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Marcha Neumann

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CaPptTULO ia Cinesiologia de la marcha Guy G. SIMONEAU, PT, PHD, ATC PERSPECTIVA HISTORICA DEL ANALISIS DE LA MARCHA, 533 DESCRIPTORES ESPACIALES Y TEMPORA- LES, 536 Ciclo de la marcha, 536 Fases de apoyo y de oscilacién, 538 DESPLAZAMIENTO Y CONTROL DEL CENTRO DE MASA DEL CUERPO, 542 Desplazamiento del centro de masa, 542 iNDICE CINEMATICA ARTICULAR, 545, Cinemitica en el plano sagital, 546 el plano frontal, $49 el plano horizontal, 552 Cinematica de las extremidades superiores Yel tronco, 853 Estrategias cinemsticas para reducir el gasto energético, 555 GASTO ENERGETICO, 557 Rodilla, 560 Tobillo y el pie, 561 Tronco, 562 DINAMICA DE LA MARCHA, 562 Fuerzas de reaccion contra el suelo, 562 Trayectoria del centro de presién, 564 Momentos y potencias articulares, 564 Fuerzas articulares y tendinosas, 571 DISFUNCIONES DE LA MARCHA, 571 Consideraciones sobre la energia cinética y Potencial, 544 Cadera, 558 INTRODUCCION La marcha es una necesidad basica para desplazarse de un lugar a otro. Como tal la marcha es wna de las actividades mas corrientes que hace la gente a diario. Idealmente, la marcha se realiza con eficacia, para reducir el cansancio, y con seguridad para evitar caidas y lesiones asociadas. Anos de practica con- fieren a las personas sanas el control necesario para andar ‘mientras se mantiene una conversacion, 0 se mira en distintas direcciones, ¢ incluso evitando obsticulos y otras fuerzas des- estabilizadoras con wn esfuerzo minimo, Aunque las personas sanas den a la marcha el aspecto de tuna tarea sin esfuerzo, el desafio de la marcha se reconoce cuando miramos a personas en ambos extremos de la vida (Fig, 15.1). Al comienzo de la vida, los nifios pequerios nece- sitan varios meses para aprender a estar de pie y caminar. De hecho, s6lo a los 7 anos se completan todos los refinamientos del patron de marcha maduro.7 al final de la vida, caminar se hace cada vez mas dificil, Debido a la pérdida de fuerza, la reduccion del equilibrio o a las enfermedades, los ancianos pueden necesitar un bastén o un andador para moverse con seguridad. Patlat expresa con elocuencia la importancia de la ‘marcha en la vida: «Nada resume mejor el nivel de indepen- dencia y nuestra percepcion de la calidad de vida como la capacidad para maverse con independencia por nuestro pro- pio pie de un lugar @ otto, Celebramos el desarrallo de esta capacidad en los ninos y tratamos de fomentarla y mantenerla de por vida. 332 ACTIVIDAD MUSCULAR, 558 Este capitulo offece una descripeién de las caracteristicas ) FGURA 155. Ws sei ‘cwemarica bs Bi nee IMoDeLacion,—>{ MUSCULARES oy precise van meson vom wee a |e SEh) ce teas mo i eapleah para 536 Seccion IV Extremidades inferiores El ciclo de la marcha 0% 50% 100% Contato Contato Contact etalon drecho el talon quirdo etaén derecho - FIGURA 15.6. El ciclo de la marcha desde el contacto del talon derecho hasta el subsiguiente contacto del talon derecho. de la ciragia para evaluar objetivamente el resultado.27 Las descripciones globales de las herramientas y métodos emplea- dos para el analisis de la marcha se hallaran en otras obras, como Vaughan y otros, 1992:% Whittle, 1996;97 Harris y Smith, 199633 y Allard y otros, 1997.2 La tecnologia sofisticada, como la descrita aqui, oftece informacion detallada que mejora la capacidad para describir y conocer la marcha, Tal tecnologia pocas veces se encuentra fen el marco clinico habitual. Los métodos deben depender normalmente de la observacign visual directa para evaluar las caracteristicas de la marcha de los pacientes. Este analisis observactonal requiere un profundo conocimiento y compren- sion de la marcha normal, Aprender sobre la marcha, como se presenta aqui, e5 una experiencia mas dinamica si la lectura y el estudio de este capitulo se combinan con la observacion de los pattones de la marcha de parientes, amigos y vecinos. DESCRIPTORES ESPACIALES Y TEMPORALES Este apartado describe las mediciones de la distancia y el tiempo en relacign con la marcha. Descriptores espaciales de la marcha ZL iii ae ‘Contacto "Contacto el talon el talon ‘derecho laquierdo Longitud del paso izquierdo = 72 om = Tague tapas Ciclo de la marcha Caminar es el resultado de una serie ciclica de movimientos. Como tal, puede caracterizarse convenientemente por una descripcion detallada de su unidad mas fundamental: un ciclo de marcha (Fig. 15.6). Fl ciclo de la marcha se inicia en cuanto el pie entra en contacto con el suelo. Como el contacto del pie suele producitse con el talon, el punto 0% del inicio del eiclo de la marcha se denomina contacto del talén. El punto 100% 0 termino del ciclo se produce cuando el mismo pie entra de nuevo en contacto con el suelo. Una zancada (término sind- rnimo de un ciclo de la marcha) es la secuencia de aconteci- ‘mientos que se producen entre dos contactos sucesivos del talon del mismo pie. En comparacion, un paso es la secuencia de acontecimientos que se produce en sucesivos contactos del talon de pies opuestos, por ejemplo, entre el contacto del talon derecho y el izquierdo. Por tanto, un ciclo de la marcha tiene dos pasos: un paso izquierdo y un paso derecho. ‘Los descriptores espaciales més bisicos de la marcha son la longitud de una zancada y la longitud de un paso (Fig. 15.7). a longitud de la zancada es la distancia entre dos contactos sucesivos del talon del mismo pie. La longitud del paso, en con- Contacto Gel talén cho FIGURA 15.7. Descriptores cespaciales de la marcha y sas valores normales para el ciclo de la marcha del pie derecho, Anchura ‘el paso = 7-9 om “2: ‘AMARCHA NORMAL L£\eZ\ /\i/lL Capitulo 15, Cinesiologia de la marcha 537 B MARCHA CON COXALGIA FIGURA 15.8. inilujo de I alieracion y patologia sobre la longitu del paso, A muestra la simetria cn la Tongitud del paso en uma persona sana, By C son ejemplos de asimetna en la longitud del me Haat bettad paso que stele apreciarse en personas con una “xo Have ea oom Sik atta Shox Gm allteracion o patologia que afectan a una sola extremidad inferior, Notese que la patologia uni lateral en € provocd el acontamiento bilateral de (C MARCHA CON HEMIPARESIA MARCHA CON ENFERMEDAD —_L longitu normal de los pasos, lo cual demues- ‘DE PARKINSON tra la interdependencia de las extremidades infe- Mh tej” pita Pitast Soh SSR est! Sk a eo taste, ¢5 la distancia entre contactos sucesivos del talon de distintos pies. Comparar la longitud de los pasos derecho & izquierdo puede ayudar a evaluar la simetria de la marcha entre las extremidades inferiores (Fig. 15.8). La anchura del paso es la distancia transversal entre los centros de los talones derecho € izquierdo en dos contactos podales sucesivos y suele oscilar entre 7 y 9 cm (ver Fig. 15.7). El angulo del paso, el grado de sapertura del pie», es el angulo entre la linea de progresion del cuerpo y el eje longitudinal del pie. Unos 7 gra- dos se consideran lo normal.>> Descriptores espaciales de la marcha + Longitud de la zancada + Longitud del paso Anchura del paso Angulo del paso El descriptor temporal més basico de la marcha es la caden- «a, el nimero de pasos por minuto. Otros descriptores tempo- tales son el tlempo de a zancada (el tiempo de un ciclo de la mar= cha completo) y el tiempo del paso (el tiempo de la conclusién de ‘un paso derecho o izquierdo). Novese que en la marcha simé- trica normal el tiempo del paso se puede derivar de la cadencia (es decir, el tiempo de paso es recfproco de la cadencia), dh riores durante la marcha, D muestra una reduc- cion bilateral relativamente simétrica de la longitud del paso secundaria a enfermedad de Parkinson, una pacologia que suele afectar = amas extremidades inferiores. (De Murray MP. Gait as a total pattern of movement. Am J Phys Med 46290, 1967.) ( ita few poe econ doom. Seok CESK, | Descriptores temporales de la marcha * Cadencia + Tiempo de la zancada + Tiempo del paso Descriptor espacialAemporal + Velocidad de la marcha La velocidad de la marcha combina mediciones espaciales y temporales al offecer informacion sobre la distancia cubierta en un periodo dado de tiempo. Las unidades de medicion sue- len ser metros por segundo (nv/s) 0 kilémetros por hora (km/h). La velocidad se calcula con la medicion del tiempo que cuesta cubrir una distancia dada, o la distancia cubierta en un periodo dado de tiempo, 0 