osama scrote 6 plan boss 2122011, Coppa ve parsons ere aramiln dees dounerta por calmed ofr Me lin Bae}, 2010:125(48)507=511 és FLSEVIER DOYMA www.elsevier.es/medicinaclinica Articulo especial Declaracién PRISMA: una propuesta para mejorar la publicaci6n de revisiones sistemAaticas y metaandlisis PRISMA declaration: A proposal to improve the publication of systematic reviews and meta-analyses abee Gerard Urratia y Xavier Bonfill*”* Serve apdemilogi tin "CBE Eptemilotey Sud Pubic, Brcelns Expo 4 Sait Pie, Cento Cecrane Ieroamericons, Hospital de fa Sant Cre St Po, Barcelo, Epa “Atedcna Prevent, Departament de Pram. Obra y Ginecol, Universitat Autnema de Barons, Bacon, Epa rte 5 ce mart de 2010. Precedente de la declaracién QUOROM En el afto 1999, después de 2 afios de trabajo, se publicé la eclaracién QUOROM, cuyo objetivo eta establecer unas normas para mejorar la calidad de la presentacién de los metaanglisis de tensayos clinicos aleatorizados', Se publicé un comentario de este documento en un monografico sobre listas de comprobacién para autores, revisores y editores de revistas médicas en Medicina linica® En resumen, la declaracién Quality Of Reporting Of Meta- analysis (QUOROM) incluye una lista de comprobacién estructu- rada con 18 items que los autores de un metaandliss, y también los editores de revistas, deberian considerat a la hora de publicar su trabajo en forma de articulo en una revista médica, Ademas, incluye un diagrama de flujo que describe todo el proceso, desde la identificacin inicial de los estudios potencialmente relevantes hasta la seleccién definitiva de éstos. La finalidad de QUOROM era animar a los autores a que proporcionaran toda aquella informa- cién que resulta esencial para interpretar y utilizar adecuada- ‘mente los resultados de un metaanalisis {umerosos estudios realizados con posterioridad a la public cién de QUOROM han mostrado que la calidad de los metaanilisis publicados en revistas médicas todavia es deficiente, A pesar de esto, y a diferencia de otras iniciativas similares como CONSORT (dirigida a ensayos elinicos), la declaracién QUOROM no parece haber logrado el mismo grado de aceptacién por parte de los editores de revistas biomédicas, aun cuando el numero de tevisiones sistematicas y metaanalisis que se publican anualmen- te es muy elevado y en némero creciente (se estima en 2.500 solamente las revisiones publicadas en inglés). Una de las causas de este menor éxito de QUOROM podria ser que se han realizado ppocos estudios que demuestren su impacto en la mejoria de la Calidad de los metaanilisis después de su publicacion o de su inelusién como criterio editorial de las revistas biomédicas", En el momento de su publicaciin, el grupo de trabajo QUOROM cestablecis la necesidad de una revisin y una actualizacion periédica de las directrices conforme a la nueva evidencia publicada, y que ppodia comportar mantener, eliminar o afladir nuevos items ala lista de comprobacién inicial. Como resultado, en julio de 2009 se publics Ia declaracién PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), una actualizaciin y ampliacién de ‘QUoROM. Declaracién PRISMA A diferencia de QUOROM, la declaracion PRISMA* viene acompafiada de un extenso documento donde se detalla lz explicacién 0 la justificacién de cada uno de los 27 items ppropuestos, asi como el proceso de elaboracién de estas directrices”. Reflejo del objetivo pedagigico de este documento, se incluyen 7 cuadros que proporcionan una explicacién mas detallada de clertos aspectos clave sobre la metodologia y la conduccién de revisiones sistematicas(terminologia, formulacién de la pregunta de investigacion, identificacion de los estudios y extraccién de datos, calidad de los estudios y riesgo de sesgo, 53/520 ont mater © 2009 Eseier Fp, 51. Togos os derechos reservadosDosmatic 2102011, Co pata vo partona poe ena dot ear po cal rnioonas, soe 6 Ura % nfl Med Cin Bare}, 2010135(1):507-51 ‘cuando combinar datos, metaanalisis y andlisis de 1a consistencia ¥ sesgo de publicacién selectiva de estudios o resultados) Como sefialan sus autores, PRISMA incorpora varios