ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TUBERCULOSIS.

La TBC es una infeccin producida habitualmente por Mycobacterium tuberculosis (en raras ocasiones por M. bovis)
y que se adquiere casi siempre por va inhalatoria (excepcionalmente por va digestiva o cutnea).

BASES DE LA ENFERMEDAD.

Patogenia y formas clnicas.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Evolucin y diagnstico.

BASES DEL TRATAMIENTO.

Introduccin.

El tratamiento debe cumplir dos requisitos fundamentales, con los que se trata de evitar la aparicin de resistencias
y las recadas de la enfermedad por reactivacin de bacilos en fase latente o de replicacin lenta:
a). Uso de varios frmacos simultneamente.
b). Duracin prolongada.

El tratamiento debe realizarse en dos fases:

a). a. Induccin: 3-4 frmacos durante 2 meses; eliminacin de bacilos en replicacin activa.
b). b. Consolidacin: 2 frmacos durante 4-7 meses ms, para eliminar bacilos en crecimiento lento o latentes.

Frmacos antituberculosos.

Los frmacos de segunda lnea se utilizan en:

1). Tuberculosis resistentes a frmacos de primera lnea
2). Infecciones por micobacterias atpicas.

170
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Mecanismos de accin y efectos secundarios.

- Frmaco bactericida intra y ex tracelular.

- Hepatitis (ms frecuente si se asocia a R IF).
- Neuropata perifrica (por deplecin de vitamina B 6).
- Hipersensibilidad.
ISONIACIDA
- Induccin de anticuerpos antinucleares, lupus-like...
- Agranulocitosis.
- Anemia hemoltica en pacientes con dficit de G6P
deshidrogenasa.

- Frmaco bactericida intra y ex tracelular.

- Hepatitis.
- Hipersensibilidad.
RIFAMPICINA
- Sndrome pseudogripal.
- R eacciones inmunes (nefritis, anemia hemoltica...).
- Secreciones anaranjadas.

- Frmaco bactericida intracelular.

- Hepatotox icidad.
PIRACINAMIDA
- Hiperuricemia y gota.
- Fiebre.

- Frmaco bacteriosttico.
- Neuritis ptica.
ETAMBUTOL
- Hiperuricemia.
- Neuropata perifrica.

- Frmaco bactericida ex tracelular.

ESTREPTOMICINA - Ototox icidad.
- Nefrotox icidad.

Pautas de tratamiento.

Variantes especiales.
a). Embarazo y lactancia. El nico frmaco que ha demostrado claramente ser teratgeno es la estreptomicina, por
lo que se puede emplear la pauta estndar; algunos autores desaconsejan tambin el uso de pirazinamida du-
rante el embarazo. Harrison y exmenes MIR previos recomiendan de eleccin en la embarazada Isoniacida +
Rifampicina + Etambutol.
b). Tuberculosis en el nio. El tratamiento es similar, ajustando las dosis al peso del nio. En nios menores de 5
aos no se puede usar etambutol, ya que es muy difcil hacer el seguimiento de una posible toxicidad ocular.
c). Tuberculosis extrapulmonar: se usa la pauta estndar. En las formas menngea, osteoarticular y miliar se aconseja
prolongar la duracin del tratamiento hasta los 9 meses.
d). VIH: se aconseja tratamiento estndar, prolongndolo 9 meses.

Debes recordar que la causa ms frecuente de fracaso teraputico es la falta del correcto cumplimiento del tratamiento.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

1. Recuerdas otras causas, adems de la tuberculo- 1. Infecciones estreptoccicas, infecciones de vas

sis, de eritema nodoso? respiratorias altas, sarcoidosis, enfermedad infla-
matoria intestinal, histoplasmosis, coccidiomico-
sis, frmacos (anticonceptivos orales, sulfamidas,
etctera).

2. Por qu en la pleuritis tuberculosa el Mantoux es 2. Porque la pleuritis suele acontecer durante la

frecuentemente negativo? primoinfeccin, por lo que an no ha habido
tiempo suficiente para que se active la respuesta
inmunitaria celular frente al bacilo tuberculoso.
Por el contrario, en la tuberculosis miliar suele
ser negativo, pues la mala situacin inmunolgica
del paciente produce anergia.

3. Cul es la localizacin tpica de las estenosis en 3. La unin ureterovesical.

la va urinaria debidas a la tuberculosis?

4. Recuerdas las diferencias entre lupus vulgaris, 4. El lupus vulgaris es la manifestacin tpica de la
lupus pernio y lupus discoide? tuberculosis cutnea; el lupus pernio es la mani-
festacin cutnea caracterstica de la sarcoidosis
y el lupus discoide es la manifestacin cutnea
crnica del lupus eritematoso.

5. Qu es la escrfula? 5. Una linfadenitis tuberculosa crnica de los gan-

glios cervicales, que a veces produce fstulas que
drenan un material caseoso.

6. Recuerdas la localizacin anatmica tpica pul- 6. Primoinfeccin: lbulos medios o inferiores.

monar de la primoinfeccin tuberculosa? Y de la Reactivacin: segmentos apicales y posteriores
reactivacin? de lbulos superiores y segmentos superiores de
lbulos inferiores.

QUIMIOPROFILAXIS.

A. Profilaxis primaria: trata de evitar la infeccin de los individuos expuestos por primera vez al bacilo. Est indicada
en los convivientes y en los individuos en contacto cercano con un enfermo bacilfero, con Mantoux negativo y
sin evidencia de enfermedad activa.
B. Profilaxis secundaria: su objetivo es evitar el desarrollo de enfermedad en los individuos infectados. Consiste
en administrar INH durante 6 meses, salvo en pacientes infectados por VIH, inmunodeprimidos o con lesiones
radiolgicas antiguas, en los que debe mantenerse 12 meses. Como alternativa pueden utilizarse RIF + ETB o
RIF + PZN durante 9 meses.

172
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

INFECCIN POR VIH.

La infeccin por VIH es un tema esencial de cara al MIR. Debes tener ideas claras de la historia natural de la infec-
cin y poner especial atencin a los aspectos ms preguntados, que son el diagnstico, la clnica y el tratamiento de la
infeccin por VIH y de los procesos asociados.

1. HISTORIA NATURAL.

VIH es un retrovirus que destruye progresivamente las clulas CD4+, produciendo una inmunodeficiencia funda-
mentalmente celular, aunque tambin su historia natural se acompaa de otras alteraciones inmunolgicas.

Mecanismos de transmisin.
Va sexual: es la forma ms frecuente en el mundo (ms frecuente heteroxesual).
Va parenteral: cada vez menos frecuente como va de transmisin dado que cada vez es menos frecuente el
consumo de drogas por va parentera.
Va vertical: maternoinfantil (embarazada, lactancia).