mediante la muliplicacion de la cadencia por la longitud de paso. La velocidad de la marcha varia considerablemente entre personas basindose en factores como la edad y las caracteristicas fisicas, como la altura y el peso.!5 De todas las mediciones espaciales y temporales, la velocidad tal vez sea la medida mejor y mis funcional de la capacidad de marcha de las personas. Entre adultos normales, un ciclo de marcha (dos pasos con- secutivos) dura algo mas de 1 segundo y cubre aproximada- ‘mente 1,44 metros, Io cual representa una velocidad de 1,37 ns, Los datos de la tabla 15.1 muestran que, con una veloci- dad de marcha elegida Wbremente, las mujeres muestran 538 Seccidn IV Fxtremidades inferior Drilis (1961) Molen (1973) Finley y Cody (1970) Promedio entre (Ciudad de Nueva York) (Amsterdam) Filadelfia) sexo y citidad Velocidad de la marcha (m/s) 146 1,39 (hombres) 1.37 (hombres) 137 1.27 (rmujetes) 1.24 (mujeres) Cadencia (pasos/s) 19 1,79 (hombres) 1,84 (hombres) 187 188 (mujeres) 1,94 (ujeres) Longitud del paso (m) 0.76" 0,77 (hombres) 0,74 hombres) on 0,67 (anujeres) 0,63 (mujeres) * Seto el promedia de hombres y mujeres para tes dats ‘Datos ebenidos d 2.300 peatones que no speton ce etan chsrvados ments caminaban, ‘menor velocidad de la marcha, una longitud de paso mas corta yuna mayor cadencia que los hombres. Es probable que estas diferencias reflejen en parte las diferencias antropométricas centre sexos. Resulta interesante que, incluso cuando se ajustan antropométricamente a los hombres, las mujeres muestran na mayor cadencia y una longitud del paso mas corta que los hombres caminando a una velocidad estindar 2156 | Valores normales de la marcha | + Yelocidad de ta marcha: 1,37 m/s + Cadencia: 1,87 pasos/s | + Longiud del paso: 72 cm Hay dos estrategias para aumentar la velocidad de la mar- cha: aumentar la zaneada o la longitud del paso y aumentar la cadencia (Fig. 15.9). Por lo general, las personas combinan <= vetocioaD usr nme cae ‘mma eh — veLociono raProw rei eqs rem See ambas estrategias hasta llegar a la longitud maxima y cémoda del paso, De este punto en adelante, para aumentar la veloci- dad se depende solo del aumento de la cadencia. Todas las ‘ediciones de la marcha (espactales, temporales, cinematicas y cinéticas) dependen de la velocidad de la marcha. Para una mejor referencia ¢ interpretacién, los informes sobre las caracteristi- cas de la marcha deben incluir la velocidad de la marcha a la cual se registraron los datos Fases de apoyo y de oscilacion Para ayudar a describir los acontecimientos que se producen durante el ciclo de la marcha, suele ser habitual subdividir el ciclo de 0a 100%. Como se dijo antes, el contacto del talon o del pie con el suelo se considera el inicio del ciclo de la mar cha (0%) y el siguiente contacto con el suelo con el mismo pie se considera el final del ciclo (100%). En este capitulo, la mar- cha se describe usando la extremidad inferior derecha como MARCHA A VELOCIDAD LIBRE oO 2 a 6 8 ele DCN DL Ob10 De ARAN seCOS mm see 20%0 = rise oscuacon MARCHA A VELOCIDAD RAPIDA (4 HOMBRES NORMALES | o [a = o ca co n ee Oo 2 a 6 8 0 Ww 8 ‘DURAGION DEL CICLO DE LA MARCHA EN SEGUNODS FIGURA 15.9. Métodos para aumentar la velocidad de la marcha. A, Muestra la longitud mayor del paso usscla para aumentar la velocidad dle ka rmarcha: B, Muesta la cadencia de marcha a una velocidad de marcha rapida, La duracion del ciclo de la marcha se reduce de 1,08 52.091 s. B ‘muestra también que a una velocidad de marcha mayor, se invierte un menor porcentaje de! ciclo de la marcha en apoyo bipodal (es deci, un 16% a velocidad rapida en comparacion con el 24% a velocidad! libre de marcha). CTI = contacto de talon izquierdo; CTD = contacto de talon derecho. (Adde Murray MP Kory RC, Clarkson BH, Sepie SB: Comparison o free and fat speed walking patterns of normal men. Am J Phys Med 45:8, 1966; BModificado de Murray MP. Gote DR, Clarkson BH: Walking patterns of patients with unilateral hip pain due to ostevarchritis and avascular necro sts J Bone Jone Surg 53A:259, 1971.) Capito 15 _Cnesolea de a marcha 539 : referencia. Un ciclo completo de marcha de la extremidad EST TE inferior derecha se divide en dos fases principales: de apoyo y de oscilacion (Fig, 15.10). La fase de apoya (desde el contacto ‘Mediciones cinicas sencillas de la marcha del talon derecho con el suelo hasta el despegue de los dedos La instrumentacionsofisticada camo ls pitas de marcha y los del pie) se produce mientras el pie derecho esta en el suelo sensors do prosion sre para hacer medicines espace sosteniendo el peso del cuerpo. La fase de oscilaciin (desde el temporales de Ia posicin de los pies durante la marcha. Por despegue de los dedos hasta el siguiente contacto del talon ‘Sus muchas aplicaciones clinicas, esta informacién puede derecho) se produce mientras el pic derecho esta en el aire, en ‘meditse con terramientas al alcance de la mano y un poco de avance hacia delante para el siguiente contacto con el suelo. A. imaginacién, La velocidad media de la marcha puede medirse tuna velocidad normal, la fase de apoyo constituye aproxima- ‘con un cronémetro y una distancia conocida. La longitud del damente el 60% del ciclo de la marcha, y la fase de oscilacién aso y la anchura del paso se puede medir usando marcas, el restante 40%. tintadas hechas por el calzado 0 los pies sobre papel que cubre el suelo, Esta técnica funciona especialmente bien para documenta patrones anormales de la marcha, como la asimetria en la longitud det paso, Giinicamente, las mediciones sencllas de la velocidad y distancia de la marcha ayudan a monitorizar el progreso funcional o documentar las limitacianes funcionales. Los ‘esultados obtenidas en un paciente pueden compararse con En un ciclo de la marcha, el cuerpo experimenta des perto- valores normales como los de la taba 16.1, 0 con estindares dos de apoyo bipadal (cuando ambos pies estin en contacto minimos requeridos para realizar una tarea especitica coma con el suelo al mismo tiempo) y dos pertodos de apoyo mona- cruzar una calle en el tiempo permitdo por un sematoro is we even: tf bi 10) moneeran ee podal (cuando un solo pie esté en el suelo) (ver Fig. 15.10). , Observamos el primer periodo de apoyo monopodal entre 0 y estandares minimos propuestos basados en actividades comnts capaciat pars camiar S00 mn mee 61.5 10% del ciclo de la marcha, Durante ese petiodo de tiempo, el minutos (velocidad de marcha de 0,45 m/s): capacidad para eso del cuerpo se transfiere de la extremidad inferior caminar a una velocidad de 1,3 m/s durante 13.427 m con elfin |} izquierda a la derecha. La extremidad inferior derecha queda de cruzar una calle con seguridad. Juego en apoyo monopodal hasta el 50% del ciclo de la mar- —— cha. Durante ese tiempo, la extremidad inferior izquierda esta en la fase de oscilacion, avanzando hacia detante. El segundo perio-do de apoyo bipodal se produce entre el 50% y el 60% Ciclo de la marcha + Fase de apoyo = 60% del ciclo. + Fase de oscilacion = 40% del ciclo 4, / a a a 10% Coniact de) espequdelos ! {Comat del Daspegue ds H 1 Gomacta dt talon derecho dees eauerdos | ' | tan inirdo deo derechos ! tab derecho apcyo apoyo 1 bipodal § apoyo derecho * bipodal apoyo izquierdo 10% smonopocal 40% 110% ft -monopodal 40% : FIGURA 18.10. subslvision del ciclo dela marcha que muestra la fases de apoyo y de oscilacion de lapierna y los pertodos de apoyo mono- podaly bipodal Seccion IV. Extremidades inferiones T T 8 75% 85% 100% ti i My Despegue Despegue + : “ Contacto Pie ‘Apoyo medio { Contacto evento | dettalén plano psmedio “gel talon los dedos : dalton PeRionos FIGURA 15.11. Subdivisiones tradicionales del ciclo de la marcha, del ciclo de la marcha y sirve al fin de transferir el peso del cuerpo de la extremidad derecha a la izquierda. Finalmente, centre el 60 y el 100% del ciclo de la marcha el cuerpo se halla de nuevo en apoyo monopodal, esta vez sobre la extremidad inferior izquierda. Este periodo de apoyo monopodal corres- ponde ala fase de oscilacién de la extremidad inferior derecha ‘A medida que aumenta la velocidad de la marcha, el por- centaje del ciclo pasado en apoyo bipodal se vuelve mas corto (ver Fig. 15.9). Los corredores de marcha atlética tratan de caminar lo mas rapidamente posible manteniendo siempre un pie en contacto con el suelo, Para estos deportistas, se consi- ‘gue mayor velocidad aumentando la cadencia