REVISIN DE TEMA
SARCOIDOSIS PULMONAR
Paola Garcia Padilla*
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica granulomatosa de causa desconocida que
afecta adultos jvenes de mediana edad. Se presenta con linfadenopata hiliar bilateral,
infiltracin pulmonar y lesiones oculares y de piel. Sin embargo, tambin puede
comprometer, hgado bazo, nodos linfoides, glndulas salivares, corazn, sistema nervioso
central, msculos y hueso[1,2,3,4].
El diagnstico se confirma cuando hay evidencia de granulomas de clulas epiteloides no
caseificantes, y excluyendo otras causas de granuloma[1,2,3,4].
EPIDEMIOLOGA
La sarcoidosis puede afectar a personas de todas las razas, sexo, y de todas las edades.
La enfermedad es ms comn en adultos menores de 40 aos, siendo mas alta la prevalencia
entre los 20 y 29 aos[2]. La prevalencia en Estados Unidos es de 35.5 por 100.000 para
negros y 10.9 por 100.000 para blancos. La ms alta prevalencia a nivel mundial se
encuentra entre la poblacin negra de Suecia, Dinamarca y Estados Unidos[1,2,6]. Muchos
estudios han demostrado que la sarcoidosis se presenta ms severa en negros, que en
blancos como una enfermedad crnica y sintomtica. En un estudio realizado en Michigan
entre 1990 y 1994, se encontr la ms alta incidencia en las mujeres afroamericanas, (39.1),
seguida por hombres afroamericanos (29.8), luego mujeres blancas (12.1) , y hombres
blancos (9.6). Las mujeres afroamericanas entre los 30 y 39 aos, fueron el grupo con mayor
riesgo con una incidencia anual de 107 por 100.000[5].
Se ha tratado de buscar factores de riesgo ocupacionales para sarcoidosis, como exposicin
al berilio. Exposicin a otros metales, polvo, sustancias orgnicas, pueden producir
enfermedad pulmonar granulomatosa pulmonar, difcil de diferenciar de la sarcoidosis[2].
En cuanto al anlisis en el campo de la gentica, estudios del HLA en familias afectadas
sugieren que el riesgo para sarcoidosis es polignico, con los genotipos ms comunes,
siendo de la clase I HLA A1 y B8 y de la clase II HLA DR3.
*
Medica cirujano. Residente III medicina interna. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia
Universidad Javeriana.
PATOGNESIS
Factores genticos
La asociacin con la raza nos sugiere que debe existir cierta predisposicin gentica para
desarrollar sarcoidosis. Y se piensa que la alteracin puede residir en el locus que influye
sobre la funcin de la clula T, como es la regulacin del reconocimiento y procesamiento
del antgeno o de la regulacin de la deposicin de matrix que favorece a la formacin de
granuloma y fibrosis progresiva[1,2].
Existe una asociacin positiva con el HLA A1 - B8 y DR3 y una asociacin negativa con el
HLA B12 y DR4. Un pronstico favorable fue relacionado con el haplotipo DR17, mientras
que para el DR15 y DR16 fue asociado con un peor curso de la enfermedad[2].
Factor ambiental
Dentro de la patogenia de la sarcoidosis se han involucrado varios organismos infecciosos
tales como, virus: herpes, Epstein Baar, retrovirus, coxsaquie B y citomegalovirus. Otros
como Borrelia Burgdorferi, Propionibacterium acnes, Micobacterium tuberculosis y
micoplasma. Sin embargo, no existe suficiente evidencia que apoye una etiologa infecciosa
de la entidad.
Factor inmunolgico
La reaccin temprana es caracterizada por la acumulacin de clulas T activadas y
macrfagos en el sitio de la inflamacin. Los macrfagos se agregan y se diferencian a
clulas epiteloides y clulas gigantes multinucleadas. Los linfocitos T CD4, en mayor
proporcin, los CD8 y en menor proporcin los linfocitos B, forman un anillo alrededor del
granuloma[1,2,4,7].
Estas clulas liberan interfern gamma e interluquina 2, factor de necrosis tumoral,
interleuquina 15 y factores de crecimiento.
Otros mecanismos involucrados en el aumento del nmero de clulas en el tejidos, son la
redistribucin celular desde la sangre perifrica al pulmn y la proliferacin in situ.
