E 14-555

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-555 (2004)

Ciatalgias y otras irradiaciones no discales

S. Demaille-Wlodyka
M.-M. Lefevre-Colau
S. Poiraudeau
Resumen. Desde el punto de vista clnico, los trastornos radiculares estn denidos por
M. Revel
criterios bien determinados: trayecto radicular doloroso, se maniesta con el esfuerzo,
presenta un sndrome vertebral puro y, a menudo, se acompaa de antecedentes lumbares
de larga duracin. Los mdicos conocen estas manifestaciones, pero ellas no dan indicios
acerca de la causa del conicto radicular. Slo la anamnesis detallada, el estudio de la
evolucin de los signos y sntomas y la especial ndole de algunos dolores orientan el
diagnstico. Antes de asegurar la existencia de la llamada radiculalgia comn, se deben
solicitar exmenes complementarios de manera sistemtica, sin olvidar los mtodos de
diagnstico por imgenes (resonancia magntica). Soslayarlos puede acarrear graves
consecuencias en caso de tratarse de una enfermedad tumoral.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Radiculalgias; Conducto lumbar estrecho; Espondilolistesis; Tumor;

Aracnoepiduritis; Meningorradiculitis

Introduccin vuelto indispensable como paso previo a cualquier

intervencin radical. La mayora de los fracasos de la ciruga
Dentro de las lumborradiculalgias, la frecuencia de la discal se observan en casos en que la discorradiculalgia no
enfermedad por lesin discorradicular lleva a menudo a se demostr de manera fehaciente, tanto si el tratamiento se
restringir el diagnstico a esa causa. Todo mdico o llev a cabo por va percutnea como a cielo abierto.
cirujano [73] conoce la expresin clnica pero ningn criterio A partir de los exmenes efectuados, de la historia clnica y
clnico permite asegurar el origen discal exclusivo. Existen del examen fsico, el diagnstico debe ser de certeza.
otras causas cuyo desconocimiento (o el retraso diagnstico) Cualquier retraso puede conducir a graves consecuencias
puede conducir a importantes errores diagnsticos y neurolgicas.
teraputicos. Adems, en el caso de las lumborradiculalgias,
siempre se deben recordar las causas menos frecuentes, De manera esquemtica, en la infancia se pueden distinguir
evitando conformarse con imgenes diagnsticas las lumborradiculalgias de origen vertebral no discales
discordantes: el 20% de las hernias discales, de volumen (frecuentemente tumoral) y las de origen no vertebral; en el
variable, son asintomticas [ 2 8 , 8 1 ] . El diagnstico de adulto, las lumborradiculalgias de origen vertebral no
lumborradiculalgia por hernia discal slo se formula ante discales y las lesiones extravertebrales plxicas y
manifestaciones clnicas de conicto discorradicular e tronculares; por ltimo, las seudorradiculalgias que simulan
imgenes de compresin de la raz nerviosa por una hernia una irritacin nerviosa (Fig. 1).
cuya localizacin concuerda con la clnica.
Con el uso generalizado en los diferentes centros sanitarios
de las tcnicas de diagnstico por imagen, altamente
sensibles y especcas, el diagnstico de lesin
Lumborradiculalgias no discales
discorradicular ya no necesita una intervencin quirrgica de origen vertebral
exploradora. Esos exmenes son en su mayora inofensivos
y emiten poca radiacin: resonancia magntica (RM),
Frente a una radiculalgia bien sistematizada y acompaada
tomografa computarizada (TC), sacorradiculografa,
mieloRM, TC discal, etc. La prctica de estos estudios se ha por un sndrome dorsolumbar puro, el origen vertebral de
la irritacin nerviosa se debe investigar de manera
prioritaria, aun cuando la prevalencia de las lumbalgias en
la poblacin general sea muy elevada. Solamente la
S. Demaille-Wlodyka
concordancia entre las exploraciones clnicas y
Adresse e-mail: [email protected] complementarias permite asegurar el origen discal o
M.-M. Lefevre-Colau, S. Poiraudeau, M. Revel
Service de rducation de lappareil locomoteur et du rachis, Hpital Cochin, clinique de
extradiscal de las manifestaciones. Recurdese que la
rhumatologie, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. irradiacin dolorosa puede tener un origen extravertebral.
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Ciatalgia
Pseudorradicular
Lumbocitica Citica aislada - cadera, sacroilacos
- ligamentos, tendones
(clnica) - sndrome cordonal superior
Clnica de conflicto Sin clnica Tronco y races estrarraqudeas
de conflicto (ecografa, TC, RM)
discorradicular - adenopatas (hemopatas)
discorradicular - tumor visceral
- hematoma, absceso
SRG - aneurisma
Evolucin del RM RM de pie (Clnica, PL, - endometriosis
tratamiento mdico Hernia Epiduroescner Gammagrafa - RM serodiagnstico) - schwanona
en algunas semanas rota - TC - sndrome conductual, traumatismo
- fibrosis retroperitoneal

- Aracnoepiduritis - Tumor vertebral Conflito Meningorradiculitis

Mejora localizada o intrarraqudeo continente-contenido - enfermedad de Lyme
Fracaso no quirrgica - metstasis - estenosis sea - zone, herpes
= stop
- hematoma peridural - cordoma - saco dural amplio - VIH
- neurinoma - quiste menngeo
- espondilodiscitis - lipomatosis
Imgenes
(TC, RM)
Otras
Nada ms

Hernia discal Ausencia de

tratamiento hernia discal
local
Otras anomalas
- estenosis
- saco dural amplio
- quistes menngeos
- grasa
- tumor, etc

Figura 1 RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; SRG: sacorradiculografa; PL: puncin lumbar; EA: espondilitis anquilopoytica;
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

