INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS
SUBDIRECCIN DE RIESGOS EN EL TRABAJO

ACTA ADMINISTRATIVA

En la Ciudad de Mxico D.F. a de de 201 siendo las

del da en las oficinas de
de la
Se renen los C.C.

Para elaborar el Acta Administrativa correspondiente al accidente que sufri la (el) C.

el da de , estando en su centro de trabajo ( ), en trayecto a su domicilio a su centro

de trabajo o viceversa ( ), con motivo de su trabajo ( ), resulto:
Lesionado ( ), Muerto ( ), Desaparecido ( )
Descripcin del accidente sufrido:

Los abajo firmantes bajo protesta de decir verdad y apercibidos de las penas en que incurren los que declaran con
falsedad, manifestamos que lo que aqu se asienta, nos consta por haber sido testigos presenciales ( ), por haber sido
informados por sus familiares ( ), compaeros de trabajo ( ), otro ( ).
Sealar nombres de quienes dieron la informacin del accidente, si son personas diferentes a las que firman esta Acta y
la razn de su dicho.

Autoridad Responsable (anotar cargo) Delegado Sindical

Testigo Testigo
INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO
CEDULA DE IDENTIFICACIN INICIAL

DA MES AO
FECHA DELEGACIN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC CURP

CALLE Y NMERO COLONIA Y C.P. DELEGACIN

DOMICILIO
PARTICULAR

TEL.
EDAD SEXO M F
PARTICULAR
DEPENDENCIA CLNICA DE ADSCRIPCIN

UNIDAD MDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCIN NOMBRE DEL MDICO TRATANTE
MDICA

DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCIN MDICA POR ESTE RIESGO DE DA MES AO
FECHA
TRABAJO?
TOTAL DE DAS AMPARADOS
RECIBE LICENCIAS MDICAS POR ESTE RIESGO DE
SI NO
TRABAJO?
DE QUE UNIDAD MDICA ES LA LTIMA LICENCIA DA MES AO
FECHA DE LTIMA LICENCIA
MDICA?
MDICA
DA MES AO
HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO? SI NO FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA

 COMIT EJECUTIVO SECCIN VI DEL SNTISSSTE
2009 2013
SECRETARA DE SEGURIDAD E HIGIENE
REQUISITOS PARA TRAMITAR UN PROBABLE RIESGO (ACCIDENTE) DE
TRABAJO

1)( ) Formato RT-01. en original y 2 copias, llenado por la dependencia donde presta sus servicios el trabajador, sellado y firmado, copia
de identificacin oficial del representante autorizado por el trabajador (en su caso)
2)( ) Formato RT-02. en original, llenado por el hospital o clnica del ISSSTE donde fue atendido el trabajador, acompaado del
certificado medico inicial (IMSS, SSH, MOCEL, DALINDE, ETC), con la descripcin de la lesin y la nota inicial de urgencias al
carbn o fotocopia certificada por el mismo hospital o clnica
3)( ) Formato RT-03. en original, es el reporte de riesgos de trabajo, debidamente llenado y firmado por el trabajador
4)( ) Acta administrativa. Debidamente requisitaza en original sellada, emitida y firmada por la unidad administrativa o Recursos
Humanos, sobre los hechos del accidente, en hoja membretada, conteniendo:
a) Lugar y fecha donde se elabora dicha acta
b) Direccin del centro de trabajo
c) Cargo de las personas que intervienen en su elaboracin
d) Declaracin pormenorizada del interesado, incluyendo fecha, hora y lugar del accidente
e) Firma y copia de la credencial de elector de todos los involucrados (en su caso)
5)( ) Constancia de sueldo en original en papel membretado, emitida, firmada y sellada por el rea administrativa o de Recursos Humanos
de la dependencia del trabajador, donde se especifique:
a) Nombre, RFC, fecha de ingreso a puesto que desempea y/o a la dependencia
b) Sueldo correspondiente al momento del accidente, horario, das y turnos laborales
6)( ) Copia fotosttica certificada por la oficina administrativa o de Recursos Humanos responsable del centro de trabajo, de la tarjeta o
del registro del control de asistencia
7)( ) Oficio original de la descripcin de puesto y/o descripcin de sus principales actividades (en hoja membretada, sellada y firmada por
la unidad administrativa o Recursos Humanos)
8)**( ) Copia certificada por el rea administrativa del centro de trabajo o copia al carbn, de las licencias medicas, a favor del trabajador
9)( ) Copia fotosttica por ambos lados del taln de pago de la fecha del accidente y de la ultima quincena cobrada
10) ( ) Copia del CURP del trabajador
11) ( ) Copia de su credencial de elector, que coincida con su comprobante de domicilio
12) ( ) Copia de su comprobante de domicilio (recibo de telfono, predial o agua)
13) ( ) Copia del carnet de citas por ambos lados
14) ( ) Una fotografa tamao infantil
15) ( ) Llenar cedula de datos
En caso de comisin adems:
a) ( ) Oficio y/o comprobante de comisin (en original)
b) ( ) Constancia de la descripcin de actividades de la comisin
c) ( ) Croquis y tiempo de recorrido habitual (del domicilio temporal al centro de trabajo)
d) ( ) Comprobante del domicilio temporal
En caso de accidente en trayecto adems:
a) ( ) Croquis o esquema del lugar donde ocurri el accidente
b) ( ) Averiguacin previa del MP (copia certificada)
c) Constancia del seguro del automvil y/o parte de ambulancia y/o reporte de traslado
En caso de defuncin adems:
a) ( ) Acta de defuncin en copia certificada (examen qumico toxicolgico y necropsia)
b) ( ) Averiguacin previa del MP
c) ( ) Acta de matrimonio certificada, despus de la fecha de fallecimiento
d) ( ) Acta de nacimiento del derechohabiente occiso
e) ( ) Hoja nica de servicios
f) ( ) Acta de naciendo y CURP de la esposa y/o concubina, de los hijos (constancia de estudios de los hijos mayores de 18 aos