Citoquinas quimiotxicas como la IL8, IL15, IL16, aumentan el nmero de clulas CD4, en
el rea inflamatoria. Por otro lado la IL2 acta como factor de crecimiento local para
linfocitos Th1, infiltrando el parnquima pulmonar.
Los linfocitos Th1, por medio de la secrecin de sustancias como IL2, IL12, IFN gamma y
FNT B, favorece la respuesta granulomatosa en el sitio de actividad. Se dice que estas
clulas desarrollan una alveolitis que precede a la formacin granulomatosa[2,8]. Otras
citoquinas secretadas por estos linfocitos son la IL4, IL5, IL6, IL9 y IL10, las cuales
producen una respuesta fibroproliferativa con una deposicin sustancial de matrix que
evolucionar posteriormente a fibrosis.
La concentracin de fosfolpidos en el lavado bronco alveolar est disminuida en la
sarcoidosis, lo cual sugiere una reduccin en la habilidad del neumocito tipo II en sintetizar
el surfactante. ste altera las propiedades de la membrana del macrfago alveolar y participa
en la activacin del linfocito T[7].
El antgeno Thomsen Friedenreich (TF) se ha encontrado en la superficie apical del
neumocito tipo II, pero esto no puede ser directamente observado debido a que es
enmascarado por el cido silico. El cido silico puede jugar un papel importante en la
proteccin de neumocitos tipo II de los anticuerpos anti TF, los cuales son citotxicos en
combinacin con el complemento.
La disminucin de surfactante puede causar colapso alveolar llevando a fibrosis pulmonar en
algunos casos de sarcoidosis[7,10].
PATOLOGA
La caracterstica de la lesin de la sarcoidosis es un granuloma, de clulas epiteloides,
discreto, compacto, no caseificante. Las clulas epiteloides son fagocitos mononucleares
(clulas gigantes) diferenciados y linfocitos. Las clulas gigantes pueden contener
inclusiones citoplasmticas llamadas cuerpos de Schaumann[1,2,4,9].
La parte central del granuloma est compuesto por linfocitos CD4, y la parte perifrica por
linfocitos CD8.
El granuloma sarcoide puede desarrollar cambios fibrticos, que comienzan desde la
periferia al centro. Participan tambin una densa banda de fibroblastos, mastocitos, fibras
colgeno tipo I, y proteoglicanos[1,2,9].
stos pueden localizarse en ndulos linfoides, pulmones, hgado, bazo y piel; en pulmn, el
75% estn dentro de las paredes alveolares y el tejido conectivo alrededor de los vasos
sanguneos, bronquiolos, espacio perilobular o subpleural. Tienden a estar en los dos tercios
superiores de ambos pulmones. Pueden ser pequeos o formar masas nodulares en un
27%[1,2,4,9].
Existe cierta evidencia que la manifestacin temprana de la sarcoidosis es la alveolitis y que
la intensidad y duracin de sta, junto con la relacin de linfocitos T ayudadores/supresores,
son inversamente relacionados con un buen pronstico.
Al afectar los vasos sanguneos pulmonares, se produce una vasculitis granulomatosa, la cual
puede causar destruccin marcada de las paredes de los vasos que puede llevar a
hipertensin pulmonar.
El compromiso pleural, no es frecuente, cuando se presenta consiste en derrame y
engrosamiento pleural.
El estado final de la sarcoidosis pulmonar, se caracteriza por fibrosis severa tanto del
intersticio pulmonar como de la pleura con bronquiolectasias y destruccin del parnquima
pulmonar produciendo grandes espacios no funcionales, llamados panal de abeja. Estos
cambios son frecuentes en los lbulos superiores y debajo de la pleura[9].
Las bronquiectasias o bronquioestenosis son secundarias al compromiso granulomatoso de
la va area y a sobreinfecciones. Las bronquiectasias pueden ser de tipo cilndricas o
saculares, tambin puede observarse reas de enfisema.
El neumotrax ocurre en el 2 a 4% de los pacientes con sarcoidosis, ste se debe a la
necrosis de granulomas subpleurales o a la ruptura de una bula subpleural. Se han reportado
alrededor de 5 casos en la literatura, de neumotrax como primera manifestacin de la
sarcoidosis[11].