CONFLICTOS ENTRE CONTINENTE Y CONTENIDO hallazgos en el examen neurolgico suelen ser escasos y se
Por denicin, el conducto vertebral protege las estructuras limitan a la abolicin o la disminucin del reejo aquleo. El
nerviosas (el contenido meningorradicular) y su naturaleza examen fsico se debe repetir en condiciones de esfuerzo
es osteodiscoligamentaria, es decir, inextensible. Si la para descubrir las manifestaciones objetivas de sufrimiento
relacin entre continente y contenido es inadecuada, se radicular, aunque a menudo los resultados de esta bsqueda
produce un conicto dinmico o esttico sin participacin son negativos [58].
discal. Esta desproporcin se puede observar en las La investigacin de un sndrome piramidal (reejos vivos,
estenosis del conducto vertebral, en las lipomatosis resurgimiento de reejos arcaicos, desaparicin de los
epidurales y en los sacos durales amplios con insuciencia reejos cutneos, alteraciones del tono, etc.) debe ser
adiposa epidural. sistemtica, con la nalidad de detectar una irritacin
medular alta o de establecer diagnsticos diferenciales. El
Semiologa examen general se completa mediante palpacin y
auscultacin de los pulsos perifricos, que deben estar
Desde el punto de vista clnico, se observan distintos grados
presentes sin el agregado de soplos. El examen esmerado de
de asociacin entre cuatro caractersticas comunes a esta
las articulaciones permite descartar una dolencia
dolencia.
coxofemoral o sacroilaca.
Origen radicular de los dolores de los miembros inferiores
Factores desencadenantes del dolor
Los dolores, de intensidad variable, se describen como
Los sntomas se maniestan de manera casi constante con el
calambres o sensaciones de constriccin (torniquete) y, a
esfuerzo, por lo general durante la marcha, con un
menudo, se acompaan de parestesias. El trayecto radicular
permetro notablemente regular para un mismo enfermo y
se reconoce con facilidad cuando es completo y no tanto
una tendencia a reducirse en forma progresiva a lo largo de
cuando afecta solamente al segmento distal del miembro
la evolucin. Las manifestaciones se acentan al subir
inferior, con irradiacin ascendente o sin ella; en esta
escaleras o un terreno empinado. En las formas avanzadas,
circunstancia, se debe investigar una causa vascular. En
los sntomas pueden aparecer tambin al ponerse de pie o
alrededor del 25% de los casos, el territorio es unirradicular
con cada extensin lumbar. En esa fase, el dolor se suele
pero tambin puede ser plurirradicular y afectar a uno o
manifestar en decbito dorsal.
ambos miembros inferiores. El sufrimiento radicular se
resume en general a las manifestaciones subjetivas, si bien
Factores que hacen desaparecer o alivian los dolores
en el 10% de los casos aproximadamente puede haber
de forma notable
trastornos neurolgicos objetivos: hipoestesia sistematizada
de topografa radicular y sensacin de entumecimiento o de Pocos minutos despus de la interrupcin del esfuerzo
piel acartonada, cansancio intenso de los miembros desencadenante (marcha) desaparecen los dolores, las
inferiores cuya topografa a menudo se superpone a la de parestesias o la insuciencia motriz. El tiempo de reposo es
los trastornos sensitivos y causa una marcha con exin bastante constante en un mismo enfermo, pero aumenta a
exagerada de la rodilla (L5) o claudicacin radicular, medida que se acentan los sntomas. La mejora suele ser
trastornos genitoesnterianos con incontinencia parcial (a ms rpida y clara cuando el paciente puede sentarse,
los gases sobre todo), incontinencia miccional y, ms inclinarse hacia delante o ponerse en cuclillas. En las formas
raramente, retencin y hasta impotencia, o de modo an avanzadas, los enfermos adoptan una actitud caracterstica
ms excepcional ereccin transitoria durante la marcha. Los que consiste en caminar cada vez ms inclinados hacia

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Aparato locomotor Ciatalgias y otras irradiaciones no discales E 14-555

