GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico y tratamiento de
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
EN EL ADULTO MAYOR

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-778-15
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip en
su integracin han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en
caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/las
jvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as como
el respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.

Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor. Mxico:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015

Esta gua puede ser descargada de internet en:

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CIE- 10: I 95.1 HIPOTENSIN ORTOSTTICA

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTENSIN
ORTOSTTICA EN EL ADULTO MAYOR

COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN

COORDINACIN:
Dr. Juan Medicina Coordinador de Programas Certificado por el Consejo Mexicano
Humberto Interna y IMSS Mdicos. Coordinacin Tcnica de Medicina Interna y por el Consejo
Medina Chvez Geriatra de Excelencia Clnica Mexicano de Geriatra.

AUTORA:
Mdico adscrito a la UMAE,
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dra. Nubia Franco Hospital de Especialidades,
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
lvarez Adolfo Ruiz Cortines, Veracruz,
Geriatra Mexicano de Geriatra
Veracruz
Mdico adscrito a la UMAE,
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dra. Luz Gisela Hospital de Ortopedia, Victorio
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Salmern Gudio de la Fuente Narvez, Distrito
Geriatra Mexicano de Geriatra
Federal
Mdico adscrito al Hospital
Dr. Edmundo Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
IMSS General de Zona 2.
Daniel Ros Meja Interna de Medicina Interna
Aguascalientes, Aguascalientes.

Dr. Marco Medicina Mdico adscrito al Hospital Certificado por el Consejo Mexicano
Antonio Roque Interna y IMSS General Regional 251. Metepec, de Medicina Interna y por el Consejo
Gmez Geriatra Estado de Mxico. Mexicano de Geriatra

Medicina Mdico adscrito, Hospital Certificado por el Consejo Mexicano

Dr. Ricardo
Interna y IMSS General de Zona 83, Morelia, de Medicina Interna y por el Consejo
Moscoso Solares
Geriatra Michoacn. Mexicano de Geriatra

Dr. Juan Medicina Certificado por el Consejo Mexicano

Coordinador de Programas
Humberto Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Mdicos
Medina Chvez Geriatra Mexicano de Geriatra.

VALIDACIN:
UMAE Centro Mdico Nacional
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dr. Enrique Daz de Noreste. Hospital de
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
de Len Traumatologa y Ortopedia.
Geriatra Mexicano de Geriatra.
Monterrey, Nuevo Len
UMAE Centro Mdico Nacional
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dr. David de Alba de Noroeste. Hospital de
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Buenrostro Especialidades. Cd. Obregn
Geriatra Mexicano de Geriatra.
Sonora.

3
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

ndice

1. Clasificacin.............................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder ........................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin .......................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo ................................................................................................................................................................. 9
3.3 Definicin ............................................................................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................ 11
4.1 Clasificacin........................................................................................................................................................12
4.2 Causas y Factores de Riesgo ..........................................................................................................................13
4.3 Diagnstico.........................................................................................................................................................15
4.4 Condiciones Relacionadas a Hipotensin Ortosttica .............................................................................18
4.5 Tratamiento No Farmacolgico ....................................................................................................................21
4.6 Tratamiento Farmacolgico ...........................................................................................................................25
4.7 Seguimiento y Pronstico ...............................................................................................................................27
4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia...............................................................................................28
5. Anexos .................................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo de Bsqueda ....................................................................................................................................29
5.1.1 Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................................29
5.1.1.1 Primera Etapa ............................................................................................................................................................................................. 29
5.1.1.2 Segunda Etapa............................................................................................................................................................................................ 30
5.1.1.3 Tercera Etapa ............................................................................................................................................................................................. 31
5.2 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................32
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica ......................................................................................................................36
5.4 Diagramas de Flujo ...........................................................................................................................................41
5.5 Listado de Recursos..........................................................................................................................................43
5.5.1 Tabla de Medicamentos..................................................................................................................................43
5.6 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica ....44
6. Glosario ................................................................................................................................... 46
7. Bibliografa ............................................................................................................................. 48
8. Agradecimientos.................................................................................................................... 51
9. Comit Acadmico ................................................................................................................. 52
10. Directorio Sectorial y del centro Desarrollador ................................................................. 53
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................... 54

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-778-15
Profesionales
1.19. Geriatra, 1.25. Medicina Interna,
de la salud
Clasificacin
CIE-10: I 95.1 Hipotensin ortosttica
de la enfermedad
Categora de GPC Niveles de atencin de la enfermedad: 3.1.1. Primario, 3.1.2. Secundario, 3.1.3. Terciario
3.4. Diagnstico y tamizaje, 3.6. Tratamiento.
Usuarios 4.12. Mdicos Especialistas, 4.13. Mdicos Generales, 4.14. Mdicos Familiares, 4.5. Enfermeras
potenciales generales, 4.6. Enfermeras especialistas, rehabilitacin, 4.7. Estudiantes, 4.29. Terapeutas
ocupacionales
Tipo de
organizacin 6.6. Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Poblacin blanco 7.7 Adultos mayores 65 a 79 aos y 7.8. Adultos Mayores de 80 y ms aos.
7.9. Hombre, 7.10. Mujer.
Fuente de
financiamiento / 8.1. Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones
CIE-9MC: 89.0 Entrevista, consulta y evaluacin diagnstica. 89.03 Entrevista y evaluacin descrita
y actividades
como global. 89.39 Otras mediciones y exmenes no quirrgicos
consideradas
Impacto esperado Disminucin de envos o referencias a segundo nivel de atencin.
en salud Reduccin de cadas intra y extrahospitalarias como evento adverso.
Disminucin en el nmero de consultas subsecuentes relacionadas con el padecimiento.
Disminucin del nmero de frmacos prescritos.
Optimizar el uso de recursos fsicos y humanos en este padecimiento.
Metodologa Evaluacin de la gua a actualizar con el instrumento AGREE II, ratificacin o rectificacin de las
preguntas a responder y conversin a preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica
de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o
estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de
mayor nivel en cuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos
electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis,
en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 41.
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 9
Ensayos clnicos aleatorizados: 1
Estudios observacionales: 5
Otras fuentes seleccionadas: 22
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Conflicto
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Registro IMSS-778-15
Actualizacin Fecha de publicacin de la actualizacin: 2 de diciembre de 2015. Esta gua ser actualizada
nuevamente cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC-
Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

2. Preguntas a Responder

En el adulto mayor con hipotensin ortosttica:

1. Cules son los cambios fisiolgicos y los factores de riesgo predisponentes?

2. Cul es la presentacin y las diferencias al cuadro clnico en los jvenes?

3. Cul es el mtodo ms eficaz para realizar el diagnstico?

4. Qu enfermedades o sndromes geritricos se incluyen en el diagnstico diferencial?

5. Cules son las estrategias no farmacolgicas tiles para su manejo?

6. Cules son los frmacos ms efectivos para reducir complicaciones?

7. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia entre el primer, segundo y tercer
nivel?

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La hipotensin ortosttica es una patologa frecuente en el adulto mayor, adems de ser un
problema de salud importante, desafortunadamente suele estar sub-diagnosticada y pocas veces
tratada de una manera adecuada (Smeenk HE, 2014). Una de las causas comunes y
desencadenante del ortostatismo son los frmacos, ya sea por uso inadecuado o por una reaccin
adversa en el contexto de un organismo envejecido, donde suele pasar desapercibido o atribuirse
errneamente al proceso de envejecimiento. Representa una carga fsica, econmica y social tanto
para el paciente como para el Sistema de Salud.

De igual forma, se relaciona estrechamente con el incremento en el riesgo de cadas de 2.6 veces,
adems de ser un factor de riesgo independiente de mortalidad y del desarrollo de enfermedad
renal crnica comparable con el detener enfermedad coronaria, fumar, hipertrigliceridemia y otros
factores de riesgo que reciben ms atencin, es por ello de la importancia de su prevencin,
diagnstico y manejo (Biaggioni I, 2015).

La prevalencia de la hipotensin ortosttica vara en funcin de la poblacin estudiada y del

momento exacto del que se hace la toma de la tensin arterial. La incidencia se incrementa
exponencialmente en mayores de 65 aos, sobre todo en aquellos frgiles (Biaggioni I, 2015). En
adultos mayores de 65 aos que viven en la comunidad la prevalencia es de 20%, elevndose a
30% en aquellos mayores de 70 aos (Villavicencio-Chvez C, 2009). La prevalencia en adultos
mayores hospitalizados suele ser hasta de 50%, siendo la incidencia de cadas durante la
hospitalizacin mayor en este grupo de edad. En Mxico se registra una prevalencia del 30% de
hipotensin ortosttica en adultos mayores que viven en su domicilio (Asensio E, 2013).