La sarcoidosis granulomatosa necrotizante se caracteriza por extensos granulomas que
infiltran, destruyen y ocluyen las arterias pulmonares y venas, asociado con una marcada
necrosis del tejido pulmonar. No est claro si esta es una variante de la sarcoidosis[2,9].
Histologa de la sarcoidosis:
La sarcoidosis es un importante diagnstico diferencial de las enfermedades infecciosas, por
lo que se hace necesario estudio microbiolgico y cultivo, especialmente cuando el paciente
presenta fiebre, se encuentran lesiones de necrosis en la biopsia o cuando se sospecha en
infecciones por hongos o por bacilo tuberculoso[2,4].
El granuloma se caracteriza por tener un arco formado por linfocitos y fibroblastos en el
margen.
Muchos tumores pueden mostrar una reaccin sarcoide, por ejemplo, en los ndulos
linfoides de carcinomas se pueden encontrar en un 4.4%, granulomas de clulas epiteloides
no caseificantes. En enfermedad de Hodgkin o en linfoma no Hodgkin en un 13.8% y 7.3%
respectivamente[2].
Tambin se han encontrado asociaciones entre lesiones malignas y sarcoidosis, como es el
caso de pacientes con tumor carcinoide y sarcoidosis, entre las hiptesis de esta asociacin
se mencionan anormalidades inmunolgicas vistas en la sarcoidosis, que promueven al
desarrollo de neoplasmas o porque la enfermedad maligna puede condicionar el inicio de la
sarcoidosis, causando una reaccin local sarcoide que progresa o directamente iniciando las
manifestaciones de la sarcoidosis sistmica[12].
Un 15 a 20% de la biopsias con lesiones granulomatosas, no tienen una etiologa
determinada. Estos pacientes tienen una enfermedad a la que se le ha llamado GLUS
(lesiones granulomatosas de significancia desconocida), compuesta de clulas B, y
relacionadas con toxoplasmosis y reacciones sarcoides asociadas a tumor. Los granulomas
de la sarcoidosis y de la infecciones por micobacterias son clulas B negativas[2].
Foto 1. Corte histolgico donde se observan numerosos granulomas sin necrosis de
caseificacin, con fibrosis y tendencia a la confluencia. En la periferia hay un discreto anillo
de linfocitos.
Fotoa 2. Acercamiento que permite ver la presencia de clulas gigantes multinucleadas y
clulas inflamatorias mononucleares.
Foto 3. Preparacin de lavado bronco-alveolar (BAL) con presencia de una clula gigante
multinucleada rodeada por histiocitos de aspectos normal,
PRESENTACIN CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la sarcoidosis, pueden comprometer un solo rgano o ser
sistmicas.
Dentro de los sntomas constitucionales, estn, fiebre, fatiga, malestar general, y prdida de
peso, ocasionalmente puede haber sudoracin nocturna.
La sarcoidosis pulmonar se presenta con disnea, tos seca, en algunos casos hiperreactividad
bronquial y dolor torcico. Al examen fsico se encuentran estertores en un 20%,
hipocratismo digital en un 25% con fibrosis pulmonar.
En cuanto a las manifestaciones extrapulmonares se encuentran uvetis, escleritis, eritema
nodoso, sndrome sicca, lesiones cutneas y linfoadenopatas perifricas[2,3,4].
Los principales rganos afectados son:
1. Corazn: est comprometido en un 5% de los casos de sarcoidosis. Se pueden presentar
arritmias benignas, bloqueo cardiaco y muerte sbita. Ecocardiogrficamente se puede
observar una reduccin de la funcin ventricular izquierda, anormalidades valvulares,
derrame pericrdico o aneurisma ventricular.
2. Sistema linfoide: un tercio de los pacientes tienen adenomegalias palpables, siendo los
sitios ms frecuentes, la regin cervical, axilar, epitroclear, e inguinal. Puede haber
esplenomegalia leve.
3. Hgado: los granulomas estn presentes en un 50 a 80%, pero slo hay hepatomegalia en
un 20%. Raramente se presenta, hipertensin portal o falla heptica.
