar? 200
ndice general (continuacin) ndice general (continuacin)

Criterios clnicos Criterios d internacin 329 CAPITULO

CAPITULO J J
Criterios de laboratorio 310 Indicaciones al alta 329 DEFUNCIONES SEXUALES 353
GINECOMASTIA
Cundo se justifica la bsqueda Estudios posteriores al episodio agudo 329
Fisiologa de trombofilias? 311 Evaluacin metablica detallada 330 Introduccin 353
Patognesis 285 Cul es el momento adecuado Estudio de las litiasis con base Fisiopatologa de la disfuncin sexual 354
Incremento de estrgenos plasmticos 285 para estudiar las trombofilias? 312 en su composicin 331 Funcin sexual y envejecimiento 355
Estrgenos exgenos 285 Fisiopatologa de la litiasis renal 331 Frmacos y disfuncin erctil 355
Produccin incrementada de estrgenos 285 Litiasis clcica 331 Psicofrmacos 355
Produccin anormal de gonadotroflna Litiasis rica 333 Antihipertensivos 355
corinica humana 286 ERITROSEDIMENTACIN ELEVADA 313 Litiasis infecciosa 333 Diabetes y disfuncin erctil 355
Produccin de testosterona disminuida 286 Litiasis cistnica 334 Evaluacin del paciente con
Problemas en el receptor andrognico 287 Resea histrica 3 13 Manejo teraputico 335 disfuncin sexual 356
Drogas 287 Mtodos utilizados para medir Prevencin de recidivas 335 Historia clnica: Anamnesis y examen fsico ... 356
Diagnstico 287 la velocidad de eritrosedimentacin 313 Mtodos complementarios 357
Tratamiento 288 Mtodo de Wetegren estndar 313 Laboratorio 357
Mtodo de Wirttrabe 314 CAPITULO 39 Otros estudios para casos seleccionados 357
Bases fisiolgicas del test 314 HEMATURIA 339 Manejo teraputico 357
CAPTULO 34 Utilidad clnica de la VES 315 Terapia farmacolgica 358
PARESTESIAS 291 Elevacin de la VES 315 Evaluacin general del paciente Inhibidores de fosfodiesterasa-5 358
Enfermedades malignas 315 con hematuria 340 Apomorfina 359
Consideraciones anatmicas 292 Infeccin 315 Hematuria glomerular 342 Resolucin de los casos clnicos 359
Evaluacin del paciente con sospecha Enfermedades del colgeno 316 Cmo estudiar la hematuria Conclusin 359
de neuropata 292 Miscelneas 316 de origen glomerular? 343
Se encuentra el proceso patolgico Elevacin extrema de la VES 316 Cundo estn indicados los estudios por
verdaderamente en el nervio perifrico? ... 292 Conclusin y recomendaciones 317 imgenes en pacientes con hematuria? 343 CAPITULO 42
Cul es el patrn temporal Evaluacin del tracto urinario alto 343 CONSTIPACIN 361
de los sntomas? 294 Evaluacin del tracto urinario inferior 343
Cul es la distribucin topogrfica CAPTULO 37 De qu estudios disponemos para Definicin 361
de la/las lesin/es? 294 GALACTORREA 319 evaluar el tracto urinario inferior? 344 Epidemiologa 362
Cul es el compromiso funcional Hematuria inexplicada 344 Etiologa 362
predominante? 294 Qu es la galactorrea? 319 Fisiopatologa 363
Existen antecedentes relacionados? 295 Por qu se produce en condiciones Evaluacin clnica 364
Qu signos deben buscarse no fisiolgicas? 319 CAPTULO 40 Estudios fisiolgicos 365
en la exploracin fsica? 295 Clasificacin 320 NODULO TIROIDEO 347 Manejo teraputico 365
Es la neuropata axonal Galactorrea por frmacos 320 Tratamiento farmacolgico 366
o desmielinizante? 296 Galactorrea refleja 320 Introduccin 347 Otros tratamientos farmacolgicos 367
Enfoque segn los principales sndromes 297 Galactorrea orgnica o tumoral 321 Qu datos de la anamnesis jerarquizara? .. 347 Terapia de biofeedback 368
Sndrome de mononeuropata 297 Galactorrea idioptica o funcional 321 Cul es la utilidad del examen fsico? 348 Rol de la ciruga en el tratamiento
Consideraciones teraputicas 303 Cmo evaluamos a quien consulta Qu estudios complementarios solicitara?. 348 de la constipacin 368
por galactorrea? 321 Determinaciones de laboratorio 348 Constipacin en el paciente postrado 368
Qu exmenes solicitar? 322 Centellografa de tiroides 348
CAPTULO 3 5 Qu tratamiento ofrecer? 322 Ecograa de tiroides 349
Los ESTADOS TROMBOFLICOS 305 Pautas de tratamiento 323 Manejo del paciente con nodulo tiroideo 349 CAPTULO 43
Galactorrea funcional o idioptica 323 Puncin tiroidea aspirativa con aguja fina .... 349 SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE 371
Cmo evaluar a esta paciente? 305 Galactorrea tumoral 324 Opciones de tratamiento 350
Qu son las trombofilias? 305 Ciruga 350 Introduccin 371
Cules son las causas de Nodulos txicos .350 Epidemiologa 372
los estados tromboflicos? 305 CAPITULO 38 Nodulos qusticos 350 Fisiopatologa 372
Trombofilias congnitas ms frecuentes 306 LITIASIS RENAL 325 Nodulos slidos 350 Manifestaciones clnicas 373
Trombofilias adquiridas 308 Tratamiento con levotiroxina 350 Diagnstico 374
Clasificacin del sndrome antifosfopdico 310 Introduccin 325 Manejo del paciente con sndrome
Manifestaciones clnicas del Clico Renal 325 de intestino irritable (SU) 376
sndrome antifosfopdico 310 Diagnstico 325
Diagnstico de SAF 310 Manejo en la urgencia 326
 ndice general (continuacin)
ndice general (continuacin)

Que exmenes complementarios

CAPTULO 4 4 CAPTULO 47 se debe solicitar? 426 NDICE ALFABTICO 429
NEUROPATA DIABTICA 379 EOSINOFILIA 403 Que teraputica puede emplearse? 426

Presentacin del problema 379 Historia 403

Hipoestesias, parestesias e hiporreflexia en El eosinfilo 403
miembros inferiores en el paciente diabtico ..379 La eosinofilia 403
Cundo se considera neuropata diabtica? 380 Causas de eosinofilia 404
Cmo evaluar ntegramente el SNP Neoplasias 404
en un paciente diabtico? 380 Sndrome hipereosinoflico 405
Evaluacin del cuadro clnico 380 Enfermedades alrgicas 405
Conducta 383 Rinitis alrgica 405
Evaluar la presencia de sntomas y signos ... 383 Asma 405
Descartar otras causas de neuropata 384 Reacciones medicamentosas 405
Evaluar la necesidad de exmenes Enfermedades infecciosas 405
complementarios 384 Eosinofilia en el paciente infectado por VIH 405
Evaluar la necesidad de tratamiento 384 Infecciones parasitarias 406
Tratamiento sintomtico del dolor 385 Metodologa diagnstica ante
Tratamiento local 386 un paciente con eosinofilia 407
Conclusiones y recomendaciones 386 Tratamiento 408
Manejo de una eosinofilia idioptica 408
Evolucin de los pacientes 408
CAPTULO 4 5
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS 389 CAPTULO 48
DOLOR NEUROPTICO 411
Introduccin 389
Fisiopatologa de la barrera mucosa 389 Dolor neuroptico 411
Lesin en esfago 392 Patogenia del dolor neuroptico 412
Lesin en estmago y duodeno 392 Teraputica del dolor neuroptico 412
Lesin en intestino delgado 393 Conclusin 413
Lesin en colon 393
Patologa ano-rectal 393
Tratamiento de la toxicidad en CAPTULO 49
el segmento gastroduodenal 393 SNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS

Tipos de AINEs disponibles OBSTRUCTIVAS DEL SUEO 415

segn su selectividad 394

Nuevos tratamientos 394 Definicin 415
Inhibidores de la COX 2 394 Presentacin clnica 416
Uso de dosis bajas de aspirina 394 Fisiopatologa 419
Profilaxis gastrointestinal 394 Diagnstico 419
Sugerencias para reducir la Diagnstico diferencial 420
toxicidad de los AINEs 394 Tratamiento 420
Evolucin y pronstico 422

CAPTULO 4 6
CALAMBRES MUSCULARES 397 CAPITULO 50
LUMBALGIA 423

Fisiopatologa 397
Etiologa 397 Definicin 423
Diagnstico 398 Etiologa 424
Tratamiento 399 Diagnstico 425
Tratamiento no farmacolgico 399 Sntomas de alarma 425
Tratamiento farmacolgico 400 Caracterizacin del dolor 425
 Isaac Abecasis

Las diarreas de os tartamudos E l carcter f b i c o

suelen ser de larga duracin.
HIPCRATES
Caso Clnico N 1
LIBRO V I AFORISMO X X X I I

En una publicacin anterior, "La relacin m-

dico-paciente como un recurso teraputico",
aparecida como un captulo del libro Tera-
I TUAN, 42 aos, casado, dos hijos de
tJ 16 y 14 aos, comerciante, domici
liado en una localidad del interior de
la provincia.
putica Clnica de C. Battagliotti y A. Greca,
clasifiqu a los pacientes de acuerdo al tipo de Soy consultado por su gastroenterlogo,
enfermedad que los traa al consultorio. Hoy, estando el paciente internado por una he-
a pedido de los editores de este libro, hablar morragia digestiva alta. El motivo de la con-
de quines son los pacientes que traen la enfer- sulta es un estado de ansiedad permanente,
medad, es decir, cules son los tipos de carc- acompaado del sndrome de las piernas in-
ter que con mayor frecuencia ve el clnico. quietas e insomnio, que no han cedido a pesar
A ciertas formas de vivir, ya sea porque de habrsele administrado dosis suficientes
son dolorosas o porque dan lugar a alteracio- de benzodiacepinas. La endoscopia mostr
nes anatomofisiolgicas perceptibles, hemos una extensa gastritis erosiva. No tiene antece-
convenido en llamarlas estar enfermo y a las dentes de ingestin de frmacos ni de acidez,
maneras de estar enfermo que se repiten en dolor epigstrico o reflujo gastro-esofgico.
una serie de individuos enfermedades. S, desde hace varios aos, molestias intes-
tinales (meteorismo, clicos, alternancia de
constipacin y diarrea) diagnosticadas como
P e r s o n a l i d a d . Carcter
colon irritable. Solicito dosaje de cortisol ba-
El que una persona responda con una conducta sa! y post-dexametasona que muestran 25 y 14
enferma o sana depende de dos grupos de fac- ug/dl respectivamente, lo que interpreto como
tores: el primero surge de la situacin actual y prueba positiva para hiperactivacin hipota-
el segundo del repertorio de instrumentos que lmica. Medicado con amitriptilina en dosis
lia acumulado en sus tres grandes sistemas de rpidamente crecientes hasta 100 mg diarios,
memoria: gentico, imnunolgico y neurops- cede la ansiedad y se corrige el insomnio.
quico. A este conjunto lo denominamos perso- Lo entrevisto dos veces por da durante los
nalidad. De las pautas potenciales de conducta tres que permanece internado a partir de la
que integran la personalidad, aquellas que se primera consulta, luego diariamente durante
realizan habitualmente, forman el carcter. una semana y, finalmente, programo un trata-
No dispongo de espacio suficiente para descri- miento psicoanaltico a razn de dos sesiones
bir todos los tipos de carcter. En consecuencia, el mismo da, una vez por semana, dada la dis-
ilustrar con algunas vietas clnicas, los que ms tancia que debe recorrer para concurrir a mi
frecuentemente ve el clnico en su consultorio. considtorio.
24 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 1 - Quin es el paciente que trae la enfermedad? 25

Juan es un hombre de hbito longilneo, pidamente pero qued delicado de la digestin Si leemos esta historia con la mirada m- res, al final desemboca en un estrs agudo que
de aspecto frgil, ojos brillantes e inquietos lo que hizo que su madre le preparara comidas dica tradicional, diremos que Juan es una per- se traduce en una hemorragia gstrica.
y manos hmedas y ligeramente temblorosas. especiales. Cuando al ao siguiente comenz la sona tmida, por haber sido criado como hijo La timidez, la vivencia de fragilidad, la
Se conecta bien y habla con fluidez, aunque carrera de Medicina, ella viajaba dos veces por nico de una madre sobreprotectora, que tuvo tendencia a huir de lo novedoso y refugiarse
en los momentos en los que evoca situaciones semana para prepararle las comidas. Esto trajo una hepatitis a los 17 aos, curada sin secue- en lo familiar y los sentimientos que me pro-
emotivas, tartamudea un poco (recuerden el conflictos en la pareja porque el padre, que pa- las, luego un colon irritable y finalmente una vocaba (simpata, deseos de protegerlo) me
aforismo del epgrafe). Parece muy deseoso deca de hipertensin y angor pectoris se queja- gastritis por estrs agudo, debido a un conflic- llevan a formular el diagnstico de "carcter
de agradarme y su tono es muy respetuoso. ba de que su mujer lo abandonaba. to real. fbico con rasgos hipocondracos". No es
Despierta en m una fuerte simpata y el deseo Estaba cursando el segundo ao cuando En cambio, si introducimos el criterio bio- una verdadera hipocondra, la que constituye
de ayudarlo a salir del difcil trance que atra- muri el padre de un infarto de miocardio. Este grfico, la historia que he narrado adquiere un una variante de la paranoia, que hace del es-
viesa, dndole de entrada muchas sesiones, a acontecimiento lo coloc ante la disyuntiva de sentido que, al ser compartido por el paciente, tar enfermo una manera de vivir, sino que es
pesar de tener ya mi agenda sobrecargada. continuar con su carrera o volver a su pueblo puede transformarlo en un sujeto responsable esencialmente un neurtico fbico para quien,
Este hecho, surgido de las iransj'erencias re- para ayudar a su madre, lo que le ocasion y libre, capaz de cambiar lo que fue un destino entre las cosas a las que teme, se encuentra la
cprocas paciente-mdico es de suma impor- una gran angustia. Finalmente decidi volver, signado por la fatalidad por un proyecto per- enfermedad.
tancia para el diagnstico, como veremos ms se hizo cargo del negocio y ms tarde se cas sonal permanentemente abierto a la crtica y al La irrupcin de un cuadro depresivo luego
adelante. con su compaera de escuela, con la que tuvo cambio. de la prdida del objeto protector y la negacin
Es hijo del segundo matrimonio de un co- dos hijos. La madre de Juan, a punto de convertirse del dolor que esta prdida debera haber oca-
merciante que se vuelve a casar luego de en- La esposa es maestra, nunca se interes en solterona se toma el ltimo tren, un hombre sionado, nos muestran que este carcter fbico
viudar, a los 60 aos, teniendo dos hijas ma- por el negocio y l lo condujo siempre con la de ms de 60 aos, extremadamente obsesivo defenda un ncleo melanclico.
yores, ya casadas. Falleci a los 81 aos, de madre, hecho que provocaba problemas en la que, con seguridad, no le depar muchas satis- Este tipo de carcter es muy frecuente en
un infarto de miocardio. Era un hombre serio, pareja, debido a los celos. Esta situacin se facciones emocionales. Tiene un hijo, al que se la consulta del clnico, ya sea por los rasgos
severo, muy meticuloso, siempre preocupado fue agravando con los aos, deteriorndose aferra con desesperacin y lo hace adicto a sus hipocondracos, ya por las manifestaciones
por su negocio, bondadoso con su hijo, pero seriamente el vnculo conyugal cuidados, fomentando su fragilidad. No es ex- neurovegetativas propias del miedo, pero es
distante. La madre muri hace dos aos de un acci- trao que Juan, con una madre siempre enferma comnmente subdiagnosticado, salvo en la
La madre se cas a los 38 y al ao naci dente cerebrovascular. En los ltimos tiempos y un padre viejo, intente la salida de ser mdico, forma aparatosa del ataque de pnico, seudo
Juan. Era una mujer permanentemente pre- haba acentuado su obesidad y se haba com- es decir, dueo de la salud. Terminando ya el entidad clnica que lia sido puesta de moda por
ocupada por su salud, la de su marido y su plicado con diabetes e hipertensin arterial. secundario, anticipa la separacin y, en lugar de intereses econmicos e ideolgicos.
hijo. Padeca desde siempre de fuertes jaque- La muerte de la madre fue vivida por Juan hacer un duelo por su infancia y adolescencia, Este paciente no tiene ataques porque dada
cas, acompaadas de vmitos, cuadro al que como un alivio, pues le desapareci la preocu- hace una hepatitis, lo que les da un pretexto, a su constitucin (longilneo, astnico, vagot-
denominaba ataques de hgado. Consultaba a pacin constante que haba tenido por ella, l y a su madre, para redoblar los cuidados y nico) descarga su ansiedad sobre todo por va
distintos especialistas por mltiples trastornos pero l empez a experimentar fatiga muscular, acentuar la dependencia. parasimptica, expresndola por intermedio
y llex'aba a Juan con frecuencia, preocupada prdida de apetito y de peso y trastornos del La muerte del padre suma otro duelo, que de sntomas en el aparato digestivo.
por su peso y lo que ella llamaba su debilidad sueo. Desarroll una cancerofobia y realiz en lugar de ser elaborado, lo lleva a identificar- Si el mdico de cabecera que lo atendi en
Le suministraba diariamente vitaminas y mi- mltiples consultas a diversos especialistas, se con l y reemplazarlo en el negocio, aban- el perodo post-hepatitis hubiera comprendido
nerales. con exhaustivos exmenes complementarios donando su proyecto personal para refugiarse el sentido de sus sntomas, orientndolo hacia
Juan no pareca padecer de nada impor- que fueron n egativos. en su pueblo, con su mam y la novia de la in- un tratamiento psicoteraputico, otra hubiese
tante, pero se fatigaba fcilmente cuando Hace aproximadamente seis meses, una fancia. Naturalmente, esto lleva a la exclusin sido la historia de Juan, quien estuvo a un paso
corra y por eso particip m uy poco en depor- empleada administrativa, joven, que era muy de la esposa y al deterioro consiguiente de la de morir a los 42 aos, con la consiguiente ca-
tes de equipo. Curs las escuelas primaria y solcita y afectuosa, despert en l una sbita pareja. tstrofe para su mujer y sus hijos adolescentes.
secundaria con excelentes calificaciones y era e intensa pasin, que fue correspondida. Ha- Muerta la madre, que tan importante ha
muy aceptado por sus compaeros dado su ca- can, cada vez que podan, escapadas a una sido para l toda la vida, slo experimenta
E l carcter histrico. L a conversin
rcter dcil, complaciente y su disposicin a ciudad vecina. Recuper el apetito y el sueo, alivio. La negacin de esta prdida da lugar
ayudarles en las tareas escolares. Una de sus desaparecieron la fatiga y la cancerofobia y a la configuracin de un cuadro francamente
Caso Clnico N 2
compaeras era especialmente apegada a l, empez a hacer proyectos de divorcio y nuevo depresivo, enmascarado por sntomas somti-

(
ms tarde fue su novia y, en la actualidad, su casamiento. Todos los das se propona hablar cos, que cursa sin diagnstico ni tratamiento Telena, 58 aos, casada, un hijo de
mujer. con su m ujer de este tema, pero lo posterga- hasta que, cuando se torna intolerable lo lleva JJj 35, una hija de 33, ambos casa-
Juan siempre dese ser mdico y cuando ba, por miedo a daar a su familia. Me dice a intentar la cura por amor. La sintomatologa dos, con hijos. Esposo de 61 aos, in
cursaba el ltimo ao del secundario, suspadres textualmente: "Yo estaba extraordinariamen- desaparece mgicamente, siendo reemplaza- : i dustrial, muy prspero. Todos domici-
compraron un departamento en Rosario para te bien, pero muy excitado e inquieto". Este da por un sndrome hipomanaco ("Yo estaba liados en la ciudad. Elena me consulta
que l viviera. En el ltimo trimestre contrajo proceso fue interrumpido por la hemorragia extraordinariamente feliz"). No pudiendo en- enviada por su traumatlogo. Refiere
una hepatitis ictrica, de la que se recuper r- digestiva. frentar el conflicto entre sus deseos y sus debe- que desde hace aproximadamente un
26 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Capitulo 1 - Quin es el paciente que trae la enfermedad? 27

ao y medio tiene dolor en la espalda, En los primeros aos, Elena lo ayu- les y un cuadro de dolor crnico sine materia, de un infarto de miocardio qued con
a ambos lados de la columna dorsal de daba en la parte administrativa pero hacen el diagnstico de carcter histrico, el un angor de esfuerzo y en ocasiones
carcter casi continuo, gra\>ativo como ahora la empresa ha crecido y ella no cual, a partir de la traicin de la nuera se trans- en reposo, incluso durante el sueo
un peso con exacerbaciones agudas est a la altura de las tecnologas mo- forma en una neurosis histrica de conversin. nocturno, del que suele despertarse
desgarrantes que duran desde pocos dernas, adems de faltarle el estmulo Llamamos conversin a un sntoma somtico con dolor. Esta sintomatologa no ha
minutos hasta una hora o ms y que la de la necesidad econmica. que puede leerse como un sueo, o un lapsus. cedido a pesar de estar medicado con
han obligado muchas veces a utilizar Interrogada acerca de su sexua- En la histeria, el cuerpo habla. Por eso puedo hetabloqueantes y vasodilatadores. El
decirle fue una pualada por la espalda, cosa

I
analgsicos inyectables. En una opor- lidad, responde que era satisfactoria mdico encuentra una discordancia
tunidad, como el dolor se irradiaba hasta el nacimiento de su hija y desde que no ocurre en la llamada enfermedadpsico- entre la sintomatologa y los hallazgos
hasta la regin esternal fue internada entonces es anorgsmica. Agrega que somtica, donde el cuerpo se altera antomo- clnicos, radiolgicos y electrocardio-
en una Unidad Coronaria, donde los trata de complacer al esposo simulan- patolgicamente y se puede inferir que alguna grficos. Es hipertenso desde hace
exmenes complementarios fueron ne- do el orgasmo y que siente un gran ali- situacin que involucre el nivel psicosociol- aproximadamente 10 aos, controla-
gativos. Trae un gran sobre con radio- vio cuando l no la busca. gico, lia contribuido a la gnesis de la enferme- do de modo adecuado con dieta hipo-

I
grafas, ecogrqfias y resonancias mag- I El padre de Elena, a quien ella "ado- dad, como la hepatitis de Juan. sdica y diurticos tiazdicos. Tena
nticas, que no muestran alteraciones I raba", muri de un cncer de prstata La histeria es un cuadro tambin subdiagnos- siempre un moderado exceso de peso,
significativas. p hace tres aos. La madre, de 80 aos, ticado con frecuencia, dado que, actualmente se pero, desde el infarto ha aumentado
Ha sido vista y medicada por car- J| est viva, sana y es una mujer "difcil" ven pocas de las grandes crisis histricas que se 15 kg. Era fumador de 10 cigarrillos
l dilogos, neurlogos, traumatlogos, :j a quien ella atiende "por obligacin observaban en el pasado y que los mdicos han 1 diarios que ha reducido a 4 5.
)| reumatlogos, acupun turistas y home- *- moral", pero con quien nunca se llev inventado cuadros clnicos que la enmascaran, Hctor concurre acompaado por
| patas. El nico diagnstico que se ha * bien. Tiene una hermana menor que es como la fibromialgia de esta paciente. || su esposa. Es un hombre rubicundo,
% mantenido en pie es el de fibromialgia la "preferida" de la madre, as como Por otra parte, en el caso de Elena el !| de hbito pcnico, de aspecto agobia-
V| y paciente se refiere a su enfermedad
a
^ ella lo era del padre. Dice: "Es una diagnstico es sencillo porque no presenta- |j do, con los hombros cados, que habla
vf con ese nombre " M i fibromialgia", "la * melosa, simuladora, intrigante y tengo ba ninguna evidencia clnica ni radiolgica fj poco y lentamente y no parece tener
1 fibromialgia", "Nadie me lia sacado la desde hace tiempo con ella una relacin de enfermedad somtica. Cuando, adems || demasiado inters en la consulta. La
fibromialgia, pero la acupuntura y el puramente social". Con la hija se lleva de un carcter o de una neurosis liistrica, el |j esposa, que parece inteligente y vivaz,
"'
r
masaje me la alivian" (obsen>en como "ms o menos", "no quiero decir nada de paciente cursa un proceso somtico, a veces f\ lo mira con preocupacin, lo ayuda y
" cosifica la enfermedad separndola de ella porque es muy buena madre". Del leve, como una artrosis, otras grave, como un * a veces lo reemplaza en el relato. Es el
su persona). yerno dice que es "un amor", lo mismo angor pectoris, la neurosis enmascara, exagera fj primero de cuatro hermanos, hijos de
Elena es una mujer alta, de bellas del hijo, que es "excelente". "Lstima, o deforma los sntomas, complicando el diag- | una pareja de inmigrantes italianos. El
facciones, elegantemente vestida. Es doctor, que fue a casarse con esa mujer, nstico, el pronstico y la respuesta al trata- ?| padre era albail y desde los 12 aos
evidente que se ha hecho cirugas pls- que, no es por despreciarla, pero no es miento, confundiendo al mdico e inducin- * l lo ayudaba en su trabajo. Curs el
ticas de los prpados y del cuello, a juz- de buena familia". "Fjese que nosotros dolo a practicar procedimientos diagnsticos o ?j secundario en una escuela nocturna y
compramos una casa grande en la pla- teraputicos costosos, invasivos y peligrosos. : se recibi de perito mercantil. Luego
gar por la falta de arrugas. Est maqui-
ya, para que veranee toda la familia y, Por estas razones, es necesario que el mdico \ ingres en la empresa como empleado
llada en forma ligeramente exagerada,
no este ltimo verano, sino el anterior, se instrumente de forma adecuada para hacer , administrativo subalterno y fuera de
sin ser grotesca. Se sienta en el borde
una semana antes de viajar sali con la el diagnstico positivo de los cuadros psico- :
las horas de trabajo realizaba tareas
del silln, inclinada hacia adelante y
noticia de que ellos se iban a otra par- patolgicos en lugar de hacerlo por exclusin contables y de liquidacin de impues-
habla en forma muy fluida y colorida,
te". "Lo tena todo cocinado y no deca como es, lamentablemente, lo corriente. tos de los pequeos comerciantes de su
con gestos elocuentes que subrayan las
nada, la mosquita muerta". Advirtien- barrio. As logr ahorrar lo suficiente
palabras y pone en escena a los perso-
do que la fecha mencionada coincida para edificar su casa, que hizo con su
najes de su relato de manera tan vivida S o h r e a d a p t a c i n . Alexrtimia
aproximadamente con la enfermedad padre, los fines de semana.
que capta poderosamente mi atencin. 1 p a c i e n t e psicosomtico
El esposo de Elena es un self-made- actual, le digo "Fue como una puala- Se cas con una chica a la que co-
man que, desde un pequeo taller de da por la espalda, verdad?". Responde noci en el club y tuvieron tres hijos. El
Caso Clnico N 3
"S, efectivamente" (sin reparar en la

I
reparaciones, ha alcanzado un de- mayor acaba de recibirse de ingeniero
sarrollo empresarial muy importante. coincidencia). Creo que no es necesario T Tctor, 55 aos, casado, tres hijos, civil y los otros dos, un varn y una mu-
Es muy atento con ella y la complace abundar en detalles. JL JL empleado administrativo de una jer, cursan estudios universitarios.
en los ms mnimos deseos, pero est empresa del Estado, actualmente jubi- Fue ascendiendo lentamente has-
siempre muy ocupado y realiza fre- El estilo comunicativo de esta paciente, su f lado por enfermedad. ta llegar a ser jefe de una seccin. La
cuentes viajes dentro y juera del pas aspecto en general, su tendencia a vincularse
:
Es enviado a la consulta por su esposa dice: "Este hombre, doctor, es
por sus negocios. amorosamente con los hombres y competitiva- cardilogo, quien lo atiende desde buensimo, pero ha vivido slo para el
mente con las mujeres, sus dificultades sexua- hace dos aos, a raz de que, luego trabajo. De noche, despus de cenar es-
28 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria capimio i - v^uien es ei paciente que u'ae la eniermeaaa (

taba ocupado con sus papeles y se que- otra parte mis hijos ya estn grandes" por las gratificaciones narcissticas proporcio- operado hace seis meses de una hernia
daba domiido sobre la mesa". "Cuando Y no est indignado con el gerente nadas por su rendimiento en el trabajo". discal a raz de una lumbociatalgia
cumpli 25 aos en la empresa, le die- que lo trat tan dura e injustamente? Interrumpidas las gratificaciones, hace su, con compromiso neurolgico adecua-
ron una medalla por no haber faltado ni "S, al principio, s, pero luego se acla- aparicin una depresin enmascarada sin ri- damente objetivado. A pesar de haber
un solo da a su empleo". r que se haba equivocado y si hubiera queza sintomatolgica, expresada como des- desaparecido los signos de dicho com-
Pocos meses antes de su episodio sido yo el responsable, era lgico que gano y aumento de peso. Aprovecho aqu para promiso la paciente refiere dolores de
isqumico, el gerente, que lo aprecia- X me retara". "El abogado del sindica- decir que toda obesidad reciente y creciente la misma caracterstica e intensidad y
ba mucho, se jubil y fue reemplazado to, al que conozco desde hace mucho debe ser tomada como una depresin enmas- adems, molestias (parestesias) en el
por un hombre joven, enrgico, sober- tiempo me dice que es injusto que me carada mientras no se demuestre lo contrario. miembro contralateral
bio y distante. Un da, llega a la ofici- hayan jubilado y nada ms, que debe- Cuando hablo de este terna, suelo ilustrar Enriqueta ha llamado para pedir
na y es llamado por el gerente, quien, ra demandar a la empresa en procura la clase leyendo un aviso fnebre de los que se hora y le ha preguntado a mi secretaria

I
en presencia de su secretaria y de otro de una indemnizacin por accidente de fabrican en serie: "El extinto caballero, firme si soy psiquiatra. Ella le ha respondido,
empleado, lo reprende duramente por trabajo, pero yo no tengo ganas de me- pilar de las instituciones, soport con cristia- tal como la he instruido, que no, que soy
no haber realizado un trabajo, que, en terme en pleitos". na resignacin, las alternativas de una larga (o clnico y psicoterapeuta y que me ocu-
realidad, corresponda a otra seccin. corta) dolencia". Y es as. Gran parte de los en- po de personas que estn enfermas del
Hctor no atina a defenderse. Se queda Observen ustedes este dato fundamental fermos somticos severos tienen este carcter, cuerpo, pero con un enfoque psicosom-
mudo, luego balbucea una disculpa y para el diagnstico: El paciente tiene una inca- justamente porque las instituciones lo constru- tico. No ha tomado ese tumo, volviendo
se retira. Se sienta en su escritorio pero pacidad para concientizar sus emociones y las yen, fomentan y premian. Una cultura basada a llamar una semana despus.
no puede realizar ninguna tarea. Vuel- sepulta bajo un pensamiento aparentemente en la produccin creciente de objetos de dudosa Entra en mi consultorio una perso-
ve a su casa y experimenta dolores en lgico. A este rasgo lo denominamos alexiti- utilidad, cuya adquisicin constituye una dro- na alta, delgada, no mal parecida, co-
el cuello, hombros y brazos que atribu- mia y nos orienta, junto con su historia ("Viva ga antidepresiva de efecto fugaz, que debe ser .$! rreclamente vestida y me da un breve
ye a una contractura producida por el para trabajar") hacia el diagnstico de un tipo reemplazada por otra para obtener la cual es t| y seco apretn de manos.
disgusto. de carcter al que clsicamente se llamaba psl- necesario redoblar los esfuerzos, no puede sino || Se sienta, mira todos los rincones
cosomtico, nombre que es, a nuestro juicio, producir este tipo de personas, destinadas tam- || de mi consultorio y, al reparar en el di-
El da en el que se reintegra al tra-
incorrecto, pues todas las personas son psico- bin a volverse obsoletas y a ser reemplazadas. || van, me dice: "No es usted psiquiatra?"
bajo, siente un fuerte dolor en el pecho.
somticas. Preferimos llamarlo sobreadapta- Pero... respire el lector. Por una vez, ha | Vuelvo a explicarle lo que ella ya saba
Transportado a un sanatorio, se diag-
do o alienado (de alienus=xlrao) es decir: historia no termin mal, gracias a la perspi- f y obtengo un gesto de incredulidad. La
nostica un infarto de miocardio. Como
entregado a los extraos. cacia de su cardilogo (esto ocurri hace 30 1 desconfianza de ella y el sentimiento de
hemos relatado antes, no vuelve a estar
aos, cuando no existan ecocardiogramas, ?\j desagrado que experimento al percib irla
nunca ms asintomtico. Van prorro- El aparato psquico, mediador entre el in-
SPECT ni cirugas de revascularizacin). y que disimulo lo mejor que puedo, son
gndole la licencia, hasta que, cumpli- dividuo y su entorno fsico, biolgico y socio-
Hctor pudo acceder a un tratamiento combi- signos caractersticas del vnculo con
do un ao, una junta mdica lo jubila cultural es el encargado de percibir los cam-
nado de antidepresivos y psicoterapia. Perdi :< una persona con rasgos paranoides.
por invalidez. El sigui haciendo sus bios ambientales y las propias necesidades,
trabajos contables, pero con desgano sentimientos y deseos, comparar la situacin peso, realiz actividad fsica y emprendi la Comienza su relato diciendo "Me
y perdi algunos clientes. Dej de con- actual con su experiencia y elaborar una con- demanda contra la empresa. Cuando el pro- enva el Dr. X que dice ser amigo
currir al club donde iba a veces a jugar a ducta de medida para cada circimstancia. Para ceso se puso en marcha, desapareci el angor suyo" (otra vez la desconfianza) "No
las bochas o a los naipes y permaneca lograr ese objetivo tiene que ejercer una resis- (que era el equivalente de su profundo sen- s para qu. El hecho es que su ope-
muchas horas frente al televisor, vien- tencia activa, tanto a las demandas exteriores timiento de indignacin o su consecuencia ". racin ha fracasado y estoy peor que
do deportes y comiendo, a pesar de la como a la tendencia a la repeticin automtica fisiopatolgica). antes. A m ya me haban dicho que no
oposicin de la esposa, quien lo insta- de conductas anacrnicas. Esta resistencia pro- Luego de 5 aos recibi una importante in- me operara, pero todos los tratamientos
ba a dejar de comer y a salir a caminar, cura una pausa entre el estmulo y la respuesta demnizacin que le permiti permutar su casa fueron intiles y no tuve ms remedio
como le haba indicado su mdico. y promueve el desarrollo de un pensamiento por una mejor, con un buen terreno y desarro- que hacer la prueba".
En otra entrevista, a solas, le pre- crtico, constituyndose as en el rasgo esen- ll una gran aficin por la jardinera, lo que le "Yo, doctor, he estado siempre enfer-
gunto si experimenta tristeza, vergen- cial de una existencia humana madura. proporcion grandes satisfacciones. ma y tengo muy mala experiencia con los
za, culpa, rabia o ideas de suicidio y me Cuando una persona abdica de esta fun- mdicos. A los 15 aos me operaron de
responde que no, que slo est desga- cin, se transforma en un engranaje de la m- apendicitis y qued mal, constipada y con
L a hipocondra
nado. Le pregunto tambin si tiene mie- quina social y queda expuesta al estrs con sus dolores de intestinos. Tengo que tomar
do de tener otro infarto cuando siente consecuencias neurovegetativas, endocrinas e laxantes, que me dan unos dolores terri-
Caso Clnico N 4
dolor y responde "El doctor dice que imnunolgicas. bles. Dicen que son adherencias y que es
estoy bastante bien del corazn, que el Diagnosticamos pues a Hctor como "ca- JTpnriqueta, 48 aos, soltera, profe- peligroso operarlas porque se pueden for-
dolor es algo que me ha quedado y que rcter sobreadaptado, defendiendo a un ncleo jOj sora de Matemtica. Me es envia- mar ms. Adems tengo alergia al polvo
por eso tena que verlo a usted" "Por melanclico, compensado durante muchos aos da por un neurocirujano, quien la ha de tiza y pierdo la voz. Tengo que pedir
 30 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 1 - Quin es el paciente que trae la enfermedad? 31

licencia y me mandan a esos mdicos fra- la histeria de conversin, cuando se le ponen chivo, por supuesto, con el nombre cambiado y maldad, con el objeto de sostener las virtudes
casados que trabajan de burcratas. Uno palabras; la del depresivo, nacida de la prdida y ligeramente maquillada. Me he atrevido a opuestas de sus seres idealizados. El hecho de
me mand a una fonoaudiloga que me de autoestima, cuando la recupera y la del es- publicarla porque los sucesos se remontan a 30 . contar, incondicionalmente, con ellos, neutrali-
hizo perder seis meses con ejercicios es- quizofrnico, con los frmacos antipsicticos. aos atrs y el protagonista ya ha desapareci- za sus defectos y sentimientos de culpa. A esta
tpidos. Ahora me llevo a la escuela un La hipocondra vera es irreductible, a lo do. Si, por un capricho del azar, alguno de sus estructura la llamamos ncleo melanclico y
rotafolio y escribo con un marcador que sumo, puede cambiar de lugar, cosa extrema- descendientes lo reconociera, esto no daara cualquiera que haya interrogado a un depresivo
I tambin me hace mal pero menos", damente peligrosa, pues, en manos de profe- su memoria porque es la historia de un hombre mayor habr percibido que su pensamiento gira
j Le pregunto con quin vive y res- sionales inexpertos o inescrupulosos la expone que luch heroicamente contra la adversidad y alrededor del llamado delirio de pobreza ya sea
-:\ ponde: "con mi madre, viuda, una a intervenciones nocivas. recuper una vida para s y los suyos, rescatn- de dinero, saber, salud o bondad.
,\ mujer quejosa, insoportable" (obsewe Lo mejor que puede hacerse es fijar la en- dola de la alienacin. Todos los mecanismos que he expuesto en
el lector, el mecanismo de proyeccin, fermedad en un sitio que no sea riesgoso y so- Tambin es necesario explicitar que los ras- los casos presentados tienden a defender-al su-
ella misma es quejosa e insoportable, portarlo hasta que el paciente o nosotros nos gos de carcter que he descrito, foman parte del jeto de este delirio, ya sea identificndose con
aunque tal vez la madre tambin lo cansemos y l reinicie su periplo incansable repertorio de cualquier persona, como tcnicas el ideal, como en el manaco y el paranoiele,
sea). de consultorio en consultorio. Sin embargo, a ser utilizadas de acuerdo a las circunstancias. y proyectando fuera de s el objeto denigrado,
"Tengo una hermana mayor, casa- yo tengo esperanzas con Enriqueta. Cuando de Cuando se hacen rgidas, imponindose al suje- desprecindolo en el primer caso y temindole,
da, que se fue a vivir al sur y se libr de la caja de Pandora se desparramaron todos los to y limitando su libertad de eleccin, dejan de en el segundo; internalizando ambos objetos
ella. Bueno, siempre fue muy egosta, males del mundo, en el fondo, qued la espe- ser tcnicas para transformarse en mecanismos en el obsesivo, que se pasa la vida dudando de
lo mismo que mi cuado, un pedante ranza. Ella es la que sostiene el vnculo entre de defensa. Por ejemplo, si alguien est euf- su conducta y controlando su presunta maldad;
que es ingeniero y quera ensearme el paciente y el mdico. rico, expansivo y verborrgico en una fiesta proyectando ambos en el fbico, que divide el
matemtica a m". donde^se celebra un xito, diremos que usa una mundo en objetos peligrosos, que hay que evi-
tcnica manaca, pero si lo hace en el curso de tar y protectores, en los que hay que ampararse
Consideraciones generales
No contino, porque su discurso es todo del un duelo por una prdida inferimos que se de- y proyectando el idealizado, al que debe sedu-
mismo tenor. Le digo que estudiar su proble- Creo haber mostrado los tipos de carcter que fiende manacamente de la depresin, como en cir e internalizando el persecutorio, que queda
ma y la ver la semana prxima. Me pongo en ms interesan al clnico. Las otras variedades el caso de Juan en las semanas que precedieron reprimido y desplazado sobre el cuerpo, que se
comunicacin con el neurocirujano y acorda- son de competencia de la psiquiatra, como el a su hemorragia digestiva. torna sintomtico, en el histrico.
mos que le diremos que ella tiene una consti- depresivo mayor, el manaco, el bipolar, el es- El sobreadaptado intenta obturar la bre-
tucin que la predispone a la fibrosis, como le quizofrnico, el adicto, el perverso y el psic- cha entre l y su mundo, recuperando preca-
U n a teora a t r a c t i v a
pas con la apendicectoma y que la operacin pata, y el mdico no debe hacer otra cosa que riamente la simbiosis original, pero la vida,
la lia beneficiado parcialmente, impidiendo un derivarlos lo ms tempranamente posible. Para tenninar, expondr una teora general que con sus vicisitudes, abre grietas por donde se
dao neuromuscular permanente, pero que le ha El neurtico obsesivo, en tanto mantie- explique la gnesis de estos mecanismos. La he escapa su salud.
dejado un dolor residual, que no podr curar- ne su enfermedad en el rea de la mente, no elegido, entre muchas, porque es econmica, es La operatividad de esta teora consiste en
se, pero s aliviarse. Le prescribo un tricclico, tiene motivos para consultar al clnico, salvo decir que da cuenta de muchos hechos con po- instrumentar al mdico para suponer primero
para elevar el umbral para el dolor y mejorar por una patologa somtica intercurrente, no cos conceptos, comprensible, para el no espe- y pesquisar despus, que detrs del sntoma
el humor y recomiendo que practique natacin. dependiente de su carcter, el cual, sin embar- cializado y operativa en la prctica clnica. que el enfermo le ofrece, hay siempre una
Al cabo de dos meses, la paciente ha mejorado go, influye en la relacin con el mdico al cual El infante humano nace desprovisto de los depresin, a veces franca, pero no asumida,
bastante pero s que algn da la perder, porque aburre y fastidia con su excesiva meticulosi- instrumentos necesarios para sobrevivir. Las como en el caso de Juan, antes de su enamo-
acabar probablemente por ser el blanco de sus dad, sus preguntas incesantes y sus volumi- pautas cerradas de conducta, que en los anima- ramiento, a veces enmascarada por sntomas
proyecciones y ser arrojado a la basura junto nosas carpetas de anlisis cronolgicamente les llamamos instintos, son en l, pulsiones, somticos, como Hctor despus del infarto y
con el cirujano, los burcratas y la fonoaudi- archivados. Para tolerarlo y contenerlo es ne- tendencias que deben ser completadas por un otras defendida, corno en Elena y Enriqueta.
loga. Ustedes ya habrn formulado el diagns- cesario comprender que, en su afn de per- largo aprendizaje. Durante algunos meses, la Ms an: la depresin es tambin una im-
tico, se trata de una hipocondraca vera, ma de feccin, vive permanentemente con el temor falta de discriminacin entre suyo y los otros y postura que enmascara un duelo no elaborado
las formas clnicas de la paranoia. Es necesario a equivocarse, lo que le produce un intenso la asistencia masiva que recibe le permiten dis- por la prdida de la infancia con sus vivencias
diferenciarla de la hipocondra sintomtica de sufrimiento psquico. frutar de una vivencia de omnipotencia. Poco de omnipotencia, tanto la propia, como la aje-
los fbicos, como el caso de Juan, de la histe- Quiero aclarar que las vietas que he pre- a poco, la maduracin de su sistema nervioso y na. La difcil misin del mdico consiste en
ria de conversin, como Elena, de la hipocon- sentado han sido construidas con material cl- la acumulacin de experiencias en su memoria, ayudar al enfermo a despojarse de estas msca-
dra de los depresivos, como Hctor a partir del nico extrado de mi experiencia, slo que los lo liacen entrever, borrosamente, la tragedia de ras que lo transforman en paciente (el pasivo,
infarto y d la esquizofrenia, la cual, entre sus casos de Juan, Elena y Enriqueta son una es- su indefensin y dependencia extremas. Apela, el que padece) y descubrir, dentro de esas en-
mltiples formas de delirar, puede manifestarse pecie de collages hechos con retazos de varios entonces, al recurso de idealizar a su madre y volturas que lo ocultan, como en las muecas
de esta manera. pacientes con caracteres similares. El caso de sustitutos. A partir de all cualquier falla am- rusas, al verdadero sujeto humano: responsa-
La hipocondra del fbico desaparece f- Hctor s corresponde a una sola persona y el biental la atribuir a s mismo, adjudicndose ble, libre, crtico, cooperativo y tico para que,
cilmente cuando el mdico lo tranquiliza; la de relato reproduce una historia clnica de mi ar- las cualidades de ignorancia, pobreza, debilidad en lugar de padecer la vida, la protagonice.
51 ureca-Ualio-Parodi - Medicina Ambulatoria

Claro que, al perder las envolturas, el enfer- que la razn y la experiencia le hagan formular.
mo queda a la intemperie y necesita que el m- Cada persona es nica y los pronsticos se ba-
dico lo asile y abrigue. Para eso debe poseer las san en criterios estadsticos. Qu hubiera sido
cualidades que el depresivo no tiene: pacien- de Hctor sin la esperanza de su cardilogo y
cia, tolerancia frente a las frustraciones y una de su abogado? "Todos los incurables tienen
slida esperanza, sea cual fuere el pronstico cura, cinco segundos antes de la muerte". Roberto Frenquelli

E L DESPERTAR tarse, con cierta picara insistencia. Para ella, los

Entra la luz y asciendo torpemente aos acumulados ya no son vergenza, son glo-
De los sueos al sueo compartido ria. Como la marca del viejo cuaderno donde
Y las cosas recobran su debido atesora su pasado, pronto a dejar los intersticios
Y esperado lugar y en el presente de su trama neuronal. "Tengo poca memoria...,
Converge abrumador y vasto el vago no se crea", me dice mientras revuelve fotos,
ayer: las seculares migraciones buscando aquellas que corresponden al viaje
Del pjaro y del hombre, las legiones que relata. De bordes festoneados, algo ajadas,
Que el hierro destroz, Roma y Cartago. varias imgenes en blanco y negro, me entregan
Vuelve tambin la cotidiana historia: multicolores sensaciones. Amalia luce joven,
Mi voz, mi rostro, mi temor, mi suerte. bastante esbelta, acompaada por Afilio, su
Ah, si aquel otro despertar, la muerte, esposo. Fondo de mar y montaas. Sonrientes
me deparara un tiempo sin memoria hombres y mujeres, algunos con copas en alto,
De mi nombre y de todo lo que he sido! detenidos en el tiempo, vuelven a vivir en mis
Ah, si en aquella maana hubiera olvido! ojos y en los de ella.
Estamos en un cuartucho de uno de esos
sitios llamados residenciales. Es posible que
BIBLIOGRAFA 5. Freud S. Conferencias de introduccin al JORGE LUIS BORGES
haya sido un cuarto auxiliar de alguna otrora
psicoanlisis. Amorrortu, Bs. As. 1978. lujosa casona. Una puerta pequea, injertada
1. Battagliotti C, Greca A. Teraputica 6. Liberman D. Del cuerpo al smbolo. en la estructura primitiva, da a un bao de fros
Clnica. Corpus, Rosario, 2005. Kargieman, Bs. As. 1984. Caso clnico
azulejos, algo amarillentos y rotosos. Una cani-
2. Collazo C, Megale G, Soria C. El dolor 7. MahlerM. Estudios. Paidos, Bs. As. 1984. T TOY con la familia Lombardi fuimos
lla gotea con lentitud, inclaudicable, sobre una
de la depresin una mscara? Pole- 8. Marty P. El orden psicosomtico. Pro- JL 1 a Lericci, no se puede describir
palangana. Una cama desordenada, un peque-
mos, Bs. As. 2005. molibro, Valencia, 1995. tanta belleza, cuntos lugares lindos tie-
o ropero, una cmoda que todava deja tras-
3. Fairbaim WR. Estudio psicoanaltico 9. Pichn Rivire E. Del psicoanlisis a ne Italia; est ubicado, este lugar, atrs
lucir su nobleza de origen, una silla despintada
de la personalidad. Horm, Bs. As. la psicologa social. Galerna, Bs. As., de la montaa; al llegar a la cima se
y el silln de medas de Amalia terminan de
1970. 1971. ve all abajo a orillas del mar, Lericci,
componer el ambiente. Sin olvidar una luz me-
4. Freud A. El yo y los mecanismos de de- 10. Weizsacker V von. Patosofia. Edicio- P Portovenera, San Pietro es un castillo,
dio pobretona, que viene de una bombita que
fensa. Paidos, Bs. As. 1949. nes del Zorzal, Bs. As. 2005. f? San Terencio..., hay varios castillos...
pende de un largo clave que se lanza desde el
Se forma un golfo, y le llaman Golfo
techo sobre la cama. Queda poco espacio para
- dei poeti (Shelley y Byron) pertenece a
caminar a ambos lados del lecho. Pienso que
La Spezia, y la Liguria; como el da era
la incomodidad est en parte al servicio de la
muy lindo y con sol almorzamos afuera
seguridad de mi paciente. De andar inseguro,
a orillas del mar...
puede sostenerse de objetos que reconoce con
cierta presteza mientras se desplaza. Delgada,
He trascripto, fielmente, un prrafo de im con una cifoescoliosis muy pronunciada, con
diario de viaje de mi paciente Amalia. Una mu- su torso vencido hacia adelante, a modo del
jer con algo ms de 90 aos, como suele presen- Bent Back Syndrome, tiene que rlexionar exa-
 34 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 2 - La visita mdica a domicilio 35

geradamente su cuello para poder sostener su de la Liguria, de aquella juventud que habita cuesta muchas veces conocer ciertos detalles la prdida est all, rasgando el aire. A veces
mirada, que pese a todo es firme, casi autorita- en ese cuaderno Gloria. Pero presta revivir ntimos de los procedimientos en boga. se desarrollan en las llamadas guarderas. Cul-
ria. Me seala el patio, que vemos desde una para seguir sosteniendo el dulce dolor de los El paciente y su familia ven cmo el eje de pas y reproches, esperanzas con y sin sentido,
puerta alta y vidriada. Es bastante grande, de recuerdos que conforman su realidad. Como la relacin con su mdico de cabecera va rotan- reclamos ms o menos evidentes, son el coro
desparejas baldosas rojas. Hay muchas plantas, ese patio. Viejo pero bello. Slo hay que saber do, cambiando. Cansados de verdaderas mara- infaltable. All, una presencia serena, muchas
casi todas verdaderamente herniosas; orondas, verlo. Verlo entre la hojarasca de las quejas, de tones, pensemos nada ms en el esfuerzo de un veces apelando al sentido comn, que como
vestidas con improvisadas macetas, como la- los dolores, de los edemas, los silencios y los tratamiento radiante, agotador en todo sentido, se sabe, es el menos comn de los sentidos, es
tas o antiguos baldes desmandados, lucen en olvidos. inclusive en lo econmico, estos pacientes se una gran ocasin para nuestro ejercicio.
ese lugar verdaderamente mucho ms que en Traspongo el patio, camino improvisados van perdiendo, como solemos decir. Reapare- Un tipo de visita domiciliaria, instrumen-
los acartonados arreglos de los shoppings. "Yo pasillos a los que dan otras habitaciones. Re- cer en escena con una visita anticipada por te- tada desde cierta postura tcnica, son ciertos
las cuido, aqu nadie se preocupa..., son jve- cibo algunos saludos desde rostros annimos. lfono, programada en da y hora, cmoda para casos donde es dable disponer de un tiempo
nes y no tienen tiempo". Rostros tambin conocidos: el de los viejos todos, es un acto reparador. No slo para el pa- relativamente extenso, para lograr consenso,
Otro que no tiene tiempo es Lito, su ni- que desde sus asientos no se resignan a dejar ciente, tambin para nosotros. Alguna vez escu- ante la necesidad de tomar decisiones. Donde
co hijo. El da anterior haba pasado por mi pasar lo que resta de sus vidas. Sus "buenos ch de uno de mis maestros que con la muerte es menester aclarar posturas diagnsticas, ele-
consultorio para dejarme paga la visita. Muy das" buscan retenerlas. Como nos pasa a no- de un paciente nos vamos muriendo un poco, gir caminos teraputicos. Muchas veces no es
como de paso me expres cierta preocupa- sotros mismos, aqullos que an nos sentimos nosotros tambin. Recuperar la relacin, volver factible reunir en el consultorio, en un marco
cin porque vea los pies de su madre algo jvenes y ocupados, defendidos en la urgencia a conversar, investigar en los recodos profun- de tranquilidad, a todas las personas que seran
hinchados; "me parece que se agita demasia- cotidiana. Slo que por ahora, sin darnos cuen- dos del tratamiento instituido, aconsejar sobre deseables para la oportunidad. O hay un hijo
do..., claro que casi no camina..., me gustara ta, casi no saludamos. Como Lito. Alcanzo la algn punto, integrarse con el equipo teraputi- que vive fuera de la ciudad y viaja los fines
que la vea". Me cont que sala de viaje, por calle, la vereda angosta de Corrientes me avisa co que est a cargo, mirar los estudios, controlar
de semana, o alguna persona que tiene algn
negocios. Es un exitoso empresario ligado a prestamente del paso acelerado de los autom- las patologas concomitantes o, aunque ms no impedimento horario, o bien nosotros mismos
drogueras y farmacias, casado, con tres hijos viles. Voy camino al estacionamiento. Por for- sea, aconsejar una pomada para un intertrigo que no disponemos de un tiempo mayor. Reu-
varones. Todos me tienen por su clnico, lo tuna tambin me alcanza una imagen esplen- ocasional, suele producir un efecto maravilloso nirse en la casa del paciente, conviniendo pre-
mismo que su mujer. dorosa: veo a mis padres contentos cuando sobre los actores de este tipo de historias. viamente, tratando de no caer en situaciones
"Usted puede creer, doctor, que ninguno partieron a su nico viaje a Italia, cuando yo Un caso parecido es el de los pacientes que incmodas, demarcando con claridad quines
tenga tiempo para pasar a ver si me he muer- todava era estudiante. Desde ese promontorio han sido intervenidos quirrgicamente, sobre participarn del encuentro, suele ser de mucha
to?..., a los muchachos hace tres meses que de afectos pienso que tal vez tambin tuvieron todo de patologas que conllevan largos pe- utilidad. Todos sentados, caf de por medio,
no los veo, no..., miento..., hace ms, desde un almuerzo parecido, bajo el sol, cerca de la rodos de recuperacin como suelen ser cier- en casa, suele lograr un marco continente,
Navidad. Estamos en abril, no?". En realidad playa. Es cuando agradezco haber hecho esta tas intervenciones traumatolgicas, como las de confianza y amplitud para emprender algo
estamos en marzo, pero no importa tanto esta visita a domicilio. de cadera, algunas sobre el sistema nervioso, complicado, pudiendo pensar entre todos.
realidad. La realidad de Amalia es que est como las hernias discales, con evoluciones Los pacientes en estado de regresin pro-
muy vieja y bastante entera, bastante sola, lentas, etc. Estos pacientes suelen cursar de- funda pueden ser otro tema. Las regresiones,
Algunos tipos d e Visita a Domicilio
bastante organizada. Varios bastantes que por presiones reactivas ms o menos enmascara- de diversos niveles, llegando a veces al plano
ahora la acompaan/Tiene una fibrilacin au- Podemos intentar un cierto plano descriptivo das. Muchas veces no son visitados en el hogar desorganizativo, psictico, pueden tratarse lle-
ricular de larga data. Recibi anticoagulantes de esta prctica. As podemos reconocer dife- por sus cirujanos. Atenderlos en todo lo posi- gando hasta el paciente. Es conveniente con-
hasta hace unos aos, cuando le fueron sus- rentes tipos de visita, cada una con sus caracte- ble, mirarles las heridas, hacerles una curacin seguir un acuerdo previo, mnimo aunque sea.
pendidos tras una hemorragia digestiva alta rsticas. Un caso es el de los pacientes con pa- simple, suele ser un acto de extraordinario No es aconsejable llegar de improviso, acep-
ligada a lcera gastroduodenal. Ahora est con tologas crnicas, con cierto grado de imposi- valor. Ya puede entenderse, cualquiera que lo tando una intervencin a lo muchachito de los
cierto grado de insuficiencia cardaca conges- bilidad para desplazarse, sometidos o no a tra- lia experimentado lo podr afirmar, que estoy westems. Suelen ser consultas donde es nece-
tiva por cardiopata isqumica. Sntomas de tamientos prolongados, severos, que imponen hablando de acciones mdicas que vienen a sario controlar patologas concomitantes a la
reflujo gastroesofgico concurren a empeorar limitaciones aun mayores que las de la propia cerrar, a completar, la relacin mdico pacien- psiquitrica de base. Aunque, no infrecuente-
sus pocas horas de sueo. Decido aumentar patologa de fondo. Es el caso de neoplsicos, te, llevndola, potencindola, a otros lmites. mente se trata de pacientes renuentes a todo
la dosis de espironolactona, manteniendo el algunos pacientes pulmonares, cardacos o re- La visita a domicilio tiene ese poder. tipo de tratamiento; la familia suele apelar a
resto de su medicacin. Insisto en la dieta lii- nales, entre otros. Frecuentemente en manos Los pacientes aosos, muchas veces con nosotros, clnicos, generalmente conocidos
posdica, en la periodicidad de sus ingestas, de especialistas, nuestro rol como clnicos co- trastornos motores, con diversos grados de de tiempo antes, para tratar de producir algn
en la moderacin del consumo de antiinflama- rre el riesgo de disiparse. Los colegas que tie- deterioro cognitivo, suelen ser otros deman- cambio en personas que estn abandonadas a
torios a los que acude por sus dolores artrsi- nen la voz cantante en los procednientos te- dantes habituales. Ingresar a estos hogares, s mismas, detenidas. Una consulta previa con
cos. Volver a controlarla dentro de unos das. raputicos tienen un lugar preponderante. Hay conocer al cnyuge o familiares a cargo, suele un especialista psicoterapeuta, a fin de reca-
La enfermera de turno toma debida nota. Se quienes suponen que en el futuro se incremen- ser una escena profundamente reveladora de bar algn tipo de recomendacin u otro tipo
alcanza a ver que Amalia se ha hecho querer tar el rol de mdicos especializados en tera- vidas que se estn yendo de prisa, en medio de de consejo, puede venirnos muy bien. Todo un
en ese lugar. Lejos del esplendor de las costas puticas diversas. A nosotros, los clnicos, nos urgencias actuales, donde siempre el duelo por arte, estas intervenciones, muchas veces con-
 36 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 2 - La visita mdica a domicilio 5 m

denadas al fracaso, son de todos modos verda- una clase de personas, cercanas a la treintena, nos paga lo posible, aunque sean unos pocos mente el arte de recoger sntomas y signos; es
deras ocasiones de movilizar vidas en riesgo. que permanecen solteros, sin trabajo a la vista, pesos, nosotros estaremos en condiciones de tambin el arte de recoger cualquier otro tipo -
Y es el clnico, por lo apuntado antes, quien muchas veces sin estudios, viviendo con sus acercarnos a una situacin digna. Pero no so- de datos. Quin es la persona que nos espera,
suele estar facultado mejor que nadie para lle- padres. Los clnicos, con nuestra habitual pro- lamente digna por el dinero, digna por lo hu- que nos abre la puerta?, qu nos dice mien-
var a cabo el cometido. pensin, casi natural dira, a instalarnos en el mano; a dos vas: la del paciente y su familia, tras caminamos esos pasillos con su gua? Co-
Ciertos pacientes fbicos graves, lindantes seno de las familias, tenemos como horizonte la nuestra. Es cierto que nuestra profesin no mentarios aparentemente triviales suelen estar
con cuadros mayores, suelen reclamar nuestro cercano aventurarnos a las nuevas organizacio- es un comercio, tambin es cierto que es nues- llenos de sentido, darnos pistas sobre lo que
concurso en el hogar. Problemas casi inslitos nes vinculares, como este tipo de constelacin tro nico medio de vida. Es cierto que la gente se nos aparecer al llegar al sitio donde est
para el lego, nos ponen ante dilemas y otros familiar. El consejo oportuno, la capacidad de sabe que lo que vale, cuesta; ningn paciente el enfermo. De esto se trata lo que conocemos
interrogantes de la vida. Son personas que pue- establecer empatia con los jvenes, intentando puede recibir tranquilo una asistencia si sabe como "Semiologa Mdica Ampliada".
den vivir aos en un altillo, desde donde suelen favorecer vnculos que puedan eventualmente que no est pagando. Nadie puede retirarse Hay casas lindas, hay casas feas. Hay casas
ejercer la batuta, con razonamientos lgicos emerger como reaseguro ante eclosiones crti- lo ms pancho de un restaurante sin pagar, con olor, hay casas sin olor. Hay casas limpias,
autovalidantes, con lo que todo pueden justi- cas, es un norte de nuestra labor que conlleva menos del consultorio de un mdico. No es hay casas sucias. Hay casas prolijas, hay casas
ficar. Verdaderos tiranos de pacotilla, en tanto un sentido preventivo. Detrs de una angina teraputico para el paciente sentir que es un desordenadas. Hay casas del pasado, hay ca-
parecen manejar sin lmites una situacin a ex- hay siempre una persona, una posibilidad de mantenido. Tampoco sentir que es un paria, un sas del futuro. Hay casas luminosas, hay casas
pensas de vivir con grandes lmites: no pueden dejar una marca, una disponibilidad. sa es la explotado por un sistema social injusto. Ha- lgubres. Hay casas interesantes, hay casas
salir ni para ir al dentista, a comprarse ropa, misin ltima, posiblemente la ms importan- cer una visita a domicilio por los honorarios aburridas. Hay casas alegres, hay casas tristes.
tomar un caf. Conocen extramuros por la tele- te, de un clnico. de mutual, si hemos llegado a la conclusin de Hay casas con historia, hay casas sin rostro.
visin o los diarios. Desde ya, siempre han sido que la persona solicitante no puede pagar ni el Todo mdico, toda persona sabe esto. Lo que
vistos antes por psiquiatras u otro tipo de psi- valor equivalente de un viaje en taxi a nuestro muchas veces no sabemos los mdicos es que
S e m i o l o g a y Tcnica d e consultorio, es una prctica lcita y posible. esas casas son esas vidas. Que esas vidas son
coterapeutas, con variados grados de fracaso.
Ms all de las digresiones psicopatolgicas, la Visita a Domicilio La liaremos con la serena conviccin de que nuestros pacientes. Por eso hay que mirarlas,
necesarias por cierto, constituyen una especial La visita a domicilio tiene su tcnica. Nuestra nuestro paciente nos demanda; y que alguna hay que sentirlas. Sentir a nuestros pacientes.
experiencia de nuestra dedicacin y un desa- labor nace con el pedido, muchas veces por vez, cuando pueda, nos pagar. Y si eso nunca Si ste nos espera en algn sitio que no es
fo a nuestra creatividad, por qu no tambin a una llamada telefnica. Conviene extenderse llega, al menos, sabremos que hemos procedi- su habitacin conviene llegar hasta donde est
nuestra paciencia y condescendencia. un poco en los motivos, tratando de pesqui- do con sentido solidario. Pero con solidaridad, e iniciar all mismo la consulta. Sentarnos en
Nunca estar de ms mencionar a los lla- sar si no se trata de una verdadera emergencia, antes que nada, para con nosotros mismos. No la cocina, en el living. Mientras escuchamos,
mados terminales. Esos pacientes siempre para la cual no estamos preparados, tanto por con la pseudosolidaridad reclamada desde los nuestra mirada recorrer paredes, cuadros,
evitados, porque nos muestran nuestra propia disponibilidad como por capacitacin a veces. fondos melanclicos de nuestro psiquismo tor- fotos, adornos. Una visin cinematogrfica,
terminalidad. Aprender a llegar a ellos suele Establecido que puede darse un cierto tiempo turado por un superyo narcisista. con sus tonos diversos, nos ir entregando sin
constituir un verdadero acto de vida, de ensan- de demora, es conveniente fijar da y hora. A nosotros los mdicos, hablar de dine- pausas, una de las ocasiones ms ntidamente
chamiento de nuestras fronteras yoicas. Estar La gente suele comprender fcilmente que es ro siempre nos ha costado. El precio ms caro hermosas de nuestra profesin: palpitar la his-
all, junto a las paredes que otrora vibraron mejor no apresurarse, encontrar un momento que hemos pagado, que seguimos pagando, es toria, la vida de los hombres. La medicina es
con sus alegras y odios, con sus esperanzas oportuno para llevar a cabo la visita. Cumplir depreciar nuestra profesin, que es lo mismo historia, es narracin. La semiologa es el arte
y sus derrotas, componen una escena que le con la cita ser nuestra responsabilidad. All que decir nuestras vidas. S que me interno en de saber leerla, de expandirla buscando nexos,
pertenece al mdico de siempre, por siempre. comenzar gran parte de nuestro resultado, de terrenos espinosos, difciles. Que me expongo de componer variantes.
La muerte nos ensea sobre la vida. nuestro xito. Y en este momento es cuando a consideraciones diversas, desde elogios has- Pasaremos despus a la habitacin, en ge-
Nosotros, los clnicos, solemos solapar hay que aclarar las cuestiones econmicas. Es ta desprecio. Pero lo hago con la conviccin de neral el sitio donde desarrollaremos el examen
nuestro territorio con el de los pediatras. Es sabido que para llegar a un domicilio hay que trasmitir alguna experiencia, y, por sobre todo, fsico. La cama del paciente, all donde descan-
el caso de los adolescentes con fiebre u otros tener movilidad propia, trasponer distancias, para introducir un tema de gran importancia en sa, suea, goza y sufre. La mesita donde aloja
cuadros menores. Es muy interesante ver ado- conseguir un sitio para estacionar, asegurarnos las consideraciones de nuestra actividad, que no otras intimidades, su reloj, sus fotos ntimas.
lescentes. Los padres, generalmente pacientes contra un robo. Todo trabajo debe tener una veo no puedan ser motivo de nuestras intelec- Estamos cerca de los ms puros testimonios de
nuestros, nos llaman. No veo por qu nosotros remuneracin lgica. Lgica para nosotros, ciones. De hecho, a nadie se le escapa que la su alma.
no podemos aprender a vincularnos con ellos, lgica para la gente. Hay que explicar que las ciencia, al decir de Habennas, est al lado del in- Un apartado especial merecen los especta-
a conocer sus particularidades, tanto su estruc- obras sociales y las prepagas no suelen re- ters; que a nosotros tambin nos alcanza aque- dores. Muchas veces ser aconsejable solici-
turacin anmica, su modo de relacionarse, conocer estos servicios. Decir cunto pagan llo de "poderoso Caballero es Don Dinero". tarles que se retiren, si el propio paciente no lo
como tambin sus patologas particulares. Sue- por una consulta en consultorio, citando los El viaje hasta nuestro paciente suele ser in- ha pedido antes. Muchas veces ser aconseja-
lo ir con entusiasmo a verlos, como tambin descuentos y demoras de regla. Nadie puede teresante. Uno va recordando calles, barrios, ble dejarlos. Decidirlo forma parte del artesa-
recibirlos en mi consultorio. La adolescencia dejar de entender esto; nadie, si es bien trata- otras situaciones. Ubicar la casa, su frente, su nado. S, nosotros somos artesanos. Hacemos
se prolongara mucho ms en un futuro cerca- do, puede dejar de pagar lo posible ante este estilo nos pone de cara a una especial variante lo posible con los materiales que tenemos. A
no. Habr que estar atento a la emergencia de tipo de requerimientos. Cuando el paciente semiolgica, porque la semiologa no es sola- veces conviene dejarlos, como pasa en el caso
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de familias aglutinadas, muy controladoras. riamente a su deber, no suelen tener ninguna perder algunos minutos ms, aclarar que vol- aserto se basa en que los diferentes pacientes,
Separarlos de cuajo, muy de entrada, puede clase de consideracin profunda, verdadera, por veremos sobre el tena la prxima vez. en sus diferentes momentos, impactan diversa-
resultar contraproducente. las personas y lo social. mente en nuestras propias historias. El mdico
No por comn conviene dejar de sealar- El temor al conmeto emocional suele ser es, debe ser, un aprendiz de historiador. Enten-
Algunos comentarios finales,
lo: debemos saludar a todos los presentes. El una caracterstica bsica de los mdicos. Sinto- diendo historia como novela. No historia como
c e n t r a d o s e n e l c a s o clnico
mdico debe darle la mano a cada uno. Mirar- nizar lo mejor posible esta ansiedad es un gran mero relevamiento cronolgico de datos, sino
los. Hablarles a los nios, que desde el suelo desafo que tenemos. El consultorio, el hos- Deseo cerrar esta contribucin tomando algu- en el sentido de un resonador de las experien-
nos observan. No suele faltar alguno que est pital, suelen ser territorios diseados, incons- nas cuestiones sobre el caso presentado. En pri- cias de los otros, donde la llamada enfermedad
un poco ms all, medio escondido, espiando. cientemente claro, para servir la corporacin mer lugar dir que su modalidad tal vez pueda debe adquirir el espesor de un acontecimiento
Hay que reparar en estos personajes caracters- mdica. Alguna vez escuch, de la mano de un resultar algo contrastante. Es una historia clni- significativo. La clnica es un conjunto de rela-
ticos, preguntar por ellos en algn momento. chiste muy conocido, que los hospitales no son ca fuertemente asentada en la narrativa En una ciones. La insuficiencia cardaca se transforma
Si es posible hablarles, invitarlos a integrarse. para los pacientes. Algo de cierto hay, seguro. descripcin que slo puede lograrse desde una en una especial, una singular insuficiencia car-
Explorar la familia. Aprender a distinguir en una familia quin postura engarzada en los afectos que se movili- daca, nica e irrepetible, como construccin
Hay que preguntar, cuando el momento es corta el bacalao, quin es el ausente, quin zan en el encuentro que es todo acto mdico. Es en conjunto.
propicio, por lo que se nos muestra generosa- huye, quin es el colaborador, quin es el pen- notable que el trecho destinado a la descripcin Las visitas a domicilio constituyen ma
mente. A la gente le gusta; no lo haremos para sante, quin el titiritero, entre otras figuras de de la patologa sea proporcionalmente escaso. ocasin privilegiada para completar nuestro
complacer, lo haremos para aprender. Quin la dinmica familiar es un captulo apasio- Aunque relativamente suficiente, no hay duda conocimiento de los pacientes, que tambin
pint un cuadro?, quin es el seor de pode- nante, a la vez que extenso para este relato. alguna que podra haber abundado en detalles implica el conocimiento de nosotros mismos.
rosos mostachos?, quin es el nio que en una Dir, antes que nada, que este aprendizaje no sobre el manejo domiciliario de la insuficien- Es cierto que la mayor parte de nuestra labor
foto sepia est subido a un tambor de petr- se compadece solamente de su adquisicin por cia cardaca en ancianos, lo que no era, desde se desarrolla en consultorios. Los consultorios
leo?, de quin es la cuna?, quin planta las la mera experiencia. Lo que solemos llamar ya, mi objetivo. La intencin de este aporte es hoy en da se van transformando, desgraciada-
flores?, quin toca el piano? Quin vive? experiencia suele ser, lamentablemente, mera sealar la necesidad de contextualizar la insu- mente, en lugares mucho ms fros y pobres
No estoy haciendo una exposicin tontue- estereotipia. Es menester estudiar algo de la ficiencia cardaca, el reflujo gastroesofgico o que el bao de este relato, aun siendo elegan-
la, menos an hipcrita. Muchas veces he visto dinmica familiar, pasndonos adecuadamen- cualquier otra condicin mrbida, en la trama temente diseados. El apuro, la mecanizacin
a colegas, que entienden muy mal el respeto, te por el filtro de "nuestra familia interna", en singular de la existencia de la paciente en rela- de la relacin mdico-paciente, de la mano
que suponen que ser gentil puede confundirse algn sitio apropiado como puede ser un grupo cin a su mdico en un escenario particular, in- de la falta de formacin en los aspectos que
con paternalismo, con amiguismo, con cierto Balint .1 cluyendo tambin a la familia, las instituciones, vengo a plantear, hacen que la consulta m-
grado de histeria seductora. Nada ms lejos de como el caso del residencial donde vive, y el dica tienda a ser. en el mejor de los casos, un
El cierre de la visita ser como siempre.
lo que me amina. El mdico, aparte de edu- conjunto de la sociedad. Es desde all donde se plido reflejo de lo que puede ser. Es por eso
Conviene volver a sentarse en un sitio apro-
cado, debe ser amable. No slo debe disfrutar desprende la significacin autntica de nuestro que muchos mdicos se quejan de la rutina del
piado para hacer las recetas, preguntar si todo
de su trabajo, sino tambin demostrarlo. Otra quehacer. Es donde la medicina, el ser mdico, consultorio, de la falta de pacientes interesan-
lia quedado relativamente claro, si hay algu-
cosa es ser grosero, intrusivo, aprovechado. cobra su legtima condicin. tes. Siempre he sostenido que lo interesante en
na pregunta. Despedirse fijando el prximo
Estas cuestiones, propias de una enfermiza encuentro, nuestro plan de trabajo. Si hemos La lectura del diario de la paciente nos medicina es el encuentro ms que lo encon-
postura, son condenables. Pero no debemos charlado con los familiares lejos del paciente, permite conocer su nivel educativo, su riqueza trado. Saber ver ese patio, mejor dicho, lograr
caer en una impostura acartonada, a modo de que permanece en la cama, es bueno volver un expresiva, su historia personal. A l compartir ver ese patio, es algo realmente interesante. La
defensa fbica, que nos malogre. Lo corts no instante para saludarlo de nuevo. Y aclararle este recuerdo se pueden explorar sus esferas significacin cobra valor desde nuestra dispo-
quita lo valiente. que hemos dejado todo indicado, tal como se cognitiva y afectiva actuales, al mismo tiempo nibilidad, desde nuestro adentro. Es entonces
Llegar a una casa implica salir de nuestros le dijo a l antes. No es bueno cuchichear de- que se logra un potente efecto vincular. El im- cuando el afuera, lo que el paciente nos trae,
reductos. El mdico, muchas veces con rasgos trs de las puertas. El manejo de la informa- pacto emocional de toda consulta, me refiero logra una valiosa dimensin, lo complejo de
constitutivos fbicos, suele temerle al contacto cin diagnstica, ms all del remanido tema al impacto sobre el propio mdico, lo que en la medicina. Esto no implica, para nada, des-
humano. Aunque parezca mentira, nuestra elec- de "decir o no la verdad", debe ser siempre otros trminos se puede conceptualizar como valorizar la importancia bsica, elemental, de
cin vocacional suele estar asentada en elemen- respetuoso, hecho con cuidado. la contratransferencia mdica, debe ser el mo- saber reconocer la fisiopatologa y teraputica
tos contrafbicos. Es decir, buscamos dominar La salida es parte de la consulta. All, tor de nuestra prctica. Es evidente que Ama- de la insuficiencia cardaca.
lo que tememos. El mdico, muy temeroso de mientras se da el pago, suelen aparecer datos lia despert en m una serie de recuerdos en He recetado muy poco. Apenas algunas indi-
las enfermedades, busca controlarlas imagina- importantes, generalmente reprimidos hasta relacin a mis propios padres, de mi juventud, caciones y una leve modificacin de una dosis,
riamente con su eleccin profesional, por eso lo ltimo, o una duda, o un pedido especial, de mi propia relacin con ellos, de mi propio lo que de todos modos no es fcil. Pero se lian
suele ponerse distante. En un nivel distinto, les o algn dato perdido, o algn temor especial. envejecer, de mi propia muerte. Esto es un he- dado muchas otras operaciones tcnicas, diag-
pasa algo parecido a los polticos, que contra- Ser menester atender a ellos, si es necesario cho universal de la prctica mdica. Negarlo nsticas y teraputicas, como la escucha atenta,
es tan intil como peligroso. la valoracin de los desempeos de la vida de
1
Grupo operativo coordinado, cuyo objetivo es discutir y analizar la problemtica de la relacin mdico-paciente. Lleva
No todos los pacientes son iguales, deci- Amalia, de su historia, que al volver ser conta-
el.nombre de su creador Michael Balint. mos con justicia. Bien, una gran parte de este da es elaborada, en pane, de nuevo. Una reedi-
 40 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

