Nios encoprticos: La organizacin anal y sus perturbaciones
Beatriz Janin, en Fort-Da Revista de Psicoanlisis con Nios
Considero que la encopresis es un trastorno que, como tantos otros, puede encontrarse en
diferentes estructuras psquicas y que no define un cuadro psicopatolgico.
Sin embargo, podemos precisar algunas caractersticas generales y algunos nudos
conflictuales que se repiten en los nios encoprticos.
En este artculo, me propongo desarrollar los modos de funcionamiento psquico, los conflictos,
las situaciones traumticas y las defensas predominantes en los diferentes tipos de
encopresis.
La encopresis est definida por la American Psychiatric Association como la evacuacin
repetida de las heces en lugares inapropiados (ropa o piso) ya sea involuntaria o intencional,
en un nio mayor de cuatro aos. Tomar esta definicin por ser la que coincide con el uso
habitual que le damos al trmino, siendo la que permite incluir diferentes tipos de
perturbaciones en la defecacin.
En el Tratado de Psiquiatra del nio y del adolescente, (1990) (Biblioteca Nueva), M. Soul y
K. Lauzanne afirman que lo que le otorga su pertinencia a la encopresis es la retencin de
materias fecales que la provoca o est asociada a ella. Es decir, la plantean como un
compromiso entre retencin y evacuacin, hablando de diferentes grados de retencin de la
materia fecal. Si la encopresis es o no un resultado de la constipacin es un tema
controvertido, sobre el que hay diferentes posiciones. As, Foreman y Thambirajah (1996), as
como Benninga, Buller y otros (1994), entre otros autores, plantean que hay encopresis sin
constipacin. Yo eleg hablar de encopresis tomando la definicin ms amplia, abarcando
todas las perturbaciones en que la defecacin se produce en la ropa interior, exceptuando los
casos en los que hay causa orgnica.
La organizacin anal:
Desde Freud en adelante los psicoanalistas han teorizado sobre la fase anal.
La organizacin anal aparece en la teora psicoanaltica como una encrucijada importante,
como un punto crucial en la organizacin psquica, en tanto liga pulsiones, narcisismo y
defensas, constitucin del yo e interiorizacin de normas.
Si bien Freud no se interesa directamente en la encopresis, le confiere gran importancia al
erotismo anal y al aprendizaje del control de esfnteres.
As, en Tres ensayos sobre una teora sexual (1905), dice Freud: "Tambin la zona anal es,
como la zona bucolabial, muy apropiada por su situacin para permitir el apoyo de la
sexualidad en otras funciones fisiolgicas. La importancia ergena originaria de esta zona ha
de suponerse muy considerable".
"Aquellos nios que utilizan la excitabilidad ergena de la zona anal, lo revelan por el hecho de
retardar el acto de la excrecin, hasta que la acumulacin de las materias fecales produce
violentas contracciones musculares, y su paso por el esfinter, una viva excitacin de las
mucosas. En este acto, y al lado de la sensacin dolorosa, debe de aparecer una sensacin de
voluptuosidad. Uno de los mejores signos de futura anormalidad o nerviosidad es, en el nio
de pecho, la negativa a verificar el acto de la excrecin cuando se le sienta sobre el orinal; esto
es, cuando le parece oportuno a la persona que est a su cuidado, reservndose el nio tal
funcin para cuando a l le parece oportuno verificarla. Naturalmente el nio no da importancia
a ensuciar su cuna o sus vestidos, y slo tiene cuidado de que al defecar no se le escape la
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sensacin de placer accesoria. Las personas que rodean a los nios sospechan tambin aqu
la verdadera significacin de este acto, considerando como un vicio del nio la resistencia a
defecar en el orinal. El contenido intestinal se conduce, pues, al desempear la funcin de
cuerpo excitante de una mucosa sexualmente sensible, como precursor de otro rgano que no
entrar en accin sino despus de la infancia. Pero, adems, entraa para el infantil sujeto
otras varias e importantes significaciones. El nio considera los excrementos como una parte
de su cuerpo y les da la significacin de un primer regalo, con el cual puede mostrar su
docilidad a las personas que le rodean o su negativa a complacerlas. Desde esta significacin
de regalo pasan los excrementos a la significacin de nio; esto es, qu segn una de las
teoras sexuales infantiles representan un nio concebido por el acto de la alimentacin y
parido por el recto".
"Una segunda fase pregenital es la de la organizacin sdico-anal. En ella, la anttesis que se
extiende a travs de toda la vida sexual est ya desarrollada; pero no puede ser an
denominada masculina y femenina, sino simplemente activa y pasiva. La actividad est
representada por el instinto de aprehensin, y como rgano con fin sexual pasivo aparece
principalmente la mucosa intestinal ergena". Autoerotismo y amor objetal tienen su punto de
encuentro en la fase anal.
En el Carcter y el erotismo anal (1908) afirma: "Investigando la temprana infancia de estas
personas averiguamos fcilmente que necesitaron un plazo relativamente amplio para llegar a
dominar la incontinencia alvi infantil, y que todava en aos posteriores de su infancia tuvieron
que lamentar algunos fracasos aislados de esta funcin. Parecen haber pertenecido a aquellos
nios de pecho que se niegan a defecar en el orinal porque el acto de la defecacin les
produce, accesoriamente, un placer, pues confiesan que en aos algo posteriores les gustaba
retener la deposicin, y recuerdan, aunque refirindose por lo general a sus hermanos y no a
s propios, toda clase de manejos indecorosos con el producto de la deposicin. De estos
signos deducimos una franca acentuacin ergena de la zona anal en la constitucin sexual
congnita de tales personas".