4. Piel: aproximadamente 25% de los pacientes tienen manifestaciones cutneas, dentro de
las cuales se observa el eritema nodoso, ndulos subcutneos, mculas y ppulas. El
eritema nodoso, se encuentra en la cara anterior de las piernas, son dolorosas y remiten
en 6 a 8 semanas. Hace parte del sndrome de Lofgren, que consiste en fiebre,
adenopatas hiliares bilaterales, eritema nodoso y artralgias. El lupus pernio representa
una sarcoidosis crnica, que consiste en una placa indurada asociada con decoloracin
de la nariz, mejilla, labios y oreja. Est asociado con fibrosis pulmonar y quistes seos.
5. Lesiones oculares: pueden ocurrir en un 11 a 83%, siendo la uvetis la manifestacin ms
comn. Los sntomas de la uvetis anterior son visin borrosa, fotofobia, lagrimacin
excesiva. La uvetis crnica puede producir adherencias entre el iris y el lente causando
glaucoma y ceguera.
6. Neurosarcoidosis: afecta menos del 10% de los pacientes con sarcoidosis. Compromete
pares craneales, parlisis facial, lesiones hipotalmicas e hipofisiarias.
7. Sistema msculo esqueltico: pueden presentarse dolores articulares en un 25 a 39%,
siendo frecuente en rodillas, tobillos, codos y cintura. Tambin suele aparecer una
miopata crnica proximal
8. Tracto gastrointestinal: se afecta en menos del 1%. El estmago es el ms
comprometido.
9. Sistema hematolgico: anemia ocurre en un 4 a 20%, leucopenia en un 40%, lo cual
puede reflejar compromiso de la mdula sea, pero el principal mecanismo es por
redistribucin de las clulas T al sitio de la enfermedad.
10. Glndulas partidas: su compromiso hace parte del sndrome de Heerfordt que consiste
en fiebre, aumento de las partidas, parlisis facial y uvetis anterior.
11. Manifestaciones endocrinas: hipercalcemia en un 2 a 10%, la hipercalciuria es tres veces
ms frecuente, puede observarse, nefrocalcinosis, clculos renales, y falla renal. Esto se
debe a la sobreproduccin de 1,25 dihidroxivitamina D, por la activacin de macrfagos
y granulomas. Otras manifestaciones raras son la diabetes inspida, el hipotiroidismo, y el
hipertiroidismo.
MTODOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de sarcoidosis se basa en la sospecha clnica y se confirma con la
demostracin histolgica de granulomas no caseificantes, y exclusin de otras enfermedades.
Radiografa
La radiografa de trax es anormal en ms del 90% de los pacientes con sarcoidosis. La
caracterstica ms comn es la presencia de linfoadenopatas hiliares bilaterales en un 50 a
85% de los casos[4]. Muchos de estos pacientes son asintomticos.
Los infiltrados pulmonares en el parnquima, con o sin linfoadenopatas hiliares, estn
presentes en un 25 a 50% de los pacientes con sarcoidosis. Estos infiltrados son simtricos,
bilaterales y de localizacin de predominio central y en lbulos superiores, principalmente en
los segmentos apical y posterior[1,2,3,4]. Se caracterizan por ser reticulares,
reticulonodulares o alveolares focales, es muy raro el patrn difuso miliar o de vidrio
esmerilado, as como el patrn alveolar confluente con consolidacin, bien circunscrito,
conocido como sarcoidosis numular[4].
La destruccin del parnquima pulmonar puede conducir a la formacin de quistes en panal
de abeja, prdida de volumen de los lbulos superiores, retraccin hiliar y bandas septales.
En el estadio III y IV de la sarcoidosis se pueden observar, bulas, bronquiectasias qusticas,
aumento de la arteria pulmonar, y engrosamiento pleural.
Es excepcional la presencia de derrame pleural, adenopata hiliar bilateral, infiltrados
segmentales unilaterales, masas, cavitaciones, atelectasias secundarias a broncoestenosis,
bronquiectasias, enfisema buloso, y fibrosis mediastinal. Estas caractersticas ocurren con
mayor frecuencia en personas con sarcoidosis mayores de 50 aos.
Existe una clasificacin teniendo en cuenta una radiografa posteroanterior la cual se refiere
a:[2,3,4]
Estadio 0: radiografa normal.