En la actualidad, esta patologa adquiere alta relevancia debido a que se asocia con un incremento
en el riesgo cadas, sncope, evento vascular cerebral, enfermedad arterial coronaria,
hospitalizacin, as como en la mortalidad global. Asimismo, la prevalencia de hipotensin
ortosttica est relacionada con enfermedades comunes como diabetes mellitus en 16%-25%, en
hipertensin arterial de 13.4%-32.1%, en enfermedad de Parkinson de 47%-58.2% y es frecuente
en individuos con neuropata perifrica (Logan IC, 2012, Benvenuto LJ, 2011).

Concretamente, la hipotensin ortosttica se presenta cuando hay un cambio postural, por

ejemplo, el pasar de una posicin supina a bipedestacin causa una acumulacin sangunea en las
extremidades inferiores y abdomen, resultando en reduccin del flujo venoso al corazn
disminuyendo el gasto cardaco y cerebral cuando los mecanismos compensatorios son
inadecuados como ocurre en los adultos mayores. Paralelamente, algunos factores asociados al
envejecimiento que contribuyen son: el descenso de la contractilidad miocrdica mediada por
receptores alfa y beta-adrenrgicos, reduccin de la sensibilidad de las vas del sistema nervioso
autnomo con una respuesta lenta y menos precisa, reduccin del llenado ventricular y la
elasticidad vascular, as como la disminucin de la sensibilidad barorrefleja. A estos cambios
fisiolgicos debemos agregar otros componentes como son la polifarmacia, la disminucin de la
ingesta de lquidos, patologas crnicas concomitantes, el calor, alcohol y sedentarismo (Smeenk
HE, 2014).

7
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

En contraste, la hipotensin posprandial se origina por el fallo en los mecanismos compensadores,

ya sea por un exceso de acumulacin sangunea esplcnica-mesentrica, una respuesta simptica
inadecuada o insuficiencia en algunos mecanismos neuro-humorales, facilitando en conjunto la
aparicin de hipotensin posterior a la ingesta de alimentos (Villavicencio-Chvez C, 2009).

La hipotensin ortosttica y posprandial son problemas comunes en personas mayores y a

diferencia de los adultos jvenes, la sintomatologa suele ser de una manera discreta o tener
sntomas atpicos como molestias en los miembros inferiores, dolor de espalda, deterioro
cognoscitivo transitorio o cefalea (Lanier JB, 2011). Esta patologa es un ejemplo de sndrome
geritrico, donde diversas causas lo pueden generar y a su vez provocar otros sntomas o
sndromes geritricos de forma multifactorial, tal como cadas, polifarmacia, deterioro funcional,
fractura de cadera, inmovilidad, depresin, sarcopenia, delirium entre otros.

En definitiva, diversos estudios han demostrado que la hipotensin ortosttica se asocia con
incremento en cadas debido a una terapia antihipertensiva agresiva o frmacos psicotrpicos. Por
ende, los mdicos deben evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento en esta poblacin
susceptible a eventos adversos (Denker MG, 2013). Finalmente, la identificacin, prevencin y
tratamiento mejoran la calidad de vida, la independencia y la funcionalidad del adulto mayor y su
familia, motivo por el cual se decide realizar esta gua de prctica clnica con el propsito de
incrementar la deteccin oportuna, adecuada y evitar la prescripcin inapropiada que suele
empeorar los sntomas, asimismo promover la informacin sobre las medidas no farmacolgicas
como tratamiento de primera lnea.

8
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

3.2 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el

Adulto Mayor forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:

Describir los cambios fisiolgicos y los factores de riesgo que predisponen a

hipotensin ortosttica.
Citar las pruebas clnicas para el diagnstico de hipotensin ortosttica.
Describir los diagnsticos diferenciales de hipotensin ortosttica.
Mencionar las estrategias no farmacolgicas tiles para el manejo de la
hipotensin ortosttica.
Describir los frmacos efectivos para el manejo de hipotensin ortosttica.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia entre el primer, segundo
y tercer nivel de atencin.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

9
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

3.3 Definicin

La hipotensin ortosttica se define como una reduccin sostenida de la tensin arterial sistlica
(TAS) mayor o igual a 20mm Hg o 10mm Hg de la tensin arterial diastlica (TAD) en los 3
primeros minutos de pasar de la posicin supina a la bipedestacin o una prueba de mesa inclinada
positiva (Freeman R, 2011), pudiendo ser sintomtico o asintomtico. Aunque en el adulto mayor
se suele presentar con frecuencia la hipotensin ortosttica tarda, ocurre despus de los 3
minutos de ponerse de pie y se caracteriza por una reduccin lenta y progresiva de la tensin
arterial al adoptar la posicin vertical, puede seguirse de taquicardia refleja (Moya A, 2009).

La hipotensin posprandial se define como disminucin de la TAS mayor o igual a 20mmHg o

disminucin a 90 mmHg o mayor cuando la TAS preprandial es de 100 mmHg o mayor, dentro de
un periodo de 2 horas despus de una comida. El cambio de la TAD es menos marcado. (Luciano
GL, 2010).

La hipotensin posprandial se define como la cada de la TAS > 20 mmhg o disminucin a 90

mmhg cuando la TAS preprandial es 100 mmhg entre 1 a 2 horas despus de los alimentos.

10
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
NICE.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia
E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a 1+

travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad NICE
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.

11
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

4.1 Clasificacin

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Las variantes de hipotensin ortosttica son:

1) Hipotensin ortosttica clsica. 3
NICE
2) Hipotensin ortosttica inicial.
Freeman R, 2011
3) Hipotensin ortosttica tarda.

La hipotensin ortosttica clsica se caracteriza por:

Disminucin de TAS 20 mmhg o TAD 10 mmhg en
3
los primeros 3 minutos de ponerse en bipedestacin.
NICE
Descrita en pacientes con disfuncin pura del sistema
Moya A, 2009
nervioso autonmico, hipovolemia u otras formas de
disfuncin del sistema nervioso autnomo.

La hipotensin ortosttica inicial, se caracteriza por una

cada exagerada y rpida de la tensin arterial
acompaada por sntomas de hipoperfusin, definida por: 3
Disminucin transitoria de TAS >40 mmhg y/o TAD NICE
>20 mmhg dentro de los primeros 15 segundos. Freeman R, 2011
Es una causa no reconocida de sncope.
Puede verse en adultos jvenes y mayores.

La hipotensin ortosttica tarda ocurre despus de los 3

minutos de ponerse de pie. Se caracteriza por:
Reduccin lenta y progresiva de la tensin arterial al
adoptar la posicin vertical. 3
Puede seguirse de taquicardia refleja. NICE
Freeman R, 2011
Ms frecuente en la edad avanzada. Se atribuye a una
Moya A, 2009
prdida relacionada con la edad de los reflejos
compensadores y a un corazn ms rgido, sensible a
reduccin de la precarga.

La clasificacin etiolgica de la hipotensin ortosttica es:

1) Aguda o reversible.
- Ejemplos de causas: Frmacos, deshidratacin,
deplecin de volumen, crisis adrenal, sepsis,
hemorragia, tromboembolia pulmonar, arritmia 3
cardiaca, reposo prolongado en cama. NICE
2) Crnica o irreversible. Ferrer-Gila T, 2013
- Ejemplos de causas: Lesin medular, autoinmune,
sndrome de Guillain-Barr, enfermedad cerebro-
vascular, enfermedad de Parkinson, fallo
autonmico puro, amiloidosis.

12
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

4.2 Causas y Factores de Riesgo

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

De manera fisiolgica en individuos sanos, al ponerse en

bipedestacin se depositan de 500 a 1000 ml de sangre
en las extremidades inferiores y en la circulacin
esplcnica-mesentrica, iniciando la siguiente secuencia de
eventos:
Disminucin rpida del retorno venoso.
Reduccin del llenado ventricular con disminucin del
gasto cardiaco y la tensin arterial. 3
La reduccin de la tensin arterial provoca un reflejo NICE
compensatorio por parte del sistema nervioso central Freeman R, 2011
(estimulo simptico y reduccin del parasimptico).
El estmulo simptico aumenta las resistencias
vasculares perifricas, el retorno venoso y el gasto
cardiaco lo que limita la cada de la tensin arterial.

Si uno o ms de los mecanismos anteriores falla resulta en

hipotensin ortosttica.

Los factores que favorecen hipotensin ortosttica en los

adultos mayores son:
Reduccin de la sensibilidad de receptores y y de
las vas del sistema nervioso autnomo (barorreflejo), 3
presentando una respuesta ms lenta y menos precisa. NICE
El llenado ventricular izquierdo se reduce. Ferrer-Gila T, 2013
Elasticidad vascular disminuida.
Disminucin del aporte hdrico.
Polifarmacia.

Otros factores que modulan el riesgo de hipotensin

ortosttica son:
Cambios de temperatura corporal y ambiental (das o
ambiente clido). 3
Biotipo (repercusin en sistema nervioso autnomo). NICE
ndice de masa corporal. Ferrer-Gila T, 2013
Sedentarismo.
Estado de nimo.
Patrn respiratorio.