En De la historia de una neurosis infantil (El Hombre de los Lobos) (1918) liga la renuncia de
las heces a la castracin y establece la ecuacin heces-nio-pene: "Una nueva significacin
del excremento nos abrir ahora camino hacia la investigacin del complejo de la castracin. Al
excitar la mucosa intestinal ergena, la masa fecal desempea el papel de un rgano activo,
conducindose como el pene con respecto a la mucosa vaginal, y constituye como un
antecedente del mismo en la poca de la cloaca. Por su parte, la excrecin del contenido
intestinal en favor de otra persona (por cario a ella) constituye el prototipo de la castracin,
siendo el primer caso de renuncia a una parte del propio cuerpo con el fin de conquistar el
favor de una persona querida. El amor narcisista al propio pene no carece, pues, de una
aportacin del erotismo anal. El excremento, el nio y el pene forman as una unidad, un
concepto inconsciente -sitvenia verbo-: el del 'pequeo' separable del cuerpo. Por estos
caminos de enlace pueden desarrollarse desplazamientos e intensificaciones de la carga de
libido, muy importantes para la Patologa, y que el anlisis descubre."
En las Trasmudaciones de las pulsiones y el erotismo anal (1915(1917)): "El excremento es,
en efecto, el primer regalo infantil. Constituye una parte del propio cuerpo, de la cual el nio de
pecho slo se separa a ruegos de la persona amada o espontneamente para demostrarle su
cario, pues, por lo general, no ensucia a las personas extraas. (Anlogas reacciones,
aunque menos intensas, se dan con respecto a la orina.) En la defecacin se plantea al nio
una primera decisin entre la disposicin narcisista y el amor a un objeto. Expulsar
dcilmente los excrementos como sacrificio al amor o los retendr para la satisfaccin
autoertica y ms tarde para la afirmacin de su voluntad personal. Con la adopcin de esta
segunda conducta quedar constituida la obstinacin (el desafo), que, por tanto, tiene su
origen en una persistencia narcisista en el erotismo anal.
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La significacin ms inmediata que adquiere el inters por el excremento no es probablemente
la de oro-dinero, sino la de regalo". Es decir, Freud subraya que el nio considera sus heces
como una parte de su cuerpo del que l se va a separar.
S. Ferenczi (1927) plantea que las dos situaciones traumticas educativas claves son el
destete y el control de esfnteres. Afirma que las heces representan un "intermediario" entre
sujeto y objeto y habla de una "moral de los esfnteres.
K. Abraham distingue dos fases en el interior del estadio sdico-anal: en la primera, el erotismo
anal est ligado a la evacuacin, y la pulsin sdica a la destruccin del objeto ; en la segunda,
el erotismo anal se liga a la retencin y la pulsin sdica al control posesivo.
Los conceptos de D. W. Winnicott de fenmenos trancisionales y de gnesis del "no-yo", as
como la ilusin-desilusin, son fundamentales para los desarrollos posteriores en relacin a la
relacin entre la madre y el nio y las negociaciones posibles en torno a la enseanza del
control esfinteriano.
Anna Freud sostiene el concepto de las lneas de desarrollo y plantea una progresin desde el
estado de dependencia a la autonoma afectiva en la adquisicin del control de esfnteres.
Tambin afirma que el ano y el bolo fecal son hipervalorizados en tanto objetos pertenecientes
al cuerpo, mientras que cuando las heces se desprenden, pasan a ser un objeto extrao, que
ya no produce placer.
E. Jones sostiene que la capacidad de concentracin est ligada al acto de la defecacin y lo
relaciona con el origen del pensamiento.
P. Heimann afirma que las experiencias anales son narcisistas e incomunicables.
D. Meltzer analiza la constelacin caracterstica de la seudomadurez ligada al erotismo anal.
En su teorizacin la analidad es una defensa frente a la relacin con el pecho y, luego, frente a
la relacin con la madre. Toda situacin de abandono o de soledad aumentar la masturbacin
anal, que se erige como una defensa narcisista.
A. Green (1990) le otorga mucha importancia a la analidad primaria y considera que la
regresin anal conduce a la desestructuracin del pensamiento, porque la excitacin
insuficientemente ligada ataca a los pensamientos y es proyectada al exterior de un modo tan
violento que no puede ser ni reintroyectada ni metabolizada.
El nio supone que el control esfinteriano es una arbitrariedad de la madre, mientras que ella
est aplicando una norma colectiva, que posibilitar al nio la insercin en un mundo social.
El nio funda un doble de s, por proyeccin de un s-mismo, un afuera que se constituye como
tal y se delimita en el acto de evacuar. Acto que implica la demarcacin de un territorio.
Territorio de lo propio-ajeno (o de lo propio que se vuelve ajeno).
Los dos aspectos salientes de la organizacin anal son: el sadismo procedente de la pulsin
de dominio y el erotismo de la mucosa de la ampolla rectal.
La pulsin de dominio es una pulsin objetal que tiende a la anulacin del objeto. Es
destructividad al servicio del goce narcisista. Al volver sobre s pasa a ser autodominio, por
sometimiento al deseo del otro.
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El sadismo anal presupone tanto la fecalizacin del objeto, la expulsin violenta, el bombardeo,
como la tortura, el sometimiento del otro. Es el terreno de la exclusin, el maltrato y la
humillacin.