y la longitud de zancada y reduciendo los perfodos de apoyo bipodal hasta el punto en que los tiempos de la fase de apoyo y de oscilacion son casi iguales. La velocidad deambulatoria durante la mar- cha atletica puede superar 3,3 m/s.5830 Al correr, los periodos de apoyo bipodal desaparecen para ser remplazados por periodos en los que ambos pies no tocan el suelo al mismo tiempo. La transicién entre caminar y correr suele producirse con una cadencia de unos 180 pasos‘minuto ‘[Link] velocidad de unos 2 mvs. Por encima de 2 mvs resulta mas eficaz correr que caminar. Por el contrario, a una velocidad de marcha lenta, los perio- dos de soporte en apoyo bipodal ocupan un porcentaje cada ver mayor del ciclo de la marcha. Una deambulacién mais Jenta aporta mayor estabilidad porque ambos pies estan en el suelo al mismo tiempo durante un mayor porcentaje del ciclo. De hecho, la reduccion de la velocidad, la Tongitud menor del paso y la cadencia mas lenta apreciable por lo general en los ancianos sirven para mejorar la estabilidad de la marcha y pre- venir caidas. Subdivisiones de las fases de apoyo y de oscilacion Tradicionalmente, se dice que suceden cinco sucesos durante la fase de apoyo: el contacto del talon el pie plano, el punto medio, el despegue del talon y el despegue de los dedos del pie (Fig. 15.11 y Tabla 15.2). El contacto del talon se define como el instante en que el talon entra en contacto con el suelo, en el (0% del ciclo de la marcha. 1 pie plano corresponde al instante renee Eventos de la extremidad opuesta Coniacto del talon. Pie plano ‘Apoyo Punto medio ‘Despegue del talén Despegue de los dedos Comienzo de la oscilacion Punto medio de la oscilacton. Oscilacion Final de la oscilacion, Contacto del talon ° 8 10 Despegue de los dds del pie 30 Punto medio de la oseilacion dela pierna (25-35%) 40 50 ‘Contacto del tan con el suelo Cy 60.75 75-85 Punto medio de la fase de apoyo (80%) 85-100 90 Despegue’del talon del suelo 100 ee Capitulo 15. Cinesiologia dela marcha 50% Pies ayacentes Contacto Despeque de inl opuest. fs eeons Contacto Despogue de los EvENTOS | _iiial —_dedos opuestos PeRIODOS e TAREAS FASES cicto FIGURA 15.12, Terminologia para describ los eventos del ciclo de la marcha. EL contacto ical coresponde al comienzo de la fase de apoyo cuando el pie entra por vez primera en contacto con el suelo en el 0% del ciclo de la marcha, El despegue de los dedos del pie contraro se produce cuando el pie contralateral se levanta del suelo en el 10% del ciclo de la marcha, La elevacin del talon corresponde al levantamiento del talon del suelo y sucede aproximadamente en el 30% del ciclo de la marcha, El contacto inical del pie opuestocortesponde al contacto podal de la otra extremidad, por lo general en el 50% del ciclo dela marcha. El despegue de los dedos ocurte cuando el pie deja el suelo en el 60% del clo de la marcha. EI periodo de pies adyacentes se produce cuando el pie de la piemna oscilante esta junto al pie de la pierna en carga al 73% del ciclo de la marcha, La bia vercal corresponde a la tibia de la pierna oscilante orientada en direccion vertical en el 87% del ciclo de Ja marcha. El evento final es, una vez mas, ef contacto inicial, que de hecho es el comienzo del siguiente ciclo de la marcha Estos ocho eventos dividen el ciclo de la marcha en siete pertodos. La respuesta la carga entre el contacto iniialy el despegue de los dedos del pie opuesto, corresponde al period en que el peso es transferido a la extremidad inferior, que ha iniciado el contacto con el suelo, Fl apoyo ‘medio va desde el despegue de los dedos del pie opuesto hasta la elevacion del talon (10% al 30% del ctlo de la marcha). El apoyo final se cia cuando el talon se levanta, y termina cuando la extremidad inferior contralateral toca el suelo, entre el 30% y el 50% del ciclo de la mar- cha. La pre-osiacon (o la fase previa a a osilacién) va desde el contacto del talon de la extremidad contralateral hasta el despegue de los dedos del pie ipsolateral, momento que corresponde al segundo period de apoyo bipedal del ciclo de la marcha (50-60% del ciclo dela marcha). La osciacion inicial va desde el despegue de los dedos hasta el instante de pies adyacentes, cuando el pie de la prerna oscilante esta junto al pie de 4a pierna en carga (60%-73% del ciclo de la marcha). La oscilacion media va desde el instante de pies adyacentes hasta el momento en que la Uubia de la extremidad oscilamte se situa vertical (73%-87% del ciclo de la marcha). El periodo de osilacin final va desde la posicion vertical de {a tibia hasta justo antes del contacto del talon (87-100% del ciclo de la marcha). El primer 10% del ciclo de la marcha se corresponde con una tarea de carga del peso, cuando el centro de masa se transfiere de una extremidad inferior ala otra. El apoyo monopodal, del 10% al 50% del cielo de Ia marcha, sir para el sapante del peso del cuerpo mientras la extremidad opuesta escila hacia delante. El ultimo 10% de la fase de apoyo y toda la fase de oscilacion sirven para adelantar la extremidad hacia una nueva ubicacion ‘en que toda Ia superficie plantar del pie entra en contacto con el suelo. Este acontecimiento se produce aproximadamente en el 8% del ciclo de la marcha. FI punto medio del apoyo suele definirse como el punto en que el pesa del cuerpo pasa direc- lamente 4 la extremidad inferior en carga, También se define como el momento en que la extremidad inferior oscilante pasa ala extremidad inferior en apoyo (es decir, un pie esta junto al otro). Una terceta definicion del punto medio del apoyo es el momento en que el ttocanter mayor del femur esta vertical- ‘mente por encima del punto medio del pie en carga en el plano ssagital. En realidad, estas tres definiciones corresponden al 30% del ciclo de la marcha o al 50% de la fase de apoyo. El des- pegue del talon, que se produce hacia el 40% del ciclo de la mar- cha, es el instante en que el talon se levanta del suelo. El de gue de los dedos se produce al 60% del ciclo de la marcha. Se (rados) Oblicuidad pélvica* Movimiento dela articulacién coxofemoral derecha (grados) © 19 20 20 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje del ciclo de la marcha 550 Seccion IV Extremidades inferiores 77 Causas posibles del movimiento excesivo de la pelvis en el plano frontal El movimiento excesivo en el plano frontal de la cadera ortostitica es bastante corrente, lo cual causa desplazamientos mediales- laterales excesivos en el CM. Hay al menos tres razones que provocan el movimiento axcesivo de la pelvis y a cadera en et plano frontal: debilidad de los misculos abductores dela cadera, reduccién o «acortamiento» de la pierna en fase de oscilacion, y aiserepancia en la longitud de las piernas, El descenso de la crestailiaca contralateral (aduccién de la cadera) durante el apoyo inicial suele controlarse por una activacion excéntrica de los misculos abductores de la cadera de la pierna en carga. Ei momento inadecuado de abduccién de estos maisculos suele derivar en un movimiento excesivo en el plano ‘rontal durante la fase de apoyo. En apoyo monopodel, una persona con debilidad moderada de os abductores de la cadera uestra un desoenso excesivo de la pelvis del lado de la pierna ‘oscilante (Fig. 15.18), Esta accién se retire como un signa de Trendelenburg positvo, Por lo general, la debilidad de los abductores de la cadera, sobre tod si es grave, se compensa con ta inclinacion del tronco hacia el lado del mésculo debiitado ‘durante cualquier actividad de apoyo monopoda, bien de pie 0 ‘aminando, Durante a marcha, se llama marcha de Trendelenburg ‘compensada» 0 cojera del misculo gliteo medio. La inclinacion del tronco hacia el lado de a debiliad reduce las demandas del momento externa, debido al peso del cuerpo, sobre los misculos abductores de la piemna de apoyo. tra desviacion que se observa al mirar el movimiento de la pelvis en el plano frontal se lama elevacion pélvica. Esta elevacion del lado dela pierna oscilante compensa la incapacidad de la rodila y/o el tobillo de la extremidad inferior para acortar lo bastante la extremidad como pare que se separe el pie del suelo. El ejemplo clsico es andar con una ortesis de rodilla, que mantiene la rodila en extensién completa. La elevacién dela cadera se describe con mayor precisién como la elevacién excesiva de la crest iiaca en el lado de la pierna ‘oscilante, La elevacion es producto de la