SINCOPE

Dra Liliana Pereyra

Dr Héctor Ferraro
Dr Jorge Césaro
Servicio de Emergencias

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 • Síntoma transitorio, no enfermedad.
• Asintomáticos al exámen.
• Gold standard debería ser una
anormalidad detectada durante el
síncope.
• Búsqueda de estados fisiológicos que
“podrían” ser la causa.

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 Pérdida de conciencia por
hipoflujo cerebral, transitoria,
autolimitada, usualmente con
caída; de inicio rápido y
recuperación rápida,
espontánea y completa.

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 • Prodromos.
•5p: < 20’’.
•Recuperación.

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 VM (precarga).
RVP.
•Stop flujo cerebral 6-8’’: 5p.
•<60 mm Hg de TAS: 5p.
• Flujo cerebral depende de:
- capacidad autoregulatoria.
- vasodilatación cerebral por metabolitos y
químicos.
- baroreceptores arteriales.
- regulación renal y humoral de vol vascular.
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 Causas
Síncope No Síncope
• Mediado neuralmente. • Epilepsia.
• Hipotensión ortostática. • Desórdenes metabólicos.
• Por arritmias. • Intoxicación.
• Por cardiopatía. • Psicogénico.
• Cerebrovascular.

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 No síncope

Trast sin ningún Trast con deterioro

deterioro de la parcial o total de la
conciencia conciencia
• Caídas • Metabólico (hipogluc,
• Cataplejía hipoxia,
• Drop attacks hiperventilación con
hipocapnia
• Psicogénico
• Epilepsia
• AIT de orígen
carotídeo • Intoxicaciones
• AIT Vértebro-basilar
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 Causas de Síncope
Mediado neuralmente (reflejo) Por arritmias Cardíacas como causa 1º
Vasovagal (desmayo común) _ DNS
– clásico _ Enf del sistema de cond AV
– no clásico _ TPS y TV px
Por enf seno carotídeo
_ sindromes hereditarios (ej, SQTL, Brugada)
Situacional
_ fallas de CDI – MP.
– por hemorragia aguda
_proarritmia por drogas
– tos, bostezo
– GI (deglutorio, defecatorio, dolor visceral) Enfermedad cardíaca estructural/cardiopul
– post: micción-ejercicio-prandial _ valvulopatía obstructiva
– otros (ej., punzo-cortantes, weightlifting) _ IAM / isquemia
_ Neuralgia Glosofaríngea _ MCPH
Hipotensión Ortostática _ Mixoma atrial
Disfunción Autonómica (D Aut) _ Disección aórtica aguda
– 1º (d aut pura, atrofia multisistémica, _ Enf Pericárdica / taponamiento
Parkinson con disauautonomía)
_ TEP / HTpulmonar
– 2º (neuropatía diabética y amiloide)
Cerebrovascular
– post-ejercicio-prandial
Ortostatismo inducido por Drogas / alcohol _ Síndromes de robo vasculares
Depleción de Volúmen
– Hemorragia, diarrea, Addison
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 Epidemiología

• Niños: 15%.
• Jóvenes: 39%.
• Hombres 40-50 años: 16% por década.
• Mujeres 40-50 años: 19% por década.
• > 70 años: 23% por década.

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 Mortalidad
• Framingham: 5p = mort total x 1,31.
5p cardíaco = mort total x 2,1.
• Estudios ’80: mortalidad 5p cardíaco: 18-33%.
no cardíaco: 0-12%.
• P con Fey <20%: con 5p mort anual: 45%.
sin 5p mort anual: 12%.

Cardiopatía estructural es un factor de riesgo mayor

para mortalidad total y MS en p con 5p.
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 Mejor pronóstico

• Jóvenes sin cardiopatía y ECG normal.

• Neurocardiogénico.
• Por hipotensión ortostática.

• 5p de causa desconocida: riesgo intermedio.

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 Recurrencia
• 35% a 3 años.
• > 6 episodios 5p + TT (+) = >50% a 2 años.

•Recurrencia no implica aumento de mortalidad

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 Estratificación de riesgo

• >45 años.
• ECG anormal.
• Historia de ICC.
• Historia de arritmia ventricular.

Mortalidad con ningún fr: 4-7%.

con 3 o más fr: 58-80%.

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 Lesiones físicas
• Accidentes de tránsito y fracturas: 6%.
• Lesiones leves: 29%.

Calidad de vida
Similar a enfermedades crónicas.

Implicancias económicas

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 Evaluación inicial

• Historia y exámen físico

Diagnóstico en 45% .

• ECG: diagnóstico en 7% .

• Laboratorio solo confirma sospechas

(hipoglucemias – anemias).

