TrabajodeFindeGrado

Curso2014/15

Universidad de Valladolid
Facultad de Enfermera
GRADO EN ENFERMERA

CUIDADOSDEENFERMERA
ENLADIABETES
GESTACIONAL

Autor/a: Lucila Gutirrez Lpez

Tutor/a: M Pilar Calvo del Valle
RESUMEN

La diabetes gestacional se caracteriza por la presencia de resistencia a la insulina

durante el embarazo. En la actualidad, es la patologa ms frecuente asociada a la
gestacin. Las complicaciones asociadas a esta patologa hacen que sea precisa una
intervencin precoz por los profesionales de la salud, donde juega un papel importante
la enfermera.
En este trabajo se hace un anlisis de artculos y protocolos de DG, con especial inters
sobre las intervenciones de enfermera.
Los artculos revisados demuestran que el aumento de glucemia materna empeora los
resultados maternofetales. Los profesionales de enfermera se encargarn de educar a la
mujer, con el objetivo de conseguir el auto-control de esta patologa y as evitar la
aparicin de futuras complicaciones.

Palabras clave: diabetes, gestacin, enfermera.

NDICE:

1. INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN..pg. 2

2. OBJETIVOS....pg. 3

3. METODOLOGA...pg. 3

4. DESARROLLO DEL TEMA: DIABETES GESTACIONALpg. 4

4.1. Etiopatogenia
4.2. Definicin
4.3. Factores de riesgo
4.4. Complicaciones perinatales
4.5. Complicaciones futuras
4.6. Diagnstico
4.7. Tratamiento
4.8. Autocontrol

5. CONCLUSIONES E IMPLICACIONES A LA PRCTICA.pg. 22

6. BIBLIOGRAFA.........pg. 23

7. ANEXOS..pg. 26

1
1. INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN

La Federacin Internacional de Diabetes (FID) define diabetes como una enfermedad

crnica que aparece cuando el organismo es incapaz de producir la cantidad de insulina
necesaria o bien cuando no puede emplearla eficazmente, por lo que se caracteriza por
la presencia de hiperglucemia crnica. (1)
La Asociacin de Diabetes Americana (ADA), clasifica la diabetes en: (2)
Diabetes tipo I, est causada por una reaccin autoinmune. Su origen es
desconocido. Este tipo de pacientes precisan tratamiento con insulina de forma
crnica.
Diabetes tipo II, es el tipo ms comn de diabetes en la poblacin. Existen factores
predisponentes para su desarrollo como la obesidad, el sedentarismo, la mala
alimentacin, el grupo tnico, etc. El tratamiento puede ser mediante medidas
higinico dietticas o farmacolgico.
Diabetes gestacional (DG), es el desarrollo de diabetes durante el embarazo. su
aparicin se relaciona con el aumento de hormonas con efectos bloqueantes de la
produccin de insulina a partir del segundo trimestre del embarazo.(3) El tratamiento
ser con medidas higinico dietticas o bien con tratamiento farmacolgico.
Otros tipos de diabetes, causadas por enfermedades del pncreas exocrino, diabetes
inducida por frmacos como el tratamiento del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) o sndromes de diabetes monognicas.

En la actualidad, la diabetes es una de las enfermedades no transmisibles ms comunes.

Se estima que aproximadamente 382 millones de personas en el mundo tienen diabetes.
Siendo la cuarta o quinta causa de muerte en los pases de ingresos altos. (1)
En consecuencia, la diabetes se presenta como uno de los problemas de salud ms
graves del siglo XXI. Se estima que en 2035, uno de cada diez adultos ser diabtico. (1)
La DG es una de las enfermedades metablicas ms comunes durante la gestacin. El
primer caso publicado de DG fue en 1824. La madre presentaba sed y poliuria, el feto
muri durante el parto debido a la impactacin del hombro, se relaciona con la
macrosoma. (3)

2
La Federacin Internacional de Diabetes (FID) estima que el 16,8% de los nacidos vivos
en 2013 tenan algn tipo de hiperglucemia durante el embarazo, se calcula que el 16%
de estos casos se debe a la presencia de diabetes durante el embarazo. (1)
La prevalencia de esta patologa, asociada al embarazo, se ha duplicado en la ltima
dcada de forma paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las sociedades
modernas. (4)

El aumento de prevalencia y las consecuencias materno fetales asociadas a la DG

hacen preciso un control estricto de la mujer durante todo el periodo gestacional.

2. OBJETIVOS

Objetivo general:
1. Analizar el papel de la enfermera en el manejo de la diabetes gestacional.

Objetivos especficos:
1.1. Describir las estrategias educacionales en mujeres con diabetes gestacional.
1.2. Desarrollar habilidades en la mujer para el autocontrol de la diabetes gestacional.

3. METODOLOGA
Se realiza una revisin bibliogrfica sobre DG en las sociedades cientficas ms
relevantes en diabetes, a nivel nacional e internacional: Asociacin Americana de
Diabetes (ADA), Sociedad Espaola de Diabetes (SED), Grupo Espaol de Diabetes y
Embarazo (GEDE), Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Asociacin
Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Federacin Internacional de Diabetes (IDF),
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO).
Se realiza una bsqueda bibliogrfica en las bibliotecas de revisin sistemtica de
artculos: Cochrane, Dialnet y PubMed, de los ltimos 10 aos, introduciendo las
palabras clave: diabetes, gestacin, diabetes gestacional, enfermera.
Adems se revisan las guas clnicas Fisterra y protocolos de diferentes hospitales:
Hospital Clnico Universitario de Valladolid, Hospital Universitari Clnic de Barcelona,
Hospital Universitario Severo Ochoa de Madrid, Hospital Virgen del Camino de
Pamplona y Hospital La Inmaculada de Almera.

3
Se revisan revistas sanitarias a nivel nacional e internacional como Diabetes Care,
Medigraphic, revista de Posgrado de la VIa. Ctedra de Medicina, revista espaola de
Salud Pblica y Nutricin, Avances en diabetologa.
Por ltimo, se realiza bsqueda complementaria sobre diabetes gestacional y educadores
en diabetes, en diferentes pginas web.

