Aspectos Prcticos de los Sistemas

de FIGO para el manejo de HUA

Palabras Clave Los sistemas FIGO definen la nomenclatura y los sntomas de la hemorragia
Hemorragia uterina anormal uterina anormal (HUA) en los aos reproductivos (sistema 1) y la clasificacin de
Hemorragia uterina PALM-COEIN de causas de HUA (sistema 2) estn diseados para facilitar la
abundante investigacin, la educacin y la prestacin de la atencin clnica ptima para
Hemorragia menstrual las mujeres afectadas. El desarrollo de estos sistemas ha sido el resultado de un
abundante esfuerzo de colaboracin de expertos en el banco y la investigacin
Menorragia traslacional y clnica de seis continentes con la ayuda de un espectro de
Hemorragia intermenstrual representantes de relevantes sociedades mdicas, revistas y organismos
PALM-COEIN reguladores. Parte integral de este desarrollo ha sido una decisin de parar el
uso de trminos mal definidos y sistemticamente utilizadas como menorragia,
metrorragia y sangrado uterino disfuncional, para nombrar unos pocos y
reemplazarlas con un conjunto de trminos y definiciones que son
relativamente fcil de entender y traducidas en el espectro de lenguajes
utilizados por los pacientes y proveedores de servicios mdicos a nivel mundial.
La utilizacin de estos sistemas requiere un enfoque disciplinado para la
obtencin de una historia menstrual, investigaciones de laboratorio
relativamente simples y el uso apropiado de tcnicas de imagen accesibles a
la mayora los mdicos en todo el mundo. Esta seccin describe los dos sistemas,
su papel crucial en la gua de la investigacin y un enfoque de implementacin,
todos ellos diseados para facilitar la creacin de un men de opciones
teraputicas, teniendo en cuenta los factores identificados que contribuyen al
problema de la hemorragia uterina anormal no gestacional.

Introduccin
La hemorragia uterina anormal (HUA) en la edad reproductiva se define como sangrado
de la recopilacin uterina que es anormal en duracin, volumen, frecuencia y
regularidad y ha estado presente en la mayora de los seis meses anteriores. La HUA
puede ser aguda o crnica y puede estar causada por trastornos de la funcin
ovulatoria, anormalidades en la hemostasia local o sistmica o cualquiera de un nmero
de anormalidades estructurales incluyendo plipos, adenomiosis, leiomiomas (tambin
conocida como fibromas o miomas) y enfermedad endometrial premaligna o
carcinoma uterino o sarcoma. Adems, la HUA puede ser consecuencia de la utilizacin
de dispositivos anticonceptivos intrauterinos o un espectro de agentes farmacolgicos
que van desde los esteroides gonadales a medicamentos que impactan el metabolismo
de dopamina y, posteriormente, la funcin ovulatoria. Los sntomas experimentados por
los pacientes comprenden uno o una combinacin de sangrado menstrual abundante
(HMB), sangrado intermenstrual (IMB) y sangrado menstrual irregular as como los
sntomas asociados que incluyen dismenorrea y fatiga relacionados con la deficiencia
de hierro y anemia ferropnica (IDA).

El impacto mundial de la HUA vara de interrupcin de la productividad laboral y calidad

de vida moderada a severa a contribucin a la morbilidad materna y mortalidad para
las mujeres embarazadas con anemia preexistente relacionada con HUA. La
importancia de la atencin clnica efectiva no puede ser sobrestimada; los abordajes
pueden emplear mtodos que varian desde sentido comn como la terapia de hierro
a una variedad de terapias farmacuticas y procedimientos simples y complejas.

La determinacin de la extensin y severidad de los sntomas puede ser difcil ya que la

mayora de las mujeres carece de una medicin que pueda cuantificar el flujo menstrual
y de hecho puede que se les haya dicho que su sangrado abundante es normal, una
circunstancia que con frecuencia les hace "prisioneros" de su propia experiencia,
inconsciente de la magnitud de su prdida de sangre y las repercusiones en su calidad
de vida.

Los elementos clave del tratamiento exitoso incluyen identificacin de los potenciales
contribuyentes a los sntomas, as como determinacin de los deseos de la paciente
incluyendo sus planes para la fertilidad inmediata o futura. Aunque la histerectoma
sigue siendo una intervencin que trata confiablemente la HUA resultante de cualquier
causa, es una opcin poco razonable para aquellos que deseen preservar o mejorar la
fertilidad e incluso para los que no, causa morbilidad e incurre en tiempo y costos
directos e indirectos. La terapia acertada de la preservacin del tero para las mujeres
con HUA aguda y crnica requiere una evaluacin reflexiva y generalmente completa
de las posibles causas o contribuyentes de los sntomas.

Se puede optimizar el proceso de investigacin, iniciando con una historia estructurada

basada en el uso de los dos sistemas FIGO: el primero define el sangrado uterino normal
y HUA; el segundo es el sistema de clasificacin de PALM-COEIN de HUA en la edad
reproductiva. Juntos estos sistemas pueden utilizarse para estructurar y organizar la
investigacin que se basa en una historia estructurada, pruebas de laboratorio
apropiadas y procedimientos de proyeccin de imagen apropiados.

El sistema para la determinacin del sangrado menstrual normal y

nomenclatura de los sntomas
El primer sistema FIGO est diseado para estandarizar la nomenclatura y los parmetros
de sangrado uterino normal y HUA definido por los percentiles de 5-95- sobre la base de
los estudios epidemiolgicos a gran escala disponibles (Figura 1). Publicado por primera
vez simultneamente en 2007, en Fertilidad y Esterilidad y Reproduccin Humana, lo que
hoy es el sistema de FIGO de nomenclatura y definiciones ha sufrido modificaciones muy
modestas que continuarn siendo aclaradas, modificadas y revisadas como apropiado.
Importante para este sistema es la sustitucin de trminos mal definidos como
"Menorragia", "menometrorrhagia," y "hemorragia uterina disfuncional,"
reemplazndolos con trminos inequvocos que describe la frecuencia, regularidad,
duracin y volumen. Incluido dentro de este sistema est el trmino HMB, un sntoma (no
un diagnstico), que ha sido descrito por el Instituto Nacional de salud y excelencia
clnica como "prdida de sangre menstrual excesiva, que interfiere con la calidad de
vida fsica, social, emocional o material de una mujer". Los detalles sobre este sistema
pueden encontrarse en otros lugares en este simposio (Harlow S y Fraser, referencia "el
espectro de la sintomatologa menstrual y los patrones de sangrado).