delante. En las formas con dolor en reposo, el alivio se bien lo relativamente repentino de la aparicin de las
produce en posicin genupectoral o en gatillo. manifestaciones despus de cierto tiempo de marcha y la
rapidez con que desaparecen al detenerse y, sobre todo, en
Lumbalgias acompaantes de los dolores de los miembros posicin sentada, hacen pensar en otros factores adems de
inferiores la compresin. Es posible que, debido a la compresin
crnica, se vayan produciendo lentamente lesiones
El sndrome lumbar es menos puro que en el conicto
radiculares asintomticas y que el umbral de tolerancia
discorradicular aunque a menudo se recaban antecedentes
clnica sea superado en el momento en que se incrementa
de lumbalgias crnicas, lumbagos y hasta radiculalgias. Por
una prominencia discal o se produce una desestabilizacin
lo general, no se observa desviacin vertebral antlgica y la
articular posterior. Esta teora podra explicar el dolor
rigidez nunca es muy acentuada pero, mediante palpacin,
permanente pero no la claudicacin radicular tpica. El
se desencadena a menudo dolor a la altura de los macizos
mecanismo ms probable es una reduccin intermitente de
articulares posteriores (signo del timbre) y, sobre todo, se
la microvascularizacin de los nervios. Normalmente existe
reproduce o exacerba la lumbalgia y las radiculalgias en el
dilatacin arteriolar intravertebral y aumento de la
curso de la hiperextensin.
vascularizacin nerviosa durante el ejercicio fsico [53,80]. Es
La combinacin de las cuatro caractersticas semiolgicas y, posible que la estenosis del conducto, agravada durante la
en particular, la aparicin de dolor durante la marcha con marcha, impida la dilatacin arterial y provoque isquemia
desaparicin del mismo en posicin sentada o en actitud de nerviosa pasajera. Ese mecanismo se observ in vivo en el
cifosis lumbar, por lo general, permite descartar con bastante ser humano mediante sacorradiculografa y durante la
facilidad las irradiaciones seudorradicullgicas procedentes marcha en cinta sin n [51]. La teora inamatoria por factor
de una artropata vecina o proyectada, una claudicacin de mecnico agregado discal o articular posterior y la teora
origen medular o arterial y orientar el diagnstico hacia la microvascular podran explicar las mejoras en las
bsqueda de un compromiso dinmico entre continente y manifestaciones despus de inltracin con corticoides o de
contenido en el conducto vertebral lumbar. manera espontnea, tal vez por desarrollo de una
microcirculacin de derivacin.
Conducto lumbar estrecho [78]
Lipomatosis epidural
El conducto vertebral tiene un dimetro relativamente jo
(15 mm) pero no hay una medida consensuada. Un Sera ms infrecuente, o por lo menos ms raramente
conducto se denomina estrecho cuando el tamao del saco sintomtica, en la columna lumbar que en la dorsal. Sin
dural es inferior a lo normal, tomando en cuenta variaciones embargo, cuando la lipomatosis lumbar peridural es lo
individuales (peso, estatura y edad). Algunas personas sucientemente acentuada como para deformar el saco
tienen un conducto estrecho congnito sin expresin dural, conrindole un aspecto trifoliado en cortes axiales
clnica [34]. Se habla de estenosis absoluta cuando el dimetro de TC o RM, puede provocar lumborradiculalgias con
es inferior a 10 mm y de estenosis relativa cuando el mismo caractersticas sintomticas similares a las de la
es inferior a 12 mm. Las estenosis del conducto vertebral desproporcin continente-contenido. El exceso adiposo es
son casi siempre seas y adquiridas por proliferacin por lo general secundario a la corticoterapia enrgica pero
osteoftica a partir de apsis articulares posteriores se la puede observar en personas obesas [33,66]. Una dieta
artrsicas; la hipertroa o la amiloidosis del ligamento hipocalrica estricta puede hacer desaparecer las
amarillo [ 6 3 ] y la prominencia discal global pueden manifestaciones clnicas y llevar incluso a una nueva
combinarse. El estrechamiento se incrementa en lordosis, expansin del saco dural con disminucin de la grasa
por tanto, en bipedestacin (dimetro <12 mm) [68], hecho peridural [9].
que explica la aparicin o la agravacin de los sntomas
durante la marcha. La sacorradiculografa sigue siendo el Megafondo de saco dural [13]
nico examen capaz de poner de maniesto esa repercusin Se acompaa de desaparicin de la grasa epidural, a su vez
de la estenosis, porque permite la obtencin de placas en causa probable de una agresin radiculomenngea que se
posicin de pie y en actitudes dinmicas (contrariamente a repite con los movimientos. El diagnstico radiogrco de
lo que ocurre con la TC y la RM). La sensibilidad de los megafondo de saco dural a menudo se formula en forma
procedimientos de diagnstico por imgenes es de 0,81 a subjetiva. Las tentativas de denicin con cifras a partir de
0,97 para la RM y de 0,70 a 0,99 para la TC [10]. La estenosis la sacorradiculografa consideran patolgica, de frente, una
puede concernir el conducto vertebral en su totalidad o relacin entre la distancia interpedicular sobre el ancho de
localizarse en el conducto radicular. Las estenosis la vaina dural de alrededor de 1,2 (normal = 1,7
foraminales aisladas son infrecuentes pero pueden aparecer aproximadamente) y, de perl, una relacin entre ancho de
en lordosis cuando el disco est muy hundido y el la vaina dural con respecto al dimetro sagital del cuerpo
ligamento amarillo engrosado [56] . La estenosis puede vertebral superior a 0,5 [71]. En realidad, adems de la
limitarse a una vrtebra por hipertroa del cuerpo vertebral impresin clnica, de la terminacin del fondo de saco por
en el marco de la enfermedad de Paget o en caso de debajo del espacio articular S1-S2 (lum terminale) y de
metstasis sea. la presencia frecuente de quistes de Tarlov, lo ms fcil de
Los conductos lumbares estrechos congnitos graves son constatar sera la desaparicin de la grasa epidural, en
excepcionales y se los observa ms a menudo en la especial mediante TC y RM, lo cual expresara mejor el
acondroplasia. conicto entre continente y contenido.
Cualquiera que sea la causa del estrechamiento del conducto El megafondo de saco dural puede ser el resultado de una
vertebral, la siopatologa de la claudicacin neurgena es falta de armona entre el conducto vertebral y su contenido
difcil de precisar. El saco dural debe estar reducido entre o de un defecto de reabsorcin de lquido cefalorraqudeo
un 40 y un 50% para que la presin se eleve hasta el punto (LCR) con dilatacin progresiva del fondo de saco dural y
de provocar estasis capilar, edema de las bras nerviosas y la frecuente formacin de quistes de Tarlov. La ltima
alteraciones funcionales de la conduccin [72]. Reducciones hiptesis podra explicar en forma parcial los megafondos
de esa categora se pueden observar en posicin de pie, si de saco que se observan en algunas espondilartropatas.

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E 14-555 Ciatalgias y otras irradiaciones no discales Aparato locomotor

