UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y

TECNOLOGIA MEDICA
CARRERA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINAS
CATEDRA DE MEDICINA III - GASTROENTEROLOGIA

MONOGRAFIA:
CANCER GASTRICO

Presentado por:
Ivan Israel Toledo Sonco
Margareth Milagros Ticona Campos

Docente:
Dr. Carlos Tito

La Paz Bolivia
Abril - 2017
 DEDICATORIA

La presente monografa es dedicada principalmente a

Dios por habernos dado el regalo de la vida y las
capacidades necesarias para comprender todo el
estudiado respecto al tema.

Al Doctor Carlos Tito por incentivarnos a realizar el

presente trabajo para mejorar nuestros conocimientos
acerca del tema siendo un tema relevante en nuestro
medio.

A todas aquellas personas del rea de la salud para tener

un mejor conocimiento acerca del presente tema.
 INDICE

1. INTRODUCCIN.... 4

2. INDICE.. 5

3. JUSTIFICACIN 9

4. OBJETIVOS 10

5. MARCO TERICO. 11

6. METODOLOGA DE INVESTIGACIN. 20

7. CONCLUSIONES.. 21

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS... 23

9. ANEXOS.. 26
 OBJETIVOS

Objetivo General
Describir y resumir informacin sobre el cncer gstrico gstrico con datos prevalentes y
su uso en la prctica mdica.

Objetivos Especficos

Describir caractersticas del cncer gstrico: epidemiologia, etiologa, patogenia,

patologa, Presentacion Clinica, Examenes complementarios de diagnostico,(tipo
histolgico del tumor, presentacin macroscpica, grado de diferenciacin celular),
clnica, tratamiento (endoscpico, quirrgico, qumico, radioterapia y
inmunoterapia).

Describir factores pre disponente para su prevencin de la enfermedad y

promocin de la salud.

Identificar los aspectos relevantes conocidos y los controvertidos sobre el

diagnostico de cncer gstrico.

Identificar los factores pronsticos que influyen en la probabilidad de sobrevivir con

cncer gstrico, como: edad, sexo, localizacin del tumor, tipo histolgico,
presentacin macroscpica, etapa clnica, afectacin ganglionar y tipo de ciruga.
 INTRODUCCIN

EL CNCER GSTRICO es un tipo de crecimiento celular maligno producido con

capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos, en particular el esfago y
el intestino delgado. Con el aumento de la expectativa de vida en el mundo, los cambios
en los estilos de vida y el control de las enfermedades infecciosas, ha cambiado tambin
el enfoque epidemiolgico, surgiendo en las ltimas dcadas la preocupacin por hacer
frente a los nuevos desafos presentados en salud, principalmente por las enfermedades
crnicas no transmisibles del adulto. Dentro de este grupo encontramos a los tumores
malignos como una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad de la
poblacin.
La aparicin de esta enfermedad est fuertemente asociada al envejecimiento
poblacional, de esta manera, van adquiriendo mayor relevancia en la medida en que los
pases avanzan en la transicin demogrfica. Las enfermedades neoplsicas debido a su
alta letalidad y frecuencia son de gran trascendencia a nivel mundial.
La tendencia de la tasa de mortalidad por tumores malignos ha sido ascendente en las
ltimas dcadas, situacin que contrasta con la tendencia declinante de las otras grandes
causas de defuncin en el mundo.
El pronstico de la enfermedad no es azaroso sino que responde a un nmero importante
de variables. Dentro de las ms relevantes esta la localizacin y el tipo histolgico del
tumor, la etapa clnica en el momento del diagnstico y el tratamiento recibido.
Es necesario conocer los factores pronsticos que tienen mayor impacto en la
probabilidad de sobrevivir de los pacientes con cncer gstrico, a fin de planear y
comparar en el futuro el efecto de nuevas tcnicas de diagnstico y tratamiento que se
introduzcan para esta afeccin.
Considerando los antecedentes aludidos, sumado al hecho que el pronstico del cncer
gstrico mejora sustancialmente si el tratamiento es adecuado, efectivo y precoz.
 MARCO TEORICO

CONCEPTO

El cncer se define como un grupo de anomalas que se caracterizan por un crecimiento

incontrolado de clulas, adems de una propagacin de estas nuevas clulas anormales
a territorios satlites. El cncer gstrico (GC) es el tumor ms comn en tumores del
gastrointestinal en todo el mundo,Aproximadamente el 95% de los casos de CG
corresponden a adenocarcinomas y el 5% restante se asocia con: linfomas, sarcomas,
tumores carcinoides (1).

El adecuado diagnostico histolgico tiene gran importancia sobre el pronostico, de la

misma manera que se reconocen diferencias pronosticas entre el cncer gstrico
temprano (CGT: neoplasia maligna que compromete el epitelio de superficie, a la mucosa
y a la mucosa/submucosa del estmago y que puede dar metstasis regional)y el cncer
gstrico avanzado (CGA).(2).

EPIDEMIOLOGIA

El cncer gstrico sigue siendo un problema sociosanitario grave, ya que, a pesar de que
su incidencia global est disminuyendo, sigue siendo el quinto cncer ms frecuente y la
segunda causa de muerte por cncer ms comn en el mundo. En los pases
occidentales, la incidencia de cncer gstrico ha disminuido considerablemente en las
ltimas dcadas.(3)

Aunque el cncer de estmago era frecuente en los pases industrializados en otros

tiempos, los ltimos datos epidemiolgicos indican que el 60% de los nuevos casos de
cncer gstrico se diagnostican en pases menos desarrollados, lo que refleja un declive
ms rpido en los pases desarrollados. La incidencia estandarizada por edad es 2 veces
ms alta en hombres que en mujeres. (3)

El cncer gstrico tiene una amplia distribucin mundial, pero con grandes variaciones
geogrficas. De acuerdo con la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes, se clasifican a
ciertos pases como de alto riesgo (Japn, chile, Costa Rica), riesgo medio (Bolivia,
Checoslovaquia, Venezuela) y de bajo riesgo (Canada, Cuba, EEUU). De acuerdo con
esas tasas, Bolivia registra 21.5 por 100.000 habitantes. (2)

Estas variaciones regionales, pueden ser tambin evidentes, dentro de un mismo pas o
zona geogrfica. La mayor frecuencia se presenta despus de los 55 aos y es menos
frecuente por debajo de los 35 aos, aunque se describen casos en jvenes. La relacin
varn/mujer es de 1.9/1. (2)