Categora Normal Anormal

Ausente (sin periodos ni hemorragia) = amenorrea
Frecuencia
Frecuente (<24 das)
Normal (24 a 38 das)
Infrecuente (>38 das)
Duracin Prolongado (>8 das)
Normal (hasta 8 das)
Regularidad Variacin regular (de ms corto a ms largo 9)
Irregular (de ms corto a ms largo 10+ das)
Abundante
Volumen Flujo
Normal
Ligero

Ninguno
Ocasionalmente
Sangrado Intermenstrual (IMB)
Sangrado entre periodos cclicos Ciclo temprano
regulares Cclico (predecible)
Ciclo medio
Ciclo tardo

Sangrado Fuera de lo No aplicable (sin uso de medicamento hormonal)

programado en medicamentos Ninguno (con medicamento hormonal)
hormonales
Presente
Figura 1. Sistema FIGO 1. Definiciones y Nomenclaturas para Hemorragia Uterina Anormal en los Aos Reproductivos. Esta hoja puede
guiar la evaluacin del sangrado menstrual del paciente y sntomas de HUA. El panel superior describe los cuatro parmetros: las
secciones en blanco representan lo normal como lo definido en los percentiles 5-95 de estudios epidemiolgicos a gran escala. La
definicin de la regularidad ha cambiado de la versin original para reflejar el reanalisis de los datos y la exclusin de los ciclos ms
cortos y ms largos. Los paneles medio e inferior son nuevos; el panel medio se usa para describir la presencia o ausencia de IMB,
mientras que el panel inferior es la descripcin del sangrado no programado mientras se utiliza medicamento esteroideo gonadal,
ms frecuentemente progesterona o estrgeno o preparaciones que contienen progesterona

Sistema PALM-COEIN para la clasificacin de las causas

El segundo de los dos sistemas FIGO es la clasificacin de causas potenciales de HUA en
la edad reproductiva (Figura 2). El sistema de clasificacin, conocido por el acrnimo
"PALM-COEIN," fue desarrollado y publicado por primera vez en un libro de texto, y luego
aceptado por FIGO en 2010 y finalmente publicado junto con el sistema de
nomenclatura y definiciones en 2011. Las nueve categoras bsicas son las siguientes:
plipo; Adenomiosis; Leiomioma; Malignidad e Hiperplasia; Coagulopata; Trastornos
ovulatorios; Endometrio; Iatrognica; y no clasificado de otra manera. Los componentes
del grupo "PALM" son entidades estructurales discretas medibles mediante tcnicas de
imagen o histopatologa, mientras que el grupo "COEI" est compuesto por entidades
que no son definidas por imagen o histopatologa, es decir, son "no estructurales". Cada
una de las categoras fue creada para facilitar sistemas de subclasificacin diseado
para facilitar an ms el manejo clnico o investigacin bsica o clnica. El sistema fue
construido reconociendo que cualquier paciente puede tener uno o un espectro de
entidades que podran causar o contribuir a la HUA y que entidades definibles como
adenomiosis, leiomiomas y endocervical o plipos endometriales puede con frecuencia
ser asintomticos y por lo tanto no contribuyen a los sntomas que presenta.

Plipos (HUA-P)

Los plipos se clasifican como presentes o ausentes sobre la base de uno o una
combinacin de ultrasonido, idealmente histeroecografa de contraste e imagen
histeroscpica con o sin histopatologa. Aunque no hay distincin en relacin con el
tamao o el nmero de plipos, es probablemente importante excluir endometrio de
apariencia polipoide de esta categora ya que tal aspecto puede ser una variante de
lo normal. Aunque no estn incluidas en el sistema de clasificacin, el clnico debe
describir dimensiones, morfologa, nmero, ubicacin del plipo y, luego del retiro, la
histopatologa de la lesin.

Figura 2. Sistema FIGO 2. Clasificacin PALM-COEIN para causas de Sangrado Uterino Anormal en la Edad Reproductiva.
La categora de la izquierda (PALM) refleja anormalidades estructurales que pueden ser definidas por una combinacin
de la imagen apropiada y evaluacin histopatolgica. Las categoras COEI reflejan alguna disfuncin fisiopatolgica
que requiere una historia disciplinada y cuidadosa, en algunos casos apareado a la evaluacin de laboratorios como
muestra de coagulopata (HUA-C) o ausencia de niveles ovulatorios de progesterona (HUA-O). Los pacientes con HUA-
E tienen evidencia de funcin ovulatoria normal pero tienen sangrado anormal, tal como HMB, relacionado a factores
endometriales locales. El grupo N comprende entidades que son raras de relacin cuestionable con el origen de la
HUA o no clasificadas de otra manera. El sistema de subclasificacin de leiomioma divide los leiomiomas en submucosos
y otros fibromas que no estn en contacto con el endometrio. El sistema de suclasificacin se basa en la versin original
de Wamsteker (tipo 0, 1 y 2) pero con categorizacin adicional de miomas intramurales con entran en contacto (tipo
3) o no (tipo 4) con el endometrio.
Adenomiosis (HUA-A)

Mientras que el papel de la adenomiosis en la gnesis de la HUA es confuso, DEBE

considerarse que al menos en algunos casos, existe una relacin de causa y efecto.
Aunque los criterios para el diagnstico de adenomiosis se han basado tradicionalmente
en la histopatolgica determinacin de la profundidad del tejido "endometrial" debajo
de la unin endometrial-miometrial determinado en histerectoma, estos criterios varan
sustancialmente y, a pesar de todo, tienen poco valor al evaluar a las mujeres con HUA.

Los criterios diagnsticos basados en sonografa altamente sensible y resonancia

magntica (MRI) estn actualmente en uso. Dada esta evidencia y reconociendo el
limitado acceso de las mujeres a MRI en la comunidad mundial, el sistema FIGO se basa
en criterios sonogrficos para el diagnstico de adenomiosis.

Como con los plipos y leiomiomas, la adenomiosis es un trastorno que debe tener su
propio sistema de subclasificacin, y es claro que debe ser una iniciativa para
estandarizar los mtodos de diagnstico de imagen e histopatolgico.

Leiomiomas (HUA-L)

Los leiomiomas son tumores benigno fibromuscular extremadamente comunes del

miometrio. Se manifiestan con un espectro de tamaos, nmeros y ubicaciones
(submucoso, intramural y subserosa y combinaciones de los mismos), y debido a su
prevalencia y relacin variable con los sntomas, tienen un sistema nico de sub-
clasificacin PALM-COEIN.

El sistema de clasificacin primaria refleja slo la presencia o ausencia de uno o ms

leiomiomas, independientemente de la ubicacin, nmero y tamao. El criterio para
determinar la presencia de leiomiomas requiere nicamente la examinacin
sonogrfica que confirma que uno o ms miomas estn presentes.

En el sistema secundario, el clnico debe distinguir los miomas que entran en contacto
con el endometrio (submucoso o "sm") de otros (o) porque generalmente se considera
que tales lesiones (sm) contribuyen ms probablemente a la gnesis de la HUA.

El sistema terciario se basa en el sistema de Wamsteker para los leiomiomas submucosos

(tipo 0, 1 y 2) y ampliado para incluir tumores que apenas entran en contacto con el
endometrio sin distorsionar la cavidad endometrial (tipo 3), tumores intramurales que
tienen miometrio entre sus lmites centrales y perifricos y el endometrio y la serosa (tipo
4) y tumores subserosos que se clasifican segn la proporcin relativa de los tumores
dentro de extrudado del miometrio (tipos 5 6 y 7) (Figura 2). Cuando un mioma colinda
con o distorsiona el endometrio y la serosa, se clasifica primero por la clasificacin sm y
luego por la ubicacin en subserosa, con estos dos nmeros separados por un guin.
Esta clasificacin terciaria es no slo til para los investigadores bsicos y clnicos sino
tambin es til para cirujanos que realizan la miomectoma para facilitar la identificacin
de situaciones donde no es apropiada miomectoma resectoscopica.

Aunque no forma parte del sistema, a los mdicos y los investigadores se les anima a
incluir datos como el tamao del tero en semanas de gestacin y/o la sola medida
ms largo y/o volumen en centmetros cbicos, la ubicacin de la mioma o miomas (por
ejemplo, del fondo, segmento inferior, cuello uterino y as sucesivamente) y el nmero
de tumores.