4. DESARROLLO DEL TEMA: DIABETES GESTACIONAL

4.1. ETIOPATOGENIA
El embarazo es una etapa de continuos cambios para la mujer. stos tambin se
producen a nivel pancretico. (5)
La primera etapa de la gestacin se caracteriza por una sensibilidad materna normal o
aumentada a la insulina en relacin con una hiperplasia de las clulas de los islotes
de Lagerhans. (5)
En la segunda mitad del embarazo, se produce una resistencia a la insulina frente a la
sensibilidad aumentada de la primera mitad. Ello provoca un aumento de los niveles
plasmticos postprandiales de glucosa, debido a una menor produccin de insulina,
favoreciendo as el paso de glucosa al feto a travs de la placenta. (5)
Por lo tanto, la aparicin de resistencia a la insulina es una respuesta fisiolgica durante
la gestacin, relacionada con la aparicin o aumento de sustancias desensibilizadoras de
la insulina como son los estrgenos, la progesterona, el cortisol, el lactgeno placentario
y otras sustancias. Adems, las adipocinas, consideradas un sensibilizador de la
insulina, se encuentran disminuidas por lo que favorece la resistencia. El lactgeno
placentario se encuentra dentro del grupo de hormonas del crecimiento, su objetivo ser
estimular el crecimiento fetal, al asegurar un aporte suficiente de glucosa a ste.
Contribuye a la liberacin de los cidos grasos libres, produciendo un aumento de su
concentracin y en consecuencia, un aumento de la resistencia a la insulina. (3) (5) (6)
En un embarazo normal, esta situacin se compensa gracias a la hiperinsulinemia
causada por la hipertrofia de los islotes pancreticos, por ello, las gestantes presentan
valores normoglucmicos. (7)
En mujeres con DG la resistencia a la insulina es ms acentuada y requiere tratamiento,
bien sea no farmacolgico o farmacolgico, para mantener niveles normoglucmicos. (7)

4
4.2. DEFINICIN
La DG se define como una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que
se diagnostica por primera vez durante la gestacin. En esta definicin, se incluye la
posibilidad de que esta alteracin haya precedido al embarazo, de que haya necesidad de
tratamiento o no y de su persistencia una vez finalizado el embarazo. (8)
En trminos generales, la DG se caracteriza por la presencia de hiperglucemias
postprandiales.
Dada la amplitud de su definicin, precisa una reclasificacin una vez finalizado el
embarazo.
La DG es la entidad metablica ms comn durante el embarazo. (7) (9) Afecta
aproximadamente al 7% de todos los embarazos. (10)
En Espaa, la prevalencia de la diabetes durante el embarazo es del 8,7%, del cual, un
87,5% corresponde a la diabetes gestacional. (11)

4.3. FACTORES DE RIESGO

o Edad de la madre igual o superior de 35 aos. El aumento de la edad de la gestante
est relacionado con la resistencia a la insulina ya que el envejecimiento celular,
hace que el nmero de los receptores de insulina disminuya. (12) Estas gestantes
tienen un riesgo de 7 a 10 veces mayor, de desarrollarlo. La edad es la variable que
con mayor frecuencia clasifica a la madre como de riesgo para DMG. (9)
o Obesidad materna con un IMC mayor de 30 35 kg/ m2, hace que la probabilidad
de sufrir diabetes durante la gestacin sea de 5 a 6 veces mayor. (12) Las mujeres que
presentan obesidad pregestacional presentan 8,8 veces ms riesgo de padecer DG en
comparacin con gestantes que inician el embarazo con un peso normal. (12)
o Antecedentes de hijos macrosmicos, es decir, hijos con un peso superior a 4 kg en
los partos anteriores.
o Presencia de antecedentes familiares de primer grado con diabetes mellitus.
o Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en otros
embarazos.
o Glucosuria.
o Aumento de ms de 20 kg de peso durante la gestacin.
o Antecedentes personales de problemas obsttricos importantes.

5
o Antecedentes de recin nacido de peso bajo al nacer para la edad gestacional, por
debajo del percentil 10.
o Antecedentes de recin nacido de peso elevado al nacer, por encima del percentil 90.
o Origen tnico, con una prevalencia en gestantes nativas americanas de hasta un
16%. (3)

4.4. COMPLICACIONES PERINATALES

La diabetes gestacional conlleva riesgos importantes tanto para la madre como para el
feto.
Complicaciones maternas
o Polihidramnios: es el aumento del volumen del lquido amnitico. La etiologa de
este aumento no est clara, la causa podra ser la poliuria fetal, como respuesta a la
hiperglucemia fetal. La presencia de polihidramnios se relaciona con la rotura
prematura de membranas y como consecuencia, el inicio del trabajo del parto.
o Preeclampsia: es la aparicin de hipertensin arterial y proteinuria en la embarazada.
La insulinoresistencia que aparece en el segundo trimestre del embarazo se relaciona
con el desarrollo de preeclampsia.
o Eclampsia: se relaciona directamente con la preeclampsia, siendo la fase ms grave
de sta. Se caracteriza por la aparicin de crisis convulsivas durante el embarazo o
puerperio, causada por la hiperperfusin enceflica.
o Infecciones urinarias: relacionadas con la glucosuria y la proteinuria.
o Descompensacin metablica aguda, relacionada con la aparicin de cetoacidosis
diabtica: se produce un aumento de cuerpos cetnicos en sangre, liberados a travs
del metabolismo de los cidos grasos. Puede aparecer un coma. Es una
complicacin muy grave tanto para la madre como para el feto. (14)
o Desgarros perineales: en relacin a la macrosoma fetal.
o Aumento de la tasa de cesreas y partos vaginales instrumentados, en fetos
macrosmicos. (15) (16)
Complicaciones fetales
En trminos generales, no aparecer embriopata diabtica ya que la hiperglucemia se
presenta posteriormente al periodo de organognesis. Sin embargo, cabe la posibilidad
que la mujer gestante fuese diabtica antes del embarazo y no fue diagnosticada hasta el
mismo. (8)