FACTORES DE RIESGO

Helicobacter pylori
El HP es una bacteria gramnegativa, microaerfila que coloniza selectivamente el epitelio
cido gstrico, infectando a casi el 50% de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa
gstrica provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la mayora de los pacientes
permanecen asintomticos a lo largo de su vida y solo una pequea proporcin (15%)
llega a manifestar entidades clnicas que varan desde la lcera pptica y la gastritis
atrfica hasta el cncer gstrico. Se ha observado la infeccin por este microorganismo
en todas las poblaciones de pacientes estudiadas, aunque su prevalencia es mayor en los
pases en vas de desarrollo. Aunque la infeccin por HP se asocia tanto a los
adenocarcinomas de tipo difuso como a los de tipo intestinal, se han estudiado mejor los
mecanismos responsables de la formacin del adenocarcinoma de tipo intestinal. El
riesgo de desarrollar ACG como consecuencia de la infeccin por HP depende de
diferentes factores, como la cepa bacteriana, la duracin de la infeccin y la presencia o
ausencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. (3)

Dieta

Se ha observado una posible correlacin entre numerosos factores dietticos y el riesgo

de cncer gstrico: dieta con alto contenido de sal, ahumados, nitratos y una alimentacin
con un bajo contenido en frutas y verduras frescas. Se ha observado una correlacin
entre el uso de la refrigeracin durante ms de 10-20 aos y un descenso del riesgo de
cncer de estmago. Esto es debido a que el descenso de las temperaturas reduce la
presencia de bacterias, hongos y otros contaminantes en los alimentos frescos, as como
la sntesis bacteriana de nitritos. Otros alimentos o factores dietticos que podran
aumentar el riesgo de padecer un cncer gstrico son la elevada ingesta de grasas, los
alimentos fritos, las aflatoxinas y las carnes rojas.(3)

Tabaco y alcohol

De algunos estudios epidemiolgicos importantes se traduce que el tabaco es un factor de

riesgo para el desarrollo del cncer gstrico. De hecho, el riesgo relativo de padecer un
ACG para los fumadores es de 1,6 y de 1,2 para los exfumadores. Sin embargo, se ha
comprobado que el alcohol no constituye un factor de riesgo independiente en la
patognesis del cncer gstrico. (3)

cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos

El consumo de cido acetilsaliclico (AAS) se ha correlacionado con una disminucin de la

mortalidad por cncer de estmago. Este hecho se ha atribuido al efecto de inhibicin de
la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que posee el AAS ya que, al parecer, la sobreexpresin de
COX-2 estimula el crecimiento tumoral. En concordancia con esta teora, en el 70% de las
neoplasias gstricas se observa una sobreexpresin de esta enzima. Curiosamente, este
efecto protector no se observaba en cualquier momento tras la administracin de AAS
sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de 10-20 aos8. No obstante, de
forma general no se recomienda el uso de AAS en la prevencin primaria del cncer
gstrico por los efectos secundarios que poseera su administracin a largo plazo. (3)
 Nivel socioeconmico

Tradicionalmente se ha correlacionado el nivel socioeconmico bajo con una mayor

incidencia de ACG. No obstante, son muchos los factores que pueden influir en esta
observacin, tales como: la falta de higiene, la infeccin por HP, la falta de refrigeradores y
la mayor exposicin a carcingenos ambientales en los trabajos desempeados
actualmente. (3)

Obesidad

La obesidad se ha reconocido como factor de riesgo para numerosas enfermedades del

tracto gastrointestinal. Resultados del NIH-AARP (NationalInstitutes of Health-American
Association of RetiredPersons) demostraron que la obesidad mrbida se asociaba a un
riesgo relativo 2-3 veces ms alto de cncer de cardias pero no de cncer no cardial. Esta
asociacin entre obesidad y cncer de cardias parece estar mediada por
citocinasproinflamatorias producidas por la grasa intraabdominal. (3)

Gentico

Existe una forma de cncer gstrico hereditario, autosmico dominante y que aparece
como consecuencia de mutaciones en el gen que codifica la E-cadherina. Los pacientes
con mutaciones en este gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0,5-1% de
los casos de cncer gstrico. Sinembargo, la mayora de las agrupaciones familiares de
ACG no corresponden con los sndromes neoplsicos familiares citados, sino que se
asocian a la infeccin por HP. (3)

ETIOLOGIA:

Se conocen como lesiones precursoras a las alteraciones histolgicas asociadas con

mayor riesgo de cncer y como condiciones precursoras, a aquellos factores que crean un
ambiente favorable para la gnesis del cncer. (4)

Lesiones precursoras

Gastritis crnica atrfica

Metaplasia intestinal
Adenomas gstricos
Enfermedad de Mntrier

Condiciones precursoras

Infeccin por Helicobacter pylori

Ulcera pptica gstrica
Antecedentes de gastrectoma parcial
Anemia perniciosa

PATOGENIA
Histologa: es importante tener presente que el CG es un grupo heterogneo de tumores
de diferente histopatologa, mecanismos y asociaciones patognicas y tambin de
diferente comportamiento clnico.

Una de las clasificaciones ms utilizadas para la caracterizacin histolgica es la de

Laurn que reconoce dos tipos bsicos de tumor:

Cncer de tipo difuso.

Cncer de tipo intestinal.

El cncer difuso es aquel que crece en forma de clulas sueltas, o aisladas y el intestinal
es aquel que forma glndulas y por esta va se asemeja a un cncer de colon, de donde
deriva su denominacin. Ambos tipos pueden presentarse mezclados o combinados pero
en su expresin ms caracterstica tienen comportamiento antomo patolgico y clnico
diferente: el cncer difuso es ms frecuente en pacientes ms jvenes, tiende ms hacia
la carcinomatosis peritoneal, es caracterstico tambin de la forma conocida como Linitis
Plstica o de los tipos III o IV de la clasificacin de Borrmann y se asocia ms al cncer
hereditario. El intestinal, por su parte es el ms frecuente en los tipos I y II de Borrmann,
tiende a la metstasis hematgena ms que a la diseminacin peritoneal y es
caractersticamente tambin el que se presenta como secundario a factores ambientales,
propio de reas de alta incidencia. (5)

HISTOLOGA DEL CNCER GSTRICO:

CLASIFICACIN DE LAUREN

Tipo Intestinal:

Adenocarcinoma tubular.
Adenocarcinoma papilar.