Los dos mecanismos principales para el desarrollo de

hipotensin ortosttica son la falla autonmica (causada
3
por varias patologas) y la deplecin de volumen.
NICE
Adems, el sncope reflejo o neuromediado es causa de
Kaufmann H, 2015
hipotensin ortosttica aguda debido a disfuncin
paroxstica y transitoria del sistema nervioso autnomo.

13
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

La hipotensin ortosttica puede ser originada por varias

3
patologas, aunque tambin suele ser causa de efectos
NICE
secundarios de frmacos, especialmente antihipertensivos,
Kaufmann H, 2015
psicotrpicos o aquellos que depleten el volumen.

La causa ms frecuente de hipotensin ortosttica en el

D
R adulto mayor es la inducida por frmacos, por lo que se
recomienda realizar una historia completa de estos,
NICE
Lanier JB, 2011
incluyendo herbolaria y otros.

La hipotensin ortosttica puede ser un efecto secundario

de varios frmacos por varios mecanismo entre los que
se sealan:
3
Vasodilatacin perifrica.
NICE
Disfuncin autonmica (Efecto anticolinrgico).
Perlmuter LC, 2013
Deplecin de volumen.
Bloque de receptores .
(Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).

Situaciones por deplecin de volumen que originan

hipotensin ortosttica: 3
Prdida de agua aguda o subaguda (diurticos, NICE
hiperglucemia, hemorragia o vmito). Kaufmann H, 2015
Hipovolemia crnica (falla autonmica).

La hipotensin ortosttica es originada por patologas

3
neurognicas (primarias o secundarias) y no neurognicas,
NICE
con mecanismos fisiopatolgicos distintos. (Ver Anexo
Perlmuter LC, 2013
5.3, Cuadro 2).

Causas neurognicas primarias de hipotensin

ortosttica:
Neuropata autonmica.
3
Demencia de cuerpos de Lewy.
NICE
Atrofia sistmica mltiple.
Perlmuter LC, 2013
Enfermedad de Parkinson.
Sndrome de taquicardia postural ortosttica.
Falla autonmica pura.

Causas neurognicas secundarias de hipotensin

ortosttica:
Diabetes mellitus.
Enfermedad vascular cerebral.
Sndrome paraneoplsicos. 3
Amiloidosis. NICE
Disautonoma familiar. Perlmuter LC, 2013
Anemia perniciosa.
Mielitis transversa.
Porfiria.
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.

14
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Se debe evaluar la presencia de condiciones crnicas

R asociadas a hipotensin ortosttica:

Insuficiencia cardiaca.
Diabetes mellitus. D
Enfermedad de Parkinson. NICE
Perlmuter LC, 2013
Insuficiencia adrenal.
Falla autonmica pura.
Atrofia sistmica mltiple.

Se debe evaluar la presencia de condiciones asociadas a

R hipotensin ortosttica agudas (reversibles):

Deshidratacin. D
Algunos frmacos. NICE
Desacondicionamiento fsico. Perlmuter LC, 2013
Sepsis.
Arritmias cardiacas.

4.3 Diagnstico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los sntomas de hipotensin ortosttica ocurren,

3
tpicamente, en respuesta a los cambios sbitos de
NICE
postura, pero pueden estar asociados con las comidas,
Kaufmann H, 2015
ejercicio y al mantenerse largo tiempo en bipedestacin.

Los sntomas presentes en hipotensin ortosttica son:

Mareo.
Sncope.
Debilidad generalizada.
Alteraciones visuales (visin borrosa, aumento del 3
NICE
brillo, visin en tnel, entre otros).
Kaufmann H, 2015
Cefalea suboccipital, cervical posterior y en hombros o
cefalea en percha, (50-90% de los pacientes en
series de casos).
Angina o evento vascular cerebral (menos frecuente).

La hipotensin ortosttica se debe sospechar en adultos

R mayores con mareos, vrtigo, inestabilidad o sncope,
trastornos visuales y auditivos o deterioro cognoscitivo,
D
NICE
Shibao C, 2103
sobre todo si se presentan con el cambio de postura.

15
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Se recomienda realizar una evaluacin inicial que nos

R puede orientar hacia las posibles causas, debe incluir:

Historia clnica detallada (enfermedad preexistente y
descripcin de sntomas).
Lista detallada de frmacos dosis y tiempo de uso.
Historia reciente de prdida de volumen (vmito,
diarrea, restriccin de lquidos, fiebre).
Historia mdica de falla cardiaca, malignidad, diabetes
C
o etilismo.
EFNS
Historia o evidencia de patologa neurolgica (ataxia, Lahrmann H, 2011
Parkinson, neuropata perifrica o autonmica).
Exploracin fsica que incluya examen fsico y C
neurolgico. NICE
Electrocardiograma de 12 derivaciones. Kaufmann H, 2015
Pruebas de laboratorio de rutina (biometra hemtica,
qumica sangunea, electrlitos sricos, vitamina B12,
niveles de cortisol y TSH).
Medicin de la tensin arterial en posicin supina y en
bipedestacin.
Valorar tomografa computada cerebral o imagen de
resonancia magntica de acuerdo a hallazgos.

Es de suma importancia tratar de clarificar si la hipotensin

D
ortosttica es de causa orgnica o debida a factores de
NICE
riesgo reversibles, ya que la primera empeora el pronstico
Ferrer-Gila T, 2013
y la segunda posibilita la mejora del paciente.

La evaluacin diagnstica se debe enfocar a identificar C

condiciones tratables que puedan ser causa o NICE
contribuyente de hipotensin ortosttica. Kaufmann H, 2015

La hipotensin ortosttica no siempre es reproducible en

R los adultos mayores (sobre todo la relacionada con la

medicacin y la edad). Por lo tanto, la determinacin de la
D
NICE
tensin arterial ortosttica debe repetirse,
Gupta V, 2007
preferiblemente por la maana o poco despus en caso de
sncope.

Actualmente existen dos pruebas para evaluar la presencia

de hipotensin ortosttica al cambio postural desde 3
supino a bipedestacin. NICE
Bipedestacin activa. Gupta V, 2007
Mesa basculante o prueba de la mesa inclinada.

16
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Para realizar la prueba de bipedestacin activa, se

R recomienda realizarla de la siguiente manera:

El esfigmomanmetro es adecuado para la evaluacin
clnica habitual gracias a su simplicidad.
1. Se coloca al paciente en posicin decbito supino o
sentado por lo menos 5 minutos.
IIa
2. Se realiza medicin de tensin arterial y frecuencia
ESC
cardaca.
Moya A, 2009
3. Se coloca en bipedestacin.
4. Al minuto y a los 3 minutos de estar de pie, se mide la
tensin arterial y frecuencia cardaca.
5. Se registran las mediciones.
6. Esta prueba requiere de mltiples mediciones durante
diferentes das.

Criterios diagnsticos:

R La prueba es diagnstica de hipotensin ortosttica

cuando hay una cada sintomtica o asintomtica de la
I-C
ESC
tensin arterial sistlica 20 mmHg o de la diastlica 10
Moya A, 2009
mmHg, o cuando la tensin arterial sistlica sea <90
mmHg.

Se recomienda capacitar al cuidador primario en la prueba

de bipedestacin activa y que lleve un registro de las Punto de Buena Prctica
mediciones.

D
En caso de que la prueba de bipedestacin activa sea
R negativa, la prueba de mesa inclinada es til para
confirmar o descartar hipotensin ortosttica.
NICE
Gupta V, 2007

La mesa basculante o prueba de mesa inclinada est

R indicada en:
En el caso de un episodio sincopal nico de causa
desconocida en un entorno de alto riesgo (p. ej., que se
produzcan o haya riesgo de lesiones fsicas, o que
IIb-C
tenga implicaciones laborales).
ESC
En episodios recurrentes sin cardiopata orgnica.
Moya A, 2009
En presencia de sncope, una vez que se ha excluido el
origen cardiaco del sncope.
Para la evaluacin de cadas sin explicacin.
Para discriminar entre sncope reflejo o por hipotensin
ortosttica.

Criterios diagnsticos para mesa inclinada: I-B

R La reproduccin del sncope o de hipotensin ortosttica
(con o sin sntomas) es diagnstico.
ESC
Moya A, 2009

17
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Se debe excluir arritmias u otras causas cardiovasculares IIa-C

R de sncope antes de considerar los resultados positivos de
la prueba de la mesa basculante o inclinada. Moya A, 2009
ESC

La prueba de mesa basculante con isoprotenerol o III-C

R nitroglicerina est contraindicada en pacientes con
cardiopata isqumica.
ESC
Moya A, 2009

En contraste con guas de cardiologa sobre la induccin

C
R farmacolgica con nitroglicerina o isoproterenol no estn
recomendados en adultos mayores, dado que reduce la
EFNS
Lahrmann H, 2011
sensibilidad y puede originar un resultado falso positivo.

