GLOMERULOPATIAS
PRIMARIAS
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Los mtodos diagnsticos glomerulopatas son:
historia clnica
uroanlisis (parcial de orina) que consta del anlisis fisicoqumico y del
sedimento
protenas plasmticas
Colesterol (ldl)
nitrgeno urico y la creatinina
depuracin de creatinina
filtracin glomerular (gamagrafa)
biopsia renal
Biopsia renal
ESTUDIO HISTOLOGICO DE RUTINA ESTUDIO ULTRAESTRUCTURAL
Tinciones de H&E microscopio electrnico de
transmisin
tipos especficos de glomerulopatas.
HISTOQUIMICA:
PAS, tricrmico, plata metenamina
(Jones) INMUNOHISTOQUMICA
para identificar antgenos especficos.
INMUNOFLURESCENCIA
subclasificar
inmunoglobulinas G, M y A
Factores de complemento C1q, C3 y C4
Fibringeno
CONFORMACION GLOMERULAR.
SINDROMES CLINICOS:
Los sndromes nefrtico y nefrtico son caractersticos de las glomerulopatas.
SINDROME NEFROTICO
Edemas acentuados
Proteinuria elevada (mayor de 3.5 gr/da en adultos
50 mg/ Kg/ 24 horas en nios)
Hipoalbuminemia
Inversin de la relacin albmina/globulina e hiperlipidemia
SINDROMES CLINICOS
El sndrome nefrtico agudo
Inicio abrupto
Hematuria
Hipertensin
Edemas
Proteinuria baja (1 1.5 gr/da)
Retencin de nitrogenados.
SINDROMES CLINICOS
El sndrome nefrtico crnico
Curso insidioso
Hematuria, hipertensin, proteinuria baja y evolucin de 5 a 10 aos.
Algunas glomerulopatas se manifiestan por hematuria monosintomtica o asociada a
proteinuria baja.
SINDROMES CLINICOS: La insuficiencia o falla renal, por su parte es el
resultado de procesos patolgicos diversos.
La insuficiencia renal aguda (IRA)
Disminucin rpida y potencialmente reversible de la funcin renal
Disminucin de la filtracin glomerular
Retencin de nitrogenados (Nitrgeno ureico y creatinina)
CLINICA
Oliguria anuria, edemas, hipervolemia e Hipertensin, aunque algunos casos puede no
presentarse oliguria.
Hiperkalemia, acidosis metablica e hiponatremia.
SINDROMES CLINICOS: La insuficiencia o falla renal, por su parte es el
resultado de procesos patolgicos diversos.
La insuficiencia renal crnica (IRC)
Prdida progresiva y permanente de la funcin renal
Curso insidioso con anemia, edemas, hipertensin, anorexia, astenia, nausea, vmito.
La uremia es el estado final de la IRC
Acumulacin de metabolitos txicos
Filtracin glomerular menor de 10 ml/min
Mayor compromiso general
Poliserositis
Osteodistrofia renal
Encefalopata.
GLOMERULOPATAS HEREDOFAMILIARES
La hematuria familiar benigna o enfermedad de membrana basal
delgada
Adelgazamiento homogneo de la membrana basal
Hematuria macro o microscpica
No suele progresar a falla renal.
Algunos casos no son de carcter familiar.
GLOMERULOPATAS HEREDOFAMILIARES
El sndrome de Alport
1a. o 2a. dcada,
Transmisin predominante ligado a X
Casos autosmicos dominantes.
Mutacin del gene que codifica para el dominio globular de colgeno
tipo IV
Alteraciones de la membrana basal
Curso es insidioso
Hematuria, proteinuria baja, edemas, sordera selectiva para tonos altos, falla renal
crnica progresiva.
PATOGENIA: Los factores patognicos de las glomerulopatas
Dao de la unidad de filtracin glomerular por mecanismos
inmunolgicos que incluyen reacciones de hipersensibilidad
Fusin de pedicelos asociadas a alteraciones de la inmunidad celular,
dao mesangial por reacciones de hipersensibilidad de tipos
Proliferacin de clulas apritales asociadas a depsito de fibrina y
edema endotelial y depsito de otras sustancias endgenas.