La siopatologa del dolor probablemente obedece, sobre frecuente. No obstante, ningn mtodo de diagnstico por
todo, a los roces repetidos del saco dural y las races contra imgenes permite conrmar el diagnstico de manera
las paredes del conducto vertebral. formal. Desde el punto de vista clnico, habitualmente se
trata de una radiculalgia L5 en las espondilolistesis de L5
Quiste sinovial articular posterior sobre S1. La sacorradiculografa es negativa cuando el
Se puede manifestar por claudicacin monorradicular, conicto se sita ms all de la vaina radicular; no siempre
generalmente L5, pero en la mayora de los casos genera la TC permite distinguir el ndulo de la raz, aunque la
una lumborradiculalgia permanente que, al contrario que en inyeccin de medio de contraste en el espacio epidural (TC
el conducto lumbar estrecho, se agrava en bipedestacin [32]. epidural) podra hacer el estudio ms sensible. La RM sera
La mejora es muy frecuente en posicin sentada y constante el mtodo de mayor rendimiento, siempre que las imgenes
en decbito. Estos quistes siempre se desarrollan en transversales y parasagitales sean de buena calidad
articulaciones interaposarias posteriores degenerativas (en (mieloRM).
personas de edad avanzada o con motivo de una
malformacin local adquirida o congnita) y, en su mayora, QUISTES MENNGEOS
se acompaan de seudoespondilolistesis (movimientos
Las dilataciones qusticas del espacio subaracnoideo
locales mnimos que provocan la inamacin articular). La
responden a numerosas denominaciones conforme a
presencia de una cscara brosa bien visible en TC y, a
diversas clasicaciones anatmicas y radiolgicas [27,40,47].
veces, calcicada, los distingue de los divertculos
Con todo, es posible distinguir los quistes aracnoideos
articulares, ms frecuentes y probablemente no patgenos.
extradurales (la vaina herniaria no est rodeada por
La sacorradiculografa evidencia el origen posterior de la
duramadre) que engloban las races nerviosas y los que no
compresin y la RM muestra con exactitud la naturaleza
lo hacen, y los quistes aracnoideos intradurales formados
lquida inamatoria o por otra causa. La TC sigue siendo el
por una dilatacin del espacio subaracnoideo, rodeado por
examen ms simple para formular el diagnstico de modo
su vaina dural normal. La comunicacin con el saco dural
casi constante. A menudo, los quistes contienen una imagen
se hace por un conducto ms o menos ancho que facilita el
gaseosa que certica la comunicacin con la cavidad
paso de LCR; un mecanismo de vlvula atrapa el LCR en
articular posterior degenerativa. La artrografa articular
tensin en el espacio qustico. La secrecin local de la pared
posterior carece de utilidad diagnstica pero permite en
qustica aumentara el volumen del quiste, generando
cambio orientar con certeza la inyeccin intraarticular de
compresin de las races vecinas y erosin progresiva de las
corticoides, hecho que evita la intervencin quirrgica en
paredes seas contiguas. Los quistes lumbosacros de gran
casi dos tercios de los pacientes.
volumen pueden provocar lumborradiculalgias que
evolucionan por accesos y que, a menudo, se exacerban tras
ESPONDILOLISTESIS POR LISIS STMICA permanecer de pie de forma prolongada. En ocasiones se
Pueden provocar lumbociatalgia, no el momento de la acompaan de parestesias, dolores sacros y perineales, e
formacin de la lisis stmica en la infancia sino mucho incluso trastornos genitoesnterianos. La percusin del
tiempo despus, entre los 20 y 25 aos [69]. En la mayora de sacro puede despertar dolor por la presencia de un quiste
los casos permanecen asintomticas; cuando una en tensin o de lesiones seas.
lumbociatalgia sobreviene despus de los 40 aos de edad, Las radiografas del sacro y, sobre todo, la TC muestran
sin antecedente de lumbalgia ni de ciatalgia, no hay que erosin del conducto sacro, rodeada por un ribete de
detenerse tras el hallazgo de una espondilolistesis sino condensacin. Es posible que en la sacorradiculografa no
buscar otra causa. se consiga opacicar el quiste pero, en general, las placas
De manera esquemtica, las lumborradiculalgias tardas despus de bipedestacin prolongada muestran el
secundarias a espondilolistesis pueden ser el resultado de paso de contraste a travs de la comunicacin entre el saco
tres mecanismos: dural y el quiste. En la actualidad, la RM es el mtodo de
en la mayora de los casos se trata de un desequilibrio mayor rendimiento: muestra hiperseal en secuencia T2 y
discorradicular comn a causa de una hernia discal situada erosin de los bordes seos, con reaccin inamatoria o sin
por encima de la espondilolistesis o, ms raramente, de una ella.
hernia discal localizada por debajo de la vrtebra olistsica. La participacin de los quistes en las manifestaciones
El diagnstico y el tratamiento de la hernia discal superior dolorosas es siempre difcil de asegurar. Cuando la puncin
no ocasionan ms inconvenientes que los de cualquier del quiste se puede llevar a cabo directamente por el hiato
lumbocitica discal; en cambio, en la otra situacin, el sacro o por el primer agujero sacro (con control
diagnstico no es tan sencillo ya que la reparacin discal radioscpico), la reproduccin del dolor al evacuar el
por raspado o nuclelisis puede desestabilizar y agravar la lquido o al inyectar corticoides constituye un excelente
espondilolistesis; argumento a favor del origen qustico de los dolores. La
inyeccin directa de corticoides sera ms ecaz que la
cuando no hay hernia discal, puede consistir en un
inyeccin intratecal por encima de la lesin, sobre todo si la
estiramiento radicular a la altura del borde posterosuperior
comunicacin entre el saco dural y el quiste es mnima. La
de la vrtebra inmediata inferior (S1 en las espondilolistesis
diseccin quirrgica de los quistes lumbosacros es muy
L5). Ese mecanismo directo es infrecuente y slo se observa
difcil y la recidiva frecuente.
en las espondilolistesis acentuadas (por lo menos de grado
III). Las radiculalgias suelen ser entonces bilaterales, afectan
ms a S1 que a L5 y aparecen principalmente en ARACNOEPIDURITIS SEGMENTARIAS PRIMARIAS
bipedestacin y durante la marcha. El diagnstico se Son reacciones inamatorias y cicatrizales de los espacios
formula a partir de la sacorradiculalgia, en la cual se peridurales y menngeos, llamadas primarias porque no son
observa el mecanismo de compresin en el momento de la consecutivas a una ciruga intraductal, infeccin menngea
verticalizacin (contrariamente a lo que ocurre en la TC); o inyeccin de sustancias irritantes (medios de contraste de
la compresin radicular contra el ndulo broso cicatrizal antao como el lipiodol) [79]. La accin inamatoria del
que engloba la lisis stmica es quiz el mecanismo ms ncleo pulposo sobre los espacios menngeos se explica en

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Aparato locomotor Ciatalgias y otras irradiaciones no discales E 14-555