cin que permite, al menos en algo, compensar cas, como podran ser actitudes desmedidas, del
crudas carencias. No he dado mayores opinio- estilo de solicitar estudios o consultas innecesa-
nes, no he formulado interpretaciones, ms vale rios, o bien caer en el otro extremo, como sera
he sido testigo. Todo esto conforma lo que se la inaccin diagnstica o teraputica o en torpes
denomina sostenimiento relaciona!., centrado alianzas o condenas con algn miembro de una
en lo que llamo resonancia emocional. Es decir, familia, como podra ser con Lito y los suyos. Francisco Maglio
en una actitud emptica, que busca permitir el El anlisis de la contratransferencia mdica es
alojamiento de las emociones, en un ida y vuel- crucial en la prevencin de la iatrogenia.
ta, buscando un ptimo nivel de procesamien- Finalizar diciendo que la prctica mdica
to, sin asimilaciones ni expulsiones violentas. debera apuntar siempre a una mezcla de cien-
Es decir, en trminos muy simples, sin tragar cia y poesa, en diferentes y variables grados de
ni vomitar todo el sufrimiento de esta anciana equilibrio, como corresponde a nuestra humana
mujer. Si se quiere, meramente, sin caer en nin- condicin. La visita a domicilio, sin dudas, es
guna clase de infravaloracin. gran parte de lo una gran maestra, ma gran ocasin, para de- En la era de las comunicaciones estamos, pa- En ocasiones, para no dar un diagnstico
que he hecho es acompaarla. Simplemente. sarrollar este aspecto. Posibilidad de continuo radjicamente, cada vez ms incomunicados. con un pronstico grave, se recurre al rema-
Una compaa que en nuestro caso ensancha mi abierta para quienes queremos aprovechar las Cada vez vemos ms y miramos menos. Cada nido argumento: "Le va a hacer mal". Proba-
propio yo, adems del de la paciente. Libern- doradas vetas que nos ofrece nuestra milenaria vez omos ms y escuchamos menos. blemente al que le va a hacer mal es al propio
donos, por ejemplo, de caer bajo el sentimiento gran profesin Un despertar, como en el poema Internet es una ficcin comunicacional, ya mdico, porque no es nada fcil hacerse cargo
de culpa ante nuestra madre interna, que obvia- del epgrafe, que aimque no exento de dolor, nos que sin presencia fsica, no hay relacin huma- de una mala noticia. Por otra parte, el mencio-
mente ha estado enjuego permanentemente en tiene reservado a los mdicos la satisfaccin de na en el sentido social del trmino. nado argumento puede representar una subes-
la visita. Dichos sentimientos de culpa, con fre- un alto nivel tico-esttico, al que el mdico del Al confundir comunicacin con informa- timacin moral del paciente al presuponer que
cuencia, nos llevan a tomar decisiones equvo- siglo XXI, ni al de nunca, le conviene renunciar. cin en la relacin mdico-paciente despoja- ste no est en condiciones de asumir el pro-
mos a ste de su contexto humano, de la inter- nstico.
relacin personal que debe primar en nuestra Ha sido demostrado en pacientes oncol-
relacin con los pacientes. gicos informados de forma adecuada sobre su
Se corre el riesgo de sobreinformar en enfermedad, que si bien sta no cambiaba su
vez de comunicar. Cuenta Platn que cuando evolucin biolgica, subjetivamente se sentan
Scrates observaba a los mdicos que des- mejor, con mayor tolerancia al tratamiento,
bordaban de informacin a los enfermos, les mejoraba la relacin con sus mdicos y stos
espetaba: "Insensatos, ellos quieren curarse, se sentan ms aliviados.
no estudiar medicina". Un testimonio del profesor Corrado Mon-
Uno de los derechos de los enfermos es la temagiore, onclogo del Hospital San Giovan-
BIBLIOGRAFA hoy". En: Las Teoras y la Clnica. En- veracidad, que se les diga la verdad, ya que ti- ni de Roma, afectado l mismo de cncer, es
cuentros y Diferencias. Homo Sapiens. camente no hay excusa para mentir; es ms: en elocuente al respecto: "Despus de superar el
1. Abecasis I . "La perspectiva psicosom- Rosario. 1995. la relacin mdico-paciente como en cualquier primer momento, empec a tomar conciencia
tica y el desarrollo temprano". En: Cua- 4. Frenquelli R.; "La Visita a Domicilio". relacin humana, de la mentira no se vuelve. de mi enfermedad, a pesar de haber opera-
dernos del Estudiante, "Psicosomtica- RevMdRos. 2004; 70. Este derecho a saber debe ser siempre respe- do durante 20 aos tumores malignos. A l ser
Stress", ao 1, N 2. Ediciones EBS 2. 5. Frenquelli R. "La Psicosomtica como tado. Ahora bien, por razones psicolgicas y consciente de que ste es un mal que difcil-
Rosario. 2005. Valor". III Encuentro de la Asociacin de culturales, hay momentos en que los pacientes mente se cure, comienzo a aprender cmo v i -
2. Abecasis I . "Anlisis y tecnificacin Psicoanlisis de Rosario; "Lo psicosom- tienen derecho a no saber. vir con l".
de la relacin mdico paciente con el tico desde la Clnica Mdica, Psiquitrica Un episodio de la vida de Freud lo ilustra A los pacientes tenninales queremos ocultar-
paciente hipertenso arterial". Libro de y Psicoanaltica". Rosario. 2005. claramente: cuando le pregunt a su mdico les su gravedad apelando a estrategias que pensa-
Conferencias del I Congreso Interna- 6. Freud S. "Construcciones en psicoan- que tena, ste le respondi: "Usted tiene cn- mos tiles, pero que ellos mismos desacreditan
cional de Medicina Interna para el L i - lisis" (1937). Obras Completas. Amo- cer", a lo que Freud, apuntndolo con el dedo Una de esas estrategias es decirles: "qu
toral Argentino. Asociacin de Medici- rrortu Editores. Buenos Aires. 1980. ndice, respondi duramente: " Y usted, con buen aspecto tiene". Frente a esto un paciente
na Interna de Rosario. Rosario. 2005. 7. Greenhalgh T. "Narrative based medi- qu derecho me lo dice?". En ese momento el me dijo con total sinceridad (que me conmo-
3. Frenquelli R. "Sydenham, el Quijote de cine in an evidence based world" BMJ. creador del psicoanlisis estaba expresando su vi y me hizo dar cuenta de mi error): "Doc-
la Mancha y Relacin Mdico Paciente 1999; 318: 323-325. derecho a no saber. tor, yo no estoy enfermo del aspecto, yo estoy
Para diferenciar estos dos derechos, a saber y a enfermo de cncer".
no saber, no hay algoritmos; es parte del arte de la Hay dos extremos que debemos evitar: el
medicina, ms que un conocimiento experiencial. encarnizamiento informativo (el ya comen-
 42 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Capitulo 3 - Cmo dar bien las malas noticias: el arte de comunicar 43

tado episodio de Freud) y la complicidad del Esta lucidez ante la muerte debe ser respe- social, el abandono moral, el abandono espi- estrella, aun la ms pequea, que va a conver-
silencio, como revela La muerte de Ivan Ilich tada (si el paciente lo pide) porque es el nico e ritual. En este ltimo sentido, la espiritualidad tir una noche cerrada en un cielo.
cuando el protagonista, enfermo terminal, ex- irrepetible momento de la vida en que mensu- interpretada como sistema de creencias (reli- Podemos (y debemos) decir, cuando el
clama en silencio: "No me mientan ms, quie- rando lo vivido podemos encontrar su sentido. giosas o no) puede ser una ayuda valiossima caso corresponda, "la situacin es seria", qui-
ro hablar de mi muerte, djenme elaborar mi Se cuenta que Beethoven instantes antes de en el difcil trance de una mala noticia. zs no lo cure, pero seguramente lo ayudar
propio duelo, quiero morirme en paz". su muerte, exclam: "Ahora, recin ahora, s Charles Maurras, lder de la derecha fran- a sanarse, es decir, encontrar un sentido a su
Los pacientes terminales intuyen su fin y quien es Ludwig van Beethoven". Entre no- cesa, racionalista y ateo, antes de morir pidi vida aunque sta sea efmera.
tienen otra dimensin, muy distinta de la nues- sotros Borges, intuyendo su final, das antes a sus seguidores que llamaran a un sacerdote. No es tanto cunto vivimos, sino cmo v i -
tra, como la encontramos en el poema de Ser- de su muerte les confes a sus ntimos: "Falta Ante la extraeza de aqullos mismos, expli- vimos. En palabras de Nietszche: "Cuando te-
gio Hernndez "El canceroso": poco para saber quin soy". c: "Me cans de pensar". nemos un porqu vivir, soportamos cualquier
Este respeto a la lucidez del paciente ter- Esta espiritualidad va ms all de la racio- cmo vivir".
El canceroso minal es adems favorecer el momento de las nalidad, entra en el campo de la transcenden- Aqu reside otra de las artes de la medicina:
A unque con algunos dolores grandes decisiones, no solamente las testamen- cia, no tanto en cuanto dejamos, sino en qu ayudar, acompaar al paciente en la bsqueda
Disfrutaba de sus ltimos das tarias, sino sobre todo las afectivas. Es la ni- quedamos. del significado de su propio (no del nuestro)
Una inyeccin por la maana, dos o ca circunstancia en que nos vamos a animar y En palabras de Borges: "Me morir real- sufrimiento.
tres por la tarde llamar a esa persona y decirle lo que nunca nos mente el da en que se muera el ltimo que me Porque en la vida nada es al azar; como
Algunos amigos atrevimos: te quiero, u otras veces, perdname. recuerde". deca Borges: "Todo encuentro casual es una
p Con sus rostros especialmente Ahora bien: si hay que decir la verdad, el Cuenta Vctor Frankl que en ocasin de cita". As como encontramos fcilmente el
acomodados a las circunstancias problema radica en cmo hacerlo. Para ello la visitar a una paciente terminal se suscit el si- motivo de nuestras alegras, tambin debemos
|| Irrumpan en la habitacin comunicacin en la relacin mdico-paciente guiente dilogo: buscar el motivo de nuestros sufrimientos.
j Se conversaba del tiempo debe contextualizarse en un proceso de empa- No se trata de responder a por qu sufrimos
P De los increbles progresos de la medicina tia, en el sentido griego del trmino: querer al PACIENTE: Doctor, mi angustia es dejar a todas (eso no tiene respuesta) sino a para qu sufri-
:ij De lo mejorado que estaba el semblante otro y mirar a travs del otro. esas personas que estn detrs de la puerta, fa- mos, porque el sufrimiento (como la alegra)
'"i del paciente Freud sealaba y adverta ya en 1890, en miliares y amigos que nunca volver a ver, por tiene siempre un motivo, un propsito.
' De los conflictos entre el marxismo y
::
su obra Tratamiento psquico, tratamiento del eso no quiero que entren, no tengo consuelo, Cuando encontramos el significado (el para
el capitalismo alma, que los afectos tienen mucho que ver nunca los volver a tener. qu) de nuestro sufrimiento, dejamos de sufrir,
De los ltimos viajes espaciales con la resistencia a las infecciones. Cien aos V FRANKL: Seora, por mi especialidad, estoy seguir el dolor pero solamente el fsico (para
A lo que el canceroso responda despus, la psicoinmunologa ha confirmado en contacto con muchos pacientes en su mis- el cual hay analgsicos), pero nos habremos
Con un discreto silencio la importancia de los afectos en el desarrollo ma situacin. Sabe una cosa? Hay muchos liberado del sufrimiento.
Ya que l del sistema inmunolgico. El paciente (como que lloran al revs de usted, porque no tienen Esto lo saben bien las mujeres que, en pleno
A travs de una ventana cualquier persona) necesita ser querido y, ade- a nadie a quien dejar. No es que usted deja a dolor de parto, cuando oyen el llanto del beb y
Observaba un ciruelo florido. ms, que se lo demuestrea Sin embargo, hay muchos, usted se queda en muchos. lo ponen en su pecho, dicen "me dej de doler".
que evitar los extremos, ya que desubjetivizar PACIENTE (con alivio en su rostro): Doctor, cuan- En realidad, dejaron de sufrir (no hay ex-
Elizabeth Kubler-Ross describe los estadios al paciente nos lleva a nuestra propia desper- do salga dgales que por favor entren, quiero te- plicacin biolgica para que no les duela) por-
por los que pasa un paciente cuando recibe el sonalizacin, y sobresubjetivizarlo nos conduce nerlos conmigo, quiero quedarme en ellos. que apareci el significado de su sufrimiento:
pronstico de su enfermedad mortal: shock, ne- a una desestructuracin. En el primer caso nos la vida de su hijo.
gacin, rebelda, pacto, depresin y aceptacin convertimos en mdicos-robot y de all a per- La verdad debe decirse bajo dos formas: Si ayudamos a bien sufrir a nuestros pa-
Si el paciente ha sido adecuadamente sonas-robot hay un solo paso. En el caso de la ESCALONADA: los tempos los dar el propio cientes, nos ayudamos a bien vivir. Es una de
acompaado en estas etapas, a la ltima, que desestructuracin caemos en un estado de com- proceso comunicacional mdico-paciente. N i las grandes gratificaciones (sin ningn utili-
ella denomina decatexis, la describe as: "En pulsin con sus nefastos componentes de culpa lentitud, ni premura. tarismo) del ejercicio de la medicina, como
ese instante la inversin de los papeles se hace permanente y exagerada responsabilidad. SOPORTABLE: para el paciente, no soportable rezaba uno de los prrafos del primigenio
evidente. Los que rodean la cama del mori- En palabras de Unamuno, una de las artes para el mdico o los familiares. Juramento Hipocrtico: "Ir en beneficio del
bundo no saben nada, y l lo sabe todo. Una de la medicina es "estar con el enfermo, sin ser enfermo para liberarlo de todo sufrimiento".
expresin nueva y desconocida aparece en su el enfermo". En ese proceso comunicacional debemos En sntesis, las noticias al paciente deben ser:
rostro. Los que tienen el amor y el coraje nece- Es fundamental desarrollar en nuestra re- ejercer dos virtudes: la prudencia y la esperan- - Personalizadas: no hay scores, hay personas
sarios para sentarse al lado de un muriente, en lacin con los pacientes las tres C: comunica- za, articuladas armnicamente; la primera sin enfermas.
un silencio que supera las palabras, saben que cin, confianza y comprensin. la segunda es inoperancia y la segunda sin la - Culturalizadas: no es lo mismo la verdad a
ese instante no es terrorfico ni doloroso. La De ser as, se eliminar la industria de la primera es temeridad. un anglosajn que a un mediterrneo.
muerte tiene lugar en la calma, probable paso mala praxis, ya que los pacientes nos pueden Aun en las instancias ms terribles, el men- - Contextualizadas: los pacientes estn ms
hacia un mundo y un modo de existencia que perdonar el error (humano) pero nunca nos saje (pronstico) debe estar siempre impreg- pendientes de cmo les decimos, que de lo que
el muriente ya ha entrevisto". perdonarn el abandono fsico, el abandono nado de esperanza. Es la esperanza de ver una les decimos.
44 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

Para ilustrar esta contextualizacin perm- EL MDICO OPTIMISTA: Buen da, cmo han
tanme una humorada (deca Freud, detrs de amanecido?
cada chiste hay una verdad) producto de mis EL MDICO PESIMISTA (el mismo texto, pero en
aos de mdico de terapia intensiva. otro contexto): Buen da, cmo?, han ama-
A la maana al entrar en la sala: necido?
Juan Carlos Pendino
Javier Sosa

Introduccin to de ofrecer servicios preventivos clnicos a

todos los pacientes basados en la edad, sexo y
El origen exacto del examen peridico de salud grado deriesgoha sido desarrollado por el U.S.
BIBLIOGRAFA 6. Tolstoi L. La muerte de Ivan Illich. Ed. no est bien establecido; sin embargo, son mu- Preventive Services Task Forc (USPSTF) *.
Nuevo Siglo, Buenos Aires, 1994. chos los autores que consideran al mdico bri- El paso siguiente es determinar qu carac-
1. Platn. "The Great Books". Encyclo- 7. Kubler-Roos E. Sobre la muerte y los mo- tnico Horace Dobell, experto en tuberculosis y terstica ha de tener una enfermedad para ser
paedia Britannica. University of Chi- ribundos. Ed. Grijalbo, Madrid, 1995. enfermedades del trax, como su primer promo- incluida en una prctica de rastreo.
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2. Biotica. Temas y perspectivas. Publi- 9. Bianciotti H . "La muerte de Borges". Lectures on the germs and vestiges of disease, Debe existir un tratamiento efectivo para los
cacin cientfica N 527, Organizacin La Nacin, 29-04-2001. andn the prevention of the invasin andfatality casos identificados.
Panamericana de la Salud. Washington 10. Jones E. The Ufe and work of Sigmund of disease by periodical examinations, sostiene Los recursos para el diagnstico y tratamien-
DC, 1990. Freud. Hogarth Press, Londres, 1953. el argumento de evaluaciones peridicas a per- to deben estar disponibles.
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Cientfica Interamericana, Buenos A i - pasa-Calpe, Madrid, 1997. de "una exhaustiva historia clnica, un minucioso asintomtica.
res, 1988. 12. Aries P. El hombre antes de la muerte. examen fsico y uso de pmebas de laboratorio". Debe existir un test de exactitud aceptable.
4. Neira M , Palazzo E. "Reflexiones so- Ed. Taurus, Buenos Aires, 1999. A partir de ese momento, los cambios en La historia natural de la enfermedad debe ser
bre la informacin mdica al paciente 13. Frankl V. El hombre en bsqueda de el concepto de examen peridico de salud conocida.
oncolgico adulto". Experiencia Mdi- sentido. Ed. Herder, Barcelona, 1989. han sido muchos. Sin duda, la influencia de la El costo del rastreo debe ser aceptable.
ca. 1998; 15:173-75. 14. Aubral F. Los filsofos. Ed. Acento, industria de los seguros de vida, las grandes La deteccin de casos debe ser un proceso
5. Busso A. "El derecho del enfermo a Madrid, 1990. corporaciones y por momentos el escepticismo continuo.
saber la verdad". Revista Clnica Per- 15. Lyons A, Petrucelli A. Historia de la Me- por parte de los mismos mdicos, lian conduci- La aplicacin de estos criterios se basa en lo
gamino, 1995 junio; 6-8. dicina. Ed. Doyma, Barcelona, 1980. do a modificaciones en sus objetivos. establecido por Frame y Carlson en 1975. A su
En nuestros das, la concepcin tradicional vez, para cada patologa debe existir un mtodo
del examen fsico anual ha sido reemplazada de screening. Un screening es una pmeba hecha
por la prctica de un mantenimiento de salud para detectar potenciales desrdenes de salud o
selectivo a intervalos peridicos y basado en el enfermedades en personas que no tienen ningn
uso de guas racionales. Tales guas han sido de- sntoma. El objetivo es la deteccin temprana
sarrolladas para reducir servicios inapropiados, para promover cambios en el estilo de vida o bien
controlar variaciones geogrficas y lograr un el seguimiento, para reducir el riesgo de enfer-
uso ms efectivo y eficiente de los recursos. medad o detectarla en fonna oportuna y tratarla
La visita del paciente debera enfocarse a de manera ms efectiva. A partir del planteo de
identificar la necesidad de aplicar pruebas de casos clnicos, intentaremos hacer ms didctico
screening, realizar actividades de promocin el uso de todas las guas disponibles.
de salud, o identificar la necesidad de inmuni-
zaciones o quimioprofilaxis.
Caso Clnico N 1
Para la elaboracin de las guas se toman
en cuenta las principales causas de muerte y 1 A nuestro consultorio concurre Juan
discapacidad por grupos de edades. El concep- ^ JjL.de 38 aos con la intencin de
46 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 4 - Examen peridico de salud 47 I I

realizarse un chequeo por razones la- hol excesivo en algunas oportunidades, escasa S e d e n t a r i s m o y a c t i v i d a d fsica 5 ms das de la semana 20 minutos de vi-
borales. Slo refiere dolores en tobillo actividad fsica y un calendario de vacunacin gorosa actividad 3 ms veces por semana.
izquierdo secundarios a un esguince. incompleto. Otro factor a corregir en esta persona es su
hbito sedentario. Se sabe que es uno de los Alcohol
Antecedentes: Hipertensin a r t e r i a l factores de riesgo mayores para muchas enfer-
Familiares: La madre tiene 59 aos y es medades crnicas, incluyendo enfermedad car- El consumo de alcohol en el caso de este hom-
sana; el padre tiene 60 aos y es hiperten- Una de las medidas ms importantes en esta diovascular, hipertensin, diabetes, obesidad, bre merece atencin. Si bien la cantidad que
so. Tiene dos hermanas de 30y 32 aos, persona sera la evaluacin de su presin arte- osteoporosis y depresin. refiere consumir habitualmente no permite ca-
sin problemas de salud. rial (PA). Sabemos que cifras elevadas incre- Sin embargo, se encontr en estudios reali- talogarlo como dependiente del alcohol, puede
Personales: A los 2 aos fue ope- mentan el riesgo para enfermedad cardiovas- zados en individuos no entrenados, un alto n- ser suficiente para incrementar la morbimorta-
rado de hernia inguinal derecha; a los cular. dice de lesiones musculares y cardiovasculares lidad. En este sentido, los estudios disponibles
12 aos de amgdalas por episodios re- La evidencia disponible sobre esta patolo- cuando inician actividad fsica no supervisada, (American Medical Association (AMA), Ame-
currentes de faringitis bacteriana. Tie- ga es amplia y lia llevado a que se recomiende por lo cual no se pudo determinar el balance rican Society of Addiction Medicine, Canadian
! ne dos hijos, un varn de 8 aos y una el screening para presin arterial alta en adul- entre potenciales beneficios y daos en estos Task Forc on Preventive Health Care) apor-
jf nia de 7 aos, ambos sin problemas de tos a partir de los 18 aos. Son muchos los in- sujetos. tan buena evidencia y permiten recomendar el
|1 salud. No fuma y slo toma alcohol los formes que avalan esta decisin entre los que La USPTF (Recomendacin I) y The Cana- screening e intervenciones sobre las conductas
|j fines de semana con las comidas; reco- se incluyen: USPSTF (Recomendacin clase dian Task Forc on Preventive Health Care no para reducir el consumo de alcohol en adultos.
j noce que en oportunidades ha bebido en A), T informe del Joint Nacional Committee encontraron evidencia a favor ni en contra para El USPSTF le adjudica una Recomendacin
fl exceso. Tiene relaciones sexuales slo de los Estados Unidos, American Heart Asso- promover la actividad fsica en forma regular grado B. El objetivo fundamental de la inter-
| con su esposa; ella usa pastillas anti- ciation (AHA), The Canadian Task Forc on en adultos. Un dato a tener en cuenta es que vencin es lograr una reduccin sostenida en
^ conceptivas. Tena hemograma y niveles Preventive Heali Care, The American Acade- slo analizaron estudios sobre la eficacia de los el consumo.
', de colesterol normales dos aos atrs. my of Family Physicians. consejos de promover la actividad fsica.
v Ha practicado tenis en forma compet No todas las entidades tuvieron el mismo Dislipemias
; tiva hasta los 20 aos; desde entonces, Obesidad criterio en la seleccin de trabajos. Hay estu-
y dado su trabajo de oficinista, practica dios que evalan directamente el beneficio de Sabemos que el riesgo de enfermedad corona-
nicamente squash una vez por semana El IMC > 30 kg/m define la categora de
2
la actividad fsica sobre la morbimortalidad de ria se incrementa con niveles altos de LDL-co-
-\ durante dos horas. En cuanto a la ali- obeso, clase I para este paciente (IMC 30 a las enfermedades crnicas. Los mismos fueron lesterol y con niveles bajos de HDL-colesterol.
mentacin, refiere que es variada, con 34,9 kg/m ). Se sabe que la adiposidad central
2
utilizados por: Center for Disease Control and En el caso de Juan, los valores de lpidos eran
consumo diario de frutas y verduras. (ms de 88 cm de circunferencia de cintura Prevention, The American Academy of Fami- normales hace dos aos. Sobre la base de dis-
Describe catarsis diaria. Vacunacin en la mujer y ms de 102 cm en el hombre) ly Physicians, American Heart Association a tintos estudios se vio que todos los hombres
completa hasta los 16 aos; desde ese incrementa el riesgo para enfermedades car- travs de los cuales recomiendan la actividad de 35 aos o mayores y las mujeres de 45 aos
momento no registra nuevos anteceden- diovasculares y otras independientes de la fsica. El Colegio Americano de Medicina De- o mayores deberan realizarse peridicamen-
tes. Examen fsico: Talla: 170 cm, Peso: obesidad. Asimismo, el incremento del IMC portiva (ACSM) recomienda: te un screening para hallar desrdenes lipid-
90 kg, PA: 135-80 mm Hg, IMC: 31,14 est asociado con efectos adversos en la sa- 1. Frecuencia de entrenamiento: 3-5 das por eos y tratar aquellas personas que tengan un
kg/m . Resto sin particularidades.
2
lud. El USPSTF recomienda el screening de semana. riesgo incrementado de enfermedad coronaria
todos los pacientes adultos para obesidad y 2. Intensidad del entrenamiento: 60-90% de (USPSTF Recomendacin grado A). En cuanto
El examen peridico de salud (EPS) que se ofrecer consejos intensivos (definido por la la frecuencia cardaca mxima para la edad a los triglicridos, la informacin disponible
debe realizar en este paciente'depende de su frecuencia de la intervencin, ms de 1 sesin calculada con la fnnula: 220-Edad (aos); es insuficiente para recomendar su screening
sexo y edad, as como de los factores de riesgo por mes por al menos los 3 primeros meses) 50-85% del consumo mximo de oxgeno masivo. Los varones con edades entre 20 y 35
detectados. de cambios en la conducta para promover una (V0 mx) o frecuencia cardaca mxima
2
aos y mujeres entre 35 y 45 aos deberan
E l hallazgo de signos o sntomas suges- prdida sostenida de peso en adultos obesos de reserva. ser evaluados en bsqueda de algn trastorno,
tivos de una afeccin en particular, obliga (Recomendacin clase B). 3. Duracin del entrenamiento: 20-60 minutos slo si tienen otro factor de riesgo para enfer-
a profundizar el estudio de esa patologa en Tambin han encontrado evidencia a fa- de actividad aerbica continua. medad cardaca (tabaquismo, hipertensin ar-
forma especfica, alejndonos d los precep- vor del screening The American Academy of La duracin va a depender de la intensidad terial, diabetes, antecedentes familiares de en-
tos de EPS. Family Physicians, The American College of de la actividad. A una intensidad baja corres- fermedad coronaria precoz). La USPSTF hace
Si regresamos al caso, nos encontramos Preventive Medicine, y The American Diabe- ponde un perodo ms prolongado, mientras una Recomendacin grado B. Otro punto de
con un hombre joven, con antecedentes fami- tes Association (ADA). Las modificaciones que para los atletas se recomienda una intensi- gran importancia es qu determinaciones soli-
liares de hipertensin arterial y con un registro que podramos realizar en este paciente son dad alta con corta duracin. citamos y con qu periodicidad. Medir HDL-
de presin arterial elevado al momento de la una combinacin de educacin nutricio nal, El Department of Health and Human Ser- colesterol junto con colesterol total permite
consulta, un ndice de masa corporal (IMC) ejercicio y estrategias de conducta que ayuden vices (Healthy People 2010 Guidelines) reco- identificar a las personas con riesgo de enfer-
dentro del rango de obesidad, ingesta de alco- a modificar su estilo de vida. mienda 30 minutos de actividad moderada en medad cardiovascular aumentado (USPSTF
48 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 4 - Examen peridico de salud 49

Recomendacin grado B). El intervalo entre las Lo que s debemos realizar es un adecuado con- da y 325 mg por da. Dosis de 75 mg por da Cncer de prstata
mediciones para personas sin trastornos en los trol de la misma. Tambin debemos insistir y son tan efectivas como dosis mayores. Gira de las inquietudes del paciente era si ne-
lpidos es de 5 aos. Basndose en esto. Juan fomentar el control de su peso corporal basn- La American Diabetes Association reco- cesitaba algn tipo de evaluacin prosttica.
debera ser nuevamente evaluado dentro de 3 donos en el riesgo cardiovascular ya que hay mienda considerar la aspirina para prevencin Con respecto al cncer de prstata, la evidencia
aos ya que sus lpidos haban sido normales otros detenninantes de riesgo en esta persona, primaria de enfermedad coronaria en pacientes es insuficiente para recomendar la utilizacin
dos aos antes de la consulta. Recomendacio- como son la edad, el estilo de vida sedentario diabticos de 30 aos de edad o mayores, o del antgeno prosttico especfico (PSA) o el
nes similares hicieron el Adult Treatment Panel y el hbito de fumar. Adems debe realizar un que tengan factores de riesgo para enfermedad examen digital rectal (USPSTF Recomenda-
I I I de la American Heart Association (AHA), screening para diabetes tipo I I . Esta decisin cardiovascular y no tengan contraindicaciones cin grado I). Este screening est asociado
The Canadian Task Forc on Preventive Health encuentra sustento en los estudios que apor- para la terapia con aspirina. De manera simi- con importantes daos, incluyendo falsos po-
Care y The American Academy of Family Phy- taron evidencia sobre el beneficio de detectar lar, recomiendan el uso de aspirina la European sitivos, biopsias innecesarias y complicaciones
sicians. la diabetes en pacientes hipertensos o con hi- Society of Cardiology y la American Heart de dicho procedimiento. Hasta el momento,
perlipidemia, hecho que nos obliga a mantener Association. es difcil evaluar adecuadamente la relacin
inmunizaciones presiones arteriales menores de 130-80 mmHg. riesgo/beneficio. Muchas organizaciones m-
(USPSTF Recomendacin grado B). Carlos te- Tabaquismo dicas recomiendan discutir con los pacientes
Poniendo atencin en el esquema de vacuna- na normoglucemia en ayunas dos meses antes los potenciales beneficios y posibles daos del
cin, vemos que est completo hasta los 16 de la consulta. Carlos es fumador, y el tabaco es una causa de screening con PSA. Hay coincidencia en que
aos. Lo primero que tenemos que observar es muerte que puede evitarse. Est directamente los mejores candidatos para el screening son
que no cumpli con el esquema de la vacuna asociado a neoplasias, enfermedad cardiovas- los hombres mayores de 50 aos y los hombres
Diabetes
doble en adultos (ttanos / difteria), y habra cular y cerebrovascular. Hay muchos estudios jvenes con riesgo incrementado de cncer de
que sugerir su cumplimiento. que aportaron evidencia que indica que el prstata (antecedentes familiares). A estas re-
Podramos preguntarnos por qu no le reco-
abandono del tabaco disminuye el riesgo de comendaciones tambin adhieren la American
mendamos a su hijo un control de glucemia
enfermedad cardaca, stroke y enfermedades Cncer Society, American Urologic Associa-
para screening de diabetes. La explicacin es
Caso Clnico N 2 pulmonares. Basndose en estos mismos estu- tion y la American Academy of Family Physi-
que la evidencia no es suficiente para recomen-
dios, USPSTF recomienda el screening sobre cians. El American College of Physicians dice
Y Twi semana despus, concurre dar dicho rastreo en adultos asintomticos. La
el consumo de tabaco a todos los adultos y rea- En lugar de recomendar el rastreo sistemtico
al consultorio el padre de Juan. American Diabetes Association recomienda
lizar intervenciones para su abandono (Reco- del cncer de prstata en todos los hombres,
Carlos es un hombre de 60 aos que no considerar screening a la edad de 45 aos y
mendacin grado A). se deben describir los beneficios potenciales y
se realiza ningn tipo de control mdi- antes de esta edad a individuos con factores
los riesgos conocidos del diagnstico y trata-
co desde hace un ao y medio. Es hi- de riesgo. La American Heart Association re-

I
S c r e e n i n g oncolgico miento; deben escucharse las preocupaciones
pertenso, medicado pero sin controles. comienda medicin de glucosa plasmtica en
del paciente e individualizar la decisin de
Fuma 20 cigarrillos por da. No realiza personas de 20 aos o mayores, de acuerdo al
Cncer de pulmn efectuar el rastreo.
actividad fsica. Su madre muri a los riesgo de diabetes y como evaluacin del ries-
78 aos a causa de un accidente cere- go de enfermedad cardiovascular. Con respecto Carlos, en un momento de la consulta, mani-
brovascular y su padre a los 64, de cn- a los lpidos aplicamos el mismo criterio que fest su inters de realizar una radiografa de Cncer de colon y recto
cer de pulmn. Un tema que lo inquieta usamos con Juan. trax para evaluar eventuales lesiones en pul- En cuanto al cncer de colon y recto, la eviden-
es que un amigo suyo tiene hiperplasia mn asociadas a su hbito de fumar. En cuanto cia avala el screening en hombres y mujeres, con
>~ prosttica y le gustara saber si debe Antiagregacin ( a s p i r i n a ) a tal solicitud, deberamos explicarle, que con riesgo promedio, luego de los 50 aos. En perso-
r realizarse algn control y si es nece- los estudios disponibles no existe evidencia nas con altoriesgo(familiar de primer grado con
?
saria una radiografa de trax para Debera este paciente tomar aspirina? Esta que avale el uso de tomografa axial computa- cncer colorrectal antes de los 60 aos) se debe
:': descartar una lesin pulmonar por sus droga disminuye la incidencia de enfermedad da, radiografa de trax ni citologa de esputo iniciar el screening a una edad ms temprana.
\ antecedentes. Tiene un control de glu- coronaria en adultos que tienen un riesgo au- en personas asintomticas para screening de Los estudios disponibles para estefinincluyen
cemia en ayunas normal hace 2 meses. mentado. Es cierto que incrementa el riesgo de cncer de pulmn (USPSTF Recomendacin la sangre oculta en materia fecal (SOMF), cp-
t | Come variado, niega alteraciones en sangrado gastrointestinal, no as el de stroke grado I). En el caso de nuestro paciente (fuma- lonosigmoidoscopia flexible, la combinacin de
el hbito evacuatorio y no recuerda hemorragia). La decisin debera ser compar- dor de 20 cigarrillos diarios y con anteceden- ambos o estudios balitados como colon por ene-
ninguna vacuna. Examen fsico: Ta- tida con el paciente. Los beneficios son mayo- tes familiares de cncer de pulmn), la realiza- ma con doble contraste. A su vez, cada uno de
lla: 172 cm, Peso: 92 kg, PA: 135-90 res que los perjuicios en este caso (USPSTF cin de una radiografa podra tener un efecto estos estudios tiene ventajas y desventajas y la
mmHg, IMC: 31,09 kg/m . Resto sin
2
Recomendacin grado A). Supongamos que tranquilizador. Sin embargo, el beneficio del eleccin del mismo debera depender de las pre-
particularidades. el paciente est de acuerdo en comenzar profi- screening para cncer de pulmn no ha podido ferencias del paciente y de la disponibilidad. El
laxis con aspirina; corresponde luego evaluar ser establecido para ningn grupo, incluyendo intervalo para la realizacin depende del mtodo
En el caso de Carlos, el screening para hi- la dosis a instaurar. En este sentido se ha de- personas asintomticas con alto riesgo como de screening elegido. La SOMF debe repetirse
pertensin arterial, obviamente, no tendra sen- mostrado beneficio con una variedad de reg- son los grandes fumadores. El mejor consejo anualmente y se recomienda un intervalo de 5
tido, ya que tiene diagnstico de enfermedad. menes, incluyendo 75 mg por da, 100 mg por es insistir en el abandono del tabaco. aos para la colonoscopia.
| 50 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 4 - Examen peridico de salud 51

inmunizaciones S c r e e n i n g oncolgico e n l a m u j e r del screening en mujeres adultas es apropiada nal para la prevencin de condiciones crnicas.
en aquellas que tienen una historia de controles La evidencia disponible indica que el uso de
La vacunacin tambin es un tema a revisar en Cncer de mama adecuados con resultados normales. La USPS- estrgenos combinados con progestgenos pro-
En una mujer de la edad de esta seora, ade-
la historia de este paciente. Por ser mayor de 50 TF recomienda controles hasta los 65 aos y la duce tanto beneficios como perjuicios. Entre los
ms de los temas en los que hicimos hincapi
arios y si bien ser fumador no es una indicacin American Cncer Society sugiere suspender el beneficios se pueden incluir la reduccin del
precisa, podra haber algn grado de enferme- con su marido, debemos tener presentes temas screening despus de los 70 aos. Recomenda- riesgo de fractura de cadera y cncer colorrec-
dad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), de gran importancia como la hormonoterapia ciones similares han realizado American College tal. Entre los perjuicios se incluyen elriesgoin-
que tambin es indicacin de vacunacin con- para prevencin de enfermedades crnicas, of Obstetricians and Gynecologists, The Ameri- crementado de cncer de mama, tromboembo-
tra influenza. Para la vacuna neumocccica la la osteoporosis y el screening para cncer de can Academy of Family Physicians, American lismo venoso (estos dos con buena evidencia),
edad es a partir de los 65 aos, excepto si haymama y crvix. Mara se controla en forma Medical Association y Canadian Task Forc on stroke, colecistitis, demencia y disminucin
algn grado de EPOC. Deberamos investigar anual con su ginecloga. ste es un hbito que Preventive Health Care. global de las funciones cognitivas. Asimismo,
los antecedentes de vacunacin con toxoide como mdicos clnicos no debemos dejar de pueden incrementar el riesgo de enfermedad
tetnico-diftrico (Td) e indicar completar el recomendar a todas las mujeres que concurran Osteoporosis coronaria. Teniendo en cuenta los estudios que
plan si fuera necesario. Con respecto a la va- a nuestro consultorio. En el cncer de mama, produjeron esta evidencia, muchas asociaciones
cuna contra Haemophilus influenzae, no hay la evidencia avala la utilizacin de la mamo- La osteoporosis en mujeres postmenopusicas (American College of Obstetricians and Gyne-
informacin que avale su uso en personas con grafa, como screening de esta neoplasia en est relacionada con deformidades vertebra- cologists, Canadian Task Forc on Preventive
condiciones crnicas. Su indicacin correspon- mujeres de 40 aos o mayores. (USPSTF Re- les y con fracturas asociadas a la enfermedad, Health Care, American Heart Association, y
de en pacientes con leucemias, infectados con comendacin grado B). Se ha visto que a travs entre las que se incluye la fractura de cadera. North American Menopause Society) no reco-
VIH y espleneclomizados. de estos exmenes se logra una disminucin en La evidencia de que se dispone acerca de la miendan el uso rutinario de terapia de reempla-
la mortalidad. Todas las asociaciones mdicas osteoporosis ha llevado a que se recomiende zo hormonal para la prevencin de patologas
Aneurisma de aorta coinciden en la importancia del rastreo, pero su screening en mujeres de 65 aos y mayores. crnicas (USPSTF Recomendacin grado D).
con variaciones en cuanto a la edad de comien- El screening debe comenzar a los 60 aos en
Una medida de screening que en este momento zo. American Medical Association, American mujeres con riesgo incrementado para fractu- * Recomendaciones USPSTF
no sera indicacin para Carlos por su edad, College of Obstetricians and Gynecologists, rasporosteoporosis (USPSTFRecomendacin
pero de importancia en pacientes fumado res es American College of Radiology y American grado B). Con respecto a los factores de ries- Recomendacin A: La USPSTF recomienda fuer-
la bsqueda de aneurisma de aorta abdominal Cncer Society apoyan el comienzo de los es- go, el peso corporal bajo (< 70 kg) es el mejor temente que los mdicos, enfonna mtinaria, sumi-
(AAA) (USPSTF Recomendacin grado B). tudios a los 40 aos. La American Academy of predictor individual de densidad mineral sea nistren el servicio a los pacientes. (Los beneficios
Dicho screening est recomendado solamente Family Physicians y la Canadian Task Forc on 1
baja. El bajo peso, la edad y la ausencia de uti- sustancialmente pesan ms que los perjuicios.)
una vez en hombres entre 65 y 75 aos, fu- Preventive Health Care, recomiendan comen- lizacin de estrgenoterapia constituyen los
madores, mediante el uso de ecografa. Se ha zar el screening a los 50 aos en la mujer con tres puntos del Instrumento de Evaluacin de Recomendacin B: La USPSTF recomienda
demostrado una disminucin en la mortalidad riesgo promedio. Riesgo de Osteoporosis (ORAI). Otros factores que los mdicos en forma rutinaria, suminis-
por esta patologa, en este grupo poblado nal. de riesgo con menor evidencia son tabaco, his tren el servicio a los pacientes. (Los beneficios
toria familiar, alcohol, cafena, poca actividad

(
Cncer de crvix pesan ms que los perjuicios.)
Supongamos ahora, que la que asis- Otra neoplasia que tiene un mtodo til de fsica, baja ingesta de vitamina D y calcio. El
te a nuestro consultorio, es la madre de screening es el cncer de crvix. Esta patologa mtodo de screening ms utilizado es la absor- Recomendacin C: La USPSTF no hace re-
Juan. Mara tiene 59 aos y no presenta ocurre en mujeres que son sexualmente activas, ciometra de rayos X de energa dual. Reco- comendaciones ni a favor ni en contra de la
antecedentes de enfermedades crnicas. y el comienzo precoz de las relaciones sexuales mendaciones similares han realizado National aplicacin del servicio. (Los beneficios y los
Es ama de casa y sedentaria. No fuma y el nmero de parejas incrementan el riesgo. Osteoporosis Foundation, American College perjuicios son muy parecidos como para reali-
8 y refiere una alimentacin balanceada. Otros factores de riesgo son la infeccin por el of Obstetricians and Gynecologists, American zar una recomendacin general.)
% Tiene el esquema de vacunacin com- virus de papiloma humano (HP V) y el tabaco. College of Radiology, American Geriatrics
% pleto. Los controles de lpidos hace 2 La mayora de los casos de cncer cervical in- Society, American College Rheumatology. En Recomendacin D: La USPSTF recomienda
* meses eran normales. Durante el in- vasivo se ve en mujeres que no han sido ade- el caso de Mara no estara indicado realizar en contra de la provisin rutinaria del servicio
terrogatorio, se nota su preocupacin cuadamente controladas. El objetivo principal screening. Podramos intentar corregir algunos a pacientes asintomticos. (Los perjuicios pe-
por dos ternas, la osteoporosis y la te- es realizar un diagnstico oportuno. En este factores de riesgo como la actividad fsica. san ms que los beneficios.)
rapia con hormonas. Realiza controles sentido, se dispone de evidencia para recomen-
anuales con ginecloga. dar el screening en mujeres sexualmente activas Terapia d ereemplazo hormonal Recomendacin I: La USPSTF concluye que la
(USPSTF Recomendacin grado A). Evidencia evidencia es insuficiente para recomendar a favor o
indirecta sugiere que el mayor beneficio puede Otro tema de gran importancia en la mujer en contra del uso rutinario del servicio. (El balance
ser obtenido comenzando los controles dentro menopusica es la terapia de reemplazo hormo- de beneficios y daos no puede ser deteirninado)
de los tres aos de comenzadas las relaciones
sexuales o a los 21 aos. La discontinuacin
52 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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I
25:S21-S24. ctfphc.org/ denci taquicardia sinusl y extrassto- primaria y se observa en mujeres dos veces
les supraventriculares aisladas. Se pres- ms frecuentemente que en hombres. Suele
cribieron 50 mg de atenolol por da con comenzar en la adolescencia o en la adultez
escasa repercusin en los sntomas. Las temprana y es la forma de presentacin ms
hormonas tiroideas fueron normales. comn de la ansiedad.
La paciente consult a otros profe- Los sntomas (Tabla 1), como se ha podido
sionales ya que en las sucesivas crisis apreciar en nuestra paciente, son mltiples y
;| se fueron agregando nuevos sntomas variados, lo que hace que a menudo, numero-
como mareos, dolor torcico atpico sos especialistas sean consultados y que los
- (referido como puntadas en precordioj
:
pacientes tengan una gran cantidad de exme-
y, a veces, nuseas y molestias abdo- nes realizados.
' mnales indefinidas. Trae a la consulta
gran cantidad de estudios de laborato- Palpitaciones Parestesias
rio y radiolgicos, e incluso un electro- Sudoracin Escalofros
encefalograma. Todo result normal Temblor Nuseas
y aunque reconoce que "a veces teme Respiracin corta Molestia abdominal
Sensacin de ahogo Sensacin de irrealidad
morir en uno de estos episodios" recha-
Dolor torcico Temor de enloquecer
za la posibilidad de una consulta psi-
Mareos Temor de morir
quitrica como le fue sugerido porque
le cuesta creer que toda su sintomato- Tabla 1: Sntomas
loga no se origine en "algo orgnico".
Las crisis suelen iniciarse en forma bmsca
y aumentan de intensidad en aproximadamente
Q u e s u n t r a s t o r n o d e pnico?
10 minutos. A l principio se presentan con una
Una consulta como la de la paciente es habi- frecuencia de alrededor de 2 veces por semana.
tual en el consultorio del mdico de atencin Se denomina estado de pnico a la pre-
primaria y del clnico. El cuadro, caracteriza- sencia durante un mes o ms de alguno de los
do por sntomas fsicos muy importantes, obli- siguientes sntomas:

i
D4 Ureca-Uallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 5 - Reconocimiento y manejo de los trastornos de pnico 55

Preocupacin persistente por tener otro Definiciones d elos trastornos El 30 a 50% de los pacientes que sufren
ataque (ansiedad anticipatoria) Farmacoterapia
d e a n s i e d a d d i s t i n t o s d e l pnico pnico ha tenido al menos un episodio de de-
Preocupacin por las consecuencias del Psicoterapia
presin previo y el 20% un intento de suici-
nuevo ataque Derivacin al psiquiatra
Desorden de ansiedad generalizada: Ansie- dio. Estudios neuroendocrinos lian ubicado al
Cambios significativos de conducta - No respondedores
dad excesiva, incontrolable, en la mayora de pnico ms cerca del TEPT que de la depresin
- Otros cuadros psiquitricos coexistentes
los das por un perodo de ms de 6 meses. y se lia comenzado a investigar el papel de la
Es comn que los pacientes reconozcan si- - Pensamientos suicidas
crisis de angustia como fuerte causante de es-
tuaciones o factores capaces de desencadenar Fobia especfica: Miedo persistente a la expo- trs en s misma. Tabla 4: Tratamiento
una crisis y que adopten actitudes de evitacin sicin a una situacin determinada que genera Es importante tener en cuenta que el ries-
de los mismos que limitan severamente su vida marcada preocupacin en el paciente y con- go de suicidio est aumentado 14 veces en Farmacoterapia
de relacin. Se denomina a esto ansiedad an- ductas de evitacin que interfieren en el des- estos enfermos respecto de la poblacin gene-
ticipatoria. En algunos casos se presenta mar- envolvimiento laboral y social. Los medicamentos son muy tiles para me-
ral. Asimismo, es frecuente el antecedente de
cada angustia frente a situaciones de escape jorar las manifestaciones fsicas del cuadro y
abuso de alcohol, de psicofrmacos prescrip-
difcil o con imposibilidad de recibir ayuda y Desorden obsesivo-compulsivo: Obsesiones para disminuir la estimulacin sensorial que
tos y de drogas ilegales.
algunos pacientes llegan a inmbirse de salir de (pensamientos) perturbadoras recurrentes o dispara la exacerbacin de la ansiedad. Los
Cuando aparece ideacin suicida debe
su casa sin algn acompaante. Esta situacin compulsiones (conductas) que interfieren sig- dos grupos de drogas con los que el clnico
plantearse rpidamente la consulta y/o la
recibe el nombre de gorafobia (del griego nificativamente en las funciones sociales. La debe estar familiarizado son los antidepresi-
derivacin al psiquiatra.
gora\ plaza o espacio abierto). El desencade- resistencia a las obsesiones y compulsiones vos y las benzodiazepinas. Los hipnosedan-
namiento de gorafobia se puede producir por causan un nivel de ansiedad que se torna in- tes no suelen ser beneficiosos en el tratamien-
Tratamiento
cualquiera de las siguientes circunstancias: to a largo plazo pero pueden ser utilizados
tolerable. El trastorno de pnico tiene un tratamiento
por perodos breves (2 a 4 semanas) durante
Estar en medio de una multitud efectivo y en la mayora de los casos un buen
situaciones de crisis. Los tricclicos tienen
Esperar en lnea Estrs post-traumtico: Sensacin de inten- pronstico. Es necesario que el clnico est
un efecto sedante (ayudan en la concilia-
Viajar en mnibus o en auto so temor, desamparo u horror, que comienza familiarizado con esta teraputica debido a
cin del sueo) y son muy poco adictivos.
Atravesar un puente poco tiempo despus de una experiencia trau- que una derivacin precoz al psiquiatra puede
Sus efectos colaterales ms comunes son
Utilizar un ascensor mtica con remembranzas intrusivas recurren- ser iatrognica ya que la gran cantidad de sn-
sequedad de boca, constipacin y visin
tes, sentimiento de culpa, trastorno del sueo, tomas somticos que caracterizan al cuadro
borrosa (sntomas anticolinrgicos) y en al-
Diversas entidades deben descartarse en el etc., con mltiples sntomas somticos. hace que al paciente le cueste comprender
gunas ocasiones producen enlentecimiento
abordaje inicial de los pacientes con trastor- que lo que le ocurre se origina en un trastor-
mental. En dosis elevadas la prolongacin
nos de pnico. La Tabla 2 resume los cuadros Estrs agudo: Similar al estrs post-tramntico no de ansiedad. L a psicoterapia es un pilar
de la conduccin cardaca es un serio ries-
mdicos y la Tabla 3 los psiquitricos, que el pero limitado en el tiempo (2 das a 4 semanas). fundamental del tratamiento y el clnico debe
go. Por esta razn es aconsejable obtener un
profesional debe pensar como diagnsticos di- plantearla juntamente con el tratamiento far-
electrocardiograma basal y evaluar esta toxi-
ferenciales del pnico. Desorden de ansiedad asociado a enferme- macolgico, pero no antes de que su vnculo
cidad a lo largo del tratamiento.
dad general: Desorden de ansiedad, trastorno con el paciente est suficientemente estable-
Hipertiroidismo
obsesivo-compulsivo o pnico directamente re- cido. Asimismo, con el fin de que el paciente Comienzo Mantenimiento
Feocromocitoma
lacionados con una condicin mdica general. no viva la derivacin al psicoterapeuta como Desipramina 10 mg 25-300 mg
Abuso de drogas
una conducta de abandono por parte del m-
Arritmias Inpnimina 10 mg 50-300 mg
Desorden de ansiedad inducido por sustan- dico, ste debe continuar viendo al paciente
Embolismo pulmonar Nortriptilina 10 mg 25-100 mg
cias: Sntomas de ansiedad (en cualquiera de no solo para controlar la medicacin sino
Prolapso valvular mitral
los subtipos anteriores) relacionados direc- para brindar contencin hasta que la relacin Tabla 5: Antidepresivos tricclicos
Asma
tamente con la exposicin a medicaciones o con el psiclogo se haya fortalecido. El tipo
Trastornos digestivos
abuso de drogas. de psicoterapia a instituir ser decidido por el Los inhibidores selectivos de la recapta-
Trastornos neurolgicos psicoterapeuta de acuerdo con las caracters- cin de serotonina (ISRS) son efectivos para
Tabla 2: Diagnsticos diferenciales (Entidades ticas de cada caso. Es importante que mdico la reduccin del componente de ansiedad en
Algunos hechos remarcables y psiclogo mantengan un canal de comuni-
mdicas) los trastornos de pnico como as tambin en
d e l o s t r a s t o r n o s d e pnico cacin fluido. algunas formas de depresin y de fobia social.
Otras formas de ansiedad El trastorno de pnico se parece a la hiperacti- De todas maneras, ante la aparicin de sig- Su efecto secundario ms importante es la dis-
Desorden obsesivo-compulsivo vidad autonmica del trastorno de estrs post- nos de alarma o ante la coexistencia de cual- funcin sexual (no muy frecuente a dosis tera-
Estrs post-traumtico traumtico (TEPT). Es importante establecer quier otra condicin psiquitrica grave, la par- puticas) que puede ser lo suficientemente se-
Fobia social para distinguirlos si la crisis de angustia est ticipacin del psiquiatra no debe demorarse. vera como para obligar a suspender la droga.
Tabla 3: Diagnsticos diferenciales (Entidades relacionada con un trauma o con su recuerdo.
psiquitricas) Ambos cuadros pueden coexistir.
 56 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 5 - Reconocimiento y manejo de los trastornos de pnico 57

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ria puede amenazar la vida. La suspensin agregaron 20 mg de paroxetina. Con- disorders in adolescents in primary ring adolescence: A review and meta-
abrupta o la disminucin rpida y marcada de versando ms profundamente con ella care". Br. J. Psychiatry 1998; 173: analysis" J. Am. Acad. Child Adolesc.
dosis es capaz de provocar convulsiones. sobre las caractersticas emocionales 508-513. Psychiatry. 1998; 37: 26-34.
El alcohol potencia los efectos farmaco- del trastorno surgieron evidencias de 6. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB 14. Roy-Byrne P, Cowley DS, Stein MB
lgicos y colaterales de las benzodiazepinas. alguna tendencia a los sntomas de- et al. "Physical symptoms in primary et al. "Cardiovascular and cathecola-
Los pacientes deben ser advertidos de evitar presivos, si bien nunca present un care: Predictors of psycliiatric disor- mine response to orthostasis in panic
esta asociacin y, en especial, no conducir ve- cuadro franco de depresin. Una vez ders and fnctional impainnent". Arch. and obsessive-compulsive disorder and
hculos en el caso de haber consumido una be- lograda la estabilizacin del cuadro, Fam.Med. 1994; 3: 774-779. normal controls: effeets of anxiety and
bida alcohlica juntamente con estas drogas. pero ante la persistencia de ansiedad 7. Lecrubier Y, Ustun TB. "Panic and novelty". Depress Anxiety. 1997; 6:
La suspensin de benzodiazepinas puede anticipatoria, se le plante la necesi- depression: A worldwide primary care 159-164.
ser complicada en especial en pacientes con dad de psicoterapia que la paciente perspective". Int. Clin. Psychopharma- 15. Rudd M D , Joiner T. "The role of
trastorno de pnico. Se lia utilizado la carba- acept, logrando buena comunicacin col. 1998; 13: 7-11. symptom induction in the treatment
mazepina para mitigar ios efectos de la suspen- con el psicoterapeuta. Luego de 4 me- 8. Monck E, Graliam P, Richman N et al. of panic and anxiety: Identifiable
sin de alprazolam con ms xito en pacientes ses de tratamiento se encuentra prc- "Adolescent girls: I I . Background fac- domains, conditional properties, and
con pnico que en los que padecen ansiedad ticamente libre de sntomas (slo apa- tors in anxiety and depressive states". treatment targets". Behcw. Modif.
generalizada. recen episodios muy leves de ansiedad Br. J. Psychiatry. 1994; 165: 770-780. 1998; 22: 96-107.
El clonazepan, por su efecto anticonvulsi- ante situaciones estresantes como
vante, suele ser la benzodiazepina de eleccin exmenes o discusiones familiares)
para el tratamiento del trastorno de pnico ca- y no ha requerido modificacin del
racterizado por la existencia de crisis (de apari- tratamiento. Visita con regularidad al
cin paroxstica). clnico y al psiclogo.
 Bruno Paradiso
LionelTalamoni

Caso Clnico N 1 Los trastornos del estado anmico tienen una

alta prevalencia, que adems va en aumento en

M ARA tiene 42 aos y es ama de

casa. Consulta por cervicodor-
salgia postural y fatiga de 20 das de
relacin con mltiples factores. Se estima que
un 20% de los adultos tendrn mi trastorno del
estado anmico que requerir tratamiento y un
evolucin que le dificulta la realizacin 8% de los adultos padecern de un trastorno de-

de las tareas en el hogar. Tiene historia presivo mayor durante el transcurso de sus vidas.
de cefalea de caracterstica migraosa Adems del impacto que se produce en el indi-
que cede con antiinflamatorios no este- viduo debemos considerar los trastornos que se
roideos (AINEs) exacerbada en las lti- generan en el grupo familiar y en el aspecto so-
^ mas semanas, y dificultad para conciliar cio-econmico. Hay una creciente evidencia de
& el sueo de 10 das de evolucin. Desde que los hijos de madres depresivas tienen dismi-
t hace un mes su marido fue despedido nucin del rendimiento escolar y se incrementan
del empleo y an est desocupado. Su los problemas de conducta en ese mbito.
aspecto es saludable, tiene un ndice de La depresin, as como los trastornos de
masa corporal (IMC) de 24 kg/m y los
2
ansiedad, en sus mltiples formas de presen-
signos vitales, as como el examen fsico tacin golpean a la puerta del mdico de aten-
son normales. Los exmenes de labora- cin primaria. Por diversas razones que sern
torio no aportaron datos de inters. expuestas, ste debe tener un conocimiento y
una formacin que le permita reconocer estos
Caso Clnico N 2 trastornos a tiempo, establecer una relacin
mdico-paciente adecuada que posibilite brin-

J UANA, de 26 aos, consulta por falta

de concentracin. Estudia farmacia
y no ha podido rendir sus ltimas mate-
dar contencin personal y familiar, establecer
el riesgo potencial de vida al cual est expuesto
un paciente y articular la derivacin en tiempo
rias debido a este motivo. Un interroga- y forma. Por ltimo, debe tener un slido cono-
torio minucioso revela dificultad para cimiento respecto a la psicofarmacologa. Pero,
dormir, hiporexia y anhedonia desde por qu sostenemos estas afirmaciones?

I hace meses, exacerbada en el ltimo Habitualmente el paciente con un trastor-

tiempo. Baj 4 kg de peso en el ltimo no del estado anmico consulta primero a su
mes. Refiere adems aislamiento de sus mdico de cabecera y muchas veces espera
$ amistades. Su familia est conformada una respuesta resolutiva por su parte, no acep-
y por dos hermanos y sus padres, con tando al menos inicialmente una derivacin.
los cuales tiene una buena relacin. Por otro lado sabemos que la expresin de un
No tiene antecedentes patolgicos de trastorno anmico puede recaer sobre diferen-
jerarqua, niega adicciones a drogas y tes rganos lo cual se presenta frecuentemente
trastornos de la conducta alimentaria. como una somatizacin; adems, una comple-
El examen fsico es normal ta historia clnica deber en primera instancia
60 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 6 - Depresin y trastornos del sueo 61

descartar causas primarias que puedan subya- I V i a n i f e s t a c i o n e s clnicas subestimar esta posibilidad y debe recordarse Es importante en ciertas ocasiones, espe-
cer al trastorno anmico. La consulta puede a que un sbito cambio anmico, en una persona cialmente en gerentes,- una evaluacin eegni-
su vez motivarse en los efectos adversos que El mdico de atencin primaria debe, en pri- que sufre de depresin demostrando una mejo- tiva (por ejemplo a travs del minimental test)
provoca la medicacin en pacientes tratados mer lugar, reconocer el sndrome y poner ra del mismo, puede implicar la decisin por pensando en cuadros demenciales, que en sus
y, en ocasiones, el mdico de atencin prima- especial cuidado en el riesgo de suicidio, as parte del paciente de llevarlo a cabo. Se debe inicios pueden no ser muy evidentes.
ria se ve expuesto a tomar decisiones por la como llevar adelante una investigacin de las verificar si existe el propsito o un plan bien No es poco comn que la consulta se moti-
imposibilidad de una consulta con un espe- causas secundarias de depresin. Un mdico definido, lo cual alerta sobre el riesgo elevado ve en una prdida de peso aparentemente inex-
cialista debido a fallas o limitaciones de los atento puede advertir indicios de un trastorno e inminente, criterio ste de internacin. En plicada; cuando la prdida es de gran magni-
sistemas de salud. anmico ante la primera observacin; pueden pacientes con riesgo suicida se debe ser muy tud, particularmente en pacientes con factores
llamar su atencin ciertas posturas adoptadas cauto en el nmero de comprimidos de frma- de riesgo, nunca se debe atribuir inicial mente
por el paciente as como actitudes, el modo cos que se dispensan o se prescriben, ya que a un cuadro depresivo, aun cuando los snto-
Es n e c e s a r i o P s c r e e n i n g ste es un modo frecuente, a travs del cual
de expresarse, sus movimientos espontneos, mas psquicos sean notorios. En estos casos se
" d e l a depresin? intentan llevarlo a cabo.
gestos, etc. El sndrome depresivo exhibe una debe implementar una metodologa de estudio
El screening consiste en un par de preguntas serie de signos y sntomas, entre ellos trastor- racional para descartar neoplasias, como por
elementales que en caso de ser afirmativas nos nos del apetito con prdida de peso (aumento De las causas secundarias ejemplo el carcinoma de pncreas, y recordar
obligan a continuar con una anamnesis ms en algunos casos), trastornos del sueo, in- La lista de causas potencialmente asociadas a otras causas frecuentes como diabetes, hiperti-
detallada. Existen situaciones frecuentes en hibicin psicomotriz, dificultad para obtener depresin es extensa. Numerosos frmacos lian roidismo e infeccin por VIH.
consultorio que pueden alertar hacia un tras- placer en las cosas o anhedonia, autorreproche sido vinculados, entre ellos los antihipertensi- El estudio de laboratorio descartar trastor-
torno anmico como por ejemplo: anteceden- o sensacin de culpa, ideas de ruina personal, vos (beta bloqueantes); si bien es algo contro- nos comunes, como anemia, hipotiroidismo e
tes familiares o personales de depresin, dolor aislamiento social, falta de concentracin y en vertido, sera preferible evitar su uso en estos incluso una liipertransaminasemia asintomtica
crnico, obesidad de reciente desarrollo, con- los casos ms graves ideacin o intentos suici- pacientes ya que pueden agravar los sntomas; que puede alertar sobre una hepatitis crnica.
sultas a los servicios mdicos muy frecuentes, das. Estos sntomas deben estar presentes por otro ejemplo son los corticoides y las benzo- Otros trastornos endocrinos que se asocian
sntomas inexplicados, mltiples problemas lo menos durante 2 semanas, la mayora de los diazepinas. Ciertos txicos (plomo, mercurio, con depresin son la enfermedad de Addison,
mdicos coexistentes, trastornos del sueo. El das y provocar un serio deterioro en el funcio- benceno) pueden dar sntomas depresivos pero el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo,
screening tiene una sensibilidad de 96% y una namiento del individuo. Para que sea conside- se debe investigar principalmente la adiccin a como ya se mencion: ste ltimo puede expli-
especificidad de 57% y consiste en dos pre- rada una depresin primaria debe descartarse drogas, entre ellas el alcoholismo, cuya preva- car hasta un 10% de los cuadros de depresin
guntas bsicas que son: 1) Cmo est usted el consumo de drogas y ciertos frmacos, as lencia es muy alta en pacientes con depresin, en adultos. Excepto la forma primaria del hipo-
de nimo? y 2) Disfruta de las actividades o como enfermedades orgnicas subyacentes y lo cual condiciona adems el tratamiento far- tiroidismo que puede ser fcilmente descartada
de las cosas que siempre le agradaron? Si bien no existir un evento emocionalmente traum- macolgico de la misma. mediante la determinacin de tirotrofina srica
parece simple, es frecuente observar que el es- tico que justifique el cuadro, en los ltimos dos En la mujer se deben tener presentes los (TSH), no est indicado de rutina el estudio
cenario de lo subjetivo es poco indagado por meses. trastornos de la conducta alimentaria (bulimia con pruebas funcionales endocrinas a no ser
los mdicos. En personas mayores pueden predominar y anorexia), que tienen alta prevalencia en j- que existan otros datos o hallazgos que avalen
sntomas fsicos como cefalea, dolor abdomi- venes con sntomas depresivos, as como la estas posibilidades.
nal, fatiga, trastornos cognitivos y variaciones depresin postparto, o en mujeres mayores la
Clasificacin ( S e g n e l D S M - I V " ) asociada al climaterio. Un accidente obsttrico
del peso. En el aspecto anmico es posible que Estudios complementarios
Trastorno depresivo mayor. se destaque la irritabilidad. que haya cursado con hipotensin arterial pue- En los ltimos aos han surgido estudios es-
Trastorno distimico: forma ms leve de de- de ser el antecedente que explique sntomas pecficos en pacientes con depresin primaria
presin crnica (de al menos 2 aos) y fluc- depresivos en el contexto de otras manifesta- basados en la medicin de ciertos metabolitos
Evaluacin d e l p a c i e n t e ciones del sndrome de Sheehan (trastornos en orina, lo que brinda informacin acerca del
tuante.
c o n depresin menstruales, alteraciones del vello, hiponatre-
Trastorno bipolar: alterna con estados de nivel de neurotransmisores, y de esta manera se
exaltacin anmica. Del riesgo de suicidio mia, etc.). ha buscado un tratamiento ms especfico con
Trastorno ciclo tnico. Es una parte esencial del interrogatorio. El El examen neurolgico es fundamental ya frmacos dirigidos a corregir estas anormalida-
Trastorno del estado anmico secundario a suicidio, complicacin ms temida del cua- que una alteracin a este nivel nos obliga a pen- des. Sin embargo, la relacin costo-beneficio de
una enfermedad orgnica. dro depresivo ocurre en un 10-15% de los sar en una causa orgnica como tumores cere- estas determinaciones debe ser rigurosamente
Trastornos adaptativos: dentro de stos, el pacientes con depresin mayor. Algunos fac- brales (especialmente de localizacin frontal), observada por los especialistas. En el mbito de
que cursa con estado de nimo deprimido tores asociados a mayor riesgo son: personas esclerosis mltiple o enfermedad de Parkinson, atencin primaria disponemos de estudios bsi-
(por ejemplo, en el contexto de situaciones que viven solas, intentos previos de suicidio, segn el caso. Si bien la presencia de un foco cos destinados a descartar causas secundarias y
vitales que impartan emocionalmente como abuso de sustancias o etilismo, desempleo, neurolgico nos obliga a estudiar lesiones del algunas determinaciones se deben solicitar de
fallecimiento de familiar, prdida laboral, personalidad impulsiva, antecedente familiar sistema nervioso central, es sabido que una acuerdo a la clnica que presenta el paciente.
ruptura de pareja, etc.). de suicidio, sexo masculino, enfermedades cr- masa cerebral puede debutar a modo de un sn- Pero, qu estudios podramos solicitar inicial-
nicas, acceso a armas de fuego. Nunca se debe drome depresivo sin focalidad en su inicio. mente? Proponemos: hemograma con frmula
62 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 6 - Depresin y trastornos del sueo 63 11

leucocitaria, glicernia, calcemia, creatininemia, Tambin debe plantearse cuando hay falla del gresivamente hasta lograr la dosis efectiva o no desestabilizador, como es la prdida laboral
enzimas hepticas, TSH y, por supuesto, debe- tratamiento, o sea, ausencia de respuesta luego mxima admitida. En los ltimos aos surgie- del cnyuge. En este caso debe plantearse un
ra plantearse la investigacin del VIH en todo de haber intentado con dos frmacos diferen- ron nuevos grupos de frmacos antidepresivos tratamiento fundamentalmente de sostn, inclu-
paciente que consulta. El test de supresin cn tes, o cuando se detecta riesgo de suicidio. que ampliaron el arsenal teraputico para es- yendo la posibilidad de psicoterapia de apoyo
dexametasona frecuentemente es positivo en tos trastornos. Los pertenecientes al grupo de y tratamiento del trastorno del sueo.
pacientes con depresin debido a la afectacin Abordaje teraputico los inhibidores selectivos de la recaptacin de El segundo caso presentado responde a
del eje hipotlamo-hipofisario en el trastorno A quines tratar? La depresin moderada y serotonina (ISRS) son los ms utilizados con un cuadro depresivo mayor sin riesgo suicida
depresivo mayor. severa debe ser tratada con frmacos antidepre- un perfil de efectos adversos aceptable, lo cual inmediato. No hubo un factor externo identi-
sivos. Una adecuada informacin al paciente y los convierte en una opcin muy interesante ficado y se descartaron enfermedades org-
Criterios de derivacin a sus familiares ms cercanos, respecto de las en el mbito de atencin primaria. Los efectos nicas primarias mediante la evaluacin y el
Existen algunos cuadros que debido a su com- caractersticas del trastorno y el tratamiento es adversos se presentan al inicio del tratamien- laboratorio. No existan tampoco antecedentes
plejidad deben tener un control y seguimien- insustituible si pretendemos lograr una ptima to y luego se van atenuando; entre ellos, nu- de exposicin a drogas ilcitas O'frmacos. Se
to por el especialista. Ellos son la depresin adherencia al mismo. Cuando se inicia un tra- seas y vmitos, insomnio, y cabe destacar la inici tratamiento con fluoxetina en dosis bajas
psictica (o sea la que surge en el contexto de tamiento se debe instruir al paciente respecto disfuncin sexual que persiste en el tiempo y y clonazepan para combatir el insomnio. Fue
estos cuadros), la depresin involutiva o me- de las interacciones medicamentosas, los efec- puede ser el motivo de la discontinuacin del referida al especialista e inici psicoterapia.
lanclica (donde predominan el autorreproche tos colaterales y cmo actuar frente a ellos, as tratamiento. El insomnio suele tratarse con fr-
o ideas de ruina), aquella depresin con pre- como la contraindicacin del consumo de alco- macos ansiolticos al inicio del tratamiento y
Reflexin f i n a l y c o n c l u s i o n e s
dominio de inliibicin psicomotriz (donde se hol durante el mismo. Adems, se debe advertir administrando la dosis del antidepresivo por la
observa prdida de los movimientos espont- sobre la latencia del efecto teraputico, que es maana. La psicoterapia asociada al tratamiento En definitiva, muchos casos de depresin pue-
neos) y la depresin tambin llamada atpica de aproximadamente 6 semanas. Se comienza farmacolgico logra beneficios adicionales. El den ser tratados y controlados por el clnico
por predominar la hiperfagia e hipersomnia. con dosis bajas del frmaco y se aumenta pro- tipo de tcnica empleada depender de las con- o el mdico de atencin primaria; slo es ne-
diciones en las cuales se encuentre el paciente. cesario un compromiso con el paciente y su
problemtica, y un conocimiento adecuado al
Frmacos Dosis inicial/mxima diaria Efectos adversos Otros usos Tratamiento farmacolgico. Generalidades respecto. Una de las limitaciones actuales que
Tricclicos: 25-50 mg /150 mg Retencin urinaria Dolor neuroptico No hay un frmaco ms efectivo que otro. La deberan resolverse es la escasa preparacin del
Amitriptilina (prostticos) Cefalea tensional eleccin del mismo debe estar basada en los mdico de atencin primaria en la problemti-
Trastorno conduccin Insomnio siguientes aspectos: ca de la subjetividad y por otro lado la ausencia
cardaca Accesibilidad de contencin que tiene tanto el profesional de
Boca seca, glaucoma Perfil de efectos adversos atencin primaria como el paciente y su familia
ISRS: Nuseas y vmitos, Depresin Edad a nivel institucional, as como la falta de capa-
Fluoxetina 10 mg/60 mg diarrea en nios y Comorbilidades (debe descartarse hepato- cidad resolutiva del sistema de salud frente a
Paroxetina 20 mg / 50 mg Insomnio adolescentes pata ya que la mayora de los frmacos son esta problemtica.
Sertralina 50 mg / 200 mg Disfuncin sexual metabolizados por va heptica)
Citalopram 20mg/40 mg Ansiedad Respuesta previa a detenninado agente expe-
TRASTORNOS D E L SUEO
Acatisia rimentada por el paciente o algn familiar
IRNS: Simil ISRS; HTA (dosis Resistencia a los Qu es el insomnio sino la obstinacin
Venlafaxina 75 / 225 mg altas) ISRS Seguimiento maniaca de nuestra inteligencia en fabricar
Es una etapa sumamente importante. El pa- pensamientos, razonamientos, silogismos y
NASSA: ciente debe ser evaluado semanalmente con definiciones que le pertenezcan plenamente,
15/45 mg Aumento de peso y Deshabituacin el fin de controlar la respuesta al tratamiento qu es sino su negativa de abdicar enfa\>or
Mirtazapina *
somnolencia del tabaco as como la aparicin de efectos adversos. Es de la divina estupidez de los ojos cerrados o
necesario que tenga accesibilidad al centro de de la sabia locura de los ensueos?
IRND:
Bupropion * 150/300 mg Disminucin de atencin en caso de que sucedan imprevistos,
peso, psicosis, as como cuando surja una inquietud respecto Memorias de Adriano
extrapiramidalismo. del tratamiento. MARGUERITE YOURCENAR

IRNS: inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina.