Tipo Difuso:

Adenocarcinoma de
clulas en anillos de
sello.
Carcinoma
indiferenciado.
Carcinoma mucinoso.

La presencia de Cg con una frecuencia mayor en hombres que en mujeres, parece

deberse a que los tumores de tipo intestinal predominan en hombres, mientras que los
difusos se presentan igual en hombres que en mujeres, la predominancia masculina de
CG, no puede ser explicada por la infeccin por H. pylori o sus secuelas. (2)

Entre las mujeres, la prevalencia de tumores de tipo intestinal se incrementa

progresivamente despus de los 60 aos(climaterio), lo que determina una disminucin en
la relacin hombre/mujer. La explicacin ms lgica para esta diferencia relacionada al
gnero, es que las hormonas sexuales, el estrgeno, de algn modo protegen a la mujer
del cncer de tipo intestinal. (2)

Es importante la relacin del cncer gstrico con algunas enfermedades ubicadas en el

estmago:

Relacin entre gastritis atrfica y CG: existen diferencias topogrficas en la localizacin

de las gastritis no atrficas y atrficas y estas diferencias se manifiesta tambin en
relacin con los riesgos de CG. (2)

La gastritis crnica atrfica, se relaciona con disminucin histolgica de las glndulas

secretoras, que conducen a disminucin antral y corporal de la produccin dela gastrina,
cido clorhdrico, factor intrnseco y pepsingeno. Los niveles sricos de pepsingenos (I
Y II) y gastrina 17, as como la respuesta de las clulas G antrales, a estmulos proteicos
en la dieta, son instrumentos que podran ser usados en forma indirecta, para medir la
localizacin, extensin y severidad de la gastritis atrfica. (2)

H. pylori y CG: en 1994, la agencia internacional para la investigacin del avance, en

forma conjunta con la OMS, designaron al H. pylori, como carcingeno tipo I. esta
decisin estuvo basada en 13 estudios epidemiolgicos, pero no alcanzaron un consenso
universal. (2)

La citotoxina vacuolizante (vacA), que posee el gen cag A de la bacteria h. pylori, ha sido
asociada con una incidencia incrementada de CG en humanos. (2)

Ulcera pptica y CG: en general se sabe que el riesgo de padecer CG asociado a ulcera
duodenal es bajo. Funcionalmente es poco probable encontrar cncer en paciente
hipersecretores, como solo os portadores de ulceras duodenales. (2)

En lo que respecta a la ulcera gstrica, no se ha demostrado su posible transformacin en

CG, pero no es infrecuente que unaulcera maligna sea diagnosticada como benigna
errneamente, generalmente debido a insuficiente o mala toma de biopsias. Es por eso
que se recomienda tomar buena y numerosas biopsias, as como un seguimiento
frecuente de las ulceras gstricas, por lo menos 2 aos. (2)

PATOLOGIA

Los estudios macro y microscpicos del CG se realizan en general siguiendo las reglas
generales para el estudio del CncerGstrico en Ciruga y Patologa, propuesta por los
japoneses, considerando las etapas de evolucin de la enfermedad. (2)

MACROSCOPA: para el estudio del cncer gstrico temprano; se define como aquel que
permanece limitado a la mucosa y submucosa, independiente de su extensin en
superficie y a la presencia o no de metstasis ganglionares. (2)
Para el estudio del Cancer gstrico avanzado, se usa la clasificacin macroscpica
propuesta por le DR. Borrmann en 1901. En este tipo de cancewr la lesin neoplsica
sobrepasa la mucosa y ste es el parmetro que determina la denominacin de
avanzado. (2)

La clasificacin de Kajitani, reconoce el cncer intermedio, que comprende infiltracin

tumoral hasta la musculatura propia, sin rebasarla. (2)
MICROSCOPA; la clasificacin histolgica se basa en los patrones histolgicos de los
tejidos cancerosos que muestran la dimensin en los especimes y siguiendo las reglas
genrals del estudio de cncer gstrico en ciruga y patologa. (2)

1. Clasificacin histolgica
Tipo comn:
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular
Tipo bien diferenciado
Tipo moderadamente diferenciado

Adenocarcinoma poco diferencia

Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma de clulas en anillo de sello

Tipo especifico
Carcinoma adenopavimentoso
Carcinoma de clulas pavimentosas
Tumor carcinoide
Carcinoma indeferenciado
Miscelneo

2. La proliferacin del tejido conectivo

Medula con escaso tejido intersticial
Intemedio con tejido intersticial entre el medular y el escirroso
Escirroso con tejido intersticial abundante

3. El patrn de crecimiento intra y extramural del cancer

INF alfa, la infiltracin tumoral tiene borde bien definido con el tejido circulante
INF beta, el patronde crecimiento tumoral es intermedio entre alfa y beta
INF gamma, borde de infiltracin cancerosa mal definido

4. La infiltracin en profundidad
Mucosa, incluyendo la musculaismucosae
Submucosa
Mucosa propia
Subserosa
Profundidad de la subserosa con ssalfa, ss beta y ss gamma
Serosa
Celulas cancerosas en la serosa expuesta al peritoneo
Clulas cancerosas infiltrando tejido vecino
La coexistencia de se y si

5. El grado de invasin vascular linftica

Ly 0: no hay invasin
Ly 1: invasin leve
Ly 2 invasin moderada
Ly 3; invasin grave

6. El grado de invasin vascular venosa

V0: no hay invasin
 V1: invasin leve
V2: invasin moderada
V3: invasin grave

Otros mtodos de diagnstico en anatoma patologa son :

Biopsias quirrgicas
Criterios de grupos
Citologa exfoliativa

PRESENTACION CLINICA

El cncergstrico tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecficos en sus inicios,

por lo cual rara vez son causa de consulta mdica. El cncergstrico incipiente (aquella
lesin que compromete la mucosa o submucosa) es asintomtico el 80% de los casos, y
en el 20% restante aparecen sntomasinespecficos similares a un sndrome ulceroso y
ocasionalmente nauseas, anorexia o saciedad precoz. (5)

