DECRETO 351/79: ACTIVIDADES

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009 MANUFACTURERAS, COMERCIALES,

RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS INDUSTRIALES, SERVICIOS, COMUNALES Y
LABORALES OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LA
CONSTRUCCION

Debe completarse un ejemplar por cada establecimiento. Si su Empresa posee ms de un establecimiento, podr imprimir copias del formulario
desde [Link] o solicitarlas a su Productor Asesor de Seguros.

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable del Servicio de
Higiene y Seguridad en el Trabajo, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.

El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa incluyendo embarcaciones, ya que las mismas
sern consideradas como establecimientos.
1 DE 11

En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsa-
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bilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn social y domicilio de los empleadores donde est prestando servicio.
[Link] 0036 VERSIN 2

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la Empresa:
CUIT/CUIP N:
Domicilio completo:
Coordenadas Geogrficas:
Decimal Sexagesimal

Latitud: S
Longitud: O

Localidad: Provincia:
N de Establecimiento:
Actividad Econmica - Rev. 3:
Superficie del Establecimiento en metros cuadrados:
Nmero Total de Establecimientos:
Cantidad Total de Trabajadores:

3-32-160-3
 ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009
ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE
(DEC. 351/79)

*NO APLICA **FECHA DE REGULARIZACION POR PARTE DEL EMPLEADOR CONTRATO:

Nmero de CUIT del propietario: Cdigo del Establecimiento: CP/CPA:

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3, Dec. 1338/96
2 Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96? Dec. 1338/96
3 Posee documentacin actualizada sobre anlisis de riesgos y medidas Art. 10, Dec. 1338/96
preventivas, en los puestos de trabajo?
SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO
4 Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3, Dec. 1338/96
5 Posee documentacin actualizada sobre acciones tales como de educacin Art. 5, Dec. 1338/96
sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad?
6 Se realizan los exmenes peridicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587
HERRAMIENTAS
7 Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
8 La empresa provee herramientas aptas y seguras? Cap. 15 Arts. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587
Dec. 351/79
9 Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
10 Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
11 Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos? Cap. 15 Arts. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587
Dec. 351/79
12 Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico Cap. 15 Arts. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587
2 DE 11

al dejar de accionarla? Dec. 351/79

MQUINAS
13 Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos Cap. 15 Arts. 103, 104,105, Art. 8 b) Ley 19587
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al trabajador? 106,107 y 110 Dec. 351/79

14 Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Arts. 103 y 104 Art. 8 b) Ley 19587
Dec. 351/79
15 Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones Cap. 15 Arts. 108 y 109 Art. 8 b) Ley 19587
[Link] 0036 VERSIN 2