PATOGENIA: Las glomerulonefritis estan mediadas por mecanismos
inmunolgicos que incluyen los siguientes mecanismos
Reaccin de hipersensibilidad de tipo I
Anticuerpos antimembrana basal
Depsitos lineales en la inmunofluorescencia
Dirigidos contra el dominio globular del colgeno tipo IV o autoantgeno de Goodpasture.
Reaccin de hipersensibilidad de tipo II
Por depsitos de complejos inmunes de aspecto granular en la inmunofluorescencia
Circulantes o formados in-situ
Antgenos exgenos
Bacterias, virus, hongos, parsitos y medicamentos
Antgenos endgenos
ADN, ARN, inmunoglobulinas en enfermedades autoinmunes o antgenos tumorales asociados a
diferentes neoplasias.
La inmunidad celular se asocia a la fusin de pedicelos que caracteriza el
sndrome de cambios mnimos.
CAMBIOS PATOLGICOS BSICOS Y
NOMENCLATURA
Los signos morfolgicos que se presentan en las glomerulonefritis
Incluyen
proliferacin endocapilar
proliferacin mesangial
aumento de matriz mesangial
proliferacin extracapilar
engrosamiento de asas capilares
esclerosis glomerular
fibrosis periglomerular
fusin de pedicelos (cambio mnimo)
edema endotelial.
CAMBIOS PATOLGICOS BSICOS Y
NOMENCLATURA
De acuerdo con la extensin del dao y la proporcin de glomrulos
afectados las glomerulonefritis reciben la siguiente denominacin:
Global
Cuando cada glomrulo presenta compromiso completo,
Segmentario
Si el compromiso de cada glomrulo es parcial
Difuso
Si hay compromiso de todos los glomrulos
Focal
si slo hay compromiso de algunos glomrulos
CAMBIOS PATOLGICOS BSICOS Y
NOMENCLATURA
La combinacin de los signos mencionados y la extensin del
compromiso determinan patrones morfolgicos bien definidos
Base para la clasificacin inicial de las glomerulonefritis en el estudio
histolgico de rutina.
CAMBIOS PATOLGICOS BSICOS Y
NOMENCLATURA: GLOMERULOPATAS PRIMARIAS:
Estos patrones son:
Glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis de cambios mnimos.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA
ENDOCAPILAR
GLOMERULONEFRITIS AGUDA O POSTINFECCIOSA
Frecuentemente en nios y adultos jvenes gnero masculino.
Mediada por depsitos de complejos inmunes que involucran antgenos de
cepas nefritognicas de Streptococo Beta hemoltico del grupo A o virales.
Sndrome nefrtico agudo autorresolutivo y suele haber un antecedente de
infeccin respiratoria alta.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA ENDOCAPILAR -
GLOMERULONEFRITIS AGUDA O POSTINFECCIOSA
PARACLINICOS
Hipocomplementemia transitoria
Aumento de antiestreptolisinas en la gln. postestreptocccica.
ULTRAESTRUCTURA
depsitos subepiteliales (jorobas)
INMUNOFLUORESCENCIA
depsitos de Inmunoglobulina G, C3 y C4
HISTOPATOLOGIA
Proliferacin endocapilar difusa y global
ste es el nico tipo de glomerulonefritis que por sus caractersticas clnicas tpicas, no requiere de biopsia para
confirmar su diagnstico, excepto cuando su evolucin no es la esperada.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVAS
PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR DIFUSA
GLOMERULONEFRITIS POR IG A
Nefropata por IgA o enfermedad de Berger
Glomerulonefritis primaria ms frecuente.
Afecta nios y adultos jvenes de gnero masculino
Se manifiesta por hematuria monosintomtica o asociada
Proteinuria baja con antecedente de infeccin viral respiratoria o digestiva en algunos
casos.
Evoluciona a falla renal crnica en 15 a 20% de casos.