El CG, cuando es superficial y potencialmente curable, nosuele producir sntomas. Sin

embargo, cuando los produce laenfermedad suele estar localmente avanzada. Los
sntomasms frecuentes en el momento del diagnstico son prdidade peso
(aproximadamente el 60% de los pacientes) y dolor abdominal (50% de los pacientes).
Otros sntomas menos frecuentes son: nuseas, vmitos (frecuentemente en tumores de
antro por cierto componente obstructivo), disfagia (en tumores de cardias), anorexia,
hemorragia digestiva, saciedad precoz o sntomas de enfermedad ulcerosa. En ocasiones
pueden aparecer sndromes paraneoplsicos que, en general, son poco frecuentes e
incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis nigricans, dermatosis seborreica repentina
o prurito. El examen fsico es, usualmente, normal. En el momento del diagnstico, el
ACG avanzado suele haber ocasionado metstasis en el 33% de los casos, siendo los
principales rganos diana el hgado (40%), peritoneo y ganglios linfticos. Tambin se han
publicado casos de metstasis gstricas en pulmn, mdula sea, rin, vejiga, cerebro,
corazn, tiroides, glndulas suprarrenales y piel. (3)

Finalmente el cncer gstrico avanzado puede presentarse tambin como:

Sndrome anmico, por sangrado lento, microscpico, a menudo asintomtico

Sndrome obstructivo o pilrico, por obstruccin en el tracto de salida
Sndrome paraneoplasico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

Pruebas de secrecin gstrica y marcadores de enfermedad neoplsica

Presentan un rendimiento muy limitado en el diagnstico del cncer gstrico, su uso

rutinario no se justifica. La mayora de los pacientes con CG presentan normoclorhidria o
hipoclorhidria. En algunos CGT, sobretodo en los tipos III o III+IIc, no solo se ha
demostrado normoclorhidria, sino que incluso algunos han presentado hiperclorhidria. Por
lo general los casos que presentan aclorhidria son carcinomas muy extensos, fcilmente
demostrables mediante radiologa, endoscopia y biopsia. (2)

Con inmunocitoqumica, la deteccin del oncogen ras p21 puede ser til

Se ha detectado descensos, en los niveles de prostaglandina E en paciente con ulcera

gstrica o cncer gstrico, respecto de controles normales. (2)

Endoscopa

Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de CGT y CGA. Permite definir tipos,

localizacin, extensin, tamao, complicaciones asociadas y por supuesto la toma de
biopsias, que son la clave de diagnstico. Para mejorar el rendimiento de la endoscopia
en el diagnstico del CGT, se asocia al uso de tinciones vitales. Tambin la endoscopia
participa actualmente del tratamiento del CG. (2)

La clasificacin endoscpica del CGT:

El CGT tipo I (elevado) se diferencia del IIa (superficial plano elevado) por presentar una
altura mayor del doble de la mucosa. En estos casos el endoscopista deber tomar varias
biopsias y valorar la identificacin de reseccin mucosa endoscpica.(2)

El CGT tipo IIa (elevado superficial) presenta una altura menor que el doble dela altura de
la mucosa.(2)

El CGT IIb (superficial plano) es el de diagnstico endoscpico y radiolgico mas difcil y

probablemente representa la forma inicial del cncer macroscpico. Solo se reconoce por
el cambio en el color, irregularidades y rigidez de la mucosa.(2)

El CGT IIc (superficial deprimido), muestra una depresin cuya profundidad no sobrepasa
el doble dela mucosa. Es el tipo ms comnmente diagnosticado.(2)

El CGT III (excavado) tiene una profundidad mayor del doble del espesor de la mucosa y
suele presentarse asociado al IIc y al IIa. (2)
La ulcera ppticagstrica tiene un ciclo evolutivo que se desarrolla habitualmente en 1 a 2
meses y consta de 3 estadios: activo (A), de curacin (H) y de cicatrizacin (S), del ingls
A-active, H healing y S-scar. (2)
Es de gran importancia conocer este ciclo, ya que si se analiza el esquema, las lesiones
deprimidas, tanto benignas como malignas, cumplen un proceso evolutivo similar,
debiendo ser considerado el momento del diagnsticoendoscpico y la correcta toma de
biopsias.
El CGT tipo III, en su forma pura, presenta una imagen similar al estadio A de la ulcera
pptica. Cuando se agrega en el borde del cncer, una erosin, pasa a ser un III + lIc, con
morfologa parecida al estadio A2, del periodo activo. Pero es el estadio HI el ms
parecido al CGT lipo III + [Link] la erosin carcinomatosa se extiende, predomina el
lIc y tenemos entonces el tipo mixto II c + III, hacindose mas parecido al estadio H2 de la
ulcera pptica.
Cuando cicatriza la excavacin en la parte que corresponde al tipo III, queda solo el IIc
(erosin), con los pliegues convergentes y toma un aspecto similar al estadio S de la
ulcera pptica. (2)

Por existir caractersticas endoscpicas similares entra las ulceras benignas y malignas,
en la evaluacin, endoscpica es importante el anlisis detallado de cada lesin
deprimida, en procura de efectuar un diagnostico endoscpico diferencial adecuado. Los
elementos que se analizan son:

Pliegues:
Cuando la lesin es benigna, los pliegues son regulares y van afinndose en forma suave
y pareja a medida que se acercan al nicho y alcanzan el borde del mismo.
Cuando la lesin es maligna hay polimorfismo en los pliegues y pueden presentar una
masa irregular en su extreme, engrosamiento en palillo de tambor, pliegues fusionados,
defectos de perdida de sustancia, amputacin brusca del pliegue, aspecto en escaln,
extremo de corte cncavo, etc. Adems, se detienen abruptamente antes de alcanzar el
nicho. (2) (7)

Nicho:
Nichos de contorno regular, de forma redondeada u ovalada con pliegues regulares
convergentes son en general benignos. Por el contrario, los de contorno irregular, con
borde alterado deformando en parte los pliegues, inducen a pensar en neoplasia.
Las lesiones deprimidas malignas presentan diversas morfologas como ser nicho de
contorno irregular, presencia de islas de mucosa sana dentro de la depresinneoplsica,
contorno irregular y en el centra de la depresin presencia de una excavacin (CGT),
suele aparecer como una depresin con contorno irregular y pliegues que penetran en la
depresin o una gran ulceracin con depresin circundante con pliegues que invaden
hacia la ulceracin (CGA).
La biopsia endoscpica obtenida en forma dirigida, del sitio exacto de la lesin que se
desea estudiar, logra una sensibilidad y especificidad del 90% - 98%. Los falsos negativos
corresponden generalmente alesiones excavadas, donde con frecuencia existe tejido
necrtico. El nmero de biopsias no debe ser menor a seis, de diferentes lugares y en
especial de los bordes. (2)

Se reserva el uso de la citologa solamente para dilucidar situaciones de gran dificultad

diagnstica o para acceder a lesiones estenosantes que no permitan la toma de muestras
con la pinza de biopsias, pero s el paso del cepillo.