Fases clnicas.
La infeccin suele tener un curso prolongado en el que pueden distinguirse tres fases:
Infeccin aguda (sndrome retroviral agudo o clnica de primoinfeccin): puede producir un sndrome pseu-
dogripal o mononuclesico que dura varias semanas. Los pacientes cuya primoinfeccin es sintomtica tienen
peor pronstico. En todos los casos, lo que es caracterstico es que cursa con elevada viremia (virus en sangre).
Fase asintomtica: dura una mediana de 10 aos. El virus es secuestrado en los ganglios linfticos, por lo que la
viremia es mnima. Los niveles de linfocitos CD4+ van descendiendo a un ritmo aproximado de 50-100/mm3 al ao.

Representacin de las fases clnicas del VIH.

Fase final de inmunodeficiencia o SIDA: es una fase en la que la viremia vuelve a ascender, una vez que se
produce el fracaso del sistema inmune. Debes tener claro que el SIDA es slo la fase final de la infeccin por
VIH. Actualmente se define el SIDA por presentar o haber presentado alguna de las enfermedades del Grupo C
de la clasificacin clnica:

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Enfermedades caractersticas de la Categora C.

EVENTOS DE CATEGORA C (DEFINITORIOS DE SIDA)
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofgica
Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes)
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata por VIH
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin,bronquitis o neumona
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario)
Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi.
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de emaciacin por VIH (wasting syndrome)

2. CLNICA.

a) Infecciones asociadas:

TRATAMIENTO
CLNICA DIAGNSTICO
1 ELECCIN ALTERNATIVO
Visualizacin del germen en
P. carinii Neumona atpica. Cotrimox azol. Pentamidina i.v.
esputo o lavado broncoalveolar.
Toxopl asma TC Sulfadiacina + Clindamicina +
Tox oplasmosis cerebral.
gondii R espuesta al tratamiento. pirimetamina. pirimetamina.
Espiramicina o
Cryptosporidium Ninguno.
Deteccin del parsito en heces paromomicina.
Diarrea.
Isospora bel l i, (no Microsporidium). Metronidazol o
Cotrimox azol.
Microsporidium pirimetamina.
Fiebre, esplenomegalia, citopenias, Anfotericina B .
Leishmania Aspirado de mdula sea. Antimoniales
hipergammaglobulinemia. liposomal
Colonoscopia y biopsia
R etinitis, colitis, colangitis (cuerpos de inclusin).
CMV Ganciclovir Foscarnet.
esclerosante, adrenalitis. Fondo de ojo caracterstico
(lesiones "en tomate y mostaza").
De eleccin: Ag criptococo
en LCR . Anfotericina B +
Criptococo Meningitis subaguda. Fluconazol.
Tincin del LCR con tinta fluocitosina.
china o cultivo.

b) Tumores:
Sarcoma de Kaposi: origen vascular. Produce lesiones cutneas, mucosas y viscerales. Relacionado con el virus
herpes humano tipo 8 (HHV-8).
Linfoma no Hodgkin: actualmente lo ms frecuente. Relacionado con el VEB. Generalmente muy agresivos
(Burkitt), con respuesta a quimioterapia. Con CD4+ <100 es frecuente el linfoma cerebral primario.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
c) Manifestaciones sistmicas:

POR EL PROPIO VIH. POR OTROS GRMENES TUMORES

1. Complejo demencia-SIDA 1. B acterias: Listeria, tuberculosis...
(demencia subcortical). 2. CMV: Encefalitis Linfoma cerebral
2. Mielopata vacuolar; paraparesia Polirradiculitis primario: (linfoma
espstica (cordones lat.-post.). 3. Virus JC: Leucoencefalopata de clulas grandes
SISTEMA NERVIOSO
3. Meningitis linfocitaria. multifocal progresiva (defectos o inmunoblstico).
4. Neuropata perifrica: lo ms neurolgicos focales ms demencia cortical).
frecuente, neuropata simtrica distal. 4. T. gondii: Defectos focales agudos y
5. Miopata. subagudos.
1. R hodococcus: neumona que se cavita.
2. Micobacterias. TB C.
PULMN 3. Virus: CMV (neumona intersticial),
VEB (neumona intersticial linfoide).
4. Pneumocystis jirovecii.
1. B acterias: igual que el resto de la
poblacin general.
2. MAI en pacientes con <50 CD4 .
DIGESTIVO Diarrea de causa vrica
3. CMV (diarrea hemorrgica).
4. Criptosporidium/Isospora/
Microsporidium.
Los casos habituales son:
FIEBRE DE ORIGEN
Por el propio VIH. - Leishmaniasis visceral. - Micobacterias. Linfomas.
DESCONOCIDO
- Angiomatosis bacilar. - CMV.
HEMATOLGICAS - Anemia, leucopenia, trombopenia.
RENALES - Nefropata por VIH, glomerulonefritis focal y segmentaria.
CARDIOLGICAS - Miocardiopata dilatada: manifestacin tarda y rara.
ENDOCRINAS - Insuficiencia suprarrenal (CMV, micobacterias), sndrome del eutiroideo enfermo, hipercatabolismo.
CUTNEAS - Dermatitis seborreica: es el cuadro ms comn, hasta el 50% de los pacientes lo padece.
OCULARES - Oftalmopata por: VIH, CMV, Candida, tox oplasma, TB C, herpes.
CONECTIVOPATAS - Sjgren, sndrome lupus-like, vasculitis necrotizante tipo PAN.

d) Relacin con la historia natural de la enfermedad:

Es fundamental que sepas que los procesos que puede sufrir un paciente VIH+ estn en una relacin muy directa
con el estado inmunolgico del paciente. Para comprender esto, debes saber que muchos de estos cuadros no ocurren
hasta que se produce un determinado grado de inmunosupresin, medido por la cifra de CD4+.

CIFRA DE CD4+ PROCESOS ASOCIADOS

>500 - Igual que la poblacin normal

200-500 - Tuberculosis, Kaposi.

- Linfoma (excepto el del SNC).
- Herpes simple, Varicela-Zoster, esofagitis candidisica

<200 - Neumona por Pneumocystis jirovecii.

- Parasitosis intestinales.

<100 - Toxoplasmosis
- Leishmanias.
- Citomegalovirus
- Criptococos.

<50 - MAI (micobacterias atpicas).

- Linfoma cerebral primario.
- Leucoencefalopata multifocal progresiva.

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Tienes que tener muy en cuenta esta tabla para resolver los casos clnicos, ya que si, por ejemplo, te cuentan una
neumona, en un paciente con 600 CD4+ ser muy improbable un Pneumocystis y habr que pensar en un cuadro
bacteriano como en la poblacin normal, mientras que en un paciente con 100 CD4+ ocurre lo contrario.

3. DIAGNSTICO.

a) Tipo de pruebas disponibles:

1. Mtodos directos: se basan en la demostracin del material gentico del virus o algunos de sus productos:
- Antigenemia p24.
- Pruebas genticas: tiles para conocer la carga viral: PCR.
Cualitativa: para diagnstico
Primoinfeccin
Recin nacido

Cuantitativa: para determinar cundo iniciar y cambiar tratamiento antirretroviral.