otro artculo. La existencia de las llamadas aracnoepiduritis mostrar un incremento de las inmunoglobulinas (Ig) G
primarias fue mencionada varias veces [24,29,41,57,59]; se pueden especcas superior o igual a 1/32 en dos muestras
manifestar despus de un traumatismo vertebral directo. obtenidas con 15 das de intervalo. Los exmenes de
Adems del contacto entre el ncleo pulposo y las diagnstico por imagen permiten descartar, sobre todo, una
envolturas menngeas, tambin es probable el desarrollo de causa habitual de lumborradiculalgia comn pero pueden
reacciones meningorradiculares inamatorias y cicatrizales, mostrar la imagen de una raz inamatoria engrosada y
inducidas por crisis congestivas de artrosis interaposaria aislada. Slo en el 1 al 5% de los casos de radiculitis se
posterior o por hematomas peridurales postraumticos, que detectaran deciencias motoras [76].
se producen por desgarro ligamentario o ruptura de los
pequeos vasos epidurales. Los hematomas seran Meningorradiculitis del herpes zster [17]
infrecuentes ya que slo se los menciona o involucra cuando Rara vez afecta a las races lumbosacras. La radiculalgia
son voluminosos y provocan trastornos neurolgicos adopta rasgos muy causlgicos (sensacin de quemadura en
masivos con rapidez o tambin cuando se enquistan y uno o varios dermatomas) y se anticipa en algunos das a la
producen manifestaciones clnicas lumbares o radiculares erupcin cutnea, cuyas vesculas son ms gruesas y dejan
crnicas [8]. La prctica mucho ms difundida de RM en la una ulceracin ms profunda que la del herpes simple. Las
actualidad mostrara que son relativamente frecuentes [83]; recidivas se observan en personas inmunodeprimidas.
adems, es probable que participen en la gnesis de
cicatrices epidurales adherentes. Estas adherencias [54] Radiculitis de la enfermedad de Lyme [6]
resumen a menudo los hallazgos operatorios en
lumborradiculalgias cuya expresin clnica hace pensar en Es la principal de las manifestaciones de la fase secundaria
un conicto discorradicular pero en las cuales no se que se observan de 2 a 12 semanas despus del eritema
demuestra un mecanismo compresivo discal a partir de crnico migratorio, que a su vez aparece de 2 a 30 das
diferentes estudios complementarios. El hallazgo de despus de la picadura de una garrapata. Sin embargo, las
adherencias epidurales durante la operacin podra ser un radiculitis tambin se pueden manifestar en la llamada fase
factor de mal pronstico y quiz un elemento de prediccin terciaria de la enfermedad. Mediante anamnesis se debe
del desarrollo postoperatorio de una aracnoepiduritis recabar el antecedente de caminatas frecuentes por el bosque
sintomtica [60] . La TC epidural slo muestra signos en zona de endemia, de picadura de garrapata o de lesin
indirectos de adherencias epidurales en forma de defecto cutnea redonda algunas semanas o meses antes, lo cual
localizado de opacicacin del espacio peridural. En despierta la sospecha de un eritema crnico migratorio, a
realidad, sigue siendo un examen de prctica difcil [59]. La menudo olvidado por el paciente. La existencia de otras
RM dene mejor la aracnoepiduritis segmentaria primaria y manifestaciones clnicas como, por ejemplo, parlisis facial
pone de maniesto los pequeos hematomas peridurales o artralgias, proporciona gran ayuda al diagnstico. La
y/o vertebrales as como la reaccin inamatoria precoz deteccin de anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi en suero
alrededor de los desgarros discoligamentarios. Adems de tiene alto valor de orientacin pero la positividad en el LCR
las posibles modicaciones de la seal de las paredes es ms importante para el diagnstico de lesin
menngeas, muestra la adherencia de las races [18]. neuromenngea [ 4 ] . Aun en ausencia de argumentos
serolgicos, la fuerte sospecha de enfermedad de Lyme
justica la indicacin de un tratamiento de prueba con
MENINGORRADICULITIS penicilina por va endovenosa durante 10 das.
Algunas meningorradiculitis pueden adoptar la topografa
y las caractersticas de las radiculalgias comunes pero, no Lumborradiculalgias en pacientes positivos para
obstante, se distinguen por cierto nmero de rasgos el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) [15]
semiolgicos extremos: falta de factor traumtico inicial, Pueden ser producto de una asociacin fortuita, es decir, que
sndrome lumbar discreto o nulo, o sumamente intenso y son independientes con respecto a la enfermedad, de una
permanente que se experimenta como una pesadez de la meningorradiculitis vinculada al VIH (el 10% de los casos)
regin lumbar en su conjunto y no se modica con motivo con hiperproteinorraquia y reaccin linfoctica o de una
de la actividad fsica. Las irradiaciones siguen un trayecto localizacin linfomatosa menngea.
monorradicular o, con mayor frecuencia, plurirradicular. La
El retrovirus humano human T-cell lymphoma virus (HTLV)1
magnitud de las parestesias o de las causalgias y la [31]
, habitualmente causante de paraplejas medulares, puede
presencia posible de un dcit motor o sensitivo que se
provocar lumborradiculalgias. Es preciso solicitar serologa
desplaza a otros territorios deben hacer pensar muy
HTLV1, en particular a quienes habitan en zonas endmicas
especialmente en una meningorradiculitis.
o a pacientes que muestran un incremento de las
Meningorradiculitis del herpes simple [14] manifestaciones decitarias.

Habitualmente se observa en quienes padecen un herpes

genital recidivante. Las radiculalgias aparecen de 2 a 3 das LOCALIZACIONES TUMORALES SEAS
Y TUMORES INTRAVERTEBRALES
y, excepcionalmente, de 10 a 15 das antes de la formacin
del ramillete de vesculas en los rganos genitales y, sobre Dan origen a las formas ms graves de las llamadas citicas
todo, en la raz del miembro inferior conforme a los y cruralgias secundarias. En todos los casos, se debe
dermatomas implicados. En las monorradiculitis, la descartar este diagnstico antes de formular el de las
concordancia topogrca entre la afectacin radicular y el radiculalgias conocidas como comunes, sobre todo en
dermatoma es precisa. Es menos evidente en las presencia de antecedentes neoplsicos, incluso los de larga
plurirradiculitis, tal vez debido a la difusin del virus a las evolucin. Slo el 0,7% de los pacientes lumblgicos es
races vecinas. Habitualmente el dolor cede un poco antes portador de un cncer metastsico [30].
de la curacin de las lesiones cutneas. Si en el momento de
Tumores seos
la radiculalgia se practicase una puncin lumbar, la misma
mostrara hiperproteinorraquia y pleiocitosis con Por lo general, son malignos y se maniestan por dolores
predominio de linfocitos. La serologa sangunea puede intensos con un componente lumbar que ocupan el primer

