ORGANIZACIN MDICO ODONTOLGICA NACIONAL INTEGRADA Cdigo: PE-GCM-F11
OMNISALUD Versin: 1
REGISTRO DE CLIENTES N.____________ Fecha: 05/08/2015
NOMBRE O RAZN SOCIAL: N I T:
DOMICILIO: CIUDAD:
TELFONOS: FAX:
REPRESENTANTE LEGAL:
CONTACTO COMERCIAL:
CELULAR: EMAIL:
OBJETO SOCIAL:
MATRCULA MERCANTIL: NOTARA: FECHA:
ESCRITURA DE CONSTITUCIN: CIUDAD:
TIPO DE SERVICIO O PRODUCTO
QUE OFRECE:
AUTORRETENEDOR GRAN CONTRIBUYENTE RGIMEN COMN ICA %
RGIMEN SIMPLIFICADO PERSONA NATURAL SIN ANIMO DE LUCRO RETEFUENTE %
REFERENCIAS COMERCIALES:
NOMBRE EMPRESA TELEFONO CONTACTO
REFERENCIAS BANCARIAS:
ENTIDAD No. CUENTA SUCURSAL TELEFONO
Yo, ___________________________, identificado(a) con cdula de ciudadana N__________________ de _____________, con domicilio en la ciudad de
________________, como representante legal de la Compaa _________________________________________________ , identificada con el Nit. No.
_______________________expresa e irrevocablemente autorizo a OMNISALUD S.A. para que obtenga, de cualquier fuente, y se reporte a las centrales de riesgo, las
informaciones y referencias relativas a la empresa que represento, a su comportamiento y crdito comercial, hbitos de pago, y en general, al cumplimiento de las
obligaciones pecuniarias.
Firma: _____________________________________
C.C.: __________________________________de _____________
ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
* Certificado de Camara de Comercio no mayor a 1 mes
* Fotocopia de inscripcion al RUT
* Fotocopia de la CC del representante legal
* Dos (2) referencias bancarias
* Dos (2) referencias comerciales
* Balance general y estado de resultados del periodo fiscal anterior
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
C.C. No.
FECHA:
VoBo COORDINACIN NACIONAL DE COMPRAS FECHA DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACION DIRECTOR ADMINISTRATIVO