El registro ambulatorio de tensin arterial durante 24

R horas puede ser til cuando haya sospecha de inestabilidad

en la tensin arterial tarda (p. ej., por medicacin,
D
NICE
posprandial, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus o Gupta V, 2007
insuficiencia renal crnica terminal).

Se deber solicitar estudios complementario de manera

R dirigida segn la sospecha clnica en busca de causas

relacionadas con la hipotensin ortosttica:
Biometra hemtica.
Hormona estimulante de la tiroides.
D
Glucosa. NICE
Urea, nitrgeno ureico, creatinina. Lanier JB, 2011
Electrolitos sricos.
Niveles de cortisol.
Electrocardiograma o en su caso ecocardiograma.
Tomografa o Resonancia magntica cerebral.

4.4 Condiciones Relacionadas a Hipotensin Ortosttica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Las siguientes son condiciones relacionadas a la

hipotensin ortosttica: 3
Hipotensin posprandial. NICE
Sncope neuromediado (reflejo). Kaufmann H, 2015
Taquicardia postural (intolerancia ortosttica crnica).

18
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

La hipotensin posprandial se define como la cada de

1+
la TAS > 20 mmhg o disminucin a 90 mmhg cuando la
NICE
TAS preprandial es 100 mmhg entre 1 a 2 horas despus
Trahair LG, 2014
de los alimentos.

La circulacin esplcnica-mesentrica tiene especial

importancia debido al volumen que puede recibir y a la
3
respuesta barorrefleja. La capacitancia venosa se
NICE
incrementa un 200-300% despus de las comidas lo que
Low PA, 2015
predispone al secuestro de volumen resultando en
hipotensin postprandial en sujetos con riesgo.

Todos los estudios relacionados a las manifestaciones

clnicas de hipotensin posprandial tienen varias 1+
limitaciones especialmente en tamao de las cohortes, NICE
carencia de sujetos control adecuados, falta de Trahair LG, 2014
seguimiento a largo plazo y potenciales confundidores.

Las manifestaciones clnicas ms comunes de hipotensin

posprandial son:
Sncope. 1+
Nausea. NICE
Cadas. Trahair LG, 2014
Angina.
Alteraciones visuales.

Los mecanismos fisiopatolgicos en hipotensin

posprandial no estn claros aunque se han propuesto los
siguientes:
Alteracin en la funcin simptica y de 1+
barorreceptores. NICE
Liberacin de pptidos vasodilatadores. Trahair LG, 2014
Distensin gstrica.
Secuestro de sangre a nivel esplcnico.

El termino sncope indica una fisiopatologa especfica y

R solo debe ser usado para describir una prdida transitoria
de la conciencia y del tono postural resultado de
D
NICE
hipoperfusin cerebral global con recuperacin completa y Freeman R, 2011
espontnea y sin secuelas neurolgicas.

El sncope neuromediado o sncope reflejo, se refiere a

un grupo heterogneo de condiciones donde hay un 3
cambio relativamente sbito en la actividad del sistema NICE
nervioso autonmico que favorece la cada de la tensin Freeman R, 2011
arterial, frecuencia cardiaca y perfusin cerebral.

19
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

El sncope neuromediado de forma tpica es precedido

por signos y sntomas prodrmicos, que ocurren
habitualmente hasta 60 segundos antes de la prdida de la
conciencia, los prdromos son:
Palidez.
3
Diaforesis. NICE
Nausea. Freeman R, 2011
Malestar abdominal.
Bostezos.
Suspiros.
Hiperventilacin.

La prevalencia del sncope neuromediado en la poblacin

general es alta. Los sntomas prodrmicos tpicos son 3
menos frecuentes en el adulto mayor. La hipersensibilidad NICE
del seno carotideo, sncope tusgeno o por defecacin Freeman R, 2011
ocurren casi exclusivamente en esta poblacin.

La clasificacin de sncope neuromediado incluye:

Vasovagal: Cuando hay desencadenantes
emocionales y prdromos tpicos, en ausencia de
cardiopata con electrocardiograma normal y sin
antecedentes familiares de muerte sbita.
Situacional: Cuando se asocia de forma clara a tos,
miccin, episodios de dolor abdominal, en ausencia de
cardiopata con electrocardiograma normal y sin
I-B
antecedentes familiares de muerte sbita.
ESC
Sncope del seno carotideo: Es una forma
Moya A, 2009
espontnea rara que se desencadena con una
manipulacin mecnica de los senos carotideos.
Formas atpicas: Describe las situaciones en que se
produce sincope reflejo con desencadenantes inciertos
o incluso sin ellos. El diagnstico en estos casos se
apoya en la exclusin de otras causas de sincope
(ausencia de cardiopata estructural) y en la
reproduccin de sncope similares en la mesa inclinada.

El trmino sncope neurocardiognico debera ser

D
R abandonado debido a que el origen del reflejo raramente
se produce en el corazn.
NICE
Freeman R, 2011

El sndrome de taquicardia postural o intolerancia

ortosttica crnica se caracteriza por mareo, aturdimiento 3
o sncope que ocurre al ponerse de pie, con un incremento NICE
sostenido de la frecuencia cardiaca de >30 latidos/minuto, Kaufmann H, 2015
en posicin vertical o inclinacin de la cabeza en ausencia Freeman R, 2011
de hipotensin ortosttica y se presenta en adultos Moya A, 2012
jvenes (14-45 aos).

20
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Ante la presencia de sncope y cualquiera de los siguientes

R criterios de riesgo se requieren de evaluacin inmediata

u hospitalizacin:
Presencia de cardiopata isqumica o dilatada con
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 35%.
Antecedentes de necrosis miocrdica.
Presencia de insuficiencia cardiaca. D
Episodios de taquicardia ventricular no sostenida. NICE
Moya-i-Mitjans A, 2012
Bloqueo bifascicular (de rama izquierda o derecha ms
hemibloquo anterior o posterior) o QRS 120 ms.
Pre-excitacin.
QT largo o corto.
Historia familiar de muerte sbita.
Electrocardiograma con patrn tipo Brugada.

4.5 Tratamiento No Farmacolgico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El tratamiento no farmacolgico debe emplearse en todos D

R los pacientes con hipotensin ortosttica como medida
inicial.
NICE
Arnold AC, 2013

Parte del tratamiento no farmacolgico debe incluir la

R educacin al paciente y familiar respecto a la presentacin

de la enfermedad, cuales son los desencadenantes y como
prevenirlos, adems de describir las medidas no
D
NICE
Lanier JB, 2011
farmacolgicas.

El tratamiento no farmacolgico se debe incluir:

R Evitar medicamentos que predispongan a hipotensin

ortosttica. (Ver anexo 5.3, Cuadro 2).
Medidas dietticas
o Indicar una adecuada cantidad de lquidos. D
o Evitar comidas cuantiosas y ricas en NICE
carbohidratos. Shibao C, 2013
o Incrementar el consumo de sal. Arnold AC, 2013
Evitar consumo de alcohol. Kanjwal K, 2015
Evitar cambios posturales sbitos.
Programa de acondicionamiento y ejercicio fsico.
Terapia de compresin en miembros plvicos.
Elevacin de cabecera durante el sueo.
Evitar exposicin a temperaturas altas.
Contramaniobras fsicas.

21
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Se recomienda como primera medida de tratamiento no

D
R farmacolgico el ajuste o en su caso, retiro de cualquier
frmaco que potencialmente pueda contribuir a
NICE
Kanjwal K, 2015
hipotensin ortosttica. (Ver anexo 5.3, Cuadro 2).

Se debe orientar al paciente y cuidador sobre las medidas

R que disminuyen la presencia de hipotensin ortosttica

tales como:
Levantarse de la cama en dos movimientos: D
1. Decbito-sentado. NICE
2. Sentado-bipedestacin. Lahrmann H, 2006
Mantenerse sentado durante al menos 3 minutos
antes de ponerse en bipedestacin.
Evitar la bipedestacin por tiempo prolongado.

Se recomienda que la alimentacin se fragmente en 6 A

R comidas durante el da y en raciones pequeas
principalmente en presencia de hipotensin posprandial.
NICE
Mills PB, 2015

C
R Se recomienda incrementar y mantener un adecuado
consumo de lquidos de 1.5 a 2 litros de agua al da.
NICE
Luciano G, 2010

Como tratamiento complementario para compensar las

D
R prdidas renales de sal, se puede recomendar incrementar
el consumo de sal por lo menos 8 gramos al da. Se puede
NICE
Lahrmann H, 2006
utilizar tabletas de sal de 0.5 a 1 gramo tres veces al da
Shibao C, 2013
para mejorar las cifras de tensin arterial.

Se debe vigilar la presencia retencin hdrica o

descompensacin de falla cardiaca en pacientes con

cardiopata, insuficiencia heptica o enfermedad renal
crnica que ingieran tabletas de sal.
Punto de Buena Prctica

No se recomienda la ingesta rpida de agua (480 ml),

R durante la presencia de hipotensin, debido a que no hay
resultados concluyentes ni estudios realizados en adultos
A
NICE
Mills PB, 2015
mayores que respalden su utilidad.