abduccién de la pelvis sobre el fémur en carga. Los misculos implicados en este movimiento son los abductores primarios de la pierna en apoyo, €l cuadrado lumbar dela piera oscitantey posiblemente los abdominals y extensores de la espalda del lado dela perna on fase de balance Una diferencia signticatva en la fongitud dela pier también ‘afecta al movimiento de la pelvis en el plano frontal. La discrepancia en la longtud de las piernas puede ser grave, secundaria a una fractura de fémur o coxa vaiga unilateral, 0 puede ser lgera (<0,6 cm) debido a una variabilidad natural, Durante periodos de apoyo bipodal, a crest aca dela pierna mas larga se sitéa mas alta que la cresta aca dela pierna mas cota Esta oblicuidad pelvica, que se produce en cada cicio dela marcha, Conieva un aumento de l lateroflexin de la columna lumbar. tet a i ic 7 mj =} Se J ) ic Be SEE sa FIGURA 15.18. £1 descenso excesivo de la erestailaca derecha & inclimacion del tronco hacia la pierna izquierda en apoyo son caracteristicos de la debilidad del musculo gluteo medio izquierdo {De Calve J, Gallamd M, De Cagny R: Pathogenesis of the limp due to vonalyia: The amtagie gait. J Bome Joint Surg 21:12, 1939.) de la pelvis y el movimiento libre del femur contribuyen a que 1a aniculacion coxofemoral vuelva a su posicién neutra en el plano frontal. Rodilla. Dada la geometria articular y los poderosos liga- mentos colaterales, la rodilla es estable en el plano frontal. Se dan pequenos grados de movimiento angular pero son muy dificiles de cuantificar. Los clavos insertas en la corteza del femur y la tibia muestran que a una velocidad de marcha de 1,2 méeg, se aprecia una media de 1,2 grados de abduccion (algo) de la rodilla en el momento de contacto del talon (Fig, 15.19).#* Este alineamiento se mantiene sin cambio durante la fase de apoyo. La todilla suele moverse en abduccion unos 5 sgrados adicionales durante la oscilacion inicial. Esta abdtuc- ion maxima se produce cuando la rodilla esta en un angulo casi maximo de flexion en el plano sagital. La rodilla vuelve a tuna posicion de ligera abduccion antes del siguiente contacto de talon. Las alteraciones osteoartriticas avanzadas y los aline- amientos anormales de la extremidad inferior (p. ej., gemu valgo) pueden afectar al movimiento de la rodilla en el plano frontal Tobillo (articulacion tibiotarsiana). El movimiento pri- mario de la anticulacién tibiotarsiana es la flexién dorsal/le xidn plantar. Aunque, como se describe en el Capitulo 14, el tobillo se mueve en eversion y ligera abduccién durante la Me xion dorsal, y se mueve en inversion y ligera aduecion durante la flexion plantar, estos movimientos secundarios en los pla- nos frontal y horizontal son muy pequenios y aqut se pasaran por alto, =< 0 0% % 4 50 7m 9 2 100 g ' i 35 i $3 04 ‘ : gE ABDUCCION (VALGO) 8 s4 i Z 2 3 1 ADUCCION vARO) > Rey i; ey | bop i ide aee toa Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 15.19. Movimiento angular de la rodillaen el plano frontal 1a linea roja es el promedio de cuatra de las cinco personas. Las luneas gris son los datos de esas personas, (Datos de Lafortune MA. Cavanagh PR, Sommer IIT H), Kalenak A: Three-dimensional kine- ‘matics of the human knee during walking, j Biomech 25:347, 1992.) Pie/articulacién subastragalina. Los movimientos tripla- nares de pronacion y supinacién se producen por la interac- ci6n de las aticulaciones subastragalina y transversa del tarso. La pronacién combina componentes de eversion, abduccign y flexion dorsal; la supinacion combina inversion, aduccion y flexion plantar. Este capitulo considera que los movimientos en el plano frontal de eversion e inversion de la articulacion subastragalina representan los movimientos mas globales de pronacion y supinacién del pie, respectivamente. Los movi- mientos subastragalinos suelen medirse como el angulo entre la cara posterior del caleineo y la cara posterior de la pierna (Fig, 15.20). La articulacién subastragalina esta unos 2 a 3 grados de inversion en el momento del contacto del talon (Fig. 15.21) Inmediatamente después del contacto del talon, comienza la rapida eversion del caleaneo y sigue hasta el punto medio de la fase de apoyo (30% al 35% del ciclo de la marcha), donde se llega a una posicion de eversion maxima de unos 2 grados. En ese momento, la articulacion subastragalina invierte su direccién de movimiento ¢ inicia la inversion. Por lo general, se llega a una posicién neutra relativa del calcaneo en torno al 40-45% del ciclo de la marcha, aproximadamente en la fase de despegue del talon. Entre el despegue del talén y el de los dedos del pie, la inversion del caleaneo continta hasta alean- zar un valor de unos 6 grados de inversion. Durante la fase de oscilacion, el caleineo vuelve a una posicion de ligera inversion como preparacién del siguiente contacto del talon. Este patron de movimiento suele aceptarse en la literatura, sin embargo, el grado registrado de pronacién del pie durante la Capiulo 15. Cinesiologia de la marcha 351 6 {5 Angulo de fa atculacion subastragaling en el plano frontal FIGURA 15.20. Meodo para medir el movimiento del retropié (att celacign subastragalina), El Angulo de inversion/eversn, establecida con las lineas que biseccionan la pierna y el calcaneo, se mide como ‘un indicador simplificado del grado de pronacion/supinacion del pie. Esta_medicion puede hacerse usando un sistema de video. (Modificado de McClay IS: The use of gait analysis to enhance the ‘understanding of running injuries. En Craik RL, Oatis CA (eds): Gait Analysis: Theory and Application, St. Louis, Mosby, 1995.) marcha varia segun las teenicas y preferencias en las medicio- nes, Reischl y colaboradores,?® mediante un modelo tridimen- sional del pie, informaron de un promedio maximo de prona- cin de 10,5 £ 3,4 grados, entre el 26.8 + 8,7% del ciclo de la marcha, en una muestra de 30 personas. EI movimiento de pronacion/supinacion del pie durante la ‘marcha se acompana de cambios en la altura del arco longitu- inal medial del pie. Una revision detallada de la cinesiologia y funcion del pie, que incluye la elevacion y depresion del arco longitudinal medial durante la marcha, se ofrece en el Capitulo 14. Resumen de la cinematica en el plano frontal La mejor localzacién para observar la cinemstica en el plano ‘rontal de las artculaciones de las extremidaces es por deta. EI movimiento de la cadera desemperia un papel importante en la reduccién del desplazamiento vertical del CM del cuerpo. La répida pronacién (eversi6n) del pie después del contacto del talon ofrece una estructura flexible y adaptable para al contacto ‘con el suelo, Mas adelante en la fase de apoyo, entre el despegue ‘el talon y de los dedos del pi, la inversion de calcineo ‘on la supinacién del pie ofrece una estructura podal mds rigida que ayuda a impulsar el cuerpo hacia delante. 352 Seccion IV Extremidades inferioves Cinematica de la articulacién subastragalina (plano frontal) g2e : a #7] seep ag gs VERSION t 3: t : 1 ererrrerrs Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 15.21, inversion/eversign del calcaneo en el plano frontal coma indicador del movimiento de la articulacion subastragalina durante la marcha, (Datos de Cornwall MW, MePoil TG: Taree- dimensional movement of the foot during the stance phase of wal- king, J Am Podtiatr Med Assoc 89:56, 1909.) Cineméatica en el plano horizontal La informacion actualmente disponible sobre la cinematica de la exttemidad inferior en el plano horizontal procede de un rntimero limitado de estudios, Para mejorar la precision de las ediciones, los investigadores han fijado en ocasiones elavos rigidos de metal en la pelvis, femur y tibia de los pacientes. Insertos en estos clavos de metal se pusieron marcadores que Roiacin PAE inerna $-) oa Rotaisn toma 0 2 4 60 80 Porcemtae del ilo dota marcha |¢—— Face oe apoyo ———w|¢—Fase de oselaclén permitian a las cdmatas de video seguir el movimiento de los hhuesos. En algunos estudios se observe silo el movimiento de las estructuras dseas en el espacio; ottos estudins deseribieron el movimiento relative que se produce en la misma anticula- cin 3544 En el apartado siguiente, la rotacién de la pelvis, el férmur y 1a tibia describe el movimiento en el plano horizontal del hhueso en si. Por el contrario, el movimiento de la cadera y la rodilla describe la rotacion de estas articulaciones. La mayoria de los estudios que