FORMULARIO DE INSCRIPCIN /ACTUALIZACIN

REGISTRO NICO DE ESTUDIANTES

Resolucin Ministerial N 311/2006 N
LA INFORMACIN RECABADA POR EL RUDE SER UTILIZADA NICA Y EXCLUSIVAMENTE
PARA FINES DE DISEO Y EJECUCIN DE POLTICAS PBLICAS EDUCATIVAS Y SOCIALES

CDIGO SIE DE LA UNIDAD EDUCATIVA

I. DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA
1.1. DEPENDENCIA DE LA UNIDAD EDUCATIVA 1.2. NOMBRE DE LA UNIDAD EDUCATIVA
Option Button 2 WILLCACOTA
Pblica Comunitaria De Convenio Privada

1.3. DISTRITO EDUCATIVO ACHOCALLA

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

2.1. APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) 2.3. CDIGO ESTUDIANTIL RUDE(Este cdigo lo generar automticamente el sistema)
Apellido Paterno VARGAS 507300172012103A
2.4. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN C.I. Pasaporte
Apellido Materno CHAVEZ
N del documento de identificacin
Nombre (s) ANA CRISTINA
2.5. FECHA DE NACIMIENTO 2.6. SEXO
2.2. LUGAR DE NACIMIENTO
29 08 2006 Femenino
Pas BOLIVIA
Da Mes Ao Masculino
Departamento LA PAZ
2.7. CERTIFICADO DE NACIMIENTO
Provincia MURILLO Oficiala N Libro N Partida N Folio N

Localidad NUESTRA SEORA DE LA PAZ

III. DATOS DE INSCRIPCIN DE LA GESTIN ACTUAL

3.1. NIVEL Y AO/GRADO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE 3.2. PARALELO 3.3. TURNO 3.4. INSCRIPCIN
Inicial Primaria Secundaria Maana TardeNoche
A B C D E F G H I J K L Inscrito Inscrito
nuevo reincorporado
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 M T N

3.5. UNIDAD EDUCATIVA DE PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE

( Llenar en caso de que el estudiante sea nuevo en la Unidad Educativa por traslado )

Cdigo SIE de la U. E. Nombre de la Unidad Educativa

3.6. DOCUMENTOS PRESENTADOS AL MOMENTO DE INSCRIBIRSE: Certificado de nacimiento Libreta escolar Otro

IV. DIRECCIN ACTUAL DEL ESTUDIANTE

Departamento LA PAZ Localidad / Comunidad WILLCACOTA
Provincia MURILLO Zona / Villa

Seccin / Municipio ACHOCALLA Avenida / Calle

Cantn Nmero de vivienda Telfono/Celular

V. ASPECTOS SOCIALES
5.1. IDIOMAS 5.2. SALUD
5.1.1. Cul es la lengua materna 5.1.2. Qu idiomas o lenguas 5.1.3. El estudiante pertenece o 5.2.1.Tiene el estudiante seguro de salud? SI NO
del estudiante? habla el estudiante? se identifica como: Dnde acude el estudiante en casos de enfermedad o accidente?
(Marcar slo una opcin) (Puede seleccionar varias opciones) (Marcar slo una opcin)

Quechua Moxeo Castellano Moxeo Quechua Moxeo

Quechua Bsiro 5.2.2. Grupo sanguneo del estudiante:
Aymara Castellano (Chiquitano) Guaran Chiquitano
Guaran Ingls 5.2.3. Si el estudiante presenta alguna discapacidad y/o deficiencia
fsica o mental (especificar)
Guaran Bsiro Aymara Mestizo
(Chiquitano) Aymara Portugus
Otro (especificar) Otro (especificar) Otro (especificar)
5.2.4. Su deficiencia o discapacidad es:
De nacimiento Adquirida Hereditaria

5.3. ACCESO A SERVICIOS BSICOS 5.4. EMPLEO 5.5. ACCESO A MEDIOS DE COMUNICACIN Y TRANSPORTE
5.3.1. El estudiante tiene acceso a: 5.4.1. El estudiante trabaja? 5.5.1. El estudiante tiene 5.5.2. Para trasladarse desde su hogar hasta la Unidad
(Puede seleccionar varias opciones) (Marcar solo una opcin) acceso a: Educativa, Qu medio de transporte utiliza el
Agua potable a domicilio (Puede seleccionar varias opciones) estudiante con frecuencia?
No trabaja (Marcar solo una opcin)
Agua potable pileta pblica Radio
Obrero / Empleado A pie Camin Motocicleta
Agua de vertiente / ro
Televisor
Agua de pozo Micro o bus Canoa Bote
Trabajo independiente
Electricidad por red pblica Telfono Minibus Bicicleta Lancha
Panel solar Colabora en la agricultura
Celular Taxi/trufi Otro
Generador de energa elctrica
Colabora en la ganadera Computadora 5.5.3. Cul es la distancia aproximada que el estudiante
Gas a domicilio recorre entre su hogar y la Unidad Educativa?
Trabajo domstico en casa Internet
Alcantarillado Kilmetros Metros
Pozo sptico Otro (especificar) Otro (especificar)
5.5.4. Cunto tiempo demora en llegar desde su hogar hasta
Otro (especificar) la Unidad Educativa?
Horas Minutos

VI. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (a) DEL ESTUDIANTE

6.1. DATOS DEL PADRE O TUTOR (a) 6.2. DATOS DE LA MADRE
Cdula de Identidad Cdula de Identidad

Apellido Paterno
Apellido Paterno CHAVEZ
Apellido Materno
Apellido Materno
Nombre (s)
Nombre (s) CRISTINA
Ocupacin laboral actual
Ocupacin laboral actual LABORES DE CASA
Mayor grado de instruccin alcanzado

Mayor grado de instruccin alcanzado SECUNDARIA

Idioma que habla frecuentemente Telf. / cel.

En caso de tutor Cul es el parentesco?

Idioma que habla frecuentemente CASTELLANO Telf. / cel.

VII. LUGAR Y FECHA DE REGISTRO Lugar Fecha de registro Da Mes Ao

Firma del Estudiante Firma del padre/madre o tutor (a) Sello y firma del Director(a) y/o responsable Sello del Director (a)
de la Unidad Educativa Distrital