** Debe levar la leyenda: Copia fiel de su original que consta en archivos, nombre de la directora de EBDI o quien representa a la
autoridad.
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SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

ISSSTE FORMATO RT-01

Fecha
Da Mes Ao

1.- SOLICITUD DE CALIFICACIN

C. ___________________________________
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIN________________________________________________
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIN TCNICA DEL RIESGO DE TRABAJO
QUE DESCRIBO A CONTINUACIN:
PARA USO DEL TRABAJADOR
1.1 DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO
PARTICULAR CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR

COLONIA CIUDAD CDIGO POSTAL TELFONO

DELEGACIN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O
CURP AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.

EDAD SEXO H M NO. DE EMPLEADO

PUESTO
DESCRIPCIN DE
FECHA DE INGRESO
ACTIVIDADES
FECHA DE 1a COTIZACIN AL ISSSTE

DA MES AO HORA
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O
PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD

CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA COMISIN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TIEMPO EXTRA

DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE. EN CASO DE ENFERMEDAD
DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN A LOS MISMOS.

ATENTAMENTE:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR_______________________________________________________

1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:

NMERO DE RAMO
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA

CENTRO DE
DOMICILIO
ADSCRIPCIN
CALLE NMERO

COLONIA CDIGO POSTAL TELFONO

JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

PUESTO NO. EMPLEADO

FECHA Y HORA DE COMUNICACIN DEL MISMO

DIA MES AO HORA MIN

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA __________________________________ SELLO DE LA

DEPENDENCIA
NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJO
Y SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIN
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SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

ISSSTE FORMATO RT-01

DICTAMEN DE CALIFICACIN:

FECHA
NATURALEZA DEL RIESGO
DIA MES AO HORA
ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO
ACCIDENTE EN COMISION
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DEFUNCION

DA MES AO HORA
FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA

PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO

DIAGNSTICOS

CONCLUSIONES
CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS Y ANALISIS DEL MECANISMO REALIZADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO Y EL TRABAJO
DESEMPEADO SE DETALLAN COMO CAUSAS QUE FUNDAN Y MOTIVAN LA CALIFICACIN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE
PROFESIONALIDAD, LAS SIGUIENTES:

POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DE TRABAJO SE CALIFICA COMO SI DE TRABAJO NO DE TRABAJO

LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 23, 34,36,37 Y 40 FRACCION I, DE LA LEY DEL ISSSTE; 63,131,126 FRACCION II, DEL
REGLAMENTO DE SERVICIOS MDICOS DEL ISSSTE-, III DE LA LEY FEDERAL DE LOS TRABAJADORES AL SERVICIO DEL ESTADO; 15
FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 43 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONMICAS Y
VIVIENDA DEL ISSSTE, EN CASO DE IMPROCEDENCIA EL TRABAJADOR TIENE 30 DIAS HBILES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO, 13
DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PBLICOS.

LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABOR

VO. Bo.
NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL
JEFE DEL DEPARTAMENTO MDICO RESPONSABLE
DE PENSIONES DEE
Y SEGURIDAD FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES
MEDICINA DEL
HIGIENE EN EL TRABAJO
TRABAJO QUE CALIFICA. Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA
ECONMICAS

C.c.p. TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE SELLO DE LA
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE DELEGACIN

NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBER TENER LA FIRMA DEL DELEGADO
ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDEZ SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS
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SUBDIRECCIN GENERAL MEDICA
CERTIFICADO MDICO INICIAL
ISSSTE
FORMATO RT-02

CERTIFICADO MDICO INICIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________________ RFC CURP:__________________________

FECHA UNIDAD MEDICA QUE EXPIDE

NATURALEZA DEL RIESGO
DIA MES AO HORA CERTIFICADO MDICO INICIAL
ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO
ACCIDENTE EN COMISIN
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DEFUNCIN