Las tinciones vitales, se constituyen en un elemento de apoyo diagnstico a la

endoscopia, de suma importancia, sobre todo en la deteccin de lesiones pequeas. La
tcnica fue introducida porTsuda y Aoki en Japn y a partir de entonces se han
reproducido experiencias con diferentes tipos de sustancias. Las tinciones a ser utilizadas
deben cumplir con ciertos requisitos como no ser txicas, tener un color capaz de
contrastar con el de la mucosa gstrica, ser capaces de adherirse a sta y finalmente,
permitir destacar lesiones elevadas o deprimidas sin producir alteraciones en la propia
lesin. Entre las sustancias utilizadas, estn el ndigo de carmn, el azul de Evans y el
azul de metileno, entre otras. El azul de metileno, a una dilucin del 0,05%, permite
distinguir claramente la estructura de la denominada "rea gstrica" logrndose orientar
perfectamente el sitio para la toma de biopsia cuando existe alguna irregularidad en ella.

Es muy importante insistir en la necesidad de estudiar con tincin cualquier lesin

deprimida o erosiva dudosa y siempre someterla a biopsia por la posibilidad de ser
linfomas erosionados o CGT tipo IIc.

En la actualidad, la posibilidad de tratar un CGT mediante reseccin mucosa endoscpica

o mucosectoma, obliga a establecer con claridad absoluta la zona comprometida, antes
de indicar el procedimiento y es en este momento en el que las tinciones alcanzan su
mayor importancia, no solamente porque contribuyen a mejorar el diagnstico, sino
tambin porque aumentan la precisin en la definicin de los mrgenes. (2) (8)

En Gastrointestinal Endoscopy de diciembre del 2003, se publica una separata sobre la

Clasificacin Endoscpica de Paris de Lesiones Neoplsicas Superficiales del Esfago,
Estmago y Colon, que consideramos importante comentar, por tratarse de un ltimo
aporte. Esta clasificacin surgi de una reunin de expertos de Japn, Estados Unidos de
Norte Amrica y varios pases de Europa, que se congregaron en Paris, para el anlisis
crtico de la clasificacin japonesa, con nfasis en el tipo superficial: tipo 0.

La Asociacin Japonesa para la Investigacin del Cncer Gstrico, clasifica a los tumores
gstricos,en 5 tipos:
Tipo 0: Tumores polipoideos superficiales, superficiales/deprimidos o excavados
Tipo 1: Carcinomas polipoideos, usualmente de base ancha
Tipo 2: Carcinomas ulcerados con mrgenes definidos y demarcados
Tipo 3: Carcinomas ulcerados e infiltrantes, sin lmites definidos
Tipo 4: Carcinomas difusos, infiltrativos, no ulcerados
Tipo 5: Carcinomas avanzados, no clasificables

La lesin neoplsica es denominada como "superficial" cuando la apariencia endoscpica

sugiere que la profundidad de penetracin en la pared gstrica, no va ms que hasta la
submucosa, sin infiltracin de la muscular propia. Esta clasificacin permite
correspondencia con la clasificacin del CGT. (2)

Endoscpicamente el tipo 0 se clasifica en 3:

Tipo 0-I: polipoideo
Tipo 0-II: no polipoideo y no excavado
Tipo 0-III: no polipoideo con franca lcera

Esta propuesta de clasificacin de las lesiones neoplsicas tipo 0, tienen valor predictivo
en la definicin de invasin en profundidad, que puede permitir una "estatificacin
endoscpica", segn autores japoneses. El principal rol de esta estatificacin
endoscpica, es el de definir riesgo de invasin submucosa y riesgo asociado de
metstasis ganglionares. Esto a su vez, debe servir para la toma de decisiones sobre
tratamiento endoscpico (reseccin mucosa endoscpica) o ciruga.
En el tipo 0-I, el dimetro de la lesin, es un criterio predictivo real. El riesgo de invasin
submucosa, se incrementa con el dimetro.
En el tipo 0-II, queda establecido que la invasin submucosa es ms frecuente en
lesiones deprimidas. (2)

Radiologa:
La introduccin de la radiografa de doble contraste combinada con estudios compresivos
y de llenado del estmago, han significado importantes contribuciones en el diagnstico
del CG. Nuevamente, son autores japoneses como Shirakabe y Nishizawa, quienes han
hecho las mayores contribuciones sobre estas tcnicas y permitido el diagnstico de CGT,
reproducibles radiolgicamente, en sus diferentes tipos, especialmente las formas
elevadas y deprimidas. Asimismo, estas tcnicas han permitido la aplicacin de
programas masivos de deteccin de CG en poblaciones de alto riesgo.
La interpretacin de los hallazgos que permite la radiografa, se basa en la bsqueda de
defectos de llenado, reas rgidas o irregulares, caractersticas de los pliegues y lceras,
alteraciones en el llenado y deteccin de otras deformidades que comprometen al
estmago.
Es importante la correlacin radiolgica/endoscpica al momento de definir una conducta
quirrgica. (2) (7)

Eco endoscopa:
Ha demostrado su eficacia para el diagnstico de tumores submucosos, tumores de
cardias, diagnstico de recidivas locales de CG y en combinacin con la endoscopia
convencional, sirve para estadificar la profundidad de invasin del CGT. (2)

TRATAMIENTO
Tratamiento endoscpico:
La reseccin mucosa endoscpica, consiste en la reseccin del cncer superficial tipo 0,
en cualquiera de sus subtiposconsiderados en la clasificacin de la Asociacin Japonesa
para la Investigacin del Cncer Gstrico. La tcnica est dirigida a la reseccin de la
mucosa, incorporando la capa media o profunda de la submucosa, lo que significa una
penetracin en profundidad, de aproximadamente 2mm. La reseccin es considerada
como completa cuando los mrgenes del espcimen estn libres de tejido tumoral en
cortes seriados, tanto en sentido vertical como lateral.
La profundidad de invasin del cncer dentro de la submucosa, es el factor crtico que
predice el riesgo de metstasis linfticas en los tumores superficiales de la mucosa
gstrica. El riesgo de metstasis linftica es relativamente bajo, cuando la invasin del
cncer est limitada a la submucosa superficial, mientras que es significativamente ms
alto cuando la invasin alcanza la submucosa profunda. (2)

