APLICACIONES DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA
1. INTRODUCCIN:
Las pruebas intradrmicas o intradermorreacciones se han utilizado durante muchos
aos para valorar diversas funciones cutneas, para el diagnstico de algunas
enfermedades en las que la piel se encuentra afectada, para tratamiento de
procesos alrgicos y principalmente para determinar la hipersensibilidad inmediata o
retardada. La hipersensibilidad retardada (HSR) se refiere a la respuesta inmunitaria
de tipo celular. sta depende de linfocitos T CD4+ funcionales, por lo que estas
pruebas se usan para evaluar la inmunidad celular en pacientes en quienes se
sospecha cursan con una infeccin, en inmunodeciencias o en valoraciones
pretrasplante o pretratamiento con agentes biolgicos. En esta revisin se har
referencia de manera exclusiva a las intradermorreacciones inmunolgicas, de
hipersensibilidad retardada.
2. Mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad retardada:
Las clulas que participan en este mecanismo son los linfocitos T y son los
responsables patognicos de la dermatitis por contacto y del rechazo a trasplantes.
(4 De cuatro a ocho horas despus de ingresar la sustancia extraa induce
vasodilatacin y edema; asimismo se forma un infiltrado perivascular mixto en la
dermis profunda, constituido por linfocitos e histiocitos, con algunos basfilos y
neutrfilos. El antgeno es procesado por las clulas de Langerhans o los
macrfagos (clulas presentadoras de antgenos, CPA) y presentado al linfocito T,
que sufre numerosas mitosis del que se obtienen clulas de memoria, proceso
conocido como transformacin. La segunda vez que el mismo antgeno penetre la
dermis ser presentado a los linfocitos T de memoria previamente sensibilizados,
que se multiplicarn y producirn linfocinas que actan sobre los neutrfilos,
macrfagos y otros linfocitos resultando en hipersensibilidad retardada; asimismo, se
induce un aumento de la permeabilidad vascular y se activa el sistema de
coagulacin. La fibrina obtenida atrapa otras protenas y constituye un gel,
responsable de la induracin observada en estas reacciones junto con los histiocitos
y linfocitos. La reaccin alcanza su mximo a las 24 horas de la inyeccin y, en
ocasiones, se observarn vesculas o necrosis, adems de induracin en el sitio de
la aplicacin.
3. INTRADERMORREACCIONES MS UTILIZADAS:
Tuberculina: Es una de las intradermorreacciones ms utilizadas en todo el
mundo. Se usa para valorar la hipersensibilidad retardada a antgenos de
micobacterias (Mycobacterium tuberculosis, vacuna BCG, micobacterias atpicas)
y se le conoce como reaccin de Mantoux.
Lepromina: Con este antgeno es posible observar tres tipos de reacciones,
aunque su funcin principal es determinar el estado inmunolgico de una
persona con respecto a Mycobacterium leprae, y se le conoce como reaccin de
Mitsuda; es til para la clasicacin de los enfermos con lepra junto con otros
criterios (bacteriolgico, clnico e histopatolgico) para el pronstico y
seguimiento de los contactos segn su composicin, existen tres tipos de
lepromina.
Esporotricina: Muestra hipersensibilidad retardada a Sporothrix schenckii
mediante la reaccin de Gonzlez-Ochoa, quien la utiliz por primera vez en
1947. Es positiva cuando se obtiene una induracin de 5 mm o ms. Se
consideran dos clases de antgeno:
Coccidioidina: Se utilizan dos tipos de antgenos obtenidos de Coccidioides
immitis para demostrar contacto previo con este agente:
Leishmanina: Se obtiene a partir de un extracto de promastigotes de Leishmania
braziliensis cultivados en el medio triple N (Nicolle- Novy-McNeal), se utiliza para
el diagnstico de leishmaniasis, para estudios inmunolgicos y epidemiolgicos.
Esta prueba es conocida como reaccin de Montenegro.
Kveim-Siltzbach: Se ha utilizado desde 1941 con gran especicidad en forma de
suspensin obtenida del tejido heptico, del bazo o ganglio linftico de un
paciente enfermo de sarcoidosis.
Candidita: La reaccin positiva a este antgeno indica contacto previo con
Candida albicans, como este agente es ubicuo, se considera que todas las
personas en condiciones normales deben manifestar intradermorreaccin
positiva.