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plano y se exacerban durante la noche. Habitualmente, se acompaados por lesiones osteomenngeas y neurolgicas
observa una rpida alteracin del estado general. En caso de tipo distrco [1,39]. Adems, se observan tumores de
de tumor benigno, la historia es ms larga y el diagnstico origen vascular [19].
ms difcil. ste sigue siendo radiogrco en todos los En todos los casos, la RM es el examen de eleccin para
casos [12]. localizar el tumor, determinar su tamao y sus relaciones
con las estructuras nerviosas e, incluso, diferenciar el tejido
Despus de los 45-50 aos tumoral de las zonas qusticas o hemorrgicas
De manera prioritaria, se debe pensar en la localizacin acompaantes [26].
metastsica de un cncer visceral ostelo (rin, mama,
pulmn, prstata, tiroides). Cuando las radiografas directas ESPONDILODISCITIS INFECCIOSAS
no muestran el dao con precisin, es necesario solicitar
gammagrafa sea para guiar la TC y la RM. La Se maniestan ms a menudo por una lumbalgia
conrmacin del diagnstico de malignidad y, con mayor inamatoria aislada que por una lumbocitica, salvo en caso
dicultad, la bsqueda del origen primario, se llevan a cabo de absceso o de epiduritis infecciosa acompaante.
mediante el estudio anatomopatolgico de una muestra
obtenida directamente por biopsia bajo control radioscpico,
por lo general, de prctica sencilla en el segmento lumbar. Lesiones extravertebrales
El mieloma mltiple es la segunda causa ms frecuente en radiculares y tronculares
la que se debe pensar, investigando una gammapata
monoclonal en sangre y orina y, en caso de duda, una De modo habitual, no se acompaan de lumbalgias aunque
proliferacin plasmoctica distrca mediante puncin pueden asociarse conforme a su origen a dolores
esternal o biopsia medular. abdominales o plvicos. Por regla general, se debe examinar
de manera muy especial todo el trayecto extravertebral de
En personas ms jvenes las races y de los troncos nerviosos, as como de sus ramas
Se debe pensar en la localizacin vertebral de un linfoma terminales cuando las irradiaciones a los miembros
tipo Hodgkin o no Hodgkin, un cordoma con tpica inferiores no se combinan con lumbalgias. Es posible
localizacin en el sacro pero tambin, con frecuencia, en las encontrar los siguientes rasgos semiolgicos: dolor intenso
vrtebras lumbares, en particular L3 [7,16,62]. y permanente y topografa plurirradicular. No obstante, las
lesiones del tronco del nervio citico pueden manifestarse
Los tumores seos benignos de origen osteoblstico,
primero por una ciatalgia L5 y las del crural pueden afectar
osteoma osteoide u osteoblastoma se maniestan ms a
a una sola raz. A menudo, se advierte una insuciencia
menudo por una lumbalgia inamatoria tenaz que por una
motriz con amiotroa en msculos poco afectados en las
lumborradiculalgia.
lumborradiculalgias comunes (celda posterior de la pierna
en las lesiones del citico).
Tumores intravertebrales
En primer trmino, los representan los neurinomas y las
FORMACIONES TUMORALES Y EXPANSIVAS EN
epiduritis metastsicas [74]. UNA ZONA CERCANA A UN TRAYECTO NERVIOSO
Las lumborradiculalgias del neurinoma suelen exacerbarse La combinacin entre irradiacin nerviosa dolorosa en el
por la noche, lo cual hace que el enfermo tienda a levantarse miembro inferior y edema unilateral es altamente
y caminar. Como manifestacin local, se observa rigidez sospechosa de compresin en el abdomen o en la pelvis
lumbar global e intensa sin actitud antlgica, pero ambas menor. Se puede tratar de un tumor plvico, de modo
caractersticas pueden faltar. En tal sentido, no es excepcional de un broma uterino voluminoso, ms a
excepcional descubrir un neurinoma con varios aos de menudo de una masa tumoral muscular u sea, primaria o
evolucin y, lo mismo que el meningioma, erosin del borde secundaria, desde la regin lumboplvica hasta el extremo
posterior de una vrtebra o ensanchamiento del dimetro del miembro, de adenomegalias laterovertebrales
del agujero de conjuncin [75]. La prctica temprana de RM metastsicas o reveladoras de una hemopata maligna [2], de
ante una lumborradiculalgia persistente y atpica permite el un absceso en la pelvis o en la nalga [3] o, por ltimo, de un
diagnstico ms precoz de estos tumores, antes de que aneurisma aortoilaco [22,52] . El examen fsico orienta el
alcancen gran volumen y provoquen un sndrome de la cola diagnstico y debe ser completo. Por lo general, las
de caballo. El neurinoma radicular puede ser nico o formar ciatalgias por hematoma compresivo de la nalga se
parte de la neurobromatosis de von Recklinghausen (en el diagnostican con facilidad (anamnesis). Las cruralgias por
examen fsico se buscan las lesiones cutneas que hematoma del psoas pueden pasar inadvertidas si se
contribuyen en la orientacin diagnstica). desestiman una exin leve de la cadera (actitud de psotis)
Aunque las epiduritis metastsicas se encuentran a menudo y el ensanchamiento de la sombra del psoas en la
en las cercanas de una vrtebra tumoral, tambin se radiografa de columna lumbar de frente. El diagnstico se
desarrollan a distancia. Los dolores son muy intensos, la orienta con ecografa de la fosa lumbar o mediante TC. Las
topografa suele ser plurirradicular y la lumbalgia ocupa el citicas de exacerbacin menstrual por endometriosis
primer plano. Pueden identicarse bien mediante RM, extrauterina son excepcionales [20,21,46,82].
mientras que en el LCR se observa hiperproteinorraquia Todas las causas mencionadas pueden detectarse con
aunque no siempre hay clulas tumorales. El cuadro celeridad si se recuerda palpar metdicamente todo el
tumoral suele conocerse con anterioridad. trayecto de los troncos nerviosos, con inclusin de las
Entre las dems causas tumorales, se pueden citar los paredes y los rganos de la pelvis menor a travs del tacto,
meningiomas, excepcionales en la regin lumbar (el 2,5% de y si se auscultan los ejes vasculares. Los exmenes con
todos los meningiomas vertebrales), el ependimoma del mtodos de diagnstico por imgenes (ecografa, TC, RM)
lum terminale y algunos tumores congnitos (quistes pueden entonces indicarse con mayor precisin en lo que se
dermoides, lipomas) que de modo habitual van reere a la localizacin probable de la lesin. Se los debe