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 Dx de certeza
tras evaluación inicial
cuando:

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Vaso vagal clásico: miedo, dolor, emoción, instrumentación,
parado mucho tiempo y prodromos típicos.
Situacional: al orinar, defecar, tragar o toser, o inmediatamente
después.
Ortostático: hipotensión ortostática documentada asociada a
síncope o presíncope.
Luego de 5’ de reposo, se para al pte y se controla TA la los 3’. TAS < 90
mm de Hg, o caída en > de 20 mm Hg es hipotensión ortostática con o sin
síntomas.
Isquemia cardíaca: síntomas y ECG de isquemia.
Arritmia por ECG: ante:
– Bradicardia sinusal <40 lpm o bloqueo sino-auricular
recurrente o pausas sinusales >3 s en ausencia de drogas
cronotrópicas negativas.
– Mobitz II o BAV 3º.
– Bloqueo alternante de rama.
– TPS o TV.
– Malfuncionamiento de MP con pausas cardíacas.
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 Diagnóstico de sospecha,
Con interrogatorio Sugestivo de ...

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 Síncope mediado neuralmente:
_ Sin cardiopatía.
_ Historia de síncope.
_ Después de visión, olor, sonido desagradable o dolor.
_ De pie mucho tiempo o lugares calefaccionados.
_ Náusea, vómitos asociados a 5p.
_ Postprandial.
_ Al rotar cabeza, presión del seno carotídeo
_ Post ejercicio.
Por hipotensión ortostática:
_ Al ponerse de pie.
_ En relación con inicio o cambio de dosis de medicamentos potencialmente
hipotensoras.
_ De pie mucho tiempo o lugares calefaccionados.
_ Neuropatía autonómica o Parkinsonismo.
_ Post-ejercicio.
Síncope Cardíaco:
_ Cardiopatía estructural severa.
_ Durante ejercicio, o en reposo.
_ Precedido por palpitaciones o asociado a dolor de pecho.
_ Historia familiar de MS.
Cerebrovascular:
_ Con ejercicio del brazo.
_ Diferencias en TA o Pulsos en los 2 brazos.
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 Sospecha y no Certeza de Causa Arrítmica
_Bloqueo Bifasicular (BCRI o BCRD + HAI o HPI.
_Otros trastornos de la conducción intraventricular (QRS>0.12 s).
_ BAV 2º Mobitz I.
_ Bradicardia sinusal asimtomática (<50 lpm), bloqueo sinoatrial o
pausa sinusal >3 s sin medicación cronotrópica negativa.
_ Complejos QRS Preexitados.
_ QT Prolongado.
_ Patrón Brugada.
_ T Negativas en precordiales derechas, con onda epsilon y
potenciales ventriculares tardíos sugestivos de displasia arritmogénica
del VD.
_ Q sugestivas de Infarto de miocardio.

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 PTC Evaluación inicial

Síncope No síncope

Certeza dx Sospecha dx inexplicado

¿mediado
neuralmente? Test específicos
¿Cardíaco?
¿ortostático?

Test Cardíacos Frecuente o grave? Aislado o leve?

+ - test mediados
No more
neuralmente

Reevaluación +
-
Tratamiento
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 Métodos complementarios de diagnóstico

•ECG.

•Laboratorio.
•Ecocardiograma.

•Tilt test.
•Masaje del seno carotídeo.
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 Indicaciones de monitoreo ECG
(Telemetría-Holter-Registro de eventos externo-
Registro de eventos implantable)

• Ante cardiopatía estructural y riesgo de

arritmias potencialmente mortales.
• Cuadro sugestivo de 5p arrítmico.
• 5p inexplicado sugestivo de causa arrítmica,
o recurrente, o grave.

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 Monitoreo ECG
Es dx cuando:

• Correlación de síntomas con arritmias.

• Sin correlación, pero con:
pausas ventriculares > 3s despierto.
Mz II – BAV3º.
TV.

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 Estudio electrofisiológico
• Cuadro sugestivo de causa arrítmica.
Es diagnóstico cuando:
• Disfunción sinusal.
• Bloqueo bifasicular + HV > 100 ms.
• Bloqueo infrahisiano.
• TVMS con antecedente de infarto.
• TSV con descomp hemodinámica.

Normal no descarta arritmia.

Anormal no asegura que el 5p sea arrítmico.
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 Otros exámenes

• ATP.
• ECG SP.
• Alternancia de onda T.
• Test de ejercicios.
• CCG.

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 No síncope
Neurológicos:
• Falla autonómica.
1º, 2º, inducida por drogas.

• Desórdenes cerebro-vasculares.
Steal síndromes, AIT, migrañas.

• Ataques.
Epilepsia.

Psiquiátricos.
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 Unidad de síncope
Hospital Británico
• 1)- ¿Es de alto riesgo?
Cardiopatía estructural o arritmias.
(ECG con arritmias – bloqueo bifasicular agudo – QTc > 0,50 ms –
Antecedente de arritmias bajo tto – Trauma mayor).
• 2)- ¿Es de riesgo intermedio?.
Sospecha (y no certeza) de cardiopatía estructural o
arritmias; y Síncopes peligrosos.
(Recurrente – riesgo ocupacional – Infarto previo – trauma menor –
Hipotensión ortostática – bloqueo bifasicular previo - > 40 años –
ECG anormal – Historia MS – MP – ECE – DAA)
• 3)- ¿Es de bajo riesgo?

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 Tratamiento
• Vasovagal:
Medidas higiénico-dietéticas.
Hand grip.
Contra-tensión de brazos.
Leg crosssing.
Contracción de glúteos.
Tilt training.

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 ¡GRACIAS!

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