SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICA NACIONAL
FICHA MEDICA EXMENES MDICOS LABORALES
(Artculos 1, 3, 4 y 7 Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
(Acuerdo Nro. 003-CSSMP-Abril 27 de 2001)
1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS 2.- GRADO O CARGO 3.- IDENTIFICACIN C.C. o C.M.
4.- DIRECCIN Y DOMICILIO CIUDAD 5. EVENTO POR EL CUAL SE PRACTICA EL PRESENTE EXAMEN:
(Artculo 4 Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
6.- FECHA DEL EXAMEN seleccione el nmero correspondiente que se hallan al pie
del presente formulario, y consgnelo en la casilla del frente
7.- SEXO 8.- NACIONALIDAD 9.- TIEMPO DE SERVICIO
10.- FUERZA: EJE, ARC, FAC, PNC 11.- UNIDAD O REPARTICIN 12.- FECHA DE NACIMIENTO 13. LUGAR DE NACIMIENTO
14.- NOMBRE Y DIRECCIN DEL PARIENTE MAS CERCANO 15.- DEPENDENCIA MEDICA DONDE SE PRACTICA EL
EXAMEN
16.- CARGO QUE ASPIRA O PROMUEVE OBSERVACIONES
MEDICINA GENERAL
REGSTRESE CADA TEM EN LA Describir cada anormalidad detalladamente (escriba cada
NORMAL ANORMAL COLUMNA APROPIADA. ANOTE (NE) NOTA: nmero de tem perteneciente antes de cada comentario.
SI NO EVALU Contine en el tem 66 t adiciones hojas si es necesario
17.- Cabeza, Cara, Cuero Cabelludo
18.- Nariz
19.- Estatura Peso
20.- Color Cabello
21.- Odo en General
22.- Color Ojos
23.- Ojos en general
24.-Raza
25.- Tensin Arterial Pulso
26.- Movilidad Ocular
27.- Pulmones y Trax
28.- Corazn y grandes vasos
29.- Sist. Vascular Perif. Y Linftico
30.- Abdomen y Vsceras
31.- Ano y Recto
32.- Sistema Endocrino
33.- Gnito urinario
34.- Extremidades Superiores
35.- Extremidades Inferiores
36.- Pies
37.- Columna vertebral y esqueleto
38.- Seales cicatrices, tatuajes
39.- Pies y faneras
40.- Pecho
41.- Temperatura
Para Mujer 42.- Pelvis Vagina Rectal 43.- Enfermedades que haya tenido en el servicio
Grado y Nombre en letras de imprenta o mquina del Mdico Firma y sellos autorizados
General
ODONTOLOGA
Caries - Obturadas X No tratables A - Ausentes II Prtesis Fija ( ) Prtesis removibles
44.- Boca: Dentadura: Colocar los signos apropiados arriba y abajo del Observaciones y otros defectos y enfermedades dentales
nmero de los dientes superiores e inferiores respectivamente. Partes Estado Gral.
Articulacin Oclusin Blandas De la Boca
Normal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 33 24 25 26 27 28
Anormal
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNOSTICO:
Paralelamente a la elaboracin de sta ficha para el ascenso al grado de
Subteniente, y Cabo Tercero, y sus equivalentes en las dems Fuerzas, o de
ingreso para personal Civil, debe iniciarse la ficha odontolgica que formar __________________________________
parte de la HISTORIA MEDICA PERSONAL que se lleva en cada unidad. Firma, Postfirma y sello autorizado del Odontlogo
EVENTOS: 1) Seleccin alumnos de escuela de formacin y su equivalente en la Polica Nacional 2) Escalafonamiento. 3) Ingreso
personal civil y no uniformado. 4) Reclutamiento. 5) Incorporacin. 6) Comprobacin. 7) Ascenso personal uniformado. 8) Aptitud
sicofsica especial. 9) Comisin al exterior. 10) Retiro. 11) Licenciamiento. 12) Reintegro. 13) Definicin de la situacin mdico-laboral.
14) Por orden de las autoridades mdico-laborales. 15) Exmenes de revisin a pensionado por invalidez 16) Ascensos personal Civil.