describen la cinematica en el plano hori- zontal implican a un gran niimero de personas jévenes y sanas. En consecuencia, la generalizacidn a una poblacién més amplia ya una poblacion con desviaciones de la marcha debe hacerse con cierto grado de reserva Pelvis. Durante la marcha, la pelvis gira en el plano hori- zontal sobre un eje vertical de rotacion que atraviesa la articu- lacion coxofemoral de la piema en carga. La descripeién siguiente de la rotacién pélvica se basa en una vista craneal del ciclo de la_marcha de la extremidad derecha, En el contacto del talon derecho, la espina iliaca anterosuperior (ELAS) dere- cha esta adelantada en comparacion con la EIAS izquierda Durante el 15-20% inicial de la marcha, se produce la rotacién sinistrorsum de la pelvis (Fig, 15.22). Durante el resto de la fase de apoyo sobre la extremidad inferior derecha, se produce luna rotacion dextrorsum mientras la EIAS izquierda se ade- Janta progresivamente junto con el pie avanzado de la pierna izquierda oscilante. Durante la oscilacién de la extremidad inferior derecha, la EIAS derecha se adelanta de modo progre- sivo. Durante el ciclo de la marcha, la pelvis gira 3 a + grados en ambas ditecciones. Se produce un mayor grad de rotacién de la pelvis al aumentar la velocidad de la marcha para incre- mentar la longitud del paso. Femur. Despues del contacto del talon, el femur gita inter namente durante el primer 15-20% del ciclo de la marcha (ver Fig. 15.22). En tomo al 20% del ciclo de la marcha, invierte Intgna FIGURA 15.22. Patron de movimiento de la pelvis, fermur y tibia en el plano horizontal olen EL Patron de movimiento es parecido para las tes estructuras dseas, con una amplitud | progresivamente mayor del movimiento para ls estructuras ms dstales. En el easo de la extremidad inferior derecha, el movi mmienta en sentido horario corresponde a 1a rotacion externa. (De Mann RA: Bio- mechanics of the foot. Em American Academy of Orthopedic. Surgeons (ed) Ailas of Orthotics: Biomechanical Principles and Application, St Louis, Mosby, 1975.) 100 la direccion y gita externamente hasta poco después del des- pegue de los dedos del pie. La rotacion interna del femut se produce durante la mayor parte de la fase de oscilacion, En conjunto, el fémur gira unos 6 a 7 grados en cada diteccion durante la marcha."! Tibia, El patron de movimiento de la tibia es muy parecido al movimiento deserito para el femur (ver Fig. 15.22). La mag- nitud de Ia rotacion es unos 8 a 9 graclas en cada direccion, Cadera, El fémur y la pelvis giran al mismo tiempo. En el contacto del talon derecho, la cadera derecha adopta una ligera rotacidn externa basada en la posicion posterior relativa de la EIAS contralateral (izquierda) (Fig. 15.23). Se produce una rotacién interna neta de la cadera derecha durante la mayor parte de la fase de apoyo de la extremidad inferior derecha mientras la ELAS contralateral ((zquierda) se desplaza hacia delante. Se logra una posicién de rotacion interna maxima en 1 50% de la marcha, La rotacién externa de la cadera derecha se produce desde el 50% de la marcha hasta el punto medio de 1a fase de oscilacion, mientras la pierna derecha se levanta y mueve hacia delante. Desde el punto medio de la fase de osci- lacion hasta el contacto del talon derecho se produce un ligero grado de rotacion interna de la cadera derecha Rodilla, En el momento del contacto del talon, la rod esta en una posicion de 2.a 3 grados de rotacion externa relativa (es decir, la tibia esta en rotacion externa respecto al. femur) Durante la fase de apoyo, la rodilla gira interna y progresiva- Cinema ade la cadera (plano horizontal) to de la articulacion ent coxofemoral (grados) ROTACION EXTERNA + Movi 0 10 20 30 4 50 6 70 80 $0 100 Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 15.23. Movimiento angular dela caera en el plano horizon- tal, (Datos de Sutherland DH, Keufman KR, Moitoza JR: Kinematics ‘of normal human walking. En Rose J, Gamble JG (eds): Human Walking, 2* ed. Filadelfia, Wiliams & Wilkins, 1994) Capitulo 15. Cinesologia dela marcha 553, Cinemitica de la rodilla (plano horizontal) .cion i tic " (grados) Movimiento de de la rodilla (Tibia respecto al fémur) 0 0 20 Porcentaje del ciclo de la marcha 30 40 50 60 70 80 9 100 FIGURA 15.24, Movimiento angular de la rodilla en el plano horizon: tal. La linea rojaes el promedio de las cinco personas. Las lineas gri- sts som los datos individuales de cada persona. (Datos de Lafortune (MA, Cavanagh PR, Sommer Ill H), Kalenak A> Three-dimensional kinematics of the human knee during walking, | Biomech 25.347, 1992) mente en virtud de la mayor otacion intema de la tibia en coma- pparacién con el fémut: Hacia el despegue dle los dedos del pie, la rodillase aproxima a uns 9 grados de rotacion interna relativa Una vez mas, la tibia se considera respecto al fémur. Durante la fase de oscilacién, la articulacién gira externamente como prepa- racién para la siguiente fase de contacto (Fig, 15.24).44 La interrupcién de la sincronia del movimiento entre la tibia y el femur (p. e}., como resultado de la pronacién exce- siva del pie) puede causar gonalgia durante la marcha o en carrera, La validez de este concepto queda en entredicha por la dificultad para medir con precision la rotacion de la rodilla en el planio horizontal durante la marcha Tobillo y pie. La rotaciin de la articulacién tibiotarsiana en el plano horizontal es ligera y no se tiene en cuenta aqui. El movimiento primario de la articulacién subastragalina (inver- sion y eversion) se produce en el plano frontal y se describio con anterioridad. Cinematica de las extremidades ‘superiores y el tronco El papel del tronco y las extremidades superiores en el mante- nimiento del equilibrio y la reduccion del gasto energetico durante la marcha debe tenerse en cuenta, Tronco. Durante la matcha, la traslacién del CM sigue el patron genetal de traslacion del tronco (ver Fig, 15.13). 554 Seccion IV Extvemidades inferiores Penrod: Resumen de la cinem: en el plano horizontal La figura 15.25 resume la direccién de la rotacién en el plano horizontal de los huesos principales de la extremidad inferior y de fa amtioulaciin subastragalina durante la marcha, usando distintas series de datos. "42046 La pelvis, el femur y la tibia rotan internamente hasta bastante después de la fase de contacto del talon (es decir, en tormo al 15-20% del ciclo de la marcha). Esta rotacion interna general se acompafa de la eversion de la articulacién subastragalina. Como se describe en el Capitulo 14, ta eversién dela articulacién subastragaina tiende a aumentar la flexbilidad de la regién del mesopié, incluida la articulacion transversa del tarso. Un mesopié flexible sirve para amortiguar el Cinematica de la extremidad inferior (plano horizontal) impacto en la extremidad en carga. Después del 15-20% del ciclo de la marcha a pelvis, el fémur y la tibia comienzan a rotar externamente hasta la fase de despegue de los dedos del pie. Al mismo tiempo, después de un igero retard, la articlacion subastragalina comienza @ moverse en inversion, lo cual tende a aumentar la estabilidad dal mesopié. Esta estabilidad petite al rmesopié servir de palancarigida en la fases de apoyo finaly pre- oscilacién, fo cual permite a ls texoresplantares evar el calcdneo sin que se hunda el mesopié bajo el peso del cuerpo. Se Drecisan otras investigaciones, como las de Reischl y coleboradores,’ para elucdar con claridad la reaciGn exact entre la magnitud y fa secuenciaciOn temporal de la pronacin del pia y la rotacion del fémur yl tibia Fase orostatica Pelvis Fémur Tibia Articulacion subastragalina Wesspid AUMENTO AUMENTO : ‘AUMENTO (DE LA FLEXIBILIDAD DE LA ESTABILIDAD ; DE LAFLEXIBILIDAD T T T T T T a ° wo 2 mw] Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 15.25. Rotacion en el plano horizontal de Ios huesos principales de la extremidad inferior y de la aniculacion subastragalinachurante Ja marcha. La grifica muestra la direccidn de la rotacion, que no es necesariamente la misma que fa posivion absoluta de la anticulacion : Fase de balanceo Ademas del movimiento de traslacion, el tronco gira en el plano horizontal, sobre un eje vertical. La cintura escapular gira en la direccion contraria a la pelvis. La media de la excur- sin rotacional total de la cintura escapular es aproximada- mente 7 grados. Se cree que este patron de movimiento del tronco es importante para la eficacia global de la marcha. La restriccién del movimiento del tronco aumenta hasta un 10% el gasto de energia durante la marcha.