6
 o Macrosoma: es la complicacin ms comn asociada a esta patologa. Las
elevadas cantidades de glucosa pasan al feto a travs de la placenta, esto produce
una modificacin en el medio intrauterino por lo que, el pncreas se estimula y
segrega abundante insulina. Un ambiente de hiperinsulinismo se relaciona con
un crecimiento fetal acelerado.
o La diabetes gestacional se asocia con un crecimiento excesivo, del feto, del
tejido sensible a la insulina como es el tejido adiposo, en especial, alrededor del
trax, abdomen y los hombros. Por ello, el aumento de distocias del hombro u
otros traumatismos durante el parto como, lesiones del plexo braquial y
desproporcin plvico ceflica. (7)
o Muerte fetal, ms frecuente en gestantes con mal control metablico.
o Riesgo de prdida de bienestar fetal ante e intraparto.
o Inmadurez fetal, relacionado con la aparicin de distrs respiratorio y
alteraciones hematolgicas y metablicas neonatales como policitemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperviscosidad,
o Miocardiopata hipertrfica, las malformaciones cardacas son ms frecuentes en
los hijos de madres diabticas.
o Prematuridad, se relaciona con los niveles de la hemoglobina glicosilada (hb
A1c). El riesgo aumenta en un 37% por cada elevacin de 1% de la hemoglobina
glicosilada. (11)
o Hipoglucemia en el recin nacido: tras el nacimiento, deja de recibir glucosa a
travs de la placenta, sin embargo, el beb contina consumiendo glucosa
debido al hiperinsulinismo. Hasta su regulacin, el recin nacido puede sufrir
algn episodio hipoglucmico.

4.5. COMPLICACIONES FUTURAS

La presencia de DG durante la gestacin constituye un factor de riesgo que se relaciona
con la aparicin en dos de cada tres mujeres de esta patologa en los embarazos
posteriores. (17)
Adems, desde un 30 a un 40% de las mujeres con DG manifestar, en un periodo de
cinco a diez aos, diabetes mellitus. De igual forma, se incrementa el riesgo de padecer
hipertensin, dislipemia y enfermedad cardiovascular, en un futuro. (11) (17)

7
As mismo, los nios que se han desarrollado en un medio intrauterino hiperglucmico,
tienen mayor riesgo de presentar obesidad, alteraciones del metabolismo de los hidratos
de carbono y un sndrome metablico en la edad adulta. (11)

4.6. DIAGNSTICO
Existe una controversia entre las diferentes asociaciones sobre el mtodo empleado para
el diagnstico de DG. [Anexo I]
En Espaa, los criterios para el diagnstico de DG se basan en los criterios aprobados
por el Nacional Diabetes Date Gruoup (NDDG) en 1979, conforme a lo establecido en
la 3 Workshop Conference sobre DG. Esto es aceptado por la GEDE en 2006. (18)
De acuerdo con esto, el diagnstico se realizar en base a los criterios propuestos por
OSullivan y Mahan, a travs de una prueba de cribado con 50 gramos de glucosa y una
prueba confirmatoria con carga oral de glucosa con 100 gramos de glucosa. [Anexo II]

Cribado:
El test de OSullivan se considera el mtodo de eleccin por su alta especificidad y
sensibilidad. (8)
Consiste en una sobrecarga oral (SOG) con 50 gramos de glucosa. Se determinar una
glucemia venosa basal, una hora previa a la SOG.
La prueba ser positiva cuando la glucemia tenga un valor igual o superior a 140 mg/dl.
Este cribado se puede realizar diferentes etapas del embarazo, segn los siguientes
criterios, aceptados por la SEGO: (8)
A. Primer trimestre:
Se realizar en gestantes de alto riesgo:
o Edad superior a 35 aos.
o ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m2.
o Antecedentes personales de diabetes gestacional o alteraciones del
metabolismo de la glucosa.
o Presencia de resultados obsttricos, en otros embarazos que, sean
indicativos de una DG no diagnosticada.
o Antecedentes familiares de primer grado con diabetes mellitus.

8
 B. Segundo trimestre:
Se realizar de forma universal en todas las gestantes en las que no se haya
diagnosticado previamente una diabetes gestacional. Se realizar entre la semana 24 y
28 de gestacin, ya que en esta etapa las concentraciones de lactgeno placentario son
importantes. En consecuencia, se considera el momento de mayor rentabilidad
diagnstica.
C. Tercer trimestre:
En aquellas gestantes en las que no se ha realizado el cribado en el segundo trimestre o
bien en aquellas que fue negativo, pero desarrollan complicaciones que podran
relacionarse con DG.

Diagnstico:
Cuando el cribado realizado con el test de OSullivan sea positivo, se proceder al
diagnstico a travs de una SOG con 100 gramos.
Si la prueba se realiza en el tercer trimestre, se emplear directamente la SOG con 100
gramos.
A diferencia del cribado, esta prueba si precisa una preparacin de la gestante:
La gestante estar en ayunas durante las 8 14 horas previas a la prueba.
Permanecer sentada y sin fumar durante toda la prueba.
Durante los tres das previos a la prueba, debe seguir una dieta no restrictiva en
hidratos de carbono, entendido como una ingesta diaria superior a 150 gramos de
carbohidratos.
La prueba consistir en la determinacin de la glucemia venosa; previamente a la SOG
(glucemia basal) y tras la SOG con 100 gramos de glucosa, se determinarn glucemias
cada 60 minutos durante tres horas.
La gestante ser diagnosticada de DG, cuando se cumplan dos o ms valores alterados,
de los criterios aceptados por la NDDG. [Anexo I]
Se considera intolerancia a los hidratos de carbono cuando, nicamente un valor est
alterado. En estos casos, se recomienda la repeticin de la prueba a las tres semanas.
As mismo, no sera precisa la realizacin de estas pruebas diagnsticas cuando:
o Existan dos glucemias basales superiores a 126 mg/dl, en das diferentes.
o Exista una glucemia al azar superior a 200 mg/dl.
En ambos casos, se considerar DG.