Malignidad y condiciones premalignas (HUA-M)

Aunque relativamente infrecuente, hiperplasia atpica [ahora con frecuencia se llama

neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)] y la malignidad son importantes causas
potenciales de, o hallazgos asociados a HUA y deben considerarse en cualquier mujer
en edad reproductiva. El sistema de clasificacin de PALM-COEIN no est diseado
para reemplazar a los de la OMS y la FIGO para la categorizacin de hiperplasia
endometrial y neoplasias. En consecuencia, cuando la investigacin de las mujeres en
edad reproductiva con HUA revela un proceso hiperplsico premaligno o maligno, se
clasifican como HUA-M y luego "el clasificado" por el apropiado sistema de la OMS o
FIGO.

Coagulopata (trastornos sistmicos de hemostasia) (HUA-C)

La HUA, y particularmente HMB, asociada a cualquiera de la gama de trastornos

sistmicos de la hemostasia conocido como coagulopatas es sealado como HUA-C.
Existe una prevalencia relativamente alta de estos trastornos en varios pases en
desarrollo y desarrollados. De hecho, hay evidencia de alta calidad que alrededor del
13% de las mujeres con HMB tienen un diagnstico de enfermedad de von Willebrand si
la investigacin del laboratorio adecuado es realizada. Es importante entender que la
mayora de ellas son variantes leves y a menudo puede tener un papel menor en los
sntomas de la HUA en un individuo dado.

Sin embargo, tambin parece importante considerar estos trastornos en parte porque
es probable que contribuyan a algunos casos de HUA, y la informacin puede ser valiosa
para futuros procedimientos quirrgicos, as como asesora para los nios y otros
parientes consanguineos. Las mujeres con HUA en teraputica de anticoagulacin,
anteriormente sealado HUA-C, ahora se clasifican como HUA-I (abajo).

Trastornos ovulatorios (HUA-O)

Cuando la disfuncin ovulatoria se manifiesta con HUA, generalmente es una

combinacin impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo,
que en algunos casos se traduce en HMB. De hecho, mientras la anovulation puede
resultar en amenorrea, muchas mujeres pueden realmente ovular infrecuentemente o
al azar, una circunstancia que se traduce en una gran variedad de sntomas que van
desde hemorragia muy ligeras y poco frecuentes a episodios de HMB impredecible y
extremo que requieren intervencin mdica o quirrgica. Cuando HMB est asociada
con retraso o ausencia de la ovulacin, la prdida de la progesterona ltea produce
endometrio proliferativo persistente, que parece estar asociado con disminucin en los
niveles locales de F2a, uno de los ingredientes necesarios para la hemostasia
endometrial eficiente.

Particularmente en los ltimos aos reproductivos, est emergiendo evidencia que otro
trastorno puede ocurrir en mujeres ovulatorias: el evento " fase ltea fuera de tiempo".
Estas mujeres ovulan pero reclutan folculos en la fase ltea, lo que resulta en altos niveles
circulantes de estradiol y HMB relacionado.

Aunque en la mayora de los casos existe una causa definible para trastornos ovulatorios,
muchos pueden atribuirse a endocrinopatas como el sndrome de ovario poliqustico,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia as como otros factores como el estrs mental,
obesidad, anorexia, prdida de peso y ejercicio aerbico extremo. En algunos casos, el
trastorno puede ser iatrognico, causada por esteroides gonadales o medicamentos
que afectan el metabolismo de la dopamina tales como fenotiazinas y antidepresivos
tricclicos; en tales casos, puede incluirse en la HUA-I. Tambin es evidente que de lo
contrario inexplicables Trastornos ovulatorios ocurren con frecuencia en los extremos de
la edad reproductiva.

Causas endometriales (HUA-E)

Cuando la HUA se produce en el contexto de ciclos menstruales cclicos y predecibles,

lo que sugiere la ovulacin y en particular, pero no solamente, cuando no se identifican
otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que
residen en el endometrio. Si el sntoma es el HMB (anteriormente llamado "Menorragia"),
un desorden primario de la hemostasia endometrial local puede estar presente. Hay
evidencia de alta calidad que demuestra las deficiencias en la produccin local de
vasoconstrictores como la endotelina-1 y prostaglandina F2a. Adems, es evidente que
las mujeres afectadas tpicamente han acelerado la descomposicin del cogulo
endometrial secundaria a la excesiva produccin del activador del plasmingeno y
aumento de la produccin local de sustancias que promueven la vasodilatacin como
la prostaglandina E2 y prostaciclina (PGI2). Lamentablemente y a pesar de esta
evidencia desde hace mucho tiempo, pruebas de laboratorio para estas
anormalidades no est disponible actualmente para los clnicos.

Es probable que haya otros trastornos endometriales primarios que no resultan en HMB,
causando en cambio sangrado intermenstrual o prolongado. El sangrado prolongado
puede ser una manifestacin de las deficiencias en los mecanismos moleculares de
reparacin endometrial. Estos trastornos pueden ser secundarias a alguna o una
combinacin de mecanismos incluyendo inflamacin endometrial o infeccin,
anormalidades en la respuesta inflamatoria local y vasculognesis endometrial anormal.
Sin embargo, el papel de la infeccin y otros trastornos inflamatorios locales en la gnesis
de HUA no est bien definido y se confunde a veces por la presencia normal de las
clulas inflamatorias en el endometrio.

En la actualidad, a pesar de esta evidencia y espectro de mecanismos potenciales, y

para el futuro previsible, el sistema FIGO categorizar todos presuntos trastornos
endometriales primarios como HUA-E y animar a los clnicos a considerar el diagnstico
en mujeres con funcin ovulatoria aparentemente normal y sin otra causa definible o
cuando se sospecha que una anomala estructural es asintomtica (por ejemplo,
Leiomioma tipo 6).

Iatrognica (HUA-I)

Hay una gama de dispositivos mdicos e intervenciones farmacolgicas que pueden

causar o contribuir a la HUA y son colectivamente llaman iatrognicas. Estos incluyen
dispositivos intrauterinos inertes y liberadores de frmacos (DIU) [e.g., DIU liberador de
levonorgestrel (DIU-LNG)] y agentes farmacolgicos que directamente afectan el
endometrio (por ejemplo, todos progestinas orales o sistmicas), interfieren con los
mecanismos de coagulacin de sangre (por ejemplo, warfarina, preparaciones de
heparina de bajo peso molecular) o influyen en el control sistmico de la ovulacin.
Cuando el sangrado anormal se considera relacionado con causas iatrognicas, es
categorizado como HUA-I.

Si combinacin se administran cclicamente las formulaciones de estrgenos y

progestgenos (E+P), generalmente ocurre hemorragia uterina programada
conjuntamente con la retirada peridica de los agentes esteroideos.

El sangrado endometrial no programado se denomina "sangrado intercurrente" (TBB).

Con frecuencia, se administran continuamente preparados esteroides gonadales,
incluyendo formulaciones de E+P combinadas, progestgenos y raramente los
andrgenos, con el objetivo de establecer la amenorrea; cualquier sangrado no
relacionado con otras causas se considera HUA-I. Hay otras intervenciones
farmacolgicas como moduladores selectiva de los receptores de progesterona y
agonistas y antagonistas de la hormona liberadora gonadotropina que se administran
con el objetivo de lograr amenorrea pero con frecuencia se asocian con TBB.