Tricotina: Se obtiene de un filtrado crudo de cultivos de Trichophyton
mentagrophytes. Se emplea para valorar el estado inmunolgico del paciente.
Induce una respuesta inmediata a los 15 minutos.
Histoplasmina: Se aplica para determinar la existencia de contacto previo con
Histoplasma capsulatum. El antgeno est constituido por un polisacrido de la
pared celular. La reaccin es positiva a partir de la tercera semana de la
infeccin, se observa induracin de 5 mm; se utiliza para estudio
epidemiolgicos.
Paracoccidioidina: Se obtiene de Paracoccidioides brasiliensis en su fase
micelial o levaduriforme a concentracin de 40 g/0.1 mL; una induracin de 5
mm es positiva y determina contacto previo con el agente.
Blastomicina: Es obtenida de Blastomyces dermatitidis. Se aplica para fines
pronsticos. Se relaciona con estudios de jacin de complemento, de manera
similar a como ocurre con la coccidioidina. Es positiva al aparecer induracin de
5 mm.
4. TCNICA DE APLICACIN DE INTRADERMORREACCIONES:
Se utiliza una jeringa graduada en centsimas de mililitro, con aguja fina de 25-27 G,
de 10-12 mm de largo para la inyeccin en la dermis supercial, inoculando con el
bisel hacia arriba. Puede realizarse en cualquier sitio, de forma convencional se
aplica en la supercie exora del antebrazo izquierdo, de preferencia en la unin del
tercio superior con el tercio medio, ya que es una zona expuesta y las regiones
proximales son ms sensibles que las distales. Por lo general, la dosis utilizada es
de 0.1 cc, se debe obtener un levantamiento circunscrito de la piel de coloracin
plida, con oricios foliculares dilatados, dando un aspecto de piel de naranja de 5-
10 mm, lo que asegura que se ha inoculado de manera correcta el antgeno en la
dermis. Estirar ligeramente la piel e insertar la punta de la aguja (sujetada casi
paralelamente a la supercie de la piel con el bisel hacia arriba) en la capa supercial
de la dermis. La aguja debe ser visible a travs de epidermis durante la insercin.
Inyectar lentamente la solucin. Se ir produciendo una pequea ppula de un
dimetro de 8-10 mm que perma necer durante unos 10 minutos. Si no aparece
una ppula, la solucin se ha inyectado a un nivel demasiado profundo y la prueba
debe repetirse en el otro brazo. Si se utiliza el mismo brazo, el lugar de inyeccin
debe situarse a 4 cm como mnimo del primer lugar de inyeccin. horas despus de
la
inyeccin. La inyeccin puede producir una induracin rodeada por una zona de
eritema unas cuantas horas despus de la inyeccin.
5. INTERPRETACIN DE LA REACCIN:
Para determinar hipersensibilidad retardada, p exible que mide el dimetro
transversal de la induracin en milmetros. Para delimitar los bordes de la misma se
utiliza la tcnica de Sokal. sta consiste en utilizar un bolgrafo deslizando su punta
de la periferia hacia el centro del eritema y al llegar al borde de la lesin por lo
general,la lectura se realiza a las 48 horas, mediante una regla se detecta
unobstculo, en este sitio se realiza una marcacin. El mismo procedimiento se
realiza a ambos lados de la induracin, en el dimetro transversal mayor y se mide
la distancia entre ambos puntos marcados (figura 1).
6. Indicaciones de la prueba de la Tuberculina:
Est indicada en las siguientes situaciones:
a) Personas con sospecha clnica y/o radiolgica de padecer tuberculosis.
b) Contactos prximos y familiares de un caso de tuberculosis.
c) Persona con imgenes radiolgicas de lesiones sospechosa T.P., no tratadas.
d) Enfermos de procesos que podran agravarse si padeciesen una tuberculosis, o que
sta empeorase el proceso original, enfermedad de Hodpkin portador de VIH, insuficiencia
renal, gastrectoma, enfermedad lcera pptica crnica, sndrome de malabsorcin,
carcinomas de orofaringe, del tracto gastrointestinal superior.
e) Personas de determinados colectivos, en los cuales el desarrollar una tuberculosis
puede suponer un peligro sanitario para su entorno, p.ej. profesores de enseanza,
profesionales que trabajan en asilos, hospitales, prisiones, etc.
f) En determinados estudios prospectivos de poblacin.
