INSUFICIENCIA HEPTICA
Definicin:
La insuficiencia heptica o fallo heptico es la incapacidad del hgado para
llevar a cabo su funcin sinttica y metablica, como parte de la fisiologa
normal. La insuficiencia heptica es una disminucin de la masa funcional del
hgado consecutiva a una reduccin de las clulas del hgado llamadas
hepatocitos.
Clasificacin de la Insuficiencia Heptica
Se clasifican de dos formas:
1. INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA O FULMINANTE
La insuficiencia heptica aguda es una enfermedad rara, pero potencialmente
mortal. Es el dao heptico grave, que puede ser reversible y con aparicin de
encefalopata heptica dentro de las 8 semanas del comienzo de los primeros
sntomas en ausencia de enfermedad heptica preexistente.
Los criterios globales para IHA son:
- Ausencia de enfermedad heptica crnica.
- Hepatitis aguda (elevacin de AST/ALT) junto con elevacin de INR >
1.5.
- Alteracin del estado de alerta (encefalopata).
- Duracin de la enfermedad < 26 semanas.
A partir de esta definicin se desarrollaron otras, dentro de la que destaca la de
OGrady que de acuerdo con las caractersticas de presentacin clasifica la
lesin heptica en hiperaguda, aguda y subaguda.
Hiperaguda:
- Tiempo de presentacin: 0 1 semana.
- Coagulopata grave.
- Ictericia leve.
- Hipertensin intracraneal leve.
- Buena sobrevivencia sin necesidad de trasplante heptico de
emergencia.
- Causa ms frecuente: paracetamol, hepatitis A y E.
Aguda
- Tiempo de presentacin: 1- 4 semanas.
- Coagulopata moderada.
- Ictericia moderada.
- Hipertensin intracraneal moderada.
- Moderada sobrevivencia sin necesidad de trasplante heptico de
emergencia.
- Causa ms frecuente: hepatitis B.
Subaguda:
- Tiempo de presentacin: 4- 12 semanas.
- Coagulopata leve.
- Ictericia severa.
- Hipertensin intracraneal moderada.
- Escasa sobrevivencia sin necesidad de trasplante heptico de
emergencia.
- Causa ms frecuente: frmacos distintos de paracetamol.
Etiologa
La etiologa de la IHA vara de acuerdo con la serie reportada y ha
evolucionado con el paso del tiempo. En los aos 60 la causa ms frecuente
era la hepatitis A y B, pero desde la introduccin del paracetamol como
medicamento de venta sin receta, ste ha ocupado uno de los primeros
lugares; en Estados Unidos representa 50%, en Reino Unido 54% y en Francia
2% de los casos de IHA. En general la etiologa se puede clasificar en:
Hepatitis vrica: con mayor frecuencia asociada a los tipos B, D, A y en
zonas endmicas E.
Otras infecciones vricas: CMV, virus de fiebre hemorrgica, virus del
herpes simple, paramixovirus, VEB.
Frmacos: paracetamol (es la causa ms frecuente de insuficiencia
heptica aguda por frmacos), halotano, isoniazida, sulfonamidas,
fenitona, estatinas y otros (incluidos los preparados de hierbas, p. ej.
hierbas chinas).
Toxinas: -amanitina (la Amanita phalloides es la causa txica ms
frecuente), tetracloruro de carbono y otros.
Otros: shock, isquemia heptica, hepatitis autoinmune, sndrome de
Reye, sepsis, sndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta,
esteatosis heptica aguda del embarazo y sndrome HELLP.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la IHA es compleja pro est en estrecha relacin con la
necrosis y/o apoptosis de los hepatocitos, inducidas por diferentes vas
moleculares. El mecanismo de necrosis se caracteriza por deplecin de ATP,
edema cerebral, despolarizacin mitocondrial y ruptura de membrana celular;
en cambio en la apoptosis hay preservacin del ATP con activacin de
caspasas, condensacin de cromatina, degradacin del DNA, y reabsorcin de
los componentes celulares.
La necrosis y apoptosis de los hepatocitos activa a las clulas de Kupffer y a la
respuesta inmune innata, lo que desencadena una intensa respuesta
inflamatoria sistmica que a travs de diferentes mediadores humorales y
celulares induce disfuncin orgnica mltiple.
Manifestaciones clnicas
El primer sntoma de IHA es por lo general la encefalopata heptica, precedida
por ictericia y sntomas no especficos tales como nusea y malestar. Los
pacientes frecuentemente tienen niveles altos de aminotransferasas asociado a
prolongacin del tiempo de protrombina y niveles de bilirrubina srica que se
incrementan rpidamente.