NASSA: antidepresivo especfico noradrenrgico y serotoninrgico. Conclusin d e l o s c a s o s Caso Clnico N 3
IRND: inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina. El primer caso clnico corresponde a un trastor- DRIANA tiene 30 aos y es oficinista.
* Menor disfuncin sexual. no adaptativo con estado de nimo deprimido, Consulta porque desde hace aos
Tabla 1: Algunos ejemplos de frmacos antidepresivos donde se identifica claramente un evento exter- presenta dificultad para conciliar el
64 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 6 - Depresin y trastornos del sueo 65

I
sueo en forma recurrente y como con- De acuerdo al tiempo de evolucin, el in- Las alteraciones en el primero producen tras- etc. Los estudios complementarios no aportan
secuencia padece de fatiga diurna. A somnio puede ser agudo o crnico (ms de 4 tomos del sueo por modificacin del ritmo cir- habitualmente datos para el diagnstico de los
veces emplea 2 a 3 horas en dormirse semanas). Las formas agudas pueden responder cadiano como el sndrome de cambio rpido de trastornos del sueo, aunque en ocasiones pue-
recurriendo muchas veces a la lectura, a causas claramente identificables como situa- zona horaria (sndrome transocenico), trastorno den revelar un trastorno orgnico subyacente.
sin resultado. Como hbito se destaca ciones de dolor orgnico o por un evento tran- del sueo en el trabajador por turnos, sndrome
el consumo habitual de mate en bombi- sitorio. En el insomnio crnico puede ser til la de adelanto o retraso en la fase del sueo.
Indicaciones d e estudios
r% lia. Refiere padecer de larga data ce- construccin de un diario de sueo, donde debe Las alteraciones del segundo pueden dividir-
e s p e c i a l i z a d o s o d e derivacin
y Jalea tipo migraosa (2 episodios por figurar horario y calidad del mismo, trabajo, se en trastornos intrnsecos del sueo denomina-
mes) que cede con ibuprofeno. Niega drogas, durante al menos dos semanas. dos disomnias (insomnio, narcolepsia, sndrome Raramente se requiere una consulta especiali-
sintonas nocturnos como parestesias de apnea del sueo y de las piernas inquietas) y zada o una derivacin para estudios especfi-
y movimientos de miembros inferiores, Clasificacin d e l i n s o m n i o crnico en trastornos del despertar y asociados al sueo cos. Sin embargo es necesario conocer tales in-
apneas y consumo de drogas. Niega REM llamados parasomnias (sonambulismo, dicaciones, que son: 1) pacientes con trastornos
anhedonia y otros sntomas de depre- Desde el punto de vista etiolgico el insomnio terrores nocturnos, calambres nocturnos, pesadi- especficos como apnea del sueo. 2) duracin
sin. No presenta antecedentes patol- crnico se clasifica en primario o secundario llas, bnixismo, etc.). Existen adems los trastornos mayor de 6 meses habindose excluido trastor-
gicos de jerarqua. En su personalidad siendo ste ltimo el ms comn. secundarios a procesos mdico-psiquiicos. nos mdicos, psiquitricos y neurolgicos y 3)
se destaca una gran autoexigencia. El insomnio que no responde al tratamiento.
examen fsico es normal as como unos Las formas primarias comprenden: Entre los esludios especficos se encuentran
anlisis realizados de rutina. Cmo e s t u d i a r e l i n s o m n i o
Insomnio idioplico (aparece en la infancia la polisomnografa, test de latencia mltiple del
e n atencin p r i m a r i a ?
y tiene un curso no remitente). sueo, actigrafa y neuroimgenes. La actigra-
Insomnio psicofisiolgico (debido a condi- El insomnio no es un dato aislado sino que fa consiste en un registro de los movimientos
Generalidades
ciones maladaptativas). habitualmente forma parte de un contexto cl- de los miembros con un detector que el pacien-
Los trastornos del sueo comprenden una serie Insomnio paradojal (no coinciden los ha- nico; por otra parte puede ser consecuencia de te lleva en la mueca (del tamao de un reloj) y
de alteraciones que tienen en comn impedir un llazgos polisomnogrficos con la percep- trastornos ms serios que es necesario detectar. permite evaluar el ritmo sueo-vigilia durante
descanso reparador. Es posible entender la im- cin del paciente de un sueo alterado). La anamnesis y el examen fsico nos ayudan varios das. La ventaja sobre la polisomnogra-
portancia fisiolgica del sueo si consideramos a descartar algunas enfermedades que pueden fa radica en que se puede realizar un registro
que aproximadamente en un tercio de nuestra Las secundarias se deben a: afectar el sueo. Principalmente debemos con- en la vida cotidiana sin tener que recurrir a
vida nos encontramos en este sutil estado de in- Factores causales de estrs psico-social. siderar los signos o sntomas de asma, insufi- condiciones de laboratorio.
consciencia. Inadecuada higiene del sueo. ciencia cardaca, trastornos tiroideos, reflujo
Los trastornos del sueo tienen una alta Trastornos psiquitricos. gastroesofgico, apnea del sueo o sndrome de
M a n e j o teraputico
prevalencia en nuestra cultura con serias con- Trastornos mdicos (dolor crnico, sndro- las piernas inquietas. Cabe enfatizar la necesi-
secuencias en el rendimiento laboral o intelec- me de las piernas inquietas, disnea, etc.). dad de realizar una completa anamnesis; esto Aspectos no farmacolgicos
tual; por otra parte no siempre es motivo de Abuso de drogas u otras sustancias. incluye una adecuada semiologa del psiquismo Antes de recurrir al tratamiento farmacolgico se
consulta, siendo en ocasiones las consecuen- o de la subjetividad, cuestin que los clnicos y debe hacer lncapi en las siguientes medidas:
cias de este trastorno lo que motiva la misma. Lo ms comn en el mbito de atencin am- los generalistas no podemos olvidar ya que for-
En realidad es un sntoma, o forma parte de un bulatoria, es que luego de una adecuada evalua- ma parte de una visin integral del paciente. Por Higinico-dietticas. Evitar el consumo de in-
sndrome, contexto en el cual aparecen fatiga, cin, descartemos una patologa orgnica y nos otra parte, es de buena prctica interrogar acerca fusiones que contienen cafena como el caf y
dificultad en la concentracin, cefaleas y tras- encontremos frente a una problemtica subjetiva de la calidad del descanso durante la consulta el mate en las 4-6 horas previas al descanso re-
tornos anmicos. (depresin y trastornos de ansiedad). ya que en ocasiones revela aspectos no mani- duciendo adems su consumo diario, as como
El insomnio puede tener diferentes formas festados espontneamente por el paciente y que disminuir o evitar el consumo de alcohol. Se
de presentacin. Algunos pacientes manifiestan tienen relacin con su estado de salud. debe aconsejar la no realizacin de actividad
Fisiopatologa d e l i n s o m n i o
no poder iniciar rpidamente el sueo (insom- Debe interrogarse sobre el consumo de dro- fsica intensa en las ltimas horas de la tarde,
nio de conciliacin), otros refieren despertarse El ciclo sueo-vigilia est gobernado por dos gas como alcohol, nicotina, cafena, metilxan- realizar ingesta liviana de alimentos y revisar
varias veces por la noche (insomnio de mante- sistemas neurobiolgicos, uno encargado de tinas, descongestivos nasales, broncodilatado- las cuestiones domsticas que no permiten es-
nimiento o insomnio tardo) y otros levantarse establecer el momento del sueo en el ciclo de res, clonidina, betabloqueantes, alfametildopa, tablecer un ambiente propicio para el descanso,
cansados a pesar de haber dormido toda la no- 24 horas (regulado por marcapasos ubicados en reserpina, anfetaminas, cocana, hormonas como ruidos, temperatura ambiental, etc.
che (sueo no reparador). El insomnio tardo los ncleos supraquiasmticos del hipotlamo, tiroideas y corticoides. Adems se debe bus- Existen varias terapias no farmacolgicas
est frecuentemente asociado a trastornos sincronizados por ciclos de luz-oscuridad y por car siempre alteraciones psiquitricas como que han demostrado su eficacia en el abordaje
psquicos como la depresin y una adecua- la melatonina). Otro sistema genera el sueo psicosis, trastornos de ansiedad, depresin y de esta problemtica.
da anamnesis nos alertar sobre esta posible propiamente dicho con sus fases REM (Rapid trastornos necrolgicos como dolor neuropti- Terapia cognitiva. Consiste en estimular cam-
asociacin. Eye Movement) y no REM. co, cefalea, demencia, enfermedad de Parkin- bios en el pensamiento o expectativas respecto
son, epilepsia, accidentes cerebro vasculares, del sueo.
 66 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 6 - Depresin y trastornos del sueo 67

Droga Dosis (mg/da) Latencia Vida media Duracin de BIBLIOGRAFA man G, et al. Avances en Medicina Am-
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cuando aparezca el sueo y no antes, uso de la mente dicho sino una hormona reguladora del
habitacin solo para dormir o mantener rela- ritmo circadiano. Se utiliza en individuos que
ciones sexuales (no para estudiar o mirar tele- tienen alterado el patrn sueo-vigilia (traba-
visin). En caso de no inducirse el sueo luego jadores nocturnos, pilotos de vuelos interna-
de 15-20 minutos dirigirse a otra habitacin y cionales, etc.), aunque su efectividad ha sido
realizar una actividad como leer o mirar televi- cuestionada en algunos trabajos.
sin volviendo a la habitacin cuando se perci-
ba el sueo, regularizar el horario de despertar Precauciones. Adems de los efectos diurnos
independientemente de la cantidad de horas de que producen especialmente los frmacos de
descanso logradas. mayor vida media, se debe tener en cuenta que
en personas mayores aumenta el riesgo de tras-
Terapia de restriccin del sueo. Consiste en tornos cognitivos, ataxia y fracturas por cadas,
limitar el tiempo que se permanece en el lecho por lo que debe evaluarse adecuadamente la re-
al tiempo estimado que se logra dormir, en ge- lacinriesgofteneficioen pacientes por encima
neral no menos de 5 horas y aumentarlo lenta de los 60-65 aos de edad.
y progresivamente cada semana.
R e s p e c t o d e l c a s o clnico p r e s e n t a d o
Terapia de relajacin. Fsica (relajacin mus-
cular progresiva y biofeedback) y mental (me- El cuadro de Adriana responde a las caracte-
ditacin, hipnosis). rsticas de un insomnio crnico. No hay datos
a favor de una forma idioptica y la evalua-
Aspectos Farmacolgicos cin descart enfermedades orgnicas asocia-
Existen algunas pautas para el uso racional de das; sin embargo se detectaron rasgos obsesi-
drogas hipnticas, especialmente en el trata- vos en su personalidad, principalmente en la
miento crnico. esfera laboral con una acentuada autoexigen-
Usar la menor dosis efectiva. cia. Se recomendaron medidas higinico die-
Dosis intermitentes 2 a 4 noches por semana. tticas como disminuir el consumo de mate,
Prescribir por perodos cortos el uso regular especialmente durante horas vespertinas, as
de estos frmacos. como realizar actividad fsica aerbica. Se le
Discontinuar gradualmente. indic zolpidem comenzando con 5 mg por
Los agentes de duracin corta o intermedia noche en forma discontinua y se le recomen-
causan menos sedacin diurna. d psicoterapia.
 Alcides A. Greca
Jorgelina Presta

Introduccin falta de proyectos individuales, falta de

alegra. Se describe a s misma como
La astenia es uno de los motivos de consulta una pila con poca carga.
ms frecuente en el consultorio de Clnica M- Se cas a los 18 aos con un inge-
dica, bajo formas de expresin muy diversas niero, actualmente empresario de xi-
como fatiga, mioartralgias, cansancio fsico y to. Tiene una hija de 25 aos casada
mental, falta de concentracin, falta de energa hace tres, que vive en una ciudad del

I
para realizar las tareas habituales y/o sntomas sur del pas; y un hijo de 23 aos, in-
inespecficos que a veces al paciente le cuesta geniero, que realiza desde hace un ao
explicar. No debe realizarse im algoritmo diag- un postgrado en Estados Unidos. Se la
nstico apresurado (excepto en casos en que se || nota inexpresiva, con ojos apagados y
sospeche enfermedad aguda que comprometa Vi voz montona. El relato de una semana
la vida). /< de su vida actual incluye tres sesiones
Siempre es de vital importancia la escucha <, por semana de gimnasia, dos de italia-
serena y reflexiva que muchas veces es lo que no, y una de arte europeo. Dice "no s
viene a buscar el paciente, suele ejercer un que me pasa, no me lo explico, soy to-
efecto positivo y puede, en ocasiones formar dava joven, mi marido es buenmozo,
parte de la teraputica. Adems de este primer inteligente y exitoso. M i luja est bien
paso, son importantes el interrogatorio y fun- casada, mi hijo se recibi a los 22 aos.
damentalmente el examen fsico. Uniendo lo No, no siento tristeza, ni sentimiento de
previamente expresado y teniendo en cuenta culpa, ni angustia, solo cansancio, falta
edad, sexo, personalidad, entorno sociocultural de inters, no s . . . E l examen fsico
y econmico, familiar y laboral, estado afecti- es normal.
vo y enfermedades preexistentes, lograremos
una visin holstica del paciente y una orienta- Pensando este caso desde un punto de vis-
cin diagnstica. ta biolgico, diramos que Julia es una hipo-
tiroidea leve que quizs acentu los sntomas
porque est aburrida de una vida demasiado

I
Caso Clnico N 1
fcil y ordenada. Sin embargo, si escuchamos
JULIA, de 45 aos, consulta enviada con atencin su relato, podremos concluir que
%J por su endocrinlogo, quien la trata presenta una depresin que simula un hipoti-
desde hace un ao con 25 pg de levo- roidismo.
tiroxina por hipotiroidismo subclnico.
No presenta otros antecedentes clnicos
Caso Clnico N 2
de jerarqua. El suministro de hormona
tiroidea no ha mejorado casi nada la
sintomatologa de Julia, que consiste en
abulia, astenia, pobreza imaginativa,
I TJIRANCISCO, de 70 aos, viene a la
JL consulta con su esposa Rosa.
Cuando entra al consultorio presen-
70 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 7 - Astenia psicofsica y sntomas inespecficos 71 I I

ta un andar dificultoso, arrastra los trolticos causados por frmacos (oxcarbacepi- centracin y memoria, cefaleas, sensacin ver- dolor corporal difuso (objetivable con la
pies y se lo ve cansado. Se encuentra na e hidroclorotiazida). tiginosa, aclenos, sensacin de intolerancia al presencia de mltiples puntos dolorosos a
bradipsquico por lo que rpidamente fro y palidez cutneo mucosa. la presin digital) que se exacerba con la
toma la palabra Rosa y comenta pre- actividad fsica, el fro y la humedad. El
Etiologa d e l o s c u a d r o s
ocupada que hace aproximadamente 15 2. Los trastornos tiroideos: Debe destacarse paciente refiere que le duele todo el cuer-
d e a s t e n i a psicofsica
a 20 das, Francisco comenz paulati- el hipotiroidismo cuyo cuadro consiste en som- po. Puede ser leve e intermitente, o seve-
namente con debilidad de los miembros La astenia de origen orgnico es mayor al fi- nolencia, desinters por el medio que lo rodea, ra y persistente; sta ltima representa un
inferiores, astenia y somnolencia pro- nal del da y mejora tras un perodo de sueo, constipacin, palidez, lentitud en las funciones difcil problema teraputico. Hay rigidez,
gresivas. Los antecedentes mdicos de mientras que la de causa no orgnica muestra intelectuales. Es importante recordar que en el parestesias, sueo no reparador, tendencia
Francisco son: un patrn inverso. En la prctica tiene trascen- anciano, el hipotiroidismo puede ser subclni- al cansancio con facilidad. El American
Artrosis (tratada ocasionalmente dencia la astenia prolongada (mayor o igual co. Con respecto al liipertiroidismo, tambin College of Rheumatology ha descrito 18
con ant i inflamatorios). a un mes). En este contexto 20 a 45% de los cursa con astenia pero se acompaa de otros puntos dolorosos, proponiendo que para
! 6
Hipertensin arterial en tratamien- pacientes son portadores de una enfermedad sntomas como palpitaciones, sensacin exce- hacer el diagnstico debenreunirse 11. El
|l to con enalapril 15 mg/da desde orgnica y 45% padecen un trastorno emocio- siva de calor, prdida de peso, aumento de la dolor se describe como urente, punzante o
f] hace 10 aos; hace dos semanasfue nal. Muchas veces podemos encontrar ambas presin arterial, diarrea, temblor fino, oftalmo- como lpersensibilidad, o rigidez. Puede
|| a control con su cardilogo quien entidades (trastorno orgnico y no orgnico) pata y mialgias. existir fenmeno de Raynaud, pero no hay
cigreg hidroclorotiazida 50 mg/da. coexistiendo. artritis ni alteraciones de laboratorio. Los
|t Trastorno bipolar diagnosticado Los exmenes complementarios que se so- 3. La diabetes mellitus: En ocasiones los sn- estudios electroencefalogrficos del sueo,
j hace 6 meses en tratamiento con licitan para evaluar a estos pacientes incluyen tomas metablicos pueden ser mnimos o estar en pacientes con fibromialgia han mostrado
I oxcarbacepina 300 mg/da que fue hemograma, eritrosedimentacin, ghcejnia, ausentes y presentarse slo una astenia discreta. alteracin de la fase 4 normal del sueo.
| aumentada hace un mes a 500 mg/ creatininemia, ionograma plasmtico, calcemia, Sin embargo estas alteraciones son inespe-
': da por su psiquiatra, indicndole transaminasas, tirotrofina, orina completa y ra- 4. Los trastornos reumticos: Si bien todos cficas. Se han descripto niveles bajos de
- adems clonazepan 2,5 mg/da como diografa de trax. En algunos casos se debe so- estos cuadros pueden asociarse a mioartralgias serotonina en lquido cefalorraqudeo de
parte de la teraputica. licitar VDRL y serologa para citomegalovirus, y astenia, estos son ms comunes en: pacientes con fibromialgia, lo que sugiere
Se indica internacin. El laborato- virus Epstein Barr y VIH, reaccin de Mantoux La arteritis de la temporal asociada o no a que en su patogenia podra intervenir un
rio muestra natremia de 125 mEq/l y y factor antinuclear. Slo solicitaremos otros polimialgia reumtica: Se presenta en ma- dficit de serotonina, al igual que niveles
kalemia de 2,9 mEq/l. Se realiza repo- estudios en situaciones especiales. yores de 50 aos y se caracteriza por eritro- plasmticos disminuidos de somatme-
sicin hidroelectroltica, se suspende sedimentacin muy acelerada (> 80 mm.) dina C (principal mediador de la funcin
el diurtico y la oxcarbacepina y el io- que responde a corticoides al igual que la anablica de la hormona de crecimiento e
nograma se normaliza, observndose C a u s a s d e a s t e n i a fsica importante en la reparacin y en la fuerza
mialgia.
remisin de la sintomatologa. y / o psquica (Tabla 1) muscular). Asnismo se ha encontrado au-
Las miopatas inflamatorias idiopticas son
1. } El sndrome anmico: La astenia progre- un grupo heterogneo de enfermedades de mento del neuro transmisor sustancia P en
Este es un caso de astenia, debilidad mus- siva es el sntoma ms frecuente pero tambin etiologa desconocida, que cursan con de- el lquido cefalorraqudeo. Esta sustancia
cular y somnolencia por trastornos hidroelec- puede presentarse irritabilidad, falta de con- bilidad y dolor muscular, alteraciones elec- podra intervenir en la extensin del dolor
tromiogrficas, elevacin de enzimas mus- muscular. La mayora de los pacientes con
culares y signos inflamatorios en la biopsia. fibromialgia presenta similitudes con los
Anemia Dficit de testosterona en el hombre pacientes con sndrome de astenia crnica
Incluye la polimiositis y la dermatomiosi-
Trastornos tiroideos Hepatitis tis que pueden estar asociadas a tumores (SAC), y en ambas entidades es frecuente
Diabetes meUitus Frmacos (como manifestacin paraneoplsica). la asociacin con trastornos psiquitricos
El lupus eritematoso sistmico (LES) es (depresin, ansiedad, somatizacin e hipo-
Enfermedades reumatolgicas Trastornos ldroelectrolticos
una enfermedad autoimnune que predomi- condra). El inicio del SAC, a diferencia de
Sndrome astenia crnica Insuficiencia adrenal la fibromialgia, suele ser brusco y los pa-
na en el sexo femenino y afecta mltiples
Sndrome premenstrual Enfermedades infecciosas cientes pueden referir fecha de comienzo.
aparatos y sistemas. Las artromialgias son
Perimenopausia Neoplasias prcticamente constantes (95%) pero el La fibromialgia puede desencadenarse por
Insomnio Trastornos alimentarios comienzo y el curso clnico suele ser muy traumatismos, estrs, enfermedades mdi-
heterogneo y acompaarse de astenia, cas, cirugas, hipotiroidismo, infecciones
Insuficiencia renal crnica Sndrome apnea del sueo
anorexia, fiebre, prdida de peso y malestar virales (VIH, parvo virus B6) o enferme-
Trastornos somatofonnes Depresin dad de Lyme. Otros trastornos que pueden
general.
Trastornos de ansiedad Insuficiencia cardaca asociarse son intestino irritable, vejiga
La fibromialgia es un proceso reumtico
Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener inestable, migraa, dismenorrea, sndrome
crnico que afecta a las partes blandas del
Tabla 1: Causas de astenia fsica y/o psquica premenstrual, sndrome de las piernas in-
aparato locomotor. Se caracteriza por un
72 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 7 - Astenia psicofsica y sntomas inespecficos 73 H

quietas y dolor en la articulacin tmporo- a los trastornos del nimo y de ansiedad est complicada se resuelve aproximadamente en como sndrome de apnea del sueo, sndrome de
mandibular. Debe destacarse que: aumentada. cinco das pero en una minora de pacientes las piernas inquietas o narco lepsia primaria (ver
- Se trata de mi diagnstico meramente clni- (especialmente ancianos) puede persistir una captulo correspondiente).
co basado en puntos dolorosos (dato esen- 8. E l dficit de testosterona en el hombre: astenia postgripal varias semanas.
cialmente subjetivo). Puede presentarse a partir de la adultez mayor El sndrome retroviral agudo se produce 14. Las neoplasias: Todas las enfermedades
- Se asocia a sntomas emocionales, especial- con astenia, falta de energa, disminucin de entre las primera y sexta semana de la exposi- neoplsicas, pero especialmente las hematol-
mente depresivos. la libido, depresin, mal humor, disfuncin cin al VIH y la signosintomatologa ms pro- gicas (linfomas y leucemias) pueden presentar
- No hay alteraciones de laboratorio tpicas ni erctil, deterioro de la capacidad para practicar minente consiste en fiebre, sudores, malestar, astenia, fiebre, prdida de peso, etc.
hallazgos anatomopatolgicos. Las modifi- deportes, deterioro en el desempeo laboral y mialgias, anorexia, nuseas, diarrea, faringitis
caciones de los neurotransmisores sugieren somnolencia postprandial, relacionado al dfi- no exudativa, linf adenopatas persistentes, etc. 15. L a insuficiencia renal crnica: La insufi-
una posible asociacin psicobiolgica ms cit de testosterona que se produce en esa etapa En cuanto al citomegalovirus, la primoin- ciencia renal crnica puede cursar con astenia,
que una relacin casual. de la vida. feccin en inmuriocompetentes puede cursar mialgias (por nuopata) con intensa debilidad
con cuadro clnico anlogo al de la primoinfec- muscular y artralgias (por artritis con depsitos
5. E l sndrome de astenia (fatiga) crnica: 9. Hepatitis: Especialmente las virales tanto cin por virus Epstein Barr (sndrome mono- de oxalato de calcio, hidroxiapatita, cido rico
En la actualidad tiende a considerarse como agudas como crnicas pueden presentarse con nucleosiforme). La clnica suele durar de dos a y pirofosfato de calcio), etc.
una manifestacin de cuadros depresivos (dis- astenia, con o sin ictericia. La astenia es un seis semanas y aparecer tras un perodo de in-
tmicos) y se trata con antidepresivos de ltima signo de presentacin clnica muy importante cubacin de 20 a 60 das. En sangre perifrica 16. Los trastornos alimentarios: stos pre-
generacin (Venlafaxina e inhibidores de la re- en las hepatitis crnicas activas. hay linfocitosis y leve aumento de la fosfatasa dominan en pacientes adolescentes y adultos
captacin de serotonina). Se lo describe como alcalina y transaminasas. jvenes, en su mayora mujeres, que vienen a
un cuadro e al menos 6 meses de evolucin, 10. Los frmacos: Los implicados con mayor El virus Epstein Barr produce un cuadro de la consulta tradas por un familiar y/o amigo
de astenia sin causa evidente y al menos 4 de frecuencia son los tranquilizantes, los hipn- astenia, adenomeglls ligeramente dolorosas cercano que refieren que el/la paciente presenta
las siguientes alteraciones: dficit en la memo- ticos, algunos antidepresivos, ciertos antihis- elsticas submaxilares, axilares, cervicales e sntomas inespecficos, "est raro/a", lia perdido
ria, molestias farngeas, adenopatas cervicales tamnicos, las tetraciclinas^ la cojcliicina, los inflamacin amigdalofarngea eritematopult- peso, come poco y se encuentra irritable. Hay
o axilares rio lo rosas, mialgias, polialtrargias, corticoides, los ancqnceptiyos^rales en algu- cea. Hay hepatoesplenomegalia. Puede haber tres categoras: anorexia nerviosa, bulimia ner-
cefalea, sueo no reparador, cansancio prolon- nas mujeres, los agonistas alfa centrales, los exantema (5%) especialmente si el paciente viosa, y desrdeneTatpicos, Sin embargo estos
gado (ms de 24 hs.) tras el ejercicio previa- betabloqueantes y algunos antiinflamatorios recibe antibiticos como ampicilinay deriva- trastornostienenrasgos comunes y los pacientes
mente bien tolerado. no esferoides. Adems, la astenia puede apa- dos. Hay leucocitosis a predominio de clulas frecuentemente pueden presentar varias entida-
recer como expresin de la accin txica de linf orno nocitarias y Monotest positivo. Los des. La causa es poco comprendida y compleja.
6. E l sndrome premenstrual: Se presenta la digital. anticuerpos IgG pueden persistir toda la vida. Hay una predisposicin gentica y algunos fac-
frecuentemente con astenia, angustia, irritabi- La tuberculosis debe tenerse siempre pre- tores de riesgo ambientales, socioculturales, y
lidad. La hiptesis ms aceptada es una desre 11. L a insuficiencia suprarrenal: Se clasifica sente por la alta prevalencia en nuestro me- econmicos que estn implicados. La funcin
gulacin de la serotonina. El perodo premens- en primaria (afeccin directa adrenal), de causa dio. Generalmente es de comienzq insidioso y del clnico es detectarlos y tratarlos oportuna-
trual es un perodo de riesgo de exacerbacin autinmune generalmente asociada a otros d- como sabemos se presenta con astenia, fiebre o mente y de forma interdisciplinaria (nutricin,
de patologas psiquitricas preexistentes (es- ficit endocrinos (por ejemplo, hipotiroidismo), febrcula, sudoracin nocturna, anorexia,^ pr-
-
psiquiatra, etc.) para evitar las complicaciones
quizofrenia, depresin, trastorno obsesivo- por tuberculosis (todava la primera causa en d i d a ^ pesoT alteraciones inespecificas en el orgnicas que pueden ser de leves a muy seve-
compulsivo, alcoholismo, etc.) y de aumento nuestro pas), histoplasmosis, criptococosis, tracto digestivo, tos, etc. ras (agrandamiento de las glndulas partidas,
de la tasa de suicidio. Cuando los trastornos VIH, infarto hemorrgico en sepsis y en tras- Otras enfermedades infecciosas que se pue- queilitis, hipotensin ortosttica, acrocianosis,
son acentuados deben tratarse con inhibidores tornos de la coagulacin, y secundaria (afec den manifestar con astenia como sntoma pre- alteraciones Waroelectrol ticas, arritmias, ade-
selectivos de recaptacin de serotonina (por cin del eje lfipqtlam^ casi siem- dominante son: abscesos ocultos, endocarditis nopatas, gastroparesia, sndrome de Mallory
ejemplo, fluoxetina) y/o benzodiazepinas. El pre asociada a tratamiento con corticoides. El subaguda, osteomielitis crnica, toxoplasmo- Weiss, prolapso rectal, desnutricin, etc.).
D S M I V lo lia denominado desorden disfrico cuadro clnico consiste en hiperpigmentacin sis, brucelosis, enfermedad de Lyme, etc.
premenstrual. cutnea (en las formas primarias), anorexia, as- 17. E l sndrome de apnea del sueo: En oca-
tenia, debilidad, nuseas, vmitos, prdida de 13. E l insomnio: Es un sntoma ms que una en- siones esta entidad puede presentarse como
7. Los desrdenes relacionados con la me- peso, hipotensin ortosttica, y sntomas de- fermedad es s misma, caracterizado por inade- fatiga inespecfica, adems de las manifesta-
nopausia: Pueden aparecer de dos a seis aos rivados de la hiponatremia (malestar general, cuada cantidad o calidad de sueo. La astenia, ciones habituales como despertares noctur-
antes y continuar dos a seis aos luego de la cefalea, letargo, obnubilacin, etc.). la dificultad en la concentracin y la irritabilidad nos, sueo fragmentado, despertar en gasping,
menopausia. La signosintomatologa es muy son acompaantes frecuentes. Es importante re- ronquidos y somnolencia diurna (ver captulo
heterognea pudiendo llevar a la consulta con 12. Enfermedades infecciosas: La influenza calcar que si bien los insomnes padecen fatiga correspondiente).
diversos especialistas. La prevalencia de de- (gripe), adems de su forma tpica con snto- diurna, presentan nivel de alerta normal o aun
presin enmascarada es considerable y difcil mas respiratorios puede presentar una variante aumentado, por lo tanto una verdadera somno- 18. Trastornos somatoformes: Los pacientes
de detectar. En este perodo la vulnerabilidad con intensa debilidad y postracin. La gripe no lencia diurna debe alertar acerca de situaciones con mltiples sntomas somticos que no se
 74 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 7 - Astenia psicofsica y sntomas inespecficos 75 l i

justifican por una enfermedad conocida o por 19. L a depresin: Se manifiesta con angustia- festaciones cardiorrespiratorias. La Asociacin As, es frecuente diagnosticar fibromialgia,
efectos del alcohol, medicamentos o sustancias tristeza, inhibicin psicomotriz y sentimiento Americana de Psiquiatra reconoce muchas for- polimialgia reumtica, sndrome de astenia o
psicoactivas, son frecuentes en la prctica cl- de culpa. Sin embargo esta trada que corres- mas clnicas (ver captulo correspondiente). fatiga crnica, diversas formas de depresin y
nica habitual. ponde a la depresin mayor, admite variantes En la ansiedad el primer recurso teraputico ansiedad, alteraciones cognitivas y trastornos
En el trastorno por somatzacin el pa- como la inexistencia de inhibicin motora, que es la contencin verbal y la propia presencia del somatofonnes. El laboratorio comn puede in-
ciente presenta mltiples moJe_stias-fsieas lo- puede estar reemplazada por inquietud, la sus- mdico, cosa que puede ser suficiente. Si se deci- formar acerca de anemia, eritrosedimentacin
calizadas en distintos rganos y aparatos. Ge- titucin de la angustia por sntomas corporales de utilizar medicacin debe ser una benzodiace- acelerada, compromiso de la funcin renal,
neralmente comienza antes de los 30 aos y es (dolores, alteracin de los distintos sistemas, pina, preferentemente de accin breve, comienzo alteracin de las enzimas hepticas. La deter-
persistente. Los criterios diagnsticos exigen etc.) y la no manifestacin de culpa con predo- rpido y alta potencia en situaciones de crisis. minacin de tirotrofinay de cortisol plasmtico
el registro de al menos 4 sntomas dolorosos, minio de sntomas hipocondracos. Se presen- puede poner d manifiesto un lpotiroidismo
dos digestivos, uno sexual y uno pseudoneu- ta con distintos matices de gravedad que van o una insuficiencia suprarrenal subclnicos.
Conclusin
rolgico." Suele haber sntomas asociados a la desde depresin mayor con sntomas psicticos La radiografa de trax tambin puede brindar
ansiedad. En ocasiones tales sntomas pueden (delirios) y riesgo de suicidio a la distimia; for- La astenia psicofsica y los sntomas inespec- informacin valiosa. En situaciones especia-
ser consecuencia de interacciones farmacolgi- ma de baja intensidad pero clnicamente luc- ficos son motivos de consulla habituales en el les (y siempre a partir de la informacin que
cas. Los pacientes con este trastorno suelen ser tuante y sujeta a influencias ambientales. Puede consultorio del clnico. La escucha atenta y el brinda la historia clnica) ser pertinente soli-
impulsivos y exigentes y a menudo presentan ser una enfermedad en s misma o integrar un examen fsico cuidadoso son dos elementos de citar serologa para diversos virus o exmenes
una entidad psiquitrica especfica. Este tras- cuadro doble llamado bipolar (antes mana- gran valor diagnstico y adems constituyen complementarios imagenolgicos para detectar
torno puede asociarse con intestino irritable, co-depresivo) en el que alternan la depresin un componente fundamental de la teraputica. enfermedades neoplsicas.
fibromialgia, SAC, trastornos de la motilidad con trastornos de tipo excitacin (euforia). Es
esofgica, dispepsia no ulcerosa, etc. importante recordar que el sndrome depresivo
En el trastorno de conversin los sn- puede ser manifestacin de patologas mdicas
tomas se centran en dficit de las funciones tales como diabetes, disfuncin tiroidea, enfer-
voluntarias motoras o sensitivas y en factores medades neurolgicas, efectos indeseables de
psicolgicos que inician o exacerban la presen- drogas, neoplasias, etc.
tacin clnica. A l igual que en el trastorno de
somatzacin el dficit no es intencionado ni 20. Las demencias: Los distintos tipos que
snulado, como ocurre en el trastorno facticio predominan en adultez mayor y senectud
(fingimiento). (Alzheimer, Pick, vascular, etc.) adems de
La hipocondra es la creencia persistente prdida de memoria pueden presentarse con
de padecer una enfermedad grave. A l igual sntomas inespecficos, notados generalmen-
que en los trastornos por somatzacin los pa- te por los familiares, que consisten en apata,
cientes hipocondracos tienen antecedentes de confusin y cambios de la personalidad. En las
malas relaciones con los mdicos y a veces los primeras fases de la enfermedad de Alzheimer BIBLIOGRAFA 6. Kellner R "Psychosomatic syndromes,
sntomas pueden ser tan intensos como para es frecuente que exista depresin leve o mode- somatization and somatoform disorders
resultar incapacitantes. rada que suele responder a los antidepresivos. 1. Komaroff AL, Faglioli LR, Geiger A M Psychother". Psychosom. 1994; 61(1-
En las enfermedades facticias el pacien- et al. "An examination of the working 2): 4-24.
te produce sntomas fsicos de enfermedad 21. Los trastornos de ansiedad: Se llama case definition of chronic fatigue syndro- 7. Becker AE, Grinspoon, Klibanski A,
de manera consciente y voluntaria. El trmi- ansiedad a la concientizacin de las manifes- msT.Am JMed. 1996;100(l):56-64. Herzog DB. "Eating disorders". NErig
no Sndrome de Munchasen se reserva para taciones sintomticas de las hiperactivacin 2. Abecasis I . "La relacin mdico-pacien- JMed. 1999; 340(14): 1092-8.
aquellos que manifiestan procesos, crnicos del eje hipotlamo-endocrino-neurovegetativo te como recurso teraputico". En: Batta- 8. Fink P. "Physical complaints and symp-
muy graves o espectaculares. Son muchas las que pueden ir desde sntomas leves inespec- gliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. toms of somatizing patients". Psycho-
enfermedades simuladas; las ms frecuentes: ficos hasta taquicardia, opresin precordial, Corpus Editorial. Rosario. 2005. som Res. 1992;36(2): 125-36.
diarrea crnica, fiebre de origen desconocido, arritmias, taqupnea, sudoracin, sequedad de 3. Abecasis I . "Los modos de vivir y de 9. Salmn P, Peters S, Stanley I . "Patients
5

hemorragia intestinal, hematuria, convulsiones boca, aceleracin del trnsito intestinal, etc. enfermar" I V Jomadas Internacionales perceptions of medical explanadons
e hipoglicemia. Este trastorno no suele diag- En ocasiones, al paciente se le hace difcil ex- de Medicina Interna. Rosario, 1991. for somatization disorders: qualitative
nosticarse hasta transcurridos varios aos des- presar sus sntomas pero generalmente lo hace 4. Wessely S. "Chronic fatigue: symptom analysis" BMJ. 1999;318:372-76.
de su comienzo. En el fingimiento la invencin de la siguiente manera: miedo cuando tiene la and sndrome".,Ann. Intern Med. 2001; 10. Wojnar J, Bruder J. "Pain and psycho-
deriva del deseo de recibir una recompensa tal representacin mentaldenobjeto o situacin 134(9): 838-43. logical disorders in the elderly". Geron-
como una medicacin narctica o una pensin peligrosa; inquietud cuando predominan las 5. Sateia MJ. "Nowell Insomnia". Lancet. tol. Geriatr. 1995; 28(5):369-73.
por incapacidad. En ocasiones se trata de una manifestaciones musculares y la tendencia a la 2004;364(9449):1959-73.
simple demanda de atencin. accin; angustia cuando predominan las mani-
 Carlos Lorente
Roberto Parodi
Matas Amatis

El tabaquismo es una enfermedad contagio- 9

El tabaquismo se relaciona directamente
sa. Se contagia por medio de la publicidad, con 25 enfermedades mortales. Se lo ha
del ejemplo de los fumadores y debido al relacionado con el cncer de pulmn, la-
humo al que los no fumadores, especialmente ringe, cavidad oral, esfago, vejiga, rion,
los nios, estn expuestos. pncreas, estmago y crvix uterino.
GRO HARLEM BRUNDTLAND
8
Se ha encontrado, adems, un mayor n-
Organizacin Mundial de la Salud mero de infecciones respiratorias en fuma-
dores y una mayor mortalidad por gripe y
El tabaco lia sido consumido por el ser humano neumona.
desde hace ms de 2000 aos. En los ltimos La lcera gastroduodenal es ms frecuente
cincuenta aos, el conocimiento acerca de los y tiene un peor pronstico en fumadores,
efectos perjudiciales que produce sobre la sa- sobre todo varones.
lud ha quedado fuera de toda duda. A pesar de Tambin existe mayorriesgode osteoporosis.
eso, existen en la actualidad alrededor de 1 100 Es muy conocida la relacin deletrea que
millones de fumadores en el mundo, cifra que, hay con el embarazo, inclusive puede afec-
lejos de tener tendencia a la disminucin, au- tar el desarrollo fsico e intelecmal del nio
menta da tras da. Se estima que de los 1 100 a mediano y largo plazo.
millones de fumadores actuales, alrededor de Los fumadores tienen 20 veces ms posi-
250 millones, morir a causa del cigarrillo. Por bilidades- de morir por cncer de pulmn
otra parte, si no se producen cambios signifi- y 3 veces ms posibilidades de morir por
cativos en la frecuencia de cesacin, y si los enfermedades cardiovasculares.
nios comienzan a fumar, de acuerdo a las ci- 8 de cada 10 fumadores se inician en la
fras esperadas, la cantidad actual de fumadores adolescencia.
pasar a ser de 1 640 millones en el ao 2025. En el mundo, fuma el 40% de la poblacin
entre 15 y 65 aos.
La prevalencia mundial va en aumento:
Algunas cifras que sorprenden
32% en 1992, 36% en 1996 y 40% en el
Se producen, por fumar: 2000.
8
30% de los mdicos argentinos fuma. As,
4 millones de muertes por ao (1 milln en en una encuesta realizada hace unos aos,
los pases en desarrollo). el 32% de los alumnos que ingresan a la
50% de los fumadores mueren por causas Facultad de Medicina de la Universidad
directamente relacionadas con el cigarrillo Nacional de Rosario fumaban.
y el 50% lo hace a mediana edad. e
Fumar mata ms gente que el SIDA, los ac-
Las tasas de mortalidad de los fumadores cidentes automovilsticos, los homicidios,
triplican a las de los no fumadores. los suicidios, el crack, la morfina, la coca-
Los fumadores tienen 25 aos menos de na y herona, considerados en conjunto.
expectativa de vida. 8
9 000 000 de argentinos fuman.
 78 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 8 - El abandono del cigarrillo 79 I I

3 000 000 fuman ms de 25 cigarrillos diarios. semanas despus, el nuevo adicto (prisionero) severo y es de progresin rpida. En otras oca- os, estn expuestos. Gro Harlem Brundland
En La Plata y el Gran Buenos Aires fuma el fuma el primer cigarrillo de la maana porque siones, la adiccin adquiere un genio evolutivo - Organizacin Mundial de la Salud.
50% de la poblacin entre 15 y 65 aos. sus niveles de nicotina han descendido y los menos intenso, conservando su carcter progre- Los esfuerzos deben orientarse a revertir esta
Fumar es la segunda causa de incendios en receptores neuronales de los circuitos cerebra- sivo a travs de los meses y aos. Slo en unos situacin, con todos los recursos al alcance, para
el Gran Buenos Aires. les de la recompensa y el placer se encuentran pocos casos la adiccin se desarrolla escasa o lograr que los nios no caigan en la trampa y
19% comienza a fumar antes de los 15 desprovistos de la droga que induce su libera- lentamente, por lo que, un pequeo porcentaje que los adultos fumadores consigan abandonar
aos de edad y el 68% entre los 15 y los cin. Este mecanismo de renovacin constante de fumadores conserva mucho de su poder de tan perjudicial adiccin a las drogas, aunque en
20 aos de edad. del circuito carencia / incorporacin / nueva decisin, y es capaz de liberarse del cigarrillo este caso se trate de una de consumo legal.
Fuma el 3% de los menores de 13 aos, el carencia, crea una unin psicolgica estrecha en forma relativamente fcil.
6% de los menores de 14 aos y el 15% de que determina el nacimiento de la creencia de La industria tabacalera ha estado en pleno
Cmo e n f o c a r e l p r o b l e m a ?
los menores de 15 aos. necesidad. conocimiento desde inicios de la dcada del 60
Fumar se hace necesario porque la vida co- de la capacidad adictiva de la nicotina. No slo En el consultorio, resulla muy raro que el fu-
Dada la indudable contundencia de estos mienza a ser vivida, de manera inconsciente, neg sistemticamente este hecho, sino que lo mador por sus propios medios solicite ayuda
nmeros, cules son entonces, los motivos con el constante auxilio del cigarrillo que se utiliz para incrementar la potencia adictiva de para dejar de fumar; por el contrario, en la ma-
por los que se comienza a fumar? La enorme incorpora primero como acompaante y luego la droga mediante el agregado de amonaco al yora de los casos, los pacientes consultan por
may ora de los fumadores a los que se les pre- casi como protagonista, capaz de aliviar o sua- tabaco. A l quemarse tabaco conteniendo amo- diversas patologas y no se han planteado hasta
gunta si fumar es o no un placer, emiten sin vizar el ms intenso dolor, calmar la peor de naco, el humo resultante se vuelve ms alca- ese momento el abandono del tabaquismo o no
dudar una respuesta afirmativa que consideran las crisis, imprescindible herramienta para es- lino, y cambia la forma qumica de la nicotina contemplan que el mdico los puede ayudar a
obvia. Se encuentran convencidos, resultando tudiar, escribir, componer, indispensable antes de forma tal que atraviesa ms fcilmente la dejar de fumar.
en muchas ocasiones muy difcil poner en tela de rendir, despus de hacerlo, antes, durante y barrera hematoenceflica incrementando sus Es en este mbito, en el consultorio mdi-
de juicio ese concepto. Se fuma con el fin de luego del trabajo solitario y del trabajo grupal, propiedades reforzadoras y su capacidad adic- co, donde comienza la prevencin y deteccin
obtener placer. Si la bsqueda del placer ex- para inducir el sueo y para despertar, como tiva. Al aspirar el humo de un cigarrillo se pro- del tabaquismo: es muy importante interrogar
plicara la conducta por s sola, debera revestir calmante y como estimulante, como justo pre- duce un pico de nicotina en sangre que calma a todas las personas que acuden a la consulta,
la suficiente jerarqua como para justificar, por mio o castigo, porque el equipo gana, pierde o las ansias de fumar del adicto. A las dos horas integrando las actividades frente al tabaquismo
ejemplo, que un individuo anginoso, que de empata, porque falta mucho para que termine de haber inhalado, la cantidad de nicotina di- en la prctica asistencial diaria. Debe registrar-
progresar en su enfermedad podra enfrentar la el partido o porque falta poco, porque hay mu- suelta en sangre disminuye al 50% pero en ge- se el hecho de si se trata o no de un fumador.
necesidad de una angioplastia o una compleja cho trabajo o porque no se vende nada, porque neral, antes de que pase ese tiempo, el fumador No existe un acuerdo unnime sobre cun-
ciruga cardaca, sufrir un infarto de miocardio, estamos aburridos, cansados, estresados, tris- lia incorporado una nueva dosis que mantiene do se considera que un individuo es fumador.
o morir sbitamente, se viera superado por una tes, alegres, indiferentes, distrados, atentos, un nivel basal de nicotina constantemente alto. Una de las definiciones ms aceptadas es la que
tentacin de tal intensidad que justificara la ex- solos, acompaados. Como consecuencia de esto, el fumador siente incluye a todos los individuos que han fumado
posicin, a pesar del flagrante riesgo. Se fuma que debe fumar para sentirse bien, y confunde al menos un cigarrillo en los ltimos 7 das. En
sin conciencia, sin que exista plena determi- la cesacin brusca del displacer, que le produce otras ocasiones se catalogan como fumadores a
nacin de hacerlo. El placer d e f u m a r la incorporacin de la droga, con verdadero pla- los individuos que contestan afirmativamente a
(el p l a c e r d e f u m a r ? ) cer. La existencia de un vaco en la educacin y la pregunta: Usted fuma?
Podra decirse que se fuma desordenada-
mente, con pocas de incremento y reduccin, En la vida del fumador, la instalacin de la ne- en la formacin terica del individuo, deja que El enfoque del paciente fumador depende
en funcin de cambios circunstanciales del cesidad por fumar se establece, generalmente, otros dos elementos jueguen un rol preponde- en gran medida del estadio en el que se en-
estado de nimo. Lo primero que debe pre- en cuestin de das. El logro de la tolerancia rante en la determinacin de las conductas: el cuentra respecto de su tabaquismo.
guntarse el fumador es por qu fuma. En gran de los efectos colaterales de fumar aparece de ejemplo y la propaganda. Tener uno o ambos
medida, dejar de fumar es encontrar la res- forma paralela a la adiccin. Podra decirse que padres, un hermano o amigos fumadores, fun- Descripcin de los distintos estadios
puesta a este simple interrogante. Para poder el hbito de fumar sencillamente no existe, ya ciona como un importantsimo condicionante y Pre-contemplacin: el paciente no recono-
hacerlo, el fumador tpico, debe retrotraerse que la adiccin se establece muy rpidamente aumenta enormemente las posibilidades de que ce la existencia del problema y, por consi-
al da D: el da del desembarco del cigarrillo no dando tiempo a que se establezca una cos- el adolescente fume, por efecto del ejemplo. guiente, no planea dejar de filmar.
en su vida. El verdadero da D es aqul en el tumbre o un hbito. Progresivamente se incre- Desde muy pequeos, el subconsciente de Contemplacin: el paciente reconoce y
que el nio registra el fumar como algo nor- menta la intensidad y jerarqua de la sensacin los nios, se ve atacado por informacin publi- se encuentra preocupado por el problema,
mal. Sin embargo, la primera experiencia suele de carencia. El poder de decisin se mantiene citaria que asegura mltiples beneficios deriva- pero no se considera en condiciones para
resultar muy desagradable (mal sabor, sensa- en los comienzos, pero imperceptible y rpido dos de fumar. Es decir, desde el punto de vista comenzar a abandonar.
cin de ahogo, tos, mareos, nuseas). En esa el dominio cambia de manos en virtud del de- epidemiolgico es importante destacar que: Preparacin: el paciente desea abandonar
circunstancia el adolescente se siente distinto, sarrollo de la adiccin, que pasa a comandar el El tabaquismo es una enfermedad conta- y busca ayuda.
en sentido de inferior, o ms dbil que aque- consumo en forma independiente de la volun- giosa. Se contagia por medio de la publicidad, Accin: proceso de abandono.
llos que parecen tolerar fumar sin presentar tad, perdindose la libertad. En muchos casos, del ejemplo de los fumadores y debido al humo Mantenimiento: hasta los 12 meses luego
estos sntomas. Cmo sigue la trampa? Unas la adiccin adquiere un carcter compulsivo al que los no fumadores, especialmente los ni- de abandonar.
80 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 8 - El abandono del cigarrillo 81

Los objetivos, son variables segn la etapa sobre los beneficios de la actividad fsica, de Intentar dejar de fumar Resultados:
en la que se encuentra cada paciente. la realizacin de tcnicas de relajacin, etc. en las prximas cuatro semanas? < = 4: Poco dependiente
Progresar una etapa en un mes duplica las Plantear siempre objetivos cautelosos y Seguro que no 0 Entre 5 y 6: Dependencia media
posibilidades de xito final. humildes. Probablemente no 1 = > 7: Alta dependencia
Mantener una buena relacin y evitar dis- Probablemente s 2
cusiones. Seguro que s 3 Si luego de realizados estos tests, tanto el
Cmo a c t u a r ?
Demostrar comprensin, buscar contacto, mdico como el paciente lo consideran opor-
En trminos generales la intervencin ms efec- aclarar falsos conceptos, identificar barre- Cul es la posibilidad de que Ud. tuno, la conducta aconsejable es la de incluir
tiva es el consejo breve, firme y claro sobre la ras, personalizar riesgos, identificar y evi- sea un no fumador en cuatro semanas? al paciente en mi grupo teraputico. Antes de
necesidad de dejar de fumar, repetido de diferen- denciar contradicciones. Ninguna posibilidad 0 comenzar un plan para abandonar el cigarrillo,
tes maneras y en todas las ocasiones posibles. Alguna posibilidad 1 el paciente debe conocer que este acto, siem-
Se debe insistir en los beneficios sanitarios, En la etapa de contemplacin: Bastantes posibilidades 2 pre debe ser precedido por la firme determina-
econmicos y sociales de dejar de fumar, tanto a Aclarar la ambivalencia en la que todo fu- Seguro 3 cin de:
corto como a largo plazo, y reforzar la confianza mador quiere dejar y quiere fumar. 9
Realizar todos los esfuerzos que sean ne-
del fumador en su habilidad para dejar el hbi- Enfatizar el carcter transitorio de los sn- Resultados: cesarios.
to. Es conveniente discutir las preocupaciones tomas de la abstinencia. = < 6: poca motivacin Tolerar todas las dificultades que se pre-
del paciente y las barreras para dejar de fumar Valorizar y reafirmar las desventajas de fu- Entre 7 y 9: moderada motivacin senten.
propias de la edad, la clase social, el estado de mar y las ventajas de no hacerlo. 10 >: alta motivacin 9
Superar todas las barreras que se interpon-
salud y la dependencia de la nicotina. Aclarar los mecanismos de mantenimiento gan para lograr el objetivo.
No hay no raas mgicas para abandonar de la adiccin.
T e s t d e n i v e l d e adiccin
el tabaquismo: cada fumador tiene que deci- Identificar los pensamientos desadapta- El plan debe comenzar siempre por la va-
dir cul es el mtodo ms adecuado para l; el tivos. Cunto tiempo pasa desde que se levanta loracin anticipada cuidadosa de los diferentes
profesional debe ayudar al fumador a pensar hasta que fuma su primer cigarrillo? aspectos del problema, y debe ser elaborado
en las caractersticas de su hbito y las razones En la etapa de preparacin /accin: Hasta 5 minutos 3 con la atencin puesta en todos los detalles,
por las que le conviene dejarlo y asesorarlo en Negociar un plan personalizado (a mayor De 6 a 30 minutos 2 para que posibilite adelantarse a las dificulta-
cuanto a las estrategias que se han mostrado dependencia, progresin ms gradual). De 31 a 60 minutos 1 des, disminuyendo de este forma las posibilida-
ms efectivas. A pesar de que muchos fuma- Estimulacin para utilizacin de todos los Ms de 60 minutos 0 des de fracaso. Si bien es cierto que al fumador
dores no dejan de fumar cuando son aconseja- recursos disponibles. nunca le parece un buen momento para dejar
dos por primera o segunda vez, la intervencin Le resulta difcil no fumar de fumar, definitivamente algunos momentos
mdica es un elemento clave para motivar a Resulta til averiguar el grado de motiva- en lugares donde est prohibido? son ms convenientes que otros. Dejar de fu-
los pacientes a intentar abandonar el hbito y cin del paciente, ya que a mayor grado de mo- S 1 mar durante un divorcio, una mudanza o un
avanzar en el proceso de dejar de fumar. Es im- tivacin, se esperar un mayor grado de xito. No 0 fallecimiento de alguien querido puede ser an
portante tener en cuenta que los intentos falli- Tambin se determinar el nivel de adiccin ms difcil. Los fumadores depresivos tienen
dos son una parte normal de este proceso y que inversamente relacionado con las posibilidades Qu cigarrillo le desagradara ms dejar? menores probabilidades de xito en el intento
la mayora de los ex fumadores lian necesitado de abandono. El primero de la maana 1 de abandono. Por otra parte, abandonar el ci-
cuatro intentos para lograrlo. Otro 0 garrillo puede desencadenar depresin.
Los grupos teraputicos co-coordinados
T e s t d e motivacin (Faggestrom)
En la etapa de precontemplacin se prefiere: Cuntos cigarrillos fuma por da? estn integrados por un nmero de entre seis
Intervencin mnima Le gustara dejar de fumar Menos de 10 0 y diez fumadores, quienes bajo la gua de los
averige si pudiera hacerlo fcilmente? Entre 11 y 20 1 coordinadores (mdico y psiclogo) sostie-
anime S 1 Entre 21 y 30 2 nen un nmero variable de sesiones grupales
ayude No 0 Ms 3 (entre 4 y 6), de alrededor de noventa minutos
de duracin cada una y con una frecuencia de
Intervencin avanzada (si el paciente es recep- Cunto inters tiene Ud. Fuma ms durante las primeras una vez por semana. El mtodo incluye tantos
tivo y demuestra inters); ser indicado: en dejar el cigarrillo? horas del da? recursos que se ha dado en llamar de ataque
Animar a anotar las razones para fumar y no Ninguno 0 S 1 mltiple. Una vez integrado y presentado el
fumar, confeccionar una tablilla de registro, Algn inters 1 No 0 grupo, se desarrollan sesiones de informacin
identificar desencadenantes de deseo, dise- Bastante inters 2 y clarificacin del problema del tabaquismo, se
ar conductas alternativas a fumar, asesorar Muellsimo inters 3 Fuma aunque est enfermo? desentraan los pensamientos desadaptativos y
sobre la posibilidad de toma de medicacin, Todo mi inters 4 S 1 las fantasas de cada integrante, relativas al acto
No 0 de fumar y al sufrimiento que le producir la
82 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 8 - El abandono del cigarrillo 83 I I

abstencin. Se utilizan mltiples recursos tera- P o r q u e s t a n difcil potente que induce euforia, placer y excitacin cardio en el ltimo mes y en aquellos con an-
puticos, cuentos, videos y material de ayuda dejar d e fumar? y que los efectos en sistema nervioso central gina inestable, arritmias severas o hipertensin
en el que la informacin recae, ms sobre los (SNC) estn directamente relacionados con los arterial severa.
efectos beneficiosos de abandonar que sobre los Para responder esta pregunta es importante acla- niveles en sangre. Una vez encendido un El uso simultneo de nicotina y reduccin
efectos perjudiciales de continuar fumando. rar que la nicotina es una droga psicoactiva muy cigarrillo demora 11 segundos en llegar al ce- gradual de la cantidad de cigarrillos no est
rebro. Si bien se logra tolerancia luego de un recomendado, debido a la toxicidad a la que
tiempo prolongado de uso, la sensibilidad al estaran expuestos los fumadores que usan la
Drogas Ventajas Desventajas Dosis recomendada cigarrillo se reestablece cada noche cuando el nicotina en sus distintas presentaciones; sin
fumador duerme, lo que explicara la gran nece- embargo, existen estudios contradictorios.
Agentes no sidad que siente el fumador del primer cigarrillo
nicotnicos de la maana que restaurara los niveles de ni- La nicotina se encuentra disponible en dis-
Bupropion Puede ser usado Contraindicado en 300 mg/da. cotina en el SNC. tintas presentaciones.
combinado con pacientes con historia de: Dividir en 2 dosis. Como toda droga, disminuyen los efectos Chicles: cada chicle contiene 2 4 mg de ni-
parches de nicotina Traumatismo craneano Comenzar 1 semana eufricos a pesar de un mayor consumo. En au- cotina. Producen niveles de nicotina en sangre
con gran eficacia. Abuso de alcohol antes del da del retiro sencia de nicotina el fumador experimenta no de menos del 40% con respecto al cigarrillo.
Tiene efecto Anorexia del tabaco y continuar slo la prdida del efecto eufrico sino tambin Se absorbe por mucosa bucal. Si bien existen
antidepresivo. Convulsiones por 7-12 semanas.
aparecen sntomas acompaantes del abandono en el mercado comprimidos de nicotina, stos
Terapia de reemplazo Contraindicado: del tabaco que incluyen: ansiedad, depresin, no son tiles ya que son rpidamente metaboli-
de nicotina IAM* en el ltimo frustracin, inquietud, desasosiego, insomnio, zados en el hgado y adems producen efectos
mes, angina inestable, dificultad para concentrarse, aumento de peso. adversos gastrointestinales. Los sntomas rela-
anitmias severas, Este sndrome, que es la causa de la mayor parte cionados con dejar de fumar no son eliminados
HTA* severa. de las recadas, es mximo a los 2 3 das des- pero s disminuidos en intensidad, en especial
Chicles Accesible. Bajos niveles de Menos 25 cig/da: pus de dejar de fumar y desaparece, por regla el intenso deseo oral de fumar.
Puede satisfacer la nicotina. Chicle de 2 mg general, a las 2 3 semanas pero puede persistir Si se compara con el cigarrillo, los picos
abstinencia oral. Requiere mltiples Mas 25 cig/da: por 3 4 meses. Sin embargo, el deseo de fumar de concentracin sangunea son menores por
dosis por lo que Chicle de 4 mg persiste durante toda la vida. lo que produce mnima euforia y por lo tanto
la adherencia al 1-2 chicles por hora
Cabe destacar que la depresin desenca- mnima adiccin, pero se ha visto que muchos
tratamiento es menor. por 6 semanas.
Escalonar durante 2 denada por el abandono del cigarrillo no es ex fumadores se convierten en consumidores
Requiere
entrenamiento para su semanas. severa, excepto en pacientes con un cuadro crnicos de chicles de nicotina.
uso. Recomendado por 12 depresivo previo, el cual puede exacerbarse y Utilizados conjuntamente con programas
16 semanas. as, desarrollar una depresin mayor. intensivos para dejar de fumar aumenta la tasa
de xitos. Sin embargo, estudios controlados,
Parches Una dosis/da Irritacin local de piel. 21 mg/da por 6
semanas, luego randomizados, a doble ciego, observaron que
Mejor adherencia al Insomnio si se usan M e d i d a s farmacolgicas
tratamiento. 24 horas o se aplican 14 mg/da por 2 el uso del chicle aumenta la tasa de abandono
Niveles estables en antes de dormir. semanas, luego, 7 mg/ Se dispone de una serie de frmacos destinados de tabaco con respecto a grupos placebo, pero
sangre. Precaucin en mujeres da por dos semanas al abandono del tabaco y a disminuir los snto- cuando se lo compara con un programa inten-
Fcil de usar. embarazadas, arritmias ms. mas relacionados con su abandono. (Tabla 1) sivo no farmacolgico no se encuentran dife-
o IAM* en el ltimo Usarlos 16 hs./da. rencias, sobre todo a largo plazo. Esta terapia
mes. Nicotina est recomendada por 3-6 meses.
Altos y permanentes Muchos efectos 1 -2 dosis por hora por Muchas guas sugieren que todo fumador debe-
Spray nasal
niveles de nicotina en adversos locales 3 meses. ra ser estimulado para usar terapias de reem- Transdrmica: Se absorbe por vena por l que
sangre. por lo que suele plazo con nicotina como parte de la estrategia alcanza concentraciones en sangre del 40-50%
abandonanarse antes de dejar de fumar. El reemplazo nicotnico es con respecto al cigarrillo. Cada parche contiene
de que produzca su una teraputica segura aun en pacientes con 21 22 mg de nicotina. Son ms eficaces que
efecto farmacolgico. enfermedad cardaca conocida; as, estudios al los chicles, con una mayor tasa de xitos y resul-
Inhalada Parecen cigarrillos Bajos niveles de respecto demostraron que en pacientes con en- tan ms seguros y eficaces en el caso de pacien-
por lo que calman la nicotina. fermedad cardaca no aumentaba el riesgo de tes hospitalizados. Los pacientes tienen mayor
ansiedad del fumador. Broncoespasmo. muerte de causa cardaca, insuficiencia carda- adherencia al tratamiento transdnnico, quiz
ca o arritmia comparados con el grupo placebo. debido a su uso ms fcil. A l igual que el chicle
* IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensin arterial
Sin embargo, esta terapia est contraindicada atena pero no elimina los sntomas acompa-
Tabla 1: Tratamiento farmacolgico para el abandono del cigarrillo en pacientes que sufrieron un infarto de mio- antes. Su utilizacin nocturna se lia asociado
 Captulo 8 - El abandono del cigarrillo 85
84 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

receptores canabinoides localizados a nivel la mortalidad y la incidencia de enfermedades

con disturbios del sueo, particularmente sueos mismas (tumor o trauma cerebral, medicacin
cerebral llamados CB1, que bloquea los efec- asociadas al tabaco. Es de suma importancia
vividos y pesadillas. Se logran altos niveles en que disminuya el umbral convulsivo, etc.).
tos asociados con el placer obtenido por comer conocer y manejarlas medidas de accin dis-
la maana con disminucin franca de los snto- En un trabajo con casi 1 300 pacientes que
o fumar tabaco. Las investigaciones actuales ponibles y utilizarlas en la prctica diaria. Con
mas matutinos, y mantienen un nivel estable en tomaban bupropion a dosis de 150 mg dos ve-
sugieren que la droga suprime las zonas invo- frecuencia, en el consultorio no se aprovecha la
sangre durante el resto del da, por lo que resulta ces por da, se observ una importante reduc-
lucradas en la motivacin para buscar comida oportunidad de la consulta para iniciar medidas
menos adictiva. En general, se utiliza 16 horas cin del tabaquismo comparado con el grupo
dulce y apetitosa y que es la misma zona que tendientes a la cesacin del tabaquismo. La te-
en el da y se retira de noche para evitar el in- placebo, tambin mostr mayor tasa de xito
est implicada en el deseo de la mcotina en raputica comienza con lo que se denomina las
somnio; sin embargo, esta medida puede avivar comparado con la nicotina. La terapia de com-
los fumadores. Se han conseguido resultados 5 A (ask, advise, assess, assist and arrange).
el deseo matutino del cigarrillo, por lo que los binacin de bupropion ms nicotina fue la que
prometedores en ensayos clnicos fase III. Se AI evaluar individualmente el proceso de
fumadores de grandes cantidades de cigarrillos alcanz mayor tasa de abandono de tabaquis-
debe recordar que stos son grandes estudios abandono del tabaco, es prioritario asegurarse
suelen usarlo las 24 horas. Deben rotarse los lu- mo a los 12 meses de seguimiento. (Tabla 2)
controlados de grupos de 1 000-3 000 personas de que el fumador tenga una razn para aban-
gares de aplicacin para evitar irritacin de la Con respecto al tiempo de duracin de la
o ms, en los cuales el objetivo es ofrecer una donarlo y la voluntad suficiente para llevarlo
piel. Se recomienda a dosis plena de 21 mg por terapia es an discutido, segn algunos autores
evaluacin definitiva de la eficacia de un nuevo a cabo. Bien es sabido que la gran mayora de
el lapso de 4-6 semanas. podra administrarse hasta dos aos.
tratamiento, especialmente en comparacin con los fumadores tienen la intencin de dejar pero
Spray nasal: Su ventaja radica en que simula el
las alternativas disponibles. El tratamiento con falta motivacin para hacerlo. Es aqu donde el
acto de fumar pero no est recomendado por- Otros frmacos
rimonabant indujo prdida de peso, reduccin mdico adquiere un papel crucial, incluso para
que se obtienen elevadas concentraciones pico Clonidina: droga de segunda lnea ya que
de la grasa abdominal, aumento de la sensibi- los fumadores que no tienen la intencin de
en sangre que lo hace muy adictivo y adems su efecto de supresin del tabaco es mucho
lidad a la insulina y mejora del metabolismo abandonar ofrecindoles razones para hacerlo,
produce con frecuencia irritacin nasal muy menor y tiene ms efectos indeseables.
de los lpidos y la glucosa, todos estos com- explicando claramente los gravsimos proble-
molesta. Nortriptilna, buspirona y naloxona han
ponentes del sndrome metablico. Adems, mas de salud que trae aparejado, as como tam-
mostrado beneficios en algunos trabajos.
el tratamiento con rimonabant multiplic por bin y principalmente, los grandes beneficios
Inhalado: No es til porque su absorcin es dos las probabilidades de xito de dejar de fu- que lograra al dejar el cigarrillo.
errtica y produce broncoespasmo, que puede mar, a la vez que evit el aumento de peso que
Perspectivas futuras El mecanismo comienza con la eleccin del
llegar a ser muy severo. suele asociarse al abandono del tabaquismo.
Hay otras drogas que estn siendo estudiadas. da para dejar de fumar. As se planea el da
Estudios preliminares multicntricos, pros- con 2 3 semanas de anticipacin, y el objeti-
Bupropion Algunas lian mostrado beneficios en trabajos
pectivos, randomizados y a doble ciego, como vo es que en ese da pactado el fumador debe
Es un antidepresivo que acta a nivel del SNC pequeos, como es el caso de la lobelina (no es es el STRATUS (Studies wii Rimonabant and abandonar completamente el tabaco. Se le debe
disminuyendo la accin de los sistemas adre- una droga nicotnica pero tiene propiedades smil Tobacco Use) que abarca ms de 6 500 pacien- advertir y estar preparado para los sntomas
nrgicos y dopaminrgicos. Es una droga bien nicotina), la mecamilamina (una droga antihi- tes, revelan que una dosis de 20 mg por da que acompaan a la retirada del tabaco, y a su
tolerada, en general con pocos efectos adver- pertensiva con propiedades antagonistas de la ni- por 10 semanas produce a las 42 semanas un vez explicarle que los mismos mejoran en el
sos. Los efectos indeseables ms frecuentes son cotina) y la vareniclina (droga psicotrpica que 36,2% de cesacin del tabaco versus un 20,5% lapso de 3 semanas. Es aconsejable programar
insomnio, rinorrea acuosa y en raras ocasiones podra ofrecer una alternativa al bupropion). del grupo placebo. Otro estudio con 787 fu-
Tambin se han estudiado vacunas que una nueva visita dentro de la primera semana.
exacerba desrdenes alimentarios preexistentes madores tratados durante 10 semanas observ Hay que brindar desde el inicio informacin
como bulimia o anorexia. Debido a la alta pre- producen anticuerpos contra la nicotina y re- una tasa de cesacin del 36% comparado con acerca de la medicacin disponible.
valencia de depresin en fumadores, el bupro- duciran los niveles en sangre de la misma. un 20% en el grupo placebo. Esta droga resulta
pion es de eleccin cuando se combinan ambas Otra droga estudiada es un inhibidor del Cuando la adiccin al tabaco es muy seve-
muy prometedora ya que pemiitira incidir so- ra y cuando han fracasado otras medidas, se
patologas. Se puede combinar con nicotina. Se citocromo p-246, enzima heptica que meta- bre dos factores de riesgo cardiovascular prin-
inicia de 7 a 10 das previos al da del abando- boliza la nicotina, por lo que producira niveles puede intentar una triple terapia con bupro-
cipales como son el tabaquismo y la obesidad. pion, parches de nicotina y algn otro agente
no del tabaco. Se comienza con un comprimido ms altos de mcotina en sangre por cigarrillo. De todos modos, habr que esperar los estudios
por da a la maana por tres das, y luego 2 ve- Podra ser usada en combinacin con agentes nicotnico de accin corta (por ejemplo: los
de seguimiento. chicles).
ces por da. Recordar que est contraindicado nicotnicos, lo que aumentara su efecto.
en pacientes con antecedentes de convulsiones Tambin se encuentra en estudio el rimo- No hay que desanimarse si el paciente no
o condiciones mdicas que predispongan a las nabant. Es un antagonista selectivo de los puede abandonar en el primer intento, teniendo
Conclusiones
en cuenta que muchos fumadores necesitan dos
El abandono del tabaco es la accin preventiva o ms tentativas para dejar de fumar. Por lti-
ms importante que tenemos a nuestro alcance. mo, recordar que la recada puede ocurrir aos
Meses Placebo Bupropion Nicotina Bupropion + Ninguna otra intervencin clnica ofrece tantos despus del abandono por lo que el seguimien-
transdrmica Nicotina beneficios, a corto y a largo plazo, en disminuir to peridico del paciente est recomendado.
6 19% 44% 32%
12 4% 30% 16% 35%
Tabla 2: Tasas de abandono del tabaco
86 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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3. Bricker JB, Rajan KB, Andersen MR, tion interventions. Health Educational
et al. "Does parental smoking cessation Authority". Thorax 1998;53 Suppl 5 Pt