Para los agentes administrados por va oral por lo menos, muchos episodios de la TBB se
relacionan con niveles de esteroides gonadales reducidos secundarios a problemas de
cumplimiento, resultando en supresin de reduccin de la produccin de FSH y posterior
desarrollo folicular y aumento estradiol endgeno. Otros potenciales causas de
disminucin en los niveles circulantes de estrgenos y progestgenos incluyen el uso de
anticonvulsivos como cido valproico, antibiticos como rifampina y griseofulvina, el
consumo de cigarrillo y mayor metabolismo heptico de los esteroides gonadales. El
cido valproico tambin puede afectar el metabolismo esteroideo gonadal
incrementando niveles de andrgeno srico y est asociado con las caractersticas del
SOP.

Tanto como 55% de las mujeres que usan un 52 mg de DIU-LNG se puede esperar que
experimenten TBB en los primeros seis meses despus de la colocacin, despus de lo
cual reduce a 15-20%. Aproximadamente el 20% se convierten en amenorreicas al final
del segundo ao, aumentando a un 50% a los cinco. Otro contribuyente para la HUA-I
son los frmacos para tratar la depresin o aquellos que interfieren con elmetabolismo
de la dopamina, liberacin de prolactina desordenada y que resultan en alteraciones
de la ovulacin.

Una causa importante de HUA-I, en particular HMB, es el uso de frmacos

anticoagulantes como warfarina, heparina, heparina de bajo peso molecular y algunos
de los nuevos anticoagulantes activos por va oral. Inicialmente incluido en HUA-C, el
Comit de Desrdenes Menstruales de la FIGO (MDC) ha determinado que el lugar que
le corresponde para HUA relacionadas con estos agentes es en la categora HUA-I.

De lo contrario no clasificadas (HUA-N)

Hay un nmero de anormalidades y condiciones, posibles causas de HUA, que son raros
o su papel en la patognesis no est bien definida. Los ejemplos incluyen
malformaciones arteriovenosas y defectos de cicatriz de cesrea ("Istmocele"). Adems,
pueden existir otros trastornos que an no han sido identificados y se pueden definir slo
con ensayos biolgicos bioqumicos o moleculares. Colectivamente, estas entidades (o
futuras entidades) se han colocado en una categora denominada "De lo contrario no
clasificadas" o AUB-N. Cuanta ms evidencia disponible, estas anormalidades se
pueden asignar una categora separada, o se les podran asignar a una de las
categoras existentes en el sistema de clasificacin.

Abordaje Sistemtico a la Investigacin

Resea

La informacin obtenida por un enfoque estructurado para la investigacin puede

identificar uno o ms posibles causas de la HUA. Cuando son identificadas o
sospechadas mltiples causas potenciales o colaboradores, es deber del clnico integrar
la informacin cuidadosamente y determinar el mecanismo ms probable en un
paciente dado. Para las nias y las mujeres con HUA crnica, estas estrategias son las
siguientes:
a. Identificacin del tipo de sntoma de HUA-HMB crnica, sangrado uterino irregular,
IMB, o no programados o TBB - el contexto del uso de esteroides gonadales u otros
agentes anticonceptivos o terapia.

b. Determinacin de la repercusin clnica de los sntomas en el paciente como la

interferencia con el estilo de vida o la presencia de deficiencia de hierro con o sin
relacin con la anemia.

c. Evaluacin de las causa(s) de la HUA mediante un sistemtico y adecuado enfoque

integral basado en el sistema de PALM-COEIN para clasificacin de causas. Los avances
y resultados de esta investigacin pueden grabarse en una matriz de investigacin
como las que se muestran en las figuras 3 y 5 a-d.

El manejo ptimo de los pacientes con HUA crnica requiere una historia menstrual con
detalle a un nivel raramente enseado en programas de formacin mdicos residencia
o escuela. Esto es necesario no slo para distinguir entre los ciclos ovulatorios, trastornos
ovulatorios y sangrado entre perodos normales sino tambin para comprender el efecto
de la HUA en la calidad de vida del paciente. Esta informacin es seguida tpicamente
por tcnicas de investigacin disponibles que preferiblemente inician con imagen
ultrasnica transvaginal del tero, si es posible, durante la evaluacin inicial. En ausencia
de inmediato la disponibilidad de ultrasonido transvaginal (USTV), o donde no es
apropiado debido a factores como el estado virginal o la reticencia del paciente, el
clnico organiza la proyeccin de imagen apropiada y pruebas de laboratorio basan en
la historia y examen fsico.

Los resultados de la investigacin permitirn al clnico identificar uno o una combinacin

de causas o colaboradores para el sangrado anormal. Esta informacin, junto con
informacin sobre antecedentes del paciente y los deseos sobre embarazo inmediato y
futuro, permitir el diseo de un men de opciones teraputicas adecuadas.

Cuando un paciente presenta HUA aguda no gestacional defino como aquella que,
en opinin del clnico, es de una gravedad suficiente para justificar una intervencin
urgente, la estrategia inicial y objetivos son diferentes. Para tal sangrado, son tres los
objetivos principales y la investigacin crtica est integrada con manejo de:

a. Evaluacin de estado hemodinmico y estabilizacin segn corresponda.

b. Identificacin de la causa subyacente ms probable incluyendo la evaluacin de la

presencia de embarazo.

c. Iniciacin de intervenciones inmediatas diseadas para rpidamente reducir o

detener el sangrado.

Una vez que la HUA aguda es tratado con xito, el asesoramiento del paciente se lleva
a cabo basado en la historia anterior. Aquellos sin historia previa de HUA crnica pueden
considerarse para manejo expectante mientras no se encuentren hallazgos
clnicamente significativos; muchos, si no la mayora, de estos pacientes han
experimentado sangrado agudo debido a un desorden ovulatorio transitorio. Sin
embargo, si las HUA crnica est presente, se indica investigacin apropiada para
identificar las causas potenciales.

La historia Menstrual

Las caractersticas que distinguen el sangrado uterino normal de la HUA en los aos
reproductivos han sido modificadas por FIGO sobre la base de una revisin
contempornea de los datos disponibles y el uso de un formulario puede facilitar la
determinacin de la condicin de un paciente dado (Figura 1). Muchos aspectos de la
historia son esenciales para una ptima clasificacin de las causas de la hemorragia.
Por ejemplo, menstruacin cclica y predecible es generalmente asociada con la
ovulacin, mientras que el sangrado irregular e impredecible es un sntoma tpico de los
trastornos ovulatorios (HUA-O). Para las mujeres que experimentan el IMB en el contexto
de la menstruacin cclica predecible, una lesin focal como un plipo endometrial se
encuentra a menudo (HUA-P).

Para la HUA crnica, es esencial que el mdico determine claramente la duracin del
problema clnico en meses o aos, as como la duracin del ciclo en das, la
previsibilidad del inicio del sangrado, duracin y ritmo de los episodios de sangrado,
incluyendo el nmero de das pesados y el paso de cogulos (algunas mujeres no
consideran los cogulos como sangrado). Par las mujeres con HMB, la presencia de una
coagulopata subyacente puede ser sugerida mediante la adicin de preguntas
estructuradas a la historia menstrual (Figura 4). Para aquellos que son identificadas como
de alto riesgo con esta herramienta, las investigaciones apropiadas para coagulopata
estn garantizadas, y puede requerirse una derivacin a un especialista con experiencia
en hematologa.