La aplicacin de estos criterios, en forma conjunta entra el endoscopista y el patlogo, se

constituyen en la manera de asegurar la adecuada indicacin da le reseccin mucosa
endoscpica y su capacidad deconstituirse en tratamiento curativo. Los pacientes
sometidos a reseccin endoscpica, en los que el espcimen no muestra los criterios de
seguridad mencionados, deben necesariamente ir a ciruga.
En general la mucosectoma no est indicada para el cncer de tipo indiferenciado
(adenocarcinoma pobremente diferenciado y/o carcinoma en clulas en anillo de sello),
aun tratndose de lesiones pequeas, debido al gran riesgo de compromiso ganglionar
que tienen. (2)

Tratamiento quirrgico:
La ciruga se constituye en la nica posibilidad da tratamiento efectivo para el CG,
excepcin hecha del CGT de caractersticas descritas previamente.

El tratamiento quirrgico presupone dos pasos fundamentales:

Extirpacin quirrgica adecuada de la porcin de estmago comprometido.
Remocin completa de las reas o barreras ganglionares perigstricas y a veces
tambin rganos y estructuras vecinas invadidas.

De hecho, la tasa de supervivencia a los 5 aos en los casos de CGT tratados

quirrgicamente, supera el 90% de los casos. El problema es que estos casos poco
evolucionados son la minora y la tasa de supervivencia a los 5 aos de CG, considerada
globalmente, oscila entre el 10% y el 40%.(2)
En la exploracin intraabdominal, el cirujano debe detallar con cuidado los seis aspectos
importantes del CG, que decidirn la conducta a seguir y la sobrevida, siguiendo las
Reglas Generales del Estudio del Cncer Gstrico y Patologa de la Asociacin Japonesa
para el Cncer Gstrico:
a) Localizacin
b) Compromiso de la serosa (S)
c) Metstasis al peritoneo (P)
d) Metstasis hepticas (H)
e) Metstasis Linfticas (N)
f) Limite macroscpico, borde oral (Lo) y borde caudal (Le)

En cuanto a la localizacin, es importante precisar si se ubica preferentemente en las

curvaturas mayor o menor del estmago o en cara anterior, posterior o si es circular, y si
se localiza en 1/3 distal (A), medio (M) o superior (C).

El compromiso de la serosa se evala en base a la clasificacin basada en los hallazgos

macroscpicos:
S0: no hay invasin serosa
S1: sospecha de invasin serosa
S2: invasin serosa definida
S3: invasin de las estructuras contiguas

METSTASIS PERITONEAL
La metstasis peritoneal se clasifica:
P0: no hay metstasis diseminada a la serosa gstrica, epipln mayor y menor,
mesenterio,peritoneo visceral, parietal y retroperitoneo.
P1: metstasis diseminada al perifoneo adyacente (por sobre el coln transverso e
incluyendo elepipln mayor) sin metstasis al peritoneo distante, es decir, el
peritoneo por debajo del coln transverso y la cara abdominal del diafragma
P2: escasas metstasis al peritoneo distante. Esta clasificacin es aplicable
tambin a los casosen los que hay nicamente metstasis en el ovario
P3: numerosas metstasis al peritoneo distante. (2)

METSTASIS HEPTICA
La metstasis heptica se clasifica:
H0: No hay metstasis al hgado
H1: La metstasis se limita a uno de los lbulos:
H1 (dext) - Metstasis al lbulo derecho
 H1 (sin) - Metstasis al lbulo izquierdo
H2: Escasas metstasis dispersas en ambos lbulos
H3: Numerosas metstasis dispersas en ambos lbulos ganglionares que drenan
el estmago.

METSTASIS LINFTICA
La metstasis linftica se clasifica de acuerdo con los grupos ganglionares q drenan al estmago:
1. Ndulo linftico cardaco derecho (1 ganglio)
2. Ndulo linftico cardiaco izquierdo (2 ganglios)
3. Ndulo linftico a lo largo de la curvatura menor (3 ganglios)
4. Ndulo linftico a lo largo de la curvatura mayor (6 ganglios)
*4s- (grupo izquierdo) ndulo linftico a lo largo de la arteriagastroepiploica izquierda y
arterias gstricas cortas.
*4d- (grupo derecho) ndulo linftico a lo largo de la arteria gastroepiploica derecha.
6. Ndulo linftico supra pilrico (2 ganglios)
7. Ndulo linftico infra pilrico (3 ganglios)
8. Ndulo linftico a lo largo de la arteria gstrica izquierda (2 ganglios)
9. Ndulo linftico a lo largo de la arteria heptica comn (2 ganglios)
10. Ndulo linftico alrededor de la arteria celiaca (4-5 ganglios)
11. Ndulo linftico en el hilio esplnico (2-4 ganglios)
12. Ndulo linftico a lo largo de la arteria esplnica (2-4 ganglios)
13. Ndulo linftico en el ligamento hepatoduodenal (5-6 ganglios)
14. Ndulo linftico en la cara posterior del pncreas (2-3 ganglios)
15. Ndulo linftico en la raz del mesenterio (4 ganglios)
16. Clica media (2 ganglios)
17. Para articos (6-8 ganglios)
18. Ndulo linftico para esofgico torcico inferior (2 ganglios)
19. Ndulo linftico diafragmtico (1 -2 ganglios)

En CGA, la reseccin debe efectuarse considerando por lo menos 6 cm del lmite visible
del tumor, en razn que la infiltracin tumoral proximal, por los linfticos de la submucosa,
puede extenderse dentro de esa distancia. La reseccin del duodeno debe ser hecha a 3
cm del ploro, ya que el tumor se extiende por los linfticos de la serosa o por infiltracin
muscular directa, no ms all de este lmite (lmite caudal). (2)
En CGT, bastan 3 cm de lmite macroscpico de seccin, desde el tumor, ya que rara vez
este cncer infiltra ms all de 10 mm, desde el borde macroscpico.
La diseccin linftica extensa y racional, es un punto clave en el tratamiento quirrgico
oncolgico moderno. En el caso de CG, los autores japoneses han enfatizado en el
estudio sistemtico del compromiso metastsico de los diferentes grupos ganglionares
que rodean el estmago.