I
encourage their young adult children to 2:S1.
Caso Clnico 1 y el 2%, mientras que la bulimia sera ms
quit smoking? A prospective study". 13. Benowitz NL. "Pharmacologic aspeets
frecuente (5%). Aproximadamente la mitad de
Addiction 2005;100(3):379-386. of cigarette smoking and nicotine addic- 7V TATA LIA, de 18 aos, concurre a la los pacientes con desrdenes alimentarios no
4. Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, et tion". N EnglJMed 1988;319:1318. 1 V consulta acompaada por su ma- satisface la totalidad de los criterios para AN
al. "Under-use of smoking-cessation 14. Yudkin P, Hey K, Roberts S, et al. dre. La paciente manifiesta su deseo de o BN; para designar esta situacin se utiliza el
treatments: Results from the National "Abstinence from smoking eight years realizar un chequeo y niega cualquier trmino de trastorno alimentario no especfico
Health Interview Survey, 2000". Ame- after participation in randomised con- sintomatologa. La madre, en cambio, (TAE). El TAE no debera ser considerado
rican Journal of Preventive Medicine trolled trial of nicotine patch". BMJ expresa una gran preocupacin por su como una afeccin menor ya que puede evolu-
2005; 28(1):119-122. 2003; 327:28. hija, ya que la obser\>a cansada y deca- cionar y experimentar las mismas consecuen-
5. Dijkstra A, Wolde GT. "Ongoing in- 15. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al. da. Refiere que en los ltimos 6 meses cias fsicas y psicolgicas de los otros tras-
terpretations of accomplishments in "A Comparison of sustained-release bu- || ha bajado mucho de peso y que come tornos. El reconocimiento de estos sndromes
smoking cessation: Positive and nega- proprion and placebo for smoking ces- U poco. Un mes antes consult a un gine- parciales o incompletos brinda la oportunidad
tive self-efficacy interpretations"..4d- sation". N EnglJMed 1997;337:1195. v clogo por una amenorrea de 4 meses. de intervenir en una etapa temprana de ma en-
dictive Behaviors 2005;30(2):219-234. 16. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, I- En esa oportunidad se descart emba- fermedad potencialmente grave.
6. Hammar H , Carlsson F. "Smokers' et al. " A controlled trial of sustained- razo y se solicitaron exmenes de labo- Se observa una mayor incidencia en clases
expectations to quit smoking". Health release bupropion, a nicotine patch, or ratorio, pero la paciente no retorn a la sociales medias y altas (aunque no es priva-
Economics 2005;14(3):257-267. both for smoking cessation". NEngl J consulta. Mide 170 cm y pesa 50,500 kg tiva de stas), as como en los pases ms de-
7. Henningfield JE, McLellan AT. "Medi- Med 1999:340:685. (IMC: 17,4 kg/m ). Refiere que un ao
2
sarrollados. La aparicin es ms frecuente en
cations work for severely addicted 17. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et antes pesaba 62 kg. En el examen fsico la adolescencia, dndose generalmente entre
smokers: Implications for addiction al. "Sustained-release bupropion for se constata PA: 90/58 mm Hg, FC: 56 los 12 y 25 aos. Predomina en las mujeres
tiierapists and primary care physicians". pharmacologic relapse prevention af- latidos por minuto. El resto no presenta en una relacin cercana a l 0 l 5 a l . De-
(editorial). Journal of Substance Abuse ter smoking cessation. a randomized, hallazgos rele\>antes. terminados grupos, como bailarinas, atletas o
Treatment 2005;28(l):l-2. controlled trial". Ann Intern Med 2001; modelos, presentan un riesgo mayor.
8. Bergen AW, Caporaso N . "Cigarette 135:423.
La incidencia de trastornos de la conducta La mortalidad de los TCA es de alrededor
smoking". JNati CncerInst 1999;91: 18. Schroeder SA. "What to Do With a Pa- alimentaria (TCA) ha aumentado en los ltimos del 5%, lo que los convierte en una de las prin-
1365. tient Who Smokes?" JAMA, 2005; 294: aos y es probable que esta tendencia contine. cipales causas de muerte no traumtica en la
9. Karnath B. " Smoking cessation" .AmJ 482-487. Sus consecuencias afectan al bienestar psquico adolescencia.
Med 2002;112:399-11. y fsico a travs de los efectos devastadores de El clnico en su consultorio desempea un
las alteraciones nutricionales sobre el organis- rol importante en el reconocimiento, orientacin
mo, especialmente si stas se producen en eta- y tratamiento oportuno de los TCA; sin embargo
pas del desarrollo. Entre los TCA se destacan la estas afecciones no son advertidas en ms del
anorexia nerviosa (AN) y la bulimia (BN). La 50% de los casos. Muchas adolescentes mani-
contribucin relativa de cada una de ellas vara fiestan temor al sobrepeso y pueden alimentarse
entre las diferentes series comunicadas, en las de forma poco saludable, sin que esto signifique
cuales el diagnstico se basa, por lo general, que presenten un TCA. Por otro lado, es bien
en los criterios del Manual Diagnstico y Es- sabido que muchos pacientes con TCA ocultan
tadstico de las Enfermedades Mentales (DSM su enfermedad y el mdico puede no encontrar
IV). La prevalencia de A N oscilara entre el ningn sntoma o signo orientador. Estos comen-
 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 9 - Trastornos de la conducta alimentaria 89
88

tarios ilustran la necesidad del clnico de familia- No purgativa: Cuadro clsico de la afeccin mente compulsiva. En la BN la comilona com- de la paciente en el hogar, escuela o trabajo
rizarse con estos trastornos, con la finalidad de manifestado por limitacin de la ingesta. pulsiva es un cuadro habitual y es vivenciada y determinar la existencia de comorbilidades
lograr un manejo adecuado de los mismos. Purgativa: Aquellas pacientes que, en deter- por el paciente como algo indebido y perjudi- como depresin, ansiedad, trastorno obsesivo-
minado momento, agregan sntomas bimicos. cial. Puede darse en individuos con peso nomial compulsivo, ideacin suicida y antecedentes de
Este patrn podra observarse hasta en la mitad u obesos que, al igual que en la AN, presentan violencia o abuso sexual.
Amoreica n e r v i o s a una distorsin de la imagen corporal. Sienten el Los exmenes a realizar incluyen hemo-
de las anorxicas.
Es un sndrome bien diferenciado que responde deseo de adelgazar y al no poder evitar las com- grania, eritrosedimentacin, glicemia, uremia,
a una patognesis compleja, donde se distor- Aunque el diagnstico resulta obvio en si- pulsiones recurren a conductas compensatorias. ionograma, orina completa, tiro trotina (TSH)
siona la imagen del cuerpo y aparece un temor tuaciones con bajo peso significativo y eviden- El paciente con A N suele hacer ms ejerci- y radiografa de trax. Pueden necesitarse an-
mrbido a engordar. Su origen es multifactorial te descontrol alimentario, puede ser elusivo en cio que el bulmico; ste ltimo suele ser ms lisis adicionales (test de embarazo, hormona
e intervienen caractersticas genticas, caracte- casos leves. Es infrecuente que una adolescente haragn, quiere hacer dieta pero no lo logra, luteinizante, foliculoeslimulante, estradiol y
rsticas de la personalidad (perfeccionista, com- consulte voluntariamente por un TCA. Los sn- quiere hacer ejercicios pero no es disciplinado, prolactina) en pacientes con amenorrea para
pulsiva), trastornos de ansiedad, antecedentes tomas pueden ser inespecficos (astenia, falta y por eso se purga. descartar embarazo, insuficiencia ovlica y
familiares (depresin, obesidad) y presiones de energa, mareos). A menudo la consulta es prolactinoma. Debe interrogarse acerca de las
culturales y sociales respecto a la apariencia. impulsada por familiares preocupados por la prcticas de riesgo y realizar una prueba de
Identificacin d e l o s T C A
En circunstancias normales, la imagen corporal prdida de peso o la amenorrea, preocupacin VIH en caso de considerarlo necesario.
coincide con la realidad, es decir, que uno se que no comparte la paciente, que adems niega Existen cuestionarios para asistir al mdico La densitometra sea debe efectuarse en
ve tal cual es. Ante una distorsin de la imagen toda sintomatologa. en la identificacin de los TCA. Sin embar- toda paciente con amenorrea que dure ms de
corporal existe una inexactitud en la percepcin Se debe tener una actitud flexible respecto go, en la prctica cotidiana algunas preguntas 6 12 meses. Otros estudios con imgenes
del propio cuerpo y una insatisfaccin con la a los criterios diagnsticos y no desestimar la claves pueden ayudar a reconocer aquellas (ecografa, TAC) y la evaluacin del tracto di-
propia imagen. En los ltimos aos la preocu- posibilidad de una A N en casos donde el peso situaciones que requieran una investigacin gestivo se solicitarn segn los hallazgos del
pacin por la figura corporal lia ido en aumento. sea mayor al 85% del esperado o an no se adicional, como: 1) Cunto deseara pesar? examen clnico.
Las formas curvas que antes se consideraban hayan cumplido 3 ciclos sin menstruacin. 2) Cmo se siente respecto de su peso ac- Los exmenes complementarios con fre-
atractivas dejaron lugar a una delgadez extre- tual? 3) Cmo se ve, gordo/a flaco/a? 4) Se cuencia son normales, lo que no debera crear
ma como el nuevo paradigma de la belleza. La ha preocupado, o alguien le ha manifestado una falsa sensacin de seguridad dada la natu-
Bulimia nemiosa preocupacin, por lo que come o la intensidad raleza progresiva y la gravedad potencial de
figura de modelo, que nos brindan actualmen-
te los medios grficos y audiovisuales, puede La bulimia se distingue de la AN, no por alte- de sus ejercicios? este trastorno.
pesar hasta 10 kg menos de lo que correspon- raciones en el peso corporal, sino por una con- Cualquier evidencia de una dieta impropia-
dera a su talla. Si bien este fenmeno puede ducta caracterizada por la ingestin de gran- da, excesiva preocupacin por el peso, prdida
Diagnstico d i f e r e n c i a l
afectar tambin a los hombres, es mucho ms des cantidades de comida en un corto tiempo progresiva del mismo o dificultad en alcanzar
comn en las mujeres. Segn la OMS, el 60% (atracones) seguida de actitudes purgatorias, un peso adecuado para la talla deberan alertar Los sntomas clsicos de los TCA (anorexia,
de las mujeres hace dieta liipocalrica. El 75% como vmitos provocados, uso de diurticos sobre la posible existencia de un TCA. Ante prdida de peso, amenorrea, vmitos inexpli-
se siente gorda, aunque slo la cuarta parte de y/o laxantes o ejercicios fsicos extenuantes. esta situacin es aconsejable programar visitas cables) pueden observarse en mltiples afec-
ellas presente realmente sobrepeso. Bulimia es un trmino que significa comilo- posteriores, al mes, o con un intervalo menor ciones (Tabla 3).
na, que en ocasiones es social y no necesaria- segn el caso. El seguimiento permitir evaluar
1. Negativa a mantener peso corporal en el la progresin del peso corporal y definir mejor Enfermedades neoplsicas
mnimo normal (> 85% esperado para la 1. Presencia de atracones, caracterizados el diagnstico. Enfermedades digestivas
edad y talla). por: El examen fsico puede ser normal en ca- Enfermedad inflamatoria intestinal
2. Miedo intenso a aumentar de peso, aun a. ingesta aumentada de alimentos en corto sos leves, mientras que en casos avanzados Malabsorcin
pesando por debajo de lo esperable. tiempo pueden observarse prdida de la grasa sub- Enfermedades endocrinas
3. Alteracin de la imagen corporal, excesiva b. sensacin de prdida de control sobre cutnea, hipotensin ortosttica, bradicardia, Diabetes, liipertiroidismo, liipopititarismo
influencia de la figura en la evaluacin este tipo de ingesta piel seca, acrocianosis y lanugo. Los vmitos Trastornos psiquitricos
propia, negacin de los peligros del bajo 2. Conductas compensatorias purgativas o provocados recurrentes pueden ocasionar tu- Depresin, trastorno obsesivo-compulsivo
peso. no purgativas mefaccin paro t dea, alteraciones en el esmal- Otras enfennedades o infecciones crnicas
4. Amenorrea durante por lo menos 3 ciclos 3. Los atracones y las conductas compensa- te dental y abrasiones en el dorso de los dedos
menstruales consecutivos. torias deben presentarse al menos 2 veces de las manos. Tabla 3: Diagnsticos diferenciales de los TCA
a la semana durante 3 meses Ante la sospecha de un TCA es recomenda-
Tabla 1: Criterios diagnsticos segn DSMIV 4. Preocupacin persistente por la figura y ble la consulta con un psiquiatra, con el objeto
Complicaciones
el peso corporal de estimar el grado de obsesin con el peso
La A N puede manifestarse mediante dos y la comida y la predisposicin a recibir ayu- Las complicaciones de los TCA derivan de
presentaciones clnicas: Tabla 2: Criterios diagnsticos segn DSM IV da. Tambin debe valorarse el funcionamiento las alteraciones nutricionales y de las con-
90 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 9 - Trastornos de la conducta alimentaria 91

ductas purgativas, que pueden incluir el uso Determinacin d e l l u g a r controlar la progresin del peso, altura, pre- A s p e c t o s psiquitricos
de emticos, laxantes, enemas y/o drogas de tratamiento sencia de complicaciones, recuperacin de las
anorexgenas. menstruaciones y de una ptima mineraliza- Los objetivos a alcanzar se relacionan con pro-
El primer aspecto a determinar concierne a la cin del hueso a travs del examen fsico y de mover una ganancia de peso a travs de una
Complicaciones que resultan de la purgacin: intensidad del tratamiento. Si bien el mbito los estudios que se consideren necesarios. Se correccin de los procesos mentales alterados
Alteraciones del medio interno: Pueden ambulatorio es adecuado en muchos casos, en evaluar lo adecuado del aporte nutricional y Varias intervenciones se han propuesto con
ofrecer informacin acerca del mtodo de aquellas situaciones donde exista un riesgo la necesidad de adicionar suplementos vitam- esta finalidad.
purgacin. La alcalosis metablica y la lii- mdico o psiquitrico podra ser necesaria la nicos y minerales.
popotasemia son habituales en quienes in- internacin en hospitales o centros de cuidados
Tratamiento farmacolgico
ducen el vmito y/o abusan de diurticos, diurnos. Esta estratificacin del riesgo se reali- Aspectos nutricionales
mientras que la acidosis hiperclormica za tomando en consideracin tres aspectos: Los agentes psicotrpicos no deben usarse en
puede observarse en el abuso de laxantes. Debe educarse al paciente sobre hbitos ali- forma aislada, o como nica medicacin en
Alteraciones dentales: deterioro del esmalte 1. Porcentaje de prdida de peso mentarios correctos, nmero y horario de las pacientes con AN. La utilidad de los agentes
dental. 2. Presencia de complicaciones fsicas comidas. Se elaborar un plan de alimentacin antidepresivos puede valorarse mejor luego de
Vmitos crmeos: esofagitis, erosiones 3. Severidad de la distorsin de la imagen individualizado, acorde a las necesidades nu- que se lia recuperado algo del peso corporal,
dentales, desgarro de Mallory-Weiss. corporal. tricionales, con el objeto de lograr una reali- cuando los efectos psicolgicos de la malnu-
Si bien cada caso debe ser individualiza- menlacin lenta y una recuperacin ponderal. tricin se han corregido. Su uso debe conside-
Complicaciones derivadas de la malnutricin: do, las indicaciones comunes de internacin Es recomendable implementar volmenes re- rarse en pacientes que ya han recuperado peso
Cardiovasculares: Alteraciones electrocar- incluyen peso actual por debajo de un 25-30% ducidos para cada comida, incluyendo dos a para prevenir recadas o para tratar condiciones
diogrficas (bradicardia sinusal, alteracio- del ideal, hipotensin sintomtica o sncope, tres colaciones entre las mismas. Se considera asociadas como depresin o trastornos obsesi-
nes en la repolarizacin, arritmias). bradicardia, arritmias o QT prolongado. como aceptable un incremento de peso de 150 vo-compulsivos. A pesar de ser utilizados con
Digestivas: Retardo en el vaciamiento gs- Otros aspectos de naturaleza psicolgica a 200 g/da e iniciar el plan con un valor cal- frecuencia, no lia podido evidenciarse que dro-
trico, disminucin de la motilidad intesti- como la falta de motivacin o cooperacin en rico no mayor a 1 000 a 1 500 kcal/da con el gas como los inhibidores selectivos de la cap-
nal meteorismo, constipacin. el tratamiento ambulatorio, la incapacidad para objeto de minimizar los inconvenientes de la tacin de serotonina (ISRS) sean eficaces en
Renales: Aumento de la uremia, predispo- comer en forma independiente (necesidad de realimentacin. La progresin calrica se har acelerar la ganancia de peso en pacientes con
sicin a litiasis. sonda nasogstrica), el riesgo de suicidio y un en forma gradual, no aumentando ms de 200 AN. En contraste, la utilizacin de antidepresi-
Hematolgicas: Anemia, leucopenia, trom- ambiente familiar adverso pueden determinar kcal/semana al valor calrico consumido, hasta vos en BN parece mostrar mejores resultados.
bocitopenia. la necesidad de internacin. llegar a 3 500 kcal por da. Sin importar la presencia o ausencia de sn-
Endocrinas: Osteopenia, amenorrea, sn- Respecto al lugar de internacin, datos ob- Muchos pacientes con BN tienen un peso tomas depresivos asociados, diferentes tipos de
drome eutiroideo. servacionales parecen indicar que la interna- normal, por lo que en ellos la recuperacin nu- drogas (tricclicos, ISRS, IMAO) han demos-
cin en unidades especiales para el cuidado de tricional no es el principal objetivo. En estos trado ser eficaces en disminuir la frecuencia
Existen complicaciones que pueden perdu- pacientes con TCA sera mejor que la hospita- casos, el consejo nutricional se orienta a la edu- de conductas bulmicas en un 50 a 60% dentro
rar durante toda la vida en aquellas pacientes lizacin en salas generales. Los programas de cacin, con el fin de modificar conductas ali- de las 6 a 8 semanas de tratamiento. En una
que presentaron TCA y malnutricin durante internacin en hospital de da son tiles para mentarias anormales, minimizar la restriccin revisin del grupo Cochrane que analiz 19
la adolescencia. Se destacan la osteopenia, la casos ms leves y no seran apropiados para de comidas, aumentar su variedad y desalentar trabajos que comparaban el uso de diferentes
osteoporosis y la posibilidad de alcanzar una aquellas situaciones con peso inicial muy bajo las prcticas deportivas excesivas. El soporte antidepresivos con placebo, se observ que su
estatura menor a la esperada. Tambin se des- (<75% del terico normal). nutricional enteral es un recurso excepcional a uso era clnicamente eficaz en el tratamiento
criben alteraciones persistentes en la funcin En aquellas pacientes con buena motiva- considerar en casos graves, refractarios y con de la BN (RR: 0,63, IC: 0,55-0,74), sin poder
cognitiva, que resultan de la prdida de sustan- cin para cumplir con las indicaciones, snto- riesgo para la vida. detectar alguna droga en particular que fuera
cia gris y blanca. mas de breve duracin, prdida de peso <20% Durante la recuperacin nutricional pueden superior a otras. Respecto de la tolerancia,
y familias cooperadoras e involucradas es po- observarse, con poca frecuencia, complicacio- existi una mayor frecuencia de abandono de
sible el tratamiento ambulatorio. nes graves (hipofosfatemia, hipopotasemia, in- tratamiento con tricclicos, lo que parece suge-
Tratamiento suficiencia cardaca), que se previenen con un rir que los ISRS seran mejor tolerados.
Los objetivos del tratamiento incluyen estabi- adecuado control de laboratorio y progresin
Abordaje muKidisciplinario lenta de la realimentacin. Es ms frecuente la
lizacin de las alteraciones nutricionales y de Psicoterapia
las complicaciones mdicas, resolucin de los El abordaje de los TCA debe ser multidisci- presencia de alteraciones leves, como plenitud
aspectos psicosociales del trastorno y recupera- plinario y a cargo de un equipo constituido posprandial, molestias intestinales difusas y Los TCA pueden responder a una variedad de
cin de una conducta alimentaria saludable. por clnico, nutricionista, psiquiatra y psicote- constipacin, que pueden manejarse con el uso abordajes psicoteraputicos y una combinacin
rapeuta. El mdico clnico es responsable, en prudente de proquinticos, dietas sin lactosa y de tratamientos individuales, grupales y fami-
este grupo, del monitoreo del paciente a travs mayor contenido de fibra en la dieta. liares podra ser de utilidad. En la A N la parti-
de un programa de visitas regulares donde se cipacin de la familia en el tratamiento mejora
 92 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 9 - Trastornos de la conducta alimentaria 93

los resultados, especialmente en adolescentes. serv que la PCC era eficaz en la prevencin 5. Meler P. "Diagnosis and Care of pa- 9. Bacaltchuk J, Hay P. "Antidepressants
La intervencin inicial procura fundamental- de los atracones (RR: 0,64, IC: 0,53-0,78) y tients with Anorexia Nervosa in Pri- versus placebo for people wii bulimia
mente que la paciente acepte la necesidad de superior a otras formas de psicoterapia, sin que mary Care Settings". Ann Intern Med. nervosa". Cochrane Datbase SystRev.
comer. En casos de desnutricin severa la res- esto ltimo sea estadsticamente significativo 2001;134:1048-1059. 2003;(4):CD003391.
puesta a la terapia es limitada basta tanto se re- dado el pequeo nmero de pacientes incluidos 6. Rome E, Ammennan S, Rosen D, et al. 10. Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A,
cupere un peso adecuado y se mejore el estado en la mayora de los trabajos. "Cliildren and Adolescents With Eating Ben-Tovim D, Yong PY. "Individual
general de la paciente. Disorders: The State of the Art". Pedia- psychotherapy in the outpatient treat-
Evaluar la eficacia de la psicoterapia en el trics. 2003;111:98-08. ment of adults with anorexia nervosa".
Pronstico
tratamiento de la AN es difcil por la escasa co- 7. Committee on Adolescents. "Identify- Cochrane Datbase Syst Rev. 2003 ;4:
laboracin de muchos pacientes y la elevada fre- La posibilidad de recuperacin es inver- ing and Treating Eating Disorders". CD003909.
cuencia de abandono de la terapia. Asimismo, el samente proporcional a la magnitud de la Pedia tries. 2003;111:204-211. 11. Hay PJ, Bacaltchuk J. "Psychotherapy
intento de establecer si alguna forma de psicote- prdida de peso y a la coexistencia de otras 8. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater for bulimia nervosa and binging". Co-
rapia es superior a otras se enfrenta a la dificul- enfermedades psiquitricas. El porcentaje de SR. "Does fiuoxetine augment the in- chrane Datbase Syst Rev. 2001 ;(3):
tad de que es imposible comparar los diferentes individuos con A N que se recuperan por com- patient treatment of anorexia nervosa?" CD000562.
abordajes en una modalidad doble ciego. pleto es modesto. Aunque muchos pacientes Am JPsychiatry. 1998;155:548-51.
Una revisin de 6 trabajos de psicoterapia aumentan de peso y mejoran sus sntomas, un
en AN encuentra que los datos disponibles son gran porcentaje contina con una distorsin
insuficientes para hacer recomendaciones res- de su imagen corporal, alteraciones alimen-
pecto de la superioridad de alguna forma espe- tarias y otras enfermedades psiquitricas. La
cfica de terapia. Sin embargo, concluye que la AN requiere un tratamiento prolongado. En
psicoterapia (cogniliva o psicoanaltica) resulta un estudio de seguimiento de adolescentes
en una mejor recuperacin del peso, la mens- que haban sido internadas por AN, el tiempo
truacin y el funcionamiento psicosocial que el de recuperacin vari entre 57 y 79 meses.
tratamiento rutinario, basado en la educacin y El porcentaje de recuperacin a corlo plazo
el apoyo emocional. en pacientes con B N que reciben tratamien-
En el tratamiento de la BN, la psicoterapia to psicosocial y/o medicacin oscila entre el
cognitiva-conductual (PCC), uno de los enfo- 50 y el 70%. La tasa de recadas luego de 6
ques ms utilizados, ha mostrado buenos re- aos de seguimiento se encuentra entre el 30
sultados en muchas publicaciones. Este tipo de y 50% de los casos.
tratamiento procura que el paciente reconozca El pronstico es mejor en adolescentes,
la conexin entre sus pensamientos disfuncio quienes logran una recuperacin del peso,
nales y sus conductas maladaptativas y lo edu- crecimiento y desarrollo, conductas y actitu-
ca en la utilizacin de otras vas para afrontar des no males respecto de la alimentacin y
los sentimientos que los conducen a los atraco- de la imagen corporal en el 50 al 70% de los
nes y a las creencias equivocadas respecto de casos. En cambio en adultos, especialmente
su imagen corporal. En una revisin del grupo si requieren internacin, la posibilidad de re-
Cochrane, donde se comparaba la PCC y otras cuperacin slo alcanza del 25 al 50% de los
formas de psicoterapia versus controles, se ob- pacientes.

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Practice Guideline for the Treatment of 1488.
 Graciela Levit
Mara Soledad Rodrguez

I
Caso Clnico obesidad extrema). Afecta mayoritariamente a
personas de entre 20 y 50 aos de edad, dis-
LBERTO de 51 aos, consulta por- mmuyendo despus de los 60 a 70 aos. Se lia
JJL que desea bajar de peso. Refiere incrementado en forma alarmante en nios y
que lo ha intentado en otras oportuni- adolescentes.
dades, disminuyendo escasos kilos que Se produce por una excesiva ingesta de
luego recuper. Intent cumplir dietas caloras en relacin con el gasto de ener-
muy estrictas, incluso ha tomado algu- ga. Pequeas diferencias entre la ingesta y
nos medicamentos a base de hierbas de el gasto energtico, sostenidas a lo largo del
venta libre. No realiza actividad fsica tiempo, pueden producirla. Existe una buena
y fuma 10 cigarrillos/da. Tiene pro- relacin entre la cantidad de tejido graso de
\ blemas con su esposa por su ronquido un individuo y su ndice de masa corporal
fl nocturno y relata cansancio diurno. (IMC), siendo ste aceptado como medicin
\ Est preocupado al recordar que su de la obesidad. El IMC (o ndice de Quete-
\ padre, cuando tena su edad, falleci let) se calcula dividiendo el peso expresado
de muerte sbita. Su peso es de 96 kg en kilos sobre la altura expresada en metros
y su talla de 172 cm. La circunferencia elevada al cuadrado (kg/m ). Los valores son
2

de su cintura es de 104 cm y su presin para adultos, independientes de la edad e

arterial de 160/95 mm Hg. Los anlisis iguales para ambos sexos. (Tabla 1) En los
solicitados muestran una glicemia en nios y adolescentes se utilizan las tablas
ayunas de 125 mg/dl, triglicridos de con percentilos, y se consideran obesos a los
350 mg/dl, colesterol total de 280 mg/dl que superan el percentilo 95 para la edad y
y HDL colesterol de 35 mg/dl. sexo. Muchos estudios epidemiolgicos han
establecido una potente relacin directa entre
La obesidad es el exceso de tejido adiposo el IMC y la mortalidad. Un IMC mayor de
del organismo. Es una enfermedad crnica que 30 kg/m se relaciona fuertemente con el in-
2

causa trastornos mdicos graves. En su etiolo- cremento de enfermedades cardiovasculares,

ga intervienen mltiples factores: genticos, pero la posibilidad de desarrollar diabetes
culturales, metablicos, endocrinos y neurol- mellitus empieza a incrementarse con valores
gics. Es el desorden nutricional ms frecuente aun inferiores a 25 kg/m , por lo que los ries-
2

en los pases industrializados. Su prevalencia gos para la salud segn el IMC constituyen
se ha ido incrementado en las ltimas dcadas una variable continua y la menor mortalidad
en EEUU y en Latinoamrica, constituyendo lo est asociada con un IMC de 22 kg/m . Las2

que se ha dado en llamar una verdadera epide- personas obesas con exceso de grasa abdo-
mia de obesidad. En las ciudades ms pobla- minal (obesidad central o androide) presentan
das de la Argentina, alrededor del 64% de la un riesgo superior para desarrollar diabetes,
poblacin adulta presenta peso por encima del hipertensin arterial, dislipidemia y cardiopa-
normal (36% sobrepeso, 24% obesidad y 4% ta isqumica respecto a las personas obesas
96 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 10 - Obesidad y/ m

IMC (kg/m ) Riesgo de enfermedad no se conoced real significado de los mismos. La funcin ms importante de los adipoci-
Estado
2

Existen causas monognicas de obesidad, pero tos es el almacenamiento de triglicridos que

Bajo peso menor de 18,5 aumentado
son muy poco frecuentes. Se descubri el gen- constituyen la principal reserva energtica del
Normal 18,5-24,9 normal ob (obeso) en ratones cuya mutacin ocasiona organismo y penniten la supervivencia cuando
Sobrepeso o pre-obesidad 25,0 -29,9 aumentado obesidad severa hereditaria. Este gen tiene la in- escasea el alimento. El adipocito fue conside-
Obesidad grado I 30,0 - 34,9 aumentado formacin para sintetizar leptina en el tejido adi- rado durante mucho tiempo una clula inerte,
Obesidad grado I I 35,0-39,9 muy aumentado poso. Mutaciones en el gen de la leptina llevan a pero actualmente se la considera una verdadera
Obesidad grado III mayor de 40,0 extremadamente aumentado niveles reducidos de la misma, con la aparicin clula endocrina porque secreta protenas deno-
de obesidad acompaada de otros trastornos minadas adipocitoquinas o adipocinas. La lep-
Tabla 1: Clasificacin segn el IMC endocrinolgicos. El tratamiento con leptina re- tina liberada por el adipocito durante la ingesta
combinante humana provoca la prdida de peso. inhibe el NPY Adems estimula la liplisis, la
Sexo Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado Sin embargo, la mayora de las personas obesas apoptosis y la desdiferenciacin adipocilaria,
Masculino igual o mayor a 94 cm igual o mayor a 102 cm presentan aumento de la leptina, sugiriendo un inhibiendo la lipognesis. Los pacientes obesos
Femenino igual o mayor a 80 cm igual o mayor a 88 cm estado de resistencia a la misma. Se lian descri- tienen niveles elevados de leptina, sugiriendo
to pacientes obesos, homocigotas, con niveles leptinorresistencia. El factor de necrosis tumo-
Tabla 2: Valores de la circunferencia de la cintura abdominal sricos muy elevados de leptina, sugiriendo al- ral alfa (TNF ce), la resistira y la interleuquina
teraciones genticas en el receptor de la misma. 6 (IL 6) inducen tambin resistencia tisular a la
en quienes la grasa se encuentra localizada de El riesgo para la salud asociado al IMC se A nivel hipotalmico, una alteracin tambin de insulina. La adiponectina sensibiliza los tejidos
forma predominante en la parte inferior del encuentra influenciado tambin por la raza. origen gentico modificara la funcin de n- musculares y el hgado a la accin de la insu-
cuerpo (obesidad perifrica o ginoide). A igual IMC, el riesgo de padecer diabetes es cleos que estimulan la ingesta de alimentos. lina, mejorando la insulinosensibilidad. Posee
La circunferencia de la cintura se relacio- mayor en la poblacin del sudeste asitico que El estilo de vida moderno con el aumento tambin propiedades antiaterognicas y antiin-
na con la masa grasa abdominal; se la utiliza en la poblacin de raza blanca. de la ingesta de grasas, el incremento del con- flamatorias. El adipocito posee la enzima P450
como un marcador de obesidad abdominal y es Los riesgos de desarrollar diabetes y enfer- sumo de alimentos preparados y de raciones aromatasa, que convierte andrgenos en estr-
un factor de riesgo independiente para la enfer- medad cardiovascular asociados a la obesidad, ms grandes (dieta occidental) y la disminu- genos constituyendo una importante produc-
medad cardiovascular porque duplica la posibi- pueden modificarse por el ejercicio aerbico, cin de la actividad fsica diaria tienen un rol cin extragonadal de estrgenos en el paciente
lidad de infarto agudo de miocardio. (Tabla 2) siendo menor en los individuos entrenados a importante en la etiologa de la obesidad. obeso. Este hiperestrogenismo es el responsa-
Estudios recientes revalorizan el ndice igual cantidad de grasa corporal. ble del incremento de cnceres honnonodepen-
cintura-cadera como ms efectivo que el dientes como el de mama y endometrio y de la
Aspectos aparente feminizacin de los hombres obesos.
IMC y la medicin de la circunferencia ab-
F a c t o r e s genticos y neuro-endocrino-metablicos
dominal, ya que de estar alterado, triplica Tambin produce renina, angiotensingeno y
ambientales e nla obesidad
el riesgo de infarto. La grasa abdominal se La obesidad implica disfunciones en casi todos enzima conversora, siendo un generador local
encuentra estrechamente relacionada con el El tamao corporal depende de la interaccin los rganos endocrinos y en el sistema nervio- de angiotensina I I .
aumento de la resistencia a la insulina y sus entre la gentica y los factores ambientales. so central, fundamentalmente en la actividad En el intestino se segregan pptidos durante
consecuencias. El permetro de la cadera es El riesgo de convertirse en un adulto obeso se liipotalmica. Afecta a los ejes hipotlamo-l- la ingesta que ejercen su efecto sobre el apeti-
un indicador del volumen de masa muscular encuentra influenciado por tener uno o ambos pofi so-adre nal, adipo-insulary al control hipo- to. La colecistoquinina (CCK) es anorexgena
y la grasa all acumulada es distinta a la ab- padres obesos y por haber sido obeso en la in- talmico tanto de la ingesta de alimentos como junto con el pptido YY, mientras que la glire-
dominal ya que libera adiponectina que tiene fancia. Las personas que fueron obesas a partir del almacenamiento y del gasto energtico. El lina tiene poder orexgeno.
efecto antinlamatorio sobre las paredes de de los 6 aos de edad presentan una probabili- hipotlamo responde ante ciertas situaciones Adems de la regulacin en la ingesta de
las arterias, mejora el perfil lipdico y el riesgo dad superior al 50% de convertirse en adultos incrementando la sntesis de hormona liberado- alimentos, se requiere el control en el alma-
cardiovascular. (Tabla 3) obesos. No muestran este incremento los que ra de corticotrofina (CRH) que aumenta la libe- cenamiento y en el gasto energtico. El siste-
fueron obesos entre el ao y los 2 aos de edad racin de neuropptido Y (NPY) de gran poder ma nervioso simptico promueve la prdida
Sexo Riesgo aumentado y sus padres eran delgados. Los nios con bajo orexignico. Regula la ingesta de alimentos, de energa y de peso, siendo estimulado por
peso al nacer tambin tienen riesgo aumentado con su ncleo ventromedial que es el centro de el CRH e inhibido por el NPY La activacin
Masculino mayor a 0,90
de obesidad, y de su enfermedad estrechamen- la saciedad y el ncleo arcuato que es el centro del sistema nervioso parasimptico produce el
Femenino mayor a 0,85 te relacionada, la diabetes mellitus tipo 2, en la del apetito. Otras sustancias que tambin incre- balance inverso de neuropptidos.
Tabla 3: Valores del ndice cintura-cadera adultez, por padecer de una insulinorresisten- mentan el apetito son la galanina, los pptidos Los sistemas antes mencionados interac-
cia congnita. Los hijos de madres diabticas opioides beta-endorfinas y la encefalina. La cionan permanentemente en forma compleja
Existen otros factores de riesgo adicionales tienen un alto riesgo de sobrepeso en la niez actividad anorexgena se produce por la inhi- y slo parcialmente conocida. No se sabe an
relacionados con la obesidad, como la ganan- y en la adultez. No se ha aislado un gen nico bicin de la CRH, la urocortina, la hormona cul es la causa primaria de la obesidad, pero
cia de peso igual o mayor a 5 kg desde la edad responsable de la obesidad. Se lian identificado estimuladora de los melanocitos (a MSH) y el la hiperfagia se asocia a leptinorresistencia e
de 18-20 aos. ms de 300 genes relacionados, pero todava pptido tipo'glucagn 1 (GLP-1). insulinorresistencia. La leptina posee una ac-
 98 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 10 - Obesidad 99

cin inhibitoria sobre el eje hipotlamo-hip- La liplisis permite la salida de los AGL a la cir- puede existir en su ausencia. Aunque consti- Enfermedad cerebro vascular: El riesgo de
fiso-adrenal, bloquea la liberacin de CRH, la culacin. Cuando existe aumento de la grasa ab- tuye una buena explicacin fisiopatolgica, accidente cerebrovascular isqumico fatal y
sntesis de NPY e inhibe el apetito. El sistema dominal, los AGL van directamente y en forma considera que no tiene utilidad clnica, porque no fatal es el doble en obesos. Tambin se ha
nervioso simptico y las catecolaminas ejercen masiva por la vena porta hacia el hgado, pro- los criterios para su diagnstico son arbitra- descrito hipertensin endocraneana o seudotu-
un efecto supresivo sobre la leptina. La hiper- vocando un aumento de la neoglucognesis y de rios. stos varan segn se consideren los de mor cerebral ms frecuentemente.
leptinemia y la leptinorresistencia, la hiperin- la produccin heptica de glucosa, un aumento la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
sulimenia y la insulinorresistencia, conjunta- de la sntesis de lipoprotenas de muy baja den- los del National Cholesterol Education Pro- Enfermedad tromboemblica: Los riesgos
mente con el TNF a, la resistira y la activacin sidad (VLDL) que darn origen a lipoprotenas gram-Adult Treatment Panel I I I (NCEP-ATP de estasis venosa, tromboflebitis, trombosis
del sistema renina-angiotensina generan fen- de baja densidad (LDL) pequeas, densas y con III), los de la American Association of Clinical venosa profunda y tromboembolismo pulmo-
menos adipognicos, antiapoptticos y prolife- mayor poder aterognico y una disminucin del Endocrinologists (AACE) o los del National nar estn aumentados en la obesidad y princi-
rativos. En sntesis, promueven el incremento metabolismo heptico de la insulina que, junto Heart. Lung and Blood Inslilute junto con la palmente en la obesidad abdominal debido al
del estrs oxidativo y la disfuncin endotelial, al incremento de la insulinorresistencia, favore- American Heart Association. incremento de la presin intrabdominal, a la
alteran la produccin de xido ntrico y la va- ce el hiperinsulinismo. El aumento de los AGL alteracin de la fibrinolisis y al aumento de los
sodilatador^ favoreciendo la aterognesis. en el msculo lleva a un aumento de la acetil-Co Diabetes mellitus tipo 2: La diabetes es la marcadores inflamatorios.
A y culmina con la acumulacin de glucgeno principal consecuencia mdica de la obesidad.
y glucosa bloqueando la entrada de sta a la Entre el 60% al 90% de los individuos diabti- Neumopata restrictiva: La obesidad aumenta
M e t a b o l i s m o energtico clula muscular, fenmeno bsico de la insuli- cos tipo 2 son obesos. El notable aumento de la la presin sobre la caja torcica y disminuye su
No existe disminucin del metabolismo ener- norresistencia y de la evolucin de la obesidad prevalencia de obesidad desempea un impor- distensibilidad, aumenta el trabajo respiratorio
gtico en los pacientes obesos. Por el contrario, a la diabetes. La insulina estimula la actividad tante rol en el incremento de la prevalencia de y disminuye la capacidad pulmonar total redu-
tienen ndices elevados de gasto energtico en de la LPL e inhibe la liplisis. La testosterona, diabetes. El riesgo aumenta en forma lineal con ciendo la ventilacin.
reposo por presentar una cantidad mayor de la hormona del crecimiento, las catecolaminas y un IMC superior a 22 kg/n , y tambin con
2

masa celular total. Gastan la misma cantidad de el TNF a inhiben la actividad de la LPL y esti- el aumento de la grasa abdominal a cualquier Sndrome hipoventilacin-obesidad: Existe
energa que los delgados para realizar el mismo mulan la liplisis. El cortisol tiene importancia valor de IMC. una respuesta ventilatoria disminuida a la hi-
esfuerzo, incluso pueden gastar ms al realizar en la distribucin de la grasa. percapnia y/o hipoxia por la incapacidad de los
actividades que soportan peso por necesitar El sndrome metablico (denominado Hipertensin arterial: Existe una relacin l i - msculos respiratorios para cubrir la demanda
mayor esfuerzo para moverse. S presentan tambin plurimetablico, dismetablico, sn- neal entre la hipertensin arterial y el IMC; la aumentada, impuesta por los efectos mecni-
una pequea aunque importante reduccin en drome de resistencia a la insulina, sndrome X prevalencia de hipertensin arterial en obesos cos de la obesidad. La ventilacin alveolar se
el efecto trmico de los alimentos. o diabesidad) est caracterizado por resisten- es ms del doble que en los no obesos. El ries- encuentra reducida debido a un descenso del
La prdida de peso inducida por la dieta, cia a la insulina, hiperinsulinemia, glucemia go de hipertensin se incrementa con la mag- volumen corriente y a la elevacin del diafrag-
disminuye el gasto energtico en reposo entre en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa, nitud del aumento de peso; por cada aumento ma. Los sntomas aumentan con el decbito. El
un 15 y un 30%, siendo ma adaptacin fisiol- hipertensin arterial y dislipemia: hipertrigli- del 10% del peso corporal, la presin arterial sndrome de Pickwick es la forma ms grave
gica a la restriccin energtica, lo que promue- ceridemia y disminucin de las lipoprotenas aumenta en promedio 6,5 mmHg. donde se asocian disnea, somnolencia, ciano-
ve una recuperacin del peso. Esta es la base de alta densidad (HDL), aumento de las LDL sis, poliglobulia secundaria y disfuncin del
de la teora del punto fijado que propone que y de las VLDL. Tambin se encuentran niveles Dislipidemia: La obesidad se asocia con diver- ventrculo derecho.
el peso se encuentra predeterminado. Pero esta sricos aumentados de apolipoprotena B. H i - sas alteraciones de los lpidos sricos que son
reduccin es transitoria y no persiste cuando se peruricemia, microalbuminuria y ovarios pc- factores de riesgo para cardiopata coronaria: hi- Apnea del sueo obstructiva: Se presenta en
mantiene un peso inferior. liqusticos completan el sndrome. Constituye pertrigliceridemia, hipercolesterolemia, aumen- pacientes con un IMC superior a 30 kg/m , con
2

un estado protrombtico caracterizado por un to de las partculas LDL pequeas y densas y aumento de la grasa abdominal y una gran cir-
incremento del fibringeno y del inhibidor 1 disminucin de los niveles de colesterol HDL. cunferencia del cuello. La somnolencia diurna
Caractersticas clnicas j f del activador del plasmingeno (PAI-1) y un y la alteracin de la funcin cardiopulmonar se
complicaciones estado proinflamatorio con un incremento de Cardiopata isqumica: La obesidad es un originan en la interrupcin del sueo nocturno
La obesidad se encuentra asociada a compli- la pro tena C reactiva (PCR). Existe aumento factor de riesgo independiente para la enfer- y en la hipoxemia arterial (ver captulo corres-
caciones mdicas graves que alteran la calidad de la leptina y del factor de crecimiento insu- medad cardiovascular. El riesgo comienza a pondiente).
de vida, llevan a una elevada morbilidad y a lina-smil. Este sndrome est relacionado con aumentar con niveles de IMC de 23 kg/m en 2

muerte prematura. la magnitud y la duracin de la obesidad, pero los hombres y de 22 kg/m en las mujeres, y es
2
Enfermedades gastrointestinales: Los pa-
ms estrechamente con el aumento de la gra- mucho mayor en las personas que presentan cientes obesos presentan mayor incidencia de
Sndrome metablico: La lipoproteinlipasa sa abdominal. Constituye un alto riesgo para obesidad abdominal y en las que han ganado reflujo gastroesofgico y litiasis vesicular. Sin
(LPL) sintetizada por el adipocito es la enzima la cardiopata isqumica. Reaven lo describi peso durante los primeros aos de la vida adul- embargo, la sobresaturacin de colesterol en
responsable de la entrada de los cidos grasos en 1988 pero el mismo autor pone en duda su ta. El incremento de los factores de riesgo para la bilis y la disminucin de la contractilidad de
libres (AGL) al mismo. Dentro de ste, los AGL existencia porque la insulinorresistencia es un la cardiopata coronaria son los responsables la vescula biliar durante la prdida de peso,
se unen al glicerol y se sintetizan triglicridos. estado fisiolgico y, adems, este sndrome de dicho aumento. especialmente cuando sta es rpida, conlleva
100 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 10 - Obesidad IU m

tambin un riesgo aumentado de formacin subcutneos de grasa. Pueden existir acantosis dieta, aunque el mantenimiento a largo plazo
de clculos biliares en esta etapa. Las dietas nigricans e hirsutismo. es difcil de conseguir. Las variaciones cclicas Macronutrientes
muy bajas en caloras y pobres en grasas im- del peso, podran tener consecuencias adver- Protenas: 15 al 20% del VCT
piden una buena contractilidad vesicular, pu- Trastornos psquicos y sociales: Debido al sas aunque no existen datos concluyentes al
Hidratos de carbono: 55 al 60% del VCT
diendo provocar nueva colelitiasis en un 25 nfasis social en la delgadez, la persona obe- respecto. Sin embargo, no debe constituir un
al 35% de los pacientes. sta puede en parte sa es muchas veces discriminada, tiene menos Grasas: 20 al 30% del VCT
obstculo para el tratamiento de la obesidad.
disminuirse con la administracin de cido acceso al mercado laboral y sus relaciones sen- Colesterol: menos de 300 mg/da
ursodesoxiclico durante la prdida ponderal. timentales se encuentran comprometidas. Pre- Dietoterapia: El balance energtico negativo se cidos grasos saturados: 8 al 10% del VCT
Existe un riesgo superior en los obesos de de- sentan sentimientos de culpa y disminucin de consigue disminuyendo la ingesta de alimentos Acidos grasos monoinsaturados: hasta el
sarrollar pancreatitis con complicaciones loca- la autoestima, llegando a veces a la depresin. ms que aumentando la actividad fsica, por lo 15% del VCT
les, sistmicas y muerte debido al desarrollo que la dieta es fundamental en el tratamiento. cidos grasos poliinsaturados: hasta el 10%
de necrosis grasa peripancratica. Tambin se Es ms importante la disminucin del conteni-
Tratamiento del VCT
asocia la obesidad con estealosis heptica no do energtico que la composicin relativa de los
Cloruro de sodio: 6 g/da
alcohlica, esteatohepatitis y cirrosis, en el La prdida de peso intencionada mejora nume- nutrientes. Las dietas con dficit equilibrados de
75%, 20% y 2%, respectivamente. La reduc- rosas complicaciones asociadas con la obesidad alimentos contienen 1 500 kcal/da, las dietas Calcio: 1.000-1.500 mg/da
cin de peso gradual mejora las alteraciones y se inician incluso con una modesta disminu- bajas en caloras (DBC) entre 800 y 1 500 y las Fibras: 20-30 mg/da
hepticas, pero si es muy rpida puede empeo- cin de peso del 5%. Se puede evitar la apari- dietas muy bajas en caloras (DMBC) menos de Tabla 5: Composicin de los macronutrientes
rar la esteatohepatitis. cin de diabetes, y en los ya diabticos, mejora 800 con un elevado contenido de protenas (70
la sensibilidad a la insulina y disminuyen los re- a 100 g/da) y un contenido reducido en grasas segn la respuesta ponderal del paciente. Las
Alteraciones osteoarticulares: La hiperuri- querimientos de medicacin, aunque la prdida (menos de 15 g/da). Las personas con sobre- DMBC inducen una prdida de peso mayor
cemia y la gota se encuentran incrementadas de peso es ms difcil en estos pacientes que en peso que tengan adems dos o ms factores de en un menor perodo de tiempo, pero sta ha-
en la obesidad. La artrosis es ms frecuente en lo obesos no diabticos. Tambin disminuyen riesgo para enfermedad cardiovascular y las per- bitualmente no se mantiene. Adems, los pa-
mujeres obesas e incluso pequeos aumentos los triglicridos, el colesterol total y el LDL co- sonas con obesidad grado I deben disminuir la cientes sometidos a las mismas requieren una
de peso la pueden producir. Las articulaciones lesterol y aumenta el colesterol HDL. Cuando ingesta calrica en 500 kcal/da y as obtendrn supervisin mdica ms estrecha por el mayor
ms afectadas son las rodillas. el programa diettico va asociado a ejercicio f- una prdida de peso de aproximadamente Vi kg riesgo de complicaciones.
sico, la reduccin del LDL colesterol es mayor por semana y del 10% del peso inicial a los 6 La alteracin de los componentes de la die-
Enfermedades gnito-urinarias: Son frecuen- an. La presin arterial disminuye independien- meses. En general dietas conteniendo 1 000 a ta no induce la prdida de peso a menos que se
tes en las mujeres las irregularidades menstrua- temente de la restriccin de sodio. Debido a que 1 200 kcal/da sern tiles para la mayora de reduzca la ingesta energtica. Las dietas pobres
les, la amenorrea y la infertilidad. Las mujeres una discreta prdida de peso beneficia en forma las mujeres y dietas entre 1 200 y 1 600 kcal/da en grasas facilitan la restriccin calrica pero
obesas gestantes presentan riesgo aumentado simultnea a muchos factores de riesgo cardio- deben ser elegidas para los hombres y para las es ms importante la cantidad de alimentos in-
para desarrollar diabetes gestacional e hiper- vascular, retrasa la progresin de la ateroscle- mujeres que pesan ms de 80 kg. Las personas geridos que su contenido en grasas. Las dietas
tensin, complicaciones del parto y cesreas, rosis, mejora la funcin pulmonar, el sndrome con obesidad grado IT y III debern alcanzar un con bajo contenido de hidratos de carbono pro-
y malformaciones congnitas. La incontinencia apnea-sueo y el de liipoventilacin-obesidad. dficit energtico de 500 a 1 000 kcal/da para ducen una mayor prdida de peso inicial por el
urinaria tambin es ms frecuente. La prdida de peso mayor al 20% corrige la in- obtener ima prdida de Vi a 1 kilogramo por se- aumento de la prdida de agua, de caloras por
continencia urinaria por rebosamiento, resuelve mana y lograr la prdida del 10% a los 6 me- la cetonuria y por la disminucin de la ingesta
Cncer: Algunos tipos de cncer como el de la amenorrea y mejora la fertilidad. ses. Las necesidades diarias totales de energa calrica, pero con el tiempo se equipara a la de
esfago, colon, recto, vescula biliar, tero, cr- El tratamiento de la obesidad consiste en la pueden estimarse mediante ecuaciones estndar. las otras dietas. Se ha sugerido que las dietas
vix y prstata son ms frecuentes en las perso- reduccin de la ingesta calrica por debajo del (Tabla 4) ricas en protenas y grasas podran producir
nas con sobrepeso y obesidad. El aumento del gasto energtico para utilizar los depsitos de alteraciones ldroelectrolticas, hipercalciuria,
IMC incrementa el riesgo de padecer cncer de grasa endgenos como fuente de energa. Es Actividad Normal Obeso hiperuricemia, litiasis renal, dislipidemia y fa-
mama en las mujeres postmenopasicas, pero necesario un dficit energtico de 3 500 kcal Reposo 25 20 tiga fcil por deplecin de glucgeno.
ejerce un efecto protector en las premenopasi- para oxidar Vi kilogramo de tejido adiposo. La Liviana 30 25
cas. Es difcil distinguir si el riesgo aumentado grasa que primero se pierde es la abdominal. Moderada 35 30 Actividad fsica: Aunque existe un incremento
se debe a la obesidad o a factores dietticos. Los adipocitos disminuyen de tamao al dismi- del gasto energtico durante el ejercicio, el au-
Intensa 40 35
nuir su contenido en triglicridos, y de nmero, mento de la actividad fsica aislada no es eficaz
Muy intensa 45 40
Cataratas: Se encuentra aumentada su fre- por desdiferenciacin de adipocitos maduros a para promover una prdida de peso inicial, pero
cuencia, probablemente por la insulinorresis- preadipocitos y por apoplosis. Tabla 4: Valor Calrico Total (VCT) es importante en el tratamiento a largo plazo.
tencia. El primer objetivo del tratamiento es evi- kcal/kg de peso deseable Para perder A kg en una semana, un pacien-
l

tar una mayor ganancia de peso y mantener im te obeso debera caminar aproximadamente
Enfermedades de la piel: Se encuentran es- peso estable. Muchas personas obesas pueden Se sugiere la utilizacin de protocolos 11 km/da o consumir 500 kcal/da menos. Se
tras por tensin de la piel por los depsitos obtener una prdida de peso nicamente con dietticos sencillos y ajustarlos regularmente aconseja aumentar gradualmente el ejercicio,
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hasta lograr 30 minutos/da de ejercicios aer- la benzfetamina. Estn aprobados para su uso e incontinencia fecal. Debe indicarse un suple- y prdidas en el sistema de inflado que pueden
bicos, la mayor parte de los das de la semana. por cortos perodos de tiempo, no ms de 12 mento vitamnico diario tomado corno mnimo requerir la extracin del dispositivo.
El ejercicio tiene adems otros efectos benefi- semanas. Sus efectos indeseables incluyen dos horas antes o despus del orlistat. La derivacin biliopancratica parcial con
ciosos como aumentar la sensibilidad a la insu- insomnio, euforia, constipacin, lengua seca, o sin derivacin duodenal consiste en una gas-
lina, disminuir elriesgode desarrollar diabetes, palpitaciones e hipertensin arterial. Tratamiento quirrgico: La ciruga para ba- trectoma parcial y en la exclusin de las se-
mejorar la hipertensin arterial y la dislipidemia Los agentes serotoninrgicos incrementan jar de peso se denomina ciruga baritrica y creciones biliares y pancreticas del intestino
y disminuir el riesgo cardiovascular. la liberacin de serotonina, inhiben su recap- es el tratamiento ms eficaz para los pacien- delgado. Provoca restriccin gstrica y ma ma-
tacin o ambas. La feiifiuramina y la dexfen- tes extremadamente obesos. Est indicada en labsorcin mayor que los otros procedimientos.
Psicoterapia: La terapia de modificacin de fluramina fueron retiradas del mercado por el los que tienen un IMC de 40 kg/m o superior
2
La derivacin yeyunoileal no se utiliza ms en
la conducta intenta capacitar a los pacientes en aumento en la incidencia de valvulopatas car- y en los que tienen un IMC entre 35 y 39,9 la actualidad debido a sus graves efectos se-
el reconocimiento de los sucesos relacionados dacas e hipertensin pulmonar. kg/m y por lo menos una complicacin grave
2
cundarios derivados de la malnutricin protei-
con la ingesta y evitar su repeticin. Las es- Inliibidores selectivos de la recaptacin de deTa obesidad (hipertensin arterial, diabetes ca y del exceso de oxalato.
trategias incluyen el control de estmulos, la serotonina utilizados para la depresin o los mellitus tipo 2, cardiopata o sndrome apnea- La mortalidad perioperatoria en la ciruga
autovigilancia o automonitoreo, la capacidad desrdenes bipolares, como la fluoxetina y la sueo). Todos los procedimientos quirrgicos baritrica es inferior al 1,5% y se debe a peri-
para resolver problemas y el control del estrs. sertralina, inducen prdida de peso pero pierden pueden ser realizados por va laparoscpica tonitis y tromboembolismo pulmonar.
Puede realizarse terapia individual, psicoanli- eficacia con el tiempo y no se los recomienda y se basan en provocar restriccin gstrica o Alrededor del 15% de los pacientes no lo-
sis o terapia grupal. Todas ayudan en la prdida para el tratamiento de la obesidad. Se observ malabsorcin. gran perder ms del 10 al 15% de peso debido
de peso inicial y su prolongacin en el tiempo, que las personas que tomaban bupropion como El by-pass gstrico o derivacin gstrica en a la frecuente y continua ingesta de alimentos
evitando la ganancia de peso que se produce al antidepresivo as como las que ingeran topira- Y de Roux consiste en la creacin de una bolsa y lquidos hipercalricos.
finalizar el tratamiento. mato para la epilepsia disminuan de peso pero gstrica proximal de 10 a 30 mi que comunica
slo la sibutramina est aprobada para su uso con un segmento del yeyuno. Es principalmen- Drogas en fase de investigacin: Se estn es-
Farmacoterapia: El objetivo ms importante prologado en l tratamiento de la obesidad. Es te un procedimiento restrictivo pero provoca tudiando nuevas drogas para el tratamiento de
de la fannacoterapia es mantener la prdida de un inhibidor mixto de la recaptacin de nora- cierto grado de malabsorcin por evitarse parte la obesidad pero an no estn aprobadas para
peso a largo plazo. No se la debe considerar drenalina, serotonina y tambin de dopamina. del estmago, duodeno y yeyuno proximal. Es su uso clnico.
para su uso en el corto plazo porque los pa- Es un anorexgeno con un efecto beneficioso el procedimiento que mejor resultado tiene a El rimonabant es un derivado de la mari-
cientes que pierden peso con frmacos habi- adicional porque incrementa el ndice metabli- largo plazo y el ms efectivo en pacientes dia- huana que bloquea en forma selectiva el recep-
tualmente lo recuperan cuando el tratamiento co. Promueve una prdida de peso del 5% en la bticos. Sus complicaciones incluyen lceras tor 1 de canabinoide con acciones centrales y
cesa. Algunos pacientes obesos no responden mayora de los pacientes llegando al 10% en la y estenosis del ostoma, ruptura de la sutura, perifricas. Disminuye la ingesta y altera la
en las primeras 4 semanas de tratamiento, y mitad de ellos luego de 6 meses de tratamiento. dilatacin gstrica, hermas, malabsorcin y actividad metablica del tejido adiposo. Dis-
ser improbable la respuesta posterior debido a La dosis es de 5 a 15 mg/da. Los efectos se- sndrome de dumping gstrico. minuye la leptinemia y la PCR e incrementa la
que la eficacia de los frmacos disminuye con cundarios son cefalea, insomnio, sequedad bu- La gastroplastia vertical, con anillo o su- adiponectina independientemente de la prdi-
el tiempo. Los resultados son ms satisfactorios cal, constipacin, aumentos leves de la presin tura gstrica, crea una pequea bolsa desde la da de peso. Provoca una prdida de peso mo-
cuando se los adjunta a la dietoterapia, ejerci- arterial y de la frecuencia cardaca. Se la ha unin gastroesofgica a lo largo de la curvatura derada y constituira una opcin ms para el
cio fsico y modificacin de la conducta que utilizado por 2 aos para mantener la prdida menor del estmago, produciendo un ostoma tratamiento de esta enfermedad. A la dosis de
cuando se los utiliza en forma aislada. Estn ponderal sin efectos indeseables severos. que es reducido por un anillo de silastic o po- 5-20 mg/da durante 12 meses, se observ una
indicados en pacientes con un IMC superior a El orlistat acta unindose a las lipasas en lipropileno que se comunica con el resto del disminucin del 6-7% del peso inicial.
30 kg/m , o entre 27 y 29^9_kg^n y una enfer- la luz intestinal. Inhibe la absorcin de trigli-
2 2
estmago. Sus probables complicaciones son La leptina recombinante humana demostr
medad relacionada a la obesidad. Las drogas se cridos, colesterol y vitaminas liposolubles y la estenosis del ostoma, la rotura de la lnea de ser til para reducir la ingesta de alimentos en
clasifican en dos grandes grupos: las que in- provoca la excrecin de aproximadamente 1/3 sutura, y el reflujo gastroesofgico. las personas que padecen dficit congnito de
ducen disminucin de la ingesta por reducir de las grasas ingeridas. La dosis es de 120 mg, La tcnica de la banda gstrica consiste en la misma y, en altas dosis en las que presentan
el apetito o incrementar la saciedad y las que administrada tres veces al da con las comidas la insercin laparoscpica de una banda de si- leptinorresistencia.
disminuyen la absorcin de nutrientes. o hasta 1 hora despus de las mismas. Su uso licona alrededor de la parte proximal del est- Los antagonistas de los receptores del NPY
Todos los frmacos anorexgenos derivan se asocia con una disminucin del colesterol mago que puede ajustarse mediante el inflado seran tiles en reducir el apetito.
de la feniletilamina, precursor de las anfeta- srico que es independiente del efecto sobre o desinflado de un baln alojado en el tejido La melanocortina-ACTH administrada por
minas, que lian sido alteradas qumicamente la prdida de peso. Los efectos secundarios subcutneo. Es muy usada en la actualidad por va nasal ejerce su efecto en el control del peso
para reducir la posibilidad de adiccin. Actan ms frecuentes son las molestias gastrointes- su practicidad y por sus resultados similares tambin a travs de la regulacin hipotalmica.
en el hip tlamo inhibiendo la recaptacin de tinales leves a moderadas observadas en el 70 a la gastroplastia con anillo. Las complica- El GLP-1 es un fragmento del glucagn
nemotransmisores norepinefrina, serotonina y a 80% de los pacientes en el primer mes de ciones asociadas a su colocacin incluyen la pancretico, que al estimular la liberacin de
dopamina. tratamiento y que desaparecen en el curso de dilalacin esofgica con disfagia, erosiones insulina, reduce la ingesta de alimentos.
Los agentes noradrenrgicos son la fen- las semanas. Consisten en dolor clico abdo- en el estmago, deslizamiento de la banda por Drogas que incrementan el gasto energtico
termina, el dietilpropin, la fendimetrazina y minal, distensin y meterorismo, heces oleosas herniacin del estmago, infecciones locales, y la tennognesis como la efedrina y los ago-
104 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

I
nistas de los receptores p adrenrgicos tampo-
3
de alrededor de 1 500 kcal/da siendo
co estn aprobados an para su uso. de utilidad el registro de las ingestas y
Otras drogas son el factor neurotrpico ci- aumentar la actividad fsica diaria. Se
liar que acta a travs de un receptor que es lo puede contactar con grupos de ayu-
similar al receptor de la leptina y un pptido da para personas obesas y se le indica-
anlogo al receptor de las colecistoquininas. rn drogas comprobadmente efectivas Alcides Greca
El agonista de la somatostatina octreotide f\ como la sibatramina y/o el orlistat. Se Andrea Plasenzotti
est siendo evaluado para el tratamiento de ni- \ lo citar de forma peridica para con-
os y adolescentes con el sndrome de obesi- ; l trol mdico y evaluacin de la terapu
dad hipotalmica. tica. Se lo incentivar explicndole que
con este tratamiento probablemente
Caso Clnico (2 a
parte) mejorarn sus cifras tensionales y el

I
perfil lipdico, su tolerancia a la glu-

1
cosa y su sndrome de apnea del sueo Caso Clnico serie, el 25% de los pacientes con prdida de
4 LBERTO padece de obesidad esen-
obstructivo sin necesidad de tratamien- peso involuntaria, fallecieron en el espacio
JLJL cial grado I de predominio abdo-
Tos, de 71 aos, consulta por mar- de un ao. Se asocia, adems, junto con la
minal. Tiene antecedentes familiares tos adicionales.
%J cada prdida de peso (18 kg) en los malnutricin proteica que frecuentemente la
que incrementan el riesgo de padecer
ltimos 6 meses. Su apetito era normal acompaa, a una disminucin de la resistencia
*\ enfermedad cardiovascular. Se le debe- Perder peso es difcil para la mayora de ios
al principio, pero en los ltimos 2 me- a infecciones, a alteracin en la cicatrizacin
<?
r explicar que su enfermedad es crni- pacientes obesos, y ms difcil an es mantener
ses not cierta hiporexia. No refiere de heridas, aumento de la fragilidad de la piel,
ca, que deber cambiar sus hbitos de la prdida de peso. Es importante realizar me-
sntomas asociados como fiebre, dia- osteopenia, anemia, trastornos cognitivos, hi-
vida y que necesitar tratamiento per- didas preventivas, comenzando tempranamente
rrea o vmitos. Tampoco enfermedades potensin postural, a una mayor frecuencia de
manente. Se le aconsejar abandonar en la vida, para mejorar los hbitos dietticos e
II previas de significacin. Slo consume hospitalizaciones y a una mayor incidencia de
el hbito tabquico, realizar una dieta incrementar la actividad fsica.
ocasionalmente algn antiinflamatorio complicaciones intrahospitalarias.
por lumbalgia leve. Ha visitado a va Por lo tanto, si bien no representa un motivo
. rios mdicos y se le realizaron nume- de consulta frecuente, siempre se debe interro-
rosos estudios. El laboratorio general gar acerca de la misma. En estos pacientes, las
es normal as como la radiografa de distintas series muestran una prevalencia de
BIBLIOGRAFA 5. National Institutes of Health, Natio- trax. Se le solicit un examen de san- cncer que oscila entre el 30-40%; en aproxi-
nal Heart, Lung and Blood Institute gre oculta de materia fecal que fue ne- madamente el 25% de los casos, no existe una
1. Desprs J, Golay A, Sjstrm L. and North American Association for gativo y tiene varias determinaciones causa identificable a pesar de la investigacin,
"Effects of Rimonabant on Metabolic the Study of Obesity. "Practical Guide hormonales (tirotrofina, tiroxina libre y y entre los restantes, predominan los trastornos
Risk Factors in Overweight Patients to the Identification, Evaluation, and cortisolplasmtico normales). Tambin gastrointestinales y los psiquitricos.
with Dyslipidemia". N Engl J Med Treatment of Overweight and Obesity trae a la consulta una tomografa axial Asimismo, los pacientes oncolgicos que
2005;353:2121-2134. in Adults". NIH Publication Number computada de abdomen que no pone en han perdido ms de un 10% de su peso corpo-
2. Fletcher G, Grundy S, Hayman L. Obe- 00-4084. October 2000. exdencia patologa. ral tienen menor respuesta a los tratamientos
sidad: Impacto en la enfermedad car- 6. Perello M , Spinedi E. "Aspectos neu-
antineoplsicos (ciruga, radioterapia o qui-
diovascular. American Heart Associa- roendocrinos de la obesidad". Medicina
La prdida de peso involuntaria hace refe- mioterapia), independientemente del tumor de
tion Serie monogrfica. Pharmaconsult (Buenos Aires). 2004;64:257-264.
rencia a la disminucin no intencional en el peso que se trate. Adems, la prdida de peso se ha
Argentina S.A, Buenos Aires, 2001. 7. Solomon C, Dluhy R. "Bariatric Sur-
corporal a lo largo del tiempo, lo cual puede ser asociado con mayor morbimortalidad periqui-
3. Grundy S, Brewer B, Cleerman J, et al. gery-Quick fix or long-term solution?"
consecuencia de una disminucin del ingreso rrgica en cirugas por cualquier causa, mayor
"Definition of Metabolic Syndrome". N EnglJMed 2004;351:2751 -2753.
energtico, de un aumento del gasto energtico, incidencia de lceras de decbito, menor inmu-
Report of the National Heart, Lung, 8. Reaven G. "The Metabolic Syndro-
o de la prdida de energa por heces. En la prc- nocompetencia y mayor mortalidad en pacien-
and Blood Institute/American Heart me: Requiescat in Pace". Clin Chem
tica clnica, est presente en hasta un 8% de los tes con SIDA.
Association Conference on Scientific 2005;51:931-938.
pacientes adultos ambulatorios, si bien la preva-
Issues Related to Definition; Circula- 9. Yanovski S, Yanoski J. "Obesity". N
lencia aumenta a un 20-30% si se considera al
tion, 2004;109:433-438. EnglJMed 2002;346:591-602. Clasificacin
subgrupo de 65 aos o mayores.
4. Klein S, Romijn J. "Obesidad". En: 10. Yusuf S, Hawken S, Ownpuu S, et al.
La prdida de peso involuntaria es un im- La prdida de peso clnicamente importante se
Williams, Tratado de Endocrinologa. "Obesity and the risk of myocardial
portante sndrome que produce un impacto define como la prdida de 4,5 kg o ms del 5%
10 ed. Elsevier, Madrid 2004;1739-
a
infartion in 27000 participants from 52
negativo en el estado de salud individual, en del peso corporal basal durante mi perodo de 6
1763. countries: a case-control study". Lancet
la calidad de vida y en la mortalidad. En una meses, o mayor del 10% a lo largo de un ao.
2005;366:1640-1649.
106 (ireca-liailo-Parodi - Medicina Ambulatoria Capitulo 11 - Prdida de peso inexplicada 107

Con apetito aumentado intestinal. Sin embargo, tambin existen importantes pomplicaciones que trae apareja- citoquinas halladas en adultos mayores podran
Hipertiroidismo pacientes hipertiroideos con prdida de das; por ltimo, debido a que constituyen un estimular la produccin de leptina, y de esta
Diabetes mellitus no controlada peso, que no tienen aumento del apetito y grupo con caractersticas especiales y donde forma, conducir a prdida de peso con apetito
Malabsorcin existen otros, que incluso presentan ano- con frecuencia existe ms de una causa que disminuido.
Feocromocitoma rexia, principalmente, los sujetos de edad determina la prdida de peso. Si bien el pro- En los pacientes ancianos, adems, pueden
Trastornos de la masticacin / deglucin avanzada con hipertiroidismo aptico (oli- ceso de envejecimiento puede acompaarse de contribuir las limitaciones fsicas, que les im-
Marcado incremento de actividad fsica gosintomtico). una pequea prdida de peso, cuando sta es piden cocinar o comer por s solos, la denticin
Diabetes mellitus no controlada: Es la clnicamente evidente, no debe ser atribuida al deficiente, depresin, demencia, aislamiento
Con apetito disminuido causa ms comn de prdida de peso con mismo, y requiere ser investigada. Los estu- social, pobreza y otros factores psicosocia-
Edad avanzada apetito aumentado, fundamentalmente en dios muestran que en 2/3 de los casos existe les que deben ser considerados. Por ltimo,
Trastornos mdicos pacientes con diabetes tipo 1 de reciente una causa fsica subyacente, en el 10-20%, una no debe olvidarse que con frecuencia reciben
Malignidad comienzo y es debida a la hiperglicemia causa psiquitrica o psicosocial. y en el 25% medicamentos cuyos efectos adversos pueden
Endocrinopatas severa con glucosuria concomitante. La restante, la causa no puede ser determinada a contribuir a la prdida de peso, como anorexia,
Enfermedades crnicas glucosuria puede, adems, generar diuresis pesar de la evaluacin. Los trastornos ms fre- nuseas, vmitos, diarrea, boca seca, disgeusia,
Enfermedad pulmonar obstructiva osmtica, conduciendo a deplecin del vo- cuentemente identificados son la depresin, el disosmia y disfagia, entre otros.
Enfermedades gastrointestinales lumen extracelular, lo que contribuye an cncer y los disturbios gastrointestinales.
Trastornos psiquitricos ms a la reduccin de peso. Con la edad, se produce una disminucin Amlodipina Inhibidores de la ECA
Anorexia nerviosa Malabsorcin: Cualquier causa de malab- de la masa magra, del lquido corporal y de la Ciprofloxacina Nifedipina
Depresin sorcin puede producirla, generalmente en densidad sea, y al mismo tiempo aumenta el Digoxina Omeprazol
Mana asociacin a diarrea. Otros pacientes con tejido adiposo. La disminucin fisiolgica de Fursemida ISRR*
Trastornos de personalidad malabsorcin, por el contrario, presentan la ingestin de alimentos asociada con la edad, Ipratropio Suplementos de potasio
Alucinaciones o paranoia disminucin del apetito, como ocurre en referida como anorexia del anciano, ocurre Teofilina Raniidina
Uso er meo de drogas el contexto de la enfermedad inflamatoria para compensar la disminucin en la actividad Levotiroxina Warfarina
Alcohol intestinal. fsica y en el gasto metablico en reposo, y es Laxantes Levodopa
Opiceos Feocromocitoma: la elevada actividad un proceso que incluye varios factores. Existe Quimioterpicos Fenitona
Abuso de laxantes adrenrgica, conduce a un aumento en el una declinacin de los sentidos asociados con
Anfetaminas y cocana metabolismo basal que determina la prdi- la nutricin, como gusto, olfato y visin, una *Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina
Otras: antihiflamatorios no esteroideos da de peso. disminucin de la eficacia de la masticacin y Tabla 1: Frmacos que producen anorexia
(AINE), antineoplsicos, digoxina, inhibi- Trastornos de la masticacin/deglucin: la deglucin, enlentecimiento del vaciamiento
dores selectivos de recaptacin de serotoni- Los pacientes desdentados o aquellos con gstrico y alteraciones en el eje neuroendo- Cncer: La prdida de peso involuntaria es
na (ISRS) prtesis dentarias mal adaptadas, as como crino. Esto incluye cambios en los niveles de una manifestacin comn en estos trastornos,
Factores sociales tambin los que por trastornos neurolgicos leptina, colecistoquinina, neuropptido Y, otras y en ocasiones, la nica. Es debida al aumen-
Aislamiento presentan dificultades para la deglucin o hormonas y pptidos, as como tambin se ha to del gasto energtico y a la reduccin de la
Mala situacin econmica lesiones orales dolorosas, aunque mantienen postulado la participacin de citoquinas como ingesta, lo que podra estar mediado, en parte,
el apetito, van modificando su dieta para factor de necrosis tumoral alfa (TNF a e inter- por el aumento en la produccin de citoquinas
Una clasificacin prctica, consiste en di- adaptarla a sus posibilidades y con frecuen- leuquina 6. El aumento de los niveles de cole- como TNF a e interleuquina 6. Otros facto-
vidir a las causas probables segn se asocien a cia las caloras incorporadas son insuficien- cistoquinina y la disminucin de la actividad res que contribuyen, ya sea determinando una
un amnento o a una disminucin del apetito. tes para mantener un peso adecuado. de la xido ntrico sintelasa provocan una dis- disminucin de los ingresos o de la absorcin,
Aumento marcado en la actividad fsica: minucin del umbral de saciedad. La leptina es son: quimioterapia y radioterapia que inducen
si bien existe un aumento en el apetito, ste una hormona que acta al nivel de receptores anorexia, nuseas y vmitos, limitaciones de
Prdida d e p e s o i n v o l u n t a r i a hipolalmicos que regulan la saciedad y peri- la ingesta por disfagia, dolor o distensin ab-
no es suficiente para compensar el gasto
con apetito aumentado fricos que elevan el gasto energtico a travs dominal, saciedad precoz por la presencia de
energtico excesivo, ocasionando la prdi-
Es debida al aumento del gasto energtico o da de peso. del aumento de la actividad adrenrgica. Las hepatomegalia o esplenomegalia, masas abdo-
a la prdida de energa por orina o heces y, si citoquinas proinflamatorias pueden estimular minales o ascitis, y malabsorcin por invasin
bien existe un mayor ingreso, ste es insufi- la sntesis de leptina en el tejido adiposo. Los tumoral del tracto gastrointestinal o por resec-
Prdida d e p e s o I n v o l u n t a r i a niveles plasmticos de leptina se relacionan po- cin intestinal.
ciente para superar el dficit en el balance
con apetito disminuido sitivamente con el porcentaje de grasa corporal
energtico.
Hipertiroidismo: La prdida de peso es Edad avanzada: Existen varios factores que y con el ndice de masa corporal en adultos Infeccin por VIH: El gasto energtico total
secundaria al aumento del gasto energti- obligan a considerarla en primer trmino, es- sanos, y esta relacin estara alterada en con- en estos pacientes es similar al de sujetos nor-
co, asociado en ocasiones a malabsorcin pecialmente debido a la mayor prevalencia de diciones mdicas asociadas a prdida de peso. males, por lo que la prdida de peso es debida
debido a la aceleracin del trnsito gastro- prdida de peso en este grupo etario y por las Se lia postulado que los niveles aumentados de en principio a una disminucin de la ingesta.
108 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria e apiano 11 - reraiaa ae peso mexpncaua

La prdida de peso rpida, generalmente es se- magra y de tejido adiposo. Adems, los pacien- Trastorno bipolar: Suele observarse prdida 9
Se asocia a aumento o disminucin del
cundaria a infecciones concurrentes, mientras tes con EPOC pueden deglutir secreciones de de peso durante la fase manaca de los trastor- apetito?
que el descenso gradual, suele revelar enferme- origen bronquial, lo cual produce disminucin nos bipolares. 9
Magnitud de la prdida de peso y su rela-
dades gastrointestinales con diarrea y reduccio- del apetito. cin, en tniiinos de porcentaje, con el peso
nes del ingreso calrico. Sndrome de Mnchausen: Algunos pacien- usual del paciente. Si se desconoce el peso
Enfermedades crnicas: Cualquier enferme- tes con trastornos de la personalidad y tenden- anterior del paciente o si existe dificultad
Insuficiencia adren al: Prcticamente todos los dad sistmica o infecciosa crnica puede aso- cias dependientes pueden disminuir volunta- en realizar las mediciones, es til interrogar
pacientes con dficit crnico de glucocorticoi- ciarse a anorexia y prdida de peso. En algu- riamente la ingesta para perder peso, y de esa acerca de cambios en el talle de la ropa y
des, presentan anorexia, nuseas y prdida de nos casos, tambin contribuye la presencia de forma atraer la atencin. valerse de los datos aportados por familia-
peso. En algunos, en particular nios, el dficit fiebre, ya que por cada grado de elevacin en res o cuidadores del paciente.
de mineralocorticoides, se asocia a contraccin la temperatura corporal, se incrementa el meta- Trastornos delirantes o p arao i des: Estos Duracin de la prdida de peso.
del volumen extracelular. lo que contribuye a bolismo en un 7% aproximadamente. pacientes pueden desarrollar delirios con res- 9
Situacin psicosocial del paciente.
la reduccin de peso. pecto a los alimentos, por ejemplo, suponer que 9
Estado nutricional, incluyendo caractersti-
Hipercalcemia: Se asocia a anorexia, nuseas Trastornos gastrointestinales: En estos casos se encuentran envenenados, y de esta forma se cas de la dieta como disponibilidad de ali-
y prdida de peso, fundamentalmente en pa- se produce la combinacin de varios mecanis- reduce el ingreso alimentario. mentos, uso de suplementos nutricionales,
cientes con hipercalcemia tumoral. mos como disfagia, sensacin de saciedad, valor calrico total ingerido, balance de
vmitos y regurgitacin, dolor abdominal, Caquexia por retiro de neurolpticos: Ocurre nutrientes.
Hipertiroidismo: La combinacin de prdida enfermedad inflamatoria intestinal y cncer, en pacientes tratados durante largo tiempo con 9
Problemas de denticin, masticacin o de-
de peso con apetito disminuido se presenta con malabsorcin, fstulas o by-pass intestinal es- altas dosis de neurolpticos mayores, como ha- glucin.
mayor frecuencia en pacientes hipertiroideos pontneo o quirrgico. loperidol o clorpomazina, cuando esas dosis son 9
Estado mental y funcional, presencia de
de edad avanzada. rpidamente disminuidas o son discontinuadas. depresin.
Anorexia nerviosa/Bulimia: Estas entida- Esto podra deberse a que dichos frmacos en- 9
Consumo de alcohol, tabaco y medicamen-
Diabetes mellitus: En este caso, dicha asocia- des constituyen trastornos de la alimentacin mascaran trastornos subyacentes, como ansie- tos utilizados.
cin es consecuencia de gastroparesia, diarrea predominantes en mujeres jvenes. Suele dad o depresin, o debido a alteraciones neu- 9
Antecedentes mdicos y quirrgicos, fun-
y malabsorcin por neuropata autonmica in- existir, en particular en la anorexia nerviosa roendocrinas centrales. damentalmente enfermedades o cirugas
testinal y por la presencia de insuficiencia re- una severa alteracin de la apreciacin del es- gastrointestinales previas (que pueden
nal. Existe un raro sndrome de caquexia neu- quema corporal. Clnicamente se caracteriza Uso crnico de drogas: El uso crnico de al- revelar la presencia de malabsorcin),
roptica diabtica, caracterizado por polirra- por prdida de peso muy marcada, vmitos cohol y nicotina se asocian a prdida de peso. trastornos renales, hepticos, cardacos,
diculopata difusa sobreimpuesta a neuropata espontneos o provocados, diarrea espontnea Los opiceos ejercen un efecto inhibitorio di- respiratorios, inflamatorios crnicos, in-
perifrica severa. La causa de prdida de peso o generada por abuso de laxantes, consumo recto en el centro del apetito y disminuyen las fecciones recurrentes y enfermedades psi-
en estos casos estara asociada a la presencia de diurticos en dosis elevadas, con las con- secreciones gstrica, biliar y pancretica y la quitricas previas.
de dolor crnico, pobre control metablico. siguientes alteraciones electrolticas (hipona- motilidad gastrointestinal y en adictos a estas
depresin reactiva, gastroparesia o enteropata tremia, hipopotasemia) que en ocasiones pue- drogas, tambin contribuyen el estilo de vida y El examen fsico debe incluir la evaluacin
y neuropata autonmica. den ser severas y provocar arritmias mortales, las infecciones asociadas. La anfetamina y la completa de la cavidad oral, de los sistemas
amenorrea, acrocianosis y estado de hipera- cocana actan por intermedio de la estimula- respiratorio y cardiovascular, del abdomen,
Hiperemesis gravdica: Es una exageracin lerta. Suelen constatarse vello axilar y pbico cin adrenrgica, a nivel del centro de la sacie- bsqueda de adenopatas, masas palpables,
patolgica de las nuseas tempranas de emba- normales, bradicardia e hipotensin y signos dad hipotalmico. Los inhibidores selectivos de palpacin de tiroides. Se debe examinar la piel,
razo, posiblemente relacionadas a un aumento de hipogonadismo. Por lo general, los estr- la recaptacin de serotonina, como fluoxetina, determinando la presencia de ictericia, pete-
de la produccin de estrgenos mayor que lo genos as como tambin los 17-cetosteroides se asocian frecuentemente con la produccin quias y deshidratacin, y realizar mediciones
usual, debido a una secrecin placentaria ele- urinarios estn disminuidos, mientras que el de anorexia. antropomtricas, principalmente peso y talla.
vada de gonadotrofina corinica. cortisol plasmtico y la tirotrofina permanecen Para determinar la etiologa de la prdida de
normales y esto diferencia a este cuadro del peso puede ser muy til observar cmo el pa-
Diagnstico d e p r d i d a d e p e s o
Enfermedades cardacas y pulmonares: La lpopituitarismo. ciente ingiere los alimentos.
falla cardaca congestiva severa y la enferme- El objetivo fundamental de la evaluacin es
dad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) pue- Depresin: la prdida de ms del 5% del peso identificar la o las causas que conducen a la re-
E s t u d i o s diagnsticos
den complicarse con prdida de peso, debido corporal en un mes es uno de los criterios diag- duccin de peso a travs de una completa his-
a un aumento del gasto energtico y a dismi- nsticos de depresin mayor, si bien algunos toria clnica y examen fsico. Se deben recabar Los hallazgos de la historia clnica y el examen
nucin de los ingresos, en los cuales el TNF a pacientes presentan aumento de peso por re- los siguientes datos: fsico, orientarn la seleccin de procedimien-
jugara un rol importante. Sin embargo, puede duccin de la actividad fsica. , La prdida de peso, es voluntaria o invo- tos diagnsticos. En aquellos casos en los que
pasar desapercibida, ya que la formacin de luntaria? no es evidente una causa determinante, se debe
edemas puede enmascarar la prdida de masa solicitar:
 110 (ireca-Cialio-Farodi - Medicina Ambulatoria Captulo 11 - Prdida de peso inexplicada 111 Efi

- Sangre oculta en materia fecal hiposdicas siempre que sea posible, ya que s- Dronabinol es un cannabinoide indicado tes con SIDA y cncer. El mecanismo de accin
~ Heinograma completo para descartar infeccio- tas pueden no ser aceptadas por los pacientes. para el tratamiento de anorexia con prdida a travs del cual promueve la ganancia de peso
nes, anemia o trastornos linfoproliferativos Puede ser til el agregado de condimentos que de peso en pacientes con SIDA, y tambin ha no resulla claro, pero podra estar relacionado
Qumica sangunea (incluyendo enzimas realcen la intensidad del aroma de los alimen- sido estudiado en pacientes con enfermedad con las citoquinas como TNF e interleuquina 6.
y tests de funcin heptica y nivel de cal- tos, as como el uso de papillas en los pacientes de Alzheimer severa. Sin embargo, sus efec- Se necesitan estudios multicntricos, a gran es-
cemia) con disfagia. Se debe optimizar el ingreso cal- tos adversos como vrtigo, confusin y som- cala, que avalen su uso en otro tipo de pacientes.
Orina completa rico a travs de las siguientes intervenciones: nolencia limitan su uso. Ha sido utilizado en La dosis es de 400 a 800 mg diarios.
- Detenninacin de tirotrofina (TSH)
8
Maximizar el ingreso con alimentos de alta dosis de 2,5 mg. dos veces por da, durante Corticoesteroides (dexametasona, predniso-
- Velocidad de eritrosedimentacin (VES) energa en la comida principal del da. seis semanas. lona, prednisona) se han ensayado en pacientes
8
Radiografa de trax (frente y perfil) 8
Ingerir pequeas porciones en forma ms Ciproheptadina es un frmaco antilsta- con SIDA y cncer, para aumentar el apetito.
frecuente. mnico y antiserotonnico que produce un au- Sin embargo, no se asocian a ganancia de peso
En aquellos pacientes con sntomas gastro- 8
Permitir comidas favoritas y aperitivos. mento leve en el apetito, pero no con ganancia y tienen mltiples efectos adversos. Las do-
intestinales o con prdida de peso persistente, Evitar alimentos productores de gas, causan- de peso, y ha sido utilizado en pacientes con sis utilizadas son las equivalentes a 40 mg de
estn indicados estudios del tracto gastrointes- tes de distensin gstrica y saciedad precoz. cncer, en dosis de 2 mg, cuatro veces por da. prednisona por da.
tinal superior, radiolgicos (en especial tomo- Siempre que sea posible, es conveniente Produce somnolencia y vrtigo, por lo que no La hormona de crecimiento recombinan-
grafa axial computada) o endoscpicos. En los alentar la realizacin de actividad fsica mo- suele utilizarse en sujetos de edad avanzada. te humana se ha asociado a un aumento de la
casos en que la sospecha clnica lo justifique se derada (excepto en casos de anorexia nerviosa Esteroides anablicos y agentes con propie- masa muscular y ganancia de peso; sin embar-
pueden indicar otros estudios como tests cut- con gran prdida de peso, donde el ejercicio dades anablicas, como oxandrolona y orniti- go, es extremadamente cara y produce impor-
neos (tuberculina, histoplasmina), tests serol- puede ser peligroso), ya que promueve el ape- na, han sido usados en pacientes con SIDA y tantes efectos adversos, como sndrome del t-
gicos (VIH, sfilis, factor antincleo), estudios tito y la ganancia de peso. con cncer con algunos buenos resultados. nel carpiano, cefalea, artralgias, ginecomastia.
radioisotpicos, estudios angiogrficos y biop- Cuando se decide utilizar suplementos ca- Acetato de megestrol ha sido utilizado con Se utiliza en dosis de 0,09 Ul/kg, tres veces por
sias (mdula sea, hgado, piel y msculo). lricos orales, deben ser administrados entre xito en el tratamiento de la caquexia de pacien- semana, durante cuatro semanas.
Si bien el nivel de albmina, colesterol y el las comidas y preferentemente antes de ir a
recuento linfocitario contribuyen a establecer dormir, ya que de esta forma se minimiza la
Prdida de peso confirmada
el diagnstico de malnutricin, no son tiles supresin del apetito. Se prefieren los suple-
para determinar la etiologa de la prdida de mentos lquidos frente a los slidos, ya que
peso. con los primeros, la velocidad de vaciamiento
Como ya se mencion, en aproximadamen- gstrico es mayor, maximizando el ingreso ca- Historia clnica, examen fsico
te la cuarta parte de los casos, no se puede de- lrico total. El uso de suplementos vitamnicos Revisin de medicacin
terminar la causa de la prdida de peso. En es- est indicado en pacientes con deficiencias nu- Laboratorio dirigido
tas situaciones, est indicada una observacin tricionales.
cuidadosa con seguimiento a intervalos de 3 Identificacin de causa Sin causa identifcable o
a 6 meses. Para la mayora de pacientes cuya Tratamiento farmacolgico probable o definitiva condicin no tratable
causa no pudo ser diagnosticada en la mayora La evidencia que apoya el uso de frmacos
de los trabajos, el pronstico fue bueno (la ma- para el tratamiento de la prdida de peso, se Tratar la causa Proveer soporte nutricional
lignidad oculta fue rara), por lo que no siempre limita a estudios pequeos, no controlados, y Eliminar restricciones
est indicada una evaluacin diagnstica ex- los beneficios consisten en una leve ganancia Porciones pequeas frecuentes
tensa, potencialmente invasiva y costosa. de peso sin evidencia de disminucin de mor- No gana peso
Permitir comidas favoritas
bilidad y mortalidad o de mejora en la funcin Aportar suplementos orales
y en la calidad de vida. Ms an, ninguno de Continuar tratamiento i
T r a t a m i e n t o ele l a p r d i d a d e p e s o
los frmacos ha sido aprobado por la Food and y proveer soporte No gana peso
Drug Administration para el tratamiento de los nutricional
Soporte nutricional ancianos con prdida de peso. *
El primer paso en el manejo de un paciente Si la depresin es la causa subyacente Considerar medicacin
Gana peso
con prdida de peso es identificar y corregir la de la prdida de peso, su tratamiento puede i
causa subyacente. Mientras se realiza la eva- revertir el problema. Debe recordarse que
No gana peso
luacin, o si no existe una causa evidente, el muchos de los ISRS son anorexgenos. La Continuar tratamiento hasta lograr objetivos
objetivo es prevenir una reduccin adicional mirtazapina es un antidepresivo que puede Tratar de discontinuar suplementos, i
de peso. aumentar el apetito y promover la ganancia medicacin o alimentacin enteral Considerar alimentacin
Una intervencin oportuna puede ser elimi- de peso, as como tambin, tratar la depresin Observacin para descartar recidiva enteral
nar las restricciones dietarias, como las dietas subyacente.
112 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

Se encuentran bajo investigacin otros tra- Evolucin del paciente

tamientos como terapia anticitoquinas. antilep-
tina, y antiinflamatoria. 1 TJ*L paciente no vuelve a la consulta
En el siguiente grfico se propone un al- I i / hasta 3 meses despus. Ha aumen-
goritmo para el manejo de pacientes conpr- i tado nuevamente de peso (est en su
dida de peso inexplicada. | j peso normal) y se lo ve muy saludable. Juan Carlos Pendino
-% El mismo explica su cambio: Sealn-
dose la dentadura (protsica) dice ri-
sueo: "Doctor, solucion el problema.
Hice algunos arreglos en el comedor y
ya me ve '".