Estadio I: consiste en adenopatas hiliares bilaterales, frecuentemente con un nodo
paratraqueal.
Estadio II: pacientes con adenopatas hiliares bilaterales e infiltracin difusa
parenquimatosa la cual es usualmente intersticial pero ocasionalmente puede ser
nodular o miliar.
Estadio III: infiltrados parenquimatosos sin adenopatas hiliares.
Estadio IV: indican fibrosis pulmonar irreversible.
La determinacin del estadio nos da informacin acerca del pronstico, frecuencia de
sntomas y grado de deterioro de la funcin pulmonar. En cuanto al pronstico, en el estadio
I existe la probabilidad de remisin espontnea en un 80%, 50% en el estadio II y 30% en el
estadio III[3]. La remisin ocurre en los dos primeros aos.
La radiografa puede normalizarse en 5 aos, en un 82% en el estadio I, en un 68% en el
estadio II y en un 37% en el estadio III.
En cuanto a la mortalidad, en el estadio I fue de 0, en el estadio II de 11% y en el estadio III
de 18%. Estos estudios apoyan la idea que durante el estadio I no se requiere tratamiento.
Cuando un paciente es asintomtico se debe hacer un control radiogrfico cada 3 a 6 meses,
y se debe tomar biopsia en caso que la radiografa o los sntomas empeoren[4].
Tomografa computarizada
La escanografa computarizada es ms sensible que la radiografa de trax en detectar
anormalidades en el parnquima, mediastino y estructuras hiliares.
Es un mtodo costoso y no se considera necesario en la evaluacin diagnstica de rutina ni
como seguimiento en los pacientes con sarcoidosis.
Puede detectar, ndulos linfoides, en las regiones paratraqueal, peritraqueal, paraartica,
subcarinal y axilar que no se aprecian en la radiografa e infiltrados parenquimatosos. Slo se
considera necesario en pacientes con manifestaciones atpicas, con radiografa normal pero
con sospecha clnica de la enfermedad[4,14].
La escanografa de alta resolucin es til para detectar ndulos subpleurales, septos
interlobares, y patrn de vidrio esmerilado.
La progresin de la sarcoidosis pulmonar puede llegar a formar conglomerados de masas,
distorsin de la arquitectura y destruccin qustica[4].
Algunos de los hallazgos en la escanografa pueden servir para sealar pronstico. Lesiones
en panal de abeja, quistes, bandas gruesas, distorsin de la arquitectura alveolar y traccin
por bronquiectasias indican fibrosis y pobre respuesta al tratamiento.
Por otro lado, el patrn de vidrio esmerilado representa una alveolitis, lo cual corresponde a
una aumentada deposicin de Gallium 67 y puede ser susceptible de tratamiento.
La escanografa de alta resolucin se reserva para pacientes con sarcoidois en estadio II y III
en quien es muy importante determinar la actividad de la enfermedad, para el
tratamiento[3,4,14].
Otro de los hallazgos en la escanografa es la aparicin de fairy ring. Hay un compromiso
bilateral de la regin posterior de los pulmones, con anillos de tejido granulomatoso de
diferentes tamaos. Con reas centrales con presencia de aire[16].
En un estudio realizado por Hansell, se concluy que un patrn reticular es la principal
asociacin morfolgica que indica obstruccin de la va area[15].
Medicina nuclear
Se ha demostrado que la captacin de Tecnecio 99m-Tetrofosmin en ndulos linfoides, hilio
pulmonar es diagnstica de sarcoidosis en estadio I, confirmado por biopsia[17].
Uno de los mtodos diagnsticos usados para detectar sarcoidosis extrapulmonar es la
centilligrafa con Gallium 67, que detecta compromiso muscular de la enfermedad. La
prevalencia es de un 80% en personas asintomticas con compromiso granulomatoso
muscular[18].
Biopsia
La biopsia transbronquial pulmonar es el mtodo ms recomendado. El xito depende de la
experiencia del operador y va de un 60% a un 97%. ste aumenta en un estadio II o III
radiogrfico, cuando las biopsias son tomadas de los sitios con mayor cambios radiolgicos
y cuando son varias muestras.