El punto fundamental quirrgico consiste en la remocin de estos grupos ganglionares

segn la localizacin del tumor en el estmago. Habitualmente se van comprometiendo
barreras ganglionares en forma sucesiva segn la localizacin tumoral. As se habla de
las barreras N.

a) Barrera N1: Primera barrera ganglionar comprometida segn localizacin del

tumor
b) Barrera N2: Segunda barrera ganglionar comprometida
c) Barrera N3: Tercera barrera ganglionar comprometida
Los estadios del cncer se expresan macroscpica e histolgicamente. El cirujano debe
clasificar, al concluir la ciruga, el estadio en que se encuentre el paciente y compararlo
posteriormente con el estudio histolgico, para concluir en un estadio definitivo y con valor
pronostico.
ESTADIOS DEL CANCER BASADOS EN HALLAZGOS MACROSCOPICOS

Estadi Metstasis Metstasi Metstasis a Invasi

o peritoneal s en los ndulos n
Hgado Linfticos Serosa
I P0 H0 N (-) S0
II P0 H0 N1 (+) S1
III P0 H0 N2 (+) S2
IV P1, P2, P3 H1, H2, H3 N3 (+) Y N4 S3
(+)

La reseccin curativa en CG presupone una remocin total o subtotal del estmago, con
extirpa del epipln mayor y menor y reseccin ganglionar completa.
De acuerdo con el estadiaje mencionado anteriormente, la reseccin quirrgica estaria
indicada en todos los pacientes que cumplen los siguientes requisitos durante la
exploracin abdominal:
a) S0,S1 oS2
b) P0 o P1
c) H0
d) N0 o N+

Se contraindica la reseccin quirrgica cuando el tumor tiene las siguientes

caractersticas:
a) S3 (salvo algunas excepciones en que es posible extirpar en bloque el rgano
comprometido)
b) H, o H4 (salvo excepciones en H1, cuando se puede efectuar una segmentectomia
hepticaresecando la metstasis nica)
c) P2
d) N4 (cuando hay metstasis linfticas lumboaorticas)

Es necesario recalcar que, los criterios anteriormente mencionados, en contadas

ocasiones no constituyen contraindicacin de la reseccin quirrgica, en especial cuando
se efectan resecciones paliativas o de limpieza", o con criterio de reduccin de masa
tumoral para posterior quimioterapia, o en ciruga por hemorragia masiva no controlable.

Clasificacin de la reseccin gstrica basada en la extirpacin de los grupos ganglionares,

se diferencia los siguientes 4 tipos:
R0: Reseccin gstrica incluyendo la extirpacin incompleta de los ganglios
linfticos del Grupo 1 (N1)
R1: Reseccin gstrica incluyendo solamente la extirpacin completa de los
ganglios linfticos del Grupo 1 (N1)
R2: Reseccin gstrica incluyendo la extirpacin completa de los ganglios
linfticos del Grupo 1 y 2 (N1 y N2)
R3: Reseccin gstrica incluyendo la extirpacin completa de los ganglios
linfticos del Grupo 1,2 y 3 (N1,N2y N3)
La definicin basada en los hallazgos histolgicos es el otro aspecto fundamental para el
pronstico del paciente. Hay dos tipos de reseccin gstrica en CG: curativa y paliativa.
La definicin de cada uno de los grupos se deriva de los hallazgos de la intervencin. (2)

Reseccin curativa absoluta:

Se define de la siguiente manera:H0, P0, L0 (-), LC(-), S2 y R= o N
Significa que no se encontr metstasis hepticas, ni compromiso peritoneal, que los
lmites de seccin oral y caudal fueron efectuados a ms de 10 mm de la infiltracin
microscpica del tumor; que el compromiso de la serosa puede ser S0, S1, S2; y por
ltimo, el concepto ms importante: que la reseccin gstrica se acompa de una
diseccin y extirpacin del grupo ganglionar siguiente o ms all al compromiso
macroscpico (R > N).
Cumplidas estas condiciones, la operacin puede ser considerada como curativa y el
pronstico como excelente a cinco aos plazo. (2) (8)

Reseccin curativa relativa:

Cuando cumplidas las condiciones mencionadas arriba, la reseccin ganglionar incluy
todas las barreras con infiltracin tumoral (N1, N2, N3) o cuando el tumor era S3, pero fue
posible resecar en bloque.

Paliativa:
Se define de la siguiente manera:H0, P1 oL0(-), Lc(-), S3, R<N
Cuando se encuentra compromiso de rganos por vecindad y no es posible resecar la
totalidad de tos grupos ganglionares comprometidos (R < N).
En la prctica significa que se dej en fa cavidad abdominal metstasis macroscpica o
microscpica y la reseccin slo se hizo por "limpieza.
La extensin de la linfadenectoma es el punto ms polmico en el tratamiento del CG. Se
estima que en Occidente ms de la mitad de los pacientes tienen metstasis linfticas en
el momento del diagnstico. Corno la existencia de metstasis linfticas puede ser difcil
de valorar por el cirujano, ya que ganglios aumentados de tamao pueden ser
inflamatorios y, a la inversa, puede existir infiltracin ganglionar cuando en el acto
operatorio no se observaron adenopatas aumentadas de tamao, se acepta que
cualquier tcnica de ciruga radical debe acompaarse siempre de la extirpacin del
territorio linftico "potencialmente" afectado. (2)

La Sociedad Japonesa para la Investigacin del Cncer Gstrico, ha propuesto cinco tipos
de linfadenectoma designadas como D:
D0: Reseccin gstrica con extirpacin incompleta del Nivel I
D1; Reseccin gstrica con extirpacin completa del Nivel I
D2: Reseccin gstrica con extirpacin completa de los Niveles I y II
D3: Reseccin gstrica con extirpacin completa de los Niveles I, II y II
D4; Reseccin gstrica con extirpacin completa de los Niveles I, II, III y IV

Autores occidentales denominan como R a D, creando confusin con el tipo de reseccin.