de mantenimiento? Dec. 351/79

16 Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra? Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1 Art. 8 b) Ley 19587
Dec. 351/79
17 Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81 Art. 9 j) Ley 19587
y equipos que en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores? Dec. 351/79
ESPACIOS DE TRABAJO
18 Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Art. 8 a) y Art. 9 e)
Dec. 351/79 Ley 19587
19 Existen depsito de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Art.8 a) y Art.9 e)
Dec. 351/79 Ley 19587
20 Tienen las salientes y partes mviles de mquinas y/o instalaciones, Cap. 12 Art. 81 Art. 9 j) Ley 19587
sealizacin y proteccin? Dec. 351/79
ERGONOMA
21 Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
puestos de trabajo?
22 Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
23 Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
PROTECCION CONTRA INCENDIOS
24 Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio? Cap.12 Art. 80 y Cap. 18 Art.172 Dec. 351/79
25 Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap.18 Art.183, Dec. 351/79
26 La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art.175 y 176 Art. 9 g) Ley 19587
Dec. 351/79
27 Se registra el control de recargas y/o reparacin? Cap.18 Art. 183 a 186
Dec.351/79
28 Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos? Cap.18 Art.183 a 185,
Dec.351/79
29 Existen sistemas de deteccin de incendios? Cap.18 Art.182, Dec.351/79
30 Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems instalaciones Cap. 18, Art.183, Dec 351/79
para extincin?
31 El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente? Cap.18 Art.164 a 168
Dec. 351/79
32 Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin? Cap.18 Art.187 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
33 Se disponen de estanteras o elementos equivalentes de material no Cap.18 Art.169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587
combustible o metlico?
34 Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles Cap.18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587
con las no combustibles y las que puedan reaccionar entre si?
 N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE
ALMACENAJE
35 Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1 m Cap.18 Art.169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587
entre la parte superior de las estibas y el techo?
36 Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin Cap. 5 Art. 42 y 43 Art. 8 d) Ley 19587
y son seguros? Dec. 351/79
37 En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos Cap. 5 Art. 42 y 43 Art. 8 d) Ley 19587
de contencin? Dec. 351/79
ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
38 Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587
39 Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 h) y Art.8 d) Ley 19587
40 Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587
41 Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587
peligrosos?
42 En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva? Cap. 18 Art. 165,166 y 167,
Dec. 351/79
43 Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art.145 y 148 Art. 8 a) Ley 19587
Dec. 351/79
SUSTANCIAS PELIGROSAS
44 Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Art. 8 d) Ley 19587
Dec. 351/79
45 Todas las sustancias que se utilizan poseen su respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Art. 8 d) Ley 19587
Dec. 351/79
46 Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto Cap. 17 Art.148 Art. 8 b) y d) Ley 19587
corrosivo de las sustancias empleadas? Dec. 351/79
47 Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en Cap. 17 Art 146 Art. 8 a), b), c) y d) Ley 19587
cuenta lo reglamentado por Fabricaciones Militares? Dec. 351/79
3 DE 11

48 Existen dispositivos de alarma acstico y visuales donde se manipulen Cap. 17 Art. 149 Art. 8 a) b) y d) Ley 19587
sustancias infectantes y/o contaminantes? Dec. 351/79
49 Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante Cap. 17 Art. 148 Art. 8 a) b) y d) Ley 19587
JUNIO 2015

casos de derrame de sustancias corrosivas? Dec. 351/79

50 Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de Cap. 17 Art. 150 Art. 9 e) Ley 19587
putrefaccin, e implementado la desinfeccin correspondiente? Dec. 351/79
51 Se confeccion un plan de seguridad para casos de emergencia, y se coloc Cap. 17 Art. 145 Art. 9 j) y k) Ley 19587
[Link] 0036 VERSIN 2

en lugar visible? Dec. 351/79

RIESGO ELECTRICO
52 Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587
Dec. 351/79
53 Los conectores elctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587
Dec. 351/79
54 Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587
Dec. 351/79
55 Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado Cap. 14 Art. 98 Art. 8 d) Ley 19587
y autorizado por la empresa? Dec. 351/79
56 Se efecta y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, Cap. 14 Art. 98 Art. 9 d) Ley 19587
en base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? Dec. 351/79
57 Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios Cap. 14 Art. 97 Art. 9 d) Ley 19587
cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados Dec. 351/79
por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?
58 Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias Cap. 14 Art. 99 Art. 9 d) Ley 19587
corrosivas, inflamables y/o explosivas de alto riesgo y en locales hmedos? Dec. 351/79
59 Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587
directos e indirectos? y punto 3.3.2. Anexo VI
60 Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587
las operaciones que pueda producirse? y punto 3.6 Anexo VI
61 Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas Cap. 14 Art. 102 Art 8 b) Ley 19587
atmosfricas (pararrayos)? Dec. 351/79
62 Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI, Art 8 b) Ley 19587
descargas atmosfricas? pto. 3.3.1 Dec. 351/79
63 Las puestas a tierra se verifican periodicamente mediante mediciones? Anexo VI pto. 3,1, Art 8 b) Ley 19587
Dec. 351/79
APARATOS SOMETIDOS A PRESION
64 Se realizan los controles e inspecciones peridicas establecidos en calderas Cap. 16 Art 140 Art. 9 b) Ley 19587
y todo otro aparato sometido a presin? Dec. 351/79
65 Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalacin, Cap. 16 Art 138 Art. 9 j) Ley 19587
y los procedimientos operativos? Dec. 351/79
66 Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor? Cap. 16 Art 139 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
67 Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin Cap. 16 Art. 142 Art. 9 b) Ley 19587
adecuadamente almacenados? Dec. 351/79
 N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.* NORMATIVA VIGENTE
68 Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con dispositivos de Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 Art. 9 b) Ley 19587
proteccin y seguridad?
69 Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente? Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
70 Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
producir fro, con posibilidad de desprendimiento de contaminantes?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (E.P.P.)
71 Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal Cap.19 Art. 188 a 190 Art. 8 c) Ley 19587
adecuado, acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos? Dec. 351/79
72 Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre Cap. 12 Art 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
la obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal?
73 Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art. 28 inc. h) Dto. 170/96
74 Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los Cap. 19, Art. 188,
E.P.P. necesarios? Dec. 351/79
ILUMINACION Y COLOR
75 Se cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin Cap. 12 Art. 71 Art. 8 a) Ley 19587
vigente? Dec. 351/79
76 Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia, en casos Cap. 12 Art. 76
necesarios, acorde a los requerimientos de la legislacin vigente? Dec. 351/79
77 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 y Art. 10
Dec. 1338/96
78 Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Art. 8 a) Ley 19587
Dec. 351/79
79 Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de Cap. 12 Art. 79 Art. 9 j) Ley 19587
cruce donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? Dec. 351/79
80 Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 9 j) Ley 19587
4 DE 11

e indicadas las salidas normales y de emergencia? Art. 172 inc.2 Dec. 351/79
81 Se encuentran identificadas las caeras? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79
CONDICIONES HIGROTERMICAS
82 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587
JUNIO 2015

Anexo III Res. 295/03

y Art. 10 Dec. 1338/96
83 El personal sometido a estrs por fro, est protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587
y Anexo III Res. 295/03
[Link] 0036 VERSIN 2

84 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587
del personal sometido a estrs por fro? y Anexo III Res. 295/03
85 El personal sometido a estrs trmico y tensin trmica, est protegido Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587
adecuadamente? y Anexo III Res. 295/03
86 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Art. 8 inc. a) Ley 19587
personal sometido a estrs trmico tensin trmica? Dec. 351/79
RADIACIONES IONIZANTES
87 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes Cap. 10 Art. 62, Dec. 351/79
(Ej. Rayos X en radiografas), los trabajadores y las fuentes cuentan con
la autorizacin del organismo competente?
88 Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79
de radiaciones ionizantes ante el organismo competente?
89 Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 Dto. 1338/96
y Anexo II, Res. 295/03
90 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa Anexo II, Res. 295/03
vigente?
LASERES
91 Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II, Res. 295/03
92 Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
RADIACIONES NO IONIZANTES
93 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 inc. d) Ley 19587
(Ej. Soldadura), que puedan generar daos a los trabajadores, estn
stos protegidos?
94 Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos? Anexo II, Res. 295/03
95 Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79, Art. 10 Dec. 1338/96
lugares de trabajo? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II,
y Anexo II, Res. 295/03
96 Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
97 En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03
98 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la Anexo II, Res. 295/03
normativa vigente?
99 En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones de Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03
la misma?
100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa Anexo II, Res. 295/03
vigente?
 N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.* NORMATIVA VIGENTE
PROVISION DE AGUA
101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
trabajadores?
102 Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo Cap. 6 Art. 57y 58, Art. 8 a) Ley 19587
humano con la frecuencia requerida? Dec. 351/79 y Res.
MTSS 523/95
103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
DESAGES INDUSTRIALES
104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
105 Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
desprendimiento de gases txicos contaminantes?
106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
107 Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
necesarias de proteccin para el personal que efecte estas tareas?
BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES
108 Existen baos aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49
Dec. 351/79
109 Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados Cap. 5 Art. 50 y 51
e individuales? Dec. 351/79
110 Existen comedores aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79
111 La cocina rene los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79
112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79
legislacin vigente?
APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES
113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122
Dec. 351/79
5 DE 11

114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79
115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 b) Ley 19587
Dec. 351/79
JUNIO 2015

116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
117 Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado Cap. 15 Art. 122, 123, 124
(cadenas, perchas, eslingas, fajas etc.)? y 125, Dec. 351/79
118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79, Art. 9 b) Ley 19587
[Link] 0036 VERSIN 2

Art. 10 Dec. 1338/96

119 Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587
del equipo de izar? Dec. 351/79
120 Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas Cap. 15 Art. 137
de seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento? Dec. 351/79
121 Los aparatos para izar, aparejos, puentes gra, transportadores Cap. 15 Art. 114 a 132
cumplen los requisitos y condiciones mximas de seguridad? Dec. 351/79
CAPACITACION
122 Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587
se encuentren expuestos en su puesto de trabajo? Dec. 351/79
123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual? Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
124 Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79, Art. 9 k) Ley 19587
evitar las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo? Art. Dec. 1338/96
PRIMEROS AUXILIOS
125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587
VEHICULOS
126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
127 Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
con peligro de incendio o explosin, bien aquellos cuentan con dispositivos
de seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?
128 Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
y apoya pies?
129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587
130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap. 15, Art. 103 dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
132 Poseen los operadores capacitacin respecto a los riesgos inherentes al Cap. 21 Art. 208 y 209, Art. 9 k) Ley 19587
vehculo que conducen? Dec. 351/79
133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso Cap.15 Art.134 Dec. 351/79
acstico-luminosos, espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos?
134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el Cap.15, Art.136, Dec. 351/79
transporte interno?
CONTAMINACION AMBIENTAL
135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3,
Dec. 351/79 Anexo IV
Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
 N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.* NORMATIVA VIGENTE
136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79 Art. 9 c) Ley 19587
RUIDOS
137 Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los Cap. 13 Art. 85 y 86
puestos y/o lugares de trabajo? Dec. 351/79 Anexo V Res.
295/03 Art.10
Dec. 1338/96
138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Art.9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03
ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS
139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96

140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
VIBRACIONES
141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10
Dec. 1338/96
142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
Anexo V Res. 295/03
Art. 10 Dec. 1338/96
UTILIZACION DE GASES
143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector
y tienen la vlvula cerrada? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
6 DE 11

146 Los cilindros de oxgeno y acetileno cuentan con vlvulas antiretroceso Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79
de llama?
SOLDADURA
JUNIO 2015

147 Existe captacin localizada de humos de soldadura? Cap. 17, Art. 152 y 157,
Dec. 351/79
148 Se utilizan pantallas para la proyeccin de partculas y chispas? Cap. 17, Art. 152 y 156,
Dec. 351/79
[Link] 0036 VERSIN 2

149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y valvulas antirretornos Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79
se encuentran en buen estado?
ESCALERAS
150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79
151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones Anexo VII Punto 3.11 .y 3.12.
de seguridad? Dec. 351/79
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS
E INSTALACIONES EN GENERAL
152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos Art. 9 b) y d) Ley 19587
y otras situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?:
153 Instalaciones elctricas Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
154 Aparatos para izar Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
155 Cables de equipos para izar Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
156 Ascensores y Montacargas Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
157 Calderas y recipientes a presin Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587
158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d) Ley 19587
OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS
161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
743/03 Registro de Accidentes Mayores?
159 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
415/02 Registro de Agentes Cancergenos?
160 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin
497/03 Registro de PCBs?

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad
 ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009
PLANILLA A / AGENTES CANCERGENOS - Res. SRT N 415/02 y 310/03 - Listados de Sustancias

CUIT:
CONTRATO:

CODIGO DESCRIPCION SI/NO

40204 4 AMINOBIFENILO
40030 ARSENICO Y SUS COMPUESTOS
40031 AMIANTO (ASBESTO)
40036 BENCENO
40207 BENCIDINA
40035 BERILIO Y SUS COMPUESTOS
40054 CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER
40044 CADMIO Y COMPUESTOS
40058 CLORURO DE VINILO
40208 CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS
40214 BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA
40136 OXIDO DE ETILENO
40210 GAS MOSTAZA
7 DE 11

40130 NIQUEL Y SUS COMPUESTOS

40216 RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO
40153 SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL)
JUNIO 2015

40217 TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES

40203 ALQUITRANES
40205 ASFALTOS
[Link] 0036 VERSIN 2

40212 HOLLIN.
40201 ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS)
40202 ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES)
40206 AURAMINA, MANUFACTURA DE
40211 HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICION AL RADON
40213 MAGENTA, MANUFACTURA

La codificacin aqu representada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. y C. N 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad
 ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009
PLANILLA B / DIFENILOS POLICLORADOS (PCB) - Res. SRT N 497/03 - Listados de Sustancias

CUIT:
CONTRATO:

CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS SI / NO CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS SI / NO CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS SI / NO

10000 ACECLOR 10037 DIACLOR 10077 OROPHENE
10001 ADKAREL 10038 DICOLOR 10078 PCB
10002 ALC 10039 DICONAL 10079 PCB'S
10003 APIROLIO 10040 DIPHENYL, CHLORINATED 10080 PCBS
10004 APIRORLIO 10041 DK 10081 PHEAOCLOR
10005 AROCHLOR 10042 DUCONAL 10082 PHENOCHLOR
10006 AROCHLORS 10043 DYKANOL 10083 PHENOCLOR
10007 AROCLOR 10044 EDUCAREL 10084 PLASTIVAR
10008 AROCLORS 10045 EEC-18 10085 POLYCHLORINATED BIPHENYL
10009 ARUBREN 10046 ELAOL 10086 POLYCHLORINATED BIPHENYLS
10010 ASBESTOL 10047 ELECTROPHENYL 10087 POLYCHLORINATED DIPHENYL
10011 ASK 10048 ELEMEX 10088 POLYCHLORINATED DIPHENYLS
10012 ASKAEL 10049 ELINOL 10089 POLYCHLOROBIPHENYL
10013 ASKAREL 10050 EUCAREL 10090 POLYCHLORODIPHENYL
8 DE 11

10014 AUXOL 10051 FENCHLOR 10091 PRODELEC

10015 BAKOLA 10052 FENCLOR 10092 PYDRAUL
JUNIO 2015

10016 BIPHENYL, CHLORINATED 10053 FENOCLORO 10093 PYRACLOR

10017 CHLOPHEN 10054 GILOTHERM 10094 PYRALENE
10018 CHLORETOL 10055 HYDOL 10095 PYRANOL
[Link] 0036 VERSIN 2

10019 CHLOREXTOL 10056 HYROL 10096 PYROCLOR

10020 CHLORINATED BIPHENYL 10057 HYVOL 10097 PYRONOL
10021 CHLORINATED DIPHENYL 10058 INCLOR 10098 SAF-T-KUHL
10022 CHLORINOL 10059 INERTEEN 10099 SAF-T-KOHL
10023 CHLOROBIPHENYL 10060 INERTENN 10100 SANTOSOL
10024 CHLORODIPHENYL 10061 KANECHLOR 10101 SANTOTHERM
10025 CHLORPHEN 10062 KANECLOR 10102 SANTOTHERN
10026 CHOREXTOL 10063 KENNECHLOR 10103 SANTOVAC
10027 CHORINOL 10064 KENNECLOR 10104 SOLVOL
10028 CHORINOL 10065 LEROMOLL 10105 SOROL
10029 CLOPHEN 10066 MAGVAR 10106 SOVAL
10030 CLOPHENHARZ 10067 MCS 1489 10107 SOVOL
10031 CLORESIL 10068 MONTAR 10108 SOVTOL
10032 CLORINAL 10069 NEPOLIN 10109 TERPHENYCHLORE
10033 CLORPHEN 10070 NO-FLAMOL 10110 THERMINAL
10034 DECACHLORODIPHENYL 10071 NOFLAMOL 10111 THERMINOL
10035 DELOR 10072 NON-FLAMOL 10112 TURBINOL
10036 DELORENE 10073 OLEX-SF-D

Marcas registradas y sinnimos

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad
 ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009
PLANILLA C / ACCIDENTES INDUSTRIALES MAYORES - Res. SRT N 743/03
Listados de Sustancias y cantidades umbrales.

CUIT:
CONTRATO:

CODIGO SUSTANCIA CANTIDAD UMBRAL SI / NO

(TONELADAS)
40321 NITRATO DE AMONIO 350
40301 PENTOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (V) Y-O SUS SALES 1
40302 TRIOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (III) Y-O SUS SALES 0.1
40315 BROMO 20
40053 CLORO 10
40304 COMPUESTOS DE NIQUEL EN FORMA PULVERULENTA INHALABLE (MONOXIDO DE NIQUEL, DIOXIDO DE NIQUEL, SULFURO 1
40322 ETILENIMINA 10
40089 FLUOR 10
40305 FORMALDEHIDO (CONCENTRACION >= 90 POR 100) 5
40306 HIDROGENO 5
40003 ACIDO CLORHIDRICO (GAS LICUADO) 25
40145 ALQUILOS DE PLOMO 5
40307 GASES LICUADOS EXTREMADAMENTE INFLAMABLES (INCLUIDOS GPL) Y GAS NATURAL 50
9 DE 11

40308 ACETILENO 5
40136 OXIDO DE ETILENO 5
JUNIO 2015

40309 OXIDO DE PROPILENO 5

40014 METANOL 500
40310 4,4 METILEN-BIS (2-CLOROANILINA) Y-O SUS SALES EN FORMA PULVERULENTA 0.01
[Link] 0036 VERSIN 2

40311 ISOCIANATO DE METILO 0.15

40312 OXGENO 200
40313 DIISOCIANATO DE TOLUENO 10
40314 DICLORURO DE CARBONILO (FOSGENO) 0.3
40303 TRIHIDRURO DE ARSENICO (ARSINA) 0.2
40316 TRIHIDRURO DE FOSFORO (FOSFINA) 0.2
40317 DICLORURO DE AZUFRE 1
40318 TRIOXIDO DE AZUFRE 15
40319 POLICLORODIBENZOFURANOS Y POLICLORODIBENZODIOXINAS (INCLUIDA LA TCDD) CALCULADAS EN EQUIVALENTE TCDD 0.001
40054 ETER BIS (CLOROMETILICO), CLOROMETIL METIL ETER, 0.001
40207 BENCIDINA Y-O SUS SALES, 0.001
40214 2-NAFTILAMINA Y-O SUS SALES 0.001
40220 4. AMINODIFENILO Y-O SUS SALES, 0.001
40221 CLORURO DE DIMETIL CARBAMOILO, 0.001
40222 DIMETILNITROSAMINA, 0.001
40223 TRIAMIDA HEXAMETILFOSFORICA, 0.001
40224 4-NITROFENIL 1,3-PROPANOSULTONA. 0.001
40320 NAFTAS Y OTROS CORTES LIVIANOS 5,000

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin
nacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores. La cantidad umbral se
refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad
 ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

CUIT:
CONTRATO:

EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCION EN EL MINISTERIO DE TRABAJO,
EM- PLEO Y SEGURIDAD SOCIAL ([Link]

N LEGAJO DEL GREMIO NOMBRE DEL GREMIO

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS

DATOS DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA
LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.

CARGO REPRESENTACION
H= Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo
10 DE 11

Representante Legal
M = Profesional de Medicina Laboral Presidente Vicepresidente
R= Responsable de los Datos del Formulario en caso que no sea ninguno Gerente General Director
de los Profesionales mencionados Anteriormente de Higiene General
JUNIO 2015

y Seguridad o Medicina Laboral. Administrador General

Otro
[Link] 0036 VERSIN 2

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

NOMBRE CARGO: CUIT/ REPRESENTACION PROPIO/ TITULO N ENTIDAD QUE Y

APELLIDO H/M/R CUIL/CUP CONTRATADO HABILITANTE MATRICULA OTORGO EL TITULO
HABILITANTE

RESPONSABILIDAD El que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en el
presente Anexo I son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba
contener, siendo fiel expresin de la verdad.

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad
11 DE 11
JUNIO 2015
[Link] 0036 VERSIN 2

Centro de Servicio al Cliente: 0-800-777-0036