Caso Clnico tica ambulatoria con los adultos, a pesar de que

gran parte de las enfermedades que pueden ser

F ERNANDO, de 66 aos, vive en el

campo de la zona sur de la provin-
cia de Santa Fe (Argentina), donde rea-
prevenidas con vacunas ocurren en este grupo.
La inmunizacin constituye uno de los pilares
de la medicina preventiva.
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other specialists in patients with unin- 2001;76:923-929. virus de la influenza por parte de los indivi-
Inmunizacin es el proceso de inducir o duos enfermos es fundamental para evitar su
proveer inmunidad en forma artificial a travs transmisin, la vacunacin juega un papel
de la administracin de una vacuna, un toxoide preponderante. La influenza es un grave pro-
o una preparacin que contenga anticuerpos. blema mundial, ya que las epidemias de esta
Inmunizacin activa se define como la admi- enfermedad pueden provocar serios problemas
nistracin de una vacuna o toxoide que provo- en la salud pblica. Entre 1972 y 1991, hubo
can una respuesta inmuno lgica y la produc- tres epidemias que produjeron ms de 40.000
cin de anticuerpos o antitoxinas. En cambio muertes en los EEUU. En nuestro pas la vigi-
imnunizacin pasiva es la provisin temporaria lancia virolgica se realiza desde el ao 1997.
de inmunidad por medio de anticuerpos o an- La estacin de influenza en Argentina se ex-
titoxinas preformadas. Es probable que en una tiende de mayo a agosto. La OMS propuso una
historia clnica de pediatra no falte un detalle reformulacin de la vacuna para el hemisferio
minucioso de las inmunizaciones del paciente. sur a travs de las cepas circulantes. La vacu-
Lo contrario ocurre con frecuencia en la prc- na se prepara por inactivacin de virus que se
114 Ureca-Ualio-Parocii - Medicina Ambulatoria Captulo 12 - Inmunizaciones en el adulto 115 H

desarrollan en embriones de pollo. Tiene tres aparicin de nuevas cepas frente a las cuales no El thimerosal es un preservante que contiene nadas cuando se inici el brote, en razn
componentes: dos cepas del virus A, un sub- hay demasiada imnunidad en la poblacin y da la preparacin de la vacuna que puede pro- de que el desarrollo de anticuerpos puede
tipo H N (f de hemaglutininas y N de neu-
3 2
lugar a epidemias locales y el shift que impli- vocar reacciones de hipersensibilidad tarda. tardar dos semanas.
roaminidasas) y otro subtipo H J N J y una cepa ca cambios antignicos significativos para los En cuanto al sndrome de Guillain-Barr, se 8
Trabajadores de la salud en contacto con
del virus B. La seleccin anual de virus para la cuales no hay inmunidad y puede dar origen a describe la aparicin de un caso por milln de pacientes de riesgo que no fueron vacuna-
vacuna, que con mayor probabilidad contribu- pandemias. Las indicaciones de la vacunacin vacunados, es decir, un riesgo muy bajo. dos o en los que la vacuna pueda no contro-
yan a epidemias en el invierno prximo, estar se resumen en la Tabla 1. El ndice de vacunacin es variable, sien- lar una variante de las cepas relacionadas
determinada por la variacin antignica de un En cuanto a la efectividad de la vacuna, do por aos no mayor del 20% en los grupos con el brote.
virus que provoque un brote en alguna parte sta es variable (70-90% en adultos menores de riesgo. En EEUU se espera que para el ao 8
Personas en riesgo que no pudieron recibir
del mundo y por la valoracin de los niveles de 60 aos) y depende de la precisin de la 2010 se utilice en un 90% para estos sujetos. la vacuna.
protectores de los anticuerpos generados por paridad con las cepas circulantes, de la edad Se debe administrar durante el otoo y tarda 10 Arnantadina y rimantadina se administran
las nuevas cepas incluidas en la vacuna. Esto del sujeto y susceptibilidad a la infeccin. Sin a 15 das en ejercer su efecto. a razn de 100 mg cada 12 horas durante tres a
implica una estrecha vigilancia epidemiolgi- embargo ha demostrado efectividad para pre- siete das mientras que oseltamivir se adminis-
ca. Una vacuna con virus vivos atenuados de venir neumonas, internaciones y muertes en Drogas antivirales tra a razn de 75 mg por da. Las dos primeras
uso intranasal (spray intranasal) fue aprobada ancianos y otitis media en nios en la estacin Existen drogas que son utilizadas para la drogas son ms accesibles desde el punto de
por la Food and Drug Administration (FDA) de la influenza. (Tabla 2) prevencin de la influenza, arnantadina y ri- vista econmico que oseltamivir. Arnantadina
para su uso en personas sanas entre 5 y 49 mantadina, las cuales son slo activas contra puede causar ms efectos indeseables al nivel
aos. Los virus de la influenza pueden sufrir Grupo y variable Reduccin la influenza A. Oseltamivir es activo contra del sistema nervioso que rimantadina (letarga,
dos tipos de cambio antignico: el drift, es una entre personas influenza A y B y la FDA lo aprob para su alucinaciones, visin borrosa, convulsiones y
modificacin antignica menor que implica la vacunadas uso en prevencin, no as zanamivir que si bien mioclonas).
Mayores de 65 aos tambin es activo contra influenza A y B slo
Personas en riesgo de sufrir ha sido aprobado para el tratamiento de dicha
8
Internaciones por 32% Neumococo
complicaciones de la influenza enfermedad. Es de destacar que estas drogas
enfermedades
Mayores de 50 aos no deben sustituir a la vacunacin. Tienen un El Streptococcits pneumoniae (neumococo)
respiratorias agudas o
8
Residentes en asilos o instituciones papel adyuvante en ciertas situaciones como puede generar desde una otitis media, has-
crnicas
geritricas brotes hospitalarios y en instituciones como ta una neumona adquirida en la comunidad
Internaciones por 39% asilos o geritricos. Tanto arnantadina como
Pacientes con enfermedad pulmonar (NAC) y meningitis, siendo stas dos ltimas
neumona o influenza rimantadina han sido efectivas en prevenir la
crnica (EPOC), asma o insuficiencia potencialmente mortales. Si bien en el ao
cardaca Internaciones por 27% enfermedad en poblaciones de riesgo durante 1914 se comenz a experimentar con una sus-
8
Pacientes con enfermedades insuficiencia cardaca epidemias cuando se administraron entre tres pensin de neumococos muertos, recin en el
metablicas como diabetes, Muertes por todas las 50% y siete semanas. Cuando se compararon estas ao 1980 se aprob su uso. La vacuna consta
insuficiencia renal, hemoglobinopatas causas drogas versus placebo en influenza documen- de 23 serotipos, que representan el 88% de las
o inmunodeficiencias incluyendo el Personas sanas entre 18 tada por tests de laboratorio se observ una cepas aisladas en bacteriemias. Los anticuerpos
VIH (independientemente del nmero y 64 aos incidencia de la enfermedad del 2 al 3% en el creados contra la cpsula del microorganismo
de linfocilos CD4 o si est recibiendo 25% grupo tratado con dichas drogas y de 2 1 % en promueven la opsonizacin, siendo ste un
8
Enfermedad de va
teraputica antirretroviral) el grupo placebo. La eficacia de oseltamivir ha mecanismo de defensa trascendental para este
area superior
Embarazadas a partir del segundo o sido demostrada en brotes de influenza ocurri- agente etiolgico. La vacuna polivalente favo-
8
Visita a mdicos por 44%
tercer trimestre del embarazo cursado dos en instituciones geritricas donde fueron rece la sntesis de estos anticuerpos a travs de
enfermedad de va
durante la estacin de la influenza vacunados la mayor parte de los residentes. la estimulacin directa de las clulas B.
area superior La vacuna no previene completamente la in-
Personas que pueden transmitir la En aproximadamente el 80% de los adul-
Das libres de 43% fluenza y la efectividad de oseltamivir vara
influenza a aquellos sujetos en riesgo tos sanos, en dos a tres semanas se genera una
enfermedad de va con la rapidez con que se reconozca el brote. respuesta inmune adecuada. En los sujetos con
Trabajadores de la salud (hospitales, area superior Recientemente se ha comunicado resistencia deterioro inmune, la respuesta puede ser insufi-
geritricos, asilos, etc.) en casos de influenza A con oseltamivir, no as
Tabla 2: Porcentaje de reduccin de complica- ciente. Tal es el caso de ancianos, pacientes con
Convivientes de personas de alto riesgo con zanamivir.
ciones provocadas por la influenza EPOC, insuficiencia renal crnica en dilisis,
Grupos a considerar para la vacunacin En el ao 2004 se hicieron las siguientes neoplasias hematolgicas y pacientes infecta-
Personas que viajan a lugares con alto En cuanto a los efectos adversos, se obser- recomendaciones en cuanto al uso de drogas dos por el VIH con dficit de CD4. En indivi-
riesgo de circulacin de virus influenza va hasta en un 25% la posibilidad de dolor en antivirales para profilaxis de la influenza en duos sanos, el nivel de anticuerpos genera pro-
Personas que quieren disminuir el riesgo la zona de administracin durante 24-48 horas EEUU: teccin aproximadamente por cinco aos y en
de padecer influenza y posibilidad de reacciones de lpersensibili-
8
Personas en alto riesgo de sufrir complica- los inmunocomprometidos, el refuerzo con la
Tabla 1: Indicaciones para la vacunacin dad en aquellas personas con alergia al huevo. ciones de la influenza y que fueron vacu- vacuna puede conferir un nivel de anticuerpos
116 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria V^cipiLUlU I X " limilllllZ-clUlUlICb C U C l clULULU 11 /

apropiado. En cuanto a la eficacia de la vacu- Las recomendaciones del Center for Disea- mueren al ao por falla hepatocelular o hepa- En lo que respecta a los pacientes con he-
na para prevenir neumona, las opiniones son se Control (CDC) publicadas en 1997 se pre- tocarcinoma. Si bien las prcticas destinadas a patopatas crnicas, como aquellos que padecen
controvertidas, sin embargo existe un cuerpo sentan en la Tabla 3. disminuir su transmisin son importantes, la hepatitis crnica por virus C, se conoce que la
de evidencia suficientemente fuerte en cuanto imnunizacin es la forma ms efectiva en pre- coinfeccin con el VHB acarrea un peor pro-
a su efectividad en la prevencin de bacterie- Grado de recomendacin: venir la infeccin. En cuanto a las indicaciones nstico. La vacuna es efectiva e inmunognica
mia. Por ejemplo, un trabajo que investig la A: fuerte evidencia epidemiolgica y bene- existen las de tipo universal, como la de vacu- en los pacientes portadores de una hepatopa-
relacin de la vacuna en mayores de 65 aos ficio clnico sustancial nar a todos los recin nacidos y en nuestro pas ta crnica, pero la inmunogenicidad no es tan
con el desarrollo de NAC demostr efectividad B: evidencia moderada a todos los nios de 11 aos, es decir, los que efectiva en fases avanzadas de la enfennedad
en disminuir los episodios de bacteriemia pero C: efectividad de la vacunacin no probada, van a entrar en el perodo de la adolescencia. como la chrosis. La recomendacin de vacuna-
no modific la incidencia de NAC, tanto en pa- pero el alto riesgo de contraer la enferme- Otro tipo de indicaciones est relacionado con cin contra el virus de la hepatitis A (VHA) en
cientes internados como ambulatorios. De to- dad, justifica la vacunacin el riesgo de contraer la infeccin. (Tabla 4) estas situaciones es umversalmente aceptada. Si
dos modos, conviene aclarar que los resultados bien no ocurce lo mismo con la vacunacin para
contradictorios de estudios con respecto a la La vacuna no produce en general efectos el VHB, es una prctica frecuente en algunos
Uso de drogas endovenosas pases. En cuanto a la profilaxis posterior a la
utilidad de la vacuna son retrospectivos y con indeseables, a excepcin de dolor en la zona
la posibilidad de incurrir en errores metodol- de administracin. Parejas de portadores del VHB exposicin, la estrategia se expone en Tabla 5.
gicos, que hacen dificultosa su interpretacin. Hombres que tienen sexo con hombres La inmunizacin pasiva deber hacerse
La eficacia en lo que a proteccin se refiere Mltiples parejas sexuales dentro de las 24 horas de la exposicin y la va-
Virus d e laHepatitis B
vara desde el 93% en personas menores de 55 Historia de enfennedad de transmisin cunacin en un plazo corto. La vacuna genera
aos a 46% en mayores de 85 aos al igual Ms de 300 millones de personas estn infec- sexual inmunogenicidad a travs de la estimulacin de
que en los inmunocomprometidos donde su rol tadas con el virus de la hepatitis B (VHB) en anticuerpos anti-HBsAg. La vacuna se adminis-
Familiares de infectados
preventivo disminuye. todo el mundo y cerca de un milln de ellas tra en los adultos en el msculo deltoides. Exis-
Personal sanitario (contacto con sangre o ten situaciones identificadas con pobre respues-
Poblacin Grado de Refuerzo de vacunacin fluidos corporales) ta a la administracin de la vacuna como edad
recomendacin Pacientes en hemodilisis avanzada, sexo masculino, obesos, fumadores,
Inmuno competentes Receptores de factores de coagulacin enfennedades crnicas con eventual inmuno-
Mayores de 65 aos A Se sugiere una 2 dosis si
a
Detenidos compromiso. Existe una tasa de seroproteccin
pasaron ms de 5 aos y en de cerca del 95% y la vacunacin es efectiva
Viajeros a zonas endmicas (Asia y frica)
ese momento tena menos aun cuando su admimstracin se haya efec-
Pacientes y personal de instituciones
de 65 aos tuado en un perodo cercano a la exposicin al
psiquitricas
No se recomienda VHB. En general, las personas que alcanzaron
Entre 2 y 64 aos con ICC, EPOC (no A
Tabla 4: Indicaciones para la vacunacin con- niveles de inmunoproleccin adecuados los
asma) o DBT de comienzo en el adulto
tra el VHB en poblacin de riesgo (adaptado de mantendrn por al menos 10 aos. En cuanto
Entre 2 y 64 aos con cirrosis, alcoholismo B No se recomienda
WeinbaumB. MMWR 2003; 52 (RR-1): 1-36) a la dosis y lapso de administracin en adultos,
o fstulas con prdida de LCR
Entre 2 y 64 mos con asplenia funcional o A Unica revacunacin despus
Situacin Estrategia
anatmica de 5 aos de la ltima dosis
(las recomendaciones varan No vacunados Administrar inmunoglobulina para el VHB
en menores de 10 aos) (IVHB) y comenzar esquema de vacunacin
No se recomienda Previamente vacunados con adecuada No se trata
Entre 2 y 64 aos, que vivan en un ambiente C
o situacin social que favorezcan la respuesta inmune: anticuerpos para el
infeccin antgeno de superficie del VHB (anti HBsAg)
> lOmU/ml
Inmunocomprometidos
Previamente vacunados sin adecuada Administrar IVHB y comenzar esquema de
Mayores de 2 aos con infeccin por VIH, c Se recomienda revacunacin
respuesta inmune (anti HBsAg < 10 mU/ml) vacunacin
neoplasias hematolgicas, IRC, receptores en menores de 10 aos
Previamente vacunados con respuesta Efectuar prueba anti HBsAg y ver:
de trasplante de rganos o tratamiento
crnico con corticoides inmune desconocida Si es adecuada no necesita tratamiento
Si es inadecuada administrar IVHB
I C C : insuficiencia cardaca congestiva; EPOC: enfennedad pulmonar obstructiva crnica; DBT:
y comenzar esquema de vacunacin
diabetes; L C R : lquido cefalorraqudeo; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; I R C :
controlando niveles de anti HBsAg al mes
insuficiencia renal crnica.
para eventual refuerzo
Tabla 3: Recomendaciones para la vacunacin Tabla 5: Profilaxis posterior a la expsicin al VHB
118 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 12 - Inmunizaciones en el adulto 119

hay diversos esquemas, pudindose administrar artralgias y febrcula. En 850.000 vacunados se una fonna inactivada que produce anticuerpos enfennedad debido al bajo nivel de anticuer-
en general 20 ug de vacuna recombinante a los comunicaron 41 trastornos neurolgicos como neutralizantes y es efectiva hasta en un 94% de pos y al incumplimiento de las nonnas que
0, 1 y 2 meses, o a los 0. 1 y 6 meses. Exis- sndrome de Guillain-Barr, convulsiones, pa- los casos. La vacuna es menos inmunognica sugieren refuerzos en la inmunizacin contra
ten esquemas en los que se administra a los 0, rlisis del VII par, etc. en pacientes con hepatopata crnica, inmuno- esta enfermedad. Algo similar ocune con el
7 y 21 das para aquellos sujetos a los cuales comprometidos, receptores de transplantes y en nivel de anticuerpos protectores contra el t-
se quiere conferir una rpida imnunizacin. ancianos, ya que la tasa de inmunoconversin tanos en EEUU donde los mayores de 6 aos
Virus d elaHepatitis A (VHA)
Otros esquemas (por ejemplo, la necesidad de es del 93%, 88%, 26% y 65%, respectivamente, tienen un nivel de anticuerpos protectores del
refuerzo) dependern de pautas oficiales y del El VHA produce una infeccin asintomtica en dichos grupos. El esquema de vacunacin, 60% para la difteria, frente a slo el 30% en
tipo de situacin particular (hemodilisis, etc.). en el 70% de los menores de 6 aos de edad dosis, edad de administracin y presentaciones los que superan los 70 aos. De todos modos,
Para aquellas situaciones en las cuales no se ha y hasta en un 25% de individuos adultos. Esto comerciales, se muestran en Tabla 6. la incidencia de esta enfennedad ha tenido un
objetivado una adecuada respuesta inmunog- le confiere al VHA una cierta facilidad en lo La vacuna se administra en el msculo del- decremento notable y se debe a que ha dismi-
nica, se ha ensayado la admimstracin de factor que a transmisin del mismo se refiere. Por toides. No es necesario un control serolgico nuido la transmisin de cepas toxignicas por
estimulante de colonias como adyuvante, por otra parte, su aparicin en las heces se produce luego de su administracin en virtud de la ele- la inmimizacin de la poblacin.
su potencial para activar la memoria celular y antes de que se manifiesten los sntomas de la vada tasa de seroconversin que produce. La
de ese modo mejorar la respuesta. Hasta el 1% infeccin. En la dcada del 90 se aprob en vacuna es muy segura y son pocos los efectos Indicaciones: Una recomendacin prctica y
refieren cefalea, decaimiento, fatiga, mialgias, EEUU el uso de la vacuna contra el VHA. Es adversos (dolor en sitio de inoculacin, cefalea aceptable es un refuerzo cada 10 aos con la
y fiebre). La nica contraindicacin es la aler- vacuna DTa. Con respecto al manejo de heri-
Tipo de vacuna y edad de Dosis Volumen Esquema de vacunacin gia a algunos de sus componentes. En cuanto a das y refuerzo de vacuna antitetnica, las reco-
administracin las indicaciones de la vacuna y de la inmuno- mendaciones son las siguientes:
Havrix para mayo res de 1.440 U. ELISA 1 mi Dos dosis: la segunda aplicada 6 globulina son presentadas en Tabla 7. Si previamente recibi 3 ms dosis de
18 aos a 12 meses despus de la primera La inmunoglobulina provee proteccin pa- vacuna antitetnica y la herida es limpia,
Vaqta para mayores de 18 50 unidades 1 mi Dos dosis: la segunda aplicada 6 siva y confiere un 85% de efectividad en pre- se debe administrar una dosis si el ltimo
aos a 12 meses despus de la primera venir la enfennedad cuando se administra en el refuerzo supera los 10 aos.
Twinrix (combinacin 720 U. ELISA 1 mi Tres dosis: 0, 1 y 6 meses momento apropiado por va intramuscular (IM) Si previamente recibi 3 ms dosis de
en regin gltea, a una dosis de 0,02 ml/kg de vacuna antitetnica y la herida es sucia, se
de vacuna para el VHA y
peso corporal. debe administrar una dosis si el ltimo re-
VHB), para mayores de 17
aos fuerzo supera los 5 aos.
Si no existe certeza del esquema de vacuna-
Tabla 6: Esquema de vacunacin para el VHA Ttanos y D i f t e r i a
cin previo y la herida es limpia se adminis-
Esta vacuna (DTa doble adultos) se adminis- tra una dosis en el momento de la consulta,
Vacuna V H A
tra durante la infancia, luego a los 12 aos y luego un refuerzo al mes y luego al ao.
Nios a partir de los dos aos de edad. posteriormente debera realizarse un refuerzo Si no existe certeza del esquema de vacu-
Mayores de dos aos de edad que viajan a zonas con riesgo alto o intermedio de la cada 10 aos. Sin embargo esta conducta no se nacin previo y la herida es sucia se admi-
enfennedad. aplica rutinariamente en los adultos. nistran 250 unidades de gammaglobulina
Hombres que tienen sexo con hombres.
anti tetnica I M y luego el esquema citado
Personas con hepatopata crnica o que van a recibir o han recibido un transplante Ttanos: En razn de la indicacin prctica- en la recomendacin precedente.
heptico. mente universal de la vacunacin antitetnica en Se sugiere que en lugar del refuerzo con
Personal de laboratorio y sanitario con potencial contacto con el VHA. la infancia, la incidencia de esta enfennedad ha vacuna antitetnica se utilice la doble adultos
Uso de drogas ilcitas por va endovenosa. disminuido de forma notoria. De todos modos ya que el dficit de inmunidad contra el ttanos
Pacientes que sean tratados con hemoderivados (hemoflicos). en los pases en desanollo, todava constituye un es similar al que ocune con la difteria: Con
Trabajadores en contacto con aguas no depuradas. problema sanitario. En general, los casos de t- respecto a efectos indeseables se ha informado
Personal que trabaje en guarderas infantiles. tanos y aquellos potencialmente mortales se dan de reacciones urticarianas, anafilcticas, neuro-
Cuando la autoridad sanitaria as lo considere. en mayores de 60 aos y se explican por la baja lgicas y dolor en el sitio de inyeccin. La va
Familiares en contacto directo con pacientes infectados con el VHA. proporcin de personas pertenecientes a ese gru- de administracin es IM.
Inmunoglobulina po etario que lian sido inmunizadas previamente.
Quienes viajen a zonas de riesgo alto o intermedio para el HVA en las prximas 2 En EEUU los mayores de 6 aos tienen un nivel
semanas. de anticuerpos protectores del 70%, frente a slo S a r a m p i n , r u b o l a y p a r o t i d i t i s
Profilaxis posterior a la exposicin: se efectuar dentro de los 14 das a quienes hayan el 30% en los mayores de 70 aos. Todos los adultos nacidos en 1957 o despus,
estado en contacto con personas infectadas, que hayan manejado alimentos, con dianea o deberan recibir al menos una dosis de triple
pobres condiciones de higiene o contacto con familiares infectados con el HVA. Difteria: Aproximadamente la mitad de los viral, como se conoce a la vacuna destinada a
Tabla 7: Indicaciones de vacunacin e inmunoprofilaxis para el VHA adultos se tornan susceptibles a contraer esta prevenir estas tres enfennedades. La poblacin
120 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 12 - Inmunizaciones en el adulto 121

de mayor riesgo est constituida por mujeres fennedad (trabajadores de la salud, familia- BIBLIOGRAFA 6. De Jong M , Than TT, Khanh TH. "Os-
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en contacto estrecho con Neisseria menigititdis, o
Varicela
quienes viajen a zonas endmicas (frica).
Recomendada para aquellos que no tengan evi-
dencias de inmunidad hacia la misma. Dicha
Haemophilus influenzae tipo B
evidencia se establece con base en lo siguiente:
1. Documentacin de vacunacin apropiada, En la actualidad no hay datos que avalen la uti-
esto es, haber recibido una dosis antes de lizacin de esta vacuna en aquellas situaciones
los trece aos de edad, o dos dosis despus en las que hay riesgo de infeccin por este mi-
de esa edad separadas por al menos cuatro croorganismo. De todos modos algunos estudios
semanas. sugieren la vacunacin en las siguientes circuns-
2. Haber padecido la enfennedad. tancias: drepanocitosis, leucemia, infeccin por
3. Historia de infeccin por herpes zster. VTH y asplenia anatmica o funcional.
4. Pmebas serolgicas que determinen inmu-
nidad.
Resolucin del Caso Clnico

Una vez que se establezca ausencia de in-

I O E le recomienda efectuar vacuna-

1

munidad, la vacuna debera ser considerada en O cin para la influenza a principios

las siguientes situaciones: del otoo, la vacuna antineumoccica y
1. Aquellas en estrecho contacto con personas una dosis de vacuna DTa (antitetnica
en riesgo de sufrir formas severas de la en- y antidiftrica).
 Ramn Fernndez Bussy
Carlos Porta Guardia

La piel es el rgano ms accesible y extenso, y Algunas variedades d e

las manifestaciones cutneas por efecto adver- farmacodermias
so de las medicaciones suelen ser frecuentes y
umversalmente mencionadas; representan alre- Analizamos tres casos conspicuos.
dedor de un 20% en los informes de acciden-

I
tes medicamentosos en general y en torno a un Caso Clnico N 1
14% de las reacciones adversas por frmacos
en pacientes hospitalizados. En ocasiones, los TUAN Carlos de 30 aos, con aparen-
frmacos suscitan reacciones no por s mismos, tJ te buen estado general, ingresa a la
sino por accin de algn metabohto derivado guardia con erupcin maculosa disemi-
de su interaccin con el organismo. Cuando se nada en piel de tronco y parte proximal
habla de efectos adversos de una droga se los de miembros. Niega antecedentes de in-
incluye. Las reacciones adversas pueden ser de ,^ gesta medicamentosa. A la inspeccin
naturaleza alrgica o txica (no alrgica) y su l l se constata un exantema roseoliforme
efecto depende de la cantidad ingresada en el or- " no descamativo, bilateral y simtrico,
ganismo. Cuando se trata de reacciones adversas que afecta en especial al tronco y res-
inmunolgicas, los medicamentos actan como peta cara. Su aparicin data de hace
haptenos, requiriendo ma previa sensibilizacin cuatro das y no parece ser excesiva-
para manifestarlas, y en tal caso basta su mera mente pruriginoso.
presencia. La denominacin toxidermias, usada
con frecuencia, se reserva para los accidentes Discusin: El exantema medicamentoso (ha-
cutneos deraturalezano alrgica, separados de bitualmente roseoliforme) no se distingue cla-
la alergia medicamentosa, aunque actualmente ramente de exantemas debidos a otros factores.
se los engloba junto con sta en una comn de- En un paciente de 30 aos y con buen estado
nominacin: farmacodermias. general puede prcticamente descartarse una vi-
rosis, sobre todo si no se presentan adenopatas.
Por lo tanto, hoy se define como frmaco -
No obstante, debe investigarse en particular la
dennia a "todo efecto no deseado que aparece
posibilidad de que se trate de una rosola si-
al administrar un medicamento a la dosis ade-
filtica, para lo cual y por tratarse en tal caso
cuada, para la indicacin adecuada, durante el
de perodo secundario, bastar la exploracin
tiempo adecuado, para la profilaxis, el diagns-
de posibles adenopatas generalizadas (suelen
tico o tratamiento de una enfennedad, o para la
aparecer en la mayora de los casos) y solicitar
modificacin de una funcin fisiolgica". Se
VDRL cuantitativa. Es apropiado considerar
excluye de esta manera a las sobredosis abso-
tambin, sobre todo en casos de pacientes in-
lutas o relativas, intentos de suicidio, etc.
fectados por VIH polnedicados, la presencia
de una rosola por mononucleosis infecciosa,
an sin otros sntomas, para lo que puede soli-
citarse Monotest. La posibilidad de una rosola
leprosa o de cualquier otro origen es mucho
124 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 13 - Reacciones cutneas a frmacos 125 H

ms remota. Aunque el paciente niegue toda antiinlamatorios no esteroides, penicilinas, y a la inyeccin conjuntival como prdromos so oral se constata en ms del 90% de los casos
ingesta de frmacos no debe descartarse tan f- cefalosporinas y sulfas. Con menos frecuencia de un sndrome de Stevens Johnson, el cuadro y a menudo son las primeras lesiones en apa-
cilmente un exantema medicamentoso, ya que se desarrolla angioedema, una urticaria pro- cierra para este ltimo diagnstico, sobre todo recer. Estas caractersticas explican el nombre
podra haber ingerido sustancias a las que no funda (afecta a la dermis reticular profunda y a ante el antecedente de ingesta medicamentosa que tambin lia recibido: ectodermosis erosiva
haya interpretado como frmacos: vitaminas, la hipodermis) acompaada por una sensacin (muy raramente de una virosis, por lo comn plurioriicial. Debido al dolor, se dificulta la
aspirina, purgantes, aditivos, penicilina como dolorosa en vez de prurito. Diversas drogas herpes simple). deglucin y en ocasiones la afectacin se ex-
conservante de alimentos envasados, etc. pueden causarlo, siendo los inhibidores de la La ingesta medicamentosa suele casi siem- tiende hacia la faringe. Hay tambin tendencia
En general, las lesiones de un exantema me- enzima de conversin de angiotensina (IEC A) pre confirmarse con facilidad en el sndrome de a la deshidratacin (por prdida de lquidos a
dicamentoso son de inicio brusco, a los pocos una de las causas ms frecuentes. El deno- Stevens-Johnson, aunque la confusin surge por partir de las ampollas y por ingesta disminui-
das de recibir el medicamento y se resuelven minado angioedema de Quincke afecta a las el hecho de que muchos de estos pacientes es- da). Es peculiar la afectacin de las conjmitivas
rpidamente luego de la suspensin del mismo. mucosas de labios, prpados, lengua y larin- tn a menudo multimedicados por los motivos y de la crnea; siempre existe por lo menos in-
Rara vez, aunque no se suspenda el frmaco, la ge. Generalmente la urticaria o el angioedema ms diversos, y resulta difcil detenniar la dro- yeccin conjuntival. Tambin se afectan mu-
erupcin puede evolucionar a un cuadro como aparecen con la primera toma del frmaco y ga responsable. Otro problema se presenta por cosas o semimucosas genitales: glande, vagina
el sndrome de Stevens-Johnson. Sin embargo, se desarrollan a las pocas horas o das de su la dificultad de suprimir ciertos medicamentos, y vulva. Al afectar las semimucosas y mucosas
existe la posibilidad de que un exantema me- administracin (ver captulo 14). cuya administracin resulta crtica para el plan adyacentes de los distintos orificios naturales
dicamentoso, si su etiologa no es detectada y teraputico del paciente con otras patologas se dice que esta enfennedad es pluriorificial.

I
se suspenden las drogas determinantes del cua- Caso Clnico N2 concurrentes, sobre todo si son aosos. Las secuelas ms importantes se producen en
dro, se transforme en una eritrodermia medi- El eritema polimorfo ampollar suele el ojo, donde puede quedar dificultad para la
camentosa (la ms frecuente de las variedades JTpRANCisco, de 48 aos, etilista mo- constituir un cuadro reaccional a frmacos de visin.
de eritrodermia). sta se caracteriza por erite- JL derado, consulta por fiebre, artral- lo ms variados, aunque tambin a vims y otros Las lesiones del sndrome de Stevens-John-
ma y descamacin, asociados en ocasiones a gias, inyeccin conjuntival y dificultad antgenos, por depsito de inmunocomplejos y son son clnicamente similares a otras fonnas
vesculas y exudacin, lo que compromete a la para la deglucin a lo que se agrega complemento en los vasos drmicos. Los fr- ms leves, pero de mayor tamao. La exten-
casi totalidad de la superficie corporal. Cuando la aparicin de ampollas y erosiones macos implicados con mayor frecuencia son sin cutnea afectada es variable, aunque siem-
la descamacin es fina se le llama dermatitis dolorosas cubiertas con costras hemo- los anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, pre resulta mayor que en formas ms leves, y
exfoliativa. El prurito es constante y en oca- rrgicaSy en labios y mucosa bucal, carbamazepina), los antiinlamatorios no este- menor (< 30%) respecto de la necrolisis epi-
siones tan intenso que resulta ser el sntoma Antecedentes: medicado por dolores roides y los antibiticos como las penicilinas y drmica txica. Esta afeccin y el sndrome
ms molesto para el paciente, el que adems se dorsolumbares, alternativamente con sulfas. de Stevens-Johnson parecen ser variantes, con
queja por tener la piel tirante. Con frecuencia, aspirina, ibuprofeno, diclofenac, me- El eritema polimorfo (o multiforme) es un severidad diversa, de un mismo cuadro debido
estos pacientes presentan poliadenopatas y loxicam, y otros antiinflamatorios no sndrome que se manifiesta por una erupcin a la exposicin de medicamentos. Casi siem-
hepatoesplenomegalia tornando difcil el diag- esteroides, cuyos nombres no recuerda. cutnea aguda autolimitada, con tendencia a la pre hay presente un antecedente fannacolgico
nstico clnico. Se lo ha medicado en los ltimos tres recurrencia, que afecta la piel y las mucosas; se en estos pacientes, comnmente implicados o
El eritema fijo por medicamentos es un fe- meses con clonazepam y carbamacepi- caracteriza por la presencia de eritema, ppu- sospechados algunos anticonvulsivantes (car-
nmeno localizado y no generalizado como un na en un servicio de psiquiatra luego las, vesculas y/o ampollas. Clnicamente la le- bamazepina) o antiinflamalorios no esteroi-
exantema medicamentoso y luego de la sus- de una crisis, segn refiere, relacionada sin tiene aspecto de escarapela (o blanco de des (diclofenac, piroxicam, etc.). Adems de
pensin de la droga deja en el sitio una mancha con su etilismo. tiro, o diana), con una vescula o ampolla en la exposicin a drogas, podra por excepcin
apizarrada caracterstica, que volver a infla- su centro y eritema perifrico. Cuando varias estar implicada una etiologa viral y suelen ser
marse ante la reingesta del medicamento. Los Discusin: Un cuadro de bastante gravedad, lesiones confluyen adquieren una disposicin concunentes otros factores de riesgo como in-
determinantes ms frecuentes son: sulfas, tetra- que se presenta caractersticamente con am- policclica. Tiene una distribucin simtrica, y feccin por VIH, colagenopatas y cncer.
ciclinas, fenobarbital, carbamacepinas, metro- pollas en la mucosa oral, es el pnigo (sobre adems de piel, puede afectar boca, genitales La necrolisis epidrmica txica (NET) o
nidazol y algunos colorantes y conservantes de todo el vulgar). Una confusin clnica posible externos y otras mucosas. La cantidad y seve- enfennedad de Lyell es la fonna ms severa y
alimentos. la plantea el pnigo medicamentoso, tam- ridad de las lesiones es variable: desde unas letal. Comienza con un eritema cutneo brusco,
Un cuadro bastante frecuente, y que podra bin producido por mecanismo autoinmune, pocas a presentaciones profusas y generaliza- a veces con lesiones purpricas. Poco despus
ocasionar confusiones por adoptar a veces el en especial por la penicilamina, aunque tam- das, a menudo letales. Afecta a ambos sexos y se desanollan las ampollas. El gran compro-
aspecto de los exantemas, es la urticaria me- bin por drogas tan diversas como piroxicam, a cualquier edad, aunque es ms frecuente en miso ampollar, con despegamiento cutneo en
dicamentosa. Se caracteriza por la sbita apa- fenilbutazona, tiazidas, furosemida, captopril, adultos jvenes. colgajos, hacen de esta enfermedad un cuadro
ricin de ronchas o de placas eritematopapulo- propranolol, barbitricos, antibiticos como El sndrome de Stevens-Johnson es una semejante a un gran quemado (de all el nombre
sas, muy pruriginosas; son caractersticamente rifampicina, penicilina, ampicilina, cido na- forma ms severa y extensa que la anterior, con dermatitis combustiforme). Las ampollas pue-
fugaces, ya que desaparecen en algunas horas, lidxico, y otros. Sin embargo, el pnigo no el compromiso mucoso predominando sobre el den tener un contenido hemongico, seroso o
aunque la recurrencia de las lesiones puede suele estar comnmente asociado a una afec- cutneo, considerndoselo una forma ampollar serohemorrgico. Luego de su rotura queda ma
perpetuar el cuadro. Los determinantes ms tacin ocular, a menos que sta sea de otro ori- grave, con afectacin del estado general (fie- erosin generalizada. El signo de Nicolsky es
frecuentes son los analgsicos, antipirticos. gen, y, de considerarse a la fiebre, artralgias bre, vmitos, diarrea, artralgias). El compromi- positivo (al pasar un elemento romo sobre piel
126 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 13 - Reacciones cutneas a frmacos 127 I I

aparentemente sana se forma ma ampolla). La va, el eritema nudoso la precede y no parece Los mtodos para llegar a un diagnstico N-acetilcistena para sndromes de hipersen-
deshidratacin es rpida a causa de la prdida estar determinado por ella. Por este motivo se basarn en una minuciosa historia clnica, y sibilidad y necrolisis epidrmica txica.
de lquidos por la gran superficie afectada. Las y la incidencia del factor de riesgo, es ms a tal efecto se recogern datos sobre todos los Ciclofosfamida (300 mg/da) + glucocorti-
mucosas tambin estn comprometidas. El pa- lgico pensar que sea el anticonceptivo que medicamentos previamente administrados, la coides para reacciones hullosas severas.
ciente se halla febril y con mal estado general. toma desde hace 6 meses el causante del cua- relacin temporal entre el medicamento y el En el caso especfico de las diversas varian-
Casi siempre est presente el antecedente dro. ste aparece con nodulos eritematosos cuadro clnico, va y frecuencia de su admi- tes de eritema polimorfo, existen algunas
de una droga como desencadenante del cua- dolorosos, de evolucin conlusiforme que se nistracin, y antecedente de erupciones previas consideraciones especiales:
dro, pero a diferencia del sndrome de Ste- distribuyen en miembros inferiores, desde la con el fnnaco. 1. Identificar y suprimir al agente sospe-
vens-Johnson, la posibilidad de etiologa viral rodilla hacia abajo. Un problema adicional en Las pruebas de contacto epicutneas, los choso. Se debe recordar que este proceso
parece muy remota. En la NET no es rara la la paciente es la prpura aparecida en antebra- Prick Tests e intradermorreacciones, las prue- no es dependiente de dosis, por lo tanto
concurrencia de otras enfermedades que alteran zos. La prpura medicamentosa es petequial bas de provocacin controlada y las pruebas in es ineludible incluir dentro de las indica-
el estado inmunolgico del paciente como la y se presenta en las extremidades inferiores vitro o investigaciones de laboratorio, pueden ciones una dieta libre de aditivos, edul-
infeccin por VIH, colagenopatas y cncer. (aunque tambin en las superiores). Las le- ser de utilidad en algunos casos. corantes, conservantes y saborizantes.
La extensin afectada comprende un 30% o siones son palpables y no se blanquean con 2. En las fonnas menores, suele bastar con
ms de la superficie cutnea. Por ello el riesgo la vitropresin, sugiriendo una vasculitis. administrar por va oral algn antihista-
Tratamiento d e las farmacodermias
de infeccin es alto y puede complicar la evolu- Suelen comenzar con lesiones eritematosas o mnico, solo o asociado a corticoides en
cin de esta enfennedad. Otras complicaciones urticarifonnes, que en pocas horas o algunos Suspensin del fnnaco sospechoso, si se dosis bajas, pero en las fonnas mayores
son. el shock hipovolmico por la deshidra- das evolucionan hacia prpura. En ocasiones, lo detecta. se debe internar al paciente, controlar el
tacin, insuficiencia renal, glomerulonefritis, pueden dar sntomas sistmicos corno fiebre, Eliminar todos los medicamentos no indis- grado de desliidratacin y de ser necesa-
bronconeumopatas, coagulacin intravascu- malestar general, mialgias, artralgias, edema, pensables y reincorporacin paulatina de rio rehidratarlo, reponer los electrolitos y
lar diseminada, insuficiencia heptica, ede- disnea, cefalea, dolor abdominal, neuropata los mismos en caso de ser imprescindible. restaurar la funcin renal. Se deben admi-
ma agudo de pulmn, sepsis y falla orgnica perifrica y en casos ms severos insuficien- Uso de sintomticos: antihistamnicos, nistrar dosis altas de corticoides por va
mltiple. El porcentaje de mortalidad es alto, cia renal o heptica. principalmente Hj (hidroxicina) y en pocas intravenosa y tambin antibiticos cuando
del 30 al 50% de pacientes afectados. Se debe realizar diagnstico diferencial con ocasiones con la combinacin de H (cime-
2 se sospeche sobreinfeccin bacteriana.
otras vasculitis. La gentamicina, allopurinol, tidina). 3. En el caso del sndrome de Lyell, el tra-
cimetidina, furosemida, penicilinas, fenilbuta- 8
Tratamiento tpico: secantes, en lesiones am- tamiento y la rehabilitacin del paciente

I
Caso Clnico N 3
zona, yodo, hidantonas suelen suscitar estas pollares, o pastas inertes en las escamosas. es similar al de un gran quemado.
TTALERIA, de 20 aos, consulta por lesiones. Los cumarnicos y la heparina, son Es muy discudo el tratamiento con esteroi- Advertir que las erupciones tienden a em-
V estado febril con malestar general, responsables a veces de hemorragias y necro- des sistmicos. Puede utilizarse prednisona peorar y que el tiempo promedio de resolu-
artralgias simultneamente con angina sis cutneas. A diferencia de las prpuras me- 40 a 60 mg/da hasta el control del cuadro cin es de 2 semanas.
estreptoccica. Ha presentado desde dicamentosas, estas alteraciones no se deben con reduccin progresiva de la dosis de all Informar al paciente sobre las implicacio-
hace un mes nodulos cutneos en pier- a mecanismos imnunolgicos sino txicos. En en adelante. nes de la reaccin por fnnacos.
% as. Se le agregan lesiones purpricas el caso de la paciente la penicilina benzatnica
(l en antebrazos. Se le ha administrado pe podra ser la responsable de la vasculitis.
;,: nicilina benzatnica hace 4 das. La pa-
ciente niega haber tomado por su cuenta
Diagnstico d e l a s f a r m a c o d e r m i a s
medicacin alguna. Como nico antece-
dente adicional manifiesta la toma desde Establecer una relacin vinculante entre una
hace 6 meses de anticonceptivos. detenuinada reaccin cutnea y un medica-
mento supone uno de los mayores retos para el
Discusin: Aunque el eritema nudoso es un mdico. Hacer el diagnstico certero de una re- BIBLIOGRAFA na General, Ed. Panamericana, 2005;
sndrome que puede obedecer a causas in- accin medicamentosa en s ya es difcil por:
1496-1527.
fecciosas (estreptococias, tuberculosis, le- Falta de hallazgos clnicos e hislopalolgi- 1. Fernndez Henera J y Requena Caba- 3. Revuz, J. Farmacodermias. Derma-
pra lepromatosa en reaccin, etc.) una causa cos especficos. llero L. Erupciones Cutneas Medica- tologa prctica. Ibero Latin. Am. Ed.
muy frecuente son los medicamentos, entre Multiplicidad de medicamentos que reciben mentosas. Ed. Signament S.L., 2003. Imprelibros S.A. 2005;456-468.
ellos caractersticamente los anticoncepti- ciertos pacientes.
2. Shear N, Knowles Sullivan J, ShapiroL. 4. Fernndez Bussy, RA y Porta Guardia,
vos. Entre los frmacos capaces de produ- Dificultad para sustituir el frmaco.
"Reacciones cutneas a fnnacos". En: CA. Farmacodermias en Enfermedades
cirlo deben citarse tambin a sulfonamidas, Desconocimiento del paciente respecto de
Fitzpatrick: Dermatologa en Medici- de la Piel: bases para su atencin prima-
penicilinas y tetraciclinas. En este caso, sin cules medicamentos recibi.
ria. 3 ed. Rosario, UNR Editora, 2006.
a

embargo, concune una angina estreptocci- Las reacciones pueden aparecer despus de
ca, pero a diferencia de la secuencia evoluti- suspendido el medicamento.
 Roberto Gallo
Gonzalo Chorzepa

Caso Clnico N 1 Epidemiologa

^OLEDAD, de 26 aos, consulta por La urticaria es una de las afecciones derma-

O un cuadro clnico de 10 semanas de tolgicas ms frecuentes, estimndose que el
evolucin caracterizado por la apari- 15-20% de la poblacin sufre por lo menos
cin diaria de ronchas pruriginosas, de un episodio en algn momento de su vida. El
aproximadamente 5 cm de dimetro. En 5-25% de estos pacientes evolucionan a for-
ciertos momentos, tambin present ede- mas recurrentes o crnicas. La urticaria crnica
ma del labio superior no doloroso, que afecta predominantemente a adultos jvenes y
cedi espontneamente en 24 horas. con mayor frecuencia a las mujeres.

Caso Clnico N2 M a n i f e s t a c i o n e s clnicas

I T YCTOR, de 39 aos, presenta urti-

I JLJ. caria en brotes dos a tres veces
por semana. No reconoce un desenca-
Urticaria
Su lesin caracterstica es el habn, una ppu-
denante claro de los brotes. la edematosa de color rosado o blanquecino,
rodeada de un halo eritematoso, que se debe
La urticaria (del latn urtica, picazn) y a vasodilatacin y edema en la dennis super-
el angioedema son dos procesos similares en ficial. Los habones pueden ser redondeados
cuanto" su fisiopatologa, aunque con diferen- o inegulares y con seudpodos. Las lesiones
tes manifestaciones clnicas debido a que afec- pueden confluir para formar grandes placas
tan distintas capas de la piel. Se trata de reac- edematosas y eritematosas, de bordes geogr-
ciones vasculares cutneas caracterizadas por ficos o circinados. Su consistencia es elstica,
vasodilatacin y aumento de la i^rmeabjdad y palidecen a la vitropresin. En ocasiones slo
con e l consiguiente edema tisular. La urticaria se manifiesta el eritema y excepcionalmente se
afecta la dermis superficial y produce lesiones forman ampollas. Pueden adoptar un aspecto
papulares caractersticas (ronchas). La urticaria purprico, tanto de forma espontnea como
crnica se define por la duracin de los brotes debido al rascado.
de ms de 6 semanas, considernds aguda El sntoma fundamental es el prurito. Es de
con una duracin menor. El angioedema afecta carcter quemante o punzante, empeora por la
la dermis profunda y produce tumefaccin lo- noche y se alivia ms con el frotado suave de
calizada. stosprocesos pueden presentarse de la piel que con el rascado enrgico. La locali-
tres fonnas: urticaria y angioedema asociados zacin es variable, pero suelen distribuirse en
(40-50% de casos), urticaria sin angioedema las zonas de mayor presin o calor. Es carac-
(40% de casos) y angioedema sin" urticaria terstico de las lesiones su aparicin sbita; las
(10-20%). lesiones individuales suelen durar menos de 24
 130 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 14 - Urticaria crnica y angioedema 131 I I

horas, y desaparecen de forma espontnea, sin 9

Sntomas sistmicos asociados: La pre- Orina completa nuclear (FAN) y factor reumatoideo (FR).
dejar lesin residual. sencia de artromialgias, fiebre o sndrome Bioqumica bsica (glicemia, colesterol, Deben determinarse tambin anticuerpos
constitucional es indicativa de una enferme- ionograma, urea, creatinina, ASAT, ALAT, antitiroideos, ya que puede existir un pro-
Angioedema dad subyacente. La artritis y el fenmeno de LDH) ceso autoimnune en pacientes eutiroideos.
Es una tumefaccin edematosa de la piel, de Raynaud orientan a una conectivopata. 9
Funcin tiroidea (TSH, T libre): La rela-
4 Pruebas cutneas con alrgenos inhalato-
carcter localizado y asimtrico. Se produce Posibles desencadenantes: Es un punto cin de la urticaria crnica con la tiroides rios: Rara vez resultan de utilidad.
en la dermis profunda y en el tejido celular frustrante, ya que slo se identifican en el es tan estrecha que justifica que se le rea- Estudio diettico: Es difcil de interpretar,
subcutneo. Es un edema fro, sin signos in- 20% de los casos. Debe indagarse sobre la lice una evaluacin de funcin tiroidea a requiere la colaboracin del paciente y
flamatorios, de consistencia elstica y no deja exposicin previa a frmacos (antes y du- todos los pacientes con urticaria crnica. Se puede motivar que ste se obsesione con
fvea. No produce prurito sino sensacin de rante el inicio de los sntomas), alimentos, ha descrito asociacin con hipotiroidismo, su enfennedad. Consiste en el registro es-
quemazn La localizacin es variable, pero es factores fsicos (especialmente el fro y el hipertiroidismo, y con la presencia de anti- tricto de todas las comidas (composicin y
ms frecuente en zonas de tejido laxo como ejercicio), picaduras de insectos, exposi- cuerpos antitiroideos. horario) y de la hora de comienzo y final de
la cara, que se compromete en el 60% de los ciones por contacto, sntomas de posibles Estudios por imgenes: radiografa de trax los sntomas, con el fin de establecer una
casos (particularmente la zona periorbitaria), infecciones, estrs, etc., as como la re- y radiografa de senos paranasales relacin. Si se sospecha alguna relacin, se
genitales y extremidades. Tarda ms en resol- lacin temporal entre estos factores y los Examen parasitolgico seriado de mate- suprimirn los alimentos implicados. Si el
verse que la urticaria y puede persistir varios sntomas. Debe hacerse una historia ocupa- ria fecal: Las infecciones por helmintos . paciente mejora, se realizar una prueba de
das. cional, valorando la exposicin a posibles estn frecuentemente implicadas en nues- provocacin. Si no se puede establecer nin-
desencadenantes, como el ltex. tro medio. Suelen asociarse con aumentos guna relacin, se suprimirn todos los ali-
Antecedentes personales: Antecedentes de Ig E srica y eosinofilia perifrica. Las mentos y aditivos que ms frecuentemente
Sntomas a s o c i a d o s
alrgicos, fnnacos de consumo habitual infecciones por protozoos tambin se han causan urticaria. Si el paciente mejora, se
En ocasiones se afectan las submucosas del (AINE, antibiticos, anticonceptivos, v i - relacionado con algunos casos de urticaria van introduciendo alimentos de forma pro-
tubo digestivo, va area, etc., produciendo taminas y laxantes), infecciones crnicas, crnica. Si se establece el diagnstico de- gresiva, uno a uno.
manifestaciones variables segn la localiza- hipotiroidismo, neoplasias (en los ltimos ber tratarse la parasitosis. Biopsia cutnea: Deber obtenerse en to-
cin (disfagia, dolor abdominal, etc.). En las 5 aos), colagenopatas, gastritis, etc. dos los pacientes en los que se sospecha
urticarias crnicas es frecuente la ansiedad y una urticaria-vasculitis, y tambin en los
Otros estudios
cierta labilidad emocional que, en parte, pue- que tengan urticaria crnica resistente al
E x a m e n fsico
den deberse al prurito. Otras manifestaciones Si existen datos indicativos de algn proceso tratamiento habitual, particulannente si las
como la fiebre y la prdida de peso son menos Se debe valorar el aspecto general y confirmar sistmico se puede proseguir con la metodolo- lesiones son persistentes y se trata de cua-
frecuentes y parecen indicar la existencia de las lesiones de urticaria o angioedema. Si al ga diagnstica. dros aparentemente idiopticos. La muestra
una enfermedad subyacente. momento de la consulta el paciente est libre Enfennedades Infecciosas: Virales: Se ha debe obtenerse del borde de un habn o de
de lesiones es aconsejable que consulte cuando establecido una relacin con los virus de la una lesin de angioedema y debe incluir
las tenga. Se realizar una exploracin comple- hepatitis, por lo que estara justificada su piel nonnal y piel afectada.
H i s t o r i a clnica
ta en busca de una patologa de base (bocio, bsqueda en caso de sospecha. Micticas:
Es el mtodo diagnstico ms til. Debe ser adenopatas, etc.). Se ha descrito que pacientes con altos re-
Formas especiales d eurticaria
detallada y exhaustiva, y se deben recabar cuentos de Cndida en materia fecal pueden
siempre los siguientes datos: beneficiarse con el tratamiento antimicti-
Exmenes c o m p l e m e n t a r i o s
Caractersticas clnicas: Tipo de lesiones co. Bacterianas. Las sinusitis crnicas, Urticarias fsicas
(habones, angioedema o ambos), morfo- El diagnstico etiolgico de la urticaria, parti- infecciones dentarias ocultas y otras han Se desencadenan por factores fsicos y pueden
loga de las lesiones (ppulas pequeas, culannente en la urticaria crnica es complejo sido implicadas en la urticaria crnica, sin ser reproducidas con el estmulo adecuado.
grandes habones, etc.), duracin de las le- y poco redituable, y no llega a identificarse la confirmarse una relacin causa-efecto. La Son ms frecuentes en pacientes jvenes. Las
siones individuales, presencia de prpura o causa hasta en el 70% de los casos. Por este infeccin por Helicobacter pylorl ha sido lesiones aparecen rpidamente tras la aplica-
ulceraciones, localizacin, etc. motivo, no es recomendable un estudio ex- implicada en algunos estudios aunque en cin del estmulo y por lo general persisten por
Duracin del proceso: Debe indagarse si los haustivo en todos los pacientes, debindose otros no ha podido ser demostrada. menos de 2 horas. stas suelen localizarse en
brotes duran ms o menos de 6 semanas, y valorar en el caso particular la relacin costo- Deteccin de neoplasias: En general se trata el sitio de aplicacin del estmulo, pero pueden
si existen o no perodos intercrticos. Una beneficio. Cuando la historia clnica y el exa- de neoplasias linfoideas. Se utiliza la meto- producirse cuadros generalizados con mareo,
evolucin muy prolongada aleja la posibi- men fsico sean indicadores de una etiologa, dologa liabitual incluyendo tomografa axial cefalea e hipotensin. Tras la remisin de los
lidad de que una urticaria sea secudaria a se realizar un estudio dirigido a la misma. computada abdominal. Slo deben buscarse sntomas, la piel afectada se vuelve refractaria
una enfermedad grave como una neoplasia, Inicialmente el estudio debe incluir: ante sospecha clnica o cuando el curso de al estmulo durante un tiempo variable de 2 ho-
y si el paciente no aporta datos sobre posi- Hemograma completo con fnnula leuco- la urticaria no es muy prolongado. ras a 2 das. Entre stas se encuentran:
bles desencadenantes, es probable que se citaria 9
Enfermedades reumticas y deteccin de
trate de un cuadro idioptico. Velocidad de eritrosedimentacin autoanticuerpos: Se solicitarn factor anti- 9
Urticaria por fro
132 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 14 - Urticaria crnica y angioedema 133 m

Urticaria colinrgica: se produce por aumento Antihistamnicos H de segunda generacin

progresiva hasta la mnima que mantenga Inhibidores de los leucotrienos
de la temperatura corporal por calentamiento Tienen una eficacia comparable a los sedativos al paciente libre de sntomas. El montelukast y el zafirlukast podran ser de
pasivo, ejercicio o estrs emocional. para calmar el prurito inducido por histamina. Antes de cambiar de fnnaco antihistamni- utilidad como adyuvantes en el tratamiento con
Dermografismo: se desencadena tras el Sus ventajas incluyen menos efectos secunda- co por falla en el tratamiento se deber haber antilfistamnicos a dosis mximas. An se re-
rascado o roce de la piel y consiste en un rios y una vida media ms larga, por los que su alcanzado una dosis suficiente del mismo. quieren estudios ms profundos para compro-
habn lineal, rodeado de eritema que sigue posologa es ms cmoda. Sin embargo, son Si un antihistamnico fracasa se deber re- bar su utilidad.
el trayecto del estmulo, acompaado de ms caros y no est demostrada su inocuidad emplazar por otro de un grupo fannacol-
prurito en el embarazo. gico diferente. Levotiroxina
Urticaria localizada por calor Loratadina Dosis: 10 mg/da Si se asocian dos antihistamnicos, deben Los pacientes con anticuerpos antitiroideos e
Urticaria solar Ceiirizina Dosis: 10 o 20 mg/da ser de grupos farmacolgicos diferentes. liipotiroidismo se pueden beneficiar con el tra-
Urticaria acuagnica Fexofenadina Dosis: 180 mg/da Por lo general se asocia un antihistamnico tamiento de reemplazo con hormona tiroidea.
Urticaria por presin: se presenta en sitios Desloratadina Dosis: 5 mg/da sedativo con uno no sedativo. Algunos autores proponen el tratamiento con
donde la ropa est ajustada, o en pies o levotiroxina aun en pacientes eutiroideos, por
manos al aplicar presin sobre ellos pero Antihistamnicos H y O t r o s frmacos uno o dos meses.
recin a las 2 3 horas del estmulo. Puede ser til su adicin al rgimen teraputi-
co en 10 a 15% de aquellos pacientes que no Corticoides
Evolucin d e l o s p a c i e n t e s
Tratamiento responden a los anti H , solos. Su indicacin Pedecausar una importante mejora en pa-
se basa en que el estmulo de los receptores cientes con urticaria crnica, pero slo deberan
Tratamiento etiolgico H puede contribuir a los sntomas de la urti-
2 usarse luego de un tratamiento con mximas
caria, sin embargo no deben ser usados como Caso Clnico N 1
Slo es posible en las urticarias de causa co- dosis de antihistamnicos. La droga de eleccin
nocida, y consiste en la supresin del agente fnnaco nico, ya que de esa manera pueden es la prednisona por va oral, a razn de 30 a T A paciente presentaba un hipotiroi-
causal. Cuando no puede reconocerse un de- empeorar el cuadro. 40 mg por da en dosis nica matinal. Luego JL/dismo subclnico. Fue medicada
sencadenante se debe realizar tratamiento far- El de eleccin es la ranitidina, en dosis de de tres a cuatro das se puede comenzar a bajar con levotiroxina 100 pg por da, hi-
macolgico. 150 mg cada 12 hs. la dosis de a 5 mg cada 2 a 3 das hasta que se droxicina 50 mg por las noches y ceii-
encuentre la mnima dosis eficaz para controlar rizina 10 mg por las maanas durante
Antih istamnicos Antidepresivos tricclicos los sntomas. Los corticoides deben usarse du- 2 meses. Al cabo de dicho tiempo se
Antihistamnicos H de primera generacin
}
La doxepina es un potente antagonista H y H
} 2 rante el menor tiempo posible. Un tratamiento suspendieron los antihistamnicos, y la
o sedativos con efectos sedantes y anticolinrgicos. Es el prolongado se asocia a un aumento de los efec- paciente no volvi a tener brotes de la
Adems de su accin antihistamnica poseen fnnaco de eleccin para los pacientes que no tos txicos y a una disminucin de la eficacia, enfermedad en los ltimos 6 meses.
efecto sedativo lo que tiene utilidad en el con- responden a los antiliistamnicos a altas dosis. con intensos rebrotes cuando son retirados. Los
trol del prurito. Sin embargo, los efectos sedati- Habitualmente se inicia a dosis de 25 mg por la corticoides tpicos no estn indicados.
vos y anticolinrgicos secundarios a la penetra- noche y se puede aumentar hasta 25 mg cada 8 Caso Clnico N 2
cin al sistema nervioso central pueden limitar horas. Tieneriesgopotencial de toxicidad car- Ciclosporina N este paciente no se encontr nin-
la dosis que se puede administrar. Los efectos diaca, por lo que debe ser utilizada con precau- Slo esta indicada en casos muy crnicos y re- E guna causa subyacente de la urti-
anticolinrgicos incluyen boca seca, diplopia, cin en pacientes con cardiopata. beldes al tratamiento con corticoides. Se inicia caria. El paciente realiza tratamiento
visin borrosa, retencin urinaria. La sedacin a dosis de 3 a 4,5 mg/kg/da que se mantiene preventivo con fexofenadina 180 mg
puede interferir con habilidades motoras finas, durante aproximadamente 3 meses. Sus efectos por da con disminucin de los brotes
Normas generales para el uso
como la conduccin de vehculos. Por lo tanto, adversos son considerables e incluyen hiper- de urticaria a uno por mes.
d e antihistamnicos e n l a u r t i c a r i a
estas drogas deberan tener un uso restringido tensin arterial y toxicidad renal.
en personas que manejan vehculos o cuyo tra- 1. El tratamiento debe iniciarse con un anti-
bajo pueda ser alterado por estos efectos ad- histamnico no sedativo. Los sedativos se
versos. Para evitar parcialmente la sedacin se reservarn para las urticarias rebeldes.
puede incrementar poco a poco las dosis, con 2. En la urticaria crnica los antihistamnicos
aumentos en principio slo por las noches. deben utilizarse en forma reglada y no a de-
Hidroxicina Dosis: 25 a 50 mg cada 6 horas. manda. Esto es debido a que el bloqueo de
Muy efectiva y potente. De particular utilidad los receptores de histamina es ms efectivo
en los casos que cursan con ansiedad. antes del inicio de los sntomas.
Difenhidramina Dosis: 25 a 50 mg cada 6 horas. 3. Deben iniciarse a dosis moderadas, que se
Clorfeniramina Dosis: 4 mg cada 6 horas. De amnentarn progresivamente hasta alcanzar
utilidad en embarazo. la que estabilice al paciente. Si se alcanza
la dosis mxima se intentar una reduccin
134 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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La alopecia afecta a hombres y mujeres de to en que se produce la cada del cabello (an-
5. Kaplan AP. "Chronic urticaria: Patho- nagement of urticaria: a practice para-
todas las edades y suele tener profundas re- tecedentes personales). Hay alopecias que se
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percusiones en el aspecto social y psicolgi- instalan en semanas y otras en meses o aos,
Immunol 2004;114:465-7. 2000;85:521-44.
co, lo que hace que sea un motivo de consulta como lo hacen la alopecia areata y la alopecia
6. Kaplan AP. "Urticaria and Angioede- 10. Zuberbier T. "Urticaria". Allergy 2003;
frecuente. Si bien las causas son numerosas, andrognica, respectivamente. La forma de
ma". En: Adkinson NF, Yunginger JW, 58:1224.
una historia clnica detallada, un examen f- instalacin puede ser gradual, como ocurre
sico adecuado y, eventualmente, unos pocos en la alopecia andrognica, o sbita en mano-
estudios complementarios pueden llevarnos al jos de pelos tras el bao, como en la alopecia
diagnstico correcto. areata. La palabra contexto hace referencia a
Definimos la alopecia como la prdida de la presencia de antecedentes de enfermedades
pelo en reas de la piel que nonnahnente lo pre- previas y actuales, ingesta de drogas u otras
sentan. Si bien los trastornos del pelo, al igual situaciones que suelen desencadenar determi-
que otros sistemas orgnicos, pueden responder nadas fonnas de alopecia. El antecedente de
a una disfuncin primaria o secundaria y estar enfermedades autoimnunes (lupus eritema-
relacionados con causas exgenas o endgenas, toso sistmico o discoide, hipotiroidismo o
el folculo piloso posee caractersticas nicas re- anemia perniciosa) suelen asociarse con alo-
lacionadas con el proceso de envejecimiento y pecia areata; determinadas situaciones ocurri-
renacimiento planificado y repetitivo que sufre. das meses antes, como enfermedades graves,
Esto se denomina ciclo del pelo. ste consta de parto, perimenopausia, estrs psicolgico,
tres fases: fase angena o de crecimiento que intervenciones quirrgicas, malnutricin, o
dura aproximadamente tres aos, fase de tran- ingesta de medicamentos (anticoagulan-
sicin de 2 a 4 semanas de duracin, y la fase tes, inhibidores de la enzima de conversin,
telgena que se extiende por tres meses. Debido agentes antimicticos, betabloqueantes, litio,
a que cada folculo tiene un ciclo independiente, anticonceptivos orales, retinoides, valproato,
en un mismo momento podremos encontrarnos entre otros) pueden acercarnos al diagnstico
con pelos en distintas fases de desarrollo. As, de efluvio telgeno. Se deben investigar en-
en la evaluacin del pelo por microscopa, ob- fermedades psiquitricas causantes de tricoti-
servamos que un 85-90% se encuentran en dis- lomana, una forma de alopecia por traccin.
tintos tiempos de la fase angena y un 10-15% Por ltimo, y sobre todo en mujeres, hay que
en distintos momentos de la fase telgena. Esta tener en cuenta el dao mecnico o qumico
del pelo por el alisado repetitivo con produc-
caracterstica debe ser tenida en cuenta siempre
tos qumicos o peinado en caliente, cepillado
que acuda a la consulta un paciente con alopecia,
excesivo y traccin prolongada por la presin
debido a la posibilidad de presentar enfermeda-
fsica de ciertos estilos de peinado (trenzas
des relacionadas con anormalidades cclicas.
muy ajustadas, cola de caballo, ruleros de
El interrogatorio es un pilar fundamental
goma, etc.).
para acceder a un diagnstico probable. Los
136 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 15 - Alopecia i5 i m

En el examen fsico debe valorarse la pre- suave de 25 a 50 pelos desde la base al extremo provoca una tumefaccin nodal caracterstica. crino lgicos, la presencia de inegularidades
sencia de algn patrn particular orientador (por distal en siete oportunidades con extraccin de El intenogatorio es la clave diagnstica y el tra- menstruales, liirsutismo o acn deben llevar a
ejemplo, afinamiento frontal enAf o en coroni- ms de tres pelos) y permite el anlisis micros- tamiento es evitar estas situaciones. la pronta solicitud de un perfil hormonal que in-
lla en la alopecia andrognica, patrn bizarro cpico del bulbo para determinar la relacin Si bien la alopecia andrognica no es difu- cluya testosterona, DHT y prolactina pensando
en latricotilomana, placa de aspecto apolillado angeno/telgeno que, sumado al antecedente sa por definicin, el hecho de ser la causa ms en un exceso de andrgenos. Si existen dudas
en la sfilis secundaria), y la distribucin de la del estrs fsico o psquico y al patrn difuso comn de alopecia y que en mujeres adopta un del diagnstico o el examen clnico del paciente
alopecia, bsicamente si es difusa o localizada. a predominio bitemporal, es casi diagnstico. patrn difcil de diferenciar de sta, obliga a de- lo justifica, puede ser necesario solicitar pruebas
Vamos a presentar dos casos clnicos con dis- Este trastorno es reversible en unos meses, una sarrollarla. La alopecia andrognica afecta a mi de funcionalismo tiroideo (TSH y eventualmen-
tintos patrones de alopecia para granear la impor- vez eliminado el agente causante. No obstante, 40% de la poblacin y suele darse entre la 3 y 4
a a
te T4 libre), hemograma y ferritina srica para
tancia de una historia clnica completa en el diag- puede tardar entre 6 y 12 meses en recuperarse dcada de la vida. Se produce por mi empeque- descartar fenopenia, y factor antincleo (FAN),
nstico y posterior tratamiento de esta patologa. e incluso tener un curso crnico, sobre todo ecimiento progresivo del folculo piloso, fen- eritrosedimentacin y factor reumatoideo (FR)
cuando no se encuentra causa c\ idcntc. En meno denominado miniaturizacin del pelo. Los para pesquisar enfennedades autoinniunes?Efe;