Se recomienda la ingesta de una a dos tazas de caf (100

R mg cafena) antes del desayuno y comida, en pacientes
sintomticos. Evitar durante las noches porque puede
D
NICE
Luciano G, 2010
favorecer insomnio.

22
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

R El consumo de alcohol provoca hipotensin arterial por

vasodilatacin por lo que se debe evitar en pacientes con
hipotensin ortosttica.
D
NICE
Kanjwal K, 2015

Se recomienda un programa de ejercicio fsico con

R duracin de 20 a 30 minutos al menos 3 veces por
semana de resistencia, adecuado al contexto de cada
A
NICE
paciente, ya que mejora la sintomatologa en la Mills PB, 2015
hipotensin ortosttica (mareo, fuerza y estabilidad).

En adultos mayores con inmovilidad prolongada o

R inactividad despus de una hospitalizacin se les debe
indicar inmediatamente movilizacin progresiva para
D
NICE
disminuir los efectos deletreos de la inmovilidad como lo Gupta V, 2007
es el ortostatismo.

En pacientes ambulatorios con ortostatismo, se

R recomienda el uso de medias de compresin graduadas
desde los tobillos con presin leve de 15 a 20 mmHg
D
NICE
(Clase I) y que se prolonguen al muslo o hasta la cintura si Shibao C, 2013
es posible. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3).

En adultos mayores hospitalizados con ms de 36 horas

R de postracin, se recomienda el uso de medias de
compresin graduada en miembros plvicos con presiones
A
NICE
moderada de 30 mmHg ya que disminuye los sntomas Mills PB, 2015
del ortostatismo. (Ver anexo 5.3, Cuadro 3).

Las medias elsticas de compresin graduadas deben ser

colocadas por las maanas mientras el paciente est an

acostado o sentado en la cama y retiradas antes de
dormir.
Punto de buena prctica

La manera correcta que facilita la colocacin de las

R medias elsticas de compresin y evita dificultades:

1. Dar la vuelta a la prenda y dejar la zona del pie hacia

adentro.
2. Insertar el pie e ir desenrollando la media sobre la
D
pierna. Una vez pasada la zona del taln con un pequeo
NICE
jaln, continuar desenrollndola.
Armstrong DG, 2015
3. Repartir bien el tejido sobre la pierna para evitar
arrugas y pliegues.
4. En caso de usar hasta la cintura, es mejor meter
primero una pierna hasta la rodilla y luego la otra. A
continuacin, seguir subiendo la prenda hasta la cintura.
(Ver Anexo 5.3, Figura 1).

23
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

La terapia compresiva abdominal (fajas) de 20-40 mmhg,

A
R se recomienda como parte del tratamiento no
farmacolgico, ya que han demostrado elevacin de la
NICE
Mills PB, 2015
tensin arterial.

La elevacin de cabecera durante el sueo por s sola no

1+
E ha demostrado efectos positivos en el tratamiento de
hipotensin ortosttica, a menos que se combine con
NICE
Mills PB, 2015
tratamiento farmacolgico.

Las siguientes forman parte de las contramaniobras

R fsicas recomendadas para mejorar los sntomas de

hipotensin:
Incorporarse de forma gradual y progresiva.
D
NICE
Cruzar una pierna delante de la otra y tensar los Low PA, 2008
msculos durante 30 segundos. Shibao C, 2013
Posicin en cuclillas.
Inclinacin del cuerpo hacia adelante.
Pararse de puntas. (Ver Anexo 5.3, Figura 2).

Se recomienda que las contramaniobras fsicas sean

Punto de buena prctica
supervisadas y asistidas por un cuidador o familiar.

La contramaniobra fsica de cruzar una pierna delante de

1+
E la otra y tensar los msculos durante 30 segundos ha
demostrado mejorar la tensin arterial y la
NICE
Mills PB, 2015
sintomatologa. (Ver Anexo 5.3, Figura 2).

Se recomienda indicar repeticiones de dorsiflexin de los

D
R pies antes de asumir la bipedestacin ya que promueve el
retorno venoso, acelera la frecuencia cardiaca e
NICE
Gupta V, 2007
incremente la presin arterial.

La educacin del paciente y el cuidador es una

herramienta valiosa, para evitar complicaciones asociadas

a cadas durante la estancia hospitalaria, deber insistirse
en:
En levantarse de la cama lentamente.
Punto de buena practica
Programa de ejercicios isomtricos en extremidades
inferiores.
Terapia compresiva.
Adecuado estado de hidratacin.
Inclinacin de cabecera de 30 grados.

Se deber valorar los medicamentos potencialmente

D
R inapropiados en adultos mayores mediante los criterios de
Beers o STOPP START (apartado de Sncope o frmacos
que afectan negativamente a los propensos a caerse).
NICE
Peralta-Pedrero ML, 2013

24
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

4.6 Tratamiento Farmacolgico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

R El tratamiento farmacolgico solo deber iniciarse en caso

de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no
D
NICE
farmacolgica, en aquellos pacientes que persistan
Gupta V, 2007
sintomticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea
Shibao C, 2013
mayor en relacin a la presencia de complicaciones.

Las metas del tratamiento farmacolgico recomendadas

R son:
Disminuir la sintomatologa.
D
NICE
Mejorar la funcionalidad. Shibao C, 2013
Evitar complicaciones como cadas o sncope.

R En el tratamiento farmacolgico no se debe establecer

una cifra de tensin arterial como objetivo del
D
NICE
tratamiento, sino la disminucin de la sintomatologa. Shibao C, 2013

E Los tratamientos establecidos para hipotensin

ortosttica no se han evaluado adecuadamente en
ensayos clnicos aleatorizados, asimismo, la eficacia del
1+
NICE
Logan IC, 2012
tratamiento a largo plazo no es clara an. Ong A, 2013

R Dentro de las medidas farmacolgicas se recomienda

fludrocortisona como monoterapia de primera lnea (0.1
0.2 mg/da), siempre asociada a medidas no
C
EFNS
farmacolgicas. Se puede incrementar 0.1 mg por semana Lahrmann H, 2011
con dosis mxima 0.3mg/da.

R La combinacin de dieta alta en sal con elevacin de la

cabecera 2030 cm durante la noche y dosis bajas de
C
EFNS
fludrocortisona (0.10.2 mg) proveen una mejora de los
Lahrmann H, 2011
sntomas.

25
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Con el uso de fludrocortisona, se debe tener las siguientes

R precauciones:
Incrementar el aporte de potasio. C
Vigilar edema en extremidades al utilizarse en EFNS
pacientes con bajos niveles de albmina. Lahrmann H, 2011
Vigilar datos de falla cardiaca congestiva e
hipertensin arterial supina.
D
Se contraindica en hipertensos descontrolados o con
NICE
insuficiencia cardiaca descompensada.
Shibao C, 2013
Monitorizar electrlitos sricos por riesgo de
hipomagnesemia e hipopotasemia.
Vigilar datos de sobrecarga hdrica.

Existe poca informacin que sustente las siguientes

terapias farmacolgicas por lo que no se recomiendan:

R Indomentacina.
Pindolol.
A
NICE
Nitroglicerina. Logan IC, 2012
Clonidina.
Efedrina.

A
Varias intervenciones de terapias vasoactivas son
R recomendadas en diversas revisiones narrativas, sin
embargo, pueden empeorar la tensin arterial.
NICE
Logan IC, 2012

Midodrina se ha utilizado como monoterapia o terapia

E combinada con dosis iniciales de 2.5 mg va oral dos o

tres veces al da con incrementos graduales hasta 10 mg
II
2 veces al da.
EFNS
Puede presentarse hipertensin arterial supina hasta
Lahrmann H, 2011
en un 25% de los pacientes.
La ltima dosis debe administrarse 4 horas previas a
dormir para evitar la hipertensin arterial supina. Nivel IIa
Efectos adversos: Escalofros, prurito, piloereccin, ESC
retencin urinaria, parestesias. Moya A, 2009
Se contraindica en falla cardiaca severa, tirotoxicosis
falla renal aguda, retencin urinaria, feocromocitoma.

En caso de hipotensin posprandial que no mejore con

R medidas no farmacolgicas se puede utilizar octretida.
Se indica a dosis de 2550 g subcutnea, media hora C
previa a las comidas. EFNS
No hay evidencia de hipertensin arterial supina. Lahrmann H, 2011
Efectos adversos reportados son nausea y dolor
abdominal o calambres.

26
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Por la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios
de fludrocortisona y octreotide en el adulto mayor, se
Punto de Buena Prctica
requiere de monitoreo estrecho y valorar su suspensin
ante cualquier efecto secundario grave o incapacitante.