GLOMERULONEFRITIS POR IG A Nefropata por IgA
o enfermedad de Berger
EL ESTUDIO HISTOPATOLGICO DE RUTINA DEMUESTRA PATRONES
VARIABLES:
Glomrulos de aspecto normal
Proliferacin mesangial focal y segmentaria
Raramente proliferacin extracapilar
INMUNOFLUORESCENCIA
Dpositos mesangiales de IgA y C3
Menor proporcin IgG e IgM y la
ULTRAESTRUCTURA
Depsitos mesangiales.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Cualquier edad aunque predomina en la 5a. Dcada sin predileccin de
gnero
Se manifiesta por sndrome nefrtico (adultos 20%, nios 5%) de larga evolucin
Constituyendo la causa ms frecuente de s. Nefrtico en adultos
Trombosis de vena renal y falla renal al cabo de 10 o 20 aos de evolucin.
Factores predisponente que incluye frmacos, tumores malignos,
infecciones, procesos metablicos o autoinmunes como lupus eritematoso
sistmico.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
El estudio HISTOPATOLGICO caractersticamente
Ausencia de proliferacin
Severidad del compromiso se describen cuatro estados:
I: glomrulos normales
II: engrosamiento ligero de la membrana basal
III: formacin de espculas subepiteliales en la coloracin de plata metenamina
IV: engrosamiento y distorsin severa de la membrana
INMUNOFLUORESCENCIA
Depsitos granulares subepiteliales de IgG y C3
ULTRAESTRUCTURA
Depsitos subepiteliales.
Tincin con PAS, observe el intenso engrosamiento difuso de la pared capilar sin
aumento del nmero de clulas.
En casos de depsitos subepiteliales grandes es posible, en cortes delgados y con
una buena tincin de tricrmico, ver los depsitos inmunes con un caracterstico
color rojo (fuschinoflicos) (flechas).
Desafortunadamente no es frecuente lograr ver estos depsitos con el microscopio
de luz convencional (Tricrmico de Masson, X1000).
NEFROPATIA MEMBRANOSA
MORFOLOGIA
MICROSCOPIA PTICA
Engrosamiento difuso y uniforme de la pared de los capilares
MICROSCOPIA ELECTRNICA
ENGROSAMIENTO
Presencia de depsitos granulares
Membrana basal
Clulas
glomerular
epiteliales
Perdido sus pedicelos
MICROSCOPIA DE INMUNOFLUORESCENCIA
Depsitos granulares gruesos o muy finos y densamente agrupados
aspecto pseudolineal
Algunos casos
IgM e IgA IgG acompaados
C3
El subgrupo de IgG4 la tincin
suele ser el ms ms dbil
frecuente
fija pobremente el complemento
Conforme la enfermedad avanza
Esclerosis del mesangio
Invasin de la membrana
Luz de los capilares
Inflamacin intersticial Infiltrado mononuclear.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
Membranoproliferativa Tipo I Membranoproliferativa Tipo II
Nios menores de 10 aos o adultos Casustica baja
jvenes de gnero masculino Predomina en nios y adultos
jvenes.
Es muy rara en menores de 5 aos y
en mayores de 60. Se asocia frecuentemente a
lipodistrofia parcial
Se manifiesta por sindromes nefrtico Se reproduce en cerca del 90% de los
crnico, nefrtico o nefrtico trasplantes renales, pero es raro que
nefrtico conduzca a la prdida del rin
trasplantado.
50% de los casos progresan a falla
renal crnica en 10 aos.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR -
Membranoproliferativa
Caractersticamente el laboratorio
Muestra hipocomplementemia.
Puede ser primaria (tipos I y II)
Secundaria a infecciones por virus hepatitis B y C, VIH, tumores,
endocarditis.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
Membranoproliferativa Tipo I
Expansin del mesangio
Proliferacin celular mesangial
Por depsitos de complejos inmunes en la matriz mesangial.
La proliferacin celular a veces adopta una disposicin nodular., de ah que
algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar .
En la expansin referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre
Este proceso se conoce como interposicin mesangial circunferencial.