aspectos conceptuales y_ metodolégicos novedosos relacionados con a ‘metodologia de las revisiones sistemiticas que han emergido en los Giltimos afios, perfodo en el que ha habido una importante produccion de revisiones y de investigacién sobre éstas. Uno de ellos es el uso de la terminologia utilizada para describir una revision sistemtica y un metaanalisi, hasta la fecha algo confusa f inconsistente. Los autores de PRISMA han adoptado las definiciones de la Colaboracién Cochrane’. Segin ésta, el -metaansliss (sintesis cuantitativa de resultados) seria solamente una parte, deseable pero no siempre posible, de un proceso mas amplio —consistente en diversos pasos sucesivas que deben ser explicitos y reproducibles—, conocido como revisién sistematica Por otro lado, PRISMA tiene una aplicabilidad mas amplia que su predecesor QUOROM, ya que no se limita solamente a los ‘metaanalisis de ensayos clinicos aleatorizades, sino que también 5 dtl para las revisiones de otro tipo de estudios. La primera consectencia de estos cambios se refleja en el nombre de PRISMA: directrices para la publicacion de revisiones sisteméticas y ‘metaanilisis de estudios que evalian intervenciones sanitarias Cabe seftalar que la elaboraci6n y la publicacién de PRISMA ha coincidide en el tiempo con la actualizacion y la modificacion sustancial del Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, versiGn 5 (Manual del Revisor Cochrane). cuya finalidad principal es ayudar a los autores de revisiones Cochrane 2 Ser sistemiticos y explicitos en el desarrollo de éstast, No en vvano muchos de los 29 autores del grupo de trabajo PRISMA estin también involucrados como asesores metodalogicas de la Cola- boracién Cochrane, Por esta raz6n, el Manual del Revisor Cochrane incorpora muchos de los mismos cambios propuestos en PRISMA. Aspectos conceptuales novedosos introducidos en PRISMA Los autores de PRISMA identifican 4 aspectos conceptuales novedosos que conllevan la adicién de nuevos items ala lista de comprobacién: 1. El cardcter iterativo del proceso de desarrollo de una revisién sistemitica, La conducci6n de una revisin sistematica es un proceso complejo que implica numerosos juicios y decisiones por parte de los autores, Con el fin de minimizar el riesgo de sesgo en el praceso de la revisin, estos juicios y decisiones no deberian estar influides por los resultados de los estudios incluids en la revisién, El conocimiento anticipado que los autores puedan tener de los resultados de los estudios potencialmente elegibles podria, por ejemplo, influir en la pregunta que la revisién trata de responder, en los criterias de seleccién de los estudios, en la eleccién de las comparaciones Aue se van a analiza o en los resultados que se van a reportar fen [a revision, Dada la naturaleza retrospectiva de las revisiones, es muy importante que los métodas que utilice 1a revision se establezcan y se documenten a priori. La publica- cin previa del protocolo, tal como ocurte en las revisiones Cochrane, reduce el impacto de los sesgos inherentes al autor y promueve la transparencia acerca de los métodos y del proceso, atlemas de evitar revisiones redundantes, la existencia de un protocolo no excluye que pueda haber razones justficadas para modificar el protocolo de revisién original. En este caso, es importante garantizar que los cambios, (por ejemplo, a exclusién de estudios previamente seleccio- nados) no se han tomado a posteriori al saber c6mo afectaran a los resultados. Tales decisiones son muy susceptibles de introducir sesgos y deben evitarse. Por todas las razones hasta aqut apuntadas, es importante que se detalles existia un protocolo previo ala revision y que se hagan cexplicitos los cambios introducidos, asi como su justficacién, Solo ast es posible juzgar si tales cambios a posteriori fueron apropiados 0 no y si podrfan introducir algin tipo de sesgo. La conduccién y la publicacién de un estudio de investigacién son conceptos distintos. Aunque esta distincién es menos evidente pata una revistn sistemitica que en el caso de un estudio primario, Ia publicacién y a conduccién de una