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Formato Evaluación Multiaxial

El documento presenta un posible formulario para realizar evaluaciones multiaxiales que incluye ejes para trastornos clínicos, trastornos de personalidad, enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales, y una escala de evaluación de la actividad global. El formulario puede usarse tal como se presenta o adaptarse a las necesidades específicas de cada centro.

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El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones

multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aqu se presenta; en otros
el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje I: Trastornos clnicos


Otros problemas que pueden ser objeto de atencin

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV


___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje II: Trastornos de la personalidad


Retraso mental

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV


___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje III: Enfermedades mdicas

Cdigo o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC


___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________
___ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

Problemas relativos al grupo primario.


Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al ambiente social.


Especificar: _______________________________________________________

Problemas relacionados con la enseanza.


Especificar: _______________________________________________________
Problemas laborales.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas de vivienda.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas econmicos.
Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos.


Especificar: _______________________________________________________

Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen


Especificar: _______________________________________________________

Otros problemas psicosociales y ambientales


Especificar: _______________________________________________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global

Puntuacin: _______________________________________________________
Perodo de tiempo: __________________________________________________

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