6
Aparato locomotor Ciatalgias y otras irradiaciones no discales E 14-555

practicar con inyeccin de medio de contraste para poner Raz L5

de maniesto pequeas lesiones, las cuales, sin Puede sufrir estiramiento o compresin en un conducto
opacicacin, pasaran inadvertidas. osteobroso ubicado por debajo del ligamento lumbosacro,
que se extiende desde la apsis transversa y el cuerpo de
L5 hasta el alern sacro. En un estudio anatmico e
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
histolgico con 51 cadveres se demostr la presencia de
Pueden ser de diversa ndole (desarrollados a expensas de modicaciones brosas peri y endoneurales, disminucin
la vaina o de la neurona, o inltrados a partir de tejido del grosor de las vainas de mielina y reduccin del calibre
extranervioso). En la mayora de los casos, se trata de de las bras nerviosas en 11 de 102 races L5 analizadas en
schwannomas difciles de demostrar por su pequeo su paso por el desladero osteobroso [50]. Un sndrome
tamao y, sobre todo, porque el dolor se puede irradiar a ductal a esa altura podra explicar cierto nmero de citicas
uno y otro lado del tumor. Un neurinoma que se desarrolla L5 sin causa aparente.
en la pantorrilla a expensas del nervio tibial puede provocar
una citica con irradiacin desde la nalga hasta el pie. El Nervio citico
nervio se debe palpar y percutir en todo su trayecto, por lo Puede estar comprimido en el punto de su salida de la nalga
menos para descubrir una zona desencadenante dolorosa a la altura del conducto infrapiriforme [5,70]. En el 6% de los
que permita encaminar con precisin los exmenes casos, habra una predisposicin anatmica al sufrimiento
complementarios. Aun guiados por la clnica y una del citico en esa zona [36]. El dolor tpico se siente en el
disminucin localizada de las velocidades de conduccin en centro de la nalga, con escasa irradiacin hacia la parte
los estudios electrosiolgicos, para poder evidenciar el superior del muslo y, de modo preferencial, se desencadena
tumor es a veces necesario ampliar los exmenes (ecografa, o exacerba en exin con rotacin interna de la cadera y en
TC, RM). posicin sentada. El nervio tibial puede estar comprimido
en el hueco poplteo por efecto de msculos gemelos
hipertrcos (deportistas), un quiste poplteo o cualquier
LESIONES TRAUMTICAS AGUDAS O CRNICAS otro proceso anmalo localizado en el hueco poplteo [11]. La
Se producen por diversos mecanismos [25]. compresin distal de ese nervio en el tnel tarsiano es
bastante infrecuente y obedece a microtraumatismos locales
Citicas por inyeccin intramuscular en la nalga o a valgo acentuado del retropi. El diagnstico slo se
puede armar tras descartar otra causa, en particular, un
Casi nunca son consecuencia de una herida directa por tumor del sistema nervioso [84] . En el hueco poplteo,
pinchazo en el cuadrante inferointerno sino ms bien de la tambin puede estar comprimido el nervio peroneo comn
accin regional de la sustancia inyectada (disminucin pero la lesin ms frecuente se produce cuando ese nervio
progresiva de los sntomas). se pone en contacto con el extremo superior del peron entre
el bceps y la cabeza de la fbula, sobre todo tras estancias
Compresiones o estiramientos de los nervios prolongadas en cuclillas, por un quiste de la articulacin
Complicacin temprana de una fractura de la columna tibioperonea superior o, incluso, en el momento de su
lumbar o de los huesos de la pelvis, o de una luxacin de divisin al pasar entre las inserciones del peroneo largo.
cadera, no ocasionan mayores problemas de diagnstico Nervio femoral
(anamnesis). Puede ser ms difcil demostrar el efecto
Puede estar comprimido en su paso bajo el pliegue inguinal,
compresivo de un callo seo como, por ejemplo, del
principalmente al estar sentado mucho tiempo y con
contorno del agujero obturador en una neuralgia obturatriz
pantalones apretados. Tambin puede ser comprimido por
o de los bordes de un agujero sacro en una ciatalgia. Para
un quiste sinovial procedente de la cadera o por una
resolver la ciatalgia, a veces se debe practicar la exresis del
hipertroa de la bolsa serosa del psoas. Su rama sensitiva
osteoto. El diagnstico es ms difcil cuando se trata de
interna (nervio safeno) puede estar comprimida por debajo
una fractura del sacro en personas de edad avanzada, donde
de la aponeurosis del msculo sartorio [36].
el traumatismo fue mnimo; la gammagrafa de la pelvis, al
poner de maniesto una hipercaptacin en H, orienta los Nervio obturador
exmenes radiogrcos y la TC [38,64]. Puede estar comprimido en su punto de salida del agujero
obturador por una hernia inguinal o por adenomegalias.
Sndromes de los conductos
Meralgia parestsica
Son ms infrecuentes o han sido menos estudiados en los Sera ms a menudo secundaria a una compresin del
miembros inferiores que en los miembros superiores [36,67]. nervio cutneo lateral del muslo en su paso por debajo del
La zona de conicto no siempre es accesible a la palpacin ligamento inguinal. En un estudio anatmico, se encontr
o a la percusin en busca de un signo de Tinel o de dolor un engrosamiento broso del nervio en esa zona en el 51%
local e irradiado con la presin y los exmenes de de adultos pero no en fetos [23].
diagnstico por imgenes rara vez permiten poner la lesin
de maniesto [55]. Adems, existen problemas de subluxacin FIBROSIS RETROPERITONEAL
o fracturas lumbares y sacras, ms frecuentes en En la mayora de los casos, tiene origen medicamentoso
adolescentes (fractura del limbo), inaccesibles a los mtodos (metisergida) o, ms raramente, radioterpico (en particular,
de diagnstico por imgenes comunes y de tratamiento despus de radioterapia abdominoplvica enrgica).
quirrgico. La expresin clnica es indiferenciable de la de Provoca con mayor frecuencia dolores lumbares y
una ciatalgia por hernia discal [42,45] . El anlisis de las lumboabdominales que radiculalgias.
conducciones nerviosas y la prueba teraputica de inyeccin
local de corticoides suelen ser los nicos elementos clnicos
tiles, a pesar de su discutible especicidad. El diagnstico
Seudorradiculalgias
lesional se puede dicultar an ms en caso de daos Algunos dolores que se irradian por todo el miembro
escalonados a lo largo del trayecto nervioso [77]. inferior no proceden de un sufrimiento radicular o troncular.