revision sistematica estn muy entrelazadas. Por ejemplo, n0 comunicar si se ha realizado 0 no la evaluacién del riesgo de sesgo de los estudios incluidos en una revisin es seal de una conduccién deficiente dada la importancia de este aspecto en el proceso de la revisién. Evaluacion del riesgo de sesgo al nivel de los estudios o de los resultados. El grado en que una revisién puede artojar conelusiones fiables sobre los efectos de una intervencién depende de la validez de los datos y los resultados de los estudios ineluidos en la revisién. Asi, por ejemplo, un metaanalisis de estudios con poca validez interna producira unos resultados engafiosos. Por esto, la evaluacion de la validez de los estudios incluidos es un componente esencial de una revision y debe considerarse en los anlisis la interpretacion las conclusiones de ésta [i declaraci6n QUOROM, y también las versiones previas del Manual del Revisor Cochrane, se referian a este importante aspecto como ala «evaluacidn de la calidad. No obstante, hoy se recomienda evitar el término walidad» para hablar de saiesgo de sesgo>, ya que el primero se refiere a la valoracion, de hasta qué punto el estudio se ha llevado a cabo segan los mejores estandares posibles, lo que no implica necesariamente. ue se haya evitado el riesgo de sesgo en los resultados. Por ejemplo, el mejor estudio posible bajo determinadas circuns- tancias puede tener un importante riesgo de sesgo. El aspecto clave en una revisién es preguntarse hasta qué punto los resultados de los estudios incluidos pueden tener credibilidad, de modo que Ia evaluacion del «riesgo de sesgo» aborda esta misma cuestién, Ademis, la valoracién de la calidad del estudio esti condicionada por la calidad del reporte y la isponibilidad de informacion detallada acerca de los métodos, informacién de la que no siempre se dispone. De entre las numerosas opciones existentes para valorar el riesgo de sesgo, los autores de PRISMA promueven un sistema basado fn La evaluaci6n de diversos componentes clave del diseio y la ejecucién de los estudios para los que existen sélidas evidencias cempiticas acerca de su relacin con el sesgo, como es el caso del nuevo sistema adoptadbo por la Colaboracién Cochrane’, La evaluacion rigurosa del riesgo de sesgo requiere tanto de una evaluacin al nivel de los estudios (por ejemplo, evaluar aspectos genéricos del disefio, como la ocultacién de la. secuencia aleatorizada) como, en algunas ocasiones, también de los resultados (Alabilidad y validez de los datos para cada resultado especifico a partir de ios métodos utilizados para st medicién en cada estudio individual). La calidad de la evidencia puede diferir entre resultados, aun dentro de un mismo estudio. Por ejemplo, algunas variables de resultado pueden haberse registrado de ‘manera muy cuidadosa y exhaustiva, mientras que otras no tanto, Esta informacién debe referirse para permitir una evaluacién explicta de hasta qué punto la estimaci6n del efecto es correcta Inpportancia de los sesgos relacionados con la publicacin. Las revisiones sistemsticas deben tratar de incorporar informacion de todos los estudios que sean relevantes para el tema de la revisién, No obstante, la ausencia de informacién de algunos estudios puede cuestionar la validez de la revisién, Este problema puede ocurrir cuando no se publican estudios completes (sesgo de publicacién) © porque la informaciénosama scrote 6 plan boss 2122011, Coppa ve parsons ere aramiln dees dounerta por calmed ofr (Urata, X Rofl / Med Clin (ar). 