Determinacin del grado de prdida de sangre e impacto en la

calidad de vida

Se recomienda que la evaluacin de sntomas de HUA se base en el reporte de los

pacientes de la abundancia, frecuencia, regularidad y duracin del sangrado en
conjunto con el impacto percibido en la calidad de vida y funcionamiento general. En
la prctica clnica de rutina, en los intentos por una medicin ms exacta de la prdida
de sangre menstrual son poco prcticos y en general, innecesarios. Aunque, el efecto
del sangrado en los niveles de hierro y hemoglobina son consideraciones importantes,
la hemoglobina anormal no es prerrequisito para investigar HUA incluyendo HMB. Los
aspectos de la HUA, y particularmente de HMB, que preocupa a la mujer en su mayora
incluye el dolor plvico, la falla en la retencin de los borbotones de perdida menstrual
(ambas durante el da y la noche), y las modificaciones en los estilos de vida que son
necesarios para ocultar o contener el flujo menstrual.

Tamizaje inicial para desordenes subyacentes de hemostasia en pacientes con hemorragia

excesiva menstrual deben determinarse por una estructura histrica:
1. Hemorragia menstrual fuerte desde la menarquia
2. Uno de los siguientes
a) Hemorragia post parto
b) Hemorragia relacionada a ciruga
c) Hemorragia asociada con trabajos dentales
3. Dos o ms de los siguientes sintomas
a) Hematomas 1-2 veces/mes
b) Epistaxis 1-2 veces/mes
c) Sangrado de encas frecuente
d) Historia familiar de sintomas de hemorragia
Un tamizaje positivo que consta de cualquiera de los siguientes 1) hemorragia abundante desde la menarquia, uno de
la lista 2) o dos o ms de la lista 3). Las pacientes con un tamizaje positivo deben ser consideradas para evaluacin
profunda incluyendo consulta con con hematlogo y/o prueba del factor de von Wilebrand y cofactor Ristocetin.

Figura 4. Tamizaje de Coagulopatia.

Se est trabajando para desarrollar un simple cuestionario menstrual estructurado para

uso en la prctica clnica, que ayuda a resolver la evaluacin de la prdida de sangre,
prdida de fluido menstrual total y factores de estilos de vida y ser una gua de inicio
de posibles causas subyacentes (Matteson de referencia interna). Por el momento, se
recomienda que se pida una serie de preguntas sencillas, que abarcan tantas como
sea posible: frecuencia de cambio de elementos de "proteccin menstrual" y el uso de
proteccin "doble", cambio de la proteccin menstrual por la noche, la autoconciencia
sobre el olor, inhabilidad para contener los "chorros" de flujo menstrual, vergenza por
ser incapaz de contener "los brotes" de flujo y preparaciones y rituales para prevenir los
episodios embarazosos.

Examen plvico

Para HUA tanto aguda como crnica, el examen fsico puede identificar patologas
potencialmente relevantes y otras caractersticas que pueden influir en la investigacin
o plan de tratamiento; sin embargo, la mayora de los contribuyentes clnicamente
significativos a los sntomas no se detectan porque el examen fsico no proporciona
informacin sobre la patologa que afectan la cavidad endometrial. Considerando que
el examen fsico se limita a la identificacin de causas intracavitarias de HUA, es de gran
valor en la evaluacin de las regiones de cuello uterino, vagina, vulva, perineo y perianal
y las posibles causas de sangrado anormal y sensibilidad local.

Evaluacin de Laboratorio

A las mujeres con HUA se les debe, como mnimo, medir la hemoglobina y el
hematocrito, as como, en la mayora de los casos, ferritina, hierro total y saturacin de
hierro. Las pruebas para trastornos de la coagulacin deben realizarse en mujeres
identificadas con instrumentos validados como el cuestionario descrito previamente
(Figura 4). Los pacientes determinados de ser de alto riesgo de coagulopatia en las
bases de este instrumento deben someterse a evaluacin, si es posible en conjunto con
el hematlogo, donde la evaluacin puede ser obtenida para el factor von Wilebrand,
co factor Ristocetin, y un numero de otros desordenes como es apropiado. Otras
investigaciones de laboratorio son realizadas dependiendo de la historia. Por ejemplo,
una evaluacin de la prolactina y la funcin tiroidea debe hacerse en mujeres con
desordenes ovulatorios.

Evaluacin del tero

La evaluacin del tero es un componente integral de la evaluacin de pacientes con

HUA crnica. El examen manual es generalmente inadecuado debido a que las lesiones
palpables como los leiomiomas no pueden contribuir a la hemorragia; las
anormalidades clnicamente significativas son infrecuentemente detectadas por este
proceso. Conceptualmente, es importante considerar tres componentes al evaluar el
tero: (1) evaluacin del endometrio por la presencia de hiperplasia o neoplasia, (2)
visualizacin de la cavidad endometrial y el canal cervical para lesiones localizadas
tales como plipos y leiomiomas submucosos y (3) evaluacin del miometrio para la
adenomiosis, leiomiomas y, ms raramente, las malformaciones arteriovenosas. El
epitelio endocervical y el estroma cervical deben tambin evaluarse considerando
plipos, malignidad y anormalidades tales como la istmocele, que a veces es
consecuencia de la cesrea previa. Ya que no es necesario evaluar todos los
componentes en cada paciente, es importante aplicar estos enfoques de investigacin
juiciosamente teniendo en cuenta la edad del paciente, factores de riesgo existentes y
la respuesta anterior, en su caso, a las intervenciones mdicas o quirrgicas.

a. El papel de la ecografa

Actualmente el inicio de imgenes del tero que se realiza casi siempre mediante USTV
de dos dimensiones (2-D), un componente de rutina de la investigacin en entornos de
recursos moderada y alta. Sin embargo, aunque la mayora de los lugares de atencin
primaria y muchos especialistas aceptan acrticamente el informe impreso que describe
los resultados como una representacin exacta de la situacin anatmica, la calidad
de la evaluacin y particularmente de la interpretacin, son altamente dependientes
de la habilidad y experiencia del operador de ultrasonido.

Varios desarrollos han mejorado nuestra capacidad para detectar y definir ciertas
lesiones estructurales; sin embargo, ninguno es ms accesible que la histerografia de
contraste realizada con la inyeccin simultnea de soluciones de contraste sonogrficos
tales como solucin salina o gel, una circunstancia que facilita la evaluacin de la
cavidad endometrial y la relacin miometrial de anormalidades del endometrio. La
Comparacin directa entre USTV, el contraste de histeroecografa e histeroscopia
sugiere que la histeroscopia diagnstica es significativamente mejor que las otras dos
tcnicas en deteccin de lesiones de endometrio intracavitarias y que la
histeroecografa con contraste es mejor que el USTV convencional.