4.7 Seguimiento y Pronstico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

De acuerdo a varios estudios poblacionales, la hipotensin 2++

ortosttica es un factor de riesgo cardiovascular y un NICE
factor de riesgo independiente que incrementa la Fedorowski A, 2010
mortalidad. Verwoert GC, 2008

Diversos estudios prospectivos han reportado que la 2++

hipotensin ortosttica sistlica es un predictor de riesgo NICE
para un futuro evento cardiovascular (HR=2.4). Fagard RH, 2010

La presencia de hipotensin ortosttica se ha asociado al

aumento del riesgo de:
Riesgo de cadas (RR= 2.6).
Insuficiencia cardiaca (RR=2.25). 1+
Enfermedad arterial coronaria (RR=1.41). NICE
Evento vascular cerebral (RR=1.64). Ricci F, 2015
Xin W, 2014
Todas las causas de muerte (RR=1.50); RR: 1.78 para
Xin W, 2013
menores de 65 aos y 1.26 en 65 aos o ms aos.
Angelousi A, 2014
Muerte de origen no cardiovascular (RR=1.18).
Hasta 36% de aumento de riesgo todas las causas de
mortalidad.

La necesidad de hospitalizacin por hipotensin

ortosttica se incrementa con la edad: 3
4.2% para pacientes de 65 a 74 aos. NICE
Moya A, 2009
30.5% para pacientes > 75 aos.

La hipotensin ortosttica no est asociada con 2++

deterioro cognoscitivo o incremento en futuro deterioro, NICE
en mayores de 70 aos a 2 aos de seguimiento. Viramo P, 1999

27
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

En ancianos frgiles con hipotensin ortosttica no se ha

demostrado significancia estadstica de riesgo de 2++
mortalidad. En contraste, la edad, comorbilidades, niveles NICE
bajos de c-LDL y disminucin del filtrado glomerular Freud T, 2015
fueron predictores independientes de muerte.

4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se debe referir a cardiologa, de primer a segundo nivel a

R los pacientes que persistan con sintomatologa asociada a

hipotensin ortosttica con: D
Hipertensin arterial supina descontrolada. NICE
Enfermedad coronaria. Gupta V, 2007
Disfuncin ventricular.
Arritmias cardiacas.
Sncope.
Se debe referir a geriatra de primer a segundo nivel a los
R pacientes que persistan con sintomatologa asociada a
hipotensin ortosttica, a pacientes frgiles con edad
mayor de 70 aos y con condiciones asociadas tales
D
como:
NICE
Comorbilidad mltiple.
Gupta V, 2007
Deterioro cognoscitivo.
Polifarmacia.
Sndrome de cadas.
Deterioro funcional.
Mala red apoyo.

Se debe referir a neurologa de primer a segundo nivel a

R los pacientes que persistan con sintomatologa asociada
a hipotensin ortosttica si presenta: D
Disautonoma. NICE
Falla autonmica. Gupta V, 2007
Crnica y progresiva.
Enfermedad de Parkinson.
Hipotensin ortosttica neurognica.
Referir de segundo a tercer nivel, aquellos pacientes que
requieran estudios complementarios para su diagnstico
final y no se cuenten en la unidad de origen.
Resonancia magntica.
Punto de Buena Prctica
Mesa Inclinada.
Monitoreo electrocardiogrfico continuo (Holter).
Electromiografa.
Otros.

28
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la

temtica Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor. La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en ingls y espaol.
Documentos publicados los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados diagnstico y tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

5.1.1 Estrategia de bsqueda

5.1.1.1 Primera Eta pa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y

Tratamiento hipotensin ortosttica en el adulto mayor en PubMed. La bsqueda se limit a
humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls y espaol, del tipo
de documento de Guas de Prctica Clnica, revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos
clnicos controlados aleatorizados se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino
Hypotension Orthostatic. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales
se utilizaron 5 documentos para la elaboracin de la gua.

BSQUEDA RESULTADO
("Hypotension, Orthostatic/diagnosis"[Mesh] OR "Hypotension,
Orthostatic/diet therapy"[Mesh] OR "Hypotension, Orthostatic/drug
therapy"[Mesh] OR "Hypotension, Orthostatic/prevention and control"[Mesh] 32 resultados de
OR "Hypotension, Orthostatic/therapy"[Mesh]) Filters: Clinical Trial; los cuales se
Controlled Clinical Trial; Systematic Reviews; Practice Guideline; Meta- utilizaron 6
Analysis; Guideline; Full text; published in the last 10 years; Humans; English;
Spanish; Adult: 19+ years

29
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Algoritmo de bsqueda:
1. Hypotension, Orthostatic [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3. Diet therapy [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Prevention and control [Subheading]
6. Therapy [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
8. #1 AND #7
9. Clinical Trial [ptyp]
10. Controlled Clinical Trial [ptyp]
11. Systematic Reviews [ptyp]
12. Practice Guideline [ptyp]
13. Meta-Analysis [ptyp]
14. Guideline [ptyp]
15. #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14
16. #8 AND #15
17. English [lang]
18. Spanish [lang]
19. #17 OR #18
20. #16 AND #19
21. Published in the last 10 years [pdat]
22. #20 AND #21
23. Full text
24. #22 AND #23
25. Humans [MeSH]
26. Adult: 19+ years [MeSH]
27. #24 AND #25 AND #26
28. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6) AND (# 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12
OR # 13 OR # 14) AND (#17 O #18) AND # 21 AND # 23 AND # 25 AND # 26

5.1.1.2 Segunda Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica
Clnica, revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos, con el trmino Hypotension
Orthostatic. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se
obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

30
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
National guideline Clearinhouse 53 3
NICE 1 0
Tripdatabase 36 8
American Heart Association 1 0
European Society of Cardiology 1 1
Total 92 11

5.1.1.3 Tercera Etapa

Por ltimo, se complement la informacin con 24 documentos que ayudaron a complementar la

gua de prctica clnica.

En resumen, de 147 resultados encontrados, 41 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.

31
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

5.2 Escalas de Gradacin

CUADRO 1. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**

Nivel de
Interpretacin
Evidencia
1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)

Grados de
Recomendacin Interpretacin
Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria
A
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
B aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
C aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal

Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la
D(BPP)
experiencia del grupo que elabora la gua

32
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CUADRO 2. CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LA

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

La fuerza de la evidencia relacionada con un diagnstico u opcin

teraputica particular depende de los datos disponibles:
Nivel de
Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis.
evidencia A
Nivel de Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no
evidencia B aleatorizados.

Nivel de Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos y

evidencia C registros.

Las indicaciones para la realizacin de pruebas y procedimientos se

han clasificado en 3 categoras:
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento
Clase I:
diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del
Clase IIa: procedimiento diagnstico/tratamiento.
- El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del
Clase IIb: procedimiento diagnstico/tratamiento.
- La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos
Clase III: puede ser perjudicial.

Modificado de: Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, et al.
Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia de resincronizacin cardiaca. Rev Esp
Cardiol. 2007; 60: e1-e51.

33
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CUADRO 3a. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR EFNS

CLASIFICACIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA PARA ACTUACIONES TERAPUTICAS

Nivel de
Interpretacin
Evidencia
Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre poblacin
representativa.
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados en poblacin representativa. En
ambos se requieren las siguientes caractersticas:
a) Muestreo aleatorizado.
I b) Objetivos claramente definidos.
c) Criterios de exclusin/inclusin claramente definidos.
d) Adecuado control de prdidas de seguimiento.
e) Las caractersticas basales de los pacientes son explcitas en el texto y equivalentes entre
los grupos o las diferencias han sido ajustadas estadsticamente.

Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con evolucin ciega que
rene los criterios a-e.
II Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre poblacin
representativa que no cumple alguno de los criterios a-e

Todos los dems estudios controlados en una poblacin representativa en los que la evolucin
III es independiente del tratamiento del paciente.

IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA EFNS

Grados de
Interpretacin
Recomendacin
Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos un
A estudio concluyente de Nivel I o dos estudios convincentes de Nivel II.

Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos un

B estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.

Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos dos

C estudios concluyentes de Nivel III.

Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa No rene los requisitos

GE-SEN mnimos para Grado C, pero es una recomendacin de consenso por parte de los
miembros del grupo elaborador de la GPC.
Tomado de: Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee
of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task
forces revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004; 11: 577-81.

34
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CUADRO 3b. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE DIAGNSTICOS POR EFNS

CLASIFICACIN DEL NIVEL DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DIAGNSTICOS EFNS

Nivel de
INTERPRETACION
Evidencia
Estudios prospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la enfermedad
sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales de diagnstico, en los que
I los test son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados segn test
apropiados de exactitud diagnstica.

Estudios prospectivos que incluyan un nmero reducido de personas con la enfermedad

sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales de diagnstico, en los que
los test son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados segn test
apropiados de exactitud diagnstica.
II Estudios retrospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la enfermedad
sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales y comparados con un
amplio grupo de control, en los que los test son aplicados con evaluacin ciega y con
evaluacin de resultados segn test apropiados de exactitud diagnstica.

Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los
III test son aplicados de manera ciega.

Diseos donde los test no son aplicados de manera ciega. Evidencias provenientes de
IV opiniones de expertos o de series descriptivas de casos (sin controles).

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE DIAGNSTICO EFNS

GRADOS DE
INTERPRETACIN
RECOMENDACIN
Test til o no til Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel I o dos estudios
A convincentes de Nivel II.

Test probablemente til o no til Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel II

B o varios estudios de Nivel III.

Test posiblemente til o no til Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel
C III.

Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa No rene los requisitos

GE-SEN mnimos para Grado C, pero es una recomendacin de consenso por parte de los
miembros del grupo elaborador de la GPC.

Tomado de: Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee
of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task
forces revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004; 11: 577-81.

35
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica

CUADRO 1. PATOLOGAS ASOCIADAS A HIPOTENSIN ORTOSTTICA

Neuropata Cardio-
Hipovolemia Endocrinas
autonmica vasculares
Primaria:
- Atrofia sistmica mltiple - Deshidratacin - Hipoaldosteronismo - Hipertensin
- Sndrome de Bradbury- - Hiponatremia - Hiperaldosteronismo arterial sistmica
Eggleston (hipotensin
- Hemorragia - Sndrome de Bartter - Insuficiencia
ortosttica idioptica).
- Anemia - Feocromocito-ma cardiaca
Secundario:
- Enfermedad de Parkinson. - Dilisis - Insuficiencia adrenal - Arritmias
- Diabetes Mellitus. - Quemadura - Diabetes inspida - Estenosis artica
- Enfermedad de Alzheimer. - Endarterectoma
- Amiloidosis. carotidea
- Uremia.
- Autoinmune.
- Lesin medular.
- Sndrome de Guillain-barr.
- Demencia de cuerpos de Lewy.
- Porfiria.
- Idioptica.
Adaptado de: Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and under recognized problem
in hospitalized patients. Am Soc Hypertens. 2012 Jan-Feb;6(1):27-39.

36
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CUADRO 2. MEDICAMENTOS ASOCIADOS A HIPOTENSIN ORTOSTTICA

MECANISMO FRMACOS Y CLASES DE FRMACOS

Efecto cronotrpico e inotrpico negativo

Antagonistas de los receptores (propranolol, metoprolol,
con disminucin de la contractilidad
atenolol).
miocrdica y gasto cardiaco.
Antagonistas de los canales de calcio no-dihidropirdina
Cambios en la sensibilidad de baro-
(diltiazem, verapamilo).
receptores.

Disminucin del flujo simptico del Antagonistas 1-adrenergicos incluyendo agentes indicados
sistema nervioso central, especialmente para hiperplasia prosttica (prazosina, terazosina, doxazosina).
en las primeras dosis Agonistas 2-adrenrgicos (clonidina, guanfenacina).

Antagonistas de los canales de calcio dihidropiridina (amlodipino,

nifedipino, felodipino).
Reduccin en la resistencias vasculares
Vasodilatadores arteriolares (hidralazina, minoxidil).
sistmicas provocando vasodilatacin
Antihistamnicos de primera generacin (difenhidramina,
hidroxicina, clorfenamina, etc.).

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril,

Reduccin de las resistencias vasculares lisinopril, enalapril, etc.).
perifricas va humoral Antagonistas de los receptores de angiotensinna II (losartan,
valsartan, telmisartan, olmesartan, etc.).

Reduccin de la precarga y vasodilatacin Nitratos (mononitrato de isosorbide, nitroglicerina, etc.).

Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, etc.) y

trazodona.
Vasodilatacin y reduccin en la
Opioides (morfina, metadona, codena, etc.).
resistencias vasculares sistmicas
Inhibidores de fosfodiesteresa 5 (sildenafil, tadalafil, valdenafil).
Etanol.

Inhibidores de acetil colinesterasa (donepezilo, rivastigmina,

Inhibicin del sistema nervioso simptico
galantamina).

Benzodiacepinas (midazolam, alprazolam, lorazepam, etc.)

Reduccin del flujo simptico
especialmente por va intravenosa.
Levodopa y agonistas dopaminrgicos (pramipexol, ropinirol).
-Contraccin del volumen intravascular
por incremento en el gasto urinario Diurticos (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona, etc.).
- Disminucin en la reabsorcin de sodio.
Deplecin de noradrenalina en las
Inhibidores de monoamino-oxidasa (selegilina, fenelzina).
terminales adrenrgicas
Adaptado de: Gugger JJ. Antipsychotic pharmacotherapy and orthhostatic hypotension. Identification and management. CNS
Drug 2011; 25 (8): 659-671.
Y de: Mager DR. Orthostatic hypotension pathophysiology, problems and prevention. Home Healthcare Nurse. Vol 30. No 9.
October 2012. 525-530.

37
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

CUADRO 3. CLASIFICACIN DE LAS MEDIAS SEGN NIVEL DE COMPRESIN

La clasificacin est definida por la magnitud de la compresin que

ejerce la media a nivel del tobillo y se expresa en milmetros de
mercurio (mm Hg).
Nivel de
Clasificacin Presin Indicaciones
compresin
Hipotensin ortosttica, piernas
15-20 cansadas, dolor leve de tobillo, pierna o
Clase I Leve o ligera
mmHg hinchazn del pie, araas variceales,
prevencin de vrices.
Enfermedad venosa crnica moderada,
20-30 Mediana o
Clase II vrices sintomticas, edema moderado,
mmHg moderada
flebitis, despus de la ablacin de vena.
Varices graves, tumefaccin grave,
30-40
Clase III Alta manejo de la lcera activa, manejo de la
mmHg
trombosis venosa profunda, post-ciruga.
>40
Clase IV Muy alta Linfedema
mmHg

Adaptado de: Armstrong DG, Meyr JA, Mills JL, Eidt JF, Collins KA. Compression therapy for the treatment
of chronic venous insufficiency. Graphic 74574 Version 4.0. UpToDate. This topic last updated: Aug 18,
2014. [acceso 23. junio 2015]. Disponible en: www.uptodate.com. Versin 17.0.

38
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

FIGURA 1. FORMA CORRECTA DE COLOCAR LAS MEDIAS DE COMPRESIN

Las medias han de colocarse tras la higiene diaria, antes de vestirse. Lo ideal es hacerlo acostado
o sentado en la cama. Adems, por sus caractersticas especiales, se ponen de una manera
concreta que facilita la operacin y evita las dificultades:

A. Dar la vuelta a la prenda y dejar la zona del pie hacia adentro.

B. Insertar el pie e ir desenrollando la media sobre la pierna. Una vez pasada la zona del taln con
un pequeo jaln, continuar desenrollndola.
C. Repartir bien el tejido sobre la pierna para evitar arrugas y pliegues.

Adaptado de: Armstrong DG, Meyr JA, Mills JL, Eidt JF, Collins KA. Compression therapy for the treatment
of chronic venous insufficiency. Graphic 74574 Version 4.0. UpToDate. This topic last updated: Aug 18,
2014. [acceso 23. junio 2015]. Disponible en: www.uptodate.com. Versin 17.0.

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

FIGURA 2. EJEMPLOS DE CONTRAMANIOBRAS FSICAS PARA INCREMENTAR LA TENSIN

ARTERIAL EN CASO DE HIPOTENSIN ORTOSTTICA

A B C

D E F

A. Elevacin de talones. B. Cruzar la pierna delante de la otra. C. Inclinarse hacia delante.

D. Ejercicio simulando subir un escaln. E. Flexin y extensin de rodillas. F. En cuclillas

Adaptado de: Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update.
Lancet Neurol. 2008;7(5):451-458.

40
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

5.4 Diagramas de Flujo

41
Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

42
 5.5 Listado de Recursos
5.5.1 Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de hipotensin ortosttica del Cuadro Bsico de IMSS y del
Cuadro Bsico Sectorial:

Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

activo recomendada

Escalofros, prurito, Insuficiencia cardiaca,

0.1mg-0.2mg Con digitlicos puede
piloereccin, retencin contraindicacin
cada 24hrs. producir arritmias
010.00 Acetato de Comprimido de urinaria, edema perifrico, relativa con
Incrementos No cardiacas, con
0.4160. fludrocortiso- 0.1mg cefalea, vrtigo, insuficiencia renal segn
cada semana especificado diurticos se
00 na parestesias, estadio clnico.
de 0.1mg intensifica el efecto
hipopotasemia, Hipersensibilidad al
Va Oral hipopotasmico.
hipomagnesemia. frmaco.