9
4.7. TRATAMIENTO
La DG provoca complicaciones, de severidad variable, tanto fetales como maternas si
no est bien controlada, o bien, si est mal tratada.
Por ello, un tratamiento adecuado es fundamental tanto para el feto como para la madre.
Los objetivos del tratamiento en la DG, establecidos por la SEGO, sern: (8)
o Evitar las descompensaciones metablicas de la gestante. En mujeres con diabetes
gestacional, la probabilidad de sufrir descompensaciones es menor que en las
mujeres con diabetes pregestacional pero no se excluye la posibilidad de padecerlas.
Estas descompensaciones se pueden acentuar con tratamientos de corticoides o
betamimticos.
o Evitar la aparicin de complicaciones obsttricas relacionadas con la presencia de
esta patologa como infecciones de orina y vaginales, polihidramnios, trastornos
hipertensivos, amenaza de parto prematuro,
o Evitar las repercusiones en el feto y neonato. En la diabetes gestacional, la
probabilidad de sufrir embriopatas es menor, sin embargo, no se puede excluir
porque podra ser una diabetes mellitus pregestacional, diagnosticada por primera
vez en el embarazo.
Las intervenciones para el tratamiento de DG incluyen adems del control prenatal
habitual, el asesoramiento diettico, el ejercicio fsico y el tratamiento farmacolgico,
habitualmente mediante la administracin de insulina si es necesario. (8) (16)
El papel de la enfermera es fundamental para llevar a cabo el asesoramiento diettico y
en general la Educacin para la Salud (EpS) de la gestante diabtica, en el
adiestramiento y autocontrol metablico, con el fin de prevenir las complicaciones
derivadas de la DG.
El control metablico tiene como objetivo el mantenimiento de normoglucemias
durante el embarazo, a travs de la obtencin de valores de glucemia capilar, semejantes
a los de las gestantes no diabticas: (8)
o Glucemia basal: 95 mg/dl.
o Glucemia postprandial (1 hora): 140 mg/dl.
o Glucemia postprandial (2 horas): 120 mg/dl.
o Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
o Hemoglobina glicosilada mensual inferior a 6,5%. (11)

10
 a. Asesoramiento diettico:
La educacin nutricional de la gestante constituye la primera estrategia del tratamiento.
(15) (19) De tal forma que, si se logra buen control metablico a travs de la alimentacin,
no precisara tratamiento farmacolgico, con la excepcin de que existiesen otros
criterios de insulinizacin. (8)
La dieta ser semejante a la de cualquier paciente diabtico sea el tipo que sea, con la
excepcin de que la mujer gestante, requiere un aporte energtico superior, que
depender de la fase del embarazo en la que se encuentre. (8) (20)
Durante el primer trimestre de la gestacin, las necesidades energticas no estarn
aumentadas por lo que no requiere un aporte calrico mayor en la dieta. (20)
Durante el segundo y tercer trimestre de gestacin, las necesidades energticas
aumentan, por lo que es preciso aadir al aporte diario calrico 300 kcal/ da. Con la
excepcin de la gestante obesa, cuyo aumento ser nicamente de 100 kcal/da. (20)

El asesoramiento por parte de los profesionales de enfermera, debe de ser

individualizado, a travs, del clculo del aporte calrico diario que precise la mujer. (11)
(19)

Este clculo se realizar en base al peso pregestacional, la actividad fsica que realice la
embarazada y el tipo de embarazo, los requerimientos estarn aumentados en embarazos
gemelares y mltiples.
La ganancia de peso debe ser un factor a tener en cuenta por los profesionales. [Anexo
III] (20)
El aporte calrico diario se calcular mediante el IMC, se aproximar a las necesidades
de cada embarazada. (8) (11) (19) (20) [Anexo IV]

Caractersticas Recomendaciones generales de la dieta:

o Normocalrica para las gestantes con un IMC normal. Se adecuar a la ganancia
de peso recomendada en cada mujer. (20)
o Adaptada a las necesidades de cada gestante, se tendr en cuenta el estado
ponderal, actividad fsica diaria, tipo de gestacin o patologas asociadas.
o El nmero de ingestas debe fraccionarse a lo largo del da.

11
 Se recomienda ingerir seis tomas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda,
cena y recena, con el fin de evitar hipoglucemias en ayunas, hiperglucemias
postprandiales y cetognesis.
El intervalo entre ingesta e ingesta no debe superar las tres horas y media, y el ayuno
nocturno, no debera superar las ocho horas. (8)
La recena se recomienda para evitar el periodo de hipoglucemia generado por las
demandas fetales entre la cena y el desayuno. (8)
o Si aparecen antojos en la gestante, recomendar la ingesta de alimentos
compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
o Se facilitar su cumplimiento si la propuesta diettica tiene en cuenta los hbitos
alimenticios de la poblacin a la que va dirigida: gustos, costumbres, horarios,
religin, situacin econmica,
o La distribucin de la cantidad de comida en cada ingesta se facilita si se adiestra
a la paciente en el manejo de raciones de hidratos de carbono (HC).

Distribucin diaria segn los principios inmediatos:

La cantidad de macronutrientes y micronutrientes que se aportarn en la dieta es similar
a los pacientes no diabticos. (8)

Hidratos de carbono:
La dieta no debe ser restrictiva en hidratos de carbono, la distribucin diaria ser entre
50 y 55%. (6) (8) Son la fuente energtica principal y producen gran saciedad. Las
fuentes de carbohidratos sern las verduras, frutas, hortalizas, legumbres, tubrculos y
cereales. Es fundamental el control de los gramos totales de carbohidratos que se
consumen diariamente para lograr un control glucmico. Se recomienda una
distribucin de los carbohidratos en cinco o seis tomas para evitar los incrementos de
las glucemias postprandiales. (6)
Se prohibir la toma de azcar refinado, bollera industrial, caramelos, refrescos, etc.
Se recomendar la toma de alimentos de bajo ndice glucmico ya que su absorcin es
lenta como vegetales verdes, berenjena, zanahorias crudas, pan integral, etc. e HC
complejos como lentejas, pasta, harina de maz, etc. (6) (21)
Se aconseja una ingesta de fibra abundante durante el embarazo, a travs de frutas,
verduras, legumbres, avena y alimentos integrales. (21)