‘ Hombro. En el plano sagital, el hombro muestra un patron sinusoidal de movimiento desfasado respecto a la flexidn/exten- sin de la cadera, Mientras la cadera (fémur) se mueve en extension, el hombro ipsolateral (humero) se mueve en flexion, y vieeversa, Durante el contacto del talon, el hombto se halla en. una posicién de extension maxima de unos 25 gradas respecto a la posicion anatémica neutra. El hombro entonces rota pro- agresivamente hacia delante hasta alcanzar un maximo de 10 gyados de flexion en el 50% det ciclo de Ia marcha. En la segunda mitad del ciclo de la marcha, mientras la cadera ipso- lateral se lexiona, el hombro se extiende para volver a 25 gra- dos de extensidn en el siguiente contacto de talén con el suelo. El patron de movimiento del hombro es consistente de una a otta persona, si bien varia muchisimo la magnitud del movi- ‘miento. En general, la amplitud del movimiento del hombro aumenta cuanto mayor sea la velocidad, La oscilacion del brazo es parctalmente aetiva, mas que pasiva, sobre todo en el ‘movimiento de extension que requiere la activacion de la por cion posterior del musculo deltoides > La funcisn principal de la oscilacién del brazo es equilibrar las fuerzas rotacionales del tronco,19 No se ha demostrado que la testriccién del movi- iento de los brazos tenga un efecto significative sobre el caste energético de la marcha. Codo, Fl codo adopta unos 20 grados de flexion durante el contacto del talén. Mientras el hombro adopta flexion durante el primer 50% del ciclo de la marcha, el cado se flexiona hasta tun maximo de unos 45 grados, Durante la segunda mitad del ciclo de la marcha, mientras se extiende el hombro, el codo se extiende para volver @ 20 grados de Hlexion.54 Estrategias cinematicas para reducir el gasto energético Durante la marcha, se emplean cinco estrategias cinematicas ppara reducir el desplazamiento del CM. A su vez, optimizan la eficiencia energética, El desplazamiento vertical del CM se reduce con las acciones combinadas de las cuatro primeras estrategias. La quinta estrategia sirve para reducir el desplaza- ‘miento medial-lateral del CM (Tabla 15.3). Las estrategias detalladas en este capitulo se basan en los seis determinantes de la marcha que describieron por vez primera Saunders y colaboradores en 1953.7 Una deseripcion detallada de los determinantes aparece en Inman y colaboradores. #35 Para apreciar la utilidad de estas cinco estrategias, imagine- ‘mos la marcha sin estos mecanismos. Se puede ejemplilicar usando dos lapices conectados por sus extremos (Fig, 15.26A). Al caminar, es facil observar una gran oscilacion vertical del extremo superior de los lipices (el CM del cuerpo). El extremo superior esta mas alto cuando los lapices estan uno al lado del otro en una posicion de orientacién vertical (es decir, en el punto medio de la fase de apoyo). Por el contrario, el extremo ere Capitulo 15 Cinesiologia de ta marcha 555 superior esti mAs bajo cuando los lépices adaptan un angulo ‘maximo (es decir, durante el apoyo bipodal). Este patron de ka marcha da como resultado un gran desplazamienta del CM. REDUCCION DEL DESPLAZAMIENTO VERTICAL DEL CENTRO DE MASA La limitacion del desplazamiento descendente del CM se con- sigue mediante la rotacién pélvica en el plano horizontal y la rotacion del tobillo en el plano sagital. La rotacion en el plano horizontal de la pelvis desplaza hacia delante toda la pierna en fase de oscilacién, con lo cual se reduce el grado de extension y Mlexion coxofemoral necesatio para una longitud dada del paso (comparese la Fig, 15.26A con la Fig, 15.268). Como consectiencia de que las extremidades inferiores se mantengan, cerca de una orientacion vertical durante el ciclo de la marcha, se elevan los puntos mas bajos de la trayectoria del CM, lo cual reduce el desplazamiento descendente del CM. La rota- ion del tobillo en el plano sagital utiliza la configuracién en. T invertida del complejo del tobillo/pie (Fig. 15.26C), Durante la fase de contacto del talén, el alineamiento del tobi- lo hace que el calcaneo sobresaliente entre en contacto con el suelo, lo cual elonga funcionalmente la extremidad inferior Cerca del final de la fase de apoyo, mientras la cadera se extiende y la rodilla comienza a flexionarse, la extremidad inferior se elonga mediante la flexién plantar del tobillo (es decir, elevacién del tobillo). Esta elongacién funcional de la extremidad inferior en ambos extremos de la fase de apoyo reduce aun mas el desplazamiento vertical del CM (comparese Ja Fig. 15.268 con la Fig, 15.26C).%? La limitacion del desplazamiento ascendente del CM se consigue parcialmente durante la flexion de la rodilla en la fase de apoyo, cuando la extremidad inferior esta en su orien- tacion mas vertical (Fig, 15.26D). La rotacion pélvica en el plano fronial ayuda a reducir el desplazamiento ascendente del CM (Fig, 15.26E). Durante la fase de apoyo, la cresta ilia- cca contralateral desciende mientras la cresta iliaca ipsolateral se eleva. Durante un ciclo completo de la marcha, las crestas iltacas se elevan y caen altemnativamente como los extremos de tun balancin, si bien el punto anterior a 2 (es decir, el punto que representa el CM del cuerpo) se mantiene relativamente estacionario, como el pivote de un balancin, Esta accién de bbalancin en el plano frontal de las crestasiliacas reduce la osci- lacién vertical del CM del cuerpo. durante la marcha Direcetén de Ia accion Nombre de la estrategia Vertical Rotacion pélvica en el plano horizontal Vertical Rotacion del tobilloen el plano sagital Vertical Flexion de la rodilla durante la fase de apoyo Vertical Rotacion pélvica en el plano frontal Medial-lateral Accion, Reduce el desplazamiento descendente del centro cde masa (CM) Redluce el desplazamiento descendente del CM Reduce el desplazamiento ascendente del CM Reduce el desplazamiento ascendlente del CM Roacign de la cadera(anchura'del paso) en el plano frontal. Reduce la excursion laterolateral del CM Seccion IV _Extremidades inferioes 936 eyameat vf s1uEmp ex2pe> 8 ‘ofode ap asoy e] amuemp jwsore ‘ofode ap ase w| atueanp a1uas 1 sojsur so} unwuasaudas ou & osuaasap jp anb exisonyy * ;pou 2p uo}Kalj ap oped ouenbad ja anb we sevdoud onan q & y ua saree Hoje S07 WO Rp HU jus uoPEAaP w aonpas UGE, Sysstat ll ‘Pupp uls eyaxeus e| aruesNp AD [ap Captulo 15. Cinesiologia de la marcha 357 A Mareha sin reduccion del desplazamiento del CM B Marcha con reduccién del desplazamiento del CM FRFAY RPPF - RPPHYRTPS FIGURA 15.27. Accion combinada de las cuatro estrategias cinematicas para reducit la excursion vertical del CM. Sin estas estrategias, A, ‘Se produciria un gran desplazamiento vertical del CM del cuerpo durante la marcha. B, Muestra la accion combinada de la rotacion pelvica eneel plano horizontal (RFPH) y la ttacion del tobillo en el plano saga (RTPS) para reducir el desplazamiento descendente del CM durante el apoyo bipodal, Tambien muestra la accién de flexion de rodilla durante la fase de apoyo (FRFA)y la otacion pélvica en el plano frontal {RPPE) con el fin de reducir el desplazamiemto ascendente del CM en el punto medio dela fase de apoyo ‘Como se aprecia en la figura 15.27, la combinacion de las cuatro estrategias reduce el desplazamiento vertical neto del CM. El desplazamiento descendente del CM se reduce por la rotacién pélvica en el plano horizontal y la rotacién del tobi- Ilo en el plano sagital. El desplazamiento ascendente del CM se reduce con la flexion de la rodilla durante el apoyo y la rota- ion de la pelvis en el plano frontal REDUCCION DEL DESPLAZAMIENTO MEDIAL-LATERAL DEL CENTRO DE MASA ‘Mientras una persona anda, el CM se desplazalaterolateralmente yyse mantiene en la base dinamica de apoyo que aportan los pies (ver Fig, 15.13). Las personas tratan de reducir la amplitud de este desplazamiento laterolateral disminuyendo la anchura de Tos pasos, que esta en fiancién del movimiento de la cadera en el plano frontal (es decir, abducciorvaduccion de la cadera) Aunque la teduccién de la anchura del paso minimice el desplazamiento laterolateral y, por tanto, el gasto de energia, tambien reduce el tsamano de la base dinémica de apoyo. La anchura media de los pasos de 7 a 9 cm representa un compro- ‘miso mecinico de ser lo bastante estrecha