I
estos casos se debe investigar otras patologas andrgenos determinan la prdida o crecimiento considerarse necesario el anlisis microscpico
Caso Clnico N 1
menos comunes (enfermedades tiroideas, hi- del pelo en determinadas reas del cuerpo, debi- del pelo y la biopsia de cuero cabelludo, debe
TUUA, de 32 aos, consulta por dismi- pervitaminosis A, dficit de zinc y biotina). do a la presencia de enzimas esteroides gonadales plantearse la derivacin al especialista.
tJ nacin generalizada del volumen del La cada del pelo en fase angena, denomi- en el folculo. La diliidrotestosterona (DHT) se Cul es el tratamiento de la alopecia an-
pelo, advertida desde hace 2 aos. Como nada efluvio angeno, es siempre patolgica. une a receptores andrognicos en los folculos drognica?
antecedente es obesa (IMC 41,7 kg/m ) 2
El ejemplo clsico es aquella cada que sucede susceptibles (aqullos localizados en la parte alta Las drogas aprobadas por la Food and Dmg
y refiere irregularidades menstruales es- a los 14 a 21 das del tratamiento quimioter- del cuero cabelludo), que luego activan genes res-Administration para el tratinniento de la alopecia
pordicas. Niega enfermedades o estrs pico con agentes alquilantes, antimitticos o ponsables de la miniaturizacin de stos. Por otraandrognica son el minoxidil tpico y el finaste-
f psquico significativo precio e ingesta de
A cilotxicos. Suele ser reversible, pero la uti- parte, la enzima 5 alfa-reductasa que transfomia ride en hombres, y slo el primero en mujeres.
drogas y refiere estar con el pelo recogi- lizacin de quimioterapias agresivas, como el la testosterona en DHT se encuentra aumentada El minoxidil tpico al 2% es el tratamien-
7 do la mayor parte del da. En el examen busulfan en dosis altas previo al trasplante de en estos folculos favoreciendo este proceso. En to de primera lnea tanto en hombres como en
fsico se evidencia un pelo fino a predo- mdula sea, puede llevar a la alopecia per- los folculos afectados, el porcentaje de pelos te-
mujeres. Es un promotor inespecfico del creci-
minio en la regin frontal y biparietal del manente. Cuando se detecta la cada de pelos lgenos est aumentado y la duracin del ange- miento capilar que produce una estabilizacin
cuero cabelludo (coronilla) sin prdida angenos por microscopa y no inedia esta si- no est disminuida La expresin clnica de esto de la cada en la mayora de los pacientes por
de la lnea frontal, con un patrn en rbol tuacin, debe pensarse en las intoxicaciones es la produccin de un pelo cada vez ms fino un mecanismo an no muy claro, y un 25%
de navidad al estirar el pelo hacia fuera. por mercurio, cido brico o talio. con una distribucin particular siendo caracters-presenta un crecimiento capilar importante.
El test de traccin es negativo y no pre- La alopecia areata es una enfennedad re- tica la prdida de la lnea frontal y/o desde el vr-
Se aplica sobre el cuero cabelludo dos veces
senta signos de hirsutismo. lativamente comn, aunque su fonna de pre- tex hacia adelante en hombres (patrn QTLM). Las por da y sus efectos suelen tardar entre 6 a 12
sentacin difusa (alopecia totalis), con o sin mujeres presentan un adelgazamiento progresivo meses en ser notorios. Debe ser continuado in-
Esta paciente tiene un patrn difuso de compromiso del pelo del cuerpo (alopecia en la coronilla sin prdida del pelo frontal que cl-
definidamente. Las mayores concentraciones
alopecia. En estos casos debemos tener en universalis), es menos frecuente. Lo habitual nicamente suele ser difcil de diferenciar de otras
(5%) se asociaron con respuesta ms temprana
mente las causas ms comunes para realizar es el desanollo en semanas de una alopecia en alopecias difusas (patrn en rbol de navidad). y mejora en la percepcin de recuperacin ca-
un interrogatorio dirigido, y buscar en el exa- placas circulares y lisas que confluyen hasta Nuestra paciente no presenta antecedentes pilar en varones, beneficio que no pudo ser de-
men fsico aquellos hallazgos que nos van a tomar todo el cuero cabelludo, si bien se puede de enfermedades o dficit nutricionales, ingesta mostrado en mujeres. Tal concentracin suele
orientar en el diagnstico. Vamos a definirlas presentar como una alopecia difusa desde el de medicamentos relacionados ni estrs psico- producir mayor irritacin local y prurito.
y nombrar sus caractersticas diagnsticas. inicio. En estos casos, puede ser necesario ac- lgico en los ltimos meses. Si bien refiere uti- El inasteride es un inhibidor de la 5 alfa-
El efluvio telgeno es la causa ms comn ceder a un examen histolgico para confinnar lizar el pelo recogido como para pensar en una reductasa tipo IT que impide la conversin de
de alopecia difusa y puede darse en cualquier el diagnstico. Esta fonna de expresin de la causa tramntica, quizs favorecedora del cua- testosterona en DHT en el folculo piloso evi-
poca de la vida. Es un trastorno en el ciclo del enfennedad se asocia a una evolucin trpida. dro, la instalacin gradual, el afinamiento del tando la miniaturizacin del pelo sin riesgo de
pelo que consiste en el pasaje precipitado de Las tricorrexis nudosa adquirida es un pelo predominantemente en la regin frontal y castracin biolgica a dosis bajas (1 mg/da).
un porcentaje de pelos, a la fase telgena. Es la tipo de alopecia producida por dao mecnico o vrtex (en la coronilla), y el patrn en rbol de Los estudios demostraron que produce un au-
patente reactiva a diversos estmulos fsicos y qumico que suele afectar a mujeres. Es comn navidad evidenciado al examen fsico nos hace mento del crecimiento capilar del 50% al ao
psicolgicos. Clnicamente se presenta, luego la rotura proximal producida por repetidos pro- pensar que estamos frente a una alopecia andro- y del 66% a los 2 aos. Los efectos adversos
de 3 a 4 meses de la interrupcin del factor cesos de alisado por medios qumicos o peinado gnica, teniendo en cuenta tambin, la elevada sexuales se dieron en un 1,8% (versus un 1,3%
desencadenante, como una prdida de pelos en caliente. Otras veces el cepillado excesivo frecuencia de este tipo de alopecia. en el grupo placebo), y en general se atenuaron
difusa (ms de 100 por da) a predominio bi- o el batido pennanente producen rotura distal. Es necesario realizar algn examen com- durante el tratamiento o con ulterioridad. La
temporal en mujeres, con una disminucin de El examen microscpico del pelo muestra la plementario en este caso? combinacin con minoxidil obtendra mejores
la densidad capilar importante. La prueba de rotura de la cutcula produciendo un desfleca- Si bien la mayora de las pacientes con alo- resultados que el inasteride solo, pero an fal-
la traccin del pelo suele ser positiva (traccin do de las fibras expuestas de la cortical, lo que pecia andrognica no tienen trastornos endo- tan estudios importantes que avalen esto. En
m 138 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 15 - Alopecia 139 I I

mujeres en edad reproductiva est contraindi- La alopecia areata es una enfennedad rela- trar aumento- caracterstico de los pelos catge- de alopecia. El diagnstico "es histolgico y por
cado por sus efectos teratognicos y en la pos- tivamente comn (incidencia 0,15%) que puede nos y melanina en el canal folicular secundario a exclusin. El sndrome de degeneracin folicu-
menopusica no demostr beneficio. darse en ambos sexos y que puede presentase en la extraccin traumtica del pelo. El tratamiento lar suele darse en varones de raza negra, gene-
En mujeres que presentan exceso de andr- fonna localizada o difusa, siendo la primera ms psiquitrico suele ser dificultoso. ralmente sobre la coronilla como una placa de
genos, pueden ser de utilidad drogas que blo- comn. Si bien la etiologa es desconocida, la La tia capitis es una infeccin producida alopecia reblandecida o tirante con prdida de
quean la produccin o la utilizacin celular de evidencia avala la hiptesis de una enfennedad por dennatofitos (hongos que slo invaden te- folculos pilosos. Otra vez la biopsia es de gran
stos. Los anticonceptivos orales combinados mediada inmunolgicamente, no slo por sus jidos muertos de la piel y los anexos). Los que ayuda. Las estailococcias del cuero cabelludo
(con un progestgeno no andrognico como el hallazgos histolgicos (infiltrados mononuclea- afectan al cuero cabelludo son Microsporum pueden presentarse de varias fonnas (foliculitis
norgestimato) disminuyen la produccin de res, macrfagos y clulas T-peribulbar, perivas- (95%) y Trichophyton (5%). La enfennedad decalvante, foliculitis disecante y acn queloide).
andrgenos. La espironolactona, un antago- cular y de la vaina radicular externa), sino por se contrae por el contacto interhumano o con Son ms frecuentes en negros y suelen tratarse
nista de la aldosterona con efecto antiandr- su frecuente asociacin con enfermedades como animales. No se observa despus de la pubertad con antibiticos y corticoides. Algunas pueden
genico sistmico, puede disminuir la cada de lupus eritematoso sistmico (LES), liipoiiroidis- porque la queratina del pelo se enriquece de ci- requerir la debridacin qiirgica. Finalmente,
cabello pero no estimula el crecimiento. La mo primario, anemia perniciosa, colitis ulcerosa, dos grasos no saturados. No es una enfennedad las enfermedades malignas del cuero cabellu-
lutamida y el acetato de ciproterona pueden enfennedad de Adisson y vitligo. Lo habitual es de los adultos. La lesin microsprica es una do que pueden asociarse a alopecia son el mela-
tener cierto efecto pero faltan estudios que que se exprese inicialmente con reas circulares placa circular cuyo seno muestra todos los pe- noma, los linfomas T y las liistiositosis-X, siendo
avalen su eficacia. de alopecia lisa (placas) que se desanollan en los cortados a milmetros de la superficie, fcil la biopsia la herramienta diagnstica principal.
das o semanas, pudiendo confluir. Es patogno- de depilar, y escamas gruesas, adherentes, que Teniendo en cuenta las causas de alopecia
mnico ver, en la periferia de la placa, pelos lla- recubren el cuero cabelludo congestivo. El diag- localizada, la solicitud de exmenes comple-
Evolucin d e l a p a c i e n t e nstico se hace en base a la clnica, la nocin de
mados en sigiw de admiracin, que expresan el mentarios (VDRL, FANy FR, TSH, estudio de
Se realiz un perfil hormonal que fue normal, pasaje sbito de la fase angena (extremo distal) foco, la intensa fluorescencia amarilloverdosa la anemia, examen directo y cultivo microbio-
comenzando tratamiento con minoxidil 2% dos a la telgena (extremo proximal con el bulbo). bajo la luz de Wood, y por el examen directo lgico, e incluso la biopsia de lesiones dudosas)
veces diarias, y anticonceptivos orales (ACO). La remisin en la alopecia en placas es comn y con hidrxido de potasio (KOH) y cultivo. Las deben estar supeditados a la sospecha clnica.
A los 7 meses de tratamiento, comenz a per- suele darse en el 90% de los casos. Los factores medidas de higiene, la depilacin perifrica Nuestra paciente presenta una alopecia lo-
cibir aumento del volumen del pelo en la coro- que predicen una evolucin trpida son: el inicio para evitar la extensin y los antimicticos sis- calizada de comienzo sbito, en das, circular,
nilla del cuero cabelludo, evidencindose a los en la infancia, la gran extensin (alopecia en pla- tmicos son el tratamiento de eleccin. lisa, sin signos de flogosis ni cambios en la co-
10 meses un pelo de caractersticas angenas. cas extensas o totalis), la localizacin bitemporal Ante un cuadro de alopecia focal debe tener- loracin del cuero cabelludo, y con pelos en
Luego de 18 meses de tratamiento combina- (denominada ofiasis), la enfermedad de ms de 5 se en cuenta a la sfilis secundaria, ya que puede signo de admiracin en su periferia. Si adems
do, se decide suspender el tratamiento tpico aos de evolucin y el antecedente de atopa. ser la nica fonna de presentacin de sta. Tpi- tenemos en cuenta el antecedente de estrs
continuando con los ACO. A los dos aos de La alopecia por traccin se produce por ti- camente se describe una placa de alopecia con psquico reciente y el antecedente familiar de
seguimiento persiste sin signos de alopecia. roneamiento prologado e inadvertido del cuero aspecto apoliliado. Menos frecuentemente se enfennedad autoinmune, podemos fonnular el
cabelludo durante la utilizacin de determinados presenta como un afinamiento generalizado del diagnstico de alopecia areata.

I
estilos de peinado (trenzas muy ajustadas, peina- pelo. El diagnstico de certeza es serolgico. Qu tratamiento debe recibir la paciente?
Caso Clnico N 2 Por ltimo, las alopecias cicatrizales son En el manejo de estos enfennos es tan impor-
do en cola de caballo, peinados muy ajustados en
S~1R4C1EU, de 43 aos, consulta por las practicantes de nado, etc.). Suelen afectarse aqullas que producen destruccin del folculo tante el conocimiento y la utilizacin adecuada
KJ haber percibido una cada del pelo las regiones frontales o temporales, pero la loca- piloso por procesos iflamatorios, infecciosos, de la medicacin disponible como el soporte psi-
en la regin parietal izquierda desde lizacin depende del estilo de peinado. Se solu- neoplsicos o hereditarios y que llevan a una colgico, debido a los profundos trastornos emo-
hace 10 das. Como antecedentes refie- ciona evitando el traumatismo del pelo. alopecia irreversible la mayora de las veces. El cionales que suelen presentar. El tratamiento m-
re haber sufrido un episodio de agresin La tricotilomana es una fonna de alopecia lupus discoide crnico puede afectar al cuero dico se escalona segn la extensin y la respues-
familiar hace 25 das, y que a partir de por traccin que ocurre en pacientes con tras- cabelludo, y se expresa como una placa erite- ta de la enfermedad a ste. En aquellos pacientes
ese momento est muy nerviosa. Niega torno del control de los impulsos, en el cual el matosa, hipopigmentada o atrfica. Cuando ste con alopecia en placas y un compromiso menor
U antecedentes personales patolgicos y su paciente tira, se arranca o corta su cabello. Es la es el nico hallazgo, y la serologa es negativa, del 50%, el tratamiento de primera lnea son los
padre (fallecido) padeca enfermedad de causa ms comn de alopecia en la etapa preado- suele ser necesaria la biopsia, y en algunos casos, corticoides intralesionales. Se aplica 1 mg de
Addison. Al examen fsico tiene un rea lescente y es caracterstica la placa de pelos ralos la inmunomarcacin. El liquen plano piloso es triamcinolona en fonna intradnnica, en mlti-
circular de alopecia lisa de 2 cm de di- y cortados a distintas alturas, rodeado de un rea ma fonna de liquen que afecta al cuero cabellu- ples sitios de la placa, hasta completar 10 mg (se
metro sin signos de flogosis, y en la peri- de pelo nonnal dando al examen fsico un patrn do y se caracteriza por la presencia de ppulas diluyen 10 mg en l m l de solucin fisiolgica, 0,1
feria se evidencian algunos pelos negros bizarro de la zona alopcica El examen del cue- fohciares hiperqueratosis, rojogrisceas, y reas mi = 1 mg), luego de dos horas de aplicacin de
de 3 nm de altura aproximadamente. ro cabelludo puede mostrar reas eritematosas o de atrofia cicatrizal (estado pseudopeldico). El un anestsico local en crema. Suele evidenciarse
pstulas por la traccin y posterior sobreinfec- diagnstico suele ser clnico; eventualmente lia crecimiento capilar luego de cuatro semanas y se
Repasemos las causas de alopecia localiza- cin Los pacientes no suelen reconocer el tras- de recurrirse a la biopsia. La pseudopelada de repite el tratamiento cada cuatro o seis semanas,
da y sus caractersticas clnicas para compren- torno pudiendo ser necesario llegar a la biopsia Brocq puede comenzar como pequeas zonas hasta la recuperacin completa de la zona alop-
der el caso clnico planteado. para descartar otros diagnsticos; sta suele mos- apolilladas y confluir luego en placas grandes cica o hasta un mximo de seis meses. La atrofia
14U Ureca-Uallo-Farooi - Medicina Ambulatona

y la hipopigmeniacin local suelen ser los efec- alopecia totalis, el tratamiento consiste en la
tos colaterales ms frecuentes. Luego de tres me- combinacin minoxidil-corticoides tpicos
ses sin respuesta, debe considerarse una segunda (o antralina) por 6 meses. Luego de este plazo
lnea de tratamiento, constituida por corticoides se considera refractaria.
tpicos (dipropionato de betametasona o propio- La inmunoterapia tpica semanal es una
nato de clobetasol) y minoxidil tpico al 5%, alternativa teraputica recientemente publica- Mariana Lagrutta
aplicndolos dos veces al da. Los corticoides in- da, que produce una dermatitis de contacto que Mariano Garca
iralesionales deben utilizarse en la periferia de la lleva al crecimiento capilar por un mecanismo
placa para evitar la progresin. Luego de 3 meses no claro. Se debe esperar 3 semanas para eva-
ms sin respuesta, debe considerarse refractaria. luar respuesta y hay comunicaciones de tasas
En casos extensos (compromiso 40-50% de crecimiento de 40 a 60% en pacientes con
o mayor), los corticoides tpicos pueden ser compromiso extenso. Luego de 6 meses sin res-
remplazados por crema de antralina 0,5-1%, puesta debe suspenderse. Se lia propuesto como

I
teniendo en cuenta los efectos adversos de la primera lnea en estos pacientes junto con cor- Caso Clnico la estimulacin de tenninales nerviosas libres en
utilizacin extensa de los primeros. La antralina ticoides intralesionales, y como segunda lnea la unin demio-epidnnica; por va aferente lle-
es un inmunomodulador usado en la psoriasis, en pacientes con compromiso menor al 50% sin IT) AQUEL, de 70 aos, consulta por ga a las races nerviosas posteriores, asciende
que acta produciendo una irritacin local e in- respuesta al tratamiento de primera lnea luego A \ sensacin de picazn generalizada, por el haz espinotalmico hasta el ncleo lami-
duciendo crecimiento capilar. Se aplica sobre el de 3 meses. Esta terapia, al igual que los corti- sobre todo en zonas axilares y en miem- nar del tlamo y llega a la corteza postrolndica
cuero cabelludo hasta un centmetro por fuera coides intralesionales utilizados en la cara, debe bros inferiores de un mes de evolucin. sensitiva contralateral. Se conduce por fibras
de la placa afectada, inicialmente durante 30 ser ejecutada por especialistas. Como antecedente, es hipertensa trata- nerviosas finas, tipo C, no mielinizadas, con ve-
minutos y luego se remueve con agua tibia. El da con enalapril desde hace 10 aos, locidad de conduccin lenta.
tiempo de aplicacin se va extendiendo con los || con seguimiento mdico irregular. En Se han descrito varias sustancias involu-
Evolucin d e l a p a c i e n t e f; anamnesis dirigida refiere nicturia de cradas en la fisiopatologa del pnirito; las ms
das hasta lograr dejarlo ocho horas (por la no-
che). El objetivo de la titulacin del tiempo de
!
, aproximadamente un ao de evolucin conocidas son: lstamina, proteinasas, prosta-
aplicacin es producir una irritacin moderada. La paciente inicia tratamiento psicolgico y se y aumento de 5 kg de peso en el ltimo glandinas, neuropptidos, citoquinas y sales
Es preferible una irritacin leve a una severa con decide comenzar con la aplicacin de corticoi- ao. Al examen fsico se constata obe- biliares.
produccin de vesculas que puede requerir la des intralesionales combinado con minoxidil sidad (Indice de masa corporal: 31 kg/ De forma simple se puede dividir al pmrito,
interrupcin transitoria. Debe esperarse tres me- al 5%. A las seis semanas se evidencia creci- m ), intertrigo submamario, sequedad
2
de acuerdo a su localizacin, en pmrito loca-
ses para evaluar la efectividad del tratamiento. miento de vello en dicha regin con recupera- cutnea y fina descamacin principal- lizado-o generalizado. Este ltimo puede ser
En los pacientes con alopecia en placas ex- cin total del pelo luego de 4 aplicaciones (4 mente en muslos y zona axilar. causado por enfermedades dermatojgicas,
tensas (mayor al 50 % del cuero cabelludo) y meses de tratamiento). sistmicas, psiquitricas, por drogas o ser
idiop tico.
Cmo d e b e e v a l u a r s e e s t a p a c i e n t e ?

Pese a ser un sntoma reconocido desde antao,

C a u s a s dermatolgcas d e p r u r i t o
el prurito an signe siendo difcil de definir.
Una definicin simple puede ser la de "una Xerosis: Es la causa ms comn de pmrito en
sensacin cutnea desagradable que induce ausencia de lesin cutnea. Tambin se deno-
la necesidad del rascado". Si bien puede ser mina piel seca, ms comnmente vista enjn-
BIBLIOGRAFA care settings (non pregnant femle and
descrito de forma distinta por diferentes pa- vienio,~caracterizada por pmrito acompaado
mole adults). University of Texas at Alis-
cientes, el deseo de rascado que produce es la de piel seca, con descamadn, predominante
1. Thiedke CC. "Alopecia in Women". ta. School ofNursing. 2004 May, p. 21.
caracterstica ms representativa que ayuda a en miembros inferiores, sobre todo en parte
Am Fam Physician. 2003;67:1007-14, 4. Sringer K, Brown M , Stulberg DL.
diferenciarlo de otras sensaciones. El prurito es superior de muslos y alrededor de las axilas.
1017-8. "Common Hair Loss Disorders". Am
un sntoma y no una enfennedad en s, y como Tambin afecta espalda, flancos, abdomen y
2. MacDonald Hull SP, Wood M L , Hut- Fam Physician. 2003; 68: 93-102,107-8.
tal puede ser causado por una diversa variedad cintura. Con el rascado se forman placas rojas
chinson PE, Sladden M, MessengerAG. 5. Pnce VH. "Treatment of hair loss". N
de patologas. que suelen Asurarse (aspecto aporcelanado).
"Guidelines for the management of alo- EnglJMed. 1999; 341 (13): 964-973.
Los factores asociados ms importantes son:
pecia areata". Br JDermatol. 2003; 149 6. Drake LA, Ceilley RI, Corrielison RL, et
edad avanzada, bao frecuente (particularmen-
(4): 692-9. al. "Guidelines of care for alopecia area- Fisiopatologa
te si es callente), climas clidos y secos (am-
3. Falola F, Reed K, Wong SF. Recommen- ta". JAmAcad Dermatol, 1992; 26 (2 Pt.
1): 247-250. Si bien el conocimiento actual de la fisiopatolo- bientes climatizados durante el invierno).
dations to diagnose and treat adult hair
ga es incompleto, ha aumentado en los ltimos Este diagnstico debe tenerse en cuenta
loss disorders or alopecia in primary
tiempos. La sensacin pruriginosa se origina por en nuestra paciente por su frecuencia y por
142 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 16 - Pmrito 143 11

Ojos y prpados Blefaritis alrgica; conjuntivitis alrgica; dermatitis atpica; dermatitis alrgica de tratarse de una paciente aosa con signos La urticaria aguda no necesita ms estudio que
contacto cutneos compatibles (en cuanto a localiza- tratar de identificar al factor desencadenante.
Nariz Rinitis alrgica cin y caractersticas de las lesiones). E n el En caso de urticaria crnica se necesitar
Micosis tica; otitis externa (temprana); dermatitis alrgica de contacto; dermatitis interrogatorio dirigido refiri que realizaba una historia clnica y examen fsico minucioso.
Conducto
auditivo extemo seborreica; psoriasis baos en ducha prolongados con agua calien- En cuanto a anlisis de laboratorio: hemograma
Cuero cabelludo Pediculosis; psoriasis; dermatitis seborreica; demiatitis alrgica de contacto; te, usaba jabn tocador comn, no utilizaba completo y velocidad de eritrosedimentacin
pstulas maquillajes ni otro elemento de cosmtica. (VES). Si alguno de estos parmetros estuviera
Tronco Escabiosis; dermatitis alrgica de contacto alterado, o ante la presencia de manifestacio-
Espalda Notalgia parestsiea; xerosis; psoriasis; pediculosis Dermatitis atpica: Es una de las enfermeda- nes de enfemiedades autoimnunes, se requeri-
des cutneas inflamatorias ms comunes (15% rn mayores esludios como factor antinuclear
Brazos Prurito braquiorradial (lateral); xerosis; dermatitis eccematosa (antecubital)
aproximadamente). Afecta al 10% de los nios, (FAN), anticuerpos antitiroideos, complemen-
Manos .Eccema dishidrtico; dermatitis alrgica de contacto; escabiosis
generalmente menores a 6 meses. Puede co- temia, crioglobulinemia, serologa para virus
Ingle Tinea cniris; eritrasma; dermatitis alrgica de contacto; intertrigo; pediculosis; existir con rimtis/conjimtivitis alrgica y asma. de la hepatitis B (VHB) y vims de la hepatitis
escabiosis
Puede desarrollar una, dos o tres de estas pato- C (VHC) y proteinograma por electroforesis.
Ano Prurito anal;fisuraanal; condiloma acuminado; oxiuros logas con un curso no necesariamente parale- La biopsia podr indicarse cuando se sospeche
Vulva En nias prepberes: higiene deficiente; infecciones por estreptococos o por lo. El diagnstico es en principio clnico, oca- vasculitis o ante un aumento de la VES y sn-
Escherichia coli; oxiuros; escabiosis; dermatitis alrgica de contacto
sionalmente un nivel de IgE alto puede ayudar tomas sistmicos.
Mujeres jvenes: vaginitis; dennatitis alrgica de contacto; hidradenitis supurativa;
liquen simple crnico y, en general, no se requiere biopsia. La distri- Las urticarias mediadas por reacciones de
Mujeres postmenopusicas: vaginitis atrfica; liquen escleroso; cncer vulvar; bucin de las lesiones es ms importante que hipersensibilidad pueden ponerse de manifiesto
enfennedad de Paget la fonna de las mismas para su diagnstico. En a travs de pmebas cutneas.
Mujeres diabticas: candidiasis; otras dermatofitosis nios pequeos a menudo afecta la cara, cue- El tratamiento de las urticarias se basa en
Piernas Xerosis; neurodermatitis; dennatitis atpica (fosa popltea), dennatitis por estasis; ro cabelludo, tronco y superficies extenso ras tratar de identificar el desencadenante y eli-
liquen simple (malolos laterales); demiatitis herpetiforme (rodilla) de brazos y piernas. En nios mayores abarca minarlo. Si esto no es posible, los antihista-
Pies Tinea pedis; dennatitis eccematosa; dermatitis alrgica de contacto; escabiosis zonas flexoras de muecas, zona antecubital y mnicos son la primera lnea de tratamiento,
(interdigital) hueco poplteolzns; hmedas y clidas). En recurrindose a los corticoides en aquellos pa-
Tabla 1: Causas de prurito localizado (modificado de Scott) adultos puede afectar manos, prpados supe- cientes que no respondan a los primeros (ver
riores y regin anogenital. Puede haber denno- captulo 14).
grafismo en el examen fsico. El pmrito suele
Causas externas:
ser intenso, con lesiones por rascado; con el Dermatofitosis: Son las infecciones micticas
Xerosis
Sustancias especiales:fibrade vidrio, ciertos detergentes tiempo, las zonas de extensin pueden amigar- ms comunes de la piel. Pueden afectar el cuero
Pmrito acuagnico se. La piel tiene mayor susceptibilidad a las cabelludo (tinea capitis), pies (tinea pedis), zona
Baos excesivos infecciones (Herpes, imptigo). inguinal (tne cruris), u otras zonas. Son muy
Enfermedades cutneas: pruriginosas. Si bien se presentan liabitualmente
Prurito severo: escabiosis, pediculosis, demiatitis de contacto, eccema atpico, urticaria, miliaria, Urticaria: Proceso comn que afecta al 25% en pacientes sanos, cuando son muy rebeldes al
liquen plano, dennatitis herpetiforme de la poblacin. Se caracteriza por lesiones so- tratamiento, recidivantes, o cuando son muy ex-
Prurito moderado: psoriasis, dennatitis seborreica, infecciones micticas, xerosis (el pmrito
breelevadas, circunscriptas, eritematosas con tensas debern descartarse causas frecuentes de
generalizado puede preceder a ciertas enfemiedades cutneas como el penfigoide)
palidez central, que pueden coalescer. Tpi- inmunodepresin (diabetes, infeccin por VIH,
Causas sistmicas:
Infecciones: rubola, varicela, parvovinis B19, VIH, triquinosis, oncocercosis, esquistosomiasis, camente son lesiones migratrices (en general tratamiento crnico con corticoides, etc.).
filariasis, infecciones micticas locales (pueden producir incluso prurito generalizado) desaparecen luego de pocas horas pudiendo re- El intertrigo submamario es un hallaz-
Endocrinopatas: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, sndrome aparecer en otros lugares) y pueden ser aditivas. go frecuente. Est favorecido en el caso de
carcinoide Ms de dos tercios de las urticarias son agudas nuestra paciente por la obesidad, y debe
Hepatopatas: cualquier causa de colestasis tanto intra como extraheptiea y autolimitadas. En el 30% restante la urticaria ser tratado localmente con antimicticos.
O Enfennedad renal: insuficiencia renal crnica dura ms de 6 semanas, hablndose entonces Si bien puede, en algunos casos, provocar
Enfermedades hematolgicas: enfemiedades linfoproliferativas, anemia fenopnica, leucemias, de urticaria crnica (ver captulo 14). La vas- purito generalizado, no justifica las otras
policitemia vera, micosis fungoide, mieloma mltiple culitis urticariana debe sospecharse cuando las manifestaciones cutneas que presenta la
Neoplasias ocidtas
lesiones son ms dolorosas que pmriginosas, enferma, ni la localizacin del prurito prin-
Enfemiedades autoinmanes: lupus eritematoso sistmico, esclerodennia, sndrome de Sjgren,
duran ms de 24 horas, dejan pigmentacin re- cipalmente en muslos y zona axilar.
enfermedad d Still del adulto, crioglobulinemia, vasculis urticariana
Enfermedades neurolgicas: Tabes dorsal, esclerosis mltiple, tumores cerebrales sidual, son corticoide-dependientes o se acom-
Enfermedades psiquitricas/psicolgicas: estrs emocional, neurosis, ilusin de parasitosis paan de petequias o equimosis. Sin embargo Psoriasis: Si bien la variante ms comn de
Asociado a dmgas hasta en un 90% de los casos la etiologa de la psoriasis (psoriasis en placas) suele tener lesio-
urticaria crnica no es identificada. nes caractersticas (placas eritemato-escamo-
Tabla 2: Causas de pmrito generalizado
 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria capimio 10 - rrunto 145
144
medad de Hodgkin, los linfoinas no Hodgkin, funcin autonmica con anldrosis, xerosis, in-
sas, con descamacin plateada, simtricas, que material de dilisis, etc. Puede ser localizado o
las leucemias (principalmente leucemia linf- fecciones micticas (candidiasis y tinea).
afectan cuero cabelludo, superficies extensoras, generalizado con la misma frecuencia.
tica crnica), el mieloma mltiple, la masto-
espalda y rodillas), debe tenerse en cuenta que citosis y el carcinoide gstrico. Los tumores
Prurito por colestasis: Cualquier causa de co- Infeccin por V I H : El pmrito se asocia con
hay fonnas menos comunes (psoriasis inverti- de pulmn, estmago, colon, prstata, mama y
lestasis tanto intra como extra heptica puede varias lesiones cutneas que son comunes
da, gutatta, etc.) que pueden ser de difcil diag- pncreas pueden raras veces asociarse a prurito
producir prurito (cinosis biliar primaria, co- en pacientes con VIH (escabiosis, psoriasis,
nstico. Adems, la psoriasis es ms frecuente generalizado. El tratamiento del tumor elimina xerosis); tambin puede deberse a enfemie-
en pacientes con VIH; puede preceder a este la ngitis esclerosante, colestasis del embarazo,
el sntoma; en los casos intratables, la paroxe- dades sistmicas que son ms comunes en
diagnstico por lo que deber indagarse sobre hepatitis viral, colestasis por fnnacos, etc.).
tina ha sido eficaz. estos pacientes (linfoma, insuficiencia renal
factores de riesgo para esta enfennedad y soli- La causa no se conoce con certeza. Hay es-
Si bien siempre se piensa en neoplasias crnica, enfennedad heptica). Puede ser una
citar serologa. En estos pacientes suele tener tudios recientes que han demostrado aumento
ante un paciente con pmrito, su incidencia es manifestacin temprana del VIH. La foliculi-
una evolucin ms trpida. de opioides endgenos en estos pacientes y la
ms baja de lo que anteriomiente se pensaba. tis eosinoflica es una condicin asociada con
Escabiosis: Tiene alta prevalencia por lo que naloxona ha disminuido el prurito.
En un estudio de 50 pacientes derivados a una infeccin avanzada (SIDA). Se caracteriza por
deber sospecharse siempre. El sntoma cardi- Suele ser generalizado, predomina en ma-
clnica dennatolgica por pmrito de causa no una erupcin papular perifolicular que compro-
nal es el prurito que, por lo general, es intenso nos, pies y alrededor de zonas apretadas por la
identificada, 11 tuvieron una causa sistmica y mete la parte superior del tronco, miembros y
y se exacerba durante la noche. La lesin es ropa. La cara, el cuello y el rea genital rara-
4 de stos tuvieron una causa tumoral. En una cara. Es intensamente pruriginosa.
una ppula pequea, eritematosa. Afecta la mente se afectan.
serie similar de 6 estudios publicados con un
cara flexora de las muecas, zonas extensoras En el caso de la cirrosis biliar primaria el total de 378 pacientes, 6,3% tuvieron una neo- Otras infecciones: Mltiples infecciones pue-
del codo, zona anterior y posterior de axilas, prurito suele ser la forma de presentacin en el plasia subyacente. ste fue un grupo preselec- den causar pmrito. Entre las ms comunes se
pezones, regin periumbilical, superficie ex- 50% de los casos y se desanolla en el curso de cionado (derivados a un dennatlogo) por lo cuentan las infestaciones parasitarias (filariasis,
tensora de rodillas, pene y cintura. La espalda la enfennedad en casi el 100%. que la incidencia en un consultorio de atencin esquistosomiasis, oncocercosis, triquinosis), la
suele estar respetada al igual que la cara (en
primaria podra ser mucho menor. infeccin por parvovirus B 19 y la infeccin por
nios pequeos puede afectar la cara). Las le- Prurito en el embarazo: Un 1-8% de las pa-
En pacientes con enfermedad de Hodgkin VIH. Las infecciones micticas tanto cutneas
siones caractersticas muclias veces pueden no cientes embarazadas presentan este sntoma.
puede haber pmrito hasta en el 30% de los ca- como sistmicas pueden producir pmrito.
ser evidentes. Puede deberse a causas diversas (urticaria del
sos; suele ser ms severo en pacientes aosos
embarazo, prurigo del embarazo, foliculitis del
y en enfennedad avanzada. Es quemante y Enfermedades neurolgicas: Algunos pa-
Pediculosis: Suele producir prurito intenso y embarazo, patologas exacerbadas en el emba-
predomina en miembros inferiores. Puede pre- cientes con accidentes cerebrovasculares, es-
afectar "al occipucio y zona genital con ms razo como dennatitis atpica o dennatitis por
ceder a la manifestacin de la enfennedad en clerosis mltiple, tumores cerebrales y otras
frecuencia. contacto). La colestasis del embarazo se mani-
aos y en pacientes tratados puede ser un signo enfermedades neurolgicas presentan pmrito
fiesta con prurito, sin otra lesin. Se da princi-
de recidiva. generalizado severo. La etiologa se desconoce
Radiodermitis: El prurito relacionado con la palmente en el tercer trimestre del embarazo.
El pmrito tambin se encuentra en pacien- pero se postula la activacin de vas nerviosas
terapia radiante se asocia generalmente con la Suele comenzar en el abdomen^ generalizndo-
tes con micosis fungoide (linfoma cutneo de a nivel central.
descamacin de la piel seca dentro del campo se luego. Empeora por la noche y desaparece
clulas T). Generalmente se presenta en enfer-
de tratamiento. La sequedad y el prurito pue- con el parto (entre una y cuatro semanas des-
medad conocida con lesiones cutneas ya es- Enfermedades autoinmunes sistmicas: A l -
den ocurrir en una dosis acumulada de 2.000 a pus). Es ms frecuente en multparas y puede
tablecidas. gunas enfemiedades autoinmunes sistmicas
2.800 cGy y su causa es la obliteracin de las recurrir en embarazos subsecuentes o con el
uso de anticonceptivos orales (ACO). como el lupus eritematoso sistmico, crioglo-
glndulas sebceas. La piel seca es suscepti- Trastornos tiroideos: El pmrito se observa bulinemia, vasculis urticariana pueden presen-
ble a dao adicional a travs del rascado y/o la en el 4-11% de los pacientes con tiro toxicosis, tar lesiones pruriginosas. La enfennedad de
fonnacin de fisuras, aumentando el riesgo de Prurito de las enfermedades hematolgicas
especialmente en la enfennedad de Graves. Un Still del adulto se manifiesta como una erup-
infeccin y necrosis de tejido. no malignas: Hasta el 70% de los pacientes
mecanismo patognico posible es la vasodila- cin urticariana que se exacerba en los episo-
con policitemia vera presenta prurito. Suele
tacin cutnea. El 80-90% de pacientes con. dios febriles, y es mnima o ausente cuando
empeorar con el contacto con agua caliente.
C a n s a s sistmicas d e p r u r i t o hipotiroidismo refieren pmrito, generalmente el paciente est afebril. Estas lesiones prurigi-
Se ha mencionado como causa probable la l i -
asociado a xerosis. Los pacientes con cualquier nosas se acompaan de dermografismo. En la
Prurito urmico: Cerca del 13% de los pacien- beracin de histamina a partir de un nmero
tipo de enfennedad tiroidea autoinmune tienen esclerodennia y la enfennedad de Sjgren, el
tes con insuficiencia renal crnica padece este excesivo de basfilos en sangre. Sin embargo,
ms posibilidad de presentar pmrito. probable- pmrito puede aparecer sin lesiones cutneas.
sntoma que a menudo es intolerable. No se da el tratamiento con antihistamnicos no ha re-
mente como manifestacin autoinmune sist-
en pacientes con insuficiencia renal aguda. Es sultado eficaz.
mica al nivel cutneo. Enfermedades psiquitricas: En ms del
ms comn en aquellos enfermos que realizan En la anemia fenopnica puede verse pru-
0% de los adultos, factores psicolgicos como
tratamiento dialtico. Su etiologa no es bien rito y responde al tratamiento con hieno.
Diabetes: El 3% de los pacientes con diabe- la ansiedad, depresin o psicosis pueden ser
conocida y probablemente sea multifactorial:
tes sin lesiones cutneas presentan pmrito. Las causa de pmrito generalizado. Es frecuente que
sequedad de la piel, dficit de hieno, hiperpa- Neoplasias: Las neoplasias que ms comn-
causas parecen mltiples: polineuropata y dis- presenten lesiones de rascado, llamadas tam-
ratiroidismo secundario, reacciones alrgicas al mente se acompaan de prurito son la enfer-
146 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 16 - Pmrito 147 El

bin excoriaciones neurticas. Es un diagnsti- trosureas y enzimas) contienen drogas capaces torio de atencin primaria o de Clnica Mdica, vientes del paciente, historia reciente de viajes
co que generalmente se hace por exclusin. de producir reacciones cutneas, entre ellas el tienen una lesin cutnea evidenciable clnica- o exposicin ocupacional.
prurito (ver captulo 16). Los pacientes que re- mente que lo explica. Otras veces el examen f- Por el contrario, ciertos datos deben aler-
Prurito asociado a drogas: El prurito puede ciben frmacos antineoplscos, con frecuencia sico, incluso en casos de lesiones primarias de tar sobre enfemiedades sistmicas. stos son
ser un efecto adverso de una gran variedad de presentan piel seca y descamacin. Esto parece la piel, puede no encontrar nada o slo encon- la presencia de pmrito persistente, prdida de
medicamentos. Estos incluyen opiceos, estimu- relacionarse con los efectos sobre las glndu- trar lesiones causadas por rascado. La xerosis peso, aparicin de ictericia durante la evolucin
lantes y depresores del sistema nervioso central, las sebceas y sudorparas. Entre los agentes puede no ser evidente y deber buscarse minu- del pmrito (muchas veces sta aparece en fonna
niacinamida, cimetidina, aspirina, quinidina, ms asociados con hipersensibilidad estn la ciosamente la presencia de fina descamacin. tarda en el curso de enfennedades colestsicas
cloroquina, inhibidores de la enzima converti- doxorrubicina, la daunormbicina, la citarabina, La urticaria puede no manifestarse al momento y pueden evidenciarse con enzimologa hepti-
dora de angiotensina, analgsicos, antibiticos la L-asparaginasa, el paclitaxel y el cisplatino. de la consulta ya que tiene una evolucin tem- ca en fonna ms temprana), presencia de dolor
(principalmente betalactmicos y sulfamidas), El prurito y la reaccin urticariana, se limitan poral fluctuante; en ese caso debe investigarse persistente localizado, adenopatas, hepatoes-
vitamina A, medios de contraste. Otras drogas la mayora de las veces, al rea de acceso vas- la evolucin de las lesiones y buscar dernio- plenomegalia (enfennedades linfoproliferativas,
pueden causar prurito por un mecanismo coles- cular y desaparecen en 30 a 90 minutos. Sin grafismo. Hay ciertos datos que hacen pensar mieloproliferativas o infecciosas); otras lesiones
tsico (clorpromazina, testosterona, anticoncep- embargo en ocasiones pueden producir reac- en causas banales de prurito (datos tranquili- cutneas o patologa articular (enfennedades
tivos). Ciertas reacciones subclnicas de hiper- ciones ms dramticas, potencialmente letales, zadores) como los siguientes: corto tiempo de sistmicas autoinmunes) y bocio.
sensibilidad a drogas pueden presentar pmrito. y el prurito puede representar una fase inicial evolucin (das), pmrito localizado, limitado a La localizacin del pmrito es muy impor-
Este sntoma tambin puede verse como efecto de graves reacciones de hipersensibilidad. zonas expuestas, presencia de pmrito en convi- tante ya que es orientadora hacia ciertas pato-
adverso a terapia ultravioleta (PUYA).
Todas las clases principales de agentes Evaluacin del paciente con prurito
Hay lesin cutnea?
antineoplscos (agentes alquilantes, anlime- Es importante remarcar que la mayora de los
tabolitos, antibiticos, plantas alcaloides, ni- pacientes, que acuden por prurito a un cnsul-

Historia Clnica Examen Fsico

1. Ubicacin, lugar de inicio, duracin e 1. Inspeccionar superficies de la piel para
Hay lesin caracterstica? Sntomas tranquilizadores:
intensidad del prurito detectar signos de infeccin: micosis, -Comienzo agudo (das)
-Prurito localizado
2. Historia anterior de prurito: esto puede imptigo, intertrigos, etc. -Prurito limitado a reas expuestas
orientar sobre atopa si se produce con alguna 2. Inspeccionar superficies de la piel para -Prurito en otros miembros de la familia
-Viajes recientes
predileccin estacional. Interrogar acerca de detectar signos de reaccin a frmacos -Posible exposicin ocupacional
diagnsticos previos. 3. Factores fsicos (ropa ajustada o -Historia clnica que no sugiere enfermedad
sistmica
3. Historia anterior de enfemiedades constrictiva) Tratamiento de la causa subyacente Tests diagnsticos:

malignas (principalmente enfermedades 4. Evidencia del rascado (eritema, sequedad, - Raspado de piel (HOK, extendido
con aceite mineral): dermatofitos-
hematolgicas), o enfennedad maligna excoriacin) escabiosis.
- Biopsia de piel (hematoxilina y
actual y su tratamiento (radioterapia, ciertos 5. Plenitud, textura, color, temperatura y eosina; inniunofluorescencia): masto-
quimioterpicos) lesiones de la piel citosis, micosis fiingoide, penfigoide
hulloso, vasculitis urticariana
4. Enfemiedades sistmicas no malignas, 6. Bsqueda de linfadenopatas
en particular diabetes, enfemiedades (enfemiedades linfoproliferativas o Tratamiento incspecfico
hepatobiliares o autoinmunes infecciosas) X
por 2 semanas

5. Uso de analgsicos, antibiticos o de otros 7. Bsqueda de hepatomegalia y de Diagnstico?

fnnacos recetados o automedicados esplenomegalia

6. Presencia de infeccin 8. Estado de los niveles de nutricin y de
7. Prcticas actuales usadas en el cuidado de fluidos
la piel 9. Bsqueda de bocio Tratamiento de la causa
subyacente
8. Existencia de otros factores de riesgo de 10. Bsqueda de dennografismo Tests diagnsticos limitados:
-Hemograma completo
pmrito 11. Bsqueda de ictericia o subictericia en -Glucemia
9. Factores que alivian y agravan el sntoma piel y mucosas -Uremia y creatininemia Tratamiento
-TGO, TGP, GGT, bilirrubina y FA sintomtico si es
10. Estado emocional del paciente 12. Bsqueda de otros signos cutneos o -VESyLDH necesario
11. Factores de riesgo para infeccin por VIH articulares de enfemiedades autoinmunes -TSH
-Sero logia para VIH
u otras enfemiedades de transmisin sexual sistmicas -Eventualmente lab. inmunolgico
-Radiografa de trax
(ETS)
Tabla 3: Evaluacin del paciente con pmrito Figura 1: Estudio del paciente con pmrito
148 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Capitulo 16 - Prunto 14^

logias e incluso puede ser caracterstica o pa- en el prurito de etiologa alrgica. Otras veces Tratamientos no especficos: Tratamiento especfico del prurito
tognomnica en algunas de ellas. En la Tabla 1 son importantes por su efecto hipnosedante Medidas generales: asociado a ciertas patologas:
se seala la localizacin ms frecuente del (debido a las alteraciones del sueo y ansiedad - Uso de lubricantes cutneos: cremas - Colestasis:
prurito en diversas enfennedades. En ausencia que puede producir el prurito). Se los divide en lubricantes antes de donnir, lociones Colestiramina 4-6 g 30 minutos antes de
de hallazgos fsicos orientadores, muchos au- antiliistamnicos de primera generacin (clorfe- hipoalergnicos frecuentes durante el da. cada comida.
tores no recomiendan la bsqueda exhaustiva niramina, hidroxicina, ciproheptadina, difehi- - Disminuir la frecuencia del bao, con cido ursodesoxiclico 13-15 mg/kg/da va
de patologas sistmicas. Esto estara indicado dramina) y de segunda generacin (cetirizina, agua tibia, y de menor duracin (menor a 5 oral.
cuando no hay lesiones cutneas evidentes y el loratadina, desloratadina). Los compuestos de minutos), aplicacin de cremas lubricantes Rifampicina 300 mg cada doce horas va
paciente tiene algn signo de alanna o cuando segunda generacin, terfenadina y astemizol, luego del bao. oral.
no responde a un curso corto de tratamiento fueron retirados del mercado en Estados Uni- - Uso de jabones hidratados slo tres veces Naloxona 20 mg cada doce horas va oral
sintomtico (dos semanas). dos por su cardiotoxicidad (prolongacin del por semana para todo el cuerpo, los otros das (til en algunos pacientes que no responden a
La evaluacin inicial debe incluir: fiemo - intervalo QT y torgade de pointe). usarlo solo para axilas e ingle. colestiramina y/o rifampicina).
grama completo, laboratorio heptico (tran- Todos los compuestos de primera genera- - Humidificar el ambiente (sobre todo en Ondansetrn 4-8 mg endovenosos o 4 mg
saminasas, fosfatasa alcalina, gammaglutamil cin y algunos de segunda (desloratadina y invierno). cada 8 horas va oral.
transpeptidasa, bilirrubinemia), LDH, velo- loratadina) son metabofizados por el sistema - Elegir ropa que no irrite la piel (algodn, Pasmafresis: til en pacientes con pmrito
cidad de eritrosedimentacin (VES), uremia, de citocromo P450 heptico y esto deber te- seda) evitando lana, nylon, otros materiales refractario y severo, sobre todo en pacientes
creatininemia, glucemia, radiografa de trax, nerse en cuenta si se usan otros medicamentos sintticos. que sern sometidos a transplante heptico.
dosaje de tirotrofina (TSH), serologa para VIH que se metabolicen por el mismo sistema. Es - Evitar usar enjuagues para ropa y ropa de - Excoriaciones neurticas:
y eventualmente laboratorio inmunolgico. muy importante el efecto anticolinrgico de los cama. Inhibidores de la recaptacin de serotonina:
En nuestra paciente, la presencia de piel compuestos de primera generacin (boca seca, - Evitar uso de vasodilatadores (cafena, fluoxetina-paroxetina.
seca con fina descamacin, a predominio en retencin urinaria, constipacin, empeoramien- alcohol, especias) y baos excesivos. Pimozida oral para ilusin de parasitosis.
muslos y zona axilar, es muy sugestiva de xe- to del glaucoma, etc.). Adems, debern consi- - Evitar el uso de medicaciones tpicas - Notalgia parestsica:
rosis, ms an si se tiene en cuenta la edad de derarse los efectos sedantes (especialmente con provocadoras, tales como corticosteroides Capsaicina 0,025% (crema) aplicada en la
la enferma, la alta prevalencia de esta pato- los de primera generacin, debido a su menor por perodos prolongados (riesgo de atrofia zona afectada hasta 4-6 veces/da por varias
loga y los hbitos higinicos predisponentes peso molecular y mayor liposolubilidad, con cutnea) y anestsicos y antiliistamnicos semanas.
que la paciente refiere. Si bien la xerosis no la consecuente mayor penetracin en SNC) tpicos (puede sensibilizar la piel expuesta y - Policitemia vera:
requiere, al menos inicialmente, mayores es- asociados a mayor sedacin, disminucin de aumentar el riesgo de dennatitis por alrgica Aspirina 500 mg cada 8-24 horas.
tudios diagnsticos, en este caso la presencia funciones cognitivas, menor perfonnance psi- por contacto). Paroxetina 10-20 mg/da va oral.
de nicturia, sumada a la obesidad e hiperten- comotriz y aumento del apetito. - Mantener las uas de las manos cortas y Interfern alfa, 3 a 3,5 millones U I por
sin arterial, impone la investigacin de un Todos estos efectos adversos revisten mayor limpias para evitar lesiones por rascado; si el semana.
posible sndrome metablico. La diabetes es importancia en pacientes ancianos ya que stos rascado es inevitable tratar de hacerlo con la - Uremia:
una posible causa de prurito, frecuentemente presentan menor volumen de distribucin, dis- palma de la mano. Fototerapia ultravioleta B dos veces por
asociado a xerosis y tambin a micosis super- minucin del clearance heptico, mayor riesgo Tratamiento farmacolgico: semana por un mes.
ficiales como la descrita en este caso. de cadas y fracturas, hiperplasia de prstata con - Agentes antiprurticos tpicos: mentol, Carbn activado 6 g/da va oral.
La Figura 1 (modificado de Scott) esque- mayorriesgode retencin urinaria, etc. alcanfor, harina de avena, pramoxina, Capsaicina 0,025% (crema) aplicado a la
matiza el estudio de un paciente con prurito. En pacientes ancianos se deber usar, siem- doxepina 5% (crema) zona afectada 4-6 veces por da por varias
pre que se pueda, compuestos de segunda ge- -Agentes antipmrticos tpicos para pmrito semanas.
Tratamiento neracin y debern controlarse estrictamente refractario: vendajes hmedos, bota de unna,
El tratamiento del prurito debe ir dirigido a estos efectos indeseables. emulsin de alquitrn.
detectar su causa y tratarla en consecuencia. En cuanto al tratamiento de nuestra pa- -Agentes antipmrticos sistmicos: (usados
En pacientes con prurito relacionado con algu- ciente, ste se basar inicialmente en medidas en enfennedad alrgica y urticaria):
nas enfennedades sistmicas (hipertiroidismo, generales, haciendo nfasis en el cuidado de Clorfeniramina 4 mg c/6-8 lis. 12 mg c/12
anemia fenopnica, linfoma, etc.) el sntoma la piel para evitar desecamiento, a lo cual se hs. (liberacin prolongada), difenldramina
desaparece con el tratamiento de la enfermedad agregar el tratamiento antimictico local 25-50 mg c/6-8 lis. o al acostarse,
de base. Muchas veces ocune que la etiologa del intrtirgo submamario. En caso de fal- hidroxicina 25-100 mg antes de acostarse.
del prurito no queda clara, o bien es intratable. ta de respuesta, puede iniciarse tratamiento Antilstamnicos no sedantes: Cetirizina 5-10
En estos casos se indican medidas generales farmacolgico sintomtico, eligiendo en esta mg/da, loratadina 10 mg/da, desloratadina
inespecficas. El tratamiento puede dividirse en paciente antihistamnicos de segunda gene- 10 mg/da.
especfico y medidas generales inespecficas. racin por su mayor tolerancia en este grupo
Tabla 4: Opciones teraputicas en pmrito (modificado de Scott)
Los antihistamnicos tienen un lugar central etario. La persistencia del prurito luego de 2
en el tratamiento del prurito. Son de eleccin semanas de tratamiento amerita un estudio
 150 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

ms profundo en busca de enfermedades sis- vascular, en particular el descenso de peso, ya

tmicas. El tratamiento integral de la paciente que el sobrepeso aumenta la posibilidad de le-
deber adems incluir la deteccin y eventual siones asociadas a prurito (intertrigo, xerosis),
tratamiento de sus factores deriesgocardio- diabetes y/o sndrome metablico.

Mara Eugenia Acharta

... There is little doubt that the condition jetividad en la interpretacin de los sntomas,
known as idiopathic edema is multifactorial: asociada a la falla de los mdicos en reconocer
it comes in differentforms, and differentfactors la severidad o incluso la autenticidad de los
con tribute to its pathogenesis in different mismos, hace del edema idioptico (El) una
individuis thus it appears that a broader patologa de difcil manejo, como en el caso
view is necessary in the assessment of patients de nuestra paciente. Es imprescindible enta-
whopresentwith thisfascinating condition... blar una muy buena relacin mdico-pacien-
te, donde se explique claramente a los sujetos
W . J. JEFFCOATE
afectados las enfennedades que no tienen, pero

1
hacindoles saber que creemos en la existencia
Caso clnico
de los sntomas que relatan.
71 TNICA de 36 aos, sin anteceden-
1VJL tes de jerarq ua consulta por ede-
Fisiopatologa
mas de un ao de evolucin. Comenta
que ya vio a varios especialistas sin Desde su primera descripcin (Mach et ai.
que se le encontrara patologa alguna. 1955) se ha intentado esclarecer su causa pero
Comenz a usar los diurticos de la no se ha llegado a ningn consenso con res-
hermana con buena respuesta. Cuando pecto a su etiologa, su manejo o incluso su
- los abandona por sugerencia de alguno existencia como enfermedad definida. Se lia
- de los mdicos considtados, reaparecen postulado que el E l podra representar slo una
rpidamente los edemas y aumenta va- exageracin de los mecanismos normales de
rios kilos de peso, por lo que debe rei- retencin de fluidos en las mujeres. Ms an:
niciarlos. Su mayor preocupacin es la la percepcin del edema por la paciente puede
falta de diagnstico, y que todos crean ser tan importante como los reales cambios de
BIBLIOGRAFA 5. Greco PJ, Ende J. "Pruritus: a practical
que est sana. peso. Sin embargo, las comunicaciones de ca-
approach". J Gen Intern Med. 1992;7:
sos durante perodos prolongados de amenorrea,
1. Scott M . "Pruritus". Am Fam Physician. 340.
Este desorden, caracterizado por edemas y en la postmenopausia, o en nios y hombres,
2003;68:6. 6. Kaplan M , Gershwin E. "Primaiy Bili-
variacin diaria excesiva de peso, ha sido tam- sugieren que debe buscarse una alteracin en
2. Estelle F, Simons R. "Advances in H - ary Cirrhosis". JV* EnglJMed. 2005;
L
bin denominado edema cclico, edema peri- la regulacin de fluidos que no sea exclusiva
antihistamines". N EnglJ Med. 2004; 353;12:1261-73.
dico, sndrome de retencin de fluidos, edema de mujeres hormonalmente activas. A travs
351:2203-17. 7. Knight EL, Avorn J. "Quality indicators
ortosttico, etc. Aunque se considera una pato- de diferentes estudios lian logrado descartarse
3. Peharda V, Gruber F, Kastelan M , et al. for appropriate medication use in vul-
loga frecuente pero subdiagnosticada, faltan hiptesis de anormalidades en la honnona t i -
"Pruritus: an important symptom of in- nerable elders". Ann Intern Med. 2001;
estudios que demuestren su verdadera preva- roidea, el factor natriurtico atrial o la hormona
ternal diseases".^4cta dermatovenereo- 135:703-710.
lencia. antidiurtica. Las alteraciones en el nivel de
lgica. 2000;9, N 3 . 8. Gibson L. "Atopic Dermatitis". Mayo
Se trata de un trastorno esencialmente be- dopamina o de otras hormonas neurognicas
4. Zirwas MJ, Seraly MP. "Pruritus of ClinProc. 2005;80(1):107. parecen poco probables, pero no pueden con-
nigno, cuyas manifestaciones suelen, sin em-
unknown origin: a retrospective study". 9. Kaplan AP. "Clinical practice. Chronic siderarse an totalmente descartadas.
bargo, deteriorar severamente el equilibrio
JAmAcadDermatol. 2001;45:892. urticaria and angioedema". N Engl J
psicofsico de los pacientes afectados. La sub-
Med. 2002;346:175.
 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 17 - Edema idioptico 153 H
152

Las tres teoras vigentes actualmente son diurtico debe reinstaurarse. Si el paciente cientes de sexo masculino, por lo que, aunque punto de corte de 1,4 kg para separar la varia-
las siguientes: aceptara continuar sin diurticos durante 1 es lo ms frecuente, no se presenta exclusiva- cin diaria de peso normal de la patolgica, no
Teora de la prdida capilar: Aunque los su- a 3 semanas, un aumento espontneo de la mente en mujeres jvenes. Se ha descrito en existe evidencia cientfica slida para este valor.
jetos normales tienen un leve grado de re- diuresis resolvera los edemas. La frecuen- la mayora de las series una fuerte influencia Muchos autores consideran que la variacin de
tencin hidroelectroltica diaria debida a las cia con la cual los diurticos pueden ser hereditaria. 0,7 kg ya permite sospechar El, disminuyendo
alteraciones hemodinmicas relacionadas a responsables del cuadro es muy discutida. Los hallazgos tpicos son una importante a posibilidad de subdiagnstico. Existe con-
la bipedestacin, con aumento de peso en- Hay estudios en los que el antecedente est variacin de peso entre la maana y la noche senso en que variaciones intra diem menores a
tre la maana y la noche, esta variacin es presente en todos los pacientes y otros en (intra diem) y episodios peridicos de edemas 0,6 kg tornan remota la posibilidad de El.
mucho mayor en los pacientes con El. Se los que ninguno ingera diurticos. Quie- de miembros inferiores, manos y cara, usual- Ya fue mencionada la frecuente asociacin
hipotetiza que estos pacientes tienen una nes se encuentran a favor de esta hiptesis mente asociados a distensin abdominal. El de esta entidad con trastornos psicolgicos. In-
permeabilidad capilar aumentada (demos- remarcan que los primeros casos fueron edema es simtrico, blando (signo de Godet cluso se ha caratulado al El como "el desorden
trada en algunos estudios por marcadores descritos 3 aos despus de la introduccin positivo) generalmente bimaleolar y luctuanle, psicosomtico por excelencia" Los hallazgos
con contraste) de mecanismo y causa an de los diurticos en el mercado. Quienes pero en ocasiones llega hasta las ingles e inclu- ms frecuentes son disturbios de la imagen cor-
no aclarados. Probablemente se deba a la refutan el rol de los diurticos, presentan so a la pared abdominal inferior, creando una poral (sin asociacin con bulimia o anorexia);
dilalacin del esfnter precapilar. lo que casos previos al lanzamiento comercial de distensin continua, severa e invalidante. Al le- excesiva preocupacin por el peso, marcada
permitira que la presin sistmica se tras- los mismos; y se preguntan por qu los mi- vantarse los pacientes notan edema en la regin labilidad emocional, ansiedad, depresin, neu-
mita al lecho capilar con mayor trasudacin les de hipertensos tratados exclusivamente palpebral y facies abotagada, tambin en el dor- rosis, situaciones estresantes familiares o labo-
de lquido. Los datos que apoyan el planteo con diurticos no hacen edemas. so de las manos, con marcas evidentes dejadas rales y una amplia variedad de trastornos de la
de un defecto vascular local constituyen la por los anillos o pulseras. Con el correr del da personalidad. La falta de reconocimiento de la
evidencia de cambios ortostticos del volu- Aparte de estas hiptesis, hay otros factores estos edemas desaparecen, mientras se hacen severidad de los sntomas del E l por parte de
men plasmtico, el efecto beneficioso de la que pueden ser muy importantes en la gnesis ms marcadas las alteraciones de las piernas. A los mdicos puede agravar los trastornos psico-
compresin local para la disminucin del del El. Los disturbios psicolgicos estn des- veces hay ima variacin tan importante durante lgicos. Los sntomas asociados ms frecuen-
edema, el efecto deletreo del calor am- critos en todas las series, e incluso incluidos el da en la circunferencia abdominal y en el tes se esquematizan en la Tabla 1.
biental que empeora los edemas, y la falta en los criterios diagnsticos postulados por nivel de edema, que no pueden por la tarde usar
la misma ropa, o deben cambiar de zapatos. Las Nocturia Cefalea
de respuesta de algunos pacientes a la res- Thorn. Estos trastornos psicolgicos pueden
personas que permanecen paradas durante la Oliguria diurna Mareos
triccin de sodio en la dieta. ser primariamente responsables de los snto-
noche (serenos por ejemplo) invierten los hora- Malestar en Cianosis en
TQonadoirefeeding (cambios bruscos en la mas de los pacientes, o ser secundarios a la
rios de sus molestias. El edema suele presentar piernas bipedestacin
ingesta): Las pacientes con El, tpicamente falta de validacin de las quejas presentadas al
cambios cclicos, que no guardan estrecha rela- Dolor de piernas Distensin
muy conscientes de su peso, suelen alternar mdico. Los disturbios de la imagen corporal,
cin con el perodo menstrual, pero algunas pa- Rigidez en manos abdominal
perodos de dieta hipocalrica estricta con la preocupacin excesiva por el peso y el uso
cientes refieren agravamiento premenstrual de Parestesias Hipotensin
excesos alimentarios bruscos. Estas modifi- de laxantes, tambin podran cumplir un rol.
los sntomas. La admimstracin de estrgenos o Plenitud ortosttica
caciones en el ingreso de liidratos de carbo- La obesidad, aunque no parece tener un papel
el embarazo tambin pueden magnificarlos. La postprandial Astenia
no produciran mayor liberacin de insulina patognico per se, constituye una asociacin
tan frecuente con el E l , que tambin debe ser elevada temperatura ambiental y la baja presin Tabla 1: Sntomas asociados
con aumento de la captacin tubular de so-
considerada. atmosfrica producen vasodilatacin con mayor
dio y posiblemente activacin del sistema
edema. No se hallan en el examen fsico evi-
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). De todas maneras, claramente el E l es un Metodologa diagnstica
dencias de patologa cardaca, heptica, renal o
Teora del edema inducido por diurticos: trastorno multifactorial que no ha sido com-
endocrinologa que justifiquen el cuadro. El diagnstico de El es de exclusin. El esfuer-
El E l puede tambin ser paradjicamente pletamente dilucidado. Se necesita una mejor
inducido por la administracin crnica de comprensin de sus posibles causas para poder El dato crucial del E l es la retencin pato- zo inicial debe apuntar a excluir insuficiencia
diurticos. Los pacientes que inicialmen- delinear un algoritmo diagnstico y teraputico lgica, excesiva, de lquidos durante el ortosta- orgnica (cardaca, renal, heptica, etc.), pero
te comenzaron diurticos por algn grado til. tismo. Pero el dilema aqu es cunto es excesi- la extensin del estudio va a estar determina-
(real o percibido por el paciente) de reten- vo? Aunque algunos investigadores sugieren el da por los hallazgos de la historia clnica, el
cin hidroelectroltica, lleganfinalmentea
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas
una liipovolemia persistente. Esto activa los Antidepresivos (esp. IMAO) Betabloqueantes
mecanismos de retencin de sodio, particu- Clsicamente se limit su diagnstico a muje- Bloqueantes calcicos Clonidina, metildopa
larmente el SRAA. Si el diurtico entonces res que iniciaban sus sntomas entre los 20 y Hidralazina Testosterona
se suspende, el rion no puede cesar brus- los 40 aos (en edad reproductiva), pero este Corticoides AINE
camente este mecanismo adaptativo. produ- trastorno puede, en ocasiones, iniciarse o con- Estrgenos/progestgenos Fenilbutazona
cindose una rpida retencin hidroelectro- tinuar en el perodo postmenopusico (meno- Tiazolidinedionas Antiliistamnicos
ltica con formacin de edemas. Se asume pausia espontnea o quirrgica). Hay incluso Tabla 2: Drogas que causan edema perifrico
entonces, errneamente, que el tratamiento comunicaciones de casos en nios y en pa-
154 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 17 - Edema idioptico 155 i i

examen fsico y las pruebas preliminares. Es ante ma fuerte sospecha clnica de alguna otra Criterios d Thorn Criterios de McKendry
necesaria una aproximacin racional al proble- causa que justifique el cuadro. En ciertos cen- -Aumento >1,4 kg Edema de cara, tronco o miembros no relacionado a
ma para minimizar la exposicin del paciente tros existe la posibilidad de realizar un scree- intra diem menstruacin 5
a pruebas y costos innecesarios. Otro requisito ning urinario de diurticos en pacientes que -Exclusin de otra Aumento intradiem de 0,9 kg o ms en al menos un tercio de los
para llegar al diagnstico es demostrar que la parecen ocultar su uso. enfennedad das 5
retencin de lquidos se produce por el or- Al ser un aspecto cmcial de esta enfenne- -Evidencia Aumento en un da de ms de 1,8 kg no relacionado con
tostatismo. En este punto es importante tener dad la retencin diaria de lquidos, la pmeba de de disturbios menstruacin 4
en cuenta que si la consulta es por la maana sobrecarga hdrica que se detalla en el Cuadro psicolgicos 0 Agravamiento o inicio de nerviosismo, irritabilidad o cefalea
los edemas pueden no ser evidentes, y es nece- 1 es muy til. Segn esta pmeba, la dificultad emocionales junto con edema 4
saria otra evaluacin vespertina, o luego de al para excretar el volumen hdrico ingerido en
Historia de disfuncin menstrual 3
menos 8 a 10 horas de bipedestacin. el segundo da al pennanecer parado es muy
Historia personal de diabetes, glucosuria, liipoglicemia, abortos a
El interrogatorio debe evaluar el uso de dro- sugestiva de El, aunque no patognomnica.
repeticin o lujos de peso elevado 3
gas que causen edema (ver Tabla 2) y recoger Pueden utilizarse, para ayudar al diagns-
Historia familiar de diabetes o hijos > 4,5 kg 2
una historia alimentaria detallada (contenido tico, los criterios postulados por Thorn o por
Temperamento nervioso o inestabilidad 2
de sal e hidratos de carbono, y uniformidad de McKendry. Aunque stos ltimos parecen un Sobrepeso 2
las ingestas). Se debe solicitar al paciente que poco ms discriminativos, ambos poseen una
Edad inicio entre 20 y 60 aos 1
lleve registro diario de su balance con ingresos baja especificidad y su sensibilidad es muy va-
y egresos y control de peso matutino y vesper- riable segn la poblacin estudiada. TOTAL 31
tino. Tambin deben figurar Jas fechas del ciclo
Segn McKendry, un resultado mayor o igual a 15 es considerado diagnstico de EL
menstrual y la cronologa de los sntomas.
Complicaciones
El laboratorio inicial debe incluir hemo-
grama completo, orina, ionograma, glicemia, Al no haber dao orgnico evidenciable pue-
P f l a n e j o teraputico La primera opcin teraputica recomenda-
creatininemia, albuminemia, enzimas hepticas de en ocasiones confundirse a esta patologa
y hormonas tiroideas. Slo deben solicitarse con un cuadro banal. Ese enor es el que, ge- ble es higinico-diettica. El paciente debe in-
neralmente, lleva a la aparicin de complica- Es muy importante que tanto el mdico como tentar llegar a su peso ideal, llevando una dieta
estudios adicionales ms invasivos o costosos
el paciente sean conscientes de que, aunque con contenido estable de hidratos de carbono
ciones. En primer lugar slo una muy buena
el E l resulte muy molesto, rara vez, si es que (evitando las grandes comilonas de fin de sema-
Preparacin: relacin mdico-paciente, con entendimiento
alguna, incapacita al paciente o acorta su na). Se debe instituir una restriccin moderada
Calcular el peso ideal. Suspender los del cuadro por parte del paciente, y con en-
vida. Lamentablemente no hay una cura dis- de sal (hasta 2 g por da) y, si el paciente ingiere
diurticos al menos 2 semanas antes de la tendimiento del malestar del paciente por
ponible, y las remisiones son raras, ya sean excesiva cantidad de lquidos, limitar su ingesta
pmeba. parte del mdico, permitir el buen manejo
espontneas o como consecuencia de la te- a 1.500 mi por da. A l recomendar un plan de
teraputico. Si esto no se logra la complicacin
Procedimiento: raputica. Es por lo tanto esencial prescribir ejercicios lo ideal es la natacin. Es cmcial que
resultante es el largo peregrinar del paciente de
Da 1: El paciente debe tomar 20 ml/kg de medicamentos que mejoren la calidad de vida comprenda el rol del ortostatismo en la gnesis
agua en 30 minutos a las 8 de la maana, mdico en mdico en busca de respuestas. Por
sin tener efectos deletreos serios en su uso de sus sntomas. Se debe recomendar sobre-
luego de 8 horas de ayuno. Debe vaciar otro lado, el uso crnico de diurticos, a veces
continuado. Muchos pacientes ya se sienten elevacin de los miembros inferiores durante
inmediatamente la vejiga. Luego recolectar no supervisado, puede llevar en estos pacien-
aliviados con el slo hecho de saber que su al menos 20 minutos varias veces en el da y
la orina en las prximas 4 horas. Debe tes a un lento pero progresivo deterioro en la
enfermedad rara vez empeora con el correr la reduccin del tiempo de permanencia sen-
mantenerse acostado. funcin renal, potencialmente reversible con
del tiempo y que no disminuye su expectativa tado o parado sin necesidad. Excepto por las
Da 2: Repite la prueba, pero permanece la cesacin del frmaco. Algunos de los diur-
de vida. Una criteriosa combinacin de me- modificaciones en la postura, se debe alentar
ticos causan hipopotasemia, aspecto que debe
parado durante las 4 horas. didas higimco-diettico^farmacolgicas y un al paciente a proseguir con su vida normal. Es
ser cuidadosamente monitorizado,no slo por
Interpretacin: control cercano, con asesoramiento continuo til continuar con los registros diarios de ba-
la posibilidad de arritmias, sino porque en raras
Normal: Se excreta ms del 70% del agua del paciente, son necesarios para el manejo de lance hdrico y peso. Si el edema es leve y los
ocasiones puede ocurrir rabdomilisis.
consumida en cualquier posicin. esta patologa. Ya se mencion la necesidad sntomas escasos, se puede intentar el uso de
La dependencia de los diurticos es la com-
El: Se excreta menos del 70% del agua de un buen dilogo, dado que es important- medias elsticas. Los resultados no suelen ser
plicacin ms frecuente. sta puede ser no slo
consumida en el segundo da. simo lograr la estabilidad emocional del pa- muy alentadores, y en zonas con temperatura
psquica, sino claramente orgnica por la acti- ciente, debiendo, segn el caso, considerarse
Falsos positivos: obesidad, insuficiencia ambiental elevada su tolerancia es mala.
vacin de los mecanismos de retencin de so- la psicoterapia. Lo ideal es llevar un registro
suprarrenal, enfennedad tiroidea, secrecin dio. Se han descrito casos de una dependencia Si pese a estas medidas continan las que-
inadecuada de honnona antidiurtica diario del balance hdrico y las variaciones de jas sobre amnento excesivo de peso intra diem,
extrema a dosis tan elevadas (de hasta 600 mg/ peso antes de tomar cualquier medida, para
(SIHAD), deplecin de volumen, da de furosemida), que su brusca suspensin surge el dilema sobre el uso de diurticos. Si
insuficiencia autonmica. tener una base sobre la cual monitorizar el el paciente ya los estaba tomando, es conve-
ha causado falla cardiorrespiratoria severa con tratamiento posterior.
edema agudo de pulmn. niente intermmpirlos. Se debe infonnar sobre
Cuadro 1: Pmeba de sobrecarga hdrica
156 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 17 - Edema idioptco 157

la probabilidad de edema de rebote que sue- efectos indeseables como insomnio, palpitacio- BIBLIOGRAFA 7. Weinberger I , Fuchs J, Rotenberg Z, et
le ser transitorio, cediendo en 3 4 semanas nes, nerviosismo que suelen ceder con el uso al. "Idiopathic edema in a male". Am J
aproximadamente. Si se considera que su uso continuado; sin embargo existe preocupacin 1. Cho S, Arvvood JE. "Peripheral edema". MedSci. 1984;288:27-31.
es inevitable, debe comenzarse con una dosis con respecto a su potencial adictivo. En pacien- AmJMed. 2002;113:580-586. 8. Pelosi AJ, Sykes RA, Lough JRM, et
mnima administrada al comienzo de la tarde. tes que presentan la combinacin El y exceso 2. Kay A, Davis CL. "Idiopathic edema". al. "A psycliiatric study of idiopathic
La respuesta se magnificar si luego de tomar- de peso, los simpatomimticos son particular- AmJKidneyDis. 1999;34:405-423. edema". Lancet. 1986;2:999-1002.
lo permanece 4 horas con las piernas sobreele- mente tiles para lograr un descenso ponderal 3. Streeten DHP Orthostatic disorders ofthe 9. Shichiri M , Shiigari T, Takeuclii J.
vadas o acostado, medida que debe adoptarse importante y para sostenerlo en el tiempo. circulation. Mechanisms, manifestations "Long tenn furosemide treatment in
antes de aumentar la dosis del diurtico por En el edema refractario a las medidas ante- and treatment. Plenum Medical Book idiopathic edema". Arch Inter Med.
supuesta falta de respuesta. Ningn diurtico riores, se han probado otras modalidades tera- Company, New York and London. 1987. 1984;144:2161-2164.
ser plenamente eficaz en un sujeto con E l si puticas. La bromocriptina, comenzando con 4. Snchez A. "Edema ortosttico y obesi- 10. Kuchel O, Ethier J. "Extreme diuretic
contina el ortostatismo prolongado y sus con- una dosis de 2,5 mg al acostarse y aumentndo- dad". Braguinsky J (ed.). Obesidad, 2 a
dependence in idiopathic edema: mech-
siguientes cambios hemodinmicos. Pueden la gradualmente, ha mostrado beneficios, pero edicin. El Ateneo, Buenos Aires, 1996. anisms, prevention and ierapy". Am J
sugerirse como opcin la toma del diurtico slo temporarios. No se han evaluado otros 5. Streeten D. "Idiopathic edema: patho- Nephrol. 1998;18:456-459.
antes de una pequea siesta, o luego de cenar, agonistas dopaminrgicos. Aunque los inhibi- genesis, clinical features, and treat- 11. Snchez A, Muniagurria A. "Pseudo-
antes de irse a dormir, si permanece recosta- dores de la enzima convertidora de angioten- ment". Endocrinol Metabol Clin North sndrome de Bartter por abuso de diu-
do leyendo o mirando televisin. Es muy til sina (IECA) parezcan atractivos por bloquear Am. 1995;24:531-547. rticos y laxantes". Rev Med Rosario.
contar con la colaboracin de la familia o de el SRAA, sus beneficios son variables segn 6. MacGregor GA, Markandu NA, 1991;59:14-17.
los compaeros de trabajo para poder mantener los diferentes gmpos de trabajo, y comnmen- Roulston JE, et al. "Is idiopathic edema
estas medidas. Aunque se prefiere la clortali- te producen hipotensin ortosttica. No se ha idiopathic?" Lancet. 1979;1:397-400.
dona por su vida media prolongada, en el caso evaluado la eficacia de los antagonistas de los
de pacientes que toman el diurtico luego de la receptores de angiotensina.
cena, es conveniente la furosemida, ya que al La asociacin de algunas de estas medidas
inducir una diuresis rpida, se reduce la noctu- puede ser eficaz (diurticos + anfetaminas;
ria, problema que suelen padecer los pacientes diurticos + IECA; bromocriptina asociada a
con EL La posibilidad de hipopotasemia debe otro fnnaco, etc.). Sin embargo, 2-3% de los
ser controlada peridicamente. Ya que el lper- pacientes son refractarios a todo tratamiento.
aldosteronismo secundario es un componente La eleccin teraputica final depender de
importante de este cuadro, el uso de espirono- la comprensin del paciente de su enfennedad,
lactona es apropiado, ya sea sola o combinada de su cumplimiento con las medidas higini-
con hidroclorotiazida para potenciar su efecto co-dietticas, y de la seguridad y paciencia del
diurtico. mdico para demorar el inicio de las medidas
Si continan los edemas y el aumento diario farmacolgicas cuando fuera pertinente.
de peso, se pueden agregar drogas vasocons-
trictoras. El aumento de la actividad simptica