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E 14-555 Ciatalgias y otras irradiaciones no discales Aparato locomotor

DOLORES PROYECTADOS CITICAS CORDONALES

Puede tratarse de dolores proyectados a partir de De manera excepcional, ocasionan problemas de diagnstico
estructuras osteoarticulares, tendinosas o ligamentarias. Las diferencial con los dolores radiculares y tronculares. Los
ms conocidas son las seudocruralgias de las coxopatas y dolores se presentan en reposo, como un relmpago,
las seudociatalgias de las sacroiletis por pelviespondilitis desaparecen espontneamente y, a veces, los desencadena
reumtica. Una irradiacin de topografa crural puede ser la exin del cuello (signo de Lhermitte). Con todo, pueden
difcil de relacionar con la cadera o con una lumbocruralgia, ser menos tpicos y asemejarse a una radiculalgia comn.
cuando al mismo tiempo va acompaada por una coxopata De no encontrarse ninguna causa habitual, se debe pensar
o una enfermedad raqudea como, por ejemplo, un conducto en un tumor medular o del cono terminal, o en una lesin
lumbar vertebral. La anestesia intraarticular de la central como la esclerosis mltiple.
coxofemoral (prueba anestsica) puede ser entonces la nica
manera de establecer el diagnstico [ 4 9 , 6 5 ] . Las
seudorradiculalgias procedentes de lesiones ligamentarias o
tendinosas son ms difciles de diagnosticar, pero conocerlas Enfermedades de la infancia
es de gran utilidad en la prctica [61] debido a que el
tratamiento est bien codicado (estiramiento, inltracin). En los nios, la causa de la mayora de las ciatalgias es de
La prueba anestsica puede terminar siendo el nico origen tumoral. Una radiculalgia en la infancia debe motivar
mtodo de diagnstico (lesiones seas o ligamentarias) pero la investigacin inicial de una lesin neoplsica ms que de
no permite vaticinar los resultados a largo plazo de una una discal.
intervencin quirrgica. El bloqueo radicular es ms ecaz
que los bloqueos del nervio, de las interaposarias El xantogranuloma es un tumor que afecta con preferencia
posteriores o de la zona subcutnea [48]. a la piel y los tendones pero el compromiso del sistema
nervioso es igualmente posible. Las manifestaciones clnicas
Tendinopatas supratrocantreas (glteo medio, consisten en lumborradiculalgia y anomalas sensitivas que
piriforme) se pueden incrementar con el esfuerzo. El diagnstico se
Se irradian hacia la cara lateral del muslo y simulan una orienta a partir de la TC y la RM. La localizacin suele ser
radiculalgia L5. El dolor se maniesta en particular al subir mltiple, involuciona en la edad adulta y el hallazgo tardo
escaleras y de ningn modo recibe inuencia de los es frecuente [35].
movimientos de la columna lumbar. Tumores malignos como rabdomiosarcoma, ependimomas,
astrocitomas pilocticos, neurinomas, sarcomas de Ewing e
Bursitis isquiticas histiocitobromas pueden afectar los tejidos profundos y las
Se irradian hacia la cara posterior del muslo e imitan una races nerviosas en particular; el diagnstico es
radiculalgia S1. El dolor se despierta con la presin del anatomopatolgico. Los tumores pueden ser locales
isquion y la exin exagerada de la cadera. (columna lumbosacra) o distantes (trax inferior). Provocan
dolores frecuentemente bilaterales, trastornos
Lesiones de la conuencia brosa iliolumbar sensitivomotores y sndrome piramidal. Los signos atpicos
Se irradian hacia la cara lateral del muslo, en direccin a la son: hipertensin intracraneal, dolores abdominales,
ingle y, a veces, en forma simultnea hacia la nalga. Las hemorragias subaracnoideas y comienzo intempestivo
irradiaciones mltiples y simultneas permiten descartar (tortcolis) [44]. El examen radiolgico incluye como mnimo
una radiculalgia. una RM y una mielografa, sta ms sensible que la TC.

Dolores proyectados de origen articular posterior Ms raramente se trata de causas vasculares como, por
ejemplo, hematomas epidurales de origen traumtico. El
o sndrome de Maigne
diagnstico se formula a partir de la RM y el tratamiento
Este sndrome de la charnela dorsolumbar se vincula con el consiste en descompresin quirrgica [37].
cambio de orientacin de las carillas articulares posteriores
Las causas seas (calcicaciones discales, fracturas de la
D12-L1. Jams provocan dolor local y siempre se proyectan
a distancia (muslo o pierna). El resultado es una lumbalgia apsis posterior en el segmento lumbar, conducto lumbar
baja, por lo general unilateral, acompaada de dolores estrecho) se pueden detectar en radiografas directas [44].
genitales, crurales, intestinales o urinarios. El examen Las prominencias discales, poco frecuentes por debajo de
radiolgico del segmento dorsolumbar suele ser normal, de los 17 aos de edad (entre el 0,5 y el 3,8% segn las series
modo tal que el diagnstico es clnico. La inltracin consultadas), presentan manifestaciones lumborradiculares
anestsica de la articular posterior afectada hace desaparecer que requieren un anlisis cuidadoso antes de formular el
la lumbalgia. El tratamiento adyuvante suele ser de diagnstico. Las races ms frecuentemente afectadas son L4
manipulacin a la altura del segmento dorsolumbar [43]. y L5 [44]. A menudo son de origen traumtico y una fractura
En todos los casos, se puede sospechar el diagnstico si la vertebral nica puede imitar la sintomatologa. Aunque los
presin sobre la zona sensible despierta no slo el dolor nios soportan mejor los dolores radiculares, probablemente
local sino tambin el dolor irradiado, si la inyeccin de 4 a 5 por la falta del componente emocional tpico de los adultos,
ml de lidocana al 1% desencadena el dolor irradiado en el la clnica es muy variable: sndrome vertebral acentuado o
momento del pinchazo (aguja introducida hasta 2-3 cm de ausente, signos neurolgicos mayores o ausentes,
profundidad) y si los dolores desaparecen mientras persiste parestesias, alteraciones vesicoesnterianas; el signo de
la anestesia. La inltracin local de corticoides puede evitar Lasgue es constante. El tratamiento radical (nuclelisis,
muchos exmenes complementarios y tratamientos ciruga) debe ser ms precoz que en el adulto para alcanzar
injusticados [61]. una buena recuperacin.

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Aparato locomotor Ciatalgias y otras irradiaciones no discales E 14-555

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