2016,488(11)507-514 509 publicada es incompleta o inexacta (por ejemplo, el informe selectivo de resultados). Tanto en un caso (omisién de estudios completos, habitualmente por causa de unos resultados no favorables) como en otto (omisin de resultados dentro de un. estudio individual) existe evidencia empirica que demuestra su telacién con el sesgo al estar basada la revisin en una muestra sesgada y no representativa de toda la informacion, existente (publicada 0 no). Por todas estas razones, los autores de una revisién deben llevar a cabo estrategias para detectar estos posibles sesgos, asi como investigar su posible relacién, con el efecto de la intervencién y la precisin de la estimacién, Diferencias principales entre QUOROM y PRISMA 1a nueva lista de comprobacién PRISMA difiere en varios aspectos con respecto a QUOROM. En primer lugar, PRISMA presenta tun total de 27 ftems (tabla 1) frente 2 los 18 items de QUOROM. ‘Aigunos items se an incorporado de nuevo a 1a lista, mientras que fotos resultan del desdoblamiento de items ya presentes en QUOROM, Ademis, algunos items estén interrelacionados para ‘mejorar Ia consistencia en el informe de la revisin sistematica por parte de los autores. Los cambios mas relevantes introducidos en la lista de comprobacién de PRISMA se presentan en la tabla 2. El diagrama de flujo también se ha modificado, y este nuevo dlagrama de PRISMA es mis detallado e informativo (fig. 1). El diagrama de QUOKOM partia de los ensayos cinicos aleatorizados potencialmente relevantes sometidos a eribado y terminaba con los ensayos que proporcionan informacion til para cada resultado en el metaanilisis, mientras que el de PRISMA parte desde el inicio mismo del proceso (los registros 0 las citas ‘dentificadas en las bisquedas realizadas en cada una de las diferentes bases de datos u otras fuentes utlizadas), continGa por cel mimero total de registros o citas Gnicas una vez eliminados los duplicados y termina con los estudios individuales incluidos Secon Nimes len Tae Tule 1 enter la publican como resign sitemitiea, metaniliss © ambes Resumen Resumen esuctrads 2 Faaitar un resumen estructurado gue inclya sein corresponds: anteceéentes:ebetvos: fuente ce los estos: cteros de eesblidad de les estos, patcpaneseitervencones ‘aluacén de lar etary métocar de snes resladr: miacone;concasiones ¢ Impliccines dels halazgos principales nimero de repro dela revision sistema ties 2 Deserta justicacion des revisin en el content deo que ya se comoce sree tema byes ‘ Pastas de forma expt as preguntas que se desea contest en felac6n eo los Partcpanes, as intevencones as eomparaciones, ls Ysa: el ise els estudio trrcas)" Mécoes Proacley reistro 5 India i ext un protocol de revision a que se pucdaacceder pore, dren wey. ‘st disponble, a informacion sabre el reste, inclyyende su nUmere de ess ‘iteros de cei 5 Especifear las aacerisas ee los ests (pre ICOS, dracién de seuimuesto)y das ‘aracrersica (po aos abateator ilomns 0 eta de publican atlizadas como ‘ites e legis y su jostieacén Fuente de nfrmaién 7 Deseriir todas las fetes de informacion pore. bases de datos y periods de bisqueds ‘contacto con lor store para ientifies estos alioals, een a Bizgds I fecha (ea tia barquedstealnada nde ls esaios . pecier el proces de selecin de ls estudis pote, el iba y a elegibida incuids fla eisin stems chando sea pertinent, ineuides en el means) Proceso de etacelén de datos 0 Describes tdtedes pata la extaccign de dates de as pulaenes (ore, fermulatioe Pilotad, por eupicadey de forma independiente) y cualquier proceso para ater y fone dares por pte de les nvesgadares, usa de tee n Lista y define todas as variables para as qu se buscaton dates (per), PCOS, uence de financaeén) ycualeulerasuncé ysimplficain que se hajan echo iesgo de sesgoenlosestudiosindivduales 12 Descrbir los metodo tlzads ata evalua l riesgo de sez enor exudios individuals {especica ereai a vel ge las etude oe ls resultado) y come esa informacion se ha liza ena nts de eator Meeidas de resumen 6 Especiar las principales medidas de resumen (pore razén de riesgo o dferencia de meas) Sntesi e elder “ Describir ls métodos para mane ls datos ycombinarresstaés de os estos. cuando ‘estos penile, nciyende medigat de cosstenca po ee 2) pats eda metasnsliss Riegp de ergo entre los estudio 5 Fapecieecusguierevauas6n de resg de sespa que pueda afectar a svgenca| scmultve (pare, serge de polisiano earnnicain select) Anis aiionaler 6 Deseiirlos meds adinales de anlisis (pore, ans de sensi ode subgrpos, rmetarregresin) ene ava de que se bilers. naa ales fron preespecicades Seecin de extudios v7 Facltar el niece de studs ebades,evaluades pra su elegbilda eincuides en a revs, y dtalla as fazons para su exdusén en cada etapa, idealmente mediante un flagrama defo corateristias de os estudio 8 ara cada estudlopresenar as caracterisias para las gue se exraeron os datos (pre tamato, PCOS y duracién de segumients) y proporconar as eas blogsDosmatic 2102011, Co pata vo partona poe ena dot ear po cal rnioonas, S10 6 Ura % onl / Med Cin Bore), 2010135(1)507-51 Tabla contnuaén) ‘Seclntema ine Tem sg deseo en os etude 18 resentr Gatos sobre el iesgo de seszo en cada estudio ¥, set dsponbe cualquie aan del sesgo ens resultados ve tem 12) Resales de los estos ndviles 20 Para eda revltado consdersco en cada esi beneioro das), presenta: a) date restumen para eda grupo ee intervenin yb} Ia estimacion del efecto on su inervale de envianza iesinente deforma gifs mediante sn dasrama de bosque ore plat) esgo de sege ete las estos 2 ‘Aailissacnales 2 aca os resultados de cualquier aniliss adnan lease de que se hayan realizado (pore) ands de seasbliad de subgrupos, metartegesgn [ver item 16) Discusion Resumen és evden Pa esumi los hallagospinclples.inluyeno a fraleza dels evideneias para cada resulta principal considerrsurelevancl para grupos clave (pe, proveeders e uiados, suas y deciseres en sal) Limtaciones 2s Diseatir Is limitaciones ge fos esos y de os resultados (pore) est de sszo) yd la evisin (pore, eblencin incompleta de les estudosienicadesocomunicacion iletva) Cconcisiones 26 Propercionar ina interpretacén general de los resitaor en el content e otras evden, 251 come Ls implcaines para afta ivestgaion Financia a Deseibi las fuentes de Sancacén de a evs sistema y te spo de apyos (pe pote dels dates} asi como lf! de los inaclaoves ea tevin sutemauea * PCOS se trata de un aernime frmado per: F participants: interventions comparisons: O: outcomes: : study sin Tabla? ‘Seecénjtema item Cmca ale PRISMA soliia a denen de a publican como teisin sted, mecandlii@ Sos, mientras que QUOROM se referaexclisvamente a metaandts de ensiyos nies Resumen {ante QUOROM como PRSMA slictan los autores un resumen etrucurad, pero PRISMA no especica su formate aungve st hace recomendscones Inoue ‘jetivo format PICO (éesepcén de los partiiants las incervencones ls compataiones ls ecidas de resultado ea revision sistema} si como el ipo de etude (seo este tem est intertelacionado con os tems 6119 18 Métoder rotacalo Este nuevo iter (5) sla al autor que expliqhe sun prtacale pce la eis yen tal cava come puede accederse ate Métodor ged PRISMA desdeb el tern fre la buquede de QUOKOM en 2 item enter de lnformacin ie 7} )bisgueda (iter 8), Aunque a estrateia de bisgueda se epora tanto en QUOROM come en PRISMA te sola ales autores que properionen a completa dea menos, una estalega de bisque elects (tem 8), si ir a Dasqueda Métodes ‘valuacén dl isgo desesgo ia com wevaluacin dela aida. Ahora, ee fem (12) se les estudio locuides {ocaiza en evalacén del weg ce sesge dese de cada estudio iui ea fevs ‘Ades este lem ext intetelatonade con ott nieve ern ncerprado en PRISMA: I. ‘emunicaiin de esta nformacin en los resultados (em 1) ‘Tambien se introduce el nuevo concepo ce evaluacén dl ssgo lve de os esultades PRISMA: Prefered Reporting ems for Systematic reviews and MetarAnalyses. cen {a sintesis cualitativa (revisién sistematica) y cuantitativa (metaandlisis). PRISMA también establece la diferencia en cada etapa del proceso entre los registros 0 las referencias bibliograficas (resultado de aplicar las estrategias de basqueda electt6nica en las bases bibliogrificas). los articulos a texto completo (articulos que deben obtenerse a texto completo para decidir con seguridad acerca de su elegibilidad 0 no) y los estudios individuales (estudios que cumplen los criterias de elegibilidad de la revisién y que pueden corresponderse con una o mas ublicaciones o articulos), En cuanto 2 las expectativas para el futuro, PRISMA se ha concebido como una herramienta para contribuir a mejorar la claridad y la transparencia en Ia publicacién de revisiones sistematicas. Por el contrario, PRISMA no se ha formulado como tun instrumento para valorar la calidad de las revisiones y no deberia utilizarse como