INDICACION DE ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA
V 001-2015 -
ESQUEMA: FOLFOXIRI N009
Nombres y Apellidos: DNI/CE:
Diagnstico: Seguro:
CIE 10 N H. Clnica: Alergias a medicamentos: Presento RAM en la Quimioterapia
anterior
Si ( ) No( )
Peso : Kg Edad: N de das de administracin del
Superficie Corporal : m2 Ciclo de QT ____ de ____ Rgimen teraputico :
Talla: mt. 01 da
Mdico tratante: Enfermera responsable del
Fecha de inicio / / N Encuentro Cuidado del paciente
de este ciclo
N CMP: QT:
Consentimiento
Informado Tiempo TRATAMIENTO
Si ( ) No( ) aproximado de HORA
5 horas
Telfono: la duracin del INICIO TERMINO
30 minutos
tratamiento
para cada fecha
Temperatura Pulso Respiracin Saturacin de Oxigeno Presin Arterial Eva
Segn Ley N 26842 Al prescribir medicamentos se deben consignar obligatoriamente DCI (Denominacin Comn Internacional
CVC : _______ PORT A CATH : ___________ PERIFERICA : __________
I. INDICACION : PREQUIMIOTERAPIA
Medicamento Dosis Dilucin Va Tiempo de Administracin Das de administracin
NaCl 9% --------- --------- IV -----------
Aprepitant 125 mg Oral 1 hora antes Quimioterapia
Ranitidina 50 mg NaCl 9% 100 ml IV 10 minutos DIA 1
Dexametasona 20 mg NaCl 9% 100 ml IV 15 minutos
Granisetron 3 mg NaCl 9% 100 ml IV 15 minutos
II. INDICACION: QUIMIOTERAPIA
Medicamento Dosis Dilucin Va Tiempo de Administracin Das de administracin
OxaliPlatino
Dextrosa 5% AD 500 ml IV 120 minutos
(85 mg x m2) ( ) mg Pasar paralelamente en
Folinato de Calcio ( ) mg Dextrosa 5% AD 500 ml IV 120 minutos
Dextrosa 5% AD 250ml IV 30 minutos Antes del Irinotecan
Irinotecan
( ) mg Dextrosa 5% AD 500 ml IV 90 minutos
(165 mg x m2) Da 1
Fecha: ____________________
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Sello y Firma del Mdico
V 001-2015 -
ESQUEMA: FOLFOXIRI N009
Nombres y Apellidos: N H. Clnica:
Diagnstico:
III. INDICACION : TRATAMIENTO ORAL EN CASA
Forma
Medicamento Dosis Va Frecuencia de toma Duracin Cantidad
farmacutica
Una sola dosis por da
Aprepitant Capsula x 80 mg 1 Capsula. Va Oral Por 02 das 02 capsulas
Inicia a las 24horas de la
primera toma
1 Tableta de 150
Ranitidina Tableta x 150 mg Va Oral Cada 12 horas Por 03 das 06 tabletas
mg
01 Tableta de 2
Loperamida Tableta x 2 mg Va Oral Condicional a diarreas ------ 06 tabletas
mg
1 Tableta de 150 1 hora antes del desayuno y
Ondansetron Tableta x 8 mg Va Oral Por 03 das 06 tabletas
mg cena
1 capsula
Vitamina B Capsula o tabletas Va Oral Solo con almuerzo Por 21 das 21 tabletas
/Tabletas diario
Fecha: _____________
________________________
Sello y Firma del Mdico
IV. INDICACION : MEDICAS PARA MANEJO EN CASA
- Evite corrientes de aire, Ud., requiere abrigarse, para evitar los efectos desagradables del medicamento.
- Evitar alimentos y bebidas fras.
- Comer y beber a temperatura media (tibios).
- Consumir 3 Litros o 12 vasos de agua tibia al da de preferencia agua o bebidas naturales, No carbonatadas (gaseosas).
- Se le recomienda no retener la orina luego de recibido el tratamiento.
- Evitar comidas con: frituras o exceso de grasa, ajes y exceso de condimento.
- Debe usar crema hidratante en toda su piel, la capecitabina medicamento de quimioterapia que estar tomando por 14 das
tiende a resecar la piel.
- No es recomendable que se exponga al sol, puede tener ms facilidad para sufrir quemadura por el sol, se recomienda
cubrirse los brazos, piernas y aplicar crema con factor de proteccin UV superior al 50% y usar anteojos con proteccin UV.