12
Protenas:
Se recomienda un aporte diario del 15 al 20%, tanto de protenas de origen animal y de
origen vegetal. (6) (8)
Las protenas de origen animal ms recomendadas son el pollo, pavo, conejo, las partes
de otros animales que tengan un contenido menor en grasa (21), pescados de tamao
medio o pequeos, por su menor contenido en mercurio como sardinas, trucha, salmn,
pescado blanco, etc. Debe evitar pescados como tiburn, atn, pez espada, etc.
Las protenas de origen vegetal se encuentran en cereales y legumbres.
Se recomienda la toma de productos lcteos, preferentemente desnatados, por su menor
contenido en grasas. (19)

Grasas:
El aporte diario aproximado ser del 30%. (6) (8)
Se recomendar el consumo de grasas monoinsaturadas cuya principal fuente es el
aceite de oliva y algunos frutos secos. Se recomienda un 20% de la ingesta calrica total
de este tipo de grasas ya que mejoran la glucemia postpandrial y aumentan el colesterol
HDL. (21)
El consumo de grasas poliinsaturadas no deber superar el 10%. Se encuentran el cido
linoleico (omega 6), presente en aceites de semillas y el cido linolnico (omega 3),
presente en pescados azules. (21)

Minerales y vitaminas:
El aporte diario ser el mismo que para el resto de las gestantes.
En 2005, la OMS recomendaba una ingesta de yodo de 200 g/da durante la gestacin
y a partir del 2007, se incrementaron los valores a 250 g/ da.
Segn las recomendaciones de la SEGO y el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC)
se debe administrar cido flico 0,4 mgrs/da.

Edulcorantes:
Pueden ser calricos o no calricos.
Los edulcorantes calricos son la fructosa, la dextrosa, el jarabe de maz y los
polialcoholes.

13
Los edulcorantes no calricos sern la sacarina, aspartamo y acesulfamo K. El nmero
de caloras que pueden aportar se considera insignificante. Este tipo de edulcorantes se
recomendara a aquellas mujeres con mayor necesidad de control de peso.
No se permite un consumo diario superior de 2 3 productos que lo contengan. (21)
La sacarina puede atravesar la placenta por lo que no se recomienda su uso excesivo.
(22)

b. Actividad fsica:
El asesoramiento sobre la realizacin de actividad fsica diaria constituye junto con el
asesoramiento diettico la primera estrategia en el tratamiento de DG.
La SEGO y otras organizaciones recomiendan la realizacin de ejercicio fsico de forma
regular durante el embarazo.
El ejercicio fsico tiene efectos beneficiosos durante el embarazo. Dichos efectos se
relacionan segn el tipo, la intensidad, la frecuencia y la duracin de la actividad fsica.
En trminos generales, los beneficios maternos sern: (23)
o Mejora de la funcin cardiovascular.
o Disminucin de la ganancia de peso y con ello, menor acmulo de grasas en la
gestacin.
o Mejora del estado fsico y mental de la mujer.
o Se relaciona con un parto ms rpido y con un menor nmero de
complicaciones.
o La recuperacin tras el parto ser ms rpida.
El ejercicio fsico debe adaptarse a las diferentes etapas del embarazo. Conforme
aumenta la gestacin disminuye la capacidad de la mujer para mantener la intensidad de
sus ejercicios. (23)
El profesional de enfermera educar a la gestante para la realizacin de ejercicio fsico
teniendo en cuenta las recomendaciones generales del ejercicio en el embarazo y en
especfico, en gestantes diabticas.
Tanto el embarazo como el ejercicio suponen un mayor consumo de energa, por lo que
ser necesario un buen control de las glucemias capilares por la mujer. (23)

14
 c. Tratamiento farmacolgico:
El tratamiento farmacolgico se emplea cuando el tratamiento no farmacolgico (dieta y
ejercicio) fracasa, es decir, cuando los niveles de glucemia no se encuentran dentro de
los objetivos normoglucmicos. (6) (8)
El tratamiento farmacolgico de eleccin ser la insulina.
Actualmente, existen estudios que abogan por el empleo de hipoglucemiantes orales
como la Glibencamida y Metformina. Su empleo precisara menor educacin por parte
de los profesionales de enfermera en relacin con el tratamiento con insulina. (3) (16)
An as no se recomienda su uso rutinario ya que no existe una clara evidencia sobre la
ausencia de efectos adversos en el feto y la madre. (3) (8) (16)
Se considera criterio de insulinizacin cuando dos o ms glucemias capilares, tanto
basales como postprandiales, a la semana, estn alteradas. (8)
Existe una controversia sobre el empleo de insulina de forma profilctica en los casos
que, a travs de ecografa se advierta la presencia de polihidramnios o macrosoma fetal,
ya que se consideran signos de hiperinsulinismo fetal. (8) (11)
La insulina empleada en el tratamiento es insulina humana, con el objetivo de evitar la
formacin de anticuerpos antiinsulina. (20) Se emplear insulina regular y/o NPH.
Se emplearn insulinas de accin rpida para correcciones, como puede ser la presencia
de hiperglucemias postpandriales. Las insulinas de accin rpida empleadas sern
Aspart y Lispro. (6) (20)
As mismo, se emplearn insulinas de accin lenta como NPH o Glargina, ante la
presencia de hiperglucemias en ayunas o preprandiales. (6)

4.8. AUTOCONTROL
Las complicaciones asociadas a la diabetes durante la gestacin hacen importante un
control estricto tanto por parte de los profesionales de salud como por la propia
gestante. (1)
El equipo asistencial que tratar a la gestante incluir, entre otros, un obstetra, una
matrona y una enfermera.
La enfermera se encargar de realizar los controles propios del embarazo as como de
tratar de forma adecuada la diabetes. De tal forma que, educar y adiestrar a la gestante
para desarrollar habilidades que le permitan lograr un autocontrol de la enfermedad. (24)