Otros avances en proyeccin de imagen sonogrfica incluyen flujo color de evaluacin

Doppler para ayudar en la evaluacin de los patrones vasculares endometriales y
miometriales de lesiones y la proyeccin 3-D de imagen, una tcnica que puede sustituir
bien en gran parte al MRI para una ms detallada evaluacin del tero. La evaluacin
Doppler es til en la identificacin de malformaciones AV, puede ayudar a distinguir los
plipos benignos de los malignos y puede ser til en distinguir entre leiomiomas y
leiomiosarcomas.

b. Evaluacin Endometrial

El muestreo endometrial ciego es el mtodo estndar por el cual las mujeres son
evaluadas para neoplasia endometrial; sin embargo, hay un rol emergente para ambos
sonografa y la proyeccin de imagen histeroscpica. Cuando se identifican
endometrial hiperplasia anormal (neoplasia intraepitelial endometrial) o cncer de
endometrio o sarcomas, el paciente se clasifica como teniendo HUA-M. Tambin es
evidente que existe una relacin entre la endometritis, en particular la infeccin por
Chlamydia del endometrio y la HUA (HUA-E). Por lo tanto, puede ser prudente considerar
realizar pruebas para este organismo en el endometrio en pacientes sintomticos].

i. Evaluacin sonogrfica
El espesor de una capa de endometrio en mujeres ovulatorias flucta en de
aproximadamente 2 mm en la fase folicular temprana a aproximadamente 6
mm en la fase ltea tarda. Al menos en teros de tamao normal, las dos
capas adyacentes de endometrio en esencia doble espesor- puede ser
fcilmente medido con el llamado eco endometrial complejo (CEE). Por lo
tanto, la CEE de fase menstrual suele ser aproximadamente de 4 mm y
aumenta hasta aproximadamente 12 mm en la fase ltea tarda. En presencia
de trastornos ovulatorios, exposicin ausente a la progesterona, la CEE es con
frecuencia mucho mayor en espesor, una caracterstica compartida por la
gran mayora de los casos de hiperplasia endometrial y carcinoma
endometrial. Como resultado, el USTV puede considerarse un componente
para la clasificacin inicial de mujeres premenopusicas en riesgo con HUA.
Un estudio bien diseado ha sugerido que como el grueso de CEE
premenopusico es 12 mm o menos (en mujeres premenopusicas), hay muy
baja incidencia de hiperplasia endometrial o neoplasia.
ii. Muestreo Endometrial
La evaluacin histolgica del endometrio requiere que una muestra (curetaje
o, preferentemente, biopsia basadas en catter) para evaluar para
hiperplasia endometrial o neoplasia. Muestreo endometrial fuera de lo
programado tiene una precisin bastante alta, sobre todo si se obtiene una
muestra adecuada para la deteccin de carcinomas endometriales, aunque
la sensibilidad puede ser tan baja como el 91% en premenopusicas versus
mujeres posmenopusicas (sensibilidad de 98%). Sin embargo, insuficiente
tejido obtenido para el diagnstico se ha divulgado en 4-29.8% de los casos,
y cuando slo son consideradas las mujeres premenopusicas, se ha
reportado que aproximadamente el 25%. En 10-25% de los pacientes, el
anterior "tradicional D & C" por si solo no descubre patologa endometrial
existente, y se asocia con resultados adversos tales como hemorragia (0.4%
de los casos) y perforacin uterina (0.6-1.3% casos). Hasta un 50% de los plipos
son pasados por alto en tcnicas a ciegas, algunos de los cuales pueden
incluir hiperplasia atpica o carcinoma. En consecuencia, incluso si se realiza
muestreo endometrial ciegas satisfactorio y tranquilizador, si los sntomas
persisten, el enfoque ideal es la histeroscopia con muestreo dirigido o
extirpacin de plipos u otras lesiones identificadas.
Hay inconsistencia en la literatura mdica con respecto a los criterios de
seleccin apropiados para el muestreo endometrial en las mujeres
premenopusicas. Pautas como las del grupo de las directrices de Nueva
Zelanda e Instituto Nacional del Reino Unido para la salud y la excelencia de
atencin sugieren que el muestreo endometrial debe considerarse en todas
las mujeres con HUA mayores de 45 aos. Otros investigadores han
proporcionado criterios ms selectivos teniendo en cuenta los factores riesgo
para la presencia de estrgenos sin oposicin (como la obesidad y la
anovulacin crnica que se manifiesta en HUA-O), una caracterstica
presente en la mayora de los casos de carcinoma endometrial y que pone
en riesgo a aquellos por debajo del umbral de 45 aos. Es evidente que
personas premenopusicas con HUA y IMC de 30 o ms tienen hasta cinco
veces mayor riesgo de tener hiperplasia endometrial compleja y anormal o
cncer en comparacin con las mujeres de peso normal. Umbrales de
ultrasonido tambin se han sugerido: aquellos con HUA y CEE mayor de 12 mm
debe ser muestreados. Un grupo de Nueva Zelanda identific los siguientes
factores: (1) edad ms de 45 aos; (2) obesidad (> 90 kg); (3) una historia de
anovulacin crnica, infertilidad o diabetes; (4) una historia familiar de cncer
de endometrio; y (5) la exposicin prolongada a estrgenos sin oposicin o
tamoxifeno.
III. Las mujeres de familias con sndrome de Lynch (anteriormente conocido
como cncer colorrectal hereditario sin poliposis) tienen un riesgo de por vida
de desarrollar cncer de endometrio que puede ser tan alto como 60%, con
una edad media de diagnstico entre 48 y 50 aos. En consecuencia, las
mujeres con HUA de cualquier tipo que se sabe o se sospecha que son de las
familias afectadas deben investigarse liberalmente con muestreo endometrial
sin importar la edad.
c. Evaluacin de Patologa Focal Endometrial y Endocervical

La evaluacin estructural precisa de la cavidad endometrial y el canal cervical requiere

la proyeccin de imagen ultrasonografica y tcnicas de histeroscopia. En ocasiones
cuando el acceso vaginal es limitado (por ejemplo, la mujer virginal y las mujeres que
son muy reticentes al examen), la evaluacin con RM puede ser la mejor opcin.

En manos hbiles, USTV tiene sensibilidad de 96%, especificidad 86%, valor predictivo
positivo de 91% y valor predictivo negativo de 94% en el diagnstico de anormalidades
intrauterinas que causan HUA y la ms reciente introduccin de sondas vaginales de
alta frecuencia ha mejorado la calidad de imagen y valor predictivo. En presencia de
un endometrio anormalmente grueso, cuando los miomas estn presentes
sospechosamente cerca de CEE u ocurre sangrado anormal o persiste a pesar de un
USTV normal, se indica histeroecografa con contraste o histeroscopia. La
histeroecografa contraste con ecografa con infusin salina o de gel es comparable a
la histeroscopia en su sensibilidad para el diagnstico de los plipos intracavitarios y
leiomiomas submucoso. La mayor deficiencia, en comparacin con la histeroscopa, es
la limitada evaluacin del canal endocervical y la incapacidad para eliminar
simultneamente las lesiones a menos que se utilice instrumentacin adicional. El
carcinoma endometrial y la hiperplasia endometrial, especialmente las que se presenta
como un defecto del campo, pueden no siempre ser claramente reconocible por la
endoscopia sola, hacer muestreo endometrial basadas en catter un complemento
necesario a la biopsia dirigida es importante.

d. Evaluacin del miometrio

El propsito de la evaluacin miometrial es generalmente identificar y caracterizar la

adenomiosis, los adenomiomas y leiomiomas, as como otras anomalas como
malformaciones AV y el istmocele uterino que puede contribuir a la gnesis de HUA. Para
los leiomiomas,el nmero, la ubicacin, el tipo y la clasificacin de la FIGO deben ser
determinados y documentados.