Formato No. 027/DPBN1
PRUEBAS DE LABORATORIO
45.- ORINA 46.- RX de columna lumbosacra
47.- SEROLOGA 48.- Prueba de Sida GLICEMIA
49.- GRUPO RH 50.- Cuadro Hermtico
EEG EOG
OTROS: a) Triglicridos b) Colesterol c) cido rico
OFTALMOLOGA
51.- Visin a distancia 52.- Refraccin 53.- Visin de cerca
Derecho 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
Izquierdo 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
54.- Heteroforias
Es. Es. Hip. Derecho Hip. Izquierdo Prm. Div. Prm. Conv. P.C. P.D.
(especifquese)
55.- Acomodacin 56.- Visin de color 57.- Percepcin de profundidad Sin corregir
IZQ. DER Con correccin
58.- Campo visual 59.- Visin nocturna 60.- Lente Roja 61.- Tensin Intraocular
Grado y Nombre en letra de imprenta o a mquina del
__________________________________
Oftalmlogo y Oficial correspondiente
Firma, Postfirma y Sello autorizado
OTORRINO
62.-Capacidad auditiva 63.-Audiometra 64.- Tmpanos
250 550 1.000 2.000 3.000 4.000 8.000
256 512 1.024 2.028 3.896 4.096 8.182
Derecho
Izquierdo
Grado y Nombre en letra de imprenta o a mquina del
Oficial u Otorrino de Sanidad _______________________________________
Firma, Postfirma y Sello autorizado
PSICLOGO
65.- Test Psicolgico (Especifique las pruebas usadas y el puntaje obtenido)
Grado y Nombre en letra de imprenta o a mquina del
Oficial u Otorrino de Sanidad _______________________________________
Firma, Postfirma y Sello autorizado
REVISIN Y CALIFICACIN
66.- OBSERVACIONES: Debe ser diligenciado por Medicina Laboral
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNSTICOS
RENUNCIA COMPATIBLE CON LA APTITUD
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
APLAZADO NO APTO APTO
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
Grado y nombre del
Oficial Revisor ___________________________________ ____________________________________
Firma y Sello
Al termino de la prctica de todos los exmenes de la presente Ficha Mdica, sta tendr una validez de 60 das
calendario, acuerdo artculo 1 y 7 del Decreto 1796 de 2000 (Sept 14). Queda exento de lo anterior, personal civil
al servicio del Ministerio de Defensa Nacional y de las Fuerzas Militares y el personal no uniformado de la Polica
Nacional, vinculado con anterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993, continuara rigindose, en lo referente a las
indemnizaciones y pensiones de invalidez, por las normas pertinentes del decreto 094 de 1989.
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ARMADA NACIONAL
PLIEGO DE ANTECEDENTES Sitio para el retrato
Tamao 3x4 Papel
(Debe llenarse en los exmenes para Ingreso y Reingreso) delgado
Lase la nota final del reverso antes de escribir Brillante
1.- Apellidos y nombres 2.- Grado 3.- Cdula de Ciudadana o T.I.
4.- Direccin de la residencia habitual 5.- Motivo del Examen 6.- Fecha del Examen
7.- Sexo 8.- Raza 9.- Nombre de los padres y residencia habitual 10.- Lugar de nacimiento
11.- Fecha de nacimiento 12.- Total aos de servicio 13.- Unidad o reparticin donde se hace el examen
Da Mes Ao Militar Civil
14.- Cargo que aspira 15.- Cmo juzga el examinado su salud
HISTORIA FAMILIAR
Parentesco Edad Estado Salud Si ha muerto, Ha habido casos en la Si No Parentesco
la causa Familia de
Padre Tuberculosis
Madre Sfilis
Esposa Diabetes
Hermanos Cncer
O Enfermedades del rin
O Enfermedades del Corazn
Hijos Enfermedades del Estmago
Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales
(Locos)
HISTORIA MEDICA PERSONAL
Ha sufrido o sufre usted de Difteria Si No Ha sufrido usted o sufre de Si No Ha sufrido o sufre de Forunculosis Si No
Prdida de conocimiento Cojeras
Asma Perturbacin de la nariz Mareos de carro, tren, avin, mar
Tos ferina Resfriados frecuentes Prdida de la memoria
Perturbacin del Odo Ictericia Adicto a bebidas alcohol en exc
Perturbacin de las vas digestivas Cncer Es tartamudo
Coto Sangre en la orina Ha sido sonmbulo
Clicos Deformidad huesos, art u otros MUJERES
Apendicitis Epilepsia o ataques Edad de la menarquia
Hemorroides o enfermedades del
recto Depresin o angustia Ha sido tratado por algn
Micciones frecuentes o dolorosas Enuresis nocturna desorden propio del sexo
Enfermedades venreas Usa aparato para or Ha estado embarazada
Parlisis Ha intentado suicidio Tiene mestruacin dolorosa
Frecuente sueo intranquilo Tuberculosis Ciclo actual
Es adicto a narcticos Perturbacin de la vista Ha tenido flujos vaginales
Usa aparato ortopdico Palpitaciones Mestruaciones irregulares
Sangra excesivamente por Perturbacin de la garganta Fecha ltima mestruacin
extraccio-nes dentales o pequeas Normal
heridas Bronquitis crnica Mestruacin
Erisipela Tumores Excesiva
Dolor o inflamacin articulaciones Fracturas
Que empleo ha tenido en los ltimos 3 aos? En cual permaneci ms tiempo? Meses Cul es su oficio actual?