15
Este adiestramiento ir dirigido al control de la glucemia capilar y cetonrico, el manejo
de la dieta, del ejercicio fsico y de la administracin de insulina, en el caso que precise.
La mujer con DG se encontrar ante una situacin estresante, por un lado se enfrenta a
una nueva etapa, en la mayora de los casos, buscada y deseada; y por otro lado, se
enfrenta a una patologa que requiere un control estricto para evitar en lo posible la
aparicin de complicaciones tanto para su hijo como para ella.
Esta situacin, en algunos casos, favorecer que la mujer tenga elevada ansiedad que
entre otras consecuencias, potenciara la falta de adhesin al tratamiento.
La gestante ser controlada en la consulta, el intervalo de las visitas se adecuar a las
necesidades de cada paciente. El control habitual ser cada 2 - 3 semanas hasta la 34
semana de gestacin y cada 1 2 semanas desde la semana 34 hasta el momento del
parto. (8)

a. Autocontrol de la glucemia capilar:

El autoanlisis de la glucemia capilar es una parte fundamental del programa de
educacin en diabetes ya que a travs de esta determinacin, se podr conocer como es
el control de la patologa durante todo el embarazo. Sin embargo, para que el
autocontrol sea adecuado, el autoanlisis de la glucemia debe ser solo una parte del
programa de educacin en diabetes. (25)
La SEGO recomienda que el control de la glucemia capilar se realice mediante las
siguientes determinaciones: (8)
o Una glucemia capilar basal diaria.
o Tres glucemias postprandiales diarias, correspondientes al desayuno, la comida
y la cena.
o Un perfil glucmico completo una vez a la semana que se realiza con la
determinacin de tres glucemias preprandiales (previa ingesta del desayuno, la
comida y la cena) y tres glucemias postprandiales (posteriores a la ingesta del
desayuno, la comida y la cena).
La SED distingue en gestantes con tratamiento insulnico o no, de tal forma que el
control glucmico sera: (26)
o En gestantes con tratamiento no farmacolgico, cuatro determinaciones diarias
durante las primeras dos semanas desde el diagnstico. Una vez que se estabiliza
la gestante, se recomiendan dos o tres determinaciones diarias.

16
 o En gestantes con tratamiento insulnico, tres o cuatro determinaciones diarias y
un perfil glucmico a la semana.

El objetivo de este autocontrol ser que las glucemias capilares se encuentren dentro del
rango normoglucmico, establecido en los objetivos del tratamiento. (6)
Los objetivos del profesional de enfermera en relacin con el adiestramiento y
asesoramiento a la mujer en relacin con el control glucmico sern: (24)
o Resaltar la importancia de un buen control metablico basado en las
complicaciones maternofetales, mediante el establecimiento de los objetivos
metablicos.
o Durante la primera semana, precisar la realizacin de perfiles completos diarios
con los objetivos metablicos explicados anteriormente, con el fin de evaluar el
tratamiento no farmacolgico y valorar la necesidad o no de insulina. (27)
o Una vez que se ha logrado una estabilidad metablica, se explicar el nmero de
controles de la glucemia capilar que debe realizar diariamente y semanalmente,
depender de lo establecido en el protocolo de cada centro.
o La gestante anotar las glucemias para hacer un buen seguimiento de la
patologa.
o Se entrega a la mujer un glucmetro y se explicar la tcnica del autoanlisis.
Adems, el profesional de enfermera educar a la mujer sobre los signos y sntomas de
la hiperglucemia e hipoglucemia. Existir mayor riesgo de desarrollar hipoglucemias en
mujeres:
o Tratadas con insulina. (24)
o Si presenta vmitos o diarreas. (28)
o Durante el ejercicio fsico. (29)

b. Autocontrol cetonrico:
La ausencia de cetonurias forma parte de los objetivos del tratamiento de la DG, por lo
que es necesario que se controle este parmetro. (8) (20)
La cetonuria es la presencia de cuerpos cetnicos en la orina de la mujer, acumulados
por la descomposicin de grasas para obtener energa. Produce deshidratacin y la
consecuencia ms grave es el coma.

17
La SEGO recomienda una determinacin diaria de cuerpos cetnicos en ayunas y
siempre que la glucemia capilar sea superior a 150 mg/dl.
El profesional de enfermera: (28)
o Explicar el objetivo del control de los cuerpos cetnicos en la orina.
o Entregar las tiras reactivas a la gestante.
o Explicar la tcnica para determinar la presencia o no de cetonuria.

c. Autocontrol de la alimentacin:
La dieta es el aspecto ms importante del tratamiento inicial, en consecuencia, la
colaboracin de la mujer es fundamental para lograr un buen control.
Es imprescindible que la dieta se realice de forma individualiza, de tal forma que, se
adecue a las caractersticas socio familiares de cada mujer.
Las recomendaciones dietticas se realizarn de acuerdo a lo establecido en el apartado
anterior.
Los profesionales de enfermera calcularn el requerimiento energtico para establecer
la dieta, teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto (ganancia de peso recomendada
relacionada con el IMC, el ejercicio fsico que realiza la gestante y el tipo de embarazo).
La ganancia de peso debe ser un factor controlado por la enfermera ya que un aumento
excesivo de peso se relaciona con un peor control de la DG y con mayor riesgo de
complicaciones perinatales. En general, podra decirse que la ganancia de peso ideal
sera el equivalente al 20% del peso ideal. (30)
Una vez establecida la dieta, se explicar el plan alimentario a la paciente, de forma
sencilla y comprensible, ya que de esta forma, se facilitar su cumplimiento. (24). La
gestante requerir un aporte mnimo de 1800 caloras diarias, sin excepcin en pacientes
obesas. (20) (30)
En general, la dieta se basar en un control de los hidratos de carbono en funcin de la
cantidad y el tipo de carbohidratos permitidos. El asesoramiento diettico en diabetes
puede ser a travs de un plan de alimentacin por raciones, el mtodo del plato y la dieta
con caloras preestablecida.