- Si presenta diarreas, reponer inmediatamente los lquidos perdidos e iniciar una dieta con poca fibra, ingerir cocimientos de
arroz, mazamorra de chuno, panetela, evite consumir verduras y frutas mientras dure la diarrea.
- No debe ingerir medicamento que no han sido indicados por un mdico.
- No tomar bebidas alcohlicas.
- No debe ingerir medicamento que no han sido indicados por un mdico.
V. INDICACIONES: SEALES DE ALARMA
Las seales de alarma son las situaciones que pueden presentarse despus de recibir la quimioterapia, y requieren tener una
evaluacin mdica inmediata, estas son:
En caso de presentar deposiciones liquidas, es muy importante que informe a su mdico.
Si presenta dolor en el abdomen
Nuseas y vmitos que le impiden ingerir en forma normal los alimentos
Presencia de llagas dentro de la boca
En caso de no defecacin o estreimiento por ms de 3 das
Si presenta temperatura corporal mayor de 38C
Ardor, quemazn o ampollas en las manos o pies
Si presenta una o varias seales de alarma se le recomiendan comunicarse con su mdico tratante o acudir al servicio de
Emergencia de la Clnica Oncosalud.
Cualquier consulta o duda comunicarse con su mdico o la Enfermera del servicio de Quimioterapia, en horario de atencin de lunes
a viernes de 8am a 8pm, sbados de 8am a 2pm, al telfono 2049400 anexo 4167.
VI. PROXIMA CONSULTA Y ANALISIS
Es importante que en su prxima consulta informe a su mdico cuales han sido los efectos que Ud. ha presentado despus de
recibir su tratamiento de quimioterapia.
Fecha de anlisis: _____________ Fecha de cita: _________________
Sello y firma del Mdico
Fecha:
RECETA MDICA
V 001-2015 -
ESQUEMA: FOLFOXIRI N009
Nombres y Apellidos: DNI/CE:
Diagnstico: Seguro:
CIE 10 N H. Clnica: Alergias a medicamentos: Presento RAM en la
Quimioterapia anterior
Si ( ) No( )
Peso : Kg Talla: mt. Superficie Corporal : m2 N de das de administracin del
rgimen teraputico : 1 da
Mdico tratante: Fecha de inicio N Encuentro Persona responsable de la
Consentimiento de QT: recepcin de medicamentos
N CMP: Informado / /
Telfono: Si ( ) No( )
Segn Ley N 26842 Al prescribir medicamentos se deben consignar obligatoriamente DCI Denominacin Comn Internacional
SELLO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
Nombre del Medicamento (DCI) Forma farmacutica Presentacin Cantidad RECEPCIONA LA MEDICINA
Cloruro de Sodio 0.9 % 500 ml 01
Cloruro de Sodio 0.9 % 100 ml 04
Dextrosa AD 5% 500 ml 01
Equipo Venoclisis Unidad 02
Conector Trifurcado Unidad 01
Apsito Transparente Estril de 6 x 7 cm Unidad 01
Jeringas de 10 cc / con aguja Unidad 05
Jeringas de 20 cc / con aguja Unidad 01
Agujas N 18 x 1 1/2 Unidad 06
SELLO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
Medicacin Antiemesis RECEPCIONA LA MEDICINA
Nombre del Medicamento (DCI) Forma farmacutica Presentacin Cantidad
Ranitidina Ampolla 50 mg 01
Dexametasona Ampolla 4 mg 05
Granisetron Ampolla 3 mg 01
NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
Medicacin de casa
RECEPCIONA LA MEDICINA
Nombre del Medicamento (DCI) Forma farmacutica Presentacin Cantidad
Aprepitant Capsulas x Caja 125 mg / 80 mg 01
Ranitidina Tableta 150 mg 06
Ondansetron Tableta 8 mg 06
Loperamida Tableta 2 mg 06
Vitamina B Tabletas 22 N DNI
Medicacin Especifica - UMO SELLO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
RECEPCIONA LA MEDICINA
Forma
Nombre del Medicamento (DCI) Presentacin Cantidad
farmacutica
Oxaliplatino 100mg ( )
Oxaliplatino 50mg ( )
Irinotecan Frasco 100 mg ( )
Folinato de calcio 50mg
Dextrosa AD 5% 500 ml 03
Equipo de Bomba Fotosensible Unidad 03
Infusor con elastmero de 48horas Unidad 01
Jeringas de 20 cc / con aguja Unidad 03
Agujas N 18 x 1 1/2 Unidad 03
Fecha de Expedicin de la Receta Mdica
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Sello y Firma del Mdico
RECETA VLIDA POR 7 DAS