Amor y odio van juntos en la organizacin anal, marcada por la ambivalencia. El objeto de
amor es atacado, despreciado y es siempre un otro-s mismo.
Las heces son un primer producto, una primera creacin, un producto marcado por la
ambivalencia en tanto son a la vez el regalo esperado por la madre y la suciedad a ser
deshechada. Lo valioso, lo propio al ser expulsado se vuelve regalo-deshecho, doble de s,
otro a ser mirado, festejado... y aniquilado.
Desecho hostil y regalo precioso simultneamente, propio y extrao (siniestro?), las heces
pasan a ser mediadoras de la relacin con el adulto; son instrumento de intercambios a la vez
que espacio de identificacin. Y esto en una relacin marcada por los opuestos amo-esclavo,
dominar-ser dominado.
Schaeffer y Goldstein(1) plantean que la analidad es una encrucijada de unin y confrontacin
de los contrarios, de los opuestos, la sede de la ambigedad y la ambivalencia; es tanto una
zona de diferenciacin y negociacin como el lugar de las confusiones e inversiones (va
posible hacia las perversiones). Y agregan que el trabajo de simbolizacin consistira en pasar
de una lgica de pensamiento binaria, que funciona en pares de opuestos, a una lgica
ternaria que va hacia la ligazn, desligazn y religazn de representaciones antagnicas,
parecidas y opuestas.
La posibilidad de regular la expulsin, de retener al objeto implica tolerar la excitacin y que
esta devenga placentera. En El nio y su cuerpo, M. Fain plantea que erotizar la retencin
permite al nio ligar la sensacin de placer con el aumento de la tensin y, por consiguiente,
tolerar esta ltima, lo que permite la produccin de fantasas no acompaadas de descarga
inmediata. Esta no-descarga inmediata y la elaboracin fantasmtica son un modelo para el
proceso del pensar.
Podemos hablar entonces de fallas en la constitucin de los procesos mentales durante la
etapa anal cuando no se puede erotizar la retencin.
Pero tambin podemos hablar de rumiacin, de pensamiento circular, de dificultades para
arribar a la accin cuando la retencin est excesivamente erotizada.
Y en tanto las heces salen "por atrs", fuera del alcance de la mirada propia, se puede quedar
sujeto a un ser mirado por otro y suponer que el propio producto se constituye en esa mirada,
es decir, es ajeno.
Podemos observar en la clnica que muchos nios son ubicados por sus padres como
productos-heces, valorados en tanto dominables, en el lmite entre lo propio y lo extrao y
denigrados en tanto se ha perdido todo poder sobre ellos.
El erotismo sdico-anal puede resolverse a travs de dos procesos convergentes: la
posibilidad de nominar al mundo (que implica diferenciar y organizar) y la apropiacin del
smbolo de la negacin como posibilitador de traduccin.
Al nombrar el mundo, el nio va delimitando un afuera diferente de s y un universo en el que
los objetos perdidos se recuperan simblicamente al nombrarlos. La palabra implica as, la
posibilidad de desprendimiento y de posesin simblica del objeto. Y al enunciar el "no" como
preconciente, el nio va estableciendo un freno a la voluntad del otro y a sus propios deseos.
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La ampolla rectal asegura, mediante una xtasis temporaria, la retencin de las heces, con
expulsin posterior por dilatacin del esfnter.
El control esfinteriano presupone una oposicin al puro empuje pulsional, una posibilidad de
transaccin entre la necesidad y la cultura.
Y el control del esfnter anal, en particular, marca las condiciones de la apertura o el cierre a la
admisin del objeto, de lo propio-extrao, de su conservacin y expulsin.
El control de esfnteres requiere como condicin la adquisicin del lenguaje verbal y de la
marcha, pero tambin supone la posibilidad de esperar, de realizar transacciones y de evacuar
en el lugar designado culturalmente. Es decir, implica la tolerancia de urgencias internas y la
incorporacin de normas culturales. Tambin presupone dominar al objeto pero tolerar
renunciar a l, dominarse (en tanto dominio del propio cuerpo) y aceptar ser dominado por
reglas impuestas por otro.
La norma del control de esfnteres es, para el nio, la primer norma cultural y, desde la
sociedad, una norma cultural imprescindible para la incorporacin del nio al mbito escolar.
Implica una renuncia a un placer pulsional y, por ende, slo se realiza a cambio de algn otro
placer.
Pero el control esfinteriano puede no ser vivido como un logro, como una adquisicin cultural
sino como una prdida narcisista.
Tipos de encopresis:
La encopresis puede ser primaria o secundaria. Hablamos de encopresis primaria cuando no
se adquiri nunca el control esfinteriano. Es un trastorno en la estructuracin psquica. La
norma del control no se instaur como norma interna, hay una falla en la represin del
erotismo anal y en la constitucin del supery (en sus esbozos) como sistema de normas.
La encopresis secundaria supone que ha habido un control esfinteriano que, despus de un
tiempo, fracas. Y esto lleva a otros interrogantes: por qu se malogr una adquisicin?,
cun lbil era el control?, entre otros.
La diferencia es, entonces, entre un aprendizaje que no se adquiri nunca y un proceso de
prdida o de regresin.
Por otra parte, Kreisler y Fain (2) hablan de tres tipos de encoprticos: a) el "vagabundo" o
pasivo, dependiente, b) el "delincuente", activo, transgresor y c) el "perverso", que realiza un
juego autoertico con sus heces, diferencindolos del nio cuya perturbacin para defecar
tiene origen orgnico.