7. Contraindicaciones:
Prcticamente no las tiene, salvo el caso de lesiones drmicas extensas que no permitan su
aplicacin. El embarazo no constituye una contradiccin y de por s no afecta al resultado de
la prueba.
8. Criterios de positividad:
La reciente Conferencia Consenso para el control de la Tuberculosis en Espaa que reuni
a expertos y representantes de los diversos estamentos sanitarios y comunidades
autnomas del Estado Espaol, en este tema puntual, simplific y recomend unos criterios
que repetimos aqu. Para el diagnstico de infeccin tuberculosa, esta conferencia
considera positiva una induracin igual o superior a 5 mm; en los vacunados con BCG,
donde la interpretacin de la prueba es ms compleja, y se considera positiva una
induracin superior a 14 mm (Sic). La conferencia estima estos dinteles como
provisionales y alienta la realizacin de estudios de base poblacional que permitan: a)
elaborar un histiograma de frecuencias que determine el dintel de infeccin en nuestro pas
y; b) estimar la variabilidad intra e interpersonal en las lecturas.
9. Causas de falsos negativos:
Relacionados con las personas sometidas a la prueba:
Infecciones (vricas y bacterianas). Sarampin, parotiditis, varicela, tifus, brucelosis, lepra,
tosferina, Tbc.grave, fngicas: blastomicosis.
Vacunaciones con virus vivos (sarampin, poliomenitis, parotiditis).
Fallo renal crnico.
Depleccin proteica severa.
Patologa linfoide (Hodpkin, leucemia linfoctica).
Sarcoidosis.
S.I.D.A. n
Terapia inmunosupresiva (corticoides y aos otros).
Neoplasias.
Recin nacidos y ancianos.
Estrs (ciruga, quemaduras, enf. mentales).
Relacionados con el PPD utilizado:
Almacenamiento inapropiado (exposicin a la luz y temperatura inadecuada).
Desnaturalizacin qumica (caducadas).
Adsorcin.
Relacionados con la tcnica utilizada:
Inyeccin de cantidad insuficiente.
Permanencia prolongada del lquido en la jeringa. 0,1 mi del producto.
Inyeccin demasiado profunda o demasiado superficial (fcil ruptura).
Proximidad a un rea inflamada, con lo que su mayor vascularizacin va a permitir una
difusin inoportuna.
Relacionados con la lectura y registro de resultados:
Errores de interpretacin.
Tiempo de lectura inadecuado.
10. Causas de falsos positivos:
Infeccin por micobacterias atpicas.
Transfusiones sanguneas.
Formacin de hematoma en el sitio de la inyeccin.
Contaminacin por grmenes con inflamacin posterior.
Vacunacin BCG.
11. Efecto Booster y convertor:
Son dos trminos que conviene citar, ya que figuran en todos los tratados acerca de la
tuberculina. El primero de ellos se refiere a la aparicin de una positividad a la prueba,
cuando recientemente se haba realizado otra, en un individuo infectado por el
Micobacterium, que por baja de defensas haba resultado negativa. Se trata pues, de la
manifestacin de un estadio de hipersensibilidad ante el mismo producto de la prueba.
Convertor es aquel individuo que pasa de no reactor a reactor en el plazo de dos aos
(segn American Thoracic Associaotros) o de cinco aos (segn la British Thoracic
Association). Esta situacin lleva consigo la posibilidad elevada de desarrollar la enfermedad
especfica, y por lo tanto se deber actuar preventivamente, incluso prescribiendo la
oportuna quimioprofilaxis antituberculosa.
12. Datos para recordar:
Tipo de tuberculina RT-23.
Dosis a inyectar: 2 UT contenidas en 0,1 mi del producto.
Cara anterior del antebrazo.
Tiempo de lectura: 72 horas (preferentemente).
Criterio de positividad: induracin igual o mayor de 5 mm en no vacunados con BCG,
y de 14 mm en vacunados.
Necesidad de buen entrenamiento en la tcnica del personal que practique la prueba.