como para reducir los desplazamientos laterolaterales del CM, pero lo bastante amplia para ofrecer una base adecuada de apoyo. Una mayor 0 menor anchura del paso se asocia con una compensacién del gusto de energia o de la estabilidad. Las personas con trastor- ‘nos del equilibrio, por ejemplo, pueden optar por una anchura mayor de la base de apoyo, si bien deben pagar este benelicio con el aumento asociado del coste de energia de la marcha GASTO ENERGETICO El gasto de energia durante la marcha se mide por el grado de energia usada en kilocalorias por metro recorrido por kilogramo de peso corporal (kcal/kg) Por lo general, el gasto de enengia se mide de modo indirecto cuantificando ¢l consumo de oxi- geno.72 Al caminar, el cuerpo trata de reducir el coste energe- tico. La conservacion de la energia se consigue reduciendo la excursién del CM, controlando el momento del cuerpo y apro- vvechando la transferencia de energia entte segmentos La velocidad de la marcha con una conservacion optima de éenergia se produce a unos 1,33 mys, w 80 nvimin,”? No es sor- prendente que la velocidad a la que el cuerpo se muestra mas éliciente se cortesponda grasso modo con la velocidad de mar- cha libre adoptada pot las personas que andan por la calle (ver Tabla 15.1), Caminar mas lento o mas ripido que la velocidad 7 El bial posterior recibe especial atencidn en el tratamiento de personas con parilisis cerebral. La frecuente hiperactividad del ubial posterior y del soleo puede causar una deformidad en equinovaro del pie y el tobillo, lo cual hace que esas perso- znas caminen sobre el pie en flexion plantar y stipinacion. Las personas activas con los pies planos y en pronacién desarrollan lo que se llama sindrome del compartimiento tibial. Este sindrome se debe a la sobrecarga y esfuerzo exce- sivo subsigutente de los misculos tibial posterior y/o anterior del (obillo. La sobrecarga es secundaria al aumento de las demandas de trabajo impuestas a los musculos supinadores que tratan de controlar la tendencia a la pronacién excesiva del pie durante el inicio de la fase de apoyo. Peroneos. Los miisculos peroneos corto y largo se mues- tan activos del 20% al 30% del ciclo de la marcha hasta justo despues del despegue del talon. Ademas de su funcién flexora plantar, estos pronadores (eversores) ayudan a contrarrestar la inversion del pie causada por la activacién del tibial anterior y 562 Seccin IV _Extremidades inferores Jos masculos posteriores de la pierna. Los peroneos ayudan al alineamiento y estabilizacion de la articulacién subastragalina. El peroneo largo colabora en la cinematica general del pie al colocar el primer radio rigidamente sobre el suelo, lo cual ofrece una base firme de sostén para la accién del pie como palanca rigida durante el final de la fase de apoyo y la fase de pre-oscilacion de la pierna Musculos intrinsecos del pie. Los musculos intrinsecos del pie suelen mostrarse activos desde el punto medio de la fase de apoyo hasta el despegue de los dedos del pie (30% al 60% del ciclo de la marcha), sobre todo si el pie no se apoya en un calzado bien ajustado. Estos miisculos estabilizan el antepié y elevan el arco longitudinal medial, con lo cual apor- tan una palanea rigida para la flexion plantar del tobillo al final de la fase de apoyo y en la pre-oscilacion. Tronco ‘Solo hablaremos aqui de las acciones de los musculos erector de la columna y recto del abdomen. Erector de la columna. El erector de la columna a nivel de Ja region lumbar media (L3-L+) muestra dos pertodes de acti- vidad. El primer periodo va desde un poco antes del contacto del talon hasta el 20% del ciclo de la marcha. El segundo periodo va del 45% al 70% del ciclo de la marcha, que cortes- ponde al contacto del talon del pie opuesto. Estos dos perio- dos de actividad controlan el momento anterior del onco poco después del contacto del talon a cada paso Recto del abdomen. Este misculo muestra una actividad muy baja durante el ciclo de la marcha. No obstante, se produce lun aumento de la actividad en el 20% del ciclo y de nuevo en el 70% del ciclo de la marcha, Esta actividad tal ver reflec un periodo de coactivacion con el erector de la colurnna con el fin de estabilizar el tronco en el plano sagital. La actividad de los flexores del tronco tambien coincide con el momento en que los flexores de la cadera flexionan activamente la articulacion coxo- femoral. El aumento de la actividad del recto del abdomen puede usarse, por tanto, para estabilizar la pelvis y la columna lumbar, y para aporiar una fijacion estable a los musculos flexo- res de la cadera, sobre todo el psoasiliaco y el recto femoral. El papel de los musculos del tronco durante la marcha puede infravalorarse. Basindose en la evolucion de la columna de los verebrados, Gracovetsky)2 postulo su teoria del emotor vertebral» segiin la cual la marcha se consigui6 en pri- mer lugar mediante el movimiento de la columna. La hipste- sis de que la columna lumbar desempefe un papel importante en el movimiento de la pelvis durante Ia marcha debera tenerse en cuenta en futuras investigaciones DINAMICA DE LA MARCHA El conocimiento de las fuerzas responsables del movimiento durante la marcha desempena un papel critico en la compren- sion del movimiento normal y patologico, Aunque el estudio de la dinamica (estudio de las fuerzas) de la marcha no sea visualmente observable, es responsable de la cinematica observada Fuerzas de reaccién del suelo Durante la marcha, se aplican fuerzas bajo la superficie del pie siempre que se da un paso (Fig, 15.30A y B). Las fuerzas apli- cadas por el pie en el suelo se llaman fuerzas podates, Las fuer- 2as aplicadas por el suelo sobre el pie se llaman fuerzas de reac- ion del suelo. Estas fuerzas tienen la mistna magnitud pero direccion opuesta. (La tercera ley de Newton -la ley de la accion y reaccion~ establece que siempre hay fuerzas presen- tes en pares que son de la misma magnitud y direccion copuesta.) En este capitulo, las fuerzas de reaccién contra el suelo se nombran de continuo porque en la mayoria de los casos el interés tadica en las fuerzas aplicadas sobre el cuerpo, en oposicion a las aplicadas sobre el suelo. La descripeton de las fuerzas de reaccién del suelo sigue un sistema de coordenadas cartesiano, con las fuerzas expresadas en tes ejes ortogonales: vertical, anteroposterior y medial- lateral. La suma de vectotes de las tres fuerzas da un unico vector de fuerza resultante entre el pie y el stelo. Tal suma de vectores aplicada a los componentes vertical y anteroposterior de las fuerzas de reaccién del suelo leva a la clasica represen- tacion en mariposa de la fuerza para un solo paso (Fig, 15.31) Fuerzas de reaceign del suelo Verticales: valor maximo = 120% del peso corporal (PC) Fuerzas verticales, Las fuerzas verticales son las que se dirigen perpendiculares a la superficie de apoyo. En la direc- cidn vertical, la fuerza de reaccién del suelo presenta dos ppicos méximos durante el ciclo de la marcha. La fuerza es ligeramente mayor que el peso del cuerpo en el momento de respuesta a la carga y de nuevo al final de la fase de apoyo (Fig. 15.30€). Durante el punto medio de la fase de apoyo, la fuerza de reaccion del suclo es ligeramente menor que el peso corporal. Esta ligera fluctuacién en la fuerza se debe a la ace- leracion vertical del CM del cuerpo. (La fuerza es una funcion de la masa asi como de la aceleracion: F = ma) En el ‘momento de respuesta ala carga, el CM del cuerpo se mueve hacia abajo (ver Fig. 15.13). Por tanto, se necesita una fuerza vertical de reaccion del suelo mayor que el peso del cuerpo para decelerar al principio el movimiento deseendente del ‘cuerpo para luego acelerar el ascenso. Se parece a saltat sobre la bascula del bao y hacer una lectura rapida del peso que es superior al peso del cuerpo estatico. En el punto medio de la fase de apoyo, la fuerza vertical de reaccién del suelo es infe- rior al peso del cuerpo como resultado de una «disminucion» relativa del peso causada por el momento ascendente del cuerpo durante el pertodo inicial de Ia fase de apoyo. La mayor fuerza de reaccién del suelo durante el final de la fase de apoyo refleja el empuje combinado de los flexores planta- Capitulo 15 Cinesiologta deta marcha 563 Fuerzas de reaccién del suelo durante la marcha + ‘La fase de despegue de los dedos del pi res y la necesidad de invertir el movimiento descendente del cuerpo