Teniendo en cuenta las clasificaciones precedentes, aunque sin seguirlas textualmente, voy a
desarrollar en este artculo las diferencias que existen entre los encoprticos expulsivos (en los
que predomina la evacuacin) y los retentivos (o los chicos que "se hacen encima" por
rebalsamiento despus de perodos prolongados de constipacin).
Considero que, entre los expulsivos, hay dos grupos: a) el de los nios que "pierden"
indiscriminadamente, que no tienen registro de sensaciones, en los que el cuerpo es un
extrao no registrado y b) el de aquellos a los que podramos denominar "tira-bombas", que
anuncian de diferentes formas que van a defecar, que hacen heces "bien moldeadas" y que
parecen estar en pelea con las normas.
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Abandonos y duelos: el nio que "pierde"
En relacin a los primeros, a aquellos en los que predomina una expulsin indiscriminada,
observamos que constituyen con esa expulsin un afuera confuso, que se les puede tornar
persecutorio cuando comienzan a diferenciar adentro y afuera.
La tensin no slo no es procesada, sino ni siquiera sentida. Lo que se repite es el intento de
desembarazarse de ella. La angustia como seal de alarma fracasa y el nio queda expuesto
a una invasin de estmulos de los que trata de vaciarse utilizando el cuerpo. La cuestin es
"echar" todo, despojarse de toda tensin, de todo dolor en un intento de no-sentir.
Es frecuente que estos nios se sometan en su fantasa a una figura madre-padre no
discriminada que les extrae las heces, metindoseles por el ano y los deja a su merced. El que
maneja el cuerpo es otro y ellos son una especie de cuerpo sin cabeza en el que es otro el que
determina sus avatares.
A la vez, nos encontramos a menudo con situaciones de abandono a las que el nio ha
quedado expuesto.
Vietas clnicas:
F. llega a la consulta cuando tiene ocho aos. Sus padres se casan, siendo ambos
adolescentes, como consecuencia del embarazo de F. Cuando ste tiene dos aos, se
separan y el nio pasa a vivir con los abuelos paternos. F. no parece haber registrado nunca la
necesidad de defecar, sino que se hace encima, sin registro alguno, y no avisa ni antes ni
despus. No se ha detectado ningn problema orgnico. Suele estar sucio, como en un estado
de indigencia. Los padres casi no tienen contacto con l. Ambos han armado nuevas parejas y
tienen otros hijos. La abuela, que es la que se ocupa de l, cae en estados de depresin
importantes. F. llora con el cuerpo lo que no puede poner en palabras ? Y desfallece ?.
A. llega a la consulta a los diez aos. Sus padres estn en plena separacin y su madre ha
decidido irse a vivir al extranjero con una nueva pareja. l queda en Buenos Aires con su
padre, con el que tiene una mala relacin. En ese momento comienza a "hacerse en los
pantalones". A.... se dio por muerto y deja caer sus heces como supone que fue "dado por
muerto" por la madre? Es el vnculo con ella, y la difcil relacin con el padre (que lo denigra)
lo que expresa a travs de su incontinencia?. A. no puede quejarse ni sentir odio. Se calla,
entra en un estado de "depresin corporal" y repite con el cuerpo la vivencia traumtica.
En ambos casos son nios que no pueden realizar el duelo. Quedan repitiendo
compulsivamente un estado en el que el objeto se va sin que se pueda hacer nada para
retenerlo. As como la madre, un pedazo de l mismo se le escapa cotidianamente a A.
presentificando la situacin misma de la desaparicin del otro, como aquello que al perderse
deja un estado de vaco imposible de ser acotado.
Hay un estado hemorrgico: se pierde sin poder detener ni controlar la prdida. Son casos en
los que no hay control alguno de las propias heces. Es una suerte de desfallecimiento
psquico, de situacin de muerte en la que todo se escapa y el orificio anal queda como lugar
de puro pasaje, en una suerte de drenaje permanente. La hemorragia narcisista se despliega
como diarrea permanente. En el punto mismo en el que debera constiturse el objeto en la
expulsin, se mantiene una indiferenciacin absoluta.
En ambos casos, las madres fueron hijas adoptadas que desconocan la adopcin (fue un
familiar el que inform de este hecho) y al abandonar al hijo repetan compulsivamente un
abandono sufrido. El secreto de la adopcin, vivida como vergonzante, tornaba a sta
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indecible para los abuelos, innombrable para la madre e impensable para el nio (3). Un
impensable que reapareca en la accin de defecar, siguiendo la ecuacin heces-bebs.
Cuando este tipo de encopresis es primaria, podemos pensar que no hay un registro de los
esfnteres como zona de pasaje y diferencia, que no se ha constituido la representacin del
esfnter anal como pasible de ser regulado, sino que es el "lugar del otro".
En algunos nios, la encopresis aparece secundariamente a situaciones de abandono y de
prdidas, que actualizan prdidas anteriores. Son nios que quedan pasivos, sujetos a un otro
que "se va", lo abandona, en una reiteracin de una prdida traumtica, como repeticin literal
del trauma. Cuando esto ocurre despus de varios aos durante los cuales el nio control
esfnteres, podemos preguntarnos si ese control no era tan frgil porque expresaba una
pseudo-organizacin, montada en la dependencia absoluta de la mirada de otro (como en los
casos en que el nio siente que es el otro el que domina el propio cuerpo). Si el nio se
supone un producto de otro y se representa a s mismo colgando de ese otro como de un frgil
hilo, es posible que viva la prdida del objeto-sostn y la ruptura del hilo como la concrecin de
sus fantasas de "ser defecado", expulsado y como quiebre de todo registro de sus
sensaciones (quiebre del registro de s, como en el caso de A.?).