I
Caso Clnico
producira constriccin del esfnter precapilar,
reduciendo por lo tanto la presin hidrulica TT'M nuestra paciente se suspendieron
capilar y retrasando el movimiento de fluidos J2J los diurticos. Pese a que aument
fuera del capilar. Puede usarse la efedrina de de peso y aparecieron edemas, acept
15 a 60 mg tres veces por da. La dextroanfe- permanecer 23 das sin diurticos, has-
tamina es ms potente, y se usa en dosis de 10 ta quefinalmentelos edemas cedieron.
a 30 mg/da. Aunque tambin se ha utilizado <a Baj 6 kg de peso y permanece en una
exitosamente la midodrina para disminuir los \\ dieta restringida en hidratos de car-
edemas, esta droga no es tan eficaz para dis- bono y sal con edemas mnimos desde
minuir la ganancia diaria de peso (dosis: 5 mg hace 9 meses. No fue necesario otro
3 veces por da). Conviene siempre comenzar tratamiento.
con dosis bajas, que se van incrementando cada
15 a 30 das, hasta alcanzar la dosis efectiva Mi sincero agradecimiento al Dr. Ariel
o mxima recomendada. Estas drogas lian de- Snchez por haber colaborado en la redaccin
mostrado excelente eficacia a largo plazo, con de este captulo.
 Fernando Filippini

La sensacin de inestabilidad y las alteracio- comprender que las sensaciones de los mareos
nes del equilibrio son un motivo de consulta y vrtigos muchas veces se superponen, es de-
frecuente. Es necesario conocer aspectos ge- cir, que a la sensacin de giro o rotacin se
nerales y particulares del sndrome vertiginoso agregan elementos que corresponden a una
para diagnosticarlo y tratarlo adecuadamente, amplia gama de sensaciones.
solicitar estadios complementarios o bien deri- Nos referiremos entonces exclusivamente a
var al otlogo o neurlogo. En primer trmino, los episodios vertiginosos, exponiendo un caso
debe definirse qu se entiende por mareos o clnico ilustrativo de estos procesos. A l final de
vrtigos, y cul es la diferencia sustancial entre este captulo, luego de describir los distintos
estos dos tnninos. cuadros clnicos, se contar con los elementos
Se define al mareo como una sensacin y datos para efectuar im diagnstico.
ambigua, subjetiva, que cada paciente refiere
de acuerdo a lo que est percibiendo en ese
Caso Clnico
momento. En general, se percibe una sensacin
de vaco o pesadez en la cabeza, cierta inesta-
bilidad en la marcha, desvanecimiento inmi-
nente, visin algo borrosa, impresin de estar
J OS, de 53 aos, con antecedentes de
hipercolesterolemia e hipertensin
arterial, tratado solamente con cam-
flotando, pasos en el vaco, etc. Sin embargo, bios de estilo de vida. Cinco das antes,
el elemento cardinal del diagnstico diferencial asociado con un proceso viral de vas
con el vrtigo radica en que ste agrega a los areas superiores, advirti al levantar-
sntomas subjetivos del mareo, la sensacin de se una sensacin vertiginosa, acom-
giro y rotacin de los objetos y el entorno alre- paada de nuseas y vmitos. En las
dedFdel paciente, o bien del sujeto alrededor B horas siguientes el cuadro se acentu.
d un elemento . ~ t| Refiere no poder fijar la mirada, ya que
Las causas responsables de los mareos son || todo parece saltar a su alrededor. Tiene
mltiples. Abarcan desde los trastornos psi- |f dificultad para movilizarse. Esta sinto-
cosomticos, ansiedad, episodios de pnico, ^ matologa le genera gran ansiedad,
etc., hasta fenmenos vago tnicos y efectos porque nunca tuvo algo parecido, ni se
secundarios de frmacos de accin central. sinti tan limitado en sus actividades
En otros casos, el mareo es la sensacin que cotidianas. Niega acfenos e hipoacu-
precede al desvanecimiento, y se vincula con sia. Los vmitos persisten y no puede
una transitoria disminucin del flujo sangu- ingerir lquidos. Decide automedicar-
neo cerebral (sncope vasovagal, hipotensin se con metoclopramida que tiene en su
ortosttica, etc.). casa, pero tampoco tolera las gotas y
El trmino vrtigo deriva del latn venere al no lograr re\>ertir el proceso consul-
(girar) y refleja la sensacin ilusoria de movi- ta con un servicio de emergencias. En
miento del entorno, en cualquier sentido, aun- ese momento la presin arterial es de
que habitualmente de tipo rotatorio. Es fcil 160/90 mmHg, el pulso es regular, 88
160 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 18 - Mareos y vrtigos 161 B

i latidos por minuto y presenta nistag- separa de ella al alcanzar el tallo cerebral. Las Cuando no hay movimientos oculares es- teccin, pero no son tiles para el diagnstico
i mus horizontal espontneo. Las muco- aferencias vestibulares terminan en los ncleos pontneos, debe buscarse el denominado nis- diferencial.
f sas estn secas y siente gran debilidad. ubicados en el ngulo bulboprotuberancial del tagmus posicin al. Se ubica al paciente en El vrtigo de origen central puede deberse a
:
fl Con la presuncin de una complicacin cuarto ventrculo. All est la segunda neurona, distintas posiciones (acostado, con cabeza en dos causas principales: neoplsicas o vasculares.
neurolgico o hipertensiva, ms la evi- que se proyecta por sus conexiones al cerebelo extensin mxima y pendiente, semisentado o Las primeras son infrecuentes, de lenta progre-
dente deshidratacin, el mdico decide (donde se encuentra el centro del equilibrio), los sentado, y efectuando rotaciones hacia uno y sin y solapado comienzo. Las vasculares, en
la internacin. ncleos culomotores (responsables de la apa- otro lado) y se observa la aparicin de desvia- cambio, son mucho ms frecuentes y eviden-
ricin del nistagmus), la corteza cerebral (que cin de la mirada. El individuo sano no tiene tes. La insuficiencia vrtebrobasilar, trastornos
En el estudio de un paciente con un sndrome integrar la sensacin vertiginosa) y la sustancia nistagmus posicional, en tanto que si existe, el isqumicos transitorios o el accidente cerebro
vertiginoso, deben considerarse varios aspectos. reticular (que por sus mltiples conexiones si- origen puede ser perifrico o central. El pri- vascular son por lo general, fciles de advertir.
npticas generar las sensaciones vegetativas del mero tiene una breve latencia, de dos a veinte
1 . El v r t i g o e s e origen sndrome vertiginoso). Tambin hay conexiones segundos, y se agota en alrededor de un minu-
descendentes hacia el haz vestbuloespinal me- 5. Sntomas v e g e t a t i v o s
to. El central se presenta tan pronto se efecta
dular, encargado de articular movimientos de la maniobra, no desaparece con el transcurso Es caracterstico que los sntomas vegetativos,
Esta distincin es fundamental, ya que el pri- lateropulsin al ser estimulado. de los minutos si se mantiene la posicin, ni se tanto simpticos (palidez, taquicardia, sudora-
mero obedece a patologas de odo interno o del Puede inferirse fcilmente de la descrip- extingue al repetir el procedimiento. cin, etc.) como parasimpticos (nuseas, vmi-
nervio vestibular, desde su origen hasta su pene- cin previa que todos los trastornos verti- tos, diarrea, hipersecrecin salival, sensacin de
tracin en el tronco cerebral. En el caso del vr- ginosos de origen perifrico tendrn com- desvanecimiento, etc.), se encuentren presentes
ponentes auditivos, dada la va comn del 3. Actenos y m o d i f i c a c i o n e s
tigo de origen central, debe buscarse la etiologa en los vrtigos de origen perifrico, en tanto que
en patologas que afecten el tallo enceflico o el octavo par, vestibular y coclear. Los cuadros auditivas
pueden estar ausentes en los centrales.
cerebelo. Para clarificar estos conceptos y com- centrales tienen trastornos del equilibrio, En general, los vrtigos perifricos se acompaan
prender los procesos fisiopatolgicos subyacen- pero no anomalas auditivas. de sntomas auditivos variables, que se extienden
tes, es necesario recordar la anatoma del sis- 6 . O t r a s patologas a s o c i a d a s
desde los acfenos o tinnitus hasta la hipoacusia
tema vestibular. En el interior de cada peasco progresiva o la sordera. En funcin de la evo- Debe recordarse que una tercera parte de los
2 . Caractersticas d e l n i s t a g m u s
existe una estructura conocida con el nombre de lutvidad y duracin del proceso vertiginoso, el individuos migrafosos manifiesta vrtigos.
laberinto membranoso. La misma est contenida La observacin y evaluacin de las caractersticas paciente podr tener distintos niveles de dismi- stos pueden constituir el equivalente de un
dentro del laberinto seo, cavidad de idntica del nistagmus constituye otro elemento semiol- nucin auditiva, fluctuante, hasta llegar inclusive aura (preceden a la cefalea), pueden coexistir,
conformacin labrada en el hueso. El laberinto gico de gran utilidad para diferenciar el origen a la acusia, como sucede en la enfennedad de suceder a la migraa o constituir un episodio
est constituido por dos fonnaciones saculares, central o perifrico de un vrtigo. El nistagmus Menire. Una excepcin a la asociacin patolo- separado. Ms del 25% de las personas que
el utrculo y el sculo, conectadas entre s por espontneo, de origen perifrico, es habitualmen- ga perifrica / trastornos auditivos, lo constituye padecen migraa tienen sntomas de compro-
el conducto endolinftico. Adems, existen tres te horizontal, con cierto componente rotacional, el vrtigo paroxstico posicional benigno. miso circulatorio vrtebrobasilar. Es impor-
conductos denominados semicirculares, en ra- y tiende a inhibirse con la fijacin de la mirada. tante interrogar sobre los episodios migrafo-
zn de su forma, orientados en distintos planos Asimismo, el componente rpido es siempre en sos, ya que un adecuado tratamiento de los
del espacio. Por uno de sus extremos desembo- im solo sentido, es decir, que no modifica su di- 4 , S n t o m a s o s i g n o s neurolgicos
mismos podra eliminar los vrtigos.
can en el utrculo, en tanto que el otro termina reccin con los cambios posicionales. Tiende a En los procesosvertiginosos centrales se detec- La esclerosis mltiple es otra patologa
en una dilatacin denominada mpula, en cuyo ser extinguible: al reiterar la maniobra para gene- tan frecuentemente trastornos neurolgicos. Esto que suele cursar con episodios vertiginosos de
interior se ubica la cresta ciliada, formacin que rarlo se obtiene cada vez menor respuesta. se debe a la gran cantidad de ncleos regulatorios origen central. Esta enfermedad es una de las
percibe los desplazamientos de la endolinfa que La fase lenta del nistagmus ser siempre ha- de distintas funciones, ubicados en la zona del entidades de signosintomatologa neurolgica
contienen dichos conductos. La percepcin de cia el odo lesionado, en tanto que el componen- tallo enceflico. Es frecuente comprobar la apa- ms proteiforme. El vrtigo es una manifesta-
los distintos movimientos y su sentido direccio- te rpido, que es el que puede observarse en el ricin de diplopia, disartria, disfagia, as como cin inicial infrecuente de la misma, pero llega
nal ser transmitida al cerebro, que los elaborar examen fsico del paciente, es siempre hacia el parestesiasrcmbios sensoriales y motores. a estar presente en ms de la mitad de los pa-
e integrar. El utrculo y el sculo, conectados odo sano, al igual que la sensacin de rotacin. La disfuncin cerebelosa puede confundir por cientes afectados en etapa avanzada.
por el conducto endolinftico, se comunican con Cuando el nistagmus dura ms de dos se- su sintomatologa, pero la evaluacin semiolgica
el caracol, donde se ubica el rgano de Corti, en manas, y especialmente si es vertical, sugiere (pronosupinacin rpida de manos, pmeba dedo- 7. Duracin y e v o l u t i v i d a d d e l
el que se generaran los impulsos auditivos que un origen central. En ocasiones puede ser hori- nariz, signo de Romberg, etc.) detectara siempre vrtigo
se transmitirn al cerebro. zontal o rotacional, pero no combina un tipo con alteraciones. Los vrtigos de origen perifrico
Las terminaciones nerviosas del sistema otro. Al cambiar la posicin de la cabeza, siem- raramente cursan con alguna anomala de origen Pocos segundos: Caractersticamente estos
vestibular alcanzan el ganglio de Scarpa, don- pre con mirada fija, el nistagmus central puede cerebeloso. Si sta existe ser mnima. episodios vertiginosos de breve duracin,
de est la primera neurona, cuya prolongacin modificar su direccin a derecha o izquierda. No Los trastornos de la marcha, en cambio, que se inician por un movimiento repenti-
central constituye la rama vestibular del octavo suele extinguirse con la repeticin de la manio- pueden observarse en los vrtigos tanto cen- no de la cabeza, conesponden a un vrtigo
par, que transcurre junto a la rama auditiva, y se bra ni se inhibe con la fijacin de la mirada. trales como perifricos. Es importante su de- paroxstico posicional benigno. El paciente
 Capitulo 18 - Mareos y vrtigos 163
162 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

determina la posicin espacial del cuerpo a tra- lizadas para el control de vmitos. Hay mltiples
suele controlarlos con la inmovilizacin y/o persistir por semanas. Se la ha vinculado
vs de la infonnacin que recibe de articulacio- situaciones que pueden generar un sndrome de
la rotacin de la cabeza. con infecciones virales del nervio vestibular.
nes, msculos y segmentos corporales. Cuando Menire, inclusive puede ser la forma de presen-
Minutos a horas: Suele corresponder a enti- Esta patologa es raramente recmrente.
una afeccin altera uno de estos sistemas, surgir tacin de un neurinoma del acstico.
dades bien definidas, que se diferencian por la sensacin de desequilibrio. Siempre habr vr-
el compromiso auditivo. La enfennedad de 8. Trastornos d e l equilibrio tigo si el problema es laberntico, en tanto que si 3. Laberintitis (LAB). Procesos vinculados
Menire presenta la triada caracterstica de el trastorno es visual, predominar la diplopia, con una infeccin bacteriana del odo medio
vrtigos, acfenos y prdida paulatina de la En el individuo normal, el equilibrio resulta de pudiendo existir vrtigo de grado variable. Nun- que se extienden al laberinto membranoso.
audicin, en tanto que el vrtigo recurrente la interrelacin de tres distintos sistemas o afe- ca hay vrtigo en los trastornos propioceptivos Ocasionalmente se debe a virus, teniendo en
benigno o vestibulopata recurrente no cursa rencias: la vista, el aparato vestibular y la sen- (tabes, siringomielia, neuropatas perifricas, ese caso un curso limitado. La destruccin
con dficit auditivo. sibilidad profunda. La primera infonna de la etc.). El trastorno de equilibrio caracterstico del parcial de barreras anatmicas puede generar
Das a semanas: La neuroiritis vestibular es ubicacin y relacin de distintos elementos en el vrtigo vestibular es la lateropulsin, eviden- una fstula laberntica, evidenciable por un
una patologa de comienzo sbito, con nu- espacio, la segunda resume cambios posicionales ciare por maniobras semiolgicas (marcha en aumento de la sintomatologa al comprimir o
seas y vmitos, sin prdida auditiva y puede corporales, en tanto que la sensibilidad profunda estrella, signo de Romberg, etc.). Cuando hay presionar el odo. Dura de minutos a horas y
antero o retropulsin deber pensarse en patolo- debe ser diferenciada de la neuronitis vestibu-
ga del vermis cerebeloso. lar, distinguindose de ella por la moderada a
VERTIGO
severa prdida auditiva del odo afectado.
9 . O t r a s c a u s a s d e vrtigo
4. Vrtigo recurrente benigno o vestibulopa-
Causas Perifricas Causas Centrales
o Neurolgicas
Existen causas menos frecuentes de sintomato- ta recurrente (VRB). Produce episodios re-
u Otolgicas
loga vertiginosa, como el neurinoma del ner- currentes de vrtigo, sin deterioro auditivo, de
Trastornos equilibrio y
vio acstico, la laberintitis, la fstula perilinf- minutos a horas de duracin. Se lo denomina
neurolgicos tica, la ototoxicidad de fnnacos o sustancias benigno porque en general (90% de los pacien-
A c f e n o s Hipoacusia
qumicas, el colesteatoma, etc. tes) cursa sin deterioro vestibular secuelar. Se
Relacionado diferencia del vrtigo paroxstico posicional
No relacionado Progresivas
con cambios con cambios 1. Vrtigo paroxstico posicional benigno benigno por la duracin de los episodios. No
de p o s i c i n de p o s i c i n
(VPPB). Se debe a la presencia de cristales de se conoce con exactitud su etiologa y su trata-
carbonato de calcio en fonna de detritos en el miento es sintomtico.
Neurinoma
del A c s t i c o conducto semicircular posterior. El cambio po-
N A (7)
sicional genera el desplazamiento de los mis- 5. Neuronitis vestibular (NV). Se caracteriza
Migraa Otros mos y produce una alteracin endolinftica. Se por episodios de vrtigos bruscos e intensos
M I G (8) Isquemia (10)
Vertebro diagnostica fcilmente por la prueba de Dix Ha- con marcado fenmenos vegetativos pero sin
Basilar /
E s c l . Mltiple
llpike que consiste en generar nistagmus al ro- sntomas auditivos. Suele aparecer luego de un
IVB/EM(9) tar la cabeza con una maniobra predeterminada proceso infeccioso de vas areas superiores y
y establecida. Una variacin de sta se conoce desaparece al cabo de varios das, aunque en
como la tcnica de Epley, que logra desplazar ocasiones pueden persistir mareos y trastornos
los cristales hacia el utrculo, con lo que el vr- del equilibrio por meses.
tigo desaparece por tiempo variable.
6. Ototoxicidad por drogas o agentes qumicos
2. Sndrome de Menire (SM). Proceso determi- (OD). Diversos fnnacos pueden generar trastor-
nado por una mayor produccin de endolinfa que nos auditivos y vrtigos. Los antibiticos de la
genera una hipertensin dentro del sistema (hi- familia de los aminoglucsidos pueden ocasio-
drops hnftico). Se caracteriza por episodios de nar este procese qu conduce a una hipoacusia
7

vrtigos, hipoacusia y acfenos, aunque existen perceptiva y aun prdida auditiva definitiva. Los
variaciones clnicas queinclyen dos de los tres acfenos suelen preceder a la hipoacusia. Los
sntomas. Suele tenninar en sordera, con desapa- trastornos de equilibrio e inestabilidad son carac-
ricin posterior del vrtigo. Los episodios vertigi- tersticos. Puede detectarse una narcha tamba-
nosos mejoran con dieta hiposdica o diurticos y leante con aumento de la base de sustentacin.
Vrtigo Neuronitis
eventualmente drogas con accin sedante labern- Tambin la aspirina y la fiirosemida a dosis altas
Recurrente Benigno Vestibular
V R B (4) NV(5) tica (mmeidrinato, cinarizinay derivados, etc.), y por tiempo prolongado pueden producir este
o con drogas de accin central habitualmente uti- cuadro. Algunos antineoplscos (bleomicina,
Figura 1: rbol de decisin
164 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

cisplatino, mostazas nitrogenadas) y sustancias etc., e incluso episodios compatibles con acci-
qumicas como plomo, arsnico, mercurio y dentes isqumicos transitorios (ATT). Se conside-
otras, pueden ocasionar trastornos parecidos. ra muy poco probable que los procesos artrsicos
de columna cervical puedan generar compromiso
7. Neurinoma del acstico (NA). Caractersti- circulatorio de este tipo. Tambin la esclerosis
camente constituye un proceso intermedio en- mltiple puede generar vrtigo en un porcentaje Roberto F. Gallo
tre los vrtigos de causa central y perifrica. Es variable de pacientes. Si bien no es una entidad
poco frecuente, unilateral y constituye el 10% frecuente, suele presentar vrtigo, nistagmus,
de todos los tumores intracraneanos. Su sinto- temblor de intencin y palabra escandida.
matologa inicial es de tipo perifrico, pero al
evolucionar la masa tumoral (histolgicamente 10. Otros. Muchas otras patologas son capaces
benigna) genera compresin de la fosa cerebral de generar episodios vertiginosos (colesteato-

I
posterior, lo que determina compromiso de los ma, fstulas, malformacin de Arnold Cliiari,
etc.), pero no se consideraran aqu por ser in- La nica diferencia que existe entre sncope co presenta una frecuencia cardaca de
nervios igmino y facial, sndrome cerebeloso,
frecuentes y patrimonio del otoneurlogo. y muerte sbita es que en uno de ellos, 68 latidos por minuto, presin arterial
hipertensin endocraneana, etc. Su tratamiento
usted se despierta. de 140/80 mmHg y un soplo sistlico de
es exclusivamente quirrgico.
Retomando el caso problema, y analizan- y eyeccin 2/6 en base con cierta trans
do el cuadro clnico a la luz de nuestro rbol ENGEL GL " misin hacia cartidas y hacia abajo
8. Migraa (MIG). Como se citara en prrafos

I
de decisin, es evidente la presencia de un por el borde izquierdo del esternn. Se
previos, la migraa puede preceder o acom-
proceso vertiginoso de origen perifrico, sin le realiza un ECG que muestra bloqueo
paar el vrtigo en mi nmero importante de Caso Clnico N 1
deterioro auditivo, con nistagmus horizontal, de rama izquierda del haz de His.
casos. Los episodios severos pueden generar
ms el antecedente de un proceso virsico. El JUANA, de 65 aos, ama de casa,
sntomas neurolgicos. El tratamiento es el
diagnstico corresponde a una neuronitis ves- U consulta para evaluacin por dos
correspondiente a las crisis migrafosas. Qu e s u n sncope?
tibular y no hay influencia, en este caso, de episodios de sncope en los dos ltimos
la hipertensin arterial ni de la dislipidemia. aos. El primero de ellos en un vuelo El sncope es la prdida abrupta y transitoria de
9. Isquemia vrtebrobasilar (IVB). Presenta
No hay evidencia de fenmenos centrales. El Nueva York-Buenos A ires, mientras se la conciencia asociada con ausencia del tono
episodios reiterados de vrtigos, con manifesta-
tratamiento requerir reposo, reposicin hi- diriga al toilette, y el ltimo hace 24 postural. seguida por una recuperacin rpida
ciones neurolgicas variables ocasionadas por
droelectroltica, antiemticos y, en un perodo horas, en una fiesta, estando en po- y completa. A l ser un sntoma, puede corres-
compromiso circulatorio del tronco enceflico.
variable de pocas semanas, tendr resolucin sicin de pie, precedidos ambos por ponder a un gran nmero de enfermedades.
Pueden observarse cuadros de disfagia, disartria,
ad integrum. sensacin de falta de aire, seguidos de Aunque alarma al paciente, a la familia y a los
sndrome cerebeloso, sndrome de Wallenberg,
fe prdida abrupta de la conciencia. Los mdicos, es a menudo benigno y limitado; no
\ dos episodios causaron cada, fueron
t obstante, ocurren lesiones asociadas con ata-
breves, sin incontinencia esfinteriana y ques sincpales en un 35% de los casos.
con recuperacin plena de la concien- Una consulta como la de esta paciente, es
cia. En el ltimo episodio, examinada relativamente habitual en el consultorio del
por servicio de emergencia a los pocos mdico de atencin primaria y del clnico. El
minutos, se le realiz un ECG que re- estudio Framinghan encontr, en la poblacin
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 166 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 19 - Sncope 167

como son el oxgeno y la glucosa. La interrup- C m o s e c l a s i f i c a e l sncope? Sndrome ortosttico inducido por fnna- criterios clnicos menores, exclusin de otras
cin del flujo sanguneo por un perodo de 8-10 cos (y alcohol) causas o utilizacin de algunos recursos diag-
segundos hace que se pierda la conciencia. Si Al revisar la literatura, se encuentran diferen- Deplecin de volumen (hemonagia, diarrea, nsticos como veremos ms adelante. Entre los
se prolonga ms all de un tiempo crtico, la tes clasificaciones etiolgicas, que no son ex- enfennedad de Addison, etc.) sncopes vasovagales no clsicos se incluyen
actividad elctrica cesa y se produce dao cluyentes. Habitualmente se lo clasifica como los episodios sin un desencadenante claro o sin
neuronal irreversible, no ocurriendo esto en el sncope de causa conocida versus desconocida, Arritmias cardacas como causa primaria sntomas premoni torios.
sncope, debido a que la interrupcin del me- o sncope cardiognico versus no cardiognico, Disfuncin del nodo sinusal La hipotensin ortosttica se relaciona
tabolismo cerebral es muy breve, permitiendo clasificacin que muchos autores consideran Enfennedad del sistema de conduccin au- con el sncope que ocune en el movimiento
una recuperacin completa cuando se restaura til desde el punto de vista pronstico. rculoventricular desde la posicin de sentado o ms comnmen-
la perfusin cerebral. En el 30% de los casos, la causa es de origen Taquicardias paroxsticas supraventricula- te acostado a una posicin vertical, causado
Mltiples mecanismos son productores de neurocardiognico. Aproximadamente 20% de res y ventriculares por hipotensin arterial. Esto ocune cuando el
sncope. En posicin de pie, entre 500 y 800 mi los cuadros se deben a causas cardacas, 10% Sndromes hereditarios (sndrome de QT sistema nervioso autnomo falla en su respues-
de sangre se sitan en el lecho venoso por de- a procesos neurolgicos y 0% a causas vas- prolongado, sndrome de Brugada) ta a las demandas impuestas por la posicin
bajo del nivel del corazn. El retorno veno- culares. El 30% restante corresponde al grupo Funcionamiento anmalo de dispositivos vertical. Una segunda causa es la deplecin de
so, el volumen minuto y la presin arterial de origen inexplicado o no aclarado. implantables (marcapasos, desfibrilador volumen en la que. aunque el sistema nervioso
disminuyen, cambios que son detectados por implantable) autnomo no est daado, es incapaz de man-
barorreceptores cardiopulmonares y arteriales Causas comunes Arritmias inducidas por fnnacos tener la presin arterial debido a la reduccin
que envan seales al SNC, desde donde se re- del volumen circulante.
gula la actividad cardiovascular refleja a travs Hipotensin ortosttica (30%) Enfermedad estructural cardaca o Las arritmias cardacas pueden causar
del sistema simptico y parasimptico, preser- Hipotensin postprandial (25-30%) cardiopulmonar una reduccin del gasto cardaco, que a menu-
vando el flujo cerebral. Cuando se produce una Cardiovasculares (20-30%) Enfermedad valvular cardaca obstructiva do ocune independientemente de la demanda
cada tensional con cifras de presin arterial Amras(15%) Infarto agudo de miocardio/isquemia circulatoria.
media inferiores a 60 mmHg, la autorregulacin DismcinNS (3-5%) Miocardiopata obstructiva La cardiopata estructural puede causar
cerebral es incapaz de mantener el flujo ocasio- Estenosis Artica (5%) Mixoma auricular sncope cuando la demanda circulatoria so-
nando prdida de conciencia. I A M (5%) Diseccin artica aguda brepasa la reducida capacidad del corazn de
La teora ventricular del sncope vaso- BAVC (1-3%) Enfennedad pericrdica/taponamiento aumentar el gasto.
vagal plantea que al detectar una cada de la Tromboembolismo pulmonar Embolo pulmonar/hipertensin pulmonar Los sndromes de robo pueden causar
presin arterial por los barorreceptores, se sncope cuando un vaso sanguneo tiene que
produce un aumento en la descarga simpti- La clasificacin que utilizaremos en este Cerebrovascular abastecer a una parte del cuerpo y resta flujo
ca, que en el contexto de una relativa hipo- captulo, es la publicada por The European Sndrome de robo vascular al tejido enceflico (por ejemplo, robo de la
volemia central, aumenta la contraccin del Society of Cardiology (ESC) en 2004. subclavia).
ventrculo izquierdo que est relativamente El sncope neurocardiognico (reflejo)
vaco, disparando una respuesta inhibitoria, Neurocardiognico (reflejo) describe a una respuesta refleja que cuando se
Cmo e v a l u a m o s a u n p a c i e n t e
que provoca una vasodilatacin con la resul- 8
Sncope vasovagal desencadena, da lugar a vasodilatacin y bra-
c o n prdida d e c o n c i e n c i a
tante hipotensin, bradicardia y prdida de Sncope del seno carotdeo dicardia; no obstante la contribucin de estos
transitoria?
conciencia. Sncope situacional dos factores a la hipotensin sistmica y a la
La teora de la disfuncin barorrefleja Tos, estornudos hipoperfusin cerebral puede diferir conside- La primera pregunta que debemos plantear-
expresa que existe una disfuncin barorrefleja Estimulacin gastrointestinal (deglucin, rablemente. Los factores desencadenantes pue- nos en la evaluacin inicial del paciente que
con incapacidad para censar o compensar cam- defecacin, dolor visceral) den variar a lo largo del tiempo en un paciente consulta por prdida transitoria de la con-
bios en las fuerzas gravitacionales. Miccin (postmiccional) individual. El sncope vasovagal clsico est ciencia es:
La teora de la reduccin del volumen de Posprandial mediado por un estrs emocional o por ortosta-
sangre explicara el tratamiento beneficioso e
Otros (tocar instrumentos de viento, levantar tismo. El sncope del seno coronario, se define Ha tenido un sncope verdadero o ha sido
con mineralocorticoides. Por ltimo, la teora pesas) como un sncope que guarda una estrecha rela- una situacin no sincopis
neurohumoral es sostenida por el aumento de Neuralgia glosofarngea cin con la manipulacin mecnica accidental Varias afecciones pueden asemejarse al snco-
de los senos carotdeos, y es reproducido con pe, algunas con prdida real de conocimiento,
adrenalina, liberacin de serotonina y vasodi-
Hipotensin ortosttica el masaje. El sncope situacional se refiere a pero el mecanismo de hipoperfusin cerebral
latacin antes del sncope.
las fonnas de sncope neuromediado asociadas es distinto, mientras que en otros el cono-
Fallo autonmico
a escenarios especficos (por ejemplo, miccin, cimiento slo se pierde aparentemente. Las
En resumen por qu se produce el snco- - Primario
tos, defecacin, etc.). Sin embargo, a menudo afecciones que con mayor frecuencia son mal
pe? Seguramente, se superponen varios de los - Secundario (neuropata diabtica)
los sncopes neuromedados tiene una presen- diagnosticadas como sncope se enumeran a
mecanismos fisiopatolgicos descritos. Postejercicio
tacin no clsica, debiendo diagnosticarse por continuacin:
Postprandial
168 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 19 - Sncope 169 fl

Alteraciones sin afectacin de la conciencia gada. Est precedido por prdromos (mareos, de sncope o con muy pocos episodios de cau- hipotensin arterial y/o bradicardia seguido de
Cadas nuseas) y acompaado de palidez y sudora- sa desconocida, el diagnstico ms probable es sncope. Si el paciente desanolla hipotensin
Catapleja cin. Generalmente ocurre de pie, en pacientes que sea neuromediado, y las pmebas para su y/o bradicardia sintomtica, se considera que
Drop attacks jvenes y con corazn sano. confinnacin habitualmente no son necesarias. desanoll una respuesta vasovagal.
Seudosncope psicognico Sncope situacional: Ocune durante o inme- Si no est claro que se trate de un sncope, se
Ataques isqumicos transitorios diatamente despus de la miccin, la defeca- prefiere utilizar el tnnino de prdida de cono- Las respuestas positivas se clasifican en:
cin, la tos o la deglucin. cimiento transitorio, debiendo realizarse una Tipo 1. Respuesta Mixta
Alteraciones con prdida de conocimiento Sncope ortosttico: Aparece al incorporarse reevaluacin del mismo. Sncope acompaado de cada de presin
parcial o completo de una posicin acostada o sentada. Se diag- La reevaluacin puede consistir en obte- arterial (PA) y frecuencia cardaca (FC). La
Alteraciones metablicas (hipoglucemia, nostica cuando hay documentacin sobre hi- ner detalles de la historia clnica y reexaminar cada de PA precede a la FC. La FC cae ms de
hipoxia, lperventilacin con hipocapnia) potensin ortosttica asociada al sncope. La al paciente, as como revisar por completo el un 10%, pero no por debajo de 40 latidos por
Epilepsia medicin de la presin arterial en posicin de procedimiento seguido. Una consideracin a minuto (lpm) por ms de 10 segundos.
Intoxicaciones pie se recomienda tras 5 minutos en decbito tener en cuenta es la enfermedad psiquitrica,
Ataque isqumico transitorio vrtebrobasilar supino, seguida de mediciones cada minuto, en aquellos pacientes con sncope recurrente y Tipo 2. Respuesta Cardioinmbitoria
Establecido que la prdida de conocimien- o ms frecuentemente, tras estar de pie 3 mi- mltiples quejas somticas. A: Sncope acompaado de cada de PA y
to transitoria lia sido un sncope verdadero, la nutos. Las mediciones pueden extenderse por FC. La cada de PA precede a la FC, La FC cae
siguiente pregunta es: ms tiempo si la presin contina bajando a los por debajo de 40 lpm por ms de 10 segundos
3 minutos. Una disminucin de la presin arte- Q u p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos
o hay pausas > 3 segundos.
rial sistlica > 20 mmHg o una presin arterial podemos plantear e n esta etapa
Cul es el origen del mismo? B: Sncope acompaado de cada de F C y
sistlica < 90 mmHg se define como hipoten- d e l a evaluacin?
La evaluacin inicial de un paciente que con- PA. La PA cae por debajo de 80 mmHg simul-
sulta por sncope consiste en poder llegar a sin ortosttica independientemente que de que Masaje del seno carotdeo tneamente o tras una cada de FC. La FC cae
determinar el origen del mismo, paso trascen- existan o no sntomas. Pese a ser un test simple, no se realiza de fonna por debajo de 40 lpm por ms de 10 segundos
dental porque puede establecer el pronstico Sncope relacionado con isquemia cardaca: habitual. El test consiste en realizar un registro o hay pausas > 3 segundos.
en trminos de una simple recurrencia del epi- Se diagnostica cuando los sntomas estn pre- simultneo de presin arterial y frecuencia car-
sodio o muerte sbita. sentes con evidencia electrocardiogrfica de is- daca mientras se aplica presin sobre el seno Tipo 3. Respuesta Vasodepresora
El diagnstico se va a establecer con una quemia aguda con o sin infarto de miocardio. carotdeo por 5 segundos. Clnicamente es de Sncope acompaado de cada de PA. La FC no
historia cuidadosa, un examen fsico y una se- Sncope relacionado con arritmias: Se diag- mayor utilidad si se realiza con el paciente de cae ms de un 10% de la FC mxima observa-
rie de exmenes complementarios metdica- nostica por ECG cuando hay bradicardia sin- pie y se reproducen los sntomas al existir una da durante el tilt test.
mente seleccionados. usal < de 40 latidos/minuto, bloqueos sinoau- respuesta de asistolia mayor de 3 segundos. Existen otras respuestas posibles, que son:
El interrogatorio y el examen fsico pue- riculares repetitivos o pausas sinusales > 3 Est contraindicado el test si existe soplo caro- Respuesta disautonmica, definida por una dis-
den ser suficientes para el diagnstico de la segundos en ausencia de medicacin cronotr- tdeo, antecedente de accidente cerebrovascu- minucin gradual de PA sistlica y diastlica.
causa del sncope en alrededor del 45% de los pica negativa, bloqueo AV de segundo grado lar (ACV) o infarto agudo de miocardio (IAM) Sndrome de taquicardia postural, presente
pacientes. En el interrogatorio hay que deter- Mobitz I I o de tercer grado, bloqueo de rama reciente. Menos del 1% de los pacientes que cuando existe una excesiva respuesta cronotr-
minar la situacin en la que ocurre (de pie, izquierda (BRI) y derecha (BRD) alternativos, presentan sncope, tendr como diagnstico hi- pica para mantener la PA.
acostado, durante la miccin, etc.) si hubo taquicardia supraventricular paroxstica o ta- persensibilidad del seno carotdeo, porcentaje Psicgena: Sncope sin cambios en PA, FC, ni
prdromos, sntomas acompaantes, traumatis- quicardia ventricular, funcionamiento anmalo que se incrementa en gerontes. EEG o Doppler transcraneal.
mos como resultado de la cada, relajacin de del marcapaso con pausas cardacas.
esfnteres, convulsiones. En el examen fsico En general, la evaluacin inicial conduce Tilt test Existen diferentes protocolos usados para el
no dejar de tomar la presin arterial en las tres a un diagnstico de sospecha de sncope por El tilt test consiste en inclinar al paciente en tilt test, segn inclinacin, duracin y utiliza-
posiciones, para evidenciar hipotensin ortos- algunas caractersticas clnicas sugestivas de una camilla, con soporte en los pies y mante- cin de frmacos. Actualmente muchos centros
ttica, buscar otros signos cardiovasculares y causas especficas o anormalidades electrocar- nerlo inclinado por un lapso variable, con o sin han adoptado la recomendacin de Fitzpatrick
realizar un examen neurolgico. diogrficas que sugieran un sncope arrtmico, administracin de frmacos. de inclinar al paciente 60 por 45 minutos, lo
Los exmenes complementarios son indivi- pero si no son definitorias, se debe recurrir a El principio del tilt test se basa en el he- cual est dos desvos estndar de la media del
dualizados de acuerdo a cada paciente, pero no una prueba especfica para su confinnacin. Si cho de que la postura de pie causa acumula- tiempo de positivizacin del sncope (24 mi-
debe faltar inicialmente un EGC estndar. con sta ltima el diagnstico no logra confir- cin de sangre en las extremidades inferiores, nutos). Si el test es negativo y el paciente tiene
La evaluacin inicial es diagnstica en las marse, se considera que el paciente tiene un lo que ocasiona una disminucin del retorno alta probabilidad pretest de tener sncope vaso-
siguientes circunstancias: sncope de causa desconocida. venoso, y en forma refleja una liberacin de vagal, puede agregarse isoproterenol.
Sncope vasovagal: Hay acontecimientos pre- Si la evaluacin inicial no conduce a un catecolaminas, lo que lleva a una taquicardia El tilt test es la herramienta fundamental
cipitantes como el miedo, el dolor intenso, la diagnstico, la estrategia de evaluacin vara refleja y una contraccin ventricular potente lo para el diagnstico del sncope vasovagal. Si
angustia emocional, la instrumentacin, al v i - de acuerdo con la gravedad y repeticin de los cual, en pacientes susceptibles, puede activar el patrn de referencia es la clnica del pa-
sualizar sangre o estar de pie en fonna prolon- episodios. En pacientes con un nico episodio mecanismos reflejos depresores que resultan en ciente, y la misma indica que el paciente
170 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 19 - Sncope 171 m

tuvo un episodio vasovagal (paciente joven, estructural y la evaluacin no invasiva no es del sncope. Investig esta hiptesis, randomi- Qu t r a t a m i e n t o pociettM3g jt8Mii^r?
con prdromos de sudoracin fra, palidez), diagnstica. El EEF se realiza afinde encon- zando 60 pacientes, con edad 66 14 aos,
debe tenerse cuidado en cmo interpretar un trar una taquicardia ventricular (TV) y, menos con sncope inexplicado y fraccin de eyec-
cin >35%, a implante de Holter o algoritmo Sncope neuromediado (reflejo)
tilt test negativo: el test no puede ser mejor frecuentemente, bradiarritmias o taquicardia
que el gold standard, y probablemente en los supraventricular (TSV). Estudios poblacionales convencional. El diagnstico de sncope fue Medidas no farmacolgicas
pacientes con claros episodios vasovagales no demuestran que en pacientes con cardiopata, hecho en 3 de 30 pacientes (10%) en la rama Para el tratamiento del sncope vasovagal se de-
deba realizarse tilt test, sino que ste deba ser el EEF detect TV en el 20% y bradiarritmias convencional versus 11/23 (48%) de pacientes ben evitar los factores desencadenantes como
llevado a cabo cuando existan dudas clnicas en el 28%, comparado con un 1% y un 8% en que completaron el seguimiento en la rama de perodos prolongados de pie, lugares muy ca-
acerca de qu tipo de sncope tiene el pacien- pacientes sin cardiopata. Holter implantable (p=0,032). Sin embargo, si lurosos u otros factores precipitantes. Si a pesar
te (Evidencias en Cardiologa 11). El EEF puede encontrar tres tipos de ta- se toma el total de los pacientes asignados al de lo antedicho persisten los episodios, existen
quiarritmia ventricular: T V monomorfa, TV Holter implantable (n=30), la diferencia no es otras medidas simples como el uso de medias
Estudios neurovasculares polimorfa o fibrilacin ventricular (FV). Una significativa. Sin embargo el Holter implanta- elsticas para reducir el pool venoso y la terapia
El electroencefalograma, la tomografa compu- respuesta especfica de un EEF sera el de- ble es un mtodo til y seguro, que debe ser hdrica. Otros tratamientos de tipo no farmaco-
tada de cerebro y el Doppler de los vasos del sarrollo de TV monomorfa sostenida, funda- considerado en pacientes con sncope recunen- lgico que estn emergiendo como de primera
cuello no han sido examinados apropiadamente, mentalmente si la enfennedad estructural es te de etiologa no aclarada, luego del algoritmo
lnea en el sndrome vasovagal, son los trata-
por lo cual no se los puede recomendar como de origen isqumico. Con las bradiarritmias convencional.
mientos fsicos. En pacientes muy motivados
estudios de rutina en pacientes con sncope. se busca demostrar bloqueo infraliisiano; la
Los test neurolgicos estn indicados solo presencia de un intervalo His-Ventrculo (HV)
cuando exista fuerte sospecha clnica de pato- >90 100 mseg, o un tiempo de recuperacin SINCOPE
loga neurolgica. del nodulo sinusal prolongado. Un intervalo
i
HV >90 100 mseg implica una enfennedad HC, EXAMEN FSICO, ELECTROCARDIOGRAFA
Monitorizacin electrocardiogrfica severa del sistema de conduccin infrahisiano I
Como recomendacin general, la monitoriza- y sera indicacin de marcapaso definitivo. 1
DIAGNOSTICO SUGESTIVO
cin electrocardiogrfica se indica cuando exis- (incluido vasovagal, (incluido estenosis artica, SNCOPE INEXPLICADO
situacional, hipotensin embolia pulmonar,
te una alta probabilidad previa a la prueba de Elecrocardiografia ambulatoria ortosttica y polifarmacia sntomas neurolgicos e
identificar una arritmia causante del sncope. a largo plazo (loop recoder) en ancianos historia familiar de sncope
o muerte sbita
Es de utilidad para correlacionar los snto- Es un sistema de grabacin de eventos que
mas con la presencia o ausencia de alguna arrit- debe llevarse conectado todo el da, por me- PRUEBAS ESPECFICAS EOC Edad > 60 No sospecha de
(ecocardiograma, ECG (anormal), enfermedad
mia. La momtorizacin electrocardiogrfica es dio de dos electrodos. Si aparece un episodio sntomas al cardaca
cateterismo cardaco, esfuerzo, sncope
diagnstica cuando se detecta una correlacin sincopal, luego de ste, el paciente debe pre- examen pulmonar,
entre sncope y la anormalidad electrocardiogr- sionar un botn que detendr la grabacin del electroencefalograma,
tomografa computada)
fica (bradiarritimias o taquiarritmias). Sin em- ritmo de los ltimos cinco minutos y el minuto Ecocardiografa Masaje
Vaya . y Test de carotdeo
bargo, se debe ser cauto en interpretar arritmias siguiente. Esta grabadora debe llevarse conec- esfuerzo en
comunes, tales como pausas sinusales o bloqueo tada entre dos y cuatro semanas. Tratamiento +1 EOC +
AV tipo Mobitz I , como causa del sncope. Si el estudio se aplica a pacientes con sn- Holter Ecocardiografa
y Test de
Esmdios que lian analizado esta problemtica, tomas frecuentes, se puede encontrar arritmias esfuerzo en
lian hallado que solo cerca del 4% de los pacientes como causa de sncope entre el 8 y el 20% de Ritmo sinusal Arritmia con No
que presentan sncope, est asociado con un tras- los casos. Asimismo, se puede encontrar sn- normal con sntomas EOC-
sntomas diagnstico
torno del ritmo. Asimismo, un 13% desarrollar cope sin arritmia entre el 12 y el 27% de los
sncope sin una arritmia asociada y un porcentaje pacientes. Puede en ocasiones existir enor en Tratamiento Considerar
Detener estudio estudios
similar presentar airitmia sin sntomas. la conexin del aparato o en la transmisin de para arritmia
El hecho de no encontrar una arritmia en un los datos, limitando las posibilidades diagns-
Holter de 24 horas no la descarta como causa ticas del mtodo. Tratamiento
de sncope. Cuando la arritmia es probable, se Afinde ofrecer un sistema de monitoreo a T 1
recomiendan otras evaluaciones como electro- largo plazo sin las dificultades mencionadas, se Frecuente Infrecuente ^Episodio
cardiografa ambulatoria a largo plazo (loop ha desarrollado un Holter implantable, que se Tilt test, evaluacin
psiquitrica
recorder) o estudio electrofisiolgico. coloca en el tejido subcutneo del rea pectoral. Loop recoder, Tilt test,
tilt test, evaluacin
El estudio RAST (Randomized Assessment evaluacin psiquitrica
Estudio electrofisiolgico (EEF) of Syncope Trial) fue diseado para tratar de
El EEF est indicado cuando se encuentra un responder a la pregunta de si este sistema debe Figura 1: Enfennedad orgnica cardaca (EOC). Electrocardiografa ambulatoria a largo plazo
paciente con sncope y enfermedad cardaca aplicarse en forma temprana en el diagnstico (loop recorder). Ann Intern Med 1997;127(l):76-86
172 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 19 - Sncope 173

con sntomas vasovagales recurrentes, la pres- do defludrocortisona,un mineralocorticoide sin- Cuando la frecuencia cardaca es <60 lpm los cin, debido a que en un porcentaje importante
cripcin de forzar una posicin erecta durante ttico en dosis de 0,1 mg/da, cuya administracin anticolinrgicos seran las drogas indicadas. de ellos se puede encontrar una causa alterna-
perodos progresivamente ms prolongados, los provoca aumento en la retencin renal de sodio y tiva de prdida de conciencia como sncope
llamados entrenamientos de basculacin, puede agua, as como sensibilizacin de los receptores Uso de marcapasos vasovagal o sndrome del seno carotdeo hi-
reducir la recurrencia del sncope; sin embargo, a-adrenrgicos, previniendo la mpovolemia cen- Debido a que la respuesta bradicrdica del pe rsensible.
la adherencia a largo plazo es escasa. tral relativa. En un estudio reciente, en el que se sncope vasovagal contribuye al desanollo de
Estudios recientes han demostrado que las randomizaron 100 pacientes que tenan sncope sntomas, el implante de un marcapasos podra
neurocardiognico con tilt test positivo, la fludro- Evolucin d e l o s p a c i e n t e s
maniobras de contrapresin isomtrica de las ser de utilidad en estos pacientes. Los primeros
piernas (cruzamiento de piernas) o de los bra- cortisona no fue ms eficaz que el placebo. Sin ensayos con marcapasos no fueron alentadores
zos (tomarse de las manos y tensar los brazos) embargo, debido a que es bien tolerada, es de uso ya que se prevena la bradicardia, pero no el
son capaces de inducir un aumento significativo frecuente en personas jvenes sin enfennedad componente vasodepresor. Caso Clnico N 1
de la presin arterial durante la fase inminente cardiovascular, debindose tener cuidado de no La evidencia proveniente de los ensayos O ? le realiz electrocardiograma,
del sncope vasovagal, evitando en la mayora provocar hipokalemia o hipertensin arterial. North American Vasovagal Pacemaker Study O ecocardiograma y prueba de es-
de los casos la prdida de conocimiento. (VPS) y el Vasovagal Syncope International fuerzo que resultaron normales, por lo
Enalapril. Los inhibidores de la enzima con- Study (VASIS) indica que el marcapaseo bi- que se indic Tilt test donde se encon-
Tratamiento farmacolgico vertido ra de angiotensina, debido a que anta- cameral sera de utilidad en la variante cardio- tr respuesta cardioinhibitorio, obser-
Si las medidas no farmacolgicas no son sufi- gonizan el sistema renina-angiotensina, impor- inhibitoria del sncope vasovagal. El diseo no vndose la reproduccin del sncope,
cientes, deber instituirse un tratamiento far- tante componente de la teora neurohumoral, ciego, la ausencia de grupo placebo y el escaso bloqueo AV completo y severa bradi-
macolgico, sabiendo que la evaluacin de los fueron evaluados en un pequeo grupo de tamao de las muestras limitan la interpreta- cardia. La frecuencia cardaca dismi-
resultados en el sncope vasovagal es compleja, pacientes ancianos. Ninguno de los pacientes cin de estos primeros resultados. nuy de 110 Ixm hasta 15 Ixm con ritmo
debido a que el Cuadro puede mejorar progresi- con enalapril tuvo tilt test positivo despus de de escape ventricular, acompaado de
vamente sin tratamiento o existir perodos pro- una semana de tratamiento, ni reduccin de la marcada hipotensin arterial. Estos ha-
concentracin de catecolaminas plasmticas en Sncope c a r d i a c o
longados sin sntomas. Para la mayora de las llazgos se observaron a los 44 segundos
drogas usadas no hay trabajos randomizados, comparacin con el grupo placebo. Se piensa En pacientes con enfermedad cardaca, un del ortastismo y 12 minutos de la ad-
siendo la mayora de grupos pequeos y, en que este grupo de drogas puede atenuar el efec- nmero importante presenta insuficiencia ministracin de dinitrato de isosorbide.
general, realizados en forma retrospectiva. to gatillo de las catecolaminas. cardaca avanzada y sncope, con una tasa de Se indic la colocacin de marcapaso
muerte sbita significativamente mayor que en definitivo.
^-Bloqueantes. Entre las drogas ms difundidas Paroxetina. La paroxetina y la sertralina, am- pacientes sin sncope, aun en casos en que el

I
para el tratamiento del sncope vasovagal estn bos antidepresivos inhibidores selectivos de EEF no muestre taquicardia ventricular (TV).
los p-bloqueantes. Si bien esludios pequeos la recaptacin de serotonina, han sido usados Caso Clnico N 2
Sin embargo, el seguimiento de estos pacien-
no controlados indican que pueden ser tiles, para el tratamiento del sncope vasovagal por tes demuestra la presencia de episodios de O / bien en el examen fsico se cons-
los resultados no fueron reproducidos en en- un mecanismo no del todo aclarado. Se postu- taquianitmias ventriculares, aun con pruebas k3 tat un descenso de la presin sis-
sayos clnicos controlados y randomizados. El la que el aumento crnico de la concentracin EEF negativas, lo que plantea el problema de tlica de slo 10 mmHg, en posicin
uso de estas drogas tiene su fundamento fisio- intrasinptica de serotonina disminuira la si estos pacientes no requeriran el implante de pie, se piensa que en este paciente
patolgico en que el sncope inducido por tilt densidad de los receptores postsinpticos. Esto de un cardiodesfibrilador, como ocune en los el sncope puede haber estado rela-
test o espontneo posee un pico de catecolami- impedira los efectos provocados por libera- que presentan TV y sncope, donde el implante cionado con su medicacin antihiper-
nas que precede al episodio. Los ms usados ciones rpidas y agudas de serotonina al nivel del mismo mejora la sobrevida reduciendo la tensiva, por lo que pareci razona-
fueron el atenolol, metoprolol y pindolol; ste central. En un trabajo reciente con paroxetina, mortalidad de causa arrtmica. La obstruccin '% ble disminuiren principio la dosis de
ltimo, elegido por su actividad simpaticomi- disminuy significativamente la recunencia al flujo del ventrculo izquierdo, como en la n enalapril, debido a que la causa ms
mtica intrnseca y menor bradicardia. Si bien del sncope vasovagal en comparacin con estenosis artica, que se manifiesta con snco- *' frecuente de descenso excesivo de la
los datos sobre su utilidad son escasos, el prin- placebo. pe, constituye un sntoma grave, planteando la presin arterial en la poblacin geron-
cipio fisiopatolgico y su buena tolerabilidad necesidad de la decisin qmrrgica debido a la te es la medicacin antihiper'tensiva.
explican que sean las drogas ms utilizadas en Ante tan pocos estudios que sustenten el alta mortalidad que presentan estos pacientes Transcurridos doce meses no repiti
el tratamiento del sncope neuromediado. uso de drogas, en particular Fenton y col. re- (25% al ao y 50% a los dos aos) una vez el episodio.
comiendan observar la frecuencia cardaca y la desencadenados los sntomas.
Fludrocortisona. La terapia de mantener el vo- presin arterial en el estado basal. En general,
lumen intravascular es til, sobre todo cuando si la presin arterial sistlica es <110 mmHg,
Sncope n e u r o l g i c o
la desliidratacin puede jugar un rol importante, aportes de sodio ofludrocortisonason las tera-
como en aetas o en perodos prolongados de pie. pias ms apropiadas. Cuando la presin arterial Debe prestarse especial cuidado a pacientes
Si las medidas generales de la buena hidratacin sistlica es >110 mmHg y la frecuencia carda- con episodios convulsivos no claros o en trata-
no son suficientes, puede considerarse el agrega- ca >70 lpm, los p-bloqueantes son de eleccin. miento por epilepsia sin mejora con medica-
174 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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mg dos veces por da. Hace un ao se prescindible evaluar y tratar todos los factores
teraputicas. GEDIC. Bs. As. 2001. NEnglJMed. 2000;343:1856-1862.
le detectaron cifras de presin arterial (dislipidemia, tabaquismo, obesidad, diabetes,

6. Linzer M , Yang EH, Estes M , Wang 13. Mihalick M. "The Evaluation of Synco-
de 180/110 mmHg y se agreg al tra- etc.) al mismo tiempo.
P, et al. "Diagnosing Syncope: Part 1: pe". Resident & Staff Physician. 1994;
tamiento 12,5 mg/da de hidroclorotia- El 7 Informe del Comit Nacional Conjun-
o

Valu of History, Physical Examination, 40:11-17.

zida. En los dos meses siguientes las to para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
and Electrocardiography". Ann Intern 14. Muratore C, Rabinovich R, Valentino M,
cifras registradas fueron 180-200/110- Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC
Med. 1997;126(12):989-996. et al. "Tilt test para la evaluacin del sn-
115 mmHg. Se agreg amlodipina 10 7) lia propuesto una nueva clasificacin simpli-
cope de origen desconocido". Medicina
t;$
7. Linzer M , Yang EH, Estes M , Wang P,
% mg/da y luego se increment la dosis ficada de la hipertensin. (Tabla 1)
et al. "Diagnosing Syncope: Part 2: Un- (Buenos Aires). 1997;57:139-142.
3 a 20 mg/da. El control de la presin Lo que en esta clasificacin se considera
fue errtico. En algunas consultas se presin normal es lo que hasta hace unos aos
}: detectaban cifras de 150/90 mmHg y se calificaba como presin arterial ptima y se
v en otras de 180/100 mmHg. El pacien- engloba en la denominacin de preliipertensin
.5 te era un hombre delgado, que negaba lo que antes se discriminaba como presin nor-
consumo de alcohol y tabaco, como as mal (120-129 y 80-84 mmHg) y normal ele-
tambin el uso de otros medicamentos, vada (130-139 y 85-89 mmHg). El sentido de
en particular antiinflamatorios no es- esta modificacin es advertir a los mdicos
teroideos. No existan signos ni snto- que atienden pacientes, que los individuos
mas que sugirieran la presencia de una que tienen cifras por encima de 120/80 mmHg
causa de hipertensin secundaria ni de no tienen presin normal sino que requieren
otras enfermedades. atencin y consejo en cuanto a cambios en el
estilo de vida, ya que su riesgo cafdiovascu-
lar ha comenzado a elevarse. Muchos de ellos
evolucionarn, en caso de no intervenirse, a la

PA. sistlica (mmHG) PA. diastlica (mmHg)

PAS PAD
Normal < 120 y <80
Prelpertensin 120-139 o 80-89
Hipertensin grado I 140-15 9 o 90-99
Hipertensin grado I I > 160 o > 100

Tabla 1: Clasificacin de la hipertensin arterial en mayores de 18 aos

 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 20 - Hipertensin arterial de difcil manejo 177
176

hipertensin establecida. La categora de hiper- La medicin de las cifras de presin arterial La hipertensin r e s i s t e n t e se debe olvidar que lo esencial es el descenso
tensin grado I I engloba las anteriores grado I I a todos los pacientes desde la edad peditrica, tensional hasta alcanzar las metas aun cuando
(160-179 100-109 mmHg) y grado III (> 180 cualquiera sea el motivo de consulta, es la nica Se la define como el fracaso para reducir, de la droga administrada no sea la ideal para el
>110 mmHg). fonna eficaz de detectar hipertensin arterial, modo suficiente, las cifras tensionales, cuan- caso particular del paciente.
La relacin entre riesgo y cifras tensiona- teniendo en cuenta que se trata de un cuadro do se cumplen las modificaciones del estilo de En los gerontes pueden presentarse altera-
les es continua, consistente e independiente de esencialmente asintomtico. La observacin vida y el paciente recibe al menos tres drogas ciones de la audicin, trastornos cognitivos y
otros factores y. adems, cada aumento de 20/10 de una tcnica de medicin adecuada y el uso (una de las cuales debe ser un diurtico) en do- depresin, que conspiren contra una adecuada
mmHg de PAS y/o PAD duplica el riesgo de de manguitos adaptados a la circunferencia del sis adecuadas. Este cuadro se asocia claramen- comprensin de las prescripciones. El mdico
enfennedad cardiovascular a partir de 115/75 brazo (nios, adultos delgados, adultos obesos) te con dao de rganos blanco. debe asegurarse de dar las indicaciones por es-
mmHg. La coexistencia de uno o ms factores son factores importantes para evitar obtener re- El diagnstico requiere la consideracin de crito, hacrselas leer al paciente para verificar
(especialmente diabetes), dao de rgano blanco sultados enneos. El paciente debe encontrarse diversas situaciones (ver Tabla 2). la comprensin y en caso de detectar algn im-
o enfermedad cardiovascular clnica ya existen- en posicin sentado, con el brazo apoyado a la pedimento, solicitar la presencia de un familiar
Incumplimiento del plan teraputico a quien poner al tanto de la situacin.
te, elevan el riesgo en fonna significativa. altura del corazn y el manguito debe cubrir los
Interacciones medicamentosas con drogas
El objetivo del tratamiento antihiperten- 2/3 del mismo dejando libres unos 5 cm hasta
que elevan la presin arterial
sivo debe ser conseguir una presin arterial el pliegue del codo. El estetscopo debe ubi- Las interacciones medicamentosas
Aumento de peso
tan cercana a la normal como sea posible sin carse siempre por fuera del manguito. La toma
Consumo exagerado de alcohol
provocar sntomas de hipotensin y siempre de presin en ambos brazos y en un miembro Las interacciones medicamentosas con otras
Sobrecarga de volumen
intervenir activamente para alcanzar al menos inferior al momento del diagnstico es una drogas deben siempre tenerse en cuenta para
Insuficiente dosis de diurticos evitarlas cuando esto sea posible, y cuando no
cifras inferiores a 140/90 mmHg en todos los fonna simple de detectar patologas como la
Ingesta excesiva de sal sea as, poner ms nfasis en el tratamiento an-
hipertensos e inferiores a 130/80 mmHg en los coartacin de la aorta y la medicin en posi-
Insuficiencia renal ti lpertensivo. En la Tabla 2, se enumeran las
diabticos y nefrpatas crnicos teniendo en cin de pie en todas las consultas resulta esen-
Pseudonesistencia drogas que con ms frecuencia interfieren con
cuenta que valores de menos de 140 mmHg de cial para identificar la presencia de hipotensin
Hipertensin de guardapolvo blanco el efecto de los antihipertensivos.
PAS son difciles de alcanzar en los ancianos. ortosttica, lo cual puede resultar importante
Tamao de manguito inadecuado para
Con la consecucin de estas metas y actuando para evaluar la respuesta al tratamiento y evitar
la circunferencia del brazo Antiinflamatorios no esteroideos
al mismo tiempo sobre factores de riesgo co- accidentes como cadas, fracturas y accidentes
Hipertensin secundaria inadvertida Corticosteroides
existentes es posible disminuir en promedio la vasculares cerebrales isqumicos, en particular
incidencia de enfennedad vascular cerebral en en pacientes ancianos. Tabla 2: Causas de aparente hipertensin Anorexgenos
un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25% resistente Descongestivos nasales
y de insuficiencia cardaca en 50%. Anfetaminas y derivados
Qu e s l a p s e u d o h i p e r t e n s i n ? Anticonceptivos orales
El p r o b l e m a d e l af a l t a d e
En 1892, William Osler describi una manio- Antidepresivos (especialmente IMAO
Las dificultades adherencia a l tratamiento
bra que lleva desde entonces su nombre, con- y tricclicos)
A pesar de los esfuerzos que se realizan en todo sistente en inflar el manguito por encima de la La toma inadecuada de la medicacin es una Cocana
el mundo para diagnosticar y tratar la hiperten- presin sistlica, de modo de interrumpir el flu- de las causas ms comunes de fracaso tera- Eritropoyetina
sin, el adecuado control de la misma est muy jo de sangre. Si en esas condiciones, es todava putico y se debe a varias situaciones: a) insu- Ciclosporina
lejos de ser el deseado. Varios estudios lian de- posible la palpacin de la arteria radial como ficiente informacin acerca de la importancia
un cordn, denotando rigidez vascular, estamos del tratamiento pennanente y del no abandono Tabla 3: Hipertensin y frmacos
mostrado que se requieren dos o ms drogas en
asociacin en ms del 70% de los hipertensos frente a una condicin que puede detenninar la de las drogas antihipertensivas al alcanzar el
para alcanzar las metas, adems de observar las medicin con el esfigmomanmetro, de cifras objetivo del descenso tensional, b) efectos co- Es de destacar que algunos de estos agen-
modificaciones del estilo de vida, como reduc- muy superiores a las de la presin intraarte- laterales, c) alto costo de los medicamentos. tes, de uso muy comn y cotidiano, no son re-
cin del consumo de sal y de bebidas alcoh- rial. Se denomina a esto pseudoliipertensin. El mdico puede intervenir eficazmente para feridos de manera espontnea por los pacientes
licas, abandono del tabaco, reduccin del peso La maniobra de Osler ha sido cuestionada por evitar estos problemas ejerciendo su funcin en muchos casos y deben ser investigados es-
hasta llegar al ndice de masa corporal nonnal poco reproducible, pero puede ser til por su de educador sanitario con sus pacientes (y pecficamente por el mdico. Es el caso de los
y realizacin de ejercicio fsico moderado en sencillez, sobre todo en pacientes gerontes en reiterando sus dichos en sucesivas consultas), descongestivos nasales, los antiinflamatorios
forma regular. los cuales se detectan cifras muy elevadas, que eligiendo drogas de mnimos efectos colatera- no esteroideos (en especial en ancianos) y los
se conelacionan con ausencia de repercusin les (en la actualidad la mayora lo son), ense- anovulatorios. El uso de cocana y otras drogas
Por lo general, los mdicos no somos lo sufi-
en rganos blanco. Los pacientes Osler (+) ando cmo evitar los mismos y que muchos ilcitas de efecto simpaticomimtico no debe
cientemente enrgicos en la persecucin de estos
pueden ser susceptibles de presentar fenme- son transitorios o autolimitados y, finalmente, dejar de investigarse.
objetivos y el impacto de las numerosas guas
nos lpotensivos severos con el tratamiento teniendo en cuenta el costo a la hora de pres- Existen causas de pseudonesistencia como
existentes sobre el cambio de estas conductas lia
fannacolgico y en ellos se debe ser particu- cribir y eligiendo los frmacos ms econmi- la denominada hipertensin de consultorio
sido escaso hasta el momento, lo cual plantea un
lannente cauto con las dosis prescriptas. cos a igual perfil de eficacia y seguridad. No o de guardapolvo blanco (cifras tensionales
serio problema de educacin mdica.
H 178 reca-allo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 20 - Hipertensin arterial de difcil manejo 179

elevadas en el consultorio y normales en las y partculas de lipoprotena de baja densidad moderado cmo caminata, natacin o bicicle- atenuacin de los efectos de la medicacin an-
mediciones fuera del mismo). Cuando este (LDL-colesterol) pequeas y densas, aterog- ta en fonna regular durante 45 minutos cinco tihipertensiva, en particular los betabloquean-
cuadro es sospechado, las tomas ambulatorias nicas. Asimismo, se lo ha asociado en diversos veces por semana o, en lo posible, en forma tes. Este efecto se reduce en un 80% tras dos
de presin (domiciliarias o por monitoreo auto- estudios con iipertrofia ventricular izquierda. cotidiana. El ejercicio isomtrico con carga semanas de abandono del hbito alcohlico,
mtico de 24 horas) son tiles para ponerlo en El ATP m (Adult Treatment Panel III), panel slo debe hacerse con bajos pesos y numerosas y moderacin del consumo. En los grandes
evidencia. No se debe olvidar adems, que en de expertos en deteccin, evaluacin y tratamien- repeticiones, desaconsejndose el levantamien- bebedores puede existir una elevacin de la
pacientes obesos, con brazos de gran circunfe- to de hipercolesterolemia del National Choleste- to de grandes pesos que tiene un claro efecto presin tras la suspensin brusca del alcoho-
rencia, es necesario utilizar un manguito acor- rol EducationProgam (NCEP) considera que una hipertensor. En los hipertensos no controlados lismo y esto puede notarse especialmente en
de a esta medida, dado que con los manguitos persona con tres o ms de los siguientes factores y con cifras tensionales muy elevadas, el ejer- los primeros das de la semana si tienen un
comunes las cifras obtenidas sern falsamente deriesgopor encuna de los valores umbrales es- cicio debe ser pospuesto hasta conseguir un hbito de bebedores de fin de semana. Los si-
elevadas. tablecidos tiene Sndrome Metablico. mejor control de la presin con el tratamiento guientes consejos y advertencias deben darse a
fannacolgico. El ejercicio, aun de baja inten- los pacientes que beben alcohol: a) no superar
La International Diabetes Federation, en su sidad pero realizado regulannente, puede con- los 20-30 g de etanol por da los hombres y
Las condiciones asociadas
consenso de abril de 2005, estableci que el tribuir a un descenso tensional de 4-8 mmHg 10-20 g por da las mujeres; esto conespon-
Obesidad (ver captulo 10) diagnstico requiere como constante la obesi- de PAS. de a dos vasos y un vaso de vino por da res-
La obesidad es una condicin que coexiste, con dad central, variando los lmites de circunfe- Existe inters en la posibilidad de que dro- pectivamente. Dos vasos de vino equivalen a
frecuencia, con hipertensin arterial. Actualmen- rencia abdominal para distintos grupos tnicos gas insulinosensibilizantes puedan retrasar la 750 ce de cerveza o 50 ce de bebida blanca,
te se observa en todo el mundo (en especial en (se mantienen los valores del ATP III para los evolucin a diabetes tipo H y disminuir el riesgo b) la superacin de estos lmites tiene efectos
pases desarrollados) una prevalencia de obesos Estados Unidos, establecindose para europeos cardiovascular en estos pacientes. Ha habido es- hipertensores y aumenta el riesgo de enfenne-
creciente y esto constituye un problema sanitario > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres). A tudios con resultados alentadores en este sentido dad cerebrovascular. Los efectos del consumo
mayor. El aumento exagerado de peso es un fac- este factor se le deben asociar dos de los cuatro utilizando metfonnina, tiazolidindionas y tam- moderado pueden ser beneficiosos en tnninos
tor que interfiere a las claras con la eficacia del siguientes: bin acarbosa y orlistat. Sin embargo, no existe de favorecer la vasodilatacin, el desanollo de
tratamiento antihipertensivo. El exceso de grasa en este momento evidencia suficiente para la circulacin colateral, el descenso tensional y la
corporal total, especialmente abdmino-visceral Triglicridos recomendacin sistemtica de alguna de estas elevacin de los niveles de lipoprotena de alta
(obesidad central o androide) se relaciona con > 150 mg/dl o tratamiento especfico para esta drogas en la resistencia insulmca sin diabetes. densidad. Sin embargo, en los individuos abste-
resistencia a la accin de la insulina, desarrollo alteracin lipdica mios no se debe indicar el consumo de bebidas
de diabetes tipo I I y dislipidemia, en especial Tabaquismo alcohlicas, debido a que existe predisposicin
aumento de triglicridos, cidos grasos libres Colesterol H D L El abandono del tabaco es la medida aislada gentica al alcoholismo y cabra la posibilidad
< 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en muje- ms importante en la prevencin de enferme- de desencadenar esta condicin en un paciente
1. Circunferencia abdominal: medida con res o tratamiento especfico para esta alteracin que fuera aconsejado en ese sentido.
dades cardiovasculares y no cardiovasculares.
cinta mtrica metlica, a la altura del ombligo.
lipdica El impacto del tabaquismo sobre la hiperten-
Hombres: > 102 cm
sin es modesto y su cesacin no reduce las El tipo de dieta y la sal
Mujeres: > 88 cm Obesidad Abdominal o Presin arterial cifras tensionales pero la influencia sobre el Si bien existen individuos moduladores y no
Visceral
riesgo cardiovascular global es profunda. El moduladores de la eliminacin renal de sodio
> 130/85 mmHg o tratamiento antiliipertensivo consumo de tabaco interfiere negativamente (con hipertensin sal resistente y sal sensible,
2. Triglicridos: valores en ayunas con el efecto protector de otras modificaciones respectivamente), estudios epidemiolgicos
> 150 mg/dl Hipertrigliceridemia Glucemia en ayunas del estilo de vida y con el hipotensor de las han relacionado el consumo de sal con la pre-
> 100 mg/dl o diagnstico previo de diabetes drogas, especialmente los betabloqueantes y se valencia de hipertensin, especialmente cuando
3. HDL-Colesterol: valores en ayunas tipo I I considera que los que lo abandonan antes de el contenido de potasio de la dieta es bajo. Es-
Hombres: < 40 mg/dl El efecto hipotensor de la reduccin de los 35 aos pueden tener una expectativa de tudios controlados yrandomizadosdemuestran
Mujeres: < 50 mg/dl Factor de Riesgo peso se estima en 5-20 mmHg de PAS por vida semejante a la de los no fumadores (ver que la reduccin del consumo de sal de 10,5 g
cada 10 kg de prdida de peso y es potenciado captulo 8). (180 mmol)/da a 4,7-5,8 g (80-100 mmol)/da
4. Glucosa plasmtica: valores en ayunas produce una reduccin de presin arterial de
por la disminucin del consumo de alcohol y
> 110 mg/dl Hiperglicemia de sodio. La actividad fsica tambin se com- 4-6 mmHg o ms si se combina con otras me-
Alcohol
plementa con la disminucin del peso corporal El consumo de alcohol guarda una relacin l i - didas dietticas. Asimismo esta reduccin de
Recientemente, la Asociacin Americana en cuanto a la reduccin de la presin arterial. neal con la prevalencia de lpertensin en la la ingesta de sal produce una potenciacin del
de Diabetes sugiri niveles > a 100 mg/dl El sedentarismo eleva la morbimortalidad de poblacin y con el riesgo cardiovascular. Asi- tratamiento farmacolgico antiliipertensivo.
en ayunas. causa cardiovascular independientemente de mismo, el consumo excesivo se vincula con Adems de la reduccin del agregado de sal se
las cifras tensionales y de otros factores de el riesgo de enfermedad vascular cerebral. El debe indicar evitar los alimentos precocidos,
5. Presin Arterial: riesgo. Es por ello que los hipertensos deben alcoholismo produce una elevacin de las ci- envasados y/o con evidente contenido eleva-
> 130/85 mmHg Hipertensin arterial ser aconsejados para realizar ejercicio aerbico fras de presin arterial como as tambin una do de sal (quesos, fiambres, embutidos, etc.).
 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 20 - Hipertensin arterial de difcil manejo 181 O
180

