Boletn Epidemiolgico

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

ISSN 0255-6669 Vol. 6, No. 3, 1985

Individuos enfermos y poblaciones enfermas

Factores determinantes de casos individuales planteada por Acheson: "Por qu este paciente contrajo
esta enfermedad en esta oportunidad?"
En mis clases de epidemiologa para estudiantes de medi- La misma inquietud ha seguido moldeando el pensamiento
cina, con frecuencia les he sugerido que se planteen la pre- de todos los que ingresamos al campo de la epidemiologa,
gunta que por primera vez le o enunciar a Roy Acheson: a partir de la experiencia en medicina clnica. Toda la base
"Por qu este paciente contrajo esta enfermedad en esta del mtodo de estudio de casos y testigos consiste en descu-
oportunidad?" Este es un excelente punto de partida, porque brir cmo difieren los individuos sanos de los enfermos.
tanto los estudiantes como los mdicos sienten un inters Asimismo, la base de muchos estudios de cohortes es la
natural por los problemas del individuo. De hecho, se con- bsqueda de los "factores de riesgo" que identifican a deter-
sidera que el carcter distintivo de la medicina es el asumir minados individuos como personas ms susceptibles a con-
una responsabilidad por individuos enfermos. traer la enfermedad, y, a partir de eso, procedemos a exami-
Un elemento integral de una buena atencin mdica es nar si dichos factores de riesgo son tambin causas que
preguntar no solo "cul es el diagnstico y cul es el trata- pueden explicar por qu algunos individuos se enferman
miento?", sino tambin "por qu sucedi esto? y podra mientras otros siguen sanos, y que se pueden utilizar como
haberse evitado?" Este tipo de razonamiento determina el gua para las actividades de prevencin.
enfoque utilizado en casi todas las investigaciones clnicas El limitar la atencin de este modo a las comparaciones
y de laboratorio sobre las causas y los mecanismos de las intrapoblacionales ha dado origen a mucha confusin (espe-
enfermedades, Por ejemplo, las investigaciones sobre hiper- cialmente en el medio clnico), con respecto a la definicin
tensin se ocupan casi exclusivamente de las caractersticas de normalidad. Los "lmites de normalidad" empleados en
distintivas de los individuos que se encuentran en los extre- los laboratorios se basan en lo que es comn en la poblacin
mos de la distribucin de los valores de la presin arterial. local. Las personas con "presin arterial normal" son aque-
En las investigaciones sobre diabetes se procura descubrir llas que no se diferencian de sus contemporneos de la
las razones genticas, nutricionales y metablicas por las misma localidad y as sucesivamente. Suponemos que lo
cuales algunas personas sufren de diabetes, y otras no. El que es comn est bien.
objetivo constante de dicha labor es responder a la pregunta Cuando se aplica a la etiologa, el enfoque centrado en

EN ESTE NUMERO . . .

Individuos enfermos y poblaciones enfermas Vigilancia de las infecciones nosocomiales, Estados

Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Unidos, 1983
Internacional Calendario de cursos y reuniones
 el individuo nos lleva a usar el concepto de riesgo relativo Todo el mundo est expuesto y son otros los factores que
como la representacin bsica de la fuerza etiolgica, es determinan las diferencias en el riesgo.
decir, "el riesgo de los individuos expuestos en relacin al La epidemiologa se define con frecuencia en trminos
riesgo de los individuos no expuestos". En efecto, el con- del estudio de los factores determinantes de la distribucin
cepto de riesgo relativo prcticamente ha desplazado a cual- de las enfermedades, pero no deberamos olvidar que mien-
quier otro mtodo de cuantificacin de la importancia causal. tras ms comn es una determinada causa tanto menos ex-
En general puede ser la medida ms apropiada de la fuerza plica la distribucin de los casos. La causa ms difcil de
etiolgica, pero no mide en absoluto el resultado etiolgico identificar es la de presencia universal, porque no ejerce
o la importancia para la salud pblica. ninguna influencia en la distribucin de la enfermedad.
Desafortunadamente, este enfoque de la bsqueda de las
causas y la medicin de su fuerza tiene que asumir una
heterogeneidad en relacin a la exposicin en el grupo bajo Factores determinantes de la tasa de incidencia
estudio. Si todas las personas fumaran 20 cigarrillos al da, en la poblacin
los estudios clnicos de casos y testigos as como los de
cohortes nos llevaran a concluir que el cncer del pulmn Considero cada vez ms til hacer una distincin entre
es una enfermedad gentica; y en cierto sentido eso sera dos tipos de preguntas etiolgicas. Las primeras buscan las
verdad, dado que si todos estn expuestos al agente necesa- causas de los casos y las segundas las causas de la incidencia.
rio, la distribucin de casos depende totalmente de la suscep- "Por qu algunos individuos sufren de hipertensin?" es
tibilidad individual. una pregunta que difiere bastante de "por qu en algunas
En Escocia y en otras regiones montaosas de Gran Bre- poblaciones es tan frecuente la hipertensin mientras que
taa (figura 1, izquierda) (1), no existe una relacin percep- en otras es rara?" Estas preguntas exigen diferentes tipos de
tible entre las tasas de mortalidad cardiovascular locales y estudios y tienen distintas respuestas.
la falta de dureza del agua potable suministrada a travs de En la figura 2 se presenta la distribucin de la presin
la red pblica. La razn de esto es obvia si la investigacin arterial sistlica en varones de edad mediana de dos pobla-
se hace extensiva a todo el Reino Unido. En Escocia, el ciones: nmades de Kenya (2) y funcionarios pblicos de
agua que toma todo el mundo es blanda y su posible efecto Londres (3). La pregunta habitual "por qu algunos indivi-
negativo solo se puede reconocer si el estudio abarca otras duos tienen presin arterial ms alta que otros?" podra
regiones que tengan una amplitud mucho mayor de exposi- plantearse con igual propiedad en los dos medios, dado que
cin (r = 0,67). Aun ms claramente, un estudio de en ambos la presin arterial de los individuos vara aproxi-
casos y testigos de esta materia en Escocia habra sido intil. madamente en la misma medida (proporcionalmente); y las

Figura 1. Relacin entre la calidad del agua y la mortalidad

cardiovascular en ciudades del Reino Unido (1).

140
ro
3 130

120

-o 110
(O
o
100

90

o
N
ro
80 : . _' 2*22

CC

70
I* L* J
0,1 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Dureza del agua (mmol/l)
 Figura 2. Distribucin de la presin arterial sistlica en
varones de edad mediana de dos poblaciones (2,3).

30
_, Nmades de Kenya
^^_ Funcionarios pblicos
de Londres
i? 20

o
CL
10

0*-
80 100 120 140 160 180 200
Presin arterial sistlica (mmHg)

respuestas bien podran ser muy similares en los dos casos enfermedad coronaria; la ingesta de sodio y la presin arte-
(es decir, principalmente por variabilidad gentica, y en rial, y la ingesta de alimentos energticos y la obesidad.
menor grado por diferencias ambientales y del comporta- Los factores determinantes de la incidencia no son necesa-
miento) . Podramos llegar a comprender plenamente la causa riamente los mismos que las causas de los casos.
de las diferencias entre los individuos y, no obstante, pasar
completamente por alto la pregunta ms importante para la
salud pblica: "Por qu la hipertensin no existe en Kenya Qu relacin existe entre las causas de los casos
y es comn en Londres?" La respuesta a esta pregunta se y las causas de la incidencia?
vincula con los factores determinantes de la media de la
poblacin, puesto que lo que distingue a los dos grupos no En gran medida esto depende de que la exposicin vare
depende en absoluto de las caractersticas de los individuos o no en forma similar dentro de una poblacin y entre pobla-
sino que es ms bien un desplazamiento de la distribucin ciones (o a lo largo de un perodo dentro de la misma
en su conjunto: una influencia masiva que acta sobre toda poblacin). La falta de dureza del agua potable puede ser
la poblacin. Para encontrar los factores determinantes de un factor determinante de la mortalidad cardiovascular, pero
las tasas de prevalencia e incidencia tenemos que estudiar es poco probable que pueda ser identificada como un factor
las caractersticas de las poblaciones, no las de los indi- de riesgo de los individuos, dado que la exposicin tiende
viduos. a ser uniforme en una misma localidad. A mi juicio las
Un ejemplo ms extremo es el que ofrece la distribucin grasas del rgimen alimentario son el principal factor deter-
de los niveles de colesterol srico (4) en el este de Finlandia, minante de la tasa de incidencia de enfermedad coronaria
donde la enfermedad coronaria es muy comn, y en Japn, en una poblacin, pero prcticamente no permiten identificar
donde la tasa de incidencia es baja; las dos distribuciones a los individuos de alto riesgo.
apenas se superponen. En los dos pases hay varones con En el caso del consumo de cigarrillos y el cncer del
hipercolesterolemia relativa (aunque las definiciones de los pulmn ocurri que en las poblaciones sometidas a estudio
lmites de "normalidad" probablemente no coincidiran) y exista un nmero aproximadamente igual de fumadores y
se podran investigar las causas genticas y de otro tipo en no fumadores, y en esa situacin tanto con los estudios de
estos casos extremos; pero si queremos saber el motivo por casos y testigos como con los de cohortes se pudo identificar
el cual la incidencia de enfermedad coronaria es tan alta en lo que tambin constitua el principal factor determinante
Finlandia, tenemos que identificar las caractersticas del de las diferencias poblacionales y las tendencias a lo largo
rgimen alimentario nacional que han incrementado de tal del tiempo.
manera la distribucin del colesterol en su conjunto. Dentro En general los factores genticos tienden a tener gran
de las poblaciones ha sido prcticamente imposible demos- influencia sobre la susceptibilidad individual, pero no expli-
trar que existe una relacin entre la alimentacin de un can muy bien las diferencias poblacionales de la incidencia.
individuo y su nivel de colesterol srico, y lo mismo ocurre La heterogeneidad gentica parecera ser mucho mayor den-
con la relacin entre el rgimen alimentario del individuo, tro de las poblaciones que entre ellas. Lo opuesto puede
y la presin arterial y la obesidad. Sin embargo, a nivel observarse respecto de los factores ambientales. Por ese
poblacional la situacin es diferente: ha sido fcil demostrar motivo los emigrantes, cualquiera sea el color de su piel,
la existencia de una estrecha relacin entre los valores pobla- tienden a adquirir las tasas de morbilidad de su pas adoptivo.
cionales promedio correspondientes a la ingesta de grasas La causa de la mayora de las enfermedades no infecciosas
saturadas y al nivel de colesterol srico y la incidencia de contina siendo desconocida en gran medida. Si se toma un
texto de medicina y se mira el ndice, se encontrar que la estarlo maana. As, el tamizaje se utiliza para detectar a
etiologa de la mayor parte sigue siendo desconocida a pesar ciertos individuos que hasta el presente han pensado que
de toda nuestra investigacin etiolgica. Sabemos bastante estaban sanos pero que ahora deben comprender que en
acerca de las caractersticas personales de los individuos realidad son pacientes. Este es el proceso que se da, por
susceptibles a dichas enfermedades, pero todava no sabe- ejemplo, en el caso de la deteccin y el tratamiento de la
mos cules son los factores determinantes de la tasa de hipertensin asintomtica, en el cual la transicin de persona
incidencia de un nmero considerable de las principales sana a la condicin de paciente se confirma por el hecho de
enfermedades no infecciosas. que se dan y reciben tabletas. (Cualquier persona que tome
A lo largo del tiempo observamos que la mayora de las medicamentos es por definicin un paciente.)
enfermedades se encuentra en estado de flujo. Por ejemplo, Lo que procura lograr la estrategia de "alto riesgo" es
a comienzos de siglo en Gran Bretaa la lcera del duodeno algo similar al truncamiento de la distribucin del riesgo.
era una dolencia poco comn que afectaba principalmente Este concepto general se aplica a todas las acciones preven-
a las mujeres jvenes. Durante la primera mitad del siglo, tivas especiales para individuos en alto riesgo: embarazos
su tasa de incidencia aument en forma constante y se con- de alto riesgo, bebs pequeos o cualquier otro grupo par-
virti en una enfermedad muy comn, pero ahora la enfer- ticularmente susceptible. Es una estrategia que tiene algunas
medad parece estar desapareciendo, y sin embargo an no ventajas claras e importantes (cuadro 1).
tenemos indicios de los factores que determinaron estos La primera ventaja de esta estrategia es que conduce a la
impresionantes cambios en las tasas de incidencia. Lo mismo adopcin de medidas apropiadas para el individuo. Un fuma-
puede decirse de muchas otras dolencias. dor que tiene tos o al cual se le descubre un deterioro de la
Casi no existe enfermedad cuya tasa de incidencia no funcin de ventilacin tiene motivos especiales para dejar
vare ampliamente, ya sea a lo largo del tiempo o entre de fumar. Un mdico considerar apropiado aconsejarle a
diversas poblaciones en la misma poca. Lo anterior signi- una persona hipertensa que reduzca el consumo de sal. En
fica que estas causas de la tasa de incidencia, aunque desco- tales casos la medida que se adopta es adecuada porque el
nocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin ellas y, si individuo ya tiene un problema que dicha medida particular
supiramos cules son, es posible que pudisemos controlar- podra solucionar. Si consideramos la posibilidad de hacer
las. Pero no se podr identificar el agente causal aplicando un tamizaje de la poblacin para descubrir cules de sus
los mtodos tradicionales de casos y testigos y de cohortes integrantes tienen alto nivel de colesterol srico y aconsejar-
si durante la investigacin no existen suficientes diferencias les que modifiquen su rgimen alimentario, dicha medida
de exposicin dentro de la poblacin bajo estudio. En tales ser apropiada para esas personas en particular puesto que
circunstancias lo nico que permiten estos mtodos tradicio- tienen un problema metablico relacionado con su alimen-
nales es encontrar indicadores de la susceptibilidad indivi- tacin.
dual. Los indicios deben buscarse en las diferencias entre La estrategia de "alto riesgo" da lugar a la adopcin de
poblaciones o en los cambios registrados dentro de una medidas apropiadas para los individuos a los cuales se les
poblacin a lo largo del tiempo. aconsejan. Por consiguiente, tiene la ventaja de incrementar
la motivacin del sujeto. En la prueba controlada al azar
que realizamos en relacin con el abandono del hbito de
fumar en los funcionarios pblicos londinenses, primero
examinamos a unos 20.000 varones y luego seleccionamos
aproximadamente a 1.500 que eran fumadores y que, ade-
ms, tenan indicadores de riesgo especialmente alto para
Prevencin enfermedades cardiorespiratorias. Se los volvi a llamar y
la mitad de ellos, seleccionada al azar, recibi orientacin
Estos dos enfoques que se aplican a la etiologael indi- contra el hbito de fumar. En trminos del abandono del
vidual y el poblacionaltienen su contrapartida en la pre-
vencin. En el primer caso, la estrategia de prevencin
procura identificar a los individuos susceptibles de alto
riesgo y ofrecerles cierta proteccin individual. Por el con-
trario, la "estrategia poblacional" procura controlar los fac-
Cuadro 1. Prevencin mediante la "estrategia de alto
tores determinantes de la incidencia de la poblacin como riesgo": ventajas.
un todo.

1. Intervencin apropiada para el individuo

La estrategia de "alto riesgo" 2. Motivacin del sujeto
3. Motivacin del mdico
Este es el enfoque mdico tradicional y natural aplicado 4. Costo-electo favorable para el uso de
a la prevencin. Si un mdico asume la responsabilidad por los recursos
un individuo enfermo en la actualidad, est muy cerca de 5. Razn de beneficio-riesgo favorable
asumir tambin la responsabilidad por el individuo que puede
 hbito, los resultados fueron excelentes porque esos indivi- tamizaje a los diez aos de edad. Sin embargo, la anorma-
duos saban que tenan una razn especial para dejar de lidad que pretendemos detectar no es una caracterstica es-
fumar. Se los haba seleccionado entre otros compaeros table a lo largo de la vida y, por consiguiente, tendramos
de trabajo porque, aunque todo el mundo sabe que el fumar que recomendar tamizajes repetidos a intervalos adecuados.
es daino, ellos tenan una razn especial por la cual el En todos los exmenes de tamizado uno se enfrenta al
hacerlo era particularmente imprudente. problema de la captacin y a la propensin de obtener mayor
Evidentemente hay otra razn, menos respetable, para respuesta de aquellos segmentos de la poblacin que a me-
que los exmenes selectivos incrementen la motivacin del nudo estn menos expuestos al riesgo de contraer la enfer-
sujeto y ella es la mstica de una investigacin cientfica. medad. Frecuentemente se plantea un problema aun mayor:
Un examen de la funcin de ventilacin es un motivador el tamizaje identifica a ciertos individuos a los cuales se les
importante para dejar de fumar; un instrumento que el sujeto darn consejos especiales, pero a la vez no puede dejar de
no comprende del todo, y de aspecto bastante impresionante, contribuir a descubrir un nmero mucho mayor de casos
ha demostrado que l es una persona especial con un pro- "dudosos", es decir, personas cuyos resultados indican que
blema especial. El electrocardiograma es un motivador aun estn expuestas a un mayor riesgo pero para las cuales no
ms poderoso si uno es lo suficientemente inescrupuloso contamos con un tratamiento apropiado que reduzca dicho
como para usarlo con fines preventivos. Un hombre se puede riesgo.
sentir perfectamente bien, pero si esos pequeos garabatos La segunda desventaja de la estrategia de "alto riesgo"
en el papel le indican al mdico que tiene un problema, es su carcter paliativo y provisorio, no radical. Esta estra-
entonces debe aceptar que ahora es un paciente. Este es un tegia no procura modificar las causas subyacentes de la
poderoso elemento de persuasin. (Sospecho que tambin enfermedad, sino identificar a los individuos que son parti-
es un poderoso motivo para quedarse despierto de noche y cularmente susceptibles a dichas causas. Presumiblemente,
pensar al respecto.) en cada generacin existen esos individuos susceptibles, y
Por razones bastante similares, el enfoque de "alto riesgo" si los esfuerzos preventivos y de control se limitaran a ellos,
tambin motiva a los mdicos. Con mucha razn, a los este enfoque debera ser mantenido ao tras ao y generacin
mdicos les molesta intervenir cuando no se les ha pedido tras generacin. Esta estrategia no va a la raz del problema,
ayuda. Antes de imponerle sus consejos a alguien que estaba sino que se procura proteger a las personas vulnerables a
muy bien sin ellos, prefieren sentir que hay una justificacin 61, y estas siempre existirn.
apropiada y especial en el caso particular. El potencial de este enfoque es limitadoa veces ms de
El enfoque de "alto riesgo" permite una mejor relacin lo que podramos haber esperadotanto para el individuo
de costo-efecto en el uso de los recursos limitados. Una de como para la poblacin en general. Esto se debe a dos
las cosas que hemos aprendido en la educacin para la salud razones. La primera es que por lo general nuestra capacidad
a nivel individual es que dar consejo una sola vez es una para predecir enfermedad futura es muy escasa. La mayora
prdida de tiempo. El logro de resultados posiblemente re- de los individuos que presentan factores de riesgo seguir
quiera una inversin considerable de tiempo para la orienta- gozando de buena salud, por lo menos durante algunos aos;
cin y el seguimiento de los casos. Esto es costoso en tr- por otra pane, una persona que despus de un examen de
minos de tiempo, esfuerzos y recursos y, por lo tanto, es tamizado acaba de recibir un informe de que "todo est
ms eficaz concentrar el tiempo y los servicios mdicos bien", puede enfermarse inesperadamente. Una de las limi-
limitados donde las necesidadesy, por consiguiente, tam- taciones de la medida estadstica del riesgo relativo es que
bin los beneficiostengan la probabilidad de ser mayores. no da una idea sobre el nivel absoluto de peligro. As, el
Una ltima ventaja del enfoque de "alto riesgo" es el estudio de Framingham nos ha impresionado a todos por su
hecho de tener una relacin ms favorable entre beneficios poder de discriminacin entre los grupos con alto y bajo
y riesgos. Si las medidas que se adopten suponen ciertos riesgo, pero cuando observamos (figura 3) (5) el grado de
efectos o costos adversos, y si el riesgo y el costo son superposicin en el nivel de colesterol srico entre los futuros
prcticamente iguales para todos, la relacin entre costos y
beneficios ser ms favorable cuando los beneficios sean
mayores.
Desafortunadamente, la estrategia de prevencin de "alto
riesgo" tambin tiene serias desventajas y limitaciones (cua-
dro 2). Cuadro 2. Prevencin mediante la "estrategia de alto
riesgo": desventajas.
La primera desventaja se vincula con las dificultades y
el costo del tamizaje. Supongamos que furamos a aplicar,
como se ha sugerido, un programa de tamizaje para detectar 1. Dificultades y costo del tamizaje
niveles altos de colesterol y dar consejos alimentarios a los 2. Paliativa y provisoria, no radical
individuos especialmente en riesgo. El proceso de la enfer- 3. Potencial limitadopara (a) el individuo
medad que estamos tratando de prevenir (arteriesclerosis y (b) la poblacin
sus complicaciones) se inicia a edades tempranas, por lo 4. Inadecuada en relacin al comportamiento
que probablemente tendramos que comenzar a hacer el
casos y los que siguieron sanos, no resulta sorprendente que de nios que sufren del sndrome de Down con la edad de
el futuro de un individuo sea determinado errneamente con la madre (cuadro 4). Las madres menores de 30 aos tienen
tanta frecuencia. riesgo individual mnimo pero, por ser tan numerosas, ge-
A menudo el mejor pronosticador de una futura enferme- neran la mitad de los casos. Las mujeres de alto riesgo que
dad de importancia es la existencia de una enfermedad leve. tienen 40 aos o ms solo generan el 13% de los casos.
Una funcin de ventilacin reducida es el mejor pronostica- La leccin que se deduce de este ejemplo es que un gran
dor de su velocidad de disminucin futura. La presin arterial nmero de personas de bajo riesgo puede originar ms
elevada es el mejor pronosticador de su futuro ndice de casos de una enfermedad que el reducido nmero que tiene
aumento. Las primeras etapas de la enfermedad coronaria riesgo elevado. Esta situacin parece ser comn y limita la
son mejores que todos los factores de riesgo convencionales utilidad que para la prevencin tiene el enfoque de "alto
para predecir una futura enfermedad mortal. Sin embargo, riesgo".
aun cuando las pruebas de tamizado incluyen exmenes para Otra desventaja de la estrategia de "alto riesgo" es el
detectar las manifestaciones precoces de enfermedad carda- hecho de ser inadecuada desde el punto de vista del compor-
ca, nuestra experiencia en el Proyecto de Prevencin de tamiento. El comer, el fumar, el hacer ejercicios y todas
Enfermedad Cardaca (cuadro 3) (6) sugiere una muy escasa las dems caractersticas de nuestro estilo de vida estn
capacidad para predecir el futuro de un individuo en parti- restringidas por las normas sociales. Si tratamos de comer
cular.
Me di cuenta de esto solo recientemente. Durante mucho
tiempo me he felicitado por mi bajo nivel de factores de
riesgo coronarios y les deca en broma a mis amigos que el Cuadro 3. Incidencia de infarto del miocardio (IM)
durante cinco aos registrada en el Proyecto de Prevencin
morir repentinamente me sorprendera mucho. Incluso espe- de Enfermedades Cardaca en el Reino Unido.
culaba sobre qu otra enfermedadposiblemente cncer del
colonpodra ser la causa de muerte ms comn para un
Porcentaje Tasa de
hombre que pertenece al grupo inferior en cuanto a riesgo Porcentaje de casos incidencia
cardiovascular. La dura verdad es que para ese tipo de indi- Caractersticas iniciales de varones de IM (%) de IM
viduo en una poblacin occidental la causa de mortalidad
ms comn es, con mucho, la cardiopata coronaria! De Factores de riesgo
hecho, todo el mundo es un individuo de alto riesgo con exclusivamente 15 32 7
respecto a esta singular enfermedad de masas. "Isquemia" 16 41 11
Existe otra razn conexa de por qu es dbil la base para "Isquemia" tactores
la prediccin de la estrategia preventiva de "alto riesgo" de riesgo 2 12 22
Un buen ejemplo de esto son los datos recopilados por Todos los varones 100 100 4
Alberman (7), que vinculan la ocurrencia de nacimientos

Figura 3. Distribucin porcentual de los niveles de colesterol srico (mg/dl) en

varones de 50 a 62 aos que posteriormente sufrieron o no sufrieron
cardiopata coronaria (estudio de Framingham) (5).

40 i-

Cardiopata no coronaria
30 Cardiopata coronaria

u
20
o
ex

10

140 150 180 220 260 300 340 380 420 460 490 500
Colesterol srico
 Cuadro 4. Incidencia del sndrome de Down segn Cuadro 5. Prevencin mediante la "estrategia
edad de la madre (7). poblacional": ventajas.

Total de naci- Porcentaje del total 1. Radical

Riesgo de sn- mientos en el de casos del sn-
Edad de drome de Down grupo de edad drome de Down 2. Gran potencial para la poblacin
la madre por 1.000 na- (% de todas las en el grupo 3. Apropiada en relacin al comportamiento
(aos) cimientos edades) de edad

Menos de 30 0,7 78 51
30-34 1,3 16 20
35-39 3,7 5 16
y (como en el caso del rgimen alimentario) una vez que
40-44 13,1 0,95 11
las industrias proveedoras se han adaptado al nuevo modelo,
45 y ms 34,6 0,05 2
el mantenimiento de esa situacin ya no requiere esfuerzos
Todas las de los individuos. Nuestra esperanza es que la fase de la
edades 1,5 100 100 educacin para la salud orientada a hacer cambiar a los
individuos sea solamente una necesidad temporal, que desa-
parezca cuando varen las normas de lo que es socialmente
aceptable.
Desafortunadamente, la estrategia poblacional de preven-
de una forma distinta a la de nuestros amigos, esto no solo cin tambin tiene algunos inconvenientes de importancia
ser inconveniente sino que adems corremos e] riesgo de (cuadro 6). Ofrece solamente un beneficio limitado para
que se nos considere maniticos o hipocondracos. Si en el cada individuo, dado que la mayora de ellos se mantendrn
medio laboral de un individuo se fomenta tomar mucho sanos de todas maneras, al menos por muchos aos (8).
alcohol, el decirle que esto es nocivo para su hgado proba- Esto se traduce en la paradoja preventiva: "una medida de
blemente no tenga ningn efecto. Cualquiera que haya inten- prevencin que da mucho beneficio a la poblacin ofrece
tado algn tipo de educacin sanitaria a nivel individual, poco a cada individuo participante". Esta ha sido la historia
sabe lo difcil que !e resulta a un individuo el no dejarse de la salud pblica en cuanto a la inmunizacin, el uso de
llevar por la corriente. Y esto es precisamente lo que la cinturones de seguridad y, actualmente, el intento de modi-
estrategia preventiva de "alto riesgo" le exige. ficar diversas caractersticas del estilo de vida. Aunque tie-
nen una enorme importancia potencial para la poblacin
como un todo, estas medidas ofrecen muy poco a cada
individuoespecialmente en el corto plazo; por consiguien-
te, la motivacin del sujeto es deficiente. No debera sor-
La estrategia poblacional prendernos que la educacin para la salud tienda a ser rela-
tivamente ineficaz a nivel individual y en el corto plazo. La
Con esta estrategia se procura controlar los factores deter- mayor parte de las personas acta en funcin de recompensas
minantes de la incidencia, reducir el nivel promedio de los sustanciales e inmediatas, y la motivacin mdica de la
factores de riesgo y desplazar en una direccin favorable educacin para la salud es dbil de por s. La salud de los
toda la distribucin de la exposicin. Bajo su forma tradicio- individuos probablemente no sea mucho mejor el prximo
nal de "salud pblica" ha comprendido mtodos masivos de ao, no importa si aceptan nuestros consejos o si los recha-
control ambiental; en su forma moderna est intentando (con zan. Las recompensas sociales de una mayor autoestima y
menos xito) modificar algunas de las normas sociales de aprobacin social son elementos motivadores mucho ms
comportamiento. poderosos en relacin con la educacin para la salud.
Sus ventajas son notorias (cuadro 5). La primera de ellas
es ser radical. Esta estrategia intenta eliminar las causas
subyacentes que hacen que una enfermedad sea comn.
Tiene un gran potenciala menudo mayor que el esperado
para la poblacin en su totalidad. Utilizando los datos de Cuadro 6. Prevencin mediante la "estrategia
poblacional": desventajas.
Framingham, se puede calcular que una reduccin de 10
mmHg en la distribucin global de la presin arterial corres-
pondera a una reduccin de la mortalidad atribuible total 1. Escaso beneficio para el individuo
de aproximadamente un 30%. ("paradoja preventiva")
Este enfoque es apropiado en trminos del comportamien- 2. Poca motivacin del sujeto
to. Si el no fumar a la larga se convierte en algo "normal", 3. Poca motivacin del mdico
ser mucho menos necesario proseguir persuadiendo a los 4. Razn de beneficio-riesgo poco favorable
individuos. Una vez que una norma social ha sido adoptada
 El enfoque poblacional tambin se caracteriza por la es- sario para proteger a los individuos susceptibles, pero solo
casa motivacin de los mdicos. Muchos mdicos clnicos mientras continen siendo desconocidas o incontrolables las
que con entusiasmo han iniciado actividades educativas con- causas subyacentes de la incidencia; si se pueden eliminar
tra el hbito de fumar se han desilusionado porque su ndice las causas, la susceptibilidad dejar de ser importante.
de xito no fue superior al 5% o al 10%; en la prctica En trminos realistas, un gran nmero de enfermedades
clnica la expectativa de obtener resultados es mayor. En el requerirn por mucho tiempo la aplicacin de las dos estra-
campo de la medicina preventiva, en el cual el xito consiste tegias y, por fortuna, es habitualmente innecesario que ellas
en que un hecho no se produzca, hay pocos pacientes agra- compitan entre s. No obstante, la inquietud prioritaria siem-
decidos. Las habilidades que se requieren para dar consejos pre debera dirigirse a descubrir y controlar las causas de
sobre comportamiento son diferentes y poco conocidas, y la incidencia.
la estima profesional se ve reducida por la falta de habilidad.
Sin embargo, aun ms difciles de superar que cualquiera
de las anteriores son las enormes dificultades que existen
para que el personal mdico considere la salud como un
problema poblacional y no solamente como un problema
individual. Referencias
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mente 1/1.000/ao. Un nivel de riesgo tan bajo, aunque servants. Lancet 1:469-473, 1974.
puede ser de vital importancia para el balance de los planes (4) Keys, A. Coronary heart disease in seven countries. Nueva
York, American Heart Association, 1970. (Monografa No. 29.)
de prevencin masiva, puede resultar difcil o imposible de (5) Kannel, W. B., M. J. Garca, P. M. McNamara y cois.
detectar. Por ese motivo es importante distinguir entre dos Serum lipid precursors of coronary heart disease. Human Pathol
enfoques. El primero se basa en la recuperacin de la nor- 2:129-151, 1971.
malidad biolgica mediante la eliminacin de una exposicin (6) Heller, R. F., S. Chinn, H. D. Tunstall Pedoe y cois. How
anormal (por ejemplo, dejar de fumar, controlar la contami- well can we predict coronary heart disease? Conclusiones del Pro-
yecto de Prevencin de Enfermedades Cardacas en el Reino Unido.
nacin del aire, reducir algunas de las desviaciones alimen- Brit Med J 288:1409-1411, 1984.
tarias de reciente desarrollo); en este caso puede existir cierta (7) Alberman, E. y C. Berry. Prenatal diagnosis and the spe-
presuncin de inocuidad. Esto no ocurre con la aplicacin cialist in community medicine. Community Med 1:89-96, 1979.
del otro enfoque preventivo que deja intactas las causas (8) Rose, G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular
subyacentes de la incidencia y, en cambio, procura interpo- disease. Br/7 Afed7 282:1847-1851, 1981.
(9) Committee of Principal Investigators. A co-operative trial
ner ciertas medidas nuevas y supuestamente protectoras (por in the primary prevention of ischaemic heart disease. Br Heart J
ejemplo, inmunizacin, medicamentos, el hbito de correr). 40:1069-1118, 1978.
En este caso la responsabilidad de presentar evidencia ade-
cuada de inocuidad recae sobre los promotores de la medida.

Conclusiones
(Fuente: Geoffrey Rose, Departamento de Epidemiologa,
La epidemiologa que se concentra en casos identifica la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres,
susceptibilidad individual, pero puede ser incapaz de iden- Reino Unido. El artculo se ha reproducido con permiso
tificar las causas subyacentes de la incidencia. La estrategia del autor. Apareci originalmente en el International
preventiva de "alto riesgo" es un recurso provisional nece- Journal of Epidemiology 14:32-38, 1985.)