que se produce al final de la fase de apoyo y durante Ja fase previa a la oscilacion Fuerzas anteroposteriores. En direccion anteroposterior, Jas fuerzas de cizallamiento se aplican paralelas a la superficie de apoyo, Durante el contacto del talon, la fuerza de reaccion del suelo se dinige en sentido posterior (es decir, el pie aplica luna fuerza en direccién anterior sobre el suelo) (Fig. 15 30D). En ese momento, se requiere suliciente friccion entre el pie y el suelo para impedir que aquél se deslice hacia delante (ima- ginemos la tépica imagen de los dibujos animados en que una persona cae después de pisar una piel de platano). La magni- turd de la fuerza de reaccion del suelo aumenta cuanto mas lar- £805 sean los pasos. Esta es la raz6n por la que las personas dan pasos mas cortos cuando caminan sobre hielo, pues teduucen ast la demanda de friccién. Al final de la fase de apoyo y durante la pre-oscilacion, la fuerza de reaccion del suelo se dirige en sentido anterior, apli- cando el pie una fuerza posterior sobre el suelo con el fin de 0 10 20 30 40 50 60 70 8 90 100 t FIGURA 15.30. Fucrzas de teaccién del suelo (FRS) du- rante la marcha, A, Muestea la fuerza vertical y anteroposte- ‘rior (lechas negra y blanca, tespectivamente) y las fuerzas podales (flecha roja. lena) durante el 10% del ciclo de la marcha. B, Muestra la fuerza tmedial-lateral en el 10% del ciclo de la marcha. C, Dy E, : Posterior Mucstra las FRS de un ciclo 204 Pie derecho 17 Pieizquierdo + Las lineas discontinmas son : valores durante el apoyo del ; pie izquierdo. (Dates de i White M: Galt Analysis: An i Introduction, 2+ ed. Oxford Plederecto —j Piatzauierdo | 4 Buerwonth-Heinemann Ltd Pal | tate | Medial 1096) ae Medial Lateral oO 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje del ciclo de la marcha st en el 57% pulsar el cuerpo hacia delante. La magnitud de la fuerza propulsora depende de la velocidad de la marcha y, sobre todo, de los intentos de aceleracién, Una friecion inadecuada entre el pie y el suelo en este momento suele causar el desli- zamiento posterior del pie sin impulsion del cuerpo hacia delante. Fsto explica ta dificultad cuando se acelera con rapi- dez y se camina por una superticie resbaladiza La fuerza maxima anteroposterior de reaccion del suelo suele corresponder al 20% del peso corporal. Estas fuerzas de cizallamiento son en gran parte resultado de la posicidn poste- rior (durante el contacto del talon) o anterior (al final de la fase de apoyo y durante la pre-oscilacion) del CM del cuerpo res- ppecto al pie. Cuanto mayor sea la longiturd de los pasos, mayo- res seran las fuerzas de cizallamiento debido al mayor angulo entre la extremidad inferior y el suelo. Las propiedades de inercia del cuerpo, como el momento de inercia, contribuyen tambien a las fuerzas anteroposteriores de reaccion del suelo. La fuerza de reaccicn del suelo en direccion posterior durante el contacto del talon enlentece momentaneamente la progresion anterior del cuerpo. Por el contrario, el cuerpo se 504 Seccidn IV. Extremidades inferiores ‘CONTACTO DEL TALON DESPEGUE DE LOS DEDOS DEL PIE FIGURA 15.31. Clisica representacion en «mariposa» de la fuerza de reaccion del suelo durante um paso, Cada linea representa la fuerza resultante de Ta suma de los componentes vertcales y anteroposterio- res a intervalos regulares de tiempo (es decir, cada 10 ms en este aso). La progresién desde el contacto del talon hasta el despegue de los dedos del pie se produce de izquierda a derecha, (Datos de Whittle M: Gait Analysis: An Introduction, 24 ed. Oxford, Butterworth-Heinemann Lid, 1996.) acelera momentaneamente hacia delante durante el despegue de los dedos del pie como resultado del sentido anterior de la fuerza de reaccién del suelo, Notese que la fuerza propulsora de una extremidad se aplica al mismo tiempo que la fuerza de frenado de la extremidad opuesta durante los momentos de apoyo bipodal (ver Fig. 15.30D). Cuando se camina a veloc dad constante, la fuerza propulsora al final dela fase de apoyo equilibra la fuerza de frenado que se produce al inicio de la fase de apoyo. Como estas fuerzas son de magnitud relati- vamente parecida pero de direccion opuesta, equilibran el ccuerpo cuando el peso se transfiere de una extremidad inferior a la otra en el momento de apoyo bipodal. La deceleracion requiere una fuerza de frenado mayor que la fuerza propulsora y la aceleraciémn, lo contrario, Fuerzas lateromediales. La magnitud de la fuerza de reac- cion del suelo en direccién medial-lateral es relativamente pequetia (es decir, menos del 5% del peso corporal) y mas varia- bbe entre personas (Fig. 15.30E). Como con la fuerza de czalla- ‘miento anteroposterior, la magnitud y direccion de esta fuerza de cizallamiento dependen sobre todo de la relacion entre la posicin del CM del cuerpo y a localizacion del pie. Durante el 5% al 10% iniciales del ciclo de la marcha se produce una ppequefia fuerza de reaccion del suelo en direccion lateral para frenar la pequetia velocidad lateral a medial del pie que suele estar presemte en el momento de contacto del talén, Durante el resto de la fase de apoyo, sin embargo, el CM del cuerpo se situa ‘medial al pie (ver Fig. 15.13) por lo que el pie genera una fuerza en sentido lateral sobre el suelo, y la fuerza de reaccin del suelo se dirige pues en sentido medial, Esta fuerza de reaccion del suelo de direccion medial durante a fase de apoyo decelera ini- ialmente el movimiento lateral del CM, Entonces, la fuerza de reaccion del suelo acelera el CM medialmente hacia la extremi- dad inferior contralateral, que esta oscilando hacia delante, y prepara para hacer el siguiente contacto del pie con el suelo. ‘Aunque la accion de las fuerzas mediales-Laterales de reac- ci6n del suelo no se aprecie facilmente durante la marcha nor- ral, és facil de ver cuando caminamos dando grandes pasos 0 cuando damos saltos laterales. De hecho, los valores maximos, de las fuerzas mediales-laterales de reaccién del suelo suelen apreciarse en personas con mayor anchura de paso. La necesi- dad de friccién puede apreciarse de nuevo al abservar a alguien andando por el hielo. Las personas que caminan por superficies heladas reducen la anchura de los pasos casi como si caminaran por una cuerda floja. Esta adaptacién aprendida trata de mantener el CM del cuerpo directamente sobre los pies para reducir las fuerzas lateromediales de reaccién del suelo y, por tanto, la necesidad de friecion. Los patinadores sobre hielo hacen uso de estas fuerzas lateromediales de teac- ion del suelo para impulsar el cuerpo hacia delante. Esto se consigue usando una cuchilla que se hunde en el hielo ofre- ciendo una resistencia adecuada para la propulsion, Trayectoria del centro de presion La trayectoria del centro de presisn (CP) bajo el pie durante la fase de apoyo sigue un patron relativamente reproducible (Fig, 15.32). Durante la fase de contacto del talén, el CP se localiza justo lateral al punto medio del taldn. A continuacién se mueve progresivamente a la region lateral del mesopié durante el punto medio de la fase de apoyo, y luego alla region medial del antepie (bajo la cabeza del primer/segundo meta- tarsianos) durante el despegue del talén hasta el despegue de los dedos del pie. La localizacion del CR, que acttia como punto de aplicacion de la fuerza de reaccion del suelo en el contacto del talon, ayuda a explicar la tendencia del tobillo y el pie ala flexion plantar ya la eversion, respectivamente (Fig 15.33). Ambas tendencias se controlan parcialmente pot la activacion excentrica de los musculos del tobillo, a saber, los flexores dorsales del tobillo y el tibial posterior Momentos y potencias articulares Durante la marcha, la fuerza de reacctén del suelo aplicada bajo el pie genera un momento extemno sobre las articulaciones de las cextremidades inferiores, Este hecho queda slustrado en la figura 15.34, Durante la respuesta a la carga de la extremidad derecha, Ja linea de accion de la fuerza de reaccién del suelo se localiza detras del tobillo y la rodilla pero anterior a la cadera, Como con- secuencia, la fuerza de reaccién del suelo durante el contacto del talon produce flexion plantar del tobillo flexion de rodillay fle- xion de la cadera. Para prevenir el hundimietto de la extremidad inferior, a estos momentos externos se oponen los momentos

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