Plan de alimentacin por raciones:

El concepto de racin hace referencia a la cantidad de alimento, en peso comestible, que
aporta diez gramos de hidratos de carbono. (22)

18
En el caso de la DG la dieta se apoyar en el intercambio de los alimentos en base a los
hidratos de carbono que contienen, ya que es el principio inmediato que influye sobre
los niveles de glucemia de manera ms directa.
Por lo tanto, se contabilizarn principalmente los carbohidratos aportados en la dieta,
con un control de la ingesta de grasas y protenas. En gestantes con obesidad o
sobrepeso, el control de la ingesta de grasas ser ms exhaustivo.
Este plan de alimentacin por raciones divide los alimentos en seis grupos: leche,
grasas, farinceos, alimentos proteicos, frutas y verduras. (22) De tal forma, que la
gestante podr intercambiar alimentos que se encuentren dentro del mismo grupo,
teniendo en cuenta las equivalencias, que sern entregadas por el personal de
enfermera: (22)
o Leche: 1 racin = 1 taza o 2 yogurs.
o Frutas: 2 raciones = 1 fruta mediana.
o Verduras: 1 racin = 1 plato. En el caso de las verduras, su contenido es muy
bajo en hidratos de carbono por lo que son en su mayora de consumo libre.
o Farinceos: 2 raciones = 1 vaso medidor de alimentos cocidos = 40 gramos de
pan.
o Alimentos proteicos: 2 raciones = porciones de entre 50 y 100 gramos.
o Grasas: 1 racin = 1 cucharada sopera.
Existe un vaso medidor que podr entregarse a la gestante para un mejor manejo de las
cantidades a ingerir en cada comida. Este vaso medir los alimentos cocidos y
equivaldr a dos raciones de carbohidratos. (31)
En trminos generales, todo aquello que se consuma crudo y sea verde, se puede
considerar libre en relacin con su contenido en hidratos de carbono.
Se tendr en cuenta que, este plan de alimentacin precisa elevada disponibilidad,
colaboracin y conocimientos por parte de la gestante.
Ser especialmente recomendable en gestantes con un mal control metablico, ya que el
recuento de hidratos de carbono es ms preciso. (32)

El mtodo del plato:

En mujeres con escasos conocimientos, tiempo u otras circunstancias, se ensear un
mtodo sencillo de control de la alimentacin.

19
Las recomendaciones dietticas sern las mismas, se explicar el mtodo del plato que
facilitar la elaboracin de las comidas de forma controlada.
Este mtodo propone que en las comidas y las cenas se emplee un plato de tamao
normal y se reparta en cuatro partes iguales. (33)
o Dos cuartas partes se emplearn para verduras y ensaladas.
o Un cuarto del plato se emplear para alimentos proteicos.
o Un cuarto se destinar al grupo de los farinceos.
A este men se aadir una fruta mediana y una porcin pequea de pan. (27)
Los desayunos, los almuerzos, las meriendas y las recenas se realizarn conforme a las
recomendaciones dietticas adecuadas a la DG.
Este mtodo del plato es recomendable en gestantes con un control metablico bueno.
(32)

Mtodo de dieta fija

Se trata de una dieta fija que consta de una cantidad preestablecida de caloras
recomendadas para la ingesta diaria, con redistribucin de hidratos de carbono.
La dieta establecida se realizar en base a 35 38 kcal/kg de peso ideal pregestacional.
(8) En trminos generales, corresponde con una ingesta diaria de 2100 caloras y se
elabora en los distintos centros segn su protocolo de actuacin. (27) [Anexo V]
Este tipo de asesoramiento es ms rpido y sencillo para la gestante. Sin embargo, el
asesoramiento no es individualizado a las necesidades de cada gestante puesto que no
tiene en cuenta su requerimiento calrico.
Este asesoramiento se recomendara en gestantes con normopeso.

d. Autocontrol de la actividad fsica:

En trminos generales, el ejercicio fsico durante el embarazo mejora los niveles de
glucemia. (28) El profesional de enfermera ser el encargado de evaluar cul es la
actividad fsica ms adecuada para cada mujer, teniendo en cuenta, que la presencia de
DG clasifica el embarazo como de riesgo. La recomendacin se basar en los siguientes
aspectos:
Valoracin de la posibilidad o no de realizar ejercicio fsico: si existen
contraindicaciones, se recomendarn ejercicios con las extremidades superiores. (6)
Eleccin de la actividad ms adecuada a cada mujer, en general, las actividades ms
compatibles con la gestacin son caminar, bicicleta y natacin.

20
 Intensidad de la actividad fsica: la mujer no debe acabar la actividad fsica
extenuada y se debe recuperar en los quince minutos posteriores al ejercicio. La
intensidad ms recomendada ser aquella que no supere el 50% del consumo
mximo de oxgeno. (23)
La embarazada evitar ambientes hmedos o calurosos para realizar ejercicio. (23)

Adems, se recomiendan ejercicios cortos, entre treinta y sesenta minutos, a un

ritmo lento. (23)
El profesional de enfermera educar a la mujer en el reconocimiento de los
sntomas de alarma que pueden aparecer durante la actividad. El ejercicio debe
finalizar siempre que la mujer perciba sntomas adversos, para evitarlo se aconseja
que la actividad empiece y termine de forma progresiva. (23) Adems, se recomienda
la ingesta de suplementos con 20 25 gramos de carbohidratos cada 30 minutos, en
caso de realizar una actividad ms prolongada. (29)
En mujeres con tratamiento farmacolgico se informar que, el ejercicio fsico
efectuado entre los treinta primeros minutos tras la administracin de insulina rpida
o hasta los noventa minutos tras intermedia se acelera el tiempo de absorcin. (32)
La SED recomienda aumentar los controles de glucemia durante la actividad fsica. (29)

e. Autocontrol del tratamiento farmacolgico:

El tratamiento farmacolgico de eleccin ser la insulina. (8)
Esto requiere el adiestramiento de la mujer. El profesional de enfermera educar a la
gestante para conseguir los siguientes objetivos: (24)
o El conocimiento, por parte de la mujer, del objetivo del tratamiento insulnico.
o La administracin de la dosis correcta de insulina. Adems, mediante el
resultado del autoanlisis glucmico determinar la pauta de administracin y
los sucesivos ajustes en la dosis.
o El conocimiento de las zonas corporales ptimas para la administracin, la
conservacin y la tcnica de auto inyeccin de la insulina.
La SED afirma que el tratamiento con insulina aumenta el riesgo de sufrir
hipoglucemias por lo que la mujer debe saber reconocerlas y cmo actuar para
recuperarse. (24) (29)

21
5. CONCLUSIONES E IMPLICACIONES A LA PRCTICA

1. El incremento de los malos hbitos alimenticios, la inactividad fsica y el aumento de

la edad de la madre en el embarazo se relacionan con el aumento de la prevalencia de
DG. Las complicaciones materno fetales asociadas, explican la importancia de un
control exhaustivo durante todo el embarazo. (12)

2. Segn algunos estudios, tras aplicar tratamiento, entre un 80 y 90% de las mujeres
pueden ser nicamente tratadas con dieta, minimizando las intervenciones mdicas. (34)
Por ello, el asesoramiento diettico constituye la principal estrategia en el tratamiento de
DG. Sin embargo, los estudios son limitados para establecer cul es el tipo de dieta ms
adecuado. (15)

3. En la actualidad, los datos sobre el efecto del ejercicio fsico en DG son escasos, lo
cual no permite establecer guas prcticas. (35)

4. No existe una pauta universalmente aceptada sobre la frecuencia de determinaciones

de la glucemia capilar, en los protocolos revisados.

5. El tratamiento adecuado de la DG reduce las complicaciones materno fetales y con

ello, una disminucin de la morbilidad y la mortalidad perinatal. (8)

6. La enfermera tiene un papel fundamental en el tratamiento, ya que adems de llevar

a cabo la atencin directa del embarazo, la educacin para lograr el autocontrol de la
DG forma parte del proceso asistencial en el control de embarazo. (24)
Se tratar de forma comprensiva y tranquilizadora a la gestante. Se involucrar a la
mujer en su auto-control de forma individualizada y se resaltar la importancia de su
papel, a travs de la elaboracin de objetivos realistas y adaptados a cada mujer para
conseguir una buena adherencia al tratamiento. (24)

7. En la actualidad, existen limitaciones para desarrollar las intervenciones de

enfermera en el manejo de la gestante diabtica. Por ello, sigue siendo necesaria la
investigacin e implicacin de los profesionales en este campo.

22
6. BIBLIOGRAFA

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23
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dieta-y-alimentacion-finalidad/tratamiento-dieta-y-alimentacion-menu-por-raciones/

24
(32) Landajo I, Paskual A. Gua de diabetes para dues y educadores. Enfermeras educadoras en diabetes
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(34) Hadden D, McCance D. Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) 2014: datos,
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(36) Hadden D, McCance D. Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) 2014: datos,
frustaciones y necesidades futuras. DiabetesVoice. Vol. 59. No. 1. Marzo, 2014.
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Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.
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(39) Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Espaola de Diabetes (SED), Sociedad
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(41) Duarte-Gardea M, Muoz G, Rodrguez-Saldaa J, Escorza-Domnguez A. B. Prevalencia, deteccin
y tratamiento de la diabetes gestacional. Revista Salud Pblica y Nutricin. Vol. 5 Nm. 1. Enero
Marzo, 2004.

25
7. ANEXOS
ANEXO I: CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DG

Tiempo SOG* 75 g SOG 75 g SOG 100 g SOG 100 g

(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
OMS* ADA* 3 WC- GDM* 4-5. WC-
(1999) (2011) NDDG* GDM
(1979) ADA (1997)
GEDE* (2006) Carpenter y
OSullivan y constan
Mahan
Basal 126 92 105 95
1 hora 180 190 180
2 horas 140 153 165 155
3 horas 140 140

*SOG: Sobrecarga oral de glucosa.

*OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
*ADA: Asociacin Americana de Diabetes.
*WC-GDM: Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
*NDDG: National Diabetes Data Group.
*GEDE: Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo.

Tabla adaptada de: Mena Prez E. Diabetes Mellitus Gestacional. XXII Jornadas de formacin
interhospitalaria del laboratorio clnico. Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid. 15, junio 2012.

26
ANEXO II: ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE DG (19)

Diabetes Gestacional. Guas Clnicas Fisterra. [Internet] ltima revisin 26 Abril 2011. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/.

27
ANEXO III: GANANCIA DE PESO RECOMENDADA DURANTE LA
GESTACIN

Estado Nutricional Previo Ganancia de Peso

Recomendada en mujeres > 19 aos
Bajo peso (IMC < 19.8) 12.5 a 18 kg
Peso normal (IMC 19.9 24.8) 11 a 12.5 kg
Sobrepeso (IMC 24.9 29.9) 7 kg
Obesidad (IMC 30) 7 kg

En adolescentes con normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 kg.

Tabla extrada de: Mrquez Guilln A. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. ALAD. La
habana, Cuba, Noviembre, 2007.

28
ANEXO IV: REQUERIMIENTO CALRICO DE LA GESTANTE CON
DIABETES GESTACIONAL

APORTE CALRICO TOTAL DIARIO

IMC: Kg/ m2 Actividad Actividad
sedentaria* moderada*
Kcal/kg/da Kcal/kg/da
<20 35 40
20-25 30 35
>25 25 30
* Aadir el aporte calrico en funcin del trimestre de la gestante.

Tabla adaptada de: Diabetes Gestacional. Guas Clnicas Fisterra. [Internet] ltima revisin 26 Abril
2011. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/.

29
ANEXO V: DIETA PREESTABLECIDA DE 2100 KCAL/DA

30
Protocolo Conjunto de Seguimiento de Diabetes en el embarazo. Unidad de Diabetes, Servicio de Endocrinologa,
Consulta de Alto Riesgo Obsttrico, Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Clnico Universitario de
Valladolid. ltima revisin Abril, 2013.

31