Otras medidas dietticas son aconsejables para diagnstico y la posibilidad de coneccin por cantidad importante de asociaciones fijas (dos taria de la poblacin en cuanto a la importancia
disminuir la presin arterial y reducir el ries- angioplastia. drogas en el mismo comprimido). Esta forma de tratar los factores de riesgo cardiovascular,
go cardiovascular de acuerdo con los hallaz- El aldosteronismo primario puede ser oli- fannacutica tiene ventajas como a) pennitir la b) los efectos colaterales de la medicacin, c)
gos del estudio DASH (Dietary Approaches gosintomtico o asintomtico y pasar desaper- admimstracin de ambas drogas en una nica el costo del tratamiento. La falta de respuesta
to Stop Hypertension). Estas medidas son: cibido por largo tiempo, siendo a veces causa toma diaria favoreciendo la adherencia al trata- adecuada debe hacer que el mdico investigue
a) aumentar el consumo de frutas y verduras de resistencia al tratamiento. La hipokalemia miento, b) reducir efectos colaterales dado que el cumplimiento de las pautas teraputicas
(fuentes de potasio y de fibras), b) aumentar el espontnea con alcalosis metablica y nonno se utilizan dosis pequeas de los dos frmacos, como as tambin la concunencia de factores
consumo de pescado de mar, c) reducir carnes o hipernatremia no siempre estn presentes c) disminuir los costos. descompensantes como obesidad creciente,
rojas y grasas de origen animal, d) consumir (un 20% o posiblemente un nmero mayor de sedentarismo, excesivo consumo de alcohol
productos lcteos descremados, e) consumir pacientes son nonnokalmicos) y a veces se Las asociaciones posibles son: o tabaquismo. El fenmeno de guardapolvo
preferentemente alimentos naturales, f) evitar asocia hipomagnesemia y tolerancia anormal Diurticos con betabloqueantes blanco y la pseudohipertensin no deben ser
las frituras. a la glucosa, condiciones que pueden ser exa- Diurticos con inhibidores de la enzima de olvidados y cuando la evolucin lo justifique
geradas por el uso de diurticos. conversin (IECA)/antagonistas de recep- la reevaluacin deber indicarse en busca de
La dieta DASH ha demostrado reducir la
tores de angiotensina (ARA) patologas subyacentes inadvertidas, provoca-
presin arterial tanto en normotensos como en La determinacin de la relacin aldostero-
Calcioantagonislas con IECA/ARA doras de hipertensin secundaria, en especial
hipertensos. por lo cual ha sido recomendada na/actividad de renina plasmtica es el mejor
Calcioantagonistas (no verapamil) con be- la hipertensin renovascular por ateroma de la
en la prevencin primaria de la hipertensin ar- mtodo para detectar esta condicin. Es nece-
tabloqueantes arteria renal y el aldosteronismo primario.
terial, as como en el tratamiento del paciente sario que el paciente est libre de drogas an-
hipertenso. Sin embargo, no existen trabajos que tilpertensivas en las dos semanas previas al Calcioantagonistas con diurticos
hayan demostrado reduccin de eventos cardio- estudio, que las muestras se obtengan por la IECA con ARA
Evolucin del paciente
vasculares con esta dieta. Se sabe, sin embargo, maana y en posicin de pie y que las unidades Otras asociaciones (incluyendo en algunos
que en la poblacin general, una reduccin de 2 sean estandarizadas. En aquellos pacientes en casos tres o cuatros agentes) sospech incumplimiento del plan
mmHg de la presin arterial diastlica resulta en que sea riesgoso suspender toda medicacin, Las tres primeras asociaciones son las ms LJ teraputico y se discuti el tema
disminucin del riesgo de stroke y accidente is- los calcioantagonislas y los bloqueantes alfaa- utilizadas y con las que existe mayor expe- con la hija del enfermo. Ella refiri que
qumico transitorio (AIT) en un 14%, en un 6% drenrgicos perifricos pueden ser utilizados. riencia. En todos los casos es necesario que las luego del fallecimiento de la esposa se
de reduccin de enfennedad arterial coronaria y Tomando un punto de corte alto (> 30, y drogas tengan accin de 24 horas debido a que lo observaba decado, desinteresado
en una disminucin del 17% en la prevalencia para algunos > 50) la mayora de los aldosle- de esta forma se disminuye la variabilidad de por el contacto con familiares y amigos
de hipertensin arterial. ronismos se podrn diagnosticar. Dada la baja la presin arterial y se logra una mayor protec- y que a veces haba tenido confusiones
prevalencia de esta entidad no se recomienda el cin de los rganos blanco. B y olvidos reiterados. En una visita a su
En individuos obesos y/o dislipidmicos
uso de esta relacin para el screening en todos || casa, en la que viva solo, la hija de-
severos, la consulta con el nutricionista espe-
los pacientes hipertensos, dada su inadecuada > tect numerosos comprimidos de varias
cializado puede estar indicada. Conclusin
relacin costo-efectividad. tj drogas antihiperensivas en el cajn de
La hipertensin secundaria Todos los pacientes con hipertensin arterial '**;:,, su mesa de luz.
Descartadas las situaciones antes descritas y Las asociaciones de frmacos son de difcil manejo. Esto es as porque se tra- U Se sugiri a la hija la necesidad de
asegurado el cumplimiento de las modifica- De no encontrarse ninguna causa que justifique ta de una entidad eminentemente asintomtica un contacto msfluido de los familiares
ciones del estilo de vida, debe ser tenida en la resistencia al tratamiento, con precaucin se que requiere de numerosas medidas tendien- con el paciente, lo cual fue rpidamen-
cuenta la posibilidad de que haya sido pasada puede intentar cambiar el plan teraputico por tes al cambio de los hbitos de vida y al uso te puesto en prctica. A unque continu
por alto una hipertensin secundaria (renovas- otro completamente distinto, con lo cual a me- de varias drogas en fonna simultnea durante viviendo solo, la hija tom a su cargo
cular o aldosteronismo primario, entre las ms nudo se consigue la respuesta adecuada, dado muchos aos (con frecuencia durante toda la la supervisin de la toma de medicacin
comunes). En pacientes ancianos que dejan de que se soluciona el problema de los mecanis- vida). El abandono del tratamiento sigue sien- que fue reinstalada gradualmente. A los
responder a un plan teraputico hasta entonces mos compensatorios que se ponen en juego do el problema ms importante y no resuelto en dos meses el paciente tena cifras de
eficaz, ha de considerarse el posible desarrollo con la mayora de los esquemas de tratamiento todo el mundo. Varios factores contribuyen a 140/90 mmHg. No fue necesaria la in-
de un ateroma en la arteria renal. En estos ca- utilizados durante tiempo prolongado y que que esto sea as: a) inadecuada educacin sani- dicacin de medicacin antidepresiva.
sos est justificada la reevaluacin global del son responsables del aumento progresivo de
paciente. las cifras de presin arterial.
El eco-Doppler de los vasos renales tiene El inicio del tratamiento con baja dosis de
una sensibilidad del 88% y una especificidad monodroga o con una asociacin de dos drogas
del 92% y el radionenograma con captopril tambin en baja dosis, depende sobre todo de
Tc99m DPTA alcanza valores similares (sensi- los niveles de presin iniciales. Los hiperten-
bilidad: 80-91% y especificidad: 94%). Ante la sos grado I I requieren casi siempre asociacio-
sospecha clnica y la positividad de alguno de nes. En este sentido existen numerosas posi-
estos mtodos, la angiografa suele permitir el bilidades y se encuentran en el mercado una
182 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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como queja principal las palpitaciones, la etio-

I
loga poda ser determinada en aproximada-
Caso Clnico N 2
mente el 85% de los casos. La causa cardaca
CIANTIAGO, de 18 aos, con anteceden- se encuentra en el 44%, el 31% es de origen
L J tes de episodios de palpitaciones psiquitrico, y en un 10% se detectan otras
de comienzo y finalizacin brusca, de causas (inducidas por medicacin, tirtoxi-
duracin breve, que cedan espontnea- cosis, cafena, cocana, anemia, anfetaminas,
mente, con poliuria post taquicardia. El etc.). La etiologa cardaca es ms comn en
ltimo episodio fue ms prolongado y pacientes que consultan a un servicio de emer-
sintomtico con sensacin de prdida gencia, mientras que la etiologa psiquitrica es
de conocimiento, motivo que lo llev a ms comn en Clnica Mdica.
f a consulta. Al examen fsico se lo cons
tat ligeramente sudoroso, con presin
E n f e r m e d a d e s psiquitricas
arterial de 100/60 mmHg, frecuencia
cardaca de 200 Ixm, con ruidos desdo- Las palpitaciones pueden ser un rasgo de va-
blados. El ECG revela una taquicardia rios desrdenes psiquitricos, como ataques de
regular con frecuencia de 200 Ixm, con pnico, trastornos de ansiedad generalizada,
QRS estrecho (<120 ms) no obsecn- somatzacin y depresin. Cuando las palpi-
dose la onda P. taciones son asociadas con ansiedad o pnico,
es difcil para el paciente discernir si el senti-
J 184 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 21 - Palpitaciones 1D

miento de ansiedad o pnico precedi o es el cuando la disminucin de las catecolaminas se Evaluacin diagnstica del pointe que ocurren en los primeros aos de
resultado de las palpitaciones. Hay que tener acopla con un aumento del tono vagal. La FA la adolescencia, son debidos habitualmente a
presente que la enfennedad psiquitrica puede que ocune durante este aumento del tono vagal Cuando nos encontramos frente a un paciente sndrome de QT prolongado congnito.
coexistir en pacientes con palpitaciones de otra es particulannente comn en hombres artticos que consulta por palpitaciones, es primordial
etiologa, por lo que no debe aceptarse este entre la cuarta y la sexta dcada de la vida. hacerse las siguientes preguntas: Descripcin
diagnstico hasta no haber estudiado correc- En pacientes con sndrome de QT pro- Se describen las palpitaciones de muchas ma-
tamente la arritmia. longado, por una anonnalidad heredada de Que arritmia est presente? neras, pero unas pocas sensaciones especficas
la repolarizacin miocrdica o por efecto de Es causa de sntomas? son comunes y tiles para limitar el diagnstico
fnnacos, puede presentar como caracterstica Tiene importancia en el pronstico? diferencial. As, es fundamental que el paciente
E n f e r m e d a d e s cardacas Es un problema que amenaza la vida? d una descripcin detallada de sus sntomas.
durante perodos de estrs o de ejercicio vigo-
Los desrdenes cardacos son ima causa comn roso, palpitaciones por el exceso de catecola- Requiere consulta con el especialista, y en En particular, es importante establecer el grado
de palpitaciones, y su posible presencia genera minas generadas. El mecanismo es a menudo ese caso, es urgente? - de regularidad de las palpitaciones. Los ritmos
preocupacin en la mayora de los mdicos que una TV polimrfica conocido como torgade de Qu tratamiento requiere? rpidos y regulares son sugestivos de TPS o
evalan a pacientes con este sntoma. El espec- pointe. El paciente debe ser hospitalizado? TV Los ritmos rpidos e inegulares hacen
tro de enfermedades cardacas que se acompa- En la inmensa mayora de los enfermos pensar en FA, flutter auricular, o taquicardia
a de arritmias es diverso, lo mismo que el tipo ambulatorios con palpitaciones, la causa de las con bloqueo inconstante.
Cardacas mismas es benigna, y la investigacin profunda
de arritmia que puede acompaar a un paciente
Miocardiopata y costosa no se justifica. Debern buscarse ca-
que se queja de palpitaciones, presentando des- Otras descripciones tambin pueden
Enfermedad valvular ractersticas que identifiquen a los pacientes de
de una taquicardia sinusal (TS), por alteracin proporcionar informacin til
Marcapasos alto riesgo que requieren pruebas diagnsticas
de la frecuencia de descarga del nodulo sinusal,
Prolapso vlvula mitral ms complejas. Flip-flopping en el pecho
hasta arritmias complejas como la fibrilacin
Pericarditis La evaluacin diagnstica de todos los pa- En algunos casos, el paciente relata que el co-
auricular (FA). En pacientes con palpitaciones
controlados con moni toreo ambulatorio y cora- Enfennedades psiquitricas cientes con palpitaciones debe incluir una historia razn parece detenerse y comenzar a latir de
zn estructuralmente sano, podemos encontrar Ataque de pnico clnica detallada, el examen fsico y un electro- nuevo, produciendo una sensacin de golpe o
extrasstoles supraventriculares o ventriculares Desorden de ansiedad generalizada crdiograma de 12 derivaciones. Esto, ms algu- vuelco (flip-flopping). Este tipo de palpitacin
y taquicardia ventricular (TV) en un nmero Medicamentos na pmeba de laboratorio limitado, es suficiente generalmente, es causado por contracciones su-
importante de casos que no est asociado a un Agentes simpaticomimticos para hacer un diagnstico definitivo en ms de praventriculares o ventriculares prematuras. La
aumento de la mortalidad. Vasodilatadores un tercio de los casos. El monitoreo ambulatorio sensacin de que el corazn se ha detenido es
Drogas anticolinrgicas es til en el resto, y en muy pocos pacientes se el resultado de la pausa que sigue a la contrac-
Retiro de P-bloqueantes necesitan pmebas ms especializadas. cin prematura, y la de golpe, a la contraccin
Arritmias p o r exceso d e poderosa que sigue a la pausa.
Hbitos
catecoiamimas
Cocana H i s t o r i a clnica
El estmulo simptico con el exceso de cate- Anfetaminas Temblor rpido en el pecho
colaminas, como ocune durante el ejercicio o Cafena La historia debe incluir informacin sobre la Es la impresin de un rpido temblor en el pe-
en momentos de tensin, puede provocar ta- Nicotina edad del paciente, descripcin de las caracters- cho, como resultado a menudo de una arritmia
quiarritmias supraventriculares y ventriculares Alcohol ticas de las palpitaciones, presentacin, desa- supraventricular o ventricular sostenida, inclu-
sostenidas. Las extrasstoles supraventriculares paricin, sensaciones asociadas con la crisis. so de una taquicardia sinusal. La regularidad o
Desrdenes metablicos
no sostenidas y ventriculares prematuras son inegularidad de la palpitacin pueden indicar
Hipoglicemia
las ms comunes, aumentando la incidencia de Edad de presentacin la probable etiologa de la arritmia, como por
Hipertiroidismo
cualquier arritmia en pacientes con enfermedad La edad no parece ser un predictor indepen- ejemplo, la FA es inegular mientras que la TS
Feocromocitoma
cardaca subyacente. Por otro lado, la taquicar- diente de la presencia o ausencia de una etiolo- es regular.
Desequilibrio electroltico
dia ventricular idioptica, sobre todo cuando se ga cardaca de las palpitaciones pero, por otro
Estados con alto gasto cardaco lado, puede ayudar a reducir el diagnstico Golpe en el cuello
origina en el tracto de salida ventricular. puede
Anemia diferencial de ciertas arritmias. Por ejemplo, Una onda a gigante se produce en aquellas cir-
ocurrir durante el ejercicio en pacientes con co-
Embarazo ' un paciente que ha tenido palpitaciones rpi- cunstancias en que la aurcula encuentra difi-
razones estructuralmente nonnales; esta arrit-
Enfermedad de Paget das desde la niez probablemente debe tener cultades para el vaciamiento en el ventrculo
mia se presenta a menudo durante la segunda
Fiebre una taquicardia paroxstica supraventricular derecho, como en el bloqueo AV completo,
y tercera dcadas de vida como palpitaciones,
vrtigo, o sncope. Exceso de catecolaminas (TPS) por reentrada del nodulo atrioventricular. dando lugar a la aparicin de las ondas a en
Las taquianitmias supraventriculares, y Estrs Otros tipos de taquicardia, como la TS o la FA, can, que se pueden manifestar en el pa-
particulannente la FA, pueden inducirse du- Ejercicio ocunen probablemente ms relacionados con ciente como un golpe inegular en el cuello.
rante el ejercicio o a la finalizacin del mismo. Tabla 1: Etiologa la edad. Episodios de T V idioptica y torgade Pueden verse latidos rpidos y regulares en el
 lito ureca-uaiio-paroai - Medicina Ambulatoria
Captulo 21 - Palpitaciones 187 H
cuello que son debidos a ondas a prominen- palpitaciones ya han sido mencionados, pero
palpitaciones. Aunque las palpitaciones pueden Laboratorio
tes y regulares, como un sobresalir del cuello, hay que tener en cuenta, que muchas veces es-
no estar presentes en reposo cuando la respues-
denominado frog sign (signo de la rana). La tas entidades estn asociadas a patologa car-
ta ventricular es lenta, un ejercicio rpido en el No hay ninguna pauta basada en evidencia para
sensacin de golpes rpidos y regulares en el daca orgnica.
consultorio que produzca activacin simptica orientar el estudio de laboratorio de los pacien-
cuello es muy tpica de arritmias supraven-
y por consiguiente aumento de las catecolami- tes con palpitaciones, fuera de las pruebas para
triculares por reentrada, siendo la fonna ms
M e d i c a c i o n e s y hbitos nas, sirve para mejorar la conduccin del nodu- diagnstico de la anemia y el hipertiroidismo.
comn la TPS, como resultado de la contrac-
lo aurculoventricular y poner en evidencia una
cin simultnea auricular y ventricular. Las Deben investigarse todas las medicaciones uti-
respuesta ventricular pobremente controlada
aurculas siempre se estn contrayendo contra lizadas por el paciente. En particular, las palpi- Otros estudios
con la aparicin de palpitaciones.
una vlvula tricspide cenada o parcialmente taciones pueden ocurrir con el uso de agentes
La mayora de los pacientes con palpitaciones
cenada. simpaticomimticos, vasodilatores, drogas an-
no tiene una arritmia que amenace su vida,
ticolinrgicas, o durante el retiro de los P-blo- Electrocardiograma
pero existen sntomas recunentes que pueden
Inicio y terminacin queantes.
La etiologa de las palpitaciones se aclara en afectar la calidad de sta. As , cuando la histo-
El modo de inicio y terminacin de las palpita- Adems, debe detenninarse el uso de dro-
pocos pacientes con un ECG de 12 derivacio- ria clnica, el examen fsico, el ECG y el labo-
ciones a veces indica su causa. Las palpitacio- gas ilcitas (cocana o anfetaminas) y de ni-
nes, cuando se puede capturar a la arritmia ratorio no establecen un diagnstico definitivo,
nes que suceden al azar, episdicas y duran un cotina. Debe buscarse una relacin temporal
provocadora de las mismas. Sin embargo, la estudios adicionales puede servir a varios pro-
momento, son generalmente debidas a contrac- entre las palpitaciones y la ingesta excesiva de
mayora de los pacientes tiene ritmo sinusal psitos. El control de una situacin grave, la
ciones prematuras, mientras que si comienzan y cafena y alcohol.
cuando se obtiene el ECG, pero se deben tener identificacin de una arritmia cardaca tratable
finalizan gradualmente, hacen pensar en TS. Las
en cuenta algunas alteraciones: o, tranquilizar al paciente, son suficientes jus-
palpitaciones descritas como de comienzo y final
O t r o s desrdenes mdicos tificativos para emprenderlos.
abrupto pueden ser causadas por TS V o TV.
* Si encontramos marcada hipertrofia ventri-
Hay pacientes que hacen cesar sus propias Debe determinarse la presencia de enferme-
cular izquierda con onda Q profunda septal
palpitaciones con masaje del seno carotdeo u dades que pueden asociarse con palpitaciones, Se recomienda pruebas de diagnstico ms
en DI, aVL, y V4 a V6 debemos pensar en
otras maniobras vagales, como la maniobra de como hipertiroidismo, hipoglucemia, etc. amplio para tres grupos de pacientes:
la presencia de miocardiopata hipertrfi-
Valsalva. Este modo de tenninacin es sugesti-
ca obstructiva. La hipertrofia ventricular Aqullos en quienes la evaluacin diagns-
vo de TSV, particularmente taquicardia del no-
E x a m e n fsico izquierda con evidencia de anonnalidad tica inicial (historia, examen fsico y ECG)
dulo atirculoventricular o aquellas que utilizan
auricular izquierda nos hace pensar en un hace pensar en una arritmia. Es particular-
una va alterna. Rara vez tenemos oportunidad de examinar a
sustrato probable para FA. mente importante en pacientes que experi-
un paciente durante un episodio de palpitacio-
* La presencia de un intervalo PR corto y mentan sncope o presncope en asociacin
Palpitaciones posicionales nes, pero el examen fsico an puede ser til,
onda delta (sndrome Wolff-Paridnson- con palpitaciones.
A menudo, el paciente nota una sensacin de encontrando anonnalidades cardiovasculares
White) confirma el sndrome de pre-exci- Aqullos que estn en alto riesgo para una
golpe intennitente mientras se encuentra en la que podran servir de sustrato para arritmias,
tacin ventricular, lo que hace pensar en arritmia. Son considerados de alto riesgo,
cama, particulannente en posicin de decbito o identificando desrdenes mdicos que pue-
una TPS como causa de las palpitaciones. pacientes que tienen enfermedad cardaca
supino o lateral izquierdo. Este sntoma nonnal- den asociarse con palpitaciones. Un ejemplo es
* La onda Q caracterstica de infarto de mio- orgnica o cualquier anormalidad miocr-
mente es el resultado de latidos supraventricular el hallazgo de un click mesosistlico, a veces
cardio anterior justifica la bsqueda ms dica que pueda llevar a arritmias graves
res o ventriculares prematuros que con frecuen- asociado con un soplo telesistlico, que se vin-
extensa para T V sostenida y no sostenida. (miocardiopata dilatada idioptica, miocar-
cia ocurren con bradicardia, como sucede cuan- cula a la presencia de un PVM. Virtualmente e
Las extrasstoles aisladas supraventricula- diopata Mpertrfica, regurgitacin valvular
do una persona est descansando en la cama. todo tipo de arritmia supraventricular y la TV
res y/o ventriculares pueden verse de vez o antecedente de infarto de miocardio). Por
no sostenida se ha descrito en el PVM, y las lo general, estos cuadros se asocian con TV.
en cuando en el ECG. La morfologa de
Palpitaciones que se asocian palpitaciones son frecuentes en esta entidad. Otros pacientes de alto riesgo son aqullos
las extrasstoles prematuras ventriculares,
con sncope o presncope Un soplo holosistlico spero auscultado a lo con historia familiar de arritmia, sncope, o
particularmente en pacientes con corazones
El presncope, o sncope, puede acompaar a largo del borde esternal izquierdo, que aumen- normales, puede sugerir que una TV idio- muerte sbita de causa cardaca.
las palpitaciones y debe estimular la bsqueda ta con la maniobra de Valsalva, hace pensar en ptica sea la causa de las palpitaciones. Aqullos que estn preocupados por tener una
de arritmias potencial mente graves (ver cap- miocardiopata hipertrfica obstructiva. La FA * La prolongacin del intervalo QT y la mor- explicacin especfica para sus sntomas.
tulo 19). y la TV son una causa comn de palpitaciones
fologa anormal de la onda T pueden hacer
en estos desrdenes. pensar en la presencia de un sndrome QT
La evidencia clnica de miocardiopata dilata- Electrocardiograma ambulatorio
E n f e r m e d a d ! psiquitrica prolongado y torgade de pointe.
da, y de insuficiencia cardaca congestiva, tambin * Una bradicardia de cualquier etiologa pue- El ECG Ambulatorio (ECGA) o registro Holter
No hay ningn instrumento ptimo de scree- aumenta la posibilidad de FA e incluso de TV de ser acompaada por despolarizaciones es una herramienta importante para el diagns-
ning para las arritmias de causa psiquitrica. Asimismo, el examen fsico puede ser muy prematuras ventriculares y palpitaciones tico de un paciente con palpitaciones. Es un
Los desrdenes psiquitricos asociados con til para evaluar a pacientes con FA crnica y asociadas. sistema que graba datos continuamente durante
 Captulo 21 - Palpitaciones 189 m
188 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

un perodo de 24 48 horas mientras el pacien- momento en que el paciente presenta sntomas. Pacientes con queja de palpitaciones

te consigna en un diario los sntomas que se Los grabadores preeventos son apropiados para
presentan durante ese lapso de grabacin. pacientes con sntomas muy fugaces o transito- i, exai
Se realiza historia, examen fsico, E C G Evidencia de enfermedad
El American Collage of Cardiology y la Ame- rios, o bien cuando no le permite al paciente la estructural del corazn

rican Heart Association (ACC/AHA) (Tabla 2) activacin del sistema. Todos estos equipos estn Diagnstico de Sin enfermedad estaictural del c
han publicado pautas para el uso del ECGA. conectados a una central de diagnstico que reci- causa extracardaca Obtener ecocardiograma o E C G A o
monitoreo telefnico de eventos
be la infonnacin por telfono y la procesa. Hemograma, hormonas tiroideas, ionograma,
Clase I Uso de drogas,
investigacin de drogas, etc.
hipertiroidismo, etc. Tratar etiologa o
1. Paciente con sncope inexplicado,
Recomendaciones derivar al cardilogo
presncope, o vrtigo episdico en quien la
causa no es obvia. La evaluacin de pacientes con palpitaciones . . f
Palpitaciones diarias Palpitaciones peridicas
2. Paciente con palpitaciones recurrentes debe empezar con una historia clnica detalla-
inexplicadas. da, el examen fsico y un ECG de 12 deriva- I I
Clase I I ~ ciones. En algunos casos es suficiente un labo- E C G A o monoritoreo Monitoreo transtelefnico
transtelefnico durante dos semanas
1. Paciente con dificultad respiratoria ratorio limitado a un hemograma cuando hay
episdica, dolor de pecho, o fatiga que no sospecha de anemia o infeccin, ionograma
se explica de otra manera. cuando se presume desequilibrio electroltico
Palpitaciones durante Arritmia Arritmia
2. Paciente con evento neurolgico cuando u hormonas tiroideas si se sospecha hipertiroi- ritmo sinusal normal no ventricular ventricular
hay sospecha de FA transitoria o de aleteo. dismo o hipotiroidismo.
3. Paciente con sntomas como sncope, Si no hay ninguna evidencia de enfermedad Tranquilizar al paciente, Tratar la arritmia o Derivar para evaluacin
presncope, vrtigo episdico, o palpitacin cardaca y las palpitaciones son peridicas considerar trastorno de pnico derivar al cardilogo electro fisiolgica y tratamiento

en quien se ha identificado una causa y bien toleradas, se recomienda dos sema-

probable de arritmia, pero los sntomas nas de monitoreo ambulatorio transtelef- Figura 1: Evaluacin de un paciente con palpitaciones. Am Fam Physician. 2005;71(4):743-50.
persisten a pesar del tratamiento. nico, que es la tcnica ms adecuada de
controlar a la mayora de estos casos.
Clase I I I
Si la evaluacin inicial sugiere enfermedad y ansiedad generalizada son entidades de con- Se realiz el diagnstico de enfer-
1. Paciente con sntomas de sncope,
cardaca y las palpitaciones no son sosteni- sulta habitual en el consultorio de atencin pri- medad de Graves-Basedow, siendo
presncope, vrtigo episdico o palpitacin
das, se recomienda un ECGA o eventual- maria y del clnico, debiendo manejarse segn medicada con metimazol en una dosis
en quien han sido identificadas otras causas
mente monitoreo ambulatorio transtelef- el diagnstico. inicial de 5 mg/da, llegando a 20 mg/
por historia, examen fsico o pruebas de
nico. El tratamiento de anitmias sostenidas in- da y atenolol 100 mg/da. La pacien-
laboratorio.
Sin tener en cuenta la presencia o ausencia volucra drogas o estudios electro-fisiolgicos te actualmente presenta ritmo sinusal,
2. Paciente con accidente cerebrovascular, V:

de enfennedad cardaca, si las palpitaciones invasivos que estn ms all del alcance de realizndose controles peridicos de
sin otra evidencia de arritmia.
son sostenidas o mal toleradas, se indica un este captulo. hemograma (control de la inhibicin de
Tabla 2: Indicaciones de ECGA para evaluar estudio electrofisiolgico, con o sin moni- Afortunadamente, la mayora de los pa- la mielopoyesis por metimazol) y fun-
sntomas posiblemente relacionados a alteracio- toreo ambulatorio anterior. cientes con palpitaciones tienen diagnsticos cin tiroidea con un ltimo control de
nes del ritmo
benignos. TSHde 4,51 p/ml, T4 libre 0,89ng/dl
En la Figura 1 se puede observar un algo- continuando a la fecha con metimazol
ritmo para la evaluacin de pacientes con pal- 10 mg/da y atenolol 100 mg/da.
M o n i t o r t r a n s t e l e f nic d e e v e n t o s Caso Clnico N 1

I
pitaciones.
El registro con ECGA lia sido el prototipo de T A paciente present 757/ ele 0,01 pU/
Caso Clnico N 2

1
varios tipos de monitoreo no invasivo para el JUml (VR 0,4-4,0 p/mi), T4 libre de
Manejo
diagnstico de arritmias, pero el mtodo est 2,50ng/cll (VR 0,6-1,9 ng/dl), resto de 77*1 diagnstico del paciente fue ta
limitado a la presencia de eventos arrtmicos En los pacientes con palpitaciones, las arrit- laboratorio normal. Ecografia tiroidea: I J quicardia supraventricular por
durante el perodo de 24 48 horas que dura la mias ms comnmente halladas en el monito- i j glndula de volumen normal y parn- reentrada nodal (QRS estrecho y no vi-
grabacin En los ltimos aos, se produjeron reo ambulatorio son las extrasstoles auricula- % quima heterogneo. Eco-Doppler color: sualizacin de la onda P). Se realizaron
avances trascendentales en el monitoreo ambu- res y ventriculares con ritmo sinusal. A muchos ;: franco aumento en la vascularizacin j maniobras vagles, no logrndose la
latorio, como los registradores de eventos que de estos pacientes debe aconsejarse la absten- glandular compatible con tiroiditis. reversin de la misma y debido al que
graba continuamente el ECG. Existen grabadores cin de cafena, alcohol y tabaco, as como de Anticuerpos antitiroglobulina positivo el paciente se encontraba compensado,
p reeventos en los cuales se congela el registro comidas copiosas o situaciones estresantes. 1/20, anticuerpos antimicro somates po- se indic 6 mg de adenosina EV en for-
de varios minutos previos y uno posterior a su Si se diagnostica arritmia en corazones es- sitivo 1/100. ma rpida, revirtiendo la arritmia.
activacin o posteventos que graban a partir del tructuralmente sanos, los trastornos de pnico
190 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

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2002;325:265-8. LJcuadro de 5 semanas de evolucin pueden provocar tos.
de ios seca, y en ocasiones con escasa El centro de la tos se encuentra al nivel me-
expectoracin mucosa, de predominio dular, y las vas eferentes son los nervios mo-
vespertino y nocturno. Asociado al cua- tores espinales con accin sobre los msculos
dro refera dolores musculares dorsales espiratorios; el nervio vago acmando sobre la
y subcostales, insomnio y somnolencia laringe, la trquea y los bronquios y el frnico
diurna. No fuma, no consume medica- con accin sobre el diafragma.
ciones, ni tiene exposicin laboral ni Durante un acceso vigoroso de tos se al-
ambiental a humos, vapores, polvillos, canzan presiones intratorcicas superiores
etc. No present sntomas compatibles a 300 nmiHg y velocidades cercanas a los
" con infeccin de las vas areas supe- 800 km/h; esto explica muchas de las compli-
riores al inicio de la tos. Su radiografa caciones relacionadas con la tos crnica.
de trax fue normal.

Complicaciones asociadas a tos

Introduccin crnica

La tos crnica constituye un motivo frecuente Cardiovasculares

de consulta al clnico. Para tener una idea de 8
Hipotensin arterial
su frecuencia, en Estados Unidos se realizan Prdida de la conciencia
aproximadamente 30 000 000 de consultas 8
Ruptura de venas nasales, subconjuntivales
anuales, representando el quinto sntoma de o anales
consulta ms frecuente. Bradiarritmias, taquiarritmias
La prevalencia de la los crnica en adultos
no fumadores oscila entre 14 y 23%. Neurolgicas
El reflejo de la tos, que puede ser reprodu- Sncope tusgeno
cido voluntariamente, se origina en receptores Cefaleas
localizados en: 8
Embolia cerebral gaseosa
Narinas y senos paranasales (aferente ner- 8
Radiculopata cervical aguda
vio trigmino) 8
Convulsiones
Pared posterior de la faringe (aferente ner- 8
ACV por diseccin de arteria vertebral
vio glosofarngeo)
Diafragma y pericardio (aferente nervio Gastrointestinales
frnico) Reflujo gastroesofgico
e
Odo, trquea, bronquio, esfago, estma-
8
Hernia inguinal
go, pleura (aferente nervio vago)
8
Ruptura esplnica
192 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 22 - Tos crnica 193

Genitourinarias Clasificacin Desanoliaremos brevemente las causas y nasal de ipratropio y los corticoides nasales
Incontinencia urinaria sus tratamientos con especial nfasis en las (beclometasona, flunisolida, futicasona).
Prolapso vesical En fonna esquemtica y teniendo en cuenta su etiologas ms frecuentes:
duracin se clasifica a la tos en: Asma
Musculoesquelticas Sndrome de tos de vas areas superiores Es la segunda causa de tos crnica en adultos
Fracturas de costillas Tos aguda < 3 semanas Segn varios estudios, es la causa ms co- y la primera en nios. Generalmente se acom-
Desde elevaciones asintomticas de CPK has- Tos subaguda. - 3-8 semanas mn de tos crnica. Los expertos recomien- paa de disnea y sibilancias. pero en ocasiones
ta niptura de msculos rectos abdominales Tos crnica - > 8 semanas dan abandonar su anterior denominacin sn- puede ser la nica manifestacin de asma
drome de goteo posnasal, basndose en que (asma variante tos). Los antecedentes persona-
Respiratorias En este captulo nos ocuparemos especial- el mecanismo exacto de la tos no est claro les de atopia o de asma en la familia son datos
Trauma larngeo y bronquial mente de las dos ltimas fonnas. si es por goteo posnasal, irritacin directa o orientadores.
Exacerbacin de asma inflamacin de los receptores de la tos de las La espirometra es de gran utilidad pu-
Enfisema pulmonar VAS. Puede ser secundaria a rinitis alrgica, diendo mostrar obstruccin reversible al flujo
Etiologa rinitis vasomotora, rinitis perenne no alrgica,
Neumomediastino areo (cambio mayor del 15% del VEF con l

Neumotorax En la Tabla 1 se presenta la frecuencia relativa sinusitis o nasofaringitis aguda. Los pacientes broncodilatadores), o bien una espirometra
Enfisema subcutneo de la tos crnica segn su etiologa. presentan rinonea, sensacin de goteo en la pa- nonnal pero con hipeneactividad de la va a-
Disfona Del anlisis de estos datos podemos sacar red posterior de la faringe y una necesidad de rea a test de broncoprovocacin (test de meta-
importantes conclusiones. En primer lugar, ve- limpiar (clearing) repetidamente la garganta. colina/histamina positivo si PC es menor de
20

Miscelneas mos que en un nmero apreciable de pacientes Sin embargo puede ser silente, por lo que la 8 mg/ml). Debe recordarse que la espirometra
Petequias, prpura (18-72%) se detecta ms de una causa de tos ausencia de estos sntomas no excluye su diag- tiene un 33% de falsos positivos y el test con
Dehiscencias de heridas quirrgicas crnica. Otra observacin significativa es que nstico. En el examen fsico se puede observar metacolina un 22% de falsos positivos, por
Mareos, fatiga, insomnio si consideramos las tres causas ms comunes la presencia de secreciones en la nasofaringe lo que la presencia de obstruccin reversible
Cambios en el estilo de vida de tos crnica, es decir, el sndrome de tos de y un aspecto de empedrado de la mucosa. Sin o liipeneactividad de la va area no asegura
Miedo de enfennedades serias vas areas superiores (antes llamado sndro- embargo, los signos y sntomas son inespe- que el asma sea la causa de la tos crnica. En
Alteracin de la calidad de vida me de goteo posnasal), el asma y el reflujo cficos. y no existen criterios diagnsticos cambio, por su elevada sensibilidad y su alto
gastroesofgico (RGE), stas comprenden un definitivos. valor predictivo negativo un test de desafo con
Las complicaciones son variadas, algunas alto porcentaje de los casos. As, si selecciona- En cuanto a los mtodos complementarios, metacolina normal descarta al asma como cau-
de ellas son raras, pero pueden ser graves; y mos a pacientes no fumadores, no medicados hay que tener en cuenta que la evidencia ra- sa de tos crnica.
otras, como el insomnio, dolores musculares, con inhibidores de la enzima convertidora de diogrfica de engrasamiento de la mucosa es El tratamiento es el habitual del asma, prin-
disfona son frecuentes y si bien no revisten angiotensina (IECA) y con radiografa de trax un hallazgo relativamente inespecfico. Por lo cipalmente broncodilatadores y corticoides in-
gravedad, ocasionan una marcada alteracin en nonnal estas tres causas abarcan casi el 100% tanto, los estudios radiogrficos generalmente halatorios. Una mejora de la misma tras el tra-
la calidad de vida. de los casos. no estn indicados, salvo que el tratamiento tamiento apropiado es una forma de confirmar
emprico de la rinitis haya fracasado. el asma como causa de la tos.
Diagnstico Irwin RS. Chest Irwin RS./lw Irwin RS. N Eng McGarvey LP. Debido a la inespecificidad de los signos
1998;114:1335 Rev Respir Dis JMed7000; Thorax 1998; y sntomas, a su curso a veces silente y a la Reflujo gastroesofgico
1990; 141:640 343:1715 53:738 elevada frecuencia como causa de tos crnica, Constituye la tercera causa de tos crnica.
se sugiere que cuando no se detecte una causa En un estudio reciente de Me Garvey, aparece
Sndrome Tos 47% 53% 87% 38%
especfica alternativa de tos, debera intentar- como la primera causa, con una frecuencia del
VAS*
se una terapia emprica para el goteo posnasal 40% de los casos Un dato muy significativo
Asma 43% 31% 29% 14%
antes de embarcarse en una extensa y costosa es que el 40% de los pacientes con tos crnica
Reflujo 10% 27% 11% 40% metodologa diagnstica. secundaria a RGE no presentan las manifesta-
gastroesofgico Entonces, concluimos que no existe un cri- ciones tpicas del mismo.
Bronquitis 12% 7% 0% terio diagnstico definitivo para el sndrome Se han descrito intenelaciones mltiples
Crnica de tos de VAS y la respuesta favorable al tra- entre el asma y el RGE, as por ejemplo se ob-
Bronquiectasias 0% 5% 0% 4% tamiento emprico constituye un paso crucial serv en un estudio de Sontag la mayor inci-
Miscelneas 6% 7% 4% para su confinnacin. dencia de parmetros de RGE (menor presin
72% El tratamiento se basa en la combinacin en el esfnter esofgico inferior - E E I - por ma-
Ms de una 18% 24% 29%
antiliistamnico-descongeslivo, preferiblemente nometra, mayor nmero de episodios de reflu-
causa
los de primera generacin sobre los nuevos no jo por hora y mayor porcentaje de tiempo con
*VAS: Vas areas superiores sedativos. La respuesta se observa generalmen- pH < 4 en la pHmetra de 24 horas) en pacien-
Tabla 1: Causas ms frecuentes de tos crnica te en una semana. Otras opciones son el spray tes asmticos comparados con controles.
194 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 22 - Tos crnica 195

Resolucin del asma. La espirometra y la radiografa de

Test diagnstico Sensibilidad (porcentaje) Especificidad (porcentaje)
Tpicamente entre 1 a 4 das de suspendido el trax son normales. Debe indagarse especial-
Esfago grama de bario 65% 93% tratamiento, aveces demora hasta 4 semanas mente sobre exposicin laboral. El diagnstico
Test de Bernstein positivo 77% 86% definitivo se realiza por biopsia de la mucosa
Manometra esofgica 58% 84% Sexo bronquial. Sin embargo, en casos sospechosos
(con presin en E E I < 10 se realiza un intento teraputico sin biopsia, ya
Ms frecuente en mujeres que la mayora de los pacientes responden bien
mmHg)
Endoscopia (esofagitis > 68% 96% a los corticoides inhalados.
Dosis
grado I )
Tos psicgena
Monitoreo de pH esofgico 93% 95% No relacionada a la dosis
Antes de asumir la tos crnica como de origen
de 24 hs.
psicgeno, se recomienda repetir y extender la
Tabla 2: Pruebas diagnsticas de reflujo gastroesofgico Relacin con el asma
metodologa diagnstica, y asegurarse de no
No aparece con ms frecuencia en asm- cometer enores de manejo. Recientes estudios
ticos y no se acompaa de obstruccin al demostraron que las caractersticas de la tos,
Existen varios mtodos complementarios y no considerarlo podra generar errores fre- flujo areo como por ejemplo, la desaparicin nocturna,
que pueden ayudar en el diagnstico del RGE, cuentes en la prctica diaria. Rechallenge no tienen utilidad para considerar a la tos como
pero la mayora, si bien presenta una aceptable La gran mayora de infecciones de las vas Generalmente recurre con la reinstauracin
de origen psicgeno por la sola presencia de
especificidad, carece de una apropiada sensibi- areas superiores son provocadas por virus, la del mismo o de otro IECA (efecto de clase)
este dato. Debido a que la los crnica en s
lidad, por lo que un porcentaje importante de persistencia de la tos no indica infeccin bac- El tratamiento consiste en suspender el misma afecta adversamente la salud psicoso-
pacientes con RGE quedara sin diagnstico. teriana por s, ni implica la necesidad de usar IECA, pero existen trabajos que demostraron cial, se debe ser cuidadoso antes de asumir que
(Tabla 2) antibiticos. mejora con el uso de teofilina, cromoglicato una disfuncin psicosocial es la causa ms que
El mejor mtodo para el diagnstico de El tratamiento de la tos crnica postin- de sodio y con picotamida, un inliibidor de los la consecuencia de la tos. En general, debe re-
RGE es el monitoreo del pH esofgico duran- fecciosa puede realizarse con la combinacin tromboxanos. sistirse a la tentacin de diagnosticar la tos
te 24 hs. Presenta una elevada especificidad y antihistamnico-descongestivo si predomina crnica como de origen psicgeno.
sensibilidad (95 y 93%, respectivamente), y a el goteo posnasal o con broncodilatadores en Bronquitis crnica
su vez permite correlacionar el momento de aquellos casos en que predomina la hiperreac- Contina siendo una de las principales cau- Tos en el husped inmunocomprometido
aparicin de la tos con el episodio de RGE. En tividad de la va area. sas de tos crnica por la alta prevalencia del Se aplica el mismo enfoque diagnstico inicial
pacientes con RGE no cido, el esofagograma tabaquismo. Sin embargo, en las series no re- que en pacientes inmunocompetentes, pero
con bario podra ser el nico mtodo til para Tos asociada al uso de inhibidores de la presenta ms del 5% de los casos, ya que los ampliando las causas probables. En lo que
el diagnstico. enzima convertidor a de angiotensina (IECA) pacientes con bronquitis crnica usualmente no respecta a pacientes infectados por VIH, es
El tratamiento se basa en medidas genera- La tos asociada al uso de IECA aparece en el consultan por su tos. De igual fonna, en el caso importante considerar el recuento de linfocitos
les como evitar alimentos que inducen reflujo, 3 a 20% de los pacientes tratados, segn las de consultar debe ponerse la mxima atencin, CD4 y el rea geogrfica para la construccin
abandono del cigarrillo, fraccionamiento de distintas series. La hiptesis ms aceptada se ya que un cambio en la modalidad de la tos del listado de diagnsticos diferenciales; apare-
comidas, evitar acostarse hasta luego de dos o basa en la acumulacin de bradiquinina nor- podra ser el primer indicio de sospecha de una cen as etiologas como Pneumocystis carinii,
tres horas de la comida, elevar la cabecera de malmente degradada por la enzima converti- enfermedad neoplsica. tuberculosis y otras infecciones oportunistas.
la cama, y medicamentos como antagonistas dora de angiotensina (ECA), que estimulara
histamnicos H o inhibidores de la bomba de
2
a las fibras-C aferentes en las vas areas. Este Cncer de pulmn Tos inexplicada
protones, con el agregado inicial o en caso de concepto se encuentra avalado por el hecho de Un nmero significativo de carcinomas bron- Se prefiere esta denominacin a la de tos idio-
falla del tratamiento de drogas proquinticas. la ausencia de tos con el uso de antagonistas de cognicos cursan con tos crnica. Sin embargo, ptica. Es un diagnstico de exclusin y slo
Si bien el tratamiento es generalmente exitoso, receptores de angiotensina (ARA-II). el cncer de pulmn representa menos del 2% puede considerarse como de causa inexplicada
debe evaluarse recin al completar 1 a 3 meses, En cuanto a las caractersticas de latos aso- de los casos de tos crnica. luego de haber realizado una evaluacin diag-
y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses ciada al uso de IECA pueden mencionarse: nstica completa, de haber fracasado el trata-
obtener una respuesta completa. Bronquitis eosinofdica miento especfico y apropiado, y de haber des-
Tipo Es una causa reconocida cada vez con mayor cartado causas menos comunes de tos crnica.
Tos seca, asociada a sensacin irritativa o frecuencia. Se caracteriza por una tos crnica
Otras causas menos comunes
picazn de faringe no productiva en pacientes sin otras causas de-
E n f o q u e diagnstico
Infecciones respiratorias finidas. Se observa una tendencia a la atopa,
La tos puede persistir por 3 a 8 semanas luego Inicio un aumento de los eosinfilos en el esputo e Desde hace ms de dos dcadas Richard Irwin
de infecciones agudas de las vas areas supe- Generalmente a la semana de iniciada la inflamacin activa de la va area pero con au- describi un protocolo diagnstico que luego
riores. ste es un concepto de gran importancia terapia (puede retrasarse hasta 6 meses) sencia de hipeneactividad, lo que la distingue sufri ciertas modificaciones. En dicho pro-
196 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 22 - Tos crnica 197 m

I
toclo el test de hiperreactividad (desafo con VAS se deben realizar estos estudios dirigidos la bomba de protones y medidas gene E r r o r e s f r e c u e n t e s e ne l m a n e j o
metacolina) y el monitoreo del pH esofgico al diagnstico de asma y en caso de resultar rales, obtenindose una respuesta pro c o t i d i a n o d ee s t o s p a c i e n t e s
resultan estudios particulannente tiles en la positivos iniciar el tratamiento especfico. '
7
gresiva y desaparicin de la tos luego
evaluacin de pacientes con tos crnica. Uti- de tres semanas de tratamiento. A l no detectarse una causa evidente de la
lizando este enfoque diagnstico fue capaz de 5 Paso: Evaluacin de bronquitis osinoflica
0
tos en la evaluacin inicial, rpidamente se
documentar la etiologa de la tos crnica en un A travs de la bsqueda de eosinfilos en una le adjudica un origen psicgeno.
muestra de esputo inducido y tratamiento con T r a t a m i e n t o n o especfico Embarcarse en una metodologa diagnsti-
99% de los casos, y por lo tanto aplicar un tra-
tamiento especfico que result exitoso en el corticoides inhalatorios. Existen varias modalidades de tratamiento no ca costosa sin tener presente las causa ms
98% de los pacientes. especfico de la tos. El rol de este tipo de tra- frecuentes.
6 Paso: Evaluacin de RGE
o

tamiento es limitado, ya que debera realizarse Descartar las etiologas ms comunes por
Enfoques en escalones 51 las pruebas anteriores fueron negativas, o la detenninacin definitiva de la causa en la la sola ausencia de sntomas caractersticos
positivas pero no se logr mejora con el tra- gran mayora de los pacientes, y as realizar un orientadores, como vimos, la tos puede ser
pH esofgico 24 hs Tto. Emprico RGE tamiento, se debe evaluar para el RGE. El es- la nica manifestacin y el resto de la pre-
tratamiento especfico.
tudio recomendado es la pHmetra esofgica Agentes antitusivos de accin central: sentacin ser silente.
Evaluar Bronquitis Eosinoflica|
de 24 hs. Existe otro enfoque que actualmente actan sobre el centro de la tos, se dividen Descartar una causa diagnosticada porque
Espirometra y Metacolina | tiene mayor aceptacin, que en esta instancia no responde a la teraputica especfica, sin
en narcticos como la codena, morfina y
| Tratamiento Goteo PosnasaT] sugiere realizar tratamiento emprico para el asegurarse de haber realizado el tratamiento
derivados; y los no narcticos como el dex-
Claves -Tratamiento Dirigido] RGE, por mejor relacin costo-beneficio y por el tiempo suficiente y a la dosis adecua-
trometorfano.
Historia Clnica - Examen Fsico - Rx de Trax postergar los estudios para los casos de falla Corticoides inhalatorios: se los utiliza da (por ejemplo para el RGE, consiste en
del tratamiento emprico. basndose en el hallazgo de que existe in- aguardar un mes o ms la respuesta con do-
I Paso: Historia clnica - Examen fsico -
o
flamacin de la va area en pacientes con sis mxima de inhibidores de la bomba de
Radiografa de trax tos crnica aunque no sean asmticos. No protones ms dieta estricta ms un agente
Caso Clnico
Bsqueda de claves iniciales que orienten a un se demostraron beneficios concluyentes. proquintico) y verificar la adherencia del
diagnstico en particular. Si la radiografa de CIANTIAGO no presentaba claves orien- Bromuro de ipratropio: agente inhalato- paciente.
trax es patolgica dirigir los estudios hacia O tadoras a una patologa en particu- rio anticolinrgico que puede aliviar la tos No considerar la posibilidad frecuente de
neumopatas en general. Interrogar acerca de lar (recordemos que no fuma, no con- por al menos dos mecanismos; por un lado coexistencia de causas. As, se recomien-
uso de IECA, tabaquismo o infeccin respira- sume IECA ni otros medicamentos, no bloquea la rama eferente del reflejo de la da mantener un tratamiento si fue parcial-
toria al inicio de la tos. presenta exposicin a irritantes, no se tos y por otro disminuye la estimulacin mente beneficioso e iniciar la bsqueda
obsen' un proceso infeccioso previo a de los receptores de la tos por accin sobre de otra causa asociada antes de suspender
2 Paso: Claves - Tratamiento dirigido
o
la tos, su radiografa de trax fue nor- factores mucociliares. el tratamiento y descartar el diagnstico
Una historia de sntomas coexistentes puede mal). Se intent detectar algn indicio inicial.
orientar hacia una causa especfica (por ejem- de las etiologas ms frecuentes de tos Utilizar antibiticos empricos sin una cau-
crnica. Pero no se encontr rinorrea, Recomendaciones acercad e l sa infecciosa bacteriana evidente.
plo: sntomas de RGE, historia de bronquitis
historia de rinosinusitis, goteo posna- t r a t a m i e n t o n o especfico d e l a Usar antitusivos sin esfuerzos diagnsticos.
o bronquiectasias, historia de atopia, asma o
sal, atopia, historia familiar ni personal t o s crnica
presencia de sibilancias, etc.). Si la evalua-
cin inicial ofrece alguna clave se comienza de broncoespasmo o asma, sibilancias, La prioridad es establecer una etiologa y diri- Conclusiones
con el tratamiento dirigido hacia esa causa en crisis de disnea, epigastralgia, pirosis, gir el tratamiento en forma especfica. Slo en
particular. ni sntomas de reflujo gastroesofgico. aquellos pocos casos en los cuales no puede La tos crnica constituye im motivo de con-
Se inici tratamiento emprico para encontrarse una causa o en los que no existe sulta muy frecuente.
3 Paso: Tratamiento del sndrome de tos de
o
el sndrome tos de VAS con un antihis- una terapia disponible, se debera indicar un Se asocia a mltiples complicaciones, con
vas areas superiores tamnico-descongestivo durante tres tratamiento no especfico. Se recomienda ini- repercusiones serias sobre la calidad de
Si la evaluacin inicial no ofrece claves o no semanas sin respuesta clnica significa- ciar con un no narctico (dextrometorfano) o vida.
hubo respuesta al tratamiento, debe iniciarse tiva. Entonces, se realiz espirometra con ipratropio, y reservar el uso de narcticos Las causas comunes son poco numerosas y
tratamiento para el sndrome de tos de VAS con test de provocacin con metacoli- para cuando los anteriores agentes no resultan muy commies.
con una combinacin de deseongestivo-anti- na, siendo normales sin obstruccin ni eficaces. Pero como concepto general, no debe Resistirse a la tentacin de diagnosticar tos
histamnico, spray nasal de ipratropio o corti- hiperreactividad de la va area. abandonarse la firme intencin de diagnos- psicgena.
coides nasales. Se solicit pHmetra esofgica de ticar la causa de la tos evitando caer en el Evitar los tratamientos antitusivos inespe-
24 horas, pero no pudo ser realizada facilismo de un tratamiento inespecico (ja- cficos.
4 Paso: Espirometra y test de metacolina
o
por falta de autorizacin de la obra so- rabe antitusivo) de seguro fracaso. En la prctica clnica se recomienda seguir,
Si no se logr mejora luego de varias sema- cial. Por lo que comenz tratamiento entre otros, los siguientes conceptos. El
nas de tratamiento para el sndrome de tos de emprico para RGE con inhibidores de
198 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

manejo de pacientes con tos crnica parece poco, y cualquiera de las tres causas co-
enfrentarse a ellos. Veamos por ejemplo: munes pueden presentarse con tos como
- Teora unicista: frecuentemente se en- nica manifestacin.
cuentra ms de una causa de tos y stas No realizar pruebas teraputicas: se ini-
estn interrelacionadas. cian tratamientos empricos que, a su vez,
- La clnica es soberana: las caracters- son necesarios para la confirmacin del Roberto F. Gallo
ticas de la presentacin clnica ayudan diagnstico especfico definitivo.

I
Caso Clnico N 1 depresin, insomnio, dehiscencia de suturas en
casos asociados a ciruga, o ser la expresin de
TUAN, de 68 aos, con cuadro de hipo una enfennedad subyacente grave.
$J de ms de dos meses de evolucin, El hipo es una contraccin espasmdica invo-
BIBLIOGRAFA 9. Irwin RS, Baumann M H , Bolser DC,
que no cede con los tratamientos con- luntaria e intermitente del diafragma y msculos
et al. "Diagnosis and Management of
vencionales. Tiene como antecedente, 3 inspiratorios, que causa una inspiracin sbita y
1. Harding, S. "Chronic cougli Practical con- Cough Executive Summary. ACCP Evi-
meses antes de la consulta, haber sido cierre abrupto de la glotis. Ocurre a menudo con
siderations". Chest 2003;123:659-660. dence-Based Clinical Practice Guide-
|| sometido a una ciruga de ascenso gs- una frecuencia de 4 a 60 por minuto y permanece
2. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. "Patho- lines". Omtf2006;129:lS-23S.
tn trico por un cncer de esfago, despus relativamente constante en mi mdividuo dado.
genesis of chronic persistent cough asso 10. Nannini LJ. Tos crnica persistente.
l de lo cual presenta un derrame pleural. Puede ser dividido en tres categoras basa-
ciated with gastroesophageal reflux \ Am
,
Avances en Medicina Ambulatoria
Se coloca un tubo de drenaje durante das en su duracin:
J Respir Crit Care Med 1994;149:160. 2000. Buenos Aires: Sociedad Argen-
10 das y una vez retirado el mismo Hipo recurrente^ dura hasta 48 horas.
3. Irwin RS, Corrao W M , Pratter MR. tina de Medicina, 2000;191-202.
aparece el cuadro de hipo, que persiste Hip persstente: contina ms de 48 ho-
"Chronic persistent cough in the 11. McGarvey LPA, Heaney LG, Lawson
luego de la administracin de mtodo- ras, pero menos de un mes.
adult: The spectrum and frequency JT, et al. "Evaluation and outcome of
pramida en dosis de 40 mg/da durante Hipo rebelde: cuando dura ms de un mes.
of causes and successful outcome of patients with chronic non-productive
las ltimas 48 horas. El hipo no tiene ninguna funcin fisiolgica
specific therapy". Am Rev Respir Dis cough using a comprehensive diagnos-
conocida. Puede presentarse en pacientes conscien-
1981;123:413." tic protocol". Thorax 1998;53:738.
tes y aun en estado de coma. Puede ocurrir antes
4. Irwin RS, Curley FJ, French CL. 12. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. "Pre- Caso Clnico N 2

I
del nacniento, particulannente durante el tercer
"Chronic cough. The spectrum and fre- dictive vales of the character, timing,
JT)EDRO, de 59 aos de edad, padece trimestre de embarazo. Por lo anterior, algunos lo
quency of causes, key components of and complications of chronic cough in
JL enfermedad pulmonar obstructiva k m interpretado como el remanente de mi reflejo
the diagnostic evaluation, and outcome diagnosing its cause". Arch Intern Med
crnica. Luego de 24 horas de trata- primitivo cuya funcin an no se conoce, propo-
of specific therapy". Am Rev Respir Dis 1996;156:997.
miento con dexametasonapresenta hipo niendo que es normal en la etapa fetal tal vez con
1990;141:640. 13. Parodi RL. "Tos crnica". I Congreso
P que se prolonga por 2 semanas. Por la funcin de ejercitar la musculatura respiratoria
5. Irwin RS, Curley FJ. "The treatment of Internacional de Medicina Interna para
motivos de trabajo viaja a otra ciudad intratero para prevenir la aspiracin del lquido
cougli Acomprehensive review". Chest el Litoral Argentino. Asociacin de
y se le vuelve a administrar dexameta- amnitico mediante el cierre gltico asociado. El
1991; 99:1477. Medicina Interna de Rosario. Rosario,
sona, repitiendo el cuadro. hipo persistente y rebelde ocurre ms frecuente-
6. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M M , Argentina, 2005.
mente en hombres, pero no hay diferencias entre
et al. "Managing cough as a defense 14. Pratter MR, BartterT, Akers S. et al. "An
hombres o mujeres con el hipo fransitorio.
mechanism and as a symptom. A con- algorithmic approach to clironic cough". Que e s e l h i p o ?
sensus panel report of the American Ann Intern Med 1993A19: 911.
El hipo es uno de los sntomas ms frecuentes y
College of Chest Physicians". Chest 15. Sifram D, Holloway R, Silney, J, et Cul e s l a b a s e fisiopatolgica?
molestos, habitualmente benigno y transitorio,
1998;114:133S. al. "Acid, nonacid, and gas reflx in
que afecta a casi todas las personas, pudiendo Los estudios por imgenes lian mostrado que el
7. Irwin RS, Madison JM. "The Diagno- patients with gastroesophageal reflux
durar entre minutos y aos. En general es mal hipo a menudo involucra una contraccin uni-
sis and Treatment of Cough". NEngl J disease during ambulatory 24-hour pH-
conocido por los mdicos de atencin primaria lateral del diafragma, con mayor frecuencia el
Me/2000;343:1715. impedance recordings". Gastroentero-
y no se le da importancia. Raramente es per- izquierdo que el derecho. El mecanismo exacto
8. Irwin RS, Madison JM. "The Persistent- logy 2001;120:1588-1598.
sistente o rebelde, pudiendo provocar efectos que provoca el hipo permanece desconocido,
ly Troublesome Cough". Am J Respir
adversos como prdida de peso, desnutricin, aunque se han propuesto varias vas nerviosas
Crit Care Med 2002;165:1469-1474.
m 200 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 23 - Hipo 201 a

que constituiran el arco reflejo del hipo, pro- stas ltimas cabe mencionar la hernia liiatal, trax. sta ltima esftmdamentalpara descubrir opuesto del vaso, traccin de la lengua, susto, agua
bablemente compuesto de tres partes: el reflujo gastroesofgico, la eventracin del posible anomialidad pulmonar o mediastinal que helada, respirar en bolsa de papel, inhalar amona-
Una rama aferente del nervio frnico, el diafragma y la irritacin directa por absceso afecten el nervio frnico, el vago o el diafragma co, inhalar ter, maniobra de Valsalva (presin
vago y la cadena simptica. subfrnico o manipulacin intraoperatoria. Otros estudios que pueden ser adecuados, de en los ojos, deglutir pan duro o hielo en trozos).
Un mediador centra 1. acuerdo a los hallazgos clnicos, incluyen prue- Muchos tratamientos exitosos son maniobras fsi-
Una rama eferente accesoria del nervio fr- Enfermedades del sistema nervioso central: bas de funcin heptica, calcemia, resonancia cas que lian pasado de generacin en generacin.
nico con conexin nerviosa a la glotis y los Diversas patologas del sistema nervioso central magntica de crneo, tomografa axial com- Algunos tienen una basefisiolgicacomo aquellos
msculos inspiratorios intercostales. pueden ser causa de hipo persistente o rebelde, putada de trax, puncin lumbar, endoscopia, que interrumpen el arco reflejo del hipo, a travs de
Las conexiones centrales an no estn bien como por ejemplo procesos estructurales, vas- manometra de esfago, pruebas de fmicin pul- un estmulo nasofarngeo introduciendo un catter
definidas; se atribuy inicialmente a una situa- culares e infecciosos, probablemente por libera- monar, broncoscopia, y electroencefalograma. por va nasal a una distancia de 15 a 18 cm de las
cin anatmica en el cordn espinal cervical, cin de la inhibicin normal del reflejo del hipo. En la Figura 1 se resume la metodologa a se- narinas, estimulando la zona con movimientos del
segmentos 3 y 5. En la actualidad se piensa Las lesiones intracraneales estructurales inclu- guir en pacientes con hipo persistente o rebelde. catter. Se ha descrito que esta medida es efectiva
que la conexin central del hipo, involucra una yen masas del tallo cerebral, esclerosis mltiple, hasta en mi 90% de los casos.
interaccin entre el tallo cerebral, el centro res- hidrocefalia y siringomielia. Las causas vascula- En el tratamiento farmacolgico se han
res e infecciosas son las ms comunes. Cmo p o d e m o s t r a t a r e l h i p o ?
piratorio, los ncleos de nervio frnico, la for- usado varias drogas para el hipo. La clorpro-
macin reticular y el hipo tlamo. Se han aconsejado numerosas terapias para mazina y la fenotiazina han sido usadas am-
Trastornos txico-metablicos o relaciona- el tratamiento del hipo. La mayora de la lite- pliamente en pacientes con hipo persistente.
dos con drogas: Los estados txico-metabli- ratura mdica est compuesta de informes de Dosis orales de 25 a 50 mg tres a cuatro veces
Cules s o n l a s c a u s a s e n l a s q u e
cos y los relacionados con drogas pueden cau- casos y series muy pequeas. El tratamiento por da se lian usado durante siete a diez das.
debemos pensar?
sar hipo, afectando el sistema nervioso central debe dirigirse hacia la enfennedad especfica Los pacientes necesitan ser advertidos de los
Los ataques de hipo benigno, normalmente o el nervio vago y el frnico. El hipo rebelde que causa el hipo, si la misma es conocida. efectos colaterales potenciales, incluso las re-
son causados por distensin gstrica despus puede ocurrir por insuficiencia renal, intoxica- La terapia emprica se prescribe si no se pue- acciones de distonas y somnolencia.
de comer en exceso, bebidas carbonatadas, cin por alcohol y anestesia general. de identificar una causa. Tradicionalmente se lian A menudo se considera que la metoclopra-
aerofagia, insuflacin gstrica durante la en- categorizado las terapias empricas, en no farma- mida, agente antagonista de la dopamina y de
doscopia. Otras causas incluyen cambios re- Factores psicgenos: Los factores psicogni- colgicas y fannacolgicas. Los tratamientos no la motilidad gstrica, es la droga de segunda
pentinos en la temperatura ambiental o gastro- cos, tanto la ansiedad como el estrs, han sido farmacolgicos incluyen los bien conocidos re- opcin. Es ms segura que la clorpromazina
intestinal, ingestin excesiva de alcohol y el asociados tanto con hipo limitado, como con medios caseros como retener la respiracin, tragar aunque no tan eficaz. La dosificacin oral usual
uso de tabaco. Tambin se ha observado que la hipo rebelde. Una causa psicognica debe ser una cucharita de azcar granulada, beber del lado es de 10 mg tres o cuatro veces por da.
tensin emocional puede causar hipo. considerada despus de haber realizado una
Muchas causas se han identificado como amplia evaluacin mdica y no encontrar cau-
productoras de hipo persistente y rebelde. Su sas orgnicas que justifiquen el cuadro.
etiologa y las condiciones asociadas pueden DIAGNSTICO D E L H I P O P E R S I S T E N T E O R E B E L D E
ser clasificadas en las siguientes categoras:
Cmo e v a l u a m o s a u n p a c i e n t e
Irritacin del nervio vago y frnico HIPO > 48 HORAS
con hipo?
Enfermedades del sistema nervioso central
Trastornos txico-metablicos Los ataques de hipo breves son comunes y no
Factores psicgenos requieren intervencin mdica. Sin embargo, el
hipo persistente y rebelde hace necesario una
Irritacin del nervio vago y frnico: Los de- evaluacin completa para encontrar la etiologa
srdenes del nervio vago y del frnico son la subyacente y orientar el tratamiento adecuado.
causa ms comn de hipo persistente o rebelde. En un paciente con hipo, ma historia comple-
Los agentes precipitantes pueden ser: ta debe incluir severidad y duracin del mismo,
Cuerpos extraos en contacto con la mem- condiciones quirrgicas y mdicas asociadas, uso
TAC DE TORAX ENDOSCOPA, TAC
brana del tmpano pueden irritar la rama de alcohol y de drogas. La persistencia del hipo CON ABDOMINAL, TEST DE
auricular del vago. durante el sueo sugiere una etiologa orgnica. CONTRASTE FUNCIN HEPTICA,
MANOMETRA
Faringitis, laringitis o tumores del cuello pue- El examen fsico se debe enfocar en cabeza y ESOFGICA
den estimular el nervio larngeo recurrente cuello, trax, abdomen y funcin neurolgica.
REMITIR A
(rama del nervio vago). Los exmenes de laboratorio deben realizarse EVALUACIN ORL
La irritacin del nervio frnico puede ser el mtinariamente en pacientes con hipo persistente
resultado de bocio, tumores en el cuello, masa o rebelde, incluyendo hemograma, crealininemia,
mediastinal, y anomalas del diafragma. Entre electrlitos, electrocardiograma y radiografa de Figura 1: Diagnstico del hipo persistente o rebelde
B 202 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria

El baciofeno, un anlogo del cido gam- Evolucin d e l o s p a c i e n t e s

ma-aminobutrico, se aconseja como otro tra-
tamiento polencialmente exitoso para el hipo
rebelde idioptico en dosis de 5 a 60 mg/da. Caso Clnico N 1
Los anticonvulsivantes (fenitona, cido val-
77*1 paciente fue medicado con clor- Mariana Lagrutta
proico y carbamazepina). antidepresivos (ami-
Jjj promacina 25 mg tres veces por Lorena Botta
triptilina), estimulantes del sistema nervioso cen-
da, durante 10 das, remitiendo el hipo.
tral y drogas antiarrtmicas (quinidina) lian sido
El hipo persitente probablemente fue
eficaces en informes de casos de hipo rebelde.
desencadenado por irritacin directa
En el ao 1999, en BMJSQ public la aparente
subfrnica o manipulacin intraopera-
efectividad de la metilcelulosa en el tratamien-
toria. Realiza controles semestrales, no
to del lpo persistente, como una medida para
habiendo repetido episodios de hipo en
mantener el estmago lleno. Recientemente, a Caso Clnico tmicos, neurolgicos y estructurales. Manifes-
los ltimos 18 meses.

I
fines de 2004, se public en Medicina Clnica taciones larngeas tempranas y sutiles pueden
(Barcelona) la utilizacin del pramipexol, un an- CIOFJA, de 23 aos, consulta al clnico ser el resultado de una amplia variedad de en-
tagonista de los receptores dopaminrgicos, para Caso Clnico N 2 LJ por presentar episodios de disfona fermedades que incluyen infecciones, enfer-
el tratamiento del hipo persistente. intermitente. Refiere adems sensacin medades autoinmunes, lpotiroidismo, reflujo
Y^N este paciente no se encontr nin-
Cuando el hipo no responde a las maniobras ^ de nudo en la garganta, otalgia y tos gastroesofgico, enfermedad vascular y carda-
JOJ gima patologa que pudiera justifi-
fsicas y terapia con drogas, se puede intentar seca. Niega epigastralgia pero mani- ca. Cambios aislados de la voz pueden tambin
car el hipo recurrente. Se le recomend
tratamientos alternativos como hipnosis y acu- fiesta que todos sus sntomas empeoran indicar enfermedad temprana de la motoneu-
no utilizar corticoides, no repitiendo epi-
puntura. Los tratamientos quirrgicos, como cuando ingiere comidas picantes o caf rona inferior o lesiones de la motoneurona
sodios de hipo en los ltimos tres aos.
el aplastamiento o bloqueo con un anestsico negro. superior. Lesiones estmcturales en el borde
local del nervio frnico, pueden tener xito en vibratorio pueden ser el resultado del abuso de
casos refractarios. La disfona se define como una alteracin en la voz presentando nodulos o hemorragias en
la fonacin, es decir, en la produccin del soni- las cuerdas vocales, afeccin por virus como la
do. La voz humana es un fenmeno complejo papilomatosis larngea, inflamacin local como
que involucra estructuras anatmicas, mecanis- edema de Reinke o granulomas de contacto,
mos psicolgicos, un resultado acstico -la voz malformaciones congnitas como laringomala-
que omos- y factores psicosociales asociados,. cia y lesiones malignas.
que son nicos para cada persona. Por lo tanto,
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1 204 Greca-Gallo-Parodi - Medicina Ambulatoria Captulo 24 - Disfona

Es importante tambin descartar los snto- sorden de la voz, pero tambin puede ser usada
Historia C l n i c a
mas de reflujo gastroesofgico y recordar que para evaluar la calidad de la vibracin de la > Inicio sbito o gradual, sntomas precipitantes

la tos est comnmente asociada a la disfona, cuerda vocal y adems para el seguimiento de >
>
Estridor
Sntomas de infeccin respiratoria superior
obligndonos a realizar diagnsticos diferen- la efectividad del tratamiento. Consiste en una > Epigastralgia o pirosis
> Duracin, evaluando cronicidad de los sintonas
ciales con neumonitis, sinusitis, asma, estenosis serie de video-percepcin durante la fonacin > Sntomas intermitentes o progresivos

subgltica y cuerpo extrao en la va area. para evaluar el cierre de la glotis, regularidad, > Sntomas s i s t m i c o s o regionales

En el caso clnico expuesto se pueden re- simetra y superficie mucosa y pennite adems
marcar sntomas que habitualmente se asocian registrar las imgenes. Otros estudios depen-
a reflujo gastroesofgico, como la tos seca, as dern de la patologa del paciente, y pueden Examen Fsico
> Evaluad n de la voz y de la respi racin
como la exacerbacin de los mismos con la in- incluir anlisis de la percepcin, anlisis acs- > Examen de todo el tracto aerodigestivo superior y cervical
> Bsqueda de adenopatas cervicales (dociuneritar tamao, localizacin, fijacin a pianos profundos)
gesta de picantes y caf negro. tico y aerodinmico y evaluacin subjetiva del E n caso de sintonas persistentes por ms de 2 semanas, completar la evaluacin:
> Laringoscopia indirecta con espejo
paciente, que son de particular utilidad para el > Laringoscopia fibroptiea

Examen fsico seguimiento de la terapia vocal. Estudios sero-

Documentar la voz del paciente es el primer lgicos e imagenolgicos pueden ser necesa- MB mi
punto del examen. Una voz aguda, estriden- rios en algunos casos (ver Figura 1).
PARLISIS
te o ronca se asocia frecuentemente con una . DISFONA
RECURRENCIAI,
LESIONES LESIN
alteracin en la superficie fonatoria media de FUNCIONAL

T
Etiologa
BENIGNAS COMPATIBLE CON

las cuerdas vocales. En cambio, una voz dbil CNCEIt

o respirada en donde hay un continuo escape Laringitis: El tnnino laringitis se refiere a una > T A C de cabeza y

de aire por la glotis durante la fonacin es de inflamacin de la laringe, que puede ser aguda o cuello y de trax
3^ Videolaringoestroboseopia > Eventualmeiile
esperar en la parlisis unilateral de las cuerdas crnica, infecciosa o no infecciosa, localizada o Ev anualmente
Estudios
Registro de la voz
Biopsia
Videoestroboscopia
eleclroiriiografia
5^ Evaluacin del lenguaj e
vocales verdaderas. Si la voz se presenta como sistmica. La disfona es el sntoma ms carac- radiolgicos
) Microlaringoscopia directa
T A C o RNM
)* Laboratorio Tomografa con
un gorgoteo o corno si tuviera una papa en la terstico, y puede acompaarse de odinofagia, ? Test cutneos
para examen y eventual emisin de positrones Videoes troboscopia
biopsia asociada a T A C Eventualmente pruebas
boca, generalmente se relaciona con una masa disfagia, odinofona, tos, disnea o estridor. El >* Biopsia
Panendoscopa con de funcin respiratorias
/*> Monitoreo de Estudio de percepcin y
supragltica como un absceso periamigdalino diagnstico se basa en la historia clnica y en el P H
biopsia del tumor.
Incluye: anlisis acstico para
o una masa tumoral, y adems se puede asociar examen de la laringe, pero en ocasiones requiere laringoscopia,
esofagoscopia y
seguimiento de
tratamiento
a sialorrea. Si la alteracin de la voz se carac- de pmebas diagnsticas especiales como culti- broncoscopia

teriza por ser dbil y fraccionada, esto puede vos, serologas, test cutneos, monitoreo del pH
ocurrir en la estrechez excesiva que hay en la esofgico o exmenes radiolgicos. Las laringi- Figura 1: Evaluacin del paciente con disfona
disfona por tensin muscular. En cambio, si la tis en los adultos corresponden a procesos etio-
voz slo se produce como susurro y en fonna lgicos diferentes que en los nios y son gene-
intennitente hasta presentar afona, debe sos- ralmente menos graves debido a que el dimetro humidificaciny descanso de la voz. Las infec- con disfona y rpidamente generar obstruccin
pecharse disfona psicgena o espasmdica. larngeo es mayor por lo que el edema no suele ciones respiratorias bacterianas tambin se han de la va area. Es una emergencia mdica que
comprometer la va area. Las causas ms fre- asociado con laringitis aguda, siendo la Mo- requiere tratamiento agresivo para suprimir la
Metodologa de estudio cuentes en los adultos son las infecciones virales raxella catarrhalis el gennen ms frecuente y respuesta inflamatoria (ver captulo 14).
Los pacientes que presentan disfona por ms del tracto respiratorio superior, el abuso vocal, el Haemophilus influenzae la segunda bacteria Lo ms importante en las laringitis agu-
de 2 semanas, especialmente si tienen factores el tabaco y el reflujo gastroesofgico. patgena recuperada con mayor frecuencia. das es diferenciar las laringitis virales auto-
de riesgo u otros sntomas en cabeza y cue- limitadas de procesos ms serios que puedan
llo, deben ser remitidos para una evaluacin Laringitis aguda: Es una causa muy comn de Flemones larngeos: Pueden ser itralarngeos provocar obstruccin de la va area.
otorrinolaringolgica. Adems de una historia disfona aguda autolimitada en los adultos. Se o perlarngeos. Se asocian a amigdalitis lin-
clnica detallada, el examen fsico incluye una caracteriza por la inflamacin aguda de la mu- gual, mala higiene bucodentaria, traumatismos Laringitis crnica: Es la inflamacin penna-
laringoscopia indirecta por espejo que se rea- cosa larngea, asociada al abuso de la voz y a la por cuerpos extraos o por ingestin de custi- nente de la mucosa larngea. Est tpicamente
liza en fonna rutinaria. sta da una excelente etiologa viral. Al examen laringoscpico se ob- cos. Presentan disfona asociada a odinofagia, asociada con mo o ms irritantes crnicos que,
perspectiva de la estructura y funcin de las serva congestin de ambas cuerdas vocales. Es disnea, otalgia y sialorrea. a travs del tiempo, llevan a injuria de la larin-
cuerdas vocales verdaderas, y tambin pennite autolimitada con mejora en 4 a 8 das. Los virus ge. Entre ellos se puede destacar la inhalacin
evaluar la base de la lengua, hipofaringe y fa- respiratorios ms importantes se han asociado Laringitis aguda asociada a enfermedades de toxinas provenientes de productos qumicos,
ringe supragltica. La laringoscopia fibrptica etiolgicamente con laringitis como el virus pa- sistmicas: Incluyen al sarampin, escarlatina, reflujo gastroesofgico crnico, sinusitis crnica
y videoestroboscopia son igualmente esencia- rainfluenza, rinovims, virus influenza y adeno- varicela, fiebre tifoidea, herpes y erisipela. con rinorrea posterior, uso abusivo de tabaco y
les en la evaluacin de la patologa larngea. La vims. La disfona, en estos casos, se acompaa alcohol y el empleo excesivo de la voz o el mal
videoestroboscopia es la principal herramienta de sntomas de infeccin de va area superior. Angioedema: El angioedema puede ser secun- uso de la misma. Es frecuente la presencia de
clnica para el diagnstico del origen del de- Resuelve sin tratamiento ms que hidratacin, dario a fnnacos o txicos. Puede comenzar ronquera y voz velada intennitente por la maa-
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na al levantarse y por la noche al acostarse. Los

pacientes pueden referir molestia local y a veces
dolor y la mayora tiene necesidad de aclarar la
pueden provocar laringitis granulomatosas son
la sfilis en estadios tardos, la lepra, la histo-
plasmosis, la blastomicosis, la sarcoidosis, la
I se fueron instalando en forma gradual,