Las biopsias endobronquiales se realizan cuando se evidencian hallazgos como nodularidad y
edema de mucosa, hipervascularidad y broncoestenosis, si stos estn presentes se puede
llegar al diagnstico hasta en 91%. Si stas no son diagnsticas, la biopsia pulmonar est
indicada. Puede realizarse mediante mediastinoscopia, video toracoscopia o biopsia
pulmonar abierta, alcanzando el diagnstico en un 90%[2].
Segn un estudio de riesgo/beneficio y costo/beneficio, realizado en pacientes asintomticos
con linfoadenopatas hiliares bilaterales, y con diagnstico presuntivo estadio I de
sarcoidosis, es preferible la realizacin de la mediastinoscopia para el diagnstico, con una
sensibilidad de un 88%[13].
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar (LBA), en pacientes con sarcoidosis pulmonar demostr un
nmero aumentado de linfocitos, de la relacin CD4/CD8, macrfagos alveolares activos,
diversas linfoquinas y marcadores bioqumicos.
El perfil de las clulas del LBA no predice pronstico ni respuesta a los corticoides. Un
nmero aumentado de mastocitos y macrfagos han sido asociados con un peor pronstico
en algunos estudios[4].
El lavado broncoalveolar es costoso e invasivo y adems no juega un papel determinante en
el tratamiento.
Pruebas de funcin pulmonar
Alteraciones en las pruebas de funcin pulmonar estn presentes en slo 20% de pacientes
con radiografa estado I de sarcoidosis, pero s son detectadas en un 40 a 70% de los
pacientes en estadio II, III y IV.
Se observa una disminucin en la capacidad vital y en la capacidad pulmonar total. La
hipoxemia es rara pero puede ser vista en estadios avanzados[2,4,22].
Un tercio de los pacientes con compromiso pulmonar de la sarcoidosis, tienen un
componente obstructivo que se refleja en una disminucin del volumen espiratorio forzado
en 1 segundo (VEF 1) y de la relacin VEF1/CVF. Un 27% tienen una disminucin en la
capacidad de difusin del monxido de carbono. Pero ninguno de los hallazgos anteriores se
correlacionan con la severidad de la enfermedad[4].
Las pruebas de funcin pulmonar no predicen respuesta al tratamiento pero son medidas
objetivas sobre la evolucin de la enfermedad. Un aumento en la capacidad vital se
correlaciona con una mejora sintomtica y radiolgica en pacientes con estadio II o III de
sarcoidosis. Pacientes con mejora radiolgica aumentan la capacidad vital en un 70% y la
capacidad de difusin al monxido de carbono en un 30%.
Prueba de ejercicio
La prueba al ejercicio es un mtodo sensible pero no especfico como medida de
funcionabilidad. Las alteraciones en sta se han observado hasta en un 50% de los pacientes
con sarcoidosis con espirometra y capacidad de difusin al monxido de carbono normales.
Dentro de las alteraciones se encuentran limitacin ventilatoria y aumento del espacio
muerto.
Esta prueba no puede discriminar entre alveolitis y fibrosis. Usualmente la espirometra y la
oximetra se pueden utilizar para el seguimiento del curso de la enfermedad, aunque otro
mtodo que puede ser utilizado es la caminata de seis minutos[4].
Enzima convertidora de angiotensina
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) se encuentra elevada en un 30 a 80% de los
pacientes con sarcoidosis, aunque falsos positivos se han encontrado en un 10% de los
pacientes con enfermedad pulmonar. Los niveles de ECA pueden ser normales en pacientes
con enfermedad activa. No es un indicador para tratamiento, pero aumentos progresivos de
sta en pacientes sintomticos pueden reflejar enfermedad activa, que podra beneficiarse de
corticoides[4].
Somatostatina
En un estudio realizado en Holanda se concluy que posterior a la aplicacin de indium
111DTPA octreotide, un anlogo de la somastotatina, la imagen del receptor de sta,
puede demostrar enfermedad granulomatosa activa y adems la visualizacin de la glndula
partida y ndulos supraclaviculares indican compromiso de la enfermedad en un 50% de
los pacientes[19].
TRATAMIENTO
Corticoides
Las indicaciones acerca del tratamiento son muy controvertidas, sin embargo, los corticoides
sigue siendo la principal terapia para la sarcoidosis pulmonar progresiva[1,2,3,4,20,21].