El USTV bidimensional (y el ultrasonido abdominal a veces) es una tcnica primaria til

para la deteccin y evaluacin de miomas en el miometrio, aunque las variaciones en
la ecogenicidad del habitus del cuerpo pueden reducir la sensibilidad del examen.
Adems, la proyeccin de imagen 2-D puede ser un desafo cuando el volumen uterino
y el leiomioma agregado es bastante grande ya que es difcil adecuar la imagen y seguir
las diferentes lesiones identificadas adecuadamente. En tales casos, la ecografa 3D o
la resonancia magntica es de valor adicional.

Para el diagnstico de adenomiosis, el USTV con la aplicacin de un conjunto de criterios

para el diagnstico de adenomiosis se ha encontrado para ser comparable con MRI,
con aproximadamente 80% de sensibilidad y especificidad similar. Estos criterios incluyen
los siguientes: una configuracin globular uterina, linea endometrial y miometrial mal
definidos, miometrio ecognico estriado lineal, engrosamiento del miometrio, grosor
asimtrico miometrial antero posterior, espacios qusticos irregulares miometriales y una
ecotextura heterognea miometrial. Aunque hay evidencia que sugiere un umbral de
tres de estos criterios para la elaboracin de un diagnstico, el nmero ideal no ha sido
establecido. Similar a los casos de plipos y leiomiomas, la adenomiosis es un trastorno
que podra beneficiarse de su propio sistema de subclasificacin.

La ecografa Doppler color de flujo es til en la deteccin del flujo sanguneo y, en

consecuencia, es valioso para la deteccin de malformaciones arteriovenosas;
Adems, tambin puede tener un papel en la deteccin de neoplasias y plipos
endometriales atpicos. Sin embargo, la ms importante aplicacin del Doppler color es
distinguir adenomiosis focal de leiomiomas porque en el ltimo, el curso de los vasos
miometriales es alrededor de la lesin, mientras que en la adenomiosis, el buque
conserva su orientacin vertical de la cavidad endometrial.

La MRI tiene utilidad en mujeres seleccionadas con HUA no slo para la deteccin de la
adenomiosis sino tambin para distinguir los adenomiomas y leiomiomas. Para la
adenomiosis, aunque existen otros criterios, un espesor de mayor de 12 mm medido en
la junctional zone" se correlaciona bien con un diagnstico histopatolgico de
adenomiosis. Hay algunas pruebas que cuantifican irregularidades ( de ms delgada a
ms gruesa mayor o igual a 4-6 mm) en la MRI o ultrasonido 3D se determinaron por el
espesor de la zona de unin que ofrece una sensibilidad adicional para el diagnstico
de adenomiosis. La MRI puede ser superior a la sonografa transvaginal y contraste de
histeroecografa histeroscopica para determinar la participacin de leiomiomas
miometriales y submucosos.

Aunque se ha explorado el uso de la biopsia miometrial para distinguir la adenomiosis

de los leiomiomas, los resultados son algo decepcionantes. Considerando que la biopsia
con aguja transcervical parece tener alta especificidad, tiene pobre sensibilidad para
el diagnstico de la adenomiosis en comparacin con la examinacin histopatolgica
de los especmenes de la histerectomia.

Implementacin e integracin de los resultados

Hay una serie de consideraciones prcticas para los mdicos que tratan con mujeres
con HUA en los aos reproductivos. El orden exacto y exhaustividad de la investigacin
adecuadamente pueden variar dependiendo de la situacin clnica. Tambin es
importante recordar que la evaluacin puede revelar ms de un contribuyente
potencial a la gnesis de la HUA y que, con frecuencia, las lesiones estructurales
identificadas como adenomiosis, algunos plipos y leiomiomas, particularmente de tipo
3, pueden ser asintomticas. En estas circunstancias, el juicio clnico debe aplicarse con
los ensayos de la terapia utilizada, si es apropiado y deseado por el paciente, para
abordar los sntomas y, en el proceso, ayudar en la determinacin de la relevancia
clnica de los resultados potencialmente asintomticas.
Cundo se puede abreviar la evaluacin?

Hay una serie de situaciones donde todas las investigaciones descritas anteriormente no
sern necesarias, al menos al principio. Esto requiere que el clnico busque identificar a
individuos con bajo riesgo de anormalidades estructurales o de malignidad. Por ejemplo,
una mujer 19 aos delgada con aparente HUA-O que manifestaba ser irregular pero
volumen de sangrado menstrual normal o ligero y un examen fsico normal
generalmente no requerirn la proyeccin de imagen, evaluacin de laboratorio o
muestreo endometrial. A ella se le puede ofrecer manejo expectante, o por ejemplo,
administrar cclicamente combinacin estrgeno y progestgeno que contienen las
pldoras, anillos o formulaciones anticonceptivas en parche para dar hemorragia por
deprivacin regular y predecible o utilizado de manera continua, para la supresin de
la hemorragia como se desee. Una situacin similar existe cuando un paciente joven,
previamente no tratado tiene HMB y probable HUA-E, entendiendo que caractersticas
infrecuentes, tales como la submucosa leiomiomas (HUA-Lsm) y adenomiosis (HUA-A) no
reconocible por el examen fsico, pueden existir. Sin embargo, el muestreo endometrial
ser innecesario si el simple tratamiento mdico es eficaz y aceptable para el paciente,
y puede ser razonable aplazar la evaluacin adicional de imagen pendiente en
respuesta a un ensayo de terapia. En las mujeres con HMB, es necesario medir al menos
hemoglobina y hematocrito porque aunque muchas de ellos con "sangrado normal" son
normales en este sentido, otras pueden tener deficiencia de hierro existentes e IDA.

Quin debe tener una evaluacin ms extensa y completa?

Un nmero de caractersticas de la evaluacin inicial, incluyendo la historia menstrual y

examen fsico, puede ser til en la identificacin de pacientes que requieren una
evaluacin ms completa. El primer grupo comprende aquellos que tienen un mayor
riesgo de neoplasia endometrial. Los criterios para el muestreo endometrial rutinario
pueden variar entre jurisdicciones; sin embargo, cuando la disfuncin ovulatoria es
sugerida por la presencia de sangrado prolongado irregular e impredecible en una
mujer de ms de 40 aos, la evaluacin del endometrio es generalmente necesaria.
Adems, la edad no es el nico criterio. Por ejemplo, una mujer 28 aos obesa con un
IMC de 42 y una larga historia de HUA-O aparente debe someterse a muestreo
endometrial porque ella tambin podra tener HEA (hiperplasia endometrial atpica) o
carcinoma endometrial. Otro grupo se compone de aquellas que tienen IMB, una
manifestacin tpica de plipos endometriales. Para otras, incluyendo a las mujeres en
que terapia inicial no funciono, ms investigacin casi siempre es necesaria.
Estudio de casos

Figura 5a

a) HUA-Lsm

Esta paciente nulpara de 32 aos de edad tiene HMB; su patrn menstrual sugiere
ovulacin (ciclo de 30 das; rango 27-33 das), con una duracin menstrual de 9 das,
con cogulos. Aunque su examen bimanual muestra un tero de tamao normal, el
ultrasonido y la histeroecografa con contraste demuestran un leiomioma de FIGO tipo
2. Su nivel de hemoglobina fue de 10,9 g/dL y ferritina srica y saturacin de hierro
sugieren todos deficiencia de hierro. Porque el paciente desea preservar la fertilidad,
ella opt por reseccin histeroscpica de su leiomioma despus de tratar su deficiencia
de hierro y la anemia con hierro por va oral.