DA MES AO HORA
FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA

ANTECEDENTES

MARQUE CON UNA X, LO QUE SE RELACIONA

FECHA Y HORA
CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
EN QUE SE
RECIBI AL ALIENTO INTENCIONALIDAD
DA MES AO HORA MIN RIA TXICOS
PACIENTE ALCOHOLICO DE LA LESIN

ESTADO DE BAJO EFECTO DE POR PRESCRIPCIN

EBRIEDAD DROGAS MEDICA

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIN FSICA (LESIONES ANATMICAS)

 SUBDIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SUBDIRECCIN GENERAL MEDICA
CERTIFICADO MDICO INICIAL
ISSSTE
FORMATO RT-02

LABORATORIO Y GABINETE

DIAGNSTICO NOSOLGICO

DIAGNSTICO ETIOLGICO

DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL

PRONSTICO

DIA MES AO DA MES AO

DAS DE LICENCIA MDICA OTORGADOS DE A

NOMBRE DEL
MDICO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

CDULA
PROFESIONAL

FIRMA DEL MDICO

C.C.P TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE SELLO UNIDAD MDICA
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
EXPEDIENTE CLNICO. MEDICINA FAMILIAR
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(CENTRO DE TRABAJO)

FORMATO RT-03 A

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DA MES AO
RFC TELFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENTACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
1* SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1) (3 ORIGINALES)
2* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
3* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA
4* CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIO Y COPIA
5 TALN DE PAGO RECIENTE
DOCUMENTACIN 1, 2, Y 4 DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.

II.
CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)
6* -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE
-LESIN Y DAS DE LICENCIAS MDICAS OTORGADAS
7 NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO)
FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
8 COPIA DE LICENCIAS MDICAS
LA DOCUMENTACIN 6, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.

III.
9 AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
LA DOCUMENTACIN SEALADA, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD
MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO.

IV. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR

10* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
11 COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
12 EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM
ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.

ANVERSO
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(CENTRO DE TRABAJO)

FORMATO RT-03 A

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA):

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE EN TRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE

RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10

DAS HBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIN DE

PRESTACIN DE ALGN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBER

SUBSANARSE EN UN TRMINO NO MAYOR A 10 DAS HBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DA SIGUIENTE A

AQUL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVAR A CABO

EL ANLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(TRAYECTO)

FORMATO RT-03 B

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DIA MES AO
RFC TELFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENTACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS

I.
1.* SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-O1) (3 ORIGINALES)
2.* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
3.* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA
4.* CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES
5. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA
CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
6. (DOMICILIO- CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO-ESTANCIA/ESTANCIA-CENTRO DE TRABAJO Y
CENTRO DE TRABAJO-ESTANCIA))
7. TALN DE PAGO RECIENTE
LA DOCUMENTACIN 1, 2, 4 Y 5, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.

II.
CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)
8.* -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
-LESIN Y DAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS
9. COPIA DE LICENCIAS MDICAS
10. NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS.
-FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
LA DOCUMENTACIN DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.

III.
11. AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
12. REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL, EN SU CASO
13. PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO III, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUM CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

ANVERSO
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(TRAYECTO)

FORMATO RT-03 B

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

14.* AVERIGUACIN PREVIA
14. COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
15. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
16. EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM
ADEMS DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA):

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE EN TRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE
RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10
DAS HBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIN DE
PRESTACIN DE ALGN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBER
SUBSANARSE EN UN TRMINO NO MAYOR A 10 DAS HBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DA SIGUIENTE A
AQUL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVAR A CABO
EL ANLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(COMISIN)

FORMATO RT-03 C

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DA MES AO
RFC TELFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENTACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS

I.
1.* SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1)
2.* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
3.* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA
4. CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES
5.* OFICIO O PLIEGO DE COMISIN
6. CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DEL PUESTO
7. CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES DE LA COMISIN
8. CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
(DOMICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO TEMPORAL)
9. TALN DE PAGO RECIENTE
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN EL APARTADO I, EXCEPTO EL 3, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.

II.
CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-02)
10.* -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
-LESIN Y DAS DE LICENCIAS MDICAS OTORGADAS
11. COPIA DE LICENCIAS MDICAS
12. NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIAS.
-FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE.
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO II, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD
MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.

ANVERSO
 DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DE TRABAJO
(COMISIN)

FORMATO RT-03 C

III.
13.* AVERIGUACIN PREVIA
14. EXAMENES QUMICO-TOXICOLGICOS
15. PARTE DE LA POLICA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS)
16. PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL
17. PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

18.* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
19. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
20. EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICO POST-MORTEM
ADEMS, DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA):

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE EN TRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE
RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10
DAS HBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIN DE
PRESTACIN DE ALGN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBER
SUBSANARSE EN UN TRMINO NO MAYOR A 10 DAS HBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DA SIGUIENTE A
AQUL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVAR A CABO
EL ANLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ ____________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO
DE REQUISITOS

__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO