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CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA DE BAJA TENSIN
Espacio Reservado para identificacin
Corporativa del Instalador Autorizado
N REGISTRO DE LA INSTALACIN (1) Sello oficial
de la Delegacin Provincial
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N EXPEDIENTE BAJA TENSIN (2)
TITULAR DE LA INSTALACIN
Nombre o Razn Social: D.N.I. - C.I.F.:
Domicilio:: Cdigo Postal:
Localidad: Provincia: Correo electrnico: Telfono:
DATOS DE LA INSTALACIN
Emplazamiento: Nmero: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:
Localidad: Provincia: Cdigo Postal:
Tipo de instalacin (3): Uso al que se destina: Superficie (m):
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Instalacin Nueva Ampliacin Modificacin
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA INSTALACIN
Conductor de la lnea general de alimentacin:
Lnea General de Alimentacin:
Caja General de Proteccin Nivel aislamiento: ........................................................................
Intensidad Nominal (A):
Si No
Material asislamiento: ...................................................................
Potencia prevista o instalada (kW):
Material conductor:......................................................................
Seccin fase /neutro / cp conductor (mm):......................................
Derivacin individual Potencia prevista o instalada (kW): Conductor de la derivacin individual:
Nivel aislamiento: ........................................................................
Material asislamiento: ...................................................................
Tipo de suministro: Monofsico Trifsico Tensin suministro (V) (4): Material conductor:......................................................................
<<Seleccionar>> Seccin fase /neutro / cp conductor (mm):......................................
Empresa Distribuidora:
Protecciones diferenciales Instaladas: Protecciones contra sobreintensidades:
Intensidad nominal: Sensibilidad (mA): Interrup. Automtico de proteccin
Fusibles calibrados de proteccin
contra sobrecargas y cortocircuitos contra sobrecargas y cortocircuitos
Resistencia puesta a tierra ( ): Resistencia de aislamiento de la instalacin ( K ):
VERIFICACIN E INSPECCIN DE LA INSTALACIN
Director de Obra: Titulacin: Colegio Oficial: N Colegiado:
Organismo de Control Autorizado que ha realizado la Inspeccin Inicial: N. Notificacin: Referencia y fecha de la Inspeccin Inicial Favorable realizada:
Instalador Autorizado (empresa): N de Registro:
Titular de Certificado de Cualificacin Individual (CCI): N. CCI: Bsica
Categora:
Especialista Modalidad (5):
Observaciones:
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El titular del certificado de cualificacin individual perteneciente a la empresa habilitada como instalador autorizado arriba
indicado, Certifica haber ejecutado y verificado la instalacin de acuerdo con el vigente Reglamento Electrotcnico para Baja
Tensin e Instrucciones Tcnicas aprobado mediante el Real Decreto 842/2002, as como con las normas particulares de la
empresa distribuidora oficialmente aprobadas y con la Documentacin Tcnica de la instalacin.
En ........................, a ........ de .................................... de ............
(Firma del titular del CCI y sello del Instalador Autorizado)