Dolor abdominal,
parestesias, enrojecimiento
2550 g va frasco mpula Puede disminuir la
y tumefaccin en el sitio de
subcutnea, con 5 ml concentracin
010.00 No aplicacin, exantema.
media hora contiene plasmtica de Hipersensibilidad al
0.5181. Octretida especificado Anorexia, nusea, vmito,
previa a las Octretida 1 ciclosporina. Aumenta frmaco.
00 . dolor abdominal, diarrea,
comidas. mg la biodisponibilidad de
esteatorrea, cefalea,
bromocriptina.
hipoglucemia o
hiperglucemia.
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

5.6 Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones

Clave de la Gua de Prctica Clnica

Diagnstico(s) Clnico(s): Hipotensin ortosttica

CIE-9-MC / CIE-10 CIE- 10: I 95.1 Hipotensin ortosttica

Cdigo del CMGPC: IMSS-778-15
TTULO DE LA GPC
Calificacin de las
Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor recomendaciones
POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN
Mdicos Especialistas, Mdicos
Generales, Mdicos Familiares,
(Cumplida: SI=1,
Enfermeras generales, Enfermeras
Adultos de 65 aos Primer, segundo y tercer nivel NO=0,
especialistas, rehabilitadores,
No Aplica=NA)
Terapeutas Ocupacionales,
Estudiantes.
EVALUACIN Y DETECCIN CLNICA

La causa ms frecuente de hipotensin ortosttica en el adulto mayor es la inducida por frmacos, por lo
que se recomienda realizar una historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros.

Se evala la presencia de condiciones asociadas a hipotensin ortosttica agudas (reversibles):

Deshidratacin, hipovolemia, algunos frmacos, desacondicionamiento fsico, sepsis, arritmias cardiacas,
alteraciones endocrinas, otros.

Se realiza la prueba de bipedestacin activa y esta es diagnstica de hipotensin ortosttica cuando hay una
cada sintomtica o asintomtica de la tensin arterial sistlica 20 mmHg o de la diastlica 10 mmHg, o
cuando la tensin arterial sistlica sea <90 mmHg.

En caso de que la prueba de bipedestacin activa sea negativa y ante la sospecha de hipotensin ortosttica
se solicita la prueba de mesa inclinada para confirmar o descartar hipotensin ortosttica.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El tratamiento no farmacolgico se emplea como medida inicial en todos los pacientes

El tratamiento no farmacolgico debe incluir la educacin al paciente y familiar respecto a la presentacin de

la enfermedad, cuales son los desencadenantes y como prevenirlos, adems de describir las medidas no
farmacolgicas.

Se recomienda un programa de ejercicio fsico con duracin de 20 a 30 minutos al menos 3 veces por
semana de resistencia, adecuado al contexto de cada paciente.

Se recomienda que la alimentacin se fragmente en 6 comidas durante el da y en raciones pequeas

principalmente en presencia de hipotensin postprandial.

Se recomienda incrementar y mantener un adecuado consumo de lquidos de 1.5 a 2 litros de agua al da.
En pacientes ambulatorios con ortostatismo, se recomienda el uso de medias de compresin graduadas
desde los tobillos con presin leve de 15 a 20 mmHg y que se prolonguen al muslo o hasta la cintura si es
posible.
En adultos mayores hospitalizados con ms de 36 horas de postracin, se recomienda el uso de medias de
compresin graduada en miembros plvicos con presiones moderada de 30 mmHg.

44
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Se recomiendan las contramaniobras fsicas para mejorar los sntomas de hipotensin:

Incorporarse de forma gradual y progresiva.
Cruzar una pierna delante de la otra y tensar los msculos durante 30 segundos.
Posicin en cuclillas.
Inclinacin del cuerpo hacia adelante.
Pararse de puntas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico solo se inicia en caso de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no
farmacolgica, en aquellos pacientes que persistan sintomticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea
mayor en relacin a la presencia de complicaciones.
CRITERIOS DE EVALUACIN

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

45
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

6. Glosario

Abatimiento funcional: Incapacidad que tiene el individuo para poder realizar las actividades bsicas de la
vida diaria.

Actividad fsica: Movimiento corporal que es producido por la contraccin de los msculos esquelticos y
que conlleva gasto de energa.

Barorreceptor: terminacin nerviosa sensible a la distensin que detecta cambios bruscos de la presin
arterial, es decir son receptores de presin. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de
la arteria cartida interna (seno carotideo) y de la aorta (cayado artico).

Bipedestacin: Posicin de estar erguido y sostenido sobre dos pies.

Cada: Cualquier acontecimiento repentino, involuntario e insospechado que precipita al paciente al suelo,
con o sin lesin secundaria, confirmada por el paciente o un testigo.

Comorbilidad: La presencia de uno o ms trastornos (o enfermedades) adems de la enfermedad o

trastorno primario. Enfermedades coexistentes en un paciente que por su grado de cronicidad y severidad
modifican el riesgo de morir, sumndose al de la enfermedad primaria.

Contramaniobras fsicas: Son acciones especficas o ejercicios que involucran tensar un grupo de
msculos en las extremidades superiores o inferiores, llevadas a cabo para incrementar inmediatamente la
presin arterial.

Criterios de Beers: Es una lista de frmacos que debera ser evitados en las personas mayores de 65 aos
debido a su ineficacia, o por presentar riesgos innecesarios con alternativas ms seguras, adems de que no
se deberan utilizar en personas mayores con determinadas patologas mdicas.

Deterioro cognoscitivo: Alteracin de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del esperado
para la edad, el estado de salud integral y nivel cultural de al persona.

Ejercicio: Movimiento repetitivo, planeado y estructurado que se realiza para el mantenimiento de la salud
fsica.

Ejercicio aerbico: Se refiere a la actividad fsica planeada y estructurada, en la que los grandes msculos
del cuerpo se mueven de manera rtmica durante un periodo de tiempo sostenido, manteniendo un equilibrio
entre el aporte de oxgeno y su consumo.

Ejercicios isomtricos: No implican movimientos, acortamientos o alargamientos de un musculo. Los

msculos permanecen estticos generando tensin.

Ejercicio de resistencia: Se refiere a la actividad fsica planeada y estructurada en la que un grupo de

msculos mantienen un trabajo continuo contra carga o peso aplicado.

Fragilidad: Sndrome biolgico de origen multifactorial, que consiste en reservas fisiolgicas disminuidas,
que condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas que ponen en riesgo de
dependencia funcional.

Hipertensin supina: Es la elevacin de cifras tensinales que se presenta al tomar la posicin acostado.

46
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

Ortostatismo: influencia de la posicin de pie sobre la presin arterial.

Polifarmacia: La utilizacin de 5 o ms frmacos en una persona, incluye medicamentos de origen

aloptico, homeopticos y herbolarios.

Posprandio - posprandial: que tiene lugar despus de una comida.

Presin arterial diastlica: es la presin mnima de la sangre contra las arterias y ocurre durante la
distole.

Presin arterial sistlica: valor mximo de la presin arterial cuando el corazn se contrae, es decir,
cuando est en fase de sstole.

Prueba de la mesa inclinada: tambin conocida como prueba de mesa basculante, corresponde a una
prueba ortosttica que se utiliza para inducir hipotensin refleja/bradicardia o hipotensin ortosttica.

Primer nivel de atencin: unidades de atencin mdica que constituye la entrada a los servicios de salud y
se orientan primordialmente a la promocin de la salud, prevencin, deteccin y tratamiento temprano de
las enfermedades de mayor prevalencia y bajo nivel de complejidad diagnstica o teraputica.

Posicin supina: es la posicin de una persona que est tendida sobre el dorso.

Prueba de bipedestacin activa: prueba ortosttica que se utiliza para diagnosticar hipotensin
ortosttica.

Referencia: procedimiento para el envo de pacientes a unidades mdicas con mayor nivel de resolucin

Segundo nivel de atencin: unidades mdicas que proveen los servicios de atencin en los procesos
hospitalarios a los pacientes que presentan enfermedades que por su complejidad no pueden ser atendidos
en el primer nivel de atencin.

Tratamiento farmacolgico: conjunto de indicaciones que integran la prescripcin de medicamentos para

el tratamiento especfico de la hipotensin arterial.

Tratamiento no farmacolgico: conjunto de acciones higinico-dietticas que implican estilos de vida

saludables para limitar la incidencia de riesgos y el desarrollo o evolucin de la hipotensin arterial

Unidad de referencia: Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual
se enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.

47
 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

7. Bibliografa

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

9. Comit Acadmico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Socorro Azarell Anzurez Gutirrez Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

10. Directorio Sectorial y del centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO
DESARRO LLADOR

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Jos de Jess Arriaga Dvila
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Jos Reyes Baeza Terrazas Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del Organismo SNDIF Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico

Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General

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 Diagnstico y Tratamiento de Hipotensin Ortosttica en el Adulto Mayor

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Eduardo Gonzlez Pier Presidente

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dra. Mara de las Nieves Garca Fernndez Titular
Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutirrez Rodrguez Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprin Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del presidente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud del CNGPC
Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jess Zacaras Villareal Prez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo Len
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatn
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Jess Ojino Sosa Garca Secretario Tcnico
Director de Integracin de Guas de Prctica Clnica, CENETEC-Salud

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