Los corticoides orales, alivian los sntomas respiratorios, mejoran los hallazgos radiolgicos,
y las pruebas de funcin pulmonar. La dosis ptima o la duracin no ha sido an establecida.
En sarcoidosis pulmonar se utiliza prednisona a dosis de 20 a 40 mg. Los pacientes con
estadio I no requieren tratamiento. Las indicaciones para el inicio de esteroides son:
deterioro de la enfermedad, infiltrados parenquimatosos persistentes o progresivos y una
disfuncin pulmonar severa.
Pacientes con sntomas crnicos durante ms de un ao deben ser tratados ya que es muy
poco probable que ocurra una remisin espontnea. En pacientes con estadio IV, el
tratamiento slo se justifica si el paciente tiene un curso progresivo o hay evidencia de
alveolitis activa, en donde se pueden observar resultados favorables. La respuesta al
tratamiento puede ser observada a las 4 a 8 semanas, pero pacientes en quienes no hay
resultados a los tres meses, probablemente no respondan ms adelante. En la mayora de los
casos puede deberse a enfermedad fibrtica o qustica, dosis inadecuadas o resistencia
intrnseca a los corticoides[2,3,4]. La dosis debe ser reducida gradualmente, y continuada
por 12 meses.
Existe otro esquema de manejo con corticoides, el cual tiene 6 fases de tratamiento as:
1. Iniciar con dosis altas para control de la inflamacin.
2. Disminuir las dosis para evitar reacciones txicas.
3. Continuar con la dosis de mantenimiento hasta recibir la orden de suspenderlos.
4. Suspender la terapia.
5. Observacin.
6. Tratamiento si ocurre una recada[20].
Corticoide inhalado
Los corticoides inhalados pueden disminuir la inflamacin alveolar y endobronquial en
pacientes con sarcoidosis pulmonar limitada al tracto respiratorio bajo y de carcter leve.
Tambin se han utilizado para pacientes en estadio II que iniciaron tratamiento con
prednisona y luego continuaron con budesonida y se han observado buenos resultados con
menos efectos colaterales[21].
Metrotexate
Metrotexate a dosis de 10 a 20 mg una vez al da, pueden ser tiles en pacientes en quienes
han fallado los corticoides. El 70% de los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar
responden favorablemente. Produce efectos adversos tales como, ulceracin de la mucosa,
sntomas gastrointestinales, hepatitis, cirrosis, rash, alopecia, y neumonitis intersticial.
Estudios sugieren que el metrotexate no cura la enfermedad pero s la suprime[2,3,4].
Azatriopina
Dosis de 100 a 200 mg al da, se han usado cuando el paciente no responde al tratamiento
con esteroides. No se han realizado estudios comparativos con el metrotexate, pero se
prefiere la azatriopina por tener menos efectos adversos. (menos teratognico).
Agentes citotxicos
Entre los cuales se encuentran, ciclofosfamida, y clorambucil. El riesgo de malignidad es ms
alto con clorambucil que con metrotexate o con azatriopina. Producen efectos adversos tales
como, infertilidad, toxicidad de la mdula sea, riesgo de infecciones, alopecia, inductores
de neoplasias y neumonitis intersticial. Debido a esto, no se utilizan en personas
jvenes[1,2,4].
Ciclosporina A
Inhibe la activacin de las clulas T y su proliferacin, pero a pesar de que es un agente
atractivo para el manejo de la sarcoidosis, no se han observado buenos resultados. Adems
es muy costoso y produce gran toxicidad.
Agentes antiinflamatorios no esteroideos
No tienen efecto sobre la sarcoidosis pulmonar, alivia las manifestaciones articulares de la
sarcoidosis como el eritema nodoso.
Antimalricos
Drogas antimalricas como la hidroxicloroquina han sido usadas para el tratamiento de la
hipercalcemia, sarcoidosis cutnea y sea. Los efectos en la sarcoidosis son limitados. El
tratamiento debe ser mnimo por seis meses. Y debe tenerse cuidado con el dao en la retina
que puede producirse.
Agradecimiento
Doctor Daro Londoo, profesor asociado de medicina interna y neumologa por la revisin
y correccin del manuscrito.
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