HOJA CLNICA DE ATENCIN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
ANAMNESIS
Apellidos y Nombres de RN: Bellcan Estefan Peralta Chuctaya N Historia Clnica:
Apellidos y Nombres de la Madre: Rosa Chuctaya Torres N Historia Clnica: 15345
Direccin: Calle Union #305 Francisco Bolognesi Distrito: Cayma Departamento: Arequipa
Apellidos y Nombres del Padre: Wilfredo Peralta Aguilar Edad de la madre: 38 aos
Edad del padre: 40 aos
G de instruccin de la madre: Superior Universitario G de instruccin del padre: Superior
Universitario
Ocupacin de la madre: Docente de Nivel Inicial Ocupacin del padre: Abogado
Lugar de Origen de la Madre: Arequipa Lugar de origen del Padre: Arequipa
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
G: 04 A: 02 P. Vaginal: 02 Por Cesrea: 00 Hijos Muertos: 02 Hijos Vivos: 02
ANTECEDENTES PERSONALES:
Otros:
La paciente refiere ITU tratada durante la gestacin.
ANTECDENTES FAMILIARES
La paciente refiere que su madre padece de Hipertensin Arterial
PESO Y TALLA:
Peso antes del embarazo: 70 kg Peso fin de embarazo: 79 kg Ganancia de Peso: 9kg
Talla: 161 cm IMC: 27.32 Grupo sanguneo y Factor RH de la madre: O+
Grupo sanguneo y Factor RH del padre: O+ Vacuna Antitetnica: 5 dosis
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
FUM: 24/06/16 Conocido:SI Duda: NO
Fecha Probable de Parto: 30/3/17 E.G. POR FUM: 40 Sem. VDRL/RPR: Negativo
Ecografa Gestacional: 29/03/17 Ponderado fetal: 3550
ILA: 6.5 Placenta: II / III
Control Prenatal: SI Nmero de Contrales: 6
Producto: nico
Medicacin que recibi en el Hospital ( Madre): Ninguna
Corticoides Prenatal: NO ATB: NO Inductores: NO
MEMBRANAS OVULARES AL INGRESO:
Inicio de trabajo de parto: Fecha: 29/03/17 Hora: 11:30
A.U: 33cm P/A: 100/60 Fiebre materna: SI RPM: NO N de horas:---
OTROS:
LIQUIDO AMNIOTICO
Color: Verde Oscuro
Frecuencia Cardiaca Fetal: 138 por min.
Diagnostico Fetal/ Obsttrico:
Multigesta Multipara
Gestacin de 40 semanas.
Feto nico vivo
ARO: Gestante Aosa
CONCLUSIN:
Paciente de 38 aos de edad, multigesta multipara, con IMC 27.32 y con ganancia de peso de 9
kg.
En este caso clnico lo que resaltamos es el IMC que nos da como resultado sobrepeso, en el cual
su ganancia de peso es normal de acuerdo a la NORMA TCNICA PARA LA VALORACIN
NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA DE LA GESTANTE.
Nombre del RN: Bellcan Estefan Peralta Chuctaya
Peso al Nacer: 3770 gramos
CAPURRO PUNTAJE
FORMA DEL PEZN 15
TEXTURA DE L APIEL 10
FORMA DE LA OREJA 10
TAMAO DEL TEJIDO 15
MAMARIO
1) PLIEGUES PLANTARES 15 APLICANDO
LA FRMULA
SOLO SIGNO DE LA BUFANDA 18 CON
SIGNO CABEZA EN GOTA 12
PUNTAJE TOTAL 109
EDAD GESTACIONAL 36.28
PARAMETROS FISICO
204+ 65 = 38.42
7
2) APLICANDO LA FRMULA SOLO CON PARAMETROS FISICO
200+80 = 40
7
3) UBICANDO EN LA TABLA DE TICONA SEGN :
Peso al nacer: 3770 gramos
Edad gestacional por Capurro de: 40 semanas
Ubicacin: Entre el percentil 10 y 90
Diagnstico: Recin Nacido A trmino con peso adecuado para la edad gestacional.
TEST DE CANS
Nombre del RN: Bellcan Estefan Peralta Chuctaya
Peso al Nacer: 3770 gramos
N PUNTAJE
1 3
2 4
3 4
4 4
5 3
6 3
7 3
8 3
9 3
TOTAL 30
4) INDICE PONDERAL
(3770 g./ 51.13)x100= 2.82
La ubicacin que le corresponde en la tabla de ndice Ponderal est entre percentil 10 y 90
por lo tanto tenemos un RCIU simtrico.
Tenemos un resultado de 30 puntos, lo que significa que segn el Test de Cans (puntaje <25
Desnutrido Fetal) es un recin Nacido Eutrfico.
COMENTARIO:
En el test de Capurro obtenemos como resultado un Recin Nacido Atermino con peso
adecuado para la edad gestacional, sabiendo que el parto fue por cesarea y tomando en
cuenta el comentario de la paciente indicando que el ILA era color verde, oscuro por lo
tanto se le realiz la cesarea.
Relacionando ambos test tanto el de Capurro como el de Cans, vemos que se relacionan
en el Diagnstico, ya que en el primero vemos que tenemos un Recin Nacido Atermino
de peso adecuado para la edad Gestacional y en el segundo test se remarca como Recin
nacido Eutrfico en su evaluacin nutricional.
FACTORES DE RIESGO PREVIOS AL PARTO Y DURANTE EL PARTO
Factores previos al embarazo
Diabetes Materna NO
Hipertension gestacional o preeclampsia NO
Hipertensin crnica NO
Anemia fetal o isoinmunizacion NO
Muerte neonatal o fetal previa NO
Sangrado en segundo o tercer trimestre NO
Infeccin materna SI
Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica de la madre NO
Polihidramnios NO
Oligohidramnios NO
Ruptura prematura de membranas NO
Hidropesa fetal NO
Embarazo postermino NO
Embarazo multiple NO
Discrepancia entre tamao y fechas NO
Farmacoterapia, por ejemplo magnesio NO
Agonistas adrenrgicos NO
Abuso se sustancias materno NO
Malformacin o anomalas fetales NO
Actividad fetal disminuida NO
Sin atencin prenatal NO
Madre mayor de 35 aos SI
Factores durante el Nacimiento
Nacimiento por cesarea de emergenciaSI
Nacimiento asistido con forcep o ventosas NO
Presentacin de nalgas u otra presentacin anormal NO
Trabajo de parto prematuro NO
Trabajo de parto precipitado NO
Corioamnioitis NO
Ruptura de menabranas prolongada(mayor de 18 horas antes del nacimiento) NO
Trabajo de parto prolongado ( mayor de 24 horas) NO
Macrosomia NO
Patrones de frecuencia cardiaca fetal de categora 2 o 3 NO
Uso de anestesia general NO
Taquisistolia uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal NO
Administracionde narcticos a la madre dentro de las 4 horas previas al nacimiento NO
Liquito amnitico teido con meconio SI
Cordon prolapsado NO
Desprendimiento prematuro de placenta NO
Placenta previa NO
Hemorragia importante durante el nacimiento NO