tal. Como los autores sefialan, seguir las recomendaciones de la lista de comprobacién PRISMA puede suponer aumentar la extensién de la publicacin de una revisién sistemética, lo que puede colisionar con las normas editorials de algunas revistas No obstante las ventajas de proporcionar a los lectores informa- cin completa, clara y transparente superan los inconvenientes de tener gue leer un texto algo mas extenso, Silas revistas biomédicas van a adoptar la declaraci6n PRISMA, tal como ya lo fueron otras propuestas como CONSORT, deberia existir evidencia que demuestre que PRISMA realmente mejora la claridad y la transparencia de las revisiones sistematicas publicadas. Los autores de PRISMA tienen la intencién de evaluarDosmatic 2102011, Co pata vo partona poe ena dot ear po cal rnioonas, (Urata, X Rofl / Med Clin (ar). 2016,425(11)507-514 su Namero de registro cia identfieadas on las busquedes. J J ‘Numero total de regisroso citas dupicadas eliminadas Nimero de registos o cts ‘adicionales entficadae ‘on otras fuentes Numero total de registos 0 citastnicas erbacas J Numero total do artical a texto ‘completo analizados | ara decide su ‘legibidac I Nomero total de ‘studios incuidos on la sintesie cualiativa de la revision sisteratica t Nimero total de studios ncuidos ‘oh lasintesis cvanttatva de a revision sistematica Nimero total de registros ocitas olmmadas Nimero total de aticulos ‘texto completo ‘excludes, y razon fesde su exclasion Figura 1. Diagrama de fj de a informacién a wavs de as eferentes ass de los beneficios (calidad mejorada de la publicaci6n) y los posibles efectos adversos (aumento de Ia extensién del texto) de PRISMA y animan a otros a hacer lo mismo, Una de las limitaciones apuntadas por los autores de PRISMA, fes que no se realiz6 una revisién sistematica previa para la confecci6n de La lista de comprobacin. No obstante, PRISMA se desarroll6 sobre la base de las evidencias disponibles siempre que fue posible. Solo se incluyeron en el listado items para los que hhubiera evidencia de una relacién entre su omisién y el riesgo de sesgo, 0 bien que existiera amplio consenso acerca des necesidad para evaluar la flabilidad de una revisién. Con el fin de mantener PRISMA actualizado y basado en la evidencia, los autores realizarin una revisién periédica de la Literatura médica metodologica Por ejemplo, no existen eviden- cas publicadas para apoyar algunos items, como por ejemplo, si el entrenamiento previo contribuye a mejorar la precision y la fiabilidad en la extraccién de los datos. Por esto, se espera que PRISMA actie de catalizador de futuros estudios que generen la evidencia que pueda incorporarse en fucuras actualizaciones del listado de comprobacién, Los autores confian en que PRISMA tendré una revisién y una actualizacién mis frecuentes, asi como también una mejor implementacién que la que tuvo en su momento QUOROM, Este ‘optimismo se basa en el nimero creciente de revisiones sistematicas publicadas y su utilizacién, también creciente, por parte de los proveedores, los decisores y los gestores en salud para andamentat las decisiones clinicas, saitarias y de investigaci6n. También basan su optimismo en los beneficios esperados del desarrollo de la Red EQUATOR (Enhancing the QUAlity. and Transparency Of health Research), cuyo objetivo es ayudar 2 individuos y a grupos interesados en el desarrollo de futuras directrices (0 su traduccién) dirigidas a mejorar la calidad de las publicaciones en ciencias de la salud", La red dispone de una ‘web donde se facilita el acceso a los recursos (http:/jwwvw.equa- tor-networkorg)), EL éxito de PRISMA esté por verse, y dependerd de la medida en «que las revistas biomédicas y los grupos editoriales la adopten y la incluyan en las eInstrucciones para autores», donde se establezca un link con la web de PRISMA, yrealicen acciones editoriales para llamar la atencién de los lectores y los potenciales autores de tevisiones acerca de su importancia, Conficto de intereses Los autores declaran no tener ningiin conflicto de intereses. Bibliogratia 1. 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