2. Mtodos indirectos: buscan la presencia de anticuerpos frente al virus. Son los mtodos serolgicos. Son
los ms empleados en la prctica clnica. Para el screening se usa el ELISA y para confirmar el diagnstico, el
Western-Blot.

b) Forma habitual de diagnstico de infeccin por VIH en la clnica:

Se basa en la deteccin de anticuerpos frente al VIH. Como prueba inicial y para el screening se utiliza la prueba
ELISA, que es sencilla de realizar y tiene una elevada sensibilidad (>99%). No obstante su especificidad es baja, por
lo que para confirmar el diagnstico se debe realizar Western-blot, que es una tcnica ms compleja, pero de mayor
especificidad.

Este mtodo de diagnstico tiene algunas limitaciones:

a). Periodo ventana: recuerda que, tras la infeccin aguda, los anticuerpos pueden tardar 4-12 semanas en
aparecer, y para diagnosticar la infeccin en este momento se necesita alguno de los mtodos directos. Es
til la determinacin del antgeno p24, que es el primer marcador que se positiviza, o la deteccin del ARN
vrico mediante PCR.
b). Infeccin por VIH peditrica: en el diagnstico de transmisin vertical, en nios menores de dos aos, las tc-
nicas serolgicas son ineficaces, ya que es normal encontrar en el nio anticuerpos anti-VIH adquiridos por va
transplacentaria IgG materna. Por ello, tambin se necesitan mtodos directos para el diagnstico.

176
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
c) Monitorizacin del estado clnico:
El mtodo clsico es el INMUNOLGICO, es decir, la cuantificacin de linfocitos T CD4+ en sangre perifrica.

En los ltimos aos, cobr gran importancia el criterio virolgico (carga viral), pero desde que hay tratamiento anti-
rretroviral de alta eficacia (TARGA/HAART) se ha vuelto a dar mayor importancia al nmero de CD4 que a la carga viral,
sobre todo a la hora de decidir cundo tratar a los individuos infectados y qu frmacos se deben utilizar

La carga viral tiene su mayor utilidad a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento antirretrovrico. Cuando la res-
puesta es adecuada, la carga vrica desciende de manera importante e incluso llega a niveles indetectables.

4. TRATAMIENTO.

Principales efectos adversos de los frmacos antirretrovirales.

Frmaco Efectos adversos

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos
Anemia, miopata mitocondrial y lipodistroa
Zidovudina (AZT)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica
Didanosina (ddI)
Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropata perifrica
Zalcitabina (ddC)
Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica
Estavudina (d4T)
Bien tolerado
Lamivudina (3TC)
Bien tolerado
Emtricitabina (FTC)
Reacciones de hipersensibilidad (especialmenteen portadores del haplotipo
Abacavir (ABC)
HLA*5701)
Tenofovir (TDF)
Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos
Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perl heptico)
Efavirenz (EFV) Mareos, sueos vvidos y teratogenicidad
Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibilidad
Inhibidores de la proteasa
Saquinavir (SQV) Nuseas
Nelnavir (NFV) Diarrea
Ritonavir (RTV) Diarrea, nuseas y vmitos
Indinavir (IDV) Nefrolitiasis
Fosamprenavir (fAPV) Exantema
Lopinavir (LPV) Diarrea
Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Darunavir (DRV) Bien tolerado
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracraneal (infrecuente)
Inhibidores de la fusin
Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyeccin
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir (RAL) Bien tolerado
Elvitegravir (EVG) En fase de desarrollo clnico
Antagonistas del correceptor CCR5
Maraviroc (MVC) Bien tolerado

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

5. PROFILAXIS.

Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas

Agente Indicacin Pauta

Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/ml Cotrimoxazol
Pneumocystis jiroveci Secundaria: episodio previo de Pentamidina inhalada, dapsona
neumona por P. jiroveci (alternativa)
Secundaria: episodio previo de Fluconazol
Cryptococcus neoformans
infeccin por C. neoformans
Primaria: < 100 linfocitos T-CD4+ /ml Primaria: cotrimoxazol
Toxoplasma gondii Secundaria: episodio previo de Secundaria: sulfadiacina ms
infeccin por T. gondi pirimetamina
Primaria: en casos seleccionados con < Valganciclovir
Citomegalovirus
50 linfocitos T-CD4+/l
Prueba de la tuberculina positiva Isoniacida (12 meses)
Mycobacterium tuberculosis
Convivencia con sujeto bacilfero

1. En qu categora clnico-inmunolgica se encuen- 1. Categora A3 (En Estados Unidos se considerara

tra un paciente infectado por VIH con linfadeno- criterio de SIDA).
pata generalizada persistente y 150 CD4+/mm3?
2. Qu microorganismo produce la angiomatosis 2. La angiomatosis bacilar se caracteriza por fiebre,
bacilar? lesiones cutneas (similares al sarcoma de Kaposi)
y peliosis heptica. Se debe a Bartonella hense-
lae y se trata con eritromicina o tetraciclinas.
Recuerda que la angiomatosis bacilar se incluye
en el estadio B.
3. Recuerdas las manifestaciones clnicas que puede 3. CMV puede producir una infeccin diseminada con
producir la infeccin por CMV en el SIDA? mltiples manifestaciones: coriorretinitis, colitis,
colangitis esclerosante, adrenalitis,... Recuerda
que el ganciclovir (su tratamiento de eleccin)
es mielotxico.
4. Cul es la actitud a tomar ante un paciente con 4. Dado que la toxoplasmosis es la causa ms frecuen-
SIDA que presenta una lesin cerebral que capta te de este cuadro, en un paciente que no tenga
contraste en anillo? datos de otra etiologa est indicado empezar
tratamiento frente a toxoplasma. Slo en caso de
que el paciente no responda est indicado hacer
biopsia de la lesin, buscando otras causas de
lesin intracraneal (linfoma cerebral primario,
tuberculoma, etc.).
5. Recuerdas algunas manifestaciones de la fase 5. Linfadenopata generalizada, muguet (producido
sintomtica precoz de la infeccin por VIH? por Candida), leucoplasia oral vellosa (debida al
VEB), trombopenia... Otras de estas manifesta-
ciones son las lceras aftosas en la orofaringe,
de etiologa desconocida y que responden al tra-
tamiento con talidomida.

178
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

1. ASOCIACIN ENTRE FACTOR EPIDEMIOLGICO Y AGENTE CAUSAL

A la hora de sospechar la implicacin de un microorganismo especfico en un paciente con neumona debes con-
siderar la presencia de diversos factores de riesgo y antecedentes epidemiolgicos:

Agente Factores de riesgo

Agente ms frecuente a nivel global.
Streptococcus pneumoniae
Hipogammaglobulinemia
Sobreinfeccin de una neumona gripal
Staphylococcus aureus
previa, diabetes mellitus, hemodilisis
Haemophilusinfluenzae Hipogammaglobulinemia
tipo b
Klebsiella pneumoniae Alcoholismo
Alteraciones del nivel de conciencia,
Anaerobios
trastornos de la deglucin
Coxiellaburnetii Contacto con ganado (ebre Q)
Chlamydophila psittaci Contacto con aves (psitacosis)
Contacto con caballos (pacientes
Rhodococcusequi
inmunodeprimidos)
Pseudomonas aeruginosa, Estancia prolongada en UCI, intubacin,
Acinetobacterbaumannii tratamiento antibitico previo
Francisellaphilomiragia Ahogamiento en agua salada
Aeromonashydrophila Ahogamiento en agua dulce
Ambientes cerrados, contaminacin
Legionellapneumophila de circuitos de ventilacin, tratamiento
crnico con esteroides

2. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

Sndromes clnicos.

NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA
NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS ABSCESO PULMONAR
COMUNIDAD
- Clnica indolente asemejando
- Sndrome tpico: fiebre elevada, escalofros, tos - Presencia de infiltrado de aparicin
tuberculosis
productiva, dolor pleurtico y leucocitosis. nueva en la radiografa de trax .
- Sntomas constitucionales.
R x : condensacin homognea y bien delimitada. - Fiebre.
- Tos.
- Sndrome atpico: fiebre sin escalofros, cefalea, - Leucocitosis.
- Prdida de peso.
mialgias, artralgias, tos seca. - Secreciones traqueobronquiales
- Sudoracin nocturna.
R x : Infiltrado intersticial o infiltrados mltiples purulentas.
- Fiebre no muy elevada.

179
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Neumona extrahospitalaria.

Neumona adquirida en la comunidad

Criterio de ingreso hospitalario

No S

Criterio de ingreso en UCI

Sndrome tpico Sndrome atpico

No S

Amoxicilina-clavulnico Macrlido
Cefditoren Tetraciclina
Quinolona respiratoria Quinolona respiratoria Cefalosporina 3 ms
quinolona respiratoria

S
Sospecha
h de
d aspiracin
i i

Amoxicilina-clavulnico o Amoxicilina-clavulnico
cefalosporina 3 macrlido No S Clindamicina ms
Quinolona respiratoria cefalosporina
f l i 3
Ertapenem
Moxifloxacino

Neumona intrahospitalaria.
Siempre se debe cubrir Pseudomonas aeruginosa mediante la asociacin de un -lactmico (piperacilina/tazobac-
tam, cefepime, ceftazidima, aztreonam o un carbapenmico) y una quinolona (ciprofloxacino) o un aminoglucsido
(preferentemente amikacina). En algunas ocasiones deberemos asociar cobertura frente a otros microrganismos:

Neumona intrahospitalaria (nosocomial)

Cobertura emprica frente a Pseudomonas aeruginosa

Piperacilina/tazobactam, cefepime, ceftazidima,

aztreonam o carbapenmico

quinolona ((criprofloxacino)
q p )

aminoglucsido (amikacina)

Factores de riesgo para

microorganismos especficos
Sospecha de aspiracin

S. aureus resistente a meticilina Acinetobacter baumannii (ingreso Legionella pneumophila (brote

(hemodilisis, colonizacin previa)
(hemodilisis prolongado en UCI con mltiples nosocomial, presencia de
ciclos antibiticos previos) hiponatremia o diarrea)

Asociar linezolid o vancomicina Asociar colistina o tigeciclina Asociar levo o moxifloxacino

( rifampicina)

180
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. Recuerdas los datos clnicos y de laboratorio ms 1. Datos clnicos: tos no productiva, dolor pleurtico,
caractersticos de la neumona por Legionella? cefalea, mialgias, obnubilacin, diarrea, bradicar-
dia relativa. Datos de laboratorio: hiponatremia
y aumento de la CPK.
2. Qu microorganismo te sugiere como agente etio- 2. Neumona por Mycoplasma pneumoniae.
lgico una neumona que se puede acompaar de
miringitis bullosa, encefalitis ataxia, eritema mul-
tiforme y anemia hemoltica por crioaglutininas?
3. Con qu agente etiolgico relacionas la neumona 3. Con Klebsiella pneumoniae.
"pesada" de LSD que abomba cisuras? (tpica del
alcohlico).
4. Qu agentes etiolgicos se relacionan con pro- 4. M. tuberculosis y Nocardia.
duccin de neumona en el contexto de la toma
crnica de glucocorticoides?
5. Qu agente etiolgico produce un cuadro de 5. Psitacosis (Chlamydophila psittaci)
neumona atpica frecuentemente asociada a
esplenomegalia?

ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

La endocarditis es la infeccin de las vlvulas cardacas o el endocardio mural, que suele aparecer como conse-
cuencia de una bacteriemia. Por eso es muy importante que recuerdes los factores que predisponen a bacteriemia por
grmenes especficos.

Etiologa. EI.

S. aureus
EI + frecuente.
EI + frecuente de El aguda
ADVP.

S. viridans
EI subagudo.

S. epidermidis
EI protsica precoz

S. bovis
Neoplasia de colon.

Enterococo
Manipulacin genitourinaria

Hemocultivos negativos
HACEK: curso subagudo y grandes vegetaciones.
Coxiella y Brucella: preferentemente en ambientes rurales.
Chlamidia psitacci.
Bartonella quintana: alcohlicos.
Hongos: ADVP (adictos a drogas por va parenteral), NPT (nutricin parenteral total), atb amplio espectro, dis-
positivos intravasculares.

Los aspectos ms preguntados en el MIR sobre la endocarditis son la etiologa y el tratamiento. Con respecto a la
etiologa, no todos los grmenes que se ponen en contacto con el endocardio durante una bacteriemia tienen la misma
probabilidad de causar una endocarditis, ya que aunque los bacilos Gram negativos estn frecuentemente implicados
en las bacteriemias de origen hospitalario, hasta el 90% de las endocarditis se deben a cocos Gram positivos.

181
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Formas clnicas de la endocarditis.

S.viridians

TRIADA: fiebre + soplo + embolismo

TRIADA:fiebre+soplo+embolismo

Clnicacardaca Clnicainmune Embolismos

Insuficienciacardiaca Nefritis cerebrales
Abscesosmiocrdicos Anemia renales
C.isqumica
C i i N.Osler
N Ol esplnicos
l i
M.Janeway
M.Roth

Diagnstico.
Se basa en el hemocultivo (positivo en el 90% de los casos) y en el ecocardiograma que permite visualizar las vege-
taciones y las posibles complicaciones locales (abscesos, derrame pericrdico, insuficiencia valvular...).

El ecocardiograma transtorcico puede no detectar verrugas o vegetaciones pequeas, y en este caso es ms sen-
sible la ecocardiografa transesofgica.

Aspectos teraputicos.
En la siguiente tabla aparecen recogidos los principales aspectos que debes conocer del tratamiento en cada forma
clnica de enfermedad.

182
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ETIOLOGA DATOS TPICOS TTO. ELECCIN

S . viridans Manifestaciones cutneas, Penicilina G + gentamicina 2-4
curso subagudo. esplenomegalia... semanas.
Ampicilina o Penicilina G a
B acteriemia tras
Enterococo. dosis alta+ gentamicina 4-6
manipulacin genitourinaria.
semanas.

S . aureus Meticiln sensible. Clox acilina + gentamicina.

E. sobre Curso agudo. Lo + frec. Meticiln resistente. Vancomicina + gentamicina.
vlvula nativa
Cefalosporina 3 G +
Inmunodepr. sondaje vesical.
aminoglucsido.
Enterobacterias.
Si P. aeruginosa
Ceftazidima + aminoglucsido.
(neutropnicos).
Verrugas de gran tamao,
Anfotericina B + 5-
Hongos. que frecuentemente
fluorocitosina.
requieren ciruga.

E.
p
r Vancomicina + gentamicina +
o Menos de 2 meses desde la
E. protsica precoz S . epidermidis. rifampicina, en espera de ciruga
t ciruga.
urgente.

s
i
c
a Igual que sobre vlvula Ms de 2 meses desde la
E. protsica tarda Igual que sobre vlvula nativa.
nativa. ciruga.
- Afectacin de la
- S. aureus (el
vlvula tricspide. Clox acilina
En adictos a drogas
- Embolismos +
por va parenteral - B acilos Gram
spticos gentamicina.
(ADVP) negativos (pseudomonas).
pulmonares. (Staf. aureus)
- Hongos (cndida).
- B uen pronstico.

Complicaciones.
Es importante que recuerdes las posibles complicaciones de la endocarditis, tanto cardacas como extracardacas,
que se resumen en la siguiente tabla:

Insuficiencia - Por insuficiencia valvular.

cardaca - Principal causa de muerte e indicacin de tratamiento quirrgico.

- Lo ms frecuente por S . aureus.

- Sobre todo en endocarditis sobre prtesis.
Abscesos
- Producen bloqueos de conduccin.
CARDACAS miocrdicos
- Son indicacin de ciruga.
- Debe sospecharse si no mejora con tto. antibitico adecuado.

IAM - Por embolia o trombosis coronaria.

Obstruccin
- Por vegetaciones de gran tamao (micticas...).
valvular
- Un tercio de los casos.
Embolias - Sobre todo en arterias cerebrales, coronarias, de
ex tremidades, mesentricas...

- 15% de los casos.

Aneurismas
- Generalmente en la aorta o arterias cerebrales (ms fr. cerebral media).
micticos
EXTRACAR- - Suelen ser mltiples.
DACAS
S. nervioso - ACV, meningitis, encefalitis, lesiones de pares craneales...

- Embolia de arteria renal, glomerulonefritis por

Rin
inmunocomplejos.
Infecciones - Hgado, hueso, bazo, SNC.
metastsicas - Sobre todo en endocarditis por S . aureus o Candida.

183
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Recuerda cmo se realiza la profilaxis antibitica de la endocarditis cuando se van a llevar a cabo procedimientos
que pueden producir bacteriemia.

Profilaxis Endocartitis Infecciosa

R EI
- Prtesis valvulares
- Antecedentes personales de
endocarditis infecciosa.
- Cardiopata cong. cianosante
- Derivacin sistmico-pulm.
Quirrgica

INDICACIN PROFILAXIS

Mucosa orofaringea o respiratoria

- Microorg. a cubrir: S. viridans

- Paura: 2 gr. Amoxi v.o. 1 h antes.
- Alrgicos: Clindamicina azitromicina.

1. Cul es la localizacin ms frecuente de la endo- 1. La vlvula mitral, seguida de la artica y, en tercer

carditis sobre vlvula nativa? lugar, la afectacin de ambas.
2. Qu vlvula se afecta con menor frecuencia en 2. La pulmonar.
la endocarditis de los pacientes ADVP? (Pregunta
MIR).
3. Qu te sugiere un hemocultivo positivo para Strep- 3. Un carcinoma de colon.
tococcus bovis o Clostridium septicum?
4. Un 60-80% de las endocarditis se dan sobre lesio- 4. La respuesta correcta es la c.
nes cardacas previas. Cul de stas tiene menor
riesgo?
a. Vlvula protsica.
b. Estenosis mitral.
c. CIA.
d. CIV.e. Coartacin artica.
5. Un 5-10% de las endocarditis cursan con hemocul- 5. Debes sospechar grmenes de crecimiento lento
tivo negativo. Qu grmenes debes sospechar? y/o delicado (HACEK, corinebacterias, Brucella,
hongos...), o grmenes que no crecen en medios
habituales (Coxiella, Mycoplasma, Chlamydophila,
Bartonella...).
6. Cul es la principal indicacin de ciruga en la 6. El desarrollo de insuficiencia cardaca, general-
endocarditis? mente por insuficiencia valvular aguda debida a
la destruccin de la vlvula.

184
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO.

1. MENINGITIS.

En el MIR se pregunta sobre todo acerca del microorganismo ms probable en funcin de la edad del paciente y
su situacin clnica (existen diversos factores concretos que predisponen a la infeccin por grmenes especficos y que
son muy preguntables en formato de caso clnico). Tambin debes recordar el tratamiento emprico que se debe utilizar
en cada caso, segn el germen (o grmenes) esperable.

Etiologa y Tratamiento.

Tipo de paciente Microorganismos probables Tto. emprico

S. agalactiae C3G + ampi
< 3 meses
BGN (alta mortalidad) Ampi + AG
Listeria
Meningococo
3 meses 20 aos Neumococo* C3G Vanco*
Hib (baja incidencia)
Neumococo*
> 20 a os C3G Vanco*
Meningococo
Neumococo*
Ancianos C3G + Ampi Vanco*
Enterobacterias
Listeria
Embarazado (muerte
fetal)
Aadir Ampi (a pesar de
Purpara Enterobacterias
que el tto. ya incluya
Alcohlico Listeria (adems de los propios
vanco)
Oncolgico de su edad)
Inmunosuprimido celular
B GP en LCR Listeria Ampi
Dficit C5-C8 (ms frec.)
Meningococo (menor mortalidad) C3G
Dficit de properdina
Fractura de la base
Fstula LCR
Neumococo* C3G Vanco*
Meningitis recurrente
Patologa OR L

Derivacin LCR S. epidermidis Vancomicina

TCE abierto S. aureus
Vanco + cefepime
Neurociruga BGN (P. aeruginosa)
S. epidermidis
Tbc (proteinas, mantoux , epi, etc.) Tuberculostticos + CC
IS celular Criptococo (mayor
Anfo B + flucitosina
IS CD4<100, criptolatex +)
* Dependiendo del mbito comunitario, a veces es resistente o no.

185
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

Actitud ante la sospecha de meningitis.

PMN linfocitos linfocitos

glucosa glucosa glucosa normal
protenas protenas protenas
CLNICA -M. o encefalitis
-M. tuberculosa viral
Fiebre -M. por hongos -Infecciones
-Meningitis (M)
paramenngeas
Cefalea CAUSAS bacteriana -M. por leptospira
y algunos virus (otitis, mastoiditis)
Confusin INFECCIOSAS -M. tuberculosa
-Parsitos
o viral en fase precoz -Brucella
Vmitos -T. pallidum (toxoplasmosis,
Signos menngeos PUNCIN triquinelosis,
(rigidez de nuca, Kernig, LUMBAR* cisticercosis)
Brudzinsky) -Encefalomielitis
-Carcinomatosis postinfecciosa
Crisis comiciales -M. qumicas
CAUSAS NO menngea
-Enf. de Behet -Enfermedades
INFECCIOSAS -Sarcoidosis desmielinizantes
menngea -M. de Mollaret

* En caso de precisar TC previo a PL o Iniciar AB

Adems de para la bioqumica y recuento celular, el LCR obtenido mediante puncin lumbar puede utilizarse para:
Cultivo: diagnstico definitivo.
Deteccin de antgenos: neumococo, H. influenzae, meningococo A y C...
Estudio de hongos: antgeno criptoccico, tinta china, cultivo...
Serologa: virus, Brucella, sfilis (VDRL).
Citologa: carcinomatosis menngea.
Gram: el resultado del Gram orienta hacia el germen causal.

Aspecto microscpico de los distintos grmenes en la tincin Gram.

Cocos Gram + en racimo Estafilococo

Cocos Gram + en cadena Estreptococo

Diplococos Gram + Neumococo

B acilos Gram + Listeria

Cocos Gram - Meningococo

B acilos Gram - Enterobacterias

Cocobacilos Gram - Haemophilus

Profilaxis.
a). Inmunoprofilaxis. Existe vacuna frente a:
- Haemophilus influenzae B: incluida en el calendario de vacunacin sistemtica.
- Meningococo A, B y C. La vacuna frente a Meningococo C se encuentra incluida en el calendario vacunal.
Estara indicada en situaciones de epidemia
- Streptococcus pneumoniae.

b). Quimioprofilaxis.

Ante un cuadro de meningitis meningoccica, es necesario hacer profilaxis a los contactos ntimos, tanto nios
como adultos. Se realiza con dosis nica de ceftriaxona IM, con rifampicina oral durante 2 das (en ambos casos, la
dosis ajustada a la edad), o con ciprofloxacino o levofloxacino oral en dosis nica (las Quinolonas no deben usarse en
nios ni embarazadas)

Si el cuadro es una meningitis por Haemophilus, se debe realizar profilaxis a contactos ntimos de familiares o de
guardera menores de 6 aos y que no estn vacunados; si el contacto fuese mayor de seis aos pero convive con
menores de esa edad, tambin debera recibir profilaxis. La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina oral, en dosis
nica diaria (ajustada a la edad), durante cuatro das.

186
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. Qu virus producen tpicamente hipoglucorra- 1. Parotiditis, CMV, coriomeningitis linfocitaria.

quia?
2. Qu te sugiere una celularidad en LCR > 50.000 2. Un absceso cerebral roto a ventrculos.
cls/mm3?
3. Podras enumerar alguna causa de meningitis no 3. Las meningitis qumicas, la meningitis de Mollaret
infecciosa que curse con LCR hipoglucorrquico, y la meningitis de la enfermedad de Behet.
con aumento de protenas y de PMN?
4. Cundo indicaras una TC a un paciente con un 4. En principio, antes de realizar una puncin lumbar
sndrome menngeo? a todo paciente con signos de hipertensin intra-
craneal (edema de paplia, paresia del VI par),
focalidad neurolgica o disminucin del nivel de
conciencia.
5. Cul es el agente etiolgico ms frecuente pro- 5. El neumococo, seguido por el meningococo.
ductor de meningitis en el adulto?

2. ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLE.

Debes recordar los siguientes datos:

Producida por VHS-I en adultos y VHS-II en neonatos.
Produce una encefalitis necrtico-hemorrgica (con abundantes hemates en LCR) que afecta sobre todo al
lbulo temporal.
El tratamiento consiste en aciclovir i.v.

4. TTANOS

Est producido por la exotoxina de Clostridium tetani, tambin llamada tetanospasmina. Esta toxina inhibe la libe-
racin de GABA a nivel de la neurona inhibidora internuncial, dando lugar a una hiperactivacin de la -motoneurona.

Clnica.

Diagnstico.
Es fundamentalmente clnico.

Tratamiento.
Es indispensable el tratamiento de soporte en UCI.
Desbridar la herida junto con la administracin de gammaglobulina humana antitetnica.
Administrar metronidazol o penicilina.

187
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN.

DIARREA

Las enteritis infecciosas son la causa ms frecuente de diarrea aguda. Los microorganismos pueden actuar por
medio de enterotoxinas que inducen la secrecin intestinal o por invasin de la mucosa. Recuerda el mecanismo de
produccin de la diarrea de los grmenes ms importantes.

Etiologa, mecanismo y clnica de la diarrea.

Productos
Mecanismo Incubacin Emesis Diarrea Fiebre
patolgicos

S. aureas (cremas) Tox ina _ _

<6h +++ +/-
B. cereus (arroz) preformada

B. cereus (carne) _
Enterotox ina 6 - 12h +/- ++ -/+
C. perfringes

Rotavirus +/-
+++ _
V. cholerae Enterotox ina 12 - 72h Norwlak: +/-
Heces acuosas
EC enterotox ignica +++

Shigella clysenteriae
EC enterohemorrgica Citox ina
3 - 8d +/- ++ +++ +SHU!!
Shiga
No dar ATB

Campylobacter
S. no typhi
Invasin 0'5 - 2d +/- ++ + +++
Shigella
EC enteroinvasor

Recubrimiento +++ _
G. Lamblia 7 - 72h -/+ -/+
de la pared Heces pastosas

Tarda +++
_ 5%
S. typhi Sepsis Das Poco frecuente Diseminacin
perforacin
33% sistmica

Adems de los antecedentes, la clnica y el perodo de incubacin son tiles para determinar la etiologa ms probable.

Diagnstico.
Clnica y exploracin: dolor abdominal difuso, ruidos hidroareos aumentados, signos de deshidratacin (pliegue
cutneo, sequedad de mucosas, hipotona ocular...).
Analtica sangunea: permite valorar el estado de hidratacin (urea, creatinina, hematocrito) y alteraciones elec-
trolticas.
Coprocultivo: permite identificar el germen causal.
Bsqueda de parsitos en heces, sobre todo en diarreas persistentes.
Deteccin en heces de la citotoxina de C. difficile.