La pulsin de dominio fracasa tanto en la vuelta sobre s, el dominarse, como en el intento de
dominar al objeto, que se pierde. A veces, esto va acompaado de una cierta inestabilidad
motriz, como efecto de la no-constitucin o de la prdida de la representacin motriz de s
mismo. En tanto la motricidad aloplstica est "montada" sobre el erotismo anal, en estos
casos aparece una prdida del control motriz ligada a la prdida del control de los excrementos
y del esfnter anal.
Pienso que en algunos de estos nios la encopresis es el equivalente corporal de una
depresin o quizs su negativo, en tanto no hay duelo sino repeticin de la prdida. Podemos
afirmar que se da una falla en la simbolizacin y en la elaboracin del duelo y que el nio
queda inundado de sentimientos de abandono frente a los que pierde el dominio de sus
esfnteres. El objeto no es simbolizado, representado con la tristeza consecuente por su
prdida, sino que sta se concretiza. Hay una desintrincacin pulsional, y la representacin de
la cosa pasa a ser "la cosa en s". El nio queda pasivamente expuesto a sus propias heces
que "se le escapan", del mismo modo en que todo vnculo se le escapa.
La defensa predominante en estos nios parece ser la desestimacin. Desestimacin de sus
propias sensaciones, de sus urgencias y tambin de los lmites de su cuerpo. El propio cuerpo
queda a merced de un otro al que l se "entrega" en una posicin pasiva-abandnica.
Predomina lo confusional, en relacin a s mismo y al mundo.
Se trata generalmente de madres abandnicas (muchas veces, de madres que han sufrido
abandonos no explcitos), que no han podido transmitir una norma cultural y que los dejan, por
consiguiente, a merced de sus propios deseos incestuosos.
Hay as serias dificultades en estos nios para diferenciar limpio-sucio, interno-externo, propio
y ajeno.
Podemos afirmar que, en general, el nio que se limita a expulsar no puede "trabajar" sus
producciones. Lo que hace es un permanente pasaje al acto. No puede instaurar la categora
de tiempo y de demora, de espera, sino que funciona por urgencias, en excesos permanentes.
El aumento de la tensin no registrada, desestimada como sensacin, lleva a la evacuacin
inmediata. Predomina el abandonar-abandonarse.
Violencias y estallidos: los que bombardean.
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A diferencia de los nios que "pierden", otros nios que "se hacen encima" registran la
necesidad de evacuar y eligen un lugar y un modo para satisfacerla.
Lo que va a predominar es la hostilidad, la agresin manifestada con el cuerpo. Cuando es
posterior a situaciones de prdida (a veces, mudanzas, cambios en la situacin familiar), el
duelo se transforma en ataque al mundo. Todo objeto es aniquilado en el juego aniquilar-
aniquilarse.
En estos nios, el desafo furioso es el afecto predominante en la expulsin. Pero, despus, el
nio queda expuesto a una situacin de humillacin y vergenza.
Estos nios, a los que podemos llamar "tira-bombas", atacan y ensucian a la vez que quedan
ensuciados y bombardeados por sus propios productos. Un "ensuciar" que muestra la dualidad
de la hostilidad y la realizacin de los deseos incestuosos ("hacer caca" en el cuerpo materno).
La estructuracin del cuerpo parece armarse en torno al ano.
La relacin sadomasoquista predomina. El nio se ubica en relacin a una madre
todopoderosa que quiere apoderarse de sus excrementos, robrselos y a la que l ataca
ensucindola, a la vez que ese "ensuciar" es una expresin del amor incestuoso. Un amor que
supone "fecalizar" al objeto. Amor-odio al que el medio suele responder de un modo violento,
hostil.
Es frecuente encontrar en estos nios historias de violencias.
Generalmente, son nios hiperactivos, oposicionistas, que desafan toda norma.
Las defensas que predominan son la desestimacin y/o la desmentida de los imperativos
categricos. Hay un desafo a aquello que supone una imposicin arbitraria de una madre-
padre poderoso y exigente. As, la prohibicin del incesto y todas las normas derivadas de ella
pueden ser desestimadas o desmentidas.
En los casos en que la encopresis es primaria, nos encontramos con que la pulsin ha
quedado poco simbolizada, sin pasaje de excrementos a regalo y el erotismo est claramente
localizado. Erotismo que se confunde con la destructividad anal primaria expulsiva.
El placer est teido por los deseos sado-masoquistas que no le dan respiro. Y la libido y el yo
quedan rigidificados.
Dijimos que en los nios en los que predomina una posicin pasiva en la expulsin, nos
encontramos generalmente con cierta labilidad motriz. Son nios torpes, cuya motricidad se les
"escapa". A veces, se expresa en una actividad autocalmante.
En estos nios, en cambio, predomina un tipo de motricidad aloplstica, por momentos
descontrolada, con episodios de estallido (pataletas).
Vietas clnicas:
a) E. tiene ocho aos. Es derivado por el pediatra. No control nunca. No se hace encima en la
escuela, slo en la casa y con la madre, varias veces al da. "Se pone en una posicin
especial, mira de un modo particular, pero no hay modo de que vaya al bao. Dice que no le
gusta hacer la tarea. Le gusta jugar con fuego." Mira...es mirado...de un modo particular ?. El
nio dice "Yo me cago porque hago lo que quiero, yo nac para el peligro". No quiere ir a la
escuela. De la madre dice: "es una maldita". Aqu el "yo" seala la asuncin de un lugar de
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riesgo, nico lugar en el que puede qudar posicionado. El "hago lo que quiero" lo constituye
siendo alguien, pero alguien que desmiente toda autoridad.
La madre afirma que l es muy rebelde, que no quiere obedecer, que fastidia a toda hora y que
miente. Le resulta difcil la convivencia con este nio. Pero aclara que tiene miedo de perderlo,
que teme que apenas crezca se vaya, que no sabe cmo retenerlo. Durante las frecuentes
peleas madre-hijo, ste amenaza con escaparse de la casa. Es un movimiento auto-expulsivo
frente a los deseos expulsivos supuestos en el otro? En qu juego retencin-expulsin est
instalado este nio, siendo l las "heces" que la madre retiene-expulsa sin intervencin alguna
de la cultura? En qu relacin "por fuera de toda norma" queda el nio?. El padre viaja con
frecuencia y, cuando est, flucta entre la desconexin y episodios de violencia con E.,
dejndolo centrado an en este universo de estallidos y arbitrariedades, sin legalidad alguna.
E. intenta mantener el goce anal en la retencin y evacuacin, aniquilando al objeto y
declarando su inexistencia como sostenedor de normas. l llena de heces a su madre,
poseyndola y desafindola simultneamente. Domina as a un objeto que "se le escapa" y
repite la violencia vivida. Pelea por no someterse a un otro arbitrario y queda sometido a su
propia pulsin destructiva.
Podemos retomar los aportes de Andr Green cuando habla de la analidad primaria,
refirindose a un yo totalmente rgido, en riesgo de desintegracin, planteando un narcisismo
tal que el hecho de oponerse al objeto pasa a ser ms importante que el de afirmarse a s
mismo y en que el vnculo con el objeto de dominio es lo opuesto a un lazo, a una relacin de
objeto.
E. es de los nios que tienden a aferrarse a un negativismo a travs del cual intentan
sostenerse, pero pierden ellos (se pierden) y no terminan de constituir al objeto.
Ser alguien, poseer un yo, implica para estos nios un armado rgido de oposicin a las
normas culturales, vividas como intrusin de un otro omnipotente. Oposicin al otro que se
torna oposicin a la propia pulsin, a la vida fantasmtica y a toda transaccin.
Ren Henny (4) plantea la especificidad de la funcin anal en el hecho de que es
autosuficiente: las heces son un objeto autoproducido y no se necesita de un otro para
satisfacerla.
Es decir, si el vnculo con los objetos amados falla, si el nio no puede acercar-alejar al objeto
amado, si l mismo se ubica como siendo expulsado, maltratado, ubicado como "deshecho",
"basura", etc., las heces pasarn a ser el objeto privilegiado y la prdida de las mismas ser
vivida como una prdida narcisista.
En los juegos, E. va siendo un toro salvaje, un len furioso, un perro rabioso. Es frecuente en
estos nios la identificacin con el animal. Como plantea D. Maldavsky (5) "La identificacion-
animal implica un paso adicional en el esfuerzo por desautorizar la funcin paterna y mantener
el apego a un goce anal irrestricto".
b) M. tiene diez aos. Siempre fue "superlimpio", segn la madre. Pero el padre pierde el
trabajo y tienen que mudarse de un barrio de clase media a una zona marginal. M. debe
cambiar de escuela. Es en el mbito escolar en donde aparece por primera vez la
perturbacin. Como la situacin de hacerse caca encima se reitera, en el momento de la
consulta est en riesgo de ser expulsado de la escuela. La madre se muestra fascinada con
este nio, pero funciona de un modo intrusivo, espindolo cuando est en clase, revisndole la
mochila todos los das, entrando cuando l est en el bao, etc. El padre se siente
descalificado por la prdida del trabajo, en pleno duelo por la posicin perdida. En sus juegos,
M. carga camiones con bombas que explotan, cohetes que despegan y hace "inventos". Habla
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de un libro de "maldades" y "hechizos" (las brujas a las que el padre lo dej expuesto?) y
comienza a armar un cdigo secreto en el que la palabra clave es : cagno, que l mismo
traduce por : cago-no. A la vez, afirma que l puede tener un hijo. "Hacs un pop grande y ya
est". Desmentida de las diferencias sexuales, regresin a una identificacin femenina y al
primado de la ecuacin heces-beb-pene.
Freud afirma: "...en las producciones de lo inconciente -ocurrencias, fantasas y sntomas- los
conceptos de caca (dinero, regalo), hijo y pene se distinguen con dificultad y fcilmente son
permutados entre s." (6)
Qu se perdi? Qu se desmoron familiarmente? El padre idealizado aparece como
nico soporte de la represin del erotismo anal? Y si la imagen paterna cae, se desbarranca
esa endeble construccin? El padre queda siendo supuesto como el que se "mand una
cagada", como culpable de la situacin de humillacin familiar?. Y M. "hace explosiones",
repitiendo la "explosin" que se produjo en su vida, el estallido de rabia y los sentimientos de
humillacin y vergenza por la prdida?
l bombardea el mundo pero queda a su vez sumido en un estado de furia e impotencia por un
lado y de humillacin y vergenza frente a la mirada del otro, por otra parte.
Frente a la cada del padre como proveedor y a las prdidas subsiguientes, M. qued
apresado en la relacin con una madre intrusiva, activa y poderosa. Pero tambin las
coordenadas de su mundo se quebraron. Los cambios de espacio, de relaciones, de valores,
hicieron fracasar la formacin reactiva y M. hizo una regresin por fijacin a la erogeneidad
sdico-anal, desmintiendo las diferencias sexuales y las normas. En el curso del anlisis, fue
armando un "cdigo secreto", que funcion tanto como un lugar al que la madre no poda
entrar como un modo de simbolizar sus posesiones internas, de crear un mundo que le
perteneciera, sin aniquilarlo, un nuevo cdigo frente a la ruptura del mundo conocido.
La produccin de este nio muestra una diferencia, no siempre tan clara, entre la encopresis
primaria y la secundaria. En M. son fantasas de omnipotencia en las que se convierte en
hacedor de hijos, regalos... y palabras, las que se expresan a travs del sntoma.
En la encopresis expulsiva de este tipo, predomina la desestimacin o la desmentida de la
norma. Es decir, hay registro sensorial y sensual pero opera el desafo a la legalidad impuesta
por otro.
Cuando es primaria, hay una falla en la adquisicin misma de la norma (prima la
desestimacin de la norma); mientras que cuando es secundaria, es una transaccin que
expresa los deseos y la ruptura del sistema defensivo armado hasta el momento, con
desmentida de la norma.
Otra cuestin a mencionar es el predominio de varones encoprticos. Las diferentes
investigaciones, as como mi experiencia personal, muestran la mayor incidencia de este
trastorno en varones que en mujeres, especialmente en el caso de la encopresis expulsiva,
siendo la diferencia muy significativa (expulsin como equivalente a agresin ?). Y esto abre
nuevos caminos a la investigacin de estas perturbaciones.
Retencin y control sdico del objeto: los encoprticos por rebalsamiento.
"En efecto, la caca es el primer regalo, una parte de su cuerpo de la que el lactante slo se
separa a instancias de la persona amada y con la que le testimonia tambin su ternura sin que
se lo pida, pues en general no empuerca a personas ajenas....En torno de la defecacin se
presenta para el nio una primer decisin entre la actitud narcisista y la del amor de objeto. O
bien entrega obediente la caca, la "sacrifica" al amor, o la retiene para la satisfaccin
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autoertica o, ms tarde, para afirmar su propia voluntad. Con esta ltima decisin queda
constitudo el desafo (terquedad) que nace, pues, de una porfa narcisista en el erotismo
anal.", afirma Freud ya en 1917. Y agrega: "Una parte del inters por la caca se contina en el
inters por el dinero; otra parte se trasporta al deseo del hijo".(7)
En los nios que presentan encopresis por rebalsamiento, es decir, los que son
fundamentalmente constipados y a los que "se les escapan" las heces, podemos encontrar
otra conflictiva predominante: el placer en la retencin (lo que prima es lo sensual) y la
investidura de las heces como objeto hipervalioso al que no se puede renunciar.
La ecuacin bebs-nios se hace evidente en estas situaciones. As, la mam de una nia
encoprtica describe su embarazo como un "pequeo accidente", utilizando la misma palabra
para la encopresis de su hija : "tiene pequeos accidentes".
Vietas clnicas:
a) L. tiene cinco aos. La consulta es por constipacin crnica con encopresis. "Se le escapa".
Se ha descartado megacolon congnito. L. ha padecido tratamiento con enemas desde el ao
y medio. Del ao a los dos aos estuvo al cuidado de los abuelos paternos. "Me lo robaron",
dir la madre. A los dos aos se forz el control de esfnteres para que pudiese ingresar al
jardn de infantes. Lo sentaban en la pelela aunque no quisiera, en cualquier lugar de la casa y
all permaneca durante muchas horas hasta que defecara. "Por l perd el trabajo", afirma la
madre. El padre hace "changas". Est desocupado. l se muestra muy angustiado por las
dificultades de L. y relata que le dice que cagar es de machos, que debe hacerlo. "Pero yo no
soy duro, soy poco creble". Este pap, que ubica las diferencias sexuales en la defecacin, es
decir, justamente all donde no hay diferencias, teme que el tratamiento con enemas derive en
homosexualidad en el nio. Se niega a realizar l las enemas, por sentir que son una violacin,
pero permite que las realice su esposa. Es decir, intuye que la satisfaccin anal libidinal, que
corresponde a los aspectos pasivos de la pulsin, facilita en los hombres componentes
homosexuales importantes, pero le otorga los poderes a las mujeres: esposa y madre. Y l se
considera a s mismo "poco creble, poco duro". Es decir, se ubica como impotente en todos
los sentidos (no puede sostener el pene erecto ni sus palabras como verdaderas).
