ANEXO 03- DECLARACIN JURADA - GSSP N de Registro:
Cdigo: TD.FM.01 201 -
I. DATOS DEL DECLARANTE
Otro
DNI (X) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
TIPO DE (Especificar)
DOCUMENTO
II. DIRECCIN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO PROVINCIA REGIN
TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO PERSONAL
III. DECLARACIN
EN MI CONDICIN DE (MARCAR CON UNA "X"):
N CARN:
PERSONAL OPERATIVO CON CARGO A DESEMPEAR: (en caso
renovacin)
REPRESENTANTE
NOMBRE DE LA ESSP: N RUC:
LEGAL DE LA ESSP
RESPONSABLE LEGAL
NOMBRE DE LA ESSP: N RUC:
DE LA ESSP
OTROS
NOMBRE DE LA ESSP: N RUC:
(ESPECIFICAR):
REPRESENTANTE LEGAL O
RESPONSABLE DE LA
NOMBRE DE LA ESSP: N RUC:
EMPRESA DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD PRIVADA (ESSP)
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):
* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES POR DELITOS Y FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO.
* ENCONTRARSE APTO FSICA Y SICOLGICAMENTE PARA EL DESEMPEO DE SUS FUNCIONES.
* NO HABER SIDO SEPARADO DE LAS FF AA O PNP POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS.
* CONTAR CON SECUNDARIA COMPLETA
Notas:
Conforme al numeral 32.3 del artculo 32 de la Ley N 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el
administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si
la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin,
informacin o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se
adecua a los supuestos previsores en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal
correspondiente.
En caso de ser el responsable de la ampliacin deber consignar la direccin donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripcin de la ampliacin de conformidad a lo que
establece el ltimo prrafo del artculo 50 del Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N 003-2011-IN: "[...] Las empresas pueden operar
en el territorio nacional, en circunscripciones geogrficas distintas a la de su sede principal. Para tal efecto, designan un representante legal con residencia en la circunscripcin
donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias establecidas en el presente reglamento."
FECHA DE LA DECLARACIN
DD MM AAAA
__________________________
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE
ANEXO 02- COMUNICACIN DE INICIO DE PRESTACIN N de Registro:
DE SERVICIO DE SEGURIDAD PRIVADA 201 -
Cdigo: TD.FM.01
I. DATOS DEL DECLARANTE
Otro
DNI (X) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
TIPO DE (Especificar)
DOCUMENTO
N
DATOS DE LA EMPRESA
N de RUC N de RUC
NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA
TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO PARA CONTACTO
II. DATOS DEL SERVICIO
LUGAR DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO (Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)
DISTRITO PROVINCIA REGIN
MODALIDAD
FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA DE FIN DE CONTRATO HORAS DE INICIO Y FIN (EN CASO DE EVENTOS)
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA
III. RELACIN DE PERSONAL OPERATIVO ASIGNADO AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
GRADO CAPACITADO / N LICENCIA
N PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N DNI N CARN
RESPONSABILIDAD (ARMA)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. RELACIN DE ARMAS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N N LICENCIA TIPO DE ARMA SERIE CALIBRE MARCA
1
2
3
4
5
V. RELACIN DE VEHCULOS ASIGNADAS AL SERVICIO (EN CASO SEA REQUIERA MAYOR ESPACIO, ADJUNTAR HOJA APARTE CON LOS MISMOS CAMPOS)
N N TARJETA DE PROPIEDAD TIPO DE VEHCULO MARCA PLACA N CERTIFICADO SUCAMEC
1
2
3
4
5
____________________________
FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL
