medigraphic Artemisa
en lnea
AN ORL MEX Vol-49 No. 2, 2004 Ramrez-Oropeza Fernando Juan y Saynes-Marn Francisco J.
Fijacin del complejo columnello-septal
para proyectar o desproyectar la punta
nasal
*Ramrez-Oropeza Fernando Juan, **Saynes-Marn Francisco
Javier
Resumen
La rinoplastia es uno de los procedimientos con mayor dificultad tcnica en el campo de la otorrinolaringologa,
esto se debe a que cada etapa quirrgica o regin de la nariz que se modifica repercute sobre las dems estructuras
y, por tanto, en el resultado final. Uno de estos pasos es el que se relaciona con el manejo de la punta nasal (por lo
general, el paciente solicita una mejora en el perfil de la nariz) el cual abarca dos fases, una en la que se determina
la altura y caractersticas del dorso nasal, y otra para establecer la rotacin y proyeccin de la punta nasal; esta
ltima es motivo de este trabajo. Se han descrito varias tcnicas, tanto por otorrinolaringlogos como por cirujanos
plsticos, para mejorar este aspecto tan importante. En el caso particular de la punta nasal existe una rea a la
cual denominaremos complejo columnello-septal, constituida, como su nombre lo indica, por el borde caudal del
septum, las cruras medias de los cartlagos laterales inferiores y los tejidos blandos localizados en la regin de la
columnella. El correcto manejo de este complejo mediante tcnicas de fijacin permite obtener resultados estticos
y funcionales satisfactorios.
Palabras clave: rinoplastia, complejo columnello-septal, desproyectar, proyectar, punta nasal, tcnicas de fijacin.
Abstract
Rhinoplasty is one of the most difficult technique procedures in otorhinolaryngology, this is because every
surgical step or modified nose region affects all the structures and the final result. One of these surgical steps is the
one related to the nasal tip (usually, patients ask for a better aspect of the nose profile) which takes two phases, one
of them determines the height and characteristics of the nasal dorsum, and the other establishes the rotation and
projection of the nasal tip. The latter is the objective of this work. Otorhinolaryngologists and plastic surgeons
have described several techniques in order to improve this important topic. There is a special area in the particular
case of nasal tip, we call it columnello-septal complex, formed by the septum caudal border, inferiorlateral me-
dial cruras, and the soft tissue localized at the columnella region. The correct handling of this complex through
fixation techniques allows esthetic and functional results.
Key words: rhinoplasty, columnello-septal complex, disproject, project, nose tip, fixation techniques.
*Presidente de la Sociedad Mexicana de Rinologa y Ciruga Facial. **Otorrinolaringologa y Ciruga Esttica Facial. Clnica
de Ciruga Facial y Cosmetologa. Puebla, Puebla. Mxico.
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Ramrez-Oropeza Fernando Juan y Saynes-Marn Francisco J. AN ORL MEX Vol-49 No. 2, 2004
Introduccin modificaciones en su aspecto hacen cambiar
extraordinariamente los rasgos fisonmicos.1,2
Base. La base ocupa la parte ms inferior de la nariz.
Anatoma
En su parte media se encuentra un tabique anteroposterior
La nariz es una elevacin piramidal hueca que ocupa
en forma de reloj de arena que se llama subtabique, el
la parte central de la cara. Tiene la forma de pirmide
cual separa dos orificios ovales que son las ventanas de
triangular, cuyo eje mayor longitudinal se dirige
la nariz o narinas.
oblicuamente hacia delante y abajo, con base inferior y
Con respecto de la base nasal, hay algunas
vrtice superior. Se pueden distinguir en la nariz tres
clasificaciones cuyo objetivo es ubicarla segn el tipo
caras, tres bordes, base y vrtice.
de raza a la cual se asemejen ms, como la de Furakawa
que establece el ngulo bialar de 85 para los caucsicos,
90 para los orientales y 120 o ms para la raza negra.
Existe otra clasificacin que agrupa a las bases nasales
en: leptorrina (cuando el dimetro anteroposterior de la
narina es mayor que el dimetro transversal, tpica de
los caucsicos); mesorrina, tpica del mestizo y el
oriental, en quienes ambos dimetros son casi iguales y
presentan narinas redondas; y finalmente, la nariz de tipo
platirrino, tpica de la raza negra, el dimetro transversal
es mayor que el anteroposterior (Figura 2).1
Figura 1. Vista externa de la bveda nasal. Cortesa: Skoog T. Atlas
de ciruga plstica. Espaa. 1987.
Caras. Dos son anterolaterales y una posterior. Las
caras anterolaterales son lisas, triangulares, planas en su
porcin superior y ligeramente convexas en su parte
inferior, donde llevan el nombre de alas de la nariz (Figura Figura 2. Clasificacin de tipos de base nasal: A) leptorrina, B)
1). La cara posterior est representada por dos hendiduras mesorrina, C) platirrina.
verticales, ms amplias por abajo que por arriba,
separadas una de otra por la parte anterior del tabique
nasal y que comunican ampliamente hacia atrs con la
fosa nasal correspondiente. Septum. La parte medial interna de la nariz est
Bordes. Dos son laterales y uno anterior. Los bordes formada por el septum. El tabique es una estructura
laterales estn representados por dos surcos que separan vertical constituida por hueso laminar y cartlago, que
a la nariz de las regiones vecinas de la cara, y cuya divide a la nariz en dos cavidades separadas. El tabique
denominacin, respectivamente, es la de surco ofrece soporte a las gibas sea y cartilaginosa, forma
nasopalpebral por arriba y surco nasogeniano por abajo. una pared revestida por una mucosa, ayuda a dirigir el
El borde anterior, denominado tambin dorso de la nariz, flujo del aire a travs de las fosas nasales y contribuye a
termina abajo en una extremidad redondeada llamada conformar la columnella y la punta de la nariz. El septum
lbulo, es la parte ms saliente de la cara y las est formado por 13 estructuras (Figura 3).1
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El techo de la nariz interna est formado por la lmina
cribosa del etmoides. El piso de la nariz est compuesto,
de adelante hacia atrs, por la premaxila, la porcin palatina
del maxilar y la porcin horizontal del palatino. En el piso
de la nariz, en el ngulo que forman el septum y el piso, a
unos dos cm de la apertura piriforme, se encuentra el canal
incisivo (canal nasopalatino o canal de Stensen). Por este
canal corre un paquete vasculonervioso que comunica a
las redes nasales con las del paladar.1,4
Esqueleto cartilaginoso. El esqueleto cartilaginoso
de la nariz se compone por los cartlagos laterales
(llamados cartlagos laterales superiores o triangulares),
los cartlagos alares (o cartlagos laterales inferiores) y
los cartlagos nasales accesorios o sesamoideos. Los
Figura 3. Estructuras que forman al septum nasal
1. Crestas septales de los huesos nasales cartlagos laterales estn fusionados a lo largo del borde
2. Espina nasal del frontal dorsal del tabique en la lnea media. Lateralmente, los
3. Lmina perpendicular del etmoides
4. Vmer cartlagos laterales estn fijados al borde seo de las
5. Cresta esfenoidal
6. Cresta nasal del palatino apfisis maxilares y al rea piriforme por tejido conectivo
7. Cresta nasal del maxilar fibroso areolar denso. Esta porcin ceflica es una
8. Premaxila
9. Espina nasal anterior del maxilar extensin de las porciones mviles y estables de la nariz.
10. Cartlago cuadrangular
11. Columnella Caudalmente, el cartlago lateral est separado del tabique
y termina en bordes libres, que pueden curvarse hacia
El cartlago septal es el componente ms importante afuera en mayor o menor grado. Este rasgo anatmico
del tabique; su evaluacin, con el objetivo de realinearlo da por resultado diferentes anchos nasales en el tercio
cuando se encuentra significativamente deformado o medio del dorso (rea conocida como supratip).
como sitio donante de injertos, es fundamental para el Cartlagos laterales. Los cartlagos laterales forman
cirujano. La unin entre el cartlago septal y la porcin un ngulo de 10 a 15 con el borde anterior del tabique.
dorsal de los cartlagos laterales da forma y sostn al Este ngulo constituye la vlvula nasal, que durante la
tercio medio del dorso nasal y cumple un importante respiracin se ensancha o angosta bajo la influencia de
papel en la anatoma quirrgica de ste. Caudalmente, la musculatura nasal. Por lo comn, el borde ceflico
deprimiendo la punta nasal es posible palpar e identificar del cartlago alar se superpone en uno a tres mm al borde
al ngulo septal anterior. En la espina nasal se inserta el inferior del cartlago lateral. Entre ambos cartlagos hay
ngulo septal posterior. La longitud del cartlago septal, un tejido conectivo fibroaponeurtico (el ligamento
el tamao de la espina nasal y la configuracin de estos intercartilaginoso) que representa uno de los sustentos
ngulos imponen variaciones anatmicas a la columnella principales para la proyeccin de la punta. El ligamento
y el labio que deben ser tomadas en cuenta al considerar intercartilaginoso se debilita con la edad, estirndose para
una rinoplastia. permitir una elongacin, esto resulta en mayor longitud
La porcin ms posterior de las fosas nasales o incluso ptosis de la mitad inferior de la nariz.1
desemboca en la nasofaringe, a travs de las coanas. Las Cartlagos alares. El soporte y la configuracin de
coanas estn limitadas arriba por las alas del vmer y la punta de la nariz estn directamente relacionados con
el cuerpo del esfenoides; en la parte media por el la forma, contorno y espesor de los cartlagos alares. El
vmer; hacia abajo por la apfisis horizontal del hueso espesor de la piel y la cantidad de tejido subcutneo
palatino; y lateralmente por la apfisis pterigoides del varan considerablemente entre las personas y son
esfenoides. responsables, tambin, del aspecto de la punta.
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ligamentos intercartilaginosos y la extremidad de la crus
interna, al mecanismo de soporte de la punta.3, 5
La crus externa se extiende oblicuamente y en sentido
posterior hacia el agujero piriforme. Est muy unida a
los cartlagos accesorios por medio de un ligamento
fibroso, formando un arco que sigue a la pared lateral de
la ventana nasal y que se curva hacia el piso nasal. Este
arco opera como unidad funcional, dando soporte a la
punta y manteniendo la forma de los orificios nasales. A
nivel del domo, la crus externa se angosta y luego se
ensancha de manera gradual, siguiendo el margen del
orificio nasal, para luego curvarse en sentido posterior.
Figura 4. Vista basal de la nariz y anatoma de los cartlagos laterales
inferiores. Cortesa: Holt GR. Facial Plastic Surgery Clinics of North La crus externa, por lo comn, es un poco convexa, pero
America 2000; 8 (4). puede variar desde una estructura abultada hasta una
Existe una variedad infinita de combinaciones en la superficie plana o incluso cncava. La forma de la crus externa
forma y el tamao de los cartlagos alares. En cada tipo es ms significativa que su tamao; la reseccin de su borde
hay caractersticas bsicas. Los cartlagos alares tienen ceflico reduce el abultamiento lateral, produciendo una punta
una forma de arco compuesto por tres segmentos: la crus nasal ms angosta, refinada y con mejor proyeccin. Permite,
interna (crus medial), la crus media y la crus externa o adems, la rotacin ceflica del lbulo.3, 5
lateral (Figura 4). Cada seccin desempea un papel Tejido subcutneo. Bajo la dermis existen cinco
especfico en el contorno lobular. La transicin entre las estratos de tejidos blandos: capa adiposa superficial; capa
crura media y externa se designa con el nombre de domo fibromuscular; capa adiposa profunda; lmina fibrosa
y es el sitio ms alto de proyeccin de la punta nasal. longitudinal, que vincula al cartlago lateral con el
Los dos arcos formados por los cartlagos alares estn cartlago alar; y los ligamentos de la nariz.
unidos uno al otro a nivel de la crus interna en la Anatoma del complejo columnello-septal.
columnella y separados a nivel de los domos. La Revisados los elementos anatmicos anteriores, es
divergencia a este nivel es responsable del ancho de la posible determinar qu estructuras afectan al complejo
punta. Si este ngulo de divergencia es extremado se columnello-septal (Figuras 5 y 6):
produce punta nasal bfida.1 1. El borde caudal del septum nasal
La crus media se extiende hacia adelante y arriba 2. Septum membranoso
hasta el rea del domo. Su convexidad y configuracin 3. Cartlagos laterales inferiores
pueden variar, desde una delicada curva hasta un ngulo 4. Cartlagos sesamoideos y tejido subcutneo
bien definido que rompe la continuidad del lbulo nasal. 5. Columnella
En la base de la columnella los extremos de la crus interna 6. Piel de la base nasal
miran hacia afuera y se ensanchan lateralmente en una Estas estructuras, en conjunto y de forma dinmica,
extensin variable a medida que abrazan la parte caudal pueden alterar la estructura y, por lo tanto, la apariencia
del tabique, al cual estn laxamente unidos por medio de nasal mediante su modificacin (reseccin, aumento o
un fino ligamento. Esta relacin con el tabique es un reubicacin de sus componentes anatmicos).
soporte importante para la punta de la nariz y debe ser Mecanismos de soporte de la punta nasal. Es de
seccionada cuando se desea disminuir la proyeccin de suma importancia conocer cules son los factores que
la punta. En la columnella la crus interna se halla permiten mantener la posicin de la punta nasal, con el
inmediatamente subyacente a la piel, y un tejido objeto de poder elaborar diversas tcnicas de rinoplastia
conectivo areolar laxo asegura la fijacin intercrural en sin afectar estos mecanismos, que se clasifican en
toda su longitud. Esto contribuye, junto con los mayores y menores, los cuales deben ser reconocidos,
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respetados y preservados, y en el ltimo de los casos,
reconstruidos. La prdida postoperatoria de estos
mecanismos es la principal iatrogenia de la rinoplastia.
Estos mecanismos son (Figura 7):1
Mecanismos mayores
1. Forma, tamao y elasticidad de las cruras
mediales y laterales.
2. Unin de las cruras mediales al borde caudal
de cartlago cuadrangular del septum.
3. Unin de los cartlagos laterales superiores
(borde caudal) a los cartlagos alares (borde
ceflico).
Figura 5. Tejidos blandos de la nariz. 1. Piel; 2. Tejido adiposo
superficial; 3. Capa fibromuscular; 4. Tejido adiposo profundo; 5.
Lmina fibrosa (periiostio+pericondrino+ligamentos nasales). Cortesa:
Ortiz Monasterio F. Rinopplastia. Argentina. 1996.
Figura 6. Elementos del complejo columnello-septal. 1. Crura medial; Figura 7. Soportes mayores de la punta nasal. Cortesa: Tardy ME.
2. Crura media; 3. Crura lateral; 4. Cartlagos sesamoideos; 5. Rhinoplasty. 1997.
Ligamento intercrural; 6. Ligamento intercartilaginoso; 7. Columnella.
Cortesa: Ortiz Monasterio F. Rinoplastia. Argentina. 1996.
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Mecanismos menores
1. Ligamentos que unen a los domos de ambos
cartlagos alares.
2. Dorso cartilaginoso.
3. Cartlagos sesamoideos que unen a la crura
lateral con la apertura piriforme.
4. Unin de los cartlagos alares con el tejido
subcutneo, msculo y piel.
5. Espina nasal.
6. Septum membranoso.
Valoracin esttica nasal
La nariz debe ser examinada en una vista de frente
de toda la cara, en una vista basal y desde los dos perfiles. Figura 8. Subdivisiones de la base nasal. Cortesa: Ortiz Monasterio
En la vista de frente, el puente de la nariz se observa F. Rinoplastia. Argentina. 1996.
como dos lneas paralelas rectas o ligeramente cncavas
que se extienden desde las cejas hasta la punta de la nariz. mejilla deben estar situadas entre uno a dos mm por
El ancho del puente es aproximadamente similar al de la dentro de estas lneas cantales. Una base amplia puede
distancia entre los puntos laterales luminosos de la punta. requerir la reseccin del borde de las narinas y la
Debe existir una pequea diferencia de altura, visible reduccin de los orificios nasales agrandados.
como una sombra entre estos puntos luminosos y el dorso. Luego se examina la nariz desde una vista inferior;
Se evala la simetra del dorso y la implantacin de la desde esta perspectiva debe parecer un tringulo
pirmide en la unin de las paredes nasales con las equiltero (Figura 8). Se registran la longitud y el ancho
mejillas. Si la distancia entre estas uniones es de 80% (o de la columnella. En el eje vertical (altura) del tringulo,
ms) del ancho de la base alar, la pirmide nasal deber dos tercios corresponden a la columnella (lo que
ser angostada. Se debe evaluar y anotar: definicin, constituye tambin la longitud de los orificios nasales) y
simetra y distancia entre los domos alares, incluyendo un tercio corresponde al lbulo de la punta. El tercio
el espesor de la piel y la presencia de glndulas sebceas. inferior de la columnella debe ser ms ancho; si se
Una piel gruesa puede ser una cobertura inadecuada, agranda demasiado, las dos cruras internas tendrn que
entonces es necesario realizar exresis grasa, colocar ser desgrasadas y, posiblemente, seccionadas y suturadas.
injertos u otros procedimientos. En una nariz con piel En esta oportunidad se examina nuevamente la base de
delgada, la punta proyectar tres puntos luminosos, que las narinas y el tamao de los orificios nasales.
corresponden a los domos alares en la parte superior y a Luego se observa el perfil de la nariz. Se examina el
la unin de la crus media con la crus interna en la parte ngulo frontonasal. Esta depresin de cuatro a seis mm
inferior.5 (denominada nasion) est situada en un punto entre el
En la vista de frente de la cara, la punta de la nariz se borde superior del tarso y el margen del prpado superior
percibe como la silueta de una gaviota en vuelo, en la (Figura 9). Si se traza una lnea recta desde el nasion
que las porciones laterales corresponden a los bordes hasta el punto ms prominente de la punta de la nariz, el
anteriores de las alas. En el centro debe ser visible una dorso debe quedar a unos dos mm detrs de esa lnea.
pequea porcin de la columnella y registrarse una Esta diferencia corresponde a la prominencia de la punta
proyeccin caudal exagerada de la columnella. Si no es en relacin con el dorso nasal. La longitud de la nariz se
visible, es porque la columnella est retrada. El ancho mide desde el nasion hasta la prominencia de la punta, y
de la base alar se evala trazando dos lneas verticales la proyeccin nasal se mide desde la unin ala-mejilla
desde el canto medial de cada lado. Las uniones ala- hasta la punta.5
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Figura 9. Proyeccin nasal. Cortesa: Ortiz Monasterio F. Rinoplastia. Figura 10. Rotacin de la punta nasal. Cortesa: Ortiz Monasterio F.
Argentina. 1996. Rinoplastia. Argentina. 1996.
En la vista de perfil la columnella debe estar unos una lnea segn el eje mayor del valo, la distancia desde
cuatro mm ms baja que el borde alar. Luego se evala la lnea hasta las narinas y la distancia desde la lnea
el ngulo nasolabial para determinar cunto es necesario hasta el borde de la columnella deben ser prcticamente
rotar la punta. El ngulo nasolabial se mide en la iguales. Si el lado de la columnella fuese ms ancho,
interseccin de un eje vertical con una lnea que sigue el ello puede corresponder a una proyeccin inferior
borde alar inferior. En mujeres, se considera adecuada excesiva de sta. La situacin opuesta correspondera a
una apertura de 95 a 105; en los hombres debe tener la retraccin alar. Un valo demasiado estrecho o casi
unos 90. En la evaluacin esttica, usualmente mido el invisible puede ser originado por una columnella retrada,
ngulo columnello-labial, porque las alteraciones de ste excesiva longitud alar o una combinacin de ambos
pueden dar la impresin visual de rotacin ceflica o defectos. La correccin de cada problema particular
caudal, aun cuando el ngulo nasolabial sea normal. requiere una tcnica diferente.5
Se registran la longitud y la proyeccin del labio
superior, tambin la posicin de la espina nasal. La Proyeccin nasal
relacin columnello-alar es importante. De perfil, los La proyeccin nasal es aquella que implica un
orificios nasales se ven como valos angostos. Si se traza movimiento en direccin anterior de la punta nasal. El
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mtodo para medir la proyeccin nasal se basa en la cruras laterales. Otro procedimiento til es la reseccin
evaluacin del ngulo nasofacial (Na-Fa), formado por de un fragmento de cartlago en forma triangular a partir
la lnea que une la glabela con el pogonin (G-Pg) y la del borde caudal del septum, acompaado de un corte
interseccin de la lnea del dorso nasal, sta ltima se similar de la mucosa del septum al mismo nivel. En
traza a partir de la punta nasal, a lo largo del dorso, sin ambos casos se debe ser cuidadoso, si no queremos
considerar las gibas, obtenindose un ngulo que debe provocar pinchamiento de la vlvula nasal en el caso de
medir de 36 a 40. Con este mtodo no se toma en cuenta reseccin de bordes ceflicos, o bien, provocar un
la influencia del ala nasal y, por lo tanto, se puede lograr acortamiento exagerado de la nariz al disminuir la
tener una nariz estticamente aceptable con un ngulo Na-Fa proyeccin de la misma. Recurdese que todo lo que se
anormal; por este detalle Baum, Simons y Goode haga durante la rinoplastia tendr resultados, no slo en
desarrollaron otros parmetros para medir la proyeccin nasal. un plazo inmediato, sino tambin mediato, incluso
despus de varios aos.
Rotacin nasal Para lograr la proyeccin existen cuatro proce-
La rotacin de la punta nasal implica un movimiento dimientos ya descritos para el manejo de los bordes
ceflico de la punta con lo cual se logra una apertura del ceflicos:
ngulo nasolabial (Figura 10). La mayora de los 1. Reduccin del volumen de los cartlagos alares.
pacientes que buscan este efecto es con fines cosmticos, 2. Seccin de los domos nasales; el proceso de
sin embargo, debe de tenerse cuidado de no cicatrizacin hacia arriba permitir el
sobreproyectarla, y en algunos pacientes incluso evitarla, fenmeno de rotacin, aunque tiene la
o bien, disminuir el grado de rotacin de una nariz. En desventaja de que, al momento de cicatrizar, sta
este ltimo caso los pacientes suelen quejarse debido puede ser asimtrica, y es posible la prdida de
a la sobreproyeccin que hace visibles los orificios uno de los soportes de la punta o sobrerrotacin.
nasales. 3. Seccin del extremo lateral de los cartlagos
La dinmica de cicatrizacin y contractura de la laterales inferiores. Produce efectos muy
cicatriz son importantes en este proceso; adems, en el parecidos al caso anterior, sin embargo, el riesgo
postoperatorio inmediato, por lo general, todas las narices de sobreproyeccin es mayor.
estn un poco proyectadas, pero este fenmeno 4. Seccin de los cartlagos laterales inferiores a
desaparecer en un par de semanas, suceso que debe de nivel de los domos y sutura de las cruras
explicarse siempre al paciente para que ste entienda los mediales entre s.
cambios que sufrir durante el proceso de desinfla-
macin.
Dinmica del complejo
El grado de rotacin depende de mltiples factores, columnello-septal
siendo el ms importante la longitud del dorso nasal y la Una vez entendidos los conceptos anatmicos y
altura del mismo. Frecuentemente se manejan los estticos de la nariz en su conjunto, y en particular del
trminos rotacin y proyeccin como sinnimos, lo cual complejo columnello-septal, es posible entonces mostrar
por supuesto es errneo, ya que son totalmente diferentes; qu opciones hay para manejar esta estructura con el
sin embargo, ambos van de la mano y es precisamente objeto de lograr una mejor armona de la punta nasal,
por ello la confusin.5 desde el punto de vista de rotacin y proyeccin, en
Los mtodos para lograr la ilusin de la proyeccin conjunto con los dems procedimientos de rinoplastia.
son variados, como colocar injertos en la regin El manejo del complejo columnello-septal puede
antecrural para abrir el ANL logrando cierta proyeccin, ayudarnos a manejar aquella nariz que es corta y
colocando injertos de cartlago sobre la punta de la nariz, queremos agrandar, o bien, aquella nariz larga que
etc. El principal procedimiento para lograr el fenmeno estticamente no es favorable, de tal manera que la
de rotacin es el manejo de los bordes ceflicos de las podemos acortar si as fuera necesario. Para ello es
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Figura11. Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y Figura 12. Punto columnello-septal. Anclaje en septum cartilaginoso.
mantener la proyeccin de la misma.
necesario manejar al borde caudal del septum, cartlagos
laterales inferiores, piel, zona de transicin y mucosa
del vestbulo, septum membranoso y columnella.
Estos procedimientos incluyen nueve variables de
manejo, los cuales se sugieren realizar una vez ejecutada
la septoplastia, el manejo de retornos y la valvuloplastia
y el manejo del dorso. Ello permite obtener material
para autoinjerto (si es necesario), conocer la altura
aproximada final del dorso y valorar qu cambios se
han presentado en la punta nasal al retirar retornos
cartilaginosos y liberar los tejidos de alguna probable
fuerza de tensin a ese nivel, ya que como se sabe, en
ocasiones, al hincar la diseccin, la punta rota de manera
automtica. Es importante determinar todos estos
factores antes de decidir la opcin de manejo del
complejo columnello-septal.
Punto columnello-septal (Punto
Ramrez-Oropeza)
Este punto, descrito en 1989 por el autor (39
Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
Puebla, Puebla), es un punto de tipo simple ejecutado,
por lo general, con alguna sutura de tipo no absorbible
que permite modificar la proyeccin de la punta. Son
tres formas para realizarlo con el objeto de: proyectar
y rotar la punta, mantener la punta en un lugar
Figura 13. Punto columnello-septal para dar proyeccin y rotacin a
especfico, o bien, desrotar la nariz. Estas tres la punta.
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Figura 14. Punto columnello-septal. Anclaje en cruras mediales.
modalidades constituyen las primeras tres variables del
complejo columnello-septal que mencionaremos a
continuacin.
Variante 1. Punto columnello-septal para dar
soporte a la punta y mantener la proyeccin de la misma.
En esta opcin el punto se coloca a nivel del punto
medio del borde caudal septal y se sutura a la porcin
media de las cruras mediales; con ste se obtiene soporte
a la punta y mantiene la proyeccin, es decir, no
aumenta la proyeccin de la punta ni la rota (Figuras
11 y 12).
Variante 2. Punto columnello-septal para dar
proyeccin y rotacin a la punta.
En esta opcin el punto se coloca entre el sitio ms
Figura 15. Punto columnello-septal para dar soporte a la punta y alto del borde caudal septal y la porcin baja de las cruras
disminuir la proyeccin de la misma.
Figura 16. Caso 1
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Figura 17. Caso 2
Figura 18. Caso 3
mediales, as se rota y proyecta la punta. En esta opcin En las siguientes fotografas se muestra la mejora
no hay corte de piel o borde caudal de forma previa. Es del perfil de los pacientes en quienes se implement el
muy importante mencionar que el nudo se debe de punto columnello-septal (Figuras 16, 17 y 18).
realizar en direccin al borde caudal, de lo contrario se
tendr el efecto opuesto, es decir, derrotar la punta
(Figuras 13 y 14). Referencias
1. Quiroz GF. Anatoma humana. Editorial Porra. Mxico.
Variante 3. Punto columnello-septal para dar soporte 1991. pp. 63-93.
a la punta y disminuir la proyeccin de la misma. 2. Skoog T. Atlas de ciruga plstica. Ed. Salvat. Espaa. 1987.
3. Holt GR. Advances in Rhinoplasty. Facial Plastic Surgery
Esta opcin es til en aquellas narices con una punta Clinics of North America 2000;8(4).
muy rotada y larga. En este caso el punto se coloca entre 4. Sociedad Mexicana de Rinologa y Ciruga facial. Rinologa,
ciencia y arte. Masson-Salvat. Mxico. 1996.
la porcin alta del borde caudal del septum y la parte 5. Ortiz Monasterio F. Rinoplastia. Ed. Panamericana.
Argentina. 1996.
baja de las cruras mediales que pueda alcanzarse con la
6. Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty dissection manual.
aguja. De forma contraria al anterior, se debe anudar en Ed. Lippincott Williams & Wilkins. United States of America.
1999.
direccin a la porcin distal de las cruras mediales para 7. Tardy ME. Rhinoplasty, the art and the science. Ed. WB
descender la punta (Figura 15). Saunders Co. United States of America. 1997.
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