HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES
No Fecha de la entrevista: _________________ No. Caso___________________
Nombres: _____________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________
Edad: __________________ Sexo:_________
Fecha Nac: _________________ Lugar: __________________
Estado Civil: ________________ Nacionalidad: ____________________
Religin: ________________ Nivel De Escolaridad: ________________
Ocupacin:_____________________________________
Domicilio:
C/ _____________________ No:___ sector: _______________
Ciudad: ____________ Tel. casa/trabajo: __________
Cel. ____________ E-mail: _________
Referido Por: __________________________________________________
Nombre de una persona a la que se le pueda llamar en caso necesario:
Nombre: _____________________________ Tel._____________________
Domicilio: ____________________________________________________
II. Motivo de Consulta
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_______________________________________________________________
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III. IDENTIFICACIN DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE
CONSULTA
Desde cundo comenz este problema?
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A qu lo atribuyen?
Cmo ha ido evolucionando?
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Cmo han intentado solucionarlo los familiares?
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades pasadas relevante:
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-Otros problemas emocionales anteriores:
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HBITOS DE SALUD
Duerme bien?
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Tipo de alimentacin:
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Ejercicios: ______________________________________________________
Cantidad de agua consumida al da:
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V. GRUPO FAMILIAR
Quin o quienes viven con usted?
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Conyugue: ______________________ Edad: ________ Profesin: _______
Padre: _________________________Edad: _______ Profesin: _______
Madre: ________________________Edad: _______ Profesin: ________
Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____
Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____
Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____
Hijo: __________________ Edad: ____ sexo: ____ vive con usted: ____
Hno. (a): ____________________________Edad: _______ sexo: ______
Hno. (a): _____________________________ Edad: _______ sexo: _____
Hno. (a): _____________________________Edad: _______ sexo: _____
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Qu enfermedades sufren o sufrieron tus abuelos?
Abuelo Pat: ____________________Abuela Pat: _____________________
Abuelo Mat: ________________________Abuela Mat: ________________
-Qu enfermedades sufren o sufrieron tus Padres?____________________
Padre: _______________________Madre: _________________________
- Algunos de sus abuelos o padres tuvieron algunos trastornos psquicos?
Cules?
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-Nivel socioeconmico de los familiares pasados y presentes
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-Problemas familiares: (divorcios, maltratos, agresiones, deudas etc.)
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-Problemas conyugales: (divorcios, maltratos, agresiones, deudas, infidelidad
etc.)
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FORMULARIO APLICACIN DE TEST
Datos Personales del paciente:
Fecha: __________________________ Caso No: __________________
Nombres: _______________________Apellidos: ___________________
Edad: __________________ Sexo: ______ Telfono: ________________
Direccin: ____________________________________________________
Test Aplicados
1____________________________________________________________2
____________________________________________________________3_
___________________________________________________________4__
__________________________________________________________5___
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FIRMA: ________________
FORMULARIO DE DIAGNOSTICO
Datos Personales del paciente
Fecha: ____________________ Caso No: _______________________
Nombre: ______________________ Apellidos: ____________________
Edad: __________________ Sexo: ______ Telfono: _________________
Direccin: __________________________________________________
Diagnstico:
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_______________________________________________________________
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FIRMA: ____________________
FORMULARIO DE RECOMENDACIONES
Datos Personales del paciente
Fecha: _______________________________ Caso No:__________________
Nombres: _____________________ Apellidos: _____________________
Edad: Sexo: ______ Telfonos: ___________________
Direccin: __________________________________________________
Recomendaciones:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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FIRMA: ______________________
FORMULARIO DE REFERIMIENTO
Datos Personales del paciente
Fecha____________________________ No. Caso___________________
Apellido_____________________________________________________
Nombres____________________________________________________
Edad __________________ Sexo______ Telfonos___________________
Direccin_______________________________________________________
Motivos del Referimiento:
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______________________________________________________________
______________________________________________________________
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Referido a: ___________________________________________________
FIRMA: _______________
FORMULARIO DE SEGUIMIENTO
Datos Personales del paciente:
Fecha: _________________________Caso No: ___________________
Apellidos: ______________________ Nombres: ___________________
Edad:_________ Sexo: _____Telfono: __________________________
Direccin: ____________________________________________________
Temas Enfocados en la Sesin:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Prescripciones/Tarea:
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FIRMA: __________________
FORMULARIO DE INFORME PSICOLOGICO
Datos personales del paciente
Fecha________________________ No. Caso_______________________
Nombres: _______________________ Apellidos: _____________________
Edad___________________________ Sexo_________________________
Estado Civil ___________________ Direccin ______________________
Ocupacin _________________________ Religin____________________
Entrevista:
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Test Aplicado
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Resultados de los test
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Diagnstico
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_______________________________________________________________
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Recomendaciones Psicoterapeuta
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FIRMA:____________________________
