SISTEMA DE GESTIN EN Cdigo:
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Versin.
ENTREVISTA DE REUBICACIN fecha:
LABORAL Pginas:
DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
1. NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________
2. CDULA:_______________________
3. FECHA NACIMIENTO: ___________ EDAD: _________
4. TELFONO: _______________
5. DIRECCIN RESIDENCIA: __________________________________
6. EPS: ____________________ IPS: _______
7. FONDO DE PENSIN: _______________
8. CONDUCE VEHCULO O MOTO: SI ___ NO___ CUAL? _______________________________
9. DEPORTES: __________________________________________________________________
10. OTRAS ACTIVIDADES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
_______________________________________________________________________
DATOS LABORALES
OFICIO ACTUAL: _____________ TIEMPO EN EL OFICIO: _______________
TIEMPO EN LA EMPRESA: ____________________
PUESTO DE TRABAJO: _____________________
JEFE INMEDIATO: _____________________________________
RESTRICCIONES MDICAS
Enfermedad
General/ Accidente Enfermedad
Origen de Trabajo General
Comn
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AUTORIZACIN PARA fecha:
CONOCIMIENTO DE HISTORIA
CLNICA Pginas:
CANTIDAD DE DIAS DE AUSENTISMO: ____________________________________________
FECHA DE TERMINACION DE LA INCAPACIDAD: ____________________________________
FECHA DE LA ENTREVISTA:______________________________________________________
ALTERNATIVA DE SOLUCION PARA SU REUBICACION POR PARTE DEL TRABAJADOR
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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ANLISIS DE LA PETICIN DEL TRABAJADOR:
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REUBICACION SEALE NUMERO DE VECES
TERCE
PRIMERA SEGUNDA RA
CUARTA QUINTA SEXTA
NUEVO PUESTO
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ADMINISTRATI
VA OPERATIVA
REQUIERE
CAPACITACI
N SI NO
DESCRIPCIN DEL TIPO DE CAPACITACIN
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_______________________________________________________________________________
REQUIERE
ELEMENTO
ESPECIAL SI NO
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SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Versin.
AUTORIZACIN PARA fecha:
CONOCIMIENTO DE HISTORIA
CLNICA Pginas:
DESCRIPCIN DEL TIPO DE CAPACITACIN
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Se Realiza la presente Acta de entrevista para buscar las mejores condiciones de
rehabilitacin para al trabajador en las nuevas funciones suministradas en su nuevo
puesto de trabajo sin exonerar al trabajador, del cumplimiento de las funciones de
desempeo que en caso de incumplimiento sern tratadas de acuerdo al reglamento
interno de trabajo de CENTRAL PARK.
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
CC CC CC
REPRESENTANTE
GERENTE GENERAL TRABAJADOR
COPASST
