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Consentimiento Informado To

Este documento es un formulario de consentimiento informado para procedimientos de fonaudiología que incluyen una anamnesis, otoscopia y audiometría ocupacional. El paciente da su consentimiento para que la información obtenida se utilice con fines de investigación, educativos y/o clínicos. El evaluador explica los procedimientos y posibles complicaciones al paciente, quien acepta los términos.

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Lorena Soacha Garay
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Este documento es un formulario de consentimiento informado para procedimientos de fonaudiología que incluyen una anamnesis, otoscopia y audiometría ocupacional. El paciente da su consentimiento para que la información obtenida se utilice con fines de investigación, educativos y/o clínicos. El evaluador explica los procedimientos y posibles complicaciones al paciente, quien acepta los términos.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO Versin 0

FONOAUDIOLOGIA Pgina 1 de 2
30/04/2015

Yo,__________________________________ Identificado (a) con cdula de


ciudadana No _______________ de ___________________ he ledo y
comprendido la explicacin dada sobre los procedimientos que se me van a
realizar tales como, Anamnesis, otoscopia Y Audiometra Ocupacional. Con el
objetivo de observar la integridad y la funcionalidad del odo as como detectar una
posible prdida auditiva. La informacin que se obtenga de los procedimientos
aqu realizados tienen mi pleno consentimiento para ser utilizados con fines
investigativos, educativos y/o clnicos.

Firma: ________________________________

Cdula de Ciudadana: ___________________

Ciudad y Fecha: ________________________

CLUSULA

Declaro que he explicado al seor Identificado (a) con cdula de ciudadana No


_______________ de ___________________, todos los procedimientos que se
van a realizar y todas las implicaciones que se presentan durante la evaluacin, al
igual que las complicaciones que puedan ocurrir durante el tiempo utilizado para el
mismo. El usuario acepta a conformidad todos los parmetros y condiciones
propuestas en este documento.

________________________________________
Firma del Evaluador

________________________________________
Firma Usuario

Documento constitutivo del Sistema de Gestin Integra de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE


SERVICIOS OCUPACIONALES
Prohibida su reproduccin total o Parcial sin previo consentimiento.
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FONOAUDIOLOGIA Pgina 2 de 2
30/04/2015

Yo,__________________________________ Identificado (a) con cdula de


ciudadana No _______________ de ___________________, acudiente de mi
hijo (a) _______________ identificado con documento nmero ____________ he
ledo y comprendido la explicacin dada sobre los procedimientos que se van a
realizar tales como, Anamnesis, valoracin del rea de lenguaje, habla y/o
deglucin

Firma: ________________________________

Cdula de Ciudadana: ___________________

Ciudad y Fecha: ________________________

CLUSULA

Declaro que he explicado al seor Identificado (a) con cdula de ciudadana No


_______________ de ___________________, todos los procedimientos que se
van a realizar y todas las implicaciones que se presentan durante la evaluacin, al
igual que las complicaciones que puedan ocurrir durante el tiempo utilizado para el
mismo. El usuario acepta a conformidad todos los parmetros y condiciones
propuestas en este documento.

________________________________________
Firma del Evaluador

________________________________________
Firma Usuario

Documento constitutivo del Sistema de Gestin Integra de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE


SERVICIOS OCUPACIONALES
Prohibida su reproduccin total o Parcial sin previo consentimiento.

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