188
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tratamiento.

La mayora de los casos son autolimitados y no requieren tratamiento especfico.

a). Tratamiento sintomtico: reposicin de lquidos.
b). Tratamiento etiolgico: antibiticos.

Estn indicados los antibiticos ante: Clnica grave.

Pacientes con patologa subyacente.
Cuadros causados por Shigella, C. difficile o V. cholerae.

Como tratamiento emprico, en caso de sndrome disenteriforme son tiles ciprofloxacino o cotrimoxazol.

Cuando se conoce el resultado del coprocultivo se realiza tratamiento especfico.

Shigella: ciprofloxacino, cotrimoxazol o ampicilina (recuerda que la amoxicilina no es til).
Yersinia enterocoltica: cefalosporinas de 3 generacin o aminoglucsidos.
Campylobacter jejuni: eritromicina o ciprofloxacino.
Salmonella enteritidis: en general no se recomienda el tratamiento antibitico, ya que no acorta la enfermedad
y prolonga el estado de portador. En infecciones hematgenas focales o en enfermos de riesgo (recin nacidos,
ancianos, inmunodeprimidos, anemia falciforme, alteraciones cardiovasculares, osteosntesis...) se pueden em-
plear ceftriaxona o ciprofloxacino.

189
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL.

INFECCIN GONOCCICA

Formas clnicas.

INDIVIDUO SUSCEPTIBLE

Infeccin : - Uretritis
2-5 das - Secrecin uretral matutina

: - Uretritis
- Cervicitis no complicada
1 ENFERMEDAD LOCAL - Endometritis
- Salpingitis
- EIP
- Abscesos anexiales
- P eritonitis periheptica
(S. Fitz-Hugh-Curtis)

Ambos: Infeccin anorrectal u orofarngea

2 ENFERMEDAD GONOCCICA DISEMINADA Ms en

Emb
- Fiebre Menstruacin
- Tenosinovitis Dficit C5 - C8
- Poliartralgias
- Lesiones cutneas papulares que evolucionan
a pustulosas o hemorrgicas.

3 AFECTACIN LOCALIZADA:
Monoartritis de grandes articulaciones (rodilla)

Diagnstico.
Visualizacin directa de diplococos gram negativos en el interior de los PMN.
Cultivo Thayer-Martin.
Infeccin gonoccica diseminada: los hemocultivos suelen ser positivos en fases precoces de la enfermedad.
Posteriormente se negativizan y se pueden cultivar en lquido sinovial (en 3 fase).

Tratamiento.
Ceftriaxona.
Se debe realizar tratamiento simultneo con doxiciclina o azitromicina por la frecuente asociacin con infeccin
por Chlamydia trachomatis.

L C ERAS AGUDAS L C ERAS C RNIC AS

C HANC RO GRANULOMA
C HANC RO DURO L INFOGRANULO-
B L ANDO HERPES INGUINAL
(Sfilis 1) MA V ENEREO
(C hancroide) (Donovanosis)

Trepo n ema H a e mo p h i l u s Cla mydia Ca lymmmto ba cteri-

VHS II
pa l l i d u m du creyi tra ch o ma tis L 1-3 u m gra n u lo ma tis

lcera crnica lcera mlt iple

Grupo de vesculas lcera nica fugaz Piel carcomida
limpia sucia

No dolorosa Dolorosa Dolorosa Dolorosa Dolorosa

Adenopat as Adenopat a Adenopat as B ubn unilat eral

No adenopat as
bilat erales uliat eral bilat erales supura

3 semanas incub. 3 d a s 3 das - 2 semanas 7 - 3 0 d a s 1 - 12 semanas

Penicilina Ceft riax ona Aciclovir Tet raciclinas Tet raciclinas

190
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
INMUNODEPRIMIDOS E INFECCIONES.

En este apartado es importante destacar dos aspectos: la actitud a seguir ante un paciente neutropnico con fiebre
y las infecciones y enfermedades asociadas a las distintas inmunodeficiencias.

Tipo de inmunodeficiencia Enfermedades asociadas Infecciones caractersticas

Primarias: inmunodeciencia variable comn, Bacterias encapsuladas (Streptococcus

dcit selectivo de IgA pneumoniae, Haemophilusinuenzae tipo b,
Inmunodeficiencia humoral Adquiridas: mieloma mltiple, leucemia Neisseriameningitidis), Giardialamblia (dcit
linftica crnica, frmacos (MMF, selectivo de IgA), Pneumocystisjiroveci
anticonvulsionantes, sales de oro)

Primarias: sndrome de Di George, sndrome Listeriamonocytogenes, micobacterias,

de ataxia-telangiectasia, dcit idioptico de herpesvirus (CMV, VVZ), parsitos intracelulares
linfocitos T-CD4+ (Toxoplasma gondii), hongos (Pneumocystisjiroveci,
Inmunodeficiencia celular Cryptococcus)
Adquiridas: VIH, edad avanzada, malnutricin,
hepatopata crnica, enfermedad de Hodgkin,
tratamiento prolongado con esteroides

Primarias Streptococcus pneumoniae y cuadros lupus-like

Deficiencia de factores Adquiridas: hepatopatas, trasplante (dcit de factores iniciales)
de complemento Neisseria meningitis y Neisseriagonorrhoeae (dcit
del complejo de ataque a membrana)

Adquiridas: post-quimioterapia, trasplante Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,

Neutropenia
alognico de progenitores hematopoyticos hongos (Aspergillus)

Primarias: sndrome de Job Staphylococcus aureus, grmenes catalasa

(hipergammaglobulinemia E), sndrome de positivos (enfermedad granulomatosa crnica)
Alteracinde la fagocitosis
Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa
crnica

Primarias: asplenia congnita Bacterias encapsuladas (Streptococcus

Adquiridas: post-quirrgica, asplenia pneumoniae, Haemophilusinuenzae tipo b,
Esplenectoma Neisseriameningitidis), Capnocytophagacanimorsus,
funcional ( talasemia), anemia de clulas
falciformes, otras hemopatas) parsitos (Plasmodium, Toxoplasma, Babesia)

Las infecciones severas aparecen con recuentos <500/microlitro. Al no haber neutrfilos, la reaccin inflamatoria
es escasa (abscesos perirrectales tpicos) y en numerosas ocasiones, la nica manifestacin es la fiebre.

Paciente con neutropenia febril

Extraccin de hemocultivos
Cobertura antibitica emprica frente a
Pseudomonas aeruginosa

Si CVC permanente, mucositis extensa, tratamiento

previo con quinolonas o inestabilidad hemodinmica

Asociar cobertura antibitica emprica frente a cocos

grampositivos (S.
(S aureus resistente a meticilina)

D f
Defervescencia
i all cabo
b de
d 3-5
3 5 d
das

S No

Mantener tratamiento antibitico Asociar tratamiento antifngico

191
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

BACTERIEMIA Y SEPSIS. INFECCIN NOCOSOMIAL.

Este tema se encuentra perfectamente desarrollado en el Manual y nicamente queremos destacar lo siguiente.

Definiciones.
Bacteriemia. Bacterias viables en sangre.
Sd de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). 2 o ms de:
T > 38 oC o < 36 oC.
FC > 90 lpm.
FR > 24 rpm.
Leucos > 1200 o < 4000 o > 10% formas inmaduras.

Sepsis.
SRIS provocada por inf. bacteriana.

Sepsis graves.
Sepsis con fracaso HEMODINMICO.

Shock sptico.
Sepsis con fracaso MULTIORGNICO (oliguria, bradicardia, hipotensin refractaria, SDRA, leo...)

Shock txico.
Provocado por una toxina, no por la bacteria en s misma. (Ej. sd. del shock txico estafiloccico).

Tratamiento de la sepsis y shock sptico.

TRATAMIENTO, SEPSIS Y SHOCK SPTICO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SOPORTE RESPITATORIO BLOQUEANTES DE MEDIADORES DE

Y HEMODINMICO RESPUESTA INFLAMATORIA Y DE LAS
TOXINAS MICROBIANAS
- Cefalosporina 3+aminoglucsido - Fluidoterapia adecuada.
o carbapenem. - Drogas vasoactivas. - Actualmente en experimentacin.
- Origen intravascular: vancomicina. - Esteroides en el caso de insuficiencia
- Etiologa abdominal: aadir clindamicina - suprarrenal (a dosis sustitutivas,
o metronidazol. no antiinflamatorias).

ENFERMEDADES POR VIRUS.

Son infecciones que cursan con linfocitosis, y ocasionalmente, linfocitos atpicos. Debes recordar los cuatro ms
importantes, que son la mononucleosis infecciosa, producida por el EBV, la infeccin por citomegalovirus, la toxoplas-
mosis y la primoinfeccin por VIH.

Caractersticas de los sndromes mononuclesicos.

MAYOR RIESGO CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

- Adolescentes, - Linfocitosis. - Sintomtico (AAS,
Mononucleosis - Sndrome gripal.
inmunodeficiencia - Linfocitos atpicos. paracetamol).
infecciosa - Faringitis, adenopatas,
ligada a X - Anticuerpos heterfilos - Esteroides si
(VEB) esplenomegalia.
(S. de Duncan). (Paul-Bunnel) y anti-VEB. complicaciones graves.
- Neonatos, - Similar pero con menos faringitis,
- Serologa. - Sintomtico.
postrasplante, adenopatas y esplenomegalia.
CMV - Aislamiento del virus en - En inmunodeprimidos
postoperatorio, - Coriorretinitis.
orina o saliva. ganciclovir o foscarnet.
inmunodeprimidos. - Neumonitis intersticial.
- Generalmente no es
- Similar a VEB. - Serologa. necesario.
- Sin faringitis y con menos - IgM en infeccin aguda - En formas graves
Tox oplasmosis Inmunodeprimidos.
esplenomegalia. e IgG en infeccin sulfadiacina
- Retinitis, infeccin congnita. antigua. o clindamicina ms
pirimetamina.

192
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Recuerda las principales complicaciones de la mononucleosis infecciosa:
Anemia hemoltica por crioaglutininas anti I- i.
Hepatitis.
Rotura esplnica.
Meningoencefalitis, sndrome de Guillain-Barr.
Miocarditis, pericarditis, pleuritis.
Infeccin crnica: sndrome de astenia crnica, linfomas, carcinoma nasofarngeo, enfermedad de Hodgkin.

INFECCIONES Y PROFESIONES.

BORRELIOSIS DE LYME

Simplemente recuerda el siguiente algoritmo:

Caractersticas de la borreliosis de Lyme.

ANIMALES SALVAJES (ciervos...)

(reservorio)
Borrelia
burgdorferi

GARRAPATA
(Ixodes)

Picadura

Meningitis
Fase inicial (cutnea)
Parlisis facial (tpicamente bilateral)
ERITEMA CRNICO MIGRANS
AFECTACIN NEUROLGICA Radiculoneuropata perifrica
Sndrome de Banwarth:
meningitis + dolor radicular
Fase intermedia
Bloqueo AV
Arritmias
AFECTACIN CARDACA ICC
Miopericarditis aguda
No endocarditis
Fase tarda
ARTRITIS OLIGOARTICULAR
ACRODERMATITIS CRNICA ATRFICA

193
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga

TRATAMIENTO SEGN MICROORGANISMOS.

Te vamos a presentar una tabla con un uso muy general de los antibiticos ante las diversas situaciones que te puedes
encontrar en los casos clnicos. Como en todas las generalizaciones, hay muchas excepciones, por lo que si conoces
cul es el tratamiento especfico, estudiado en otra asignatura, debes fiarte de tu criterio. Aqu slo recogemos unas
ideas que te pueden resultar de utilidad para salir del paso.

Manejo general de antibiticos.

GRUPO 1 GRUPO 2
Infecciones por cocos y Infecciones por bacilos
grmenes grampositivos gramnegativos

Va respiratoria Abdominal
Infecciones ORL Inf fundamentalmente
supradiafragmticas infradiafragmtica
SNC Genitourinaria
Estreptococos Amoxiclavulnico
Infecciones Infecciones
cutneas Antibitico de Beta-lactmico de
Estafilococos
eleccin amplio espectro
- Cefalosporina
Infecciones relacionadas 3 generacin.
con cateter intravenoso Opcin
- (Aztreonam).
o ADVP - Imipenem.
Aminoglucsidos
Si alergia
Quinolonas (a veces tambin de entrada)
Antibiticos
Beta - lactmicos Cotrimoxazol
de eleccin
Aztreonam
Macrlidos
Alternativas Clindamicina Piperacilina
Vancomicina Ceftazidima
Estndar: Pseudomonas Aminoglucsidos
Cloxacilina (tobramicina, amikacina)
S. aureus
Si SAMR: Quinolonas (cipro v.o.)
1. Estafilococos.
Vancomicina
Cotrimoxazol
o daptomicina
Imipenem
S. epidermidis:
Vancomicina o daptomicina Bacilos gramnegativos
multiresistentes Colistina, tigeciclina, aminoglucsidos
2. Enterococcus faecalis Ampicilina
Resistencias GRUPO 3
3. Lysteria (se puede asociar a
Anaerobios
monocytogenes. aminoglucsidos)
Infecciones 1. Abscesos.
2. Neumonas por anaerobios.
3. Sepsis de origen abdominal.
Antibiticos de eleccin: - beta-lactmicos con accin contra anaerobios.
- Metronidazol: de elecin en infecciones
por anaerobios bajo el diafragma.
Si alergia: clindamicina, metronidazol, cloranfenicol.
Resistencias: el B. fragilis (pensar en l ante una sepsis de origen abdominal)
suele ser resistente a beta-lactmicos, dar metronidazol.

194