Figura 5b

b) HUA-LO -O

Esta paciente de 25 aos para 0000 presenta una historia de nueve meses de sangrado
menstrual irregular cada 14 a 60 das, con duracin variable y flujo abundante de 2 a 11
das. Ella tiene un IMC de 33 pero ninguna otra anormalidad en su examen general.
Aunque el examen manual del tero era limitado, USTV demuestra un leiomioma de 2,5
cm de dimetro FIGO tipo 6. Es correcto asumir que el Leiomioma no es responsable por
la HUA y que los sntomas estn relacionados con un trastorno ovulatorio. La funcin de
la tiroides de la paciente era normal; sin embargo, su hemoglobina fue de 9,3 g/dL, con
ndices de glbulo rojo sugiriendo IDA. Porque ella no desea embarazo en este
momento, ella seleccion las pldoras anticonceptivas combinadas administradas
cclicamente, reemplazo de hierro por va oral y un programa de prdida de peso.

Figura 5c

c) HUA-P, LO

Esta paciente de 38 aos para 2002 presenta una historia de seis meses de IMB ligera. Su
menstruacin se presenta sin modificacin con una longitud de ciclo de 31 3 das y
una duracin normal de 4 das con el volumen normal. La examinacin demostr vulva,
vagina y cuello uterino normal y sin lesiones. Su examinacin manual sugiere un cuerpo
uterino ligeramente agrandado. El USTV demostr leiomiomas de 3 cm FIGO tipo 4 y 4
cm FIGO tipo 5; sin embargo, la histeroecografa con contraste revel un plipo
endometrial de 1,2 cm de largo por 8 mm de ancho. Ella experiment un polipectoma
histeroscpica y sus sntomas resolvieron. Los leiomiomas fueron clnicamente
insignificantes.

Figura 5d

d) HUA-A, -C

Esta paciente nulligravida de 35 aos con una historia permanente de HMB. Su

menstruacin fue siempre cclico y previsible pero larga y pesada con cogulos. Ella ha
luchado toda su vida con la anemia. En los ltimos aos, ella ha experimentado
progresivamente empeoramiento de la dismenorrea, que se extiende por todo el
perodo, y aumento del volumen de sangrado y cogulos. Es ms difcil de mantener sus
niveles de hemoglobina con 185 mg de hierro elemental cada da. Ella presenta
inexplicables moretones en los brazos y las piernas, una experiencia de toda la vida; sin
embargo, ms recientemente, ella ha estado experimentando sangrado con el uso de
hilo dental y cepillarse los dientes.

La examinacin demostr a una mujer aparentemente normal con algunos moretones

en brazos y piernas. Su IMC es 25. La vulva, vagina y cuello uterino eran normales; sin
embargo, el cuerpo uterino era simtricamente agrandada y ligeramente sensible. El
USTV revel un agrandamiento global del cuerpo uterino con miometrio heterogneo
espesado, un patrn de estras y una unin endomiometrial borrosa. Porque ella "fall"
la prueba de tamizaje para coagulopata, se obtuvieron anlisis de sangre que
revelaron la enfermedad de von Willebrand. Se solicit una consulta a Hematologa. En
ltima instancia, porque ella no desea concebir en un futuro previsible, ella seleccion
un DIU-LNG de levonorgestrel 20 mcg por da para la terapia.
RESUMEN
El uso exacto de las tcnicas descritas depender grandemente del acceso a las
tecnologas locales, las habilidades para utilizar e interpretar estas y las maneras en que
esta informacin puede influir en el manejo. Sin embargo, hay algunos componentes de
una investigacin basada en el FIGO que no estn disponibles para la mayora de los
clnicos en todo el mundo. Una historia estructurada, pruebas de laboratorio
generalmente simple y el USTV con y sin contraste puede utilizarse para evaluar
completamente las mujeres con HUA crnica. El juicio clnico y ensayos de tratamiento
permanecen como componentes crticos de la va de investigacin y manejo.

Puntos de Prctica

Muchos trminos y definiciones que, hasta ahora, se han utilizado para describir los
sntomas de la HUA e incluso los diagnsticos relacionados con el sangrado anormal, han
sido mal definidas, llevando hacia la comunicacin incoherente entre los miembros de las
comunidades de investigacin, clnicos y pacientes.
El primer sistema FIGO ha sido diseado para crear trminos y definiciones de sangrado
uterino normal y HUA en los aos reproductivos que minimizan la ambigedad. Los clnicos
son alentados a utilizar estos trminos y definiciones cuando se evalan a pacientes.
Mientras aparentemente mundano, una historia menstrual meticulosamente obtenida,
pasada y presente, es fundamental para la comprensin del impacto de los sntomas
menstruales en la calidad de vida del paciente y las causas potenciales del problema de
HUA.
Muchas mujeres tienen prdida menstrual excesiva que sienten es normal y minimizada,
mientras que otros tienen relativamente poca prdida de sangre que, en virtud de la
impredecibilidad, es disruptiva. El clnico debe procurar descubrir a la persona que sufre
en silencio y respetar la capacidad de una gama de patrones de sangrados anormales
para negativamente la calidad de vida.
El segundo sistema FIGO, llamado el sistema PALM-COEIN est diseado para ayudar a los
clnicos, educadores, as como los investigadores bsicos, traslacionales y clnicos en la
identificacin de las causas potenciales de HUA en un paciente dado.
La investigacin completa de las mujeres con HUA en la edad reproductiva con
frecuencia requiere evaluar la cavidad endometrial. Esto se realiza mejor por el mdico
mediante histeroscopia diagnstica o histeroecografa con contraste.
La investigacin puede identificar uno o ms colaboradores de "PALM-COEIN" posibles
para los sntomas del paciente.
Mientras que muchos de los mecanismos subyacentes HMB secundaria a HUA-E se han
determinado, actualmente no hay ensayo clnico para este diagnstico. En
consecuencia, HUA-E puede ser sospechado en cualquier persona aparentemente
ovulatoria con HMB y ninguna otra causa identificable como un leiomioma submucoso.
Todos los involucrados- clnico, alumno, paciente, y, si procede, investigadores - deben
entender que muchos hallazgos de hecho no pueden contribuir a los sntomas en un
paciente dado.
Ejemplos de resultados que no tengan ninguna importancia en el HUA de un determinado
paciente incluyen adenomiosis, plipos endometriales, tipo 4-8 leiomiomas y enfermedad
de von Willebrand de tipo 1.
Agenda de investigacin

Los dos sistemas FIGO ha sido diseado como herramientas clnicas y de

investigacin. Todos los tipos de investigadores invitados y se les anima a utilizar el
sistema para ayudarse a identificar grupos homogneos de pacientes para ayudarles
a avanzar sus propias agendas de investigacin.

Posibles aplicaciones incluyen los siguientes:

Determinar el papel de los leiomiomas uterinos de tipo 3 en la gnesis de HMB

Distinguir entre las manifestaciones moleculares endometriales en mujeres con
HMB con y sin adenomiosis y cualquier otro potencial colaborador ausente del
sntoma como coagulopata o leiomioma submucoso.
Evaluar el impacto del cido tranexmico en HMB en mujeres con leiomiomas
aislados tipo 1, 2, 3 o 4
Comparar HUA relacionado a la calidad de vida en mujeres con HUA-E y HUA-O.