Cierre del lumen capilar y con ello, a la destruccin glomerular completa
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
Membranoproliferativa tipo I
INMUNOFLUORESCENCIA
Complejos inmunes positivos
Complemento e inmunoglobulinas en forma de gruesos grumos o ndulos
mesangiales
El cuadro morfolgico no es exclusivo de esta glomerulopata.
Compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis
heptica, endocarditis bacteriana , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda
difusa y otras.
Deficiencias congnitas de algunos factores del complemento
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
Membranoproliferativa tipo II
Enfermedad por depsito denso
Morfologa
Se caracteriza por depsitos densos en la lmina densa de la membrana basal que se
extienden ampliamente comprometiendo prcticamente toda la membrana basal
MICROSCOPIO DE LUZ
Similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I.
Los depsitos aparecen como lneas refringentes eosinfilas
INMUNOFLUORESCENCIA
No se ven los depsitos densos intramembranosos
Hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
MESANGIAL
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
MESANGIAL
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO
PROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MNIMOS -
Nefrosis lipodica
Se presenta en la 1a. Dcada de la vida y adultos jvenes con
predominio en el gnero masculino.
Se manifiesta por sndrome nefrtico, constituyendo la primera causa
de este en la infancia y buena respuesta a tratamiento con
corticoides.
En su patogenia se ha incriminado la inmunidad celular por su
frecuente asociacin a linfoma de Hodgkin.
GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MNIMOS -
Nefrosis lipodica
El estudio HISTOPATOLGICO de rutina
Glomrulos normales
Tbulos presentan vacuolizacin
Intersticio histiocitos espumosos
ULTRAESTRUCTURA
fusin o borramiento de pedicelos.
INMUNOFLUORESCENCIA
caractersticamente negativa
ENFERMEDAD DE CAMBIO MINIMO
GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
Nios y adultos jvenes sin preferencia de gnero
Sndrome nefrtico refractario a tratamiento con corticoides
Progresin a falla renal crnica.
Primaria
Secundaria
Infeccin por VIH, adiccin a herona, obesidad extrema, nefropata
compensadora por agenesia renal unilateral y nefropata por reflujo.
GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
El estudio HISTOLOPATOLGICO de rutina
Esclerosis segmentaria de glomrulos yuxtamedulares
Mientras los restantes son de aspecto normal
Presentan ligero aumento de matriz
Celularidad mesangiales o sinequias ovillocapsulares.
INMUNOFLUORESCENCIA
Discretos depsitos de Ig M y C3
ULTRAESTRUCTURA
Fusin de pedicelos con denudamiento epitelial de la membrana basal y esclerosis.
Por otro lado se seala el impacto de la injuria y deplecin
podocitaria que determina finalmente la glomrulo
esclerosis
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Expansin mesangial: se
asocia a la prdida de
algunos podocitos (20%),
con disminucin del rea
de filtrado glomerular
Formacin de adhesiones
(sinequias): la prdida de
podocitos resulta en reas
de superficie de
filtracin, resultando en la
adhesin a la cpsula de
Bowman.
Esclerosis focal y segmentaria:
la prdida de podocitos en un
nivel crtico determina una
respuesta glomerular fibrtica
en parte del glomrulo
Esclerosis global: formacin
de amplias cicatrices y
esclerosis glomerular total
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR- Glomerulonefritis rpidamente
progresivas
Adultos jvenes con predominio en el gnero masculino.
Primaria
Secundaria
(sndrome de Goodpasture, post-infecciosa, endocarditis bacteriana, IgA, sepsis, LES)
Sndrome rin pulmn
Sndrome nefrtico con curso rpido a falla renal crnica (50%) en pocos
meses.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR- Glomerulonefritis rpidamente
progresivas
El estudio histopatolgico de rutina se caracteriza por proliferacin
extracapilar (mediaslunas).
La ultraestructura
corrobora la proliferacin extracapilar y en el tipo II revela depsitos
granulares de complejos inmunes.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR- Glomerulonefritis rpidamente
progresivas
Con el estudio de inmunofluporescencia se subclasifica en tres tipos
asociados a mecanismos patognicos diferentes:
Tipo I:
depsitos lineales (Enfermedad antimembrana basal o sndrome de Good Pasture).
Tipo II:
depsitos granulares (por depsito de complejos inmunes o secundarios: este tipo complica
otras glomerulonefritis alterando su curso y empeorando el pronstico de las gln post-
infecciosa, por IgA, o lpica o asociarse a cuadros de endocarditis bacteriana o sepsis).
Tipo III:
Pauciinmune (Idioptica o primaria: Granulomatosis de Wegener, con compromiso pulmonar
o de fosas nasales y senos paranasales por vasculitis de pequeos vasos asociada a
anticuerpos antineutrfilos ANCAS- en suero).
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
Observe la proliferacin de clulas grandes que ocupa todo el espacio de Bowman (flechas verdes) comprimiendo el penacho (flechas rojas). La cpsula
de Bowman est sealada por las flechas azules. Este es el aspecto caracterstico de una semiluna epitelial, en este caso circunferencial. Las clulas que
forman la semiluna pueden ser epiteliales, monocitos u otras clulas inflamatorias. (Tricrmico de Masson, X400).
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
En las semilunas epiteliales las clulas que proliferan no se acompaan de tejido fibroso o colgeno. La plata resalta el penacho comprimido y con ruptura de paredes capilares
(flechas), este dao capilar es un fenmeno patognico importante en la generacin de la proliferacin extracapilar. (Plata-metenamina, X400).
En las semilunas fibroepiteliales podemos ver una mezcla de clulas grandes, con ncleo redondeado, activo,
muchas veces con nuclolo prominente y citoplasma amplio, que se mezclan con tejido fibroso o colgeno
que resalta con la tincin de plata (como en esta foto) y con la tincin de tricrmico. Las flechas azules
sealan el penacho comprimido y distorsionado, las rojas sealan clulas grandes, activas, que indican que
an hay proliferacin epitelial, y las verdes la fibrosis que est reemplazando muchas reas de esta semiluna,
indicando un proceso que evoluciona a la cronicidad. (Plata-metenamina, X400).
Al avanzar el proceso destructivo del glomrulo la semiluna se hace ms fibrosa (o cicatricial) y las clulas
que la componan disminuyen progresivamente hasta desaparecer, siendo reemplazadas por fibroblastos. Las
tinciones de plata y tricrmico resaltan el componente fibrosos (flechas verdes), en este caso sin componente
epitelial; las flechas azules sealan lo que queda del penacho glomerular. (Plata-metenamina, X400).
En este glomrulo podemos ver el penacho deformado y con un rea de fibrina y fragmentacin de
ncleos (cariorrexis) (flechas verdes) que indican necrosis segmentaria del penacho. Hay una
semiluna circunferencial epitelial, son un rea evolucionando a fibroepitelial (parte superior
izquierda de la circunferencia glomerular). Las flechas rojas sealan el penacho capilar comprimido.
El infiltrado inflamatorio mononuclear es prominente alrededor de este glomrulo; este severo
infiltrado se asocia con ruptura de la cpsula de Bowman. (Tricrmico de Masson, X400).
Inmunofluorescencia para IgG en un caso de sndrome de Goodpasture en
un hombre de 29 aos. Observe la tincin lineal en las paredes capilares. La
inmunotincin para C3 puede mostrar un aspecto similar, pero suele ser
menos intensa. (Inmunofluorescencia directa para IgG, anticuerpos anti-
IgG humana marcados con fluoresceina, X400).
glomerulopatas secundarias
Son ms frecuentes que las primarias, corresponden al compromiso
glomerular en enfermedades sistmicas.
Dentro de estas se destacan
la nefropata diabtica, la nefropata hipertensiva, la nefropata lpica, el
compromiso glomerular en prpura anafilactoide (Henoch- Schnlein),
amiloidosis, granulomatosis de Wegener, sndrome de Goodpasture, por
endocarditis bacteriana y poliarteritis nodosa.