Durante las sesiones L. maneja un camin que se lleva todo por delante y atropella a todos; a
lo largo del tratamiento, comienza a hacer semforos, calles que marcan un lmite, pero que
sirven slo temporariamente para luego ser embestidas por el camin. Al salir de una de las
sesiones, la mam lo recibe pegndole una bofetada y acusndolo de haber perdido el dinero
para regresar a su casa. Ella llora y al mismo tiempo le limpia los mocos al nio, que llora
asustado. Esta mam no puede diferenciarse del nio y pensar que fue ella la que perdi el
dinero y el trabajo y la que cedi su hijo a sus suegros, sino que pierde y le atribuye a otro la
culpa por sus prdidas. La constipacin de L est doblemente determinada : no puede defecar
porque hacerlo implica un funcionamiento violador, atropellador, poner toda la hostilidad en
juego, ser "el gran cagador" y porque tiene que retener para diferenciarse, a toda costa, de una
madre que pierde "sin darse cuenta". Debe ser l el que retenga, cueste lo que cueste, el que
se aferre a sus pertenencias an cuando esto lo deje en una posicin pasiva, en la que es
"violado" por un pene-enema ? L., retiene sus heces hasta el lmite, transformndolas en
fuente de excitacin permanente. l no cede, no regala, no otorga. Reprime sus deseos de
"cagar" a otros y a la vez se feminiza en la retencin?
b) R. tiene diez aos. Comienza con constipacin, que desemboca en un megacolon funcional
con encopresis, cuando se entera que el padre abus sexualmente de una prima. A partir de
ese momento se niega a ir al bao. La madre dice: "Cuando la prima le cont, le tir una
bomba de tiempo". R. se enfureci cuando se enter, pero despus comenz a retener las
heces. "No habla de lo que le pasa". La realidad se torna decepcionante y el nio se ubica a s
mismo como autosuficiente. Se queda sin palabras, como espectador pasivo de un acto
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perverso, sintiendo vergenza ajena por su padre, a merced de un acto que l no puede
dominar. Frente a esto, retiene, repitiendo el acto perverso de un modo autoertico, utilizando
sus heces como pene, en ese ir y venir de sus excrementos a lo largo de la mucosa rectal? En
su reiteracin, l juega con sus heces (objeto a constiturse, carretel, padre?). Las "cagadas"
son "a pesar de su voluntad" y lo dejan impotente.
As como hay nios en los que la constipacin es equivalente a un embarazo, hay otros en los
que el bolo fecal figura ms bien un muerto-vivo y el propio cuerpo, la tumba en el que est
enterrado.
Y hay nios que parecen tener que retener un pesado paquete que los excede totalmente y del
cual lo nico que pueden registrar son sensaciones no ligadas que los invaden y que deben
ser guardadas-expulsadas.
Algunas conclusiones:
En el terreno de la analidad, el nio es dueo, amo absoluto, a menos que lo sea su madre. Y
el yo y el otro se constituyen en ese terreno de acuerdo a cmo sea investido el nio y sus
productos por ambos padres.
Los trastornos de la defecacin muestran la lucha que se entabla para sostener la
omnipotencia, el dominio de s mismo y de sus pertenencias, as como los avatares de la
constitucin del yo y del objeto. Tambin, ponen al descubierto la ligazn entre analidad y
narcisismo, as como la internalizacin de las normas anales como precursoras del Supery.
Describimos tres tipos de encopresis : los que "pierden" sus heces, los que utilizan sus heces
como proyectiles y los constipados que "se desbordan". Y precisamos diferencias en los
mecanismos que predominan en cada uno de estos grupos.
Resumiendo: El yo hace un borramiento de s en el encoprtico pasivo (es el caso de los nios
que no distinguen arriba y abajo, adentro y afuera, propio y extrao); y aparece rgido en su
oposicin en el encoprtico activo (ya sea expulsivo o retentivo).
La sensacin puede ser desestimada (cuando el nio no tiene registro de la necesidad de
defecar y queda sorprendido por la expulsin), o desmentida ("no me hice"); la norma puede
ser desestimada (no existe o aparece como ataque externo) o desmentida (cuando hay
registro pero predomina el desafo) o puede primar la fijacin a un goce autoertico con
fluctuacin entre desmentida y represin fallida (cuando el nio se constipa), sin dar lugar al
acto creativo.
En muchos de estos casos, en los tres tipos de perturbaciones, nos encontramos con secretos
familiares que estn incidiendo.
Y el nio presentifica en su cuerpo lo impensable. Impensable de lo transmitido sin palabras,
como un paquete cerrado, pero tambin lo impensable del abandono de una madre o de la
cada de un padre. Abandono, cada, que retornan.
Tambin hay que tener en cuenta que las diferencias no son siempre ntidas y que hay nios
que pueden fluctuar entre las diferentes formas de encopresis. A la vez, hay situaciones que se
reiteran, en los tres grupos, con matices diferentes. Abandonos, violencias, secretos,
decepciones, humillaciones, duelos no tramitados sufridos por el nio o por las generaciones
precedentes inciden en el aqu y ahora. Y, si bien hay un predominio de situaciones de
abandono en el primer grupo, de violencia en el segundo y de decepciones y humillaciones en
el tercero, la diferencia fundamental parece estar dada por el modo en que estos nios
procesan esas situaciones traumticas.
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Notas :
1 - J. Schaeffer et C. Goldstein : "Anal" et "fecal" : la contre-pulsion. Revue Franaise de Psychanalisis.
5/1998
2 - L. Kreisler, M. Fain y M. Soul (1974) : El nio y su cuerpo. Amorrortu Edit.
3 - Estos conceptos son desarrollados por S. Tisseron (1995) en El psiquismo ante la prueba de las
generaciones. Amorrortu edit.
4 - R. Henny : Situation mtapsycohologique de l'analit. Revue Fran de Psychanal. 5/98.
5 - D. Maldavsky (1999) : Casos atpicos. Amorrortu Edit.
6 -S. Freud (1917) : Sobre las trasposiciones de la pulsin, en particular del erotismo anal. En Obras
completas. Tomo XVII. Amorrortu Edit.
7 - S. Freud . dem.
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