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Registro de Empresa y Documentación Requerida

Este documento es un registro de clientes para la Organización Médico Odontológica Nacional Integrada (OMNISALUD). Contiene secciones para registrar información sobre el cliente como nombre, dirección, teléfono, representante legal, objeto social, régimen tributario y referencias bancarias y comerciales. También incluye un espacio para la firma del representante legal autorizando a OMNISALUD a obtener información de crédito y un listado de documentos requeridos como anexos.
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Este documento es un registro de clientes para la Organización Médico Odontológica Nacional Integrada (OMNISALUD). Contiene secciones para registrar información sobre el cliente como nombre, dirección, teléfono, representante legal, objeto social, régimen tributario y referencias bancarias y comerciales. También incluye un espacio para la firma del representante legal autorizando a OMNISALUD a obtener información de crédito y un listado de documentos requeridos como anexos.
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ORGANIZACIN MDICO ODONTOLGICA NACIONAL INTEGRADA Cdigo: PE-GCM-F11

OMNISALUD Versin: 1
REGISTRO DE CLIENTES N.____________ Fecha: 05/08/2015

NOMBRE O RAZN SOCIAL: N I T:

DOMICILIO: CIUDAD:

TELFONOS: FAX:

REPRESENTANTE LEGAL:

CONTACTO COMERCIAL:

CELULAR: EMAIL:

OBJETO SOCIAL:

MATRCULA MERCANTIL: NOTARA: FECHA:

ESCRITURA DE CONSTITUCIN: CIUDAD:

TIPO DE SERVICIO O PRODUCTO


QUE OFRECE:

AUTORRETENEDOR GRAN CONTRIBUYENTE RGIMEN COMN ICA %

RGIMEN SIMPLIFICADO PERSONA NATURAL SIN ANIMO DE LUCRO RETEFUENTE %

REFERENCIAS COMERCIALES:

NOMBRE EMPRESA TELEFONO CONTACTO

REFERENCIAS BANCARIAS:

ENTIDAD No. CUENTA SUCURSAL TELEFONO

Yo, ___________________________, identificado(a) con cdula de ciudadana N__________________ de _____________, con domicilio en la ciudad de
________________, como representante legal de la Compaa _________________________________________________ , identificada con el Nit. No.
_______________________expresa e irrevocablemente autorizo a OMNISALUD S.A. para que obtenga, de cualquier fuente, y se reporte a las centrales de riesgo, las
informaciones y referencias relativas a la empresa que represento, a su comportamiento y crdito comercial, hbitos de pago, y en general, al cumplimiento de las
obligaciones pecuniarias.

Firma: _____________________________________
C.C.: __________________________________de _____________

ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

* Certificado de Camara de Comercio no mayor a 1 mes


* Fotocopia de inscripcion al RUT
* Fotocopia de la CC del representante legal
* Dos (2) referencias bancarias
* Dos (2) referencias comerciales
* Balance general y estado de resultados del periodo fiscal anterior

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

C.C. No.

FECHA:

VoBo COORDINACIN NACIONAL DE COMPRAS FECHA DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACION DIRECTOR ADMINISTRATIVO

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