Existe una escala gradual que clasifica estas alteraciones:
- Grado O: No se detectan sntomas clnicos.
- Grado I: Confusin leve, apata, agitacin, ansiedad, euforia, inquietud,
alteraciones del sueo. Temblor fino, coordinacin ms lenta, asterixis.
- Grado II: Somnolencia, letargo, desorientacin, conducta inadecuada.
asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratona atxica.
- Grado III: Somnolencia, confusin mental, conducta inadecuada.
Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclona,
hiperventilacin.
- Grado IV: Coma. Rigidez de descerebracin, reflejo oculomotor rpido.
Al inicio hay respuesta a estmulos dolorosos que puede progresar a la
flacidez y la ausencia de respuesta a estmulos.
2. INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA O SUBFULMINANTE
La IHC o cirrosis heptica es una enfermedad asociada a la Falla Heptica, se
caracteriza por un proceso difuso de fibrosis. Las principales causas de cirrosis
heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la infeccin por los
virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las
hepatopatas metablicas.
Clasificacin:
De acuerdo a sus alteraciones histolgicas, la hepatitis crnica se clasifica en:
Hepatitis Crnica Persistente:
Se caracteriza por infitrado inflamatorio leve en los tractos portales, mientras
que la arquitectura lobular y la placa limitante estn conservadas. La mayora
de los pacientes son asintomticos y tienen una elevacin discreta de las
transaminasas.
Hepatitis Crnica Lobulillar:
Se manifiesta con rasgos de hepatitis aguda con inflamacin, extendindose
dentro del lbulo, con necrosis aislada de hepatocitos; la placa limitante est
intacta. En estos pacientes, la fatiga y la anorexia son comunes; se alternan las
remisiones y las recadas. Hay marcada elevacin de las transaminasas.
Hepatitis Crnica Activa:
En ella existe un infiltrado inflamatorio crnico, que expande las reas portales
y se extiende a los lbulos, con erosin de la placa limitante y aparicin de
fibrosis. La sintomatologa es variable: ictericia fluctuante, gran elevacin de
transaminasas, colestasia en ocasiones. Hay disminucin en la albmina srica
y de la protrombina.
Etiologa
La IHC etiolgicamente no es fcil de diagnosticar, principalmente cuando nos
enfrentamos a un paciente que no tiene confianza con el personal de la salud y
que niega antecedentes de alcohol, consumo de medicamentos, drogas, etc.
Pero hay otras etiologas, que por el desarrollo de las mismas no dan seales
de que el paciente las padezca, hasta que genera complicaciones, como el
caso de la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson.
Tambin hay casos en que no se logra identificar la etiologa, denominndose
Cirrosis Criptognica.
Etiologas ms frecuentes:
- Esteato hepatitis: alcohlica y no alcohlica
- Hepatitis crnica : virus, autoinmune y frmacos
- Colestasia crnica
- Hgado congestivo crnico
- DHC criptognico
- Enfermedades Metablicas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
dficit de alfa 1 antitripsina.
- Vasculares: Sindrome. De Budd Chiari , enfermedad veno-oclusiva,
trombosis de la porta.
Fisiopatologa
En el dao heptico crnico, se llegar como etapa final a la cirrosis heptica;
sta se define como una fibrosis heptica difusa de carcter inflamatorio o
desencadenado por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de
parnquima remanente o con regeneracin atpica (ndulos de regeneracin).
De manera que todo este cambio morfolgico del hgado se produce por un
nodo permanente de dao sobre el hgado; en donde el ms frecuente es el
alcohol, el que va provocando un proceso inflamatorio destructivo que lleva
finalmente a la fibrosis, alterando la morfologa y funcionalidad de ste rgano.
A pesar de que el alcohol es una de las noxas ms comunes que genera dao
heptico, tenemos muchas otras como frmacos, virus hepatotropos, causa de
no alcohlica, cada uno de estos agentes causa un dao heptico de una
forma diferente, por ejemplo; frente a una infeccin viral, se desencadena una
cascada de mecanismo que finalmente lleva a activar mecanismo de apoptosis
de los hepatocitos.
Manifestaciones clnicas
Para realizar un adecuado diagnstico de IHC debemos realizar una adecuada
anamnesis y un examen fsico completo, donde puede encontrarse
sintomatologa inespecfica como: Dispepsia, anorexia, baja de peso,
disminucin de la lbido, febrculas inexplicables e infecciones a repeticin en
distintas ubicaciones. El dolor abdominal raramente intenso en una IHC
complicada.