Es Ud derecho
Es Ud. Zurdo
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MARQUESE (SI O NO) SI SE MARCA SI DEBE EXPLICARSE AL FRENTE
a) Ha estado incapacitado para desempear algn trabajo? SI NO
b) Es sensible a productos qumicos: polvo, luz del sol etc.
c) Tiene dificultad para ejecutar algunos movimientos?
d) Tiene dificultad para adquirir cierta postura?
e) Por otros razones de orden mdico, s inhbil?
Ha sido rechazado de algn empleo por causas de salud?
Ha sido herido? Qu sitio de la herida
Se le ha negado algn seguro de vida?
Se le ha practicado o le han aconsejado que practique alguna
operacin? Cal?
Ha estado interno por su voluntad o por orden en un Hospital de
enfermedades mentales? En caso de afirmativo especificar
cundo y dnde, porqu y nombre del mdico y seas
completas de los Hospitales:
Ha tenido otras enfermedades distintas de las anotadas?
En caso de afirmativo dar detalles:
Ha sido rechazado para el servicio militar por causas mdicas,
mentales u otras? Dar detalles:
Ha sido pensionado o tiene pensin pendiente por inhabilidad?
Dar detalles
Se ha tratado usted mismo por enfermedades benignas como
resfriados? Qu otras enfermedades?
OBSERVACIONES
Declare por mi palabra de honor, que he revisado la informacin anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y
autorizo a los seores mdicos, Clnicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripcin de mis historia clnica,
para informacin del Estado con relacin a cargo que aspiro:
Nombre del examinado Letra de Imprenta
_______________________________________________ ______________________________________________
_______________________________________________ ______________________________________________
FECHA Y LUGAR FIRMA DEL EXAMINADO
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ARMADA NACIONAL
DIRECCIN DE SANIDAD NAVAL
Divisin de Estadsticas
CARTA DENTAL LEGAL FORENSE
Da/ Mes / Ao /
Fecha de Apertura
1er Apellido 2 Apellido Nombre Grado No. Cdula
F. Nacimiento Sexo Direccin Residencial Telfonos
Da Mes Ao
M F
OBSERVACIONES:
Esquema de dentadura Artculo 7 Ley 38/93
Tipo de Prtesis Superior Inferior Dientes Dientes blancos (Platino)
Amarillos (Oro)
Total
Metlico
Removible (puente) Combinado
Acrlico
Metlica
Fija Met. Porcci
Met. Acrlic
Curso del Tratamiento Vestibular
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Obturado: Amalgama (Azul)
Resina (Verde)
Faltante: Raya Horizontal
Destruidos por caries: (rojo)
Destruido por Tx: (negro)
Odontogrma: Para ser llenado por el
odontlogo
____________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Firma y Sello
INSTRUCTIVO: diligencie todo los datos biogrficos solicitados en el formato. En observaciones anote, las mal posiciones.
Prtesis, aparatos ortodnticos, alteraciones de forma, tamao, nmero y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y
dems caractersticas individualizadoras que sirvan para la identificacin.
Formato No. 027/DPBN1