Clasificacin segn el tipo de reseccin (Clasificacin TNM):
R0: Reseccin completa del tumor
R1. Reseccin del tumor dejando restos microscpicos
R2: Reseccin del tumor dejando restos macroscpicos

Los resudados de la ciruga en Japn muestran una mayor supervivencia a los 5 aos que
en los pases occidentales. Estos datos no pueden explicarse slo por una mayor
proporcin de pacientes con tumores en estadio precoz, ya que las comparaciones
estadio a estadio tambin revelan una mayor supervivencia en los pacientes japoneses,
Los mejores resultados de la ciruga en Japn 9e atribuyen a la realizacin rutinaria de
linfadenectomas ms radicales (gastrectoma D2-D3) que las habituales en occidente
(gastrectomas DI).

En Europa y Estados Unidos de Norte Amrica la realizacin de gastrectomas D2 tiene

resultados contradictorios.

Se han dado varias razones para explicar estos resultados, como la experiencia del
cirujano y la frecuencia con que los pacientes occidentales presentan otros problemas
mdicos asociados. (2)

De acuerdo con el grado de alcance de la enfermedad y su localizacin en el estmago,

se definen diferentes tipos de ciruga:

CGT de tercio Inferior o tercio medio: Se debe realizar gastrectoma subtotal, ms

diseccin ganglionar N1 + N2, ms omentectomia mayor y menor y reconstitucin de
trnsito intestinal mediante BI o BII.

CGT de tercio superior La gastrectoma total, con omentectomia mayor y menor,

diseccin ganglionar N1 + N2 ms esplenectoma, es la operacin recomendada. La
reconstitucin del trnsito intestinal se hace a travs de un esfago yeyuno anastomosis.

La gastrectoma subtotal ms omentectomia mayor y menor y diseccin ganglionar NI +

N2 + N3 es la norma. La reconstitucin del trnsito intestinal se hace a travs de Billrroth I
o [Link] de tercio inferior:

CGA de tercio medio o superior: Se debe realizar gastrectoma total, ms omentectomia

mayor y menor, esplenectoma y diseccin ganglionar N1 + N2 + N3. La pancreatectoma
distal se efecta cuando hay infiltracin a este rgano, situacin que ocurre en la mitad de
los casos. La reconstitucin se efecta a travs de esfago yeyunostoma trmino-
terminal con asa en Y de Roux. (2)

Tratamiento adyuvante:
A pesar que en los ltimos aos la tasa de resecciones curativas ha aumentado, as como
la supervivencia, hay un elevado porcentaje de recidivas regionales, que alcanzan entre
un 30% a un 60%, fundamentalmente localizadas en la anastomosis, el lecho gstrico y el
peritoneo. Adems, la supervivencia en los tumores avanzados (estadios III y IV), que
representan ms del 60% de los casos, no ha mejorado a pesar de resecciones ms
radicales. Por estos motivos, se ha intentado mejorar los resultados aadiendo a la ciruga
diferentes tratamientos coadyuvantes. (2) (9)

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia ha mostrado ser ligeramente eficaz para aumentar la supervivencia en el
CGA, sobre todo cuando la enfermedad est limitada al abdomen y el paciente se
encuentra mnimamente sintomtico y con buen estado general.
Los esquemas que se utilizan con ms frecuencia son: 5 fluoro uracilio ms leucoronio
para tratamiento complementario y tos esquemas FAMTx (5FU+Metrotexate+cido folinico
+ Doxorubicina), EAP (Exopocide Adriamicina DDP), ELF(Exoporido + cido
folinco+5FU). (2) (8)
RADIOTERAPIA
La radioterapia, tiene como factor limitante, su baja tolerancia gstrica y de rganos
vecinos (intestino delgado, riones, etc.), a la radiacin. Debido a esta baja tolerancia,
actualmente se est investigando el empleo de nuevas pautas de irradiacin con la
asociacin de agentes radiosensibilizantes, radioprotectores o hipertermia.
La principal indicacin de la radioterapia es el control regional de la neoplasia, tras la
ciruga, en casos de cncer irresecable localizado, resecciones paliativas y recidiva
tumoral.
Tambin se ha utilizado asociada a quimioterapia, en el tratamiento de enfermos
inoperables; de forma coadyuvante, en un intento de reducir la masa tumoral. Por el
momento, la utilidad real de la radioterapia, en cualquiera de sus aplicaciones, en el
tratamiento del CG, es cuestionable. (2) (8)

INMUNOTERAPIA:
Se ha comprobado en pacientes con CG, que la depresin inmunitaria es proporcional a
la extensin del tumor. Por ello, el papel de los inmunoestimulantes, en su tratamiento, ha
sido analizado en numerosos estudios. Sin embargo, los resultados obtenidos, excepto en
Japn, no han confirmado la utilidad de estos agentes. (2) (9)
 CONCLUSION

Se pudo concluir que existen varias causas las cuales pueden producir daos al sistema
digestivo. Se conoce factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de padecer cncer
y que deberan evitarse tales como el tabaquismo, tambin otro cambio de alimentacin,
la falta de actividad fsica, antecedentes familiares, para poder evitar esta enfermedad.
Es una enfermedad que se puede diagnosticar de diversos mtodos, con presin y
clasificar segn su grado de lesin, mediante estudios de endoscopa, biopsia y estudios
radiolgicos que nos muestran signos directos e indirectos de la lesion
Existen tratamientos para la mayora de los pacientes con cncer de estmago en los que
se puede aplicar distintas clases de tratamiento los cuales sirven para la extraccin del
tumor localizado en el rea del estmago que luego con los debidos estudios se podr
indicar al paciente el tipo de tumor ya sea este benigno o maligno, en caso de que el
tumor sea maligno se proceder a efectuar procedimientos tales como en primer lugar
como la quimioterapia, en caso de no encontrar mejora se proceder a realizar la
radioterapia si no se encontr mejora en los anteriores procedimientos procederemos a
efectuar la terapia biolgica.
BIBLIOGRAFA:

1. Campos A. GENERALIDADES SOBRE CANCER GASTRICO. Rev. medica de

costa rica y Centroamrica LXIX(604)461-465, 2012
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3. Cebrian A., De La Concha G., Fernandez [Link] GASTRICO.
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Medical updates. Multimedia. Q&A. Acronyms.
9. Farreras Valenti P. y Rozman C. MEDICINA INTERNA. Ed. Harcourt. Madrid,
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