13. Nota adicional importante:
Recientes dificultades de importancin y comercializacin de la tuberculina RT-23 hacen
difcil su adquisicin. En su lugar, segn fuentes de informacin del institu de Salud Carlos
III, es posible utilizar la tuberculina CT-68, con las mismas dosis y criterios que la RT-23.
14. Dosicacin y concentracin:
La dosis es siempre de 0,1 ml por inyeccin estrictamente intradermica. Se
recomienda una concentracin de 2 U.T./0,1 ml. Puede utilizarse una concentracin
de 10 U.T./0,1 ml para la se gunda prueba si la primera prueba resulta negativa
(dimetro inferior a aprox. 6 mm) y se considera apropiado realizar una segunda
prueba.
15. Valoracin de la reaccin La reaccin deber valorarse a las 48-72 horas
de la inyeccin:
Una reaccin positiva a Tuberculin PPD RT 23 SSI se dene como una induracin
plana, irregular y ligeramente elevada con un dimetro de 6 mm como mnimo,
rodeada por una zona de enrojecimiento ms o menos denida. Valorar slo la
induracin. Medir el dimetro de la induracin en milmetros transversalmente al eje
longitudinal del antebrazo con una regla de plstico transparente y exible. Una
reaccin positiva indica una respuesta del sistema inmunitario causada por uno o
varios de los siguientes factores: Infeccin con complejo de a. Mycobacteriurn
tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. atricanum o M.microti). Infeccion con
micobacterias b. no tuerculosas. Vacuna BCG anterior (las c. personas vacunadas
con BCG normalmente muestran reaccin positiva a la tuberculina despus de 4-8
semanas. Efecto booster. Las pruebas cutneas repetidas de tuberculina en
personas vacunadas con BCG pueden ser complicadas por este efecto Deber
evitarse la repeticin de la prueba cutnea dentro de un perodo inferior a 1 ao ya
que pueden crearse conversiones aparentes de la reaccin de negativa a positiva.
Se obtiene una reaccin positiva dos a diez semanas despus de la primoinfeccin
tuberculosa; hasta 95% de los pacientes que se han expuesto a esa micobacteria
desarrollarn una induracin mayor de 10 mm, por esto, un resultado positivo indica
infeccin tuberculosa, activa o inactiva. Una respuesta dudosa (induracin de 5-9
mm) podra indicar infeccin por micobacterias atpicas. Si la induracin es menor o
igual a 4 mm se considera negativa. Se considera a un paciente converso o que la
respuesta ha virado si hay un aumento de la induracin en dos pruebas con un
intervalo de tres meses entre cada una. La prueba de Mantoux se indica ante la
sospecha de tuberculosis, en estudios epidemiolgicos en personal que se expone
con frecuencia a tuberculosis o antes de la vacunacin con BCG en nios mayores
de cuatro semanas de edad. Aunque existen dos preparados: tuberculina antigua y
derivado protenico puricado (PPD), el primero est en desuso, ya que tiene menor
especicidad. El PPD se obtiene de la precipitacin de un ltrado del cultivo de M.
tuberculosis con sulfato de amonio o cido tricloroactico. Es necesario comprender
los siguientes trminos para una adecuada interpretacin de la prueba de Mantoux:
Reversin: disminucin en la induracin comparada con la obtenida en una prueba
realizada aos antes. Conversin: la prueba es positiva, cuando tres a seis meses
antes fue negativa se debe a la aplicacin del BCG o infeccin actual, ya sea
tuberculosa o por micobacterias de otra especie.
Reforzamiento: por la aplicacin repetida del antgeno la prueba se vuelve positiva,
se debe al recuerdo inmunolgico de hipersensibilidad retardada preexistente para
antgenos de micobacterias. Al aplicar el reforzamiento se han realizado pruebas de
PPD de dos pasos, que consisten en inocular tuberculina en dos ocasiones,
separadas por un intervalo de una a tres semanas, esto permite que la inmunidad
celular recuerde al antgeno y se produzca una respuesta positiva en los pacientes
que han tenido contacto previo con antgenos de micobacterias (tuberculosis,
micobacteriosis atpicas, BCG); aunque haya pasado largo tiempo de eso, en el
primer examen el PPD resultar negativo (falso negativo).
